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Anestetici locali

Gli anestetici locali sono sostanze che, per azione locale sulle formazioni
nervose, provocano l'interruzione o l'abolizione dei processi di eccitazione-
conduzione. Gli effetti sono delimitati, corrispondenti alla sede di
somministrazione, e reversibili.
L'anestesia locale è utile per eseguire interventi chirurgici e manovre
endoscopiche, per alleviare il dolore in determinate condizioni mediche, per
privare temporaneamente le strutture periferiche del controllo nervoso.
Gli anestetici locali agiscono su qualsiasi tipo di neurone e fibra nervosa.
Inizialmente, le fibre nervose di piccolo diametro, le fibre non mielinizzate o
leggermente mielinizzate e gli assoni corti. Inoltre, le fibre con un'alta frequenza di
depolarizzazione e un potenziale d'azione sostenibile sono di interesse
preferenziale. Il blocco della conduzione nervosa avviene con la seguente
sequenza: inizialmente le fibre vegetative e quelle del dolore e della temperatura,
poi le fibre propriocettive, quelle delle sensazioni tattili e pressorie, e infine le fibre
motorie somatiche. Le fibre superficiali dei nervi sono colpite prima di quelle
profonde.
Il meccanismo d'azione degli anestetici locali consiste nello stabilizzare le
membrane delle fibre nervose, aumentando la soglia di eccitabilità e impedendo la
depolarizzazione, per impedire lo sviluppo del potenziale d'azione propagato,
bloccando l'impulso nervoso. L'azione è dovuta alla diminuzione della permeabilità
delle membrane agli ioni sodio.
Le molecole anestetiche chiudono i canali di membrana per gli ioni sodio.
L'intensità e la durata dell'effetto anestetico locale dipendono dalla sostanza
anestetica utilizzata (dalle sue proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche),
dalla concentrazione e dal volume della soluzione utilizzata, dalla via di
somministrazione e dal tipo di anestesia, nonché dal tessuto con cui la sostanza
attiva viene a contatto.

A seconda della sede di somministrazione, l'anestesia locale può essere:

- anestesia di superficie o di contatto;
- anestesia per infiltrazione;
- conduzione o anestesia regionale.
 Alle dosi comunemente utilizzate, il rischio di reazioni avverse sistemiche è
trascurabile perché le concentrazioni plasmatiche sono generalmente basse. Questi
effetti diventano evidenti in condizioni di sovradosaggio assoluto, quando gli
anestetici vengono applicati in alte concentrazioni su alcune mucose infiammate o
se l'anestetico viene accidentalmente iniettato per via endovenosa. Inizialmente si
manifesta una sensazione di freddo, intorpidimento periorale e della lingua,
pressione frontale e sensazione di testa vuota.
Il sistema nervoso centrale viene inizialmente stimolato, probabilmente in
seguito alla rimozione delle influenze inibitorie. Si verificano fenomeni di
eccitazione psicomotoria, ansia, iperriflessione, tremore, talvolta confusione,
delirio e persino convulsioni. Successivamente, possono verificarsi fenomeni di
depressione, con sonnolenza, incoordinazione motoria, iporeflessività, perdita di
coscienza, coma, depressione respiratoria.
A dosi elevate, gli anestetici locali deprimono il miocardio e riducono la
gittata cardiaca, dilatano le arteriole e abbassano la pressione sanguigna.
Le reazioni allergiche si verificano raramente e sono più comuni per i
composti con struttura estere. Tutti gli anestetici di questo tipo presentano legami
incrociati. Le manifestazioni cliniche consistono in prurito, orticaria, rash, eczema,
dispnea, persino attacchi d'asma, molto raramente shock anafilattico.
Un incidente eccezionale, di natura idiosincratica, è l'ipertermia maligna.
L'incidente può essere causato principalmente da anestetici locali con struttura
amidica.
Una categoria speciale di effetti collaterali è dovuta agli ausiliari
vasocostrittori e non alla molecola anestetica.
Gli anestetici locali di sintesi possono essere classificati in base alla potenza
(espressa dalla concentrazione efficace) e alla durata d'azione:
• composti con elevata potenza (attivi a basse concentrazioni) e lunga durata
d'azione, come bupivacaina, cincocaina, etidocaina, ropivacaina e
tetracaina;
• composti di media potenza e durata d'azione, come lidocaina, mepivacaina
e prilocaina;
• composti con bassa potenza e breve durata d'azione, come la procaina e la
cloroprocaina.
 I primi due gruppi comprendono sostanze con struttura amidica (esclusa la
tetracaina), ben solubili nei grassi e altamente legate alle proteine plasmatiche. Il
terzo gruppo comprende gli esteri, meno solubili nei grassi e che si legano in modo
limitato alle proteine.

Anestetici locali con struttura amidica

Gli anestetici locali di questo gruppo chimico hanno una potenza elevata o
media e una durata d'azione lunga o media. Il rischio di reazioni allergiche è basso.
La lidocaina è relativamente ben solubile nei grassi a pH fisiologico.
L'effetto anestetico locale si manifesta rapidamente ed è di media durata.
Come effetti indesiderati nell'uso come anestetico locale, la lidocaina
provoca sonnolenza e vertigini con relativa frequenza. Le reazioni allergiche sono
rare. Sono stati segnalati rari casi di ipertermia maligna.
Un sovradosaggio accidentale o una rapida iniezione endovenosa provocano
convulsioni, ipertensione, tachicardia, tachipnea, seguite da coma, bradicardia,
ipotensione e depressione respiratoria. Il decesso può avvenire per collasso,
fibrillazione ventricolare e, meno spesso, per arresto respiratorio.
La lidocaina è controindicata nei pazienti con allergie alla lidocaina o ad altri
anestetici amidici, in caso di anamnesi di ipertermia maligna, in quelli con
insufficienza cardiaca grave o blocco atrio-ventricolare di grado III. La dose deve
essere ridotta in presenza di insufficienza cardiaca, infarto acuto del miocardio,
fegato e nei soggetti con anamnesi di crisi epilettiche.
Mepivacaina. L'effetto anestetico si installa più lentamente ed è
leggermente più duraturo. A parte la sonnolenza, è generalmente ben tollerata.
La bupivacaina è simile alla mepivacaina, ha un'elevata potenza. L'effetto
si installa lentamente ed è duraturo. A dosi elevate ha una marcata azione
depressiva cardiaca e può causare un collasso cardiovascolare.
La levobupivacaina è l'enantiomero della bupivacaina.
 L'etidocaina è un derivato della lidocaina ad alta potenza. L'azione
anestetica locale è rapida e duratura. La capacità di bloccare i nervi motori è
relativamente elevata, quindi è vantaggiosa per gli interventi che richiedono un
rilassamento muscolare.
La prilocaina ha proprietà simili alla lidocaina. Dosi elevate possono
causare metemoglobinemia, che può essere dannosa per il cuore e i polmoni.
La ropivacaina è un anestetico locale con effetto duraturo. La potenza è
leggermente inferiore. Ha un'azione vasocostrittrice, che contribuisce a prolungare
l'anestesia.
L'articaina è utilizzata principalmente in odontoiatria.
La cincocaina, pur essendo un derivato chinolinico, ha proprietà amidiche
con azione anestetica locale rapida e duratura. La potenza e la tossicità sono
elevate.

Anestetici locali con struttura estere

Gli anestetici locali appartenenti a questo gruppo chimico hanno una potenza
relativamente bassa e una breve durata d'azione (ad eccezione della tetracaina). La
frequenza delle reazioni allergiche è maggiore rispetto ai composti amidici.
La procaina è l'estere dell'acido p-aminobenzoico con dietilaminoetanolo. Il
potere di diffusione è limitato e l'azione anestetica locale si installa lentamente. La
durata dell'effetto è breve La potenza della procaina è bassa.
L'azione anestetica locale è utilizzata in chirurgia, oltre che per varie
indicazioni mediche (nevriti, nevralgie, mialgie, malattie articolari dolorose)
quando sono consigliate infiltrazioni locali.
La procaina viene rapidamente assorbita dal sito di iniezione.
Nell'organismo viene rapidamente idrolizzata principalmente dalla colinesterasi
plasmatica in acido paraaminobenzoico, escreto per via renale, e
dietilaminoetanolo.
L'anestetico è generalmente ben tollerato. Le reazioni allergiche, sebbene
relativamente rare, sono più comuni rispetto alla lidocaina e sono incrociate con
altri anestetici a base di esteri. I fenomeni tossici sono comuni agli anestetici locali;
in primo piano c'è la depressione respiratoria, con possibilità di arresto respiratorio.
La procaina è un anestetico locale vantaggioso per le infiltrazioni e il blocco
nervoso. Deve essere scelta nei pazienti a rischio di ipertermia maligna. La
possibilità di
Le reazioni allergiche richiedono l'accertamento dell'ipersensibilità. L'allergia alla
procaina, ad altri anestetici a base di esteri e all'acido para-aminobenzoico sono
controindicazioni. In generale, è necessaria cautela nei pazienti con allergie note ai
farmaci. Si deve inoltre fare attenzione a ridurre le dosi nei pazienti con blocco
cardiaco e aritmie, in presenza di shock, in quelli epilettici, epatici, debilitati,
anziani, in quelli con malattie acute. Non utilizzare nei bambini di età inferiore ai 3
anni.
La procaina interagisce con altri farmaci che possono essere clinicamente
significativi. L'anestetico riduce l'efficacia dei sulfamidici antibatterici.
Anticolinesterasi
- ad esempio la neostigmina - impediscono l'idrolisi della procaina da parte delle
colinesterasi, ritardandone l'inattivazione e favorendo l'accumulo di quantità
tossiche di anestetico. È necessario prestare attenzione in combinazione con il
suxametonio, in quanto è un substrato della colinesterasi, come la procaina, il che
rende possibile la competizione tra le due sostanze nel processo di bioinattivazione.
Alla procaina sono stati attribuiti alcuni effetti biotrofici e anti-
invecchiamento. Per questi motivi, è stata utilizzata in somministrazione sistemica
in geriatria sotto forma di preparati commerciali come il Gerovital e l'Aslavital,
sviluppati principalmente da gruppi di ricerca rumeni sotto il coordinamento di
Ana Aslan. Il Gerovital è tuttora utilizzato.
La cloroprocaina ha proprietà simili alla procaina. Rispetto a questa,
l'azione è più rapida e breve, la potenza è leggermente superiore, la tossicità è
minore.
La tetracaina è un altro estere dell'acido p-aminobenzoico. L'azione
anestetica locale si installa lentamente e dura a lungo, la potenza e la tossicità sono
elevate, sono interessate sia le fibre sensitive che quelle motorie. La tetracaina
viene metabolizzata molto più lentamente della procaina.
La benzocaina è l'estere dell'acido p-aminobenzoico con etanolo. Essendo
poco solubile in acqua, viene utilizzata esclusivamente per via topica. Grazie alla
persistenza nel sito di somministrazione e al lento assorbimento, l'effetto si
mantiene a lungo.
La cocaina (un alcaloide con struttura estere contenuto nelle foglie di
Erythroxylon coca) è l'unico anestetico locale di origine naturale.
Applicato sulle mucose in soluzione al 4-10%, provoca anestesia in 2-5 minuti;
l'effetto dura 30-45 minuti. L'anestesia è accompagnata da vasocostrizione, con
riduzione dell'emorragia mucosa in caso di intervento chirurgico. La cocaina viene
utilizzata esclusivamente per via topica in O.R.L. Non viene iniettata perché la
forte vasocostrizione locale provoca fenomeni ischemici e la tossicità sistemica è
elevata.
 La cocaina ha importanti effetti sistemici. Provoca vasocostrizione,
tachicardia con ipertensione per azione simpaticomimetica indiretta. Gli effetti
adrenergici sono dovuti all'inibizione della ricaptazione della noradrenalina da
parte delle terminazioni simpatiche, con aumento del neurotrasmettitore
disponibile per i recettori adrenergici a livello delle strutture effettrici. Basse dosi
di cocaina producono una stimolazione psicomotoria con euforia, aumento della
vigilanza diffusa e rimozione della fatica; la cocaina può portare alla
tossicodipendenza.
La cocaina è ben assorbita attraverso le membrane mucose. Viene
metabolizzata principalmente dalle esterasi plasmatiche.
L'intossicazione acuta può verificarsi anche con quantità relativamente
piccole (30-50 mg), soprattutto quando l'anestetico viene applicato in modo
incontrollato sulla mucosa infiammata delle vie aeree. I fenomeni tossici si
manifestano con irrequietezza, confusione mentale, persino delirio, tachipnea,
ipertensione, tachicardia, ipertermia, talvolta convulsioni. Si verifica una
depressione centrale, con collasso, la respirazione diventa rada e irregolare, poi si
interrompe (arresto respiratorio). Le persone idiosincrasiche possono morire in
pochi minuti. Il trattamento consiste nell'iniettare diazepam o barbiturici anestetici
(nella fase di stimolazione centrale) e nell'inalare ossigeno.
L'avvelenamento cronico da cocaina - dipendenza da cocaina - è molto
simile all'avvelenamento da anfetamine. È caratterizzata da una forte dipendenza
psichica; il potenziale di tolleranza e dipendenza fisica è ridotto. La droga viene
autosomministrata. Si verificano disturbi mentali, midriasi (caratteristica), lesioni
del setto nasale, fino alla cancrena e alla perforazione (a causa dell'eccessiva
vasocostrizione locale).
La sindrome da astinenza è moderata e consiste principalmente in
affaticamento, depressione, iperfagia. Il trattamento consiste nella brusca
interruzione della droga sotto controllo medico. Il recupero è solitamente di breve
durata a causa delle implicazioni psicosociali della dipendenza da cocaina.