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Chirurgia pediatrica 23/11/2015

Il dolore addominale rappresenta come accesso,sia nell'ambito di un pronto soccorso pediatrico,di


un ambulatorio pediatrico e di chirurgia pediatrica,una delle pi frequenti indicazioni a quella che
pu essere sia una visita generalista che specialistica appunto di chirurgia pediatrica.
Molte sono le cause in et infantile che possono portare ad un dolore addominale,come ad esempio
casi di bambini con virosi respiratorie,mucositi delle prime vie aeree di tipo virale che possono
determinare linfoadeniti generalizzate e quindi anche addominali che poi potranno essere causa di
dolore addominale,importante in questi casi sar determinare se c' stata prima la mucosite e poi
dolore addominale o viceversa.Altre cause possono essere una polmonite basale dx,le pericarditi,le
malattie veretebrali,la chetoacidosi diabetica.
Altre patologie invece possono essere specifiche per l'et come il volvolo (rotazione sull'asse
mesenterico di tutto il pacchetto intestinale),il quale frequente in alcuni tipi di pazienti che
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esempio le atresie intestinali.Per cui sar importante valutare l'et del paziente perch ad esempio
l'invaginazione tipica del lattante,il volvolo spesso tipico di un neonato che nato con un
qualche tipo di sindrome.
Il dolore addominale nell'infanzia di pertinenza chirurgica pu essere dovuto ad esempio ad
appendicite (et di incidenza massima 8 anni),ivaginazione,ernia strozzata,le infezioni delle vie
urinarie,il megacolon congenito,il diverticolo di meckel,i tumori.Alcune patologie mediche possono
per simulare un addome acuto ad esempio il diabete,la malattia fibrocistica del pancreas,le malattie
emolitiche ecc.
Come distinguiamo un dolore addominale di pertinenza chirurgica da uno che non lo ?
Innanzitutto partiamo dalla storia clinica del paziente.Valutare quindi che tipo di dolore addominale
;
-se acuto molto probabilmente ci troviamo di fronte ad un evento ischemico con un dolore
trafittivo (volvolo,invaginazione,torsione ovarica e testicolare)
-se invece sar progressivo e ingravescente localizzato inizialmente a livello ombelicale per poi
spostarsi in fossa iliaca dx allora potremo pensare ad un'appendicite
-se intermittente pu essere di nuovo un'invaginazione provocata spesso da gastroenteriti che
generando un iperperistaltismo esitano poi in invaginazioni con dolore intermittente e non
necessariamente acuto (il prof dice che fino a poco tempo fa esisteva un vaccino contro il rotavirus
per la profilassi delle gastroenteriti,ma si visto che esso provocava un aumento delle invaginazioni
intestinali)

I due grossi problemi dei pazienti con appendicite sono in prima istanza pazienti che vengono
operati per appendicite ma in realt non hanno appendicite,sono le cosiddette appendiciti innocenti,
e l'altro il ritardo della diagnosi quindi un paziente che pu avere una complicanza come una
perforazione dell'appendice e quindi una peritonite.La localizzazione del dolore dell'appendicite pu
essere vaga soprattutto nei bambini pi piccoli che indicano come sede del dolore la regione
ombelicale mentre quelli pi grandi riescono meglio a definire la sede precisa.Importante che se il
primo sintomo il dolore addominale molto probabilmente siamo di fronte ad un problema di
pertinenza chirurgica.La localizzazione del dolore addominale da appendicite pu anche essere
varia nel senso che bisogna considerare casi di appendice retrocecale che possono dare
localizzazioni di dolore atipiche come in sede epigastrica,in questa sede il dolore pu anche essere
dovuto a gastriti ricorrenti o ad ulcere peptiche post FANS.
Una localizzazione addominale bassa pu essere dovuta a stipsi che spesso pu generare un dolore
anche di tipo acuto,le infezioni delle vie urinarie anche possono determinare dolore addominale in
questa sede e in questi casi il dolore addominale si accompagna anche a urgenza
minzionale,stranguria ecc.
Una localizzazione in fossa iliaca dx pu essere dovuta anche a scoppio follicolare.
E qiundi la localizzazione del dolore addominale pu orientarci verso una patologia di interesse
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chirurgico o medico a seconda dei casi.


Il paziente con dolore addominale pu presentare anche segni che accompagnano questo dolore
come ad esempio il vomito:se ha carattere biliare allora di pertinenza chirurgica perch il paziente
presenter un'ostruzione che quasi sempre sar di natura meccanica.Dobbiamo per ricordare che
anche un dolore addominale severo pu indurre vomito,e anche dopo che c' stato vomito profuso
potremo avere dolore addominale.
Le caratteristiche dell'alvo:pu essere chiuso a feci e gas.Importante che nei casi di appendice
retrocecale la sua infiammazione pu provocare un'infiammazione pelvica,o un versamento nel
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all'emissione di piccole quantit di feci liquide dovuta quindi ad un'infiammazione pelvica e
rettale.Nella gastroenterite vera abbiamo una diarrea che profusa,liquida e questo ci orienter
verso altre patologie non di pertinenza chirurgica.Inoltre possiamo avere perdita di sangue e muco
con le feci dovuta ad un'invaginazione,oppure perdita di sangue per gastroenteriti da shygella o
salmonella.
Se abbiamo perdita di sangue con le feci dobbiamo distinguere due condizioni:
-bambino in buone condizioni generali:paziente con ragade anale,polipo a livello rettale,diverticolo
di meckel che pu sanguinare per delle eterotopie mucose al suo interno
-bambino in condizioni generali scadute:paziente con gastroenterite (soprattutto se molto
piccolo),invaginazione intestinale,malattie infiammatorie croniche intestinali (soprattutto in et
adolescenziale)
Se invece abbiamo vomito misto a sangue il paziente potr avere ulcera peptica,varici esofagee
(sempre espressione di ipertensione portale per cause pre epatiche come il cavernoma della
porta),volvolo.
Utile pu anche essere valutare se la sintomatologia presente in altri familiari cosa che accade
spesso nell'ambito delle gastroenteriti.
Tutto questo rientra nell'ambito anamnestico.
Per quanto riguarda l'esame clinico,possiamo notare subito se il bambino attivo,se presenta
mucositi le quali sono molto frequenti,se il respiro superficiale,se l'addome disteso,se presente
un'ernia inguinale strozzata (la quale in et pediatrica congenita per perviet del dotto peritoneo-
vaginale,a differenza di quella adulta che si presenta per debolezza dei piani muscolari) con uno
scroto rosso e gonfio.
L'ascultazione pu essere utile per i rumori intestinali,per cui il paziente con peritonite non
presenter questi rumori,se invece ha gastroenterite e quindi un iperperistaltismo ascolteremo questi
rumori molto vividamente.Altre volte possiamo ascoltare una peristalsi turbolenta ovvero rumori
che si alternano a silenzi indice di un'ostruzione tipica ad esempio di un'invaginazione.
Alla palpazione bisogna anche valutare se c' difesa della parete muscolare,se ci sono segni
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appendicite retrocecale,ma se ho un paziente con sanguinamento in buone condizioni generali
preferibile fare solo un'esplorazione anale invitando il bambino a ponzare per valutare il
sanguinamento.
Infine utile valutare la temperatura corporea.
Esami laboratoristici e strumentali:la valutazione ematologica completa non specifica in questi
casi ma possono indirizzare l'indirizzo diagnostico o quantomeno utile nel management del pz.
La diretta addome in ortostatismo (proiezione anteriore e laterale) utile soprattutto in caso di
ostruzione in cui ritroveremo livelli idro-aerei,se perforato avremo aria libera in cavo
peritoneale,quindi tutti segni indiretti di un addome da trattare chirurgicamente.
Altro esame strumentale importante l'ecografia che pu mettere in evidenza un'invaginazione,una
malrotazione (valutando l'asse dei vasi mesenterici) che predispone al volvolo.
L'utilizzo di m.d.c. pu essere utile soprattutto nei casi di invaginazione in cui il clisma opaco oltre
che diagnostico anche terapeutico.
La TC importante nel protocollo della diagnosi dell'appendicite o nella valutazione di patologie
tumorali.
Il diverticolo di meckel la pi comune anomalia congenita del tratto gastrointestinale,residuo del
dotto onfalo-mesenterico,si localizza sul bordo antimesenterico,c' un'eterotopia mucosa,la maggior
parte dei diverticoli sono clinicamente silenti,possono condurre ad un'ostruzione intestinale o ad una
diverticolite,o anche ad un sanguinamento.Utile in questi casi la scintigrafia intestinale,se il
paziente ha un'eterotopia della mucosa gastrica il tecnezio pu qui accumularsi,pernei casi di
sanguinamento importante da questa eterotopia possibile anche che si verifichino falsi positivi e
falsi negativi.E' possibile visualizzarlo anche con ecografia.Se poi non siamo convinti della
diagnosi possiamo anche effettuare una laparoscopia esplorativa.
La terapia chirurgica del diverticolo pu comprendere una diverticolectomia o una resezione
intestinale.
Il diverticolo va in diagnosi differenziale con:duplicazioni intestinali congenite,emangioma
digiunale.
I fattori che vanno a favore della resezione del diverticolo sono:
-sesso maschile
-lunghezza maggiore di 2 cm
-et
-larga base d'impianto
-bande fibrose

Nell'invaginazione intestinale molto importante il clisma opaco oltre che per confermare la
diagnosi anche a scopo terapeutico,e la chirurgia richiesta solo in un numero esiguo di
pazienti,dove possiamo utilizzare tecniche mini invasive,mentre la resezione viene fatta nei casi di
sofferenza dell'ansa intestinale.

L'appendicite una delle emergenze chirurgiche pi comuni,l'incidenza massima ad otto/undici


anni,colpisce il 6-11% della popolazione.Le fasi dell'appendicite:
-lume appendicolare si ostruisce
-ci pu essere un ristagno di batteri e materiale fecale con proliferazione di microrganismi
-comparsa di una reazione infiammatoria a carico della mucosa che pu portare alla formazione di
pus
-il pus nel lume distende il viscere (comparsa del dolore),questa una fase pre-clinica in cui il
bambino riferisce il dolore in sede peri-ombelicale
-se questa infiammazione progredisce l dove c'era un'appendicite semplice (appendicite catarrale) e
abbiamo una compromissione dell'apporto vascolare ma anche la formazione di microascessi
parietali allora si presenter appendicite flemmonosa,che lo stadio antecedente la perforazione
dell'appendice
Per cui importante agire in queste fasi dell'appendicite.
Se invece l'infiammazione si estende a tutta la parete dell'appendice si pu avere una perforazione
con conseguente peritonite.
Quanto pi precocemente si verifica l'appendicite tanto pi rapida sar la sua evoluzione verso la
perforazione.
Il dolore si localizza all'epigastrio/periombelicale poi si va a localizzare verso la fossa iliaca dx,il
paziente presenter nausea,vomito,aumento della temperatura,contrattura di difesa.La
sintomatologia dolorosa progressiva,ma importante anche il comportamento del bambino (pi o
meno vivace),la storia clinica,l'obbiettivit,l'aumento della VES,dei globuli bianchi (neutrofilia).
Il dolore prodromico nel 99% dei pazienti,il vomito molto spesso segue il dolore.Da ricordare
per che circa il 15% delle appendici in posizioni atipiche e quindi avremo dolore che non
caratteristico e si pu associare anche diarrea paradossa.
L'ecografia ha un'affidabilit abbastanza alta ma ha limitazioni operatore dipendente,se essa non
visualizza il lume appendicolare non possiamo escludere la diagnosi di appendicite.
L'rx del torace importante perch una polmonite basale dx pu mimare un'appendicite.
La diretta addome per visualizzare le anse intestinali e i livelli idro-aerei.
La diagnosi differenziale va posta con:
-gastroenterite,in cui il vomito precede il dolore
-infezioni delle vie urinarie in cui si associa la sintomatologia urinaria
-linfoadeniti i cui segni prodromici sono le mucositi delle prime vie respiratorie
-IBD,soprattutto se il paziente un adolescente
-diverticolo di meckel,che pu portare ad una diverticolite e quindi una sintomatologia tipo
appendicite
Nel 5-15% dei pazienti operati per appendicite essi non avevano appendicite,un'altra quota invece
arriva dal chirurgo con un'appendice perforata,per cui l'obbiettivo dei protocolli clinici ospedalieri
aumentare la sensibilit diagnostica quindi capire bene quali sono i pazienti che devono andare
incontro ad un intervento di appendicectomia.
La diagnosi con ecografia ha vantaggi e svantaggi,tra questi ultimi si ricorda l'obesit del paziente
che rende difficoltoso l'esame ecografico,ma i vantaggi sono comunque maggiori (basso
costo,ripetibilit,invasivit ecc) per cui va presa in considerazione nel protocollo diagnostico.
Negli USA molto utilizzata anche la TC la quale comporta un abbattimento delle appendiciti
negative e nella perforazione riduce l'intervallo diagnostico,per di contro abbiamo un'esposizione a
radiazioni per cui va eseguita solo nei casi in cui non riusciamo ad avere una diagnosi di certezza.
Ad oggi si preferisce utilizzare un approccio combinato medico-chirurgico,se la diagnosi non
chiara va sempre fatta l'esplorazione laparoscopica,per cui in caso di incertezza lo ricoveriamo e
utilizziamo un approccio attendista con idratazione del paziente attendiamo 4-6 ore e eventualmente
ripetiamo anche gli esami fino a quando il quadro clinico non diventa chiaro.
Quindi il protocollo diagnostico dovrebbe includere una doppia metodica ECO+TC,che aumenta
sensibilit,specificit,valore predittivo positivo e negativo.

La stipsi molto diffusa in et pediatrica,essa pu essere di tipo funzionale (95% dei casi) o
organica (5%dei casi).Quando di tipo organica riconosce un difetto nell'innervazione
dell'intestino.I muscoli e le strutture anatomiche che intervengono nella continenza e nella
defecazione sono:
-elevatore dell'ano
-sfintere esterno
-sfintere interno (con la manometria anorettale valutiamo la risposta dello sfintere interno,perch
durante questo esame la distensione del retto provoca un rilassamento dello sfintere interno,nei
bambini che hanno un'anomalia dell'innervazione intestinale questo riflesso non viene evocato e
sar anormale,questo esame ha per una validit solo dopo il sesto mese di vita perch c' un
periodo di accrescimento e sviluppo di quelle che sono le pliche nervose)
-complesso muscolare
-sistema nervoso centrale e periferico
Esistono anche propriocettori nell'ampolla che ci danno informazioni sul grado di riempimento di
quest'ultima.
I meccanismi funzionali della defecazione presuppongono un'integrit dell'angolo ano-
rettale,normalit della motilit rettale.
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anche GUT MINI BRAIN,il quale non adrenergico/non colinergico ed proprio questo sistema ad
essere alterato nelle displasie neuronali intestinali.Una delle cose importanti che si vanno a valutare
quando si fanno le biopsie intestinali,per la diagnosi di megacolon agangliare,sono le
acetilcolinestrasi,per cui se ho dei gangli che non funzionano bene avr un'alterazione
dell'acetilcolina.
Nella malattia di Hirschprung ho l'assenza delle cellule gangliari,un incremento delle fibre
colinergiche,un'alterazione di questo sistema.
Nella displasia neuronale intestinale (IND) sia di WLSR$FKH%LRKRTXHVWLQHXURQLGHOFHUYHOORLQ
grande numero ma essi non sono capaci di organizzarsi e sono scollegati tra di loro.
Nell'ipoganglia abbiamo i gangli intramuraliin quantit ridotta,le fibre colinergiche non sono
incrementate,abbiamo un disturbo della coordinazione motoria e la maggior parte delle volte
abbiamo una stipsi ostinata e resistente a quella che la terapia.
Anche l'acalasia dello sfintere interno rientra in queste patologie in cui abbiamo un'alterazione del
GUT.
Tutte queste SDWRORJLHULHQWUDQRQHOJUXSSRGHOOHFRVLGGHWWHGLVJDQJOLRQRVL/DGLDJQRVLYLHQH
sempre fatta attraverso una biopsia rettale con prelievi multipli di mucosa e sottomucosa e si valuta
se c' incremento dell'attivit acetilcolinesterasica.Inoltre se il neonato non elimina nelle 24 ore il
meconio,se evacua spontaneamente solo dopo il terzo il giorno,l'evacuazione spontanea sempre
preceduta da clisteri di pulizia,vi sono sintomi con distensione intestinali e crisi
subocclusive,l'ampolla rettale sgombra di feci e quindi l'esplorazione rettale pu essere utile,tutto
questo pu essere segno della presenza di un megacolon agangliare.Se non ci sono tutte queste
condizioni allora il sintomo stipsi sottintende un fatto funzionale piuttosto che organico.

DIFFERENZE ANAMNESTICHE E CLINICHE TRA STIPSI ORGANICA E


FUNZIONALE

ORGANICA FUNZIONALE
Ritardo emissione
meconio S No

Insorgenza tardiva Rara Comune

Deficit accrescimento Comune Raro

Sintomi ostruttivi Comuni Rari

Encopresi Rara Comune

Distensione addominale Comune Rara

Lesione perianale Rare Comuni

Impattamento fecale Assente Presente

Il megacolon agangliare un'affezione congenita che caratterizzata dalla difficoltosa progressione


del contenuto intestinale e dovuta all'assenza delle cellule gangliari coliche con un'estensione
variabile.La maggior parte delle volte si localizza a livello del sigma/retto ma pu anche essere
estesa a tutto il colon, pi frequente nel nord Europa,l'incidenza 1/5000 nascite.Dal punto di vista
fisiologico essendoci un'anomalia dell'innervazione i movimenti peristaltici non sono validi e quindi
le feci non progrediscono.
Questo pu anche essere associato ad altre malattie.
L'insorgenza nel neonato,c' un ritardo nell'emissione del meconio,subocclusioni intestinali,per
possiamo anche avere un'estrinsecazione tardiva,in questo caso il paziente non cresce bene,c' una
stipsi cronica di lunga data.
La terapia chirurgica prevede la resezione del tratto intestinale interessato e il riportare in basso un
tratto di intestino che sia normalmente innervato al fine di ricostruire la continuit intestinale
(intervento di Duhamel) tra la parete anteriore del colon normalmente innervato che abbiamo
portato in basso e quella posteriore del retto.
Esiste anche un altro intervento fatto da Soave,chirurgo napoletano,che stato utilizzato anche per
le IBD.

Dott.Micione
Giovedi 1 Ottobre

Lezione Pediatria

Il pediatra dove conoscere quello che il normale sviluppo nella fase intrauterina del nascituro ma
soprattutto si prende carico di conoscere e curare tutta quella che la fase extrauterina.

Per cui affronter(in ordine cronologico):

x il neonato
x la prima infanzia (nei primi due anni di vita)
x  scolare)
x 
sessuali)

IL NEONATO ( sano )

Si parla di neonato dalla nascita fino a 28-30 giorni.

Quando ci si approccia al neonato bisogna classificarlo. Due sono le classificazioni principali, la necessit di
classificare il neonato nassano, fisiologico, e che quindi non
necessita manovre di rianimazione ,da chi invece necessita dei supporti.

Classificazione in b

x Neonato a termine quando nasce tra la trentottesima e quarantaduesima settimana di gestazione


x Neonato pretermine quando nasce prima della trentottesima settimana di gestazione
x Neonato post-termine quando nasce dopo la quarantaduesima settimana di gestazione

Classificazione in base al peso alla nascita

x Normale peso alla nascita: 2500gr 4200gr


x Macrosoma (quindi grosso peso): >4200gr
x Basso peso alla nascita: <2500gr

Quelli di basso peso (<2500gr) vanno poi suddivisi in :

1. Peso basso 1500-2500 gr


2. Peso molto basso 1500-1000 gr
3. Peso molto molto basso <1000 gr

Presi singolarmente questi due parametri (et gestazionale e peso alla nascita) non ci danno una chiara
indicazione di quale sia lo stato di salute del neonato
classificazione che prendesse in considerazione entrambi i parametri. Infatti, se consideriamo solo uno dei
 che il neonato sia
pretermine, lo definiamo di basso peso se pesa 2000 gr. Quindi molto importante relazionare questi due
parametri perch tutto relativo.
Tavola di percentili valutando 100 soggetti per un dato ad esempio peso, altezza ,et gestazionale,
distribuisco i soggetti analizzati su una curva di distribuzione gaussiana, le code della curva che
corrispondono a --2
e +2 deviazioni standard la fisiologia.

In neonatologia il decimo percentile il percentile pi basso di normalit, in tutte le altre fasce di et sar il
terzo percentile; il noventesimo percentile il percentile pi alto di normalit, mentre in tutte le altre fasce
di et sar il novantasettesimo.

Allora un bambino sar piccolo per et gestazionale se il suo peso sar al di sotto del decimo percentile per
la sua et gestazionale, sar normale per et gestazionale se il suo peso sar compreso tra il decimo e il
novantesimo percentile per et gestazionale, sar un bambino macrosoma per et gestazionale se risulter
essere superiore al novantesimo percentile per la sua et gestazionale.

I primi tre parametri sono quelli pi importanti che vanno sempre valutati e seguiti nel tempo.

Una volta 



ombelicale) e valutazione della presenza e morfologia.
Subito dopo si fa un bagnetto caldo al neonato, si lava con acqua calda detergendo la cute del neonato e
togliendo la vernice caseosa. Il bagnetto viene fatto non solo per togliere la vernice caseosa ma anche per
evitare che si abbia una termodispersione dalla vita fetale a quella extrauterina, per lo stesso motivo ,dopo


>

Poi si fanno le prime manovre di assistenza al neonato:

1. Aspirazione dei muchi delle prime vie aeree


2. Valutazione parametri vitali neonatali (Indice di Apgar)

La somma di tutti questi cinque parametri definito Punteggio di Apgar.

Un neonato sano, che non necessita manovre di nessun tipo ha un punteggio Apgar uguale o > a 7.

Un neonato al quale bisogna prestare assistenza ha un punteggio di Apgar tra 4 e 7.

Un neonato estremamente a rischio ha un punteggio di Apgar inferiore a 4.

Il punteggio viene valutato da l neonatologo a 1 minuto dalla nascita e poi, di nuovo, a 5 minuti della
nascita. Viene valutato anche a 5 minuti perch alcuni parametri, ad esempio il colorito della cute, possono
^
ripete

Quando il punteggio di Apgar a 5 minuti basso in genere si tratta di una patologia cardiologica a carico del
neonato, invece si tratta, in genere, di danni neurologici quando il punteggio risulta basso anche dopo i 10
minuti.

Attribuizione del punteggio.

Attivit cardiaca: normalmente la frequenza cardiaca nel neonato di 140-160 battiti al minuti.

Respirazione: si valuta sia come respira che la frequenza respiratoria(anche qui la frequenza respiratoria


d
del collo e del tronco.
Risposta agli stimoli: molto importante che il neonato pianga.

Colorito: il neonato presente un colorito molto pi scuro di quello della mamma, perch ,alla nascita,
poliglobulico,eritrosico. Infatti nasce con Hb di 18gr/ml , questo valore persiste solo nelle prime 48h di vita.

3. Manovra di profilassi congiuntivaleun antibiotico(eritromicina o aminoglucoside), viene


effettuato soprattutto nei parti eutocici per prevenire infezioni da Chlamidia.
4. Manovra di somministrazione di vitamina k il neonato potrebbe avere un deficit di fattori della
coagulazione vit. K dipendenti, per prevenire la sindrome emorragica del neonato
5. Misurazione temperatura corporea 
6. Identificazione del neonato attraverso un braccialetto che porta nome e cognome della madre

Una volta effettuate queste manovre in sala parto il neonato viene trasportato nel nido.

Tutti i neonati vengono tenuti in incubatrice per le prime ore, evitando la termodispersione e quindi che
vada in ipotermia. Il nido si trova ad una temperatura di 23-24 gradi, durante la permanenza nelle
primissime ore al nido va osservato il comportamento del neonato( ci sar prima una fase reattiva, poi una

temperatura ogni 4h.

Il pediat

esclusiva. Oggi si evita di dare al neonato il latte artificiale, che prima veniva dato prima che si avesse la
W
viene posto sul seno materno per stabilire un nuovo rapporto tra mamma e figlio.

Il pediatra nei primi giorni di vita deve valutare i fenomeni neonatali e effettuare gli screening neonatali.

Esame obiettivo

ispezione valuta la cute , la presenza o meno di malformazioni, lesioni alcune normali,fisiologiche altre
patologiche.

Lesioni cutanee fisiologiche

Cutis marmorata


Si presenta con una marezzatura cutanea che apprezzabile nella stragrande maggioranza dei neonati, in

mese di vita) ma in ogni caso una lesione benigna che non necessita di nessun trattamento.

Eritema tossico

Si presenta durante la seconda o terza giornata di vita, in genere localizzato al volto, caratterizzato da
maculo papule circondate da un alone eritematosico. Dal volto pu estendersi al collo e al tronco,
raramente pu presentarsi agli arti, ma risparmia sempre palmo della mani e piante dei piedi. Non
necessita trattamento.

Acne del neonato

Si risolve spontaneamente, non necessita trattamento a meno che non si estenda ad una superficie
corporea maggiore, nel qual caso potrebbe anche essere la spia di alcune condizioni come iperplasia
surrenalica o patologie endocrine sottostanti.


Miliaria

W^
possono avere due lesioni : una in cui la lesione biancastra centrale
circondata da un alone rosso. La seconda in genere legata alle zone di contatto con gli indumenti ed
quella che spaventa di pi i genitori. Si consiglia di idratare la cute del neonato.

d
passano e sono del tutto benigne, bisogna solo tranquillizzare i genitori della loro natura.

Dermatite seborroica del cuoio capelluto (Crosta lattea)

Molto importante la diagnosi differenziale tra dermatite seborroica e dermatite atopica, fondamentale

ulteriormente nella diagnosi la localizzazione, che per quanto riguarda la dermatite seborroica quasi
esclusivamente nella regione del cuoio capelluto.

Macchia mongolica

Una macchia bluastra-grigiastra localizzata caratteristicamente nella regione lombosacrale, una lesione
benigna. Tra le lesioni cutanee del neonato quella che pu durare pi a lungo pu persistere fino ai primi
anni di vita del bambino.

Vernice caseosa

I neonati post termine perdono la vernice caseosa, al contrario quelli pretermine sono quelli che ne hanno
in maniera pi abbondante. Quella che ricopre il neonato una sostanza giallastra oleosa molto importante
sia nella vita intrauterina, sia durante il passaggio attraverso il canale del parto.

Nella vita intrauterina forma come una pellicola proteggendo il neonato da eventuali fattori di danno, di
origine infettiva e non. Durante il parto funge da lubrificante favorendo il canale del parto (questa per
una teoria non certo sia effettivamente cos)

Valutazione generale

Circonferenza cranica

salla palpazione. Vanno valutate le fontanella del cranio.

> Alla palpazione sia una fontanella estremamente


tesa che una estremamente depressa sono campanelli di allarme di problemi encefalici del bambino.

Per quanto riguarda le dimensioni se avr un cranio inferiore al decimo percentile parleremo di microcrania
o microcefalia, se invece sar superiore al novantesimo parleremo di macrocrania o macrocefalia.

Per quanto riguarda la forma del .

Si appiattisce il lato dove il bambino poggia con il capo, si crea una asimmetria dei padiglioni auricolari, uno
spostamento in avanti della clavicola del lato controlaterale. Questa una patologia benigna, possibile
perch il cranio presenta le fontanelle quind^educano per questo le madri ad

diminu

Segno sempre di patologia ,invece, la craniostenosi in cui si ha la saldatura precoce di una o pi delle
suture presenti nel bambino.

Valutazione e ricerca di eventuali malformazioni.

Valutazione degli occhi.

Il riflesso pupillare rosso degli occhi fisiologico, pu non essere presente soltanto nel bambino pretermine
/
pupillare rosso pu essere espressione di patologie come cataratta congenita o anche retinoblastoma.

Valutazione bocca, mobilit della lingua, frenulo linguale che non deve essere troppo corto.

Valutazione collo, eventuale pterigium colli che pu essere espressione di alcune malattie sindromiche
come la sindrome di Noonan. La presenza di torcicollo congenito deve essere trattato entro i primi due anni
di vita.

Valutazione simmetria gabbia toracica e dei capezzoli, capezzoli molto distanti possono essere segno di
patologie come la Sindrome dd
apprezzare perch il torace funge da cassa armonica, poi va valutata la frequenza degli atti respiratori.
Ricorda che il neonato respira con i muscoli addominali.

Valutazione cardiaca del ritmo e della frequenza. Ricorda che nella stragrande maggioranza dei neonati il
soffio fisiologico.

s^
apprezzabili, fisiologicamente, gli organi ipocondriaci.

Esame neurologico del neonato.

Valutazione dei riflessi.

1. Riflesso di suzione: scompare a 10-11 mesi.


2. Riflesso di cercamento: il neonato che si avvicina al seno materno cerca il capezzolo, oppure se con
il ciucciotto gli toccate un lato della bocca il bimbo si gira come cercandolo, scompare intorno al 3-4
mese di vita.
3. Riflesso tonico asimmetrico del collo: ruotando lateralmente la testa del neonato questo flette
 Viene anche chiamato riflesso dello
schermidore per la posizione caratteristica.
4. Riflesso di fuga: se solletico il piedino del neonato il neonato lo retrae, scompare nei primi mesi di
vita.
5. Riflesso di prensione: se metto un dito nel palmo della mano o anche a livello della pianta del piede
il neonato stringe la mano e/o il piede , scompare intorno al 6 mese.
6. Riflesso di Moro o di abbrancamento : neonato in posizione supina prima sollevo leggermente il
capo poi lo rilascio, il neonato prima estende poi flette gli arti, scompare a sei mesi di vita.
7. Riflesso della marcia automatica: presente solo nei primi mesi di vita.
8. Riflesso di Galant: incurvame
in regione dorso-lombare.

FENOMENI FISIOLOGICI NEONATALI

x Calo ponderale alla dimissione il peso risulta essere quasi sempre inferiore del peso alla
nascita. Questo calo fisiologico quando massimo del 10%. Cause del calo ponderale sono:
emissione meconio, emissione prime feci, emissione prime urine, eliminazione vernice caseosa,
bilancio idrico negativo.
x Emissione meconio deve avvenire nelle 24h di vita, una sostanza verde-grigiastra costituita

sono propriamente feci. La mancata espulsione del meconio espressione di alcune patologie,
una fra tutte la fibrosi cistica.
x Prima minzionedeve avvenire nella prime 24-48h di vita e deve essere circa di 15cc . Nei
primi 7 giorni il neonato deve emettere circa 300cc di urine, nelle urine pu rilasciare urati che
conferiscono una colorazione rosea alle urine( fisiologico)
x Tumore da partoSporgenza che pu presentare il cranio del neonato in quella che viene
detta la parte presentata nel canale del parto, legata alle pressioni che le ossa hanno subito nel
passaggio del canale del parto. Questo un fenomeno che si presenta, ovviamente, solo per i
parti eutocici; si risolve spontaneamente.
x Ittero fisiologico
x Crisi genitale dovuta la passaggio degli estrogeni nella circolazione fetale porta a
ingrossamento delle mammelle , pseudomestruazioni , tumefazione del pene, idrocele
transitorio, dal capezzolo della bambina secrezione di una sostanza biancastra. Anche questi
fenomeni sono fisiologici e regrediscono senza complicanze.


Lezione di Pediatria del 7/10/2015

Professoressa F.Rossi

ITTERO NEONATALE

>ittero 
pigmento chiamato bilirubina> diventa clinicamente visibile e quindi diventa ittero
quando la bilirubinemia nel sangue supera i 5 mg/dl di sangue.Stiamo parlando di fenomeni neonatali
lo che

anche nel neonato possono dare una bilirubinemia. Ricordiamo alcuni concetti su quello che il
metabolismo della bilirubina :


Perch importante ricordare il metabolismo della bilirubina?Perch capire dove si blocca questo
metabolismo ci fa comprendere meglio anche quella che la fisiopatologia degli itteri e la diversa
/,

 che attraverso una reduttasi diventa bilirubina
non coniugata o bilirubina indiretta. La bilirubina indiretta una bilirubina liposolubile che quindi ha la
capacit di attraversare la barriera ematoencefalica e questo molto importante nel neonato perch a
concentrazioni particolarmente elevate di bilirubina indiretta nel neonato si pu avere il passaggio
attraverso la barriera ematoencefalica e arrivare ad una condizione estremamente grave e pericolosa
chiama kernicterus cio la presenza di bilirubina a livello del sistema nervoso centrale e quindi danni
neurologici da accumulo di bilirubina indiretta a livello centrale. La bilirubina non coniugata o indiretta si
a non pi liposolubile e quindi, , non riesce ad
attraversare la barriera ematoencefalica e viene poi, attraverso delle particolari proteine che sono la
ligandina e la proteina Z ,captata dal fegato. Nel fegato avviene la coniugazione della bilirubina attraverso
hW-glicuroniltransferasi che dovete ricordare perch importante per alcune alterazioni patologiche che

coniugata e quindi diiretta. La bilirubina diretta una bilirubina idrosolubile e pu essere escreta per la
maggior parte attraverso le vie biliari,in piccola parte pu essere escreta attraverso anche le urine.Perch
importante conoscere la cascata della bilirubina? Per fare una diagnosi differenziale almeno inizialmente
tra quelli che sono gli itteri fisiologici del neonato e gli itteri patologici che sono sempre espressione di
condizioni morbose importanti.

Come si fa a definire un ittero fisiologico nel neonato? Innanzitutto considerando il tempo di comparsa :
un ittero che compare in seconda terza giornata. Se compare in prima giornata abbiamo sicuramente una
condizione patologica. Quindi la prima cosa il tempo di comparsa. Seconda cosa il tipo di bilirubina a cui
Elirubina indiretta. Cosa

quando scompare. Vedete questo dipende molto dalla et gestazionale del neonato. Nel neonato nato a
termine (38-42 settimane ges^
pu prolungare fino al settimo/decimo giorno nel neonato pretermine. Ancora,bisogna considerare i livelli
sierici che questa bilirubina raggiunge.Nel neonato a termine i livelli massimi sierici per definire ancora
fisiologico un ittero sono pi bassi che nel pretermine e sono definiti da 10-13 mg/dl nel neonato a termine
10-15 in quello pretermine. Comunque in linea generale quando voi fate il prelievo ematico al bambino con

di 5 mg/dl al giorno.Che cosa significa?Che se io in seconda giornata ho 7 di bilirubina in terza giornata
devo trovarmi una bilirubina che non deve essere superiore a 12.

KW
fisiologico legato ad un aumento di bilirubina dovuto ad

1. un Yite pi Hb do pi eme ossigenasi


,W
,
(valore fisiologico solo nel neonato). Questo valore cos elevato di Hb il neonato lo ha soltanto nel
primo giorno,secondo giorno,nelle primissime ore di vita dopodich abbiamo appunto una emolisi
/
neonato non legato soltanto ad un eccesso di globuli rossi,ma anche a una
2. ridotta captazione della bilirubina indiretta soprattutto attraverso la
riduzione di quelle proteine che vi ho fatto vedere prima e che prendono il nome di proteina zeta e
ligandina.Perch vi una ridotta captazione?Perch nel neonato il fegato,come tutti gli organi,non
hanno raggiunto ancora la completa maturit e quindi non hanno ancora raggiunto la completa
sintesi proteica. Una riduzione della sintesi della proteina z e della ligandina riduce anche la
captazione della bilirubina indiretta da parte del fegato.

W

3. riduzione la bilirubina trasformandola in bilirubina diretta


4. Alterata circolazione epatica legata soprattutto a un ridotto apporto di ossigeno che si ha nel fegato
del neonato.



Y

1. Tutti gli itteri che compaiono in prima giornata


2. Quando si ha un incremento giornaliero di bilirubina > di 5 mg/dl
3. Quando abbiamo nei neonati a termine dei livelli sierici di bilirubina indiretta che superano i 12
mg/dl e nel pretermine i 15 mg
4. Quando persiste oltre la prima settimana,oltre i primi 10-25 giorni nel pretermine o nel neonato a
termine; 
fisiologico.

E allora vediamo quali possono essere le cause di ittero patologico nel neonato. Abbiamo delle cause legate


IPERBILIRUBINEMIE NEONATALI CON EMOLISI

1. Dovute a cause immunologiche. La causa pi frequente di ittero patologico del neonato prende il
nome di MEN (malattia emolitica neonatale). Nella maggioranza dei casi lagata ad una
Z^Z
si ha nel neonato Rh negativo arrivano gli eritrociti Rh positivi. Per esserci questo per che cosa
deve esserci? Deve esserci una precedente immunizzazione. In genere un fenomeno che non si
ha alla prima gravidanza.Con una seconda gravidanza si pu avere una reazione immunologica che
prende il nome di ^
materno viene fatto sempre,viene fatto su tutti i neonati,fa parte di quelli che sono i prelievi di
prima giornata quindi in una donna che ha avuto gi un precedente parto attraverso il quale si
W
vengono dette immunoglobuline anti D: sono le immunoglobuline contro il fattore Rh quindi
contro i globuli rossi che sono Rh positivi. In questo modo si evita il passaggio di questi globuli rossi
nella seconda gravidanza tra la madre e il figlio. Pu succedere di avere la MEN anche alla prima
gravidanza,con il primo figlio immunologicamente differente sul gruppo Rh e questo quando
succede?Quando la mamma non sa di essersi precedentemente immunizzata.Come pu avvenire

aborto,quindi ci sono dei momenti a rischio che la donna pu anche non sapere. Sicuramente
clinicamente meno importante -fetale non da
Z,ma da attribuire al sistema AB0.
2. 
deficit di vitY
abbiamo detto che nel neonato facciamo anche una profilassi vitaminica,appunto con la vitamina
K,oltre che per andare a ridurre il rischio emorragico legato al deficit dei fattori della coagulazione
vitamina K dipendenti.
3. W
4. M
congenite come ad esempio le emoglobinopatie (es talassemia)
5. 
esempio la sferocitosi ereditaria dominante: generalmente nei primissimi giorni di vita pu dare
segno di s dando un ittero a bilirubina indiretta non fisiologico che in molti casi pu richiedere
trasanguinotrasfusione
6. Ancora deficit enzimatici come per esempio il deficit di G6PD e di piruvato chinasi,quindi deficit
degli enzimi dei 
7. Policitemia
8. Da riassorbimento di microemorragie ed emorragie
W

Risposta: Allora div


..da
farmaci antiinfiammatori a farmaci antibiotici..sono numerosissimi.Se tu leggi in qualsiasi libro una
lista io dico sempre in aperto,come la lista di farmaci che vi pu dare la crisi favica nel deificit di
G6PD,numerosissimi farmaci hanno un potere immunologico e possono crearti la crisi emolitica e in
soggetti che hanno il deficit di G6PD che in una madre che allatta.



ZPerch tutti i virus e i batteri


hanno in s un potere immunologico ok? Che cosa pu succedere?Che il sistema immunitario
rispondendo contro he pu essere una qualsiasi infezione virale e
batterica,generalmente nei bambini questo succede, soprattutto per i virus che io faccio degli anticorpi
contro il virus che in quel momento incontro e per qualcosa che non abbiamo capito,come se la mia
risposta immunitaria il mio sistema immunologico impazzisse o comunque cross-reagisse e quindi oltre
,inizia a
produrre anticorpi contro qualcosa di self e questo self pu essere il globulo rosso e quindi dare
origine a quella che voi tutti conoscete come anemia emolitica autoimmune . Quello che bisogna
capire questo che nel momento in cui,ma non soltanto in epoca neonatale, anche nelle epoche
successive della vita in un bambino la risposta a un processo infettivo pu scatenare una risposta di
tipo autoimmunitario.

Wne dei globuli


rossi, 
elencate,a che cosa possono essere dovute?

Allora le iperbilirubinemie neonatali SENZA EMOLISI possono essere legate a

1. Fattori che riducono la captazione epatica della bilirubina non coniugata.Tra questi possiamo
avere un deficit di questa proteina,la ligandina,che importante affinch la bilirubina indiretta
venga captata a trasportata al fegato che caratteristico di quello che viene detto ittero da
latte materno che poi vedremo
2. Fattori che vanno a inibire la coniugazione epatica: la bilirubina arriva nel fegato ma a livello

bilirubina indiretta in diretta.Questo perch non pu funzionare? O per cause genetiche e cio
vi una mutazione a carico del gene che codifica per la glucorinasi epatica per cui non
abbiamo la coniugazione (malattia di Crigler-Najar), o per cause metaboliche
(galattosemia,ipoglicemia,ipossia),o per cause endocrine (ipotiroidismo,ipopituarismo) che non
fanno coniougare la bilirubina nel fegato.

Vediamo la prima di queste cause quindi il deficit di proteine che captano la bilirubina indiretta e la
>/ddZK>ddDdZEK
definisco parafisiologico,classicamente non un ittero fisiologico perch non risponde ai criteri diagnostici
, per sappiamo anche che un ittero benigno e che un
ittero che con il tempo scompare. Eisiologico ma
sappiamo che un ittero transitorio ed legato al latte materno.Nei bambini che sono allattati al seno
possiamo avere un ittero che si prolunga oltre la settimana/dieci giorni un ittero sempre a bilirubina
indiretta,pu raggiungere anche livelli di bilirubina pi alta per un ittero che non richiede oggi la
sospensione del latte materno. Dico oggi perch fino ad una decina di anni fa si faceva la sospensione del
latte materno per 1-
avere quasi una diagnosi ex-adiuvantibus.Oggi si visto che questo non necessario perch sappiamo che
non un ittero grave,che non un ittero pericoloso e soprattutto che un ittero di tipo transitorio.Nel
momento in cui avete un bambino che allattato al seno e presenta un ittero che non ha pi le
c,voi che cosa dovete fare?Dovete innanzitutto andare ad escludere
quelle cause di ittero patologico.Nel momento in cui quelle cause di ittero patologico non ci sono, 



Tutti gli itteri dovuti ad un incremento in circolo della bilirubina diretta nel neonato sono degli itteri sempre
>
epatiche,intraepatiche quindi patologie del fegato (epatiti,infezioni..) sia a cause extraepatiche e quindi
cause legate soprattutto alle vie biliari.

Veniamo alla terapia

Neonato a termine che pesa pi di 2,5 Kg

Et Fototerapia Extrasanguinotrasfusione
24-48h Con livelli bilirubina > 15mg/dl Con livelli bilirubina >20mg/dl
49-72 h > 18 mg/dl >25 mg /dl
Livelli di bilirubina maggiore sarranno richiesti,nei giorni successivi e nelle ore successive, per la
.

Neonato pretermine in assenza di segni di sepsi o emolisi

Peso Fototerapia Extrasanguinotrasusione


<1500 Kg 5-8 mg/dl 10-14 mg/dl
Notate che i livelli sierici di bilirubina sono molto bassi per un peso basso.Quindi pi basso il peso,pi io
 Ancora pi bassi se quel
neonato presenta segni di emolisi o comunque sappiamo avere una malattia emoltica o comunque se
presenta segni di sepsi.

FOTOTERAPIA

La fototerapia usata da sempre per tratd le ipotesi pi accreditate di


:

1.Fotoisomerizzazione

2.Isomerizzazione strutturale (ipotesi pi accreditata)

3.Fotossidazione (meno accreditata)

Vediamo quella pi accreditata che cosa ci dice: che la bilirubina indiretta attraverso la luce viene ad essere
trasformata in lumirubina che una forma che risulta essere pi facilmente eliminabile sia a livello epatico
sia a livello renale.

Facciamo giusto un cenno a quelli che sono gli screening neonatali che oggi sono obbligatori nel nostro
W
ttamento


W
di malattie serie,importanti,gravi che possono compromettere gravemente lo stato di salute del neonato e
del bambino che verr e che pu essere prevenuto mediante un intervento terapeutico ,cio lo screening
precoce importante per quelle patologie in cui sappiamo che, fatta diagnosi precoce e iniziando subito un
trattamento profilattico, posso prevenire quella che la clinica della patologia e quelle che sono le sequele
gravi e importanti della patologia nel bambino. Per quelle patologie che,pur facendo diagnosi precoce,non
posso mettere in atto un intervento terapeutico,non posso fare quindi un programma terapeutico di
prevenzione, non ha senso fare uno screening neonatale di tipo obbligatorio.Quindi questi sono screening
che vengono fatti in tutti i neonati sempre previo consenso informato dei genitori. Che cosa si fa?Si preleva
una goccina di sangue dal talloncino del bambino in terza/quarta giornata e si inviano ai laboratori
centralizzati.Perch laboratori centralizzati?Perch sono laboratori che devono essere sottoposti a dei
controlli di qualit perch vedete uno screening di massa, di popolazione e quindi deve essere un
laboratorio che capace di accogliere un numero elevato di pazienti e darci un risultato che sia certo.
Allora in genere si fa la punturina in quarta giornata ,se il bambino sta bene si manda a casa. Cosa
importante che se positivo lo screening, il risultato del test positivo va immediatamente comunicato al
punto nascita che ci ha inviato il campione e compito del punto nascita,del pediatra, del nido quello di
richiamare il genitore e il bambino per comunicare il risultato e per mettere in prat
terapeutico di prevenzione. Quali sono le malattie che oggi vengono sottoposte a screening?

1. La fenilchetonuria (test di GUTHRIE)


2. > (dosaggio di TSH o FT4)
3. La fibrosi cistica (dosaggio del tripsinogeno)
4. La sindrome adreno-genitale
5. ^

Ovviamente ci sono tante altre malattie per cui oggi sono aperti degli screening:

Per la galattosemia
>
Tirosemia
Leucinosi

Generalmente sono quasi tutti dei deficit congeniti del metabolismo.

Vediamo le tappe fisiologiche di acquisizione di competenze di motricit del bambino che il pediatra deve
semplicemente osservare e registrare.

Controllo posturale

Controllo del capo 3 mesi [nel neonato non abbiamo un controllo del capo perch abbiamo un
ipotonia dei muscoli della colonna vertebrale]
Controllo postura seduta 6-7 mesi [che coincide con lo svezzamento e quindi il bambino viene
messo nel seggiolone]
Cammino carponi 8-9 mesi
Postura eretta intorno a 9-10 mesi [non significa camminare,ma significa che il bambino va
carponi vicino ad una sedia, si arrampica sopra e si mette in piedi,poi cade e si siede]

Successivamente il bambino comincia a camminare ,prima con appoggio ad una sedia o con la
mano e poi cammina da solo.


Competenze motorio sensoriali

1) Controllo tattile di prensione della mano 


palmare e plantare.Il riflesso di prensione un riflesso che poi scompare.Successivamente quello che fa
la mano sono degli atti volontari.
x Prensione cubito-palmare : 4 mesi
x Prensione radio-palmare : 8 mesi
x Prensione digito-digitale :12 mesi [il bambino riesce a raccogliere tra le due dita questo che il
mio badge]
2) A 4 -6 settimane il bambino sorride
3) A 8-10 settimane inizia a vocalizzare
4) A 3 mesi inizia a girarsi verso un suono
5) A 6-10 mesi inizia a imitare
6) A 10-12 mesi pronuncia parole singole con significato
7) A 15 mesi inizia a maneggiare una tazza senza rovesciarla [il bambino inizia ad autogestirsi]
8) A 18-24 mesi abbiamo le prime frasette di senso compiuto e inizia ad avere il controllo degli
sfinteri,primo tra tutti quello vescicale


ALLATTAMENTO

> 

Che tipi di allattamento ci possono essere?

x Allattamento di tipo esclusivo cio il neonato beve esclusivamente latte materno


x Allattamento di tipo predominante : come latte prende il latte materno ma ad esso posso
aggiungere dei liquidi non nutrienti. Per esempio nei primissimi giorni di vita che cosa si fa?Quando
si deve aspettare la montata lattea che abbiamo visto essere anche causa del calo ponderale di
questo neonato, in alcuni presidi si somministra della glucosata per via enterale al bambino.
x Allattamento di tipo parziale o complementare[quello che volgarmente viene chiamata aggiunta] :
latte materno pi latte di formula o altri alimenti solidi o semi-solidi.
x Allattamento di tipo artificiale quando il bambino alimentato esclusivamente con il latte in
formula

^
non deve essere indicato come metodo ideale ma l.
Quindi non deve essere ideale,si deve fare.Tutti gli altri metodi di allattamento possono essere e
>
latte materno veniva gi definita nel 79 da quesKD^
hE/&attamento materno come parte integrante del processo riproduttivo.
>alimentazione naturale quella ideale e consigliata a tutti i neonati per propriet biologiche e
affettive che non sono eguagliabili con nessun altro tipo di allattamento,con nessuna formula,da
qui la necessit della societ di difendere, di promuovere ,
 da OMS e UNICEF
terno iniziando dai punti nascita,dagli ospedali,dai
nidi dove nascono i bambini e quindi la consegna ai punti nascita di tutto il mondo di quelli che
sono i 10 passi fondamentali per allattamento esclusivo al seno :

1. Definire un protocollo scritto per l'allattamento al seno da far conoscere a tutto il personale
sanitario sia medico sia infermieristico sia paramedico.
2. Preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocollo e anche di
trasmettere il protocollo
3. Informare tutte le donne in gravidanza dei vantaggi e dei metodi di realizzazione dell'allattamento
al seno
4. Mettere i neonati in contatto pelle a pelle con la madre immediatamente dopo la nascita per
onto per poppare,
offrendo aiuto se necessario. Oggi in sala parto la prima cosa che si fa nel momento in cui viene
reciso il cordone ombelicale anche per pochissimo si attacca il neonato al seno della madre
5. Mostrare alle madri come allattare e come mantenere la secrezione lattea anche nel caso in cui
vengano separate dai neonati
6. Non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne che su precisa
prescrizione medica e quindi non ci interessiamo del calo ponderale perch tanto fisiologico ma
attacchiamo il neonato al seno della madre perch soltanto con la sunzione noi stimoliamo la
produzione di latte da parte della madre e aspettiamo che avvenga tutto attraverso delle tappe
fisiologiche.
7. Sistemare il neonato nella stessa stanza della madre ( rooming-in ), in modo che trascorrano
insieme ventiquattr'ore su ventiquattro durante la permanenza in ospedale e quindi affidare alla
madre assistendola le cure del neonato fin da subito
8. Incoraggiare l'allattamento al seno a richiesta tutte le volte che il neonato sollecita nutrimento
9. Non dare tettarelle artificiali o succhiotti ai neonati durante il periodo dell'allattamento perch
molte volte che cosa succede ?che dando il succhiotto il bambino succhiando si stanca e si
addormenta e quindi se anche in quel momento era una sua richiesta di alimento o comunque una

neonato.
10. Promuovere la collaborazione tra il personale della struttura, il territorio, i gruppi di sostegno e la



Quindi da questo documento che cosa nasce?La raccomandazione pi importante che tutti i
neonati devono essere 

quando la madre ce la fa e fino a quando il bambino lo richiede.
/llattamento prolungato fino ad arrivare ai 12 mesi sono notevoli sia per il bambino e
quindi abbiamo tutta una serie di riduzioni di patologie da quelle gastroenteriche (diarrea,malattie

con il biberon sono le otiti perch aspirando dal biberon prendono molta aria e quindi colichette e
otiti sono le complicanze pi frequenti)>
neonato ma anche sulla madre sia perch riduce quella che la sindrome da depressione post
partum, ma protegge anche la madre dal carcinoma mammario,dal carcinoma ovarico, dalla
 Ancora, sicuramente ci sono tanti benefici
psic
sicuramente abbiamo anche dei vantaggi economici perch il latte materno non costa n per la
famiglia, n per il SSN e inoltre pi pratico.
I vantaggi d
rispetto al latte vaccino al latte formulato,alla protezione nei confronti delle infezioni batteriche e
alla prevenzione gie alimentari e patologie
autoimmuni come il diabete mellito di tipi I.
Le funzioni immunitarie del latte materno si conoscono da sempre : nel latte materno abbiamo la
presenza si alcune siero proteine (es Ig A di tipo secretorio), ancora la funzione antiallergica anche
questa nota perch capite bene che nel momento in cui il bambino viene a contatto con le
proteine del latte materno le riconosce come self ,non si hanno dei meccanismi di protezione di
queste proteine e quindi nel momento in cui viene a contatto con delle proteine del latte di un


Il latte materno non subito un latte definitivo ma abbiamo due latti che precedono poi la
produzione di latte definitivo. Il primo il colostro che quello che compare nel momento della
montata lattea fino al quarto quinto giorno,poi abbiamo un latte di transizione fino a una settimana
dieci giorni e poi il latte maturo.Questi latti differiscono tra di loro e nella concentrazione
proteica,nella concentrazione lipidica ,nei carboidrati,nei sali. Le proteine sono molto pi presenti
nel colostro rispetto al latte maturo,quasi tre volte superiore, mentre il colostro ha una quota
lipidica,una quota di zuccheri che risulta essere pi vasta.Il sale presente quasi esclusivamente nel
colostro,molto poco rappresentato nel latte maturo.

Ma quello che ci interessa ancora di pi la differenza dei vari componenti tra quello che il latte
materno e quello che il latte vaccino.





La quota proteica nel latte vaccino tre volte superiore rispetto al latte umano e poi vedremo il
perch,ha pi o meno la stessa quantit lipidica.Il latte umano presenta circa il doppio della
quantit di zuccheri rispetto al latte vaccino e presenta molto meno sale,molto meno sodio rispetto
al latte vaccino.
Veniamo a capire come mai presentano la stessa quantit di lipidi: vero che i lipidi nel latte
materno e in quello vaccino sono in uguale quantit ma sono estremamente diversi perch nel latte
vaccino troviamo soprattutto acidi grassi saturi nel latte umano troviamo acidi grassi insaturi. Il

,Wtanti per lo sviluppo del SNC e dello sviluppo psicomotorio del
bambino. Per quanto riguarda le proteine ora capiamo perch il latte materno contiene un terzo
delle proteine del latte vaccino.Questo sicuramente legato a quella che deve essere la velocit di
accrescimento della specie 
latte serve per raddoppiare il peso del bambino a 6 mesi cio che cosa significa?Che 
proteine ogni 100gr di latte ci servono per raddoppiare il peso che ha alla nascita il neonato entro i
suoi sei mesi di vita quindi un bambino che nasce 3 Kg a 6 mesi ne deve essere 6 di Kg.La quantit di
proteine che superiore nel latte proveniente da altra specie sono dovute al fatto che il tempo di
raddoppiamento del peso alla nascita delle altre specie molto pi breve di quello del neonato.Il
vitello deve raddoppiare il peso alla nascita in 47 giorni mentre il bambino lo deve fare in 180
quindi capite che se un terzo pi piccolo il periodo in cui deve essere raddoppiato il peso deve
contenere il latte di vacca tre volte le proteine. Ancora non soltanto un problema di quantit
proteica tra latte materno e latte vaccino ma anche un problema di distribuzione proteica in
particolare delle due frazioni principali di proteine che troviamo nei latti che sono la caseina e le
sieroproteine. La caseina molto poco digeribile ed quella contenuta molto nel latte vaccino
rispetto al latte materno,le sieroproteine invece sono ben rappresentate nel latte materno,circa
tre volte superiore al latte vaccino e sono estremamente importanti.Cinque sono le sieroproteine
molto importanti contenute nel latte materno che sono rappresentate dalla lattoferrina(proteina
che lega il ferro e lo rende pi disponibile) la quantit di ferro a livello di oligoelementi contenuta
nel latte materno e vaccino uguale per il ferro nel latte materno pi biodisponibile ,pi
facilmente assorbibile e pi facilmente utilizzabile.Uno dei motivi per cui il ferro del latte materno
risulta essere pi biodisponibile proprio la presenza tra le sieroproteine del latte materno della
lattoferrina. Ancora,abbiamo la sieroalbumina che fa da trasportatore di elementi essenziali come i
grassi, calcio,vitamine,abbiamo gi visto le IgA di tipo secretorie importanti per le difese
da
sola riesce a soddisfare il fabbisogno di aminoacidi del neonato e poi ancora importante per le
propriet immunologiche e anti-infettive del latte materno la presenza tra le sieroproteine del
lisozima che conferisce al latte materno le sue note propriet batteriostatiche .
Veniamo invece ai carboidrati. Abbiamo detto che nel latte della donna sono circa il doppio di
quelli contenuti nel latte vaccino e rappresentano dal soli circa il 60% di quello che poi sar il potere
calorico energetico del latte.Abbiamo due tipi di zuccheri rappresentati in maniera estremamente
differente fra i due tipi di latte che sono il lattosio e gli oligosaccaridi.Questi ultimi sembrano di
pertinenza quasi del tutto esclusiva del latte della donna. Il lattosio ha notevoli propriet essenziali
per il neonato: 
e magnesio a livello intestinale,regola il ph intestinale e poi partecipa alla sintesi dei cerebrosidi che
sono indispensabili per la maturazione del SNC .Gli oligosaccaridi,esclusivamente presenti nel latte
materno, favoriscono la crescita della flora batterica intestinale e quindi riducono i micropatogeni
intestinali e riducono quella che una della patologie pi fastidiose nel lattante : le coliche
gassose.Ancora, il contenuto di vitamine non quantizzabile perch dipende molto

complessi multivitaminici.Per in generale si visto che la vitamina E e la vitamina C sono pi
rappresentate nel latte materno rispetto al latte vaccino.Il contenuto in sodio abbiamo visto essere
ridotto nel latte materno e quindi questo molto importante perch rende il latte materno meno
gravoso per il rene.
Quindi abbiamo capito che il neonato va allattato esclusivamente al seno per i primi sei mesi per
ci sono delle condizioni che non ce lo permettono e possono essere delle condizioni materne o
delle condizioni legate al lattante. Quelle materne possono essere legate a patologie del seno quali

retrattile anche se oggi esistono dei supporti in silicone per facilitare le donne che presentano un

ancora nel momento in cui abbiamo una madre che presenta una depressione post-partum.Per ci

essere sia di natura comportamentale ,sia patologie che lo impediscono oppure per esempio una
E
non pu essere esclusivo perch la donna,per allattare due o tre bambini contemporaneamente,
n
di latte in formula.
In tutte queste situazioni dobbiamo utilizzare un latte formulato che quello quanto pi
vicino,quanto pi simile al latte materno.Abbiamo diversi latti formulati a seconda delle differenti
et del bambino e quindi a seconda di quelle che sono le differenti esigenze nutrizionali del
bambino per cui avremo che nei primi 3-4 mesi di vita utilizzeremo delle formule che vengono
de

 vaccino ora qualcuno propone
-3 anni. A dire la verit una

crescita sono latti che costano molto di pi dei comuni latti vaccino.Oltre a queste formule che

poi dei latti speciali che sono i latti che utilizziamo nei bambini a basso peso alla nascita o nei
bambini pretermine che hanno delle esigenze nutrizionali caloriche differenti del neonato a
termine
neonato a termine),nei bambini che hanno delle allergie ,nei bambini che presentano reflusso
gastro-esofageo,evenienza molto frequente nei bambini.
Oggi le formule iniziali e quelle di proseguimento sono state arricchite con probiotici e prebiotici
per rendere il latte sempre pi digeribile e per aumentare il potere immunologico del latte
formulato rendendolo quanto pi simile a quello che il latte materno.
Per quanto riguarda i latti speciali,ci sono delle formulazioni che vengono definite AR antirigurgito:
queste sono semplicemente dei latti a cui vengono addizionati delle sostanze ispessenti il latte
Z
-esofageo.
Ancora abbiamo poi dei latti speciali per quando il bambino presenta diarrea: questi sono
generalmente dei latti delattosati in cui praticamente ridotta la quantit di lattosio al quale alcuni
bambini possono anche essere intolleranti

TAKE HOME MESSAGE
x /
x Ha dei valori in termini nutrizionali e funzionali che sono ineguagliabili
x Ha benefici a breve,medio e lungo termine
x Se per cause legate alla madre o legate al lattante, non possibile iniziare un allattamento
esclusivo al seno,dobbiamo utilizzare una formula che abbia delle caratteristiche
nutrizionali quanto pi simili al latte materno e questo dovrebbe aiutare anche il
pediatra,accompagnare il bambino verso poi il percorso naturale di crescita e di nutrizione
che il divezzo





Lezione Pediatria 08/10/2015

Artrite idiopatica giovanile

Iniziamo dalla patologia reumatica pi frequente nell'infanzia. Per artrite idiopatica giovanile si intende
un'artrite (processo infiammatorio a carico di una o pi articolazioni) cronica ( > 6 sett) in soggetti di et
inferiore a 16 anni quando la diagnosi di esclusione (sono escluse altre cause nel bambino). L'articolazione
colpita infiammata quindi avremo tumefazione, rossore, calore, dolore e funzione alterata. L'incidenza della
malattia di 5-18 soggetti < 16 anni per 100.000 l'anno; la prevalenza [non si capisce la registrazione].

La classificazione secondo ILAR International League of Associations for Rheumatology comprende 7 forme

x artrite sistemica

x oligoartrite

x poliartrite

siero-positiva

siero-negativa

x artrite associata ad entesite

x artrite psoriasica

x tutte le artriti che non rientrano nelle prime sei forme.

L'eziopatogenesi non del tutto chiara. Sicuramente a una malattia autoimmunitaria infiammatoria e come
tutte le malattie autoimmunitarie infiammatorie si slatentizza dopo l'esposizione a batteri, virus in soggetti
geneticamente predisposti con associazione ad alcuni antigeni HLA. L'esposizione a tali agenti determina
un'attivazione del sistema immunitario, quindi un'infiammazione acuta, che nel tempo si automantiene e
diventa cronica. Alla base del processo infiammatorio che si automantiene e diventa cronico c' uno
sbilanciamento delle citochine con prevalenza di quelle pro-  dE&, IL-1, IL-6. E' importante
ricordare il loro ruolo per capire l'approccio terapeutico di questi bambini.

Vediamo le principali caratteristiche delle forme di artrite idiopatica giovanile:

x la oligoartrite la forma prevalente ( 50-60 %), c' poi la poliartrite ( 30-40 %), infine la forma sistemica
( 10 %);

x nell'oligoartrite sono interessate fino a 4 articolazioni, nella poliartrite >5 articolazioni, nella forma
sistemica c' molta variabilit da nessuna articolazione a pi di 5 articolazioni;
x la forma sistemica presenta segni e sintomi extrarticolari;

x la forma oligoarticolare si manifesta precocemente;

x il sesso femminile quello pi interessato soprattutto nella forma oligoartritica e poliartritica, meno
nella forma sistemica la cui patogenesi oggi pi conosciuta e differente dalle altre due forme;

x il fattore reumatoide quasi sempre negativo nella oligoartrite e nella sistemica, mentre la poliartrite
siero-positiva rappresenta il 10 % di tutte le forme di artriti dell'et pediatrica;

x gli anticorpi anti-nucleo sono presenti nelle oligoartriti, sono rarit nelle poliartriti, sono meno
importanti nella forma sistemica;

x bisogna vedere quale delle forme si presenta con uveite.

Cominciamo a vedere la forma pi frequente nell'et pediatrica quella OLIGOARTICOLARE/PAUCIARTICOLARE


con un massimo di 4 articolazioni interessate e un impegno extrarticolare raramente presente. Conosciamo
un:

1. TIPO I che la forma pi frequente di artrite idiopatica giovanile in et pediatrica. Nella met dei casi
interessa il ginocchio in modo asimmetrico. Nel 75 % dei casi monoarticolare. Frequenza F>M. Si
manifesta precocemente, nelle bimbe in genere entro i primi 2 anni. Il fattore reumatoide negativo.
Gli anticorpi anti-nucleo sono presenti nel 50 % dei casi. E' presente una chiara predisposizione
genetica. Nel 40 % dei casi possiamo avere uveite che l'aspetto clinico sintomatologico pi
preoccupante. Infatti mentre la prognosi buona per la malattia articolare in cui c' risoluzione senza
residui, l'uveite nel 17 % dei casi non trattati porta a cecit.

2. TIPO II meno frequente. Anche qui asimmetria con interessamento prevalente di anca, caviglie e
articolazioni metacarpofalangee. Questa forma pi frequente M>F. Il suo esordio pi tardivo
intorno agli 8-10 anni. Anche qui fattore reumatoide negativo. Invece gli anticorpi anti-nucleo sono
negativi. Molto importante la predisposizione genetica con antigene HLA-B27 che quella della
spondilite anchilosante in et adulta. La prognosi buona eccetto per coloro che avranno da grandi la
spondilite anchilosante.

3. TIPO III sono interessate poche articolazioni, in particolare quelle del ginocchio, anche e caviglie. La
frequenza ritorna ad essere F>M. Let di esordio intermedia ai due tipi precedenti intorno ai 6-7
anni. il fattore reumatoide negativo. Non c' correlazione genetica. Ha una buona prognosi senza esiti
articolari.

Nella forma POLIARTICOLARE sono interessate >5 articolazioni. L'interessamento articolare simmetrico. In
questo caso il carattere infiammatorio dell'articolazione non migrante a differenza dell'artrite della malattia
reumatica acuta. Quindi l'artrite simmetrica e fissa. Possono essere interessate tutte le articolazioni: piccole e
grandi, prossimali e distali. Non mai interessata la colonna lombosacrale. Ci sono manifestazioni
extrarticolari, nelle forme precedenti c'era solo l'uveite. Ci sono 2 forme differenti sia per la presentazione
clinica ma soprattutto per la prognosi:
1. una forma siero-positiva (FR+)

2. una forma siero-negativa (FR-)

Vediamo nello specifico le caratteristiche:

x >5 articolazioni interessate in modo simmetrico e non migrante;

x la forma FR- si ha nel bimbo pi piccolo intorno 3 anni;

x la forma FR+ si ha nelle adolescenti F>M;

x gli anticorpi anti-nucleo sono positivi in 3/4 dei casi FR+ e in 1/4 dei casi FR-;

x la predisposizione genetica HLA-DR4 per la forma FR+, non chiara nella forma FR-;

x l'uveite presente nel 40 % delle oligoartriti rara nelle poliartriti;

x la prognosi benigna nelle forme FR- e va incontro a remissione, nelle forme FR+ persistente,
cronica, distruttiva e anticipa la forma sistemica con prognosi negativa.

La forma SISTEMICA presente nel 10 % dei bambini. Per essere definita tale il processo infiammatorio
dell'articolazione deve essere sempre preceduto da febbre elevata per almeno 3 gg a carattere intermittente e
deve associarsi ad almeno uno dei seguenti sintomi clinici:

- presenza di rush maculo-papulare

- polisierosite

- mialgia

- artralgia

- epato-splenomegalia

- linfoadenomegalia

- interessamento del SNC

- Sindrome di attivazione macrofagica che rappresenta la complicanza peggiore per l'alta percentuale di decessi
[nel 2013 stata fatta una nuova classe di artriti in cui si ritrova questa sindrome].

Ci viene in aiuto il laboratorio non tanto per gli anticorpi anti-nucleo o per il fattore reumatoide, che non
sempre sono positivi, ma per gli indici di flogosi aumentati come VES, PCR, leucocitosi, trombosi, anemia
infiammatoria cronica. Nel 70 % dei casi la forma sistemica l'evoluzione di una forma poliarticolare FR+.

L'ARTRITE CON ENTESITE la oligoarticolare di tipo II associata ad HLA-B27 nei maschietti di et 8-11 anni.

L'ARTRITE PSORIASICA si presenta come artrite+psoriasi oppure psoriasi pi almeno una delle seguenti
manifestazioni:
- dattilite

- alterazioni delle unghie

- diagnosi certa di psoriasi in parente di primo grado (padre, madre, fratello, sorella).

Le ultime nella classificazione ILAR sono TUTTE LE ALTRE FORME DI ARTRITI:

- traumatica
monoarticolare
- settica (tubercolosi, sarcoidosi)

- connettiviti
poliarticolare
- allergie ai farmaci

Le complicanze: la pi importante la Sindrome da attivazione macrofagica, c' poi l'anemia da flogosi cronica
e, per il danneggiamento dell'osso a causa del processo infiammatorio, c' la riduzione della massa ossea e
l'aumentata fragilit ossea.

Iniziamo la terapia per:

- controllare la sintomatologia dolorosa

- limitare e prevenire l'insorgenza del danno e la limitazione funzionale

- limitare e prevenire le complicanze comprese quelle extrarticolari (ricordiamo l'uveite non trattata con
evoluzione in cecit nel 17 % dei casi)

- minimizzare l'impatto di malattia sulla vita del bimbo e della famiglia

-controllare la tossicit da farmaci.

Ancora oggi l'outcome severo. A 16 anni bimbi che presentano la forma oligoarticolare nel 52% dei casi sono
in remissione. Nella forma poliarticolare FR+ nessuno delle bimbe e delle adolescenti a 12 anni in remissione.
Per quelle FR- solo 1/4 sono in remissione. Nella sistemica 1/3 in remissione a 16 anni.

Un miglioramento del trattamento si avuto     W    


trattamento :

-farmacologico

-ortopedico

-riabilitativo

-oculistico

^            ^
fanno fare movimenti fino a quando non si presentano dolori acuti nel bambino. Pu essere utile applicare

        roccio al trattamento farmacologico: a chi devo darlo, quando
darlo, come darlo e valutare la risposta. Per facilitare il compito del clinico sono stati creati 5 gruppi di
trattamento. In ogni gruppo per decidere la terapia si vede:

- presenza/assenza di fattori prognostici negativi;

- livelli di attivit di malattia.

Oligoartrite

I GRUPPO: articolazioni interessate <4 Artrite psoriasica

Artrite associata ad entesite

Artrite indifferenziata

Poliarticolare
Artrite psoriasica
II GRUPPO: articolazioni interessate >5 Artrite associata ad entesite (molto rara)
Artrite indifferenziata

III GRUPPO: processo infiammatorio ben localizzato Sacroileite attiva

IV GRUPPO: Artrite sistemica con processo infiammatorio acuto

V GRUPPO: Artrite sistemica con processo infiammatorio spento

I fattori prognostici sfavorevoli da considerare sono: gli indici di flogosi (VES, PCR, anemia infiammatoria
cronica, leucocitosi, trombosi), la sierologia del FR ( + o - ), gli anticorpi anti-nucleo. Ad es. nel I GRUPPO i fattori

riduzione d Rx. Per noi non dobbiamo ricordare le cose a memoria, ma dobbiamo capire
occio voluto dai reumatologi. Quindi dobbiamo sapere che se il bambino ha artrite lo classifico in 5 gruppi
e in base a fattori prognostici e al livello di attivit di malattia inizio e scelgo la terapia. 
malattia abbiamo pi sottogruppi (basso, medio, alto). Dobbiamo considerare ogni bambino nella sua
singolarit. I farmaci da utilizzare sono:

- I livello: a causa del processo infiammatorio FANS, in alcune situazioni anche CORTISONICI o per via
intrarticolare o per via sistemica;

- II livello: farmaci antireumatici modificanti la terapia [questo ha detto la prof.ssa] il pi usato il


METOTREXATE;

- /// &ZD//K>K'//
anti-dE& (ETANERCEPT)   />-1 (ANAKINRA), bloccanti  />-6
(TOCILIZUMAB)d(ABATACEPT) -CD20 (RITUXIMAB).

Ora vediamo le 5 classi di trattamento:

I CLASSE DI TRATTAMENTO: artrite idiopatica giovanile con <4 articolazioni interessate.

s

a) Fattori prognostici negativi e livello di attivit di malattia alto.

x I scelta: STEROIDE per via INTRARTICOLARE

x II scelta: METOTREXATE

x ///&ZD//K>K'//-dE&dEZWd

Il cortisonico usato per via intrarticolare non in commercio in Italia. Ha azione immediata e
prolungata (fino a 4 mesi infatti si fanno iniezioni ripetute 3->


Pi importante arrivare al trattamento con METOTREXATE (ci arrivo subito nelle forme pi severe
o ci arrivo gradualmente nelle forme meno severe). Allora comincio con FANS e se in 6-8 sett non
DdKdZyd3 mesi,
' 
sottocutanea o intramuscolare. Il METOTREXATE un antifolico perci alla terapia aggiungiamo la
somministrazione di acido folico. Pi che controindicazioni ci sono effetti collaterali che ne possono
Wi. Nel caso le transaminasi
siano aumentate e persistenti nel tempo si sospende la sua somministrazione. Ci pu essere
nausea e vomiKE^dZKE
rendere necessaria la sospensione. Anche in presenza di mielotossicit il farmaco va sospeso.

Se la risposta a distanza di 3 o 6 mesi uso di METOTREXATE negativa o se ci sono complicanze


passo alla terapia di III livello con FARMACI BIOLOGICI. Questi sono generalmente anti-dE&:
dEZWd infliximab (usato per Morbo di Crohn e
Rettocolite Ulcerosa nel bambino) e adalimumab. Gli altri biologici non sono usati nella I classe di
trattamento.

b) Non sono presenti fattori prognostici negativi e il livello di attivit di malattia basso.

x FANS: NAPROSSENE, IBUPROFENE, INDOMETACINA (prima si usava ASA, oggi nei bambini


Si usano i FANS perch questi non interferiscono con il decorso di malattia in caso di misdiagnosi.
Infatti se la tumefazione da altre cause (pensiamo principalmente a cause neoplastiche come
leucemie linfoidi&E^
base. Invece con il cortisonico (che il farmaco cardine della terapia oncologica) ci pu essere
mascheramento e corro il rischio di fare una diagnosi ritardata. Infatti prima di cominciare il
           
midollare. [/]

/ &E^          >   
sempre la gastralgia, quindi somministrazione sempre a stomaco pieno.

II CLASSE DI TRATTAMENTO: artrite idiopatica giovanile con >5 articolazioni interessate.

In questo caso il livello di attivit di malattia basso.

x I scelta: FANS. Valuto la risposta a 6-8 sett. Se negativa passo a

x II scelta: METOTREXATE. Valuto risposta a 3-6 mesi. Se negativa passo a

x III scelta: FARMACI BIOLOGICI anti-dE&. Valuto risposta a 4 mesi. Se negativa passo a

x IV scelta: un altro anti-dE&ddWdoppure


un farmaco che blocca i linfociti B anti-CD20 RITUXIMAB.

artrite sistemica.

>                    
processo immunologico diverso dalle prime due forme.

- E

- Nella forma sistemica a

Questa la forma in cui pi si utilizzano i FARMACI BIOLOGICI.

x Anti-dE& ETANERCEPT

x Anti-IL6R TOCILIZUMAB

x Anti-IL1R ANAKINRA e il pi nuovo CANAKINUMAB

Ci sono 2 gruppi di trattamento

IV CLASSE DI TRATTAMENTO: processo infiammatorio acuto locale e sistemico.

s              
epatosplenomegalia, febbre) attribuisco un punteggio che va da 0 a 10. Quindi i bambini saranno considerati
come appartenenti al gruppo con punteggio <5 e quelli con punteggio >5 in base alla clinica. Inoltre considero il
numero di articolazioni interessate <4 o >4.

a) Bambino con stato globale appartenente al gruppo >5

x Anti-IL1R oppure STEROIDE per os o per ev (prima agoaspirato). NB: nelle forme precedenti lo
steroide si somministra sempre per via intrarticolare, qui lo somministriamo per via sistemica.

b) Bambino >5 e con articolazioni interessate <4

x Anti-IL1R oppure STEROIDE per via sistemica

x FANS

c) Bambino <5 e con articolazioni <4

x Anti-IL1R

x FANS

d) Bambino <5 con nessuna articolazione interessata

x FANS

x 4 sett ANAKINRA

Oppure 2 sett STEROIDE SISTEMICO ^ efficacia si passa ad altri


biologici
oppure 4-6 sett FANS

e) Condizione pi grave. Bambino >5 e con >4 articolazioni interessate

x Anti-IL1R, anti-/>Zd

V CLASSE DI TRATTAMENTO: non ci sono sintomi sistemici attivi.

Non valuto lo stato globale del pz, ma solo il numero di articolazione interessate <4 o >4.

a) Bambino con >4 articolazioni interessate

x FANS oppure METOTREXATE

b) Bambino con <4 articolazioni interessate

x FANS oppure STEROIDE locale


x Dopo 3-6 mesi METOTREXATE
Se non efficaci user:
oppure 4-6 sett FANS - Anti-dE& o 
oppure 2 sett STEROIDE linfociti T al posto di METOTREXATE

- Anti-IL1R al posto del FANS

- METOTREXATE al posto dello STEROIDE

I farmaci biologici hanno migliorato la prognosi di questi bambini, ma ci sono anche gli effetti collaterali [che
noi andremo a rivedere ha detto la prof.ssa].

Andiamo infine a:

- besit pu limitare ancora di pi la




- Controllare la curva di crescita-stato ponderale perch sia le interleuchine infiammatorie che i farmaci


- Seguire sempre il pz perch 


ci pu essere riattivazione.

Gioia Giusy
Pediatria - 15/10/2015

Laltra volta abbiamo parlato della profilassi delle malattie e quindi delle vaccinazioni, quindi con lo
scopo di difenderci da alcuni patogeni. Quindi facciamo una carrellata delle malattie infettive proprie
dellet pediatrica, malattie esantematiche e di quelle di cui abbiamo gi parlato:

MORBILLO
Cosa il morbillo? una malattia virale, altamente contagiosa caratterizzata da febbre, mucosite, un
esantema maculo-papuloso diffuso che evolve in senso cranio-caudale, quindi colpisce prima le regioni
retroauricolari, il volto, poi il tronco e gli arti. Cos come compare cos tende a scomparire lasciando
una desquamazione e poi si ha la guarigione. La malattia causata da paramyxovirus ed molto conta-
giosa nonostante lintroduzione da molti e molti anni della profilassi col vaccino anti-morbillo purtrop-
po si hanno ancora delle epidemie. Quando che questo contagioso? Nel paziente non immune verso
il morbillo che viene a contatto con il virus del morbillo viene contagiato dal momento dellinvasione a
tutto il periodo esantematico ed abbastanza lungo come periodo della contagiosit. Il virus trasmesso
attraverso le goccioline di Flgge con un contatto quasi diretto e non esiste lo stato di portatore. Cosa
significa? Un soggetto che immune verso il morbillo se sta a contatto con un soggetto che ha contratto
linfezione non si ammala perch non pu diventare portatore di un virus e trasmetterlo ad altri perch
immune. Se invece un soggetto non immune verso quella determinata malattia e sta a contatto con
lammalato si ammala e quindi non esiste lo stato di portatore. La via di contagio quella della mucosa
congiuntivale.
Si distinguono quattro periodi nellevoluzione della malattia: c una fase di infezione che poi il perio-
do che intercorre dal momento del contagio fino alla comparsa dei primi sintomi. Pu essere caratteriz-
zato da una sintomatologia del tutto aspecifica, con mucosite, colpi di tosse, cefalea e comparsa di feb-
bricola. Poi abbiamo il periodo dellinvasione che segna linizio della malattia vera e proprio a in cui
compare proprio lesantema. caratterizzato sempre da una febbre che pu essere continua, subcontin-
ua, remittente che per comin-
cia ad essere pi elevata che non
pi febbricola ma bens feb-
bre conclamata, tosse stizzosa a
volte abbaiante con interessa-
mento della laringe, c la rinite,
ci sta la congiuntivite che d
molto fastidio perch c
lacrimazione, fotofobia e cos
via. Compare dunque lesa-
ntema che colpisce innanzitutto
le mucose della bocca e delle
prime vie cio faringe e natu-
ralmente solo chi visita il
paziente in quel momento pu
ed fortunato e riesce a scoprire
quelle tracce dellesantema pu
fare diagnosi di morbillo. Natu-
ralmente questi elementi sono
molto molto piccoli che solo
chi ha avuto modo di vederli li
riconosce, perch sono degli
elementi maculo-papulosi sul palato molle, sul velopendulo e sulla parte posteriore del faringe. Esiste
poi unaltra manifestazione detta del Koplik che sono a carico del secondo molare inferiore e sono degli
elementi biancastri molto piccoli detti a spruzzo di calce. Naturalmente quando noi riusciamo a sco-
prirlo possiamo fare una diag-
nosi.
Queste manifestazioni possono
comparire due-tre giorni prima
della comparsa dellesantema
vero e proprio, quindi in questo
caso noi possiamo avere una
diagnosi molto molto precoce.
Poi abbiamo il periodo esan-
tematico: nella progressione
cranio-caudale abbiamo questi
elementi piccoli, un eritema
maculo-papuloso. Questa fer-
vescenza, questo periodo esan-
tematico dura per 3-4 giorni
dopodich comincia piano pi-
ano a scomparire lasciando una
desquamazione su tutte le zone
colpite dallesantema. Natural-
mente per tutto il periodo esan-
tematico abbiamo febbre, peri-
odo di incubazione, periodo di invasione in cui abbiamo una sintomatologia abbastanza generale come
rinite, tosse, faringite, tutto il periodo esantematico accompagnato da febbre pi o meno elevata che
poi scompare poi si abbassa nel momento in cui comincia a scomparire lesantema.
una malattia piuttosto impegnativa che determina nel bambino uno stato di prostrazione notevole,
addirittura un bambino per riprendersi il periodo di convalescenza pu essere anche abbastanza lungo
perch il bambino pu impiegare pi o meno tempo per riprendersi da questo stato di prostrazione, in
cui il bambino non ha voglia di mangiare, profondamente astenico, allettato, non vuole vedere la
luce cio un bambino le cui condizioni generali sono abbastanza compromesse.
Questo il classico decorso del morbillo che pu anche avere un decorso anomalo: o una forma attenu-
ata o una forma molto grave con queste manifestazioni cutanee appunto che assumono laspetto di
manifestazioni emorragiche soprattutto se il paziente che contrae la malattia un paziente immunode-
presso. Noi in clinica pediatrica dobbiamo stare molto attenti alle terapie come le terapie cortisoniche,
antiblastiche perch una malattia del genere pu assumere un andamento molto grave. Poi ci sono i pi-
astrinopenici che hanno una piastrinopenia cronica, gli immunodeficienti o pazienti che fanno terapia
cortisonica ad alto dosaggio per manifestazioni reumatoidi. Tra le malattie esantematiche quindi quella
pi grave come decorso e come conseguenze.
Come complicanze che si verificano nel 5-10% dei casi e sono quelle che vanno dalla pi frequente
come per esempio otite media che si verifica soprattutto nel lattante quindi nel primo anno di vita ed
quasi post-infettiva quindi nel momento in cui la malattia virale esantematica si sta esaurendo c una
ripresa della febbricola, vomito, dolore e cos via e cos via con fuoriuscita di sangue e pus. Possiamo
avere una patologia di tipo respiratorio di tipo nominale come la broncopolmonite morbillosa sia legata
allazione del virus come laringite stenosante, tosse abbaiante oppure manifestazioni legate ad una super-
infezione batterica quindi una manifestazione post-infettiva, soprattutto da Emophilus I., Streptococ-
chi di localizzazione broncopolmonare, le cui broncopolmoniti possono assumere un andamento anche
grave.
La manifestazione broncopolmonare che compare per azione del virus proprio sullalbero respiratorio si
presenta durante la malattia, nel suo decorso nel periodo esantematico e invece quella post-morbillosa
quella che compare appunto nel periodo di convalescenza dove tutto sembra per andare per il meglio e
2
invece c una ripresa della
malattia con patologie respirato-
rie che possono essere pi o
meno funzionali come dispnea,
polipnea con tutti i sintomi
caratteristici e talvolta piuttosto
muto il reperto ascultatorio.
Nelle superinfezioni, quindi
nelle broncopolmoniti bat-
teriche noi abbiamo una sin-
tomatologia che meno fun-
zionale in cui il bambino pu
essere sofferente, febbrile ma in
genere non arriva (??? calo di
voce improvviso della prof - ndr)
poi dipende dallet dei sintomi
funzionali (altrettanto qui - ndr)
i reperti sia percussoriamente
che ascultoriamente noi possi-
amo notare ad esempio un foco-
laio pneumonico e quindi
rantoli a piccole bolle, una ipo-
fonesi alla percussione.
Ci sono poi delle complicanze neurologiche, come unencefalite acuta. Questa malattia, la pan encefalite
acuta sclerosante, una di quelle malattie che hanno dato lavvio alla diffusione della vaccinazione per-
ch pu essere pi o meno rapidamente evolutiva e in genere in 6-8 mesi si hanno un decadimento delle
funzioni motorie e intellettive fino poi alla morte. Pu comparire anche molti anni dopo il superamento
del morbillo. Si a lungo ragionato e si visto tramite i reperti autoptici che la patogenesi di questa
complicanza o per persistenza del virus per morbillo nel parenchima cellulare del SNC o per una
reazione immunoallergica a questo virus da parte della sostanza bianca. La frequenza con cui pu com-
parire questa complicanza
1/100.000 casi.
La diagnosi essenzialmente
clinica con questi elementi
maculo-papulosi morbilli-
formi, certo possiamo fare
anche degli esami immuno-
logici che non facciamo alla
comparsa dellesantema ma
dopo se vogliamo andare a
verificare se la nostra diagnosi
clinica era esatta possiamo
fare il dosaggio delle IgM per
trovare un titolo pi o meno
elevato che arrivano fino ad
un certo valore poi com-
paiono le IgG, in questo caso
la memoria immunologica
rappresenter la difesa del-
lorganismo nei riguardi di
questa malattia. La diagnosi
differenziale si pone con le
3
altre malattie proprie dellet pediatrica e adolescenziale come rosolia, scarlattina e esantema critico.
Non esiste un trattamento specifico antivirale, quello che noi andiamo a somministrare in questi casi
sono dei sintomatici e antifebbrili, viene usato il paracetamolo, cortisonici. Lantibiotico in effetti in-
utile a meno che non vi sono dei segni della comparsa di una complicanza dellinfezione. Domanda:
Riguardo la ricerca delle IgM e IgG, non ho capito nella fattispecie perch poi una persona dovrebbe andare
a ricercare? Risposta: perch ci sono delle forme come per esempio nel caso in cui un bambino presenta
tutti i segni neurologici come la febbre, tosse abbaiante, la rinite poi lesantema che affievolisce in un
paio di giorni, chiaro che a questo punto poi legittimo sapere se quel bambino ha avuto il morbillo.
In questi casi per non siamo certi, o il bambino non stato ancora vaccinato o noi abbiamo interesse a
sapere se questo bambino ha avuto o no il morbillo noi andiamo ad indagare. Diciamo quindi talvolta
la ricerca di questi anticorpi o si fa perch non siamo certi che sia stato morbillo con delle forme
atipiche o quei casi con una sintomatologia per noi un po' sospetta. Naturalmente dicevamo come pro-
filassi il vaccino che costituito dal virus attenuato.

ROSOLIA
(lettura della slide - ndr) Ragazzi, qui
c una differenza: queste due malat-
tie hanno andamenti del tutto diversi
anche se lesantema pu essere
somigliante. Allora questa malattia
caratterizzata da una febbricola, mai
febbre elevata come nel morbillo che
non dura neppure per tutto il tempo
dellesantema n nella fase pro-
dromica, quindi molto spesso capi-
tato che questa malattia sia stata su-
perata senza che nemmeno il sogget-
to se ne fosse accorto. Quando in-
vece la sintomatologia correlata a
linfoadenomegalia retroauricolare e
nucale allora caratteristica solo nel-
la rosolia. Lesantema ha lo stesso
andamento cranio-caudale, il virus appartiene alla famiglia dei togavirus. Ora si un po' diradata linci-
denza grazie alla vaccinazione anti-rosolia. La
contagiosit compare nel periodo pre-esan-
tematico quindi da 5 a 7 giorni prima che
compaia lesantema, quindi noi possiamo
risalire al periodo di incubazione (da 14 a 21
giorni) allinizio della contagiosit se ci tro-
viamo di fronte al sospetto di una donna
incinta e pure in questo caso non esiste lo
stato di portatore. Spesso misconosciuta o
attribuita ad una reazione allergica da farma-
ci, alimenti o altri tipi di allergeni. Il morbil-
lo a differenza della rosolia una malattia
cos prostrante che difficile non accorg-
ersene quindi qui importante se dobbiamo
fare una vaccinazione ad una adolescente o
una ragazza adulta dobbiamo vedere se ci
sono le IgM o le IgG (isolare il virus dalle
4
secrezioni nasali, faringee, laringee molto difficile) dobbiamo accertarci che almeno 3 mesi prima e 3
mesi dopo la vaccinazione non concepir perch altrimenti pu essere pericoloso. Non esiste una terapia
specifica, solo una terapia di supporto quindi se c prurito->antistaminico, se c febbre->antipiretico,
in caso di infezione contratta dalla donna in gravidanza non c possibilit di prevenire la trasmissione
materno-fetale ed questa la cosa grave, per questo importante la vaccinazione anti-rosolia. Lunica
cosa che possiamo fare se noi sappiamo di certo che questa donna incinta stata a contatto con un
nipotino o altro figlio affetto da rosolia fare immediatamente delle immunoglobuline aspecifiche.
Rosolia congenita: malattia siero-negativa, quindi non immunizzabile come il virus della rosolia. Il ris-
chio di infezione dipende dal periodo della gravidanza: 50% nel primo trimestre; 10-20% nel secondo
trimestre; trascurabile nel terzo trimestre. elevato solo nel 9 mese e in questo caso il neonato nasce
con linfezione. Quello che vedete qua tutto il contrario di quello che accade con la toxoplasmosi che
ha la pi alta contagiosit nellultimo trimestre. Quindi questo vi spiega perch noi parliamo di embrio-
fetopatia congenita proprio perch pi elevato il rischio di infezione nel primo trimestre di gravidanza
per via dellorganogenesi nei primi 40-45 giorni, questo giustifica il perch le malformazioni genetiche
che abbiamo possono essere legate a questa patologia. Se il rischio di infezione cos elevato nel primo
trimestre il rischio danno fetale si riduce: pi alto nel 1 trimestre con il 52%, 36% nella seconda tra la
9 e la 10 settimana, 10% tra la 10 e la 20 settimana, nessun danno dopo la 20 settimana. Lelevato
rischio di infezione equivale al rischio di neonato che nasce con malattia che pu essere presente alla
nascita o pi tardivamente infatti 3/4 dei bambini infetti sono asintomatici per non sappiamo cosa
succeder quindi li dobbiamo seguire. Naturalmente avendo conoscenza dellinfezione contratta dalla
madre, quando il bambino nasce da una mamma che stata infettata e ha avuto la rosolia in gravidanza
il bambino dovr essere seguito e se presenta malformazioni dovremo curarlo se presenta sintomi questo
bambino dovr essere seguito. Presenteranno quindi alla nascita (??? la prof abbassa la voce - ndr) e una
serie variabile di sintomi transitori cio uninfezione acuta se ha contratto la malattia nellultimo mese di
gravidanza, quindi possiamo avere leucocitopenia, manifestazioni emorragiche, petecchie, porpora,
anemia emolitica, epatite, ittero (questa con localizzazione epatica del virus) epatosplenomegalia un
bambino che nasce quindi con una sintomatologia febbrile e condizioni generali compromesse con in-
teressamento spesso anche dellapparato respiratorio con polmonite interstiziale. Vediamo il danno em-
briogenetico, la sintomatologia del
bambino che ha contratto il virus
nel primo trimestre di gravidanza:
(lettura della slide -ndr). Possiamo
risalire a questi sintomi con
lanamnesi corretta fatta alla donna
gravida che sapr quando lavr
contratta, se se ne sar accorta.
Quindi la sintomatologia che il
neonato presenta pu farci risalire
allepoca c stata linfezione pla-
centare e il trasferimento del virus
al feto o embrione. Chiaramente
noi dobbiamo considerare per con-
venzione che questo bambino che
magari ecco non lha contratta nel-
lultimo mese quindi non ha una
forma acuta per un bambino
che pu essere contagioso per un
anno, quindi questo bambino
viene isolato anche nei confronti di
infermieri e medici in gravidanza che non sono stati immunizzati per questa malattia e quindi devono
essere allontanati dallassistenza a questi pazienti. La terapia consta di trattamenti specifici per i singoli
sintomi con controllo di un team multidisciplinare e se necessario interventi chirurgici anche abbastanza
5
precoci. Quindi tutto questo per dire che estremamente importante che i bambini abbiano una profi-
lassi adeguata per queste malattie ed anche abbastanza ovvio prevenire e non correre rischi, molto
pi frequente di quello che noi pensiamo addirittura con complicanze articolari nel soggetto veramente
adulto.

ESANTEMA SUBITUM O SESTA MALATTIA


Siccome molte volte non una
malattia cos caratteristica che non
ha un esantema cos caratteristico,
(lettura della slide -ndr). Quindi
questa malattia preceduta dalla
febbre e quando la febbre cala (per
crisi - ecco perch critico) compare
lesantema. Pure in questo caso
quindi la diagnosi clinica perch
ha questa caratteristica peculiare.
La diagnosi differenziale si fa con il
morbillo in cui la febbre accompagna
tutto il periodo esantematico anzi se
possibile addirittura la febbre au-
menta di valore nel periodo esantem-
atico.
Terapia sintomatica e non specifica
anche se qui con lHHV6 si pu
tentare la terapia con lo Zovirax.

6
PAROTITE EPIDEMICA
(lettura della slide - ndr).
Grazie la caratteristico peri-
odo di contagiosit possi-
amo con un conto a ritroso
andare a valutare se ci sono
stati soggetti che sono stati a
contatto con questo, perci
succede spesso che unepi-
demia si ha in una classe op-
pure in una famiglia con una
piccola epidemia che poi si
espande. Il soggetto conta-
gioso quando ancora non ha
sintomi quindi difficile
prevenire a meno che non ci
troviamo nel periodo di epi-
demia e notiamo che questo
bambino astemico e com-
incia ad essere cos inappe-
tente, senza forza e allora
possiamo presumere che pre-
senter poi la malattia.
La fase prodromica pu es-
sere pure del tutto assente e
ci ritroviamo direttamente
con questa tumefazione e
con questi sintomi: il ma-
lessere generale pu accom-
pagnare tutto il decorso della
malattia, il dolore pu pre-
cedere e accompagnare tutto
il periodo della tumefazione
della ghiandola parotidea e
poi abbiamo la tumefazione
della loggia parotidea che va
tra la sede mastoidea e la
branca ascendente della
mandibola spingendo un
poco in avanti i padiglioni
auricolari e da qui il nome di
orecchioni.
Chiaramente la tumefazione
pu essere pi o meno im-
portante ma questo segno si
vede chiaramente. La tume-
fazione mal delimitabile la
consistenza elastica, la cute
sovrastante tesa e lucida e la palpazione suscita dolore nel bambino. Abbiamo un arrossamento del
dotto di Stenone l dove la parotide sbocca nel cavo orale e si ha spesso una tumefazione contemporanea
delle altre ghiandole salivari.
7
La febbre che pu essere presente, pu essere anche molto molto elevata, con segni di meningismo
quindi praticamente il paziente ha cefalea intensa, episodi di vomito e se noi andiamo a fare una puntu-
ra lombare per verificare nel caso del meningismo legato soltanto alla febbre elevata non troveremo nulla
a livello del liquor e possiamo avere delle cellule reattive ma nel caso della meningo-encefalite noi avre-
mo una pleiocitosi leucocitaria. La localizzazione spesso bilaterale ma la localizzazione unilaterale pu
precedere la comparsa della tumefazione della ghiandola controlaterale oppure rimanere addirittura uni-
laterale.
Pancreatite: decadimento delle condizioni generali abbastanza importante.
La vaccinazione molto impor-
tante per il rischio di sterilit
(30%) nel paziente post pubere
ed molto molto conveniente
essendo inclusa la protezione per
il virus del morbillo, della
parotite e della rosolia, al 12-15
mese e 7-8 anno di vita perch
necessario un richiamo per
consolidare limmunit.
In casi dubbi in cui non c stata
chiarezza e la sintomatologia non
stata tipica possiamo andare a
ricercare gli anticorpi specifici.
Terapia sintomatica, nei casi di
complicanza testicolare conve-
niente dare cortisonici per
ridurre ledema e ridurre il ris-
chio di sterilit. Terapia par-
enterale: somatostatina natural-
mente nelle pancreatiti.

VARICELLA
Questa malattia non pu essere scambiata con nessunaltra essendo i segni estremamente specifici (pun-
tini rossi specifici). Malattia
caratterizzata da esantema vesci-
coloso e ad evoluzione asincrona
per cui finch non scompare
lultima vescicola non potremo
mai dire che questa malattia
sotto controllo e che andr in
contro alla convalescenza.
Chi viene a contatto con questo
virus la prima volta si fa la vari-
cella, la seconda volta si fa lo
Zoster. Chi non ha avuto mai
contatto con il virus VZ la sua
prima manifestazione anche se
adulto la varicella. Questo
quello che ci hanno sempre in-
segnato e quello che abbiamo
sempre constatato facendo la
nostra professione.
8
Quindi chiaramente il pz che
presenta lo Zoster uno che gi
ha avuto la varicella.
Il contagio noi diciamo che
quasi diretto perch ha bisogno
di un mezzo che laria e la
sospensione di queste particelle
che vengono inalate dal soggetto
sano.
Adesso per esempio abbiamo vis-
to una nostra paziente che stata
a contatto con il fratellino che ha
avuto la varicella e diceva che la
bambina era vaccinata nel 2010,
la madre confermava con il li-
bretto. Quando abbiamo un
paziente leucemico o tumorale
facciamo il bilancio virologico,
per sapere lo stato dellarte, cio
il pz quali anticorpi ha sviluppa-
to dato che andiamo incontro a terapia immunosoppressiva. Quindi molto spesso questi pz che posseg-
gono degli anticorpi li perdono quindi non sappiamo lo stato effettivo, noi dunque una volta allanno se
non presenta particolare patologia sospetta facciamo il controllo del viraggio virologico. Questa pz alla
diagnosi aveva delle IgG presenti non molto alte, a 150 (chiaramente essendo leucemico era immun-
odepresso anche per la sua malattia) quindi che abbiamo dovuto fare? Allora la bambina vaccinata,
non sappiamo per dopo gi diversi mesi di terapia se ha perso anticorpi quindi il nostro consiglio qual
stato? 14 giorni di sospensione del trattamento chemioterapico e quindi valutazione delle condizioni
cliniche, al fratellino comparsaosabato il primo elemento e noi sappiamo che 24-48h prima della
comparsa del primo elemento il pz gi contagioso, presumibilmente da venerd scorso quindi noi ab-
biamo fatto il conto che prima di luned 27 la bambina non far terapia. Le abbiamo dato poi in profi-
lassi lo Zovirax per questo periodo. Questa lunica malattia virale esantematica che pu comparire alla
nascita perch il passaggio trans-placentare di anticorpi molto scarso, addirittura assente. Quindi
praticamente questo bambino
pu nascere immunoprotetto per
altre malattie per passaggio di
anticorpi.
La fase prodromica fatta di
segni aspecifici che durano 1-2
giorni con un periodo esantem-
atico la cui comparsa a gittate
successive in 3-4 giorni, poi
vedete che queste prima di
scomparire, se vedete dopo 3, 4
talvolta 5 giorni possono com-
parire elementi nuovi dobbiamo
poi aspettare che questi evolvano
perch compare, per cui le
mamme in genere non se ne ac-
corgono proprio, una piccolissi-
ma chiazzetta eritematosa piccol-
issima tipo una capocchietta di
spillo che poi diventa vescicola
9
quindi poi partiamo da una piccola chiazza eritematosa, un po' rilevata, quindi papula maculo-eritem-
atosa, compare una piccola vescicola e poi diventa pi grande. Questa vescicola a contenuto liquido
trasparente e in genere queste vescicole si rompono, si seccano e poi si forma la crosta. Dove sono local-
izzate queste vescicole? Sulle parti coperte, tronco, arti e dal fatto che le gittate di questi elementi sono
successive noi possiamo trovare una piccola chiazzetta, una piccola maculo-papula eritematosa fino poi
alla crosta nello stesso organismo, con eruzione a cielo stellato. Gli elementi cutanei sono spesso pru-
riginosi, dando quindi molto fastidio e possiamo dare degli antistaminici rendendo il decorso di questa
malattia pi semplice con la somministrazione di Zovirax soprattutto quando la malattia comincia ad
assumere un decorso piuttosto insidioso.
La febbre pu essere pi o meno presente. Come complicanze possiamo avere una superinfezione batter-
ica delle vescicole, quindi il contenuto non pi limpido sieroso e trasparente ma bens diviene (??? la
prof abbassa nuovamente la voce - ndr) quindi in questo caso noi dobbiamo aggiungere una terapia an-
tibiotica. Poi possiamo avere una polmonite per una localizzazione primitiva del virus Varicella-Zoster o
pu essere espressione di una superinfezione se compare una settimana dopo che le croste siano comple-
tamente scomparse.
Terapia specifica: Acyclovir

scusate per gli eventuali errori: la prof aveva cali improvvisi della voce che
risultava incomprensibile anche stesso in aula.

10
Pediatria 16/10/2015
SCARLATTINA

La scarlattina una malattia infettiva non virale acuta e contagiosa caratteristica dell'et pediatrica.
causata da un esotossina prodotta da ceppi di streptococco pyogenes (streptococco Beta emolitico di
gruppo a), patogeno che pu essere responsabile anche di malattia reumatica.

TRASMISSIONE
La trasmissione avviene attraverso contatto con saliva o muco di un pz infetto emesse attraverso colpi di
tosse o semplicemente parlando. Il batterio penetra cos attraverso le mucose delle vie aeree superiori e
determina infezione.

EPIDEMIOLOGIA
,OSLFFRGLLQFLGHQ]DVLYHULILFDQHOWDUGRDXWXQQRLQYHUQRHGLQSULPDYHUD(UDUDVRWWRLGXHDQQLGLYLWDHGq
frequente in et scolare.

PERIODO DI INCUBAZIONE
Il periodo di incubazione pi breve rispetto quello visto per le altre malattie esantematiche. I malati sono
contagiosi fino a due giorni prima dello sviluppo dei sintomi e rimangono contagiosi per tutta la durata della
malattia

SINTOMI E SEGNI

Dopo 2-5 giorni dal contagio compaiono i primi sintomi.

Periodo prodromico

Vi un periodo prodromico pre-esantematico caratterizzato da

- febbre pi o meno elevata che pu raggiungere picchi di 40

- associata a brividi, cefalea, angina cio tutta la sintomatologia che accompagna classicamente uno
stato febbrile.

- comparsa di un Enantema, in particolare a carico delle mucose del cavo orale che appaiono
iperemiche.

- la lingua caratteristica: prima si ricopre di una patina, poi si desquama, mostrando un colorito
rosso vivo con papille ipertrofiche (lingua a lampone).

Il bambino abbastanza prostrato e presenta all'esame clinico iperemia faringo-tonsillare o franca tonsillite
e faringite che si manifesta con dolori quando ingoia (cosicch si rifiuta di mangiare) e faringodinia.

Periodo Esantematico

Al Periodo prodromico fa seguito dopo 12-48 h un periodo esantematico con esantema rosso scarlatto che
inizia all'inguine, alle ascelle e al collo, per poi generalizzarsi, nell'arco di 24 ore, a tutto il corpo .

,OYLVRVLULFRSUHGLTXHVWRHVDQWHPDDGHFFH]LRQHGHOFRVLGGHWWRWULDQJRORGLILODWRIIFKHFRPSUHQGHQDVR
ERFFDHPHQWRFRQIHUHQGRXQDVSHWWRFDUDWWHULVWLFRGHWWR$PDVFKHUD

L'esantema di tipo maculopapulare, puntiforme ed eritematoso con elementi molto ravvicinati tra di loro.

,QSDUWLFRODUHOHPDQLIHVWD]LRQLFXWDQHHFRQVLVWRQRLQPLFURHOHPHQWLDFDSRFFKLDGLVSLOOR l'arrossamento
molto diffuso (ad esempio rispetto al morbillo).
L'esantema ha carattere PRUELGRHYHOOXWDWRFDUDWWHULVWLFRqDOLYHOORGHOWURQFRLOVHJQRGHOODPDQRJLDOOD
DSSRJJLDWDODPDQRODVLVROOHYDUDSLGDPHQWHOHVDQWHPDVFRPSDUHHVLDSSUH]]DOLPSURQWDGHOODPDQRGHO
colore, appunto, giallo.

/HVDQWHPDVLYDDWWHQXDQGRLQ-4 giorni, lasciando posto ad una desquamazione con lamelle fini, che inizia
al volto e prosegue fino al tronco mani e piedi.

DIAGNOSI

La diagnosi si basa sulla clinica e sulla comparsa dell'esantema caratteristico (e segno della mano gialla).

Nel dubbio possiamo, senza ricorrere a prelievi di sangue o altro, eseguire un esame colturale del faringe
attraverso un tampone e valutare lo sviluppo dello streptococco beta-emolitico. Attraverso il tampone
faringeo e lausilio di alcuni reattivi, possibile effettuare una diagnosi quasi estemporanea nello studio del
pediatra, magari confermando poi con uno studio culturale vero e proprio la presenza del batterio

Il titolo antistreptolisina aumenta progressivamente nel corso di 2 3 settimane.

PROFILASSI

Non d delle grosse complicanze ma necessita di terapia. Nel dubbio possiamo eseguire il tampone e
avviare terapia antibiotica: si tratta di un batterio molto sensibile all'Amoxicillina ( una volta l'antibiotico di
elezione era la penicillina ) che favorisce un decorso pi breve e senza reliquati

Se la malattia decorre inizialmente misconosciuta (ad esempio si pensa ad un esantema virale e non la
trattiamo) possiamo andare incontro a possibili complicanze : malattia reumatica o glomerulonefrite acuta
post infettiva (la pi tipica delle glomerulonefriti pediatriche)

TERAPIA

La terapia verte sull'utilizzo di farmaci come Benzatina-penicillina, oggi meno usata rispetto all'associazione
Amoxicillina-acido clavulanico ( augmentin) o cefalosporine.

Si utilizzano ovviamente antifebbrili e qualunque altro farmaco di supporto. Il paracetamolo il farmaco di


elezione per la febbre elevata, in genere consigliato oltre i 38 nei bambini pi piccoli, anche per il rischio di
convulsioni febbrili che possono verificarsi in conseguenza dell'elevata temperatura. Pu richiedersi
idratazione ma visto che il paziente ha faringodinia pu talora essere necessario adottare la
somministrazione endovenosa.

PROFILASSI
&RQVLVWHQHOOHYLWDUHFRQWDWWLFRQSHUVRQHFRQWDJLDte.
Sono possibili delle epidemie nelle aule scolastiche: la riammissione a scuola pu avvenire dopo due giorni
dallo sfebbramento e sotto terapia antibiotica.
In questa patologia, a differenza di quanto accade per rosolia morbillo ecc, si possono avere degli episodi
diversi, potendosi avere recidive a distanza variabile (ad esempio 2-3 anni) poich non si sviluppa una
immunit valida (esistendo anche ceppi diversi).
PERTOSSE
0DODWWLDQRQHVDQWHPDWLFDFDUDWWHULVWLFDGHOOHWjSHGLDWULFDFKHSXzSUHVHQWDUsi anche nel bambino molto
piccolo, nel quale pu avere un decorso pi serio.

Causata da b.pertussis, caratterizzata da tosse spasmodica atipica con emissione di muco denso
filamentoso.

La malattia attraversa varie fasi ed legata all'azione delle tossine e non tanto all'azione patogena diretta
della batterio.

EPIDEMIOLOGIA

La malattia presenta maggior prevalenza nelle zone a clima temperato e nonostante l'introduzione del
vaccino si verificano oltre 50 milioni di casi con circa 600.000 decessi : molto dipende dall'et del pz e dalle
complicanze broncopolmonari e neurologiche.

Il vaccino acellulare e perci molto sicuro, ma la vaccinazione non obbligatoria.

In Italia si verificano 10.000-20.000 casi . La malattia epidemica, con onde di epidemia che si verificano
ogni 3-4 anni.

Il contagio interumano, attraverso goccioline di flugge (sospese) o quelle emesse durante i colpi di tosse,
che possono cosi essere inalate dal soggetto sano.

L'et maggiormente colpita prima infanzia/inizio della seconda infanzia, periodo nel quale il decorso pu
essere pi serio.

PATOGENESI

La Bordetella pertussis un cocco Gram negativo.

La patogenesi della malattia legata alla produzione di tossine da parte del batterio: proteina pertossica,
agglutinina, tossina dermatonecrotica,ecc. Vi inoltre modulazione antigenica.

Le tossine possono agire tutti insieme o pu SUHYDOHUHOD]LRQHGLXQDVXOOHDOWUH Queste tossine aderiscono


all'epitelio respiratorio e possono provocare ciliostasi, con danno dell'epitelio respiratorio, oltre che
alterazione delle secrezioni bronchiali. Ne nasce una sintomatologia che perdura a lungo e tende ad auto
mantenersi. La tossina pertossica inoltre neurotrofica e la tosse caratteristica legata proprio ad una
stimolazione neurologica del meccanismo della tosse.

PERIODO DI INCUBAZIONE

Il periodo di incubazione varia da 5 a 15 giorni.

SINTOMI

Il decorso si sviluppa in tre fasi successive:

- la prima fase la fase catarrale, dalla durata di 1 o 2 settimane, caratterizzata da sintomi di rinorrea,
congiuntivite, tosse catarrale non dissimile da quella che abbiamo in altre manifestazioni di
interessamento delle prime vie respiratorie. ,QTXHVWDIDVHSHUWDQWRQRQFq alcun carattere tipico
della pertosse.
- Segue la fase pi caratteristica della pertosse, la fase accessuale vera e propria, dalla durata di
circa 1 mese, che vede la presenza dei tipici accessi di tosse che si concludono con un tirage e con
emissione di muco denso filamentoso e spesso vomito. Si tratta di 5-10 colpi di tosse stizzosa
ripetuti e ravvicinati.

Nel corso di questi accessi possiamo avere delle piccole emorragie congiuntivali, il bambino pu
avere vomito, con sintomi che possono essere abbastanza destruenti per un bambino.

- C' poi la fase di risoluzione, nella quale si ha una riduzione dell'intensit degli accessi con perdita
progressiva delle caratteristiche accessuali . Questa fase pu durare anche mesi o addirittura anni
(A distanza di anni possiamo avere a seguito di mucosite delle vie respiratorie una ripresa di questa
tosse accessuale).

COMPLICANZE

Le complicanze possono aversi in caso di trattamento intempestivo.

/ intervento precoce impedisce la genesi delle complicanze, ma il problema che la diagnosi precoce
quasi impossibile durante la fase catarrale (perch la sintomatologia del tutto aspecifica).

Tra le complicanze figurano:

- broncopolmonite : pu essere da super infezione batterica, ma nel lattante la bordetella stessa pu


localizzarsi a livello polmonare e dar adito essa stessa ad una polmonite.

- atelettasie segmentali lobari

- raramente pneumotorace o pneumomediastino.

- In maniera del tutto eccezionale possiamo avere Enfisema sottocutaneo.

- Altre complicanze sono le encefalopatia per tossica (0,7%) e le epilessie (2%)

DIAGNOSI

La diagnosi difficile in fase catarrale, ma pi semplice perch caratteristica in fase accessuale.

Pi spesso rispetto agli altri malattie esantematiche vengono fatti esami laboratoristici (decorso lungo).

/Esame emocromocitometrico mostra leucocitosi associata ,al contrario di quanto avviene per le malattie
determinate da batteri, linfocitosi.

(SRVVLELOHHIIHWWXDUH

- WDPSRQHIDULQJHRHGHVDPHGHOOHVSHWWRUDWRDSDUWLUHGDOTXDOHVLSXzHIIHWWXDUHULFHUFD
microbiologica per mezzo di esame colturale. La ricerca positiva nel 70% dei casi entro le prime
due settimane, dopodich usualmente negativa, visto che la sintomatologia ascrivibile alla
produzione di tossine.

- radiografia del torace, nella quale possiamo non trovare nulla (anche nella fase degli accessi a
fronte di una sintomatologia seria possiamo non trovare niente all'esame clinico toracico) o trovare
infiltrati ilari peribronchiali, segni di bronchite, tramte diffusa, zone di atelettasia, segni di enfisema o
addirittura di pneumotorace (raro).

- Test sierologici possono dimostrare la presenza di tossine.

- Metodiche biomolecolari possono essere fatte, ma solo in casi rari e gravi che possono mettere a
rischio la vita del bambino mediante PCR cercando il DNA specifico del microrganismo
La diagnosi differenziale con la adenopatia ilare fondamentalmente radiologica. Le adenopatie ilari sono
ingrossamenti dei linfonodi alOLORSROPRQDUH. Altre dd si pongono con bronchiti spastiche, presenza di corpi
estranei in laringe (questa molto importante: molto spesso si verificano nei bambini potendo portare tosse
accessionale e atelettasia).

TERAPIA

Il farmaco di elezione l'eritromicina o un qualsiasi altro macrolide, come la Claritromicina.

La terapia va impiegata precocemente visto che in fase accessuale la sintomatologia legata alle tossine.

La presenza di epidemie pu aiutare ad individuare precocemente la malattia gi in fase catarrale . In questo


modo si riduce durata e gravit della malattia fase accessuale.

La posologia dell'eritromicina o di del macrolide e di 40 o 50 mg/kg in due somministrazioni, almeno


somministrato a partire dalla fase catarrale per 15 giorni .

In alternativa possiamo usare il Trimetoprim-sulfometossazolo (bactrim) da 8 a 40 mg kg/ die in due


somministrazioni.

Altri farmaci utilizzati sono i Beta2-stimolanti (Salbutamolo), che aiutano il bambino soprattutto nella fase
degli accessi riducendone la violenza. Si possono usare i cortisonici (Desametasone) alla posologia di 0,075
mg/kg diviso in due somministrazioni soprattutto nei bambini pi piccoli e nelle forme pi gravi.

Pu essere necessaria terapia di supporto. Nei casi pi gravi pu essere indicato il ricovero (in particolare
nel lattante bambino sotto i due anni di vita dei quali come detto la malattia pu avere un decorso molto
serio).

PROFILASSI

La vaccinazione antipertosse da sempre stata associata a quella antidifterica ed antitetanica (poich si


tratta di vaccini simili - tossine detossificate -) .Attualmente si usa il vaccino acellulare per la pertosse
sempre somministrato insieme alla antidifterica antitetanica (addirittura ora si fanno vaccini 7 vaccini tutti
insieme polio, antidifterica, antitetanica, antipertossica, antiemofilo, antimeningococco - ).

Pur non essendo obbligatoria, fortemente consigliata anche perch, somministrata insieme alle altre, non
costa di fatto nulla ed appare totalmente sicura (prima inoltre bisognava stare molto pi attenti per i bambini
che avevano patologie neurologiche perch c'erano stati eventi di epilessia e neuropatia conseguenti al
vaccino) .

Il vaccino costituito da tre antigeni della Bordetella a pi alta attivit immunogenica (cio agglutinina
filamentosa, tossina pertossica, pertactina associati ad un Adiuvante)

La profilassi farmacologica si fa immediatamente dopo l'esposizione al contagio in periodo di epidemia,


soprattutto nel lattante. La profilassi con immunoglobuline si fa attualmente molto raramente, in caso di
necessit.
LEISHMANIOSI

Mattia infettiva acuta, causata da protozoi appartenenti al genere Leishmania .


Ne esistono varie forme di cui quella che ci interessa la forma viscerale, che vede maggiormente implicata
Leishmania Donovani.
Pu essere trasmessa all'uomo da insetti vettori del genere flebotomo. Questo punge il cane e poi passa il
SURWR]RRDOO
XRPR$OOLQWHUQRGHOO
DQLPDOHVLFRPSLHLOFLFORYLWDOHGHOSURWR]RR

EPIDEMIOLOGIA

Ha estensione geografica molto ampia e coinvolge milioni di persone.

(PROWRSUHVHQWHLQ&DPSDQLDHGLQSDUWLFRODUHDG,VFKLD]RQDYHVXYLDQDHFF TXLQGLDEELDPRLQFDPSDQLD
zone endemiche per la leishmaniosi).

Il flebotomo si infetta succhiando il sangue di un bambino o adulto parassitato (Forma amastigote) e


perviene allo stomaco del vettore dove si trasforma in promastigote. Attivamente giunge nel faringe del
vettore e viene poi inoculata nell'uomo.

INCUBAZIONE

Il periodo di incubazione varia dai 4 ai 10 mesi.

SINTOMI

L'esordio in genere insidioso, poich sono pochi i segni tipici. Si possono riscontrare astenia, febbre di tipo
sub-continuo, associati a splenomegalia davvero ingente (caratteristicamente con milza a lingua di cane -
milza lunga che pu spingersi fino alla fossa iliaca sx).

Vi anemia legata sia alla splenomegalia sia perch la leshmania infetta i globuli rossi. Si possono
associare leucopenia e piastrinopenia. Anche in questo caso pu talora essere necessaria la diagnosi
differenziale con la leucemia acuta: il dubbio diagnostico dirimibile sulla base del riscontro delle leishmanie
nei globuli rossi (e non pi necessariamente per mezzo di procedure invasive) attraverso test
LPPXQRHQ]LPDWLFRFKHPRVWUDSRVLWLYLWjSHUODQWLJHQHULFRPELQDQWH,QUHDOWjO
HVDPHPLGROODUHDOODILQHVL
fa sempre per via dell'elevata splenomegalia ( con segni di pena uni- o multi-lineare).

TERAPIA

La terapia prevede attualmente l'utilizzo della amfotericina b liposomiale . Vengono effettuate due dosi e poi
si segue nel tempo la scomparsa degli anticorpi Igm.
TOXOPLASMOSI

Mattia infettiva acuta trasmessa all'uomo dagli animali domestici e provocata da un protozoo: toxoplasma
Gondii.

EPIDEMIOLOGIA

/LQIH]LRQHqPROWRGLIIXVDFRQPDJJLRUHGLIIXVLRQHQHLSDHVLFDOGL-umidi.

INCUBAZIONE

Il periodo di incubazione di 7 giorni .

PATOGENESI

L'infezione avviene per via orale, attraverso l'ingestione di cibi (carne cruda o poco cotta, vegetali..)
contaminati da feci di gatto. Il rischio di infezione ovviamente maggiore in caso di stretto rapporto con gatti
(che sono gli ospiti definitivi del toxoplasma)

CICLO INFETTIVO

Nel gatto, a seguito dell'ingestione, si ha moltiplicazione intestinale dei parassiti, con escrezione dopo 3 o 4
JLRUQLGHOORRFLVWL(QWUR-72 ore si ha maturazione delle cisti e contagiosit, potendosi avere contagio
umano.

SINTOMI

Nell'uomo la toxoplasmosi pu manifestarsi in forma acquisita o congenita (laddove acquisita dalla mamma
durante la gravidanza per passaggio transplacentare al feto).

Acquisita

Solo nel 20% dei casi sintomatica nei pz immunocompetenti; nel restante 80% dei casi del tutto
asintomatica.

Se ne distinguono 3 forme principali:

1. Forma linfoghiandolare, in cui si pone necessit di diagnosi differenziale con infezione da


Cytomegalovirus, mononucleosi, ecc (cio con malattie a coinvolgimento linfonodale).
/LQWHUHVVDPHQWR/1qLQgenere latero-cervicale, con LN dolenti ma non suppurati (cio mai si
forma una colliquazione). I linfonodi possono restare ingranditi per un lungo periodo di tempo.

2. Forma sistemica, con febbre, cefalea, artralgia, epato-splenomegalia.

3. Forma oculare (con corioretinite), che rara, riscontrandosi nell'1% dei casi di infezione acquisita.
La Corioretinite si caratterizza per la presenza di scotomi, fotofobia, dolori allRFFKLRVWUDELVPR
riduzione della vista. L'ipotesi patogenetica una reazione immunoallergica che segue alla rottura
delle cisti.
Nel paziente immunocompromesso il decorso pu essere molto grave o talora fatale: per questo si consiglia
ad esempio ai bambini con leucemia di non avere gatti cani o altri animali domestici che possono essere
fonte di contagio. Nel 50% dei casi si pu avere encefalopatia con encefalite, lesioni localizzate con
convulsioni, deficit neurologici focali. Si possono avere complicanze a carico di cuore, polmoni ecc.

Forma congenita

1HOODWR[RSODVPRVLVLYHULILFDOLQYHUVRGLTXDQWRDYYLHQHSHUODURVROLDODPDPPDWUDVPHWWHO
LQIH]LRQHDO
figlio al momento del suo primo contagio. Inoltre inversamente alla rosolia, il rischio di infezione per il feto
tanto maggiore quanto pi si vicini al parto(Primo trimestre 17%; secondo 35%; terzo 65%).

Ad eccezione della gravidanza, non possibile altro tipo di contagio interumano.

SINTOMI

Nel 60-70% dei casi la difesa rappresentata dalla barriera placentare, in associazione alle difese materne
anticorpali, consentono la nascita di un neonato sano.

Nel 30-40% dei casi avviene la trasmissione con conseguenze variabili. Si possono avere aborto, morte
fetale tardiva oppure fetopatie. Il feto potr avere nel 20% dei casi manifestazioni generalizzate (anemia,
ittero, epatomegalia alla nascita con gravi quadri di encefalopatia; altre alterazioni possono essere
rappresentate da microcefalia, calcificazioni endocraniche, idrocefalo da alterata circolazione liquorale,
convulsioni ) e, nel 10% dei casi, lesioni localizzate a livello oculare (corioretinite che prima o poi conduce
alla cecit).

DIAGNOSI

Pu avvenire per mezzo di

- Prove sierologiche: la modalit pi semplice

- Isolamento protozoo da liquidi organici: pi difficile

- Istologia Linfonodale: visto che il volume dei LN aumenta per un bel po' di tempo, alla fine si pone
indicazione di biopsia LN attraverso la quale si evidenzia la presenza del protozoo.

Nel neonato necessario porre particolare attenzione con anamnesi, attento eo, visite oculistiche ripetute,
indagini sierologiche .

PROGNOSI

Forma acquisita: grave solo nel paziente immunocompromesso

Forma congenita: sempre grave per le sequele neurologiche ed oculari. Anche in neonato con assenza di
sintomatologia alla nascita si potr avere il rischio di cecit tardiva.

TERAPIA

Acquisita:

Nel paziente immunocompetente non si fa niente.

Nel paziente immunodepresso (che sviluppa malattia sintomatica) sulfadiazina e pirimetamina x 4 settimane
Congenita:

Nel bambino manifesta sintomi come epato-splenomegalia febbricola ecc facciamo terapia con Sulfadiazina
e pirimetamina.

PREVENZIONE

Consigli per la donna gravida: non consumare carne cruda, lavarsi le mani, lavare bene frutta e verdura,
evitare stretti contatti con gatti.

MEGALOERITEMA

(ODSLFRPXQHPDQLIHVWD]LRQHFOLQLFDGHOOLQIH]LRQHGDSDUWHGL3DUYRYLUXV%1RQqPROWRIUHTXHnte.

EZIOLOGIA E VIROLOGIA
Parvovirus B19 e il pi piccolo virus a DNA patogeno per l'uomo. Ha un capside icosaedrico ed privo di
mantello. Non ha varianti antigieniche e possiede un tropismo peculiare per i precursori dei globuli rossi
(eritroblasti) soprattutto in fase di attiva replicazione (come si verifica ad esempio nelle eritropoiesi
compensatoria nelle malattie emolitiche o nella vita fetale).
Il recettore cellulare rappresentato dal complesso antigienico p, che presente sulle cell endoteliali e ne
permette il passaggio transplacentare

EPIDEMIOLOGIA

(GLIIXVRLQWXWWRLOPRQGRFRQSUHYDOHQ]DLQWDUGDSULPDYHUDLQL]LRHVWDWH

Si riscontrano cicli epidemici ogni 4-5 anni in paesi a clima temperato, pi brevi in paesi tropicali.

La sieropositivit va dal 2 al 15% nei bambini con meno di 5 anni,15-60% da 3 a 19 anni, 30-60% negli
adulti.

TRASMISSIONE

La trasmissione avviene per via inalatoria o parentale, attraverso sangue o derivati del sangue.

La viremia compare entro 7-10 giorni dal contagio, la manifestazione clinica nel giro di 15 gg.

Nel infezione materna il rischio di trasmissione al feto intorno al 33% con rischio di morte fetale del 5-10%.

PATOGENESI

Agisce sugli eritroblasti su cui esercitano lesione attraverso 2 eventi fondamentali (fasi):

- Lisi : in questa fase si ha intensa viremia associata ai sintomi prodromici e colonizzazione


GHOOHULWURQHHGLQSDUWLFRODUHGHOLHOHPHQWLHULWURLGLSLXLPPDWXUL HULWUREODVWL ,QTXHVWLGHWHUPLQD
blocco della sintesi di DNA eritrocitario e quindi della produzione e maturazione eritrocitaria. Questa
azione perdura per 4-8 giorni: ci pu determinare Crisi Aplastica nei pz con elevato turnover
eritrocitario (ad es in anemia emolitica)
- ,QWHUD]LRQHWUDYLULRQLHULVSRVWDLPPXQLWDULDGHOOospite: questa fase caratterizzata da eruzione
esantematica a base immunoallergica. Vengono prodotte le IgM e dopo circa una settimana le IgG
specifiche. Fa seguito la guarigione.

CLINICA

Il Megaloeritema una fugace manifestazione esantematica, che segue ad una fase prodromica (febbre,
FHIDOHPDOHVVHUHDVWHQLD HFKHGXUDGDLDLJLRUQL&RQVLVWHLQXQHULWHPDPDFXORSDSXORVRDIDUIDOOD
perch colpisce le guancie regione circum-orale e si estende poi ad arti e tronco. Il rush pu essere
transitorio o ricorrente.

COMPLICANZE

Si possono avere:

- sindromi artropatiche

- crisi aplastica transitoria, che si manifesta in pz con anemie emlitiche ereditarie (sferocitosi,
microcitemie, talassemia. In questi pz si ha infatti un aumento del turnover cellulare a livello
midollare. Il virus pu cosi indurre crisi aplastica, che si manifesta con febbre, malessere, cefalea
ecc. Si manifesta dopo 2-4 giorni e si risolve in genere in 7-10 giorni. Determina coinvolgimento di
tutte le serie.

- Aplasia pura della serie rossa: solo coinvolgimento serie rossa

- Sindrome emofagocitica virus associata

- Idrope fetale, possibile in caso di infezione al II trimestre.

DIAGNOSI

Si pone attraverso ricerca del DNA virale nel siero attraverso PCR o in tessuti ibridazione in situ o dosaggio
delle igm specifiche ( che persistono per 3 mesi, poi sostituite dalle IgG, che potranno permanere per tutta la
vita).

TERAPIA

Sintomatica, nei pz immunodepressi si usano immunoglobuline per ev ad alte dosi (0,4mg/kg/die per 5 gg).

Non disponibile un vaccino.

Silvestro Alessandro
LEZIONE DI PEDIATRIA 21/10/15

PROFESSORE NOBILI

'/
metabolismo del ferro che si sono ampliate proprio in questi ultimi dieci anni.

> ,per studiare il Ferro devono essere valutati


tutti i compartimenti del ferro: i globluli rossi con lo studio dei parametri di concentrazione emoglobinica
dei reticolociti ,il ferro nel midollo ,nel plasma attraverso la transferrina, come deposito nei macrofagi e
nelle cellule del reticolo endotelio.



-la concentrazione emoglobinica dei reticolociti ha dei valori normali compresi (indipendentemente
) tra i 26-30 pg. Valori inferiori a 26 indicano una carenza recente, poich abbiamo a
che fare con reticolociti che sono i gr a pi recente formazione, la condizione che ha determinato la carenza
di ferro una condizione che si sa verificando quasi in tempo reale o che incominciata da poco:
s
superano i valori del 5%, ci indica che quel soggetto ha gi da diverso 
carenziale.

-Sideremia: quantit di ferro nel sangue, un compartimento di transito e non ci dice come sono messe le
riserve marziali, addirittura esiste un ritmo circadiano che determina variazioni dei livelli di sideremia , ma
anche il ciclo mestruale, le infiammazioni croniche ,la gravidanza e il trattamento con estroprogestinici
influenzano questo valore. Ci fornisce informazioni quando ci si trova in un grave stato di carenza marziale,
negli stati molto avanzati o al contrario nei sovraccarichi marziali. Deve essere correlato ad altri dati.

-Transferrina: facciamo mente locale sul ferro, metallo pi rappresentato nel nostro organismo. Il ferro con
 detto volgarmente arrugginisce ,il sangue anche acqua e teoricamente nel sangue il
ferro potrebbe arrugginire. Il ferro estremamente reattivo cede e acquista elettroni ed implicato in tutte
le reazioni cellulari per questa sua predisposizione ad accettare e cedere elettroni anche responsabile di
molEnsferrina, lo abbiamo legato alla ferritina sotto
forma di emosiderina ,perch il ferro non pu stare libero. La transferrina lo lega e lo trasporta nel sangue.
La transferrina 

differenziale tra anemia sideropenica e anemia da disordine infiammatorio cronico .

Per calcolare la saturazione della transferrina basta eseguire un calcolo

1mg di transferrina lega 1,3 grammi di Ferro 1 x 1,3 = 1,3 la capacit legante totale.

Per esprimere i valori percentuali : ( Sideremia x 100)/(Trasferrina x 1,3) = indice di saturazione della
transferrina

-Ferritina: ferro in deposito. Ad ogni nanogrammo per millilitro di ferritina corrispondono 8 grammi di
ferro. La ferritina Aumenta nelle infiammazioni , una proteina di fase acuta. In passato non ci si spiegava
come soggetti anemici potessero avere la ferritina aumentata. La patologia da disordine infiammatorio
cronico comporta una diversa compartimentalizzazione del ferro. I valori normali sono 15-300 ng/dl.

-Zincoprotoporfirina libera eritrocitaria: la protoporfirina una molecola fragile, necessita di un qualcosa


che ne stabilizzi la forma altrimenti si rompe, quando manca il ferro vi si incorpora lo zinco. Si va a dosare la
 Aumenta nei disordini
EW
per azione del piombo sulla emoferrochelatasi 
protoporfirina,in tali intossicazioni si ha aumento della zincoprotoporfirina.

-Recettore solubile della transferrina. Tutte le cellule usano il ferro se una cellula necessita ferro esprime
sulla propria superficie recettori per captarne quello veicolato in circolo dalla transferrina. Internalizzato il
ferro, il recettore cade e si trova nel sangue dove pu essere dosato, pi sono alti i valori, pi il soggetto era

disordini cronici.

- L'aptoglobina una mucoproteina, del gruppo delle alfa-globuline. L'aptoglobina plasmatica possiede la
propriet di combinarsi con l'Hb extraglobulare per formare un complesso aptoglobina-emoglobina (Ap-
Hb), il quale rapidamente captato ed eliminato dalle cellule del Sistema Reticolo-Endoteliale. La
liberazione eccessiva di Hb nel plasma, in seguito ad una crisi emolitica, porta dunque alla rapida
consumazione dell'aptoglobina plasmatica, e la clearance dei complessi Ap-Hb ad opera del SRE conduce in
qualche ora ad una condizione di anaptoglobinemia (scomparsa dell'aptoglobina), che in generale persiste
per diversi giorni. Aumenta quindi in condizioni di infiammazioni croniche, neoplasie e ustioni. Nelle
situazioni di emolisi cronica, anche se lievi (ad esempio nella sferocitosi), l'assenza dell'aptoglobina
plasmatica la regola.

-Emopessina :Per la diagnosi delle anemie emolitiche si possono richiedere i valori di emopessina
plasmatica: se questi sono diminuiti vuol dire che avvenuta un'importante emolisi con conseguente
liberazione di eme ed emoglobina e l'emopessina stata velocemente legata dall'eme e internalizzata dagli
epatociti; l'esame di laboratorio pi comune per il calcolo della concentrazione dell'aptoglobina, che d
le stesse informazioni svolgendo una funzione simile a quella dell'emopessina, legando per l'emoglobina.

>/ una carenza che pu


essere banalmente conseguente ad una carenza alimentare di ferro, si inizia ad usare il ferro dei depositi, il
soggetto non ancora anemico, col tempo i depositi si svuotano, aumenta la ferritina fino ad arrivare alla
franca anemia sideropenica. Pensate alla ferritina come al nostro conto in banca, quando non abbiamo
contanti andiamo al bancomat e preleviamo i contanti che ci servono 
da fare. Appena guadagno non rimetto subito i soldi sul conto ma comincio a spenderli per le esigenze,
sistemata la situazione i soldi che avanzano si rimettono in banca fino a ricostituire la situazione sul conto.
>

Le cause di anemia sideropenica possono essere diverse: apporto inadeguato, allattamento materno

,scarso apporto calorico ,dieta vegetariana, celiachia (spesso la celiachia si diagnostica quando al soggetto
viene data una terapia con ferro per via orale e non si normalizzano i valori),polimenorrea, malattie
infiammatorie intestinali, parassitosi.
Un bambino che alla nascita pesa 3 Kg ha 250 grammi di sangue, ad 1 anno ne pesa 10 e ha 750 grammi di
sangue, questa grande crescita deve essere supportata da un corretto apporto di ferro.

Exsanguinotrasfusione detta anche trasfusione sostitutiva, la terapia del neonato con incompatibilit ABO
deve essere ricambiato tutto il sangue, come si fa? Si fa sottraendo una quantit di sangue e si infonde la
stessa quantit di sangue.

//
1 mg di ferro e 1mg se ne perde con la desquamazione intestinale con le >

della fase acuta ,battericida (frega il ferro ai batteri) . Il ferro introdotto con gli alimenti distinto in ferro
eme(carni) e non eme(ferro dei vegetali) ,per essere assorbito il ferro trivalente(non eme) viene
trasformato in bivalente per essere trasportato da DMT1,il ferro eme non ha bisogno di essere trasformato.
Nella cellula il ferro pu essere depositato come ferritina o se serve viene trasportato al versante basale

> concentrazione di ferro
E


[85-90% del ferro alimentare di tipo non eme, di questo ne viene assorbito solo il 30-40 % , il ferro eme
il 10-15% del ferro alimentare ed assorbito per il 60%]

ANEMIE NORMOCITICHE

/differente. Un

centrale, Y
normocitica associata a reticolocito
test che evidenzia nel sangue autoanticorpi reagenti contro antigeni presenti sulla superficie dei globuli
rossi o dei reticolociti intramidollari. Se il test positivo si indaga nell
autoimmune. ^
dobbiamo indirizzare la diagnosi verso altre cause di anemia( difetti di membrana o cause corpuscolari).

PIASTINOPENIE

PTI porpora trombocitopenica idiopatica

ITP come acronimo inglese ci dice tutto: Immune thrombocytopenic purpura, ci parla della eziopatogenesi.
4-5 casi per anno ogni 100000abitanti , una patologia benigna, self limited, pu durare giorni o mesi ,nel
25-30 % cronicizza e nel 5% per cause non identificabili pu guarire.

Si parla di Piastrinopenie quando il valore piastrinico <150000/mm3, la forma acuta si risolve entro i primi
sei mesi ,la forma cronica persiste al di l del sesto mese.

Le nuove mode parlano di piastinopenia al disotto di 100000 piastrine per litro, la nuova diagnosi di ITP per
1-

Tra i tre e sei anni si registra il numero pi alto di piastinopenie, molto spesso in tardo inverno o primavera,


infezioni virali, dopo 
cose, il bambino deve costruire la propria immunit.

La piastrinopenia si manifesta in pieno benessere nel bambino che ha avuto qualche settimana prima la
febbre ,compaiono delle macchioline ,il bambino vivace si muove cade e ha ecchimosi, quando le
ecchimosi compaiono in zone non sottoposte a traumi o petecchie bisogna effettuare un emocromo .Pi
 si presenta come una diatesi
emorragica che pu coinvolgere anche la retina. In genere le forme umide sono date da un numero molto
>(evento raro
0,1-0,5% dei casi), in genere compare nei primi mesi 
lavorare con un basso numero di piastrine, le nuove prodotte sono spesso pi grosse quindi il tappo
emostatico riesce ad essere prodotto. Esistono forme non immunomediate, forme congenite, forme
,/s>

ad una patologia autoimmune (forma che risponde meglio alle terapie).

,^/>
esistono terapie prive di effetti collaterali, che la terapia non modifica la prognosi, che la terapia
finalizzata alla prevenzione delle complicanze. I farmaci utilizzati sono i corticosteroidi, le immunoglobuline,
le Ig anti D, la splenectomia, Rituximab, gli antagonisti del recettore della trombopoietina, Ofatumumab (in
fase tre). Le Ig endovena a frammento intatto bloccano i siti piastrinici ai quali il macrofago splenico si lega
,impedendo la degradazione della piastrina (Splenectomia Funzionale).

/go aspirato midollare



si somministra il farmaco. Se venisse somministrato il cortisone al leucemico ,il quadro leucemico ne
verrebbe mascherato.
Lezione pediatria del 22/10/15
SINDROMI VASCULITICHE
Oggi parleremo delle pi frequenti vasculiti in et pediatrica. La vasculite un
processo infiammatorio acuto che interessa la parete vascolare. un processo che
pu interessare qualsiasi vaso, di qualsiasi calibro, in qualsiasi distretto
smo. Il quadro clinico molto vario, pu variare per gravit, per tipo di
esordio, per decorso, per terapia e quindi anche per prognosi.
Siamo in un campo di diagnosi differenziale abbastanza delicato perch dal punto di
vista isto-patologico non abbiamo grosse differenze, per abbiamo quadri clinici
estremamente variabili. Fare diagnosi differenziale tra le varie forme di vasculiti
importante perch a seconda della diagnosi rivedremo, cambieremo la terapia,
cambia la prognosi.
Quando sospettare la vasculite in un bambino? Sempre in caso di una febbre di
origine sconosciuta, quando il bambino presenta porpora/orticaria,
artrite/miosite/sierosite, in presenza di danno in particolare con
compromissione della funzione renale, della funzione cardiovascolare).
Per quanto riguarda la patogenesi, come nella maggior parte delle malattie
infiammatorie, non ancora del tutto chiarita. Quello che si sa che vi una
disregolazione dei processi che controllano lapoptosi delle cellule infiammatorie
per cui tale cellule, non andando in contro alla morte programmata, generano
persistenza del processo infiammatorio e danno tissutale.
Le vasculiti per praticit clinica vengono classificate in base al calibro del vaso
coinvolto dal processo infiammatorio. Quindi parler di:
VASCULITI DEI VASI DI GROSSO CALIBRO
VASCULITI DEI VASI DI MEDIO CALIBRO
VASCULITI DEI VASI DI PICCOLO CALIBRO
In particolare parleremo di due tipi di vasculite:
1)un processo infiammatorio che coinvolge i piccoli vasi, porpora di SCHNLEIN-
HENOCH, che una patologia a prognosi estremamente buona;
2)altra vasculite frequente in et pediatrica la malattia di Kawasaki che ha
prognosi sicuramente pi severa, una vasculite in cui si ha interessamento dei vasi
di medio calibro.
Per quanto riguarda i processi che interessano i piccoli vasi, molto importante la
ricerca di alcuni anticorpi, il cui riscontro risulta positivo in alcune patologie come la
granulomatosi di Wegener ma sono assenti in altre come nella porpora di Schnlein-
Henoch dove invece essenziale la presenza di immuno-complessi dati da IgA a
livello della parete del vaso.
PORPORA DI SCHNLEIN-HENOCH
la vasculite sistemica pi frequente in et pediatrica. Pu coinvolgere i vasi di
piccolo calibro in tutti i distretti corporei, in modo particolare i distretti corporei
interessati sono: la cute, il tratto GI, il rene e a volte il sistema nervoso. La
patogenesi dovuta alla presenza di immuno-complessi. In seguito ad un episodio di
natura infettiva abbiamo una disregolazione del sistema immunitario-> formazione
di anticorpi -> formazione di immuno-complessi -> precipitazione di tali complessi a
livello del vaso -> inizio cascata infiammatoria responsabile della vasculite.
Il distretto maggiormente  cute. una patologia che
interessa i bambini pi piccoli, entro i primi 5 anni di et. Sulla cute
possiamo vedere una porpora che viene definita leucocitoclastica non-
trombocitopenica, quindi le piastrine sono perfettamente normali. Questa porpora
riguarda in modo particolare gli arti inferiori e la regione glutea, caratteristica della
sindrome. Tali lesioni non scompaiono con la digitopressione. Spesso bisogna
aggiungere terapia antibiotica per sovra infezione di queste lesioni.
Anche altri distretti interessati. Possiamo avere interessamento sinoviale, che pone
la porpora di SCHNLEIN HENOCH in diagnosi differenziale  idiopatica
giovanile, interessamento renale, GI e raramente neurologico. La conditio sine qua
non per la diagnosi la presenza di immuno-complessi formati da IgA a livello dei
vasi. Per valutare se la vasculite ha alterato la funzione renale si esegue il Combur
test delle urine.
Per quanto riguarda la terapia, tutti sono 
interessamento della sinovia bisogna dare antinfiammatori, quello pi utilizzato
Gli steroidi possono essere utilizzati in caso di interessamento GI e
renale anche se non ci sono delle evidenze condivise sul loro utilizzo in questa
patologia. Possiamo utilizzare anche immunosoppressori come na e la
ciclofosfamide.
MALATTIA DI KAWASAKI
Vasculite che interessa i vasi di medio calibro. Ha interessamento di alcuni distretti
particolari ma comunque una malattia sistemica. Prende il nome del giapponese
che per la prima descritta, anche la MK una patologia che si autolimita.
Colpisce i bambini pi piccoli, si manifesta entro il primo anno di vita, ma rara nel
lattante di et inferiore ai sei mesi di vita. A differenza della porpora di SH che ha
una prognosi estremamente buona (a patto che non ci sia un coinvolgimento
renale), la MK una malattia che ha prognosi estremamente severa quando si ha
interessamento delle arterie coronarie, con la formazione di aneurismi che
determinano elevata mortalit.
>probabilmente multifattoriale. Sono state formulate
diverse ipotesi, sicuramente deve esserci un primo movens che il pi delle volte un
agente infettivo e allo stesso tempo una predisposizione genetica. >
infettivo nei soggetti geneticamente predisposti determina una disregolazione della
risposta immunitaria e quindi infiammazione a carico della parete del vaso di medio
calibro. La diagnosi clinica, si basa su alcuni criteri oggi ben stabiliti, ma richiede
alcuni esami ematochimici e strumentali.
Esistono bambini che presentano patologie alle coronarie ma non soddisfano i criteri
clinici e diagnostici stabiliti della MK, pertanto abbiamo:
una forma CLASSICA della malattia che interessa circa il 70% dei bambini
una forma INCOMPLETA nel 20% circa
una forma ATIPICA in circa il 15%
FORMA CLASSICA: fondamentale per fare diagnosi della MK la febbre, una febbre
che deve avere una durata minima di 5 giorni, deve essere elevata e remittente. A
livello clinico abbiamo bilaterale non dolorosa che
compare poco dopo la febbre, alterazioni delle labbra e del cavo orale, lingua a
fragola, rush cutaneo (eritema polimorfo), alterazioni a carico di mani e piedi con
edema, linfoadenopatia laterocervicale. Per fare la diagnosi necessaria la febbre
con le caratteristiche elencate associata ad almeno 4 dei 6 segni clinici elencati
precedentemente. Se riscontriamo anomalie delle coronarie la
diagnosi pu essere fatta avendo meno di 4 segni clinici. Inoltre la diagnosi della
forma classica pu essere fatta quando la febbre non supera i 5 giorni ma abbiamo
pi di 4 segni clinici e anomalie ecocardiografiche.
FORMA INCOMPLETA: generalmente si ha in bambini pi piccoli, nei primi due anni
di vita. Per fare la diagnosi dobbiamo avere la febbre con le medesime
caratteristiche e la presenza si soli 2 o 3 segni clinici ma con la presenza
anomalie delle arterie coronarie. Questa forma viene
sospettata soprattutto nei bambini molto piccoli, anche nei lattanti.
FORMA ATIPICA: pi frequente nei bambini pi grandi di et maggiore ai 5 anni. La
diagnosi clinica, abbiamo febbre, alterazioni ecocardiografiche e altre
manifestazioni cliniche, quindi segni e sintomi diversi dalle altre due forme. Possono
esserci endocardite, pericardite, insufficienza mitralica, epatite, diarrea, vomito,
polmoniti a lenta risoluzione.
La vasculite tende ad autolimitarsi ma lo fa molto lentamente avendo un decorso
che possiamo suddividere in 3 fasi:
abbiamo le prime due settimane in cui si parla di fase ACUTA caratterizzata dalla
comparsa di febbre, rush cutaneo e altre manifestazioni cliniche, abbiamo un
aumento di tutti gli indici di flogosi.
Una fase SUBACUTA in cui compare coronarica, questa fase
caratterizzata da trombocitosi, in seguito a edema abbiamo desquamazione delle
mani e dei piedi.
Dalla quinta alla nona settimana fase della CONVALESCENZA. Il segno pi
caratteristico di questa fase unghie.
Come vi ho anticipato la diagnosi una diagnosi sicuramente clinica ma che si pu
avvalere di alcuni esami di laboratorio. Nell
vedere una leucocitosi, generalmente aumento neutrofili, riduzione dei globuli rossi
e nella fase evidenziare una
trombocitosi. Gli indici di flogosi sono molto importanti nella fase acuta, valutiamo
soprattutto la VES e la PCR, la seconda generalmente si normalizza molto pi
rapidamente della prima. Altri indici importanti sono ipertransaminasemia, aumento
del GGT, , consumo del colesterolo.
>, un esame non invasivo, ripetibile. Per
diagnosi di aneurisma coronarico bisogna che il lume sia superiore ai 3 mm in
bambini di et inferiore ai 4 anni e superiore ai 4 mm in bambini di et superiore ai 4
anni. Questo esame deve essere fatto a tutti i bambini in cui sospettiamo malattia di
Kawasaki ne, dopo 4, dopo 8 settimane esordio
clinico anche perch abbiamo detto che coronarico non s
esordio ma in genere compare tra la seconda e la terza settimana, tra il passaggio
dalla fase acuta alla fase subacuta della malattia.
Gli aneurismi possono interessare anche altri distretti, altri vasi di medio calibro. La
diagnosi differenziale va posta con tutte quelle forme di 
adenovirus, la scarlattina (che pu dare la lingua a fragola), altre malattie
autoimmuni come la sarcoidosi.
La TERAPIA: i farmaci principe utilizzati nella malattia di Kawasaki sono le
immunoglobuline endovena ad alte dosi (IVIG), unica somministrazione in 12 ore.
Molto importante il tempo di inizio della terapia con IVIG, devono essere
somministrate entro 8-10 giorni dalla comparsa della sintomatologia. Nel caso di
ritardo diagnostico, quindi diagnosi della MK dopo il decimo giorno, le
immunoglobuline vanno somministrate solo se il bambino presenta febbre, indici
infiammatori ancora coronarici.
Un altro farmaco utilizzato per il trattamento di questa patologia 
acetilsalicilico ad alte dosi fino a quando il bambino si sfebbra e dopo la dose di
attacco si riduce la dose per 6-8 .
Iniziare tempestivamente la terapia 8-10 giorno dla
terapia con IVIG e con ASA ha ridotto notevolmente 
coronarici. I bambini che non iniziano la terapia entro questo tempo sono a rischio di
aneurisma coronarico. Non sempre i bambini con MK rispondono alla terapia
farmacologica, abbiamo un 10% considerato non responder in cui la febbre pu
ricomparire, in questo caso facciamo un secondo ciclo di immunoglobuline a 48 ore
stesso dosaggio. In alcuni casi possiamo
utilizzare gli steroidi ma il loro utilizzo limitato ai bambini non responders a due
somministrazioni di IVIG. Lo steroidi pi utilizzato il metilprednisolone. Nei
bambini non responders alle immunoglobuline e agli steroidi possiamo passare a
farmaci di terzo livello come l infliximab.






Lezione del 29/10/2015: fibrosi cistica e laringiti
FIBROSI CISTICA
La fibrosi cistica la pi comune malattia autosomica recessiva delle popolazioni caucasiche.
Cno affetti circa 5000-6000 bambini.
Essendo una malattia recessiva sono numerosi gli stati di portatore.
La sopravvivenza media intorno ai 30 anni.
una malattia genetica, il cui gene responsabile si trova sul braccio lungo del cromosoma 7 e
si estende per otre 5000 basi e coinvolge 27 esoni: codifica per la proteina CFTR, composta da
1480 aa, deputata a regolare la conduttanza del Cloro attraverso la membrana.
Esistono numerose mutazioni del gene per questa proteina, ad oggi ne conosciamo pi di
1300: ci giustifica la differenza dei vari quadri con cui si pu presentare la malattia.
Non tutte le variazioni di sequenza codificate comportano il quadro clinico compatibile con la
malattia: esiste infatti un numero non trascurabile di varianti che sono associate con le forme
atipiche per le quali ad oggi non conosciamo quale sia il loro ruolo patogenetico.
Possiamo passare da degli estremi di non malattia a delle forme di malattia monosintomatica,
ad esempio a solo interessamento pancreatico o a solo interessamento polmonare, fino a delle
forme tipiche 
pancreatica.

Premesse fisiopatologiche
Normalmente il sudore viene secreto in soluzione ipotonica, in quanto durante il passaggio
attraverso il dotto, il cloro viene riassorbito attraverso la proteina CFTR ed il sodio viene
ugualmente riassorbito per mantenl dotto impermeabile

Quando invece la proteina inattiva il cloro non pu essere pi riassorbito con contestuale
non assorbimento del sodio , e cos il sudore diviene ipertonico: valori di cloro > 60 mEq/L
ottenuti attraverso il test del sudore sono diagnostici di malattia.

Che cosa determina questo nelle vie aeree? A livello delle vie aeree avremo un aumentato
riassorbimento del liquido di superficie e ci fa si che avremo delle soluzioni dense che vanno
a formare delle vere e proprie placche di muco che causano sia il quadro di tipo ostruttivo sia
un danneggiamento della clearance muco ciliare 
Viene cos a mancare uno dei sistemi pi importanti per la difesa delle vie aere, che permette
dunque la penetrazione dei batteri e le caratteristiche sovrainfezioni.

La sequenza degli eventi patogenetici:
Blocco della secrezione del cloro eccessivo riassorbimento di acqua blocco clearance
muco-ciliare (ovvero primo meccanismo di difesa) danneggiamento epiteliale
facilitazione di aderenza batterica aumento di suscettibilit ad infezioni batteriche: le
infezioni batteriche sono la causa tipica di morte in questi pz.

Il germe tipico lo Pseudomonas che praticamente diagnostico della malattia.
Pu dare infatti dei quadri importanti di polmonite con quadri ostruttivi delle vie aeree con
dei quadri di atelettasia e tipica della malattia la presenza di bronchiectasie. Tutto questo
porta a dei quadri di ipossia che pu raggiungere fino al cuore polmonare e a dei quadri di
insufficienza respiratoria.

Presentazione clinica
Questa una malattia eterogenea che pu interessare differenti organi:
Compromissione delle vie aeree: la causa della maggior parte dei decessi
o Polmonite specifica da Pseudomonas : segno importante per diagnosi FC
o Bronchiectasie a qualsiasi et devono suggerire FC
A  soggetti hanno
deficit di enzimi digestivi, che si manifesta con sindromi maldigestive e pu arrivare

A livello intestinale nel 10% neonati si pu ve da meconio;
 
non avviene determinando cos la peritonite da meconio.
dotti
deferenti con azospermia.
Alterazione del sudore che noi sfruttiamo da un punto di vista diagnostico con il test
del sudore.
Vi possono essere quadri di ittero
Pu dare alcalosi ipocloremica nel lattante
causa di scarso accrescimento

Pu determinare dei quadri meno tipici davanti ai quali dovremmo sospettare la diagnosi:
prolasso rettale nel bambino, , o anche semplici casi di
sinusite.

Mentre le forme classiche sono abbastanza facilmente diagnosticabili, il problema per le
forme atipiche in cui noi abbiamo dei quadri abbastanza aspecifici e incompleti: per esempio
il pz si ammala pi spesso, o ha sindromi maldigestive o anche la poliposi nasale. Quindi
questi soggetti difficile fare diagnosi.
Individui che presentano fenotipo di FC almeno a livello di uno degli organi bersaglio e con il
.

Diagnosi
Dobbiamo avere un quadro clinico che ce la suggerisca, quindi
- la presenza di sintomi polmonari e/o gastrointestinali caratteristici
- anamnesi familiare positiva per FC
- positivit allo screening neonatale

In questi soggetti effettua il Test del sudore:  al polso del
bambino, si effettua stimolazione con pilocarpina, viene prodotto il sudore che verr
o.
Il test del sudore positivo quando [Cl] >60 mEq/l in due o pi rilevazioni.

Screening neonatale
Si avvale di analisi a pi step .
Consiste nel dosaggio del tripsinogeno immunoreattivo (IRT) in tutti in neonati; nei soggetti
con 
La presenza di 2 mutazioni consente di porre diagnosi di FC.
In seguito si sottopone il bambino al test del sudore per conferma.

Molto spesso non riusciamo a vedere tutti i tipi di mutazioni e quindi molto spesso la diagnosi
viene fatta attraverso il test del sudore, che semplice e non invasivo.

Perch importante fare la diagnosi di FC in questi soggetti? Secondo i grafici, i soggetti che
hanno fatto screening neonatale e sono stati individuati precocemente hanno una
sopravvivenza migliore rispetto ai soggetti che non sono stati screenati nei quali non si
riuscito a fare una diagnosi precoce della malattia.
Quindi fare la diagnosi precoce importante perch garantisce una migliore gestione della
malattia e quindi una migliore qualit della vita del soggetto, oltre che un riconoscimento
che la causa pi importante delle complicanze
polmonari.

Terapia
In caso di infezione da Pseudomonas:
- Si utilizzano antibiotici per via orale, quali cefalosporine di III generazione o
amminoglicosidi o fluorochinolonici (ciprofloxacina)
- Terapia antibiotica areosolica con la tobramicina
- Pu anche essere utile in determinati casi la terapia con macrolidi
un

.
Inoltre lo pseudomonas sintetizza uno strato superficiale di alginato 
nei confronti degli antibiotici topici.

Altri presidi terapeutici:
- 
a pressione positiva: serve al soggetto per creare onde sonore in grado di far espellere
i tappi di muco alla base del quadro ostruttivo
- DNAasi ricombinante per via aereosolica che permette un aumento della clearance
soprattutto nelle fasi precoci.
- Soluzione salina ipertonica per via aereosolica poich permette di avere un effetto
disostruente non di tipo farmacologico
- Ibuprofene ad alti dosi che non solo ha effetto antinfiammatorio (per azione sulla COX)
ma anche inibisce la chemiotassi dei neutrofili
- N-
la clearace mucocil
- Farmaci broncodilatatori (steroidi) hanno generalmente uno scarso risultato per la
patogenesi della malattia.

In caso di reflusso gastro esofageo consistente: importante trattare il reflusso per evitare che
possa peggiorare la sintomatologia o che possa dare delle manifestazioni polmonari ab
ingestis.

I bambini con fibrosi cisticaestione
terapeutica hanno anche deficit staturo-ponderale e deficit di tipo neurocognitivo (per il
malassorbimento) 
supplementazione di tipo liposolubile. Gli enzimi pancreatici devono essere somministrati sia
in caso di insufficienza pancreatica sia nei pz in cui la funzione pancreatica conservata ma
hanno genotipo particolarmente aggressivo.








LARINGITI
Sono un argomento importante poich sono molto frequenti in pediatria.
Anatomia del laringe del bamb

lume laringeo, maggiore lassit dei tessuti circostanti ed una posizione pi alta e quindi pi

Queste predisposizioni anatomiche rendono questa patologia molto pi frequente in et

e vie
respiratorie.

La sintomatologia caratteristica: dominata da un sintomo chiamato Croup (termine


Si tratta di una tosse abbaiante, con timbro caratteristico, dovuto all
un suono aspro, metallico, causato dal passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori


In passato il termine croup veniva dato alla laringite difterica che oggi fortunatamente non si
vede pi grazie alla vaccinazione.
Oggi si parla di croup di fronte a una sintomatologia dominata dallo stridore ispiratorio , tosse
abbaiante, raucedine, e segni respiratori conseguenti al coinvolgimento della glottide o della
regione sopra o sottoglottidea.

Dal punto di vista clinico possiamo vedere 4 quadri:
1. Laringotracheite
2. Laringospasmo
3. Epiglottite
4. Tracheite batterica


1) LARINGOTRACHEITE
la cosiddetta laringite sottoglottica o laringotracheite virale.

determinando edema sottoglottideo, a cui segue lo spasmo della muscolatura liscia laringea,
causando cos il quadro ostruttivo alle vie aeree e la caratteristica sintomatologia del Croup.
una malattia estremamente comune

Colpisce i bambini tra i 6 mesi e i 4 anni , con il picco massimo tra 1 e 2 anni.
caratteristica durante il periodo autunno-invernale: periodo in cui abbiamo le maggiori
epidemie virali
I virus solitamente implicati sono i Virus Parainfluenzale di tipo 1 o anche di tipo 2 e 3; ma
pu essere causata anche dal virus respiratorio sinciziale, dagli adenovirus, o dagli atipici
come il micoplasma pneumoniae o il virus erpetico.

La Diagnosi principalmente clinica: bambino con Febbre (sintomo importante), tosse
caratteristica abbaiante (alcuni genitori la definiscono come tosse da lupo/da cane/da foca) ,
stridore inspiratorio intermittente, segni di dispnea, segni di distress respiratorio (come

la tosse che deve indirizzare verso la diagnosi .
La sintomatologia peggiora di notte e tende man mano a migliorare nelle notti successive.
Nonostante la dispnea, la febbre e la tosse , le condizioni generali di questi pz non sono quasi
mai critiche.

Se si incerti sulla diagnosi, o nei casi pi gravi, si pu effettuare un Rx del collo che mostrer


La prognosi in -7 giorni.

Esiste uno Score per valutare la gravit: Score di Westley che valuta: le retrazioni, lo stridore,


Se lo score <5 la verr classificata come laringotracheite lieve.

bagno con i rubinetti aperti per cui si fa quella nebbiolina che idrata le vie aeree e che gli
permette di respirare meglio e di risolvere parzialmente il quadro clinico. possibile far

che pi umida e pi fresca e permette il miglioramento.
tipico che i genitori si preoccupino e vadano al pronto soccorso, ma mentre stanno
arrivando il bambino gi sta meglio perch uscito e ha preso aria con risoluzione del quadro.

Dal punto divista medico si pu consigliare:
Aereosol con uno steroide inalatorio come la Budesonide: questo poich localmente il


Beclometasone dipropionato.
Il dosaggio deve essere alto: 2 mg di budesonide (ovvero due fiale da 1 mg da mettere



Nelle forme pi importanti, in cui la gravit maggiore, la dispnea ingravescente e viene
consigliato il trattamento in ospedale.
Si utilizza pertanto:
Cortisonici inalatori: Budesonide
Adrenalina (0,1-
soluzione fisiologica). Ha effetto immediato che si manifesta entro max 10-30 minuti:
ha 
che dura poco e che pu avere un effetto rebound con ricomparsa della sintomatologia

Se non vi risposta si pu ripetere la somministrazione dopo 30 min .
Steroide sistemico: tra questi, quello che ha massima attivit antiedema il
Desametasone. Si usa per os alla dose di 0.6mg/kg

Per le forme ancora pi gravi onide+adrenalina+desametasone
si pu usare:
Heliox che una miscela di elio e ossigeno, nei bambini che hanno una saturazione
estremamente bassa
intubazione

La maggior parte dei casi sono le forme lievi; tuttavia quando il bambino molto piccolo (<1
anno,) oppure un bambino che stato intubato alla nascita e quindi ha avuto gi un trauma
respiratorio, o ha genitori inaffidabili e che temete che una volta tornati al domicilio non siano
in grado di curarlo, meglio tenerlo in ospedale in osservazione.


2) LARINGOSPASMO
Viene anche chiamato Pseudocroup , Croup di mezzanotte, o Laringite spasmodica.
Colpisce i bambini tra i 6 mesi e i 3 anni.
Non ha correlazione stagionale.

improvviso notturno in un bambino che non ha febbre: dunque un
bambino che sta benissimo e mentre sta nel lettino inizia a tossire ed ad avere la tosse tipica
(solita tosse a foca, aspra, abbaiante con stridore inspiratorio).
Accade sempre di notte ed un evento improvviso molto pauroso per i genitori.
Per cos come esordisce in maniera drammatica, allo stesso modo rapidamente tende a

respirare aria fresca e pura per migliorare la sintomatologia.
La cosa peculiare che tende a ripetersi nel tempo.

La diagnosi soltanto clinica.

gli indici ematologici e sierologici sono tutti normali.
importante fare questo tipo di diagnosi perch si pu ripetere , quindi bisogna
tranquillizzare i familiari e spiegare loro come comportarsi .


Viene etichettata come manifestazione di iperreattivit bronchiale portata alle vie aeree




Sostanzialmente la terapia la stessa della laringotracheite


3) EPIGLOTTITE
1

Emofilo: parte dalla mucosa nasale ed attraverso la



-ciliegia 
vie aeree.
Fortunatamente una patologia rara.
potenzialmente mortale ed  delle strutture sopraglottiche.
.
Agenti eziologici: solitamente Hemofilus Influenzae di tipo B, ma in taluni casi anche allo
streptococco pneumoniae , stafilococcus aureus, s. beta emolitico.

Come vi accorgete che avete un bambino con epiglottite?
La febbre alta, altissima
Pallore
Prostrazione
Dispnea e Disfonia: non riesce a parlare, non ha voce ed ingravescente , tende a
peggiorare .
Disfagia e Scialorrea
Stridore inspiratorio ed espiratorio


Il bambino sar quindi pallido, sofferente , agitato, che non piange (per la disfonia), con febbre
altissima insorta da poco.
: seduto, con le m

attraverso la bocca.


N.B.: questo bambino non si visita: non bisogna MAI guardare la gola di questo bambino; MAI


Se teoricamente visitaste la gola del bambino (cosa che non si deve mai fare) trovereste



etto segno del pollice) , con
pliche ari-epiglottiche 

1 si
verifica in 1-
muscoli respiratori (il bambino non ce la fa pi a respirare) ed preceduto da una
diminuzione dello stridore, da una respirazione lenta per fiaccamento dei muscoli respiratori
e il bambino comincia ad avere alterazione dello stato di coscienza.

Terapia

Ceftriaxone a dosi alte
(100 mg/kg endovena in una dose) o Cefuroxina (200 mg/kg ev in tre dosi)
  profilassi antibiotica con Rifampicina per 4
giorni alla dose di 20 mg/kg in dose unica a tutti i familiari in cui vi sia stato un bambino di et
emofilo o immunodepresso.


4) TRACHEITE BATTERICA
Ha il quadro tipico delle larigiti.

formazione di Pseudomembrane (evento particolare che viene utilizzato poi per la diagnosi)
con essudato purulento e ostruzione delle vie aeree.
Si pu chiamare anche, proprio per la presenza delle membrane, Croup Pseudomembranoso.
una malattia invernale.

caratterizzato da marcato edema subglottico, con spesse secrezioni mucopurulente (perci
abbiamo le pseudomembrane).
Possibili agenti eziologici sono: Stafilococco aureo , Streptococco beta emolitico, Emofilo,
Moraxiella catarralis.


laringotracheite virale), stato tossico (dovuto alla produzione delle tossine batteriche), tosse
tipica e stridore.
Segue un periodo di grosso deterioramento in cui la febbre man mano si eleva.



Ci che caratteristico di questa forma che se si effettua opia si vedr: edema

in trachea.
Si riesce a distinguere dalle altre forme di laringite poich NON risponde alle classiche terapie
del croup: quando il bambino f
 
formazione delle pseudomembrane.

indicata la terapia antibiotica con Ceftriaxone.
Per la presenza delle pseudomembrane spesso si va a intubare questi soggetti.





PEDIATRIA- Lezione 03/11/15 Prof. Miraglia


ALLERGIA ALIMENTARE
Le allergie alimentari rientrano nella categoria delle reazioni avverse agli alimenti che comprende,
a sua volta, tutti i disturbi causati 
alimentari. Queste risposte possono essere classificate in due gradi gruppi: quello delle reazioni
tossiche e quello delle reazioni non tossiche.
Queste ultime le distinguiamo in immunomediate, dette allergie (che possono poi essere IgE
mediate o meno) e non immunomediate, dette intolleranze (legate a deficit enzimatici, farmaci o
indefinite).
>allergia alimentare definita come una risposta avversa immunologica vs alimenti che
riproducibile con test di scatenamento in doppio cieco.
>-5 anni) ed
da correlarsi sia alle nuove condizioni ambientali (inquinanti ambientali), sia al consumo di
alimenti ricchi di conservanti e additivi, inalazione di vernici e altri materiali edili.
La prevalenza del 6-8% nei bambini e scende al 3-4% negli adulti; questo perch, come ben
 grazie allo


CLINICA
/

x IgE mediate: tra cui abbiamo orticaria-angioedema, rinite, asma, anafilassi, sindrome
allergica orale (dovuta al contatto con alimenti che cross reagiscono con i pollini causando
edema periorale e prurito; ne un esempio il soggetto allergico alla betulla che mangia
una mela, avendo questi due un epitopo in comune si avr la tipica clinica), anafilassi
indotta da esercizio fisico (si manifesta in seguito a uno sforzo fisico).
x IgE-non IgE mediate/
atopica, patologie eosinofiliche, patologie gastrointestinali
x Non IgE mediate: dermatite da contatto, enterocolite

Fattori di rischio
9 Genetici: costituzione atopica
9 Ambientali
9 Prenatali: dieta materna durante la gestazione
9 Postnatali: 1) taglio cesareo ( stato visto che il taglio cesareo impedendo il passaggio del
nascituro lungo il canale del parto, limita il contatto con la microflora batterica intestinale
materna che sarebbe in grado di immunizzare il bambino in senso non atopico. I bambini
nati con taglio cesareo entrano in contatto con una flora batterica differente costituita
principalmente da clostridi.); 2) dieta allattamento; 3) dieta del lattante
allattamento al seno e lo svezzamento non prima del 4 mese e non
dopo il 7 mese); 4) supplementazione vitaminica; 5) fumo di tabacco

Gli alimenti pi frequentemente responsabili di allergie sono: latte vaccino, uova, soia, grano,
arachidi, nocciola, pesce e crostacei. Ovviamente ci sono delle differenze geografiche legate al
tipo di alimentazione: in Italia il latte al primo posto come causa di allergia, mentre in Francia
sono le uova ad avere il primato.
>EPITOPO o determinante
/Wconformazionali o sequenziali.
Gli alimenti possono subire modificazioni con la cottura e la digestione e questo ne determina la
differente manifestazione clinica. Quindi se un soggetto allergico ad un epitopo conformazionale
questo spesso dar solo sindrome allergica al cavo orale perch raggiunto il tratto gastrico il basso
ph andr a distruggere o modificare 
(Esempio: il soggetto mangia una mela e avr prurito ed edema periorale, ma non anafilassi
sistemica perch subisce digestione gastrica). Diverso il caso degli epitopi sequenziali che sono
pi resistenti sia alla cottura che alla digestione.

ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO


/^anifesta nel 2,5% dei bambini nel primo anno di vita.
Il latte vaccino rappresenta la prima fonte proteica eterologa con la quale il lattante viene a
>
pastine.
>pu manifestare anche in bambini che ricevono solo allattamento al seno, questo
perch le proteine del latte vaccino di cui si nutre la mamma (contenute in alimenti quali
mozzarella, formaggi o latte) possono passare nel latte materno e sensibilizzare il lattante.
Per quanto riguarda la patogenesi
immunomodulatoria da parte del tessuto linfoide intestinale (GALT) che consente la tolleranza
orale; la mancata induzione del fenomeno della tolleranza pu essere legata a un serie di fattori,
come ad esempio immaturit della barriera intestinale, la presenza di alterazioni quantitative o
qualitative della flora batterica o una gastroenterite da Rotavirus epitelio
intestinale pu causare disturbi alimentari. Inoltre bisogna ricordare che, come tutte le altre
allergie alimentari, pu essere IgE mediata o meno.
Le proteine del latte che possono indurre allergia sono almeno 40. Le pi frequenti sono: -
lattoglobulina, caseina e -lattoalbumina. Solitamente il bambino risulta allergico a tutte e tre le
proteine,  -lattoglobulina, poi crescendo la caseina.
N.B. Nalimentare che di origine 
uno zucchero!
Queste 3 proteine contengono sia epitopi conformazionali che sequenziali, inoltre, gli epitopi della

allergica agli idrolisati di sieroproteine.

CLINICA
x Manifestazioni cutanee (le pi frequenti): dermatite, orticaria-angioedema
x Gastrointestinali: vomito, diarrea, reflusso gastro-esofageo
x Respiratorie (meno frequenti): rinite, asma
x Rare le manifestazioni sistemiche come lo shock anafilattico
Il tempo di insorgenza della sintomatologia clinica riflette il meccanismo patogenetico:
1. Reazioni immediate (entro le 2 ore) sono classicamente IgE mediate con orticaria-
angioedema e/o sintomi respiratori. Sono le pi gravi perch su base anafilattica.
2. Reazioni intermedie (entro le 24 ore) riconoscono un meccanismo citotossico, cellulo-
mediato e anticorpale. Si manifestano con vomito e diarrea per aumento della
permeabilit intestinali e sono meno gravi delle precedenti.
3. Reazioni tardive (entro le 48 ore): sono reazioni di tipo 4, t helper mediate e si manifestano
con sintomatologia cutanea, diarrea cronica e scarso accrescimento.

DIAGNOSI
/anamnesi approfondita. Purtroppo vi sono una serie di fattori che
possono ritardare la diagnosi come: presenza di meccanismi sia IgE mediati che non, coesistenza di
fattori extra immunologici (tossicit, deficit enzimatici), coesistenza di reazioni PAR (sforzo fisico),
coesistenza di contaminanti come acarcausata dalla
presenza di muffe nella cuticola e non al prodotto stesso).
I test cutanei presentano un VPN (valore predittivo negativo) del 90%, una specificit e VPP
(valore predittivo positivo) inferiore al 56%. Questo significa che una negativit al test esclude
positivit esclusione del latte della dieta.
/
diagnosi di certezza il Challenge e cio eliminando dalla dieta del bambino il latte e poi andando
a risomministrarlo osservando le reazioni.

TERAPIA
in quanto anche piccole
quantit posso causare una risposta grave.
Il problema che nei primi anni di vita il latte rappresenta il principale alimento e va sostituito con
alimenti pari meriti.
W
anni 87%, a 5 anni il 92% dei bambini tollera il latte. (Nei casi di allergia IgE mediata pi difficile
lo sviluppo della tolleranza, quindi pu permanere anche negli anni successivi. Lo stesso vale per

I tipi di latte che possiamo usare come sostituti del latte vaccino sono:
9 Idrolisati di proteine di latte vaccino con idrolisi parziale (in cui le proteine, mediante
idrolisi, vengono rese di un PM pi basso);
9 Idrolisati di proteine di latte vaccino con idrolisi elevata;
9 Idrolisati di riso;
9 Formule a base di soia (utilizzabili dopo i 6 mesi perch sono allergizzanti);
9 Miscele di AA
9 Latte di mammiferi alternativi (cavalla e asina, non la capra perch ha un omologia del
100% col latte vaccino).





















ASMA

Il professore utilizza le linee guida GINA 2014 nelle sue slide reperibili su internet.

>asma una patologia eterogenea 
vie aeree.
I sintomi caratteristici sono rappresentati da sibili, dispnea, dolore toracico e tosse (stizzosa no
produttiva) che variano ensit e associati a una limitazione variabile del flusso
espiratorio.
>
periodi di remissione a cui si alternano riacutizzazioni, ma non guarisce mai.
La sintomatologia dovuta a:

x Broncocostrizione (il restringimento delle vie aeree limita il passagg


riduce la ventilazione con conseguente dispnea e sibilo)
x Ispessimento della parete delle vie aeree che alla base del remodeling (cio il
rimodellamento delle vie aeree determinato dalla flogosi cronica che pu portare anche
alla formazione di cicatrici fibrose a livello bronchiale)
x Aumento del secreto mucoso con conseguente tosse per espellere le secrezioni.
I sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come le infezioni virali, allergeni, fumo
di tabacco, esercizio fisico e stressDo controllo non sono presenti n sintomi
diurni n notturni, il soggetto pu fare sport e la funzione polmonare quasi normale.

DIAGNOSI
1. Sintomi caratteristici: wizing, tosse, dispnea, dolore toracico che possono essere scatenati
o peggiorare in alcune condizioni (contatto con peli del gatto, ingestione di latte, inalazione
di polvere ecc.)
2. Spirometria positiva con parametri restrittivi e test di reversibilit al salbutamolo positivo

differenziale con il tumore del polmone.
3. Confermare la presenza di limitazione al flussoE>d (FEV1/FVC) del
bambino 
4. Confermare reversibilit ripetendo il test al salbutamolo dopo 4 settimane di terapia con
steroidi inalatori (si effettua principalmente nei soggetti con asma grave)

s>hd/KE>KEdZK>>K>>^D
Esiste un questionario che ogni medico dovrebbe avere sulla propria scrivania mediante il quale,
con delle >
Nelle ultime 4 settimane il bambino ha sofferto di:
a) Sintomi di asma diurni per pi di 2 volte7settimana? (SI o NO)
b) Risvegli notturni? (SI o NO)
c) Bisogno di utilizzare farmaci prescritti come il salbutamolo? (SI o NO)
d) >^/EK
Diremo che asma ben controllato se le risposte saranno tutte NO, parzialmente controllato se
sono presenti uno o al massimo due SI, non controllato se sono presenti tre o pi SI. Inoltre
molto importante ripetere periodicamente le prove di funzionalit respiratoria; un FEV1 basso
predittivo di rischio di riacutizzazione.

>/s>>//'Zs/d
Asma Lieve: se il pz trattato solo con broncodilatatori o basse dosi di steroidi inalatori
Asma moderato: se il pz controllato con basse dosi di steroidi inalatori + -agonisti long
acting
Asma grave: se il pz necessita di terapie aggiuntive come gli antileucotrieni e gli steroidi
sistemici
/
della terapia messa in atto.

TERAPIA
La terapia deve essere un processo decisionale condiviso; se ad esempio voglio prescrivere una
terapia aerosolica ma il pz ha poco tempo allora bisogna andare incontro alle preferenze del
paziente scegliendo il trattamento con bombolette spray.

fenotipo del pz, quindi ad esempio neperch la
leptina presente nel grasso pro infiammatoria, inutile sottoporlo a dosaggi elevati di steroidi
inalatori.
Bisogna, inoltre, prendere in considerazione anche le esigenze e le aspettative del pz; ad esempio
se ho un bambino che vuole giocare a calcio e non ci riesce e ci causa di una menomazione per
lui, il mio obiettivo sar metterlo in condizione di poter praticare questo sport.
/apeutica e della disponibilit
economica del pz andando a dimostrare praticamente come fare la terapia.
subito la terapia perch se non viene immediatamente trattato dopo la

I farmaci di prima scelta sono:
-steroidi inalatori a basse dosi (beclometasone dipropionato, budesonide, flunisolide): si
assorbono in minima quantit (circa il 10% raggiunge i polmoni) il resto viene deglutito e
degradato dal primo passaggio epatico. Sola la quota che raggiunge il polmone responsabile
terapeutica, quindi necessario utilizzare dispositivi capaci di direzionare il farmaco
al polmone come apparecchi da aerosol o distanziatori, e soprattutto insegnare al bambino o alla
famiglia il loro corretto utilizzo. Scegliamo il distanziatore e non la bomboletta spray perch

rimane per il 90% e viene perso, nel distanziatore, invece il farmaco rallenta e il bambino riesce a
inalarlo in 3 o 4 atti respiratori. Inoltre un errato utilizzo del distanziatore pu causare disfonia e
>utilizzo di dosi elevate di steroide inalatorio pu raggiungere il circolo e
-ipofisi-surrene; per questo motivo si cerca sempre di
mantenere un basso dosaggio. Ovviamente se la bassa dose di steroide inalatorio non sufficiente
al controllo sar necessario effettuare lo step-up e cio salire al livello superiore di terapia.
Le  dello steroide inalatorio sono: 1) sintomi pi di 2 volte al mese; 2) risvegli
notturni pi di una volta al mese; 3) sintomi di asma + fattori di rischio per riacutizzazioni.
-steroidi orali: indicati nei casi in cui il pz si presenti da subito con sintomi di asma ricorrenti e non
controllato, da associare sempre al broncodilatatore.
-broncodilatatori -agonisti): il salbutamolo tra i pi utilizzati. Ricordate che in terapia cronica
pu dare esaurimento tachifilassi) e quindi controller sempre di meno gli
>maggior parte dei pz che muoiono durante una crisi sono quelli che fanno solo
terapia con broncodilatatore (ventolin) e non utilizzano lo steroide (che, di contro, stimola
). Infatti nel pz che non risponde pi alla mono terapia con
salbutamolo basta aggiungere lo steroide inalatorio per ristabilire la sensibilit recettoriale.
Possiamo articolare la terapia 

x STEP 1: pz con asma <2 volte al mese, si utilizza solo il .


x STEP 2: steroidi inalatori a basse dosi (100 mcg) + antileucotrieni o teofillina.
> si d in monodose giornaliera per via orale e ci favorisce la compliance
del pz rispetto allo steroide con somministrazione aerosolica, inoltre la combinazione di
anti leucotriene + steroide ha come effetto un sinergismo necessario per evitare di
aumentare la dose dello steroide e di conseguenza anche i suoi effetti collaterali.
>
asma allergico stagionale.

x STEP 3: -stimolante long acting nella stessa bomboletta


(per evitate la tachifilassi). La formulazione long acting ha il vantaggio, rispetto al
alla coda
 rimane stabile per un tempo maggiore.
x STEP 4: dose medio/alta (dose media di steroide vuol dire doppia rispetto alla bassa,
quindi 200 mcg, dose alta si quadruplica) d> agonista long
acting) oppure in associazione con antileucotriene o teofillina.
x STEP 5: sono pz con asma grave in cui si possono utilizzare terapie alternative come
Omalizumab, anticorpo monoclonale umanizzato anti-IgE che si lega alle IgE
circolanti ma non a quelle legate al proprio recettore andando quindi a bloccare la risposta
immunitaria. Viene somministrato per via sottocutanea una volta al mese nei bambini con
asma severo perch permette di abbassare i dosaggi degli altri farmaci nonch un migliore
.
La terapia si prosegue per 3 mesi, dopodich si ricontrolla il pz; se vi una riacutizzazione il
controllo previsto dopo una settimana. Nei casi di asma stagionale necessario fare terapia solo

a a dosaggi maggiori in alcune condizioni come nelle
infezioni respiratorie per poi ritornare al dosaggio precedente; questa strategia terapeutica
definita STEP-UP.
Si definisce, invece, STEP-DOWN la riduzione scalare del dosaggio dei farmaci in quei pz che hanno
risposto bene alla terapia e ha raggiunto un ottimo controllo negli ultimi mesi.

/'EK^/'^d/KE>>^DE/D/E/KEdEE/
ambini con et inferiore a 5 anni dal momento che
/
mentre nel bambino pi grande possibile 
prescolare queapacit del p di collaborare.
Ad esempio nel bambino che nato prematuro a causa della minore perviet delle vie aeree si
pu avere tosse e 
da dire che nei primi anni di vita abbiamo una maggiore compliance delle vie aeree quindi tendono
diagnosi certa di
comprometterebbe la normale crescita
del bambino oltre ad avere effetti collaterali importanti.
Per questo motivo sono state elaborate delle linee guida per fare diagnosi di asma nei pz in et
prescolare:
A. Presenza di sintomi solo durante le infezioni delle alte vie respiratorie, limitato a 2-3
anno e con assenza di sintomi negli intervalli temporali NO ASMA
B. Presenza di sintomi durante le infezioni delle vie respiratorie con una frequenza >3 episodi

PROBABILE ASMA
C. W
corsa, il gioco e ancora presenza di familiarit per allergia o storia personale di atopia
(allergia al latte, dermatite allergica ecc.) ASMA
La terapia la stessa, lo steroide pi utilizzato il beclometasone dipropionato. Per quanto
riguarda i dispositivi: da 0-3 anni indica
mascherina; da 4-distanziatore associato a
boccaglio che riduce lo spazio morto creato dalla mascherina garantendo una migliore efficacia
della terapia. Ovviamente se la famiglia preferisce si pu comunque prescrivere la mascherina.




PROF.D.IAFUSCO 6 NOVEMBRE 2015

/dD>>/dK/Ed PEDIATRICA

Stamattina vi introdurr nel mondo della diabetologia pediatrica cercando di abbattere dei muri poich per

questa persona dovr avere per forza diabete di tipo 2, non autoimmune, non insulino dipendente; se
invece ad ammalarsi un bambino con gli stessi sintomi, quel bambino dovr avere per forza diabete di
tipo 1, autoimmune, insulino dipendente. Questo muro sta per essere abbattuto grazie al fatto che sono

diabe
si cura con insulina fin da subito. Questo diabete definito LADA (Latent autoimmune diabetes of adults), e

persone che cominciano con la pillola e dopo pochi mesi si ritrovano a fare insulina e non sanno perch.
Io classificherei il diabete togliendo la distinzione tra adulto e bambino, togliendo tipo2 e tipo1, e
chiamando il diabete autoimmune a qualsiasi et e non autoimmune a qualsiasi et.

Sapete che il pancreas fatto da isole pancre


diabete mellito di tipo1 che ancora la forma pi comune in et pediatrica ma indispensabile per la
conferma della diagnosi il dosaggio dei markers, cellule: ICA , GAD, IA2, IAA,
ZNT8. Con gli anticorpi ZNT8, che sono stati scoperti circa due anni fa, arriviamo a definire il 98,2% di casi di
bambini con diabete autoimmune, significa che se io trovo almeno uno di questi anticorpi nel 98,2% quel
bambino ha il diabete tipo1, % di bambini merican
diabetes  cio diabete tipo
1,autoimmune, senza anticorpi. Questo un problema perch i bambini potrebbero non avere nessun
marker, nessun anticorpo, non lo trattiamo con insulina e invece ha un diabete idiopatico e qualche
anticorpo che non abbiamo ancora scoperto era positivo e non facciamo diagnosi. Recentemente il gruppo
di studio italiano di diabetologia pediatrica ha fatto un esperimento molto importante che ha annullato
questo 2%. Abbiamo preso un pancreas e lo abbiamo messo in contatto con centinaia di sieri di bambini
iper autoimmuni, che avevano tutti gli anticorpi contemporaneamente ad altissimo livello. Con il metodo
delle Ig fluorescinate siamo andati che avevano legato gli antigeni;
abbiamo scoperto quindi che esistevano anticorpi contro i mitocondri, anti citosol, anti membrana. Il lavoro
per stato bocciato perch non siamo riusciti ad isolare gli antigeni. Un grandissimo refero che non
conosciamo ci ha suggerito di utilizzare il metodo della proteomica nel caso ci sia il dubbio che un bambino
abbia diabete autoimmune ma senza aver trovato anticorpi. Con la proteomica si usa il siero del bambino e
se compaiono degli spot vuol dire che ha il diabete autoimmune.

Nel diabete mellito di tipo 1 la predisposizione genetica ha poco valore, difficile trovare famiglie con pi
casi di diabete autoimmune. Probabilmente fattori ambientali fanno si che si cominci ad avere in un
bambino con normale secrezione insulina, la distruzione delle cellule pancreatiche. Piano piano la
secrezione insulinica diminuisce fino al momento in >rdio clinico comincia con
poliuria, polidispsia, dimagrimento, vomito e se non si interviene subito con il coma. Il momento
>
 delle cellule
quando cominciamo la terapia insulinica il bambino per molti mesi ha ancora una buona secrezione
insulinica. Se il pediatra non se ne accorge e fa la diagnosi quando il bambino arriva gi in coma purtroppo
la secrezione insulinica nei primi mesi dopo la diagnosi (la luna di miele) molto scarsa e facciamo fatica a
>
avvengono dopo 30 anni di malattia. La produzione di C-peptide nel primo anno di malattia correla con le
(il C-peptide la secrezione endogena di
 viene prodotta insieme con il C-peptide ed indica la
>
nel neonato visto che i pannolini di oggi sono super assorbenti)cio
dal controllo metabolico del bambino, dalle condizioni cliniche, dal tipo di anticorpo.Bambini che
producono solo GAD, ad esempio, hanno una luna di miele breve al contrario bambini che hanno ZNT8
hanno una luna di miele lunga.

Nello stesso bambino che ha il diabete autoimmune si associano altre patologie autoimmuni: tiroidite di
Hashimoto, celiachia che di solito viene dopo il diabete, artrite reumatoide, sclerosi multipla,
ipoparatiroidismo, Les. Queste malattie hanno un meccanismo di tipo Th1. Il sistema immunitario si pu
attivare in due modi, ci sono delle linfochine th1 />/>/E&dE&che determinano la distruzione della
cellule da parte dei linfociti T e linfochine th2 (IL4, IL5; IL10) che attivano i linfociti B e danno malattie
anticorpo mediate. Gli anticorpi presenti nel diabete sono solo un epifenomeno della distruzione della
cellule legata ai linfociti T che la stanno distruggendo, quindi sicuramente una malattia Th1. Il prototipo
delle malattie th1 proprio il diabete insieme con la tiroidite, la celiachia. Il prototipo delle malattie th2
sono le allergie, in particolare la rinite e la congiuntivite sono sempre legate alle IgE. Il diabete essendo una
malattia th1 non pu ammalare di malattie th2, impossibile trovare un bambino con diabete che abbia la
rinite, orticaria, asma. Se vedete un bambino che ha allergia, rifate la diagnosi perch molto
probabilmente non ha neanche il diabete.

Salviamo il pediatra di base al quale viene data sempre la colpa che ritarda la diagnosi perch la prognosi

bambini possono avere un sistema immunitario iper attivo e altri no.
Recentemente in collaborazione con  Trieste abbiamo cercato il TRAIL, una linfochina molto
particolare nei bambini con diabete tipo 1. una linfochina pro-apoptoticha che distrugge i linfociti T,
protettiva nei confronti delle malattie th1, una sorta di immunosoppressore naturale. Bambini con alti livelli
di TRAIL sono protetti dal loro stesso sistema immunitario, altri invece con bassi livelli distruggono
completamente le .
Dividendo la popolazione in due gruppi a secondo se il TRAIL era ridotto o aumentato vediamo come le
persone che hanno TRAIL alto avevano anche pi C-peptide quindi avevano lune di miele pi lunghe, quelli
che non avevano TRAIL,avevano C-peptide e lune di miele pi brevi. Quindi possiamo salvare i pediatri di
base che si preoccupano per una diagnosi tardiva dicendo che non solo la durata di malattia ma anche il
TRAIL. Altro interessante risvolto di questo lavoro che se i bambini hanno livelli di TRAIL alti hanno anche
alto livello di znt8. Gli znt8 sono anticorpi protettivi e sono caratterizzati da alti livelli di TRAIL. I bambini che
hanno diabete e sviluppano dopo anni artrite reumatoide vengono trattati dai reumatologi con farmaci
biologici anti linfochine; se utilizzano il farmaco giusto anti linfochina particolare del diabete, questi
bambini vanno in remissione. Il lavoro ha dimostrato che anche dopo anni, se riusciamo a bloccare il
sistema immunitario possiamo bloccare la distruzione delle . Anche altre patologie autoimmuni
sono associate a TRAIL basso, quindi il TRAIL alto riesce ad evitare nel 50% dei casi la tiroidite ma non la
/
dZ/>distinguere diabete iper-autoimmune e diabete ipo-autoimmune e
avere notizie sulla prognosi futura. Naturalmente tutto passa per il sistema HLA anche se il gruppo di lavoro
del prof. Nobili ha studiato il fenotipo CTRLA4 nelle ematopatie autoimmuni soprattutto nelle
piastrinopenie autoimmuni. Hanno dimostrato che un gene 
tiroidite, celiachia e piastrinopenia autoimmune e mai con allergie e che , quindi, CTRLA4 pu dare diabete
tipo1, celiachia e anche piastrinopenia autoimmune.

Fatta la diagnosi di diabete autoimmune in un bambin


fisico. Si sta cercando sempre di pi di migliorare la qualit della vita. Una delle prime cose che stiamo
cercando di fare evitare le quattro punture al giorno. In un bambino diabetico per riprodurre il

giorno che li faccia stare digiuni e ogni volta che mangiano devono fare le insuline ultra rapide per cercare
di digerire e metabolizzare quello che mangiano. Ecco perch i bambini con diabete disegnano le case a
punta, gli scuolabus a punta, e soprattutto fanno i piercing alla pubert. Da due anni a questa parte, grazie
alla brillante idea di una mamma del servizio di diabetologia, si usa il MY TUBE (IPORT il nome
commerciale e viene prodotto dalla casa farmaceutica Animas). Il my tube consiste in un cateterino

no. Viene messo a tutte le et. 
 le due
insuline; molte mamme, contro il parere dei farmacologi, hanno usato entrambe le insuline nel my tube
 punture al giorno a una ogni tre giorni, che il
tempo di durata del my tube anche se una paziente lo sta tenendo da pi di un mese e funziona ancora.

D: Per quanto riguarda il rischio di infezioni?


R: Non abbiamo mai avuto casi di infezioni nella nostra esperienza anche se comunque bisogna stare molto
attenti quando si mette, bisogna disinfettare, utilizzare mani pulite. Il fatto che nel my tube spari insulina
ad alta velocit non lo ottura mai ed possibile prolungare il tempo di permanenza anche se poi va
.

D: Da quanto tempo lo utilizzate?


R: Abbiamo gi i dati a un anno: lobina gligosilata, la compliance ormai eccezionale,
solo un10% ci ha restituito il my tube e abbiamo superato i 150 pazienti che lo hanno messo. Abbiamo
tentato di pubblicare il lavoro, ma abbiamo avuto gi un rifiuto e mezzo ma temiamo che non si voglia far
sapere che funzioni proprio per un problema commerciale.

Come aiutiamo la compliance di questi bambini? Abbiamo a disposizione i microinfusori sottocutanei di
insulina, invece che fare le siringhe, ma il problema che il bambino o la mamma deve decidere che boli di
insulina fare, non lavorano da soli. Le raccomandazioni suggeriscono per di mettere il microinfusore non a
tutti, ma solo a soggetti iper-motivati mentre altri Paesi come la Germania o la Francia lo mettono a tutti i
pazienti con il diabete perch ritengono che sia la migliore terapia. In Italia andiamo molto meglio con la
Y/
particolare, molto ricca di carboidrati, si devono fare quindi delle insuline speciali che non possibile
mimare con il microinfusore. Rper
far digerire una pizza margherita, con il microinfusore non si riuscir mai a coprire perfettamente la durata
di assorbimento della pizza rispetto a cibi come la polenta per la quale il microinfusore sicuramente
potrebbe essere adatto. In questo lavoro abbiamo dimostrato che per ottenere la migliore digestione della
usore 15 minuti prima con grossi problemi perch ordinate la
pizza e non arriva e il bambino va in ipoglicemia oppure arriva troppo presto e il bambino deve aspettare.
K/particolare. Si potrebbe
impiantare sia ai bambini piccoli che a quelli pi grandi ma in momenti diversi. Nei bambini piccoli
e essere i genitori, i fratelli, la maestra. Se invece la terapia insulinica viene fatta a casa
non ha bisogno di grosso performance. Recentemente abbiamo pubblicato un lavoro in cui dimostravamo
E
convinto la maestra che il diabete non una malattia grave ma piuttosto gestibile. Se il microinfusore lo

talvolta con la fidanzatina (si pu togliere per qualche ora).

Per monitorare il diabete sono indispensabili le glicemie, ma per quanto si usino le precauzioni e le tecniche
pi indolori, i prelievi sono dolorosi. Una nostra paziente, una grande pianista, se non fosse venuta nel
nostro centro non sarebbe mai diventata cosi famosa perch per fare le glicemie sulle dita avrebbe rovinato
il tatto, invece da noi ha imparato a fare le glicemie sui piedi ed oggi ha un sensore sottocutaneo della
glicemia. Il New England ha pubblicato un lavoro che dice che nel diabetico le infezioni vengono proprio
^
no molto il compenso
metabolico perch si ha la possibilit di seguire la glicemia momento per momento. Due anni fa facemmo
/, mettemmo loro dei sensori
glicemici real time e seguivamo tutte le fasi della partita a secondo della glicemia del paziente, rendendoci

pensavamo, poich la glicemia un parametro che cambia molto velocemente. Un sensore molto recente
immesso in commercio si chiama flash glucose monitoring ed un sistema che si mette sottocute e basta

precedenti. Il sistema ha un ottima ripetibilit di valori, tranne il primo giorno, per poich misura la
 5 minuti perch bisogna aspettare che la
glicemia del sangue vada nel sottocutaneo. Una freccia per indica se il valore costante, aumentato o
diminuito. Ad esempio, ho una glicemia di 70 che quella di 10 minuti prima, per la freccia ci indica se il
valore costante oppure se in discesa vuol dire che in ipoglicemia. Il problema che si pu staccare il
cerotto, ma la nostra cardiochirurgia ci ha dato dei cerotti che non si staccano mai che loro usano nel post
operatorio. In questo modo il sensore pu durare 15 giorni anche se il paziente va in piscina tre volte a
settimana senza che si stacchi. Esistono anche holter glicemici real time che automaticamente rilevano la
glicemia e la riportano su dei grafici; esistono sensori legati al microinfusore e altri che non sono legati al
microinfusore. Il sogno di ogni mamma di conoscere la glicemia anche a distanza stato realizzato grazie ad
alcuni ingegneri genitori di diabetici che hanno creato un consorzio senza scopo di lucro e hanno rivisto i
sensori. stato costruito un sito dove questi ingegneri hanno creato la possibilit che questi sensori
mandino a dei ricevitori i valori di glicemia.  il grafico della
glicemia. Il pap quindi va sul sito e pu vedere le glicemie di tutti i pazienti. La ditta Mectronic ha messo in
commercio un sistema che trasoinfusore fino a 5m a una
piccola sveglietta oppure fino a 50m. Mectonic ha anche creato un microinfusore intelligente che si spegne
nel momento in cui il bambino di notte va in ipoglicemia e successivamente un sistema che spegne il
microinfusore non quando il bambino in ipoglicemia ma gi quando la glicemia sta scendendo. In una
recente esperienza in collaborazione con la psicologa del nostro gruppo abbiamo scoperto che
irittura nello
stesso letto questo il motivo per cui molto probabilmente i bambini rimangono figli unici.

Un altro muro del bambino diabetico. Essa molto simile a quella dei bambini senza
mangiare piuttosto spesso. Devono mangiare come i non diabetici
che mangiano correttamente, questo pu essere difficile visto che raro che un adolescente di oggi mangi
in maniera sana. Ancora una volta abbiamo lavorato con le mamme facendo in modo che lo scambio delle
merendine a scuola non fosse cos problematico nei bambini col diabete. Utilizzando insuline diverse e dosi
diverse per ciascuna merendina possiamo concedere tutte le merendine; abbiamo fatto il calcolo dei
carboidrati che ci dice tramite una formula matematica quanta insulina fare per digerire quel determinato
carico di carboidrati. La formula : 500/unit giornaliere di insulina che il bambino fa. La formula ci dice
quanti carboidrati saranno metabolizzati da una unit di insulina. Ad esempio, se un bambino fa 50 unit al

sistemi che ricalcano il calcolo dei carboidrati, esistono opuscoli oppure su internet esistono dei carbo-
counting ovvero programmi che vi dicono per ogni carboidrato quanto fare, app per gli smartphone.
E^/K
.

azione? Stiamo andando verso il pancreas artificiale, che consiste in un


sensore della glicemia, un microinfusore di insulina e lavora su un algoritmo che fa produrre o meno
insulina a secondo delle esigenze. Il pancreas artificiale viene chiamato, PedarPan ( Pediatric Artificial
Pancreas) e si chiama cos ricordando il celebre personaggio e >
>
avvertire il pancreas che il bambino sta per mangiare. Il nostro gruppo stato coinvolto in un lavoro
nazionale in cui 30 bambini di et compresa tra 3-8 anni hanno partecipato ad un campo scuola a
Bardonecchia. I bambini dovevano avere sempre con se il pancreas artificiale ed avvertire che stavano per
E/
una euglicemia per tutta la durata del campo a Bardonecchia. Il Time ha inserito il pancreas artificiale tra le
grandi scoperte del 2015.

Se un bambino viene da noi con poliuria, polidipsia, iperglicemia, chetoacidosi, non ha i markers
autoimmuni e la proteomica negativa, che cosa potrebbe avere? Esistono delle forme di diabete
monogeniche ereditarie, che fino a qualche anno fa non si conoscevano. Il diabete tipo 1 non ereditario,
se vedete in una famiglia pi casi di bambini che fanno insulina molto probabilmente la diagnosi
sbagliata. Come funziona la ? Entra glucosio tramite GLUT2, viene attaccato dalla glucochinasi che
WEdWdW
potassio della . Questo determina: accumulo di potassio, depolarizzazione della membrana,
apertura dei canali del Ca, entra Ca ed esce insulina proporzionalmente alla quantit di glucosio che
entrata. Ci pu essere un bambino che ha una mutazione a livello di uno di questi fenomeni quindi produrr
meno insulina. Esistono otto forme di MODY. Una mutazione dei canali del K fa si che essi rimangono
 2% di tutti i casi, non
vero, sono molti di pi i casi di MODY. La forma pi importante il MODY2, ovvero la mutazione della
glucochinasi. Ci sono delle persone che hanno il sensore della glicemia della alterato, hanno una
glicemia basale superiore a 100 sempre (ricordate che la diagnosi di diabete si fa con una glicemia a digiuno
superiore a 125). Queste persone per se fanno una curva da carico di glucosio, essa normale perch
stimolando di pi il sensore ovviamente producono insulina per hanno una scarsa tendenza alla
>
avranno mai le complicanze del diabete. Bisogna demedicalizzarle, ovvero non fare mai terapia. una
DKz7( seven if), sette
ziente ha il MODY2, se sono meno di sei su sette
inutile chiedere la mutazione della glucochinasi perch il sospetto basso. Chi ha il MODY2 ha il sensore
alterato quindi gi in epoca neonatale se un neonatologo in sala parto fa la glicemia, la trova superiore a
DKz^
pediatrica ha una malattia grave, per esempio una polmonite e fa alte dosi di cortisone potr avere anche
200 di glicemia e qualche medico stupido gl^
trova una glicemia superiore a 100, i ginecologi dicono che superiore a 92 diabete gestazionale mentre
invece sempre MODY2. Se una donna ha il MODY2, il 50% dei suoi figli sar mutato come la mamma.
Durante la gravidanza la donna pu avere iperglicemia, se il bambino che sta per nascere sano, nascer
macrosoma a causa degli alti livelli di glucosio e quindi insulina (fattore di crescita); se il bambino che sta
per nascere malato com^
questa donna trover un medico che non pensa al MODY2 e la tratta con insulina, abbassa la glicemia e il
bambino nascer piccolo per et gestazionale e la probabilit che sopravviva un piccolo per et
gestazionale rispetto a un macrosoma niente, perci bisogna stare attenti. Per fortuna a Napoli stata
messa a punto una metodica che con un prelievo alla mamma riesce a isolare cellule fetali che sono passate
o addirittura pezzi di DNA e fa la diagnosi del bambino. Per cui quando pensate a un diabete gestazionale,
gra fate fare prima il
prelievo, perch se il bambino e la mamma hanno il MODY2 non vanno trattati, ma anzi demedicalizzati.
Il MODY3 la mutazione di un fattore nucleare. I bambini nascono con meno pancreatiche. Finch
sono piccoli stanno bene, ma durante la pubert la produzione di ormoni sessuali che fa aumentare la
glicemia crea una grave iperglicemia, tendenza alla cheto acidosi, glicosuria, poliuria, possibilit di
complicanze. La cura di queste forme la terapia insulinica. Gli ipoglicemizzanti orali stimolano le cellule
nsulina con le pillole. Tutti i pazienti con diabete ereditario sviluppato alla
pubert e che praticano insulina senza markers autoimmuni, devono essere tipizzati per il MODY3 cosi
. Il MODY5 identico al MODY3
& non autoimmune scomparso
in pubert/MODY1 un miracolo perch i pazienti nascono
macrosomici e ipoglicemici ma piano piano perdono le e in pubert sviluppano il diabete. In una
famiglia di persone con diabete sviluppato in pubert che fanno insulina, se da una mamma diabetica nasce
un bambino macrosomico ed ipoglicemico nessuno ci fa caso essendo la mamma diabetica. Quando questo

Abbiamo chiesto ai neonatologi di tutta Italia di darci tutti i macrosomici nati da mamma normale e padre
diabetico, perch in questo modo possiamo fare diagnosi di MODY1.
Proprio nella nostra clinica pediatrica, tanti anni fa ci fu il caso di una bambina di 30 giorni che aveva
sviluppato un diabete identico a quello degli altri bambini. In 30 giorni di vita non era possibile che avesse
un diabete autoimmune. Cos cercammo in tutta Italia casi di bambini che avevano sviluppato diabete
^era un picco nei primi mesi e un picco subito
prima del compimento dell
quelli pi grandi avevano gli anticorpi. Il diabete tipo1 comincia almeno a sei mesi, tutti gli altri bambini
avevano un diabete non autoimmune ovvero avevano un qualsiasi meccan
alterato fin dalla nascita. >/12, piccolo per et
gestazionale poich mancava insulina che un fattore di crescita; cominci a respirare male, fu trasferito al
Cardarelli ma non poteva essere trasferito nella nostra clinica. Aveva valori di glicemia anche fino 504 di
glicemia e macroglossia. Pratica nella prima settimana terapia insulinica per via endovenosa e
successivamente sottocute. Facciamo gli esami di laboratorio, ovviamente non aveva C-peptide perch non
produceva insulina, i markers autoimmuni erano negativi. Qualsiasi gene coinvolto nel funzionamento della
poteva essere alterato. A mano a mano che studiavamo i singoli geni, escludevamo le diverse
forme cliniche associate a queste mutazioni. Nel frattempo il bambino fu trasferito nella nostra clinica,
impiantammo un microinfusore e dopo pochi giorni trovammo la mutazione, aveva la mutazione dei canali
del K che erano sempre aperti. Il bambino produceva insulina ma non poteva uscire. A questi bambini
dando alte dosi di glibenclamide, si potevano risensibilizzare i canali del K. Riuscimmo a somministrare una
goccia di glibenclamide e la glicemia immediatamente scese. Aumentammo man mano le gocce e facendole
ogneuglicemia. I canali del K si trovano anche nei muscoli e questi bambini
<la somministrazione della
glibenclamide, i bambini mostrano non solo compenso glicemico ma anche notevole miglioramento dei
movimenti.

Oggi come oggi stiamo iniziando a vedere bambini con diabete tipo2, sono bambini obesi che sviluppano
diabete in pubert. Diagnostichiamo subito un diabete tipo2 perch i markers sono negativi ma soprattutto
hZ
una persona obesa produce molta insulina ha il collo striato di nero. La terapia la metformina.

Abbiamo scritto un lavoro in cui affermiamo che tutte le classificazioni non basate sulla patogenesi prima o
poi scompariranno, ma un ragazzo che ha fatto la tesi con noi ci ha risposto con un articolo intitolato
 in cui diceva che gli anticorpi non sono i markers del diabete perch
il diabete dovuto ai linfociti, se volessimo realmente classificare il diabete dobbiamo analizzare i linfociti,
quindi chiss quante persone con il diabete con gli anticorpi hanno una forma genetica e non se ne
accorgono. Secondo il mito della caverna di Platone i prigionieri guardavano le ombre dei soldati che
passavano fuori e credevano che dalle ombre potessero capire cosa accadeva fuori, cos non bisogna
cercare gli anticorpi ma capire bene la patogenesi.

Concludiamo dicendo che la diabetologia pediatrica in rapida evoluzione, che non possiamo mai parlare di

servazione clinica, esami di laboratorio moderni, consulenti di varie

sicuramente siamo anche pi motivati.





P E D I A T R I A 09/11/2015
I T T E R O N E O N A T A L E , SE PSI N E O N A T A L E
Prof. M iraglia
A cura di F . G iordano

Definizione: OLWWHURqXQDFRORUD]LRQHJLDOODGHOODFXWHGHOOHVFOHUHHGHOOHPXFRse visibili


che qHVSUHVVLRQHFOLQLFDGHOODXPHQWRGHOODELOLUXELQDQHOVDQJXH'LFLDPRFKHXQQHRQDWR
itterico quando la bilirubina sierica supera i 5mg/dl (che rappresenta il cut-off per avere la
colorazione itterica della cute). Molto importante la classificazione dHOOLWWHURRYYHUR
VWDELOLUHVHVLWUDWWDGLLWWHURDELOLUXELQDGLUHWWDRLQGLUHWWDVHQ]DGLPHQWLFDUHFKHOLWWHro pu
essere anche fisiologico e che quindi non sempre spia di una condizione patologica.

M etabolismo della bilirubina: la bilirubina deriva


x 70% dalla distruzione dei globuli rossi
x GDOOHULWURSRLHVLLQHIILFDFH
x 5% proteine contenenti il gruppo eme
La bilirubina non coniugata (bilirubina indiretta) viene trasporta nel sangue legata
DOODOEXPLQDHVXFFHVVLYDPHQWHFHGXWDDOIHJDWRGRYHYLHQe coniugata e secreta nella bile.
Distinguere tra ittero diretto ed indiretto molto importante perch la bilirubina non
coniugata liposolubile ed ha la capacit di attraversare la barriera emato-encefalica il che
ha grande rilievo dal punto di vista neonatologico poich pu dare il cosiddetto ittero
nucleare che rappresenta la conseguenza pi temibile per quanto riguarda il neonato. Il
OHJDPHDOODOEXPLQDqPROWRLPSRUWDQWHQRQVROWDQWRSHUFKpYHLFRODODELOLUXELQDQRQ
coniugata agli epatociti, ma anche perch impedisce alla stessa di diffondere attraverso la
barriera emato-encefalica. La bilirubina coniugata idrosolubile e pu pertanto essere
eliminata attraverso le urine.

Ittero a bilirubina indiretta:


x aumentata produzione:
o ittero fisiologico (iperbilirubinemia neonatale transitoria)
o MEN
o anemia emolitica
o sferocitosi
o deficit G6DP
o policitemia
o riassorbimento di ematomi o cefaloematoma: se un bambino nasce da un parto
distocico nel quale sia stata utilizzata la ventosa, si pu avere un
cefaloematoma il cui riassorbimento pu determinare un aumento della
bilirubina indiretta.
x diminuita eliminazione o scarsa coniugazione:
o sindrome di Gilbert
o sindrome di Crigler-Najjar
o ipotiroidismo
o ittero da latte materno
Le cause pi comuni di iperbilirubinemia indiretta sono:
x iperbilirubinemia neonatale transitoria
x incompatibilit AB0
x immunizzazione
x ematoma subdurale
x soffusioni emorragiche estese
x neonato da madre diabetica
x policitemia / iperviscosit
x infezioni
x ittero da latte materno: quello pi frequentemente osservabile. Noi pediatri siamo
SDUWLFRODUPHQWHOHJDWLDOODOODWWDPHQWRPDWHUQRSHUPRWLYLGLWLSRQXWUL]LRQDOHHG
immunologico per i quali va considerato un alimento insostituibile, tuttavia, il latte
materno potenzialmente in grado di provocare un ittero le cui caratteristiche sono le
seguenti:
o comparsa tardiva: compare tra intorno alla prima/seconda settimana di vita
o picco alto di bilirubinemia
o declino molto lento della bilirubina
o rapido declino della bilirubinemia dopo interUX]LRQHGHOODOODWWDPHQWR
Le cause meno comuni sono:
x deficit G6DP
x deficit di piruvato chinasi
x sferocitosi congenita
x emoglobinopatie.

Ittero a bilirubina diretta:


x cause intra-epatiche:
o epatite
o infezioni
o malattie metaboliche
x cause extraepatiche: es. atresia delle vie biliare.

Ittero fisiologico del neonato: una manifestazione fisiologica del neonato che si risolve in
circa 7 giorni e che bisogna saper distinguere dalle forme patologiche.
x clinica: si parla di ittero fisiologico quando
o bilirubina indiretta
o insorge non prima delle 36h, quindi non mai presente alla nascita, nella
maggior parte dei casi compare in terza giornata
o non determina urine ipercromiche e feci ipocoliche
o livello massimo di bilirubina 10-12mg/dl a 3-5 giorni; 15mg/dl nel pretermine
x eziopatogenesiODXPHQWDWRFDULFRGLELOLUXELQDDOLYHOORHSDtico legato
sostanzialmente a
o aumento attivit eme-ossigenasi: il neonato ha un insufficiente apporto
alimentare nei primi giorni di vita, infatti molto spesso si attende la montata
lattea da parte della madre e nel frattempo si cerca di non somministrare un
latte adattato per evitare di sensibilizzare il bambino alle proteine del latte dal
punto di vista allergenico, pertanto nelle primissime ore di vita il bambino a
digiuno e questo contribuisFHDOOLQVRUJHQ]DGHOOLWWHURILVLRORJLFR
o aumentata emolisi: nel neonato vi un numero di eritrociti molto pi elevato e
ci determina riduzione della vita media degli eritrociti che si traduce in un
incremento dei processi emolitici
o aumento circolazione entero-epatica: dovuto ad una immaturit della flora
batterica intestinale ed un incremento della attivit della beta-glucuronidasi
o deficit funzionale epatico: dovuto a
deficit di ligandina -> deficit di captazione
deficit di coniugazione epatica
modifiche del circolo alla nascita che determinano una riduzione
GHOODSSRUWRGLVDQJXHDOIHJDWR.

Ittero patologico: bisogna sospettare un ittero patologico in un neonato quando


x insorge prima delle 24h
x bilirubina elevata (>15mg/dl)
x ODXPHQWRGHOODELOLUXbina rapido (>5mg/die)
x si pu prolungare per oltre 14 giorni nel nato a termine ed addirittura per oltre 21
giorni nel pretermine.

Ittero nucleare (kernittero)OLSHUELOLUXELQHPLDqGDQQRVDSHUFJKqDYDORULHOHYDWLSXz


depositarsi a livello del SNC. I sintomi di ittero nucleare sono
x sintomi precoci:
o letargia
o ipotonia
o riflesso di Moro presente
o scarsa alimentazione
o facilit al vomito
x sintomi tardivi
o irritabilit
o pianto stridulo (caratteristico)
o tremori intensi
o in casi gravi convulsioni
Alcuni neonati SRVVRQRDQGDUHLQFRQWURDOOH[LWXVRGLQFRQWURDVHTXHOHQHXURORJLFKH
importanti tra le quali le pi classiche sono la sordit centrale, il ritardo mentale, la paralisi
cerebrale ed in alcuni il permanere di una condizione di forte ipotonia.

Prevenzione del danno acuto da bilirubina:


x alimentazione precoce: si cerca di attaccare il neonato al seno materno il pi
SUHFRFHPHQWHSRVVLELOHLQPRGRWDOHGDVROOHFLWDUHODUFRULIOHVVRFKHqDOODEDVHGHOOD
montata lattea ed evitare il digiuno e la denutrizione che sono tipici del neonato nei
primissimi giorni di vita.
x riconoscimento precoce di valori di bilirubina critici
x trattamento con la fototerapia
x trattamento con le Ig in caso di MEN
x trasfusione quando indicata.

F attori di rischio maggiori:


x comparsa GHOOLWWHURQHOOHSULPHKTXHVWRqXQVHJQRLPSRUWDQWLVVLPRqODSULPD
domanda che va fatta per poter escludere un ittero fisiologico
x incompatibilit di gruppo (MEN)
x cefaloematoma
x ecchimosi significativa
x allattamento al seno esclusivo: per escludere un ittero da latte materno
x anamnesi positiva per malattie emolitiche
x et gestazione 35-36 settimane.

F attori di rischio minori:


x comparsa dopo le prime 24h
x anamnesi familiare positiva per ittero patologico nei fratelli
x macrosomia
x et materna >25 anni
x sesso maschile.

Neonato a basso rischio:


x et gestazionale >41 settimane
x allattamento con formula
x dimesso dopo 72h di vita
x razza negra.

T erapia:
x fototerapia: luce in grado di indurre isomerizzazione della bilirubina rendendola
idrosolubile e quindi eliminabile senza necessit di coniugazione epatica.
x trasfusione: si rende necessaria nel caso di mancata risposta al trattamento con
fototerapia o in FDVRGLPDODWWLHHPROLWLFKHFRPHOLQFRPSDWLELOLWj5KRG$%

SE PSI N E O N A T A L I

E pidemiologiaOLQFLGHQ]DqGL-8/1000 nati vivi, con una incidenza maggiore tra i nati


pre-termine. Si parla di
x sepsi neonatale precoce: se insorge entro i primi tre giorni
x sepsi neonatale tardiva: se insorge tra i tre ed in novanta giorni.

Sepsi neonatale precoce:


x elevata mortalit
x causata da germi contenuti nel canale del parto
o 80% dei casi dovuta a Streptococco di gruppo B e Gram-
o occasionalmente causata dovuta a disseminazione ematogena intrapartum
(Listeria).

Sepsi neonatale tardiva:


x mortalit 5% (nettamente inferiore alla precoce)
x FDXVDWDGDJHUPLFRQWHQXWLQHOODPELHQWH
o pi del 70% dei casi dovuta a Stafilococco coagulasi-negativo
o ruolo importante anche dei funghi.

C linica:
x sintomi generali: pallore, letargia, ittero, febbre, ipotermia, ipoglicemia, acidosi,
iperlattacidemia
x sintomi respiratori: tachipnea, crisi di apnea, cianosi, tachicardia/bradicardia
x sintomi cutanei: ematomi/petecchie, sanguinamento nei punti di prelievo
x sintomi gastrointestinali: vomito, rifiuto alimentazione, distensione addominale,
vomito biliare, diarrea.

Esami di laboratorio:
x PCR/PCT
x emocromo
x esami colturali (emocultura, urocultura, coltura del liquor cefalo-rachidiano, ecc.).

T erapia:
x sepsi precoce: ampicillina + gentamicina per via endovenosa
x sepsi tardiva: vancomicina + gentamicina per via endovenosa.
Chetoacidosi diabetica.
Iperglicemia, iperlipemia, iperchetonemia sono i primi sintomi del
bambino con diabete.
Iperglicemia: quando supera i 180 mg/dl esce zucchero con le
urine, quindi il bambino inizia ad avere glicosuria e bisogna dare
acqua, quindi poliuria osmotica, che porter a polidipsia. Fin
quando il bambino beve quanto urina tutto ok, ma quando non
riesce a bere pi quanto urina allora comincia la disidratazione, che
pu essere di grado variabile. Che il bambino sia in uno stato di
disidratazione ce ne accorgiamo con alcune semplici prove, come
TXHOODGHOOXQJKLD (FKHFRQVLVWHQHOSLHJDUHOXQJKLDGHObambino
dalla parte della punta finch la lamina ungueale non diventa
bianca, per poi rilasciare ed osservare il tempo in cui impiega a
tornare rossa, il tempo normale di 1.5-2 secondi, pi tempo ci
vuole per tornare rossa e pi grave la disidratazione), oppure
andando ad esaminare la cute che qDQHODVWLFDFqLSHUSQHD
ipopotassemia (perch il potassio si perde con le urine). Nel caso
GHOOLSRSRWDVVHPLDSHUzLOYDORUHGLODERUDWRULRGHYH essere
VHPSUHYDOXWDWRSHUODFLGRVLSHUFKpVHDEELDPRXQSD]LHQWHFRQ
7.4 di pH (quindi non in acidosi) allora il valore di laboratorio del
potassio corrispondente a quello reale, mentre se il bambino in
acidosi allora il valore del potassio in eccesso rispetto a quello
vero, e per questo motivo bisogna togliere 0.6 mEq per ogni punto
di pH in meno rispetto al valore di 7.4 (quindi con un pH di 7.2
dobbiamo togliere poco pi di 1 al valore del potassio che ci ha dato
il laboratorio, cos da stimare quello reale).
/LSRSRWDVVHPLDSRUWDDVWDVLLQWHVWLQDOHTXLQGLVLKDVWLSVL DO
fonendo non si sentono borborigmi).
$QFKHLOVRGLRSXzHVVHUHIDOVRPDDFDXVDGHOOLSHUJOLFHPLD
perch essendoci molto zucchero nel sangue questo richiamer
acqua, e quindi tutti gli elettroliti vengono diluiti, portando ad una
sodemia pi bassa rispetto a quella che avremmo in condizioni
normali. 3HUTXHVWRPRWLYRFqXQDIRUPXODFKHGLFHGLDJJLXQJHUH
2.5 mEq di sodio al valore riscontrato al laboratorio, per ogni 100 di
glicemia al di sopra dei 100 (quindi con una glicemia di 200, si
aggiunge 2.5 al valore del sodio riscontrato al laboratorio per avere
ODVRGHPLDUHDOH /LSHUJOLFHPLDSRUWD9(6DXPHQWDWD DQFKH-
40 di VESSRUWDQGRDGXQHUUDWDGLDJQRVLGLPDODWWLDLQIHWWLYD 
ipertrigliceridemia (con un siero lattescente perch pieno di
trigliceridi, ed addirittura a volte si ha difficolt ad effettuare il
prelievo).
/LSHUFKHWRQHPLDSRUWDDGDOLWRDFHWRQHPLFRTXLQGLLOEDPELQR
FRPLQFLDDSX]]DUHGLDFHWRQH$GRJJLFqXQQXRYRDSSDUHFFKLR
che permette la valutazione della chetonemia e della glicemia
insieme, e si pu classificare la chetoacidosi sulla base della
chetonemia: chetoni tra 0.6 e 2 = bassa; tra i 2 e i 4 = media;
superiore a 4 = grave. Questo uno strumento utilissimo, perch
con una goccia di sangue riusciamo a capire se il bambino in
chetoacidosi, ma anche se sta guarendo, tramite misurazioni ad
ogni ora, valutando semplicemente il livello dei chetoni nel sangue.
/LSHUFKHWRQHPLDSRUWDDUHVSLURGLNXVVPDXO (perch il bambino
cerca di eliminare i corpi chetonici grazie alla respirazione).
Paradossalmente quando arriva un bambino in coma pu non
essere iperpnoico, ma se gli diamo bicarbonato sufficiente a
produrre corpi chetonici, ed il bambino inizia a migliorare, pu
improvvisamente peggiorare dal punto di vista del respiro,
cominciando a respirare affannosamente (ma in realt un
miglioramento, perch quando era in coma non riusciva a produrre
e liberare corpi chetonici col respiro). Per questo motivo non
bisogna mai intervenire con ossigenoterapia perch gli impediamo
di produrre corpi chetonici, non bisogna mai somministrare anti-
emetici perch tramite il vomito il bambino elimina acido cloridrico,
elimina idrogenioni e migliora il suo pH. Il vomito, quindi, un altro
sintomo della chetoacidosi diabetica, ed un meccanismo di
FRPSHQVRFKHORUJDQLVPRPHWWHLQDWWRSHUOLEHUDUVLGHJOL
idrogenioni e migliorare il pH. I corpi chetonici hanno un particolare
tropismo, inoltre, per alcuni recettori presenti sulla mucosa
addominale, provocando un dolore molto intenso, quindi nella
chetoacidosi avremo dolori addominali. Infine, sono proprio i corpi
chetonici che determinano il coma, il quale viene valutato in base
alla Glasgow Coma Scale, che una scala di valutazione utilizzata
per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in
coma. Essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare,
verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che
la somma delle valutazioni di ogni singola funzione. Il massimo
punteggio 15 e il minimo 3 che indica un profondo stato di
incoscienza. /LSHUFKHWRQHPLDSRUWDXQDOHXFRFLWRVLQHXWURILOD
perch i neutrofili sono attratti dal pH basso nel sangue, e dai vari
organi in cui sono presenti i neutrofili si riversano nel sangue
(possiamo trovare anche 12.000 bianchi, con il 90% di neutrofili).
,QILQHOLSHUFKHWRQHPLDFRPSRUWDLSHUDPLODVHPLD FKHSRWUHEEH
erroneamente indurre a pensare ad una pancreatite).
Altri sintomi sono XQDFHIDOHDLQWHQVD OHJDWDDOOLSHUJOLFHPLD 
febbre (dovuta alla disidratazione), padiglioni auricolari rosso accesi
DFDXVDGHOODFLGRVL PXFRVHDULGHHSXzHVVHUYLFDQGLGRVL
mucocutanea.
In base ai sintomi descritti, i possibili errori diagnostici che possono
essere commessi sono la diangosi di asma (per il respiro di
kussmaul), IVU (per la poliuria, ma in realt nelle ivu vi
polliachiuria), gastroenterite (per i dolori addominali), pancreatite
DFXWD SHUOLSHUDPLODVHPLD DSSHQGLFLWHDFXWD VWDVLintestinale,
ves aumentata, vomito, dolori addominali).
La terapia fondamentalmente data da insulina e liquidi (IN
PRIMIS i liquidi), quindi soluzione fisiologica, per migliorare la
disidratazione HOHTXLOLEULRHOHWWUROLWLFR, ed in cui metteremo il
potassio. Quando la glicemia, dopo alcune ore, sar scesa sotto i
250 mg/dl daremo al paziente diabetico una glucosata, perch
ELVRJQDGDUJOL]XFFKHURFKHOLQVXOLQDVIUXWWHUjFRPHVXEVWUDWR. Non
bisogna mai usare bicarbonato (la chetoacidosi diabetica lXQLFD
condizione nella quale si ha una chetoacidosi gravissima in cui non
bisogna usare il bicarbonato), perch stato dimostrato che il
bicarbonato d edema cerebrale. Il motivo per il quale non bisogna
dare bicarbonato che gi dando insulina e glucosio si blocca la
distruzione dei grassi, cos non si formano pi corpi chetonici e di
conseguenza si ristabilisce il pH normale in poche ore. Inoltre, il
sistema nervoso ha un controllo autonomo del pH, in una
condizione di chetoacidosi totale, il cervello pu avere un pH
normale, cos il bicarbonato che passa la BEE innalza il pH
portando ad alcalosi e in 12 ore edema cerebrale.
Auxologia
Ci sono delle piccole regole, molto banali, da ricordare nel periodo
di accrescimento, che permettono una stima semplicistica del peso
di un bambino :
- i bambini a 5 mesi raddoppiano il peso della nascita, ad 1 anno lo
triplicano e a 2 anni lo quadruplicano
- GDLDLDQQLVLSXzULFRUUHUHDOODIRUPXODHWj SHUstimare
il peso del bambino (quindi un bambino di 4 anni = 16 chili)
Intorno ai 9 anni comincia la prima spinta puberale (nelle donne
prima che negli uomini), pertanto subentrano altri fattori che non
permettono calcoli cos semplicistici.
/DQDPQHVLauxologica (vedi slide) va ad indagare, oltre ai
parametri validi per tutti i tipi di anamnesi, il periodo della
gravidanza e del post-parto.
Con la visita auxologica andiamo a valutare, in rapporto ai vari
SHULRGLGHOODFFUHVFLPHQWRDOFXQLSDUDPHWULWUD cui:
- ODVSHWWRILVLFR SHUYDOXWDUHDGHVHPSLRODSRVVLELOLWjGLXQ
nanismo)
- peso
- statura (in piedi e da seduto)
- circonferenza cranica (fondamentale da valutare, perch ci
permette di monitorare il regolare accrescimento delle strutture
cerebrali, sospettare eventuali patologie)
- composizione corporea
- rilevazione dello stato puberale (che sar differente nei due sessi)
- rilevazione del grado di maturazione biologica (andando a valutare
il fegato, la milza, padiglioni auricolari)
- standard di crescita (In genere un bambino nel primo anno di vita
cresce di circa il 50% rispetto alla sua statura alla nascita (che
solitamente di circa 50 cm, aumentando nel primo anno di 2-2.5
cm al mese), mentre nel secondo anno l'accrescimento di circa 1
cm al mese (ed al termine dei 2 anni, solitamente, il bambino ha
raggiunto circa la met di quella che sar la sua statura definitiva),
tendendo progressivamente a decrescere negli anni successivi per
ri-aumentare poi sensibilmente all'et puberale. Un aumento in
altezza apprezzabile termina nelle femmine al sedicesimo-
diciottesimo anno, e nei maschi al ventesimo-ventiduesimo anno).
- target zone

L'indice di massa corporea (o BMI, dall'inglese body mass index)


un dato biometrico, espresso come rapporto tra peso e quadrato
dell'altezza di un individuo ed utilizzato come un indicatore dello
stato di peso forma.
Situazione peso M in M ax
Obesit di III classe (gravissima) 
Obesit di II classe (grave) 35,00 39,9
Obesit di I classe (moderata) 30,0 34,9
Sovrappeso 25,0 29,9
Regolare (peso ideale) 18,5 24,9
Leggermente sottopeso 17,5 18,49
Visibilmente sottopeso (anoressia moderata) 15,50 17,49
Grave magrezza (anoressia grave) <15,50
La statura si misura con strumenti appositi (stadiometro,
antropometro, ecc) e va misurata attentamente, perch anche
piccoli variazioni possono far sospettare un quadro patologico,
specialmente in alcuni momenti della crescita.
Il percentile, in pediatria, il sistema statistico che consente di
valutare la normalit dei parametri di accrescimento (altezza, peso,
circonferenza cranica e altri ancora) o la loro anormalit (vedi slide
percentili).
Graficamente, un valore da noi esaminato, come ad esempio la
statura, descritto con una curva di tipo gaussiano, che presenta
XQDGLVWULEX]LRQHVLPPHWULFDLQWRUQRDOORVVHUYD]LRQHFHQWUDOH FKH
UDSSUHVHQWDLOSHUFHQWLOH 6XOODVVHGHOOHDVFLVVHq
rappresentata la variazione del parametro da noi considerato,
PHQWUHVXOODVVHGHOOHDVFLVVH la frequenza con cui questo valore
YLHQHDGHVVHUHWURYDWRLQXQDGHWHUPLQDWDIDVFLDGHWj
Noi diciamo che un valore normale, quando questo valore cade
fra le -2 e le +2 deviazioni standard, che corrispondono
rispettivamente al 3 percentile e al 97 percentile.
Se misuriamo un bambino, e sta al 25 percentile, io dico alla
mamma che una statura normale, per se questo bambino 6 mesi
prima stava al 50 percentile significa che qualcosa non torna,
quindi successo qualcosa che ha rallentato la crescita, perci
andremo ad indagare sugli eventi patologici che possano aver
alterato la normale crescita del bambino.
La velocit di crescita (cm/ anno) un indicatore della crescita
annua di un bambino, ed calcolata dividendo la differenza di
statura tra due misurazioni (es. 100 cm alla prima misurazione e
120 cm alla seconda misurazione = 20 cm la differenza di statura)
GLYLVROLQWHUYDOORGLWHPSRWUDOHGXHPLVXUD]LRQL DGHVHPSLR
anni).
La velocit di crescita di un bambino pu essere suddivisa in tre
periodi: la prima infanzia caratterizzata da una crescita
estremamente rapida (con una statura del 50% in pi rispetto alla
nascita); il secondo periodo, dai 2 ai 9-11 anni, caratterizzato da
una crescita costante FLUFDFPDODQQR ; alla pubert si assiste a
un netto incremento della velocit di crescita FPDOODQQR , in
conseguenza dello scatto accrescitivo puberale. E' quindi
importante misurare regolarmente il bambino al fine di determinare
importanti deviazioni dalla curva di crescita seguita fino a quel
momento.
Un altro parametro importante, specialmente per chi studia
DX[RPHWULDqOet ossea, che viene stabilita valutando la comparsa
dei nuclei di ossificazione delle ossa della mano, che risaputo
avvenire in fasce di et ben precise. In pratica si tratta di
confrontare la radiografia di mano e polso del bambino in esame
con quelle, relative alle diverse et pediatriche, contenute in un
Testo-Atlante elaborato dagli studiosi Greulich e Pyle.
Il dato abbastanza soggettivo, in quanto molto operatore-
dipendente, quindi abbastanza valida ma comunque a rischio di
HUURUHGLSHQGHQWHGDOODYDOXWD]LRQHGHOORSHUDWRUH
Dopo aver chiarito quali sono i parametri di riferimento ed i valori
normali di accrescimento, bisogna ovviamente saper riconoscere
TXHOORFKHqODFFUHVFLPHQWRSDWRORJLFR
Bassa statura: Si considera affetto da bassa statura (ipostaturismo)
XQVRJJHWWRFRQXQDOWH]]DLQIHULRUHDOSHUFHQWLOHRFRQXQD
velocit di crescita (calcolata su un periodo di almeno 6-12 mesi)
inferiore al 25 percentile.
Alta statura: soggetto al di sopra del 97 percentile per et e sesso.
Calendario decimale: inventato dagli auxologi per la velocit di
crescita, dividendo i 365 giorni di un anno, facendo 1 anno = 1000,
facendo una distribuzione per la quale ogni giorno equivale pi o
meno a 3, facendo diventare un giorno uguale ad un millesimo nella
scala da 0 a 1000 in modo tale che abbiamo il numero che
LGHQWLILFDOHQWLWjGHLFHQWLPHWULGLFXLqFUHVFLXWRLOEDPELQRH
possiamo fare altrettanto per quanto riguarda il giorno, che ha un
suo numero nel calendario (ragazzi questa parte del calendario non
per nulla chiara, sia perch il prof si allontanava dalla
registrazione sia perch effettivamente, almeno per me, non si
capisce niente. Nemmeno sXLQWHUQHWRVXOOHVOLGHFqQLHQWHD
ULJXDUGRHORVWHVVRSURIQHOODUHJLVWUD]LRQHOKDGDWDSLFRPH
informazione che altro. Il consiglio personale di trovare
TXDOFRVDOWURDULJXDUGRRQRQIDUODSURSULRVWDSDUWHAA 
Un altro parametro importante da valutare quello che riguarda
OHWjSXEHUH. Noi andiamo a valutare:
- sviluppo apparato genitale e raggiungimento fertilit
- comparsa caratteri sessuali secondari
- massima velocit di crescita
- modificazioni ossee, muscolari e di distribuzione adiposa.
Cercate di familiarizzare con questi nomi (il prof dice che spesso ha
chiesto il loro significato):
- TELARCA: lo sviluppo delle ghiandole mammarie e quindi del
seno, 1segno di pubert; sotto stimolo estrogenico
- PUBARCA: una fase dello sviluppo sessuale caratterizzata dalla
comparsa di peli e dei caratteri sessuali secondari.
- MENARCA: il primo flusso mestruale della donna, che
rappresenta l'inizio del periodo fertile. L'et della sua comparsa
tra gli 11 e i 16 anni ed avviene circa 2 anni dopo i primi segni
puberali. ( variazioni ereditarie, geografiche, nutrizionali,
socioeconomiche)
- /Aumento della dimensione dei testicoli rappresenta il primo
segno della pubert nel maschio (i testicoli si misurano tramite
O25&+,'20(752 Uno strumento che consiste in una serie di 12
palline numerate in legno di volume variante da 1 a 25 mm).
PUBERT PRECOCE: si intende la comparsa dello sviluppo dei
caratteri sessuali secondari prima degli 8 anni (nella femmina) o
prima dei 9 anni (nei maschi).
Merita XQFHQQRODSUREOHPDWLFDGHOOREHVLWjFKHqOHSLGHPLDGHO
21 secolo. La Campania la regione che ha la problematica
obesit/sovrappeso maggiore in Italia (circa il 48% dei bambini ad 8
DQQLGHWjLQ&DPSDQLDKDQQRSUREOHPLGLVRYUDSSHVRRDGGLULWWXUa
di obesit).
SVODGHILQL]LRQHHOH]LRORJLDGHOOREHVLWjLOSURIQRQODGLFHPD
andare a riguardarsi qualcosina non male secondo me.

Vi lascio il link delle slides della lezione (auxologia sunhope le


trovate): http://www.sunhope.it/350.pdf

Scaricato da
www.sunhope.it
27/11/2015
Celiachia Prof Nobili

In passato la celiachia veniva intesa come una patologia legata allo svezzamento.
Il lattante a 4-5 mesi veniva svezzato - sYH]]DUHVLJQLILFDGDUHXQDOLPHQWD]LRQHFKH
non sia solamente XQDOLPHQWD]LRQHODWWHD - quindi si cominciavano a introdurre i
farinacei i quali contenevano glutine, il lattante sensibile al glutine- celiaco- aveva
una diarrea cronica.
Erano bambini che classicamente si presentavano con pancioni grossi, le gambe
piccole, quindi bambini che andavano incontro a una malnutrizione.
Un quadro clinico di questo genere al giornRGRJJLQRQVLYHGHSL.
La celiachia ha dei volti clinici che sono estremamente vari, anche in rapporto a
quello che col tempo si venuto a sapere.
Quindi classicamente la celiachia era identificata con una diarrea cronica, cio
prima si intendeva come una patologia legata essenzialmente al tratto
gastroenterico, invece attualmente si parla di celiachia come di una malattia
VLVWHPLFDTXLQGLOaspetto del malassorbimento, cio della diarrea solo un aspetto
OHJDWRDOODSSDUDWRJDVWURHQWHULFR.

Attualmente si definisce celiachia una malattia sistemica immunomediata scatenata


dal glutine in individui geneticamente predisposti.
Si riscontra in circa 1% della popolazione anche se con differenze significative a
seconda dei vari paesi. Si stima che solo il 20% circa dei casi sia oggi diagnosticato.

Il glutine in passato era considerato una proteina estremamente importante, esisteva


anche la pastina glutinata (della Buitoni), quindi veniva aggiunto il glutine affinch
il bambino crescesse sano e forte.
Negli anni 70 quando un bambino denutrito arrivava in ospedale spesso gli veniva
data la pastina glutinata, cos , considerando che questo bambino poteva essere
celiaco, si andava a peggiorare la sua condizione.
La celiachia se si manifesta con i sintomi classici (diarrea cronica e
malassorbimento) facilmente diagnosticabile, ma ci sono molte sintomatologie che

1

GLIILFLOPHQWHVRQRULIHULWHDOODSSDUDWRJDVWURHQWHULFRPDFKHFRPXQTXHVRQRXQD
spia della condizione celiaca.

Quando cercare la celiachia?


Al di l dei classici sintomi gastrointestinali e della perdita di peso:
-Bassa statura
-Anemia sideropenica resistente al trattamento.
/RUOHWWRDVSD]]RODGHOOHQWHURFLWDIDDVVRUELUHDQFKHLOIHUURQHOFDVRGLFHOLDFKLD
un epitelio appiattito, c quindi malassorbimento anche del ferro. Esistono forme
DQFKHDEEDVWDQ]DVIXPDWHLQFXLOXQLFRVHJQRFOLQLFRprima e di laboratorio
successivamente una carenza di ferro.
Solitamente un bambino con anemia da carenza di ferro sottoposto a terapia con
ferro per via orale ad un dosaggio giusto per un tempo giusto.
Bisogna assicurarsi che la mamma dia al bambino il ferro in modo corretto, cio
lontano dai pasti - QRQSULPDGLPH]]RUDGDOVXFFHVVLYRSDVWRHQRQPHQRGL ore
dopo che il pasto finito - altrimenti ODVVRUELPHQWRGHOIHUURULGRWWR$GGLULWWXUD
se lo si d insieme al latte vaccino viene ridotto del 75%.
In un soggetto con anemia sideropenica refrattario alla terapia per via orale, dopo
essersi assicurati che il ferro dato nella dose giusta per il tempo giusto e con le
modalit corrette, bisogna sempre pensare che questo soggetto possa avere la
celiachia. Tanto vero che quello che attualmente si usa in ematologia, cio il carico
orale di ferro per vedere se il bambino assorbe, un test che hanno messo su non gli
ematologi ma i gastroenterologi.
In cosa consiste questo test? Il bambino sta a digiuno, fa una sideremia di base poi fa
un carico orale di ferro, alnmassimo si danno 10mg, dopo 2 ore viene rifatto il
prelievo, si va nuovamente a dosare il ferro, quindi si fa nuovamente la sideremia e
si calcola il delta, cio la differenza tra i valori di ferro a t2 cio a 2 ore dalla
ingestione del ferro e i valori della sideremia basale, quindi delta= t2-t0.
Un soggetto normoassorbente deve avere un delta (cio la differenza tra la
sideremia a tempo 2 ore e a tempo 0) di 190 gamma, cio un soggetto
QRUPRDVVRUEHQWHVHDGLVWDQ]DGLRUHFXQGHOWDGLJDPPDWUDODVLGHUHPLDD
tempo 2 e la sideremia a tempo 0.

2

8QDQHPLDIHUURFDUHQ]LDOHUHVLVWHQWe alla terapia con ferro per via orale pu essere
DQFKHOXQLFDHVSUHVVLRQHTXDQWRPHQRLQL]LDOHGLFHOLDFKLD
,QIDWWLQHOSURWRFROORGLDJQRVWLFRGHOODQHPLDVLGHURSHQLFDUHIUDWWDULDSUHYLVWROR
screeening per la celiachia.
-Dolori addominali ricorrenti che non recedono con la corretta alimentazione e
UHJRODUL]]D]LRQHGHOODOYR
Non esiste il binomio assoluto celiachia-diarrea, addirittura ad oggi esistono anche
bambini obesi con la celiachia.
-Stipsi ostinata cronica che non risponde al trattamento
-Ipertransaminasemia non altrimenti spiegabile
-Afte, stomatiti recidivanti, ipoplasia dello smalto
-Alopecia, dermatite di Duhring, psoriasi.
-Ritardo nello sviluppo puberale
-Dolore articolare, astenia, artriti
-Rifiuto del cibo contenente glutine.
Come si pu osservare sono tutte manifestazioni di una patologia sistemica e non
solo relegata al tratto gastroenterico.

Quando ricercare la celiachia in assenza di sintomi?


-Parenti di 1 grado (10-15%)
1HLILJOLGLFHOLDFLFXQ-15% di soggetti che pu essere affetto.

-Diabete di 1 tipo (3-6%)


La celiachia una patologia autoimmune come il diabete, esse possono anche
coincidere nello stesso paziente
-Tiroidite (5%) e altre malattie autoimmuni
-Deficit di IgA (9%)
Quindi tutte le condizioni che si accompagnano a fenomeni autoimmunitari,
presenti in famiglia o nello stesso soggetto, devono essere indagati per la celiachia
QRQRVWDQWHLOEDPELQRSUHVHQWLXQDVVHQ]DGLVLQWRPLFODVVLFLGHOODFHOLDFKLD

-Sindrome di Down (5%)


-Sindrome di Turner (3%)
3

Come diagnosticarla?
(VVHQGRXQDPDODWWLDDXWRLPPXQHELVRJQDIDUHXQLQGDJLQHVLHURORJLFDH
immunologica.
Quali sono gli anticorpi che si ricercano in questi pazienti?
-IgA anti-transglutaminasi (sono attualmente i pi sensibili e specifici)
- IgA anti-endomisio (si associa la ricerca di questi anticorpi quando ci sono
condizioni borderline che rendono incerta la diagnosi)
,PSRUWDQWHSRLXWLOL]]DUHWHFQLFKHFRUUHWWHLQUDSSRUWRDOOHWGHOSD]LHQWHSHUFK
questi due anticorpi in bambini al di sotto di due anni possono anche essere falsi
negativi, per cui in questa fascia di et si ricercano
-IgA e IgG antigliadina deaminata (nei pazienti nei primi due anni di vita).
La stessa cosa va fatta in pazienti con deficit di IgA. Perch? Quando si vanno a
dosare questi anticorpi, bisogna anche dosare il patrimonio immunoglobulinico
totale, perch, se il paziente ha un deficit gi di per s di IgA, pu avere anche IgA
antiendomisio bassi non perch non sia celiaco, ma perch non risponde in quel
PRGR

Se gli anticorpi sono negativi, possiamo escludere sempre la celiachia?


No
La genetica ci viene in aiuto. Si vanno a cercare gli antigeni di istocompatibilit
(HLA) DQ2-DQ8. La positivit nella ricerca di questi aplotipi presente in circa il
96% dei celiaci ma QRQXQDVVRFLD]LRQHREEOLJDWRULDFRQODSDWRORJLDLQIDWWL anche
1/3 della popolazione positiva; ha un alto valore predittivo negativo, cio se il
paziente DQ2-DQ8 positivo pu essere celiaco, ma se DQ2-DQ8 negativo non
pu essere celiaco.

Istologia
Nel passato la patologia non era accettata se non veniva fatta anche la biopsia
duodeno-digiunale, il quadro clinico era di entit differente in rapporto
DOODSSLDWWLPHQWRGHOODPXFRVDHFRPHWXWWHOHSDWRORJLHGHOODPRUIRlogia
GHOOHQWHURFLWDHUDVRWWRSRVWDDXQDFODVVLILFD]LRQHGHWWDFODVVLILFD]LRQHGL0DUVK.

4

La biopsia duodenale si fa attraverso il sondino naso-gastrico, quindi attraverso
O(*'6 esofago-gastro-duodenoscopia), in genere si vanno a pinzettare tre diversi
punti della mucosa fra cui il bulbo.
La patologia descritta come appiattimento dei villi con infiltrazione di linfociti,
macrofagi e LQUDSSRUWRDOOHQWLWGHOOLQILOWUD]LRQHHGHOODSSLDWWLPHQWRFLVRQRLYDUL
stadi della classificazione.
Attualmente ci sono linee guida:

Sospetto clinico


Basso Alto

Screening sierologico Biopsia + screening sierologico


+ ricerca aplotipi DQ2-DQ8

Negativo Positivo

diagnosi esclusa biopsia del piccolo intestino


Esiste un concetto pi moderno di celiachia, si parla di celiachia potenziale che


una condizione in cui esiste una sierologia positiva e una istologia negativa,
ovviamente la situazione pu essere di tipo differente: se FXQDVLQWRPDWRORJLD
evidente il ricorso alla dieta priva di glutine scontato, viceversa se non ci sono
sintomi bisogna aspettare e ripetere le indagini ogni anno (a meno che non ci sia un
peggioramento della sintomatologia).
In passato la biopsia era il gold standard, ma destava anche preoccupazione.
Si pu evitare la biopsia? Si, attualmente si pu fare diagnosi di certezza di celiachia
anche evitando la biopsia.

5

Possiamo cominciare la dieta senza glutine con la certezza che si tratti di celiachia,
qualora ci troviamo in queste condizioni:
-se il paziente sintomatico
-se geneticamente predisposto, quindi HLA DQ2-DQ8 positivo
- se gli anticorpi antitransglutaminasi sono per lo meno 10 volte pi alti dei valori
limite (una certa quota modestissima di questi anticorpi e anche di quelli
antiendomisio sono presenti in tutta la popolazione, anche in quelli non celiaci)
- se gli anticorpi antiendomisio sono positivi.
In questi casi la diagnosi di celiachia certa, addirittura potremmo fare una
FRUUHOD]LRQHSRVLWLYDFRQXQLSRWHWLFDHYHQWXDOHLVWRORJLDHSHQVDUHDGXQD
classificazione di grado alto nella scala di Marsh.

In che modo il glutine danneggia in modo grave, ma fortunatamente reversibile, la


PXFRVDLQWHVWLQDOH",OSUREOHPDGLWLSRLPPXQLWDULRFXQDDEQRUPHH
inappropriata risposta dei linfociti T al glutine.
Studiosi napoletani che vivono negli USA hanno individuato un peptide: la zonulina,
una specie di collante che tiene insieme e unisce le cellule intestinali. Nella celiachia
come se si allargassero le maglie di queste cellule, non pi tenute insieme da
questo peptide che determina TXLQGLXQDXPHQWDWDSHUPHDELOLWGHOOHSLWHOLR
intestinale. Infatti sono stati individuati anticorpi anti-zonulina che hanno un titolo
molto alto nei celiaci rispetto ai soggetti sani.

La celiachia si verifica solo quando il soggetto geneticamente predisposto-per


quanto riguarda la predisposizione genetica, i gemelli omozigoti hanno una
concordanza con la patologia di oltre 80%.
MDODJHQHWLFDQRQEDVWDFDQFKH il contributo delODPELHQWHQHOSDVVDWRVLHUD
GDWRLPSRUWDQ]DDOOHSRFDGLLQWURGX]LRQHGHOJOXWLQHQHOODGLHWDVLHUDTXDVL
LSRWL]]DWRFKHXQLQWURGX]LRQHSi tardiva del glutine nella dieta potesse diminuire
OLQFLGHQ]DGHOODFHOLDFKLDPDVWDWRVPHQWLWR, LQIDWWLRJJLOLQWUoduzione del glutine
viene fatto dal 4 al 6 mese. Si ipotizzava anche la presenza di altre eventuali
condizioni allergiche, ma anche questo stato escluso.

6

Quale la catena patogenetica che porta a questa patologia?
'4OHJDLOIUDPPHQWRSHSWLGLFRGHOODQWLJHQHHORYDDSUHVHQWDUHDLOLQIRFLWL7FKH
determinano XQDOWHUDta risposta immunitaria a livello della mucosa intestinale
FXQDWHPSHVWDFLWRFKLQLFD abnorme risposta infiammatoriainfiammazione
della mucosaappiattimento dei villi.

/XQLFDterapia OHVFOXVLRQHGHOJOXWLQHGDOODGLHWDQRQHVLVWRQRIDUPDFLFKH
possano agire sulla malattia.
Attenzione alle fonti occulte di farina perch il glutine spesso usato come
addensante, per esempio gli insaccati contengono glutine.
Alimenti vietati: farina di frumento, segale, malto, birra e lievito di birra e altri
DOLPHQWLSHUFXLELVRJQDJXDUGDUHOHWLFKHWWD, esempio la maionese.
Addirittura in alcuni farmaci contenuto il glutine, esempi: Macladin (macrolide),
Betotal e Fenistil

NB: attenzione alle pizzerie che fanno pizza senza glutine, non basta non usare il
JOXWLQHELVRJQDDYHUHODFFRUWH]]DGLQRQXVDUHORVWHVVRIRUQRRJOLVWHVVLXWHQVLOL
per evitare la contaminazione. Esiste la cultura della preparazione senza glutine!

7

Diarrea acuta
la 1 causa di mortalit nei paesi sottosviluppati perch la terapia unica delle
diarree non infettive la reidratazione HOHTXLOLEULRGHJOLHOHWWUROLWL
Si moriva di diarrea acuta DQFKHLQ,WDOLDQHJOLDQQL-LQL]LRDQQL3HUFK"
Il fabbisogno idrico di un lattante nel primo anno di vita circa 110-115 mL di
acqua al giorno, un bambino di 10 Kg ha bisogno di oltre 1-1,5 L di acqua al
giorno.
Per una diarrea molto profusa, la terapia prevede che, oltre a garantire il fabbisogno
giornaliero, bisogna reintegrare le perdite che possono arrivare anche al 20-30%
del peso corporeo, un bambino quanto pi piccolo , maggiore la quantit
Gacqua di cui composto. Gli adulti hanno 50-60% di acqua.
%XWWHUIO\ODJRFKHKDSHUPHVVRGLDYHre un accesso venoso in questi bambini, ma
ILQRDOODILQHGHJOLDQQL- LQL]LRDQQL0 non esisteva, quindi si faceva
ipodermoclisi cio si metteva a livello della coscia la . con un ago molto grande
sotto pelle e quindi si formava una bozza enorme e ODVVRUELPHQWRHUDTXDVL]HUR
Quindi era difficile garantire il fabbisogno giornaliero e reintegrare le perdite in
questo modo.
3ULPDGHOODYYHQWRGHOEXWWHUIO\TXLQGLVLPRULYDDQFKHGDQRLSHUXQDEDQDOH
gastroenterite perch la reidratazione per via orale molto spesso non bastava.

I Rotavirus sono i principali responsabili di diarrea acuta, esiste anche la


vaccinazione, ma ancora non prevista dal SSN, costa molto, quindi da noi uno che
si becca il rotavirus idratato bene e non muore, in Africa invece muore ma come si
puYDFFLQDUHYLVWRFKHLOYDFFLQRFRVWDWDQWR"4XHVWRSHUGLUHFKHGDQRLF la
possibilit di fare il vaccino quando potrebbe anche non servire perch la patologia
connessa al virus facilmente controllabile, invece in Africa dove serve non
possibile utilizzarlo per motivi economici.

Diarrea acuta= perdita con feci di acqua a 10 ml/Kg/settimana di durata a due


settimane.
Durata media = 4-5 giorni.
Media di liquidi= 40-50 mL/Kg/die

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Se un bambino pesa10 Kg, dobbiamo garantirgli il fabbisogno cio 1.5L, se
arriviamo al 40-50% del peso, cio 400-500mL di liquidi, la terapia che prevede
una corretta idratazione deve garantire al bambino circa 2L di liquidi al giorno.

Patogenesi
Ci sono due modelli principali:
-La diarrea osmotica
-La diarrea secretiva

I Rotavirus sono quelli che attualmente hanno la maggior incidenza in termini di


frequenza rispetto agli altri agenti etiologici (20-80%). Importanti sono anche i
protozoi, in particolare Giardia che abbastanza frequente nei bambini.

Manifestazioni extraintestinali:
-,QIH]LRQLGHOODSSDUDWRUHVSLUDWRULR PXFRVLWL
-OMA: otite media acuta
-IVU: infezioni delle vie urinarie
-Meningiti
Ma la diarrea ci pu stare dappertutto!!

/DFTXDWRWDOHDOODQDVFLWDrappresenta i 2/3 (se non i 3/4), cio circa 70% del peso
FRUSRUHRFRQOHWGLminuisce fino ad arrivare al 45% negli anziani.

Quando la diarrea non una gastroenterite cio non associata al vomito, anche se
con perdite cospicue possibile reidratare il bambino per via orale, se associata al
vomito necessario accedere alla via parenterale.
ESPGAN (Societ Europea di Gastroenterologia Pediatrica) ha stabilito dei criteri (le
dosiORVPRODULWHFF) a cui devono obbedire i preparati di soluzioni idriche ed
elettrolitiche che si usano per la via orale, quindi il glucosio e altri elettroliti.

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TBC
PROF MIRAGLIA-PEDIATRIA
30 nov 2015

Malattia antica che conosciamo da tanto tempo. Purtroppo quello che diceva un grande scienziato ne 1964
si rivelato assulutamente sbagliato perch pronosticava che la tbc fosse una malattia eradicabile invece
ancora oggi una malattia importante: la prevalenza di 2 miliardi, l'incidenza di 8-10 milioni di casi per
anno, la mortalit 2 mln/anno (senza contare gli affetti da HIV) e circa il 30% di queste morti evitabile.
A distanza di 150 anni dalla scoperta del bacillo tubercolare rimane la prima causa di morte da singolo
agente infettivo. Mentre malattie importanti come la polio, l'infezione da meningococco, la difterite o il
colera sono in trend decrescente, altre virali come l'ebola sono in incremento, la tbc tende ad essere
persistente negli anni. Le cause di questo andamento sono rappresentate nei paesi emergenti dall'HIV,
dalla mancanza dei farmaci e della famacoresistenza, problemi geopolitici e sociali, la malnutrizione; nei
paesi industrializzati c' lo smantellamento della rete pubblica per quanto riguarda la tbc e il problema
dell'immigrazione.
Nel 2005 la maggior parte dei casi di tbc si manifesta specie in India e Cina, ma estremamente presente
anche in Africa quindi un problema importante.

Eziologia
L'agente eziologico della tubercolosi il M. Tubercolosis dei quali la forma Hominis quella pi importante.
E' un patogeno intracellulare che si trasmette da uomo a uomo e le caratteristiche sono la richezza di lipidi
da parete che determina l'alcol-acido resistenza e la lenta replicazione (che condiziona l'infezione). Il
sistema immunitario reagisce al batterio come corpo estraneo dando una risposta molto articolata e gran
parte degli antibiotici comunemente usati sono inefficaci nei suoi confronti.
Dal punto di vista patogenetico abbiamo tre stadi: esposizione, infezione e malattia.
L'esposizione pu determinare due situazioni: da un lato l'infezione, quando il micobatterio prolifera nello
spazio intracellulare e vengono reclutate le cellule infiammatorie, per anche possibile avere una non
infezione quando i macrofagi alveolari uccidono i batteri. La differenza tra le due situazioni legata alla
virulenza dei bacilli, alla carica batterica e allo stato del sistema immunitario. Successivamente, nel
momento in cui abbiamo un infezione, nel 95% dei casi i linf. T sono in grado di controllare l'infezione
dando un infezione latente cio la presenza del micobatterio controllata dal sistema immunitario per tutto
il resto della vita; possiamo anche avere, in una minoranza dei casi, la malattia attiva sintomatica. Anche nel
caso dell'infezione latente possiamo avere dei casi di riattivazione, dovuti a difetti del controllo linfocitario,
fortunatamente in una minoranza di casi.
L'esposizione prevede che il paziente abbia avuto un contatto con un adolescente o un adulto, noto come
caso indice, affetto da tbc in fase contagiosa sospetta o documentata ma prevede un quadro
completamente negativo con Mantoux negativa, EO negativo e esame RX torace negativo; si parla di
infezione quando il soggetto che inala il micobatterio, casomai che ha una virulenza alta o con una carica
batterica elevata oppure in caso di deficit del sistema immunitario, ecco che il micobatterio riesce a non
essere distrutto dai macrofagi, anzi si replica, e a penetrare nelle strutture linfoghiandolari associate, quindi
il bambino risulta positivo alla Mantoux, EO negativo e RX toraco o negativa oppure positiva con granulomi,
calcificazioni parenchimali o linfonodali (in particolare mediastinici). Nell'infezione lo sviluppo dell'immunit
specifica e l'accumulo dei macrofagi attivati porta alla formazione del granuloma, il cosiddetto tubercolo,
dal quale prende il nome la malattia, sito nel complesso primario, dove abbiamo sia linfociti, sia macrofagi,
sia cellule epiteliodi che cellule giganti; il centro del tubercolo caratterizzato da un focolaio di necrosi
caseosa che confina il micobatterio. Il soggetto che supera l'infezione, a questo punto, ha il vantaggio di
possedere un'immunit acquisita verso il batterio ma c' sempre lo svantaggio che pu aversi una
riattivazione dei batteri dormienti, rischio che pu aversi anche per tutta la vita. "Il periodo di incubazione
della tbc pu variare da poche settimane a una vita intera". Si parla di tbc attiva quando abbiamo uno stato
di malattia clinicamente, batteriologica e radiologica manifesta a livello polmonare, sottoforma di
complesso primario, o extrapolmonare.
I linfociti T svolgono un ruolo essenziale nella patogenesi, perch il batterio intracellulare quindi la
risposta in questi casi soprattutto cellulo-mediata; i linfociti helper amplificano la risposta al
microorganismo soprattutto attraverso la produzione di IFN-gamma reclutando altre cellule
dell'infiammazione: se un soggetto HIV+ o anziano o anche in terapia immunosoppressiva questo
controllo non viene esercitato in maniera corretta e costante con sviluppo della malattia.
Per quanto riguarda le forme di malattia attiva, possiamo avere delle situazioni differenti.
malattia primaria: una espressione tipica dell'et pediatrica ed il risultato dell'infezione iniziale del
batterio e comporta a livello dei campi medi e inferiori la tipica adenopatia ilare, reperto radiologico per il
quale va sempre sospettatta la possibilit di tbc, e il complesso primario, che nella maggior parte guarisce
spontaneamente mentre nei soggetti immunocompromessi pu svilupparsi la forma miliare.
Forma postprimaria: quando c' una infezione latente che, per una riduzione del controllo da parte dei
linfociti, porta i micobatteri, che sono quiescienti, a riattivarsi manifestando la malattia che, a livello
polmonare, si manifesta specialmente a livello apicale, con situazioni estremamente variabili da piccoli
infiltrati a grandi caverne, per le quali il contenuto necrotico liberato nelle vie aeree potendo dare
localizzazioni satelliti con la cosiddetta polmonite tubercolare. Quindi quadri clinici estremamente variabili.

Sintomatologia
Nelle fasi precoci abbiamo la tipica febbricola intermittente, la sudorazione notturna, la perdita di peso,
l'anoressia, l'astenia, il malessere generale. Poi il quadro si arricchisce con tosse generalmente produttiva
con essudato mucopurulento, emottisi, dolore toracico se c' un interessamento subpleurico e dispnea se
la malattia estesa. Dal punto di vista obiettivo non abbiamo reperti tipici cos come dal punto di vista del
laboratorio. Al di la delle forme polomanari possiamo avere forme extrapolmonari, pi frequenti in questi
ultimi anni, con localizzazione linfonodale, pleurica, urogenitale, ossea, articolare, peritoneale, meningea.
La loro incidenza in crescita perch sono legate, come nei soggetti HIV, alla diffusione ematogena.

Diagnosi
La microscopia diretta pu indirizzarci verso una diagnosi presuntiva osservando bacilli acido-resistenti;
inoltre la presenza di microorganismi a livello dell'espettorato o del BAL sono segni prognostici svavorevoli
oltre che segni di massima infettivit.
Per quanto riguarda l'esame colturale, sono necessarie 4-8 settimane per ottenere la crescita del
microorganismo ed avere quindi una diagnosi definitiva anche se esistono dei sistemi per ridurre a tutto a
2-3 settimane; i campioni diagnostici provengono dal tessuto o dal liquido di lavaggio.
Le linee guida sulla tbc dettate dall'America Toracic Society consigliano l'analisi di tre campioni prelevati in
momenti diversi ma studi recenti hanno dimostrato che ci non aumenta la sensibilit diagnostica
dell'esame. E' possibile la duplicazione degli acidi nucleici che ha il grande vantaggio di farci fare diagnosi in
poche ore ma una metodica poco usata perch ha bassa sensibilit ed alti costi.
Il problema della tbc anche un problema di resistenza per la quale i farmaci che vengono inizialmente
utilizzati quali rifampicina, isoniazide e etambutolo possono mostrare nel tempo una perdita di efficacia e
se il paziente non risponde bisogna ricorrere ad altri farmaci; quindi bisogna condurre anche i test di
sensibilit ai farmaci che richiedono almeno tre settimane.
L'esame radiologico importante nella diagnosi di malattia attiva ed molto spesso quello che accende, in
soggetti con sintomi respiratori aspecifici, il sospetto, con i tipici infiltrati, le caverne e l'adenopatia ilare o
un coinvolgimento anche dei lobi superiori. Spesso per la radiografia pu dal punto di vista tecnico
possiamo avere tante variabili.
Per la diagnosi di infezione latente possiamo usare la Mantoux, che viene usata nello screening
dell'infezione latente, ed ha una sensibilit ed una specificit limitata ma l'esame che viene fatto nello
screening. Il soggetto che ha avuto un contatto con il micobatterio presenta a distanza di 48-72h una
papula; va misurato bene l'infiltrato perch esistono dei cut-off per gruppi di rischio: mentre un soggetto
senza fattori di rischio deve avere una papula superiore a 15mm, nei soggetti che presentano situazioni
differenti (immigrati, tossicodipendenti, leucemici, diabetici) si ritiene positiva la Mantoux per valori
superiori ai 10mm; nei soggetti HIV+, trapiantiati o immunodepressi ritenuta positiva una papula
superiore ai 5mm cos come nei soggetti che hanno una radiografia suggestiva per tubercolosi oppure che
hanno avuto un contatto recente con soggetti infetti. E' possibile avere falsi positive per cross-reazioni con
altri micobatteri, per vaccinazione precedente con BCG e per difetti di somministrazioni; falsi negativi sono
possibili se il soggetto prende farmaci (specie corticosteroidi), per difetti di somministrazione specie nei
neonati.
Abbiamo poi test in vitro che misurano l'IFN-gamma rilasciato dai linf. T in risposta agli antigeni tubercolari
o al BCG; in questa maniera possiamo scrutare quei falsi positivi dovuti a precedenti vaccinazioni. Quello
che si usa comunemente il Quantiferon, che misura l'IFN-gamma prodotto attraverso la tecnica ELISA, che
ha una sensibilit del 98% ed una specificit altrettanto elevatissima del 98%.

Profilassi e Terapia
E' possibile vaccinare i soggetti esposti o eseguire un trattamento farmacologico nei casi di infezione
latente, obbligatorio ovviamente quando il soggetto sintomatico.
La profilassi prevede anche la sorveglianza e l'individuazione dei gruppi ad alto rischio. In questi viene oggi
praticata la vaccinazione con Bacillo di Calmette-Guarin, un ceppo attenuato di M. bovis. E' raccomandata
alla nascita nei paesi con alta prevalenza di tbc. L'efficacia bassa ma determina nel bambino la protezione
dalle forme severe come la meningite tubercolare. E' una vaccinazione normalmente priva di effetti
collaterali (manifestazioni locali e linfadenti nel 0-10% dei casi) che determina una positivit alla Mantoux
che per dimiunisce col passare degli anni. Tutto questo ha l'obiettivo di andare a bloccacare la
progressione della malattia, perch, oltre agli otto milioni di casi conclamati annui, come detto abbiamo
due miliardi di persone infette che rappresentano un'epidemia nascosta. La terapia effettuata in quei
soggetti che hanno la malattia quiesciente, o nei gruppi a rischio, che possono essere trattati con farmaci
quali isoniazide, con durata del trattamento particolarmente lunga; esistono schemi terapeutici nei quali si
comincia da un dosaggio pi elevato per i primi due mesi e poi viene ad essere ridotto, e poi la rifampicina
per 6 mesi. Questo tipo di trattamento da una bassa incidenza di effetti collaterali ma purtroppo la lunga
durata del trattamento fa si da determinare un'alta percentuale di pazienti che abbandonano il trattamento
prima del suo completamento, quindi la compliance particolarmente bassa.
Per quando riguarda la terapia della malattia attiva, bisogna considerare che la tbc attiva non trattata pu
portare a morte in poche settimane o mesi ma pu anche portare ad una remissione spontanea in base alla
virulenza del batterio, alla carica e alle difese dell'ospite. Dal punto di vista della contagiosint studi clinici ci
dicono che gi dopo meno di due settimane di trattamento ben condotto il soggetto non pi contagioso.
Quando si tratta di terapia si parla di almeno due farmaci perch c' un'elevata insorgenza di resistenze ed i
tempi di trattamento sono particolarmente lunghi; i farmaci pi importanti sono la rifampicina, la
pirazinamide, l'isoniazide e l'etambutolo che agiscono in maniera differente. Uno di quello che viene
utilizzato costantemente la rifampicina e ci sono poi scuole di pensiero che prediligono l'associazione con

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l'etambutolo o con l'isoniazide, ci sono soggetti resistenti anche a trattamenti con tre farmaci. Esistono
questi ceppi multiresistenti che influenzano la prognosi; normalmente per in un soggetto
immunocompetente avere una chemioresistenza primaria infrequente (1%) e ci avviene in quei soggetti
che hanno gi svolto una terapia combinata e tutto questo legato al fatto che le cure sono estremamente
lunghe e molto spesso non c' compliance (cura fatta a pouss, cura drasticamente ridotta). In Italia il 40%
raggiunge la guarigione clinica.

Conclusioni
La tbc nonostante se ne auspicasse l'eradicazione ancora oggi una delle principali cause di morte del
mondo.
La diagnosi eziologica di tbc si basa sull'identificazione dell'agente patogeno in campioni istologici ma 1/3
dei casi rimangono istologicamente negativi.
La terapia della malattia attiva prevede schemi terapeutici a pi farmaci per aumentare le probabilit di
successo e limitare l'insorgenza di resistenze.
L'infezione tubercolare latente che fin ora poteva esser dimostrata solamente con la Mantoux, scarsamente
sensibile e specifica, stata facilitata dalla possibilit di utilizzare dei test in vitro in grado di superare tutti i
limiti correlati all'intradermoreazione.
Per contenere la diffusione della tbc fondamentale identificare i soggetti candidati al trattamento
dell'infezione latente soprattutto tra coloro che hanno un rischio maggiore di sviluppare la malattia attiva.

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