1 INSTABILITA’ EMODINAMICA

Il sistema cardiovascolare in un soggetto normale sano non fa altro che mantenere costantemente, per ogni
singolo battito cardiaco, un bilanciamento tra oxygen delivery e oxygen demand (uguali).

 L’oxygen demand è la quantità di O2 necessario per soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti.
 L’oxygen delivery deve essere uguale all’oxygen demand per mantenere l’omeostasi
dell’organismo

L’ossigeno che si manda in periferia è dunque l’ossigeno necessario e da essa richiesto. Quando viene
soddisfatta questa condizione, il nostro organismo dal punto di vista cardiovascolare è efficiente e i tessuti
periferici ricevono una quantità di ossigeno e nutrienti per soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti.

In caso di instabilità emodinamica uno dei primi scopi è proprio questo: mantenere un bilancio tra oxygen
delivery e demand. Nel soggetto sano il sistema di delivery assicura un consumo di ossigeno uguale alla
domanda.

Il consumo di O2 è la quantità di ossigeno utilizzata dai tessuti, normalmente 230 ml O2/min. Il sistema
cardiovascolare dunque dev’essere in grado di conferire questa quantità d’ossigeno in periferia. Condizioni
di natura fisiologiche, come esercizio fisico o stress, portano un aumento della domanda periferica e in
questo caso il sistema cardiovascolare aumenta la sua performance. In casi patologici, però, la domanda è
elevata ma il sistema cardiovascolare è compromesso per comorbidità, cardiopatie ecc.: in questo caso la
domanda può eccedere il consumo privando i tessuti dell’ossigeno; il soggetto andrà incontro a uno stato di
instabilità dinamica che si associa ad un’alterazione della perfusione tissutale. Quando parliamo di uno
stato di shock, parliamo non solo di un'alterazione vascolare (ipotensione) ma partiamo da un concetto
metabolico (i nutrienti e la quantità d'ossigeno sono sufficienti.

Il trasporto di 02 dipende da:

- L’efficienza polmonare, così come il sistema di trasporto in periferia, è fondamentale per

l’ossigenazione dei pazienti.
- Gittata cardiaca, ovvero l’efficienza che ci permette il trasporto dei globuli rossi in periferia

I globuli rossi scaricano in periferia una quantità d’ossigeno variabile in base alle esigenze metaboliche. Le
cellule, dunque, utilizzano solo una parte di quello che è l'ossigeno trasportato dai globuli rossi; quindi sono
anche in grado di estrarre maggior ossigeno nelle condizioni di stress, ossigenandosi in modo maggiore a
parità ovviamente di flusso che arriva in periferia.

La differenza tra la quantità di ossigeno trasportato ai tessuti e quella che ritorna al cuore indica la quantità
totale di ossigeno consumato dai tessuti. La misura più semplice per capire che cosa sta avvenendo a
questo livello è la saturazione venosa mista di ossigeno (SVO2): si misura da un catetere venoso centrale
(accesso vascolare che viene messo in giugulare interna o in succlavia) che ci dice quant'è la quantità di
ossigeno disciolto nel settore venoso e quindi la saturazione venosa (non arteriosa -> saturimetro: 97-
100%). La si misura dunque a livello dell’atrio destro. Un valore normale è del 70%.

Ci dice la quantità di ossigeno non utilizzata.: se la quantità di ossigeno non utilizzata è alta vuol dire che
non c'è stato un grosso consumo da parte dei tessuti periferici; se è bassa vuol dire che noi abbiamo
utilizzato tanto perché ci troviamo in una condizione iniziale d’alterazione della perfusione e il nostro
organismo cerca di ossigenare come può e le cellule si adeguano a questa diminuzione di flusso estraendo
una maggior quantità di ossigeno. L’SVO2 sarà tanto più bassa quanto i tessuti periferici hanno estratto
ossigeno.
Per garantire l’ossigenazione finale delle cellule più lontane e quindi garantire il funzionamento del nostro
cervello, fegato e così via si attua un meccanismo molto complesso di compenso con sensori sia di tipo
pressorio che metabolico che vanno a regolare continuamente il flusso.

Stroke volume: quantità di sangue eiettata nota.

Aorta ascendente: punto in cui noi generiamo il massimo della nostra pressione arteriosa dopodiché
abbiamo una caduta di pressione fino ai vasi arteriosi più infinitesimi.

Microcircolo: l'insieme dei capillari. È il territorio più rappresentato nel nostro organismo, il più diffuso ed è
il distretto in cui si giocano tutte le sorti dei nostri pazienti perché a questo livello avviene lo scambio di
ossigeno, la rimozione di anidride carbonica, il trasporto e la distribuzione del glucosio e altri nutrienti.

Il nostro sistema cardiovascolare è formato da una componente ad alta pressione (arteriosa) e una
componente a bassa pressione (venosa). Le sezioni sinistre generano una pressione elevata (PAM 65-90
mmHG) dopodiché nell’asse vascolare esiste una caduta di pressione che raggiunge un certo livello
generalmente fino a 40 mmHg, dopodiché abbiamo un secondo sistema di gestione di una pressione ma
che è molto più bassa e che è gestito dal ventricolo e dall’atrio di destra (0-20 mmHg). Questi due gradienti
di pressione sono fondamentali perché tra questi due vi è il microcircolo (in grado di autoregolarsi).

Le dinamiche attraverso cui i capillari sono in grado di auto-regolarsi e fornire ossigeno dove serve sono:

- cellule endoteliali, sono cellule di rivestimento che trasferiscono messaggi continui alle cellule
contigue, dialogano attraverso potenziali elettrici e attraverso l'interazione anche con i globuli rossi.
- Pressione ventricolare sinistra.

Grazie ai meccanismi di autoregolazione i distretti capillari sono in grado di mantenere il flusso costante
nonostante la pressione cambi.