4 ANESTESIA

Anestesia indica genericamente l'abolizione della sensibilità, della coscienza e del dolore, associato a
rilassamento muscolare.

L’anestesia permette al chirurgo di eseguire l’intervento più indicato nel migliore dei modi e con il minor
rischio. L’anestesia, inoltre, protegge l’organismo dall’aggressione chirurgica ed evita al paziente sensazioni
dolorose o comunque spiacevoli.

Prima si utilizzava l’inalatore di Morton: si riempiva di etere e si faceva respirare al paziente; il paziente
progressivamente perdeva la coscienza. Ad oggi siamo arrivati a una somministrazione endovenosa di
farmaci gestita da un computer con impostazione manuale della concentrazione plasmatica.

Come funziona l’anestesia?

Il dolore viene percepito dalla periferia grazie a delle terminazioni nervose diverse tra loro (alcune preposte
alla sensibilità tattile, altre al dolore, al calore). Queste informazioni ascendono e vengono trasportati verso
il SNC tramite fasci ascendenti. Tramite poi fasci discendenti lo stesso segnale, rielaborato a livello
cerebrale, viene rimandato in periferia e ciò ci consente alcune azioni come allontanare la mano dal fuoco.

Quello che fa un anestetico è il blocco della conduzione nervosa, cioè un impulso elettro-chimico tra una
cellula nervosa e l’altra. Le cellule nervose hanno un’anatomia particolare con diramazioni che permettono
di collegare le varie cellule e scambiare gli impulsi.

Esistono due tipi di anestesia:

 Anestesia locale. Il paziente non perde coscienza e rimane sveglio. Viene privata della
sensibilità solo la parte da sottoporre all’intervento
 Anestesia generale. Comporta la perdita reversibile della coscienza. È una perdita che arriva a
uno stato di coma indotto farmacologicamente da cui però si può tornare indietro.

I fasci ascendenti danno il via a una percezione cosciente: il

segnale viene trasportato fino alla corteccia celebrale, dove
viene elaborato in maniera cosciente ed è il motivo per cui
ognuno ha una percezione diversa del dolore. Abbiamo però
anche un’elaborazione non cosciente dove uno stimolo
doloroso viene elaborato da quelle parti del cervello che
controllano anche l’apparato respiratorio e il cardiovascolare:
cervelletto e/o tronco dell’encefalo. Con un dolore violento, si
avrà un aumento della pressione, della FC e aumento della
ventilazione. Sono risposte protettive volte a mettere
l’organismo in una condizione di maggior efficacia di fronte ad
uno stress: è un tentativo di sopravvivere a una condizione che
spesso si associava a un pericolo vitale.

Meccanismo d’azione degli anestetici

Un’azione comune degli anestetici generali è l’aumento della soglia d’eccitazione delle cellule; inoltre, quasi
tutti riducono l’aumento del potenziale d’azione interferendo con l’afflusso del Na+. Non si conosce però
ancora con precisione il sito d’azione.

In linea generale, gli anestetici agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC, SNA, Sistema cardiovascolare…)
ANESTESIA GENERALE

Comprende più componenti:

a. Analgesia (abolizione del dolore)

b. Protezione (dalle risposte agli stimoli nocicettivi)
c. Ipnosi (il sonno indotto farmacologicamente è così profondo da portare a uno stato di come,
abolizione della coscienza)
d. Amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade durante l’intervento chirurgico)
e. Miorisoluzione (rilassamento fino alla paralisi dei muscoli, tranne quella cardiaca)

In passato si utilizzava un’anestesia monofarmacologica, ovvero un’anestesia inalatoria (derivati dell’etere)

che permetteva con un singolo anestetico il controllo delle tre componenti (ipnosi, anelgesia,
miorilasciamento). Oggi invece si preferisce un’anestesia poli-farmacologica, endovenosa con una serie di
sostanze che ci permettono di controllare in modo separato le diverse componenti (1 ipnotico, 1 analgesico
e 1 curaro).

I requisiti clinici dell’anestesia sono:

- Induzione gradevole
- Costante controllo delle componenti
- Possibilità di variare rapidamente il livello di anestesia in relazione a stimolazioni maggiori durante
l’intervento chirurgico
- Consentire un rapido risveglio
- Produrre una minima interferenza con le funzioni fisiologiche (attività respiratoria,
cardiocircolatoria)
- Non determinare effetti tossici: devono garantire e proteggere la funzione d’organo durante
l’intervento chirurgico

Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il controllo di tutte le sue componenti garantendo la
modulazione del livello, la completa reversibilità dell’effetto dei farmaci con recupero della connessione
all’ambiente, la minima interferenza possibile con la fisiologia, controllando l’omeostasi e l’assenza di effetti
tossici.

Analgesia (abolizione del dolore)

Si può ottenere un controllo del dolore attraverso la

somministrazione ev di analgesici oppiodi. Questi
derivano dall’oppio, un composto che si usava anche in
antichità e agisce sui siti in cui agiscono le endorfine. Le
endorfine sono una sorta di oppioidi che il nostro corpo
libera per modulare il dolore e farci sopportare meglio lo
stimolo doloroso. A seconda dei recettori stimolati, si avrò
una diversa clinica: se l’oppioide stimola il recettore mi2
avrò dipendenza fisica e depressione respiratoria (eroina).

Anestetici generali endovenosi derivati dalla morfina chiamati oppiodi.

Utilizzo in infusione continua come analgesico nell’anestesia TIVA (totalmente endovenosa) oppure come
supporto nell’anestesia bilanciata cioè combinazione endovenosa e inalatoria.
  SUFENTANIL (fentatienil) infusione continua. Dosaggio determinato individualmente sulla base
dell’età, del peso corporeo, delle condizioni generali del paziente, della condizione patologica
di base, dell’uso di altri farmaci, del tipo di procedura chirurgica e di anestesia. Viene utilizzato
soprattutto nelle sedazioni in terapia intensiva.
SOMMINSITRAZIONE PER VIA ENDOVENOSA (Uso come adiuvante analgesico in pazienti
sottoposti a interventi di chirurgia generale e come agente anestetico.)
 REMIFENTANIL (ultiva) infusione continua. Dosaggio determinato individualmente sulla base
dell’età, del peso corporeo, delle condizioni generali del paziente, della condizione patologica
di base, dell’uso di altri farmaci, del tipo di procedura chirurgica e di anestesia. Soprattutto in
sala operatoria.
Induzione dell’anestesia. Per l’induzione dell’anestesia, il remifentanil deve essere
somministrato con un agente ipnotico, come propofol, tiopentale e isoflurano.
Mantenimento dell’anestesia. Dopo l’intubazione endotracheale, la velocità di infusione di
remifentanil deve essere ridotta, secondo la tecnica anestetica impiegata.
 FENTANYL (fentanest) somministrazione in bolo. L’inizio d’azione è pressoché immediato. Il
massimo effetto analgesico e depressivo respiratorio viene raggiunto nel giro di pochi minuti.
La durata d’azione dell’analgesia è di 30-60 minuti. La durata della depressione respiratoria
indotta da fentanyl può essere decisamente più lunga dell’effetto analgesico.
 ALFENTANIL (fentalim) somministrazione in bolo.

Questi farmaci hanno proprietà sedative solo ad alte dosi. Gli effetti degli oppioidi sul SNC sono:

- Analgesia, sedazione
- Depressione respiratoria, depressione riflesso della tosse
- Miosi, prurito, nausea, vomito.
- Post-operatorio. Rigidità muscoli scheletrici, mioclonie

Anestetici generali inalatori

Questi farmaci vengono somministrati per via inalatoria, quindi hanno una farmacocinetica caratteristica,
che differisce assolutamente da quella dei farmaci che vengono somministrati endovena. Vengono
trasformati in vapori dai vaporizzatori presenti nell’apparecchio di anestesia. Il target di questi farmaci è il
SNC, che viene raggiungo dal vapore alogenato quando questo ha raggiunto una determinata pressione
parziale a livello polmonare.

Sono:

 Sevoflurane
 Desflurane

Il paziente li respira, la
concentrazione a livello alveolare
aumenta, passa al sangue per
diffusione e poi vengono trasportati
al cervello.

Per capire l’efficienza e la potenza di questi anestetici generali inalatori è stata introdotta la MAC
(Concentrazione Alveolare Minima) ovvero la concentrazione in % nella miscela inalata che rende immobili
il 50% dei pazienti esposti ad uno stimolo doloroso (incisione).
Ipnosi (abolizione della coscienza)

Si utilizzano gli ipnotici che funzionano sul meccanismo dell’acido gamma amino butilico (GABA): sono
infatti chiamati ipnotici GABA-ergici. Tra due terminazioni nervose, il GABA quando viene stimolato fa
entrare ioni cloro nella cellula creando una differenza di potenziale tra una cellula nervosa all’altra che va
passare il segnale elettro-chimico, la carica elettrica.

Gli ipnotici si legano al recettore GABA e bloccano il canale, evitando che le cariche entrino dentro in modo
da evitare la trasmissione del segnale deprimendo la cellula.

Sono:

a. Benzodiazepine. Facilitano il legame ai recettori.

Midazolam. È una benziodiazepina a breve emivita, modula la trasmissione gabergica aumentando
la frequenza di apertura del canale GABA. Spesso usato come ipnoinduttore nei pazienti con
compromissione della funzione cardiovascolare per la minor capacità di produrre ipotensione.
Produce ipnosi con tempi più lunghi rispetto agli altri ipnoinduttori.
Lorazepam. Ha azione intermedia e con il diazepam (valium -> azione lenta) vengono utilizzate in
premedicazione come ansiolitici

b. Barbiturici. Rallentano la dissociazione dai recettori.

Tiopentale. Ad oggi utilizzato poco per i suoi effetti collaterali. È un barbiturico ad azione ultra-
breve. Effetti collaterali: diminuzione PA per vasodilatazione e tachicardia riflessa, depressione del
centro respiratorio fino a apnea.
Pentobarbital,Secobarbital iv e Fenobarbital

c. Alkifenoli
Propofol. Più utilizzata in anestesia generale. Potenzia l’effetto sul recettore, della trasmissione
mediata dal GABA o attivazione diretta del canale. Ha un impatto cardiocircolatorio e respiratorio
importante. Viene rapidamente metabolizzato ed eliminato. Si ridistribuisce ma non si accumula
nell’organismo: ciò consente l’utilizzo sia per l’induzione che per il mantenimento dell’anestesia in
infusione EV continua alla dose di 80-150 µg/kg/min.

Ipnotici antagonisti dei recettori del N-metil-D-aspartato (NMDA) -> Ketamina. È un sedativo che ha una
durata d’azione medio-lunga ed è in grado di avere un’azione analgesica.

Miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli).

È la terza componente dell’anestesia generale.ciò avviene utilizzando:

 Bloccanti neuromuscolari. Sono sostanze in grado di bloccare la trasmissione neuromuscolare

fissandosi sui recettori colinergici nicotinici postsinaptici della placca motrice.

Bloccano la contrazione muscolare dei muscoli striati. Dopo alcuni minuti dalla loro somministrazione il
paziente è in apnea ventilatoria di tipo periferico e deve essere ventilato.

Vengono utilizzati per favorire l’intubazione, la ventilazione meccanica e consentono al chirurgo di avere un
miglior campo operatorio per accedere alle zone profonde.

Sono antagonizzati da sostanze specifiche decurarizzanti:

 Atracurio
 Cisatracurio
  Vecuronio
 Rocuronio

Somministrazione endovenosa a boli o infusione continua.

Monitoraggio della curarizzazione

Ci aiuta a modulare la curarizzazione durante l’intervento chirurgico e sorpattutto a prevenire le sequele

respiratorie da accumulo o da curarizzazione residua. Ci sono interventi in cui la curarizzazione e quindi il
livello di miorisoluzione può essere basso; altre volte invece c’è necessità di mobilizzazione dei visceri e
quindi abbiamo bisogno di un livello maggiore.

Monitoraggio neuromuscolare

Consiste nell’inviare uno stimolo ad un nervo, il quale sarà capace di evocare una risposta che normalmente
è rappresentata da una contrazione del muscolo. È uno stimolo di natura elettrica caratterizzato dà
un’intensità in milli ampere, frequenza in hertz e durata in milli secondi.

Gli unici farmaci che m i permettono di controllare tutte e tre le componenti contemporaneamente sono gli
anestetici alogenati

ANESTETICI ALOGENATI

Questi, però, essendo che la loro azione dipendente dalla concentrazione inspirata, una volta terminata la
somministrazione il paziente si risveglierò con una sintomatologia dolorosa drammatica per cui oggi si
preferisce utilizzare delle combinazioni con anche oppioidi che, essendo ev, possono essere mantenuti
anche nel post-operatorio.

Modalità di anestesia generale

- Anestesia generale bilanciata. È la più diffusa. L’anestesia viene mantenuta per via inalatoria e
l’analgesia viene fatta per via endovenosa attraverso l’infusione continua di oppioide.
- Anestesia generale totalmente endovenosa. Conosciuta anche con l’acronimo TIVA (Total
Intravenous Anaesthesia) in cui l’anestesia e l’analgesia sono somministrate per vie endovenosa. Il
propofol, utilizzato per l’induzione, continua ad essere impiegato mediante pompa siringa per
mantenere il paziente in anestesia generale. In una via infusionale separata, viene somministrato
l’oppiaceo per la copertura analgesica intraoperatoria. Contemporaneamente un curaro per i
muscoli.
- Anestesia blended. È un tipo di anestesia generale in cui l’ipnosi è mantenuta in modo classico per
via inalatoria o endovenosa. Il paziente viene intubato, ma per il controllo del dolore non viene
impiegata l’infusione endovenosa di oppiaceo, bensì una tecnica locoregionale quale l’anestesia
peridurale o nel caso di procedure ortopediche il blocco di un plesso nervoso periferico.

Fasi dell’anestesia generale

1)Fase pre-operatoria

- Visita anestesiologica. Si prende atto di patologie d’organo, allergie, farmaci che prende il
paziente, incidenti accaduti in anestesia precedenti, risposte.
- Ruoli dell’infermiere:
Verificare l’identità dell’operando, il tipo e la sede dell’intervento
Verificare la presenza della cartella clinica ed anestesiologica e la presenza e sottoscrizione del
consenso informato all'anestesia e all'intervento chirurgico
- Informarsi su eventuali novità rispetto a quanto comunicato o verificato durante la visita
anestesiologica
 - Verificare l'attuazione della preparazione igienica dell’operando (recente bagno doccia, igiene
orale, depilazione, rimozioni gioielli e trucco, smalto, protesi dentarie e apparecchi acustici)
- Verificare l'osservanza del digiuno preoperatorio
- Accertarsi se l’operando necessita di mingere o defecare: in corso di anestesia, potrebbe
contaminare il campo operatorio.
- Verificare lo stato d'ansia ed eventualmente trattarlo
- Informare l'operando di eventuali ritardi
- Controllare l'accesso venoso (sede, diametro, tipo di soluzione eccetera)
- Antibiotico profilassi

- Pre-anestesia: Ha lo scopo di diminuire lo stress del paziente all’ingresso della sala operatoria e
facilitare l’induzione dell’anestesia stessa. Viene ottenuta generalmente somministrando
benzodiazepine anche in reparto prima di essere chiamati in sala operatoria o nella presala
operatoria in associazione ad analgesici oppioidi.

2) Fase intraoperatoria

 Induzione. È la fase più delicata: si fa una rapida sequenza di farmaci che riguarda ipnotici, oppioidi
e miorilassanti che è il preludio all’intubazione del paziente. È una fase che avviene quando il
paziente si trova posizionato sul letto operatorio ed è la fase in cui perde coscienza. I farmaci da
utilizzare sono posti in siringhe, ognuna col nome del farmaco che c’è dentro. La sequenza appena
fatta blocca completamente la ventilazione al paziente: o lo si intuba o si ventila. Una volta
somministrati gli ipnotici, gli oppioidi per ridurre i riflessi neurovegetativi che si possono avere
all’intubazione e curari per favorire l’intubazione, si procede con l’intubazione orotracheale.
 Mantenimento. È un periodo che può durare da 10 minuti fino a 8, 20 ore di intervento chirurgico.
Si continuerà a fare ciò che è stato fatto per l’induzione ma lo si farà per un periodo più lungo:
avremo controllo sulle tre componenti con ipnosi, curarizzazione ed analgesia per tutta la durata
dell’intervento. Se sto somministrando alogenati, li utilizzerò per modulare la risposta clinica.
-Mantenimento di anestesia inalatoria con anestetici alogenati (sevoflurane o desflurane)
somministrati al pz attraverso tubo orotracheale o maschera laringe o attraverso la maschera
facciale. Vengono posti nei vaporizzatori dell’apparecchio di anestesia in fase liquida e vengono
quindi trasformati in vapori
-Mantenimento anestesia generale endovenosa. L’anestesia viene mantenuta con due farmaci in
infusione o bolo o anche con controllo target computerizzato delle dosi:
 Ipnotico per mantenere lo stato di incoscienza. Generalmente propofol con dose 3-12 mh/kh/h

 Oppioide per garantire l’analgesia. Il più indicato è il remifentanil perché grazie al suo
metabolismo plasmatico e non d’organo non genera fenomeni d’accumulo.

 Curari per evitare che il pz vada incontro al rilassamento muscolare.

 Risveglio. In questa fase viene interrotta la somministrazione dei sedativi, anestetici e

miorilassanti. Lo si fa gradualmente alleggerendo la somministrazione dei farmaci, quando si vede
che l’intervento sta per finire. Possono essere somministrati antagonisti dei miorilassanti
(neostigmina) per accelerare la decurarizzazione.

3) Fase post-operatoria: Gestione del paziente in recovery room. La condizione ottimale sarebbe
rappresentata dla ricovero di tutti i pazienti dopo l’intervento chirurgico in un reparto di recovery room
per un determinato periodo di tempo variabile secondo le condizioni del paziente, il tipo di intervento e
 il tipo di anestesia al quale è stato sottoposto. Terminato l’atto chirurgico il malato rimane ancora per
un certo periodo di tempo sotto gli effetti dell’anestesia.

La recovery room non è altro che una sala risveglio adiacente alla sala operatoria dotata di un
ventilatore e tutti i monitoraggi di cui il paziente possa aver necessità.

Gli obiettivi sono:

- Smaltimento anestetici generali

- Stabilizzazione parametri vitali (ecg, saturimetro)
- Stabilizzazione temperatura
- Controllo bilancio idro-elettrolitico (drenaggio)
- Intervento invasivo in caso di complicanza acuta
- Impostazione adeguata di analgesia post-operatoria
- Recupero dell’attività motoria in caso di anestesia locoregionale

Anestesia locale

Gli anestetici locali bloccano la generazione e la propagazione degli impulsi della fibra nervosa in maniera
prevedibile, dose-dipendente e reversibile. Eliminano la sensibilità e quindi anche la percezione degli
stimoli nocicettivi solo nelle aeree corporee innervate dalla fibra bloccata.

Agiscono attraverso la disattivazione dei canali del sodio dell’assolemma impedendo il transito del Na+.

Sono:

 Mepivacaina
 Bupivacaina
 Lidocaina
 Ropivacaina
 L-bupivacaina

Le forme di anestesia locale sono diverse e in funzione del sito di inoculo:

- Topica o di superficie. Lo strato corneo rappresenta una barriera impenetrabile agli anestetici; si
può ottenere soltanto nelle seguenti struttura: cornea, timpano, cavo orale, trachea, laringe,
esofago, uretra, vescica.
- Per infiltrazione. Anestesia dei terminali nervosi sensitivi che decorrono sotto lo strato corneo.
- Anestesia tronculare (blocco di un nervo periferico). Richiede in media 10 ml di soluzione
anestetica. Si può bloccare un nervo lungo in qualsiasi punto del suo decorso.
- Anestesia plessica (blocco di un plesso venoso). Blocco di un fascio nervoso costituito da più nervi.
Si può eseguire più o meno vicino all’emergenza dalla radice.
- Anestesia subaracnoidea (spinale). Iniezione di anestetico locale nel midollo spinale, trapassando
le meningi e direttamente nel liquido cerebrospinale, facendo depositare l’anestetico sulle fibre
nervose, che induce una paralisi temporanea motoria e sensitiva. Si possono utilizzare soluzione
iperbariche (aggiunta di glucosio) più pesanti rispetto al liquor o ipobariche più leggere.
- Anestesia epidurale (peridurale). È una variante della spinale in cui l’iniezione di anestetico locale
si ha all’interno dello spazio peridurale (spazio virtuale con pressione negativa compreso tra il
legamento giallo e la dura madre).