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OPPIACEI E TERAPIA DEL DOLORE E TOSSICOLOGIA (vedere anche le slide)

Il dolore un sintomo e un meccanismo biologico di allarme che pu essere


causato da diverse cause che alterano il benessere dellindividuo.
Ci sono varie forme del dolore.
Il dolore nocicettivo quello pi comune e quello che si tratta anche meglio
ed neuropatico dovuto a nocicettori somatici o viscerali stimolati da stimoli
termici o meccanici. Ci sono sostanze liberate che stimolano i nocicettori.
Questo dolore infiammatorio e si pu trattare con i farmaci antiinfiammatori
non steroidei in associazione con oppiacei pi deboli.
Il dolore neuropatico un dolore che dovuto a delle alterazioni a livello
della trasmissione nervosa per iperattivazione di alcuni recettori come quelli
della NMDA o di altri recettori.
Le vie del dolore sono le vie spino talamo corticale ovvero dalla periferia lo
stimolo doloroso viene trasportato attraverso le vie ascendenti alla corteccia.
Su queste vie si pu intervenire a vari livelli con i farmaci.
Si pu bloccare il dolore tramite delle vie o tramite linterruzione del blocco
delle fibre oppure bloccando la produzione dei mediatori algogeni.
La modulaizone delle vie nocicettive pu quindi essere fatta a vari livelli. Quindi
dopo uno stimolo nocivo abbiamo il rilascio di sostanze algogene che derivano
dallinfiammazione quindi posso andare a bloccare la produzione di queste
sostanze con i corticosteroidi.
Gli oppiacei agiscono sulleccitazione del neurone e sulle vie discendenti(che
sono delle vie di modulazione del dolore). Questi farmaci sono utilizzati
soprattutto nel dolore cronico.
Il dolore va trattato ad intervalli regolari. Prima si parte con i FANS aspirina
paracetamolo e poi con gli oppioidi deboli. Con il paziente ansioso e in stato di
stress vanno dati anche adiuvanti. Il farmaco va dato quindi ad orari e non a
richiesta quindi la terapia si imposta in modo continuo.
Loppio il materiale prelevato dal papaverum somniferum da cui esce fuori
una resina e poi gli alcaloidi che servono per la preparazione dei farmaci.
Oppioidi sono delle molecole morfino simili di derivazione sintetica mentre gli
oppiacei sono di origine naturali.
Loppio contiene una serie di alcaloidi diversi fra loro che appartengono a due
gruppi:
Tipo fenantrenico sostanze ad azione stupefacente che quindi danno stupor,
morfina cocaina codeina
Benzinoisoquinoline papaverina
Fenilalchilamine
La maggior pate degli alcaloidi fanno parte delle prime due classi.
Gli oppiodi si classificano in :
agonisti forti: ossicodone e fentanil;
agonisti deboli :codeina(utilizzata anche con il paracetamolo) e tramadolo
che utilizzato in ortopedia come antidolorifico;
agonisti e antagonisti: buprenorfina una delle molecole utilizzate nella
tossicodipendenza da eroina e anche nella terapia del dolore.
I recettori per gli oppioidi :
Recettore mi( lettera greca) e media a livello sovra spinale e spinale leffetto
analgesico e se stimolato in eccesso responsabile della depressione
respiratoria. Mi pu dare stipsi e induce euforia e una sedazione importante,
amenorrea o dismenorrea per alterazione secrezione della prolattina.

Recettore delta per analgesia sovra spinale spinale e gastrointestinale.


Recettore kappa che ha unazione importante nellanalgesia sovra spinale
spinale azione disforica la mediazione e sedazione.
Farmaci:
morfina metadone fentanil ossicodone e morfina sono potenti con il recettore
mi codeina e pramadolo sono invece agonisti parziali del mu buprenorfina
antagonista k e parziale di mi.
I recettori per gli oppiacei sono recettori associati a Gi e sono metabotropi.
Effetti clinici hanno effetto analgesico e danno sollievo su dolore acuto e
cronico minore sul dolore neuropatico che vengono usati come ultima ratio.
Meccanismi dazione:
inibizione del sistema nocicettivo ascendente.
attivazione del sistema del controllo del dolore discendente .
inibizione della trasmissione a livello talamico.
inibizione periferica de mediatori dalle cellule infiammatorie.
Tolleranza in presenza del dolore molto minore che in condizioni di utilizzo
ricreativo ;).
La tolleranza classica nelluso prolungato ed dovuta dallaumento
delladenilato ciclasi in risposta delleffetto degli oppioidi. Si pu avere anche
una tolleranza metabolica inducendo enzimi del metabolismo epatico.
Comunque prevalentemente la tolleranza degli oppiacei recettoriale.
La tolleranza acuta dovuta ad una tran fosforilazione dalla protein chinasi C
che fosforilando il recettore lo inattiva.
Effetti clinici degli oppioidi nella colica biliare non vanno utilizzati perch
aumentano il tono dello sfintere di Oddi mentre invece si utilizzano nellinfarto
miocardico colica renale ed edema polmonare acuto post traumi e interventi
chirurgici.
La somministrazione degli oppiacei deve essere cronica perch se si da solo
quando c dolore se ne somministra tanto e poi non ho controllo del dolore.
Reazioni avverse si provocano degli adattamenti cellulari che portano ad una
tolleranza farmacologica o ad una alterata percezione del dolore e quindi
aumento della dose per diminuita risposta clinica. Abbiamo anche modificazioni
neurologiche e ormonali. Ad esempio diminuisce limmunit cellulo mediata ( i
tossicodipendenti sono tutti pi suscettibili alle infezioni).
Euforia, disforia, effetto gratificante. Danno la liberazione di dopamina nel
nucleo accumbens e ipotalamo. Vanno quindi ad agire sul sistema
dopaminergico che la trasmissione pi vecchia; danno miosi perch
stimolano linnervazione parasimpatica del muscolo costrittore della pupilla;
depressione respiratoria per inibizioni dei centri respiratori del tronco
encefalico; nausea e vomito per azione nellarea postrema del midollo
allungato. A livello cardiovascolare ipotensione ortostatica per vasodilatazione
dovuta a liberazione di istamina; inotropo e cronotropo negativo e diminuzione
del prec arico e raramente unazione cardiodepressiva; diminuzione motilit GI
e diminuzioni secrezioni gastro bile pancreatica quindi avr stipsi; muscolatura
liscia spasmo dello sfintere stipsi e ritenzione urinaria; orticaria e prurito per
liberazione di istamina; effetto immunosoppressivo prevalentemente sulla
immunit cellulo mediata soprattutto morfina ed eroina;costipazione.
Morfina

Somministrazione: non si utilizza per via endovenosa e si utilizza per


intramuscolo sub cutanea o orale perch per via endovenosa dura poco quindi
solo per uso ad esempio di infusione.
Dose: 2,5-5 mg/5 minuti ??
Durata azione:
legame farmaco proteico: 30%
metabolismo : morfina 3 glicuronide 6 ( + attivo)glicuronide e 3-6 glicuronide
sono tutti metaboliti attivi
emivita: 3 h quindi somministratori ripetute nellarco della giornata.
Fentanile
Agonista di mi. Neurolectoanalgesia e neuro anestesia. I utilizza poi il naloxone
e poi il soggetto si risveglia.
Concentrazioni micro molari. un farmaco liposolubile e assorbito molto bene e
picco dazione molto rapido per via della solubilit con metabolismo epatico ed
escrezione renale con emivita di 4-4 ore. permette il controllo del dolore per 72
ore per via transcutanea.
Metadone
Agonista dei recettori miu ed un farmaco estremamente efficace con potenza
50 volte superiore a quella della morfina. ben assorbito per via orale. La
somministrazione infatti orale ha una lunga emivita ed efficace per diverse
ore la insorgenza dellazione terapeutica rapida met epatica e escrezione
renale.
Codeina
Associazione con i FANS e assorito per via orale.
Tramadolo
Azione adiuvante ed agonista. Lazione adiuvante e inibisce la ricaptazione
delle ammine biogene.
Buprenorfina
Non va somministrato dopo un oppiaceo agonista ad esempio dopo terapia con
la morfina perch senn ho crisi di astinenza devo quindi avere un passaggio
graduale. Lazione antagonista la rende scevra da effetti psicotici come
disofria. ben assorbito per via orale e ha un potente metabolismo epatico e
viene somministrato per via sub lingua per saltare il primo passaggio. Abbiamo
poi un effetto tetto.
Ossicodone
Agonista puro dei recettori mi con ottimo assorbimento per via orale con
potenza analgesica simile a quella della morfina ed emivita vicina sempre a
quela della morfina
Si utilizza morfina per le emergenze metadone per la terapia cronica
ossicodone come farmaco simile alla morfina. E somministrabile per via orale.
Nel dolore neuropatico prevalentemente antiinfiammatori o in associazione con
gli oppiacei.