Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

PP.OO. Civico e Benfratelli , G.Di Cristina, M.Ascoli

Palermo

DIPARTIMENTO DI SCIENZE RADIOLOGICHE

Se r v i zi o di Di a g no st i c a pe r i m m a g i ni
e Ra di o l o g i a i n t e r v e nt i st i c a
Ospedale Civico e Benfratelli
( Primario :Prof.

Vince nzo Alessi )

Appunti di
RISONANZA MAGNETICA
Imaging dellAddome

Te s t o - a t l a n t e ( c o n 2 0 4 f i g u r e )
Parte 2:
A P P . U R I N A R I O , M I L Z A , S U R R EN E , R E TR O P E R I TO N EO

V i n c en zo A l es s i

20 0 8

AP
1

APPARATO URINARIO
Rispetto alla TC la RM ha il vantaggio di poter differenziare, come lETG, la
corticale dalla midollare. La corticale infatti ha tempi di rilassamento T1 e T2
pi corti della midollare, e quindi rispetto alla midollare apparir lievemente
iperintensa in T1 ed

e lievemente ipointensa in T2. Tuttavia la

differenziazione corticomidollare risulta molte pi evidente nelle sequenze

pesate T1 che in quelle pesate T2.
I vasi, nelle sequenze di base, vengono visualizzati come strutture prive di
segnale.
Di solito tra il rene ed il grasso perirenale vi un artefatto cosiddetto
chemical-shift, che produce una sorta di penombra nellinterfaccia tra la
superficie del rene ed il grasso perirenale, posizionato lungo la direzione
della codifica di fase. Tale artefatto pi evidente nelle acquisizioni in T1 out
phase.
Lurina contenute nelle vie escretrici, avendo T1 e T2 lunghi, avr
basso segnale in T1 ed elevato segnale in T2. La pesatura in T2 pertanto
utile per ottenere immagini delle vie urinarie senza somministrare alcun
mdc.
Esistono due differenti metodiche di rappresentazione delle vie urinarie con
RM.
Una metodica a pesatura T1 utilizza linnalzamento del segnale in T1 dellurina a
seguito della somministrazione di un mdc paramagnetico, ed da definire UroRM
(escretoria), in accordo a quanto puntualizzato da Turano nel 1940, secondo il quale
il termine Uro va attribuito esclusivamente la dove vi sia un meccanismo secretorio
ed escretorio. Come lUroTC questa metodica consente nella stessa seduta di
ottenere informazioni informazioni sulla vascolarizzazione, sullo stato del parenchima
e sulla via escretrice.
Unaltra, metodica a pesatura T2 e senza mdc,

una sorta di istantanea

rappresentazione dei liquidi fisiologici e patologici, che vengono direttamente

rappresentati a causa dellelevato segnale dellacqua nelle sequenze veloci a
pesatura T2 , rispetto alle altre strutture anatomiche e per questo definita PieloRM.
2

Limmagine ottenuta assimilabile a quella ottenuta con TCS senza mdc con
apparecchiature multidetettore, a differenza della quale ha un aspetto similurografico a causa delliperintensit dellurina. E caratterizzata da

rapidit

desecuzione, costo basso e risultato garantito anche con funzione renale ridotta o
assente, ma soltanto a condizione che le vie urinarie siano in qualche modo dilatate.
La metodica quindi sicuramente efficace solo nel caso si sospetti una uropatia
ostruttiva, acuta o cronica.
Dal punto di vista tecnico e metodologico la PieloRM prevede :

Eventuale somministrazione orale di mdc superparamagnetico (a base di Fe,

succo di mirtillo) per annullare lalto segnale dei liquidi intestinali.

Eventuale distensione delle vie urinarie mediante carico idrico (300 ml per
os), e/o li.e. di Furosemide (10-20 mg) 5 prima dellesame, o la compressione
addominale Ci per migliorare la visualizzazione delle vie urinarie non distese
o soltanto quelle del lato sano in caso di uropatia ostruttiva acuta o cronica
monolaterale.

Acquisizione PieloRM secondo piani idonei a dimostrare le vie urinarie.

La sequenza pi utilizzata quella conosciuta come HASTE a fetta spessa (Matrice

512x384; FT 264 TE/TR 210/8000 ms;TI 135 ms, slice 20-80 mm)

con

soppressione del grasso. Lo spessore della fetta da regolare in funzione delle

strutture che si vogliono rappresentare o escludere al fine di evitare linterferenza
sullimmagine delle vie urinare ad opera di altri liquidi fisiologici o patologici. Ad es.
restringendo lo spessore possiamo eliminare le vie biliari e le anse intestinali ripiene
di liquido. La durata della sequenza di appena 4 secondi. Le fette possono essere
orientate in modo da ottenere immagini secondo vari piani (assiali, coronali, sagittali,
obliqui). Linterferenza ad opera dei liquidi intestinali pu essere eliminata anche
mediante la somministrazione orale di un mezzo di contrasto superparamagnetico
che ne annulla il segnale.
Lo svantaggio principale di questa tecnica, analogamente a quanto si verifica per la
MIP in uroTC, leffetto volume parziale che fa sottostimare fino a mascherare
completamente i difetti di riempimento e la mancata rappresentazione dei tessuti a
densit di tipo intermedio. Per questo motivo, come in UroTC, questa sequenza va
sempre integrata con l acquisizione HASTE multislice con fette di spessore di
4-6 mm senza soppressione del grasso (fattore turbo 128, durata acquisizione
3

18-23) assiali, coronali ed oblique, in modo da avere anche la rappresentazione dei

tessuti circostanti alle vie urinarie.
Alternativamente allassociazione delle due sequenze precedentemente descritte vi
la possibilit di unacquisizione volumetrica 3D con sequenza FSE T2 (TE 123
ms,TR 5000 ms, FT 32-64, matrice 192x256, spessore slice 2,2 mm (30 slices),
durata 25-30). Questa sequenza consente da un lato la rappresentazione dei vasi
attraverso la ricostruzione MIP , e dallaltro di analizzare le singole partizioni ed
ottenere immagini riformattate secondo vari piani.
I limiti della PieloRM stanno nella sua inadeguatezza nel rappresentare le vie urinarie
non dilatate e nel consentire la visualizzazione dei calcoli, dal momento che questi
non generano segnale di se (Fig.83). Bisogna anche riconoscere che nella
rappresentazione delle vie urinarie dilatate con PieloRM dal punto di vista
diagnostico non superiore a quella che si ottiene con una TCS multislice, ma pi
suggestiva per il fatto che ha un aspetto similurografico e risulta pi gradita agli
urologi.

Fig.83

LUroRM

ha pressappoco la stessa metodologia della UroTC, sia per quanto

riguarda la modalit di somministrazione del mdc (paramagnetico) che i presupposti

per limpiego della furosemide ed i tempi di acquisizione. Qui infatti limpiego della
furosemide si rende necessario non solo per favorire la distensione delle vie urinarie,
ma anche per ridurre la concentrazione del mdc nelle urine al fine di impedire la
comparsa del cosiddetto T2 star che comporterebbe un annullamento del segnale.
Viene utilizzata una sequenza definita GRE T1 3D (TE 2,2 ms, TR 6 ms, FA
25Matrice 200x512, T acquisizione 18-23, spessore slice 1,5 mm, ricostruzione
MIP). (Fig.84). Inoltre lacquisizione precoce in fase angiografica consente di
ottenere la rappresentazione dei vasi cos come con lUroTC (Fig.85)

Fig.84. Fase escretoria dellUroRM.

Fig.85. Fase angiografica dellUroRM

LUroRM, oltre ad essere pi costosa e meno tollerata dai pazienti e meno

disponibile nelle strutture ospedaliere, non da una rappresentazione migliore di
quanto sia possibile con lUroTC. Inoltre in caso di dilatazione ostruttiva delle vie
urinarie, quasi mai fornisce informazioni superiori PieloRM (Fig. 86) ed alla TCS
senza mdc. Pertanto il suo impiego va limitato ai casi in cui vi sono controindicazioni
allimpiego dellUroTC

Fig.86

Fig.87. Megauretere. Limmagine con sMRU (PieloRM) fornisce una

rappresentazione migliore rispetto alla eMRU(UroRM), che dipendente dalla
modalit di diffondersi del mdc.

Fondamentalmente la risposta sta nelle seguenti indicazioni :

1. Per ricercare lenhancement patologico (neoplastico) a livello di
alterazioni delle vie urinarie evidenziate in PieloRM (Fig.88);
2. Nei casi in cui vi una forte interferenza dei liquidi extraurinari (ad es.
intestinali sullimmagine PieloRM (Fig.89).
3. Quando sia necessario studiare dinamicamente il deflusso dellurina (ad
es. la perviet nelle anastomosi) (Fig.90)

Fig.88. In questo caso la presa di contrasto depone per urotelioma

Fig.89. In questo caso limmagine T2 fortemente deteriorata dalla sovrapposizione dei

liquidi intestinali. Si potrebbe ricorrere alla preparazione del paziente somministrando per os
un mdc superparamagnetico. LUroRM con immagini in T1 fa si che le vie urinarie vengano
rappresentate senza linterferenza dei liquidi (ipointensi in T1). Nelle immagine a dx viene
dimostrata la presenza di unassenza di segnale da calcolo a livello delluretere distale

(freccia).

Fig.90. In questo caso limmagine in T2 da una rappresentazione statica,

mentre quelle in T1 dimostrano sequenzialmente la perviet dellanastomosi.

Riepilogando

Si precisa che chiameremo da ora un poi PieloRM, la sMRU

a fetta

spessa, ed UroRM , quella in T1 dopo somministrazione di mdc(eMRU).

10

TC MULTISLICE ED RM : analogie e differenze

CISTI
In genere limpiego della RM mirato non tanto a valutare gli aspetti
morfologici, ben visibili sia alla ETG che alla TC, ma quelli relativi alla
caratterizzazione del contenuto.
Normalmente

la

cisti

renale

semplice

appaiono

fortemente

ed

omogeneamente ipointense in T1 e fortemente iperintense in T2.

Fig 91. Cisti semplice.T1(a sn), T2 (al centro), PieloRM (a dx.). Ipointensit in T1 ed
iperintensit in T2. Il differente grado dipointensit in T1 e diperintensit in T2 deriva dal
contenuto delle cisti (presenza di modesta componente proteica nella cisti pi voluminosa che
innalza il segnale in T1 e lo riduce in T2)). La PieloRM, essendo una fetta da 70 mm),fa
intravedere altre formazioni cistiche di piccole dimensioni (f.rosse) e parte delle vie escretrici
(f.verde).
11

Fig 91. Cisti semplice. PieloRM, che

dimostra la cisti ed i suoi rapporti con le cavit
escretrici, qui molto ben rappresentate.Anche il
parenchima viene intravisto.

Nelle cisti emorragiche laspetto dipende dalle diverse componenti di

degradazione dellemoglobina : a) in presenza di deossiemoglobina (emorragia
recente) si ha ipo-isointensit in T1 ed ipointensit in T2; b) in presenza di
metaemoglobina (emorragia subacuta) si ha iperintensit in T1 ed in T2; c) in
presenza di emosiderina (emorragia di vecchia data) si ha ipointensit in
tutte le sequenza.
Nelle cisti a contenuto proteico si ha relativa iperintensit in T1 (in
relazione al breve tempo di rilassamento) ed isointensit in T2.
Bisogna tuttavia
Quando

una

cisti

ha

una

contenuto

corpuscolato

(nel

caso

dellinfiammazione) si innalza il segnale in T1 (divengono meno ipointese) e si

riduce il segnale in T2 ( divengono meno iperintensa.
Bisogna tuttavia rendersi conto che dal punto di vista

pratico questa

differenziazione non ha alcuna importanza, tranne nel caso in cui di il

contenuto sia misto, potenzialmente riferibile a tessuto, neoplastico o
necrotico,per la cui differenziane necessario lo studio del mdc alla ricerca
del CE neoplastico. (fIg.92)
Le cisti emorragiche subacute , dal momento che sono iperintense in T1 ed
in T2, vanno differenziate dallangiomiolipoma che, se a prevalente struttura
12

adiposa, ha lo stesso aspetto. A Tal fine limpiego di sequenze a soppressione

del grasso, che abbassano il segnale soltanto dellangiomiolipoma, pu
consentire la differenziazione.

Fig.92. Cisti emorragica. La formazione isointensa in T1 ed in T2, delimitata da unarea

semilunare ipointensa in T1 ed iperintensa in T2 (componente sierosa). Potrebbe trattarsi di una
neoplasia, ma dopo mdc non si ha alcuna presa di contrasto patologica.

Fig.93. Policistosi epatosplenorenale. Le cisti epatiche e quella splenica sono pi

iperintense in T2 rispetto a quelle renali in quanto non hanno contenuto proteico . In T1 vi sono
cisti renali altamente iperintense, da riferire alla fase subacuta di una emorragia o a un
angiomiolipoma. Laumento del segnale in T1 e la riduzione in T2 da riferire alla presenza di
contenuto proteico.
13

Le cisti idatidee sono riconoscibili quando

possibile dimostrare la

presenza di una parete ipointensa (pericistio) e/o sono apprezzabili delle

loculazioni delimitate da setti sottili. (Fig.94.95).

Fig.94. Cisti idatidea. In T1 (a sn) ipointensit della lesione. In T2(a dx) iperintensit con
loculazioni e presenza di una sottile e regolare parete ipointensa.

Fig.95. Cisti idatidea. In T1 (in alto a sn)

ipointensit della lesione con presenza di
setti isointensi. In T2(in alto a dx)
iperintensit con loculazioni multiple e
presenza di una regolare parete ipointensa
in T2 . Lesame con mdc (in basso) mostra la
mancata presa di contrasto dei setti e della
parete, il che utile per la differenziazione
dal nefroma cistico multiloculare.

14

Fig.96. Micropolicistosi renale da terapia con litio

NEOPLASIE
I tumori parenchimali possono essere divisi in benigni e maligni, solidi
e cistici, primitivi e secondari.
Quelli

benigni

sono

dalloncocitoma e dal

rappresentati

dallangiomiolipoma

nefroma cistico multiloculare. Il primo

riconoscibile per la presenza di una componente adiposa che pi o meno

preponderante rispetto alle altre componenti (aree emorragiche, tessuto
muscolare liscio, vasi).Il secondo caratterizzato dalla forma rotondeggiante
con limiti netti, istologiocamente composto da cellule eosinofile, presentando
un intenso CE precoce ed uno scar centrale. Il terzo ha un aspetto simile a
quello della cisti idatidea multiloculare,dal quale differenziabile per la
presa di contrasto nei setti.
I

tumori

maligni

sono

essenzialmente

rappresentati

dalladenocarcinoma nella sua variet solida e cistica (necrotica) e dal

tumore di Wilms, entrambe a carattere infiltrante, tendenti ad invadere la
vena renale e la cava ed a dare metastasi a distanza.
La

RM

non

presenta

alcun

vantaggio

rispetto

alla

TC

nel

riconoscimento e nella caratterizzazione delle neoplasie, avendo gli stessi

criteri semeiologici specie per quanto riguarda il comportamento dopo mdc.
Analogamente per quanto riguarda la stadiazione.

15

Se un ruolo ha lRM quello di una migliore visione del quadro, di cui

si possono avere immagini multiplanari molto efficaci ai fini di valutare
lestensione della neoplasia ed il grado di coinvolgimento delle strutture
circostanti. Ma con la TC multidetettore ormai ha annullato questo
vantaggio.
Con lRM si possono avere maggiori informazioni strutturali sulla neoplasia,
specie per quanto riguarda la componente necrotica (ipointensa in T1 es
iperintensa in T2) ed emorragica.
Resta comunque alternativo il ruolo della RM in caso di intolleranza al
mdc iodato, nelle donne gravide e nei soggetti con insufficienza renale.

Fig.97. Adenocarcinoma renale.

Massa isointensa in T1 e
disomogeneamente iperintensa in T2
per presenza di necrosi centrale.
Dopo mdc in fase precoce
corticomidollare presenza di CE
periferico, che in fase nefrografica
tende ad omogeneizzarsi.
Notare come in T2 di base si ha una
migliore delimitazione della neoplasia,
rispetto a quanto sia possibile in T1 di
base e dopo mdc.

Fig.98. Adenocarcinoma renale.

Massa isointensa in T1 e
disomogeneamente iperintensa in T2.
In fase nefrografica si dimostra la
presenza di unampia componente
necrotica. Istologicamente
adenocarcinoma papillifero nella
variet cistica.

16

Fig.99. Tumore di Wilms. Presenza di una componente necrotica iperintensa in

T2 ed ipointensa in T1 di base. La massa presenta presa di contrasto con migliore
definizione dei margini e della componente necrotica.

Fig.98. Adenocarcinoma del rene dx. e cisti del rene sn. Allesame di base la
neoplasia isointensa al parenchima renale, mentre la cisti ipointensa. Dopo mdc. la
neoplasia presenta un modesto CE che si pu valutare anche in rapporto allintensit di segnale
negli psoas. Notare la differenza di segnale tra la neoplasia e la cisti.

17

Fig.98. Neoplasia renale dx. Alla PieloRM (in alto a sn) segni di massa spaziooccupante tra formazioni cistiche. Nelle immagini in T1mdc, assiale (in alto a dx,) e
coronale(in basso), si evidenza una formazione (freccia) che presenta un modesto CE
ed una componente necrotica ipointensa centrale.

Fig.99. Neoplasie renali con infiltrazione vascolare. Nel caso a sn.iInfiltrazione della cava,
nel caso a dx, infiltrazione della vena renale.

18

Langiomiolipoma ha un aspetto caratteristico essendo la componente

adiposa iperintensa in T1, come le cisti emorragiche subacute, ma con
riduzione della sua intensit nelle sequenze a soppressione del grasso. La TC
sicuramente meglio caratterizza questa lesione (densit negativa rispetto a
quella positiva della cisti emorragica).
UROPATIA OSTRUTTIVA
Nella nefropatia ostruttiva la via escretrice appare dilatata a monte
dellostacolo.
Nella forma acuta nelle immagini T1 pesate si pu avere una riduzione
della differenziazione cortico-midollare ed un aumento delle dimensioni del
rene. Nella forma cronica si ha la perdita della differenziazione corticomidollare.
Le cause delluropatia ostruttiva possono essere intrinseche (litiasi,
utoteliomi,stenosi infiammatorie o malformative) o estrinseche (processi
infiltrativi o compressivi)
Lo studio della via escretrice si basa sulla PieloRM e sullUroRM. Si
tratta per di uno studio che oggi da ritenere alternativo alla TCS ed
allUroTC con apparecchiature multidetettore.
Allecografia di solito spetta il ruolo di riconoscimento preliminare della
presenza di vie urinarie dilatate, che talvolta pu anche essere occasionale. A
proposito delle varie metodiche pesanti che possono essere impiegate
(PieloRM, UroRM, TCS senza mdc,UroTC) e dellIVU vanno tenute presenti le
seguenti considerazioni.
1.VANTAGGI SPECIFICI DELLA PIELORM

Breve impegno macchina

Basso onere economico
Non utilizzo di alcun mdc
Affidabilit diagnostica
Aspetto similurografico non dipendente dalla capacit funzionale del
rene con ottima accettazione da parte degli Urologi (fig.102,103)
Migliore visualizzazione delle cavit escretici distese (da carico idrico o
in caso di uropatia ostruttiva) (fig.102,103)
Maggiore capacit di definire la natura dellostruzione in virt della
integrazione delle immagini single e multislice (fig.102)
Maggiore capacit di dimostrare i segni delledema renale e perirenale
(fig.100,101,104)

19

Fig.100 : Calcolo renale (freccia) con idronefrosi ed edema perirenale. La PieloRM

dimostra molto meglio la raccolta liquida perirenale (piccole frecce).

- Liperintensit renale
perirenale predittiva di una
ostruzione acuta (si riscontra
nel 92% dei pazienti con colica
da litiasi)
- La presenza e lentit della
iperintensit perirenale sono
correlate non con il grado di
dilatazione, ma con la presenza
ed il grado diperpressione

Fig.101. Edema perirenale e periureterale . PieloRM (70mm) ed Haste multislice (6

mm).Alla PieloRM il rene dx iperintenso (edema renale) e i margini renali ed ureterali
appaiono sfumati (edema perirenale e periureterale); ci significa che, pur essendo minore la
dilatazione delle vie escretrici a dx, qui vi un iperpressione pieloureterale, rispetto a sinistra
dove i margini delle vie escretrici sono netti ed il parenchima spiccatamente ipointenso ad
evocare la mancanza di iperpressione perch il rene atrofico e lattivit propulsiva si spenta.
Nellimmagine Haste multislice ( a dx), si nota una sottile stria iperintensa (frecce) perirenale a
dx (edema perirenale).

20

F.ig.102. Vantaggi e limiti della PieloRM. Con la PieloRM si ottiene una

rappresentazione immediata delle vie escretrici, che con lUroRM stata possibile per
il lato destro soltanto dopo 75. Lacquisizione PieloRM con Haste-Stir (spessore 60
mm) infatti ha una durata di 4. Lintegrazione con le Haste multislice (da 6 mm) (18),
coronale e sagittale ha consentito di dimostrare la causa della dilatazione delle vie
urinarie di destra, consistente in una placca ipointensa di fibrosi retroperitoneale
(frecce). La PieloRM per non fornisce alcun dato sulla funzione secretoria ed
escrezione renale e da una rappresentazione insufficiente delluretere del lato sano.

21

F.ig.103. Vantaggi della PieloRM. Con la PieloRM si ottiene una

rappresentazione immediata della via escretrice dilatata rispetto allIVU, che in questo
caso ha richiesto 6 ore e ladozione della posizione prova, senza consentire una
rappresentazione paragonabile a quella della PieloRM. Da notare la contemporanea
rappresentazione delle vie biliari e del calcolo nella colecisti (freccia).

22

Fig.104

23

2.LIMITI DELLA PIELORM NELLA UROPATIA OSTRUTTIVA

1. Non visibilit diretta dei calcoli (a differenza che allesame rx diretto ed
alla TCS senza mdc) (Fig.83,105)
2. Sottostima dei difetti di riempimento per effetto volume parziale superata
dalla integrazione con acquisizioni multislice o dalla revisione delle
partizioni.
3. Non applicabilit per presenza di controindicazioni
4.Nessuna informazione sulla funzione renale e sulla dinamica dei fluidi
allinterno delle cavit in cui sono contenuti.
5.Inadeguatezza a definire a definire gli aspetti anatomici normali (vie
urinarie non distese), a meno che non si ricorra preliminarmente al carico
idrico o alla somministrazione di furosemide e/o alla compressione
addominale.(Fig.102)

Fig.105 A

24

Fig.105B

25

Fig.106 Litiasi ureterale. TCS senza mdc ed UroRM a confronto. La TCS pi efficace
anche rispetto allaUroRM con mdc. Infatti dimostra la litiasi renale ed ureterale con laspetto tipico
di iperdensit litiasica. AllUroRM sfugge il calcolo renale. Inoltre larea di assenza di segnale del
tutto aspecifica.

Fig.107 Litiasi ureterale distale. PieloRM (sMRU) ed UroRM(eMRU) sono inefficaci nel
dimostrare la litiasi del giunto uretero-vescicale. Nellimmagine superiore .a dx. (Haste multislice)
la litiasi sospettabile per la presenza di un piccola area di assenza di segnale (freccia). Ma in
questi casi lETG risolve ogni dubbio.

26

Da notare che lelevata sensibilit e specificit dellUroRM (100%) per la detezione

dei calcoli soltanto con riferimento allIVU e non alla TCS senza mdc, che, come
stato dimostrato, per la detezione dei calcoli ha una sensibilit ed una specificit
superiore allIVU, nonostante i dati indicati in questa tabella.
Da rilevare inoltre la bassa sensibilit della PieloRM nella detezione dei calcoli

3.VANTAGGI DELLURORM (rispetto alla Pielorm ed allIVU)

Rispetto alla PieloRM:

Informazioni sulla capacit escretoria del rene

Intensit del segnale pi elevata con migliore capacit di
definire gli aspetti morfologici delle vie urinarie non dilatate
Non deterioramento dellimmagine a causa di fenomeni di
interferenza da liquidi addominali (rispetto alla T2). (Fig.89)
Rispetto allIVU :
sensibilit maggiore nellottenere la visualizzazione delle
vie urinarie in pazienti con insufficienza renale
minore invasivit (non radiazioni ionizzanti n mdc
nefrotossico)
Rispetto ad Pielorm ed IVU :
capacit di fornire in unica seduta informazioni sui vasi e
sulle vie escretrici (MIP), e sul parenchima ed i tessuti
adiacenti al sistema collettore (partizioni).
4.LIMITI DELLA PIELORM E DELLURORM (rispetto allIVU ed alla TCS
senza mdc)

Difficolt nel riconoscere nelle immagini single slice (spessore > 20mm)
e nelle MIP i piccoli difetti di riempimento del sistema collettore, che
vengono sottostimati (volume parziale), a meno che non si ricorra
allintegrazione con
immagini multislice (acquisizione 2D) o alla
revisione delle partizioni (acquisizioni 3D)
27

Assenza di segnale dei calcoli, che ne impedisce la rilevazione, se non

quando determinino difetti di riempimento, comunque non
distinguibili dai difetti di riempimento di altra natura, se non in base
alla loro morfologia (cos come in IVU) (Fig,104 e 105)

5.INDICAZIONI DELLURORM
1. Valutazione preliminare della uropatia ostruttiva, sospettata allETG,
specie in caso di intolleranza al mezzo di contrasto, di gravidanza, di
funzione

renale

compromessa

con

mancata

insufficiente

eliminazione del mdc organoiodato, di pazienti pediatrici.

2. Monitoraggio dei pazienti dopo
interventi sulle vie urinarie.
3. Valutazione preliminare dei pazienti candidati
alla donazione di rene.
4. Ricerca delle anomalie urinarie nel feto

In alternativa allIVU solo in presenza di vie urinarie non dilatate :

- in tutti i casi in cui vi controindicazione allimpiego di mdc
organoidato (intolleranza, insufficienza renale )
- in tutti i casi in cui necessario evitare lesposizione alle radiazioni
ionizzanti ( gravidanza, pazienti pediatrici ).

Escretory MRU-GD dopo bassa dose di Furosemide : confronto con

IVU Nolte-Ernsting, Radiology 1998

Limmagine della UroRM non deteriorata dalla sovrapposizione dei liquidi

intestinali (come in T2), n dai gas (come in IVU).

La

UroRM

ha

una

sensibilit

maggiore

dellIVU

nellottenere

la

visualizzazione delle vie urinarie in pazienti con insufficienza renale.

I piccoli difetti di riempimento possono sfuggire alla MIP. In generale LIVU

pi precisa della definizione dei fini dettagli morfologici che alla UroRM
possono essere recuperati mediante acquisizioni a pi alta definizione o
esaminando le partizioni.

Non risolve (come lIVU) il problema della caratterizzazione dei difetti di

riempimento (calcolo, coagulo, neoplasia), che pu trovare soluzione solo con
lintegrazione di altre metodiche (TCS, ETG, MR convenzionale).

LIVU ha il vantaggio di vedere i calcoli radiopachi al rx diretto.

28

Da queste considerazioni ne deriva che:

1. Salvo i casi di ostruzione da litiasi (dove la TCS senza mdc ha il ruolo
dindagine fondamentale per la sua rapidit, disponibilit (24x24h), basso
costo ed alto grado di accuratezza diagnostica) in tutti gli altri casi di
dilatazione delle vie urinarie, preliminarmente accertata allETG potrebbe
essere vantaggioso il ricorso alla PieloRM senza mdc, considerati la sua
rapidit, il basso costo e laffidabilit nel fornire informazioni morfologiche
adeguate a diagnosticare la presenza ed il livello di ostruzione, e talvolta
anche la natura.
2. La PieloRM senza mdc, non essendo dipendente dalla funzione renale, nei
casi di dilatazione delle vie urinarie pu dare risultati sul piano morfologico
uguali o superiori a quelli delle metodiche che utilizzano il mdc (pieloTC
inclusa), sicch pu prospettarsi anche il suo impiego alternativo

nel

bilancio anatomico preliminare al trattamento strumentale della litiasi

3. La PieloRM senza mdc , al fine di precisare la natura dellostruzione
necessita nella maggior parte dei casi

della

routinaria integrazione con

lacquisizione single slice alla multislice, in modo da

minimizzare leffetto

volume parziale e consentire la rappresentazione dei tessuti circostanti.

4. La PieloRM e lUroRM, dal momento che sono accurate, precise, affidabili,
non

invasive e quindi

ripetibili, rappresentano i soli esami che

attualmente permettano di valutare una uropatia ostruttiva in caso di

gravidanza, allergia ai mezzi di contrasto organoiodati, insufficienza
renale.
5. La UroRM pu aumentare lefficacia

diagnostica della PieloRM nei

seguenti casi :
a) la dove si ricerchino informazioni circa la vascolarizzazione, la
funzione renale e lidrodinamica urinaria (ad es. per la D.D. tra
reflusso e megauretere, o per lo studio della perviet delle stomie);
b) la dove sia necessario studiare il comportamento dopo mdc di alcuni
reperti patologici (difetti di riempimento, tessuti periurinari);

29

c) la dove liperintensit dei liquidi intestinali e/o addominali interferisce

con la visualizzazione

Fig.108. PieloRM Haste-Stir coronale e sagittale secondo il volume predisposto in

coronale.

Giuntopatia in Feto
Fig.109. PieloRM Haste multislice ed Haste-Stir in feto alla 32 settimana
P=polmoni; B=bacinetto idronefrotico; V=vescica

30

Fig.109B. PieloRM Haste-Stir ed UroRM .

Giuntopatia. Marcata pielonefrosi con
scomparsa del parenchima e presenza di
calcolo (bifreccia) Luretere a valle della
stenosi giuntale visibile tanto in PieloRM
che in UroTC (frecce rosse), ma lUroTC
dimostra che trattasi di reflusso dellurina
opaca dalla vescica.
Limmagine in basso a sn una VRT con
visione posteriore che dimostra la perviet
del meato ureterale dx.(freccia) ed il
reflusso vescico-ureterale, il calcolo e la
mancata funzionalit del rene.

Fig.110. PieloRM Haste-Stir .

Ipertrofia prostatica. Vescica a
colonne (freccia verde) e tipica
deformazione ad uncino delle
porzioni terminali degli ureteri
con dilatazione a monte.

31

Fig.111. ETG e PieloRM Haste-Stir .

Ureterocele. Tipiche immagini a testa
di cobra delle porzioni terminali degli
ureteri alla ETG ed alla RM.

Fig.112. ETG e PieloRM FSET2 3D con ricostruzione MIP. Fibrosi retroperitoneale. AllETG
oltre alla dilatazione delle vie escretrici riconoscibile la presenza di tessuto patologico(fibrosi) al
davanti dellaorta (frecce). Alla PieloRM sono rappresentate le vie urinarie dilatate con arresto
bilaterale a livello delluretere lombare dove presente unampia area di modesta riduzione del
segnale (fibrosi tra frecce).

32

Fig.113. ETG e PieloRM. Fibrosi retroperitoneale. AllETG oltre alla dilatazione delluretere dx,
riconoscibile la presenza di tessuto patologico (fibrosi) al davanti dellaorta (frecce verdi),
inglobante luretere sn (freccia rossa). Alla PieloRM sono rappresentate le vie urinarie dilatate con
arresto bilaterale a livello delluretere lombare ed aspetto affusolato dello stop, che evoca la
presenza di una fibrosi retroperitoneale..Le immagini a strato sottile, corrispondenti ai livelli
segnati alla PieloRM, dimostrano unampia area di riduzione di segnale (fibrosi),inglobante laorta
e i due ureteri (frecce rosse)

33

Fig.114. Stenosi iatrogena con ostruzione cronica ed Urinoma. LETG ha dimostrato

dilatazione delle cavit calicopieliche (A) e delluretere (C) con aspetto a fondo cieco(??), ed una
sacca liquida disposta longitudinalmente lungo il decorso della via escretrice (B,D). La PieloRM
coronale(E) (haste-stir 70 mm) da una rappresentazione panoramica della sacca (urinoma) e della
via escretrice , tracciata da linea continua. In F (sezione assiale) si nota che lurinoma posto
posteriormente alluretere dilatato (freccia) infiltrando il muscolo psoas dx.. In G(sezione coronale)
si dimostra lestremit distale delluretere con aspetto a cul di sacco, simile al reperto ETG, senza
apprezzabile tessuto patologico. Paziente di sesso femminile operata per patologia ginecologica.

34

Fig.114b

Fig.115.Disinserzione delluretere dx con Urinoma e idronefrosi sn. PieloRM Haste-Stir 70

mm. Coronale e sagittale. Le vie urinarie di destra non sono visibili poich lurina defluisce
liberamente nel retroperitoneo. La voluminosa raccolta urinosa comprime la vescica (freccia) e
luretere controlaterale determinandovi idronefrosi.

35

Fig.116.Rabdomiosarcoma pelvico in et pediatrica. Controllo di ureterocutaneostomia dx.

Immagine Haste multislice (6 mm) sagittale che dimostra la voluminosa massa neoplastica(M)
occupante lo scavo pelvico. La PieloRM coronale dimostra la perviet delluretere di sinistra
(freccia) dove stato applicato uno stent. Quella sagittale ed assiale obliqua dimostra il decorso
delluretere dx. ed il suo abbocco alla cutaneostomia (frecce rosse).
Fig.117. Idronefrosi da infiltrazione neoplastica
delluretere. La PieloRM dimostra idronefrosi con
stop in prossimit della vescica, con iperintensit dei
tessuti a livello dellostruzione da edema. Limmagine
FSE T2 assiale(a dx.) dimostra linfiltrazione del
meato ureterale dx (freccia) da neoplasia dellutero.

36

VESCICA
Anatomia
Nelle sequenze T1 i componenti anatomici della parete (mucosa, lamina
propria sottomucosa, muscolare e sierosa) non sono di solito distinguibili,
ma si vedono come un unico strato a densit intermedia rispetto
allipodensit dellurina e alliperdensit del grasso perivescicale. Spesso per
la mucosa si presenta come un sottile strato di intensit maggiore interposto
tra lurina la muscolare.
Dopo somministrazione di mdc la mucosa si presenta precocemente e
fugacemente iperintensa (per circa 45-120) rispetto alla muscolare che
conserva la sua intensit intermedia. Successivamente le due strutture
tendono ad assumere la stessa intensit (per diminuzione in una ed
aumento nellaltra).(fig.120)
In T2 (e in DP) la muscolare ha unintensit di segnale pi bassa rispetto alla
mucosa ed alla lamina propria, ma spesso queste due ultime strutture non
sono distinguibili a causa della iperdensit dellurina adiacente. (Fig.119)
Le neoplasie hanno un segnale analogo a quello della mucosa e della lamina
propria.
Tecnica desame
Da quanto si detto prima si comprende che le sequenze pi
significative possono essere la Gradient echo T1 dopo MDC e le sequenze
FSET2. Entrambe le sequenze infatti consentono di distinguere la mucosa e
la lamina propria ( e cos anche il tumore ) dalla muscolare.
Accorgimenti :
-

vescica non troppo distesa per evitare un

eccessivo assottigliamento della parete da iperdistensione, ed artefatti
da movimento dal conseguente fastidio.
Piani di studio ortogonali alla lesione da
studiare
FOV adeguato alla finalit dello studio ( e
quindi dellampiezza del campo da esplorare : solo la vescica o tutto lo
scavo pelvico ? .
Matrice non inferiore a 256x256
MDC nella dose di 0,75 mml/Kg di peso
corporeo.

37

La RM nella stadiazione
Ai fini della terapia importante differenziare :
a) i tumori superficiali (T1, ovvero quelli che non presentano invasione della
vascolare), suscettibili di essere trattati con resezione transuretrale (TUR);
b) i tumori infiltranti la muscolare (T2 a e T2B

a secondo il grado

dinfiltrazione), per i quali il trattamento consiste nella cistectomia;

c) i tumori ad estensione extravescicale (T3 e T4) da sottoporre a chemioterapia.
Evidentemente ai fini della stadiazione Etg

ed RM si contendono il ruolo, e

probabilmente danno risultati diversi a secondo dei vari stadi della neoplasia.
Le sequenze T1 pesate di base non consentono una differenziazione tra il tumore e la
parete, avendo lo stesso grado di intensit del segnale, e pertanto consentono una
stadiazione

non

accurata,

esclusivamente

affidata

al

criterio

morfologico

(T1=tumore peduncolato;T2=ispessimento di parete senza alterazione del grasso

perivescicale;

T3=ispessimento

con

spiculature

invasione

del

grasso

vescicole);(fig.119)
Le sequenze T2 pesate permettono di distinguere la muscolare (che ipointensa
rispetto al tumore) e quindi di valutare il suo grado dintegrit e di distinguere gli
stadi fino al T2 dal T3-T4. In particolare se la linea ipointensa della muscolare
rimane perfettamente integra si valuta un T1, se in qualche modo invasa si
definisce un T2. Questi aspetti tuttavia possono in qualche modo essere alterati
dalla presenza di artefatti da chemical-shift (Fig.119).
Dopo MDC il tumore e la mucosa hanno una intenso e precoce enhancement (entro
i primi 120) e vengono molto ben differenziati dalla parete muscolare, che durante
questa fase mantiene inalterata la sua ipointensit. Ci potrebbe consentire una
migliore accuratezza della stadiazione. (Fig.120). Tuttavia gli aspetti rilevati
nellimmagine in T2 sono pi che sufficienti a rilevare il grado dinfiltrazione della
parete. (Fig.119
In definitiva dobbiamo chiederci se , ai fini di una stadiazione locale, sia
necessario ricorrere utile allo studio con GE T1 prima e dopo MDC, dato che la
sequenza T2 da buoni risultati ai fini della stadiazione della neoplasia. Ed inoltre se
non sia il caso,in questi studi) di usare FOV piccoli in modo da aumentare la
matrice (fino a 512x512) senza penalizzare eccessivamente il tempo di acquisizione).

38

Fig.118. Neoplasia vescicale. La neoplasia (frecce) ipointensa in T1 di base e

T2 e presenta CE dopo mdc. Il lume vescicale ridotto e nel suo interfno si
apprezzano aree di iperintensit in T1 e dipointensit in T2 da riferire a coaguli.

T1
T2

T1
Notare che in T1 il tumore
isontenso alla parete e
quindi non se ne pu
valutare il grado
dinfiltrazione. In T2
invece vi una differente
lintensit di segnale tra il
tumore e la parete, che in
questo caso risulta non
integra (StadioT2)

Fig.119. Neoplasia vescicale. La pieloRM dimostra il difetto riempimento neoplastico

della parete vescicale in corrispondenza del meato ureterale e la dilatazione delle vie
escretrici. Le immagini in T1(sopra) ed in T2(sotto) dimostrano che la neoplasia ingloba
luretere (bifreccia) e cancella in T2 lo strato ipointenso della parete. (freccia)

39

Fig.120. Neoplasia vescicale..LuroRm non fornisce informazioni superiori alla

PieloRM. Lacquisizione dopo mdc e soppressione del grasso esalta il contrasto tra
la neoplasia e la parete vescicale, dimostrandone il grado dinfiltrazione.

SURRENI
La RM non ha migliore risoluzione spaziale rispetto alla TC, ma i suoi
vantaggi consistono fondamentalmente nel migliore contrasto e nella
possibilit di acquisizione su piani sagittali e coronali, di particolare utilit,
specie nelle voluminose tumefazioni, per risalire allorigine surrenalica di
una tumefazione.
Possono essere utilizzate tanto le sequenze SE che le GE. Questultime vanno
eseguite sia in fase che in opposizione di fase, perch sembra che possono
consentire una differenziazione tra adenomi e metastasi, o pi in generale
tra lesioni benigne e maligne.
Sono scontati gli aspetti delle cisti (marcata ipointensit in T1 ed
iperintensit in T2) e delle emorragie (iperintensit marcata in T1).

40

Nelle iperplasie gli aspetti sono esclusivamente morfologici.

Per quanto riguarda le neoplasie i problemi diagnostici in genere non
si pongono tanto per le grosse tumefazioni (in genere maligne), quanto le
quelle medio-piccole (adenomi, mielolipomi, metastasi)
Nella differenziazione degli adenomi dalle metastasi sembra che un
notevole contributo sia dato dal ricorso alle sequenze GE in fase ed in
opposizione di fase.
Il differente aspetto che ne deriva dovuto alla presenza di una componente
adiposa negli adenomi (che del resto ne condiziona la basa densit 0-10HUin TC).Sicch gli adenomi presenterebbero una riduzione del segnale in GE
ad opposizione di fase, che le metastasi non hanno (Fig.121,122)
Il mielolipoma non pu dare, come alla TC, alcun problema diagnostico
data la sua componente adiposa facilmente rilevabile (iperintensit in T1 e
T2).(Fig.123,124,125)
Ad esclusione del mielolipoma in genere tutte le altre neopolasie,
benigne e maligne, presentanio ipointensit in T1 ed iperintensit in T2. Tra
tutte caratteristica la notevole iperintensit in T2 del feocromocitoma.
(Fig.127).
Dopo MDC gli aspetti in termini di intensit del segnale ripropongono quanto
gi conosciamo in termini di enhancement con la TC.

41

Fig.121.Adenoma.Studio in ed out phase. In out phase la formazione (freccia) presenta

un abbassamento del segnale.

Adenoma. Studio in ed out phase.

In out phase la formazione (freccia)
presenta un abbassamento del
segnale. In T2 il segnale
moderatamente pi basso che in T1.

42

Fig.123..Mielolipoma, con componente

adenomatosa. Formazione iperintensa
in T1 e T2, se si eccettua la presenza di
una componente polare a forma di
menisco ipointensa in T1 che riduce il
segnale in T2 (freccia) da riferire a
componente adenomatosa. In STIR
laspetto ipointeso a causa della
soppressione del segnale del grasso.

Fig.124..Mielolipoma.
Formazione iperintensa in T1
e T2. Dopo mdc si ha una
relativa ipointensit rispetto al
fegato, per mancata presa di
contrasto. AllETG la massa si
presentava iperecogena.

43

Fig.125..Mielolipoma. Formazione disomogeneamente iperintensa con presenza di

parete ipointensa in T1 e T2. Le immagini in T1 con soppressione del grasso ed in T1
outphase dimostrano il notevole abbassamento del segnale allinterno dalla massa.
Limmagine in T1 dopo mdc e soppressione del grasso dimostrano il CE sottile ed
uniforme periferico (freccia).

Fig.126..Carcinoma. In T2 la
massa presenta aree diperintensit di tipo necrotico. In T1
la massa ipointensa di base
e presenta CE dopo mdc. In
T1 outpahse, a confronto con
T1 inphase , si ha un lieve
aumento del segnale, tipico
delle forme maligne.

44

Fig.127..Feocromocitoma bilaterale
(frecce). Alla TC tipico ed intenso CE
precoce. Alla RM le formazioni sono
ipointese in T1 ed iperintensa in T2. In
questo caso la RM con mdc dovrebbe
riproporre gli aspetti TC.

MILZA
Lo studio della milza da considerare alternativo alla TC, quando
questultima non si possa eseguire (gravidanza, intolleranza al MDC iodato ).
Le sequenze da utilizzare sono quelle per lo studio del fegato (GE T1 e TSET2
con soppressione del grasso.
Nella sequenza T2 senza o con soppressione del grasso la milza si presenta
iperintensa rispetto al fegato, rispettivamente in ragione del suo maggior
contenuto in acqua e di minor contenuto in grasso. Conseguentemente si
accentua anche il contrasto con le lesioni focali che, ad eccezione degli
angiomi e dei linfomi solitamente iperintensi, sono di norma iso-ipointense.

45

Fig.128. Splenomegalia.
Immagine in T2 :la milza presenza
una maggiore intensit del segnale
rispetto al fegato. Notare la
dilatazione della vena splenica
(freccia).

La semeiotica quella della TC senza e con contrasto.

Da ricordare che i linfomi hanno un aspetto pi iperintenso degli angiomi in
T2 di base. Dopo mdc mentre gli angiomi hanno enhancement precoce, i
linfomi restano ipodensi in fase precoce, tendendo a isointensizzarsi nelle
fasi tardive.
Lamartoma ipodenso di base , e presenta un marcato CE precoce ed
omogeneo, che tende a persistere nella fase tardiva.
Le lesioni focali da infezioni opportunistiche ipointense in T1 ed
iperintense in T2 sono caratterizzate da un enhancement periferico, che
indirizza verso la patologia flogistica piuttosto che per la neoplastica.

46

RETROPERITONEO
Nello studio del retroperitoneo i vantaggi apportati dalla RM sono di
due ordini:
a) possibilit di una visione multiplanare con miglior contrasto, che
consente un migliore bilancio spaziale
b) possibilit di caratterizzare alcune lesioni.
Lo studio del retroperitoneo deve tener conto del fatto che vi un elevato
contrasto RM tra lambiente adiposo e gli organi che sono contenuti in
questo compartimento. Spesso questo studio assume la finalit non tanto
di ottenere un dettaglio morfologico, ma di definire meglio gli aspetti
topografici, e soprattutto quelli relativi alla struttura della lesione ed alla
sua tipizzazione.
LINFOADENOMEGALIE
A

differenza

della

TC,

dove

la

differenziazione

delle

formazioni

linfoadenopatiche primitive e secondarie dai vasi di solito richiede

lutilizzazione del mdc., con la RMN la differenziazione dai vasi immediata
allesame di base, a causa del vuoto di segnale che esiste la dove vi
flusso ematico, rispetto alle strutture stazionarie. Inoltre laspetto dei
linfonodi si modifica in rapporto allefficacia del trattamento.
I linfonodi si presentano ipointensi in T1 e iso o moderatamente
iperintensi in T2, francamente iperintensi in T2

se si utilizza la

soppressione del grasso, e sono quindi facilmente individuabili. Durante il

trattamento chemioterapico compaiono delle aree dipointensit correlate
con la comparsa di tessuto fibroso inattivo. Dopo trattamento, oltre alla
modificazione delle dimensioni si pu osservare una omogenea riduzione
dellintensit del segnale, probabilmente da attribuire alla prevalenza di
tessuto fibroso inattivo residuo al trattamento.
In sostanza la valutazione della risposta alla terapia presenta due
pattern:
a) riduzione delle dimensioni con persistenza di omogenea o disomogenea
iperintensit del segnale ( risposta parziale );

47

b) riduzione delle dimensioni e dellintensit del segnale (risposta

completa)
Non vi alcuna possibilit di differenziare i vari tipi di linfomi.
La

diagnostica

differenziale

include

la

fibrosi

retroperitoneale,

listiocitoma fibroso maligno ed alcuni tumori retroperitoneali ( ad es.

quelli del pancreas).

LIPOSARCOMA
E il tumore retroperitoneale primitivo pi frequente (60% di tutti oi
tumori maligni retroperitoneali.
Dal momento che la componente tissutale fondamentale rappresentata
da tessuto adiposo, la neoplasia si presenta iperintensa sia in T1 che in
T2, riducendo significativamente la sua intensit di segnale, dopo
soppressione del segnale del grasso.
La presenza di aree di tessuto fibroso, presenti in ragione inversa del
grado

di

aggressivit

della

neoplasia,

si

presentano

come

aree

dipointensit in T1 e T2.. La loro vera natura pu per essere dimostrata

attraverso la pesatura in T1 con somministrazione di mdc, che accentua
il segnale del tessuto patologico.
ISTIOCITOMA MALIGNO
Si tratta in genere di una massa unica, ma con caratteristiche di
segnale non differenti dalle linfoadenomegalie (ipointensit in T1,
iperintensit in T2).
LEIOMIOSARCOMA
Questa neoplasia, caratterizzata dallelevato contenuto fibroso
ipointensa in T1 e T2.
TERATOMA
Non ha alcun aspetto caratteristico. E praticamente indistinguibile dai
tumori solidi dellovaio.
48

VALUTAZIONI DOPO TERAPIA

A parte ci che si detto per i linfonodi da tener presente che la RM
fornisce in genere risultati superiori alla TC nella valutazione degli esiti
fibrotici di un trattamento radiante o chirurgico, e quindi nella diagnosi
differenziale tra fibrosi e recidiva dopo qualsiasi trattamento.
Il tessuto fibrotico si presenta ipointeso anche in T2, a differenza del
tessuto neoplastico che conserva una elevata intensit di segnale. E da
ricordare tuttavia che una elevata intensit di segnale in T2 pu essere
dovuta al sovrapporsi di un processo infiammatorio per circa 6-12 mesi
dopo il trattamento , e per la possibile presenza di aree colliquative
incarcerate nellambito del tessuto cicatriziale.

49