Sei sulla pagina 1di 8

DEPRESSIONE

(Disturbo monopolare)
Nella sua piena espressione sindromica, la depressione clinica si manifesta
come disturbo depressivo maggiore, con decorso episodico e gradi variabili di
manifestazioni residuali tra gli episodi.
Sintomi, segni e diagnosi
L'umore tipicamente depresso, irritabile e/o ansioso. Il paziente pu apparire infelice,
con la fronte corrugata, gli angoli della bocca rivolti in gi, la postura curva, il contatto
visivo scarso e l'eloquio monosillabico (o assente). L'umore patologico pu essere
accompagnato da rimuginazioni di colpa, idee di autodeprezzamento, diminuzione
della capacit di concentrazione, indecisione, diminuzione dell'interesse per le attivit
abituali, ritiro, senso di impotenza e disperazione e idee ricorrenti di morte e di
suicidio. I disturbi del sonno sono frequenti. In alcuni casi, il disturbo dell'umore cos
profondo da non consentire il pianto; il paziente lamenta l'incapacit di provare le
normali emozioni (come il dolore, la gioia e il piacere) e la sensazione che il mondo sia
diventato senza colore, senza vitalit, come morto. In questi pazienti, il ritorno della
capacit di piangere di solito un segno di miglioramento.
La melancolia (precedentemente detta depressione endogena) ha un quadro
clinico qualitativamente distinto, caratterizzato da marcato rallentamento
psicomotorio (del pensiero e dell'attivit) o agitazione (p. es., i pazienti sono irrequieti,
si torcono le mani, hanno urgenza dell'eloquio), perdita di peso, sensi di colpa
irrazionali e perdita della capacit di provare piacere. L'umore e l'attivit hanno
variazioni diurne, con nadir al mattino. La maggior parte dei pazienti con
manifestazioni melancoliche lamenta difficolt nell'addormentamento, risvegli
frequenti e insonnia a met notte e al primo mattino. Il desiderio sessuale spesso
diminuito o perso. Pu aversi amenorrea. L'anoressia e la perdita di peso possono
portare a deperimento e ad anomalie secondarie del bilancio elettrolitico.
Alcuni esperti considerano le manifestazioni psicotiche, che si verificano nel 15% di
tutti i pazienti con manifestazioni melancoliche, il contrassegno di un sottotipo
depressivo delirante o psicotico. I pazienti hanno la convinzione delirante di avere
commesso colpe o crimini imperdonabili; voci allucinatorie li incolpano di vari misfatti
e li condannano a morte. Si possono manifestare allucinazioni visive (p. es., di bare o
di familiari deceduti), che tuttavia sono infrequenti. I sentimenti di insicurezza e di
indegnit possono condurre alcuni pazienti a credere di essere osservati o
perseguitati. Altri credono di avere malattie incurabili o vergognose (p. es., il cancro o
una malattia a trasmissione sessuale) e di poter contaminare altre persone. Molto
raramente, una persona con depressione psicotica pu uccidere dei familiari, figli
compresi, per "salvarli" da future disgrazie e poi suicidarsi. I risultati del test di
soppressione al desametasone nei pazienti con depressione psicotica sono
costantemente positivi.
Nella depressione atipica, caratteristiche vegetative inverse dominano la
presentazione clinica; esse includono sintomi ansioso-fobici, peggioramento serale,
insonnia iniziale, ipersonnia spesso anche diurna e iperfagia con aumento di peso. A
differenza dei pazienti con manifestazioni melancoliche, quelli con depressione atipica
mostrano miglioramento dell'umore grazie a eventi potenzialmente positivi, ma spesso
cadono in una depressione paralizzante per la pi lieve avversit. La depressione
atipica e i disturbi bipolari di tipo II si sovrappongono largamente.
La diagnosi di depressione clinica di solito agevole, ma il riconoscimento dei sintomi
pi lievi pu essere difficile. Per esempio, nel disturbo depressivo maggiore con
remissione incompleta, i sintomi depressivi classici scompaiono e vengono sostituiti da
preoccupazioni ipocondriache subacute o croniche, da malumore con irritabilit e da
problemi coniugali secondari. In altri pazienti, considerati depressi mascherati, la
depressione pu non essere vissuta in maniera consapevole. Piuttosto, i pazienti si
lamentano di essere malati fisicamente e possono indossare una maschera difensiva

di apparente allegria (depressione sorridente). Altri lamentano stanchezza, algie e


dolori vari, paura di calamit e paura di impazzire. In questi pazienti la latenza REM
abbreviata, a supporto della natura affettiva della presentazione clinica.
La diagnosi si basa sull'insieme di segni e sintomi descritti sopra e va presa in
considerazione per tutti i pazienti, particolarmente quelli che dicono di non aver
bisogno di trattamento, oppure rifiutano di cooperare con le procedure mediche o i
trattamenti necessari.
Terapia
Principi generali: la maggior parte dei soggetti con depressione viene trattata
ambulatorialmente. La farmacoterapia, applicata nel contesto di una terapia di
sostegno e di un intervento psicoeducazionale (v. oltre), il trattamento di scelta per
la depressione da moderata a grave; la depressione pi lieve pu essere trattata con
la psicoterapia. Tutti i pazienti con depressione devono essere interrogati con tatto ma
direttamente circa l'ideazione, i piani o i gesti di suicidio. Tutte le comunicazioni a
contenuto autodistruttivo vanno prese sul serio.
All'inizio, il medico deve visitare i pazienti con depressione una o due volte a sett. per
fornire sostegno e informazioni sul disturbo, nonch per monitorare i progressi.
Durante le fasi precoci del trattamento, pu essere d'aiuto tenersi in contatto con il
paziente e la sua famiglia con qualche telefonata. Poich molte persone provano
imbarazzo e demoralizzazione per il fatto di avere un disturbo mentale, il paziente, la
sua famiglia e il suo datore di lavoro (quando sia utile e con il consenso informato del
paziente) vanno informati del fatto che molto spesso la depressione un disturbo
medico autolimitante con prognosi favorevole. Alcuni pazienti possono trovare
inaccettabile la diagnosi di depressione, e il medico deve rassicurarli che la
depressione non riflette un difetto caratteriale, fornendo qualche spiegazione sulle
alterazioni biologiche della depressione. I pazienti preoccupati dal "prendere farmaci"
possono essere rassicurati che gli antidepressivi non creano un'abitudine. Dire ai
pazienti che il percorso verso la guarigione spesso oscillante aiuta a ridurre la
demoralizzazione e assicura la compliance. Il trattamento degli episodi depressivi con i
farmaci va proseguito per un periodo pari almeno alla durata naturale di un episodio
(cio, 6 mesi).
Spesso dei consigli specifici sono di giovamento ai pazienti, come dire loro di essere
quanto pi attivi possibile, ma senza intraprendere impegni insormontabili, di provare
a stare in compagnia, di non darsi la colpa per la propria depressione e di ricordare
che i cattivi pensieri sono parte della malattia e passeranno. Alle persone significative
per il paziente va detto che la depressione una malattia grave che richiede un
trattamento specifico; che i pazienti con depressione non sono pigri; che la perdita
della persona amata o del lavoro spesso il risultato, non la causa della depressione;
che la religione pu dare conforto ma non cura; che l'attivit fisica non un
trattamento specifico per la depressione e che le vacanze possono causare un
peggioramento.
Antidepressivi: gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
comprendono la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina e la fluvoxamina (v. Tab. 189-6).
I principi seguenti sono utili alla comprensione di come gli inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) e gli altri
antidepressivi di nuova generazione influenzano il sistema serotoninergico (5idrossitriptamina, 5-HT). Il blocco presinaptico della 5-HT produce una maggiore
quantit di 5-HT che va a stimolare i numerosi recettori 5-HT postsinaptici. La
stimolazione dei recettori 5-HT 1 associata a effetti antidepressivi e ansiolitici. La
stimolazione dei recettori 5-HT2 produce nervosismo, insonnia e disfunzione sessuale e
il loro blocco associato a miglioramento della depressione. La stimolazione dei
recettori 5-HT3 si associa a nausea e cefalea e il loro blocco elimina la nausea.
Impedendo la ricaptazione presinaptica della 5-HT, gli SSRI come effetto finale portano
a una funzione serotoninergica centrale pi efficiente. Non hanno effetti anticolinergici

e antiadrenergici, n effetti sulla conduzione cardiaca. Sebbene siano selettivi per il


sistema serotoninergico, gli SSRI non hanno specificit di azione sui diversi recettori
della 5-HT. Cos, mentre la stimolazione dei 5-HT 1 causa effetti antidepressivi e
ansiolitici, la stimolazione dei 5-HT 2 e dei 5-HT 3 provoca i comuni effetti collaterali dei
SSRI: nausea, ansia, insonnia, cefalea, irrequietezza e disfunzione sessuale. Cos,
paradossalmente, gli SSRI possono sia eliminare che provocare l'ansia. Nei primissimi
mesi pu manifestarsi anoressia, specialmente con la fluoxetina; la perdita di peso pu
essere utile per i pazienti sovrappeso e nei bulimici. La sedazione minima o
inesistente, ma alcuni pazienti tendono alla sonnolenza diurna nelle prime sett. di
trattamento. L'agitazione pu rendere necessaria la sospensione nel 3-4% dei pazienti.
Raramente, si verifica acatisia (dovuta a debole attivit dopaminergica). I pi comuni
effetti collaterali sono quelli di tipo sessuale (p. es., diminuzione della libido, difficolt
orgasmiche) che interessano sino a 1/3 dei pazienti. Alcuni pazienti accettano questi
effetti come il prezzo per il miglioramento della depressione, ma un paziente su dieci
chiede il passaggio a un'altra classe di antidepressivi o ne ha necessit. Altri effetti
collaterali sono la diarrea e la cefalea. Le interazioni farmacologiche sono rare. Gli SSRI
in caso di sovradosaggio sono sicuri, hanno un ampio margine terapeutico e sono
relativamente facili da somministrare, con scarsa necessit di aggiustamenti
posologici (eccetto che per la fluvoxamina). Il successo di questi farmaci ha contribuito
alla diffusa accettabilit del trattamento della depressione con gli antidepressivi da
parte dei pazienti.
Gli SSRI sono indicati anche nei disturbi correlati alla depressione in cui gli
antidepressivi eterociclici non sono efficaci, tra cui il disturbo distimico, la depressione
atipica, quella stagionale, il disturbo ossessivo-compulsivo, la fobia sociale, la bulimia,
la sindrome premestruale e probabilmente il disturbo borderline di personalit.
Il nefazodone, che blocca in primo luogo i recettori 5-HT2, inibisce anche la
ricaptazione della 5-HT e della noradrenalina. Il risultato un'azione antidepressiva e
ansiolitica senza disfunzioni sessuali; inoltre non vi il problema della nausea poich il
nefazodone blocca anche i recettori 5-HT3. A differenza della maggior parte degli
antidepressivi, il nefazodone non sopprime il sonno REM e produce un sonno
riposante. Tuttavia, possono insorgere gravi aritmie cardiache con l'uso
contemporaneo di terfenadina o astemizolo.
Il trazodone, un antidepressivo simile al nefazodone, un bloccante del recettore 5HT2, ma non inibisce la ricaptazione presinaptica della 5-HT. Pu causare priapismo (in
1 soggetto su 1000), che non stato rilevato con il nefazodone. A differenza del
nefazodone, il trazodone una1-bloccante noradrenergico e si associa a ipotensione
posturale. estremamente sedativo, quindi il suo uso in dosi antidepressive
(> 400 mg/die) limitato. Viene per lo pi usato in dosi basse (da 50 a 100 mg prima
del sonno) per eliminare l'insonnia dovuta agli SSRI.
La mirtazapina blocca gli autorecettori a2-adrenergici cos come i recettori 5-HT2 e 5HT3. Il risultato una funzione serotoninergica pi efficiente senza disfuzione sessuale
e nausea. Non ha effetti avversi sulla funzione cardiaca, ha un'interazione minima con
gli enzimi epatici che metabolizzano i farmaci ed generalmente ben tollerata, fatta
eccezione per la sedazione e l'aumento di peso mediato dal blocco dell'H 1(istamina).
Gli antidepressivi eterociclici, il trattamento standard per la depressione prima
degli anni '90, comprendono i triciclici (le amine terziarie amitriptilina e imipramina e i
loro metaboliti aminici secondari nortriptilina e desipramina), i triciclici modificati e gli
antidepressivi tetraciclici. In acuto, questi farmaci aumentano principalmente la
disponibilit di noradrenalina e in certo grado di serotonina, bloccando la loro
ricaptazione nel vallo sinaptico. La somministrazione cronica desensibilizza i
recettori b1-adrenergici sulla membrana postsinaptica (la possibile via comune finale
della loro attivit antidepressiva). Come gli SSRI, gli antidepressivi eterociclici sono
efficaci nel 65% di tutti i pazienti clinicamente depressi. Sebbene i dati disponibili
siano incerti, molti medici ritengono che questi farmaci abbiano un margine di

superiorit rispetto agli SSRI nel trattamento dei pazienti con manifestazioni
melancoliche e di quelli con depressione in regime di ricovero.
I pi comuni effetti collaterali degli antidepressivi eterociclici derivano dal loro effetto
di blocco muscarinico e dalle loro azionia 1-antiadrenergiche. La maggior parte di questi
antidepressivi quindi inutilizzabile per i pazienti con malattie cardiache. Anche bassi
dosaggi possono provocare tachicardia ed effetti chinidino-simili sulla conduzione
cardiaca. La desipramina pu indurre aritme gravi nei bambini. Poch gli antidepressivi
eterociclici possono provocare ipotensione posturale, sono controindicati nei pazienti
con osteoporosi, arteriosclerosi cerebrale o cardiopatia ischemica. Altri effetti
collaterali frequenti comprendono visione offuscata, xerostomia, tachicardia, stipsi e
ritardo minzionale (almeno con gli antidepressivi triciclici a struttura aminica
secondaria). La sedazione pu essere considerata o meno un effetto collaterale, a
seconda del bisogno di indurre e mantenere il sonno, ed causata principalmente dal
blocco dei recettori 5-HT2 e H1. In alcuni pazienti si verifica un eccessivo aumento di
peso. Gli antidepressivi eterociclici, eccetto l'amoxapina, non bloccano in misura
apprezzabile i recettori D2 (dopaminergici). Una tossicit sul piano comportamentale
(eccitamento, confusione, allucinazioni o sedazione eccessiva) particolarmente
probabile nei pazienti anziani con cerebropatia organica. Tutti gli antidepressivi
eterociclici, in particolare la maprotilina e la clomipramina, abbassano la soglia
convulsiva.
La venlafaxina ha un doppio meccanismo d'azione serotoninergico e adrenergico,
come gli antidepressivi triciclici, ma il suo profilo di effetti collaterali pi lieve, pi o
meno come quello degli SSRI; il problema maggiore durante le prime 2 sett. la
nausea. Se la dose viene aumentata gradualmente (iniziando con aumenti di 37,5 mg/
die) la venlafaxina ben tollerata, specialmente quando viene usata la forma a rilascio
prolungato. Questo farmaco pu essere occasionalmente pi rapido (in < 1 sett.) degli
altri antidepressivi. Si consiglia il monitoraggio della PA, in quanto la PA diastolica si
innalza nel 3-5% dei pazienti con dosi > 225 mg/die. La venlafaxina ha alcuni vantaggi
rispetto agli SSRI: sembra pi efficace nei pazienti con depressione grave o resistente
e dal momento che non ha un elevato legame proteico e non ha praticamente alcuna
interazione con gli enzimi epatici che metabolizzano i farmaci, pone scarsi rischi se
viene somministrata insieme ad altri farmaci.
Il buproprione non ha effetti sul sistema serotoninergico. Attraverso meccanismi non
chiari, migliora la funzionalit catecolaminergica, dopaminergica e noradrenergica.
relativamente libero da effetti sul ciclo della depressione bipolare. Pu giovare ai
pazienti depressi con un disturbo da deficit dell'attenzione con iperattivit in
associazione, a quelli con dipendenza da cocaina e infine a quelli che tentano di
smettere di fumare. Il bupropione non ha effetti sul sistema cardiovascolare, ma pu
causare convulsioni (nello 0,4% dei pazienti con dosi > 450 mg/die); il rischio
maggiore nei pazienti con bulimia. Non produce effetti collaterali sulla sfera sessuale e
ha scarse interazioni con farmaci concomitanti. Un effetto collaterale comune
l'agitazione, molto attenuata con la forma a rilascio prolungato, che lo rende pi
tollerabile.
Gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) inibiscono la deaminazione ossidativa
delle tre classi di amine biogene (noradrenalina, dopamina e 5-HT) e di altre
feniletilamine. Hanno effetti scarsi o nulli sull'umore normale e, sebbene la
tranilcipromina abbia alcune azioni dirette amfetamino-simili, in genere non hanno
rischio di abuso. Il loro principale valore rappresentato dall'efficacia laddove altri
antidepressivi hanno fallito. Sono indicati anche per la depressione atipica.
Gli IMAO attualmente sul mercato come antidepressivi negli USA (p. es., la fenelzina e
la tranilcipromina) sono irreversibili e non selettivi (inibiscono le MAO-A e le MAO-B).
Possono causare crisi ipertensive se assunti contemporaneamente a un farmaco
simpaticomimetico oppure a cibo contenente tiramina o dopamina. Questo effetto
viene chiamato "effetto formaggio", perch il formaggio stagionato ha un contenuto
elevato di tiramina. Sono scarsamente usati per paura di questa reazione. Gli IMAO pi

selettivi e reversibili (p. es., la moclobemide e il befloxatone, che inibiscono le MAO-A)


non sono ancora disponibili negli USA e sono relativamente privi di queste interazioni.
Per prevenire le crisi ipertensive da IMAO, il paziente deve evitare i farmaci
simpaticomimetici (tra cui la fenilpropanolamina e il dextrometorfano, componenti di
molti decongestionanti nasali da banco e dei sedativi della tosse), la reserpina e la
meperidina, cos come le birre di malto, il Chianti, lo sherry, i liquori e i cibi troppo
maturi e invecchiati che contengono tiramina o dopamina (p. es., banane, fave o
baggiane, estratti di lievito, fichi secchi, uva passa, yogurt, formaggio, panna acida,
salsa di soia, aringhe sott'olio, caviale, fegato e cibi eccessivamente elaborati).
La crisi ipertensiva si manifesta con cefalea grave pulsante; la PA pu raggiungere
240/ 140 mm Hg. I pazienti devono portare con s delle compresse da 25 mg di
clorpromazina, assumerne 1 o 2 compresse non appena insorgono i segni di tale
reazione e andare al pronto soccorso pi vicino. Sebbene per le crisi ipertensive
talvolta si prescriva la nifedipina sublinguale in dosi da 10 a 20 mg, la clorpromazina
pi sicura e tranquillizza il paziente. Spesso riesce a ridurre la PA finch il paziente non
arriva al pronto soccorso.
Per quanto temibile, la crisi ipertensiva relativamente rara. I problemi pi comuni
sono l'ipotensione posturale e il senso di stordimento. Un paziente depresso che ha
un'ipertensione lieve ed candidato a un IMAO, pu giovarsi dei suoi effetti sia sulla
depressione che sulla PA. Gli IMAO possono essere utili nei pazienti che assumono litio,
per i quali i diuretici sono generalmente controindicati. Effetti collaterali frequenti degli
IMAO sono difficolt nell'erezione (meno comune con la tranilcipromina), ansia,
nausea, vertigini, insonnia, edemi declivi e aumento di peso. Il potenziale cardiotossico
e gli effetti collaterali anticolinergici sono minimi. L'epatotossicit (la ragione per cui il
primo IMAO, l'iproniazide, stato abbandonato) rara con gli IMAO di uso attuale.
Gli IMAO non vanno usati con altri tipi di antidepressivi, e devono passare almeno
2 sett. (5 con la fluoxetina, che ha un'emivita lunga) tra l'uso dei due tipi di farmaci.
Gli IMAO, usati con gli antidepressivi che hanno effetto sul sistema serotoninergico
(p. es., SSRI, nefazodone) possono produrre una sindrome caratterizzata da ipertermia
maligna, grave danno muscolare, insufficienza renale, convulsioni e infine la morte. I
pazienti che assumono IMAO e che hanno bisogno anche di antiasmatici, antiallergici e
anestetici locali o generali, vanno trattati dallo psichiatra insieme a un internista, un
dentista o un anestesista che abbiano competenza in campo neuropsicofarmacologico.
Il metilfenidato, alla dose di 5 mg 1 volta/die o bid pu essere di giovamento ai
pazienti anziani con depressione cronica lieve e anergia in seguito a malattie infettive
protratte o a interventi chirurgici.
Linee guida per la terapia farmacologica antidepressiva nei diversi tipi di
depressione: la precedente risposta a un antidepressivo specifico (sia da parte del
paziente che di un familiare) guida la scelta del farmaco. Altrimenti, la cosa migliore
iniziare con un SSRI per la sua sicurezza e facilit di somministrazione. Sebbene i
diversi SSRI abbiano la stessa efficacia per la media dei casi di depressione, molti
medici usano la fluoxetina per i pazienti letargici e la fluvoxamina e la paroxetina per
quelli pi ansiosi; la sertralina efficace per entrambi i tipi. L'insonnia, un effetto
collaterale frequente degli SSRI, va trattata riducendo la dose o aggiungendo una dose
bassa di un antidepressivo eterociclico sedativo. Per la nausea e la diarrea che si
verificano nella fase precoce della terapia con SSRI si sviluppa una tolleranza; le
cefalee pulsanti tuttavia non sempre scompaiono, rendendo necessaria la sospensione
del SSRI. Se causa agitazione, un SSRI va sospeso (pi spesso ci avviene con la
fluoxetina). Se nel corso di una terapia con SSRI insorgono diminuzione della libido,
impotenza o anorgasmia, si raccomanda la riduzione del dosaggio, oppure pu essere
utile una sospensione del SSRI per un fine settimana; in molti casi, necessario
passare a un antidepressivo di altra classe.

Il nefazodone particolarmente efficace per i pazienti con ansia e insonnia, e non


provoca effetti collaterali sulla sfera sessuale. Il buproprione e la mirtazapina sono
inoltre privi di effetti collaterali sulla funzione sessuale. La fluoxetina e il bupropione
sono i farmaci di elezione per i pazienti che aumentano di peso durante la
depressione; quelli con una perdita di peso significativa possono trarre beneficio dalla
mirtazapina.
La somministrazione dell'intera dose di antidepressivo eterociclico prima del sonno
rende di solito inutile l'uso di ipnotici, riduce al minimo gli effetti collaterali durante il
giorno e aumenta la compliance (v. Tab. 189-6). Gli SSRI, che tendono ad avere un
effetto stimolante in molti pazienti con depressione, vanno somministrati al mattino.
Gli IMAO e il bupropione di solito vengono somministrati bid (al mattino e nel primo
pomeriggio) per evitare un'eccessiva stimolazione. A causa della loro breve emivita, il
nefazodone e la venlafaxina si somministrano preferibilmente bid (al mattino e prima
del sonno), ma in molti pazienti possibile la monosomministrazione.
La risposta terapeutica alla maggior parte delle varie classi di AD di solito si ottiene in
circa 2-3 sett. (a volte precocemente in 4 giorni o tardivamente in 5-8 sett.). Da
quattro a sei mesi dopo la risposta clinica, la dose viene abbassata a circa 2/3 della
dose terapeutica efficace, quindi ridotta gradualmente in 2-3 mesi e poi sospesa.
Evitare sospensioni brusche degli antidepressivi serve a prevenire un rimbalzo
colinergico (con incubi, nausea e coliche) con gli antidepressivi eterociclici e sintomi di
astinenza (p. es., stordimento, parestesie, sogni vividi) con gli SSRI; tali sintomi sono
meno comuni con la fluoxetina. Per la depressione altamente recidivante, grave o
cronica, la dose di antidepressivo usata in fase acuta va usata anche per il
mantenimento.
Le nuove classi di antidepressivi sono generalmente da preferire per la maggior parte
dei pazienti anziani, perch gli antidepressivi eterociclici possono essere
cardiotossici, possono aggravare il glaucoma ad angolo chiuso e l'ipertrofia prostatica
e possono scatenare uno stato confusionale. Tuttavia, gli effetti anticolinergici di
piccole dosi di antidepressivi eterociclici a volte possono giovare ai pazienti depressi
con sintomi di colon irritabile, con sintomi dolorosi importanti (anche il dolore
emicranico) o con il dolore neuropatico dovuto al diabete. Tale utilizzo pu rendere
superflui gli analgesici o consentirne una riduzione del dosaggio. Tuttavia, la maggior
parte degli antidepressivi anticolinergici (amitriptilina e dotiepina) preferibilmente da
evitare negli anziani. Tra gli antidepressivi recenti, la venlafaxina non ha interazioni
avverse con la maggior parte degli altri farmaci, e pu essere usata per il dolore.
I pazienti depressi con ansia generalizzata (cio, preoccupazione, tensione, fastidi
gastrointestinali) rispondono bene ma tipicamente in modo lento (possono occorrere
3 mesi) agli eterociclici sedativi (amitriptilina, imipramina, dotiepina) e agli
antidepressivi di nuova generazione (nefazodone, paroxetina, mirtazapina); il
buspirone da 10 a 30 mg bid sembra funzionare solo nei pazienti che non hanno mai
usato benzodiazepine.
Quando prevalente un'ansia di tipo panico, la risposta a un antidepressivo
eterociclico pu non essere ottimale; si potr dunque aggiungere una benzodiazepina
(p. es., lorazepam da 1 a 2 mg PO bid o tid) per 1-3 sett. Alcuni esperti ritengono che
l'alprazolam, una benzodiazepina con struttura ad anello triciclico, in dosi da 0,5 a
4 mg PO bid possa essere efficace anche in monoterapia, per controllare sia l'ansia
che la depressione. A causa del potenziale di dipendenza delle benzodiazepine, gli
SSRI con le propriet meno stimolanti (p. es., paroxetina, fluvoxamina, sertralina) sono
da preferire per i pazienti con panico e depressione. L'IMAO fenelzina (fino a
75 mg/die), quando somministrata con le necessarie precauzioni dietetiche e
farmacologiche, probabilmente il farmaco pi affidabile per i pazienti con sintomi
ansioso-fobici o di panico e segni vegetativi inversi. I pazienti con
marcate caratteristiche ossessivo-compulsive possono trarre beneficio da un SSRI
o dalla clomipramina.

Depressione resistente: se un SSRI inefficace pu essere sostituito con un altro, ma


un antidepressivo di altra classe ha maggiori probabilit di efficacia (p. es., la
venlafaxina o il bupropione). La tranilcipromina (da 20 a 30 mg PO bid) spesso
efficace per la depressione resistente a tentativi consecutivi con altri antidepressivi; va
somministrata da medici esperti nell'uso degli IMAO. La terapia elettroconvulsiva il
trattamento pi efficace per la depressione grave resistente ai farmaci. Il sostegno
psicologico al paziente e alle sue figure significative particolarmente importante nei
casi resistenti.
Vengono comunenente usate strategie di potenziamento (di combinazione). La
tiroxina da 25 a 50 mg/die pu potenziare la risposta ai triciclici nelle donne con indici
tiroidei ai limiti fisiologici (p. es., elevato livello basale di TSH, una risposta eccessiva
del TSH al TRH), ma questo metodo pu non funzionare se il disturbo monopolare
puro. Per i pazienti depressi con temperamento ipertimico (energico, ambizioso,
competitivo) o con anamesi familiare di disturbo bipolare, pi sicura l'associazione di
litio e antidepressivo. Altre strategie comprendono l'associazione di un farmaco
serotoninergico (p. es., un SSRI a dosi medie) e un antidepressivo con propriet
noradrenergiche (p. es., desipramina da 50 a 75 mg/die); l'uso di alte dosi di
venlafaxina, che unisce le due propriet; l'associazione di un antidepressivo ticiclico
sedativo (p. es., amitriptilina da 75 a 100 mg prima del sonno) e un IMAO (p. es.,
fenelzina da 30 a 45 mg al mattino); l'associazione di un IMAO con uno stimolante
(p. es., destroamfetamina, metilfenidato). Le due ultime strategie vanno usate solo da
uno specialista dei disturbi dell'umore, poich la loro sicurezza ed efficacia sono
problematiche in mani inesperte. Il pindololo, un bloccante b-adrenergico, ritenuto
un potenziatore dell'azione degli SSRI e del nefazodone attraverso una azione 5-HT 1A;
questo paradigma sperimentale non ha avuto risultati consistentemente positivi.
Ricovero: idee di suicidio persistenti (soprattutto quando carente il supporto
familiare), stupor, depressione agitata o delirante, debilitazione e gravi malattie
cardiovascolari concomitanti sono tutte indicazioni per il ricovero e, spesso, per la
terapia elettroconvulsivante. Una grave depressione in gravidanza, con rischio di
suicidio, con agitazione o con ritardo psicomotorio, trattabile nel modo migliore con
la terapia elettroconvulsiva. La risposta a un numero di trattamenti
elettroconvulsivanti variabile da 6 a 10 di solito eclatante e pu salvare la vita. Per la
depressione psicotica che non costituisca un'emergenza, possono essere
somministrate per 3-6 sett. dosi massimali di venlafaxina o di un antidepressivo
eterociclico (p. es., nortriptilina); se necessario, pu essere aggiunto un antipsicotico
(p. es., tiotixene fino a 20 mg/die PO o IM in 2 o 3 somministrazioni). Per ridurre il
rischio di discinesia tardiva, il medico deve somministrare l'antipsicotico alla dose
minima efficace e sospenderlo appena possibile. Gli antipsicotici atipici (p. es., il
risperidone da 4 a 8 mg/die, l'olanzapina fino a 10 mg/die) sembrano relativamente
privi di tale rischio, e il loro uso in aumento. Di solito, per prevenire le ricadute nei
pazienti ricoverati trattati con antidepressivi e terapia elettroconvulsivante,
necessaria una terapia ambulatoriale continuativa con un antidepressivo per un
periodo di 6-12 mesi (fino a 2 anni in pazienti con pi di 50 anni di et).
Terapia di mantenimento: il trattamento della depressione ricorrente sporadica
analogo a quello dell'episodio singolo. Tuttavia, la depressione recidiva nell'80% dei
pazienti, che devono perci ricevere una terapia antidepressiva a lungo termine (e
forse per tutta la vita). Il dosaggio spesso viene calibrato sulla base del livello
dell'umore e degli effetti collaterali; tuttavia, nella maggior parte dei pazienti le
recidive si prevengono nella maniera pi efficace mantenendo il dosaggio terapeutico
pieno. Non vi sono evidenze conclusive che gli antidepressivi abbiano effetti
teratogeni. Se una donna incinta ha una depressione grave che richiede una terapia di
mantenimento, pu assumere un antidepressivo, ma va monitorata accuratamente da
un ostetrico.
I pazienti con anamnesi familiare di disturbo bipolare devono essere sorvegliati per
l'eventualit di sviluppare ipomania; in questi pazienti, la terapia di mantenimento con

carbonato di litio da solo probabilmente di pari efficacia. Le ricadute possono


verificarsi anche con la terapia di mantenimento pi rigorosa, e i pazienti devono
essere visitati almeno ogni 2-3 mesi.
Psicoterapia: la terapia di sostegno e gli interventi psicoeducazionali, ufficializzati
come psicoterapie specifiche per la depressione, sono di solito sufficienti a potenziare
il trattamento farmacologico. La psicoterapia individuale breve (con focus
interpersonale) o la terapia di tipo cognitivo-comportamentale (individuale o di
gruppo) da sole sono efficaci nelle forme pi lievi di depressione. Se usate in
associazione agli antidepressivi, queste terapie hanno la massima utilit dopo che gli
antidepressivi abbiano controllato i segni melancolici. Fornendo sostegno e guida,
eliminando le distorsioni cognitive che impediscono le azioni adattative e
incoraggiando il paziente a riprendere gradualmente i suoi ruoli lavorativi o sociali,
queste terapie possono migliorare le abilit di coping e rinforzare i progressi fatti con
la terapia farmacologica. La terapia di coppia pu aiutare a diminuire le tensioni e la
disarmonia coniugale. La psicoterapia a lungo termine non necessaria, tranne per i
pazienti che abbiano conflitti interpersonali di lunga data in molte aree di
funzionamento o che non rispondano alla terapia breve.