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MALATIE NEUROVEGETATIVE (cap8)

MORBO DI PARKINSON: disturbo neurologico dei movimenti muscolari caratterizzato da tremori, rigidità
muscolare e da lentezza nell’eseguire i movimenti volontari. La malattia è correlata alla distruzione dei
neuroni dopaminergici nella substantia nigra (sito di azione di questi neuroni). Ciò provoca la degenerazioni
delle terminazioni nervose responsabili della secrezione di dopamina nel neostriato (area di proiezioni dei
neuroni dopaminergici). Pertanto l’influenza inibitoria della dopamina sui neuroni colinergici del neostriato
risulta ridotta , il che si traduce in una produzione eccessiva di acetilcolina da parte dei neuroni stimolatori.
Ciò provoca la perdita del controllo dei movimenti muscolari. Il neostriato è ricco, oltre che di neuroni
dopaminergici o inibitori, anche di neuroni colinergici eccitatori che contrastano l’effetto della dopamina.
Alcuni dei sintomi rispecchiano lo squilibrio tra queste componenti. Di conseguenza la terapia ha lo scopo di
ripristinare l’equilibrio tra dopamina e acetilcolina. I sintomi del morbo posso essere indotti da farmaci,
quali fenotiazine, l’aloperidolo (provoca il blocco dei recettori dopaminergici nel SNC), quindi non deve
essere utilizzato.
Farmaci d’elezione: nella terapia viene usato la levodopa, precursore della dopamina. La dopamina come
tale non attraversa la barriera ematoencefalica, ma la levodopa viene trasportata facilmente nel SNC e
trasformata in dopamina nell’encefalo. In questo modo viene potenziata la sintesi di dopamina da parte dei
neuroni dopaminergici sopravvissuti. Con il tempo il numero di questi neuroni capaci di captare la levodpa,
diminuisce. L’effetto del farmaco quindi si mantiene finché esso è presente nell’organismo. Gli effetti della
levodopa possono essere potenziati dalla cardodopa, inibitore della dopa carbossilasi. Questa riduce il
metabolismo della levodopa nel tratto GI e nei tessuti periferici, aumentando così la disponibilità di
levodopa nel SNC. La levodopa riduce la rigidità, i tremori e altri sintomi. Altro farmaco usato è la selegilina
(deprenil) la quale inibisce la MAO B (che metabolizza la dopamina) mentre non inibisce ma MAO A (che
metabolizza noradrenalina e serotonina). Riducendo il metabolismo della dopamina, fa aumentare i livelli di
questa nel cervello. Somministrata insieme alla levodopa, la selegilina consente di potenziare i suoi effetti
(di levodopa) e di ridurre la dose di levodopa richiesta. La selegilina è metabolizzata a metamfetamina e
anfetamina, le cui proprietà stimolanti possono indurre insonnia se il farmaco viene assunto dopo il pranzo
(nel pomeriggio.
MALATTIA DI ALZHEIMER: è una malattia neurodegenerativa il cui sintomo principale è la perdita di
memoria, legato alla perdita di neuroni colinergici (nel lobo temporale e nella corteccia celebrale) e
riduzione della trasmissione colinergica. Nel trattamento per la malattia vengono utilizzati 4 inibitori
dell’acetilcolinesterasi: donezepil, galantamina, rivastigmina e taorina. Questi farmaci inibendo le AChE
aumentano la trasmissione colinergica. Solo la galantamina è un inibitore competitivo. Essa può agire anche
come modulatore allosterico del recettore nicotinico del SNC, aumentando la trasmissione colinergica. Altro
farmaco usato è la metamantina. Esso agisce bloccando i canali ionici associati ai recettori NMDA, ma a dosi
terapeutiche sollo una parte di essi risulta bloccata. Questo blocco parziale ha un duplice effetto: da un lato
previene l’eccessivo afflusso di Ca2+, per prevenire gli effetti tossici causati dall’ipertensione dei recettori
NMDA (neurodegenerazioni dei neuroni e apoptosi), e dall’altro permette attraverso i canali ionici non
bloccati, un afflusso di Ca2+ sufficiente a preservare altri processi vitali che dipendono appunto da questo
afflusso (o da quello del sodio) all’interno del neurone. [Taorina, donezepil, rivastigmina, possono ritardare
la progressione della malattia, ma non sono in grado di arrestarne l’evoluzione]
FARMACI ANSIOLITICIE IPNOTICI (cap9)
L’ansia è uno spiacevole stato di tensione, una paura che sembra derivare da una sorgente sconosciuta. I
sintomi dell’ansia coinvolgono l’attivazione sinaptica e sono: tachicardia, sudorazione, tremiti, palpitazioni.
Questi sintomi vengono trattati con gli ansiolitici, molto dei quali provocano la sedazione; quindi molti di
questi farmaci agiscono sia da ansiolitici sia da ipnotici (induttori del sonno). I farmaci ansiolitici più usati
sono le benzodiazepine (non alleviano il dolore ma possono ridurre l’ansia associata al dolore). I loro
bersagli sono i recettori del GABA A (potenzia il legame del gaba con il suo recettore) del quale ne modulano
gli effetti. Il legame dei GABA ai propri recettori innesca l’apertura dei canali del cloro. Le benzodiazepine
aumentano la frequenza di apertura di questi canali. Ciò porta ad una iperpolarizzazione della cellula
(causata dall’ingresso di ioni Cl-) che inibisce la formazione di potenziali d’azione. A basse dosi le
benzodiazepine sono ansiolitiche. Esse riducono l’ansia potenziando la trasmissione GABA ergica nei
neuroni in cui i recettori GABA A contengono la subunità alfa2, inibendo i circuiti neuronali nel sistema
limbico. Vengono usate nel trattamento di sintomi di ansia secondari all’attacco di panico, disturbo post-
traumatico e l’ansia che accompagna alcune forme di depressione. Questi farmaci dovrebbero essere usati
solo per brevi periodi in quanto possono dar luogo a dipendenza. Nel trattamento di lunghi periodi devono
preferirsi i composti con durata d’azione più lunga, come il clonazepam, lorazepam, diazepam. Quest’ultimo
è utile per il trattamento degli spasmi di muscoli scheletrici e per trattare la spasticità causata da malattie
neurovegetative. [gli effetti anti ansia delle benzodiazepine sono meno soggetti a tolleranza (riduzione della
capacità di risposta a dosi ripetute del farmaco) di quelli sedativi e ipnotici].
Convulsioni: il clonazepam è usato nel trattamento di alcune forme di epilessia. Diazepam e larazepam sono
farmaci d’elezione per far cessare le convulsioni nello stato di male epilettico.
Disturbi del sonno: le benzodiazepine più utilizzate nel trattamento dell’insonnia sono: flurazepam,
temazepam e triazolam. il fluorazepam (lunga durata di azione) riduce sia il tempo di induzione del sonno
sia il numero di risvegli e allunga la durata del sonno. Il temazepam (durata di azione intermedia) è utile per
i pazienti che hanno risvegli frequenti. Il triazolam (breve durata di azione) è usato per indurre il sonno in
pazienti con insonnia frequente, è efficace nel trattamento dei soggetti che hanno difficoltà ad
addormentarsi. Invece il temazepam, è utile nel trattamento dell’insonnia legata all’incapacità di restare
addormentati.
FARMACOCINETICA
Le benzodiazepine sono lipofile: dopo la somministrazione vengono assorbite rapidamente e
completamente. Le emivite sono molto importanti dal punto di vista clinico in quanto la durata d’azione può
determinare l’utilità terapeutica. La maggior parte è metabolizzata a livello epatico con la formazione d
composti ancora attivi. Le benzodiazepine sono escrete nelle urine sottoforma di metaboliti glucuronati od
ossidati. Sono in grato di attraversare la placenta, quindi se somministrate in gravidanza , possono provocare
depressione del SNC nel neonato. I lattanti possono essere esposti ad esse attraverso il latte materno. È
possibile sviluppare una dipendenza psicologica e fisica se somministrate a dosi elevate e per lungo tempo. I
sintomi di astinenza sono confusione mentale, ansia, agitazione. Le benzodiazepine con emivite brevi
provocano risposte di astinenza più intense rispetto a quelle che vengono eliminate più lentamente.
Antagonista delle benzodiazepine è il flumazenil, esso ne annulla gli effetti in quanto è un’antagonista dei
recettori del GABA. L’insorgenza di azione farmacologica è rapida ma la durata è breve. Quindi possono
essere necessarie più somministrazioni per contrastare l’effetto di una benzodiazepina con lunga durata di
azione.
BARBITURICI: sono stati ampiamente rimpiazzati dalle benzodiazepine in quanto sono induttori enzimatici,
producono tolleranza e causano dipendenza fisica. Alcuni come il TIOPENTAL sono usati per indurre
anestesia. I loro bersagli sono i recettori GABA a, ai quali si legano in un sito diverso da quello delle benz,
prolungando l’apertura del canale ionico del cloro. Inoltre sono in grado di bloccare i recettori eccitatori del
glutammato. In base alla dose possiamo ottenere qualsiasi depressione delle funzioni del SNC. Infatti a
basse dosi provocano sedazione. A dosi più eleate provocano ipnosi seguita da anestesia (perdita della
percezione e della sensibilità) o anche coma e morte. Non hanno effetto analgesico. Inducono gli enzimi
epatici del citocromo P450 e possono ridurre l’azione dei farmaci metabolizzati da questi enzimi. Sono stati
usati per trattare l’ansia, la tensione nervosa e l’insonnia.
FARMACOCINETICA:
somministrati per via orale si distribuiscono in tutto l’organismo. Si ridistribuiscono dal cervello alle aree
splanoniche ai muscoli scheletrici e infine al tessuto adiposo. Sono in grado di attraversare la placenta.
Metabolizzati nel fegato e i metaboliti inattivi vengono escreti con le urine.
Effetti avversi: causano sonnolenza, diminuzione della concentrazione e torpore mentale e fisico. Gli effetti
di depressione del SNC dei barbiturici sono sinergici (provocano lo stesso effetto) con quelli dell’etanolo.
Dosi ipnotiche inducono una sensazione di stanchezza che si protrae ben oltre il risveglio del paziente.
L’avvelenamento da barbiturici è stata una delle prime cause di morte per sovraddosaggio di farmaci: causa
forte depressione respiratoria, da trattare con respirazione artificiale, associata a depressione vascolare di
origine centrale che causa una condizione simile allo shock (respiro debole e poco frequente).
STIMOLANTI DEL SNC (cap10)
Due gruppi di farmaci agiscono sul SNC: gli stimolanti psicomotori (causano eccitazione ed euforia) e gli
allucinogeni o agenti psicotomimetici (producono modificazioni dell’ideazione e dell’umore, con scarsi
effetti sul tronco ematoencefalico e sul midollo spinale). Stimolanti psicomotori: 1metilxanite, 2nicotina,
3cocaina, 4amfetamina.
1- Appartengono a questo gruppo, teofillina, teobromina, caffeina. I meccanismi d’azione alla base di
questi composti sono diversi. Tra i quali: traslocazione del Ca2+ extracellulare , aumento della
concentrazione di AMPc e GMPc causato dall’inibizione della fosfodiesterasi, blocco dei recettori
dell’adrenalina. Caffeina provoca una diminuzione del senso di fatica e aumento dell’attenzione
mentale per stimolazione della corteccia celebrale e di altre aree celebrali. Dosi elevate (15 mg)
provocano ansia e tremori. La tolleranza si sviluppa rapidamente; l’astinenza di manifesta con
sensazioni di affaticamento e sedazione. Dosi elevate inducono effetti inotropi e cronotropi positivi
sul cuore (dannosi per i pazienti con angina pectoris). Ha una debole azione diuretica, che fa
aumentare l’eliminazione urinaria di sodio, cloruro e potassio. Questi composti stimolano la
secrezione di HCl nella mucosa gastrica, quindi NO in pazienti con ulcere gastriche.
FARMACOCINETICA:
sono ben assorbite dopo somministrazione orale, si distribuiscono in tutto l’organismo, anche nel
cervello. Attraversano la placenta e sono secreti nel latte materno. Sono metabolizzati nel fegato
attraverso la via del citocromo P4501A2 e i loro metaboliti sono escreti nelle urine.
2- A basse dosi provoca stimolazione gangliare per depolarizzazione. Ad alte dosi provoca blocco
gangliare. È altamente liposolubile, quindi attraversa facilmente la barriera ematoencefalica. Basse
dosi provocano euforia ed eccitazione. Migliora l’attenzione e l’apprendimento. Alte dosi provocano
paralisi respiratoria centrale e ipertensione di grado elevato. Stimolando gangli simpatici e midollare
del surrene provoca aumento della pressione arteriosa e frequenza cardiaca (no in pazienti
ipertesi). A dosi elevate, bloccando i gangli parasimpatici, provoca una riduzione nella pressione
arteriosa dell’attività gastrointestinale. Essendo liposolubile viene assorbita rapidamente attraverso
mucosa orale, polmoni, mucosa GI e cute. La clearance prevede un metabolismo polmonare ed
epatico ed un’escrezione urinaria. Tra gli effetti avversi abbiamo irritabilità e tremori. Inoltre il fumo
di sigaretta fa aumentare la velocità del metabolismo di alcuni farmaci. Provoca dipendenza fisica,
talvolta grave. L’astinenza è caratterizzata da irritabilità, cefalea, ansia e spesso viene influenzato
l’appetito. Per ridurre tali sintomi, sono disponibili in commercio cerotti transdermici e gomme da
masticare contenenti nicotina. La vareniclina è un agonista parziale dei recettori colinergici
nicotinici, produce effetti euforici minori (farmaco usato per trattare la dipendenza da nicotina).
3- Si lega ai trasportatori responsabili della ricaptazione delle monoammine (noradrenaline,
serotonina, dopamina). Ciò provoca un potenziamento e un prolungamento degli effetti
dopaminergici sul sistema limbico, causando l’intensa euforia provocata dalla cocaina. Aumenta la
prontezza mentale e induce una sensazione di benessere ed euforia. Potenzia le azioni della
noradrenalina, causando tachicardia, dilatazione pupillare e vasocostrizione periferica. Esercita
un’azione anestetica locale, infatti viene usata topicamente in interventi chirurgici all’occhio, al
naso, orecchio e faringe. Inoltre, è l’unico anestetico che causa vasocostrizione.
FARMACOCINETICA:
spesso autosomministrata mediante masticazione, inalazione nasale, fumo e iniezione e.v. rapidamente
de-esterificata e demetilata a benzoilecgonina (principale metabolita della cocaina) che è escreta nelle
urine.
Anfetamine: amina simpaticominetica i cui effetti sono simili a quelli della cocaina. (si dice
simpaticominetico un farmaco che imita gli effetti della stimolazione del sistema nervoso simpatico sui
vari tessuti). Questi sono indiretti, ovvero dipendono dalle concentrazioni di catecolammine negli spazi
sinaptici. Anfetamina libera le catecolammine dai depositi intracellulari. Inoltre blocca la MAO così le
catecolammine vengano rapidamente liberate negli spazi sinaptici. Potenziano il rilascio della dopamina
e noradrenalina, provoca un aumento dello stato di allerta, diminuzione della fatica, depressione
dell’appetito e insonnia. Viene usata a scopo terapeutico nella sindrome da deficit dell’attenzione (i
bambini ipercinetici che non riescono a concentrarsi in alcuna attività per più di pochi minuti: vengono
utilizzati destroamfetamina e metilfenidato che blocca la ricaptazione di dopamina. Viene usata anche
atmoxetina, inibitore della ricaptazione di noradrenalina) e nella narcolessia (disturbo del sonno
caratterizzato da incontrollabili attacchi di sonnolenza durante il giorno. Talvolta è accompagnata da
catalessia, cioè la perdita del controllo muscolare o paralisi in seguito a forti emozioni. 2 farmaci
utilizzati: modafinil e R-armodafinil).
FARMACOCINETICA:
completamente assorbita dal tratto GS, metabolizzata dal fegato ed escreta dalle urine. Possono
generare assuefazione e creare dipendenza.
Effetti avversi: insonnia, irritabilità, capogiri, tremori, dipendenza psichica e fisica si sviluppano dopo un
uso prolungato. La tolleranza del farmaco si sviluppa in poco tempo. Palpitazioni, ipertensione,
anoressia, nausea, vomito.
ALLUCINOGENI: LSD, THC, PCP
Queste sostanze hanno la capacità di indurre stati percettivi alterati che somigliano ai sogni. Molti di
questi stati sono accompagnati dalla percezione di modificazioni colorate dell’ambiente. Questi farmaci
interferiscono con il pensiero razionale, quindi, l’individuo non è in grado di prendere decisioni.
LSD: presenta attività di agonista della serotonina. Causa attivazione del sistema simpatico con
dilatazione pupillare, aumento della pressione arteriosa e della temperatura corporea. Basse dosi
possono provocare allucinazioni con colori brillanti. Gli effetti avversi sono: nausea, debolezza
muscolare, ipertensione.
THC: disponibile come dronabinolo. Prescritto per il trattamento del vomito e per stimolare l’appetito
(viene infatti prescritto ai pazienti con AIDS, i quali presentano perdita di peso e ai pazienti oncologici). Il
THC può provocare euforia seguita da sonnolenza e rilassamento. Il recettore del THC è chiamato CB1 a
cui è accoppiata una proteina G. gli endocannabinoidi si legano a questi recettori, vengono sintetizzati al
bisogno e possono agire come neuromodulatori locali. Farmaco altamente solubile, ha un grande
volume di distribuzione. Metabolizzato dalle ossidasi a funzione mista.
PCP: inibisce la ricaptazione di dopamina, serotonina e noradrenalina. Ha attività anticolinergica ma
causa ipersalivazione. Simile alla ketamina, causa anestesia dissociata (insensibilità al dolore senza
perdita di coscienza) e analgesia. In questo stato provoca torpore delle estremità, rigidità muscolare. A
dosi elevate provoca anestesia, coma, ma gli occhi possono restare aperti.
ANESTETICI (cap11)
L’anestesia è uno stato reversibile di depressione del SNC, che consiste nella perdita di risposta agli
stimoli esterni e nella mancata percezione degli stessi. Fornisce 5 benefici: 1 sedazione e riduzione dello
stato di ansia, 2 perdita di consapevolezza e amnesia, 3 rilassamento muscolare, 4 soppressione degli
effetti indesiderati, 5 analgesia. Nella scelta degli anestetici bisogna tener conto, oltre della natura e
durata della procedura chirurgica o diagnostica, anche dello stato fisiologico/patologico del paziente.
L’anestesia generale è divisa in 3 stadi: induzione, mantenimento, risveglio.
Induzione: periodo di tempo che intercorre tra l’inizio della somministrazione e lo sviluppo dell’effettiva
anestesia chirurgica del paziente. Dipende dalla capacità con cui il farmaco raggiunge il cervello. Negli
adulti è generalmente provocata per somministrazione e.v di un anestetico come il propofol (perdita di
coscienza dopo 30/40 sec). A questo punto si possono somministrare altri farmaci per garantire il
mantenimento. Può essere suddivisa in 4 stadi, ciascuno caratterizzato da una diversa depressione del
SNC, che è causata dall’accumulo di anestetico nel cervello.
Stadio 1 (analgesia): durante questo stadio si osserva la perdita della sensazione del dolore (interferenza
della trasmissione sensoriale nel tratto spinotalamico). Il paziente diventa insonnolito.
Stadio 2 (eccitazione): caratterizzato da un aumento di pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Il
paziente può presentare un comportamento combattivo. È possibile prevenire ciò somministrando
prima dell’anestesia, un anestetico inalatorio a rapida insorgenza d’azione come il propofol.
Stadio 3 (anestesia chirurgica): è lo stadio ideale di anestesia. Il respiro è regolare e i muscoli scheletrici
si rilassano, con eventuale perdita di movimenti spontanei. È necessario un monitoraggio continuo e
attento per evitare una progressione nello stadio 4.
Stadio 4 (paralisi bulbare): grave depressione del centro respiratorio e vasomotore.
Mantenimento: tempo durante il quale il paziente è anestetizzato. L’anestesia tiene sotto controllo i
segni vitali, per garantire l’equilibrio tra la quantità di farmaco e inalato e infuso rispetto alla profondità
dell’anestesia (grado di depressione del SNC). Di solito l’anestesia è mantenuta dalla somministrazione
di gas o di analgesici locali (buon controllo dell’anestesia istante per istante).
Risveglio: tempo intercorso dall’interruzione della somministrazione dell’anestesia. È l’inverso
dell’induzione e dipende dalla velocità con cui il farmaco lascia il cervello.
Anestetici inalatori:
vengono usati principalmente per il mantenimento dell’anestesia. Presentano il vantaggio di poter
modificare lo stato di depressione del SNC cambiando la concentrazione del farmaco. Presentano un
indice terapeutico molto stretto e non hanno antagonisti. Sono composti non infiammabili e non
esplosivi. Comprendono il protossido di zolfo e diversi idrocarburi alogeni volatili. Riducono la resistenza
muscolare al minuto sia la vasocostrizione polmonare ipossica. La potenza di questi composti si
definisce come la concentrazione alveolare minima (MAC). Di solito essa si esprime come la
concentrazione di gas necessaria per ottenere l’effetto MAC piccola per anestetici potenti (sevoflurano)
MAC grande per quelli meno potenti (protossido di zolfo). Inoltre più un anestetico è liposolubile più
bassa è la concentrazione di anestetico necessaria e, perciò, più alta è la potenza. Obiettivo
dell’anestesia inalatoria è raggiungere l’equilibrio della pressione parziale tra gli alveoli e il cervello. I gas
si spostano da un compartimento all’altro seguendo un gradiente di pressione, quindi si ottiene un
moto stazionario quando le P di questi comportamenti sono equivalenti a quelli della miscela ispirata.

Anestetici endovenosi:
sono usati per la rapida induzione dell’anestesia, ciò spesso viene definito ‘’tempo di circolazione
braccio cervello’’, per indicare il tempo richiesto dal farmaco di passare dal sito di iniezione (di solito il
braccio) al cervello. Questi farmaci sono utilizzati per procedure di breve durata, o per mantenere
l’anestesia nelle procedure di lunga durata. Dopo l’entrata in circolo una certa percentuale del farmaco
si lega alle proteine plasmatiche (ciò dipende dal grado si ionizzazione e solubilità nei lipidi del farmaco).
Ora la maggior parte della gittata cardiaca di dirige verso cervello, fegato e reni. Quindi gran parte del
bolo iniziale del farmaco è diretto al tessuto celebrale secondo il gradiente di concentrazione. Questo
trasferimento dipende da: concentrazione arteriosa di farmaco libero, liposolubilità di farmaco, grado di
ionizzazione. Le molecole non legate solubili nei lipidi e non ionizzate attraverso la barriera
ematoencefalica molto rapidamente. Il risveglio è dovuto alla ridistribuzione del farmaco dai vari siti del
SNC. Dopo essersi distribuito ai tessuti più vascolarizzato, il farmaco viene captato dai tessuti meno
irrorati (muscolo scheletrico e tessuto adiposo). In questo modo la concentrazione plasmatica del
farmaco diminuisce, iniziando a diffondere al di fuori del SNC.
Ridotta gittata cardiaca: maggior afflusso di sangue al cervello per garantire il suo apporto ematico. In
questo caso una maggiore percentuale di farmaco somministrato raggiungerà il cervello. Quindi, la dose
di anestetico dovrà essere ridotta.
FARMACI ANTIDEPRESSIVI (cap12)
La depressione è un disturbo dell’umore che comporta perdita di interesse o piacere per le comuni
attività della vita. Ne esistono così tante tipologie che un individuo depresso sarà molto differente da un
altro depresso, perchè la manifestazione sintomatica della depressione può variare notevolmente da
individuo a individuo. La malattia si divide in: depressione reattiva (facilmente curabile perché se ne
conosce la causa scatenante), depressione maggiore (difficilmente curabile in quanto non è legata a
fattori esterni ed è tipica nel periodo giovanile), disturbi affettivi bipolari (di norma si ha un’alternanza di
mania e depressione, la terapia è a base di litio). [il litio è in grado di inibire direttamente due vie di
trasduzione del segnale, agisce sulla mielina dei filamenti che connettono le cellule celebrali. È uno
stabilizzatore dell’umore].
Depressione reattiva o secondaria: avversità della vita, malattia fisica. Comprende più del 60% delle
depressioni totali ed è caratterizzata da depressione, ansia, disturbi somatici, tensione e senso di colpa.
Può risolversi spontaneamente o a seguito di trattamenti diversi.
Depressione maggiore: può istaurarsi ad ogni età ed è biologicamente determinata. Circa il 25% delle
depressioni. Vi è una sindrome depressiva di fondo accompagnata da anormalità dei ritmi organici
(attività motoria, appetito). Normalmente risponde in modo specifico ad antidepressivi e ad ECT). Vi
sono episodi ricorrenti durante la vita.
Disturbi bipolari: sono caratterizzati da episodi di mania; di norma si ha alternanza tra mania e
depressione. Comprende circa il 10/15% delle depressioni. Il Li carbonato stabilizza l’umore. Nelle fasi
maniacali può essere richiesto l’uso di farmaci antipsicotici, mentre le fasi depressive si trattano con
antidepressivi.
N.B a seguito di trattamenti diversi non è inteso solo come farmaci diversi ma significa che l’approccio
terapeutico può essere diverso, sia farmacologico che non farmacologico (in genere è psicoterapeutico).
Ad oggi si sta cercando di andare sempre più verso una combinazione dei due approcci.
ipotesi biologiche della depressione: i fattori genetici, in quanto i disturbi depressivi sono più frequenti
nei familiari dei pazienti depressi, disfunzioni ormonali, alterazione nei sistemi neurotrasmettitoriali o in
seguito a traumi precoci, come abusi fisici/sessuali nell’infanzia. se da adulto si subisce un trauma acuto,
questo può portare allo sviluppo di un quadro patologico con disturbo definito post traumatico da
stress, con sintomi simili alla depressione, se invece si sono subiti dei danni da bambino, questi possono
aver alterato le traiettorie di sviluppo del snc, tale da renderlo più vulnerabile allo sviluppo di
depressione.
Patologie mediche che possono causare depressione: malattie neurologiche (parkinson, sclerosi
multipla, alzheimer, tumori celebrali, lupus), patologie infettive (epatite, AIDS), malattie ematologiche
(anemie, leucemie), endocrinopatie (ipo-ipertiroidismo, morbo di addison, dibete senile).
Componente genetica depressione: consanguinei di primo grado, come fratelli, genitori, figli, di soggetti
affetti da depressione, presentano un rischio maggiore, rispetto alla popolazione generale, di
manifestare in età adulta un’analoga patologia. Degli studi condotti sui gemelli invece, hanno mostrato
una maggiore prevalenza della malattia negli omozigoti rispetto ai dizigoti. Studi sulla genetica
molecolare hanno suggerito che l’insorgenza di un disturbo affettivo possa essere la risultante di una
componente genetica e di una ambientale che potrebbero modulare l’espressione dei geni interessati. (i
cromosomi coinvolti sarebbero 11 e 18).
N.B. La depressione interessa soprattutto il sistema limbico (ad es amigdala, ippocampo) e li ci sono
molti circuiti neuronali implicati nella genesi della depressione (gaba, glutammato, dopamina, peptidi,
NA/5HT).
Recettori serotoninergici: sono 7 e fanno parte dei recettori accoppiati a proteine G. si trovano nel SNC
e nel SNP sulla membrana cellulare delle cellule nervose. Regolano sia l’eccitazione sia l’inibizione della
trasmissione sinaptica. Questi recettori sono il bersaglio di molti farmaci e sostanze stupef. La
serotonina ha diversi ruoli come neurotrasmettitore centrale, essendo coinvolta nella regolazione
dell’umore, della temperatura e del dolore. Anomalie nella trasmissione serotoninergica sono associati
a ansia e depressione. I farmaci più importanti sono gli inibitori della ricaptazione della serotonina.
Recettori adrenergici: sono recettori di membrana che interagiscono con l’adrenalina e altre
catecolammine. Appartengono ai recettori accoppiati a proteine G.
Ipotesi monoaminergica della depressione: la depressione sarebbe causata da una carenza quantitativa
e funzionale di serotonina, noradrenalina e dopamina (a livello corticale del sistema limbico)
INSUFFICIENZA CARDIACA (cap16)
Condizione in cui il cuore non riesce a mantenere un’adeguata perfusione ai distretti corporei. I sintomi
principali sono, dispnea, affaticamento e ritenzione idrica. È dovuta alla compromissione del
riempimento diastolico e a una gittata sistolica inadeguata. Tra le cause all’origine troviamo cardiopatia
aterosclerotica, infarto del miocardio, ipertensione ecc. a causa dell’insufficiente apporto di sangue
arterioso, vengono messi in atto dei meccanismi di compenso quali attivazione del sistema simpatico,
del sistema renina-angiotensina-aldosterone (in questa condizione il rene verrà meno irrorato, ciò
provoca un aumento della ritenzione del sodio con formazione di edemi). Questi processi causano un
sovraccarico di lavoro al cuore con conseguente rimodellamento del tessuto cardiaco, caratterizzato da
perdita di cardiomati, ipertrofia e fibrosi. Tutto ciò interferisce con l’efficienza della funzione contrattile.
Tra i meccanismi di compenso annoveriamo ipertrofia, tachicardia e dilatazione. Quando questi
risultano inadeguati si genera lo scompenso cardiaco, caratterizzato da uno svuotamento sistolico
insufficiente. Questo di verifica perché il sangue che arriva nell’aorta è troppo poco. Le cause dello
scompenso sono malattie genetiche, ipertensione, effetti delle valvole. Un aggravio di questa condizione
può essere causata da: alcol, embolia polmonare, picco ipertensivo. Inoltre FANS e steroidi possono
aggravare lo scompenso perché ritengono il sodio e aggravano l’edema (accumulo di liquidi negli spazi
interstiziali dell’organismo).
Terapia: 6 classi di farmaci
1 ACE inibitori, 2 beta-bloccanti, 3 diuretici, 4 vasodilatatori diretti, 5 agenti inotropi, 6 antagonisti
dell’aldosterone. L’intervento farmacologico causa una riduzione del carico di lavoro del miocardio,
diminuzione del volume extracellulare, miglioramento della contrattilità cardiaca, rallentamento della
velocità di rimodellamento.
Risposta compensatoria:
aumento dell’attività simpatica. I barocettori rilevano una diminuzione della pressione arteriosa e
attivano il simpatico. A questo punto la stimolazione dei recettori beta-adrenergici produce un aumento
della frequenza e della forza di contrazione del cuore. Invece la stimolazione degli a1-adrenergici, causa
vasocostrizione arteriolare, aumentando il ritorno venoso e il precario. Tutto cio che causa un
sovraccarico di lavoro.
Attivazione di RAA:
con la gittata cardiaca in calo, diminuisce il flusso sanguigno renale; ciò causa il rilascio di renina dalle
cellule iuxta. Aumenterà quindi la formazione di angiotensina II e successivo rilascio di aldosterone dalla
corticale del surrene. Ciò si traduce in un aumento delle resistenze periferiche e ritenzione di acqua e
sodio. Di conseguenza la volemia aumenta insieme al ritorno venoso. Se il cuore non risponde
adeguatamente all’aumento del ritorno venoso modificando la gittata, aumenta la pressione nel
comparto venoso e di formano edemi a livello dei tessuti periferici e dei polmoni.
Ipertrofia del miocardio:
insufficienza Cardiaca, causa delle modificazioni del tessuto cardiaco. Infatti, le dimensioni del cuore
aumentano e le camere si dilatano. Queste modifiche inizialmente provocano un aumento della forza di
contrazione. Tuttavia, l’allungamento eccessivo delle fibre muscolari causano contrazioni sempre più
deboli e diminuiscono la capacità del cuore di sostenere un’adeguata gittata cardiaca.
Insufficienza cardiaca scompensata: quando i meccanismi di compenso non riescono a ripristinare la
gittata. Insufficienza cardiaca compensata: quando i meccanismi di compenso riescono a ripristinare la
gittata.
Strategie terapeutiche: dieta iposodica. DA EVITARE: FANS, alcol, bloccanti dei canali del calcio, beta-
bloccanti ad alte dosi, alcuni aritmici.
ACE INIBITORI: farmaci di prima scelta nell’insufficienza cardiaca. Questi farmaci bloccano l’attività
dell’enzima che scinde l’angiotensina I in II, attenuando l’aumento di adrenalina e aldosterone e
diminuendo la ritenzione di acqua e sodio. Sono anche in grado di ridurre la velocità di inattivazione
della bradichina. Riducono le resistenze vascolari, il tono venoso e la pressione arteriosa. Possono
essere associato ai beta-bloccanti, diuretici, digossina, antagonisti dell’aldosterone.
Effetti aversi:
ipotensione artostatica, insufficienza renale, ipervalina, angioedema, tosse secca persistente.
ARB (bloccanti recettoriali dell’angiotensina II).
Molecole non peptidiche con attività antagonista di tipo competitivo nei confronti del recettore 1. Sono
molto più efficaci di ACE-inibitori perché bloccano un enzima coinvolto nella formazione di angiotensina
II e non modificano i livelli di bradichina (neurotrasmettitore peptidico). Il prototipo è il LOSARTAN.
BETA-bloccanti:
migliorano la funzionalità sistolica e fanno reagire il rimodellamento cardiaco (prevendo l’effetto
deleterio della noradrenalina sulle fibre muscolari). Inoltre riducono la frequenza cardiaca e la
secrezione di renina. CARVEDIOLO: antagonista non selettivo dei recettori beta-adrenergici che blocca
anche i recettori adrenergici a. METOPROLOLO: antagonista selettivo dei recettori adrenergici beta1.
Pazienti cardiopatici e quelli con insufficienza cardiaca in fase acuta. Paziente iperteso atterrà dei
benefici.
DIURETICI:
Alleviano la congestione polmonare e l’edema periferico. Riducono la volemia, di conseguenza riducono
il ritorno venoso (pericardio). Ciò riduce il carico di lavoro e la richiesta di ossigeno da parte del
miocardio. Riducono il postcarico riducendo il volume plasmatico e la pressione arteriosa. Distinguiamo
di diuretici tiazidici e quelli dell’ansa. Tiazidici: relativamente deboli e perdono la loro efficacia se il
paziente ha una clearance di creatina inferiore ai 50 ml/min. ansa: impiegati in pazienti che richiedono
una diuresi elevata e con insufficienza renale.