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(Disturbo monopolare)
Nella sua piena espressione sindromica, la depressione clinica si manifesta
come disturbo depressivo maggiore, con decorso episodico e gradi variabili di
manifestazioni residuali tra gli episodi.
Sintomi, segni e diagnosi
L'umore tipicamente depresso, irritabile e/o ansioso. Il paziente pu apparire infelice,
con la fronte corrugata, gli angoli della bocca rivolti in gi, la postura curva, il contatto
visivo scarso e l'eloquio monosillabico (o assente). L'umore patologico pu essere
accompagnato da rimuginazioni di colpa, idee di autodeprezzamento, diminuzione
della capacit di concentrazione, indecisione, diminuzione dell'interesse per le attivit
abituali, ritiro, senso di impotenza e disperazione e idee ricorrenti di morte e di
suicidio. I disturbi del sonno sono frequenti. In alcuni casi, il disturbo dell'umore cos
profondo da non consentire il pianto; il paziente lamenta l'incapacit di provare le
normali emozioni (come il dolore, la gioia e il piacere) e la sensazione che il mondo sia
diventato senza colore, senza vitalit, come morto. In questi pazienti, il ritorno della
capacit di piangere di solito un segno di miglioramento.
La melancolia (precedentemente detta depressione endogena) ha un quadro
clinico qualitativamente distinto, caratterizzato da marcato rallentamento
psicomotorio (del pensiero e dell'attivit) o agitazione (p. es., i pazienti sono irrequieti,
si torcono le mani, hanno urgenza dell'eloquio), perdita di peso, sensi di colpa
irrazionali e perdita della capacit di provare piacere. L'umore e l'attivit hanno
variazioni diurne, con nadir al mattino. La maggior parte dei pazienti con
manifestazioni melancoliche lamenta difficolt nell'addormentamento, risvegli
frequenti e insonnia a met notte e al primo mattino. Il desiderio sessuale spesso
diminuito o perso. Pu aversi amenorrea. L'anoressia e la perdita di peso possono
portare a deperimento e ad anomalie secondarie del bilancio elettrolitico.
Alcuni esperti considerano le manifestazioni psicotiche, che si verificano nel 15% di
tutti i pazienti con manifestazioni melancoliche, il contrassegno di un sottotipo
depressivo delirante o psicotico. I pazienti hanno la convinzione delirante di avere
commesso colpe o crimini imperdonabili; voci allucinatorie li incolpano di vari misfatti
e li condannano a morte. Si possono manifestare allucinazioni visive (p. es., di bare o
di familiari deceduti), che tuttavia sono infrequenti. I sentimenti di insicurezza e di
indegnit possono condurre alcuni pazienti a credere di essere osservati o
perseguitati. Altri credono di avere malattie incurabili o vergognose (p. es., il cancro o
una malattia a trasmissione sessuale) e di poter contaminare altre persone. Molto
raramente, una persona con depressione psicotica pu uccidere dei familiari, figli
compresi, per "salvarli" da future disgrazie e poi suicidarsi. I risultati del test di
soppressione al desametasone nei pazienti con depressione psicotica sono
costantemente positivi.
Nella depressione atipica, caratteristiche vegetative inverse dominano la
presentazione clinica; esse includono sintomi ansioso-fobici, peggioramento serale,
insonnia iniziale, ipersonnia spesso anche diurna e iperfagia con aumento di peso. A
differenza dei pazienti con manifestazioni melancoliche, quelli con depressione atipica
mostrano miglioramento dell'umore grazie a eventi potenzialmente positivi, ma spesso
cadono in una depressione paralizzante per la pi lieve avversit. La depressione
atipica e i disturbi bipolari di tipo II si sovrappongono largamente.
La diagnosi di depressione clinica di solito agevole, ma il riconoscimento dei sintomi
pi lievi pu essere difficile. Per esempio, nel disturbo depressivo maggiore con
remissione incompleta, i sintomi depressivi classici scompaiono e vengono sostituiti da
preoccupazioni ipocondriache subacute o croniche, da malumore con irritabilit e da
problemi coniugali secondari. In altri pazienti, considerati depressi mascherati, la
depressione pu non essere vissuta in maniera consapevole. Piuttosto, i pazienti si
lamentano di essere malati fisicamente e possono indossare una maschera difensiva
superiorit rispetto agli SSRI nel trattamento dei pazienti con manifestazioni
melancoliche e di quelli con depressione in regime di ricovero.
I pi comuni effetti collaterali degli antidepressivi eterociclici derivano dal loro effetto
di blocco muscarinico e dalle loro azionia 1-antiadrenergiche. La maggior parte di questi
antidepressivi quindi inutilizzabile per i pazienti con malattie cardiache. Anche bassi
dosaggi possono provocare tachicardia ed effetti chinidino-simili sulla conduzione
cardiaca. La desipramina pu indurre aritme gravi nei bambini. Poch gli antidepressivi
eterociclici possono provocare ipotensione posturale, sono controindicati nei pazienti
con osteoporosi, arteriosclerosi cerebrale o cardiopatia ischemica. Altri effetti
collaterali frequenti comprendono visione offuscata, xerostomia, tachicardia, stipsi e
ritardo minzionale (almeno con gli antidepressivi triciclici a struttura aminica
secondaria). La sedazione pu essere considerata o meno un effetto collaterale, a
seconda del bisogno di indurre e mantenere il sonno, ed causata principalmente dal
blocco dei recettori 5-HT2 e H1. In alcuni pazienti si verifica un eccessivo aumento di
peso. Gli antidepressivi eterociclici, eccetto l'amoxapina, non bloccano in misura
apprezzabile i recettori D2 (dopaminergici). Una tossicit sul piano comportamentale
(eccitamento, confusione, allucinazioni o sedazione eccessiva) particolarmente
probabile nei pazienti anziani con cerebropatia organica. Tutti gli antidepressivi
eterociclici, in particolare la maprotilina e la clomipramina, abbassano la soglia
convulsiva.
La venlafaxina ha un doppio meccanismo d'azione serotoninergico e adrenergico,
come gli antidepressivi triciclici, ma il suo profilo di effetti collaterali pi lieve, pi o
meno come quello degli SSRI; il problema maggiore durante le prime 2 sett. la
nausea. Se la dose viene aumentata gradualmente (iniziando con aumenti di 37,5 mg/
die) la venlafaxina ben tollerata, specialmente quando viene usata la forma a rilascio
prolungato. Questo farmaco pu essere occasionalmente pi rapido (in < 1 sett.) degli
altri antidepressivi. Si consiglia il monitoraggio della PA, in quanto la PA diastolica si
innalza nel 3-5% dei pazienti con dosi > 225 mg/die. La venlafaxina ha alcuni vantaggi
rispetto agli SSRI: sembra pi efficace nei pazienti con depressione grave o resistente
e dal momento che non ha un elevato legame proteico e non ha praticamente alcuna
interazione con gli enzimi epatici che metabolizzano i farmaci, pone scarsi rischi se
viene somministrata insieme ad altri farmaci.
Il buproprione non ha effetti sul sistema serotoninergico. Attraverso meccanismi non
chiari, migliora la funzionalit catecolaminergica, dopaminergica e noradrenergica.
relativamente libero da effetti sul ciclo della depressione bipolare. Pu giovare ai
pazienti depressi con un disturbo da deficit dell'attenzione con iperattivit in
associazione, a quelli con dipendenza da cocaina e infine a quelli che tentano di
smettere di fumare. Il bupropione non ha effetti sul sistema cardiovascolare, ma pu
causare convulsioni (nello 0,4% dei pazienti con dosi > 450 mg/die); il rischio
maggiore nei pazienti con bulimia. Non produce effetti collaterali sulla sfera sessuale e
ha scarse interazioni con farmaci concomitanti. Un effetto collaterale comune
l'agitazione, molto attenuata con la forma a rilascio prolungato, che lo rende pi
tollerabile.
Gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) inibiscono la deaminazione ossidativa
delle tre classi di amine biogene (noradrenalina, dopamina e 5-HT) e di altre
feniletilamine. Hanno effetti scarsi o nulli sull'umore normale e, sebbene la
tranilcipromina abbia alcune azioni dirette amfetamino-simili, in genere non hanno
rischio di abuso. Il loro principale valore rappresentato dall'efficacia laddove altri
antidepressivi hanno fallito. Sono indicati anche per la depressione atipica.
Gli IMAO attualmente sul mercato come antidepressivi negli USA (p. es., la fenelzina e
la tranilcipromina) sono irreversibili e non selettivi (inibiscono le MAO-A e le MAO-B).
Possono causare crisi ipertensive se assunti contemporaneamente a un farmaco
simpaticomimetico oppure a cibo contenente tiramina o dopamina. Questo effetto
viene chiamato "effetto formaggio", perch il formaggio stagionato ha un contenuto
elevato di tiramina. Sono scarsamente usati per paura di questa reazione. Gli IMAO pi