Sei sulla pagina 1di 6

Pierangelo Lora Aprile, Giuseppe Ventriglia*

Responsabile Nazionale Area Progettuale Medicina del Dolore e Cure Palliative, SIMG
* Responsabile Nazionale Area della Formazione, SIMG

Gestione del dolore


Dolore a 360°…

Samuel Lipton, ricercatore e algologo, done sia gli aspetti epidemiologici relativi lista per differenziare il dolore neuropatico
introducendo un’importante monografia all’ambito della Medicina Generale, sia gli da quello nocicettivo (Metodo Pain-SIMG
sulle nuove acquisizioni in tema di terapia aspetti fisiopatologici e clinici con partico- 1.0). Questo algoritmo, frutto di un costrut-
del dolore, scrisse: “Nonostante il 60% dei lare riferimento alla gestione diagnostica- tivo confronto tra le prospettive e i modelli
pazienti ricorra al medico a causa di un terapeutica, che si è tradotto in un proget- di approccio al dolore dell’algologo e del
dolore, fino a non molto tempo fa l’inte- to dal quale sono scaturiti un innovativo MMG, costituì la piattaforma dalla quale
resse dei medici si limitava a considerarlo “modello” di approccio al dolore, utilizzabile negli anni a seguire prese il via una serie di
come un indicatore di malattia, mentre poca nell’ambulatorio del medico di famiglia, e corsi di formazione diffusi a livello naziona-
attenzione veniva dedicata alla complessi- un modello diffuso di formazione alle tema- le: nel 2007 il Progetto UP (Understanting
tà dei fattori psicologici e culturali che ne tiche del dolore. Pain); nel 2008 il corso sul dolore cronico
influenzano l’intensità e il modo con cui cia- in 12 città italiane in collaborazione con il
scun individuo lo vive” 1. Il Progetto SIMG sul dolore Ministero della Salute e nel 2009 i corsi del
In effetti è in questi ultimi dieci anni che il Progetto Compass.
Ci pare interessante richiamare le tappe
“dolore” è emerso come importante pro- Nel 2010 la Commissione Ministeriale
importanti di questo percorso che iniziò nel
blema di salute pubblica, causa nel mondo Terapia del Dolore e Cure Palliative propo-
2002 con l’implementazione della Scheda
di gravi sofferenze e di enormi costi sani- se la costituzione a livello nazionale di un
di valutazione Pain-Millewin® nel softwa-
tari e sociali. gruppo di esperti con il compito di redigere
re Millewin®, il più diffuso programma di
Il dolore, che non rappresenta effettivamen- cartella clinica della Medicina Generale. un volume, dedicato ai MMG, che potesse
te solo un indicatore di malattia, diventando Questa scheda ha un duplice scopo: da un essere una facile guida nell’affrontare la
in alcuni casi “malattia-di-per-sé”, rappre- lato, costituisce un utile richiamo alla rac- gestione del problema dolore.
senta oggi un modello neurofisiologico noto. colta dei dati salienti che caratterizzano il Il gruppo di esperti accettò di strutturare
Sono conosciuti in dettaglio i meccanismi dolore e che sono da ricercare nel paziente il lavoro partendo dall’algoritmo elaborato
sottesi alla trasduzione, conduzione, tra- al fine di poter effettuare scelte diagno- dalla SIMG e ne scaturì la pubblicazione
smissione e modulazione dell’impulso noci- stiche e terapeutiche ragionate; dall’altro del volume  4 Il dolore cronico in Medicina
cettivo conseguente agli stimoli patogeni ne permette la registrazione consentendo Generale (I edizione nel 2011, II edizione
(meccanici, chimici, termici) e sono cono- così un’efficace azione di monitoraggio nel nel 2013), in cui veniva illustrato l’algoritmo
sciuti altresì i fenomeni legati alla percezio- tempo del problema del paziente. originale perfezionato negli aspetti propria-
ne del dolore allorché l’impulso arriva nella L’anno successivo, utilizzando la Scheda mente semeiologici.
corteccia cerebrale e lì viene processato da Pain, venne avviata una ricerca osservazio- L’algoritmo diagnostico venne proposto
complessi meccanismi che interessano il nale prospettica su 100 medici di medicina attraverso corsi sperimentali realizzati dal
sistema limbico, dove la sensazione, con- generale (MMG) 2. Ministero a circa 200 MMG operanti in
frontata con i ricordi inconsci influisce sul Nel 2004 venne pubblicato un documento cinque Regioni italiane. Lo stesso modello
comportamento e sull’umore. di indirizzo sul dolore cronico non oncologi- didattico venne successivamente proposto
Negli ultimi anni la SIMG ha colto la neces- co in Medicina Generale 3 in cui era presen- ad altrettanti MMG di altre cinque Regioni
sità di approfondire il tema dolore studian- te un algoritmo utile al medico non specia- nell’ambito di uno specifico progetto forma-

n.2>>> 2015 Rivista Società Italiana di Medicina Generale 51


Gestione del dolore P. Lora Aprile, G. Ventriglia

tivo (Compass) grazie al quale l’algoritmo un fenomeno soggettivo tanto che si può zione-conduzione-trasmissione-modulazio-
e il modello di approccio al dolore venne definire per ognuno di noi una “soglia ne-percezione.
ulteriormente diffuso migliorandone e arric- personale” di dolore che interferisce più o Grazie a essi uno stimolo esterno “doloroso”
chendolo di ulteriori spunti e suggerimenti meno con le attività quotidiane e la qualità viene processato e identificato.
operativi (Pain-SIMG 2.0). di vita.
E siamo nel 2014, allorché nasce il proget- L’impulso elettrico (potenziale d’azione) nel Il dolore patologico
to “Dolore a 360°” dall’esigenza di imple- lungo cammino verso la corteccia cerebra-
mentare ulteriormente l’algoritmo per far sì le si avvale di tre tipi di fibre nervose che Una qualsiasi modificazione degli organi del
che vengano focalizzati i problemi relativi al hanno il loro corpo cellulare nel ganglio sistema somato-sensoriale può “generare”
cosiddetto Mixed Pain e al dolore muscola- pre-vertebrale: le grandi fibre mieliniche dolore che può essere “evocato” (ossia pro-
re (Pain-SIMG 3.0). A-β, responsabili della sensibilità tattile, le dotto da stimoli applicati al sistema soma-
Nell’ambito del Congresso Nazionale SIMG fibre parzialmente mielinizzate A-δ, respon- to-sensoriale) o addirittura “spontaneo”
del novembre 2014 venne proposta una sabili del sensibilità puntiforme, le piccole ossia generato in assenza di stimolazione.
sessione dedicata specificamente a questo fibre ameliniche C, responsabili della sensi- Le analisi dei bisogni formativi emersi nelle
tema, facendo però precedere alle esposi- bilità termica. Tutte e tre le tipologie di fibre numerose occasioni in cui ci si è confrontati
zioni dei contenuti formativi una fase inte- costituiscono nel loro insieme il sistema con i colleghi MMG (sia direttamente in aula
rattiva che, grazie all’impiego di uno stru- somato-sensoriale, la cui integrità è fonda- o in convegno, sia indirettamente esami-
mento di televoto (il MentoMeter®), consentì mentale per avvertire il dolore. La conduzio- nando le decisioni diagnostico-terapeutiche
di raccogliere, tra l’altro, una serie di indi- ne è il processo mediante il quale l’impulso emergenti dall’analisi delle loro cartelle
cazioni sui bisogni formativi dei numerosi dalla periferia viene condotto fino al ganglio ciniche) avevano fatto emergere negli anni
medici presenti in sala. prima e nel midollo poi. scorsi una notevole disparità nelle scelte
Ne ricavammo preziose indicazioni e rice- Nel midollo spinale, a livello delle corna terapeutiche con aree di inappropriatezza
vemmo un’ulteriore conferma della neces- posteriori, vi è la prima stazione importante che apparivano frutto principalmente della
sità di insistere con gli interventi formativi nella sinapsi tra primo neurone che arri- mancanza di un metodo che fornisse al
nell’area del dolore, estesa però oltre la va dalla periferia e secondo neurone che MMG precisi punti di riferimento sugli ele-
classica impostazione fino ad allora seguita condurrà l’impulso elettrico alla corteccia. menti fisiopatologici rilevanti del dolore da
(riconoscere un sospetto dolore neuropa- L’impulso elettrico in arrivo col primo neuro- trattare. In tante circostanze emergeva che
tico e tipizzare il dolore nocicettivo) fino a ne genera mediatori sinaptici (glutammato) l’intensità del dolore riferito dal paziente e la
comprendere il dolore che coinvolge anche e un nuovo potenziale d’azione nel secondo malattia di base costituivano i soli elementi
strutture muscolari. Questo articolo propo- neurone: questo processo prende il nome su cui il medico spesso basava la scelta ini-
ne al lettore una sintesi delle basi neuro- di trasmissione. ziale del trattamento che finiva per essere
patologiche e del metodo Pain-SIMG 3.0 Nella sinapsi avvengono fenomeni molto non sempre così efficace come sperato.
proposto per l’identificazione dei diversi importanti oltre alla trasmissione, che di per Si decideva così di proporre un nuovo
tipi di dolore con un’attenzione particolare sé ha la funzione di accelerare la velocità approccio che venne introdotto nell’am-
al dolore muscolare, tanto frequente nella degli impulsi in arrivo. Il principale di questi bito del progetto formativo “dolore” prima
quotidiana attività ambulatoriale quanto tra- processi, definito “modulazione” e realizza- descritto. La proposta, come prima tappa
scurato dai corsi di formazione. to da un sistema costituito da fibre nervo- del ragionamento clinico da seguire nell’ap-
se discendenti inibitorie che agendo sugli proccio a un paziente con dolore, di focaliz-
Cenni sulle basi impulsi in arrivo ne attenuano l’intensità. zare l’attenzione fu di identificare l’evento
Trasduzione, conduzione, trasmissione, fisiopatologico responsabile, in altre parole
neurofisiologiche del dolore il vero “generatore” deli dolore.
modulazione e percezione sono i processi
Le conoscenze sulla neurofisiologia del attraverso i quali uno stimolo esterno “dolo- E questo Pain Generator non può che tro-
dolore sono oggi molto ben conosciute. La roso” viene processato e identificato come varsi nell’ambito del sistema somato-sen-
trasduzione è il processo attraverso il quale tale. Questo è il sistema di protezione che soriale: nel nocicettore periferico (dolore
uno stimolo (chimico, meccanico, termico) il nostro organismo mette in atto per difen- nocicettivo), nelle fibre nervose responsabili
viene trasformato in un impulso elettrico a dersi dal dolore “fisiologico”, ossia quello della conduzione dell’impulso al midollo
opera dei nocicettori, presenti ubiquitaria- finalizzato a difendere il nostro organismo (dolore neuropatico periferico), nel secon-
mente nei tessuti periferici (tendini, musco- da danni maggiori. do neurone responsabile della conduzione
li, visceri, ecc.). dell’impulso verso la corteccia (dolore neu-
Il dolore-sintomo implica che questo ropatico centrale).
impulso arrivi alla corteccia cerebrale e lì
Dolore fisiologico Il Pain Generator periferico, il nocicettore, è
sia confrontato con i vissuti propri dell’in- Il sistema di protezione che il nostro organi- quello che si riscontra più frequentemente
dividuo e venga “colorato” con le emozioni smo mette in atto per difendersi dal dolore tanto che viene considerato il sito “nor-
personali, che rendono pertanto il dolore “fisiologico” si basa su processi di trasdu- motopico”. Esso può “scaricare impulsi”

52 Rivista Società Italiana di Medicina Generale


Dolore a 360°… Gestione del dolore

solo quando è eccitato da stimoli di ampia anche associandoli in una “terapia combi- ro di dolore riferito) e quindi di ricercare
intensità oppure quando vi siano in atto nata” che sempre di più trova riscontro in la vera causa del dolore. Il dolore riferito
fenomeni che lo “sensibilizzano” ossia che letteratura 5. è un dolore legato soprattutto a patologie
–  abbassandone la “soglia” di eccitabili- viscerali (ad esempio il dolore riferito al
tà – lo mettano in condizione di “scaricare Il dolore muscolare braccio nell’infarto miocardico acuto) ed è
impulsi” anche se gli stimoli non sono così determinato dal fatto che distretti anatomici
intensi. Tali fenomeni sono rappresentati dai Il dolore muscolare è motivo di consultazio- diversi (cuore e braccio) sono innervati da
complessi processi infiammatori che coin- ne molto frequente del medico di famiglia fibre nervose che “convergono” negli stessi
volgono il sistema delle prostaglandine, ma ed è stato già pubblicato da SIMG un dos- neuroni centrali.
anche quello delle citochine, dei fattori di sier specifico 6. Meno noto è invece il dolore riferito “da
crescita, del sistema immunitario. Il dolore muscolare ha il suo Pain Generator muscolo ad altro muscolo”. Si tratta di
Il Pain Generator, come si è detto prima, può nei nocicettori periferici dei muscoli ed è fasci muscolari spesso profondi che vanno
però essere localizzato su una fibra nervosa dovuto all’attivazione di recettori non cap- incontro a contratture tali da determinare
(si parla in questi casi di “sito ectopico”) ed sulati (terminazioni libere) presenti nelle vere e proprie “nodulazioni”, apprezzabili
è sempre espressione di una lesione della strutture connettivadoli del muscolo (com- nettamente con la palpazione profon-
fibra stessa. È un’evenienza che si riscontra prese la fasce e le aponeurosi), che pos- da che determina un “senso di scatto“ e
meno frequentemente rispetto alla prece- sono essere stimolati chimicamente (che- che spesso risulta talmente dolorosa da
dente. miorecettori) o meccanicamente (meccano- far “urlare” il malato. Tale “nodulazione”,
Un altro importante fenomeno da conside- recettori). posizionata nel contesto di una muscola-
rare è che la persistenza di impulsi nervosi I nocicettori muscolari sono connessi a fibre tura poco contratta, è denominato punto
in arrivo dalla periferia alla sinapsi, deter- afferenti scarsamente mielinizzate che non Trigger e ha come caratteristica di causare
mina la “sensibilizzazione” di alcuni neuroni trasportano solo informazioni di tipo noci- un dolore muscolare a distanza che è poi
presenti nella sinapsi stessa che “amplifica- cettivo, ma rappresentano anche la branca un “dolore riferito” al pari del dolore visce-
no” il dolore dalla sede originaria (estensio- afferente dei riflessi cardiovascolari e respi- rale. In questi casi la terapia farmacologica
ne del dolore) e possono determinare feno- ratori che si verificano durante l’esercizio. si avvale con successo delle tecniche di
meni di allodinia * rilevabili durante l’esame Il fenomeno di dolore muscolare più infiltrazione nel punto Trigger con soluzio-
obiettivo. comune è rappresentato dalla contrattura ni di anestetici locali, steroidi o anche con
Tanto più gli impulsi che arrivano dalla muscolare che è sostanzialmente di due una minima quantità di semplice soluzione
periferia sono ad alta intensità e frequenza tipi: la contrattura secondaria a patologia fisiologica in sede peri-lesionale.
(ad esempio nel caso di impulsi derivati da osteo-articolare (fratture, artropatie, ecc.) e Quando invece il dolore a livello muscolare
lesioni di fibre nervose), tanto più intenso è la contrattura che si osserva nella sindrome non è limitato a un definito punto (il Trigger),
il fenomeno della sensibilizzazione dei neu- mio-fasciale (contusione muscolare, rottura è necessario distinguere se l’allodinia è
roni sinaptici. del muscolo, ecc.). diffusa a tutto il muscolo oppure se è limi-
In sintesi: identificando il Pain Generator è Il meccanismo patogenetico è illustrato tata alla giunzione muscolo-tendinea. In
possibile per il medico raggiungere un primo nella Figura  1; il circolo vizioso che ne quest’ultimo caso il punto doloroso (detto
orientamento sul “tipo” di dolore che ha di deriva provoca il mantenimento della Tender Point) ha chiaramente un Pain
fronte: 1) dolore nocicettivo infiammatorio, contrattura. Generator infiammatorio per cui sono utili i
2) dolore nocicettivo meccanico-strutturale, Le peculiarità che presenta la diagnosi dei farmaci antinfiammatori steroidei e non.
3) dolore neuropatico, 4) Mixed Pain (dolore diversi tipi di dolore muscolare, i fattori Per contro, se il muscolo è diffusamente
in cui il MMG con i semplici mezzi a sua confusivi legati alla presenza di allodinia da dolente, bisogna distinguere tra due tipi
disposizione non è in grado di oggettivare sensibilizzazione spinale e/o a dolore di tipo di dolore muscolare entrambi correlati alla
la presenza, insieme al dolore nocicettivo, riferito per fenomeni di convergenza e di contrattura muscolare. Il primo è rappre-
di un dolore neuropatico allo stato iniziale). duplicazione delle fibre nervose e soprattut- sentato dal dolore che compare durante
Il lettore interessato a una descrizione più to le diverse implicazioni terapeutiche che l’esercizio e che può scomparire o anche
accurata del Metodo SIMG-Pain può trovar- tali diagnosi comportano, hanno suggerito persistere dopo la fine del movimento, ma
la nel testo prima citato **. di implementare l’algoritmo SIMG sulla dia- l’importante è accertarsi che il dolore sia
Conoscendo il tipo di dolore, e quindi i mec- gnosi e trattamento del dolore un “braccio” comparso durante il movimento.
canismi attraverso i quali si generano, si dedicato proprio al dolore muscolare. Il secondo tipo è rappresentato dal dolo-
conducono e si trasmettono gli impulsi, è Un’attenta valutazione clinica permette re che insorge a distanza di ore in segui-
più facile scegliere i farmaci che permetto- infatti di capire se si tratti di un “dolore to a prolungate e/o massive contrazioni
no di controllare il dolore in modo ottimale, del muscolo” o “dolore al muscolo” (ovve- muscolari.


Allodinia: dolore in risposta a uno stimolo non doloroso (riflette un abbassamento della soglia dei recettori).
** 
http://www.agenas.it/images/agenas/oss/assistenza/cure_palliative/Volume_Il_dolore_cronico_in_MG.pdf

Rivista Società Italiana di Medicina Generale 53


Gestione del dolore P. Lora Aprile, G. Ventriglia

Figura 1.
Fisiopatologia della contrattura muscolare.

Distinguere questi due tipi di dolore è Metodo è: “se l’orientamento diagnostico è te in due condizioni cliniche tra loro molto
importante per il risvolto terapeutico: nel verso il dolore nocicettivo o un Mixed Pain, differenti per frequenza e per gravità: le
primo caso infatti (dolore di tipo “lesivo”) in quale tipologia può essere inquadrato?”. spasticità e i dolori muscolari o spasmi del
sono utili i farmaci antinfiammatori, mentre La proposta (Fig. 2) è che il medico proceda sistema muscolo scheletrico periferico.
nel secondo caso (dolore di tipo “riparativo”) con l’esame obiettivo (ricerca dell’allodinia Classicamente questi farmaci vengono
tali farmaci rallenterebbero il processo di e palpazione dell’area dolorosa) che con- divisi in miorilassanti ad azione periferica
restituito ad integrum, quindi non sono utili sentirà di orientarsi verso le possibili dia- (prevalentemente muscolare), che riduco-
né opportuni … a fronte dell’abitudine di gnosi, per ciascuna delle quali il MMG potrà no l’accoppiamento eccitazione-contrazio-
prescrivere l’antinfiammatorio in tutti i casi scegliere il trattamento più indicato. ne, e miorilassanti ad azione centrale (con
di dolore muscolare che è risultata molto In particolare per il dolore muscolare, meccanismo d’azione spinale o sovraspi-
diffusa nelle rilevazioni dei bisogni formativi new-entry nel Metodo Pain-SIMG 3.0, nale), che riducono i riflessi polisinaptici.
su questi temi. le scelte possibili saranno tre: in caso di In Italia sono disponibili per l’impiego in
In entrambi questi tipi di dolore sono indi- dolore muscolare nocicettivo “riparativo” Medicina Generale quelli ad azione cen-
cati i farmaci miorilassanti, che poco o nulla (come prima spiegato) saranno indicati il trale. I più utilizzati sono: ciclobenzaprina,
sono invece efficaci nella terapia dei punti caldo, i miorilassanti e gli analgesici (non diazepam, eperisone cloridrato, tiocolchi-
“trigger” dolorosi. indicati i fans); per il dolore muscolare coside, tizanidina.
nocicettivo “lesivo” si prescriveranno il Alcuni di questi hanno indicazioni limitate.
Il dolore muscolare freddo, i fans, i miorilassanti e gli anal- Il diazepam, per esempio, è prescrivibile
gesici; in caso di presenza di punti trigger, in seconda battuta e “soltanto quando il
nel metodo Pain-SIMG 3.0 disturbo è grave, disabilitante o sottopone
la terapia elettiva sarà l’infiltrazione, come
Richiamiamo qui in estrema sintesi la parte prima esposto (Fig. 3). il soggetto a grave disagio”.
finale dell’algoritmo diagnostico (dedicata al Per la ciclobenzaprina, la cui struttura è
dolore muscolare) che viene presentato ai simile ai farmaci triciclici, andranno “valuta-
MMG nell’ambito del progetto SIMG dedi-
I farmaci miorilassanti te, nell’uso, le normali precauzioni applica-
cato al dolore cronico. I miorilassanti rappresentano un gruppo bili a questa classe di farmaci: dall’aritmia,
La domanda di partenza di questa parte del eterogeneo di farmaci usati comunemen- alla tachicardia sinusale e prolungamento

54 Rivista Società Italiana di Medicina Generale


Dolore a 360°… Gestione del dolore

Figura 2.
Il Metodo SIMG 3.0 – parte 2.

DOLORE
MIXED PAIN
NOCICETTIVO

ALLODINIA PRIMARIA ALLODINIA PRIMARIA DOLore RIFERITO


Sì NO VISCERALE?
(convergenza-dicotomia)

DOLORE MECC.-STR. MIXED PAIN

MIOFASCIALE OSTEOARTICOLARE

CONTRATTO NON/POCO CONTRATTO

DIFFUSAMENTE CONTRATTO/ TRIGGER + TRIGGER -


CONTRATTO/DOLENTE DOLENTE ALLODINIA SECONDaria
SOLO GIUNZ. Sì
MIOT.
Possibile dolore ALLODINIA SECONDaria
riferito; NO
rivalutare paziente
e Pain Generator
DOPOLAVORO DURANTE LAVORO

DOLORE DOLORE ART. DOLORE ART.


DOLORE MUSCOLare DOLORE MUSCOLare
MUSCOLare NOCICETTIVO NOCICETTIVO
NOCICETTIVO NOCICETTIVO
NOCICETTIVO CON SENS. SENZA SENS.
LESIVO DA TRIGGER
RIPARATIVO SPINALE RILEVANTE SPINALE RILEVANTE

del tempo di conduzione, fino all’infarto del riore a 16 anni, non deve essere usata per valli regolari, il controllo degli enzimi epatici
miocardio e ictus”. il trattamento a lungo termine di patologie unitamente a un regolare controllo elettro-
Per la tiocolchicoside, farmaco che ha oltre croniche, le posologie devono essere rispet- cardiografico. Questo farmaco può anche
trent’anni di storia ed è molto prescritto tate e le dosi e la durata raccomandate non marcatamente influire sulle abituali capacità
soprattutto nella sua formulazione paren- devono essere superate, la durata del trat- di reazione in modo tale da ostacolare la
terale, recentemente l’European Medicines tamento non deve superare i 7 giorni con- capacità di guidare e di azionare macchine”.
Agency (EMA) ha previsto un’importante secutivi e tiocolchicoside non deve essere L’eperisone cloridrato rappresenta una
limitazione d’uso, recepita da AIFA per i usata in gravidanza e durante l’allattamen- novità legata al meccanismo completamen-
dubbi sull’attività di un metabolita di tio- to, né in donne in età fertile che non adot- te nuovo: azione diretta sui meccanismi
colchicoside sui cromosomi (metabolita tano un adeguato metodo contraccettivo”. preposti alla regolazione del tono musco-
SL59.0955) delle formulazioni sistemiche Per la tizanidina è consigliata “cautela in lare. È un farmaco in linea con i principi
(orale e intramuscolare). Per cui “deve pazienti con insufficienza cardiocircolatoria, della terapia combinata poiché il suo effetto
essere usata solo come trattamento adiu- insufficienza coronarica e in pazienti con si esplica attraverso un triplice meccani-
vante delle contratture muscolari dolorose disturbi della funzionalità epatica e rena- smo d’azione: 1) azione decontratturante
associate a patologie acute della colonna, le. Qualora si instauri in questi pazienti un e antispastica sulla muscolatura schele-
negli adulti e negli adolescenti di età supe- trattamento è opportuno effettuare, a inter- trica, 2) azione emodinamica realizzata

Rivista Società Italiana di Medicina Generale 55


Gestione del dolore P. Lora Aprile, G. Ventriglia

F i g u r a 3.
Appropriatezza prescrittiva nel dolore muscolare.

dolore muscolare dolore muscolare dolore muscolare


NOCICETTIVO NOCICETTIVO NOCICETTIVO
RIPARATIVO Lesivo DA TIGGER

Caldo Freddo
Miorilassanti Fans
Infiltrazione
Analgesici Miorilassanti
(fans non indicati) Analgesici

grazie all’aumento del flusso ematico nelle Bibliografia il metodo diagnostico. In: Il dolore cronico
aree che presentano ipertono muscolare 1
Lipton S. Pain Relief Research Foundation in Medicina Generale, Capitolo 5. Roma:
mediante un’azione sui canali del calcio Rice Lane, Liverpool, PAIN. Mechanism and AGENAS 2013.
voltaggio-dipendenti e sulla calmodulina a management. Br Med Bull 1991;47:523. 5
Mao J, Gold MS, Backonja MM. Combination
2
Piccoliori G, Pecchioli S, Sessa E, et Al. Italian drug therapy for chornic pain: a call for
livello delle cellule muscolari lisce, 3) azione mories studies. J Pain 2011;12:157-66.
analgesica grazie alla sua attività di anta- Pain reSearch: ricerca osservazionale in
Medicina Generale sulla gestione del dolore 6
Lora Aprile P, Bonezzi C, Toselli A, et al. I farmaci
gonista della Sostanza P a livello spinale. moderato-severo acuto e cronico. Rivista miorilassanti nel mal di schiena. Pisa: Pacini
Peraltro l’eperisone è il farmaco miorilas- SIMG 2009;(3):7-14. Editore 2013. http://www.pacinimedicina.
sante maggiormente studiato sotto il profilo 3
http://www.agenas.it/images/agenas/oss/ it/novita-i-farmaci-miorilassanti-nel-mal-di-
della sicurezza e numerosi studi dimostrano assistenza/cure_palliative/Volume_Il_ schiena/.
che è a oggi il farmaco miorilassante con dolore_cronico_in_MG.pdf
il maggior profilo di sicurezza e la minore 4
Bonezzi C, Caputi LA, Lora Aprile P, et al.
incidenza di effetti collaterali. Approccio al paziente con dolore cronico:

56 Rivista Società Italiana di Medicina Generale