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Medicina di famiglia e gestione della cronicit

Dott. Bussotti
Slow medicine fare di pi non fare meglio. La medicina di alto livello sta rendendo il
sistema sempre pi instabile.
Il choosing wiseling mette in guardia dagli effetti dannosi della medicina
superspecialistica. Lapproccio vero delle malattie croniche finisce andche per tenere
conto di questi concetti.
Fuori dallospedale anche se viaggi in medicina interna ci sta di non saper fare il
medico di medicina di famiglia. Quindi si esce dalluin e si rinizia tutto dallinizio. La
filosofoia di fondo completamente diversa.
Differenza fra medicina studiata e le cure primarie:
Presso Careggi ci diranno tutti che il fine quello di raggiungere leccellezna. Quando
lavori fuori dallospedale si punta a fare meno bene una serie di cose per cercarle di
fare al maggior numero di persone possibili.
Lospedale ha un prontosoccorso aperto 24h che ha la logica dellattesa. Quindi non va
a cercare la gente a casa. Questa cosa non ci sono sul territorio perch sul territorio
devi prendere liniziativa per andare a cercare i pazienti e andarli a condurre per mano
con i dovuti limiti. Va seguito quindi attivamente.
I dati sulle malattie croniche non riguardano i paesi sviluppati. Il parametro sta
sfumando. Anzi i paesi in via di sviluppo hanno delle malattie deenerative CV e NPLST
in et e gravit che noi non vediamo da tempo. Quindi le malattie croniche ormai un
problema mondiale.
Nei paesi a basso reddito la dove maggior parte delle morti sono per infezione per
seguono di pochissimo quelle cardiovascolari. Il contrario per quelli ad alto reddito. Nei
paesi a basso reddito si muore di pi in assoluto per le malattie CV.
Le malattie infettive sono un problema minimo. Il problema grosso sono delle malattie
degenerative. Investire nelle malattie croniche vitale altrimenti saremmo sommersi.
Si vede che la mortalit per i tumori in aumento mentre sono stazionarie le malattie
CV.
La piramide dellet cambia andando ad alzarsi la base della piramide. In realt
laspettativa di vita sta forse calando.
Di qualcosa si deve morire. In realt la medicina moderna agisce come se non si
dovesse mai morire. Considerate quello che succede nelle terapie intensive. Sono
posti dove non si muore mai. Non si riesce a trovare un motivo perch uno debba
morire. Una marea di gente tenuta in vita dalle macchine. Questa contrapposizione
fra il modo di dire e come agisce la medicina bisogna ragionarci.
Nella pratica
Vediamo lanalisi di dati territoriali. Nel tempo il medico di medicina generale vede
sempre pi persone. Quindi molta pi gente va dal dottore. Contemporaneamente i
dati dei servizi c un aumento (ad esempio prelievi e RX). In contemporanea al
contrario sono diminuiti i posti letto in ospedale. In realt successo il contrario.
Ovvero prima si sono ridotti i letti e poi hanno avuto il problema della riorganizzazione

territoriale. Si instaura infatti i revolving door cio i pazienti che entrano entro un
mese dalla dimissione. Uno su cinque rientra entro un mese. In realt questi pazienti
rientrano per diversi motivi. Il problema principale per che la dimissione stata
fatta male. Ovvero in un setting che il paziente non poteva reggere. Questo si pu
evitare se c sul territorio qualcuno che poi lo riaccolga e lo riaccompagni nel
percorso.
Solo il 27% dei pazienti ipertesi trattato appropiatamente.
Il 55% dei diabetici considerato scompensato in base alla emoglobina glicata
I pazienti coronaropatici solo il 15% fa una statina quando dovrebbero prenderla tutti.
Il 16,8 non prende nulla addirittura.
Solo la met dei pazienti hanno parlato di smettere di fumare con il medico di famiglia.
Questo non ci consente di capire che quelli che vediamo nel nostro ambulatorio sono
sempre gli stessi. Ce ne sono altri invece che noi non vediamo ma che alla fine
trascuriamo e quindi si tratta meale la loro patologia cronica.
Il rischio di sovrappeso e obesit nei laureati minore rispetto a quelli che hanno la
licenza elementare.
Inoltre a distanza di pochi anni aumentano entrambi per aumenta di pi in quelli con
basso livello socioculturale.
La mortalit quelli con incarichi di basso livello hanno il doppio rispetto a quelli con
incarichi di basso livello. Questo da tenere conto. Perch i paziente a livelli bassi
socioeconomici sono pi a rischio. Questa differenza poi negli anni aumentata molto.
La forbice fra i due livelli socioculturali si molto allargata questo perch laccesso ai
servizi differente. Prima le oppurtunit terapeutiche sono le solite. Quelli che
utilizzano meglio il servizio sanitario sono quelli pi alti a livello socioculturale. Questo
perch loro si sanno muovere meglio per fissare ad esempio un appuntamento ad
esempio. Il problema che quelli ai livelli pi bassi cascano comunque addosso al
sistema.
Lassistenza alle malattie croniche non ottimale perch:
-

I medici non seguono le linee guida


C una mancanza di coordinamento
Mancanza di un follow up attivo. Se non viene al follow up si deve ricercare il
paziente
Mancanza di addestramento del paziente per aumentare la compliance alla
terapia

Nella medicina di attesa il paziente sceglie quando essere un paziente.


Nella medicina di iniziativa il paradigma diverso. Si va a pressare il paziente andando
anche a dare dei consigli magari mal accetti dal paziente mentre sta facendo la vita
sua. Quindi dal punto di vista del paziente pi sgradevole la seconda fase. Quello
che si riesce a raggiungere in questo caso quello di mantenere il compenso delle
malattie croniche il pi a lungo possibile.
In medicina generale bisogner mettersi in testa che lorganizzazione dellambulatorio
deve essere diversa rispetto ad adesso. Perch la logica di fondo fra la medicina di
attesa e quella diniziativa diversa.

I medici sono poco adatti ad occuparsi di malattie croniche perch non hanno la logica
dellassistenza ma solo quella della cura. Nella medicina territoriale si pu attivare
lassistenza domiciliare programmata. Questo perch ritengo che in questo modo
guardo meglio il paziente. Per il significato di queste visite sono veramente poca
cosa. Le visite periodiche ai cronici deve farle linfermiere mentre il medico deve fare
diagnosi e terapia.

Dott. Collecchia
[Medicina generale caini tombesi libro]
Ci vuole anche un approccio relazionale che vuol dire agire in maniera professionale
nei rapporti con le persone.
Pseudocronicit sono delle condizioni che vengono rese croniche dalla
medicalizzazione.
Una cosa la condizione (disease) e una cosa il vissuto di malattia (illness) ovvero
cosa significa quella patologia in quella persona in quel determinato momento. Quindi
a parit di patologia linterpretazione di malattie da parte delle persone
completamente diverso.
Il rischio cardiovascolare dipende da chi ha questo rischio, in base alle condizioni di
base del paziente stesso. se ha il diabete e ha il colesterolo alto peggio rispetto ad
avere solo il colesterolo alto.
Il MMG va a vedere la persona a tutto tondo. Si guarda anche gli aspetti psicologici e
socioeconomici che sono poi quelli che fanno la prognosi a parit di rischio
cardiovascolare. Il livello di complicanze del diabete correlato al titolo di studio con il
laureato che ha una prognosi migliore.
Le possibili cronicit sono asma, depressione, diabete, colesterolo, vecchiaia (che pare
che dal 2018 l OMS la dichiarer malattia). Manca quindi una nosografia della
cronicit. Le malattie sono insieme, in cluster e quindi vengono fuori. Noi usciamo
come scienziati per dobbiamo diventare dei professionisti ovvero colori che applicano
la scienza alla pratica quotidiana. I paziente non hanno della patologie ma hanno dei
problemi difficilmente classificabili. Dobbiamo andare a vedere quanto c di sanitario
e quanto c di sociale.
Prima cerano i libri di testo, le basi di fisiopatologia e il prof cattedratico per avere
delle linee guida. Poi si visto che per ci si deve basare su studi clinici rigorosi e dati
certi. Quindi si deve prendere decisioni che risultano dallintegrazione fra lesperienza
e le prove di efficacia tenendo conto delle preferenze dei pazienti.
Significa mettere insieme la scienza con lesperienza e loggettivit delle persone. Con
lo studio osservazionale mi limito a osservare la realt. Clinica evidence, Evidence
based medicine, Cochrane library fanno delle review. Per i medici di famiglia il migliore
il BMJ oppure anche Family Pratice.

I trial hanno dei problemi che hanno dei pazienti che sono troppo selezionati e
vengono fuori dei pazienti virtuali che hanno unalta aderenza. Sono quindi pazienti in
genere molto particolari.
La terapia anticoagulante orale nei trial ad esempio quelli ad alto rischio emorragico
vengono esclusi. I follow up sono brevi perch per la cronicit non si guarisce. Le
mialgie da statine nei trial ci dice che in realt sono uguali a quelli da placebo anche
se nella realt non tutto vero perch almeno il 10% hanno le statine. Quindi
selezionando i pazienti che non hanno comorbilit. Quindi alla fine i risultati sono
troppo belli per essere veri ma non sono rappresentative dei pazienti della pratica
quotidiana. Le linee guida derivano dai trial, si occupano delle singole malattie e
quando non ci sono i trial abbiamo il consenso di esperti e sono obsolete tanto che le
linee guida sono ritenute valide solo per cinque anni. Quindi dobbiamo stare attenti
alle linee guida perch sono anche diverse fra di loro. E nella medicina generale c lo
scontro proprio fra la scienza e la pratica quotidiana. La medicina prevede uno studio
quotidiano
Nellambito della medicina generale c una negoziazione fra il medico che ha le
conoscenza scientifico e il paziente che ha la conoscenza di se stesso. Oggi per il
paziente molto pi attento anche alla salute. Quindi noi andiamo a pensare al
vissuto delle persone.
Quando il soggetto ritiene di avere un problema viene da voi, di venta paziente e poi
quando esce non lo pi. Quindi non solo dare la cura giusta ma dare la cura giusta
per quel paziente ma che poi sia compliante. Prima che il medico interrompa per la
prima volta il paziente lo interrompe dopo 15 secondi. Il paziente va fatto parlare
perch della malattia sa tutto lui. Che non vuol dire fare lanamnesi. Il paziente il
problema ce lo dice quando sta uscendo. Quando ha la mano sulla soglia.
Le persone hanno bisogno di essere capite, aiutate. Sono tutti problemi extraclinici. Ad
esempio i non complianti non hanno capito il senso della terapia. Anche il
contenimento delle ansie. Aiutare le persone a dare un senso a quello che succede.
Questo lability to cope del paziente. Quelli che hanno una ability alta hanno una
prognosi migliore.
Quindi ci sono linsieme delle patologie, c il contesto (anziano scompensato che
abito al terzo piano e che non pu venire in laboratorio) oppure i pazienti non hanno i
soldi per farsi ad esempio le analisi.
In un paziente che ha avuto un infarto ci sono i problemi del dottore che magari sono i
farmaci e poi quelle del paziente che riguardano la vita, se pu rifare tutto quello che
faceva prima o meno ad esempio dopo un attacco anginoso.
Quindi il MMG lo specialista della persona. quindi il lavoro pi facile da fare male e
il pi difficile da fare bene.
Rischio cardiovascolare
Il rischio sta aumentando moltissimo anche nelle popolazioni pi giovani dovuta anche
allo stile di vita.
Si sta parlando quindi di aterosclerosi. Tutti i nostri tentativi sono di ridurre questo
fenomeno. In realt il problema sono su placche emodinamicamento non significative,
oppure placche stabili mentre altre instabili non fanno nulla etc. Quindi lobiettivo
quello di andare a prevenire linstaurarsi della aterosclerosi perch il motivo perch
una coronaria si rompe non si sa. Quindi lideale sarebbe la prevenzione primordiale.

La madre obesa che pu dare un imprinting negativo al fegato. Nella MMG si pu fare
la prevenzione primaria perch quella secondaria ha gi permesso la formazione di
placche. La prevenzione quaternaria quella di proteggere il paziente dalla
ipermedicalizzazione.
A parit di livelli di rischio alcuni pazienti hanno linfarto mentre altri no. Il danno
aterosclerotico silente. I fattori di rischio sono asintomatici per definizione e quindi
trattare il paziente con dei farmaci da dei risultati scarsi e forse non nemmeno
troppo giusto.
La maggioranza degli eventi CV avvengono ai pazienti con rischio medio basso perch
sono di pi. Qui il discorso diventa complicato perch sono tanti.
Riducendo il sale si ridurrebbe di molto il rischio CV.
Smettere di fumare lintervento che riduce il rischio pi di tutti. Oppure si devono far
vedere i numeri della salute.
-

O sigarette
3 km al giorno
5 porzioni di frutta e verdura
140 soglia di pressione sistolica
5 mmol di colesterole totale
3 mmol di LDL
Evitare di essere diabetico

Il rischio cardiovascolare aumenta la probabilit di avere un determinato evento.


Dire il 7% significa che 7 persone su cento ad esempio in dieci anni avranno quella
patologia.
Se un farmaco riduce il rischio di infarto del 10% significa che significa che 10 pazienti
non avranno linfarto e che 90 non cambier niente. Quindi se ho un NNT di 90 tratto
novanta persone per 10 anni per curare un infarto.
Quindi lo strumento migliore la prevenzione primaria.
[Clips lab per il paziente simulato]

Dott. Giampaolo Collecchia


Nei pazienti uomini di 40 anni o donne di 50 o post menopausa opportuno stimare il
livello di rischio cardiovascolare. Per stratificare il rischio si valuta:
- Fattori di rischio
Modificabili
Non modificabili
Et
Sesso maschile
Familiarit di primo grado
Precedente evento cardiovascolare
- Danno dorgano

- Fattori extraclinici
Non ci sono target terapeutici per HDL e Trigliceridi.
il colesterolo ha un debole potere predittivo perch il rischio cardiovascolare non
dipende solo dal colesterolo. Allaumentare del colesterolo aumenta il rischio. Per
nello studio framingham il 35% degli eventi coronarici in pazienti con colesterolemia
avveniva con il colesterolo <200mg\dl.
Il colesterolo ha bisogno di un complice, uno scassinatore delle arterie altrimenti non si
spiegherebbe perch lintervento farmacologico ha uno scarso effetto. Pu succedere
ad esempio che trattando i pazienti con una statina si vede che su 100 pazienti con
colesterolo alto se trattati per tutta la vita solo 8 veranno salvati da eventi cardiaci
gravi. Altri invece saranno trattati inutilmente. Quindi non che abbassando il
colesterolo un po alto si salva la paziente. Importante fare un dosaggio lipidico
attendibile.
La formula di Friedewald serve per calcolare il colesterolo LDL partendo dal colesterolo
totale. I valori per di laboratorio sono abbastanza variabili e quindi dobbiamo fare una
media di due misurazioni. Il kit della farmacia serve solo per avere unidea. Quindi il
calcolo con le formule.
Ipercolesterolemia secondaria:
-

Ipotiroidismo
Sindrome nefrosica
Gravidanza
Cushing
Anoressia nervosa
Ciclosporina
CS

Quindi per prima cosa vanno escluse queste cause.


Il rapporto ApoB\ApoA1 il principale indice di dislipeidemia aterogena.
Il dosaggio dellApoB costoso e in generale non mi aggiunge molto rispetto al calcolo
del colesterolo tranne in alcuni casi come ad esempio:
-

IRC
DM2
Sindrome metabolica

Questo perch le LDL diventano piccole e dense e diventano aterogene. Si tende in


questi casi anche ad avere i trigliceridi alti. Poi abbiamo una diminuizione delle HDL.
Sindrome aterogena.
A parit di colesterolo si ha un rischio maggiore.
Una ipertrigliceridemia isolata mi da un aumento del rischio di pancreatite acuta.
Quelli pi predittivi sono quelli non a digiuno anche se oscillano tantissimo. difficile
andare a trovare un valore target.
Possibile cause di ipertrigliceridemia
-

Obesi
Diabetici
Alcolismo

Gravidanza
Ipotiroidismo
CS estrogeni
Tamoxifene
Resine
Ciclosporina
Antiretrovirali
Antipsicotici

Il colesterolo va rifatto dopo 5 anni se viene normale. Le linee guida eSC dicono di fare
due misurazioni a distanza di una o 12 settimane poi dopo 1-3 mesi e poi una volta
lanno dopo la stabilizzazione. Le cose per non sono cos semplici perch il colesterolo
LDL delle volte non funziona.
Le linee guida NICE che sono quelle pi attendibili dice di vedere il colesterolo non HDL
ovvero il colesterolo totale senza le HDL e comprende LDL VLDL IDL Remnants. La
formula di Friedman non vale se i TG sono > di 400mg\dl. La lipoproteina se aumentno
i trigliceridi la lipoproteina di venta piccola densa e aterogena.
Altri marker sono:
-

PCR
Omocisteina anche se ora ha perso la sua importanza
AR perch c una flogosi sistemica e si assoia ad un aumento di 2 volte del
rischio di infarto. Anche la psoriasi e il lupus per gli stessi motivi.
Disfunzione erettile devo anche pensare al suo rischio CV
Problemi del parodonto anche se ci sono fattori confondenti. Anche qui sembra
che sia interessata la flogosi.
OSAS dove abbiamo lapnea che attiva anche lo stress ossidati e ipertono
simpatico e mi pu dare ipertensione secondaria. Bisogna pensarci in caso di
russamento abituale e importante chiedendo al partner. Si fa la polisonnografia
e si fa uno score di gravit e poi la terapia dimagrire, decubito laterale ed
evitare gli ipnotici prima di andare a letto.

Il colesterolo non HDL solo in certi casi quindi va sospettato.


Unaltra cosa importante valutare il rischio globale. Importa linsieme dei fattori di
rischio perch un paziente tende ad averne diversi. In fatti con pi fattori insieme il
rischio pi alto della somma dei singoli fattori di rischio. Chi ha tutti i fattori di rischio
ha un rischio 339 volte maggiore rispetto a chi non li ha.
LApoB apoA1 si pu fare anche non a digiuno. Quindi come regola generale trattare il
rischio globale e non i fattori di rischio.
Ci sar quindi un fattore di rischio prevalente.
Dobbiamo comunque trovare con il singolo paziente una trattativa per vedere degli
obbiettivi comuni da raggiungere.
La sindrome metabolica
-

Pressione aumentata
Trigliceridi
Glicemia
Circonferenza vita 102M 88F

Si parla di sindrome metaboliche con una importanza soprattutto per la circonferenza


vita perch si correla prevalentemente con il grasso viscerale. importante in realt
per la proporzione tra muscoli, grasso e dove si trova questo grasso. Il grasso
viscerale quello che mi produce adipochine in grado di produrre flogosi. La
circonferenza vita si misura a met tra il margine inferiore della gabbia toracica e la
cresta iliaca antero superiore.
ABSI sarebbe la fase avanzata del BMI che sarebbe un parametro pi preciso di
associazione per il rischio cardiovascolare.
Il valore soglia per un ispessimento mio intimale carotideo 0,9 mm e si parla di
placca quando almeno 1,5 mm.
Il calcium score ci fa vedere la presenza di calcificazioni coronariche. Si fa in un
paziente in cui non si vuole\pu fare la coronarografia e si fa questa TC coronarica.
In un iperteso si va a cercare la microalbuminuria e lipertrofia ventricoalre sinistra e le
placche carotidee.
Lalbuminuria si chiede sia nei diabetici che negli ipertesi ed molto variabile e
andrebbe fatta in un periodo di 3-6 su 2 misurazioni su 3. Importante calcolarla con
albuminuria\ creatinuria. Quando supera i 30 mg\g si parla di albuminuria. > 300 mg\g
si parla di macroalbuminuria.
A seconda del reddito cambia il rischio di morte.
Lo stress a lavoro. Stress a casa, stress finanziario, depressione, chi ha una perdita di
controllo esterno. Cambia proprio la biologia con una alterazione di FC e gli indici di
infiammazione.
Per valutare il rischio CV ci sono degli algoritmi per valutarlo. Tutti questi valori si
mettono nella carta del rischio. A parit di colesterolo nel nord europa la prognosi
peggiore.
In presenza di danno dorgano prevenzione secondaria. Nelle linee guida dopo 8-10
anni il diabete diventa prevenzione secondaria. Tanto che ci sono dei software che
calcolano il rischio dei diabetici.
In Italia le note AIFA aiutano la prescrizione delle statine.

Si valuta il rischio con le carte del rischio del progetto cuore e in pi aggiungere
famigliarit stretta e obesit e considerare il danno dorgano.
Rischio < 10% in linea generale le statine non sono indicate.
Prevenzione quaternaria una protezione del paziente dalla ipermedicalizzazione. E il
periodo del mercato delle malattie.
Nemesi medica lesplorazione della salute. Un libro consigliato da leggere.
Adesso si fa pi una medicina di iniziativa nel senso che la struttura che ti dice che
devi fare determinati screening. quindi una cura del sano per evitari che diventi
malato. Gli NNT sono elevati perch si coinvolge tantissime persone per salvarne
pochissime. Si da molta pi importanza al rischio. Andando a vedere i dati assoluti si

vede che mentre il placebo ha il 97% di sopravvivenza quelli con statina si aumenta
questa sopravvivenza dell1% rispetto al placebo. Guardare sempre i valori assoluti e
non quelli relativi. il farmaco da inoltre la risposta alla paura di morire. Si pu fare
molti soldi se si convince i sani che sono malati. Oggi le persone hanno scarsa fiducia
delle proprie sensazioni mentre prima vanno dal medico per i sintomi e quindi si
fidavano di loro stessi quando stavano male.
Lo sfingomanometro stato il primo strumento che in un soggetto che sta bene ma ha
la pressione elevata il soggetto malato. E da qui se ne sono approfittate le
assicurazioni. Siamo infatti davanti ad una gabbia logica che ci costringe a fare
sempre gli esami.
difficile mettere la soglia. Le industrie farmaceutiche invece le mettono verso il sano
per trattare pi persone possibili.

Bussotti
Quello che manca nellattuale sistema quello di andare a controllare il paziente
senza che il paziente lo abbia chiesto. La logica della sanit di iniziativa proprio il
contrario.
Wagner illustra a firenze il chronic care model e dice che i pazienti cronici devono
essere presi in carico dal medico del territorio. Alcuni paesi hanno utilizzato molto
questo sistema. Il sistema espanso di questo sistema fa un allargamento al sociale.

Il croni care model dice che senza avere un rapporto preciso della comunit e senza
avere delle risorse della comunit un trattamento serio dele cronic care non
possibile. Le organizzazionni devono dare una priorit assoluta a tutto quello che
passa per gestire le malattie croniche. Se ci non avviene difficilmente vi saranno
difficolt nellapplicare il cronic care model.
Iin toscana i soldi che ha avuto il territorio sono niente in confronto a quello che
stato buttato nel sistema ospedaliero che hanno rifatto tutti gli ospedali nuovi.
Inoltre non si pu fare una cura efficace se il paziente non collabora nel seguire la
propria malattia. Quindi sia il paziente che i parenti. In toscana in seguito a questo
numerosi gruppi di infermieri territoriali hanno messo su un programma di istruzione
dei pazienti per il self management. Le malattie croniche non si pu pensare che
debbano essre seguite solo da uno specialista. Ci vuole un team multidisciplinare e
multiprofessionale con infermieri, fisioterapista e vari terapisti. Ci vuole anche un
sistema programmato diniziativa ad esempio devo fare dei follow up ai pazienti. Il
responsabile del paziente cronico allora diventa il medico di famiglia.
Adesso con una cosa del genere abbiamo che ognuno dice il suo e il contrario
dellaltro. Ci deve anche essere il supporto delle decisioni che devono essere presi su
basi comune e condivise. Qui entrano in gioco le linee guida. Tutto questo significa che
ci dobbiamo mettere daccordo perch il medico di famiglia e il diabetologo devono
seguire le stesse linee guida.
Sono stati quindi state messe gi delle linee guida per le maggiori cinque patologie del
medico generale e a capo cera un medico generale. E si trova sul link del sito
dellaziende ospedaliere come medicina diniziativa.

Altra cosa importante il sistema informativo. Deve essere molto avanzato che
consente di gestire le specialistiche, lospedale. In questo modo le singole entit
collaborano fra di loro. Questo utilissimo per la medicina diniziativa ad esempio mi
dice quando devo fare il follow up del paziente diabetico. Mi avverte il computer con
unallerta. Devo quindi avere un registro delle patologie per poter monitorare i
pazienti.
Il tutto parte dal piano sanitario reionale che aveva un capitolo intero sulla medicina di
iniziativa.
Diabete scompenso ictus bpco e ipertensione sono quelle pi frequenti nella
popolazione ( a livello di prevallenza).