INGESTIONE DI CAUSTICI

Secondo il report annuale del 2013 da parte dell’associazione dei centri antiveleni americani si sono verificati 60.000 casi di esposizione ad
agenti corrosivi con 30 eventi mortali.
Nel Regno Unito sono stati segnalati circa 15.000 casi ogni anno, ma questi comprendono anche altre vie di esposizione (cutanea, oculare).
l'80% dei casi è rappresentato da bambini di età compresa tra 2-6 anni che ingeriscono involontariamente prodotti utilizzati per le pulizie
domestiche, ma di solito manifestano lesioni lievi;
il restante 20% dei casi è rappresentato da adulti di età compresa tra 30-40 anni che ingeriscono volontariamente agenti fortemente corrosivi
con intento suicidario e che presentano lesioni gravi, potenzialmente mortali.
Classificazione dei caustici
 Acidi forti: solforico, cloridrico, nitrico, fosforico, ossalico – impiegati come elementi di batterie, detergenti per WC e sanitari,
detergenti per metalli, antiruggine. Ph<2
 Basi forti: idrossido di sodio, idrossido di potassio, idrossido di ammonio – impiegati come detersivi per lavastoviglie o per uso
domestico.
 Agenti ossidanti: ipoclorito di sodio, perossido di idrogeno, permanganato di potassio – impiegati come agenti sbiancanti e
disinfettanti.
Meccanismo del danno da caustici
L’ingestione di alcali provoca necrosi liquefattiva che si estende rapidamente attraverso la mucosa e la parete dell’esofago verso il
mediastino.
Un danno transmurale esteso può causare perforazione esofagea, mediastinite e risultare potenzialmente letale.
Nello stomaco, la parziale neutralizzazione degli alcali ingeriti dall’acido gastrico, causa lesioni più limitate.
Gli agenti ossidanti liberando ossigeno elementare, provocano reazioni ossidative, mediante trasformazione di aminoacidi in aldeidi e
denaturazione delle proteine, con effetti sui tessuti organici che vanno dalla semplice irritazione alla lesione caustica
Manifestazioni cliniche
• Dolore retrosternale e/o epigastrico
• Scialorrea
• Ematemesi
• Agitazione psicomotoria
• Disfagia
• Odinofagia
• Afonia – stridore – dispnea
• Segni di shock in presenza di perforazioni ed iniziale sepsi
• Segni bioumorali: acidosi, leucocitosi
N.B. spesso non v’è correlazione tra sintomatologia e severità delle lesioni
Personale coinvolto
Il medico di pronto soccorso avrà il compito di avviare la fase iniziale del percorso diagnostico-teraputico tramite valutazione anamnestica,
esame obiettivo ed esami di laboratorio.
Il pediatra sarà coinvolto qualora si tratti di un pz in età pediatrica.
Il centro antiveleni ha un ruolo molto importante poiché alcuni caustici possono causare gravi effetti sistemici.
L’anestesista avrà il compito di valutare se il pz presenti sintomi e/o segni di severità che necessitino di un trattamento intensivo, inoltre
particolarità importanza assume soprattutto nei pazienti in età pediatrica.
Il radiologo sarà coinvolto nella fase diagnostica di stadiazione della severità del danno.
L’otorinolaringoiatra sarà coinvolto qualora il pz presenti segni e sintomi che necessitino di valutazione delle vie aeree superiori.
L’endoscopista, dopo l’inquadramento iniziale, concorderà con le altre figure professionali il taming dell’eventuale procedura endoscopica. Il
chirurgo sarà coinvolto nel processo diagnostico-terapeutico qualora il pz presenti in acuto o durante la fase evolutiva segni di perforazione.
Lo psichiatra sarà coinvolto qualora il pz abbia assunto la sostanza caustica volontariamente.
Diagnosi
 Anamnesi (volontatia o ingestione accidentale?)
 RX torace e addome
 Tc addome (se si sospetta perforazione)
 Endoscopia: entro 12 ore per comprendere meglio l’evoluzione delle lesioni, entro 4-6h in caso di rischio perforazione. 2
controindicazoni all’endoscopia sono segni di perforazione o bambini asintomatici con ingestione accidentale o non certa
*** Importante per la diagnosi, la stadiazione delle lesioni (classificazione di Zagar) rischio di complicazne, decisione dell’iter terapeutico
(medico o chirurgico)
Classificazione di Zargar delle lesioni da caustici
 Grado 0  assenza di lesioni
 Grado 1  edema ed eritema della mucosa
 Grado 2 a  ulcerazioni, erosioni, essudato della sottomucosa
 Grado 2b  come 2° ma lesioni più profonde o circonferenziali
 Grado 3 a  necrosi focale
 Grado 3b necrosi estesa
Fase terapeutica
L'endoscopia, insieme alla valutazione clinica e laboratoristica, permette di definire la gravità della malattia. I pazienti con lesioni viscerali
lievi (grado 0-2a), senza compromissione sistemica necessitano solo terapia medica di supporto. Il paziente può essere rapidamente dimesso,
con l'invito ad effettuare controlli clinici ed eventualmente endiscopici a distanza. La presenza di lesioni viscerali gravi (grado 3 b) correla in
genere con i segni bio-umorali di sofferenza sistemica ed è associata ad una elevato rischio di perforazione imminente. Per questi pazienti è
indicata una tempestiva esplorazione chirurgica, con alta probabilità di demolizione recettiva. Esiste poi un gruppo di pazienti con lesioni
viscerali di grado medio (grado 2 b-3 a) in cui la gestione è dubbia soprattutto in quanto 'endoscopia non è in grado di predire il
coinvolgimento e l'andamento transmurale delle lesioni. Per tale motivo ha assunto un ruolo molto importante negli ultimi anni la valutazione
con esame TC con relativa classificazione di danno di parete (Grado 1: aspetto normale; Grado 2: edema di parete e dei tessuti molli con
aumentato enhancement di parete; grado 3: necrosi trans murale con assente enhancement di parete). Questi pazienti in assenza di segni di
necrosi trans murale dovrebbero essere gestiti in un reparto di terapia intensiva e se è presente un peggioramento della sintomatologia con
esami di laboratorio in peggioramento potrebbero essere sottoposti indicata ad esplorazione chirurgia.
Fase operativa – paziente pediatrico
Anche nel paziente pediatrico la valutazione iniziale è basata sull'anamnesi, l'esame obiettivo ed i tests di laboratorio. Solitamente la quantità
di sostanza ingerita da questi soggetti è minore rispetto al paziente adulto trattandosi nella maggioranza dei casi di ingestioni di tipo
accidentale. Tuttavia, si ribadisce che spesso la clinica non correla con l'entità del danno ed è pertanto necessaria un'attenta valutazione
clinica e se la sostanza assunta avesse un dubbio potenziale caustico, anche in caso di asintomaticità, è indicata una valutazione endoscopica.
Nei casi invece in cui l'ingestione sia dubbia e il paziente sia asintomatico è possibile aver un atteggiamento più attendistico procrastinando
l'eventuale esame endoscopico.
Complicanze
Si verificano principalmente nei pazienti con lesioni più gravi e consistono in:
• Sanguinamento: si verifica in circa il 3% dei pazienti, tra 2 e 4 settimane dopo l'ingestione;
• Formazione di fistole. la fistolizzazione con organi adiacenti può verificarsi in qualsiasi momento dopo l'ingestione di agenti
corrosivi forti. I pazienti con una fistola tracheo-esofagea cronica (3% dei casi di ingestione) di solito presentano tosse a seguito di
assunzione di liquidi e solidi, bronchite, polmonite purulenta, episodi di ab ingestis ricorrenti e malnutrizione. Le fistole
aortoenteriche sono rare (0,02%) e sono associate ad un'alta mortalità. Il sanguinamento gastrointestinale è la presentazione più
comune. La gravità del sanguinamento varia da emorragia minore a emorragia massiva, potenzialmente letale.
• Stenosi: la formazione di stenosi esofagea è la complicanza più comune dell'ingestione caustica e riguarda circa 1/3 dei pazienti,
soprattutto quelli con lesioni di alto grado. Le stenosi esofagee si sviluppano solitamente entro due mesi dall'ingestione, sebbene
possano verificarsi già da tre settimane fino ad anni dopo l'ingestione. Le stenosi gastriche sono rare a causa del maggior diametro
dello stomaco e sono principalmente causate dagli acidi. I pazienti di solito presentano sazietà precoce e vomito post-prandiale,
mesi o anni dopo l'ingestione, secondari a stenosi pilorica.
• Carcinoma squamoso esofageo: si stima che fino al 30% dei pazienti con lesioni caustiche sviluppino un cancro esofageo (periodo
medio di latenza per lo sviluppo del cancro esofageo 41 anni; range 13-71 anni). Il carcinoma nel sito della precedente esposizione a
sostanza caustica ha una prognosi migliore rispetto ad altre cause di carcinoma a cellule squamose esofagee. Ciò potrebbe essere
dovuto ad uno stadio più precoce alla diagnosi, dal momento che la disfagia si verifica prima nel corso della malattia. Inoltre il
tessuto cicatriziale all'interno della parete esofagea rende più lente la diffusione linfatica e l'estensione diretta del tumore. Infine il
carcinoma su cicatrice ha risultati di risposta migliori alla terapia combinata mediante chirurgia e radioterapia.
 INGESIONE DA CORPI ESTRANEI
- alimenti (boli carnei, grossi semi, ossi, cartilagini,lische di pesce)
- oggetti (protesi dentarie, giocattoli, utensili vari,spille, monete, lamette, posate, ecc)
- contenitori tossici (disk batteries, contenitori disostanze stupefacenti, oggetti di piombo).
Tipi di paziente:
• bambini: età critica da 1 a 5 anni, con picco massimo attorno ai 2 anni
• adulti: anziani, pazienti edentuli, con patologie psichiatriche, con disturbi neurologici, detenuti, tossicodipendenti.
I pazienti anziani, in particolare, sono considerati a rischio di ingestione (involontaria) di CE in quanto possono presentare alcuni elementi
favorenti, quali i disturbi deglutitivi (da neuropatia o da cervicoartrosi), la presenza di protesi dentarie e, frequentemente, la presenza di
patologia esofagea substenosante, anche misconosciuta.
A questo proposito, nei giovani adulti appare oggi rilevante l’associazione dell’esofagite eosinofila, con
un episodio di food impaction esofageo, che non di rado ne costituisce l’esordio clinico.
Come indicato in figura 1, la prevalenza di ingestione corpi estranei di CE nella realtà italiana varia in rapporto con l’età: circa il 35% delle
ingestioni si verifica in età pediatrica.
La distribuzione per sesso indica una lieve prevalenza maschile, che si fa più accentuata solo nella fascia 25-44 anni ed è verosimilmente
legata a intenzioni auto-dimostrative di pazienti particolari (per esempio,
detenuti).

Considerazioni logistiche
1) Anamnesi accurata, specie in caso di pazienti pediatrici, con richiesta dettagliata della modalità di ingestione. Esame, se possibile,
di un "oggetto gemello" sul quale eseguire prove strumentali, onde poter scegliere l'accessorio endoscopico più adatto. Inchiesta
sulla possibile presenza di patologie esofago-gastriche che possano giocare un ruolo favorente circa l'ingestione o l'impatto del CE
2) Valutazione dei sintomi e dei segni obiettivi indicatori di gravità (odinofagia, scialorrea, ematemesi, dolore toracico o addominale).
Ricerca/esclusione di segni di perforazione, in mediastino o in peritoneo
3) Valutazione anestesiologica, importante per tutti i pazienti, indispensabile per i pazienti pediatrici
4) Allestimento di sala idonea: sala endoscopica attrezzata per anestesia generale o sala operatoria
5) Equipe: endoscopista, infermiere di endoscopia, anestesista, personale di supporto. Il chirurgo deve essere allertato
6) Valutazione radiologica: Rx torace/addome in 2 proiezioni - utilizzo di gastrografin se il CE risulta
Rx- trasparente, ricorso a TC in caso di perforazione. È importante che la diagnostica radiologica proceda di non molto (mezz’ora) la
decisione endoscopica, onde evitare il rischio di un’endoscopia negativa per avvenuto transito del CE oltre il Treiz. L’impiego del
gastrografin può essere utile, ma spesso risulta inattuabile in bimbi poco collaboranti o troppo piccoli. In questi casi, qualora esistano
sufficienti indicazioni, è preferibile effettuare direttamente l’endoscopia diagnostica.
Disk batteries: localizzazione radiologica
 esofago rimozione endoscopica
 oltre l’esofago
o con sintomi  rimozione endoscopica
o senza sintomi
 stomaco  rx entro 48h e rimozione endoscopica se mancato transito
 oltre il pirolo  F-UP clinico e Rx ogni 4 h
EGDS
  POSIZIONE: decubito laterale
 Assistenza anestesiologica e intubazione orotracheale per evitare ab ingestis
 EGDS deve essere condotta lentamente, senza forzature considerando che l’organo critico e’ l’esofago (perforazione durante
l’estrazione)
 Oggetti vulneranti come spille o ossi o stuzzicadenti sono rischiosi e non vanno spnti ma mossi leggermente per provare a portarli
nello stomaco
 Preferire la posizione assiale nell’estrazione
 Usare «overtube» o cappuccio di gomma
 Second look endoscopico: ripetizione dell’esame dopo l’estrazione per la valutazione del danno dovuto all’estrazione o del danno
da decubito del CE
Casi particolari
• Bolo alimentare, In genere i boli carnei si arrestano al Killian o più distalmente, ove spesso sono rivelatori di stenosi pre esistenti
(anamnesi!). Non è pertanto consigliabile sospingerli con l'endoscopio, manovra che comporta sovente un impatto ancora più critico
e pericoloso (non è infatti raro che, all'interno del bolo, si possano indovare frammenti ossei o cartilaginei). Il bolo può essere
invece frammentato usando un'ansa da polipectomia. Una soluzione efficace e traumatica consiste nell'uso del cappuccio da banding
per varici, applicando una decisa aspirazione: spesso questa tecnica consente l'estrazione del bolo intero in un'unica manovra.
• Disk batteries. La rimozione in genere è molto semplice, L'accessorio ideale è la retina da recupero di polpi. Oocorre invece evitare
l'uso di accessori traumatici che possano danneggiare la batteria provocandone la rottura con conseguente rilascio delle sostanze
caustiche (soda potassa) in esse contenute
• CE vulneranti. Costituiscono la vera sfida, anche per l'endoscopista più esperto. La cattura del CE a livello gastrico in genere non
presenta problemi, ma la fase di trascinamento in esofago deve essere attentamente pianificata in base al rischio di possibil lesioni
iatrogene, specie a livello del giunto faringo-esofageo: un overtube flessibile consente il recupero in sicurezza della maggior parte
dei CE minuti (aghi, spile, viti, chioc), mentre la campana di gomma (sebbene di non facile utilizzo) protegge la mucosa dai CE
vulneranti di dimensioni maggiori. Molto utile, specie nei casi pediatrici, la "costruzione" di una piocola campana di lattice ottenuta
utilizzando un cito di un guanto chirurgico.
Pacchetti di droga
 I pazienti che hanno ingerito pacchetti di droga e che si presentano con sintomi e segni di tossicità da farmaco devono ricevere le
cure mediche immediatamente.
 Rapida valutazione chirurgica se si sospetta una tossicità da simpaticomimetici, un'occlusione intestinale, una perforazione, o la
fuoriuscita di droga dai pacchetti di droga ingeriti.
 I pazienti asintomatici devono essere ricoverati in ospedale e strettamente monitorati in terapia intensiva.
La rimozione endoscopica non è raccomandata in caso di ingestione di pacchetti di droga a causa dell'elevato rischio della perforazione del
pacchetto. Alcuni clinici sostengono l'uso dell'irrigazione del corpo intero con soluzione orale di polietilene glicole come purgante per
facilitare la progressione del materiale; altri ne suggeriscono la rimozione chirurgica. La strategia migliore non è chiara.
Complicanze
• Perforazione
• Emorragia
• Oneumomediastino e PNX
 Mediastinite
• Ascesso retrofaringeo
• Dislocazione extraluminale
• Inalazione
• Fistola
• Intossicazione