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ITTERO NEONATALE

 Definizione: colorazione gialla della cute, delle


mucose e delle sclere che compare il 2-3° giorno di vita e
che scompare generalmente entro il 7° giorno.

 Etiopatogenesi: ↑ concentrazione di bilirubina libera


(BIL INDIRETTA) nel sangue. BT 6-7 mg/dl.

 Patologia: tossicità della Bilirubina (lipofilia) sulle


cellule del SNC (sost. grigia e nuclei della base)

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l’ittero si presenta nel
60% dei neonati a termine nella prima
settimana di vita

PATOGENESI

Nel neonato il metabolismo della bilirubina è in


uno stato di transizione dal periodo fetale
(escrezione placentare) a quello della vita adulta
(escrezione epatica).

Metabolismo della bilirubina

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ITTERO NEONATALE

Meccanismi etiopatogenetici neonatali


Aumentata produzione di B
 ↑ GR/Kg peso
 ↓ emivita GR
 ↑ circolo entero-epatico
Ridotta captazione epatica di B dal circolo:
Ridotta coniugazione di bilirubina:
Ridotta escrezione intraduttale
Insoddisfacente circolazione epatica
 ipossia dopo taglio funicolo ombelicale
 ipoafflusso portale se PDA

Aumento circolo entero-epatico


 Digiuno, ridotto transito intestinale

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ITTERO NEONATALE

L’ittero non è fisiologico se:


 si evidenzia entro le prime 24 ore di vita
 l’incremento dei livelli di bilirubina è > 5 mg/die o ↑ > 0,5 mg/h
 valori di BT > 15-17 mg/dl nel nato a termine e
> 10-12 mg/dl nel pretermine
 concentrazione di B Dir > 2 mg/dl o > 10% BT
 persiste su valori elevati per più di una settimana nel nato a
termine e per più di due settimane nel pretermine

Fattori associati ad aumentato rischio di iperbilirubinemia:

- razza: Orientali, medio Orientali, Indiani d’America


- materni: diabete, ipertensione, farmaci (Diazepam, Ossitocina), anestesia
epidurale
- travaglio e parto: PROM, estrazione con ventosa
-neonato: basso peso alla nascita, prematurità, infezione, aumentata perdita
di peso dopo la nascita, scarsa alimentazione, ritardo nell’emissione di
meconio, ritardo nel clampaggio del cordone, cefaloematoma

Fattori “protettivi”:

- razza: Nera
-materni: fumo, alcool, farmaci (Fenobarbital, Aspirina, Eroina, Fenitoina)ù
-Neonato: macrosomia, post-temine

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Pathological jaundice

III
IV
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Bilirubin level
mg/dl

10 I V Direct BilIrubin
II
> 2 mg/dl
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1 2 3 4 5 6 10 11 12 13 14

Age in Days

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ITTERO FISIOLOGICO NEONATALE:
CAUSE

ITTERO DA LATTE MATERNO

• Iperbilirubinemia coniugata che si sviluppa in neonati per altro sani


verso la fine della prima settimana di vita.
• Raggiunge i massimi livelli (fino a 15-20 mg%) nella seconda settimana e
ritorna nella norma dalla 3a alla 12a settimana di vita.
• Non è necessario interrompere l’allattamento al seno (al più, può essere
sospeso per 24-48 ore).

Patogenesi:
- presenza nel LM di sostanze capaci di interferire con la captazione e/o
glicuroconiugazione della bilirubina;
- presenza nel LM di una elevata attività betaglucuronidasica che,
scindendo il legame esterico bilirubina-diglucuronide a livello intestinale,
 > riassorbimento enterico di bilirubina non coniugata

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CAUSE DI IPERBILIRUBINEMIA NEONATALE:
AUMENTATA PRODUZIONE (BIL. INDIRETTA)

1. M. EMOLITICHE:
• isommunizzazione mat-fetale
(MEN Rh, ABO, altre: Kell, Duffy, Kidd)
• anomalie strutturali GR (sferocitosi, ellisocitosi)
• difetti enzimatici GR (G6PD, PK)
• emoglobinopatie (α-thalassemia, drepanocitosi)

2. RACCOLTE EMATICHE EXTRA-VASCOLARI

3. POLICITEMIA

4. FARMACI

5.  CIRCOLAZIONE ENTERO-EPATICA

APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ITTERO NEONATALE

BILIRUBINA INDIRETTA ELEVATA

TEST DI COOMBS NEG


TEST DI COOMBS POS

EMATOCRITO
•ISOIMMUNIZZAZIONE (Rh, AB0)
NORMALE O BASSO ELEVATO

• trasfusione
• ritardato clampaggio del
funicolo
CONTA DEI RETICOLOCITI MORFOLOGIA
ERITROCITARIA • piccoli per l’età gestazionale

ANORMALE NORMALE

• ANOMALIE SPECIFICHE (sferocitosi, • Riassorbimento di ematoma


ellissocitosi)
• aumento circolo entero-epatico
• ANOMALIE ASPECIFICHE
• cause endocrino-metaboliche
(incompatibilità AB0, deficit di G6PD,
alfa-talassemia, CID) • farmaci e ormoni

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APPROCCIO DIAGNOSTICO ALL’ITTERO NEONATALE

BILIRUBINA DIRETTA

• SEPSI
• INFEZIONI INTRAUTERINE (toxoplasmosi, rosolia, CMV, herpes simplex)
• ATRESIA DELLE VIE BILIARI
• EPATITE
• SINDROME DELLA BILE SPESSA
• CISTI DEL COLEDOCO
• FIBROSI CISTICA
• GALATTOSEMIA
• DEFICIT DI ALFA1- ANTITRIPSINA
• TIROSINOSI

NEUROTOSSICITÀ
DELL’IPERBILIRUBINEMIA

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Sedi più sensibili al danno da bilirubina

Bilirubina sierica Kernicterus


19-24 mgdl 8%

25-29 mgdl 33%


30-40 mgdl 73% Volpe JJ

Encefalopatia da iperbilirubinemia
Kernicterus o ittero nucleare

Tossicità da iperbilirubinemia nella prima settimana di vita.

Fase precoce: letargia, ipotonia e ridotta suzione

Fase intermedia: moderato stupore, irritabilità (pianto acuto) e


ipertonia (opistotono) o sonnolenza e ipotonia

Fase avanzata: febbre, apnea, assenza della suzione, opistotono,


stupore o coma, convulsioni e morte.

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Kernicterus
Prognosi: 75% dei neonati muore.

Nell’80% dei sopravvissuti


•coreoatetosi bilaterale
•segni extrapiramidali
•convulsioni
•deficit mentale
•deficit dell’udito
•strabismo
•displasia dentale
•linguaggio disarticolato.

Ipoalbuminemia sostanze che competono


con i siti di legame
dell'albumina: NEFA,
sulfamidici, salicilati

Prematurità Ipossia
EFFETTO
TOSSICO DELLA
BILIRUBINA SUL
SNC
Infezioni Acidosi

Ipoglicemia

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raccomandazioni
1. Screening ABO e Rh della madre in gravidanza
2. Test di Coombs diretto, ABO e Rh del neonato se la madre non conosce
il gruppo sanguigno o è Rh negativa
3. Fare indagini di laboratorio specifiche se ci sono fattori di rischio
all’anamnesi per deficit di G6PDH o altre patologie emolitiche.
4. Valutare la bilirubina sierica se il neonato appare itterico prima delle 24
h di vita
5. Osservare il colore della cute del neonato alla luce del sole e valutare la
localizzazione del colore itterico, usare apparecchi per dosare la
bilirubina transcutanea
6. Valutare segni clinici che possono far pensare a patologie in cui l’ittero
è uno dei segni
7. Follow-up dei neonati dimessi <48h dopo 2-3 gg
8. Nei neonati allattati al seno ci può essere ittero verso la 2°settimana di
vita, ma se l’anamnesi e l’EO sono negativi il pz viene osservato,
altrimenti si deve dosare la BT.

Nomogramma per la quantificazione del rischio di iperbilirubinemia


in nati a termine

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DIAGNOSI

BILICHECK Bilirubina Capillare

Exanguino se Exanguino
Considerare fallisce la +
ETA’/ore fototerapia
Fototerapia
fototerapia fototerapia
intensiva intensiva

≤24 - - - -

25-48 ≥12 ≥15 ≥20 ≥25

49-72 ≥15 ≥18 ≥25 ≥30

>72 ≥17 ≥20 ≥25 ≥30

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Lineeguida per la fototerapia in nati a termine.

TERAPIA

A) fototerapia

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L’efficacia della fototerapia puo`essere implementata:

 utilizzando lampade ad irradianza elevata (> 5microwatt/cm2/nm a


lunghezze d'onda comprese tra 430 e 490 nm);
 riducendo il più possibile la distanza tra cute e fonte di luce;
 aumentando i tempi di esposizione;
 incrementando la superficie di cute irradiata.

Mantenere il neonato NUDO, riducendo il più possibile l’area


coperta dal pannolino
Cambiare spesso la postura
Ricordarsi di proteggere gli occhi!
IDRATARE (LM+LF+acqua)

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Complicanze della fototerapia:

feci liquide

perdita insensibile di acqua

sindrome del "neonato bronzeo“

eruzioni cutanee

TERAPIA
B) exanguinotrasfusione

Volume sangue scambiato:


2 x volume ematico neonato

Volume ematico: 80 ml/kg peso

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MODALITA’ DI ESECUZIONE DELL’EXT

 Scambiare quote di 5-10 ml di sangue per volta, per un totale di 130-


220 ml/kg. Monitoraggio cardiocircolatorio continuo.
 Prelievo ed infusione eseguiti molto lentamente: un prelievo rapido
comporta il rischio di collasso dei vasi mesenterici; una infusione
rapida il rischio di ischemia intestinale e di enterocolite necrotizzante.
 Ogni 100 ml di sangue scambiato, infusione lenta di 2 ml di Ca
gluconato al 5%, in quanto il citrato lega il calcio.
 Durante e dopo la procedura attenzione ad aritmie, segni di
insufficienza cardiaca, tachipnea o distensione addominale.
 Alimentazione enterale sospesa per 7 ore.
 Antibioticoprofilassi fino alla rimozione del sondino ombelicale.

COMPLICANZE EXT

Mortalita’: 0,5 % Morbidita’ 5%:

 CARDIACHE: aritmia, sovraccarico di volume, scompenso


congestizio, arresto cardiaco
 EMATOLOGICHE: neutropenia, trombocitopenia, graft vs host
 METABOLICHE: acidosi, ipocalcemia,ipoglicemia,ipercaliemia,
ipernatriemia
 VASCOLARI: embolizzazione, trombosi, perforazione dei vasi
ombelicali, NEC
 SISTEMICHE: Ipotermia
 INFETTIVE: Batteriche, virali (CMV, HIV, epatiti)

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TERAPIA

C) Immunoglobuline

La somministrazione di immunoglobuline LENTA e.v. ad alte dosi


(0,5-1 g in singola somministrazione o ripetute per tre giorni) si è
dimostrata in grado di ridurre i livelli di bilirubina in neonati
affetti da isoimmunizzazione ABO o anti-D in caso di insufficiente
risposta alla fototerapia. Il meccanismo di azione non è del tutto
chiarito.

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