ADDOME ACUTO

(Marmorale)

DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE

Per addome acuto si intende un quadro clinico caratterizzato da intenso dolore addominale e segni oggettivi che
inducono a prospettare lesioni viscerali minacciose per la vita (che danno luogo a shock e/o peritonite, es.
appendicite acuta, ulcera peptica perforata, pancreatite acuta).

Spesso si associano sintomi mediati dal sistema nervoso neurovegetativo quali nausea, vomito, tachicardia,
sudorazione, pallore etc.

Il sintomo guida è il dolore, che conduce il paziente al PS: poi dobbiamo pensare a molte cose che correlano con il
quadro clinico. Infatti, in realtà la presentazione dell'addome acuto mette insieme molte cose.

L'ospedalizzazione per dolore addominale nell'adulto è il 50% e nell'anziano il 75%.

Abbiamo anche una certa mortalità, che aumenta nel paziente chirurgico, che è il paziente più grave, nel quale
troviamo patologie vascolari.

CARATTERISTICHE DEL DOLORE ADDOMINALE

Il dolore è il sintomo guida dell’addome acuto e a volte è anche l’unico sintomo, altre volte invece è associato ad altri
sintomi caratteristici come la nausea e il vomito che non sono dovuti al fatto che c’è patologia a livello
gastroenterico bensì al dolore stesso (possiamo avere questi disturbi anche se ci schiacciamo un dito).
Distinguiamo due tipi di dolore:

 DOLORE VISCERALE PURO: viene trasmesso dalla parete degli organi cavi tramite fibre amieliniche C.
E’ sordo, profondo, compressivo, ottuso, con caratteristiche sfumate, di ampia estensione e mal
localizzabile per cui il paziente ha bisogno di utilizzare tutta la mano per indicare il punto, solitamente è
orientato lungo la linea mediana.
Il dolore viscerale può essere determinato da:

o Spasmo della muscolatura liscia (coliche), nel caso in cui ci siano calcoli od ostacoli al transito

 Addominale (intestino)
 Biliare (colecisti e coledoco)
 Renale (ureteri) – il dolore è lombare e si irradia fino alla regione inguino-genitale

Il dolore della colica è remittente (sale, arriva al massimo e poi scende) ed è dovuto ad
un’aumentata peristalsi della muscolatura liscia nel tentativo di liberare il lume. E’ la causa più
frequente di dolore viscerale puro.

o Distensione della capsula degli organi parenchimali come fegato (per esempio in corso di epatite il
dolore si localizza in ipocondrio destro e epigastrio), milza e rene;

o Trazione di ligamenti o mesi;

o Compressione dei tronchi nervosi;

o Perforazione retroperitoneale.

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 Queste alterazioni determinano sulle terminazioni libere dei plessi mioenterici un’irritazione che viene poi
riportata attraverso il midollo come sensazione dolorifica (dall’addome superiore passando attraverso i nervi
splancnici che interessano più mielomeri, dall’addome inferiore attraverso il ganglio della ascendente
anteriore e inferiore e i plessi ipogastrici per arrivare ai metameri L1 e L2 oppure L5 fino a S4).
Quindi il dolore dagli organi, passando attraverso i gangli, arriva al midollo.

 DOLORE SOMATICO O PARIETALE: è mediato dall’interessamento del peritoneo o dei mesi, viene trasmesso
dalle fibre A mieliniche ed è più localizzato e il paziente lo indica con un dito o con una mano in un punto
preciso, è più facilmente riconducibile ad un settore o organo, è puntorio, lancinante e trafittivo, c’è la
contrazione della parete addominale perché c’è irritazione del peritoneo.

Il dolore somatico può essere determinato da:

o Perforazione e relativa infiammazione (ad esempio la perforazione di un diverticolo del sigma può
provocare la fuoriuscita di materiale con una certa carica batterica)
o Necrosi
o Insulto meccanico (tagli o incisioni di natura chirurgica o traumatica) termico o chimico
o Variazione del pH

Questi stimoli attraverso corpuscoli specializzati viaggiano dal peritoneo parietale o dai mesi al midollo
attraverso i nervi spinali per l’elaborazione finale del dolore.

Molto spesso le cose si complicano e questi due tipi di dolore possono essere entrambi presenti, ad esempio il
dolore può nascere viscerale e diventare poi somatico perché l’evento scatenante è partito dai visceri ed ha
raggiunto il peritoneo. Bisogna sempre mettere in conto che le cose possono modificarsi sia come caratteristiche che
come gravità.

Il dolore riferito o irradiato è determinato dalla convergenza di dolori viscerali e somatici: lo stesso metamero riceve
afferenze da tutte e due le parti e viene riferito al territorio dell’afferenza somatica. Ad esempio il dolore da
colecistite acuta può essere riferito a zone diverse come la spalla oppure la zona scapolare dove il metamero del
dolore somatico può esprimere la localizzazione dolorosa. Altro tipico esempio è il dolore da infarto del miocardio in
cui il dolore è riferito a braccio, collo fino alla mandibola.

COME GESTIRE L’ADDOME ACUTO

Le regole per gestire l'addome acuto sono quelle della medicina generale:

1. Anamnesi corretta: cosa il paziente riferisce, cosa lamenta, cioè qual è la storia di questo dolore, perchè a
volte si scopre che il dolore è il sintomo principale delle ultime ore, ma nei giorni precedenti ha avuto altri
disturbi.

 Tipologia, localizzazione ed irradiazione del dolore: bisogna chiedere che tipo di dolore è (trafittivo,
sordo, continuo, remittente...) dove è insorto e dove si sente in quel momento. Il dolore potrebbe
spostarsi!
Il paziente può indicarlo con un dito, con la mano, girando il palmo su tutto l'addome, indicando la
componente viscerale o somatica.

 Insorgenza e durata del dolore: chiedere se il dolore è insorto dopo aver fatto qualcosa in
particolare (ad esempio il dolore post prandiale può essere indicativo di colica biliare o di ulcera
gastrica) e da quanto tempo il dolore è insorto (di solito nell’addome acuto il dolore è insorto da non
più di 12 ore, in quanto è così forte da far chiedere subito assistenza. Chiedere inoltre se è la prima
volta che quel dolore viene avvertito.

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  Cambiamento delle caratteristiche del dolore nel tempo: chiedere se il dolore si è modificato in
termini di intensità ed irradiazione. Per esempio, in un paziente con colelitiasi, un dolore
intermittente in ipocondrio destro che si trasforma in dolore continuo può indicare una colecistite
insorta su una colica biliare; allo stesso modo, in un quadro di occlusione intestinale, la
trasformazione del caratteristico dolore colico in continuo è un importante segno di allarme, perché
suggerisce la sovrapposizione di una sofferenza ischemica intestinale.

 Presenza di una eventuale posizione antalgica o assunzione di farmaci per il controllo del dolore

 Informazioni sulle funzioni fisiologiche principali (ad esempio l’alvo e la minzione).

Le funzioni intestinali vanno indagate attentamente: un’occlusione intestinale comporta la chiusura

dell’alvo, anche se, paradossalmente, questa può mancare nelle fasi iniziali dell’occlusione ileale o
del colon destro, perché le porzioni distali dell’intestino conservano una funzionalità normale.
L’occlusione può essere di tipo meccanico, e si accompagna a dolori iperperistaltici (ileo meccanico),
oppure può essere di tipo adinamico (ileo paralitico); quest’ultima condizione si può osservare,
come già riferito, in presenza di peritonite ed il suo riscontro può confermare la gravità di un quadro
clinico. La presenza di diarrea con dolori addominali iperperistaltici può essere sintomo di
gastroenterite, ma può anche precedere un episodio diverticolitico o manifestarsi nelle fasi precoci
di un’appendicite.

Urine ipercromiche possono essere espressione di un ittero ostruttivo (calcolosi coledocica) o di

un’ematuria macroscopica (calcolosi urinaria, infezione urinaria); la presenza di stranguria e
pollachiuria suggerisce un’infezione delle vie urinarie; un dolore in regione sovrapubica, associato a
minzione assente o insufficiente indica una ritenzione urinaria.

 Per le donne in età fertile vanno chieste informazioni circa la regolarità e la durata del ciclo
mestruale, e l’eventuale recente insorgenza di perdite vaginali qualitativamente e
quantitativamente anomale, per escludere un’eventuale gravidanza ectopica, una malattia
infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease, PID) o altre malattie ginecologiche.

2. Clinica ed esame obiettivo:

 Ricordare i sintomi di accompagnamento: nausea e vomito sono la regola, poi febbre, tachicardia,
sudorazione, e sintomi di un’eventuale emorragia.

o Il vomito riflesso è un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti

fra vie ascendenti dolorifiche e nuclei vagali.

o Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche e va riconosciuto attraverso

un’attenta indagine anamnestica.

o Il vomito ostruttivo è dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina l’accumulo

nello stomaco di alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello
dell’ostruzione); la distensione delle pareti gastriche innesca il meccanismo del vomito. La
qualità del vomito può indicare la sede della stenosi: se questa è prossimale alla seconda
porzione duodenale, il vomito avrà caratteristiche gastriche (sarà trasparente o biancastro,
vischioso); se si trova a livello di porzioni intestinali distali, sarà inizialmente verdastro,
quindi giallastro ed infine fecaloide.

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 o La febbre è un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dell’entità del processo
infiammatorio e dello stato settico. Deve essere diversamente interpretata in relazione
all’età ed alla reattività del soggetto: in un bambino anche patologie modeste possono dare
febbri elevate, mentre in un paziente anziano, immunodepresso o cachettico l’assenza di
piressia può portare ad una sottovalutazione del quadro clinico

o Stato generale del paziente: idratazione, coscienza, se è vigile, collaborante, valutare se il

coinvolgimento addominale ha ripercussione sullo stato generale, fino allo shock.
La frequenza respiratoria può essere aumentata perché il respiro diventa superficiale a
scopo antalgico, non si abbassa più il diaframma perché questo movimento determina
aumento della pressione addominale e quindi dolore.

 Valutare la canalizzazione: un quadro irritativo peritoneale si traduce nelle ore successive con un
ileo paralitico, mentre un quadro occlusivo dà una diastasi a monte dell'ostruzione con perforazione
e un quadro di addome acuto nel tempo. Attenzione alla falsa canalizzazione (ovvero svuotamento
della sola ampolla rettale per ostruzione alta).

 Esame obiettivo:

o Ispezione (esporre completamente l’addome, valutare dimensione dell’addome, presenza di

cicatrici o ernie –compresa la regione inguinale!
Valutare anche i movimenti respiratori della parete addominale: in condizioni normali,
l’abbassamento inspiratorio del diaframma comporta un’espansione passiva della parete,
che può mancare in condizioni patologiche come la peritonite o condizioni che comportano
un aumento della pressione endoaddominale come l’ascite)

o Palpazione superficiale e profonda (valuta masse, dolorabilità, pulsatilità da aneurismi,

trattabilità).
Da un punto di vista clinico è fondamentale distinguere la contrattura dei muscoli della
parete addominale dall’ipertono di parete, poiché la contrattura è involontaria ed è segno
di peritonite (difesa peritoneale), mentre l’ipertono è volontario: è naturale che il paziente
cerchi di ostacolare la palpazione poiché questa può esacerbare il dolore. Il paziente va
invitato a rilasciare il più possibile la muscolatura addominale, ma nei pazienti ansiosi questo
invito non è sufficiente per ottenere lo scopo; può essere invece molto utile distrarre il
paziente dalle manovre che stiamo eseguendo, per esempio domandandogli notizie
sull’insorgenza del dolore, su quello che ha mangiato eccetera.
Alla palpazione l’ipertono si riconosce poiché può essere attenuato con una pressione cauta e
graduale. Invece, in caso di contrattura non è possibile attenuare il tono della parete.

o Percussione: questa ci può far sentire se c’è versamento peritoneale e lo si va a cercare

(come ottusità) nei fianchi in decubito laterale. Occorre valutare anche l’ottusità epatica per
verificare che non ci sia aria libera in addome (che scompare se c’è aria libera in addome =
perforazione di un viscere) La scomparsa dell'aia di ottusità epatica si ha raramente per una
perforazione bassa, in cui non trovo la falce d'aria e l'aria viene tampinata. Mentre nella
perforazione di stomaco la quantità d'aria che esce è maggiore per la presenza della bolla
gastrica.

o Auscultazione (per valutare la peristalsi e la presenza di eventuali soffi vascolari suggestivi di

un aneurisma). In presenza di un’occlusione intestinale, l’auscultazione permette di
differenziare un ileo meccanico (con peristalsi = borborigmi) da un ileo paralitico (senza
peristalsi = silenzio sepolcrale)

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 o Esplorazione rettale/vaginale: importante per valutare se c'è dolore, che indica raccolta nel
cavo di Douglas, legato a malattia diverticolare, appendicite, che si correlano con il quadro di
pelvi-peritonite (che comprende patologia appendicolare, annessiale e a volte diverticolare,
che difficilmente danno un quadro più diffuso).

o Segno dell’Ileopsoas: l’ileopsoas è un muscolo spesso interessato da processi flogistici

peritoneali. Ad esempio lungo l’ileopsoas può scorrere una raccolta necrotico-emorragica
proveniente da una pancreatite e dare un aumento volumetrico dello scroto perché passa
lungo il canale inguinale, oppure ci può essere il suo interessamento in un’appendicite retro
cecale oppure in una patologia delle strutture pelviche.

3. Esami ematochimici: indirizzati dalla supposizione diagnostica, per escludere o confermare ipotesi.
Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, vengono richiesti a seconda di cosa l'esame obiettivo mi ha
portato a pensare: esistono esami irrinunciabili, come l'emocromo, e specifici.
Possiamo valutare VES e PCR, amilasi e lipasi (che nel dolore addominale si alterano sempre), transaminasi,
creatinina, ed elettroliti (nel pz con dolore addominale e ileo paralitico l’intestino si ferma e non fa
progredire il suo contenuto sequestrandolo e impedendogli di andare in circolo, noi principalmente siamo
interessati a dosare Sodio, Potassio, Calcio, Cloro che devono essere corretti rapidamente).
Poi la diagnosi la completo con l'apporto diagnostico strumentale.
In caso di paziente donna, dosiamo anche la B-HCG per escludere una gravidanza.

4. Esami strumentali: va sempre richiesta in maniera pensata, va chiesto l'esame che per quel paziente, in quel
momento, con quel quadro clinico è in grado di rispondere a più quesiti possibili.

o Rx diretta addome: prima era un esame irrinunciabile in caso di addome acuto ma adesso non si fa
sempre, va fatta in caso di sospetto di occlusione o perforazione (falce d’aria sottodiaframmatica).

o Ecografia. Si può fare sempre perché è in grado rispondere rapidamente a molti quesiti, ma ci sono
situazioni in cui non è utile ad esempio se l’intestino è dilatato dalla presenza di aria l’ecografia ci fa
vedere poco in quanto l’aria si deposita nel colon che sta dappertutto e ci intralcia bloccando il
passaggio degli ultrasuoni.
E’ molto utile nel sospetto di malattie epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche,
aneurismatiche ed ascessuali, dove può confermare o escludere la diagnosi.

o TAC: va fatta senz’altro nei casi dubbi, fa vedere bene i versamenti, l’aria anche in piccole quantità
come bollicine, le raccolte, i calcoli e le vie biliari. Ci può anche dire con precisione quanto è
importante l’evento che ha scatenato il dolore.
Esempio: la colecistite acuta è una patologia di interesse medico perché si può curare con antibiotici
ma ha una sua gravità che varia in base alla compromissione della parete della colecisti e questa
gravità ce la indica solo la TAC. Quindi nella colecistite acuta per capire se il paziente sta
peggiorando e si deve passare dal trattamento medico a quello chirurgico occorre la TAC perché ci
evidenza bene il danno di parete, la perforazione, etc.

o Laparoscopia diagnostica: va fatta nei casi dubbi e in particolare nel dolore in fossa iliaca destra.
Nella donna, il dolore in questa sede infatti può creare confusione e la diagnosi non è facile
(patologia ovarica, annessiale, appendicolare, dell’ileo terminale come il Crohn). Si tratta in ogni caso
di una diagnosi molto avanzata, perché la laparoscopia è comunque un intervento.

Quando non dobbiamo mai fare una colonscopia? In caso di perforazione o di diverticolite!

5. Chiedersi poi se il quadro può avere una risoluzione spontanea o medica, oppure se è chirurgica.

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Ci sono due fasce di età critiche: bambino e anziano.

L'anziano è più frequentemente coinvolto da questi fenomeni di dolore addominale, per aumentata frequenza di
patologie come angiodisplasie, malattia diverticolare, peritoniti, accidenti vascolari, torsioni, ernie, insieme a
fenomeni occlusivi. Inoltre, nell'anziano il quadro clinico è più sfumato: bisogna dargli più importanza, anche perchè
l'anziano ha tendenza a minimizzare, anche la risposta allo stimolo doloroso è diversa, così come le risposte
infiammatorie, come gli indici di flogosi.

Esempio: dolore addominale ipogastrico insorto da un po' di ore, un po' di nausea, non ha vomito, alvo fino a poche
ore prima era canalizzato. Bisogna sapere innanzitutto il sesso e l'età.
Se ha 30 aa ed è donna può avere torsione ovarica, gravidanza extrauterina, appendicite, diverticolo di Meckel, MICI.
Altre meno frequenti sono intussuscezione (rare a 30aa), fitobezoari (nell'anziano che mastica di meno e arrotola
verdure sulla forchetta).
Se ha 70-80 aa ed è maschio penso a diverticolite, patologia vascolare (ischemia).

Alla donna giovane (oltre a esami ematochimici con beta-hCG) faccio eco addome chiedendo al radiologo se c'è
versamento, come è (limpido, con echi all'interno per ascessi), di vedere l'appendice e gli annessi, l'uretere (già che
sono in fossa iliaca destra, anche se il dolore da colica renale è più centrale).
Se poi l'ecografista è incerto o non vede bene, faccio una TC addome: rispetto all'Rx il costo in termini di radiazioni
per il paziente è identico (forse nell'addome in bianco la dose è minore, ma non traggo alcun beneficio). I dati con l'rx
sono tutti indiretti, non studio direttamente la parete, l'organo, ma vedo l'aria libera e l'occlusione, che la TC però
vede anche meglio.

EZIOLOGIA DELL’ADDOME ACUTO

Occorre fare diagnosi differenziale partendo dalle cause che possono essere più gravi ossia che possono portare a
morte più rapidamente, e che vanno quindi corrette subito, quali:

 Perforazione del colon (determinata ad esempio dalla malattia diverticolare, la poliposi non porta a
perforazione) o dello stomaco.

Perforazioni diastatiche: un paziente occluso è un paziente in cui si ha un po' di tempo grazie a sondino,
idratazione, se però la distensione non è importante. Se questa è severa si ha la dilatazione eccessiva del
viscere e le fibre della muscolatura longitudinale tendono a distanziarsi e danno luogo a microperforazioni.

 Infarto della mesenterica (ischemia intestinale);

 Dissecazione dell’aorta addominale (di solito ci troviamo di fronte a un paziente anziano vasculopatico con
dolore improvviso, faccio l’ecografia e la tac e si tratta di un’urgenza);

 Pancreatite acuta in fase non precoce (quella in fase precoce no perché è limitata al pancreas e quindi è
retroperitoneale, può dare dolore riferito all’addome ma non lo compromette finché non va ad interessare il
peritoneo).

Un conto è avere un quadro clinico di urgenza o di emergenza: non è solo diversa la sintomatologia, ma proprio le
ore che abbiamo a disposizione.
Se sospettiamo un aneurisma dell'aorta addominale, quello vola in sala operatoria, c'è poco tempo: è un'emergenza.
Lo stesso per paziente instabile, con shock ipovolemico, per il quale la sala operatoria rappresenta la salvezza.
L'urgenza è quella patologia sempre importante e grave, ma in cui hai più ore per fare diagnosi precisa, instaurare un
trattamento medico, alleviare patologie concomitanti.

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Poi ci sono urgenze che si possono differire a 12 ore, come l'occlusione intestinale, in cui il sondino naso-gastrico ha
alleviato un po' la distensione, dove il quadro clinico non è così importante. Questo per darvi anche una sorta di lista
d'attesa: i pazienti non hanno tutti la stessa gravità, lo stesso rischio di morte per quella patologia. Questa è una
scala di valori che è stata adottata recentemente, prima invece si rischiava di lasciare indietro un aneurisma
dell'aorta addominale o una perforazione rispetto ad un'occlusione. Oggi l'anestesista in base a quello che
segnaliamo (che può comunque andare a verificare) chiama a seconda di questa scala.

L’addome acuto può avere numerose cause: colica biliare, perforazione, pancreatite acuta, occlusione, diverticolite,
gravidanza extrauterina e chi più ne ha più ne metta.
Per quanto riguarda il tratto gastroenterico, l’addome acuto può essere determinato da:

 Perforazione di un viscere

 Necrosi ed infiammazione

 Occlusione intestinale con strozzamento : la causa più frequente di occlusione è data dalla formazione di
aderenze che non sono solo di natura post chirurgica ma sono anche post flogistiche (ad esempio in chi ha
infiammazioni di colecisti o pancreas si possono formare aderenze che possono determinare occlusioni).
L’occlusione intestinale può determinare alla lunga un addome acuto ma le sue caratteristiche non sono mai
iperacute, il dolore è un po’ diverso a meno che non si tratti di occlusione con strozzamento, in questo caso
c’è addome acuto.

Per quanto riguarda il tratto epato-bilio-pancreatico:

 Ascesso epatico
 Rottura di parenchima
 Colica biliare (che è sicuramente la patologia più frequente)
 Colecistite (anch’essa molto frequente)
 Pancreatite acuta in fase non precoce (quella in fase precoce no perché è limitata al pancreas e quindi è
retroperitoneale, può dare dolore riferito all’addome ma non lo compromette finché non va ad interessare il
peritoneo)
 Colangite
 Emobilia (emorragia digestiva dovuta ad una comunicazione tra sistema biliare e vasi sanguigni)

Altre cause:

 Milza (infarto splenico, rottura della milza)

 Patologia vascolare (emorragia, dissecazione aortica addominale, infarto dell’arteria mesenterica).

Nella dissecazione aortica addominale di solito ci troviamo di fronte a un paziente anziano vasculopatico con
dolore improvviso. E’ necessario fare ecografia e tac: si tratta di un’urgenza.

 Apparato genito-urinario (salpingite, gravidanza ectopica, endometriosi, pielonefrite, colica renale, infarto
renale, cistite)
Endometriosi: il tessuto endometriale ectopico può presentarsi anche nel peritoneo dove può determinare un
sanguinamento durante la mestruazione con irritazione e dolore addominale. L’endometriosi va sospettata
ogni volta che una donna giovane in età fertile presenta dolore addominale ricorrente che non trova altra
spiegazione. L’esame principale che permette di fare diagnosi di sanguinamento da endometriosi è la
risonanza magnetica.
 Patologia peritoneale o retro peritoneale: Peritoniti in generale ed emoperitoneo (versamento di sangue
nella cavità peritoneale)

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Cause non chirurgiche di addome acuto:

 Infarto del miocardio (soprattutto quello della parte diaframmatica, può dare dolore riferito alla regione
epigastrica)

 Polmonite basale (può dare l’addome metapneumonico, ovvero

secondario un processo flogistico polmonare)

 Herpes Zooster

TERAPIA

La scelta terapeutica fondamentale nell’addome acuto è tra terapia chirurgica e terapia conservativa.

È impossibile catalogare le condizioni che richiedono l’uno o l’altro trattamento, poiché ogni quadro acuto ha una
propria fisionomia e va inquadrato nell’ambito della situazione generale del singolo paziente (età, malattie associate,
rischio operatorio) e dell’evoluzione clinica; si possono tuttavia tenere presenti alcuni principi generali:

1. Nella maggioranza dei casi l’addome acuto richiede l’esplorazione chirurgica. Questa affermazione tuttavia
non semplifica le scelte da intraprendere: innanzitutto perché non significa che l’addome acuto necessiti
sempre della laparotomia; inoltre l’opzione chirurgica, per essere efficace, non richiede solo una giusta
indicazione ma anche una giusta scelta di tempo.
In alcune circostanze, per esempio un emoperitoneo o una peritonite diffusa, l’urgenza chirurgica è così
ovvia che il paziente viene immediatamente portato in sala operatoria; ma in molti casi, quando la diagnosi è
incerta, i sintomi sono indefiniti ed il quadro clinico è stazionario, è ragionevole mantenere una stretta
osservazione del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni. Poche ore possono essere
sufficienti perché un dolore viscerale in mesogastrio evolva in un dolore epicritico in fossa iliaca destra
associato a peritonismo, suggestivo di un’appendicite acuta. In questo modo, un’attesa vigile può
permettere di porre una diagnosi clinica attendibile e di decidere utilmente per l’intervento.

2. Ma se oggi è quanto mai opportuno fare una diagnosi prima di sottoporre un paziente ad intervento
chirurgico, alla luce anche dei validi supporti rappresentati dalla diagnostica per immagini, è altrettanto vero
che nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole, sia essa infiammatoria, ostruttiva,
ischemica o emorragica, la laparotomia urgente è necessaria anche in assenza di una certezza diagnostica.

Nella maggior parte dei casi, dopo avere eseguito l’esame obiettivo, è preferibile somministrare un analgesico
(generalmente un FANS o un antispastico a seconda del quadro): il paziente ve ne sarà grato e potrà eseguire con
migliore agio e migliori risultati gli esami diagnostici prescritti.
Questa “autorizzazione” a somministrare analgesici prima della diagnosi in un paziente con addome acuto è però
riservata al chirurgo che prenderà la decisione terapeutica: quest’ultimo infatti deve poter visitare il paziente
senza che l’obiettività sia stata modificata dalla terapia antalgica.
Se il medico che esegue la prima valutazione non è lo stesso che dovrà prendere la decisione terapeutica, deve
sempre astenersi dal somministrare analgesici. Inoltre, in caso di dubbio diagnostico, il paziente a cui è stato
somministrato un analgesico dovrà rimanere in osservazione per un periodo sufficiente a permettere la rivalutazione
del quadro dopo la regressione dell’effetto antidolorifico.

È spesso indicata l’antibioticoprofilassi ad ampio spettro anche in assenza di infezione evidente: gli interventi in
urgenza sono a maggior rischio di complicanza settica.

La correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici avviene attraverso il monitoraggio dei parametri vitali
(frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale e diuresi) e degli esami di laboratorio.
Una via di infusione periferica è sempre utile, per correggere la disidratazione che costantemente accompagna il
dolore addominale (per ridotta introduzione di liquidi o perdita eccessiva in seguito a vomito, diarrea eccetera).
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 DOLORE ADDOMINALE FEMMINILE IN
FOSSA ILIACA DESTRA
(Marmorale)

Riguarda il 45% delle pazienti ospedalizzate ed il 79% delle pazienti sottoposte a laparoscopia (anche a solo scopo
diagnostico).

COME POSSIAMO INTERPRETARE IL DOLORE

 Pregressa chirurgia addominale o ginecologica

 Patologie ginecologiche presenti
 Paziente portatrice di spirale
 Sospetto di infezioni sessualmente trasmesse

DEFINIZIONE DELLE CARATTERISTICHE DEL DOLORE

La localizzazione del dolore è spesso anteriore (a fascia) ma può irradiarsi posteriormente al sacro (non è strano
data la curvatura del retto) ma anche lateralmente e lungo la coscia.
Prestare attenzione anche al dolore riferito.
Può esserci dolore anche a livello perineale.

SINTOMI ASSOCIATI

 Febbre
 Nausea
 Vomito
 Sanguinamento/ spotting uterino e/o perdita vaginale importante di muco.

ESAME OBIETTIVO

Non è facile oggettivare clinicamente lo scavo pelvico perché è molto basso, spesso nelle pazienti obese, mentre
nelle magre si può anche arrivare ad apprezzare qualcosa; unica manovra che può aiutarci è l’esplorazione rettale.

NB: la possibilità di palpare qualcosa nella pelvi non dipende tanto dalla patologia quanto dalla conformazione della
donna, in alcune può bastare ispezione.

TEST DI LABORATORIO

 Indici di flogosi
 Beta HCG
 Ca125 (se sospetto neoplasia all’ovaio complicata da sanguinamento, rottura, perdita di muco, irritazione
pelvica).

IMAGING

Ecografia transcutanea e transvaginale (unica cosa che vedo con difficoltà è l’appendice, anche se, sempre più
frequentemente, si descrivono l’ultima ansa ileale e l’appendice che sono punti fissi e superficiali che posso essere
valutati all’ecografia seguendo i margini dei visceri partendo dal cieco).
Esami di II livello sono TAC e RM che possono completare il quadro.

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DIAGNOSI DIFFERENZIALI

 Rottura cisti ovarica, torsione annessiale, corpo luteo emorragico

 Malattia infiammatoria pelvica (PID): abbastanza frequente (è anche una delle principali cause di infertilità)
 Endometriosi
 Gravidanza ectopica
 Appendicite
 Malattia infiammatoria cronica intestinale
 Diverticolo di Meckel
 Colica renale

Il gesto laparoscopico e l’osservazione nelle ore successive possono indirizzare la diagnosi meglio del dolore da solo
(a volte unico sintomo).

La rottura di cisti ovarica è una tra le più frequenti cause di dolore; può essere causata da una crescita rapida, dalla
sofferenza della capsula o dall’aumento della pressione endocistica per un piccolo sanguinamento. Lo stato di shock
non si verifica quasi mai.

Torsione annessiale: il coinvolgimento dell’asse vascolare dà dolore importante (anche se in questo caso forse è
l’addome in toto ad essere coinvolto).

Malattia infiammatoria pelvica (PID): risalita di germi patogeni per diminuita funzione di barriera della cervice; il
dolore è importante in acuto mentre nelle forme subacute è sordo, intenso e può essere evocato da attività sessuale,
defecazione e vescica piena. Si riscontra la presenza di liquido libero in addome, può essere presente idrosalpinge
e/o ematosalpinge.

Endometriosi: presenza di endometrio a livello ovarico, peritoneale. La RM è in grado di evidenziare anche piccoli
nidi che a volte hanno atteggiamento pseudoinfiltrativo. Anche la laparoscopia può essere d’aiuto.Ci possono essere
localizzazioni anche più profonde: cavo posteriore tra sacro e retto. L’aspetto è quello di piccoli noduli di carcinosi
che tendono ad approfondirsi nella parete del viscere (è bene asportarli perché possono attraversare lo spessore del
viscere e dare sanguinamento all’interno del retto; il sospetto è forte se il sanguinamento avviene in concomitanza
del ciclo mestruale).

Gravidanza extrauterina: intervento in urgenza per peritonite con dolore importante; va sospettata in donna in età
fertile con dolore pelvico anche se ha le mestruazioni; il dosaggio delle beta hcg è necessario. La dd è con molte
patologie di tipo ginecologico.

Aderenze soprattutto dopo intervento chirurgico e/o radioterapia.

TRATTAMENTO

L’approccio al dolore pelvico è prevalentemente conservativo finché non formulo un’ipotesi diagnostica; se il
paziente presenta segni di flogosi, è opportuno iniziare una terapia antibiotica di supporto. Consultare lo specialista
se c’è il sospetto di una patologia ginecologica.

Se il dubbio tra più patologie persiste, completare con una laparoscopia diagnostica.

Se l’indicazione chirurgica è assoluta si può scegliere invece tra laparotomia e laparoscopia a seconda dell’esperienza
del chirurgo e di cosa si accinge a fare. La laparoscopia oltre a fare diagnosi mi può permettere alcune manovre
come spostare una cisti ovarica, lavorare sulle aderenze, lavare e mettere un drenaggio in caso di pus.
Se non si è certi della diagnosi, fare un campionamento, una biopsia, mettere un drenaggio e rinviare l’intervento
che potrà avere più senso avendo una diagnosi precisa.

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 FAST TRACK
(Marmorale)
DEFINIZIONE

È un nuovo modo di gestire il paziente.

È un approccio multimodale (coinvolge più aspetti in più tempi) che include atteggiamenti diversi rivolti alla cura del
paziente in un percorso che va dal pre al post operatorio, che viene modificato in alcuni aspetti rispetto al metodo
tradizionale, determinando una riduzione delle disfunzioni d’organo.

L’intervento chirurgico crea indubbiamente stress durante e nel post operatorio sia come conseguenze (ileo
paralitico) che come complicanze (fistola, polmonite), con aumento della degenza.
Si è visto che molte cose che nel post-operatorio sono attribuite allo stress chirurgico (dolore, trombosi, ecc…)
possono essere corrette adottando alcuni accorgimenti.

CARATTERISTICHE

Come esempio si porta il protocollo per la laparoscopia del colon. La bontà del metodo è già stata ampiamente
dimostrata tanto che si stanno scrivendo linee guida anche per la cistectomia e gastrectomia.

 Viene ridotta la preparazione intestinale (una tortura per il paziente) spesso praticata anche in interventi al
surrene, allo stomaco ed alla tiroide (prima veniva addirittura effettuata con sondino nasogastrico utilizzando
mannitolo) pensando che riducesse la carica batterica e che facilitasse alcune manovre intraoperatorie. In
realtà, con la preparazione, spesso il paziente arrivava al tavolo operatorio disidratato, con squilibri
elettrolitici.
È stato sfatato che il grado di pulizia intestinale riduca il rischio di fistola, di mortalità, di peritonite, di re
interventi e di infezioni della parete. Una volta evidenziato questo, non ha più senso farla anche perché il
paziente arriva all’intervento con un bilancio negativo e l’anestesista si trova un paziente ipoconcentrato con
rischio trombo embolico maggiore (idratarlo durante l’intervento non è la cosa migliore). Se dobbiamo fare
una chirurgia del retto basso ed avere un’ampolla ed un retto vuoti ci può far comodo, la preparazione può
essere fatta in maniera comunque più blanda e si possono associare pulizie locali con clistere.

 Il Sondino nasogastrico non serve pressoché a nulla nella maggior parte dei casi. Se il pz arriva ed è un
occluso, non è detto che appena dopo l’intervento, quando l’ho disostruito, gli tolgo subito il sondino perché
magari ha una distensione ileale tale che è opportuno che il sondino continui a drenare da sopra mentre
l’intestino si canalizza. Secondo alcuni addirittura, se tolgo il sondino, avviene prima la canalizzazione perché
i liquidi vanno ad attivare la peristalsi.

 Il digiuno preoperatorio prolungato in realtà non serve a molto. Assumere solidi fino a 6 ore prima e liquidi
2 ore prima dell’anestesia sembra addirittura essere un fattore positivo per il metabolismo. Naturalmente
caffè e biscotti, panino con la salsiccia no.

 La ri-alimentazione prima avveniva almeno in seconda-terza giornata ma in realtà si possono dare liquidi
anche subito ed i solidi anche dopo 24 ore.
Il paziente che è contento di poter mangiare. Gli immunonutrienti vanno dati laddove lo riteniamo più
opportuno (es. pz oncologici).

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  Il drenaggio va messo con senso critico: non è sempre necessario e non è sempre superfluo! Se il pz dopo 24
ore non ha manifestato febbre e si è canalizzato, si toglie.
La scelta di mettere il drenaggio è legata al chirurgo che decide se l’anastomosi o il paziente è a rischio (ad
es. un pz fragile che non può assolutamente permettersi una peritonite anche locale). Un pz va rioperato per
una fistola; il drenaggio ce la fa vedere prima ma non ce la cura! Inoltre il drenaggio, quando messo, va
controllato che sia pervio, che sia nella posizione giusta, che non causi dolore (toccando diaframma, pelle o
altro). Se lo si mette, gli va data anche importanza: “ieri c’era siero, oggi c’è siero? Puzza?”. Il sacchetto va
annusato perché dalla fistola esce prima il gas che lo rende maleodorante; non occorre aspettare il
materiale! A questo punto può avere senso instaurare già una terapia antibiotica controllando gli indici di
flogosi.

 Il bilancio idroelettrolitico è fondamentale: saper quanti liquidi vengono infusi e quali sono le perdite. A 12 e
24 ore faccio un bilancio e, se necessario, lo correggo.
Il catetere ha senso quando devo fare il bilancio (prezioso nelle prime 24/48 ore ma anche in terza giornata
per gli interventi più importanti) ma quando il pz si mobilizza lo posso togliere e faccio il bilancio con la
raccolta delle urine (poi devo sempre valutare: se ho l’ottantenne con ipertrofia prostatica che ha difficoltà a
muoversi lo tengo un po’ di più).

 L’anestesista utilizza un’anestesia diversa sia endovena che periferica, migliorando il dolore che poi limita il
paziente nella mobilizzazione precoce (altro aspetto fondamentale di questo percorso).
La mobilizzazione precoce è importantissima per apportare migliorie sia a livello circolatorio che respiratorio;
la mobilizzazione precoce va di pari passo con il trattamento del dolore (per facilitare i movimenti al paziente
che diventa più collaborante) ed in questo viene in aiuto l’anestesista: ottimizzazione della preoperatoria,
della premedicazione, del protocollo anestesiologico e dell’anestesia peridurale, si riflettono con una relativa
analgesia, quando i pazienti tornano a letto con un cateterismo peridurale che viene mantenuto di solito per
circa 48 ore (viene anche data la possibilità al il paziente di controllare la somministrazione del farmaco,
responsabilizzandolo nella gestione del proprio dolore).

Tutto questo si traduce spesso (ma non sempre) in una dimissione precoce.
Questo percorso pre, intra e post operatorio facilita il ritorno a casa e si propone ai pazienti che hanno un rischio
anestesiologico basso.

Anche se il metodo è valido, non significa che mando sempre a casa il pz in quinta giornata!
Come in tutte le cose serve un po’ di senso pratico (il paziente riuscirebbe a raggiungere facilmente l’ospedale in
caso di complicanze? Ha qualcuno che lo assiste?).

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