ITTERO ED EPATOPATIE

Definizione di ITTERO

• Pigmentazione gialla della cute o delle sclere determinata dalla bilirubina

• Ittero evidente a livelli variabili di bilirubinemia, usualmente riconoscibile a valori > di 2 - 2,5 mg/dl

METABOLISMO DELLA BILIRUBINA

• Deriva dal catabolismo dell'eme

dell'emoglobina

• Il 70% deriva dall'eme

dell'emoglobina delle emazie
invecchiate,

– Le emazie invecchiate
(vita media 90/120 giorni)
vengono sequestrate e
degradate dalle cellule
fagocitarie monocitiche
nella milza, nel fegato e
nel midollo osseo

• Il rimanente 30% dalla distruzione

a livello epatico di emoproteine
non emoglobiniche

 Produzione giornaliera nell'adulto: 4 mg/kg

La bilirubina non-coniugata

• La bilirubina non-coniugata è insolubile in acqua a pH fisiologico.

• Diffonde nella membrane biologiche quali la barriera ematoencefalica, la placenta, l’epitelio

intestinale e la colecisti.

• La bilirubina non-coniugata (insolubile) si lega all’albumina in modo reversibile

Nell’epatocita la bilirubina si lega a proteine citoplasmatiche (ligandina) e avviene la coniugazione con

l’acido glicuronico e questo esalta la sua solubilità (alterandone le proprietà biologiche).

• La bilirubina coniugata (solubile) viene secreta nel canalicolo biliare.

Approccio al paziente itterico

Importante la diagnosi differenziale (patologia epatica – ostruzione extra-epatica)-Colore delle urine-Colore

delle feci-Esame obiettivo (Ittero, subittero sclerale,prurito,febbre,dolore addominale, nausea ,vomito ecc.

Anamnesi: Assunzione di sostanze tossiche? Ingestione di cibi sospetti? Contatto con sangue o derivati? Ecc
 • ITTERO PRE-EPATICO

• Aumentata distruzione degli eritrociti (del paziente o trasfusi)

– Emolisi acuta provoca una produzione di bilirubina che supera le capacità escretrici del
fegato,

– Riassorbimento di ematomi,

• Eritropoiesi inefficace.

Sangue: iperbilirubinemia non coniugata, indiretta

Urine ipercromiche con molta urobilina

Feci pleiocromiche per eccesso di stercobilina

ITTERO EPATICO

Ridotta clearance epatica della bilirubina

Patologie ereditarie del metabolismo epatico della bilirubina (trasporto e coniugazione)

• Sindrome di Gilbert (difetto di captazione) bilirubina prevalentemente non-coniugata,

indiretta

• 7% della popolazione, autosomica dominante, lento uptake epatico + lieve emolisi, B 3

volte la norma , nessuna manifestazione clinica, diagnosi: digiuno, non terapia.

• Sindrome di Crigler-Najjar (difetto di coniugazione) bilirubina prevalentemente non-coniugata,

indiretta

• tipo I rara autosomica recessiva,

Bilirubina: 17-50 (>20 non coniug): morte nell’infanzia, terapia: trapianto di fegato

– tipo II: Ittero fisiologico del neonato, B 6-45 (<20 non coniugata, indiretta ), clinicamente
nessun sintomo

• Sindrome di Dubin-Johnson (difetto di eliminazione) Iperbilirubinemia coniugata diretta

• Sindrome di Rotor

ITTERO POST EPATICO

Ittero e patologie epatiche

Patologie epatocellulari acute e croniche:

• epatiti virali,

• epatotossine (etanolo, paracetamolo),

• farmaci (isoniazide, metil-dopa),

• ischemia (ipotensione),

• patologie metaboliche ereditarie (m di Wilson, deficit di alfa-1 antitripsina)

• gravidanza.

Disordini epatici ad impronta colestatica:

Patologie infiltrative diffuse :

malattie granulomatose (micobatteriosi, sarcoidosi),

patologie maligne infiltranti (linfomi),

amiloidosi.

Flogosi dei dotti biliari intraepatici e/o dei tratti portali

cirrosi biliare primitiva

GVHD

INDAGINI DI LABORATORIO NELLA PATOLOGIA EPATICA

1. Test rilevanti il danno epatico

2. Test di funzionalità epatica (clearance delle sostanze tossiche: farmaci, tossine metaboliti – funzioni
sintetiche)

3. Test immunologici

Test rilevanti il danno epatico

Dosaggi enzimatici-gammaGTP

• presente in molti tessuti,

• test di screening per le patologie epatobiliari

• proposto per monitorare l'astensione da alcool

• aumenta anche in altre patologie:

– IMA,

– patologie neuromuscolari,

– pancreatiche, ecc
Test di funzionalità epatica
CLEARANCE DI METABOLITI E FARMACI

Funzione epatica alterata:

– rimozione di molti metaboliti e tossine dal sangue.

Cause della riduzione della funzione epatica:

– perdita di cellule parenchimali,

– ostruzione del flusso biliare,

– ridotta captazione da parte delle cellule

– ridotto flusso ematico.

FUNZIONI SINTETICHE

• fattori della coagulazione sintetizzati dal fegato: V, VII, IX fibrinogeno

– Tempo di protrombina: tasso con cui la protrombina viene trasformata in trombina nel
plasma citrato e dipende anche da fattori V, VII, IX e fibrinogeno

 Albumina: sintetizzata esculsivamente nel fegato

TEST IMMUNOLOGICI

• Globuline sieriche:

– limitato valore diagnostico nelle malattie epatiche.

– Aumentata concentrazione nelle patologie epatiche

 Anticorpi anti-mitocondri:
Utili nella diagnosi differenziale di ittero (se negativi la diagnosi di cirrosi biliari primitiva è
improbabile - se positivi favorita la diagnosi di patologia parenchimale)

• Anticorpi anti-nucleo e anti- muscolo liscio

– Epatite cronica attiva, solitamente non associati a infezione epatica B o C.

TEST EMATOLOGICI

• in corso di patologie epatiche notevole varietà di anomalie ematologiche: alterazioni qualitative e

quantitative delle cellule e della coagulazione.

• Epatiti acute: grave anemia aplastica, soppressione midollare da tossici come etanolo e farmaci.

• Necrosi epatica massiva : coagulopatia da ridotta sintesi o da consumo (CID)

• Patologia epatica cronica: eroitrociti a bersaglio (colestasi), acantociti (cirrosi alcoolica)

• Ipertensione portale e ipersplenismo : riduzione di eritrociti, piastrine e leucociti.

 Epatiti virali

• Le epatiti virali sono processi infettivi a carico del fegato che, pur avendo quadri clinici simili,
differiscono per

– eziologia (diversi virus responsabili dell’infezione),

– epidemiologia (diversa distribuzione e frequenza di infezione e malattia)

– Aspetto immuno-patogenetico.

virus epatitici maggiori:epatite A,epatite B,epatite C,epatite D (Delta),epatite E.

virus epatitici minori

• altri virus che possono a volte causare un quadro di epatite di varia gravità.

• citomegalovirus,

• virus di Epstein-Barr,

• virus Coxsackie

• herpesvirus.

Epatite A

• L’epatite A è diffusa in tutto il mondo sia in forma sporadica, sia epidemica.

• Nei Paesi in via di sviluppo con scarse condizioni igienico-sanitarie, l’infezione si trasmette
rapidamente tra i bambini, nei quali la malattia è spesso asintomatica, mentre molti adulti risultano
pertanto già immuni alla malattia.

• L’infezione è pure frequente fra i soggetti che viaggiano in Paesi in cui la malattia è endemica.

Epatite B

• Il virus dell’epatite B (Hbv) è un virus a Dna

• L’infezione da Hbv è, nella maggior parte dei casi, asintomatica

Prevenzione dell’epatite B

• La vaccinazione è fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio

d’infezione (tossicodipendenti, conviventi di portatori cronici, personale sanitario, ecc)

Trasmissione dell’epatite B

• La sorgente d’infezione è rappresentata da soggetti affetti da malattia acuta o da portatori cronici,

che presentano il virus nel sangue ma anche in altri liquidi biologici: saliva, bile, secreto nasale,
latte materno, sperma, muco vaginale, ecc.

• La trasmissione attraverso il sangue avviene

– per via parenterale apparente:

 • trasfusioni di sangue o emoderivati contaminati dal virus,

– il rischio di contagio per trasfusione, esiste ancora nei Paesi in via di

sviluppo, mentre è praticamente nullo nei Paesi industrializzati.

• tagli/punture con aghi/strumenti infetti.

– per via parenterale non apparente:

• il virus penetra nell’organismo attraverso minime lesione della cute o delle mucose
(spazzolini dentali, forbici, pettini, rasoi, spazzole da bagno contaminate da sangue
infetto

– per via sessuale

– per via verticale da madre a figlio.

Epatite C

Steatosi epatica

La steatosi epatica è una condizione caratterizzata dalla presenza di grasso a livello del fegato in quantità
superiori al 5% del peso di questo organo.

Il 5% di grasso epatico infatti è considerata la quantità di grasso fisiologicamente presente nel fegato.
CIRROSI EPATICA

• Fibrosi del parenchima epatico  noduli epatici, conseguenza di una continuata risposta cicatriziale
ad un danno epatico cronico da varie cause: tossine (alcool),

• infezioni virali croniche, colestasi, disturbi metabolici.

• Classificazione (grossolana):

– macronodulare (noduli >3mm)

– micronodulare (noduli <3mm)

• nessun significato eziologico, funzionale e prognostico