Tendinopatie

Tendinopatie:
stato dell’arte
e prospettive
Antonio Frizziero
Francesco Oliva
Nicola Maffulli
Tendinopatie: stato dell’arte e prospettive
con il patrocinio di
SCLES LIGA
MU M
OF
EN
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PACINI
TS &
EDITORE
TE N D O N
MEDICINA
LIA
ITA
I.S.Mu.L.T S
Autori
Antonio Frizziero
U.O.C. Riabilitazione Ortopedica, Azienda Ospedaliera, Università di Padova, Italia
Francesco Oliva
Clinica di Ortopedia e Traumatologia, Università di Roma “Tor Vergata”, Italia
Nicola Maffulli
Centre for Sports and Exercise Medicine Barts and the London School of Medicine and Dentistry Queen
Mary University of London, UK
© Copyright 2011 by Pacini Editore SpA – Pisa
Realizzazione editoriale e progetto grafico

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Indice
Prefazione 5
Introduzione 7
Terminologia 9
Anatomia e fisiologia dei tendini 11
Epidemiologia delle tendinopatie 19
Fisiopatologia e classificazione delle tendinopatie 23
Trattamento delle tendinopatie 37

Prefazione
I tendini e i processi patologici correlati rappresentano uno tra i temi più attuali
e maggiormente dibattuti dalla comunità scientifica internazionale. L’aumentato
numero di sportivi agonisti e amatoriali, sia nei paesi occidentali che nei cosiddet-
ti paesi emergenti, contemporaneamente a una sempre maggiore richiesta fun-
zionale del singolo, impongono uno sforzo costante da parte dei ricercatori per
stimolare la ricerca di base, clinica e chirurgica, su questo affascinante e ancora
per molti versi oscuro tessuto connettivale.
Questo manuale è il frutto della collaborazione tra I.S.Mu.L.T. (Italian Society of
Muscles, Ligaments & Tendons) e AGAVE Farmaceutici, in occasione del 1° Con-
gresso I.S.Mu.L.T. tenutosi a Roma il 26-27 novembre 2011. I.S.Mu.L.T. nasce
dall’esperienza trentennale – maturata in ambito internazionale nel campo del-
la Traumatologia Sportiva – del suo Presidente, il prof. Nicola Maffulli, insieme
all’entusiasmo e al lavoro di due giovani ricercatori, il dott. Francesco Oliva e il
dott. Antonio Frizziero. Tra i suoi principali obiettivi, I.S.Mu.L.T. vuole stimolare la
pratica medica basata sull’evidenza scientifica, per seguire criteri meritocratici
e porsi come arena di confronto tra i maggiori esperti nazionali e internazionali
su temi di estremo interesse, come le patologie a carico di muscoli, legamenti
e tendini. Inoltre, attraverso il suo organo ufficiale M.L.T.J. (Muscles, Ligaments
and Tendons Journal), si propone di aprire un dibattito proficuo tra le Università, i
Centri di Ricerca e le Realtà Scientifiche di tutto il mondo.
Dall’altro canto, AGAVE Farmaceutici – azienda a vocazione specialistica e stori-
camente predisposta allo sviluppo della ricerca – ha colto nelle prerogative scien-
tifiche ed etiche di I.S.Mu.L.T. il partner ideale per un rapporto finalizzato al benes-
sere delle persone e al miglioramento della qualità di vita dei pazienti.
Lo scopo di questo manuale, di facile consultazione, è quello di fornire un utile
update alle diverse figure professionali coinvolte quotidianamente nei percorsi
diagnostici e terapeutici delle tendinopatie.
5
Introduzione
I tendini sono da sempre sede di pro- verso stati cronici caratterizzati da di-
cessi patologici invalidanti tali da essere sabilità rilevanti, con conseguente allun-
addirittura menzionati nella mitologia gamento dei tempi di recupero. Inoltre,
ma, nonostante ciò, non hanno mai ri- negli ultimi anni le nuove conoscenze
cevuto una degna risonanza scientifica. sulla struttura e la fisiopatologia stanno
Solo in questi ultimi anni i fenomeni pa- profondamente cambiando la concezio-
tologici a carico delle strutture tendinee ne stessa di “tendine”: numerosi studi
hanno trovato crescente interesse, per hanno evidenziato che, anziché avere
almeno due ordini di motivi. Da un lato una struttura fibro-elastica relativamen-
la grande diffusione dell’attività sporti- te semplice, il tendine è costituito anche
va, soprattutto ad alti livelli, ha spinto i da cellule e da una matrice extracellula-
clinici a non sottovalutare le tendinopa- re con un’attività metabolica e biosinteti-
tie e soprattutto a rendersi conto che il ca rilevante, che può essere modificata
mancato riconoscimento della patologia dall’allenamento e da condizioni di so-
o il trattamento non idoneo dell’evento vraccarico. Tali conoscenze sono parti-
acuto può condizionarne l’evoluzione colarmente importanti per lo specialista
ortopedico, medico sportivo e fisiatra,
in quanto rendono ragione delle manife-
stazioni patologiche che interessano i
tendini e possono costituire la base per
un trattamento mirato ed efficace. Allo
stato attuale, infatti, il trattamento con-
servativo o chirurgico della patologia è
spesso empirico e la ricerca di proto-
colli terapeutici specifici ed efficaci per
il trattamento delle tendinopatie rappre-
senta una sfida avvincente.
Questo manuale ha lo scopo di riassu-
mere alcune di queste nuove nozioni, af-
finché possano costituire la base per un
Figura 1. Tendinopatia calcifica inserzio- approccio alle patologie tendinee mag-
nale più tendinopatia calcifica del corpo del giormente fondato sulla ricerca e sulla
tendine di Achille. conoscenza della fisiopatologia.
7
Bibliografia Murrell GA. Understanding tendinopathies. Br J

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8
Terminologia
Il termine “tendinopatia” descrive una degenerazione del collagene intraten-

condizione clinica caratterizzata da dineo associata a disorientamento e
dolore, gonfiore e limitazione funziona- assottigliamento delle fibre, ipercellu-
le del tendine e delle strutture anato- larità, ipervascolarità diffusa, aumento
miche contigue. In passato, il termine della concentrazione dei proteoglicani
“tendinite” è stato usato per descrivere e del collagene di tipo III, in assenza di
il dolore cronico riferito a un tendine, cellule infiammatorie. Pertanto, il termi-
sottintendendo la natura infiammato- ne “tendinite” è stato sostanzialmente
ria del processo patologico. Tuttavia, abbandonato e, attualmente, si prefe-
gli studi istologici hanno dimostrato la risce utilizzare il termine “tendinosi”,
presenza di lesioni degenerative, in as- o meglio ancora quello più generico
senza (o con minima presenza) di com- di “tendinopatia”. I termini “tendinite” e
ponente infiammatoria. Classicamente,
infatti, la patologia si presenta con una
perdita della normale architettura del
collagene, sostituzione di questo con
materiale mucinoso amorfo, e perdita
della normale architettura a fasci lon-
gitudinali paralleli, tipica del tendine
sano. In particolare, si osserva una
Tabella I. Terminologia delle tendinopatie

(da Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Ove-
ruse tendon conditions: time to change
a confusing terminology. Arthroscopy
1998;14:840-3, with permission).
• Tendinopatia del corpo del tendine
• Tendinopatia dei tessuti adiacenti
• Pantendinopatia
• Tendinopatia inserzionale Figura 2. Rottura del tendine rotuleo su
• Rotture tendinee pregressa tendinopatia calcifica.
9
“tendinosi” sarebbero quindi da evitare Bibliografia

nella pratica clinica e dovrebbero esse- Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon
re usati solo da un punto di vista istopa- conditions: time to change a confusing termino-
logy. Arthroscopy 1998;14:840-3.
tologico, quando ve ne sia prova.
10
Anatomia
e fisiologia dei tendini
Anatomia e fisiologia
dei tendini
I tendini, strutture anatomiche interpo- tendine è rappresentata dai tenociti,

ste tra i muscoli e l’osso, trasmettono che hanno l’importante funzione di pro-
le forze di tensione sviluppate dai mu- durre la matrice extracellulare (MEC).
scoli, rendendo possibile il movimento Tali cellule, che rappresentano un par-
e la stabilità articolare. I tendini soppor- ticolare tipo di fibroblasti, sono tipica-
tano forze di compressione o trasver- mente organizzate in fasci longitudinali
sali quando decorrono intorno a puleg- e in stretta vicinanza con le fibrille col-
ge ossee o fibrose. I tendini sani, pur lagene. I tenoblasti sono cellule ten-
non contenendo calcificazioni al loro dinee immature, fusiformi e ricche di
interno, possono inglobare ossa sesa- organelli citoplasmatici che riflettono
moidi, fra cui la rotula. la loro elevata attività metabolica; nel
I tendini più importanti per dimensioni percorso di maturazione, i tenoblasti
sono quelli della cuffia dei rotatori, il assumono una forma allungata e si tra-
tendine rotuleo e il tendine d’Achille, sformano in tenociti (Fig. 3A).
mentre i tendini più lunghi sono quelli Con l’avanzare degli anni, i tenociti si
delle mani e dei piedi. In tali sedi, la appiattiscono e diventano meno nu-
loro funzione non è soltanto quella di merosi, con proiezioni citoplasmatiche
trasmettere la forza espressa dalla meno lunghe e prominenti. Per quan-
contrazione muscolare allo scheletro, to riguarda la risposta dei tenociti ai
ma anche quella di modulare la velocità carichi, non sono ancora ben chiari i
di movimento dei segmenti più distali, processi fisiopatologici intracellulari
mediante posizioni strategiche dei loro che stanno alla base dell’aumentata
siti di inserzione più o meno vicini all’as- produzione di collagene. Nell’uomo, ad
se di movimento. esempio, la sintesi di collagene all’in-
Organizzati anatomicamente secon- terno del tendine rotuleo risulta quasi
do uno schema “gerarchico”, i tendini raddoppiata in risposta a un singolo
sono costituiti da cellule denominate periodo di intenso esercizio, dopo 3
tenociti e tenoblasti, lunghi fasci di fi- giorni. La componente extra-cellulare
bre collagene di tipo I, sostanza fonda- dei tendini è costituita prevalentemente
mentale costituita da proteoglicani con da proteoglicani, soprattutto collagene
catene idrofiliche di glicosaminoglicani di tipo I fibrillare (65-80% del peso sec-
(GAGs) e strutture neurovascolari. co), con piccole quantità di altri tipi di
La principale componente cellulare del collagene (II, III, V, VI, IX, XI) (Tabb. II, III).
13
A B
Figura 3. Istopatologia delle tendinopatie. A. Tendine normale con tenociti e fibre di colla-
gene ben allineate. B. Caratteristici segni di iniziale tendinopatia con isole di ipercellularità
e lieve disorganizzazione delle fibre di collagene. C. Degenerazione franca con aumentata
disorganizzazione delle fibre di collagene e alcune cellule condroidi (da Benazzo F, Mosco-
ni M, Maffulli N. Hindfoot tendinopathies in athletes. In: Maffulli N, Renström P, Leadbet-
ter WB, editors. Tendon Injuries. Basic Science and Clinical Medicine. London: Springer
2005, pp. 178-86, with permission).
I proteoglicani, privi di proprietà tensi- te in un sistema complesso che confe-

li, rappresentano le strutture principal- risce resistenza meccanica al tessuto,
mente responsabili della viscoelasticità soprattutto in risposta alle tensioni.
tendinea. Il proteoglicano è una macro- Le molecole di collagene sono costitui-
molecola composta da un “core” protei- te da catene polipeptidiche combinate
co a cui sono unite, attraverso legami in un’elica di tropocollagene. Cinque
covalenti, lunghe catene di disaccaridi eliche di tropocollagene costituisco-
o glicosaminoglicani (GAGs). I proteogli- no una microfibrilla e più microfibrille
cani presenti nella matrice si associano, aggregate costituiscono la fibrilla. Le
in modalità non covalente e in gran nu- fibrille sono quindi raggruppate in fibre
mero, a una singola molecola di acido a loro volta organizzate in fasci e fa-
ialuronico. Nella matrice, intercalate a scicoli (Fig. 4).
questi enormi aggregati proteoglicanici, La capacità di far scivolare i fascicoli
si ritrovano proteine fibrose quali colla- indipendentemente, l’uno sopra l’altro,
gene, elastina e fibronectina, organizza- consente la trasmissione della tensione
14
Anatomia e fisiologia dei tendini
Tabella II. Tipo di collagene presente nelle diverse zone tendinee.

Collagene PM Quantità Sede tendinea
Tipo I 95.000 97-98% Fibre collagene, endotenonio, epitenonio,
paratenonio, MTJ
Tipo II 95.000 0,2-0,8% Zona cartilaginea della OTJ
Tipo III 95.000 1-1,5% Endotenonio, paratenonio, pareti vasali, MTJ
Tipo IV 180.000 < 0,2% Membrane basali dei vasi, MTJ
Tipo V 300.000 < 0,2% Pareti vasali, MTJ
MTJ: giunzione muscolo-tendinea; OTJ: giunzione osteo-tendinea.
Tabella III. Principali componenti della matrice extracellulare dei tendini.

• Collagene: 86% (tipo I: 98%)
• Proteoglicani: 1-5%
• Elastina: 2%
• Decorina (< 1%)
• Aggrecano (< 1%)
• Altre proteine (< 1%)
Fascia Fascia Tendine

Fascia primaria secondaria terziara
(subfascicolo) (subfascicolo)
Fibra collagene
Fibrilla collagene
Endotenonio Epitenonio
Figura 4. Organizzazione strutturale dei tendini (da Renström P, Thomas H. Insertional

tendinopathy in sports. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter WB, editors. Tendon Injuries.
Basic Science and Clinical Medicine. London: Springer 2005, pp. 70-86, with permission).
15
in rapporto ai cambiamenti angolari del- L’endotenonio continua in un foglietto di

le articolazioni. tessuto connettivo, detto “epitenonio”,
Per facilitare lo scivolamento e per crea- che avvolge il tendine esternamente.
re un canale per i vasi sanguigni è pre- Alcuni tendini presentano un’altra strut-
sente una struttura sottilissima di tes- tura di rivestimento, detta “parateno-
suto connettivo, detta “endotenonio”, nio”, che ricopre l’epitenonio (Fig. 5). Lo
interposta tra i fascicoli e i fasci di fibre. scorrimento dei tendini è inoltre favorito
Quadro sinottico: componenti biologiche del tendine
a. Fibre collagene (in prevalenza collagene di tipo I, pari al 60-85%

del peso secco; piccole quantità di altri tipi di collagene [II, III,
V, VI, IX, XI]): sono organizzate in maniera gerarchica (tropocol-
lagene, fibrille, fibre, fascicoli e fasci) e conferiscono al tendine
la forza tensile
b. Cellule (tenociti, tenoblasti): sintetizzano sia il protocollagene
che la matrice extracellulare
c. Matrice extracellulare (costituita da glicoproteine e proteoglica-
ni): fornisce il supporto strutturale alle fibre collagene e regola
l’assemblaggio extracellulare del protocollagene in collagene
maturo
Fibra tendinea
Endotenonio
Fascicoli
primari
Paratenonio Epitenonio
Figura 5. Immagine di sezione di un tendine.
16
Anatomia e fisiologia dei tendini
da una sostanza interposta tra il tendine dalla giunzione miotendinea fino al ter-
e il “paratenonio”, la lubricina, presente zo prossimale del tendine, mentre quelli
anche nelle articolazioni. La guaina sino- provenienti dalla giunzione osteotendi-
viale classica è presente solo nei tendini nea sono limitati alla zona di inserzione
che, per localizzazione, risultano sog- del tendine e comunicano con i vasi pe-
getti a elevato stress meccanico (es. riostei. Il tendine di Achille, ad esempio,
estensore lungo del pollice). riceve parte del suo apporto ematico dai
vasi presenti nel paratenonio, che deri-
Vascolarizzazione dei tendini vano dall’arteria tibiale posteriore, men-
tre la zona prossimale è irrorata da vasi
L’apporto sanguigno dei tendini riveste provenienti dal ventre muscolare. Infine,
un particolare interesse sia in ambito la regione distale ha un apporto ematico
fisiologico che patologico. Sono stati da vasi provenienti dal plesso arterioso
utilizzati diversi tipi di approccio per vi- periostale, presente nella faccia poste-
sualizzare i vasi: iniezioni intravascolari riore del calcagno. La regione mediale
di coloranti, uso di marcatori per la la- del tendine di Achille è relativamente
minina (componente basale della lami- poco vascolarizzata e ciò può rendere il
na che circonda tutti i vasi), metodiche tendine più vulnerabile a rotture.
strumentali (ultrasonografia Doppler, La vascolarizzazione dei tendini è com-
spettrofotometria, flussometria laser promessa nelle zone giunzionali e nei
Doppler) e analisi istologiche. siti di torsione, frizione o compressio-
I tendini hanno un apporto vascolare ne; in generale, essa tende a ridursi
ridotto rispetto ai muscoli (metabolica- con l’avanzare dell’età e l’aumentare
mente più attivi) ai quali sono connessi. del carico meccanico. Le aree con ri-
Questo è il motivo per il quale i tendi- dotto o assente apporto ematico rap-
ni sono bianchi e i muscoli sono rossi. presentano le più comuni sedi di dege-
Ciononostante, la presenza dei vasi nei nerazione e/o rottura tendinea. In que-
tendini è molto importante per la nor- ste zone l’angiogenesi è ostacolata a
male funzione dei tenociti e la capacità causa dell’espressione di fattori inibito-
riparativa del tendine stesso. ri da parte delle cellule della fibrocarti-
I tendini ricevono sangue attraverso tre lagine del tendine oppure a causa della
sistemi principali: due sistemi intrinseci, ridotta produzione di peptidi stimolan-
localizzati alla giunzione osteotendinea ti da parte dei tenociti. Infatti, si nota
e miotendinea, e un sistema estrinse- che il VEGF (che stimola l’angiogenesi)
co, attraverso il paratenonio o la guai- è assente nei foglietti che rivestono il
na sinoviale. Il rapporto fra l’irrorazione tendine, mentre sono presenti elevati
ematica derivante dai sistemi intrinseci livelli di endostatina, un potente agente
e quella di origine estrinseca varia da anti-angiogenico.
tendine a tendine. I vasi che originano Studi in cui è stata utilizzata l’ultraso-
dal muscolo si estendono generalmente nografia Doppler suggeriscono che la
17
Schema vascolarizzazione dei tendini
• Sistemi intrinseci:
– giunzione osteotendinea (nella zona di inserzione del tendi-
ne, in comunicazione con i vasi periostei)
– giunzione miotendinea (dalla giunzione miotendinea fino al
terzo prossimale del tendine)
• Sistema estrinseco (nella zona centrale del tendine, attraverso il
paratenonio o la guaina sinoviale)
vascolarizzazione dei tendini in alcuni sue. Scand J Med Sci Sports 2000;10:312-20.
individui può variare di giorno in gior- Franchi M, Trirè A, Quaranta M, et al. Collagen
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poso associato al tendine, hanno un O’Brien M. The anatomy of the Achilles tendon.
Foot Ankle Clin 2005;10:225-38.
apporto ematico più ricco rispetto al
Theobald P, Benjamin M, Nokes L, et al. Review
tendine stesso. Inoltre, si evidenzia che of the vascularisation of the human Achilles ten-
il flusso sanguigno nei tessuti peritendi- don. Injury 2005;36:1267-72.
nei aumenta in risposta all’attività fisica Yoon JH, Halper J. Tendon proteoglycans: bio-
intensa. chemistry and function. J Muscoloskelet Neuro-
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Kannus P. Structure of the tendon connective tis- nal Interact 2005;5:5-21.
18
Epidemiologia
delle tendinopatie
Epidemiologia
delle tendinopatie
Numerosi processi di natura degenera- d’Achille, negli atleti che praticano la

tiva e traumatica possono interessare i corsa, è stata stimata nell’11%, anche
tendini, tanto da costituire la causa di se quasi un terzo dei pazienti affetti da
un’elevata percentuale delle visite fisia- tale patologia non pratica attività fisica
triche, reumatologiche e ortopediche. vigorosa (Rolf e Movin, 1997). La tendi-
In Gran Bretagna, le malattie dei tes- nopatia achillea è comune nei soggetti
suti molli – che interessano principal- che praticano corsa, salto, football, pal-
mente i tendini – hanno una prevalenza lamano, tennis, badminton. L’incidenza
di 18 casi per 1.000 abitanti e rappre- nei tennisti è del 2-4%, nei danzatori del
sentano la causa di oltre il 40% delle 9%. Il 30% dei soggetti con una patolo-
nuove visite reumatologiche. Inoltre, è gia del tendine di Achille ha un interes-
da considerare che i dati epidemiolo- samento bilaterale. Nella maggior par-
gici tendono a sottostimare l’entità del te dei casi, i problemi sono localizzati
problema in quanto molti dei pazienti, a livello del lato mediale del tendine di
specialmente quelli più anziani, non si Achille, mentre la zona laterale è coin-
rivolgono al medico. volta in circa un quinto dei casi.
Fra i tendini più vulnerabili si annovera- La patologia del tendine estensore
no quelli della cuffia dei rotatori e del dell’avambraccio colpisce circa l’1-2%
capo lungo del bicipite brachiale, gli della popolazione generale ed è parti-
estensori e flessori del polso, gli addut- colarmente frequente nei giocatori di
tori della coscia, il tendine del tibiale tennis, baseball e golf.
posteriore, il tendine rotuleo, il tendine Le patologie del tendine rotuleo sono
d’Achille (Tab. IV). spesso associate a sport “di salto”
È interessante notare che circa il 50% come il basket, la pallavolo, il tennis e
di tutti gli infortuni da attività sportiva è il salto in alto, ma si riscontrano anche
secondario al sovraccarico. La maggior nell’hockey su ghiaccio, nel football e
parte degli infortuni riscontrati in sog- nel sollevamento pesi.
getti che praticano corsa, ad esempio, La tendinopatia della cuffia dei rotatori
è conseguente a sovraccarico e circa aumenta di frequenza con l’età: studi su
la metà di questi infortuni coinvolge l’ar- cadavere dimostrano che la prevalenza
to inferiore: la gamba (20%), la caviglia varia dal 30 al 50% in soggetti di età
(15%) e il piede (15%). In particolare, la superiore a 70 anni, anche se spesso
prevalenza della patologia del tendine rimane clinicamente silente. La patolo-
21
Tabella IV. Principali tipi di patologie tendinee (da Paavola M, Kannus P, Järvinen M.
Epidemiology of tendon problems. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter WB, editors.
Tendon Injuries. Basic science and clinical medicine. London: Springer 2005, pp. 32-
39, with permission).
Tendine coinvolto Denominazione della lesione
Tendine di Achille Tendinopatia achillea, peritendinite achillea, tendi-
nosi achillea, inserziotendinopatia achillea, rottura
tendinea, apofisite calcaneale (malattia di Sever)
Tendine patellare Tendinopatia patellare, peritendinite patellare,
tendinosi patellare, apicite patellare (ginocchio del
saltatore), apofisite della tuberosità tibiale (malat-
tia di Osgood-Schlatter)
Banda ileotibiale Sindrome da frizione della banda ileotibiale
Bicipite femorale, semitendinoso, Hamstring syndrome (sindrome degli ischio-crurali)
semimembranoso, parti prossimali
Tendini della cuffia dei rotatori Sindrome da conflitto subacromiale, tendinopatia
da sovraccarico in trazione, sindrome da impinge-
ment, spalla da nuotatore, tendinosi della cuffia dei
rotatori, e/o lesione
Estensore comune del polso, in- Epicondilalgia laterale (gomito del tennista)
serzione prossimale
Flessore comune del polso, inser- Epicondilalgia mediale (gomito del lanciatore, go-
zione prossimale mito del golfista)
gia della cuffia dei rotatori si verifica, Longo UG, Ronga M, Maffulli N. Achilles tendin-
con particolare frequenza, negli sport di opathy. Sports Med Arthrosc 2009;17:112-26.
lancio come il baseball, il giavellotto e la Macintyre J, Taunton J. Running injuries: a clini-

cal study of 4173 cases. Clin J Sports Med
pallamano, oltre che nella pallavolo, nel 1991;1:81-7.
tennis e nella ginnastica.
Maffulli N, Wong J, Almekinders LC. Types and
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Brody DM. Running injuries. Clin Symp Savio WLY, Renstrom P, Arnoczky S. Tendinopa-
1980;32:1-36. thy in athletes. Wiley-Blackwell 2007.
22
Fisiopatologia
e classificazione
delle tendinopatie
Fisiopatologia e classificazione
delle tendinopatie
Risposta fisiologica dei tendini di sostanze di natura pro-infiammatoria

all’esercizio fisico (tra cui l’interleuchina-1β) e di fattori
Con l’esercizio aumenta il ricambio di di crescita che svolgono un ruolo im-
portante nella regolazione dell’attività
collagene maturo e dei legami, così
cellulare e nella degradazione della ma-
come il diametro delle fibrille e la loro
trice; quindi nella crescita, nello svilup-
densità. Si riscontra anche un aumen-
po e nella riorganizzazione delle fibre
to della rigidità del tendine. L’eserci-
tendinee.
zio porta, inoltre, al cambiamento del
L’esercizio fisico a lungo termine indu-
contenuto dei proteoglicani. L’esercizio
ce un rafforzamento dei tendini, stimo-
intenso, come dimostrato nei roditori
lando la produzione di nuove fibre col-
e nel pollo, determina un ispessimen-
lagene e determinando modificazioni
to delle fibrille collagene e un aumento
del contenuto dei proteoglicani. In so-
della galattosamina contenuta all’inter-
stanza, l’esercizio stimola un aumento
no dei GAGs. Al contrario, i tendini in della sintesi e della degradazione del
accrescimento sembrano rispondere collagene, ma la sintesi prevale e per-
all’esercizio con un maggiore ricambio siste più a lungo della degradazione,
e una ridotta maturazione del collage- con un effetto complessivo che induce
ne e con una variazione nella concen- un ingrossamento e un rafforzamento
trazione di ialuronato. I proteoglicani delle fibre. Pertanto, l’esercizio fisico
giocano un ruolo fondamentale nella migliora le proprietà tenso-elastiche e
fibrillogenesi del collagene e nella fun- rende il tendine più resistente alle solle-
zione dei tendini. È stato inoltre osser- citazioni meccaniche.
vato che forze tensive e compressive In letteratura, alcuni studi descrivo-
hanno un differente impatto sull’espres- no gli effetti del disallenamento sulla
sione di proteoglicani nel tendine: la struttura tendinea. Kubo et al. hanno
tensione meccanica induce la sintesi di dimostrato che l’adattamento del ten-
decorina, mentre la produzione di ag- dine al disallenamento è più rapido
grecani (proteoglicani) è stimolata da rispetto a quello che si verifica all’al-
forze compressive. lenamento. Frizziero et al. hanno os-
L’adattamento all’esercizio è anche ca- servato, con esame istomorfometrico,
ratterizzato dal rilascio, sia nella circo- che l’improvviso disallenamento produ-
lazione generale che in quella tendinea, ce tipiche alterazioni morfo-strutturali,
25
con possibili implicazioni pratiche in dine; anche l’inizio di un eventuale trat-

ambito fisiopatologico e riabilitativo. tamento riabilitativo, dopo infortunio,
Infatti, un’attività sportiva non conti- deve essere estremamente graduale,
nuativa o interrotta bruscamente può per evitare la possibile insorgenza di
essere pericolosa per la salute del ten- tendinopatie.
Quadro sinottico: adattamenti del tendine

ed esercizio con implicazioni pratiche
Adattamenti del tendine all’esercizio:

• aumento della produzione di collagene maturo
• aumento della densità e del diametro delle fibrille collagene
• rilascio di fattori di crescita e citochine (rimodellamento)
• modificazioni del contenuto dei proteoglicani della MEC
Conseguenze dell’esercizio fisico moderato sui tendini:

• ingrossamento delle fibre
• rafforzamento delle fibre
• miglioramento delle proprietà tenso-elastiche
• maggiore resistenza alle sollecitazioni meccaniche
• alterazioni strutturali in caso di improvviso disallenamento
26
Fisiopatologia e classificazione delle tendinopatie
Fisiopatologia delle patologie ten- gene di tipo III (riparativo) rispetto al

dinee da sovraccarico collagene di tipo I;
Le patologie da sovraccarico sono cau- 2) notevole variabilità nella densità
sate da microtraumi ripetuti sul tessu- cellulare, con aree in cui i tenociti
to tendineo, con conseguente danno sono presenti in numero eccessivo,
degenerativo a livello cellulare ed ex- hanno forma arrotondata e caratte-
tracellulare. Negli atleti, uno squilibrio ristiche ultrastrutturali di un’aumen-
tra carichi di allenamento e periodi di tata produzione di proteoglicani e di
riposo può determinare fissurazioni e proteine della matrice (aspetto con-
lesioni nel tessuto. Il danno tessutale droide), alternate ad aree povere di
subclinico può accumularsi per diverso tenociti, che tendono ad avere nu-
tempo prima che divenga sintomatico clei piccoli e picnotici, espressione
e il paziente accusi dolore. di apoptosi;
Quando il tendine è sottoposto a sovrac- 3) aumento della matrice extra-cellula-
carico e a uno sforzo ripetuto, le fibre re, costituita da proteoglicani, sen-
collagene iniziano a scivolare l’una sull’al- za segni di infiammazione.
tra, rompendo i legami crociati e deter- I precisi meccanismi fisiopatologici che
minando una denaturazione del tessuto sono alla base della patologia tendinea
tendineo; inoltre, si vengono a creare da sovraccarico non sono stati ancora
alterazioni della matrice extra-cellulare chiariti, anche se sono state formulate
e degli elementi vascolari del tendine. varie ipotesi. Nei paragrafi successivi
L’aspetto istologico della lesione, sep- saranno presi in esame alcuni aspetti
pur variabile, è rappresentato da: rilevanti nella genesi di tale patologia,
1) degenerazione delle fibre collagene sulla base di studi sperimentali e clini-
che tendono a essere separate, pre- ci. Infine, verranno descritti quei fattori,
sentano uno spessore ridotto e un intrinseci ed estrinseci, che sembrano
disomogeneo orientamento paralle- contribuire alla genesi della patologia
lo; è presente un aumento del colla- tendinea da sovraccarico.
27
Modificazioni dei costituenti tendi- una protezione dallo stress aumenta il

nei nelle patologie da sovraccarico numero di piccole fibrille collagene nel
La guarigione, in risposta a un trauma tendine rotuleo.
tendineo acuto, prevede tre fasi: in- Per quanto riguarda i tenociti, sottopo-
fiammazione, proliferazione e matura- sti a stress meccanici, non sono state
osservate differenze sostanziali in pre-
zione. Nella patologia da sovraccarico,
lievi eseguiti da tendini diversi. Tutta-
invece, queste tre fasi vengono coin-
via, alcuni studi hanno dimostrato che
volte in maniera inadeguata, incomple-
lo stress meccanico determina diverse
ta e disorganizzata. Ciò comporta una
reazioni cellulari in relazione alla durata
ridotta resistenza delle fibre della ma-
e alla forza dello stress applicato. La
trice extracellulare e una conseguente
proliferazione cellulare è stimolata da
maggior vulnerabilità agli infortuni. Lo
brevi periodi di tensioni ripetitive e ini-
scarso utilizzo di tali strutture determi-
bita da periodi più lunghi.
na ipossia a cui consegue uno scarso
I tenociti, quindi, possono modulare la
apporto di sostanze nutritive ed ener-
loro attività in risposta alla modificazio-
gia che gioca un ruolo fondamentale
ne dei carichi meccanici. Una delle mi-
nell’insorgenza della tendinopatia.
gliori linee di evidenza, a dimostrazione
Ci può essere un momento iniziale, nel di ciò, risulta dall’osservazione che i
programma di allenamento di un atleta, tenociti in vitro stimolano la sintesi di
in cui il turnover del collagene nei ten- collagene quando vengono sottoposti a
dini (rapporto tra sintesi e degradazio- forze di trazione. La modulazione della
ne) è aumentato, pur evidenziando una sintesi di MEC (matrice extra cellulare)
netta perdita di collagene. Alcuni autori coinvolge due tipi di giunzioni cellulari,
suggeriscono che ciò potrebbe rende- caratterizzate dalla presenza di con-
re il tendine incapace di ristrutturarsi nessina 32 e connessina 43. La prima
e adattarsi, in relazione agli aumenti di giunzione stimola e l’altra inibisce la sin-
carico. Si nota, inoltre, che il diametro tesi di collagene. Le giunzioni che espri-
del tendine, l’area di sezione della fibril- mono entrambe le connessine legano i
la e il numero delle fibrille si modificano tenociti in un’unica fila longitudinale, ma
in giovani topi allenati su tapis roulant. le connessioni laterali tra le cellule in file
Inizialmente, il diametro principale della adiacenti includono solo la connessina
fibrilla aumenta (dopo una settimana di 43. In altri termini, la connessina 32 è
esercizio) ma successivamente (dalle presente nelle connessioni poste lungo
3 alle 7 settimane) si riduce fino a un la linea dello stress principale di trazio-
valore inferiore ai controlli. Questo fe- ne nei tendini, mentre la connessina 43
nomeno è conseguente a un aumento è presente nelle giunzioni cellulari su
di stress di tipo compressivo o trasver- tutte le direzioni. Questi due network
sale, piuttosto che stress di resistenza di comunicazione nei tendini probabil-
alla trazione. Si è notato, inoltre, che mente esplicano funzioni differenti. I
28
tenociti possono avere un livello basale meccanico. A questo punto, il segnale

di sintesi che viene mantenuto da siste- per la connessina 43 diventa attivo, at-
mi che coinvolgono un segnale per la tenua la risposta allo stress meccanico
connessina 32, annunciato dallo stress e mantiene il controllo.
Quadro sinottico:
ruolo del collagene e adattamenti
Modificazioni delle fibre collagene in risposta a uno stress da

sovraccarico:
• degenerazione delle fibre collagene con disorientamento e as-
sottigliamento
• aumento della degradazione del collagene rispetto alla sintesi
• aumento del glicosaminoglicani interfibrillari
• riduzione del contenuto di collagene di tipo I
• aumento del contenuto di collagene di tipo III
29
Il processo infiammatorio nelle tendi agenti pro-infiammatori come Cox-

dinopatie 2, MMP1, MMP3, MMP13, ADAMTS-4
Oltre agli effetti sulla sintesi di collage- e IL-6. Può, inoltre, causare l’ulteriore
ne, lo stretching ripetitivo dei tenociti in espressione di IL-1β mRNA, presumi-
vitro stimola la produzione di citochine bilmente per aumentare la sua concen-
pro-infiammatorie e l’espressione ge- trazione locale. L’espressione di Cox-2,
nica di mediatori come Cox-2, PGE2, metalloproteasi e ADAMTS determina
MMP-1. L’effetto è più evidente in pre- la distruzione e il rimaneggiamento del-
senza di interleuchina (IL)-1β, sia ad alti la matrice extracellulare. In questo sen-
che bassi livelli di tensione. so, si può affermare che nelle tendino-
Più bassi livelli di stress di trazione, patie vi è un’incapacità di adattamento
ripetitivi, hanno invece l’effetto oppo- della matrice extracellulare allo stress,
sto, riducendo la produzione di agenti dovuta a uno sbilanciamento del rap-
pro-infiammatori (anche in presenza di porto tra sintesi e degradazione della
IL-1β). Quindi, uno stretching di picco- matrice stessa (rimodellamento) che in
la entità sembra avere un effetto anti- condizioni fisiologiche viene finemente
infiammatorio, mentre uno stretching regolato dall’attività dei tenociti.
di elevata entità determina effetti pro- Poiché è noto che i corticosteroidi pos-
infiammatori. Tali risultati, traslati in sono ridurre l’espressione di Cox-2 e
vivo, suggeriscono che un esercizio metalloproteasi, si potrebbe presume-
moderato possa essere efficace per re che l’uso di cortisonici nei pazienti
la riduzione dell’infiammazione nelle affetti da tendinopatia possa avere un
tendinopatie. Ancor più interessante è senso logico. Sfortunatamente, i gluco-
che i tenociti possono autonomamente corticoidi sono in grado di sopprimere
produrre IL-1β, in particolare se sono la sintesi di proteoglicani e di collage-
vicini alla sede di lesione del tendine. ne in tenociti coltivati e possono anche
L’espressione è più elevata il giorno sopprimere la proliferazione dei tenoci-
dopo l’infortunio ma può anche persi- ti e il reclutamento delle cellule progeni-
stere per diversi giorni. trici. Se tali effetti avvengono anche in
Il significato della produzione di IL-1β, vivo, ciò può spiegare perché l’integrità
in un tendine danneggiato, è l’induzio- del tendine possa essere intaccata dal
ne dell’espressione di un ampio spettro trattamento con corticosteroidi.
30
Schematizzazione riassuntiva pratica
Modificazioni delle cellule e della matrice extracellulare del tendi-

ne in risposta a uno stress da sovraccarico:
• aumento della cellularità
• aumento della produzione di citochine (es. IL-1β)
• aumento della produzione di agenti pro-infiammatori (Cox-2,
metalloproteasi, ADAMTS), con distruzione e rimaneggiamen-
to della matrice extracellulare
• neovascolarizzazione
31
Ischemia e produzione di radicali molto elevate. Si ritiene che l’incapa-

liberi cità a controllare l’ipertermia indotta
Quando un tendine è sottoposto a una da esercizio possa determinare la di-
tensione massimale, si può verificare al struzione dei tenociti. Ad esempio, nel
suo interno una condizione di ischemia. tendine flessore digitale superficiale
In particolare, alcuni dati sperimentali dei cavalli sono state registrate tempe-
suggeriscono che certi tendini (sopra- rature fino a 45°C durante il galoppo.
spinato, achilleo, tibiale posteriore) Anche se è improbabile che brevi pe-
siano particolarmente suscettibili a riodi di esposizione a temperature così
tale condizione. In fase di rilassamen- elevate possano determinare la morte
to si verifica una riperfusione che de- dei tenociti, ripetuti insulti ipertermici
termina la produzione di radicali liberi e un’ipertermia prolungata possono
i quali possono provocare una lesione compromettere la vitalità cellulare e
del tendine e quindi una tendinopatia. determinare una degenerazione del
La perossiredoxina 5, un enzima an- tendine stesso. Ciò può risultare parti-
tiossidante che protegge le cellule dal colarmente vero in zone ipovascolari in
danno indotto da radicali liberi, è pre- cui la capacità del tessuto di regolare
sente nei tenociti e la sua espressione la sua temperatura interna è ridotta;
risulta aumentata in corso di tendino- questo potrebbe costituire il principale
patia. Anche l’ipossia indotta da ische- meccanismo di danno tendineo indotto
mia potrebbe indurre di per sé la morte da ipossia.
dei tenociti. Inoltre, l’ipossia determina
l’espressione di VEGF che promuove
l’angiogenesi e aumenta l’espressione Apoptosi
di metalloproteasi, due condizioni che
possono causare un indebolimento del- Un’eccessiva apoptosi (morte cellula-
la struttura tendinea. re programmata) dei tenociti è stata
implicata nella genesi di alcuni tipi di
tendinopatia. L’applicazione di uno sti-
ramento ai tenociti determina la pro-
Eccessiva produzione di calore duzione di kinasi attivate dallo stress
Durante il movimento i tendini imma- (JNK, caspasi-3) che a loro volta in-
gazzinano energia di cui il 5-10% viene ducono apoptosi. Queste due vie me-
convertita in calore. Quando un tendine taboliche sono anche associate allo
è sottoposto a un esercizio strenuo, al stress ossidativo che può svolgere un
suo interno si sviluppano temperature ruolo nell’induzione dell’apoptosi.
32
Carenza di ossido nitrico Achille nei ratti e ritornano a livello basa-

L’ossido nitrico è una molecola a breve le dopo 14 giorni. In cavie con tendino-
emivita che possiede numerose funzio- patia dell’achilleo, l’inibizione della NOS
ni biologiche: è battericida, può indurre è associata a un ritardo nella guarigione
apoptosi delle cellule infiammatorie a delle lesioni, mentre la somministrazio-
basse concentrazioni, e ha un effetto ne di NO promuove il ripristino dell’inte-
anti-angiogenico a elevate concentrazio- grità tissutale.
ni, stimola la vasodilatazione e la perfu- Tutte e tre le isoforme di NOS sono
sione locale. L’enzima ossido nitrico sin- espresse dai fibroblasti durante la gua-
tetasi (NOS) stimola la produzione di NO rigione tendinea. Alcuni dati sperimen-
a partire dall’arginina (Fig. 6); la NOS è tali e clinici suggeriscono che l’ossido
normalmente espressa a bassi livelli nei nitrico induce un aumento della sintesi
tendini e viene indotta da stimoli mecca- di matrice extracellulare e determina
nici e dall’attività fisica moderata. un miglioramento delle proprietà mec-
I livelli di NOS raggiungono il picco dopo caniche dei tendini danneggiati.
7 giorni da una tenotomia del tendine di È verosimile, quindi, che l’ossido nitrico
Acido aspartico
Sintetasi arginino-
succinica Citrullina
Perfusione
Acido arginino
succinico Ossido nitrico
IL CICLO
ARGININA-CITRULLINA Ossido nitrico
Liasi arginino-
succinato sintetasi
Acido fumarico
Arginina
Figura 6. Regolazione della perfusione ematica da parte dell’ossido nitrico (NO) di deri-
vazione endoteliale.
33
svolga un ruolo importante nella guari- trattamenti farmacologici in grado di

gione delle tendinopatie. Nella pratica aumentare i livelli di ossido nitrico in
clinica dovrebbero essere incoraggiati pazienti affetti da tendinopatie.
Attività dell’ossido nitrico
Le principali funzioni dell’ossido nitrico sono:

• vasodilatazione e conseguente aumento del flusso ematico
• inibizione dell’aggregazione piastrinica
• inibizione (a elevate concentrazioni) dell’angiogenesi
• inibizione dell’adesione leucocitaria all’endotelio
• inibizione della proliferazione delle cellule muscolari lisce della
parete vascolare
• attività antibatterica e immunomodulante
34
Fattori intrinseci ed estrinseci delle I fattori estrinseci che più spesso cau-
patologie tendinee da sovraccarico sano patologie da sovraccarico sono
l’errata tecnica nell’eseguire il gesto
Fattori intrinseci ed estrinseci sono sta-
sportivo, l’equipaggiamento inadegua-
ti associati con l’insorgenza di patolo-
to, gli scorretti cambiamenti nella dura-
gie da sovraccarico dei tendini, ma allo
ta e nella frequenza dell’attività. Poiché
stato attuale non è stata ancora deter-
l’attività fisica, in assenza di una pre-
minata una precisa relazione tra causa
parazione adeguata, può esacerbare
ed effetto. squilibri muscolari e ridotta flessibili-
I fattori intrinseci sono rappresentati tà, si raccomanda un’accurata analisi
da malallineamenti, squilibri muscolari, dell’intera catena cinetica.
scarsa flessibilità, debolezza muscola- Tra i fattori estrinseci implicati nelle
re e instabilità articolare. tendinopatie vi sono anche alcuni far-
Inoltre, la prevalenza della patologia maci: l’associazione è stata provata
tendinea nel sesso maschile sarebbe per gli antibiotici fluorochinolonici men-
riferibile alla mancanza dell’azione pro- tre il ruolo di altri farmaci (statine, con-
tettiva degli estrogeni sulle strutture traccettivi orali e corticosteroidi iniet-
tendinee. tati localmente) è ancora controverso.
Tabella V. Fattori intrinseci ed estrinseci.

Fattori intrinseci
• Malattie internistico-metaboliche (obesità, diabete, ipertensione, iperlipidemia)
• Insufficienza renale cronica
• Malattie endocrine (ipertiroidismo, iperparatiroidismo)
• Farmaci (fluorochinolonici)
Fattori estrinseci
• Errata tecnica nell’eseguire il gesto sportivo
• Equipaggiamento inadeguato
• Inadeguato svolgimento dell’attività sportiva (errate modificazioni di durata e frequenza)
• Condizioni ambientali sfavorevoli (es. bassa temperatura)
35
Bibliografia Kubo K, Ikebukuro T, Yata H, et al. Time course of

Abate M, Silbernagel KG, Siljeholm C, et al. changes in muscle and tendon properties during
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36
Trattamento
delle tendinopatie
Trattamento
delle tendinopatie
Il trattamento di qualsiasi disturbo di di questo capitolo abbiamo inserito un

origine organica si dovrebbe basare diagramma di flusso che può essere di
sulla conoscenza della sua fisiopatolo- ausilio nella scelta del trattamento più
gia. Per quanto riguarda i disturbi ten- appropriato.
dinei, sono stati proposti numerosi tipi
di trattamento ma solo alcuni dispon- Bibliografia
gono di evidenze cliniche valide, anche Alfredson H, Cook J. A treatment algorithm for
perché le condizioni da sovraccarico managing Achilles tendinopathy: new treatment
tendineo sono state curate – per molti options. Br J Sports Med 2007;41:211-6.
anni – come condizioni infiammatorie Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendi-
nopathy: what works, what does not, and
pur se l’esame istologico evidenzia what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res
uno stato degenerativo. Inoltre, poiché 2008;466:1539-54.
le patologie tendinee costituiscono un Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Novel approach-
insieme di condizioni che differiscono es for the management of tendinopathy. J Bone
Joint Surg Am 2010;92:2604-13.
tra loro per sede e tipo di interessa-
Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tend-
mento, sarebbe auspicabile adattare il
inopathy. Am J Sports Med 2009;37:1855-67.
trattamento a seconda della patologia
Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current con-
e della risposta a eventuali terapie pre- cepts in the management of tendon disorders.
cedenti. Per questo motivo, al termine Rheumatology (Oxford) 2006;45:508-21.
39
FANS te dopo l’evento acuto, in confronto

con il trattamento con esercizio eccen-
La letteratura disponibile suggerisce
trico, in particolare per chi è affetto da
che, in assenza di un processo infiam-
tendinopatia rotulea.
matorio manifesto, i FANS non modifi-
cano il decorso della tendinopatia cro-
Bibliografia
nica. Possono tuttavia essere utilizzati
Magra M, Maffulli N. Nonsteroidal antiinflamma-
per brevi periodi in caso di peritendini- tory drugs in tendinopathy: friend or foe. Clin J
te acuta. In generale, è stato osserva- Sport Med 2006;16:1-3.
to che i pazienti trattati con continuità, Mehallo CJ, Drezner JA, Bytomski JR. Practi-
cal management: nonsteroidal antiinflammatory
conservativamente, senza risultati per drug (NSAID) use in athletic injuries. Clin J Sport
6 mesi, dovrebbero sottoporsi a un Med 2006;16:170-4.
trattamento chirurgico. Non esistono, Paoloni JA, Milne C, Orchard J, et al. Non-steroi-
dal anti-inflammatory drugs in sports medicine:
invece, vantaggi per chi si sottopone a guidelines for practical but sensible use. Br J
trattamento chirurgico immediatamen- Sports Med 2009;43:863-5.
40
Trattamento delle tendinopatie
Cerotti di gliceril-trinitrato esame l’epicondilite laterale, alla fine del

Il trattamento della tendinopatia con i trattamento l’81% del gruppo trattato è
asintomatico rispetto al 60% del gruppo
cerotti di gliceril-trinitrato, è un tratta-
controllo. Lo studio della tendinopatia
mento approvato dalla FDA (Food and
achillea dimostra che il 78% del gruppo
Drug Administration). Come è stato
di trattamento è asintomatico nelle atti-
detto, l’ossido nitrico (NO), una moleco-
vità quotidiane dopo 6 mesi, rispetto al
la solubile a effetto vasodilatatore e an-
49% del gruppo di controllo. Infine, nel-
tiangiogenico (a elevate concentrazio-
la tendinopatia del sopraspinato, i dati
ni), prodotta da una famiglia di enzimi
mostrano il 46% di pazienti asintomatici
chiamati ossido nitrico sintetasi (NOS),
nel gruppo di trattamento, rispetto al
sembra giocare un ruolo primario nella
24% dei soggetti del gruppo di control-
guarigione del tessuto tendineo.
lo. Uno studio successivo – in pazienti
Sulla base di tali conoscenze, sono sta-
con tendinopatia dell’achilleo – mo-
ti eseguiti tre studi clinici randomizzati
stra un miglioramento persistente nel
in doppio cieco per determinare se la
gruppo trattato per 6 mesi, rispetto al
somministrazione topica di NO possa gruppo di controllo. Dopo 3 anni, l’88%
migliorare il quadro della tendinopatia del gruppo di trattamento è completa-
nell’uomo. In questi studi, l’ossido nitri- mente asintomatico, rispetto al 67%
co viene trasportato per via transcuta- del gruppo di controllo. Questo studio
nea nell’area dolorosa della tendinopa- suggerisce che il trattamento con GTN
tia, utilizzando cerotti di gliceril-trinitrato transcutaneo ha un effetto di guarigio-
(GTN). L’efficacia del cerotto di GTN è ne, più che un effetto analgesico, nella
stata valutata nel trattamento dell’epi- tendinopatia dell’achilleo. In contrasto,
condilite laterale, della tendinopatia un’altra prova clinica randomizzata in 20
achillea e della tendinopatia della cuffia pazienti con tendinopatia della cuffia dei
dei rotatori. In tutti e tre gli studi, i pa- rotatori è stata pubblicata precedente-
zienti sono stati assegnati casualmente mente, comparando un trattamento di 3
al gruppo sottoposto al trattamento o al giorni con cerotti transcutanei di GTN a
gruppo di controllo. Il gruppo sottopo- un gruppo placebo. Questo studio ripor-
sto al trattamento ha ricevuto cerotti di ta un miglioramento in termini di dolore
GTN da 1,25 mg ogni 24 ore. Il gruppo nel gruppo sottoposto a trattamento
di controllo, invece, ha ricevuto cerotti già dopo 24 ore dall’applicazione del
placebo. Tutti e tre gli studi mostrano cerotto. Ciò suggerisce che l’uso topi-
miglioramenti nei gruppi sottoposti a co dell’ossido nitrico può anche avere
trattamento rispetto ai gruppi di control- un effetto analgesico. Nel loro comples-
lo. Oltre alla diminuzione del dolore, i pa- so, questi studi forniscono prove con-
zienti dimostrano una maggiore potenza vincenti che la somministrazione di NO
e una migliore funzionalità della zona in- localmente, sopra l’area tendinopatica,
teressata. Nello studio che ha preso in con un cerotto di GTN, migliora la gua-
41
rigione e fornisce sollievo dal dolore nel troglycerin in the treatment of tendinopathies: a
trattamento delle tendinopatie. L’effetto systematic review and meta-analysis. Arch Phys
Med Rehabil 2010;91:1291-305.
collaterale più comune riscontrato con
Kane TP, Ismail M, Calder JD. Topical glyceryl
questa modalità di trattamento è l’emi-
trinitrate and noninsertional Achilles tendinopa-
crania, che talvolta richiede la sospen- thy: a clinical and cellular investigation. Am J
sione del trattamento. Sports Med 2008;36:1160-3.
Uno studio più recente ha dimostrato Osadnik R, Redeker J, Kraemer R, et al. Micro-
che, nonostante il GTN penetri nei tes- circulatory effects of topical glyceryl trinitrate on
suti del tendine di Achille, gli effetti de- the Achilles tendon microcirculation in patients
with previous Achilles tendon rupture. Knee Surg
scritti sopra non sono stati osservati.
Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:977-81.
Paoloni JA, Murrell GA. Three-year followup study
Bibliografia of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic
Gambito ED, Gonzalez-Suarez CB, Oquiñena TI, noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle
et al. Evidence on the effectiveness of topical ni- Int 2007;28:1064-8.
42
Stimolazione della sintesi endoge- sulla funzione endoteliale nell’uomo

na di ossido nitrico sono ancora in fase di studio. Tuttavia,
È possibile modulare e aumentare la riscontri sperimentali hanno evidenzia-
produzione endogena di ossido nitrico to i dosaggi efficaci della somministra-
nell’organismo mediante trattamento zione di L-arginina.
In uno studio su individui anziani in
farmacologico, incrementando sia le ri-
buona salute è stato osservato che la
serve dell’amminoacido L-arginina, che
somministrazione orale di L-arginina
è il precursore diretto dell’ossido nitri-
è responsabile di un aumento della
co, sia l’efficienza dell’enzima ossido
vasodilatazione endotelio-dipendente
nitrico sintetasi (NOS), che trasforma
dell’arteria brachiale.
l’arginina in ossido nitrico.
In uno studio condotto su pazienti affet-
Ottimizzando la produzione di ossido
ti da intolleranza alle proteine e lisinu-
nitrico, è possibile aumentare il flusso
ria (LPI), una rara alterazione genetica
ematico, con conseguente aumento
responsabile di un deficit di L-arginina,
della perfusione dei tessuti che hanno
l’infusione endovenosa di L-arginina
necessità di una maggiore richiesta
per 30 minuti ha determinato un net-
metabolica, come il tendine patologico.
to miglioramento della vasodilatazione
L’aminoacido L-arginina è il precurso- endotelio-dipendente.
re naturale dell’ossido nitrico e la sua Il gruppo di pazienti con LPI è stato
somministrazione si associa al rilassa- confrontato con un gruppo di controllo.
mento della muscolatura liscia dei vasi I livelli serici di ossido nitrico sono stati
sanguigni. La somministrazione di L-ar- poi misurati ed è stato riscontrato che
ginina per via endovenosa incrementa il la somministrazione di L-arginina deter-
flusso ematico nel microcircolo capilla- mina un notevole aumento di nitroderi-
re in cavie normotese. È stato osserva- vati nel sangue, soprattutto nei pazienti
to come la somministrazione endove- affetti da LPI.
nosa di L-arginina alla dose di 50 mg/ Inoltre, molti autori sono concordi sulle
kg potenzia la perfusione ematica dei capacità dei polifenoli nell’ottimizzare
muscoli soleo e gastrocnemio. il rilascio di ossido nitrico nell’endote-
Queste osservazioni indicano che la lio vascolare, con conseguente effetto
somministrazione di L-arginina può in- vaso-dilatatorio. Uno studio statuni-
durre effetti benefici in soggetti sani, tense descrive l’effetto vasorilassante
migliorando la perfusione ematica della endotelio-dipendente indotto dai polife-
muscolatura scheletrica. Gli effetti del- noli capaci di ridurre la proliferazione
la L-arginina sulla perfusione ematica di radicali liberi dell’ossigeno, come il
muscolare sono attribuiti a un aumen- radicale superossido, determinando un
to della liberazione di ossido nitrico incremento dei livelli di ossido nitrico
dall’endotelio vascolare. Le osservazio- attraverso la preservazione dei livelli di
ni riguardanti gli effetti della L-arginina NO, per via dell’azione antiossidante,
43
e mediante un’aumentata produzione Trattamento con bromelina

di NO conseguente alla stimolazione Aiyegbusi et al. hanno condotto uno stu-
dell’enzima eNOS (ossido nitrico sinte- dio su ratti con tendinopatia del tendine
tasi endoteliale). Achilleo, evidenziando che la sommini-
Uno studio condotto su aorta di cavie strazione di bromelina, nelle prime fasi
dimostra che è possibile aumentare la della guarigione tissutale, può facilitare
dilatazione dei vasi sanguigni dietro la rigenerazione del tessuto tendineo
somministrazione di un estratto conte- danneggiato mediante la stimolazione
nente polifenoli. L’effetto vaso-dilatante della proliferazione tenocitaria. Ai ratti
deriva dall’aumentata attività dell’enzi- è stata somministrata bromelina per i
ma ossido nitrico sintetasi localizzato 14 giorni successivi alla lesione, al ter-
nell’endotelio vascolare (eNOS). Per mine dei quali gli animali sono stati sa-
tale ragione, l’arginina e i polifenoli, crificati e i tendini sono stati sottoposti
a studio istologico.
come promotori della liberazione di os-
I risultati nel gruppo ricevente bromeli-
sido nitrico e dell’aumento della perfu-
na – al dosaggio di 7 mg/kg/die (600
sione ematica, possono rappresentare
GDU) – hanno mostrato una stimolazio-
uno strumento terapeutico idoneo in ne della proliferazione di tenoblasti e un
caso di tendinopatie. significativo aumento della popolazione
tenocitaria (p < 0,05), confermando
Bibliografia che la bromelina può giocare un ruolo
Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendi- importante nella guarigione strutturale
nopathy: what works, what does not, and del danno tendineo.
what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res
2008;466:1539-54.
Hauk JM, Hosey RG. Nitric oxide therapy: fact or
Bibliografia
fiction? Curr Sports Med Rep 2006;5:199-202. Aiyegbusi AI, Duru FI, Anunobi CC, et al. Bromelain
in the early phase of healing in acute crush Achil-
Murrell GA. Using nitric oxide to treat tendinopa- les tendon injury. Phytother Res 2011;25:49-52.
thy. Br J Sports Med 2007;41:227-31.
Aiyegbusi AI, Olabiyi OO, Duru FI, et al. A compar-
Murrell GA, Tang G, Appleyard RC, et al. Addition ative study of the effects of bromelain and fresh
of nitric oxide through nitric oxide-paracetamol pineapple juice on the early phase of healing in
enhances healing rat achilles tendon. Clin Orthop acute crush achilles tendon injury. J Med Food
Relat Res 2008;466:1618-24. 2011;14:348-52.
44
Esercizio eccentrico allenamento eccentrico. Risultati clinici

eccellenti, con programmi di esercizio
L’esercizio eccentrico, proposto da
eccentrico, sono stati proposti da au-
Stanish e collaboratori negli anni ’80,
tori scandinavi, ma non confermati da
presenta le maggiori evidenze di effi-
autori britannici e tedeschi. Nella mag-
cacia nella gestione di pazienti affetti
gior parte dei lavori si è ottenuto, con
da tendinopatie del corpo del tendine
un programma ben condotto di eserci-
d’Achille e rotuleo. Il protocollo di Sta-
zi eccentrici, un outcome positivo nel
nish e collaboratori prevedeva un trat-
50-60% dei casi, senza comparsa di
tamento con esercizi eccentrici quo-
effetti collaterali. La combinazione di
tidiani per 6 settimane. È stato dimo-
esercizio eccentrico e onde d’urto ha
strato che tali esercizi promuovono la
mostrato alte percentuali di successo.
formazione di fibre collagene cross-link
e facilitano il rimodellamento tendineo.
Esistono incoraggianti evidenze di mo- Bibliografia
Garau G, Oliva F, Longo GU, et al. Conservative
dificazioni istologiche determinate da management of Achilles tendinopathy: eccentric
un programma di esercizi eccentrici, exercises. Achilles Tendon. In: Maffulli N, Oliva F,
anche se i meccanismi alla base di tale editors. Tecniche chirurgiche in ortopedia e trau-
matologia. C.I.C. Edizioni Internazionali 2010.
approccio rimangono ancora inspiega-
Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-
ti. Si ipotizza che l’esercizio eccentrico
term results with eccentric calf muscle training
promuova un adattamento strutturale compared to concentric training in a randomized
dell’unità muscolo-tendinea, al fine di prospective multicenter study on patients with
proteggerla da stress eccessivi e pre- chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2001;9:42-7.
venire un re-infortunio.
Meyer A, Tumilty S, Baxter GD. Eccentric exer-
I principi base di un programma di eser- cise protocols for chronic non-insertional Achilles
cizi eccentrici devono tener conto della tendinopathy: how much is enough? Scand J Med
lunghezza del tendine, del carico e del- Sci Sports 2009;19:609-15
la velocità di esecuzione dell’esercizio. Norregaard J, Larsen CC, Bieler T, et al. Eccen-

tric exercise in treatment of Achilles tendinopa-
Se il tendine viene pre-allungato, la sua thy. Scand J Med Sci Sports 2007;17:133-8.
lunghezza a riposo sarà maggiore e Rees JD, Lichtwark GA, Wolman RL, et al. The
sarà, quindi, meno teso nel corso del mechanism for efficacy of eccentric loading in
movimento. Il progressivo aumento del Achilles tendon injury; an in vivo study in humans.
Rheumatology (Oxford) 2008;47:1493-7.
carico esercitato determina un aumento
Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric load-
della resistenza intrinseca del tendine. ing versus eccentric loading plus shock-wave
Con l’aumento della velocità di contra- treatment for midportion achilles tendinopathy:
zione si sviluppano forze sempre cre- a randomized controlled trial. Am J Sports Med
2009;37:463-70.
scenti. Mediante l’Eco-Color Doppler è
Sayana MK, Maffulli N. Eccentric calf muscle
stata dimostrata la presenza di neova- training in non-athletic patients with Achilles tendi-
scolarizzazione dopo trattamento con nopathy. J Sci Med Sport 2007;10:52-8.
45
Schema di esercizio eccentrico per tendinopatia

del rotuleo secondo Curwin e coll. modificato
1. Stretching statico:
5 ripetizioni da 20’’ pre- e post-esercizio
2. Esercizio eccentrico (mezzo squat) 3 serie per 5 ripetizioni
Progressione:
1°-2° giorno: esecuzione lenta, tronco inclinato di 30°
3°-5°giorno: esecuzione a velocità moderata
6°-7° giorno: esecuzione veloce
Ghiaccio a massaggio per 3-5’ dopo ogni seduta di allena-
mento
3. 2a settimana: ripetere il ciclo, aggiungendo carico (il 10% del
peso corporeo) effettuando squat completo passando da 3 a
8 ripetizioni
4. 3a-6a settimana: 3 sedute settimanali; ripetere il ciclo ogni 7
giorni, aggiungendo carico (progressivamente 5 kg, fino a 15-
10 kg con bilanciere o zaino) ed effettuando uno squat com-
pleto, passando da 3 a 10 ripetizioni
5. 5a-6a settimana: è possibile utilizzare la macchina isocineti-
ca eccentrica, 2 sedute settimanali più 1 seduta eccentrica
come sopra
46
N. 1 N. 2 N. 3
N. 4 N. 5 N. 6
Protocollo:
3 x 15 ripetizioni
2 volte al giorno
7 giorni a settimana
12 settimane
Migliori risultati con pedana

inclinata a 25° (75-94%)
Figura 7. Immagini di esercizi eccentrici per tendine d’Achille.
47
Terapia con onde d’urto ne l’utilizzo di ESWT a bassa energia

Le onde d’urto (ESWT), inizialmente uti- piuttosto che ad alta energia. In uno
lizzate per il trattamento di pazienti con studio randomizzato e controllato con
calcoli renali, sono diventate popolari ESWT a bassa energia nel trattamento
negli ultimi dieci anni per il trattamento della tendinopatia achillea, in confron-
di patologie dei tessuti molli, tra cui le to all’esercizio eccentrico, sono stati
tendinopatie calcifiche della cuffia dei osservati risultati positivi comparabi-
rotatori, l’epicondilite, la fascite plan- li. Inoltre l’uso combinato di ESWT ed
tare, la tendinopatia rotulea e achillea. esercizio eccentrico, risulta particolar-
Nonostante ciò, dall’analisi della lette- mente efficace.
ratura, i risultati di tale terapia risul-
tano discordanti, a causa soprattutto Bibliografia
dell’assenza di uniformità nei protocolli Albert JD, Meadeb J, Guggenbuhl P, et al. High-en-
di cura per distretto e patologia. ergy extracorporeal shock-wave therapy for cal-
Le onde d’urto possono essere gene- cifying tendinitis of the rotator cuff: a randomised
trial. J Bone Joint Surg Br 2007;89:335-41.
rate da strumenti elettroidraulici, piezo-
Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric load-
elettrici ed elettromagnetici. L’energia ing versus eccentric loading plus shock-wave
meccanica generata è espressa come treatment for midportion achilles tendinopathy:
densità flusso energetica in mJ/mm. Il a randomized controlled trial. Am J Sports Med
razionale dell’utilizzo di tale strumento 2009;37:463-70.
è la stimolazione alla guarigione dei Schofer MD, Hinrichs F, Peterlein CD, et al. High-
versus low-energy extracorporeal shock wave
tessuti molli e l’inibizione dei recettori therapy of rotator cuff tendinopathy: a prospec-
del dolore. In particolare, vi sono alcuni tive, randomised, controlled study. Acta Orthop
dati sperimentali che suggeriscono che Belg 2009;75:452-8
le onde d’urto possano promuovere la Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, et al. Extra-
proliferazione dei tenociti e la sintesi di corporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles
tendinopathy. A long-term follow-up observational
collagene, e al contempo ridurre la pro-
study. J Sports Med Phys Fitness 2009;49:171-6.
duzione di interleuchine e metalloprote-
Wilson M, Stacy J. Shock wave therapy for Achil-
asi a livello dei tendini danneggiati. les tendinopathy. Curr Rev Musculoskelet Med
Nessuna evidenza definitiva sostie- 2010;4:6-10.
48
Trattamento infiltrativo con corti- non sono stati osservati risultati clini-
costeroidi camente e statisticamente significativi.
Le iniezioni con corticosteroidi rappre- Attualmente, non vi sono evidenze si-
sentano un trattamento estremamente gnificative che supportano l’utilità del
comune, anche se il preciso meccani- trattamento locale con corticosteroidi
smo di azione locale non è ancora ben nella tendinopatia dell’Achille. Un’altra
chiarito. I meccanismi terapeutici pro- metanalisi ha mostrato effetti modesti
posti includono effetti anti-infiammatori, con il trattamento mediante iniezioni lo-
effetti sul metabolismo tissutale locale, cali di corticosteroidi. Laddove si pro-
rilassamento dello spasmo muscolare ceda al trattamento, la sicurezza può
riflesso, riduzione del dolore, migliora- essere aumentata con l’utilizzo della
mento del movimento ed effetto pla- guida ecografica per penetrare nello
cebo. Diversi sono gli studi che hanno spazio peritendineo e iniettare il corti-
valutato la qualità di tale intervento sonico.
terapeutico. Sono stati anche riportati
parecchi casi di rottura tendinea. Smidt Bibliografia
et al. hanno condotto una metanalisi Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and
che ha mostrato, nell’outcome a breve safety of corticosteroid injections and other in-
jections for management of tendinopathy: a sys-
termine (≤ 6 settimane), differenze sta-
tematic review of randomised controlled trials.
tisticamente e clinicamente significati- Lancet 2010;376:1751-67.
ve sul dolore, sullo stato generale e sul Margo KL. Corticosteroids improve short-term
mantenimento della forza nell’uso dei outcomes but worsen longer-term outcomes
corticosteroidi in terapia iniettiva loca- in some types of tendinopathy. Ann Intern Med
2011;154:JC2-5.
le rispetto a placebo, anestetici locali e
Salini V, Abate M. Percutaneous steroidal treat-
trattamento conservativo.
ment in relapses of chronic tendinopathies:
Per trattamenti a medio (da 6 settimane a pilot study. Int J Immunopathol Pharmacol
e da 6 mesi) e lungo termine (≥ 6 mesi) 2011;24:211-6.
49
Trattamento infiltrativo con acido raggianti risultati siano soprattutto cor-

ialuronico relabili alle proprietà biologiche e chi-
Mediante guida ecografica è possi- mico-fisiche dello ialuronato di sodio.
Per tale motivo l’utilizzo di ialuronato di
bile iniettare con estrema precisione
sodio potrebbe trovare il suo possibile
farmaci nelle sedi peri-tendinee. Sulla
razionale nel trattamento delle tendino-
base delle esperienze e dei successi
patie in specifici stadi patologici, attual-
ottenuti nel trattamento dell’osteoartro-
mente ancora non chiari.
si, supportati da una valida ma ancora
limitata letteratura, alcuni autori hanno
Bibliografia
pensato di utilizzare per via infiltrativa
Cervelli V, Lucarini L, Spallone D, et al. Use of
acido ialuronico a basso peso moleco- platelet rich plasma and hyaluronic acid on ex-
lare. I risultati descritti hanno mostrato posed tendons of the foot and ankle. J Wound
un buon recupero funzionale, una ridu- Care 2010;19:186, 188-90.
zione della sintomatologia dolorosa e Chou WY, Ko JY, Wang FS, et al. Effect of sodium
hyaluronate treatment on rotator cuff lesions
una riduzione della disabilità in pazienti without complete tears: a randomized, double-
con tendinosi del sovraspinato, rispet- blind, placebo-controlled study. J Shoulder Elbow
to al gruppo di controllo. Il trattamento Surg 2010;19:557-63.
prevedeva iniezioni periarticolari di ialu- Costantino C, Olvirri S. Rehabilitative and infil-
trative treatment with hyaluronic acid in elderly
ronato di sodio con un follow-up medio patients with rotator cuff tears. Acta Biomed
di circa 9 mesi. Sembra che tali inco- 2009;80:225-9.
50
Iniezioni ad alto volume prevenire una reazione infiammatoria

La neo-vascolarizzazione e la crescita locale. L’iniezione è attuata sotto guida
di piccole terminazioni nervose periten- ecografica per una maggiore precisione
dinee possono essere causa di dolore. e per evitare un effetto dannoso del cor-
Il razionale all’uso di iniezioni ad alto vo- ticosteroide sul tendine. Non deve esse-
lume di soluzione fisiologica (50 mL) in re infiltrato il corpo tendineo.
sede peri-tendinea è quello di produrre
Bibliografia
un effetto meccanico, con conseguen-
Chan O, O’Dowd D, Padhiar N, et al. High volume
te allungamento, rottura e chiusura dei image guided injections in chronic Achilles tendin-
neovasi. Studi preliminari hanno mostra- opathy. Disabil Rehabil 2008;30:1697-708.
to che iniezioni ad alto volume riducono Crisp T, Khan F, Padhiar N, et al. High volume
il dolore e favoriscono la ripresa funzio- ultrasound guided injections at the interface be-
nale a breve e a lungo termine in pazienti tween the patellar tendon and Hoffa’s body are
effective in chronic patellar tendinopathy: a pilot
affetti da tendinopatia achillea e rotulea.
study. Disabil Rehabil 2008;30:1625-34.
Questa pratica, sicura e poco costosa,
Humphrey J, Chan O, Crisp T, et al. The short-
rappresenta un’alternativa terapeutica term effects of high volume image guided injec-
ed è consigliato, nella prima iniezione, tions in resistant non-insertional Achilles tendin-
l’utilizzo di idrocortisone acetato per opathy. J Sci Med Sport 2010;13:295-8.
51
Iniezioni di polidocanolo però dimostrato un tasso di successo

intorno al 48% dopo sette iniezioni di
L’iniezione sotto guida ecografica e
polidocanolo, un risultato notevolmen-
color-Doppler di sostanze sclerosanti
te inferiore rispetto a quanto riportato
come il polidocanolo, nell’area periten-
dagli autori scandinavi.
dinea ricca di neovasi, ha determinato
una riduzione del dolore in pazienti con Bibliografia
dolore cronico a livello della porzione Knobloch K. Sclerosing polidocanol injec-
centrale del tendine d’Achille. Nei ten- tions in Achilles tendinopathy in high level ath-
dini d’Achille e patellare è stata riscon- letes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2008;16:1061-2.
trata presenza di neovasi e piccole
van Sterkenburg MN, de Jonge MC, Sierevelt IN, et
terminazioni nervose. Autori scandinavi al. Less promising results with sclerosing ethoxy-
hanno osservato buoni risultati iniet- sclerol injections for midportion achilles tendin-
tando polidocanolo dentro e intorno ai opathy: a retrospective study. Am J Sports Med.
neo-vasi. L’iniezione di sostanze sclero- 2010;38:2226-32.
santi intorno al tendine, sembra essere Willberg L, Sunding K, Forssblad M, et al. Sclero-
sing polidocanol injections or arthroscopic shav-
una tecnica sicura rispetto a possibili ing to treat patellar tendinopathy/jumper’s knee?
rotture del tendine stesso. Studi indi- A randomised controlled study. Br J Sports Med
pendenti, condotti in Olanda, hanno 2011;45:411-5.
52
Plasma arricchito di piastrine del periodo d’intervallo, la necessità di

attivare le piastrine prima dell’iniezione
Il plasma arricchito di piastrine (PRP)
e la degranulazione piastrinica mediata
è un componente bioattivo del sangue
dal contatto con il collagene.
che attualmente viene testato e utiliz-
Si consideri inoltre che gli studi ran-
zato in diversi campi della medicina.
domizzati ben eseguiti, di fatto, non
Terapie a base di piastrine sembrano
dimostrano alcun successo del PRP
stimolare i processi riparativi tissutali
nelle patologie tendinee. Inoltre, studi
attraverso l’attivazione della chemio-
effettuati con metodiche di imaging,
tassi, di risposte cellulari proliferative
con capacità di caratterizzazione tis-
e anaboliche. Esistono oggi diversi
sutale quali l’ecografia computerizzata
kit in commercio che producono PRP
associata a color-Doppler, non hanno
o gel di piastrine da sangue autologo.
dimostrato effetti significativi del PRP
Tale approccio prevede l’esecuzione di
sulla struttura e sulla neovascolarizza-
un prelievo di sangue del paziente e la
zione del tendine danneggiato.
successiva centrifugazione al fine di
formare un dialisato ricco di piastrine
Bibliografia
che può essere iniettato nella sede di
de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Platelet-
lesione tendinea. L’uso di fattori di cre- rich plasma injection for chronic Achilles tendi-
scita con PRP al fine di riparare ferite è nopathy: a randomized controlled trial. JAMA
stato proposto già negli anni ’80. L’uso 2010;303:144-9.
in ambito ortopedico è iniziato circa 10 Filardo G, Kon E, Della Villa S, et al. Use of plate-
let-rich plasma for the treatment of refractory
anni fa per favorire l’integrazione di im- jumper’s knee. Int Orthop 2010;34:909-15.
pianti ossei. L’utilizzo del PRP nella ri- Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, et al.
parazione del tessuto tendineo, invece, Platelet-rich plasma: from basic science to clinical
è molto più recente. applications. Am J Sports Med 2009;37:2259-
72.
Attualmente, c’è un livello di eviden-
Mei-Dan O, Lippi G, Sánchez M, et al. Autologous
za limitato all’utilizzo di iniezioni di platelet-rich plasma: a revolution in soft tissue
PRP per ridurre il dolore e migliorare sports injury management? Phys Sportsmed
la funzione dei tendini affetti da tendi- 2010;38:127-35.
Mishra A, Woodall J Jr, Vieira A. Treatment of ten-
nopatie. Vi sono ancora molti quesiti
don and muscle using platelet-rich plasma. Clin
irrisolti. Esistono diversi kit di separa- Sports Med 2009;28:113-25.
zione cellulare e non è chiaro quale sia Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, et al. Posi-
il miglior volume da impiegare e il nu- tive effect of an autologous platelet concentrate
mero di iniezioni da eseguire. Nel caso in lateral epicondylitis in a double-blind rand-
omized controlled trial: platelet-rich plasma ver-
di trattamento con iniezioni multiple, sus corticosteroid injection with a 1-year follow-
rimangono ancora sconosciute l’entità up. Am J Sports Med 2010;38:255-62.
53
Proposta di trattamento riabilitativo

e recupero funzionale dopo PRP
1. Stretching: 10 ripetizioni da 25’’

2. Protocollo eccentrico: 4 serie da 12 ripetizioni:
1a settimana
• 1°-3° giorno: lentamente; 3°-5° giorno: velocità media;
6°‑7° giorno: velocemente
2a settimana incremento di peso sull’arto affetto
3a settimana peso del corpo supportato solo dall’arto affetto
4a settimana aggiungere il 10% del peso corporeo
5a settimana aggiungere ulteriori 2,5-5 kg
6a settimana aggiungere ulteriori 2,5-5 kg
54
Cellule staminali di osservazione di 3 settimane. Questo

Sebbene non approvato dalla FDA, il primo lavoro suggerisce che l’utilizzo di
trattamento con cellule staminali rap- cellule staminali potrebbe avere un ruo-
presenta una nuova frontiera nella cura lo nei trapianti e nella riparazione dei
delle tendinopatie. Cellule staminali tendini, ma rimane ancora da dimostra-
pluripotenti possono essere isolate e re se questa metodica possa essere
poi iniettate in un’area patologica. Una applicata con successo al trattamento
volta iniettate, le cellule staminali, sot- delle tendinopatie.
to lo stimolo di segnali locali, possono
differenziarsi in una linea cellulare spe- Bibliografia
cifica, riparando e sostituendo il tessu- Chong AK, Ang AD, Goh JC,et al. Bone marrow-
to lesionato. Le cellule staminali sono derived mesenchymal stem cells influence early
tendon-healing in a rabbit achilles tendon model.
utilizzate, attualmente, nei trapianti di
J Bone Joint Surg Am 2007;89:74-81.
tendini e legamenti e nell’integrazione
Lui PP, Chan KM. Tendon-Derived Stem Cells
dei trapianti di incorporazione. Chong (TDSCs): from basic science to potential roles in
et al. hanno applicato cellule staminali tendon pathology and tissue engineering applica-
provenienti dal midollo osseo su un ten- tions. Stem Cell Rev 2011 May 25 [Epub ahead
dine achilleo di coniglio e hanno osser- of print].
vato l’aumento di cellule staminali nel Uysal AC, Mizuno H. Tendon regeneration and re-
pair with adipose derived stem cells. Curr Stem
contesto di fibrina trasportatrice, con Cell Res Ther 2010;5:161-7.
conseguente miglioramento dell’orga- Yin Z, Chen X, Chen JL, et al. Stem cells for ten-
nizzazione del collagene rispetto al don tissue engineering and regeneration. Expert
gruppo di controllo, dopo un periodo Opin Biol Ther 2010;10:689-700.
55
Regenerative injection therapy inserita assieme al PRP nel gruppo delle

(RIT) - Terapia infiltrativa rigene- terapie infiltrative rigenerative.
rativa (proloterapia) Le modificazioni dell’ecogenicità tissuta-
La proloterapia (dall’acronimo inglese le, documentate in diversi studi, dimo-
proliferative therapy – prolotherapy) è strano la capacità di stimolare la guari-
una terapia infiltrativa utilizzata per il gione fisiologica del tessuto connettivo,
trattamento del dolore muscolo-schele- accelerando e promuovendo le fisiologi-
trico cronico. Consiste in infiltrazioni di che fasi dell’infiammazione e del rimo-
destrosio (o glucosio) a concentrazioni dellamento tissutale. Studi in vitro hanno
che variano tra il 15 e il 25%, a seconda dimostrato la capacità del destrosio di
della sede da trattare. stimolare il rilascio di fattori di crescita
Questa terapia è nata negli anni ’50 con i da parte delle cellule mesenchimali an-
primi casi documentati dal dott. George che a concentrazioni ridotte (0,6%).
Hackett, esperto in chirurgia d’urgenza, Seppur con meccanismi d’azione so-
traumatologia e riabilitazione e pioniere stanzialmente diversi, le terapie infiltra-
di questa tecnica, con più di 10.000 tive rigenerative hanno come via biolo-
pazienti trattati e tassi di successo su- gica comune la riparazione delle lesioni
periori all’80%. A lui si devono le prime mediante la deposizione di nuovo colla-
ricerche e il merito di aver classificato gene. Nelle tendinopatie potrebbe asso-
i protocolli d’impiego e perfezionato la ciarsi un effetto sclerosante sul micro-
tecnica di esecuzione. circolo patologico da neoangiogenesi
Sebbene esistano molti casi aneddoti- che si forma nel processo degenerativo.
ci e “case report” dai risultati incorag- La tecnica di esecuzione prevede una
gianti, le evidenze scientifiche docu- serie di iniezioni, che possono essere
mentate da trial clinici sono disponibili eco-guidate, della zona articolare o in-
in letteratura solo per alcune patologie serzionale interessata (tendinea o lega-
dell’apparato muscolo-scheletrico (ten- mentosa), a distanza di circa 2-3 setti-
dinopatia dell’achilleo, epicondilite, pu- mane, per un numero totale di sedute
balgia, fascite plantare, low back pain che varia da un minimo di 2 a un mas-
e osteoartrosi) (Tab. VI, Fig. 8). Esisto- simo di 8 (in media: 3-4 sedute). Si sot-
no invece studi su modelli animali che tolinea l’importanza di un esame clinico
dimostrano l’effetto trofico e anabolico rigoroso e accurato che valuti attenta-
del destrosio su tendini e legamenti e mente tutti i punti dolenti e le situazioni
l’aumento della loro resistenza mecca- di instabilità associate, da trattare.
nica tensionale. Sebbene ancora non molto diffusa, la
In una recente monografia pubblicata proloterapia appartiene da anni alle op-
sulla rivista Physical Medicine and Re- zioni terapeutiche proposte in testi auto-
habilitation Clinics of North America, la revoli nel campo della terapia del dolore
terapia infiltrativa con destrosio è stata e della medicina dello sport.
56
Tabella VI. Livello di evidenza a favore della proloterapia come trattamento delle patolo-
gie muscolo-scheletriche croniche: low back pain (LBP), osteoartrite (OA) e tendinopatia.
Principali raccomandazioni cliniche della proloterapia Livello
di evidenza
LBP non specifico: può essere efficace; risultati conflittuali in diversi RCT B
Disfunzione dell’articolazione sacroiliaca: può essere efficace in pazien- B
ti con documentata incapacità di trasferire il carico (disabilità) a livello
dell’articolazione sacroiliaca
Coccigodinia: può essere efficace, sulla base di una serie di casi pro- B
spettici
Epicondilosi laterale: probabilmente efficace, sulla base di dati forte- A
mente positivi in piccoli RCT
Tendinopatia achillea: può essere efficace, sulla base di una serie di casi B
prospettici di elevata qualità
Fascite plantare: può essere efficace sulla base di una serie di casi pro- B
spettici di elevata qualità
Osteoartrite: può essere efficace per OA di ginocchio e dita (?), sulla B
base di RCT di qualità metodologica moderatamente elevata
REPORT CLINICO SULLA PROLOTERAPIA
Decennio
Studi randomizzati controllati Studi non randomizzati controllati Casi clinici
Figura 8. Progressivo aumento del numero di studi a favore della proloterapia dal momento
della sua descrizione ad oggi.
57
Bibliografia Reeves D. Prolotherapy: regenerative injection

Fullerton BD, Reeves, KD. Ultrasonography in therapy. In: Waldman SD, editor. Pain manage-
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58
La chirurgia tomie longitudinali multiple innescano la

I pazienti da sottoporre a trattamento neoangiogenesi nel tendine d’Achille, con
chirurgico per una tendinopatia sono conseguente aumento dell’apporto ema-
generalmente quelli che si sono dimo- tico. Ciò favorirebbe l’apporto nutritivo al
strati resistenti a prolungati periodi di tessuto e determinerebbe un ambiente
trattamento conservativo. È possibile più favorevole per i processi riparativi.
eseguire un approccio chirurgico a cielo Tenotomie percutanee longitudinali mul-
aperto, percutaneo e per via endoscopi- tiple possono essere eseguite in pazien-
ca. Storicamente gli accessi chirurgici ti affetti da tendinopatie isolate, senza
a cielo aperto rappresentano ancora lo coinvolgimento del peritenonio, con una
standard. non ben definita lesione nodulare (inferio-
La scuola del prof. Maffulli da anni ha svi- re a 2,5 cm di lunghezza) in cui è fallito il
luppato degli approcci mini-invasivi (per- trattamento conservativo. Tale procedu-
cutaneo ed endoscopico) che hanno, in ra deve essere possibilmente eseguita
mani esperte, abbattuto le complicanze sotto guida ecografica. È una procedu-
post-chirurgiche e i tempi di guarigione. ra semplice e può essere eseguita in
La chirurgia si propone di eliminare ade- anestesia locale senza tourniquet, ma è
renze fibrotiche, rimuovere aree di man- necessario porre attenzione a eventuali
cata guarigione, eseguire incisioni multi- complicanze, comunque possibili. Inol-
ple longitudinali nel tendine per individua- tre, si suggerisce di non applicare tale
re lesioni intra-tendinee e per ripristinare metodica se vi sono evidenze cliniche,
la vascolarità e stimolare le rimanenti o all’imaging, di paratendinopatia.
cellule vitali a ricostituire la matrice extra-
cellulare e la riparazione tissutale. Bibliografia
Studi recenti hanno mostrato che teno- Bohu Y, Lefèvre N, Bauer T, et al. Surgical treat-
ment of Achilles tendinopathies in athletes. Multi-
center retrospective series of open surgery and
endoscopic techniques. Orthop Traumatol Surg
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Med Bull 2010;94:165-88.
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pair of acute Achilles tendon ruptures with growth
factors. Achilles Tendon. In: Maffulli N, Oliva F,
Figura 9. Lesione del tendine flessore del V editors. Tecniche chirurgiche in ortopedia e trau-
dito della mano. matologia. C.I.C. Edizioni Internazionali 2010.
59
Distruzione dei neo-vasi del mesotenonio e delle aderenze po-

steriori, nei casi di tendinopatia achillea
La neo-vascolarizzazione patologica del
resistente a terapie conservative. Que-
tendine si accompagna a crescita di pic-
sta tecnica riduce il rischio di infezioni,
cole terminazioni nervose patologiche
ha costi ridotti, presenta rare compli-
che sono state considerate una possibi-
canze rispetto ad altri trattamenti e,
le causa di dolore in corso di tendinopa-
infine, permette un recupero più rapido
tia. Diverse opzioni di trattamento hanno per l’atleta.
lo scopo di rompere la neo-innervazione Lo stripping comporta una lesione sicu-
patologica, con l’obiettivo di interferire ra dei neo-vasi e dei neo-nervi del ten-
con la percezione dolorosa. L’endosco- dine d’Achille e, nel post-operatorio, è
pia e l’elettrocoagulazione sono le tecni- consentito al paziente il carico comple-
che più utilizzate a tale scopo. to. Solo nei casi in cui si utilizzi un appa-
Recentemente il prof. Maffulli ha svilup- recchio gessato per due settimane, alla
pato una tecnica chirurgica mini invasiva sua rimozione si procede con un pro-
consistente nello stripping percutaneo gramma riabilitativo che mira prevalen-
temente al controllo dell’infiammazione,
al recupero del ROM (range of motion)
articolare della tibio-tarsica su tutti i pia-
ni di movimento consentiti, al tono-trofi-
smo muscolare del tricipite surale e del
quadricipite, al recupero propriocettivo
(Fig. 10).
Bibliografia
Longo UG, Ramamurthy C, Denaro V, et al. Mini-
mally invasive stripping for chronic Achilles tendi-
nopathy. Disabil Rehabil 2008;30:1709-13.
Wijesekera NT, Chew NS, Lee JC, et al. Ultra-
Figura 10. Stripping percutaneo di una ten- sound-guided treatments for chronic Achilles
dinopatia achillea (da Longo UG, Ramamurthy tendinopathy: an update and current status. Skel-
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habil 2008;30:1709-13, with permission). Orthop Surg (Hong Kong) 2009;17:325-30.
60
Nuove modalità di trattamento associate con l’uso di vettori, sono la

perdita dell’espressione transgenica e
I fattori di crescita sono molecole di la formazione di cicatrici e aderenze
segnale coinvolte nel controllo della secondarie alla flogosi. Il trasferimen-
crescita e della differenziazione cellu- to genico può essere effettuato sia
lare e possono essere impiegati come con tecniche in vivo che ex vivo. Mol-
regolatori delle fasi di guarigione del ti geni potrebbero dimostrarsi efficaci
tendine. Al momento, l’uso dei fattori di nel migliorare la guarigione tendinea,
crescita rimane largamente sperimen- di conseguenza sono necessarie ulte-
tale ed è stato limitato a studi in vitro riori ricerche per stabilire quale possa
e su modelli animali. L’iniezione intra- essere il gene più vantaggioso. Inoltre
tendinea di IGF-1, ad esempio, è stata rimane da chiarire quale sia il metodo
studiata in un modello di sezione del e il timing ottimale per il trasferimento
tendine di Achille nel ratto. I ratti tratta- genico.
ti con IGF-1 mostravano una guarigione Un altro aspetto da sottolineare è che
accelerata rispetto al gruppo di con- per le tendinopatie è stata invocata una
trollo. Tuttavia, vi sono molti dubbi che componente genetica, ma le ricerche
devono essere ben chiariti prima che sui fattori genetici coinvolti nell’eziolo-
l’impiego dei fattori di crescita possa gia sono ancora in fase iniziale. Una
diventare una modalità di trattamento maggiore comprensione di questi fat-
affermata: è necessario individuare il tori potrebbe aprire nuovi scenari nella
fattore di crescita ideale o la combina- prevenzione e nel trattamento.
zione di fattori diversi; bisogna stabilire
il dosaggio ottimale, in quanto l’effetto Bibliografia
dei fattori di crescita è spesso dose-di- de Vos RJ, van Veldhoven PL, Moen MH, et al.
Autologous growth factor injections in chronic
pendente; va identificata la via di som- tendinopathy: a systematic review. Br Med Bull
ministrazione migliore, come iniezione 2010;95:63-77.
diretta nella zona danneggiata o come Nixon AJ, Goodrich LR, Scimeca MS, et al. Gene
terapia genica. therapy in musculoskeletal repair. Ann N Y Acad
Sci 2007;1117:310-27.
Nella terapia genica, il gene viene in-
Oliva F, Gatti S, Porcellini G, et al. Growth
corporato nelle cellule danneggiate e factors and tendon healing. Med Sport Sci
inizia la produzione del fattore di cresci- 2011;57:53-64.
ta. Sono stati utilizzati sia vettori virali Oliva F, Via AG, Maffulli N. Role of growth fac-
(adenovirus) che vettori non virali (lipo- tors in rotator cuff healing. Sports Med Arthrosc
2011;19:218-26.
somi); questi ultimi sono meno patoge-
Sharma P, Maffulli N. Tendinopathy and
ni, ma anche meno efficienti rispetto ai tendon injury: the future. Disabil Rehabil
vettori virali. Le possibili complicanze, 2008;30:1733-45.
61
Conclusioni fascinanti. Un altro obiettivo è quello

di poter individualizzare il trattamento,
L’avanzamento delle conoscenze sulla base della sede colpita, della na-
nell’ambito delle strutture tendinee ha tura e della gravità del quadro clinico,
dimostrato che in condizioni di sovrac- oltre che delle terapie già attuate in
carico, e verosimilmente con meccani- precedenza.
smi di stress ossidativo, si verificano Dal punto di vista della prevenzione,
sia fenomeni di tipo degenerativo (pro- appare fondamentale l’adozione di stra-
duzione di metalloproteasi che degra- tegie sport-specifiche rivolte ai fattori
dano la matrice extracellulare, apopto- causali intrinseci, come la correzione
si delle cellule tendinee, neoangioge- di eventuali squilibri e malallineamenti,
nesi con infiltrazione vascolare), sia fe- ad esempio con l’utilizzo di adeguate
nomeni di tipo rigenerativo e protettivo ortesi (plantari), ed estrinseci, come
(produzione di IGF-1 e di ossido nitrico). l’uso di attrezzature idonee, il perfezio-
La tendinopatia deriva dallo sbilancia- namento del gesto tecnico, l’accortez-
mento tra questi due gruppi di fattori, za di evitare terreni sconnessi, variare
con conseguente degenerazione, inde- gradualmente intensità e carichi di al-
bolimento e fissurazione del tendine, lenamento, e infine osservare idonei
accompagnati da dolore locale. periodi di riposo in relazione alle ore di
La sostanziale inadeguatezza delle allenamento effettuate.
terapie tradizionali ha favorito la proli- Ci auguriamo che questo manuale pos-
ferazione di proposte terapeutiche più sa rappresentare uno strumento prati-
o meno basate sulle conoscenze fisio- co per l’ortopedico, il fisiatra, il medico
patologiche. È tempo che la ricerca, sportivo e chiunque si trovi a valutare
sia di base che applicata, s’impegni e trattare le tendinopatie, oltreché uno
per una maggiore chiarificazione dei stimolo per il ricercatore impegnato
meccanismi all’origine dei fenomeni nello studio dei complessi meccanismi
degenerativi tipici delle tendinosi. Ciò fisiopatologici che sono alla base delle
è importante affinché si possano speri- tendinopatie. Infine, auspichiamo che le
mentare nuovi e più efficaci trattamen- sinergie tra tutte le figure professionali
ti, basati sulla fisiopatologia. In questo coinvolte portino a sperimentare nuo-
senso, il trattamento con cellule stami- vi e più efficaci trattamenti per queste
nali, quello volto a contrastare l’ecces- patologie così frequenti, fastidiose e
so di radicali liberi, i trattamenti che invalidanti. Patologie che colpiscono,
mirano ad aumentare la produzione spesso, atleti professionisti e dilettan-
di ossido nitrico, quelli che tendono a ti, ma che sono sempre più frequenti
ridurre l’apoptosi e le terapie geniche, tra coloro che non praticano sport, sia
possono aprire scenari veramente af- giovani che meno giovani.
62
Paziente con dolore

tendineo lieve
Escludere la rottura
Valutare strutture peritendinee
Iniziare il programma di esercizi

di Alfredson (6-12 settimane) o
programma di esercizi concentrici di
resistenza pesanti e lenti (HDSRC)
Risponde
Non risponde Continuare l’esercizio di
mantenimento per 6-12 mesi
Continuare l’esercizio, valutare

e trattare catena cinetica
Continuare l’esercizio, valutare

e trattare catena cinetica
Modificare il carico, aggiungere terapia
con onde d’urto (ESWT) 6-12 settimane
Continuare l’esercizio, aggiungere

valutazione biomeccanica
Aggiungere iniezioni ad alto volume sotto
guida ecografica all’interfaccia tra il tendine
di Achille e il triangolo di Kager
Se è presente neovascolarizzazione:
stripping percutaneo
minimamente invasivo
Se non è presente neovascolarizzazione:
tenotomia percutanea
Chirurgia a cielo aperto
Quadro sinottico: algoritmo diagnostico-terapeutico delle tendinopatie
63
Ringraziamenti
Gli Autori desiderano ringraziare:

• Agave Farmaceutici per il supporto scientifico ed economico
• i loro Maestri e i loro Allievi che, nel corso degli anni, li hanno spronati a dedicarsi alla ricerca scientifica
in questo campo
• il dott. Andrea Picozzi per il gentile contributo sulla Proloterapia.
Gli Autori, infine, dedicano quest’opera alle loro famiglie e a tutte le persone che amano poiché, senza di
loro, nulla di questo avrebbe visto la luce.
Finito di stampare nel mese di Novembre 2011

presso le Industrie Grafiche della Pacini Editore S.p.A.
Via A. Gherardesca 1 • 56121 Pisa
Tel. 050 313011 • Fax 050 3130300
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Realizzazione editoriale e progetto grafico

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Edizione fuori commercio. Omaggio per i Signori Medici

Anatomia e fisiologia dei tendini 11

Epidemiologia delle tendinopatie 19

Fisiopatologia e classificazione delle tendinopatie 23

Trattamento delle tendinopatie 37

Bibliografia Murrell GA. Understanding tendinopathies. Br J

Il termine “tendinopatia” descrive una degenerazione del collagene intraten-

Tabella I. Terminologia delle tendinopatie

“tendinosi” sarebbero quindi da evitare Bibliografia

I tendini, strutture anatomiche interpo- tendine è rappresentata dai tenociti,

I proteoglicani, privi di proprietà tensi- te in un sistema complesso che confe-

Tabella II. Tipo di collagene presente nelle diverse zone tendinee.

Tabella III. Principali componenti della matrice extracellulare dei tendini.

Fascia Fascia Tendine

Figura 4. Organizzazione strutturale dei tendini (da Renström P, Thomas H. Insertional

in rapporto ai cambiamenti angolari del- L’endotenonio continua in un foglietto di

Quadro sinottico: componenti biologiche del tendine

a. Fibre collagene (in prevalenza collagene di tipo I, pari al 60-85%

Figura 5. Immagine di sezione di un tendine.

Schema vascolarizzazione dei tendini

Numerosi processi di natura degenera- d’Achille, negli atleti che praticano la

lancio come il baseball, il giavellotto e la Macintyre J, Taunton J. Running injuries: a clini-

Risposta fisiologica dei tendini di sostanze di natura pro-infiammatoria

con possibili implicazioni pratiche in dine; anche l’inizio di un eventuale trat-

Quadro sinottico: adattamenti del tendine

Adattamenti del tendine all’esercizio:

Conseguenze dell’esercizio fisico moderato sui tendini:

Fisiopatologia delle patologie ten- gene di tipo III (riparativo) rispetto al

Modificazioni dei costituenti tendi- una protezione dallo stress aumenta il

tenociti possono avere un livello basale meccanico. A questo punto, il segnale

Modificazioni delle fibre collagene in risposta a uno stress da

Il processo infiammatorio nelle ten- di agenti pro-infiammatori come Cox-

Schematizzazione riassuntiva pratica

Modificazioni delle cellule e della matrice extracellulare del tendi-

Ischemia e produzione di radicali molto elevate. Si ritiene che l’incapa-

Carenza di ossido nitrico Achille nei ratti e ritornano a livello basa-

svolga un ruolo importante nella guari- trattamenti farmacologici in grado di

Attività dell’ossido nitrico

Le principali funzioni dell’ossido nitrico sono:

Tabella V. Fattori intrinseci ed estrinseci.

Bibliografia Kubo K, Ikebukuro T, Yata H, et al. Time course of

Il trattamento di qualsiasi disturbo di di questo capitolo abbiamo inserito un

FANS te dopo l’evento acuto, in confronto

Cerotti di gliceril-trinitrato esame l’epicondilite laterale, alla fine del

Stimolazione della sintesi endoge- sulla funzione endoteliale nell’uomo

e mediante un’aumentata produzione Trattamento con bromelina

Esercizio eccentrico allenamento eccentrico. Risultati clinici

la velocità di esecuzione dell’esercizio. Norregaard J, Larsen CC, Bieler T, et al. Eccen-

Schema di esercizio eccentrico per tendinopatia

Migliori risultati con pedana

Figura 7. Immagini di esercizi eccentrici per tendine d’Achille.

Terapia con onde d’urto ne l’utilizzo di ESWT a bassa energia

Trattamento infiltrativo con acido raggianti risultati siano soprattutto cor-

Iniezioni ad alto volume prevenire una reazione infiammatoria

Iniezioni di polidocanolo però dimostrato un tasso di successo

Plasma arricchito di piastrine del periodo d’intervallo, la necessità di

Proposta di trattamento riabilitativo