RIANIMAZIONE ED EMERGENZA

luigi.ventrugno@asuiud.sanita.fvg.it
5.10.18
Esame da 20 domande

È fatta da tre componenti:

 Ipnosi: addormentare il pz
 Analgesia: non fargli sentire il dolore
 Miorisoluzione: rilassamento muscoli

IPNOSI
Ipno induttori, con Propofol 1-3 mg/Kg (liquido lattescente no a pz allergici soia e uovo), barbiturici Pentothal TPS
3-5 mg/Kg e BDZ Midazolam 0,1-0,2 mg/Kg), abbiamo anche la Ketamina usato nel pz scioccato, Etomidate non
più utilizzato.

PENTOTHAL TPS tiobarbiturico usato anche come siero della verità dose da 3-5 mg/kg
metabolismo epatico. Classe dei barbiturici (derivati dall’acido gamma-amino-butirrico,
GABA), riduce il metabolismo e il flusso ematico cerebrale, si distribuisce ai tessuti più perfusi
come il cervello dando l’effetto clinico. Poi avviene la redistribuzione verso i tessuti meno
perfusi come il muscolo (fine dell’effetto della dose di induzione). Il metabolismo è di tipo
epatico.

PROPOFOL è diventato famoso per M.J usava il propofol per indurre il sonno, il farmaco viene
mandato in pompa siringa per I.C, inizialmente abbiamo un eccitazione dei recettori e poi essi si
inibiscono (causa depressione respiratoria e successivamente depressione circolatoria). 2mg/kg
per indurre una vera anestesia generale, tra i vantaggi una più breve emivita e minor accumulo
nel tessuto adiposo, che lo rendono più maneggevole dati i più rapidi tempi di risveglio al
termine della sua infusione.

Come funzionano
Ancora adesso non è chiaro, ma agiscono sui recettori GABA e NMDA,. Nel nostro
SNC c’è il talamo che quando raggiunge una certa soglia si arresta (stacca la nostra
coscienza), il talamo è quello che manda tutte le connessioni da tutte le parti
sconnettendo andiamo ad interrompere tutte questa connessioni, le informazioni
non vengono integrate.

Amnesia anterograda
L’amnesia anterograda è un tipo di amnesia dove il pz è fortemente, se non totalmente, limitato a memorizzare
nuove informazioni a partire dal momento in cui il problema si è manifestato. È però una perdita di memoria che
non compromette ciò che è stato immagazzinato in passato, infatti la persona affetta riesce a ricordare eventi
antecedenti all’evento-causa del problema. Le BDZ danno questo tipo di amnesia gli diciamo una cosa e subito
dopo o in poco tempo la dimenticano. Sono farmaci ansiolitici, nel bambino può avere un effetto opposto
euforizzante, il Flumazenil viene dato come antidoto.

MIDAZOLAM
Ha un azione ultrabreve, viene somministrato sia per via EV che per orale ed intranasale, ha un azione immediata
di sedazione, blanda miorisoluzione, e amnesia anterograda.

1
DOLORE
Se non viene dato un farmaco capace di ridurre e togliere il dolore nel pz
anche se addormentato vediamo nel monitor un aumento della FC, della PA,
della sudorazione. Viene somministrato il Fentanyl è un oppioide della
famiglia delle fenilpiperidine 100 volte più forte della morfina, agisce sui
recettori MU, possono dare dipendenza, depressione respiratoria (in dosi
alte), possono dare il coma farmacologico.

OPPIOIDI
Gli oppioidi danno depressione del SNC e depressione delle vie respiratorie.
Fentanyl: per induzione e mantenimento 1-2 gamma/kg fino a 5 (100gamma/2ml) emivita 3,7h
Remifentanil: per induzione e mantenimento. Pc 0.05-1 mcg/kg/min, con o senza iniezione in bolo iniziale di 1
mcg/kg somministrata nell’arco di almeno 30 sec. Emivita 3-10 min. subisce un metabolismo extraepatico da
parte di esterasi plasmatiche e tessutali aspecifiche.
Sulfentanil: per induzione e mantenimento 0.5-2 mcg/Kg
Alfentanil

CURARI
Paralizzano i muscoli (ricavato da delle piante), serve solo per la
miorisoluzione, rilascia i muscoli.
I curari agiscono sulla placca muscolare andando a chiudere i canali e
bloccando l’entrata dell’acetilcolina che serve per stimolare il muscolo. In base
alla durata vado ad usare un curaro ad alta emivita o a bassa emivita.
Ci sono tanti tipi di curari quelli a bassissima emivita. Rocuronio (Esmeron) è
un curaro non depolarizzante molto usato, il farmaco Esmerol è un antidoto va
ad eliminare il Rocurario andando a ridurre il rischio di depressione
respiratoria. Succinilcolina è un bloccante neuromuscolare ad azione
depolarizzante di breve durata. Recettori Ach 1 mg/Kg. Aministeroidei metabolismo epatico e renale, alcune
molecole generano metaboliti attivi. Benzilisochinolinici metabolizzati a livello plasmatico secondo HOFFMANN,
via metabolica non enzimatica dipendente dalla t° e dal pH.

VAPORI ANESTETICI
Mantenimento dell’anestesia, o per EV con IC di Propofol o per via vapore anestetico sono dei liquidi messi in un
vaporizzatore, entrano a livello del polmone ed entrano in circolo agendo sui GABA e NMDA, (desflorane,
devoflorane, isoflorane), più basso è tale coefficiente, più veloci sono induzione e risveglio. Idrosolubilità di un
anestetico rappresenta il principale fattore che determina il grado di induzione e di recupero dell’anestesia
inalatoria. Alogenati (MAC minimum alveolar concentration) rappresenta la concentrazione alla quale un
anestetico abolisce la sensibilità dolorosa nel 50% dei casi. In caso di ipertermia maligna:
 Dantrolene 4 mg/Kg (bolo), fino a 10 mg/Kg
 Raffreddare il pz ipertermico
 Correzione iperkaliemia
 idratazione

MONITORAGGIO
L’infermiere in sala operatoria, esegue il monitoraggio del pz, (Fc, Fr, T°, PA, SpO2), dolore. Quando faccio
l’anestesia quanto vado profondo? Ancora non si è capito anche se ci sono strumenti che indicano la profondità,
ma essi hanno dei difetti, attraverso degli elettrodi posizionati sulla fronte io vado a veder lo stato cerebrale solo
sulla parte frontale però non occipitale.

Concetto “depth of anesthesia”

L’integrazione delle informazioni potrebbe essere la coscienza e la non integrazione delle informazioni potrebbe
essere l’incoscienza, non è verificato. E’ metaforicamente come "profondità di anestesia" i monitor non misurano
la 'profondità' o coscienza, ma piuttosto cambiamenti dose-correlati in EEG che può essere utilizzato per stimare
la probabilità di incoscienza.

2
L’incidenza dell’awareness (consapevolezza) è molto bassa, è più frequente nel
pediatrico che nell’adulto. L’awareness dipende dal tipo di chirurgia.
 Cardiac surgery: 1-1.5
 Trauma surgery: 11-43%
 Cesarian: 1%
 Total intra venous anesthesia

Neuroletto analgesia
Leptofen non più usato (DPP antipsicotico con fentanil) il pz era sveglio ma non sentiva dolore.

Se faccio un anestesia con i vapori sul monitor ho le dosi di farmaco che sto dando e ho l’attività cerebrale che mi
dice quanto sta dormendo il pz, se do il propofol per I.C non so quanto ho dentro il pz in quanto non ho un uscita.

INDUZIONE DELL’ANESTESIA
Uno dei momenti più pericolosi, nel momento in cui entro con il laringoscopio all’interno della bocca e devo
passare per le corde vocali in trachea per intubare il pz. Il laringoscopio può esse di due tipi quello classico e
quello con la videocamera, in modo che tutti possono vedere quello che vede il chirurgo, è composto da una lama
e un manico ora sulla lama passa la fibra ottica con la lampadina.
Se non riesco a intubare il pz devo aspettare che i farmaci passano in questo momento posso solo ventilare il pz è
un momento pericoloso devo mantenere la saturazione alta (la difficoltà ad intubare si incontra 1:12500).

Pz obesi sono difficili da ventilare per mantenere adesa la maschera, nell’intubazione non si hanno difficoltà, altra
problematica è la barba per la difficoltà di far aderire la maschera. Nelle urgenze possiamo avere pz che arrivano
in sala a stomaco pieno, in questi casi l’infermiere fa una manovra durante la laringoscopia spinge la laringe
andando a chiudere l’esofago (manovra di Sellik) e permettere l’intubazione.

EMERSIONE
Momento in cui dobbiamo svegliare ed estubare il pz, chiudiamo i gas e i farmaci, stop ipnotici e anestetici,
aspettiamo che anche l’ultimo curaro finisca e aspetto il pz che si svegli, facciamo Neostigmina (0.03-0.06 mg/kg
più atropina) permette all’Ach di entrare nella placca neuromuscolare. Vado a ripristinare il livello di coscienza e il
controllo del dolore.
Antagonisti
 Oppioidi naloxone (narcan): 0.4-2mg fino a 10
 BDZ, flumazenil (anexate): 0.3 mg fino a 5mg non va fatto ai pz epilettici
 Curaro, sugammadex (bridion): 2/4/16 mg/kg

09.10.18

IL COMA
Cos’è il coma non farmacologico? Conoscere le cause del coma ti possono migliorare le condizioni di
management. Viene definito come una completa mancanza di stimoli esterni, “l’assenza totale della
consapevolezza di se stessi e dell’ambiente, anche quando il soggetto è stimolato dall’esterno” non è responso
agli stimoli, può esserci la condizione in cui un pz è sveglio e non responsivo o responsivo ma non sveglio.
Abbiamo la perdita di due componenti fisiologiche che regolano il comportamento cosciente, sono il contenuto e
l’eccitabilità. Ci può essere un trauma cranico con danni focali o diffusi, ischemia cerebrale, emorragia, infarto,
infiammazione o infezione, disfunzione cerebrale da squilibri endocrini, metabolici, ionici ed equilibrio acido-base,
da iperdosaggio di farmaci neurodepressivi o da sostanze chimiche neurotossiche. Vediamo il danno sia con la
TAC che con la RM, negli stati acuti predomina il mancato funzionamento del meccanismo dell’eccitabilità,
rendendo impossibile stimare il potenziale contenuto mentale. Quando lo stato di coscienza alterato dura più di
qualche giorno o settimana, spesso si osserva una scissione tra le due componenti fisiologiche, questi pz danno
poche o nessuna prova di possedere il riconoscimento senziente dell’ambiente o qualsiasi altro contenuto
3
mentale cognitivo; ma spesso riassumono un comportamento che può indicare eccitabilità e addirittura stato di
vigilanza. I segni più ingannevoli sono i movimenti facciali e oculari. L’eccitabilità e la presenza di qualche
contenuto conscio possono essere erroneamente indicate da:

 Apertura degli occhi spontaneamente o in risposta al rumore

o al dolore (non in risposta ad un comando preciso)
 Movimenti oculari erranti o deviazioni oculari prolungate,
possono essere interpretati come orientamento dello
sguardo.
 Smorfie e masticazione
 Comparsa di cicli sonno-veglia

Un edema a livello cerebrale solo su un emisfero mi può dare un pz in coma o con un blocco nella parte opposta
del corpo. Possiamo avere casi in cui il pz in coma presenta un attività cerebrale normale, andiamo a fare in
questo caso la coltura lombare entriamo nel 3-4 spazio lombare, analizziamo il liquor (encefalomielite). Altre volte
con una TAC normale dobbiamo vedere se ci sono altre cose, tipo intossicazione da metanolo, etanolo andiamo
ad usare una formula: Na 145 – Cl 100 – HCO 15=15. (test maggior componente dell’Osm del sangue? È il sodio)

Per vedere se sotto c’è un attività epilettica perché il pz è in coma

andiamo a fare l’EEG, vediamo l’attività cerebrale. Andiamo a
somministrare l’antiepilettico in questi casi.
Quando vediamo un pz in coma con una causa non trovata, dobbiamo
pensare ad un avvelenamento, ad una crisi epilettica, un infezione,
ipossiemia al cervello, problemi metabolici (coma ipoglicemico),
ipotermia, encefalopatia epatica, encefalopatia uremica.

Le cause più frequenti di coma non traumatici sono lo stroke, e il post-

anossico, in Africa abbiamo il coma da avvelenamento. Il coma da stroke emorragico ha prognosi peggiore,
mentre lo stroke da ischemico ha una prognosi minore. Il post-anossia sono i pz che hanno avuto un arresto
cardiaco, la mortalità è molto varia tra i 54%-89%.
I bambini tollerano meglio la mancanza di ossigeno di un adulto e di un anziano.
Pz della West-Nile che è stato punto all’occhio, inizia ad avere spossatezza, non forza alle gambe, prima e seconda
TAC negativa (aveva un encefalite), viene fatta la puntura lombare e analizzato il liquor per dare diagnosi.

COMA DA INSUFFICIENZA CEREBRALE

L’ insufficienza cerebrale è un disturbo scompensato di meccanismi di autoregolazione del cervello, che conduce a
perdita dell’omeostasi dell’organismo. Il concetto implica che il cervello è il sistema regolatore centrale di tutte le
funzioni vitali; tale sistema può venir meno anche in casi con disturbi della coscienza che non sono il coma in
senso neurologico. L’insufficienza cerebrale è sia il punto di partenza sia l’anello finale di un circolo vizioso in cui la
compromissione della coscienza, conduce ad alterazioni delle funzioni vitali, il che a sua volta, può aggravare
l’insufficienza cerebrale.

COMA METABOLICO
Da insufficienza epatica, o da ipoglicemia sono i più frequenti. Ipoglicemia fa meno male dell’iperglicemia, perché
ha un osmolarità più alta e fa seccare le cellule perché toglie l’acqua all’interno, se ho il glucosio molto alto
all’interno dell’organismo faccio anche aumentare le infezioni. Nelle altre cause di coma abbiamo l’encefalopatia
epatica, se l’ammonio non viene filtrato dal fegato arriviamo in uno stato di coma ammoniacale (vengono fatti i
clisteri di levoloac che agisce sull’ammonio eliminandolo) encefalopatia epatica. Oltre alla terapia medica può
essere fatto il trapianto di fegato. Nel tirare fuori le cause di coma il neurologo viene sempre chiamato, abbiamo
la certezza della diagnosi.

4
La morte cerebrale è quando le funzioni cerebrali sono perse, perde il riflesso cigliare, carenale, della deglutizione.
Arriva il neurologo con l’EEG per vedere se è appiattito, altrimenti viene fatto il test dei flussi per vedere se c’è
sangue che arriva il cervello, vengono fatti test dell’acqua nell’orecchio per l’attività vestibolare, viene fatto il test
dell’apnea per 2-3 min per vedere se il pz tenta di respirare e si controlla se la CO2 supera il cut-off di 60, se lo
supera si può dichiarare la morte del pz.
Viene tenuto il pz in osservazione per 6 ore anche se è stato dichiarato morto prima di iniziare i test.

STATO VEGETATIVO PERSISTENTE

Non è risvegliabile, non interagisce con l’ambiente, non c’è né un linguaggio, né risposta hanno solo un attività
responsiva a livello dei nuclei della base. In genere c’è un incontinenza degli sfinteri, se vengono attaccati al
ventilatore diventano dipendenti alla macchina.

STATO MINIMALE DI COSCIENZA

Sono pz che riescono a muovere la testa, girano gli occhi se gli parli, riescono un minimo a parlare, a volte
piangono perché si rendono consapevoli della situazione, riescono talvolta ad afferrare oggetti, sentono dolori.

MORTE CEREBRALE
Sono pz che non hanno attività cerebrale, possono però svegliarsi, ma hanno delle disabilità gravi.
I pz con stato vegetativo persistente possono stare in situazione vegetativo per mesi senza avere nessun
cambiamento.

GLASGOW COMA SCALE

GCS: è una scala da 0 a 15 di totale, per lo stato di coma (Glasgow
coma Scale). Per vedere cosa c’è all’interno del cervello mi rifaccio ai
nuclei della base e dei nervi facciali. Nel sistema GCS, la categoria
delle risposte motorie è classificata dalla “migliore alla peggiore” con
punteggi da 6 a 1. Va detto che il tipo di risposta motoria ai comandi
verbali o al dolore viene universalmente accettato come il principale
indice di gravità della disfunzione cerebrale. I pz cerebrolesi sono
definiti in “coma” quando non obbediscono ai comandi (punteggio
alla Glasgow < 6). L’assenza di apertura degli occhi e di risposte
verbali completa il quadro come per il coma medico. Il “coma”, come
definito negli studi sui danni cerebrali di natura traumatica, con M < 5
(non obbedienza ai comandi), è meno grave del “coma” definito per i casi non traumatici con M < 4 (non
localizzazione degli stimoli dolorosi). La durata del coma richiesta per l’ammissione a uno studio o una banca dati
è stata fissata entro un minimo di 6 ore, questo periodo è stato concordato per escludere da studi statistici gli
stati di incoscienza dovuti a fattori fugaci, nonché i casi terminali disperati troppo gravi per sopravvivere per più di
qualche ora.

 Gli occhi a spillo possono indicare lesioni a livello del ponte, da overdose di droghe o alcol,
avvelenamento da oppioidi.
 Midsize: 4-6 mm sono dovuti a delle lesioni a livello del cervello intermedio
 Ipertensione endocranica causa midriasi delle pupille

5
DECORTICATE E DECEREBRATE
Pz che arrivano in emergenza o decorticato indica la perdita della corteccia cerebrale quindi delle funzioni
tipicamente superiori (percezione, movimento volontario analisi dello spazio, intelletto) della decorticazione può
essere l'ischemia cerebrale dove una porzione di corteccia viene persa a seguito di una mancata irrorazione
sanguigna, il paziente con ictus (ischemia cerebrale) presenta una paralisi flaccida se viene convolta l'area
corticale del movimento perchè non ci sono più segnali
discendenti modulatori del tono muscolare allo stesso
modo avviene se è lesa l'area del linguaggio si perde la
capacità di parlare (nell'ictus poi si può avere un
recupero per via di adattamenti e riarrangiamenti
neurali) Un esempio di Decorticazione totale possono
essere gli stati di coma dove si viene a creare uno stato
di insufficienza funzionale della corteccia che è come se
non si fosse, in questa evenienza i riflessi centrali sono
mantenuti cosa che invece non avviene con la
decerebrazione. In questa evenienza la lesione è ad un
livello inferiore del' SNC e cioè al livello del tronco pertanto vengono perse tutte le proiezioni corticali (come nella
decorticazione) ma anche tutti i segnali del cervelletto dei nuclei della base e del talamo, in questa evenienza
causata da incidenti, emorragie, infezioni drammatiche o tumori ormai terminali vengono lesi anche i centri
nervosi respiratori e cardiaci e la morte sopraggiunge in breve tempo a livello periferico compare la classica
rigidità da decerebrazione a causa della mancanza di inibizione centrale (cervelletto nuclei della base, ecc.) dei
motoneuroni spinali che quindi svincolati cominciano a scaricare potenziali di azione contraendo in modo spastico
la muscolatura. Decerebrato sostanza grigia sconnessa.

MANAGEMENT
Come miglioro le condizioni del pz, prima cosa do ossigeno, se ho un Glasgow basso devo intubarli e attaccarli al
ventilatore, se il pz ha avuto un trauma facciale ho più difficoltà ad intubarli. In pz con ipertensione endocranica
devo far assumere al pz una quantità di ossigeno alta. Viene fatto un foro a livello cranico per controllare la
pressione endocranica. Il trattamento del pz si basa sul tenere tutto normale, glicemia, CO2 (25-35), pressione
endocranica), mantenere la temperatura normale correggendo l’ipertermia, somministrazione di Naloxone,
flumazenil. Il Na deve essere normale trattiamo L’Ipernatriemia con SF ipotoniche, se pz tossico vado a toglierle,
con pz con encefalopatia epatica prima posso fare i clisteri con il levolac, se il fegato non è proprio funzionante
devo ricorrere al trapianto.
25.10.18

ACCESSI VASCOLARI
Accessi venosi periferici:
Agocanula si possono fare flebo e farmaci, possono essere di diversa misura. Vengono ineriti tramite un ago
mandrinato per bucare la vena e poi l’ago viene retratto lasciano la canula.
Uso di farmaci ben tolleranti da vene periferiche a basso flusso ematico.
 Midline: è un catetere periferico la cui punta arriva a livello della vena ascellare o succlavia.
 PICC: dipende da quanto è lungo l’accesso venoso del pz, CVC consente la misurazione della PVC, infusioni
con osmolarità > 800 mOsm/lt, somministrazione di farmaci basici, acidi o vescicanti o irritanti
sull’endotelio. Un PICC se tenuto bene e controllato può rimanere in sede da mesi a qualche anno.
Andiamo a fare sempre un po di anestesia locale (lidocaina), andiamo a bucare il vaso sotto ecografia e
inseriamo il catetere con guida di filo e successivamente viene messo un dilatatore e successivamente il
catetere che rimarrà in sede.
Accessi venosi centrali:
Hanno più vie, si possono fare infusioni di fluidi, farmaci (vasopressori, irritanti), nora-adrenalina va fatto in CVC,
possiamo monitorare la PVC, ScvO2 (facendo prelievo da vaso centrale, è la saturazione venosa centrale).

6
Posizionamento in eco-guidato, devo stare attento a non fare un PNX, un emotorace, posso avere un chilotorace
cioè vado a bucare un vaso linfatico, aritmie cardiache data dopo l’inserimento mettendo una guida fino in atrio,
embolia gassosa, infezioni del sito di puntura. I CVC in TI possono dare sintomi febbrili, o urosepsi.
Accessi arteriosi:
si va ad incanulare solitamente l’arteria radiale, bisogna stare attenti che ci sia l’arteria di compenso, viene fatto il
test di Allen per verificare questo. Tutti i pz in TI hanno un arteria radiale incanulata, vado a metterla se ho un
instabilità emodinamica, frequenti campionamenti sangue arterioso, patologie cardiovascolari, necessità di
stimare la CO sulla base del contorno dell’onda pressoria, indici dinamici di fluid responsiveness (solitamente
quando inspiriamo si usa l’interazione cardio-respiratoria) avrò delle onde in su e delle onde in giù data dalla forza
di inspirazione al pz. l’arteria viene attaccata ad un trasduttore che misura l’onda arteriosa.
 Fase di svuotamento del cuore
 Fase dicrota data dalla chiusura delle valvole semilunari
 Il picco della fase sistolica è data dalla capacità elastica del cuore
Misurazione battito su battito della pressione arteriosa, frequenti prelievi di sangue arterioso

IL CATETERISMO VENOSO CENTRALE

Le complicanze da inserimento di CVC esistono e possono causare complicanze successive.
Da quando sono stati utilizzati gli ultrasuoni per l’inserimento del CVC si è ridotto di molto il
rischio di eventi avversi PNX ed ematoma sono stati completamente azzerati. Prima di
bucare cerchiamo il triangolo di Sedillot’s, non in tutte le persone è facile da capire il
triangolo (obesi, bambini, anziani). Il vaso in ecografia si vede nero, nel momento
dell’inserimento non vedo la punta del catetere, vedo la punta nel momento in cui buco il vaso, posso avere due
visuali ecografici in via lato corto vedo la vena come un tondino, o lato lungo vedo la vena nella sua grossezza e
lunghezza. Nelle ultime linee guida io non devo vedere solo dove pungo ma anche la guida. Sven Seldinger ha
inventato l’inserimento della guida su cui far scorrere la guida. Il CVC deve essere messo in modo che vada verso il
cuore non verso la testa (per es chemioterapici). Accesso femorale, dall’ultime line guide non c’è differenza di
infezione tra succlavia, giugulare, femorale, quello che cambia è il grado di colonizzazione. Quando vado a
togliere il CVC devo fare in modo che il pz sia disteso e abbia la testa verso il basso e non faccia respiri perché
può portarmi all’embolia gassosa.
Come ancoro un catetere alla cute? Ora ci sono delle colle che si ancorano in modo adesivo alla pelle che deve
essere asciutta, bene detersa, bisogna verificare attentamente che sia attaccato, perché in un momento di
agitazione del pz può o dislocarsi o togliersi il CVC, mettere i punti aiuta a mantenere il CVC ma aumenta il rischio
di infezione. Noi infermieri siamo responsabili di quando togliere il CVC, se non serve lo dobbiamo togliere (rischio
di infezioni e altro).
31.10.18

LA SEPSI
(conferenza papà)
LO SHOCK
Lo shock si presenta con un ipotensione, a livello degli organi principali (SNC, pelle compaiono marezzature in fase
calda dopo la fase fredda), avremo un ipoperfusione degli organi soprattutto i reni, per compensare compare la
tachicardia (>100bpm). Quando facciamo un emogas-analisi si va a vedere il consumo di O2, prima cosa andare a
vedere la gittata cardiaca perché potremmo avere:
 Gittata bassa per emorragia
 Gittata cardiaca alta per sepsi data dalla vasodilatazione (tachicardia)
ScvO2 nella sepsi è alta (per infezione da shock settico, i mitocondri non riescono a tirare fuori l’O2);
shock ipovolemico: in una curva ho 1.5 di indice, e dall’altra parte metto il lattato; quando ho un indice
ipovolemico basso vado a dare i fluidi al pz per migliorare la condizione di ossigenazione ai tessuti.

7
I nostri organi sono perfusi quando sono >65 se si scende questo livello sotto i 65 avremo un ipoperfusione e il
primo organo ad essere danneggiato è il rene, andiamo a dare il pz o i fluidi o la noradrenalina.

Catetere di Swan-Ganz
Andiamo a misurare con il catetere di Swan-Ganz mi serve per
calcolare la gittata cardiaca, è nata da un cardiologo e fisiologo
(hanno lavorato sulla parte anatomica del cuore, e una parte di
termodiluizione).
Cosa succede quando metto il catetere di SG, il cuore dx lavora
sul circolo polmonare, il cuore sx lavora sul grande circolo, faccio
procedere il cat, a palloncino gonfio dall’atrio di dx passa la
tricuspide va all’interno del ventricolo di dx, una volta passata la
valvola polmonare il catetere si posiziona all’interno di un ramo
arteria polmonare, se mantengo il palloncino gonfio vado a
chiudere quel ramo dell’arteria polmonare.
Siccome non c’è un flusso a monte blocchiamo il sistema, la pressione a valle del palloncino si mette in equilibrio
con la pressione all’interno dell’atrio di sx.
Il mio lume distale che è posizionato dopo palloncino, a palloncino sgonfio rilevo la pressione in arteria polmonare
può essere continuativa, a palloncino gonfio rilevo l’incuneamento del capillare polmonare (indice di precarico sx)
per pochi secondi. Quando il catetere passa all’interno si può verificare aritmia, reflusso di sangue, trombo-
embolia, endocarditi, la permanenza del catetere non supera le 72 ore.

Le pressioni in arteria polmonare sono molto più basse delle pressioni sistemiche. Attraverso l’uso di trasduttori di
pressione possiamo capire dove è messa la punta del catetere, la prima curva è la PVC (punta del catetere distale,
in arteria polmonare), passa la tricuspide arriva in ventricolo dx e aver pressioni più alte, passa la valvola
polmonare dell’arteria e avrò la pressione in arteria polmonare, quando chiudo il palloncino avrò una visione più
smorzata avrò una pressione che viene trasmessa a valle cioè in atrio sx (incuneamento del capillare polmonare).
Esso è stato concepito per le pressioni in arteria polmonare quindi fare diagnosi di Ipertensione polmonare,
l’evoluzione di questo catetere ha messo in più una tecnica secondaria la determinazione della gittata cardiaca, in
più l’impiego del catetere con palloncino gonfio consente di rilevare la pressione di (wedge pressure)
incuneamento del capillare polmonare che rimane sempre un indice di precarico del cuore sinistro.
Ora si usano delle iniezioni di bolo salino per misurare la gittata cardiaca, misurandola a livello dell’arteria
femorale, o attraverso bolo di litio.
Lo shock si basa sulla clinica (ipoperfusione cerebrale), l’emodinamica(segni di portata cardiaca), e sui segni bio-
meccanici. Sistema arterioso ipotensione AP < 90 mmHg, o AP <70 mmHg in FC >a 100.

LO SHOCK SETTICO O DISTRIBUTIVO

In TI la causa più alta di morte è la sepsi, lo shock settico, e poi quello ostruttivo come ultima causa. Quando il pz è
settico perde la permeabilità dei capillari i fluidi ci sono ma escono dalle cellule e si posizionano tra l’interstizio, si
interviene con il vasocostrittore (noradrenalina).

SHOCK OSTRUTTIVO
Attacco d’asma, PNX, tamponamento cardiaco. PNX iperteso si rompe la pleura entra l’aria si perde la pressione e
il cuore si inginocchia.

SHOCK IPOVOLEMICO
Una causa può essere il trauma, andiamo a fare l’anamnesi per vedere se ha per esempio la milza rotta
(emodinamicamente instabile), se c’è un vaso di grosso calibro rotto per ridurre l’emorragia si va a fare
l’embolizzazione del vaso andando a chiudere e arrestando il sanguinamento.

8
SHOCK CARDIOGENO
Lo shock cardiogeno l’incapacità del cuore di pompare sangue in avanti, nell’infarto abbiamo questo processo il
sangue non viene spinto in avanti. Trattamento di coronarografia aprendo il vaso (trombo-aspirazione mettendo
successivamente uno stand). Si verifica edema polmonare e dispnea perchè il sangue si ferma a monte, non vado
a dare i fluidi ma vado a somministrare l’inotropo (dobutamina- adrenalina) danno più forza al cuore.

SHOCK DISTRIBUTIVO (SEPSI)

Spesso i fluidi non riescono a far tornare una pressione media, vengono fatti i fluidi e si aspetta se si ha una
risposta (3ml/kg) faccio il bolo di fluidi dovrebbe cambiare la pressione venosa e diminuire la FC, se il pz non
risponde al bolo di fluidi devo andare a mettere dei farmaci (noradrenalina) che mi aumentano la pressione
media.

Q.S.O.F.A
Quick sepsi-related organ failure assessment. Alterazione frequenza respiratoria, alterazione PA sistolica,
alterazione dello stato cognitivo, se un pz ha questi criteri l’infermier dovrebbe dare l’allerta e avvisare di far
partire l’antibiotico entro un’ora. Prima fare emocoltura, urinocoltura, e liquidi di drenaggio se ha un CV.

Quando la sepsi diventa sepsi shock? Quando c’è sepsi più la necessità di mettere un meccanismo che mantenga
la vasopressione e i livello dei lattati bassi.

La sepsi ci da una vasoplagia periferica data dall’ossido nitrico che porta ad un danno a livello dei reni, fegato,
milza. Se c’è il sospetto di polmonite e pz non è ventilato va considerato l’intubazione e l’assunzione di 20/kg di
cristalloidi (non si può sempre fare pz obeso viene una quantità troppo alta).
Una volta somministrati i boli di fluidi se non è responso, continuo a somministrare caricandolo di fluidi ma una
volta fatti non posso toglierli, in Francia alzano le gambe perché aiutano a portare i fluidi verso il cuore, altrimenti
per togliere i liquidi viene messo uno strumento ce va a togliere dal sangue una % di liquidi non troppo alta ma
continuativa molto lentamente.
Fase di salvataggio faccio i fluidi che sono necessari, fino ad ottimizzarlo e stabilizzarlo, a togliere i fluidi ci penso
dopo.
Nella curva di Frank Starling io devo stare attento a fare i fluidi perché aumentando io rischio di avvicinarmi
sempre di più alla capillarità polmonare, insomma più somministro i fluidi più bagno i polmoni.
Nel caso di shock ostruttivo sono quelli più difficili da diagnosticare, mentre lo shock distributivo è il tipo di shock
più difficile da gestire in quanto è vero che i fluidi vanno fatti ma devono essere fatti con criterio.
08.11.18

LA VENTILAZIONE IN ICU
Per ventilazione si intende tecnica di supporto vitale, non è terapia, funge da bridge per la terapia o per polmone
malato se aspetto trapianto. Ci sono due modi per ventilare un pz a pressione positiva (contrastiamo la pressione
neg), possiamo farlo attraverso non invasivo (maschere e ventilatore diamo un supporto d’organo, diamo O2), più
invasiva attraverso l’intubazione del pz. ad alcuni pz che soffrono di apnea notturne viene messa la cipap-notturna
che garantisce delle ventilazioni durante la notte. Pz obeso hanno meno rischi di infezioni nosocomiali, la NIV è
efficace nel pz con scompenso cardiaco scompensato, nel pz BPCO hanno un cuore-polmonare cronico il cuore dx
deve spingere contro una parete rigida.
Iflow nasal canula danno flussi di O2 molto elevata possiamo dare una PIP di fine respirazione di 2-3 cm, questo
meccanismo è paragonabile al NIV, addirittura ha una mortalità ridotta rispetto alla NIV.
1972 arriva il primo ventilatore meccanico con la PEEP ha ridotto la mortalità, nasce la ventilazione a pressione
controllata.

 Protezione vie aeree nei pz

 Ipercapnia respiratoria

9
  Ipossemia respiratoria
 Shock circolatorio

Abbiamo dei monitor una curva di flusso e una curva di pressione.

Vengono riportati sulla grafica del paziente
FRAZIONE INSPIRATORIA DI O2 → % di O2 che mettiamo nella miscela di aria che viene erogata al paziente.
(ventilatore meccanico ha una precisione millimetrica perché ha un sistema di taratura, erogando aria in una
condizione di isolamento completo rispetto all’aria ambiente non c’è miscelazione con l’aria ambientale perché il
sistema è isolato dall’ambiente) [per ogni litro di ossigeno aumento la FiO2 del 3%; nel paziente in cannule nasali
ci interessa l’andamento della PaO2]
VOLUME → volume per singolo atto (tidal volium → normale è di circa 1/2L) o come volume minuto (5-6L al
minuto); nella ventilazione meccanica viene preso a parametro per tatare il volume corrente il peso ideale del
paziente (dimensione del polmone non cresce se il paziente aumenta di peso); il livello protettivo che viene
considerato per la ventilazione meccanica è di 6ml/kg di volume corrente → 80kg → 480ml di aria per atto; il tidal
voluim è quello che entra ed esce per singolo atto (è sovrapponibile allo stroke volume), il volume minuto
assomiglia come concetto alla gittata cardiaca. Posso avere un pz con tidal volium adeguato perché garantisco
entrata e uscita di volume adeguato, ma se il pz respira 4 volte al minuto il volume totale che entra ed esce sarà
troppo basso → è come avere un pz che ha una funzionalità cardiaca normale e una bradicardia sinusale e il
paziente avrà una gittata cardiaca bassa. Gittata cardiaca è determinata dalla quantità di sangue che viene espulsa
in ogni singolo battito (il volume di eiezione o stroke volium) per la FC, quante volte il cuore si contrae in un
minuto. La respirazione funziona in modo simile, se io conteggio/ valuto i volumi che passano all’interno dei
polmoni nell’unità di tempo questi volumi si compongono di un volume per singolo atto e di una FR, io guardo,
quando rilevo i PV sia il volume corrente (quanto entra in ogni singolo atto) che il volume al minuto perché
potrebbero esserci delle condizioni in cui pur avendo impostato adeguatamente i parametri del ventilatore quel
paziente ha un FR troppo bassa e quindi la quantità di aria che entra ed esce dai suoi polmoni nell’unità di tempo
non è sufficiente. Ci interessa quanta aria passa in un minuto perché non cambia l’ossigeno a livello del sangue
ma cambia che le mie cellule briciano O2 e nel sangue si accumula anidride carbonica e se non ho una
ventilazione adeguata è possibile che mi si accumuli CO2 → a livello plasmatico esita in acidosi respiratoria. Anche
se ho un tidal volium posso avere un passaggio inadeguato di CO2, in questo caso il meccanismo di
compensazione potrebbe essere l’aumento della FR. I ventilazioni registrano il volume in ingresso e in uscita;
questi volumi dovrebbero essere pressoché identici; se ho una discrepanza verosimilmente ho una perdita nel
circuito
FR → quando facciamo ventilazione meccanica possiamo scegliere se usare una modalità assistita [possiamo
importare il ventilatore in modo tale che il pz decide sempre lui quando respirare o noi usiamo un FR mandataria
(FR minima che il pz fa contro la sua volontà) e supportiamo gli altri atti. Definisco che la macchina eroga 2 atti
respiratori al minuto → ogni 30 secondi e posso decidere che questi due atti vengano erogati con un’impostazione
di pressione o di volume. Questi due atti respiratori ci servono quando il pz fa una ventilazione prolungata,
fungono da sospirone, sono atti respiratori che servono a espandere meglio il polmone. Ci saranno due atti che il
paziente fa obbligatoriamente e gli altri li decide lui, ho un FR impostata e una FR totale. Dovrebbe consentire di
compensare meglio le alterazioni emogasanalitiche. La posso usare anche quando sveglio il paziente
dall’anestesia] o controllata (decidiamo la FR totale del paziente → definisco gli atti respiratori al minuto, la uso
quando il paziente è completamente incosciente o per cause di malattia o in caso di anestesia generale)
PRESSIONI → solitamente usiamo una P positiva, spingiamo l’aria nelle vie respiratorie del paziente. Se ho un
palloncino sgonfio è un palloncino che non ha una differenza di pressione rispetto all’aria ambiente; se gonfio il
palloncino creo una pressione positiva perché gli butto dentro aria. Quello che cambia nella ventilazione
meccanica rispetto a quella naturale è il fatto che usiamo una pressione positiva di fine espirio, è quella che si
chiama PEEP (positive end espiratory pression). Quando respiriamo normalmente gli alveolo si svuotano, con ilo
ventilatore meccanico lasciamo una piccola quota di aria all’interno dell’alveolo (→ l’alveolo è il polmone) →
quota di aria che genera una pressione positiva di fine espirio, lo facciamo con delle valvole.

10
Perché ci interessa una PEEP? Per evitare l’atelettasia → pazienti in cui i rapporto ventilazione/perfusione
(condizioni per cui aree diverse del polmone in posizioni diverse sono diversamente ventilare e perfusione,
determinata dalla forza di gravità → zone alte sono meglio ventilate, zone basse sono più perfuse → nella
giornata garantiamo una diversa ventilazione e perfusione delle zone) rimangono invariati durante l’arco della
giornata
Guardiamo la pressione di plateau (la pressione che viene mantenuta per tutta la fase inspiratoria) e la pressione
picco è la pressione più elevata che viene raggiunta durante il ciclo respiratorio (pressione che raggiungiamo
solitamente nella fase iniziale dell’inspirio)
Grafico: questo è un ciclo respiratorio; la prima fase è l’inspirio la
seconda fase è l’espirio. Nella fase espiratoria vediamo che la
pressione non scende a zero → la PEEP. Nella fase inspiratoria ho una
pressione di picco che viene raggiunta che però dura poco e una fase
di plateau che è quella che consente l’erogazione del volume
corrente. Quando il ventilatore rilascia la valvola, con un meccanismo
di tipo passivo l’aria esce finché il ventilatore sente che raggiungiamo
la pressione di fine espirio. (picco e plateau nella fase inspiratoria). La
PEEP nella fase espiratoria. Guardo ma non trascrivo il rapporto tra le
due fasi. L’inspirio può avere una durata doppi dell’espirio? NO!
Perché se inspiriamo per due secondi ed espiriamo per un secondo dopo 1 minuto abbiamo la sensazione di un
polmone sovra disteso e questo è quello che succede se noi impostiamo male il tempo inspiratorio. Il tempo
inspiratorio è qualcosa che decidiamo. Ovviamente nella ventilazione controllata (quando decido che il pz viene
completamente ventilato) il tempo inspiratorio riguarda tutti gli atti, nella ventilazione assistita il tempo
inspiratorio riguarda gli atti che la macchina eroga obbligatoriamente. Ragionamento: in un minuto respiriamo 12
volte, ogni atto respiratorio dura circa 5 secondi, solitamente l’inspirio è un terzo dell’atto e l’espirio 2/3, la fase
inspiratoria dura circa 1.7 secondi → in un atto di 5 secondi è u tempo adeguato. Se guardiamo i parametri in un
ventilatore impostato in modalità controllata è importante dare un occhio anche a queste cose, se aumento la FR
e non cambio il tempo → rischio una sovradistensione. Il BPCO è un paziente che se gli faccio una curva
ventilatoria può avere una fase di ingresso dell’aria molto rallentata quando abbiamo una condizione di tipo
restrittivo; quando abbiamo una condizione di tipo ostruttivo abbiamo un’uscita dell’aria molto rallentata → se
l’aria esce in modo rallentato significa che l’aria ha bisogno di più tempo per venire fuori dal polmone altrimenti
l’aria del primo atto respiratorio non esce completamente e si somma all’aria del secondo atto respiratorio →
paziente fa autopeep. Se noi gestiamo male i tempi della ventilazione meccanica siamo noi che creiamo una
sovradistensione al paziente (autopeep)
 Rampa → più pendente quando faccio ventilazione meccanica nella fase inspiratoria significa che io
raggiungo il picco in un tempo più breve, vuol dire che erogo la pressione di picco in un tempo molto
breve, vuol dire che lo stress che esercito sull’alveolo è più elevato. Se io ho un alveolo che ha
un’elasticità ridotta esercitare tutta la mia pressione in un tempo breve rischia di danneggiare la parete
dell’alveolo → in situazioni selezionate noi scegliamo di usare delle rampe con pendenze più dolci →
distensione alveolo è più graduale perché l’aria entra in modo più graduale.
 Pressione di supporto → è la pressione che uso nelle modalità pressumetrica mirata per decidere qual è la
pressione finale che devo avere nelle mie vie aeree. Spinge aria dentro il polmone del paziente fino al
raggiungimento della pressione si supporto che io gli ho messo

La PEEP è la pressione positiva di fine espirio che viene mantenuta per tutta la durata dell’atto respiratorio, è la
stessa cosa della CPAP (Pressione positiva continua delle vie aeree), la PEEP la uso nelle condizioni di ipossia
perché mantengo sempre aperto l’alveolo affinché l’alveolo rimanga sempre aperto. Posso fare la CPAP di
bussignac nelle ipossie che sono ancora gestibili in reparto. Aumentare la PEEP mi consente di aumentare
l’ossigenazione → nel paziente ipossico lavoro sul mantenimento dell’alveolo aperto, tanto più riesco a tenere il
parenchima aperto tanto più l’O2 può girare. Nel paziente ipercapnico lavoriamo sul volume perché dobbiamo far
entrare e uscire tanta aria per far entrare e uscire la CO2 → o aumento il volume corrente aumentando la

11
pressione di supporto, se aumento la pressione di supporto faccio entrare più volume d’aria nel palloncino
oppure lo faccio aumentando la FR.
Analogia del palloncino: il mio palloncino sgonfio è l’alveolo prima della ventilazione meccanica, lo gonfio un po'
con un volume minimo che rappresenta la pressione positiva di fine espirio (poco gonfio = alveolo fine fase
respiratoria), se lo gonfio di più la pressione che uso è la pressione di supporto. I palloncini hanno uno spessore
diverso → per distendere il palloncino più spesso ho necessitò di maggiore pressione ma mi serve più tempo → il
palloncino spesso lo distendo in modo più graduale (rampa); il palloncino morbido lo posso distendere in modo
più vivace/rapido. Distendo il mio palloncino fino al raggiungimento della pressione di supporto, la valvola
mantiene la pressione per un tempo poi viene rilasciata e si chiude quando il palloncino torna alla pressione dei
PEEP → ATTO DI UN PZ IN VENTILAZIONE MECCANICA

Ho due modalità di ventilare un pz o attraverso il volume dando una quota di O2 solitamente 400ml at atto
respiratorio, o posso utilizzare la ventilazione tramite una pressione che vado a mettere controllando anche il
volume di O2 che vado a mettere.

La ventilazione meccanica può essere:

 totalmente controllata dal ventilatore: ad esempio un pz che voglio tenere in riposo, o ad es se è
curarizzato inizio facendo una totale ventilazione e poi riduco
 parzialmente controllata dal ventilatore
 non assistita

Rapporto PaO2/FiO2 (P/F): (domanda di esame)

 Normale 300-500
 Meno di 300: valori anormali di gas
 Minore di 200: ARDS
Se faccio fare tutto al ventilatore i muscoli si atrofizzano (già dopo 24h), inoltre, se il paziente chiede molto
volume ma io gliene do poco il muscolo si ipertrofizza.
Quindi?: oggi si cerca di cercare di mantenere la saturazione tra 92-94% e non stressare troppo il polmone
(gonfia-sgonfia il polmone si rovina) mediante i biotrauma, poiché il polmone non è fatto per essere ventilato a
pressione positiva.

Ventilazione protettiva o conservativa:

Nasce quindi nel 2000 il concetto di ventilazione più gentile possibile per mantenere il target di saturazione. Il
livello di volume corrente è 6 ml/kg (70 kg; 6*70= 420 millilitri/minuto 4,2ml ad atto). La ventilazione deve
essere protettiva o conservativa: ovvero si devono ottenere i target. Si guarda poco alla CO2 quindi mantengo
stabili pH e PaO2 senza preoccuparmi tanto della CO2 che mi porterebbe a dover dare più volume al polmone
dando biotrauma.
Infatti, la continua apertura/chiusura degli alveoli da parte del polmone potrebbe portare ad atelectasica perché
viene impedita la formazione di surfactante. La atelectasica quindi è una condizione in cui arriva sangue ma
quell’alveolo o insieme di alveoli non vengono ventilati
Il danno che deriva dalla ventilazione alla parete alveolare attiva fattori tumorali che passano nella circolazione
ematica dando le sindromi da infezione generale (polmonite con ventilazione che passa la corpo)

ARDS: ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME:

Nuovo inizio degli scambi respiratori dove ci sono degli infiltrati bilaterali visibili alla radiografia con una P/F <300
nonostante una PEEP di qualche cmH2O e VAM.
La ARDS negli anni ’60 era del 60%, negli anni si è passati con la ventilazione protettiva al 35% di mortalità
Si è cercata una nuova definizione della patologia:
classificazione ARDS:
 Lieve: P/F<300 ma >200
 Moderata: P/F <200 >100
12
  Severo: <100
Fattori predisponenti ARDS:
SEPSI, ipertensione polmonare, inalazioni di fumo, annegamenti, TRAI (ingiury da trasfusione), trauma
(atelectasica), CID, overdose (causa edema polmonare), ustione (si ustionano anche le vie respiratore con il calore
dei fumi)
Concetto di baby-lung: è un concetto per cui bisogna usare la metà del volume corrente come se il polmone fosse
più piccolo (poiché è ammalato da ARDS) poiché una parte di esso non è funzionante. È stato dimostrato appunto
che ventilare con meno ml si riduce mortalità senza cambiare le condizioni, questo concetto spiega la ventilazione
protettiva.
Pronazione:
miglioro i rapporti ventilazione/perfusione, sposto l’acqua nella parti anteriori e quindi aumento lo spazio per
l’aria. La pronazione ha dimostrato migliori outcomes nei pazienti che vengono pronati. Ricordare che ogni tot
vanno fatti delle insufflazioni di reclutamento, ovvero ventilazioni per aumentare il volume.
ECMO: circolazione extracorporea. Ci son 2 scuole di pensiero: chi dice di far riposare un organo malato e chi dice
che l’organo va comunque usato nella sua funzionalità residua
 ECMO veno-venoso: solo polmone
 ECMO veno-arterioso: polmone e cuore artificiali
Quindi, quando il paziente è in fase acuta va supportato, mentre quando migliora va bilanciato lo sforzo del
olmone con il ventilatore. Vanno pesate le complicanze.

Complicanze della VAM:

 Mancata intubazione
 Pressione sul cuore (pressione di ventilazione troppo alta ferma il cuore) interazione ventilazione-
circolazione
 Sedazione (se eccessiva atrofizzo il diaframma)
 Eccesso di ossigeno: porta a proliferazione capillare (danno retineo per es)
 Disfunzione diaframmatica
[Lesione del nervo frenico (lesioni nervose magari durante a ventilazione)]
Conseguenze a lungo termine:
esistono psicosi legate al distress da ricovero in ICU. Soprattutto se il ricovero sale oltre le 2 settimane.

….come evitare ARDS:

 Posizionare il paziente a semifowler
 Interruzione della sedazione in modo precoce per ripristinare il ritmo S/V
 Respiro spontaneo prima possibile o per pochi minuti al giorno, lo stacco dal ventilatore per alcuni atti
respiratori al giorno
 Tromboprofilassi
 Igiene con clorexidina al cavo orale
Queste manovre sono associate alla riduzione dei tempi di intubazione e miglioramento degli outcome

Svezzamento:
circolazione (cuore) e polmone devono esser in sincronia per avere estubazione. Se il cuore non va non posso
esturbare. L’estubazione notturna si associa a maggiore mortalità. Quindi le estubazioni si fanno di giorno.

14.11.18
13
 DOLORE
Il dolore è una sensazione sgradevole carica di contenuto emozionale, spesso si associa a danno dei tessuti, i tipi
di dolore possono essere acuti o cronico:

acuto:
 Espressione diretta e visibile
 Più facilmente individuabile
 Rilevabile attraverso il comportamento verbale e analogico
Cronico:
 Difficile da riconoscere e da “credere”
 Espressione bloccata dolore mascherato
 Comportamento verbale, analogico e livello di attività non più congruenti con l’intensità del dolore

La terapia farmacologica va fatta in base all’intensità, per definizione del

dolore cronico si intende un dolore che persiste per 3 mesi. Il dolore
spesso si associa ad ansia e depressione anticipata, aumenta la reazione
se mi aspetto che avrò dolore. Gestire il dolore cronico è più difficile in
quanto c’è anche un disturbo della sfera sociale, dello stile di vita che si
assimila alla patologia e al dolore cronico, va fatto il trattamento della
causa se riconoscibile, trattamento dell’alterazione della nocicezione,
terapia multimodale.

Dolore acuto post-operatorio

Rappresenta il modello del dolore acuto, il cui studio, vista la potenziale riproducibilità, può essere di estremo
aiuto nella comprensione della fisiopatologia di base del dolore.
Il dolore da tipo di intervento è diverso ci sono interventi che creano più dolore post e altri meno.

Stimolo doloroso: reazione segmentale

soglia di stimolazione sensitiva ed eccitazione dei motoneuroni  in sede di ferita: iperalgesia, contrazione
muscolare.
Soglia di eccitazione per i neuroni ad ampia gamma dinamica  territori vincitori  allodinia

Nel dolore post-operatorio c’è il dolore da danno chirurgico, da stress, dalla sofferenza in base a come risponde il
pz dopo l’intervento come viene gestito il dolore come è andata l’operazione dipende anche la dimissione.
Il pz che è in anestesia generale noi possiamo notare se c’è dolore attraverso la risposta che ci dà il sistema
circolatorio, aumento della FC, consumo maggiore di O2.
Se vengo operato al polmone, successivamente il pz avrà dolore in sede toracica se non tratto il dolore il pz non
farà la tosse perché gli provoca sofferenza di conseguenza avrà una maggior rischio di ipossiemia  polmonite
per aumento del muco.
Nel dolore cronico post-chirurgico il dolore deve durare per almeno 3 mesi, non è presente prima dell’intervento,
o anche se è presente è aumentato successivamente, dolore localizzato in zona chir o in un’area ad essa riferibile.
Anche il tipo di procedura chirurgica pare influenzare sia l’incidenza sia la sua intensità; la componente
neuropatica ha una incidenza approssimativamente del 30% dei casi, ed una prevalenza che varia a seconda della
procedura chir.

Dolore e sistema gastrointestinale

I farmaci che andiamo a usare sono spesso oppioidi, questi vanno ad agire rallentando il sistema intestinale
provocando stipsi, l’allettamento provoca anche un rischio di TVP e di embolia.

14
Corretto protocollo antalgico
Considerare il tipo di intervento chirurgico (compresa sede chir e ferita), considerare il tipo di anestesia eseguito,
considerare le risorse disponibili, stabilire con quale tecnica e da quale via praticare la terapia del DPO, valutare la
qualità, intensità e la presunta durata del DPO, decidere quando cominciare il trattamento DPO.

WHO SCALE schema

Questa scala non è molto usata va considerato quello che
abbiamo nel pz, in certi tipi di interventi post-operatorio non
possiamo fare i FANS come prima battuta.

Controindicazioni all’uso dei FANS

Stare molto attenti quando diamo una terapia con i FANS per i
dolori, bisogna dare un inizio e una fine di terapia (il paracetamolo può provocare insuff epatica se somministrato
nel modo non congruo).

Oppioidi minori o deboli

Tramadolo ha una debole potenza 1/5 – 1/10 morfina; ha un duplice meccanismo d’azione
Debole attività agonista sui recettori m
Inibizione reuptake noradrenalina e serotonina (a livello del sistema discendente di controllo inibitorio sulla
trasmissione dei messaggi nocicettivi, comportandosi in modo analogo agli antidepressivi triciclici); utile per il
controllo del dolore neuropatico, oltre che effetto nocicettivo ha un effetto tetto (dosaggi 400-600 mg/ die).
Codeina: potenza 1/10 bassa affinità per recettori m; preparazione disponibile supposte da 30mg associate a
paracetamolo 500mg, effetto tetto per 360 mg/die.

Oppioidi maggiori
Morfina, Fentanyl, Remifentanyl, Alfentanyl,
sulfentanyl. Si distinguono 5 rece<ori degli oppioidi (μ,
κ, δ, σ, ε) e dei sottotipi per i rece<ori m, k e s .I
rece<ori m1 mediano l'analgesia sopraspinale, il
rilascio di prolattina e 'euforia. I recettori m2 mediano
la depressione respiratoria e la dipendenza fisica. I
recettori d e k sono parzialmente responsabili
dell'analgesia spinale. La miosi e la sedazione sono il
risultato dell'attività del recettore k. I recettori s
provocano disforia e allucinazioni. Gli agonisti puri
presentano affinità per i recettori m1, m2, d e k,
spiegando l'effetto analgesico centrale e spinale, così
come gli effetti indesiderati dose relativi e la potenziale dipendenza. Possono dare depressione respiratoria
(attenzione alle dosi somministrate).

Il dolore va tolto tutto e subito, se un dolore acuto lo vado ad eliminare totalmente il nostro cervello lo dimentica
totalmente ho più facilità che non si verifichi un dolore cronico. Mirare non solo all’abolizione del sintomo ma
anche alla perdita del dolore (cronicizzazione). Una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere
il controllo del dolore per almeno 4 ore.

Regole generali in terapia antalgica

Il principio di mantenere i livelli di un farmaco al di sopra dei valori terapeutici è ben consolidato in altri campi
della medicina, per farmaci come gli antibiotici, i glicosidi cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli analgesici
continuano a essere somministrati erroneamente secondo necessità. L’antalgico non deve essere assunto “a

15
richiesta” ossia alla comparsa del dolore, ma “ad orari fissi”, attenzione al dolore a fine dose. Bisogna tener
presente che i FANS e gli oppioidi minori presentano un effetto tetto (cioè i recettori sono saturi) rimane dopo
fine somministrazione l’effetto antalgico. Se il pz può bere e mangiare bisognerebbe dare i farmaci per OS, lo
stesso farmaco per EV non ha potenza diversa cambia la velocità di azione. Il dolore deve essere trattato come
un'infezione, mantenendo nel sangue livelli ematici di farmaco costantemente terapeutici. (De Nicola, 1994)

Elastomero
Sono palloncini riempiti di un cocktail di farmaci che continuamente rilasciano una dose solitamente 2ml/h di
farmaco. Pro: velocità fisse e variabili, PCA – PCA + i.c; impostazione semplice, facilmente trasportabile, resistenti
a più rifornimenti. Contro: velocità inaffidabile, non segnala ostruzione, necessita via venosa dedicata, possibile
accumulo nella via d’infusione.

Via transdermica
Cerotto che rilascia per un certo tempo il farmaco (fentanyl)

Patient controlled analgesia

Viene controllato dal pz schiacciando un bottone, se schiaccia tante volte si blocca (Knock-out) per evitare la
depressione respiratoria. Vantaggio il pz sente quando il dolore sta aumentando, sta in mezzo all’effetto
terapeutico, solitamente sono pz con dolori di intensità medio alta, dolore non costante, meno tempo da
dedicare al pz per l’analgesia dal punto infermieristico, utilizzo di dose più basse di oppiacei. si adegua alle
patologie di base (es. epatiche, renali) evitando eventi avversi da accumulo, solitamente è indicata nel dolore
incostante, oppioide EV efficace nel dolore di intensità medio-alta.

IC tramite elastomero
Ho una velocità fissa e controllabile, impostazione semplice, facilmente trasportabile, resistenti a più rifornimenti.
Contro velocità inaffidabile.
Quando fanno il taglio cesareo viene fatto anestesia spinale (sterno-in giù) e viene messo della morfina all’interno
del liquor per fare in modo che la madre non abbia dolore quando allatta il bambino.

Blocco periferico perineurale

Si va a prendere il nervo sensitivo per bloccarlo e fare in modo che il pz non abbia proprio la percezione del
dolore. È effettuabile anche in pz critici o con TAO, antiaggreganti controindicanti il blocco AV.
Se dolore a livello di osso la terapia migliore è quella attraverso i FANS perché vanno a bloccare i recettori
saturandoli e bloccando l’arrivo dello stimolo dolorifico al cervello.
È stato visto che l’approccio epidurale è più efficace dell’approccio EV, come anche la PEC, l’analgesia epidurale è
molto buona nella terapia toracica, addominale, ortopedica. 1° scelta nel dolore dinamico (durante movimento)
ottimale per riabilitazione e FKT.

DOLORE CRONICO VEDI LIBRO

16
17