OPPIACEI E TERAPIA DEL DOLORE E TOSSICOLOGIA (vedere anche le slide)
Il dolore un sintomo e un meccanismo biologico di allarme che pu essere
causato da diverse cause che alterano il benessere dellindividuo. Ci sono varie forme del dolore. Il dolore nocicettivo quello pi comune e quello che si tratta anche meglio ed neuropatico dovuto a nocicettori somatici o viscerali stimolati da stimoli termici o meccanici. Ci sono sostanze liberate che stimolano i nocicettori. Questo dolore infiammatorio e si pu trattare con i farmaci antiinfiammatori non steroidei in associazione con oppiacei pi deboli. Il dolore neuropatico un dolore che dovuto a delle alterazioni a livello della trasmissione nervosa per iperattivazione di alcuni recettori come quelli della NMDA o di altri recettori. Le vie del dolore sono le vie spino talamo corticale ovvero dalla periferia lo stimolo doloroso viene trasportato attraverso le vie ascendenti alla corteccia. Su queste vie si pu intervenire a vari livelli con i farmaci. Si pu bloccare il dolore tramite delle vie o tramite linterruzione del blocco delle fibre oppure bloccando la produzione dei mediatori algogeni. La modulaizone delle vie nocicettive pu quindi essere fatta a vari livelli. Quindi dopo uno stimolo nocivo abbiamo il rilascio di sostanze algogene che derivano dallinfiammazione quindi posso andare a bloccare la produzione di queste sostanze con i corticosteroidi. Gli oppiacei agiscono sulleccitazione del neurone e sulle vie discendenti(che sono delle vie di modulazione del dolore). Questi farmaci sono utilizzati soprattutto nel dolore cronico. Il dolore va trattato ad intervalli regolari. Prima si parte con i FANS aspirina paracetamolo e poi con gli oppioidi deboli. Con il paziente ansioso e in stato di stress vanno dati anche adiuvanti. Il farmaco va dato quindi ad orari e non a richiesta quindi la terapia si imposta in modo continuo. Loppio il materiale prelevato dal papaverum somniferum da cui esce fuori una resina e poi gli alcaloidi che servono per la preparazione dei farmaci. Oppioidi sono delle molecole morfino simili di derivazione sintetica mentre gli oppiacei sono di origine naturali. Loppio contiene una serie di alcaloidi diversi fra loro che appartengono a due gruppi: Tipo fenantrenico sostanze ad azione stupefacente che quindi danno stupor, morfina cocaina codeina Benzinoisoquinoline papaverina Fenilalchilamine La maggior pate degli alcaloidi fanno parte delle prime due classi. Gli oppiodi si classificano in : agonisti forti: ossicodone e fentanil; agonisti deboli :codeina(utilizzata anche con il paracetamolo) e tramadolo che utilizzato in ortopedia come antidolorifico; agonisti e antagonisti: buprenorfina una delle molecole utilizzate nella tossicodipendenza da eroina e anche nella terapia del dolore. I recettori per gli oppioidi : Recettore mi( lettera greca) e media a livello sovra spinale e spinale leffetto analgesico e se stimolato in eccesso responsabile della depressione respiratoria. Mi pu dare stipsi e induce euforia e una sedazione importante, amenorrea o dismenorrea per alterazione secrezione della prolattina.
Recettore delta per analgesia sovra spinale spinale e gastrointestinale.
Recettore kappa che ha unazione importante nellanalgesia sovra spinale spinale azione disforica la mediazione e sedazione. Farmaci: morfina metadone fentanil ossicodone e morfina sono potenti con il recettore mi codeina e pramadolo sono invece agonisti parziali del mu buprenorfina antagonista k e parziale di mi. I recettori per gli oppiacei sono recettori associati a Gi e sono metabotropi. Effetti clinici hanno effetto analgesico e danno sollievo su dolore acuto e cronico minore sul dolore neuropatico che vengono usati come ultima ratio. Meccanismi dazione: inibizione del sistema nocicettivo ascendente. attivazione del sistema del controllo del dolore discendente . inibizione della trasmissione a livello talamico. inibizione periferica de mediatori dalle cellule infiammatorie. Tolleranza in presenza del dolore molto minore che in condizioni di utilizzo ricreativo ;). La tolleranza classica nelluso prolungato ed dovuta dallaumento delladenilato ciclasi in risposta delleffetto degli oppioidi. Si pu avere anche una tolleranza metabolica inducendo enzimi del metabolismo epatico. Comunque prevalentemente la tolleranza degli oppiacei recettoriale. La tolleranza acuta dovuta ad una tran fosforilazione dalla protein chinasi C che fosforilando il recettore lo inattiva. Effetti clinici degli oppioidi nella colica biliare non vanno utilizzati perch aumentano il tono dello sfintere di Oddi mentre invece si utilizzano nellinfarto miocardico colica renale ed edema polmonare acuto post traumi e interventi chirurgici. La somministrazione degli oppiacei deve essere cronica perch se si da solo quando c dolore se ne somministra tanto e poi non ho controllo del dolore. Reazioni avverse si provocano degli adattamenti cellulari che portano ad una tolleranza farmacologica o ad una alterata percezione del dolore e quindi aumento della dose per diminuita risposta clinica. Abbiamo anche modificazioni neurologiche e ormonali. Ad esempio diminuisce limmunit cellulo mediata ( i tossicodipendenti sono tutti pi suscettibili alle infezioni). Euforia, disforia, effetto gratificante. Danno la liberazione di dopamina nel nucleo accumbens e ipotalamo. Vanno quindi ad agire sul sistema dopaminergico che la trasmissione pi vecchia; danno miosi perch stimolano linnervazione parasimpatica del muscolo costrittore della pupilla; depressione respiratoria per inibizioni dei centri respiratori del tronco encefalico; nausea e vomito per azione nellarea postrema del midollo allungato. A livello cardiovascolare ipotensione ortostatica per vasodilatazione dovuta a liberazione di istamina; inotropo e cronotropo negativo e diminuzione del prec arico e raramente unazione cardiodepressiva; diminuzione motilit GI e diminuzioni secrezioni gastro bile pancreatica quindi avr stipsi; muscolatura liscia spasmo dello sfintere stipsi e ritenzione urinaria; orticaria e prurito per liberazione di istamina; effetto immunosoppressivo prevalentemente sulla immunit cellulo mediata soprattutto morfina ed eroina;costipazione. Morfina
Somministrazione: non si utilizza per via endovenosa e si utilizza per
intramuscolo sub cutanea o orale perch per via endovenosa dura poco quindi solo per uso ad esempio di infusione. Dose: 2,5-5 mg/5 minuti ?? Durata azione: legame farmaco proteico: 30% metabolismo : morfina 3 glicuronide 6 ( + attivo)glicuronide e 3-6 glicuronide sono tutti metaboliti attivi emivita: 3 h quindi somministratori ripetute nellarco della giornata. Fentanile Agonista di mi. Neurolectoanalgesia e neuro anestesia. I utilizza poi il naloxone e poi il soggetto si risveglia. Concentrazioni micro molari. un farmaco liposolubile e assorbito molto bene e picco dazione molto rapido per via della solubilit con metabolismo epatico ed escrezione renale con emivita di 4-4 ore. permette il controllo del dolore per 72 ore per via transcutanea. Metadone Agonista dei recettori miu ed un farmaco estremamente efficace con potenza 50 volte superiore a quella della morfina. ben assorbito per via orale. La somministrazione infatti orale ha una lunga emivita ed efficace per diverse ore la insorgenza dellazione terapeutica rapida met epatica e escrezione renale. Codeina Associazione con i FANS e assorito per via orale. Tramadolo Azione adiuvante ed agonista. Lazione adiuvante e inibisce la ricaptazione delle ammine biogene. Buprenorfina Non va somministrato dopo un oppiaceo agonista ad esempio dopo terapia con la morfina perch senn ho crisi di astinenza devo quindi avere un passaggio graduale. Lazione antagonista la rende scevra da effetti psicotici come disofria. ben assorbito per via orale e ha un potente metabolismo epatico e viene somministrato per via sub lingua per saltare il primo passaggio. Abbiamo poi un effetto tetto. Ossicodone Agonista puro dei recettori mi con ottimo assorbimento per via orale con potenza analgesica simile a quella della morfina ed emivita vicina sempre a quela della morfina Si utilizza morfina per le emergenze metadone per la terapia cronica ossicodone come farmaco simile alla morfina. E somministrabile per via orale. Nel dolore neuropatico prevalentemente antiinfiammatori o in associazione con gli oppiacei.