TESIS Manuel Corregida Nohora

INTRODUCCIÓN
El área del Dolor Orofacial incluye condiciones dolorosas que están asociadas con los tejidos
blandos y duros de la cabeza, cara, cuello y todas las estructuras intraorales. El rango de diagnóstico
incluye cefaleas, dolores músculo esqueléticos, dolores neurogenicos, psicogénicos y dolores de
enfermedades como el Cáncer y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El dolor
Orofacial además ha evolucionado a ser una responsabilidad compartida entre el Odontólogo y el
Médico, creándose generalmente la necesidad de un equipo interdisciplinario para la evaluación y el
tratamiento.
El dolor es una queja común entre los seres humanos el cual, dependiendo de su intensidad y
duración, puede interrumpir las actividades cotidianas e interacciones sociales; ello genera
aislamiento, que posteriormente se puede traducir en una pérdida de la autoestima. A medida que
aumenta la duración del dolor, sus características clínicas se asocian generalmente con síntomas
psicológicos, trastornos del sueño, pérdida del apetito, fatiga general y pérdida de la libido. 1
A medida que aumenta la duración del dolor sus características clínicas se asocian generalmente
con síntomas psicológicos, trastornos del sueño, perdida del apetito y fatiga local y/o general. 2 3
1
LUND JP Y COLS. Orofacial Pain from basics science to clinical management. Quintessence Publishing Co, Inc, Illinois
2001, Pág.1-2.
2
BONICA JJ. Pain research and therapy: Recent advances and future needs. In Krugger L, Liebeskind J (Eds).
Advances in pain research and therapy. Raven Press, New York, 1984. Pág.1.
3
LUND J Y COLS. Op.Cit. Pág.4-5.
Uno de los dolores orofaciales de manejo odontológico, son los Desórdenes Temporomandibulares
(DTM), que involucran los músculos de la masticación, las articulaciones temporomandibulares y las
estructuras asociadas. Estos desordenes son considerados como una de las fuentes más frecuentes
de dolor, no asociada a estructura dentaria, en la región facial. Se ha reconocido
epidemiológicamente que el 60% de la población sufre de Desórdenes Témporomandibulares. Por
estudios epidemiológicos de corte, existe una prevalencia del 40% al 75% de los pacientes que
presentan por lo menos un signo de disfunción articular. El 33% presenta por lo menos un síntoma
de DTM. En cerca del 50% de las personas asintomáticas, se conocen signos de Disfunción
4
Temporomandibular. Se ha reconocido que el Síndrome de Dolor Miofascial, es la condición
5
muscular crónica más común que causa dolor orofacial.
Los pacientes que reportan algún tipo de dolor Orofacial, son un verdadero reto para el Odontólogo y
también para el equipo médico, debido a la complejidad de los signos y síntomas de diversas
condiciones, que pueden causar dolor en esta región.
Durante las décadas de los años setenta y ochenta los expertos en el estudio de los desórdenes
temporomandibulares veían como principal factor etiológico del dolor orofacial las patologías
intrínsecas de la articulación temporomandibular, que a su vez eran asociadas con desarmonías
oclusales; esto llevó por mucho tiempo a realizar tratamientos, en ocasiones a sobre tratamientos,
tanto en la articulación como en la oclusión, sin observar resultados satisfactorios.
Generalmente, los pacientes con Dolor Miofascial no diagnosticado o mal diagnosticado, han visitado
muchos especialistas (otorrinolaringólogo, neurólogo, reumatólogo, el fisiatra, el cirujano
4
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESON J (ED). Guidelines for assessment, diagnosis and
management of Temporomandibular Disorders. Quintessence Publishing Co. 1996: Pág.1.
5
GIL IA, RIZZATTI CM, MONTEIRO V, SILVERIO A, GOLDFARB DP. Multidisciplinary approach to chronic pain from
Myofascial Pain Dysfunction Syndrome: a four-year experience at a Brazilian center. J Craniomand Pract 1998; 16(1): 2.
2
Maxilofacial), buscando solución a su problema, creándose una condición crónica y agobiante. Es
importante que el odontólogo conozca a profundidad el Síndrome de Dolor Miofascial, su manejo
adecuado, y la técnica de bloqueo de puntos gatillo con inyección anestésica, ya que esta elimina el
Dolor Miofascial y toda la sintomatología asociada, como la otalgia referida, la cefalea tensional, las
odontalgias inespecíficas, entre otras, y restablece la función mandibular, generalmente en forma
inmediata.
En la consulta es frecuente encontrar pacientes que presentan Dolor Orofacial, los cuales refieren
dolor a la articulación temporomandibular ipsilateralmente, acompañado de antecedentes de
chasquido y limitación de la apertura bucal; con esta signología y sintomatología el clínico
usualmente diagnostica un desplazamiento anterior del disco sin reducción de la ATM sintomática;
sin embargo, para este diagnóstico se recomienda solicitar otras ayudas diagnósticas como la
resonancia magnética nuclear, la que corrobora su diagnóstico clínico. Es entonces cuando se
programa el procedimiento quirúrgico indicado; sin embargo el paciente suele solicitar un segundo
concepto. En la nueva evaluación física, se detecta la presencia de puntos gatillo a nivel del músculo
masetero, tanto de sus fibras superficiales como de las profundas, por lo tanto se diagnostica Dolor
Miofascial del músculo Masetero. Luego, este paciente es tratado mediante la técnica de bloqueo de
puntos gatillo con inyección de anestésico local asistido por un programa de auto-cuidado. El
paciente de inmediato presenta resolución de la sintomatología, restablece la función mandibular,
persistiendo aún el chasquido relacionado con un desplazamiento anterior del disco con reducción
de la ATM en cuestión. En este momento, se concluye que el diagnostico inicial no era acertado y
que probablemente había una mala interpretación de la resonancia magnética nuclear, acompañada
de un examen clínico deficiente, ya que en la imagen el disco no se observaba reducido debido a la
apertura bucal incompleta relacionada con el dolor que a su vez producía una co-contracción
muscular.
3
De este modo, es fácil preguntarse cuántas resonancias magnéticas nucleares y cuántas cirugías de
la ATM se podrían evitar si se instruyera al odontólogo acerca del Dolor Miofascial, y acerca de la
importancia que éste representa, si se entrenara para su diagnóstico, y si se educara con respecto a
lo benéfico que es el instaurar un tratamiento interdisciplinario, y en lo posible reversible. Todo esto
pretendiendo una atención eficaz y con calidad, y de esta manera se evita tratamientos innecesarios
y probablemente equivocados, que tanto daño físico y emocional ocasionan.
A través de la experiencia clínica corroborada y sustentada en la literatura científica, se ha podido
observar que.el bloqueo de puntos gatillo con inyección anestésica es un instrumento invaluable
desde el punto de vista clínico, para el diagnóstico diferencial de los desórdenes musculares y
articulares, para el manejo terapéutico de los puntos gatillo miofasciales y también para el manejo
de urgencia del dolor oro-cráneo-facial con limitación de la apertura, asociado a Dolor Miofascial.
El estudio propuesto va a analizar los resultados de un protocolo de manejo mediante el bloqueo de
puntos gatillo con inyección anestésica asistido por un programa de auto-cuidado para el manejo de
los puntos gatillo del Síndrome de Dolor Miofascial. Se va a observar los signos y síntomas como el
dolor, a través de la Escala Análoga Visual (EAV), la apertura bucal medido con el dentímetro, y los
síntomas asociados, el cansancio o fatiga muscular, la cefalea tensional, la artralgia referida a la
ATM, la otalgia referida y las odontalgias inespecíficas, estos a través de interrogatorio al paciente,
después de instaurar el protocolo de manejo. Todos estos signos y síntomas, van a ser observados
inmediatamente efectuado el bloqueo, y en dos controles posteriores.
El estudio es viable, factible, verificable, reproducible y se basa en criterios cuantificables y medibles,
ya que se dispone de los elementos, como los pacientes, y sus historias clínicas; es verificable ya
que se tiene bien establecido el protocolo y los criterios diagnósticos; es reproducible, por que el
4
protocolo es sencillo y el criterio costo-beneficio es favorable ya que costo es bajo; el dolor es
cuantificable pre y post-bloqueo a través de la EAV y la apertura bucal es medible, con el dentímetro,
pre- y post bloqueo con la inyección anestésica a los puntos gatillo en los músculos Masetero y
Temporal..
El objetivo de este estudio es describir los signos y síntomas asociados al Síndrome Dolor Miofascial
(SDM) de los pacientes tratados mediante un protocolo con inyección anestésica de mepivacaina al
3%, asistido por un programa de auto-cuidado para el manejo de los puntos gatillos activos
miofasciales a nivel de los músculos Masetero y Temporal.
5
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción.
1.1.1. Diagnóstico.
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, con daño tisular
verdadero o potencial y más que una sensación es una experiencia multi- dimensional.6
Diversos autores han reportado la prevalencia del Dolor Orofacial en la población general, y se
conoce que un gran porcentaje de ésta ha presentado por lo menos un episodio de dolor durante el
transcurso de su vida.7 8 9
Los Desórdenes Temporomandibulares (DTM), constituyen un diagnóstico no específico, que
representa un grupo de condiciones dolorosas y / o disfuncionales que involucran los músculos de la
masticación y la articulación temporomandibular. 10

Los músculos que brindan la energía necesaria
para mover la mandíbula y permitir el funcionamiento del sistema de la masticación y que se ven
afectados por estos desordenes son: Temporales (fibras anteriores, medias y posteriores),
Maseteros (fascículos superficial y profundo), Pterigoideos internos, Pterigoideos externos
6
BONICA JJ. Op.Cit. Pág. 1.
7
CROOK J., RIDEOUT E., BROWNE G. The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 1984; 18:299-
314.
8
VON KORFF M., DWORKIN SF., LERESCHE L., KRUGER A. An epidemiological comparison of pain complaints. Pain
1988; 32:173-83.
9
LIPTON JA., SHIP JA., LARACH-ROBINSON D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the
United States. J. Am. Dent. Assoc 1993; 124:115-21.
10
GOLDSTEIN BH. Temporomandibular disorders. A review of current understanding. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1999; 88 (4):379-85.
11 12
(fascículos superior e inferior), Infrahiodeos y Suprahiodeos. Los desórdenes de los músculos de
la masticación no son una condición individual sino que están asociados a diversos factores que se
relacionan, siendo el dolor su síntoma más significativo. Los desórdenes dolorosos de los músculos
de la masticación son más prevalentes en mujeres que en hombres y se asocian con la actividad
13
hormonal de los estrógenos. Existen estudios que reportan la prevalencia de los Desórdenes
Temporomandibulares en niños y adolescentes, afirman que se presentan signos y síntomas
asociados a desórdenes temporomandibulares (chasquido, dolor muscular y sensibilidad de los
músculos de la masticación a la palpación, siendo de carácter leve o moderado), como también

14 15 16
síntomas subjetivos; éstos parecen aumentar con la edad.
Otros estudios reportan que el dolor asociado a Desordenes Temporomandibulares (DTM), es

17 18
menos frecuente en personas de mayor edad. Es importante mencionar, que el término de
Desordenes Temporomandibulares involucra un gran número de condiciones y por tanto no se
podría generalizar cuando se esta hablando con respecto a la edad, por tanto se sugiere ser más
19
específico de acuerdo con el desorden al cual se está refiriendo.
11
OKESON JP. Fundamentals of Occlusion and Temporomandibular Disorders. C.V. Mosby Co. St. Louis 1985. Págs.15-
6.
12
WOOD WW. A review of masticatory muscle function. J Prosthet Dent 1987; 57(2):222-32.
13
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON J.P (ED). Op.Cit. Pág. 118-26.
14
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Guidelines for temporomandibular disorders in children and
adolescents. J American Academy Pediatric dentistry. Special Issue: Reference manual 2000; 22 (7):70-2.
15
THIALANDER B, RUBIO G, PEÑA L, De MAYORGA C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its
association with malocclusion in children and adolescents: An epidemiological study related to specified stages of dental
development. Angle Orthod 2002; 72:146-54.
16
ECHEVERRI LM, HERRERA MC. Parámetros normales de Oclusión en niños. II parte. Revisión bibliográfica.
Universitas Odontológicas 1987; 12:111-24.
17
DWORKIN SF, HUGGINS K H, LeRESCHE l, VON KORFFF M, HOWARD J, TRUELOVE R, SOMMERS E.
Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: Clinical signs in cases and controls. JADA 1990;
120:273-81.
18
ROTH RR, HOROWITZ K, BACHMAN JE. Chronic Myofascial Pain: Knowledge of diagnosis and satisfaction with
treatment. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79:966-70.
19
GIBILISCO JA, Mc NEILL C, PERRY HT. Orofacial Pain: Understanding Temporomandibular (TMJ) Disorders.
Quintessence Publishing Co., Inc 1994. Pág. 4.
7
En la práctica clínica diaria, se ha observado el incremento de la incidencia de estos desórdenes en
la adolescencia, siendo más frecuente en el género femenino.
La presencia de hábitos parafuncionales (rechinamiento y apretamiento dental), contactos
prematuros, interferencias oclusales, hábitos alimenticios nocivos, entre otros, generan
hiperactividad muscular que a su vez, produce tensión sobre los músculos de la masticación. Existe
una relación directa entre la actividad integrada electromiográfica y la tensión en los músculos
20
durante la contracción isométrica de estos. Los pacientes que sufren de dolor muscular,
manifiestan que su dolor se agrava durante la masticación prolongada y forzosa provocando la

21 22
sensación de fatiga o cansancio muscular, hecho que ha sido corroborado por varios autores.
Dentro del dolor orofacial se encuentra el Dolor o Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) de los
músculos de la masticación, que es clasificado como un desorden temporomandibular, 23 que con
frecuencia es responsable de los síntomas cráneo-oro-faciales; generalmente, no es tenido en
cuenta o es mal diagnosticado y suele ser confundido con los desórdenes temporomandibulares de
tipo articular, lo que lleva a instaurar tratamientos innecesarios y probablemente equivocados. El
Dolor Miofascial es causado por los puntos gatillo dentro de la masa muscular.
A esta patología se le ha considerado un síndrome debido a que presenta: varios signos y síntomas
tales como, dolor, sensibilidad muscular, limitación de los movimientos mandibulares y chasquido de
la ATM, además está asociado con estrés emocional elevado. 24
20
WOOD WW. Op.Cit. Pág.222-32.
21
BUSH FM, WHITEHILL JM, MARTELLI MF. Pain assessment in Temporomandibular Disorders. Cranio. 1989; 7:137-
43.
22
DAO TTT. LUND JP, LAVIGNE GJ. Pain responses in experimental chewing in Miofascial Pain patients. J Dent Res
1994; 73:1163-7.
23
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. McNEIL C (ED). Temporomandibular disorders. Guidelines for
classification, assessment and management. Second edition. Quintessence Publishing Co, Inc, Carol Stream,
Illinois1993. Pág. 53-4.
24
FARRAR WB, McCARTY WL. The TMJ dilemma. J Alabama Dent. Assoc.1979; 63:19-26.
8
El Dolor Miofascial definido como un dolor muscular regional se caracteriza por representar bandas
firmes dentro de la masa muscular que se detectan a la palpación, en las que se encuentran puntos
hipersensibles llamados puntos gatillo, los cuales son una fuente de dolor profundo que a su vez
generan un patrón de dolor referido regional a distancia. Dichos puntos gatillo, al ser palpados,
provocan dolor intenso localizado y producen un movimiento de “brinco”, el cual está dado por una
contracción local repentina e involuntaria del músculo. La presencia de puntos gatillo genera dolor
referido a otros sitios del sistema craneofacial asociados a la queja principal del paciente; puede ser
unilateral o bilateral, pero siempre la fuente del dolor irradiará dolor ipsilateralmente. El dolor referido
incluye síntomas como cefalea de tipo tensional, artralgia referida a la articulación
temporomandibular (ATM), otalgia referida, odontalgias inespecíficas (no odontogénicas), entre
otros.25 Los puntos gatillo se pueden encontrar en ligamentos, tendones, periostio y piel, y están
asociados con muchas condiciones de dolor crónico. Una vez formados estos puntos gatillo, se
considera que se perpetúan por solos, pasando de estadios activos a latentes y típicamente no
resuelven, instaurándose una condición muscular crónica. 26
27
Tomado de: TRAVELL JG. SIMONS DG. Myofascial Pain and Dysfunction.
25
SIMONS DG., TRAVELL JG. Myofascial trigger points. Pain 1981; 10:106-9.
26
TRAVELL JG, SIMONS DG. Myofascial Pain and Dysfunction. The trigger point manual. Williams & Wilkins. Baltimore
1983. Págs. 60-1.
27
TRAVELL JG, SIMONS DG. Ibid. Págs.60-1.
9
Por mucho tiempo, décadas de los años 70 y 80, se consideró la terapia oclusal (placa oclusal,
rehabilitación oral ortodoncia), como la terapia indicada para tratar los desórdenes
temporomandibulares.28 29 30
Hoy en día, con el concepto de que estos desórdenes, y en particular el
Dolor Miofascial, son de origen multifactorial, por lo tanto el manejo es interdisciplinario. La terapia es
individualizada, diseñada para tratar el desorden(es) físico(s) y para reducir o eliminar todos los
efectos de
los factores contribuyentes. Se han sugerido terapias conservadoras, reversibles, como aparatos
ortopédicos (placas), vapor frío o bloqueo anestésico para tratar los puntos gatillo miofasciales
acompañado por terapia física, farmacoterapia, terapia de relajación, estimulación nerviosa eléctrica
transcutanea (TENS) y terapia psico-social. 31 32

La clave del éxito en el manejo de cualquier
desorden músculo- esquelético incluye el educar al paciente a cerca de su desorden y asegurar que
acepte un programa de auto cuidado diseñado para reducir el esfuerzo excesivo sobre sus
estructuras orofaciales y estimular así su mejoramiento.
Travell y Simons desde 1983 mencionan que el bloqueo de puntos gatillo con inyección
anestésica, seguido de estiramiento muscular y en combinación con otras alternativas
terapéuticas, es un método eficaz para inactivar los puntos gatillo del Síndrome de Dolor Miofascial. 33
34
El bloqueo de los puntos gatillo con inyección anestésica, seguido de estiramiento pasivo, puede
ser considerado una herramienta para el manejo del Dolor Miofascial; el cual consiste en inyectar
anestésico local en los puntos gatillo, produciendo la desaparición inmediata del dolor y
restableciendo la función; también permite realizar diagnóstico diferencial con otras entidades que
28
RANDOW K. The effect of an oclusal interference on the masticatory system. Odonto Rev 1976; 27: 245-8.
29
ECHEVERRI E, SENCHERMAN G. Neurofisiología de la Oclusión. Primera edición. Ediciones Monserrate Ltda.,
Bogotá, Colombia 1984. Págs.67-71.
30
WILLIAMSON EH. Occlusion and dysfunction. Clin Orthod 1981; 15: 333-7.
31
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON J.P (ED). Op. Cit. Pág.141-2.
32
LASKIN DM, BLOCK S. Diagnosis and treatment of Myofascial Pain-Dysfunction (MPD) Syndrome. J Prosthe Dent
1986; 36:75-84.
33
TRAVELL JG, SIMONS DG. Op.Cit. Pág.89.
34
MURPHY G J. Physical medicine modalities and trigger point injections in the management of temporomandibular
disorders and assessing treatment outcomes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 3:118-22.
10
pueden producir sintomatología parecida, especialmente los desórdenes temporomandibulares de
tipo articular.
El protocolo de manejo de los puntos gatillo miofasciales con inyección anestésica y asistido por un
programa de auto-cuidado, es el objeto de estudio de esta investigación. A continuación se hará una
descripción del protocolo de manejo a evaluar.
El bloqueo de puntos gatillos seguidos de estiramiento muscular consiste en:
1. Por parte del operador, un conocimiento completo de la anatomía de las estructuras involucradas
en el procedimiento.
2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
3. Acomodar cómodamente al paciente, preferiblemente recostado.
4. Se prepara jeringa dental estéril, la anestesia sin vaso constrictor y la aguja desechable. El
anestésico más recomendado es la procaína al 0.5 % diluida en 2% de solución salina. Existen
otras alternativas de anestésicos, que se discutirán posteriormente.
5. Limpieza cuidadosa de la piel sobre el músculo a inyectar, con una sustancia antiséptica (alcohol,
Isodine).
6. Localización y mapeo de los puntos gatillo a bloquear.
11
7. Introducción de la aguja sobre el punto gatillo, aspirar y si ésta es negativa, inyectar 0.3 ml. (0.3 x
6 = cárpula 1.8 ml.) de anestésico por cada punto gatillo, si la aspiración es positiva, debe
retirarse la aguja y reposicionarla de nuevo, antes de inyectar anestésico intravenoso.
8. A medida que se elimine la sintomatología, se va estirando pasivamente al músculo, hasta lograr
su longitud.
9. Aplicar paños de calor húmedo inmediatamente post-bloqueo, ya que disminuye la sensibilidad
ocasionada por la aguja35 36 37
Tomado de: TRAVELL JG. SIMONS DG. Myofascial Pain and Dysfunction
Ha sido bien documentada la efectividad de los programas de auto-cuidado a corto y largo plazo. 38 39
El programa de auto-cuidado sugerido en este protocolo reúne varias terapias sugeridas para el
manejo de los DTM, en el cual se instruye al paciente acerca de él, para que sirva de herramienta
casera, tanto en la fase terapéutica como en la de mantenimiento; consiste en el uso de un
desprogramador anterior (jig de Lucia )40 inmediatamente posterior al bloqueo de los puntos gatillo,
por un periodo no mayor a 5-7 días; se le explica que este desprogramador separa los dientes
35
TRAVELL JG, Simons DG. Op.Cit. Págs.74-85.
36
OKESON JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. St. Louis, MO, Mosby-Year Book, Inc
1985. Págs. 305, 388.
37
LEVIT K. The needle effect in the relief of Myofascial Pain. Pain1979; 6:83-9.
38
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN.OKESSON J.P. (ED). Op.Cit. Págs. 143-4.
39
MONCAYO S, VESGA CC, HERRERA M, MEJIA E. Desórdenes temporomandibulares. Guías de práctica clínica
basadas en la evidencia. Proyecto ISS-A.C.F.O. Seguro Social Salud 1998. Págs. 54-82.
40
ECHEVERRI E, SENCHERMAN G. Op.Cit. Págs. 65-7.
12
posteriores, a su vez elimina las interferencias dentales propiciando relajación de los músculos de la
masticación, disminuye la carga de la articulación Tempormandibular y promueve la posición de
relación céntrica.41
A diario, va a intercalar termoterapia con crioterapia, explicándole al paciente que la termoterapia
utiliza calor húmedo bajo la premisa de que el calor aumenta la circulación en el área aplicada,
disminuyendo así los síntomas; 42 por otra parte, la crioterapia, es la aplicación de frío, ha sido
considerado un método efectivo en la reducción del dolor, ya que relaja los músculos en espasmo. 43
Seguidamente, se aplica un masaje a presión o dígito-presión; esta compresión sostenida con fuerza
por tiempo suficiente, produce isquemia, y esto termina inactivando los puntos gatillo aún existentes;
44
posteriormente, se realizan ejercicios de estiramiento de los músculos involucrados. 45
1.1.2. Pronóstico
El dolor tiene efectos en la función motora, incluyendo cambios en la expresión facial, en lapostura
del cuerpo, tendencia a evitar movimientos o a realizarlos más lentamente; el dolor también,
disminuye la habilidad para realizar algún trabajo e impide los movimientos rápidos. La inhabilidad
para contraer los músculos fuerte y rápidamente limita el aumento del daño y representa una ventaja
biológica, pues actúa como un reflejo protector, mientras las expresiones faciales y los gestos típicos
46
de dolor indican que el individuo está agobiado y que necesita ayuda.
41
KARL P J, FOLEY T F. The use of a deprogramming appliance to obtain centric relation records. The Angle
Orthodontist 1999; 69 (2):117– 25.
42
OKESSON JP. Management of Temporomandibular disorders and Occlusion. Op.Cit. Pág. 364.
43
BURGESS J A, SOMMERS E E, TRUELOVE E L, DWORKIN S F. Short-term effect of two therapeutic methods on
MyofascialPpain and Dysfunction of the masticatory system. J Prothet Dent 1988; 60: 606.
44
TRAVELL JG, Simons DG. Op.Cit. Págs. 86-7.
45
MURPHY G J. Op.Cit. Págs.118-22.
46
STOHLER CS, MANN WR. Muscle-related Temporomandibular Disorders. Journal of Orofacial Pain 1999; 13:273-284.
13
Se ha encontrado que tres de cada cuatro pacientes con dolor facial, presentan ya sea Dolor
Miofascial, dolor de la ATM, desarreglos internos de la ATM o enfermedades degenerativas de la

47
ATM, como diagnóstico primario responsable de su queja principal. Se ha reconocido, que el
Síndrome de Dolor Miofascial, es la condición crónica más común, que causa dolor orofacial, y que
más están afrontando los odontólogos y otros profesionales de la salud. 48
El Dolor Miofascial se presenta como un dolor sordo, continuo, acompañado por la presencia de
puntos gatillo localizados en los músculos, que produce unos patrones característicos de dolor
49
referido regional. Se considera que el Síndrome de Dolor Miofascial es multifactorial, siendo los
factores etiológicos más frecuentes: una fuente de dolor profundo constante, el resentimiento
muscular local prolongado o no tratado, la sobrecarga muscular generada durante los hábitos orales
parafuncionales como el bruxismo o el apretamiento dental, y por último, el aumento de estrés

50
emocional. Los puntos gatillo miofasciales pueden desarrollarse por eventos estresantes de la vida
cotidiana, por estrés o tensión anormal sobre el músculo, combinado con predisposición genética. 51
También se encuentran los factores perpetuantes o agravantes de este síndrome y algunos de ellos
son: falta de ejercicio, posturas nocivas prolongadas, enfermedades sistémicas como hipotiroidismo,
hipoglicemia, hipovitaminosis; enfermedades reumatológicas como osteoartritis, artritis reumatoide,
Fibromialgia; enfermedades psicosociales como el Síndrome de depresión o de ansiedad,
acompañado generalmente con trastornos del sueño como insomnio o Bruxismo; trauma oclusal, el
cual se genera por contactos prematuros o interferencias en la oclusión dentaria que sobrecargan los
47
RAHUALA K, OIKARINEN K, RAUSTIA AM. Role of temporomandibular disorders in facial pain: Occlusion, muscle and
TMJ pain. J Craniomandibular Pract 1999; 17(4): 254-60.
48
GIL IA, RIZZATTI CM, MONTEIRO V, SILVERIO A, GOLDFARB DP. Multidisciplinary approach to chronic pain from.
Myofascial Pain Dysfunction Syndrome: a four-year experience at a Brazilian center. J Craniomand Pract. 1998; 16 (1):
25.
49
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON J.P. (ED). Op.Cit. Pág.1.
50
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON J.P. (ED). Ibid. Pág.6.
51
HONG CZ, SIMONS DG. Pathophysiologic and electrophysiological mechanisms of Myofascial trigger points. Arch Phys
Med Rehabil 1998; 79:863-72.
14
músculos de la masticación, y por último, actividades ocupacionales o recreacionales que producen
52 53
estrés repetitivo sobre uno o varios grupos de músculos.
El diagnóstico del Dolor Miofascial, se basa en los criterios diagnósticos de la Academia Americana
de Dolor Orofacial, que incluyen: dolor sordo regional, dolor referido hemicráneo facial, dolor
agravado con la función mandibular, presencia de puntos gatillo y el patrón de dolor referido que
permite diferenciar el Dolor Miofascial de otras patologías. Otro criterio diagnóstico es la eliminación
de la limitación de apertura que acompaña el dolor, si es que ésta existe, al realizar el bloqueo con
inyección anestésica de los puntos gatillo seguido de estiramiento.
El Dolor Miofascial puede ir acompañado de sensación de cansancio muscular, 54 mal oclusión aguda
(sensación de inoclusión de dientes posteriores ipsilateral), artralgia referida a la ATM, ruidos
articulares de la ATM ( asociado a desorden de tipo articular), otalgia referida, tinnitus, vértigo,
55
Cefalea Tensional, odontalgias inespecíficas e hiperalgesia en la región del dolor referido.
Los estudios hoy en día, se basan en los criterios diagnósticos de investigación para los Desórdenes
Temporomandibulares, realizados por Dworkin y LeResche, los cuales tienen gran validez y son
utilizados por los clínicos e investigadores; para el diagnóstico del Dolor Miofascial, reconocen dos
ejes, el eje 1 hace referencia a las condiciones clínicas de los DTM y el eje 2 a las limitaciones
relacionadas con dolor y el estado psicológico. En el eje 1 se establecen los criterios diagnósticos
para el Dolor Miofascial y este incluye:
I. a. Dolor Miofascial:
52
ARNOFF G M. Myofascial Pain Syndrome and Fibromyalgia: a critical assement and alternate view. The Clinical
Journal of Pain 1999; 14:74-85.
53
ALVAREZ DJ, ROCKWELL PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 2002; 65: 653-60.
54
ALVAREZ DJ. Ibid. Pág. 653.
55
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON J.P. (ED). Op.Cit. Pág.139.
1. Queja de dolor o sensibilidad en los maxilares y en la sien, cara, zona preauricular o
interarticular durante reposo y función. +
2. Dolor reportado por el sujeto en respuesta a la palpación de tres o más de las siguientes
regiones musculares (el lado derecho e izquierdo se consideran aparte para cada músculo =
20 sitios): fibras temporales posteriores, medias y anteriores; origen, cuerpo e inserción del
masetero, región posterior mandibular y submandibular, región del pterigoideo externo y
tendón del temporal. Por lo menos una de las regiones debe estar del mismo lado del dolor
que aqueja.
I. b. Dolor Miofascial con limitación de apertura: limitación del movimiento y rigidez del músculo
durante el estiramiento en presencia del Dolor Miofascial.
1. Dolor Miofascial como definido en I.a. +
2. Apertura mandibular no asistida, libre de dolor de menos de 40 mm. +
3. Apertura máxima asistida (estiramiento pasivo) de 5 o más mm, mayor que la apertura no
asistida libre de dolor.56
La decisión de iniciar tratamiento se basa en la presencia de dolor y / o la restricción de movimientos
mandibulares que afectan la calidad de vida y / o las funciones orofaciales como el habla o la
masticación. Muchos pacientes con mialgia o artralgia tienen síntomas cíclicos relacionados con sus
actividades diarias que generan estrés, y en consecuencia, algunos autores recomiendan que todo
tratamiento inicial para los DTM sean reversibles y dirigidos a la promoción de la salud de los
56
DWORKIN SF, Le RESCHE L. Research diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders: review. Criteria,
Examination, and specifications, Critique. J Craniomandibular Disorders1992; 6:301-55.
músculos y de la articulación.57 Varios autores señalan que a pesar de que por mucho tiempo era
recomendado el tratamiento de los ruidos articulares de la ATM, en la actualidad un ruido articular
como signo o síntoma aislado, no es considerado patológico y por tanto no justifica la instauración de
una terapia.58 59
Los tratamientos tempranos de los desórdenes músculo-esqueléticos generan un gran alivio en el
paciente en pocos días y reducen la posibilidad de pasar a un estadío crónico.60 La modificación

61 62
de la conducta es una parte importante del programa del tratamiento de los pacientes con DTM.
Los objetivos del manejo para los pacientes con desórdenes temporomandibulares incluyen la
disminución del dolor, disminución de cargas adversas, restauración de la función y restablecimiento
de sus actividades normales; la mayoría de los pacientes presentan mejoría de sus síntomas
mediante la aplicación de una terapia conservadora. 63 64
El bloqueo de puntos gatillo con inyección anestésica, seguido de estiramiento de los músculos
involucrados, se utiliza desde hace muchos años, y varios autores proponen ésta terapia para la
eliminación del dolor y el restablecimiento de la función mandibular asociado al Dolor Miofascial. 65 66
67
57
LUND JP. LAVIGNE GJ. DUBNER R, SESSLE BJ. Op.Cit. Págs.183-90.
58
AMERICAN ACADEMY OF ORAL AND MAXILLOFACIAL RADIOLOGY, ad hoc COMMITTEE ON PARAMETERS OF
CARE: WHITE SC, HESLOP EW, HOLLENDER LG, MOSIER KM, RUPRECHT A, SHROUT MK. Oral Surg oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91:498-511.
59
ACOSTA R, ROJAS BP, GÓMEZ B, HURTADO H. Importancia otorgada por los médicos a la presencia de los ruidos
articulares. Univ Odontol 2002; 22 (4):8-13.
60
LINTON SJ, HELSING AL, ANDERSON D. A controlled study of the effects of an early intervention on acute
musculoskeletal pain problems. Pain 1993; 54: 353-9.
61
MC NEILL C, MOHL N, RUGH J, TANAKA T. Temporomandibular disorders: diagnosis, management, education, and
research. J Am Dent Assoc 1990; 120:253.
62
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. MC NEILL C (ED). Op.Cit. Págs.81-94.
63
CARLSSON GE. Long – term effects of treatment of Craniomandibular disorders. J Craniomand Pract 1985; 3:337-42.
64
BROWN DT, GAUDET EL. Outcome measurements for treated and untreated TMD patients using the TMJ scale. J
Craniomand Pract 1994;12:216-21.
65
HONG CH, HSUEH TC. Difference in pain relief after trigger point injections in Myofascial Pain patients with and without
Fibromialgia. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77:1161-6.
66
HAN SC, HARRISON P. myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg. Anesthe 1997; 22 (l):89-101.
67
ESSENYEL M, CAGLAR N, ALDEMIR T. Treatment of Myofascial Pain. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79 (1):48-52.
Han y Harrison señalan que este procedimiento constituye una de las terapias más efectivas para
tratar puntos gatillo asociados al Síndrome de Dolor Miofascial y que alcanza muy buenos
resultados. Esta terapia logra aliviar el dolor a corto y largo plazo. Este método se prefiere al de
aguja seca, por la acción anestésica que ofrece. Se cree que este bloqueo anestésico del punto
gatillo es más efectivo cuando se localiza con exactitud el sitio de mayor sensibilidad, y éste es
inyectado68.
Se han postulado varios mecanismos involucrados en la inactivación de los puntos gatillo
miofasciales después de la infiltración local; estos incluyen:
1. Disrupción mecánica de las fibras musculares y de las terminaciones nerviosas.
2. Disrupción mecánica de fibras musculares, ocasionando el aumento de potasio extracelular
que conlleva a la despolarización de las fibras nerviosas.
3. Interrupción del mecanismo de retroalimentación positiva que perpetúa el dolor.
4. Dilución local de las sustancias nociceptivas por el anestésico local o por la solución salina
que es infiltrada.
5. Efecto vasodilatador del anestésico local que incrementa la circulación y a su vez la remoción
de metabolitos.
Las indicaciones para inyección de puntos gatillo incluyen:
68
HANS SC, HARRISON P. Op. Cit. Pág.89.
- Presencia de un número limitado de puntos hipersensibles.
- Localización de la banda firme dentro del músculo que contiene en su interior una zona
hipersensible, la cual es como tal el punto gatillo y que al ser palpada produce la respuesta de
una contracción involuntaria que se refleja en el “brinco” de dicha banda, provocando un dolor
intenso que coincide con la queja del paciente.
Por otra parte, entre las contraindicaciones se pueden citar:
- Infección local o sistémica
- Alergia a agentes anestésicos
- Discrasias sanguíneas
- Pacientes anticoagulados
- Fases agudas post trauma 69
Las complicaciones de la terapia de bloqueo de puntos gatillo con inyección anestésica son: síncope
vasovagal, infección de piel, formación de hematoma y fractura de la aguja. 70
Los agentes recomendados para esta terapia son: Cloropromazine al 3%, Procaína al 0.5%,
Lidocaina sin vasoconstrictor al 1.0%, y Mepivacaina al 3% diluida en solución salina y 2 ml
69
YUNUS MB. Fybromyalia Syndrome and Myofascial Pain Syndrome: Clinical feature, laboratory tests, diagnosis and
pathophysiologic mechanism. In Rachlin ES ed. Myofascial Pain and Fybromyalgia: Trigger point management. CV
Mosby. St. Louis. 1994. Pág.3-29.
70
ALVAREZ DJ, ROCKWELL DO. Op.Cit. Pág.657.
Diclofenac (50 mg). Cuando se inyectan agentes anestésicos, se logra mayor alivio del dolor
comparado con solución salina.71 El anestésico más recomendado es la Procaina diluida al 0.5% con
solución salina.72 Esta tiene la desventaja que no viene en presentación de cárpula, y se es
dispendioso, el diluir como el envasarla en la cárpula. Sus ventajas son, que es de acción corta, de
15-20 min., comparada con la Lidocaina (35- 40 min.), produce menor “sensación de ardor” al ser
inyectada (pH 6.0-7.0) y es de toxicidad sistémica más baja, comparada con todos los otros
anestésicos locales de uso odontológico. 73 74

La Bupivacaina parece ser el anestésico con más
efectos mío-tóxico.75
En un estudio, concluyeron que se experimentaba menos dolor a la inyección, cuando se utilizaba
0.5 ml de Lidocaina al 1.0% diluida en 1.5 ml de agua, quedando la Lidocaina diluida en agua al
0.25% y 0.5 mL de Mepivacaina al 1% diluida en 1.5 ml de agua quedando Mepivacina al 0.25%,
comparada con Lidocaina al 1.0% diluida en 0.25 % de solución salina. Concluyeron que los
anestésicos locales más indicados por su efectividad en el tratamiento de puntos gatillo miofasciales
pueden ser la Lidocaina o la Mepivacaina, diluida en agua, en una concentración al 0.2% - 0.25%. 76
Los estudios que tratan los puntos gatillo miofasciales con bloqueo de éstos con inyección
anestésica, evalúan generalmente tres aspectos principales, pre y post-tratamiento: la intensidad
del dolor, a través de la Escala Análoga Visual de 0-10, siendo 0 nada de dolor y 10 siendo el dolor
más severo que haya experimentado en su vida; el umbral de presión con medidas algométricas,
que proporcionan el umbral del dolor por presión; y por último se mide el rango de movimiento,
71
HAMEROFFF SR, CRAGO BR, BLITT CD, WOMBLE J, KANEL J. Comparison of bupivacaine, etidocaine and saline
for trigger point therapy. Anesth Analg 1981; 58:727-36.
72
TRAVELL JG, SIMMONS DG. Op.Cit. Pág.75.
73
WAHL MJ, OVERTON D, HOWELL J, SIEGEL E, SCHMITT MM, MULDOON M. Pain on injection ofPprilocaine plain
vs. Licocaine with Epinephrine. Jada 2001; 132:1396-1401.
74
TRAVELL JG, SIMMONS DG. Op. Cit. Pág.75.
75
HAN SC, HARRISON P. Op. Cit. Pág.97.
76
IWAMA H, OHMORI S, KANEKO T WATANABE K. Water-diluted local anesthetic for trigger-point injection in chronic
Myofascial Pain Syndrome: Evaluation of types of local anesthetic and concentrations in water. Regional Anesthesia and
Pain Medicine 2001; 26 (4):333-6.
observando tanto el rango como la calidad de los movimientos; puede ser efectuado, en el caso del
músculo Masetero o Temporal midiéndolo con un dentímetro y registrándose el rango de la apertura
bucal, en milímetros..77 78
La técnica de vapor frío acompañado de estiramiento muscular, también ha sido documentada, para
la eliminación de puntos gatillo miofasciales. El vapor frío en atomizador (spray), puede ser de
cloruro de etilo o fluor-metanol. El más utilizado es el fluor-metanol (Myoblock 15/85 =
Didiclorodifluorometanol al 15% y tricloromonofluorometanol 85% de la casa CLINITEC). Se aplica
sobre la piel del músculo involucrado, a unos 45 cm de distancia, en dirección de las fibras
musculares, durante un tiempo menor de 6 segundos, esto inactiva los puntos gatillo, eliminando la
fuente de dolor profundo, así se inhibe el dolor y se permite el estiramiento pasivo del músculo. El
procedimiento se repite hasta lograr la longitud total del músculo. 79 Esta técnica no es popular en
muestro medio por falta de comercialización de productos. Otros productos como el Endo-ice no está
indicado, ya que su componente, el tetrafluoretano, que alcanza una temperatura de –26º C, está
indicado su uso sobre estructura dental, para realizar prueba de sensibilidad, y aplicado en piel
puede ocasionar quemaduras.
Clínicamente, se ha observado que la técnica de vapor frío tiene la ventaja que no produce dolor
post operatorio; la ventaja del bloqueo de puntos gatillo con anestésico local, es que esta técnica
empleada adecuadamente, logra llegar a puntos gatillo más profundos, en un tiempo más corto, por
lo tanto en muchos casos es más efectivo. En un estudio se comparó la efectividad de las
inyecciones de los puntos gatillo con anestésico local con la estimulación eléctrica transcutánea
(TENS) en pacientes con Síndrome de Dolor Miofascial. Se reportó que a los tres días post-
77
ESSENYEL M, CAGLAR N, ALDEMIR T. Op.Cit. Pág.48-52.
78
DOS SANTOS J. Supportive conservative therapies for Temporomandibular disorders. Dental clinics of North
America1995, 39( 2 ):459-77.
79
TRAVELL JG, SIMONS DG. Op.Cit. Págs. 74-85.
tratamiento, 100% de los pacientes tratados con inyección anestésica experimentaron reducción en
su dolor y solo el 33 % de los pacientes tratados con TENS, habían reducido su sintomatología. 80
Lund y colaboradores81 sugieren que el programa de auto-cuidado puede ser suficiente para manejar
mialgias y artralgias agudas; sin embargo afirman, que las condiciones crónicas, como el Dolor
Miofascial, el Desplazamiento del Disco en estadios tardíos o la Osteoartritis, requieren de
tratamientos mayores. En general, todo tratamiento se debe iniciar con educación del paciente y un
programa de auto-cuidado; y si persiste el dolor, se sugiere terapia física dirigida, farmacoterapia,
terapias de comportamiento y placa oclusal.
Existe la necesidad de unificar criterios en relación con el Síndrome de Dolor Miofascial para realizar
investigaciones apropiadas, referentes a diagnóstico y protocolos de tratamiento, para de esta

82
manera poder establecer comunicación clínica adecuada entre los investigadores.
1.1.3. Control del Pronóstico
El tipo de diseño de investigación que se utilizará es observacional descriptivo de serie de casos ya
que se va a observar las historias clínicas de 50 pacientes que fueron diagnosticados con síndrome
de dolor Miofascial, teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de investigación de Dworkin y Le

83
Resche; y que se les haya aplicado el protocolo de manejo de los puntos gatillo miofasciales con
inyección anestésica, asistido por un programa de auto-cuidado. A través de la historia clínica de
cada paciente, se observará y describirá los resultados inmediatos, al primer control (de 7a 15 días),
y al segundo control (de 15-30 días) posterior a instaurar el protocolo de manejo, con respecto a los
80
WRIGHT EF, SCHIFFMAN EL. Treatment alternatives for patients with masticatory Myofascial Pain. JADA 1995;
126:1030-9.
81
LUND JP, LAVIGNE GJ, DUBNER R, SESSLE BJ. Op.Cit. Págs. 240-1.
82
HARDEN RN. Op.Cit. Pág.68.
83
DWORKIN SF, Le RESCHE l. Op. Cit. Págs.301-10
signos y síntomas más frecuentes asociados con el dolor miofascial, como son el dolor espontáneo y
provocado, la limitación de la apertura bucal, la fatiga muscular y el dolor referido. Con esto se
pretende evaluar la eficacia del protocolo de manejo instaurado.
1.2. Formulación del problema.
¿Cuáles son los resultados al aplicar un protocolo para el manejo de los puntos gatillo miofasciales
utilizando la técnica de inyección anestésica asistido por un programa de auto-cuidado?
1.3. Sistematización.
¿Cuáles son los resultados inmediatos con respecto al dolor al aplicar el protocolo para el manejo del
Dolor Miofascial?
¿Cuáles son los resultados inmediatos con respecto a la limitación de apertura al aplicar el protocolo
para el manejo del Dolor Miofascial?
¿Cuáles son los resultados inmediatos con respecto al dolor referido al aplicar el protocolo para el
manejo del Dolor Miofascial?
¿Cuáles son los resultados en el primer control con respecto al dolor, después de haber aplicado el
protocolo para el manejo del Dolor Miofascial?
¿Cuáles son los resultados en el primer control con respecto a la limitación de apertura después de
haber aplicado el protocolo para el manejo del Dolor Miofascial?

¿Cuáles son los resultados en el primer control con respecto al dolor referido después de haber
aplicado el protocolo para el manejo del Dolor Miofascial?
¿Cuáles son los resultados en el segundo control con respecto al dolor después de haber aplicado el
protocolo para el manejo del Dolor Miofascial?
¿Cuáles son los resultados en el segundo control con respecto a la limitación de apertura después
de haber aplicado el protocolo para el manejo del Dolor Miofascial?
¿Cuáles son los resultados en el segundo control con respecto al dolor referido después de haber
aplicado el protocolo para el manejo del Dolor Miofascial?

1.4. Diseño Gráfico.
PROTOCOLO DE MANEJO RESULTADOS POR

SINTOMATOLOGÍA
Inyección anestésica de puntos
gatillo activos Dolor
Cansancio muscular
Programa de auto-cuidado Cefalea tensional
Artralgia referida a la ATM
Otalgia referida
Odontalgias inespecíficas
Apertura bucal
CONTROLES
Inmediatos
Primer control
Segundo control
1.5. Propósito y Objetivos.
1.5.1. Propósito
Se pretende con el estudio, dar a conocer este protocolo de manejo y profundizar en el tema del
Dolor Miofascial, con fines diagnósticos y terapéuticos, a los profesionales de la salud y en especial
al odontólogo; ya que es una de las entidades que produce mayor dolor orofacial, y puede
confundirse dificultando el diagnóstico diferencial, en especial con desórdenes articulares de la ATM,
con Cefalea Tensional y con odontalgias de origen no odontogénico, entre otros, lo cual conduce a
instaurar tratamientos equivocados e innecesarios.
1.5.2. Objetivo general.
Describir los signos y síntomas de los pacientes tratados mediante bloqueo de puntos gatillo con
inyección anestésica asistido por un programa de auto cuidado, y observar los resultados
inmediatos, a corto y mediano plazo después de instaurada la terapia.

Describir la eficacia del protocolo empleado para el dolor oro facial asociado al dolor miofascial
agudo para ser considerado por los odontólogos y otros profesionales de la salud que manejan este
tipo de desorden miogénico como método terapéutico, para el manejo de puntos gatillos activos del
dolor miofascial.
1.5.3. Objetivos específicos.
Describir el nivel del dolor mediante la escala análoga visual, inmediatamente posterior a instaurar el
protocolo de manejo.
Describir el nivel del dolor, mediante la escala análoga visual, a corto plazo (15-30 días) de haber
instaurado el protocolo de manejo.
Describir el nivel del dolor, mediante la escala análoga visual, a mediano plazo (60-90 días) de haber
instaurado el protocolo de manejo.
Describir la apertura bucal en milímetros, mediante el dentímetro, inmediatamente realizado el
bloqueo de puntos gatillo con inyección anestésica.
Describir la apertura bucal en milímetros, mediante el dentímetro, a corto plazo (15-30 días), de
haber instaurado el protocolo de manejo.
Describir la apertura bucal en milímetros, mediante el dentímetro, a mediano plazo (60-90 días), de
haber instaurado el protocolo de manejo.

Describir el cansancio o fatiga muscular, cefalea tensional, artralgia referida a la ATM, la otalgia
referida, las odontalgias inespecíficas, inmediatamente posterior al bloqueo de puntos gatillo con
inyección anestésica, a través del interrogatorio al paciente.
Describir el cansancio o fatiga muscular, cefalea tensional, artralgia referida a la ATM, la otalgia
referida, las odontalgias inespecíficas a mediano plazo, (60-90 días) a través de interrogatorio al
paciente.
2. MARCO DE REFERENCIA
2.1. Marco Teórico.
2.1.1. Músculos.
En los músculos de la masticación, especialmente en maseteros y temporales, por su ubicación
lateral o superficial, es donde con mayor frecuencia pueden ser detectados puntos gatillo,
produciéndose dolor referido regional hacia la cabeza, los maxilares, articulación temporomandibular,
el oído, los dientes y los músculos del cuello y hombro; 84 la descripción de estos es la siguiente:
Músculo Temporal:
Tiene forma de abanico, ocupa la fosa temporal y en su origen se divide en fibras anteriores, medias
y posteriores. Las fibras anteriores del músculo se originan en la porción anterior de la fosa temporal
y se dirigen hacia abajo casi verticalmente; las fibras medias se originan en la porción central de la
fosa temporal y corren anteriormente en forma casi horizontal y las fibras posteriores en la porción
posterior de la fosa temporal y corren anteriormente en forma casi horizontal. Las fibras de las tres
porciones del músculo se unen y se dirigen hacia abajo entre el arco zigomático y la superficie lateral
del cráneo para formar un gran tendón que se inserta en el vértice y borde anterior de la rama
ascendente del maxilar inferior.
La mayoría de los libros de anatomía opinan que el músculo Temporal tiene una inserción en la
cápsula articular, también se ha encontrado en disecciones frescas que fibras superficiales de este
84
STOHLER C S, MANN W R. Muscle-related Temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999; 13: 273-84.
músculo tienen uniones directas e indirectas con fibras profundas del músculo masetero. Entre sus
funciones se encuentran: elevar la mandíbula, posicionar el cóndilo en cierre, mantener la mandíbula
a posición borde a borde para incidir los alimentos y sus fibras posteriores participan en la retrusión
mandibular. La inervación de este músculo, está dada por el nervio temporal profundo, rama del
nervio trigémino y la irrigación por la arteria auriculotemporal, que es rama de la arteria maxilar
interna. 85 86
Músculo Masetero:
Es un músculo cuadrangular, voluminoso y fuerte que se divide en dos capas de fibras o dos
porciones: una porción superficial y otra profunda. La porción superficial se origina en la cara interna
y borde inferior del arco zigomático y sus fibras se dirigen hacia abajo y levemente hacia atrás. La
porción profunda se origina en la cara interna y borde inferior del arco zigomático y sus fibras se
dirigen hacia abajo verticalmente. Por otra parte, las fibras superficiales se insertan sobre la
superficie lateral de la rama mandibular, recubriendo toda la zona del ángulo goniaco ; las fibras de la
región profunda corren antero inferiormente, casi en dirección vertical para insertarse en la cara
lateral de la rama mandibular. El músculo masetero, se extiende desde la región del segundo molar y
el borde postero-inferior del maxilar inferior. En disecciones frescas se han encontrado uniones o
entrelazamientos de fibras del músculo masetero y el temporal. Su función es elevar la mandíbula y
asiste el movimiento de lateralidad ipsilateral, además ejerce fuerza para la masticación. La
inervación está dada por el nervio maseterino, rama mandibular del nervio trigémino, y la irrigación la
provee, la arteria maseterina, rama de la arteria maxilar interna y la arteria facial, rama de la carótida
externa. 87 88
85
IDE Y, NAKASAWA K. Anatomical atlas of the Temporomandibular joint. Quintessence Publishing Co. Inc. Tokio 1991.
86
SARNAT BG, LASKIN DM. The Temporomandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. Saunders 1992.
87
IDE Y, NAKASAWAK Op.Cit. Pág. 138.
88
SARNAT BG. Op.Cit. Pág. 48.
29
En el estudio de Israel HA. y cols. concluyeron que la actividad masticatoria parafuncional influye en
la sobrecarga articular contribuyendo a la Osteoartritis de la ATM, ya que la carga anormal sobre
esta articulación es un factor etiológico mayor en la degradación del cartílago articular y además
genera cambios bioquímicos y biomecánicos dando lugar a DTM de tipo articular, por lo tanto, el
clínico debe identificar y tomar medidas acerca de esta actividad parafuncional durante los diferentes
regímenes de tratamiento pre-quirúrgico, quirúrgico y post quirúrgico. 89
La Cefalea Tensional se relaciona con la contracción exagerada de ciertos grupos musculares, la
cual puede causar disminución del flujo sanguíneo y así producir isquemia, dando como resultado un
incremento de la producción de sustancias mediadoras del dolor. El incremento de la contracción
muscular genera a su vez una disminución de la habilidad de los músculos para relajarse, que a
largo plazo contribuirá a la isquemia.90
La fatiga muscular es un síntoma progresivo secundario a contracciones musculares sostenidas y
repetitivas relacionadas con hábitos parafuncionales orales como Apretamiento dental y Bruxismo los
cuales podrían relacionarse con el estrés emocional. 91.
2.1.2. Dolor
El dolor es una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con un daño o
potencial daño de los tejidos; se considera como una importante y necesaria forma sensorial que
89
ISRAEL HA, DIAMOND B, SAED-NEJADF, RATCLIFFE A. The relationship between parafunctional masticatory activity
and arthroscopically diagnosed temporomandibular joint pathology. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:1034-9.
90
BAILEY DR. Tension Headache and Bruxism in the sleep disorder patient. The Journal of Craniomandibular Practice
1990; 8(2):174-82.
91
30
alerta al ser humano acerca de la presencia de un proceso patológico o de un mal funcionamiento de
su organismo; sin embargo, el dolor puede llegar a convertirse en una carga insostenible
dependiendo de su duración e intensidad. Es una compleja experiencia que incluye: la sensación o
percepción provocada por estímulos nocivos que es entendida como la capacidad para discriminar la
calidad del estímulo, lo mismo que su localización, intensidad y duración; por otra parte, la reacción a
dichos estímulos, generalmente múltiple, influida por variables cognitivas, motivacionales y
emocionales que hacen de cada experiencia un evento con características propias. Existen ciertas
sensaciones somáticas que casi siempre se relacionan exclusivamente con dolor tales como
quemaduras, picaduras, pinchazos, entre otras.
El dolor tiene un fuerte componente emocional, no es una sensación perceptiva en el sentido en que
lo son los órganos de los sentidos, sino que también es un estado emocional generado por la
presencia de cambios químicos y/o estructurales en varios tejidos del cuerpo que activan sistemas
en el neuroeje. El dolor puede ser agudo o transitorio, es protector; nos advierte de impedir daño del
tejido; típicamente está asociado con condiciones clínicas de inicio rápido produciendo varios
síntomas durante un curso de tiempo corto; la duración del dolor agudo generalmente es menor a 6
meses; ahora bien, el dolor que dura por algunos días o algunas semanas se denomina persistente,
puede también ser protector, puesto que nos obliga a inclinar o cambiar la postura de la zona
afectada, y así evitar daño adicional. El síndrome de dolor crónico tiene una duración de seis meses
o más y en muchos casos, persiste a lo largo del tiempo, después de que al parecer la lesión haya
curado; además, se puede asociar a deterioro psicosocial y del comportamiento. 92
Para entender el dolor es necesario conocer los mecanismos básicos de éste. Las células nerviosas
cuyos axones inervan los tejidos periféricos (neuronas sensoriales aferentes primarias) se dividen en
92
LUND JPY COLS. Op. Cit. Págs.4-5.
31
tres grupos, dependiendo de su diámetro y su grado de mielinización, que influyen a su vez en la
velocidad de conducción del impulso nervioso. Un primer grupo lo componen las fibras A – beta, que
son fibras grandes que conducen impulsos en un rango de 30 – 70 m / seg.; la mayoría de estas
fibras son excitadas por estímulos leves y muy pocos son nociceptores. En el segundo grupo se
encuentran las fibras A – delta, cuyos receptores responden al daño tisular, son finamente
mielinizadas y conducen impulsos en un rango de 3 – 30 m /seg.; muchos son nociceptores. Por
último, se encuentran las fibras aferentes no mielinizadas, estás son las más numerosas, y conducen
impulsos en un rango de 0.5 - 3.0 m / seg. ; la mayoría son nociceptores. Las fibras se clasifican de
acuerdo con sus características anatómicas y fisiológicas en: A (alfa, beta, delta y gamma), B y C.
Clase Diámetro Velocidad Localización Umbral Campo Adaptación

(micras) (m/s) receptor
A alfa 13-22 70-120 Piel, Músculo, Bajo Amplio Rápida

Tendones,
Articulaciones,
Vísceras
A beta 8-13 40-70 Piel Bajo Amplio Rápida

A gamma 4-8 15-40 Músculo Bajo Amplio Rápida
A delta 1-4 5-15 Esquelético Medio Variable Lenta
Piel,
Articulaciones,
Vasos,
Vísceras
B 1-3 3-14 Nervios Medio Variable Lenta
autónomos
C 0.2-1 0.2-2 Piel, Vísceras, Alto Pequeño No
Vasos,
Estructuras
somáticas
Tomado de MEJIA S. Bases para el manejo del dolor en odontología. 93
El daño tisular resulta en un aumento en la sensibilidad de los nociceptores en el sitio de la injuria y
esto se conoce con el nombre de sensibilización periférica. La actividad creciente del nociceptor
conduce inevitablemente a una corriente neuronal creciente en el sistema nervioso central, seguida
MEJIA S. Bases para el manejo del dolor en Odontálgia. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia 1989.
93
Pág. 52.
32
por cambios funcionales a nivel de la médula espinal y el cerebro que contribuye dolor persistente y
esto se conoce como sensibilización central.
Una sensibilización central contribuye al dolor persistente de tipo neuropático (daño neuronal). Tanto
la sensibilización periférica como la central pueden llevar a la hiperalgesia, la cual se define como el
aumento de respuesta a un estímulo que normalmente es doloroso. El dolor que se produce frente a
94
un estímulo que normalmente no provoca dolor se conoce con el nombre de alodinia. Muchos
impulsos de tipo nociceptivo son transmitidos por nervios somáticos y una porción pequeña puede
ser transmitida por fibras nerviosas motoras; además algunos nervios somáticos se involucran en la
nocicepción, por tanto al estudiar el dolor es necesario revisar los tres tipos de fibras nerviosas:
sensitivas, motoras y autonómicas, las cuales se encuentran en los troncos nerviosos que inervan
las estructuras orofaciales como los nervios trigémino, facial, acústico, glosofaríngeo, vago,
cervicales superiores y sistema nervioso autónomo, que involucra la región orofacial. El nervio más
grande y significativo que inerva las estructuras orofaciales es el quinto par craneano o Trigémino;
éste inerva principalmente piel de la cara, córnea, mucosas oral y nasal, dientes, lengua, músculos
de la masticación y membranas meníngeas; es de tipo mixto, es decir que contiene fibras tanto
sensitivas como motoras. 95
La recepción de estímulos de diversa índole, su conducción en forma de impulsos nerviosos y su
discriminación e identificación en el sistema nervioso se conoce con el nombre de sensibilidad, ésta

96
constituye la vía aferente de la sensibilidad. La vía aferente o ascendente es el conjunto de
elementos del sistema nervioso encargados de recibir estímulos provenientes del exterior y
transmitirlos en forma de impulsos nerviosos al Sistema Nervioso Central (SNC). El principal
componente de la vía aferente es el sistema nervioso periférico compuesto por neuronas aferentes
94
LUND JP Y COLS. Op.Cit. 5.
95
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON JP (ED). Op.Cit. Pág.3.
96
LUND JPY COLS. Op.Cit. Pág.5.
33
de primer orden, las cuales forman parte de los nervios espinales y pares craneanos, receptores,
fibras nerviosas y sinapsis. Los receptores son órganos cuya función es transformar un estímulo en
impulsos nerviosos, es decir actúan como transductores convirtiendo una modalidad de electricidad
en otra. Son además las ramificaciones más periféricas de las neuronas sensitivas; existen dos tipos
de receptores sensoriales: las terminaciones libres y las terminaciones encapsuladas; las primeras
se encuentran ubicadas a nivel de las vísceras, meninges, vasos sanguíneos, membranas serosas,
córnea, pulpa dental y piel; mientras que las terminaciones encapsuladas se encuentran rodeadas
por una cubierta de células especializadas que le confieren características sensoriales especiales a
cada receptor. Entre estos se encuentran los corpúsculos de Meissner, de Paccini, de Golgi –
Mazzoni y de Ruffini, los husos neuromusculares y los órganos músculo tendínosos de Golgi. De
acuerdo con el tipo de sensibilidad, los receptores pueden ser exteroceptores,los cuales son
receptores sensoriales que son estimulados por el medio ambiente externo, es decir que llevan
información del mundo exterior, proveen información de la piel y mucosas de revestimiento; los
interoceptores, que dan información del propio organismo; estos últimos se dividen en
visceroceptores y propioceptores que proveen información de las estructuras músculo esqueléticas
en relación con la posición y movimiento del cuerpo. 97
FIBRAS RECEPTORES
CLASE ESTIMULOS
A – alfa Mecano y propioceptor Motor, cambios posturales
A – beta Mecanoceptores Presión, tacto (piel pilosa)
A – gamma Mecanoceptores Tacto, excitación husos
A – delta 75% mecano y termoceptores 25% musculares
Nociceptores
Cambios inocuos de temperatura
Mecánico, calor (+ 45º), frió (-10º)
B Mecano y propioceptores Preganglionar autónomo
97
OKESON JP. Bell¨s Orofacial Pain. Fifth Edition. Quintessence Publishing Co, Inc, Illinois 1995. Págs.16–7.
34
C 50%: Mecanoceptores, termoceptores, Tacto
propioceptores Cambios inocuos de temperatura
20% nociceptores mecánicos Postganglionar autónomo
30% Nociceptores térmicos Dolor, prurito, etc.
Calor (+45º) y frió (-10º)
Tomado de MEJIA S. Bases para el manejo del dolor en odontología. 98
Según el tipo de estímulo que active a los receptores se permite clasificarlos en mecanoceptores,
termoceptores, quimioceptores, fotoceptores y nociceptores relacionados estos últimos directamente
con el dolor. Las terminaciones nerviosas libres en los tejidos periféricos proveen las bases
periféricas del dolor. Muchas de estas terminaciones nerviosas actúan como nociceptores, los cuales
son órganos sensibles que se activan por estímulos nocivos a nivel de los tejidos periféricos; su
activación puede resultar en la producción de impulsos nerviosos en las fibras nerviosas aferentes de
diámetro pequeño (fibras A delta o C).
La información neuronal es conducida a lo largo de la fibra dentro del cerebro, donde son
procesadas la localización, calidad, intensidad y duración del estímulo nocivo. 99 En condiciones
normales, los nociceptores están relativamente inactivos y su actividad aumenta cuando se produce
excitación de las fibras, ya sea por aplicación de fuerzas mecánicas sobre los tejidos (presión,
tensión, abrasión, contusión o laceración) suficientes para generar lesión sobre estos; o por
exposición a sustancias químicas, irritantes presentes en el líquido extracelular (potasio, ácido
láctico, bradikinina, histamina, etc), las cuales se liberan de los tejidos lesionados, necróticos,
inflamados o isquémicos y en cualquier caso metabólicamente anormales. Las fibras nerviosas son
las que continúan a los receptores y constituyen las ramas periféricas o distales de neuronas de
primer orden. Transcurren por los nervios periféricos hasta llegar a los ganglios de la raíz posterior
del cuerpo por debajo de la cabeza, y hasta los ganglios propios de cada nervio craneano. Como es
bien sabido, en la transmisión de impulsos dolorosos están implicadas las fibras A delta y C
98
MEJIA S. Op.Cit. Pág. 15.
99
MEJIA S. Ibid. Pág.15
35
generando el fenómeno de doble dolor, el cual es más identificable cuanto más lejos esté el sitio
estimulado del SNC, ya que se hace más discriminable; por tanto dicho fenómeno es menos
discriminable en las regiones de la cabeza, cavidad oral y cara debido a la cercanía de estas con
estructuras de percepción como el tálamo.
Al hablar de sistema nervioso periférico es necesario hablar también de sinapsis; las neuronas
monopolares de primer orden producen una rama central o proximal que continúa con la raíz
posterior de cada nervio espinal o craneano hasta hacer sinapsis con las neuronas de segundo
orden situadas en el asta posterior de la médula espinal y en los núcleos del tallo cerebral. La
entrada o vía sensorial está dentro del tracto del núcleo espinal del tallo cerebral; la primera neurona
aferente entra al tallo cerebral y hace sinapsis con la segunda neurona en el tracto del núcleo
espinal; éste a su vez se divide en tres regiones: el subnúcleo oral que interviene en el mecanismos
de dolor oral, el subnúcleo interpolar y el subnúcleo caudal o cuerno dorsal medular que ha sido
principalmente implicado en los mecanismos nociceptivos del trigémino. Con base en observaciones
electrofisiológicas de las neuronas nociceptivas, la sinapsis entre la neurona periférica y las
neuronas en el subnúcleo caudal son importantes para el procesamiento de señales. La información
a este nivel es modulada por mediadores químicos que son liberados por las terminaciones de varios
grupos de neuronas: primarias aferentes, neuronas del núcleo trigeminal y neuronas de centros
mayores.100 Una vez la segunda neurona recibe el estímulo nervioso lo transmite a través del tallo
cerebral hasta la vía espinotalámica anterolateral, la cual asciende a los centros superiores, hasta
llegar al tálamo y a la corteza cerebral para ser interpretado. Las proyecciones descendentes
(eferentes) son importantes porque proveen los medios por los cuales los aspectos cognoscitivos de
atención y motivación del dolor son experimentados y modulan la transmisión en las vías del dolor.
100
LUND JP. Op.Cit. Pág.5.
36
Otros componentes del complejo trigémino - tallo cerebral son el núcleo motor del y el núcleo
sensorial del V, por otra parte, cabe destacar que los cuerpos celulares del nervio trigémino se
localizan en el ganglio de Gasser.101
Tomado de OKESON JP. Bell`s Orofacial Pain. 102
Las fibras primarias aferentes de diámetro pequeño que inervan la ATM y los músculos de la
masticación se proyectan dentro del cerebro y terminan centralmente en el complejo nuclear
sensorial trigémino - tallo cerebral, donde ellas liberan sustancias neuroquímicas excitatorias tales
como amino ácidos excitatorios como el glutamato y neuropéptidos como la sustancia P, las cuales
están involucradas en la activación de neuronas de segundo orden en el complejo antes
mencionado.103 La proyección del tálamo desde el complejo trigémino – tallo cerebral, puede resultar
en la activación de neuronas en la parte lateral y medial del tálamo; dichas regiones del tálamo
contienen neuronas nociceptivas específicas y neuronas dinámicas de rango amplio, que reciben
información nociceptiva proveniente del sistema craneofacial. Las neuronas de la región lateral del
tálamo tienen propiedades y conexiones con la región somatosensorial de la corteza cerebral, lo que
indica principalmente su papel en la dimensión discriminativa sensorial del dolor, en contraste las
101
OKESON JP. Bell`s Orofacial Pain. Op.Cit. Págs.13- 44.
102
OKESON JP. Ibid. Pág.5.
103
SESSLE BJ. Op.Cit. Pág.22.
37
neuronas nociceptivas en la parte medial del tálamo juegan un papel en la dimensión afectiva o
motivacional del dolor. 104
Una vez recibido el estímulo, se transmite en forma de impulso nervioso por la vía aferente hasta
llegar a centros superiores donde es procesado e interpretado generando la emisión de una
respuesta la cual viaja a través de la vía eferente, esta se define como el conjunto de elementos del
sistema nervioso que se encarga de movilizar los impulsos nerviosos necesarios para generar una
reacción ante los estímulos periféricos cuyos impulsos llegaron a través de la vía aferente. En la vía
eferente intervienen las neuronas motoras superiores, los fascículos descendentes y las neuronas
motoras inferiores. 105
Las neuronas motoras superiores pueden ser corticales y subcorticales; las corticales se disponen en
seis capas donde los axones de las neuronas piramidales y granulares de las primeras cuatro capas
terminan directamente en la corteza después de ramificarse; y los axones de las grandes neuronas
piramidales y fusiformes de las dos últimas capas penetran la sustancia blanca y siguen diferentes
rutas.
Por otra parte, los axones de las neuronas subcorticales se proyectan formando fascículos
descendentes que terminan a diferentes niveles de la médula espinal. En cuanto a los fascículos
descendentes cabe destacar que aquellos que se originan en la corteza cerebral y en los centros
subcorticales llevan hasta la médula impulsos de tipo motor relacionados con actividades
conscientes y voluntarias, y otros dedicados a la función de coordinar la fuerza, amplitud e intensidad
de los movimientos. Dichos fascículos se agrupan en dos sistemas: el piramidal y el extrapiramidal;
104
HANNAM AG, SESSLE BJ. Temporomandibular neurosensory and neuromuscular physiology. In: ZARB GA,
CARLSSON GE, SESSLE BJ, MOHL ND (eds). Temporomandibular joint and masticatory muscle disorders.
Copenhagen: Munskgaard 1994. Págs.67-100.
105
SESSLE BJ, HU JW. Mechanisms of pain arising from articular tissues. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69:617-26.
38
el sistema piramidal está compuesto por los fascículos corticoespinales, los cuales están asociados
con la ejecución de movimientos voluntarios; sus fibras se originan en el área cuatro de la corteza
cerebral y en zonas de la corteza parietal y frontal vecinas al surco central; a medida que las fibras
descienden hacen sinapsis a nivel de diferentes regiones del tallo cerebral y la medula espinal. El
sistema extrapiramidal es el conjunto de centros y vías nerviosas que coordinan el movimiento; están
formados por el fascículo reticuloespinal que tiene dos divisiones, una lateral y otra anterior
originadas en los núcleos gigante-celulares y pónticos de la formación reticular en el bulbo y
protuberancia respectivamente, su función se relaciona con la coordinación de los movimientos
voluntarios y reflejos, ya sea facilitando o inhibiendo la actividad motora; también interviene en la
regulación del funcionamiento del sistema autónomo. Sus fibras hacen sinapsis con las neuronas de
las astas anterior y lateral de la médula. Otro fascículo es el vestíbulo espinal cuyas fibras se
originan en los núcleos vestibulares de la protuberancia y terminan en las neuronas motoras del asta
anterior; también tiene una parte lateral y medial, y su función es mantener el organismo en posición
erecta y adecuar la actividad muscular durante el movimiento para la conservación del equilibrio. El
fascículo rubroespinal desciende hasta la médula toráxica, sus fibras tienen origen en el núcleo rojo
del mesencéfalo, descendiendo por debajo del fascículo corticoespinal lateral; no se conoce su
función exacta en el hombre, pero se cree que interviene en el mantenimiento del tono muscular y en
la activación de neuronas que inervan los músculos flexores e inhibición de neuronas que inervan los
músculos extensores; sus fibras terminan en el asta anterior en neuronas gamma y alfa y en la
formación reticular.
Otro fascículo es el tectoespinal, cuyo origen está en el tubérculo cuadrigémino superior, sus fibras
se cruza al lado opuesto y descienden algunas hasta núcleos del tallo cerebral y otras a los
segmentos cervicales inferiores de la médula espinal. Su función es la coordinación de los centros
visuales y los centros motores del bulbo y médula, por tanto coordina los movimientos de la cabeza,
39
ojos y miembro superior, que se producen como respuesta refleja frente a estímulos luminosos. Por
último el fascículo olivoespinal está implicado en el control del movimiento reflejo aun cuando haya
dudas acerca de su existencia. Las neuronas motoras inferiores constituyen la última escala en la vía
eferente antes de que el impulso nervioso llegue al órgano efector (el músculo); estas células son las
neuronas alfa del asta anterior y las neuronas del asta lateral cuyos axones inervan las fibras del
músculo esquelético, músculo liso de vasos, glándulas y vísceras que pueden participar en la
reacción a ciertos tipos de dolor. 106
2.1.3. Síndrome de Dolor Miofascial.
Aproximadamente desde el año 1918 se ha hablado acerca del Síndrome de Dolor Miofascial, en
esta época Prentis lo relacionaba con la pérdida de molares y premolares la cual producía un
movimiento condilar distal que ejercía presión sobre las estructuras auditivas y el nervio
auriculotemporal, generando dolor.107
Más adelante en 1934 Costen, otorrinolaringólogo belga, describió el síndrome de Costen,
basándose en observaciones realizadas a algunos de sus pacientes que no tenían los segmentos
dentales posteriores y quienes presentaban sintomatología ótica (mareos, acúfenos, cefaleas). 108
Travell y Rinzler en el año de 1952 describieron la existencia de zonas dolorosas en los músculos
asociadas con espasmo, contractura y disfunción. 109 En 1954 Sicher dijo que el dolor se producía por
espasmo muscular secundario a mal oclusión dentaria, 110 el término de síndrome de dolor-disfunción
de la ATM fue introducido por Schwartz en 1955. 111
106
MEJIA S. Op.Cit. Pág. 15.
107
PRENTIS H. A preliminary report upon the temporomandibular articulation in the human type. Dent cosmos1918;
60:505.
108
COSTEN JB. Syndrome of the ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular
joint. Am Otol Rhino Laryngol1934; 43:1-15.
109
TRAVELL J., RINZLER S. The Myofascial genesis of pain. Post. Grad. Med 1952.
110
SICHER H. Problems of pain in dentistry. Oral Surg 1954; 7:149-60.
111
SCHWARTZ LI. Pain associated with the temporomandibular joint. JADA 1955; 51:394-7
40
Hacia el año de 1960 Travell propone el patrón de dolor de los puntos gatillo, donde se produce dolor
referido como fuente común de dolor orofacial; además describe la etiología y tratamiento de dichos
puntos gatillo.112 Laskin en 1969 introdujo el término de síndrome de dolor - disfunción miofascial. 113
Nuevamente Travell y Simons, en su obra de 1983, ilustran los puntos gatillo y sus patrones de dolor
referido:
PATRÓN DE DOLOR REFERIDO114
MUSCULO DONDE SE ENCUENTRA EL SITIO DE REFERENCIA

PUNTO GATILLO
Masetero superficial Premolares, área del seno maxilar, cuerpo
de la mandíbula, región supraorbital.
Masetero profundo ATM, región preauricular

Fibras anteriores del temporal Incisivos superiores, región supraorbital y
fibras anteriores del temporal
Fibras medias del temporal Región canina y premolar. Fibras medias

del temporal.
Fibras posteriores del temporal Fibras posteriores del temporal
Pterigoideo interno ATM, mucosa de la mejilla, zona posterior

del arco cigomático, encías superiores,
lengua.
Pterigoideo externo ATM, región del seno maxilar, paladar

blando y duro, ángulo goniaco, región de
la mastoides
Vientre anterior del digástrico Dientes anteriores inferiores.
Esternocleidomastoideo Región occipital, el vertex, zona

retroorbital, zona frontal, zona
retroauricular
Trapecio Región de la mastoides, ángulo goniaco,

fibras anteriores del temporal.
MCHV
112
TRAVELL JG. Temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent 1960; 4:745 – 63.
113
LASKIN DM. Etiology of the pain dysfunction syndrome. JADA. 1969; 79:147-53.
114
TRAVELL JG, SIMONS DG. Op.Cit Págs.203-81.
41
Esquemáticamente, a continuación, se observará el sitio de los puntos gatillo, representado por una
115
X, y el dolor referido que ellos producen, representado por la zona sombreada en rojo.
Puntos gatillo localizados en las fibras

superficiales del músculo Mastero, producen
dolor referido a nivel de los dientes posteriores
superiores e inferiores, produciéndose
odontologías inespecíficas; dolor referido a
seno maxilar, pudiéndose confundir con una
sinusitis, y a la región supraorbitaria,
confundiéndose con condiciones
oftalmológicas.
Puntos gatillo en la inserción del músculo

Masetero producen dolor referido en el maxilar
inferior y en la zona supraorbitaria. Puntos
gatillo localizados a nivel de las fibras
profundas del mastero, producen dolor referido
a la ATM, a la región preauricular y al oído
Puntos gatillo a nivel del músculo

Temporal, producen dolor referido a
las fibras temporales posteriores se
asocia con cefalea de tipo tensional;
también producen dolor referido a los
dientes anteriores y posteriores
superiores; además a la región
supraorbitaria.
115
TRAVELL JG, SIMONS DG. Ibid. Pág.203-81.
42
Pterigoideo Interno producen dolor referido
difuso a lengua, faringe, paladar duro, en la
garganta al deglutir, profundo en el oído y
debajo y detrás de la ATM. Puede ir
acompañado de sensación de tapazon de
oído y por presión en el oído medio y
externo, ya que las bandas firmes en este
músculo, pueden bloquear la acción del
tensor del velo del paladar sobre el tubo de
Eustaquio.
TRAVELL JG y col. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual.

Pterigoideo Externo producen dolor referido
profundo a la ATM, lo cual se podría asociar
al dolor asociado a Osteoartritis, creándose
disfunción de la ATM, secundario al dolor;
también produce dolor referido al oído y al
seno maxilar, confundiéndose con entidades
relacionadas con ORL ( sinusitis, otitis etc.).
Puntos gatillo a nivel del vientre posterior

del músculo Digástrico producen dolor
referido a la región mastoidea, a la
garganta y hacia la región occipital. Esto
se asocia con cefalea y dolor cervical.
Puntos
Puntosgatillo
gatilloade
nivel del vientre
la división anterior
esternal del
del Digástrico
músculo produce dolor referido
Esternocleidomastoideo a los
producen
4dolor
dientes anteriores
referido inferiores
a la cara, y a su
profundo hacia los
proceso alveolar
maxilares, correspondiente.
asociándose con neuralgia facial
atípica; a la región supraorbitaria y se
proyecta dolor profundo dentro de la órbita;
al vertex y a la zona occipital asociándose
con cefalea de tipo tensional; a la faringe, a
la parte posterior de la lengua y a la
garganta. Presentan concomitantes
autonómicas a los ojos y a la nariz
ipsilateralmente ( lagrimeo, conjuntivitis y
ptosis palpebral). Puntos gatillo de la división
clavicular del músculo
esternocleidomastoideo producen dolor
referido a la zona mastoidea, al oído
profundamente y a la zona frontal
bilateralmente.

Trapecio producen dolor referido a la
región anterior del temporal, al ángulo
goniaco y a la región mastoidea. Los
puntos gatillo a este nivel se asocian con
postura inapropiada de la cabeza.
Clark y colaboradores en 1989 consideran que los desórdenes temporomandibulares DTM), se
asocian con dolor y disfunción músculo esquelética del sistema masticatorio. 116 Laskin, en 1986,
afirma que las mujeres son más afectadas por el Síndrome de Dolor Miofascial en proporción de 3:1
y de 5:1. A pesar de que esta condición puede ocurrir en niños, la mayor incidencia aparece en el
CLARK GT. Guidelines for the examination and diagnosis of temporomandibular disorders. J Craniomandib. Disord
116
Facial Oral Pain1989; 3:7-14.

117
grupo entre 20 a 40 años de edad. Según Bell en 1990, el Dolor Miofascial es un trastorno que se
origina en las estructuras músculo esquelético masticatorio, y el dolor se localiza en la boca,en la
cara y aumenta con la masticación o con los movimientos mandibulares. 118
La Asociación Americana de Dolor Orofacial en 1996 dice que el término desórdenes
temporomandibulares (DTM) abarca varios cuadros clínicos en los que están implicados la
musculatura masticatoria, la ATM y las estructuras asociadas, también se incluyen en la clasificación
del dolor orofacial a los desórdenes de los músculos masticatorios y los temporomandibulares. 119
El punto gatillo puede ser clasificado como activo o latente; cuando está activo se produce dolor
espontáneo continuo y dolor referido, que se acentúan a la palpación y a la función, y con frecuencia
cuando se localizan en los músculos de la masticación, se acompañan de limitación de la apertura
bucal; cuando un punto gatillo está latente, no hay dolor espontáneo, se produce cuando se realiza
palpación de los puntos dando origen a dolor referido. El signo temprano del punto gatillo tanto activo
como latente es la fatiga muscular. Los puntos gatillo latentes pueden ser activados por sobre uso
del músculo, tensión sobre el músculo, hábitos parafuncionales, trastornos del sueño, estrés
120 121
emocional e infecciones respiratorias altas; por lo tanto se hace imperioso su tratamiento.
Para el diagnóstico del SDM es necesario realizar una palpación minuciosa y adecuada de los
músculos con el fin de detectar de forma correcta la presencia de puntos gatillo; sin embargo, existe
dificultad en la reproducibilidad del diagnóstico cuando este es realizado por diferentes
117
LASKIN DM, BLOCK S. Op. Cit. Págs.75-84.
118
BELL WE. Temporomandibular disorders. III Edition. Year Book Medical Publishers Inc. Chicago 1990. Pág.60.
119
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON JP (ED). Op.Cit. Pág.1.
120
HAN SC, HARRISON P. Myofascial pain syndrome and trigger point management. Regional Anesthesia 1997; 22(1):89-
101.
121
ALVAREZ DJ, ROCKWELL PG. Op.Cit. Pág.654.
examinadore;, lo cual hace cuestionable la confiabilidad de la palpación muscular como método de
evaluación.122
Con frecuencia los puntos gatillo se localizan en músculos tensos y con acortamiento de la longitud
de sus fibras.123 Se ha observado que al estar el músculo masetero en reposo, se dificulta la
detección de puntos gatillo miofasciales, pero se facilita la detección de estos cuando sus fibras se
encuentran en estiramiento, concepto que difiere del emitido por Han y Harrison, quienes afirman
que no se pueden diagnosticar puntos gatillo en un músculo tenso; por lo tanto recomiendan que el
músculo esté relajado para su detección.124
En el músculo Temporal, la masa muscular es tan delgada que dificulta la palpación de los puntos
gatillo y por ende su diagnóstico, teniendo que basarse en la sintomatología del patrón de dolor
referido.
En general, el dolor a la palpación de los puntos gatillo es reproducible al igual que su patrón de
dolor referido. El dolor puede ser profundo, generalmente constante y fluctuante en intensidad,
primario, referido o una combinación de ambos; además puede conllevar a la limitación de rango de
movimiento del músculo involucrado; hallazgo observado en el análisis de correlación del estudio
actual y corroborado por otros estudios. 125 126 127
122
HAN SC. Op.Cit. Pág. 94.
123
GRAFF-RADFORD SB, REEVES JL, JAEGER B. Management of chronic head and neck pain: Effectiveness of
altering factors perpetuating Myofascial pain. Headache Journal 1987; 27(4):186-90.
124
125
HAN SC. Ibid. Pág. 96.
126
FRICTON JR, KROENING R, HALEY D, SIEGER TR. Myofascial Pain Syndrome of the head and neck: A review of the
clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985:60:610-5.
127
FRICTON JR. Myofascial Pain Syndrome: Characteristics and epidemiology. Advances in Pain Research and Therapy
1190; 17:115.
El paciente con Síndrome de Dolor Miofascial consulta por dolor difuso regional hemicráneo-
orofacial, que se manifiesta en diferentes zonas, como la cara, la cabeza, la ATM, el oído y los
dientes; indicando la necesidad de identificar la etiología del dolor primario, que en muchas
ocasiones puede relacionarse con la presencia de puntos gatillos miofasciales agudos en los
músculos de la masticación. El motivo de consulta se relaciona principalmente con el dolor referido,
el cual representa el dolor que es adyacente o a distancia del sitio de la causa y se asocia con la
fuente primaria de dolor. Dicho dolor referido involucra artralgia referida a la ATM, dolor de cabeza
relacionada con Cefalea Tensional, otalgia referida, tinnitus y odontalgia inespecífica. Es importante
tener en cuenta que los tratamientos deben estar encaminados hacia la eliminación de la fuente de
dolor primario, ya que si se trata el dolor referido únicamente, persistirán los síntomas. 128
Los pacientes que han tenido SDM y una historia de dolor diseminado sugestivo de Fibromialgia
presentan probablemente SDM más persistente y debilitante, y se relacionan con rangos mayores de
síntomas de depresión y somatización que aquellos que no tienen historia de dolor diseminado. 129
Se puede mencionar que en ocasiones se pasa por alto el diagnóstico de Fibromialgia en los
músculos de la masticación; ya que esta ha sido descrita específicamente para los componentes del
sistema músculo esqueléticos del cuerpo, pero no en el área cráneomandibular. Lo mismo ocurre
con respecto a puntos gatillos miofasciales presentes en los músculos esqueléticos del resto del
cuerpo, los cuales se pueden confundir con puntos sensibles asociados a Fibromialgia y ser pasados
por alto como signo de SDM en dichos músculos. Es importante hacer la diferenciación clínica de
estas dos entidades durante el examen físico.130
128
STOHLER CS. Op. Cit. Pág.281.
129
RAPHAEL KG, MARBACH JJ, KLAUSNER J. Myofascial face pain: clinical characteristics of those with regional vs.
widespread pain. JADA 2000; 131:161-71.
130
CIMINO R, MICHELOTTI A, STRADI R, FARINARO C. Comparison of clinical and psychologic features of Fibromialgia
and masticatory MyofascialPpain. Journal of Orofacial Pain 1998; 12(1):35-41.
La sobre-posición entre estos dos desórdenes sugiere que la Fibromialgia debe ser considerada en
el diagnóstico diferencial del Dolor Miofascial. Sin embargo un alto número de sitios dolorosos y
síntomas somáticos y un nivel más alto de intensidad de dolor, la Fibromialgia parece ser una
condición más severa y debilitante que el Síndrome de Dolor Miofascial. 131
Algunos pacientes con Fibromialgia presentan sueño fragmentado como resultado de despertares
periódicos e involuntarios relacionados con la presencia de sueño inquieto, movimientos
involuntarios de las piernas o desórdenes de la respiración como apnea y ronquido asociados al
sueño durante el transcurso de la noche.132
La literatura menciona que los factores psicológicos asociados a la disfunción de la Articulación
Temporomandibular (ATM) se comienzan a estudiar a partir del año 1960, planteando que los DTM
se asociaban con un factor psicológico como etiología primaria. En la mayoría de los estudios que
relacionan los rasgos de la personalidad y los DTM, se observa que los individuos desarrollan
susceptibilidad a presentar problemas emocionales y dificultades para resolver los problemas
cotidianos de la vida; además, presentan tensión muscular, ansiedad y depresión en comparación
con la población en general. Una característica de los estudios recientes es el reconocimiento de la
importancia de los aspectos psicosociales considerados en conjunto con los aspectos estructurales y
biomecánicos para lograr un mejor entendimiento de la etiología y curso del Dolor Orofacial. 133
En la medida en que se considera al estrés como un factor etiológico del SDM, se observa que este
factor conductual se relaciona con tensión excesiva de los músculos de la masticación en general. La
131
DAO TTT, REYNOLDS J, TENEMBAUM HC. Comorbidity between Myofascial Pain of the masticatory muscles and
Fibromyalgia. Journal of Orofacial Pain 1997; 11(3):232-40.
132
MOLDOFSKY H. Disordered Sleep in Fibromyalgia and related Myofascial pain conditions. Dental Clinics of North
America 2001; 45 (4):701 -13.
133
LINDROTH JE, SCHMIDT JE, CARLSON CR. A comparison between masticatory muscle pain patients and
intracapsular pain patients on behavioral and psychosocial domains. Journal of Orofacial Pain 2002; 16(4):277-82.
tensión muscular puede producirse como una respuesta ante situaciones de estrés psicológico,
convirtiéndose en una respuesta aprendida frente a condiciones que impliquen compromiso
emocional.
Se observa que el músculo Masetero es uno de los músculos de la masticación que con mayor
frecuencia se ve afectado como resultado de momentos de estrés que se producen en la vida
cotidiana. En consecuencia, se aumenta la presión pasiva intra-articular y se incrementa la acción
del complejo cóndilo-disco para mantener un contacto íntimo y continuo durante todos los
movimientos mandibulares.
Otros estudios de individuos normales indican que el promedio de tiempo de sueño está en el rango
de 7 y 8 horas. El sueño inadecuado puede tener serios efectos sobre la salud, ya que existe
evidencia de que menos de 7 horas de sueño al día aumentan la tasa de mortalidad en 1.3 en
relación con la edad y estado de salud controlado. A pesar de que los mecanismos involucrados no
están bien estudiados, la sensación de dolor directamente puede interrumpir el sueño; por ejemplo
el dolor crónico puede exaltar despertares y desvelos, reduciendo la calidad y la cantidad del sueño;
el dolor crónico y las enfermedades relacionadas con el dolor pueden causar disturbios cognoscitivos
y afectivos que a su vez pueden causar insomnio; por lo tanto consecuentemente pareciera que el
dolor puede influir en el sueño a través de vías directas o indirectas. 134 135
Por otra parte, asociaciones entre dolor y desórdenes del sueño han sido documentados en diversos
estudios de pacientes con dolor crónico. La prevalencia de los desórdenes relacionados con el sueño
en pacientes con dolor crónico está típicamente reportada en un rango del 50 al 70%. Las quejas
134
. RILEY JL, BENSON MV, GREMILLION HA, MYERS CD, ROBINSON ME, SMITH CL, WAXENBURG LB. Sleep
disturbance in Orofacial Pain patients: Pain related or emotional distress? The Journal of Craniomandibular Practice
2001; 19(2):106-13.
135
WINGARD DL, BERKMAN LF. Mortality risk associated with sleeping patterns among adults. Sleep 1983; 6:102-07.
más comunes relacionadas con el sueño en pacientes con dolor, son el retardo en la conciliación del
sueño, sueño intranquilo, despertares frecuentes y falta de sueño reparativo. La valoración del sueño
es difícil y la información obtenida del mismo paciente es diferente a la obtenida a través de registros
fisiológicos de este.136
Los registros polisomnográficos sugieren que la reducción de la duración del sueño, número
aumentado de despertares y reducción en las etapas de sueño asociadas con sueño reparativo se
encuentra en pacientes con sueño pobre con o sin dolor. 137 El sueño y el dolor están asociados con
la activación de un número de regiones del sistema nervioso central; los estudios han sugerido que
las regiones supra-espinales, las vías tálamo corticales o la corteza cingular anterior pueden estar
involucradas en la interacción sueño dolor.138
Además de los criterios de clasificación esenciales, otros síntomas secundarios frecuentes que
pueden acompañar los desórdenes del sueño son calambres matutinos, parestesia, cefalea, fatiga,
dismenorrea y colon irritable.139
Dolor Referido y su Mecanismo de Acción:
Los dolores referidos más comunes del Dolor Miofascial de los músculos de la masticación son:
1. La Cefalea Tensional, que se define como un dolor de cabeza continuo y sordo, y es
producido generalmente por el dolor profundo generado por puntos gatillo miofasciales a nivel
de los músculos temporal, trapecio y del esternocleidomastoideo, ocasionando dolor

136
RILEY JL Y COLS. Op.Cit. Pág. 107
137
LAVIGNE GJ, GOULET JP, ZUCCONI M, MORRISON F, LOBBEZCO F. Sleep disorders and the dental patient: an
overview. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Oral Radiol Endod 1999; 88:257-72.
138
RILEY JL Y COLS. Op.Cit. Pág. 107.
139
ARONOFF GM. Op.Cit. Pág. 75.
heterotópico expresado como cefalea.140 La etiología de esta cefalea incluye: Ansiedad,
tensión y depresión, artritis o injuria cervical, trauma a la cabeza y problemas oftalmológicos,
hábitos y posturas nocivos; por último desórdenes temporomandibulares y bruxismo. 141
2. La artralgia referida, es un dolor referido a la articulación temporomandibular (ATM), causada
por una fuente profunda de dolor constante, que en muchas ocasiones se asocia a puntos
gatillo en los músculos masetero, pterigoideo interno o medial y al músculo pterigoideo
externo o lateral; además puede ser causada por un dolor profundo ya sea de origen
odontológico como una “alveolitis seco” (osteítis localizada), o pulpitis reversible y/o
irreversible.142
3. La otalgia referida al oído no es de origen otológico y puede ser producido, ya sea por una
pulpitis143 o por un punto gatillo miofascial situado en diferentes músculos como en el
masetero en sus fibras profundas, en el pterigoideo interno o externo. 144 Kutilla y cols. afirman
que es sorprendente en que el 50% de adultos con otalgia, se encuentra que ésta no sea de
origen otológico.145 146 147

La otalgia proveniente de causas otológicas puede darse por otitis
media o externa, mastoiditis así como también por causas no otológicas que incluyen
condiciones dentales, amigdalitis, neoplasias, neuralgias y DTM. En cuanto a la otalgia
referida, también se consulta generalmente al médico o al ORL, este no encuentra ninguna
evidencia de origen otológico para su dolor. Con frecuencia tratan la sintomatología y puede
140
AMAYA GO, PATIÑO LH, BEJARANO PF (EDS.). Dolor Craneofacial. Gente nueva editorial, Bogotá1996. Págs. 83-91.
141
MAHAN P. Headache. J Craniomand Pract 1995; 13 (1): 65-7.
142
TRAVELL JG, SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction. Op Cit. Pág.219 – 71.
143
WRIGHT EF, GULLICKSON DC. Dental pulpalgia contributing to bilateral preauricular pain and tinnitus. J Orofac Pain
1996; 10(2):166-8.
144
OKESON JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Op.Cit. Pág.220-1.
145
KUTILLA S, KUTILLA M, LeBELLE Y, ALANEN P, JOUKO S. Aural symptoms and signs of
Temporomandibular Disorder in association with treatment need and visit to a physician. Larynscope 1999; 109:1669-73.
146
HARKINS SW, HARRINGTON WG. Otalgia and adversive symptoms in temporomandibular disorders. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1999; 108:884-92.
147
LAM DK , LAWRENCE HP, TENENBAUM H. Aural symptoms in temporomandibular disorders. Patients attending a
craniofacial pain unit. J Oroofac Pain 2001; 15 (2):146-57.
disminuir o enmascararse el dolor, pero no se eliminará el dolor profundo irradiado al oído
hasta que no se elimine la fuente de dolor, que pueden ser puntos gatillos activos miofasciales
a nivel de los músculos Masetero (porción profunda), pterigoideo interno o medial y a la
división clavicular del esternocleidomastoideo. La otalgia referida es un síntoma aural muy
común asociado a disturbios funcionales del sistema masticatorio y se relaciona íntimamente
con el SDM y los DTM.148 149 150 151
4. Tinitus /acúfenos: El tinitus por su parte, puede definirse como una experiencia consciente
de un sonido que se origina en el cerebro del individuo. 152 El tinnitus es un síntoma común de
algunas enfermedades del oído tales como otitis externa, otitis media crónica, otosclerosis o
enfermedad de Meniere. Pero aun en la presencia de enfermedad del oído medio, el sitio de la
lesión que causa el tinnitus permanece incierto. Además este puede ser síntoma de
enfermedades graves del oído tales como el Neurinoma del acústico, por tal motivo se
recomienda llevar a cabo valoración por parte del otorrinolaringólogo antes de iniciar
tratamiento odontológico.153 Otros síntomas adicionales incluyen: disminución de la audición,
taponamiento del oído, hiperacusia y vértigo, estos síntomas han sido reportados por
pacientes que padecen DTM.154 El estudio de Lam y colaboradores concluye que los síntomas
aurales tienen un impacto en la calidad de vida del individuo. 155
148
KUTTILA S. Op.Cit. Pág. 1669.
149
COOPER BC, COOPER DL. Recognizing otolaryngologic symptoms in patients with Temporomandibular disorders. J
Craniomandib Pract 1993; 11:260-7.
150
KEERSMAEKERS K, De BOEVER JA, VAN DEN BERGHE L. Otalgia in patients with temporomandibular joint
disorders. J Prosthet Dent. 1996;75:72-6.
151
CURTIS AW. Myofascial pain-dysfunction síndrome: the role of non masticatory muscles in 91 patients. Otolaryngol
Head Neck Surg 1980; 88:361-7.
152
Mc FADDEN D. Tinnitus facts, theories and treatments. National Academy Press 1982.
153
GELB G, GELB ML, MELINDA L, WAGNER BA. The relationship of tinnitus to craniocervical mandibular disorders. The
Journal of Craniomandibular Practice 1997; 15(2):136-43.
154
RUBINSTEIN B. Tinnitus and Craniomandibular disorders (dissertation). Swed Dent J 1993; 95(Suppl):1-46.
155
LAM DK. Op. Cit. Pág.146.
5. Odontalgia inespecífica: Es un dolor referido a los dientes, sin ser de origen odontológico,
que se asocia con dolor orofacial crónico de tipo muscular originado por puntos gatillo
miofasciales a nivel de los músculos Temporal, Masetero y Vientre anterior del Digástrico.
156157
Generalmente la Odontálgia de origen odontológico está asociado con un proceso
inflamatorio de la pulpa secundario a la aparición de caries dental o por afección de las
estructuras periodontales de soporte.158 La pulpitis aguda puede constituir una fuente de dolor
profundo constante, convirtiéndose en una etiología para el desarrollo de puntos
gatillo miofasciales.159 También es posible que la odontalgia sea de origen no odontogénico
iniciándose en los músculos de la masticación y otras estructuras del sistema
estomatognatico;por tal motivo se requiere de un examen minucioso y un diagnóstico
apropiado antes de instaurar tratamientos odontológicos irreversibles. El dolor iniciado en los
músculos masetero y temporal puede ser referido a los molares superiores o inferiores, los
cuales llegan a ser hipersensibles a cambios de presión y temperatura. 160 La Odontálgia
referida del SDM no es pulsátil y presenta periodos de duración
más largos que un dolor dental típico. La provocación local o el uso de bloqueos anestésicos
en el diente involucrado no alteran el dolor. Sin embargo, el incremento en la función muscular
y la palpación del punto gatillo altera la intensidad del dolor dental. Es preocupante ya que
este dolor puede llevar a instaurar diferentes tratamientos odontológicos, como tratamiento de
conductos en varios dientes sin resultados satisfactorios y muchas veces terminan en
extracciones múltiples, sin resolver el problema de dolor orofacial.
156
TRAVELL JG, SIMONS DG. Myofascial pain and dysfunction. Op.Cit. Págs.219 - 71.
157
OKESON JP, FALACE DA. Nonodontogenic toothache. Dental Clinics of North America1997; 41 (2): 367-83.
158
OKESON JP, FALACE DA. Op.Cit. Pág. 367.
159
WRIGTH EF, GULLICKSON DC. Op.Cit. Pág.773.
160
FARELLA M. Op. Cit. Pág.9.
Mecanismo de dolor referido:
Por otra parte, en el Dolor Miofascial, es común encontrar dolor referido en las estructuras
orofaciales y puede llevar al clínico a diagnósticos inapropiados. Es importante diferenciar la fuente
del dolor que es el verdadero origen de éste y el sitio del dolor referido, es decir donde el paciente
reporta sentirlo, antes de iniciar un tratamiento. Si la fuente y el sitio se localizan en la misma
posición se considera un dolor primario, si por el contrario la fuente y el sitio del dolor no se
localizan en la misma región, el dolor se denomina heterotópico; un tipo de dolor heterotópico es el
dolor referido. Cuando existe dolor referido, la localización descrita por el paciente no es el sitio que
necesita ser tratado y se requiere identificar el origen verdadero del dolor para poder instaurar el
tratamiento adecuado.161
Últimamente se han revisado varias teorías que pretenden explicar el fenómeno de dolor referido, 162
la más consistente es la teoría de convergencia, la cual ha sido bien documentada en el complejo
trigémino - tallo cerebral, el subnúcleo oral y el interpolar que reciben fibras aferentes convergentes
extensivas de fibras aferentes orofaciales y musculares. 163 164

Un estudio reporta que la vía aferente
de la ATM y los músculos maseteros convergen en la misma segunda neurona, en un 80% de los
nervios que fueron evaluados en el subnúcleo caudal. Aparentemente, estructuras aferentes de
estructuras profundas convergen a un grado mayor que las estructuras aferentes de las estructuras
cutáneas, por tal razón el dolor de las estructuras profundas se siente más difuso y menos localizado
que el dolor de las estructuras cutáneas; de hecho los dolores profundos son difícilmente localizados
por el paciente. El dolor referido se relaciona con el dolor proveniente de estructuras profundas más
161
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON JP (Ed). Op.Cit Págs.8-9.
162
MENSE S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain1993; 54:241-89.
163
SESSLE BJ., GREENWOOD LF. Inputs to trigeminal brain stem neurons from facial, oral, tooth pulp and
pharyngolaryngeal tissues: I. Responses to innocuous an noxious stimuli. Brain Res 1976; 117:211-26
164
HAYASHI H., SUMINO R,. SESSLE PJ. Functional organization of trigeminal subnucleus interpolaris: nocioceptive and
innocuous afferent inputs. Projections to thalamus, cerebellum, and spinal cord, and descending modulation from
periaqueductal gray. J. Neurophysiol1984;51:890-905
que con el dolor proveniente de estructuras superficiales; esto sugiere que bajo ciertas condiciones
las sinapsis nociceptivas neuronales del trigémino, están sujetas al estímulo de otras estructuras
localizadas normalmente en áreas receptivas.
Es importante anotar que el tracto del núcleo espinal del trigémino también recibe convergencia de
otros nervios como los VII, IX y X pares craneanos y los nervios cervicales superiores. La
convergencia de los nervios trigéminos y cervicales es la explicación anatómica y fisiológica de la

165
fuente de dolor referido de la región cervical a la región del trigémino.
Otro efecto de la convergencia de esos nervios es la hiperalgesia secundaria, definida como el
incremento de sensibilidad por estimulación en el sitio del dolor. La hiperalgesia primaria ocurre
como el resultado de un bajo umbral de dolor, debido presumiblemente a la presencia de sustancias
algiogénicas como la bradiquinina, el potasio, la histamina y la serotonina. La hiperalgesia
secundaria se refiere a una respuesta aumentada al estímulo en el sitio del dolor en ausencia de
alguna causa local aparente.166 Se piensa que esta condición es el resultado de una actividad
antidrómica de la neurona sensorial primaria y puede ocurrir o no en compañía de dolor referido.
Otro efecto secundario de una fuente de dolor profundo es visto en la actividad eferente motora,
como la inmovilización refleja o co – contracción muscular (disminución del movimiento) como una
respuesta protectora al dolor. Algunas veces también se han visto efectos autonómicos (lagrimeo,
congestión nasal). El dolor originado en estructuras profundas como la espina dorsal y algunas
estructuras intracraneales a menudo generan dolor referido en las estructuras orofaciales. Un
diagnóstico cuidadoso debe hacerse para evitar tratamientos innecesarios sin extenderse a
estructuras no involucradas.
SESSLE BJ, HU JW. Mechanisms of pain arising from articular tissues. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69: 617-26.
165
TREEDE R D., COLE J D. Dissociated secondary hyperalgesia in a subject with a large fiber sensory neuropathy. Pain
166
1993; 53:169-74.
En estudios electromiográficos realizados por Simons y Dexter se concluyó que una contracción
involuntaria ocurre especialmente en las bandas firmes de las fibras musculares en respuesta a la
estimulación de los puntos gatillo en el Dolor Miofascial. 167 En el estudio realizado por Hong, se
observó que la actividad electromiográfica de la contracción involuntaria en un músculo no inervado
fue altamente reducida; este hallazgo indica que la transmisión de una contracción involuntaria
depende principalmente del sistema nervioso. 168 Estudios recientes sobre el dolor referido y la
contracción muscular involuntaria han soportado el concepto de que el mecanismo de los puntos
gatillo del dolor miofascial, está íntimamente relacionado con la integración de la médula espinal.
Cuando las entradas de los nociceptores persisten en un campo receptor original (dolor de un punto
gatillo miofascial activo), una sensibilización central en la médula espinal puede desarrollarse y el
campo receptor correspondiente a la neurona original del cuerno dorsal puede expandirse (dolor
referido). 169 170
Basados en estudios a cerca de la actividad electromiográfica espontánea (AEE) registrados en una
región del punto gatillo Miofascial, han propuesto una hipótesis a cerca del mecanismo de formación
de bandas firmes dentro del músculo, el calcio intracelular en ciertas fibras musculares se libera
excesivamente, en respuesta a trauma o a estrés anormal; este calcio incrementado anormalmente
puede producir una actividad de acortamiento incontrolado y de metabolismo incrementado. La fibra
muscular acortada, también impide la circulación local, que a su vez causa pérdida de oxígeno y por
tanto disminución del suministro de nutrientes a la región; esto constituye un ciclo vicioso; por lo
tanto se produce una crisis energética, dando lugar a la formación de bandas firmes. Esta hipótesis
167
SIMONS DG, DEXTER JR. Comparison of local twitch response elicited by palpation and needling of Myofascial trigger
points. J Musculoskeletal Pain 1995; 3:46-61.
168
HONG CZ. Persistence of local twitch response with loss of conduction to and from the spinal cord. Arch Phys Med
Rehabil 1994; 75:12-6.
169
CODERRE TJ, KATZ J, VACCARINO AI,MELZACK R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain:
review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52:259-85.
170
MENSE S. Biochemical pathogenesis of myofascial pain. J Musculoskeletal Pain 1996; 4:145-62.
ha sido sustentada por estudios que muestran tensión por disminución de oxígeno en la región de los
puntos gatillo miofasciales. 171 172
La presencia de bandas firmes es un precursor necesario para el desarrollo de puntos gatillo
miofasciales; esta observación se basa en el hecho que las bandas firmes comúnmente no existen
173
en individuos libres de dolor. Es probable que la patogénesis de los puntos gatillo miofasciales,
esté relacionada con un mecanismo de integración en la médula espinal en respuesta a la
sensibilización de fibras nerviosas sensoriales (nociceptores), asociada con disfunción de las placas
motoras terminales.
La contracción involuntaria repentina del músculo a la palpación o el dolor referido están mediados
probablemente a través de la medula espinal en respuesta al estímulo de un punto sensitivo que es
inmediatamente vecino de un punto activo.174 175
MECANISMOS DE PUNTO GATILLO MIOFASCIAL
171
SIMONS DG. Clinical and etiological update of Myofascial Pain from trigger points. J Musculoskel Pain. 1996; 4:93-
121.
172
BOHR T. Op.Cit. Pág.10.
173
HONG CZ. Op.Cit. Pág.8.
174
SIMONS DG. Op.Cit. Pág.11.
?
HONG CZ. Op.Cit. Pág.11.
175
HONG CZ. Ibid. Pág.11.
HONG CZ176
2.1.4. Historia y examen clínico.
Para llegar a un diagnóstico adecuado en cuanto a Dolor Miofascial se refiere, es necesario realizar
una historia clínica detallada y minuciosa que permita identificar las etiología(s), factores
contribuyentes, precipitantes y perpetuantes; factores tales como el bruxismo y otros hábitos
parafuncionales, trauma, relaciones anatómicas inadecuadas, los signos, síntomas y demás
aspectos relacionados con la posible patología, deben ser identificados con el examen y la historia
clínica. 177 La historia y examen clínico debe incluir:
- Motivo de consulta.
- Antecedentes médicos.
HONG CZ. Ibid. Pág.11.

176
McNEILL C. Craniomandibular (TMJ) disorders. The State of the art. Part II. Accepted diagnosis and treatment and
177
modalilties. J Prosthet Dent 1983; 48: 393-397.

- Antecedentes psicosociales:
Sociales, de comportamiento, psicológicos Ocupacionales,
recreacionales y de familia.
- Antecedentes odontológicos:
Historia de trauma (cara, cabeza cuello)
Historia de hábitos parafuncionales
Tratamientos anteriores y actitud hacia estos
- Examen físico:
Inspección general extraoral
- Examen intraoral:
Tejidos blandos
Tejidos duros
Oclusión estática y funcional
- Evaluación temporomandibular:
Evaluación del dolor: escala visual análoga
Examen muscular: palpación
Examen articular: palpación y auscultación178 179
Bohr, Wolfe y colaboradores; Nice y colaboradores ; Gerwin y colaboradores, concluyeron que es
esencial adquirir entrenamiento para lograr un examen confiable de los puntos gatillo y se debe tener
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON J.P. (ED). Op.Cit Pág 21.
178
CARLSSON GE, MAGNUSSON T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice.
179
Quintessence Publishing Co, Inc. Illinois. 1999. Págs.67-8.

en cuenta los siguientes signos confirmatorios: banda firme dentro del músculo, puntos
hipersensibles acompañado de brinco de la banda durante la palpación, reconocimiento del dolor
provocado, y el ocasionar dolor referido. 180 181

La práctica clínica nos ha enseñado que los puntos
gatillo a nivel del músculo masetero se detectan más fácilmente si le pedimos al paciente que abra la
boca durante la palpación muscular.
Los signos y síntomas más frecuentes del Síndrome de Dolor Miofascial son:
1. Presencia de puntos gatillo hipersensibles a la palpación de bandas firmes, que se detectan
en la masa muscular.
2. La fatiga muscular que el paciente nos relata, es ese cansancio que experimenta y que
generalmente va acompañado de dolor, durante la masticación o con aperturas amplias y
prolongadas. Muchos pacientes relatan que perciben esta sintomatología con la goma de
mascar (chicle). También se experimenta esta sensación después de periodos largos de
parafunción, ósea de apretamiento y / o de rechinamiento dental, que a su vez se acompaña
de sobrecarga emocional (estrés).
3. Limitación de apertura: Según los criterios diagnósticos de investigación de Dworkin y
LeResche ya mencionados, el paciente con dolor miofascial puede o no presentar limitación
de la apertura bucal. Los autores consideran que menor de 40 mm de apertura corresponde a
limitación del movimiento. Esta medida se toma desde los bordes incisales de los dientes
superiores con los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores, y se mide con un
BOHR T. Problems with Myofascial Pain Syndrome andFfybromyalgia Syndrome. Neurology 1996; 46: 593-7.
180
WOLFE F, SIMONS D, FRICTON J, BENNETT RM, GOLDENBERG DL, GERWIN R, ET. AL. The Fybromyalgia and
181
Myofascial Pain Syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with Fybromyalia,
Myofascial Pain Syndrome and no disease. J Rheumato 1992; 19:44-51.
dentímetro, en milímetros. Puntos gatillo activos a nivel de los músculos Masetero, Temporal,
Pteigoideo interno, Trapecio y Esternocleidomastoideo, son con frecuencia los que pueden
limitar la apertura bucal.
4. Dolor referido: Es un dolor heterotópico y se produce por una fuente de profundo dolor que
182
con frecuencia está localizada en los puntos gatillo miofasciales.
El umbral de dolor por presión que se define por la cantidad necesaria de presión aplicada que
produzca dolor. Se ha sugerido que el examen algométrico puede asistir la localización de los puntos
183
gatillo, y han documentado su sensibilidad relativa. Aunque la confiabilidad de la algometría de
presión ha sido investigada, hasta ahora la cuantificación del valor diagnostico de esta herramienta
184
no ha sido determinada en cuanto a la sensibilidad y especificidad de las medidas algométricas.
Para el diagnóstico diferencial del Dolor Miofascial, se deben tener en cuenta las patologías
intracraneanas, neoplasias, aneurismas, hematomas, entre otras. Las patologías neurogénicas como
neuralgia del trigémino, glosofaríngeo, neuritis, entre otras. Las patologías neurovasculares tales
como migraña y demás cefaleas de tipo vascular. Las patologías orbitarias y de otorrinolaringología
como sinusitis, rinitis alérgica, otitis. Las patologías intraorales, de la pulpa dental o del periodonto y
por último, los desÓrdenes temporomandibulares de tipo articular, como por ejemplo el
desplazamiento anterior de disco sin reducción, la sinovitis, la Osteoartritis y las neoplasias, ya que
todas estas patologías podrían confundirse clínicamente con la sintomatología del Síndrome de
Dolor Miofascial.185
182
NICE DA, RIDDLE DL, LAMB RL, MAYHEW TP, RUCKER K. Intertester reliability of judgements of the presence of
trigger points in patients. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73:893-8.
183
FISHER AA. Pressure algometry over normal muscle. Standard values, validity and reproducibility of pressure
threshold. Pain 1987; 30:115-26.
184
FARELLA M, MICHELOTTI A, STEENKS MH, ROMEO R, CIMINO R, BOSMAN F. The diagnostic value of pressure
algometry in Myofascial Pain of the jaw muscles. Journal of Oral Rehabilitation 2000; 27:9-14.
185
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESON J (ED). Op.Cit. Pág.49.
Dolor Miofascial (DMF): Diagnóstico Diferencial con Desórdenes Temporomandibulares de
Tipo Articular, (Desplazamiento anterior del Disco sin Reducción)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DM DOLOR ARTICULAR

F ATM
Dolor Si Si
Dolor a la manipulación posterior No Si
de la mandíbula
Limitación: Apertura Si Si
Cierre No Si
Protrusión No Si
Puntos gatillo Si No
Bloqueo Puntos Gatillo Si No
cede dolor y limitación
MCHV
Condiciones patofisiológicas y psicosociales tienen gran impacto en la presencia de los DTM, por
tanto deben instaurarse pautas de tratamiento. Las opciones de tratamiento incluyen: educación del
paciente y auto-cuidado, intervención cognoscitiva del comportamiento (estrategias para
modificación del comportamiento, relajación progresiva, hipnosis, retroalimentación), farmacoterapia,
terapia física, aplicaciones ortopédicas, terapia oclusal, cirugía Maxilofacial y otras alternativas
terapéuticas como el bloqueo de puntos gatillo, manipulación de distracción; en la práctica deben
usarse en combinación dependiendo de las necesidades del paciente.
Varios autores186 187 188

sugieren que el tratamiento del Síndrome de Dolor Miofascial, como es
multifactorial, y se debe tener en cuenta la naturaleza crónica del proceso de enfermedad, así como
también los estresantes psicológicos y psicosociales que están involucrados en su desarrollo y
perpetuación. El tratamiento se orienta hacia la inactivación de los puntos gatillo y el control de los
186
MANTILLA RD. Síndromes Miofasciales como causa de cefalea. AMAYA GO, PATIÑO LH, BEJARANO PF. En Dolor
Craneofacial . Gente Nueva Editorial, Bogotá 1996. Pág.90.
187
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESON J (ED). Op.Cit. Págs. 141-58.
188
TRAVELL JG, SIMONS DG. Myofascial Pain and dysfunction. Op.Cit. Págs. 86-90.
factores perpetuantes. Los puntos gatillo pueden ser inactivados mediante las siguientes técnicas: 189
190
1. Estiramiento pasivo del músculo a la aplicación unidireccional de vapor frío.
2. Inyección anestésica.
3. Inyección con aguja seca.
4. Compresión isquémica del punto gatillo.
5. Ultrasonido.
6. Estimulación nerviosa eléctrica
7. Farmacoterapia.
Generalmente, los puntos gatillo miofasciales son tratados con técnicas de vapor frío acompañado
de estiramiento y con inyecciones anestésicas, 191 192 193

siendo este último considerado como un
procedimiento invaluable para inactivar los puntos gatillo miofasciales, aliviar el dolor y proveer
resolución pronta de los síntomas asociados, en los pacientes con DM, y como herramienta para el
diagnóstico diferencial del DM con Desórdenes articulares de la ATM. 194 195 196
Travell y Simons
189
190
ALVAREZ DJ, ROCKWELL P. Trigger Points: Diagnosis and Management. American Family Physician 2002; 65(4):
653-60.
191
TRAVELL JG. Op.Cit. Pág.81-5.
192
193
ALVAREZ DJ. Op.Cit. Pág. 656-9.
194
HONG CH, HSUEH TC. Op.Cit. Pág.11.
195
ALVAREZ DJ, ROCKWELL P. Op.Cit. Pág.653.
196
ESENYEL M, CAGLAR N, ALDEMIR T. Op.Cit. Pág. 48.
exponen que los resultados benéficos de la terapia Miofascial dependen ampliamente de los factores
perpetuantes persistentes no resueltos. 197 Graff-Randorf ycols., diseñaron un programa
interdisciplinario de rehabilitación sistémica de los factores perpetuantes en el dolor Miofascial de
cabeza y cuello; este programa enfatiza la adquisición de habilidad para ejercer auto-cuidado y
muestra una mayor reducción en cuanto a dolor.198
2.1.5. Otras terapias.
Intervención cognoscitiva del comportamiento:
Los hábitos nocivos simples se suelen eliminar cuando el paciente es consciente de ellos, pero el
cambiar los persistentes puede necesitar de un programa estructurado que será facilitado por un
clínico entrenado en estrategias de conducta. El manejo amplio del estrés y los programas de
asesoramiento que consisten en una combinación de retroalimentación, relajación progresiva y
cambios en el estilo de vida, parecen ser más efectivos que cualquier otro tratamiento conductual. La
retroalimentación se refiere a los métodos de conducta que informan al individuo sobre su propio
estado biológico con datos de los individuos que normalmente no los tienen; fue desarrollada en el
año de 1960; generalmente la retroalimentación es complementada con terapia de relajación para
incrementar su efectividad. A través de la interacción entre el paciente y los instrumentos de
retroalimentación electrónica, guiados y supervisados por el terapeuta, las respuestas involuntarias

199
pueden ser más controladas y modificadas.
197
198
GRAFF-RADFORD SB, REEVES JL, JAEGER B. Op.Cit. Pág.136.
199
MC NEILL C. Directrices para el manejo de los trastornos temporomandibulares. Rev Esp Ortod 1995;25:151-67.
La terapia del comportamiento usualmente involucra adiestramiento al paciente para reconocer el
estrés, la ansiedad y la depresión y provee programas de asesoramiento psicológico y entrenamiento

200 201 202
en relajación. Este tratamiento generalmente ayuda al paciente a reconocer la causa de su
estrés y desarrolla estrategias para manejar el dolor relacionado con estrés. La terapia psiquiátrica
es un componente de este modelo de cuidado y se usa en presencia de problemas psicosociales
más serios. Otras indicaciones para la terapia psiquiátrica son: tendencias suicidas, depresión
significativa o un desorden compulsivo obsesivo, entre otras. Adicionalmente, el asesoramiento
psiquiátrico es a menudo combinado con el uso de varios medicamentos psicoactivos.
La terapia de relajación, tal como la relajación muscular progresiva, el yoga o la meditación, se cree
que reducen el incremento de la actividad del sistema nervioso simpático; disminuye el tono
muscular; reducen la ansiedad y reducen los efectos del estrés. La terapia de relajación ha mostrado
efectividad como terapia coadyuvante del Dolor Miofascial. 203
Farmacoterapia:
Los métodos de tratamiento farmacológico involucran la administración de medicamentos por vía oral
o parenteral. Los medicamentos más comúnmente usados para el tratamiento de los DTM son los
antiinflamatorios no esteroides (AINES) tales como la aspirina o el ibuprofeno; estos están indicados
204
en situaciones de inflamación leve a moderada. Analgésicos narcóticos como la codeína,
oxicodeína y morfina, no se usan comúnmente, pero pueden estar indicados cuando un paciente
tiene un dolor agudo post traumático. Por otra parte, los relajantes musculares, actúan en el área
200
FORDYCE W. Behavioral concepts in chronic pain and illness. In DAVIDSON P (ed). The behavioral management of
anxiety, depresion and pain . New York, Brunner / Mazzel 1976.
201
RUGH JD. A Behavioral approach to diagnosis and treatment of functional oral disorders: Biofeedback and self control
techniques. Semant odontics 1980; 19:4-8.
202
RUGH JD, SOLBERG WK. Psychological implications in temporomandibular pain and dysfunction. In ZARB G,
CARLSOON D (EDS). Temporomandibular joint: Function and dysfunction. St. Louis, CV Mosby 1979. Págs.240-68.
203
CLARK GT, KIM YJ. A logical approach to the treatment of temporomandibular disorders. Oral and Maxillofacial
Surgery Clinics of North América 1995; 7(1):149-66.
204
MC NEILL C: Directrices para el manejo de los trastornos temporomandibulares. Op.Cit. Pág.34
reticular lateral del tallo cerebral sobre la actividad neuronal asociada con los reflejos de estiramiento
muscular; están indicados sólo cuando el paciente presenta un espasmo muscular agudo o presenta
205
una inmovilización refleja o co-contración severa causada por un problema de dolor local. Los
antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y la nortriptilina han demostrado tener propiedades
para modificar el dolor a dosis terapéuticas menores que las necesarias para el efecto antidepresivo
y se prescriben en los pacientes con dolor crónico, depresión y alteraciones del sueño. También son
útiles para el tratamiento del bruxismo nocturno y se usan cuando el paciente muestra signos c laros
de depresión que son confirmados por asesoramiento psicológico y se asocian con dolor crónico.
Aunque los agentes farmacológicos son los más ampliamente usados en relación con el control de
los desórdenes agudos del sistema masticatorio, su prescripción debe ser cuidadosa en condiciones
crónicas;206 algunos clínicos consideran que la reducción del dolor es de gran importancia en el
manejo de ciertos desódenes masticatorios. Los analgésicos pueden dividirse en dos grupos: no
narcóticos, entre los que están incluidos los AINES y narcóticos o agentes opioides.
Los agentes no narcóticos resultan útiles en el tratamiento del dolor producido por procesos
inflamatorios y su acción se relaciona con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas; una de sus
principales complicaciones es que pueden producir molestias gástricas y en algunos individuos se
pueden desarrollar reacciones alérgicas que puedan comprometer su vida. Por otra parte, los
agentes narcóticos son sustancias similares a la morfina, tienen efectividad frente al dolor moderado
a severo, pero se contraindican para el manejo del dolor crónico no canceroso; sus primeros efectos
terapéuticos son la analgesia y la sedación; se usan para el tratamiento del dolor post traumático y
CLARK GT. Op.Cit. Pág.35.

205
DOS SANTOS J. Supportive conservative therapies for Temporomandibular disorders. Dental clinics of North America
206
1995; 39(2):459-477.
207
postoperatorio. Uno de sus principales inconvenientes es que pueden generar dependencia, por
208
tanto si se usan por tiempo prolongado requieren cuidado y constante supervisión médica.
Los medicamentos narcóticos más apropiados para el tratamiento de los DTM pueden incluir
preparaciones opioides como la codeína, propoxifeno, oxicodona y meperidina (Demerol), los cuales
pueden ser prescritos con analgésicos antiinflamatorios no narcóticos con el fin de potenciar su
acción. En otro grupo se encuentran los antiinflamatorios esteroides o corticoesteroides, los
corticoesteroides adrenales y sus sintéticos análogos son ampliamente usados en medicina por su
209 210
potente acción antiinflamatoria. Como estas sustancias incrementan las reacciones
metabólicas, incluyendo cambios en la respuesta inmunológica del organismo, la administración
sistémica de este medicamento para el tratamiento de los desórdenes del sistema masticatorio sólo
debe considerarse con extrema precaución. Cuando actúan en la supresión de los procesos
inflamatorios, los corticoides pueden incrementar la susceptibilidad a la infección. Su uso prolongado
está contraindicado, especialmente en presencia de infecciones herpéticas, bacterianas y fúngicas.

211
Aunque son efectivos debido a sus efectos antiinflamatorios, los corticoides no se prescriben
normalmente para el tratamiento de la inflamación relacionada con los DTM, excepto cuando existe
una inflamación articular y muscular generalizada y aguda asociada con Poliartritis. Las
benzodiacepinas se clasifican como fármacos hipnóticos sedativos y se prescriben normalmente
debido a sus efectos ansiolíticos, actúan como antidepresivos y están contraindicadas en pacientes
con dolor crónico o depresión, debido a que pueden exacerbar estas situaciones.
207
READY LB, BRODY MC. Drug problems in chronic pain patients. Anesthesiol Rev 1979; 6:28-31.
208
TURK DC, BRODY MC. Chronic opium therapy for persistent noncancer pain: Panacea or oxymoron? American Pain
Society Bulletin 1992; 1:4-7.
209
NEIDLE EA, KROEGER DC, YAGIELA JA. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry, 3 ed. St. Louis, C.V. Mosby
1989, chapters 13-22.
210
PHERO JC. Pharmacotherapy for chronic facial pain. Dent Clin North Am 28:471-91.
211
GANGAROSA LP, MAHAN P. Pharmacological management of temporomandibular joint Muscle Pain Dysfunction
Syndrome. Ear Nose Throat J 1982; 61:30-41.
Terapia Física:
La literatura disponible sugiere que el inicio temprano de la fisioterapia en el curso de un desorden,

212 213
reduce significativamente la duración de los síntomas. La terapia física ayuda a aliviar el dolor
músculo esquelético y restaura la función normal al alterar la percepción sensorial, reducir la
inflamación, disminuir, coordinar y reforzar la actividad muscular, y favorecer la curación y
regeneración tisular. Las aplicaciones de la medicina física incluyen el entrenamiento postural, la
terapia con ejercicios y la movilización. La instrucción y entrenamiento postural de la cabeza, cuello,
hombros, mandíbula y lengua.
Se recomiendan ejercicios para estirar y relajar los músculos, incrementar el rango de movilidad
articular, aumentar la coordinación y la fuerza y / o estabilizar las articulaciones

214
Temporomandibulares. Los ejercicios son considerados relevantes para la recuperación funcional
del sistema masticatorio y pueden ser benéficos cuando se presentan disfunciones de las estructuras
215
del cuello. Es importante que el profesional dé al paciente instrucciones claras a cerca de cómo
realizar los ejercicios con el fin de evitar resultados indeseables; es necesario que el paciente inicie
series de ejercicios con aplicaciones lentas y cortas realizando movimientos suaves, incrementando
gradualmente su intensidad en orden a producir amplitud en los rangos de movimiento. Algunas
reglas deben tenerse en cuenta: regularidad en la realización de las series, evitar la fatiga y evitar las
repeticiones excesivas en cortos períodos de tiempo, esto puede forzar al paciente a producir
movimientos dolorosos.
212
ESPOSITO CJ, VEAL SJ, FARMAN AG. Alleviation of Myofascial Pain with ultrasonic therapy. J Prosthet Dent 1984;
51:106-8.
213
TROTT PH, GOSS AN. Physiotherapist in diagnosis and treatment of Myofascial Pain Dysfunction Syndrome. Int J Oral
Surg 1978; 7:360-5.
214
MC NEILL C. Op.Cit. Pág. 34
215
DOS SANTOS J, Jr, MURAKAMI T, NELSON S. Orthopedic considerations of Cervical Syndrome and
Temporomandibular disorders. Texas Dent J 1989; 106:8-13.
2.1.6. Programa de Auto-cuidado
El éxito de este programa depende de la motivación, cooperación y condescendencia del paciente;
esto implica tiempo suficiente para que el clínico le escuche sus quejas y le dé explicaciones acerca
de los hallazgos clínicos, diagnóstico, factores perpetuantes, opciones de tratamiento y pronóstico; el
tiempo que se tome en darle seguridad, educar al paciente son factores significativos para que se
desarrolle un nivel amplio de complacencia. Es de utilidad proporcionar herramientas claras y
concisas de auto-cuidado, involucrando y comprometiendo al paciente en su propio cuidado.
El buen resultado de un programa de auto-cuidado permite la recuperación y previene injurias futuras
al sistema músculo-esquelético; algunas veces el programa resulta suficiente para tratar la patología
216 217
del paciente eliminando la necesidad de aplicar otros tratamientos.
Las instrucciones en la rutina de auto- cuidado deben incluir descanso del sistema masticatorio a
expensas de reducir la función mandibular voluntaria, conocimiento de los hábitos y modificación y
programa doméstico de fisioterapia. Se debe modificar la función eliminando masticar cosas duras,
mascar chicle, amplios bostezos o cantos, controlar los hábitos y evitar las parafunciones, posturas
218
viciosas al dormir y el tocar ciertos instrumentos musicales. Algunos autores reportan que
aproximadamente un 65% de las cefaleas y contracturas musculares aparecen en la población
debido al estrés.219 El manejo de éste es una aproximación cognoscitiva para disminuir esta
216
RANDOLPH CS, GREENE CS, MORETTI R, ET AL. Conservative management of temporomandibular disorders: A
post treatment comparison between patients from a university clinic and from private practice. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1990; 98:77-82.
217
WRIGHT, ANDERSON G, SCHULTE J. A randomized clinical trial of intraoral soft splints and palliative treatment of
masticatory muscle pain. J Orofac Pain 1995; 9:192-9.
218
HOWARD JA. Temporomandibular joint disorders, facial pain and dental problems for performing dentists. In
SATALOFF R, BRANDFONBRENER A, LEDERMAN R, (EDS.). Textbook of performing Arts Medicine. New York, Raven
Press 1990.
219
BRANTLEY PJ, JONES GN. Daily stress and stress-related disorders. Am Behav Med 1993;15: 17-25.
condición, en la cual los pacientes aprenden a identificar las situaciones de estrés máximo en sus
220
vidas y adquieren destreza para manejarlo.
Gran cantidad de pacientes han desarrollado hábitos que impiden la relajación suficiente de sus
músculos mandibulares o articulaciones. El programa de auto-cuidado ayuda a aprender como
relajar estos músculos y reduce el dolor mandibular. Varios autores proponen diferentes programas
de auto-cuidado, Wright y Schiffman en 1995 proponen las siguientes pautas:
1. Uso de bolsas frías o calientes: aplicar calor húmedo, hielo o la combinación de los dos en el
área del dolor. El calor húmedo se puede aplicar por 20 minutos de dos a cuatro veces por
día; para tal efecto es necesario humedecer una toalla con agua muy caliente y mantener su
temperatura.
Por otra parte, se puede combinar el calor húmedo con la aplicación de hielo también por dos
a cuatro veces por día colocando calor por 10 minutos seguido de hielo envuelto en una tela
delgada. Otra opción es aplicar hielo únicamente sobre el área dolorosa por espacios de
tiempo de 10 minutos.
2. Dieta blanda: limitar la dieta al consumo de alimentos blandos como frutas, sopas, huevos y
yogurt purés y papillas; no consumir goma de mascar o alimentos de consistencia dura como
la zanahoria o dulces pegajosos y se recomienda cortar los alimentos en trozos muy
pequeños, masticarlos por ambos lados de la boca para reducir la carga.
3. Descansar los músculos mandibulares: mantener los dientes separados y practicar una buena
postura; cuando no se esté masticando, los dientes deben estar separados (excepto en
220
TURK DC, ZAKI HS, RUDY TE. Effects of intraoral appliance and biofeedback/stress management alone and in
combination in treating pain and depression in patients with Temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993; 70:158-
64.
ocasiones en que se degluta). Es necesario monitorear de cerca la posición mandibular para
detectar signos de apretamiento; colocar la lengua ligeramente sobre la parte superior de la
boca por detrás de los dientes anteriores superiores, permitiendo que los dientes se separen y
se relajen los músculos de la mandíbula. Una buena posición de la cabeza, el cuello y la
espalda, contribuyen en el mantenimiento de una buena posición de los músculos
mandibulares. Se requiere tratar de mantener la cabeza recta, dirigida hacia arriba y usar
almohadas pequeñas o enrollar una toalla para soportar la parte baja de la espalda y eliminar
hábitos como apoyar la mandíbula sobre las manos o sostener el teléfono contra el hombro.
4. Evitar el consumo de cafeína: la cafeína estimula la contracción muscular aumentando la
tensión, esta sustancia se encuentra en algunos medicamentos, café, té, bebidas gaseosas y
chocolate, el café descafeinado tiene algo de cafeína.
5. Vigilar los hábitos: Eliminar hábitos orales que generen tensión sobre los músculos de la
mandíbula y la articulación. Estos incluyen, entre otros, apretar los dientes, bruxismo,
mantener los dientes juntos, morder los carrillos o labios, llevar objetos a la boca, colocar la
lengua contra los dientes y tensionar la mandíbula.
6. Sueño despejado: evitar los hábitos del sueño que aumenten la tensión sobre los músculos
mandibulares y la articulación. No dormir boca abajo y si se duerme de lado mantener el
cuello y la mandíbula alineados.
7. No realizar aperturas exageradas por periodos prolongados: evitar actividades que impliquen
tener la boca abierta ampliamente como bostezar, gritar y tratamientos dentales prolongados.
8. Usar medicamentos: el uso de medicamentos analgésicos y antiinflamatorios reducen el dolor
221
muscular y articular, aunque se debe evitar el uso de medicamentos con cafeína.
2.2. Marco conceptual.
Desorden Temporomandibular (DTM): La Asociación Americana de Dolor Orofacial en 1996 afirma
que el término Desórdenes Temporomandibulares (DTM) abarca varios cuadros clínicos en los que
están implicados la musculatura masticatoria, la ATM y las estructuras asociadas. 222 Los DTM se
conocen con varios términos como, desarreglos de la ATM, desórdenes cráneomandibulares,
disfunción temporomandibular y otros; para efecto de este trabajo se seguirá la terminología
establecida por la Academia Americana de Dolor Orofacial.
Síndrome de Dolor Miofascial (DM): El Síndrome de Dolor Miofascial definido como un dolor
muscular regional se caracteriza por presentar bandas firmes dentro de la masa muscular que se
detectan a la palpación, en las que se encuentran puntos hipersensibles llamados puntos gatillo, los
cuales son una fuente de dolor profundo que a su vez generan un patrón de dolor referido regional
a distancia. Se conoce también con el nombre de Dolor Miofascial, término establecido por la
Academia Americana de Dolor Orofacial, término que será utilizado en este trabajo.
Cefalea Tensional: La Cefalea Tensional, que se define como un dolor de cabeza continuo y sordo,
no es de origen vascular y se asocia a tensión generado por sobrecarga emocional.
Dolor: La percepción conciente del sujeto de impulsos nociceptivos modulados, que generan
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado con daño tisular verdadero o potencial. 223
221
WRIGTH EF, SCHIFFMAN EL. Op. Cit. Págs.1030-9.
222
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. OKESSON JP (ED). Op.Cit. Pág. 1.
223
OKESON JP. Bell´s orofacial pains. Op.Cit. Pág. ag. xvix
Fibromialgia: La Fibromialgia se define como un síndrome caracterizado por dolor diseminado y por
dolor a la palpación mínimo de 11 de los 18 puntos sensibles específicos, según el criterio más
reciente establecido por el Colegio Americano de Reumatología (ACR). 224
Bruxismo: Clasificado por la Asociación Americana de Desórdenes del sueño (AADS), como una
Parasomnia o Desorden de despertares, se conoce que cuando se presenta en el sueño se define
como un desorden de movimiento estereotipado, caracterizado por rechinamiento o apretamiento de
los dientes durante el sueño; su diagnóstico se basa en el reporte de rechinamiento dental en
combinación con uno de los siguientes signos: uso anormal de los dientes, sonidos asociados a
Bruxismo y molestia en los músculos de la masticación. 225
Dolor heterotópico: Un término general para designar el dolor que se siente en una zona diferente a
su verdadero sitio de origen. El dolor heterotópico periférico puede ser sentido como un dolor
proyectado, dolor referido o hiperalgesia secundaria. 226
Umbral de dolor: La intensidad más baja de un estimulo a la cual un sujeto percibe dolor. 227
Hiperalgesia: Un aumento de sensibilidad al dolor evocado por estimulación.
Hiperalgesia primaria, es un dolor primario evocado por estimulación, por presentar un umbral bajo
de dolor local. Hiperalgesia secundaria, es un dolor heterotópico evocado por estimulación, que
ocurre sin cambios apreciables en el umbral del dolor local. 228
224
WOLFE F, SMYTHE HA, YUNUS MB Y COLS. American College of Rheumathology 1990 criteria for the classification
of Fibromylgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Reum 1990; 33(2):160-72.
225
LAVIGNE GJ. ROMPRÉ PH MONTPLAISIR JY. Sleep Bruxism: Validity of clinical research diagnostic criteria in a
controlled polysomnographic study. J Dent Res 1996; 75(1): 546-552.
226
OKESON JP. Bell´s orofacial pains. Ibid. Pág. xviii.
227
Ibid. Pág. xix.
228
Ibid. Pág xviii.
Punto gatillo miofascial: Un punto hiperirritable, generalmente dentro de una banda firme de un
músculo esquelético o en la fascia del músculo, el cual es doloroso a la compresión, y que puede
provocar un dolor característico referido, sensibilidad (hiperalgesia secundaria), además fenómenos
autonómicos (lagrimeo, conjuntivis etc.). 229
Escala Análoga Visual (EAV): Es una escala de 0 a 10, donde 0 significa nada de dolor y 10, el
máximo dolor que pueda sentir el paciente; ésta evalúa la intensidad del dolor, antes de instaurar
230
terapia y posteriormente para evaluar el éxito o fracaso de las terapias instauradas.
2.3 Marco ético de la investigación.
Se trabajará con historias clínicas pertenecientes a la consulta privada del investigador y se seguirán
los lineamientos éticos determinados para la investigación de archivos o historia clínicos de los
pacientes ya sea de consulta privada o institucional.
Según la Declaración de Helsinki, en las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y
Experimentación Biomédica en Seres Humanos, debemos tener en cuenta la Confidencialidad de los
Datos (Pauta 12): Protección de la confidencialidad. El investigador debe establecer seguras
medidas para proteger la confidencialidad de los datos generados por la investigación. Se debe
informar a los participantes sobre las limitaciones que afectan a la capacidad de los investigadores
de proteger la confidencialidad de los datos y sobre las consecuencias que podría tener el hecho de
falta a dicha confidencialidad. El artículo I.6 de la Declaración de Helsinki señala: “Siempre debe
respetarse el derecho del participante en la investigación de proteger su integridad y debe
229
Ibid, Pág. xvix
230
Ibid. Pág. 89
adoptarse todo clase de precauciones para resguardar la privacidad del individuo y para
reducir al mínimo los efectos de la investigación sobre su integridad física y mental y sobre
su personalidad”. La manera acostumbrada de mostrar respeto por la vida privada del participante
es obtener previamente el Consentimiento Informado antes de dar a conocer los resultados de la
investigación y reducir al mínimo la posibilidad de una violación de su confidencialidad.
También se debe tener en cuenta el Código de Ética de la Republica de Colombia, Ministerio de
Salud, Resolución N° 008430 de 1993 en su Titulo II: INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS,
Capitulo 1: DE LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS, Articulo
11. Clasificación de las investigaciones, y este estudio se clasifica como una: Investigación sin
riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y
aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los
que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios, y otros en los que no se
le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.

3. DISEÑO METODOLOGICO
3.1. Método científico.
El método que se va a emplear en esta investigación es el método científico, que es un conjunto de
pasos reglados que utiliza la ciencia para la ampliación de sus conocimientos. La mejor manera de
manejar este método es definirlo como un conjunto de pasos, más o menos secuenciados, que se
siguen para realizar la investigación de un problema. Estos pasos podrían ser:
1. Definición del problema.
2. Deducción de hipótesis contrastables.
3. Establecimiento de un procedimiento de recogida de datos.
4. Análisis de los resultados obtenidos.

5. Discusión de dichos resultados y búsqueda de conclusiones.
6. Elaboración de un informe de la investigación. 231
Se realizará a través de la observación de diferentes datos de la historia clínica, como es la
intensidad del dolor, a través de la escala análoga visual; se determinará la medida en milímetros de
la apertura bucal que será tomada entre los bordes incisales de dientes anteriores superiores e
inferiores y se observará toda la sintomatología referida por el dolor miofascial con base en un
interrogatorio, donde el paciente dirá si se resolvió o no dicha sintomatología. Para realizar lo anterior
será necesaria la aplicación de los conocimientos teóricos y de procedimientos clínicos; educación
sobre hábitos parafuncionales, bloqueo de puntos gatillo con inyección de anestésico local y entrega
del programa de auto-cuidado por escrito.
Posteriormente a la instauración del protocolo de manejo, se realizarán dos controles; el primero a
los 15-30 días y el segundo a los 60-90 días de haber instaurado el protocolo de manejo; se
observarán los signos y síntomas mencionados anteriormente y se consignarán la evolución de éstos
en la historia clínica.
Con los datos arrojados de la observación anterior, se hará la síntesis, la interpretación y emisión de
los resultados para evaluar la eficacia del protocolo de manejo instaurado. Se hará una discusión,
basada en la evidencia científica.
Por último se establecerán unas conclusiones y recomendaciones.
LEON GO, MONTERO I. Diseño de Investigaciones. Introducción a la lógica de la investigación en psicología y

231
educación. Segunda edición. Aravaca, Madrid. McGraw-Hill1999. Págs.11,25.

3.2. Tipo de diseño.
El diseño empleado es de un estudio retrospectivo observacional descriptivo de la información
encontrada en las historias clínicas de los sujetos estudiados; serie de casos, dado que se
observaron y se describieron los resultados inmediatos, al primer control (de 15 a 30 días), y al
segundo control (de 60-90 días) posterior a instaurar el protocolo de manejo, con respecto a los
signos y síntomas más frecuentes asociados con el Dolor Miofascial agudo, como son la intensidad
del dolor oro-craneofacial, motivo de la consulta, la limitación de la apertura bucal, la fatiga muscular
y los dolores referidos asociado a los puntos gatillos activos miofasciales.
3.3. Población y muestra.
La población estará constituida por un grupo de pacientes que acuden a la consulta privada del
investigador, remitidos por odontólogos y médicos generales de diferentes especialidades, durante el
periodo 2000-2002, ya que para este tiempo el protocolo de manejo de los puntos gatillo miofasciales
se encuentra estandarizada.
La población fue seleccionada de 90 historias clínicas con diagnóstico de Síndrome de Dolor
Miofascial, durante el periodo mencionado anteriormente. La muestra se conformó de 54 historias
clínicas, todos con SDM con puntos gatillos agudo de los músculos masetero y temporal, con
limitación de apertura, con síntoma de fatiga muscular y con dolor referido ya sea al oído, a la
cabeza, a los dientes y/o a la articulación temporomandibular y que cumplan con los criterios de
inclusión y exclusión de esta investigación.
Criterios de Inclusión
Se tomarán 54 historias clínicas de pacientes diagnosticados con dolor miosfascial y se incluirán en
este estudio los que presenta en los siguientes criterios de inclusión:
1. Dolor cráneo facial, con tiempo de evolución mayor de 3 meses, aún si su fase aguda es
menor de 3 meses.
2. Pacientes que refieran dolor difuso, que irradie dolor referido a distancia. Este dolor referido
es ipsilateral a los puntos gatillo activos y puede relacionarse con: cefalea de tipo tensional,
otalgia referida, artralgia referida a la ATM; odontalgia inespecífica de dientes anteriores o
inferiores, ya sea superiores o inferiores.
3. La presencia indiscutible de dolor a la palpación de puntos gatillo, a nivel del músculo
masetero o del músculo temporal; basándose en los criterios diagnósticos de la Academia
Americana de dolor Orofacial, y los de Dworkin y Le Resche.
4. La intensidad del dolor mayor de 5, en la escala análoga visual.
5. La existencia de limitación de apertura menor de 40 mm.
El hecho que presenten ruidos articulares de la ATM o enfermedades degenerativas de la ATM, no
los excluye de la investigación, mientras se confirme la existencia de los criterios de inclusión
anteriormente mencionados.
Criterios de Exclusión
Se excluyen de la investigación los pacientes con las siguientes características:

1. Dolor cráneo facial, con tiempo de evolución menor de 3 meses.
2. La ausencia de signos y síntomas agudos (dolor espontáneo que se aumenta con la función
mandibular y con la palpación muscular) o de dolor referido, relacionados con dolor miofascial
3. La ausencia de puntos gatillo activos en los músculos masetero y temporal, hecho
corroborado por la palpación y teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de la Academia
Americana de Dolor Orofacial, y los de Dworkin y Le Resche. Se excluye de esta investigación
muchos pacientes con diagnóstico de dolor miofascial con puntos gatillo latente, ya que se
considera que a éstos se le debe instaurar una terapia inicial sin bloqueo de puntos gatillo.
Pueden ser manejado inicialmente con la detección de los factores etiológicos involucrados e
instaurar los tratamientos correspondientes; educación al paciente acerca de los hábitos
parafuncionales, dar recomendaciones para higiene de sueño y confeccionar un protector
nocturno como es la placa miorelajante, y por último instaurar un programa de auto-cuidado.
4. La intensidad del dolor menor de 5 en la escala análoga visual. Se excluye ya que se
considera una intensidad leve, y puede ser manejado como se explicó anteriormente.
5. El rango de apertura mayor de 40 mm.
6. La limitación del movimiento protrusivo o de lateralidad contralateral, ya que esto implicaría un
desorden temporomandibular de tipo articular, que no nos permitiría estira los músculos
involucrados, impidiendo de esta manera la relajación del músculo y persistiendo la patología
7. Pacientes que no hayan asistido a sus controles correspondientes.

8. Pacientes con desórdenes articulares.
9. Pacientes con compromiso sistémico, como enfermedades reumatológicas.
El tipo de muestra es por conveniencia, porque se eligió de la consulta privada del investigador.
3.4. Desarrollo de la prueba.
Para el desarrollo de la prueba se tuvo en cuenta una muestra de pacientes (54) que acudieron a la
consulta privada del investigador, remitidos por odontólogos y médicos, generales y especialistas,
durante el período comprendido de 2000-2002, que cumplieran con los criterios de inclusión y
exclusión; además que se les hubiera aplicado el protocolo de manejo estandarizado para puntos
gatillo activos miofasciales, con mepivacaina al 3%, en los músculos Masetero, Temporal y este
terapia se le hubiera asistido por un programa de auto-cuidado.
A estos pacientes se les elaboró en la primera cita la historia clínica, (Anexo 1) detectando los signos
y síntomas asociados con los DTM, datos personales del paciente, interrogatorio acerca de sus
antecedentes médicos y odontológicos; el motivo de consulta y el tiempo de evolución de su
sintomatología. Se realizó el examen físico en el cual se midió la intensidad del dolor con la escala
análoga visual (EVA), desarrollado por Price y cols. 232
Se realizó palpación los músculos de la masticación y se verificó la presencia de puntos gatillo, y si
son activos o latentes; a través del interrogatorio la existencia de fatiga muscular y la presencia de
dolor referido ipsilateralmente a la cabeza, oído, seno maxilar, zona supraorbitaria, ATM o a los
dientes; se realizó el examen articular de la ATM a través de la palpación y la auscultación; y por
232
PRICE DD, MCGRATH PA, RAFII A, BUCKINGHAM B. The validation of visual analog scales as ratio scale measures
for chronic and experimental pain. Pain1983;17:45-56.
último se realizó un examen funcional mandibular, donde se determina el rango de apertura (inicial),
midiendo con un milímetro la distancia entre bordes incisales de los dientes anteriores. Por último, se
emitió el diagnóstico, pronóstico y se elaboró el plan de tratamiento para cada paciente.
En la segunda sesión se elaboró el desprogramador anterior, o desprogramador protrusivo (dolor
interarticular). Se le explicó al paciente el procedimiento de bloqueo anestésico y sus
complicaciones. Se localizaron los puntos gatillo y se realizó el bloqueo de cada uno con inyección
anestésica de Carbocaine al 3% (hidrocloruro de mepivacaina) utilizando una aguja dental estéril
desechable 30G X 13/16” (0.32 X 21 mm). Posteriormente, se realizó el masaje a presión muscular y
se continuó con el estiramiento pasivo hasta lograr la longitud normal de los músculos afectados. Se
aplicó compresas de agua tibia inmediatamente posterior a la inyección anestésica. Se tomó la
medida de apertura (inmediatos post bloqueo) con el dentímetro y se anotó en la historia clínica.
Una vez restablecida la función mandibular, se evaluó las ATM y se definió el tratamiento definitivo a
instaurar. Se tomó la impresión para placa oclusal indicada. Se instruyó al paciente sobre el
programa de auto-cuidado el cual fue entregado por escrito (Anexo 3). Este programa consiste en el
uso del desprogramador anterior, día y noche, retirándolo para comer, y para realizar higiene oral y
del aparato; se indicó su uso de 5 a 7 días. Además, se le indicó intercalar la termoterapia con
crioterapia de 10 a 20 min., seguida de un masaje a presión o dígito presión y ejercicios de
estiramiento, series de 3, 3 veces al día como mínimo. Se recomendó ejercicios de estiramiento
diario y de por vida, como medida profiláctica, control de hábitos orales nocivos, dieta blanda,
limpieza minuciosa sobre la zona bloqueada durante la etapa de cicatrización y recomendaciones de
higiene del sueño. Este programa se instauró durante 15 a 20 días como medida terapéutica y luego
se recomendó su aplicación regular para la fase de mantenimiento.

En la tercera sesión se realizó el primer control (15-30 días posterior al bloqueo); se evaluó los
signos y síntomas asociados con el dolor miofascial bajo tratamiento; presencia o no de puntos
gatillo (palpación muscular), intensidad del dolor (escala análoga visual), apertura bucal (dentímetro)
evaluación del dolor referido producido por los puntos gatillo (interrogatorio acerca si presentan o no
ese dolor), y estos datos se registraron en la historia clínica. Se elaboró y se entregó la placa oclusal
y su uso recomendado. Se enfatizó sobre control de hábitos nocivos y sobre la aplicación del
programa de auto-cuidado.
En la cuarta sesión se realizó el segundo control (30- 60 días posterior al bloqueo), se reevaluaron
los signos y síntomas, como se explicó anteriormente y se consignaron en la historia clínica. Se
reforzó la educación de hábitos orales nocivos y el programa de auto-cuidado y de esta manera se
instauró la fase de mantenimiento.
3.5 Plan de recolección de la información.
Para la recolección de la información en el presente estudio se recopiló la información suministrada
por las historias clínicas de los pacientes seleccionados en la muestra, teniendo en cuenta los
criterios de inclusión y exclusión, anteriormente explicados.
La información se recolectó en el formato elaborado para la recolección de datos (Anexo 2), el cual
incluirá la fecha inicial y de los controles, edad y género, motivo de consulta, antecedentes
personales, hábitos parafuncionales y examen físico, el cual comprende: intensidad de dolor, fatiga
muscular, apertura bucal, puntos gatillo y dolor referido.
Los datos recolectados serán analizados estadísticamente utilizando estadísticas descriptivas.

3.5.1. Instrumentos de recolección de la información
Toda la información será recolectada en el instrumento de recolección de la información (Anexo 2).
3.5.2. Análisis de la información.
Para efecto del análisis, se elaboró una base de datos en formato SPSS, para luego proceder a la
debida depuración y crítica de datos, con el objeto de evitar fallas en la validez, por errores de
digitación. (Anexo 4. Codificación de los resultados).
El análisis inicialmente abordo la descripción de la muestra, utilizando la estadística descriptiva con
las tablas y gráficas pertinentes según el tipo de variable.
Para las variables nominales se elaboraron tablas de frecuencia con análisis porcentual. Para las
variables numéricas se obtuvo el promedio con las respectivas desviación estándar. Seguidamente
se procedió al análisis de diferencias entre las medidas de las variables de seguimiento. Para lo cual
se utilizó la estadística diferencial con la prueba t de Student pairada, teniendo en cuenta que el
tamaño de la muestra y la variabilidad, permitían análisis paramétrico al no violentar los supuestos
de la prueba. Adicionalmente se elaboraron los intervalos de confianza del 95%.
Por otra parte, para las variables nominales se recurrió al modelo de Chi cuadrado, con un nivel de
significancia de p<0.05.
Finalmente, se elaboró una matriz de correlaciones de nivel ordinal para identificar posibles inter-
correlaciones entre las variables. Igualmente se consideró un nivel de confianza de 0.05.

4. RESULTADOS
Para el análisis de los resultados se tienen en cuenta los datos de la hoja de recolección para la
muestra, los cuales fueron tabulados de acuerdo con las variables seleccionadas según el diseño
gráfico para el estudio; y además las de interés para los investigadores. (Ver Anexo 4).
En este estudio retrospectivo fueron analizados los datos obtenidos de la historia clínica de pacientes
con diagnóstico de Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) con puntos gatillo activos, que cumplieran
con los criterios de inclusión del estudio, y que fueron tratados con bloqueo de puntos gatillo con
inyección anestésica asistido por un programa de auto cuidado, observando la respuesta inmediata,
a corto y mediano plazo luego de instaurar un protocolo de manejo.
La muestra total del estudio fue de 54 sujetos; con un rango de edad entre 10 y 70 años, y un
promedio de 35.7 +14.14. (Gráfica 1). Los sujetos fueron clasificados en 6 grupos etáreos, dando
como resultado que el grupo donde se presenta la mayor frecuencia es de 40 a 49 años (35.2%),
seguido por los grupos de 30 a 39 años (18,5%) y de 10 a 19 años, (18.5%) (Tabla 1).
14
12
12
10
8
8 8
7
6
4
4 4
2 Std. Dev = 14,14

2 2 2 2 2 Mean = 35,7
0 1 N = 54,00
10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0 60,0 65,0 70,0
EDAD
Gráfica 1: Edad de la muestra estudiada.
Tabla 1: Frecuencia y porcentaje según grupos etáreos.
Porcent. Porcentaje
Frecuencia Porcent. valido Acumulativo
10-19 a. 10 18,5 18,5 18,5
20-29 a. 8 14,8 14,8 33,3
30-39 a. 10 18,5 18,5 51,9
40-49 a. 19 35,2 35,2 87,0
50-59 a. 4 7,4 7,4 94,4
60-70 a. 3 5,6 5,6 100,0
Total 54 100,0 100,0
En relación con el género de los sujetos, se encontró una predominancia del género femenino, dado
que 53 pacientes eran mujeres (98.15%) y un paciente era hombre (1.85%) (Gráfica 2).
GENERO
MASCULINO
1,9%
86
FEMENINO
98,1%
Gráfica 2: Porcentaje de la muestra según el género.
Con relación a los motivos de consulta más frecuentes, se observó que el dolor facial ipsilateral al
Dolor Miofascial agudo, se presentó en el 51.9% de los sujetos. Además, la Cefalea Tensional
ipsilateral, se presentó en el 77.8%, la artralgia referida a la articulación temporomandibular (ATM)
ipsilateral, se presentó en el 81.5%, la otalgia referida ipsilateral al Dolor Miofascial agudo se
presentó en el 75.9% de los sujetos y el 37% presentó Odontálgia referida o inespecífica. El 83.3%
de la muestra presentó cansancio muscular; por otra parte, el 40.7% refirió tinitus /acúfenos, y el
5.6% reportó vértigo como parte del cuadro clínico (Gráfica 3). El 100% de la muestra estudiada
presentó apertura bucal disminuida, menos de 40 mm, siendo la media de ésta 28 mm.
100
80
81
78 76
60
52
40
41
20
0 6
%
Gráfica 3: Distribución de frecuencia de motivos de consulta en relación con SDM.

87
Dado que los pacientes con Síndrome de Dolor Miofascial con puntos gatillo activos consultan
principalmente por dolor ipsilateral y siendo el dolor un síntoma subjetivo; éste se evaluó utilizando
la Escala Análoga Visual (EAV). Se observó en el examen inicial que la media de dolor fue de 7.85
+0.15, mientras que en el primer control fue de 1.85 +0.20 y en el segundo control fue de 0.19.
+0.10, mostrando una disminución progresiva en cuanto a la intensidad del dolor (Tabla 2).
Tabla 2: Intensidad del dolor según EAV. (Intervalos de confianza de 95%)
DOLOR DOLOR DOLOR

INICIAL CONT.1 CONT.2
N 54 54 54
0 0 0
Media 7,85 1,85 ,19
Error Est. de la Media ,15 ,20 ,10
Desv. Estandar 1,09 1,45 ,73
Mínimo 5 0 0
Máximo 10 5 4
Para el análisis de la intensidad del dolor se observa que hay diferencias significativas entre los tres
momentos de evaluación del dolor (Gráfica 4). Al realizar pruebas de significancia (prueba t Student)
se observa que al aplicar el protocolo de manejo, la intensidad del dolor en los puntos gatillo activos
miofasciales en los músculos masetero y temporal se disminuye de manera notable, observando una
respuesta inmediata al tratamiento (Tabla 3).
10
0
88
95% CI
-2
N= 54 54 54
DOLOR INICIAL DOLOR CONT.1 DOLOR CONT.2

Gráfica 4: Mediana del dolor asociado al motivo de consulta.
Tabla 3: Significancia en la intensidad del dolor inicial, primer y segundo control.
Error
Desviac. Estand. de Intervalo Confianza
Media Estandar la Media inferior superior t gl Sig.
DOLOR INICIAL -
6,00 1,73 ,23 5,53 6,47 25,536 53 ,000
DOLOR CONT.1
DOLOR INICIAL -
7,67 1,23 ,17 7,33 8,00 45,856 53 ,000
DOLOR CONT.2
DOLOR CONT.1 -
1,67 1,29 ,18 1,31 2,02 9,505 53 ,000
DOLOR CONT.2
Al analizar otro de los síntomas que con frecuencia relatan los pacientes, se encontró que la fatiga
muscular se presentaba en 45 sujetos (83.3%) con Síndrome de Dolor Miofascial con puntos gatillo
activos. Es importante anotar que en el primer y segundo control se observó que los 54 sujetos
(100%) no presentaron fatiga muscular (Tabla 4). Estos resultados indicarían que al instaurar la
terapia inicial se alivia totalmente al paciente del síntoma de fatiga muscular.
Tabla 4: Frecuencia y porcentaje de la fatiga muscular, inicial al primer y segundo control asociada al
SDM.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Válido Acumulado
SI 45 83,3 83,3 83,3
NO 9 16,7 16,7 100,0
Total 54 100,0 100,0
Porcent Porcentaje
Frecuenc Porcent Válido Acumulado
NO 54 100,0 100,0 100,0
Porcent Porcent
NO 54 100,0 100,0 100,0
89
Teniendo en cuenta que los puntos gatillo activos producen dolor referido ipsilateral a distancia, se
observó que al examen inicial, el dolor referido a la cabeza (expresado como Cefalea Tensional), se
presentó en 39 sujetos (72.2%), distribuido en 35.2% en el lado derecho, en un 25.9% en el
izquierdo y en 11.1% en ambos (Tabla 5).
Tabla 5: Frecuencia y porcentaje de Cefalea Tensional asociada al SDM al examen inicial .

Porcent Porcent
NO PRESENTA 15 27,8 27,8 27,8
DERECHA 19 35,2 35,2 63,0
IZQUIERDA 14 25,9 25,9 88,9
AMBOS 6 11,1 11,1 100,0
Total 54 100,0 100,0
Igualmente se observó que tanto en el primer como en el segundo control, disminuyó la presencia de
Cefalea Tensional, en un 13% y 5.6% respectivamente (Tabla 6,7). Estos resultados indican que con
la aplicación de la terapia inicial, se disminuyó la presencia de puntos gatillo a nivel del músculo
Temporal, que serían los responsables de producir dolor referido a la cabeza, expresada como
Cefalea Tensional, en la muestra estudiada.
90
Tabla 6: Frecuencia y porcentaje de Cefalea Tensional asociado al
SDM al primer control.
Porcent Porcent
NO PRESENTA 47 87,0 87,0 87,0
DERECHA 4 7,4 7,4 94,4
IZQUIERDA 3 5,6 5,6 100,0
Total 54 100,0 100,0
Tabla 7: Frecuencia y porcentaje de Cefalea Tensional asociado al

SDM al segundo control.
Porcent Porcent
NO PRESENTA 51 94,4 94,4 94,4
IZQUIERDA 3 5,6 5,6 100,0
Total 54 100,0 100,0

La artralgia referida a la articulación temporomandibular (ATM) ipsilateral a los puntos gatillo activos,
al examen inicial se presentó en 42 sujetos (77.8%), distribuido en el lado derecho en un 42.6% y en
el izquierdo 35.2% (Tabla 8).
Tabla 8: Frecuencia y porcentaje de artralgia referida a la ATM asociada al SDM

al examen inicial.
Porcent Porcent
NO PRESENTA 12 22,2 22,2 22,2
DERECHA 23 42,6 42,6 64,8
IZQUIERDA 19 35,2 35,2 100,0
Total 54 100,0 100,0
Además, en los controles se observó que la artralgia referida sólo se presentó en tres de los
pacientes en el primer control y en cinco de los pacientes en el segundo control, equivalente al 5.6%
y 9.3% respectivamente (Tabla 9, 10). Este resultado indica que al aplicar el protocolo de manejo
para los puntos gatillo activos en el músculo Masetero (fascículo profundo), se observó una
disminución considerable con respecto a la artralgia referida a la ATM, asociado al Síndrome de

91
Dolor Miofascial, pero se requiere constancia en el programa de auto-cuidado para mantener los
resultados iniciales.
Tabla 9: Frecuencia y porcentaje de artralgia referida a la ATM asociado al

Porcent Porcent
NO PRESENTA 51 94,4 94,4 94,4
DERECHA 1 1,9 1,9 96,3
IZQUIERDA 2 3,7 3,7 100,0
Total 54 100,0 100,0
Tabla 10: Frecuencia y porcentaje de artralgia referida a la ATM asociado al

Porcent Porcent
Frecuenc Porcent Válido acumulado
NO PRESENTA 49 90,7 90,7 90,7
IZQUIERDA 3 5,6 5,6 96,3
AMBOS 2 3,7 3,7 100,0
Total 54 100,0 100,0
La otalgia referida (dolor referido al oído) ipsilateral a los puntos gatillo activos, se presentó en 38
sujetos (70.4%) distribuido en un 38.9% del lado derecho y en 31.5% del lado izquierdo (Tabla 11).
Este resultado coincide con los datos reportados en la literatura como un síntoma que se asocia al
Síndrome de Dolor Miofascial del músculo Masetero en su fascículo profundo.
Tabla 11: Frecuencia y porcentaje de otalgia referida a la ATM asociada al SDM

al examen inicial.
92
Porcent Porcent
NO PRESENTA 16 29,6 29,6 29,6
DERECHA 21 38,9 38,9 68,5
IZQUIERDA 17 31,5 31,5 100,0
Total 54 100,0 100,0
En el primer y segundo control, se observó que sólo un sujeto (1.9%) presentó otalgia referida en el
lado izquierdo (Tabla 12). En el segundo control, el mismo sujeto (1.9%) presentó otalgia referida en
ambos lados (Tabla 13). Estos resultados evidencian una disminución marcada en este síntoma, con
el protocolo de manejo evaluado en este estudio.
Tabla 12: Frecuencia y porcentaje de otalgia referida asociado al

Porcent Porcent
NO PRESENTA 53 98,1 98,1 98,1
IZQUIERDA 1 1,9 1,9 100,0
Total 54 100,0 100,0
Tabla 13: Frecuencia y porcentaje de otalgia referida asociado al

Porcent Porcent
NO PRESENTA 53 98,1 98,1 98,1
AMBOS 1 1,9 1,9 100,0
Total 54 100,0 100,0
En relación con la odontalgia referida, al examen inicial se presentó dolor referido a los dientes
ipsilateral al los puntos gatillo activos; se observó en 20 sujetos (37.0%), distribuido en 18.5% del
lado izquierdo, en 14.8% del lado derecho y en 3.7% en ambos lados (Tabla 14). Al respecto, en el
primer y segundo control no se encontró tal expresión sintomática.
93
Tabla 14: Frecuencia y porcentaje de odontalgia referida asociada al SDM
al examen inicial.
Porcent Porcent
Frecuenc Porcent Válido acumulado
NO PRESENTA 34 63,0 63,0 63,0
DERECHA 8 14,8 14,8 77,8
IZQUIERDA 10 18,5 18,5 96,3
AMBOS 2 3,7 3,7 100,0
Total 54 100,0 100,0
En cuanto a la apertura bucal se observó que en el examen inicial la media fue de 28.44 +0.56; para
la apertura bucal inmediatamente posterior a la inyección anestésica
seguida de estiramiento pasivo de los músculos Masetero y Temporal, la media fue de 43.83 +0.47;
mientras que en el primer control aumentó a 46.11 +0.44 y en el segundo control fue de 47.70 +0.45
(Tabla 15).
Tabla 15: Valoración de la apertura bucal inicial, inmediatamente posterior a la inyección anestésica
en los puntos gatillos activos, al primer y segundo control asociado SDM.
APERTURA
APERTURA INICIAL APERTURA APERTURA
INICIAL INMED.BLOQ. CONT.1 CONT.2
N 54 54 54 54
0 0 0 0
Media 28,44 43,83 46,11 47,70
Error est. de la Media ,56 ,47 ,44 ,45
Desv. estandar 4,14 3,44 3,24 3,31
Míinimo 20 35 35 35
Máximo 35 52 54 54
La totalidad de la muestra presentaba apertura disminuida al examen inicial, se observó que la
apertura se incrementó inmediatamente posterior a la inyección anestésica seguido de estiramiento
pasivo del músculo Masetero y Temporal, restableciéndose el rango de apertura normal. En el primer
94
y segundo control siguió aumentando el rango de apertura, manteniéndose estable, al enfatizar el
programa de auto-cuidado en cada control (Gráfica 5).
95
60
50
40
30
95% CI
20
N= 54 54 54 54
APERTURA INICIAL APERTURA CONT.1

APERTURA INICIAL BLO APERTURA CONT.2
Gráfica 5: Apertura bucal, al examen inicial, posterior a la inyección anestésica en puntos gatillos
activos, y al primer y segundo control.
La Prueba t Student mostró que las diferencias de apertura fueron significativas (Tabla 16).
Tabla 16: Significancia en la valoración de la apertura bucal inicial, al primer y segundo control
(prueba t de Student).
Error Est. Intervalo confianza de

de la la Diferencia
Media Desv. est. Media bajo superior t g.l. Sig.
APERTURA INICIAL -
APERTURA INICIAL -15,39 5,50 ,75 -16,89 -13,89 -20,564 53 ,000
INMED.BLOQ.
APERTURA INICIAL -
-17,67 5,48 ,75 -19,16 -16,17 -23,702 53 ,000
APERTURA CONT.1
APERTURA INICIAL -
-19,26 5,13 ,70 -20,66 -17,86 -27,592 53 ,000
APERTURA CONT.2
APERTURA INICIAL
INMED.BLOQ. - -2,28 1,82 ,25 -2,77 -1,78 -9,216 53 ,000
APERTURA CONT.1
APERTURA INICIAL
INMED.BLOQ. - -3,87 2,45 ,33 -4,54 -3,20 -11,609 53 ,000
APERTURA CONT.2
APERTURA CONT.1 -
-1,59 1,88 ,26 -2,11 -1,08 -6,230 53 ,000
APERTURA CONT.2
96
En relación con la evaluación clínica del músculo Masetero, al examen inicial se observó puntos
gatillo activos en el 100% de la muestra, distribuidos en un 48.1% en el Masetero derecho, un 42.6%
en el Masetero izquierdo y 9.3% en ambos Maseteros (Tabla 17).
No se presentó diferencia significativa entre el lado derecho y el izquierdo, con respecto a la
presencia de puntos gatillo activos miofasciales. Referente a los puntos gatillo activos miofasciales
bilaterales, se observó una menor frecuencia, ya que la sintomatología tiende a ser más aguda
unilateralmente; generalmente se tiende a sobrecargar los músculos más de un lado, ya sea por
hábito o por necesidad, durante eventos fisiológicos o parafuncionales del sistema masticatorio.
Tabla 17: Frecuencia y porcentajes de puntos gatillo activos miofasciales en el

músculo Masetero al examen inicial.
Porcent Porcent
DERECHA 26 48,1 48,1 48,1
IZQUIERDA 23 42,6 42,6 90,7
AMBOS 5 9,3 9,3 100,0
Total 54 100,0 100,0
En el primer control, se observó la presencia de puntos gatillo activos en un 46.3%, presentándose
en un 33.3% en el Masetero derecho y en un 13.0% en el Masetero izquierdo (Tabla 18).
Tabla 18: Frecuencia y porcentajes de puntos gatillos activos miofasciales en el
músculo Masetero al primer control.

Porcent Porcent
NO PRESENTA 29 53,7 53,7 53,7
DERECHA 18 33,3 33,3 87,0
IZQUIERDA 7 13,0 13,0 100,0
Total 54 100,0 100,0
97
En el segundo control, se observó la presencia de puntos gatillo en el músculo Masetero en el 3.7%,
presentándose únicamente en el lado derecho (Tabla 19).
Tabla 19: Frecuencia y porcentaje de puntos gatillo activos miofasciales en el músculo Masetero al
segundo control.

Porcent Porcent
NO PRESENTA 52 96,3 96,3 96,3
DERECHA 2 3,7 3,7 100,0
Total 54 100,0 100,0
En relación con la evaluación clínica del músculo Temporal al examen inicial, se observó la
presencia de puntos gatillo activos en el 92.6%, distribuido en el músculo Temporal derecho en un
48.1%, en el izquierdo 37.0% y en ambos en el 7.4% de la muestra (Tabla 20).
Tabla 20: Frecuencia y porcentaje de puntos gatillo activos miofasciales en el músculo Temporal al
examen inicial.
Porcent Porcent
Frecuencia Porcent Válido Acumulado
NO PRESENTA 4 7,4 7,4 7,4
DERECHA 26 48,1 48,1 55,6
IZQUIERDA 20 37,0 37,0 92,6
AMBOS 4 7,4 7,4 100,0
Total 54 100,0 100,0
En el primer control se observó la presencia de puntos gatillo activos en este músculo en un 20.4%,
presentándose en el Temporal derecho en un 13.0% y en el izquierdo en el 7.4% de la muestra
98
(Tabla 21). La presencia de puntos gatillo en el músculo Temporal en el primer control, se comporta
similar a los puntos gatillo en el músculo Masetero en el primer control.
primer control.
Porcent Porcent
NO PRESENTA 43 79,6 79,6 79,6
DERECHA 7 13,0 13,0 92,6
IZQUIERDA 4 7,4 7,4 100,0
Total 54 100,0 100,0
En el segundo control, se observó la presencia de puntos gatillo activos en el músculo Temporal en
un 5.6%, presentándose únicamente en el lado izquierdo en un 3.7% y en ambos en un 1.9% de la
muestra (Tabla 22).
segundo control.
Porcent Porcent
NO PRESENTA 51 94,4 94,4 94,4
IZQUIERDA 2 3,7 3,7 98,1
AMBOS 1 1,9 1,9 100,0
Total 54 100,0 100,0
Para el análisis de los antecedentes relacionados con el Síndrome de Dolor Miofascial, se tuvo en
cuenta estrés, ansiedad, depresión, fibromialgia e insomnio, ya que son los que con mayor
frecuencia relatan los80 pacientes (Gráfica 6). Se observó que el 74. 1% refirió estrés, el 40.7%
74
manifestó ansiedad, el 37.0% depresión, el 31.5% refirió insomnio y el 11.1% de la muestra

60
manifestó Fibromialgia.
40
41
37
31
20
99
11
0
%
ESTRES FIBROMIALGIA INSOMNIO

ANSIEDAD DEPRESION
Gráfica 6: Distribución de frecuencia de antecedentes en relación con SDM.
En relación con los hábitos orales nocivos, se observó que el 100% de la muestra estudiada reportó
apretamiento dental, el 81.5% de la muestra reportó bruxismo presentando facetas de desgaste
dentales asociadas y el 18.5% reportó hábito de masticar goma. Adicionalmente, se observó que el
3.7% de la muestra reportó onicofagía (Gráfica 7).
120
100
100
80
81
60
40
20
19
0
%
APRETAMIENTO DENTAL ONICOFAGIA

GOMA DE MASCAR BRUXISMO
Gráfica 7: Distribución de frecuencia de los hábitos orales nocivos asociados con el SDM.
Análisis de Asociación de variables:
100
Con el ánimo de analizar las correlaciones entre las variables estudiadas, se elaboró la matriz de
correlaciones, en la cual se muestra las significancias respectivas. Esta matriz de correlaciones
muestra las asociaciones significativas entre las variables edad, dolor y apertura, evaluadas en el
estudio. En general se encontró que quienes presentan una mayor valoración en el nivel del dolor,
presentan igualmente mayores niveles de dolor en los controles sucesivos. Además el dolor se
correlaciona de manera inversa con la apertura bucal, indicando que quienes presentan un mayor
nivel de dolor igualmente presentan una mayor disminución en la apertura bucal (Tabla 23).
Tabla 23: Matriz de correlaciones (edad, dolor y apertura bucal).
Correlations
APERTURA
DOLOR DOLOR DOLOR APERTURA INICIAL APERTURA APERTURA
EDAD INICIAL CONT.1 CONT.2 INICIAL BLOQUEO CONT.1 CONT.2
EDAD Correlation Coefficient 1,000 -,125 ,298* ,141 -,234 -,250 -,283* -,405**
Sig. (2-tailed) , ,369 ,029 ,310 ,089 ,068 ,038 ,002
N 54 54 54 54 54 54 54 54
DOLOR INICIAL Correlation Coefficient -,125 1,000 ,106 ,121 -,485** ,047 ,091 ,143
Sig. (2-tailed) ,369 , ,444 ,385 ,000 ,736 ,514 ,303
N 54 54 54 54 54 54 54 54
DOLOR CONT.1 Correlation Coefficient ,298* ,106 1,000 ,429** -,068 -,320* -,447** -,345*
Sig. (2-tailed) ,029 ,444 , ,001 ,624 ,018 ,001 ,011
N 54 54 54 54 54 54 54 54
DOLOR CONT.2 Correlation Coefficient ,141 ,121 ,429** 1,000 ,047 -,231 -,339* -,246
Sig. (2-tailed) ,310 ,385 ,001 , ,735 ,093 ,012 ,073
N 54 54 54 54 54 54 54 54
APERTURA Correlation Coefficient -,234 -,485** -,068 ,047 1,000 -,039 -,083 ,113
INICIAL Sig. (2-tailed) ,089 ,000 ,624 ,735 , ,780 ,551 ,416
N 54 54 54 54 54 54 54 54
APERTURA Correlation Coefficient -,250 ,047 -,320* -,231 -,039 1,000 ,844** ,679**
INICIAL Sig. (2-tailed) ,068 ,736 ,018 ,093 ,780 , ,000 ,000
BLOQUEO N 54 54 54 54 54 54 54 54
APERTURA Correlation Coefficient -,283* ,091 -,447** -,339* -,083 ,844** 1,000 ,756**
CONT.1 Sig. (2-tailed) ,038 ,514 ,001 ,012 ,551 ,000 , ,000
N 54 54 54 54 54 54 54 54
APERTURA Correlation Coefficient -,405** ,143 -,345* -,246 ,113 ,679** ,756** 1,000
CONT.2 Sig. (2-tailed) ,002 ,303 ,011 ,073 ,416 ,000 ,000 ,
N 54 54 54 54 54 54 54 54
*. Correlation is significant at the .05 level (2-tailed).
**. Correlation is significant at the .01 level (2-tailed).
101
5. DISCUSION
Como es sabido, el Dolor Orofacial es una entidad bastante frecuente, ya que un gran porcentaje de
la población ha presentado por lo menos un episodio de este tipo de dolor en su vida, además es el
motivo de consulta más frecuente en las Clínicas del Dolor 233
Se ha reconocido que el Síndrome de Dolor Miofascial (SDM), es la condición muscular crónica más
común que causa dolor orofacial, 234constituyéndose en un reto para el equipo de salud, dada su
complejidad en cuanto a las diversas condiciones en las que se presenta. Aunque el Dolor
Miofascial ha sido estudiado en los diferentes músculos del cuerpo, en lo referente a los músculos de
la masticación no se encuentra en la literatura un número importante de estudios clínicos
relacionados con éstos.
Los resultados de este estudio reportaron que el Síndrome de Dolor Miofascial agudo se presentó
con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años de edad, los cuales coinciden con lo reportado por Han
y col., quienes reportaron que el SDM ocurre en el 30% de las mujeres entre los 20 y 40 años de
edad, y el 6% presenta síntomas suficientes que indican necesidad de tratamiento. 235
En este estudio se presentó el SDM agudo en 53 mujeres y tan sólo en un hombre, lo que coincide
con lo reportado en la literatura sobre mayor prevalencia de éste en el género femenino. 236 237
233
HARDEN RN, BRUEHL SP, GASS S, NIEMIE CC, BARBICK B. Signs and symptoms of the Myofascial Pain
Syndrome: A National survey of pain management providers. The Clinical J of Pain 2000; 16(1):64-72.
234
GIL IA. Op.Cit. Pág. 25.
235
HAN SC. Op.Cit. Pág.90.
236
LASKIN DM, BLOCK S. Op. Cit. Pág.76.
237
FOMBY EW, MELLION MB. Identifying and treating Myofascial Pain Syndrome. The Physician and sportsmedicine 1997; 25(2):
1-8.
102
Se observó en este estudio que al examen inicial la media de dolor fue de 7.85 +0.15, mientras que
en el primer control fue de 1.85 +0.20 y en el segundo control fue de 0.19. +0.10, mostrando una
disminución progresiva en cuanto a la intensidad del dolor. En la muestra estudiada por Ráphael K y
cols. también se encontró dolor asociado a SDM en los músculos Masetero y Temporal. 238
En la muestra estudiada, el 83.3% presentó cansancio muscular a nivel de la cara y/o en los
maxilares, después de periodos prolongados de masticación y de apertura, sensación de bloqueo
mandibular, además experimentaron pérdida o disminución de energía para incidir el bolo
alimenticio, siendo este síntoma frecuente en pacientes con SDM.
Lo anterior coincide con lo reportado por Fricton y colaboradores en una revisión de 164 pacientes
con diagnóstico de Síndrome de Dolor Miofascial, donde reportaron que el 39.6% presentó un
incremento del cansancio muscular, el 19.5% rigidez, el 12.2% inflamación y el 17.7% demostró
debilidad del músculo involucrado, como síntomas adicionales al SDM. 239 240
Hay que tener en
cuenta las diferencias en la muestra y en la metodología de los dos estudios.
En relación con la Cefalea Tensional, este estudio muestra una frecuencia del 77.8% del total de la
muestra, lo que indica que este tipo de cefalea ocupa el segundo lugar en frecuencia, como motivo
de consulta. Los hallazgos encontrados en el presente trabajo son corroborados por el estudio
mostrado por Trejo y cols. 241 que reportaron que en su muestra estudiada se encontró una
asociación significativa entre cefalea y los DTM.
238
RAPHAEL KG Y COLS. Op.Cit. Pág.165.
239
FRICTON JR, KROENING R Y COLS. Op. Cit. 615.
240
FRICTON JR. Op.Cit. Pág.107.
241
AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN. 22nd Annual Meeting on Orofacial Pain and Temporomandibular
Disorders. TREJO M. Association between temporomandibular disorders and headache in a selected population sample.
Journal of Orofacial Pain 1997; 11(2):178-86.
103
Con respecto a la Cefalea de tipo Tensional, lo más frecuente es que el paciente consulte al médico;
generalmente el médico trata los síntomas pero no identifica ni trata la fuente del dolor primario
relacionada con la presencia de puntos gatillo activos miofasciales, los cuales generalmente se
localizan a nivel del músculo Temporal, Sub-Occipital y Esternocleidomastoideo (división clavicular) o
a nivel de la musculatura cervical. Esto sugiere que se debe tener atención especial con los
pacientes que asistan a la consulta odontológica para establecer durante el examen clínico la
detección temprana de los DTM y algunos otros desórdenes que se relacionen con cefalea de tipo
tensional.242
Por otra parte, Diamond y Baltes referenciado por Gelb, afirman que el 90% de todas las cefaleas
son resultantes de contracciones musculares aumentadas, y que están directamente relacionadas
con ansiedad, depresión y estrés.243
En este estudio se puede evidenciar que la artralgia referida a la ATM ipsilateral a los puntos gatillo
miofasciales agudos, se presentó en un alto porcentaje (81.5%) del total de la muestra estudiada, lo
que podría sugerir que este tipo de dolor referido es el que se presenta con mayor frecuencia a pesar
de que la literatura no presenta suficiente evidencia. Este hecho se puede presentar como
consecuencia de no realizar el diagnóstico diferencial entre el dolor referido y la artralgia
propiamente dicha relacionada con los desórdenes articulares de la ATM.
Se observó en este estudio que la artralgia referida bajó de un 77.8% a 5.6%, pero en el segundo
control aumentó a 9.3%. Se sospecha que puede deberse a que el paciente al no sentir el dolor
242
AUSTIN DG. Special considerations in Orofacial pain and Headache. Dental Clinics of North America 1997; 41(2):325-
39.
243
GELB H, TARTE J. A two – year clinical dental evaluation of 200 cases of chronic headache: the Craniocervical-
mandibular Syndrome. JADA 1975; 91:1230-36.
104
agudo inicial, puede no seguir aplicando el programa de auto-cuidado, que a su vez generaría este
fenómeno.244
Los resultados arrojados en este estudio muestran una prevalencia del 75.9% de los sujetos
estudiados en cuanto a otalgia referida asociada a puntos gatillo miofasciales activos en el músculo
masetero. Los estudios encontrados en la literatura afirman que la otalgia referida se asocia a DTM
sin clarificar si se asocia o no al SDM. Esto dificulta comparar el estudio actual con estudios previos.
La disfunción y síntomas asociados han sido atribuidos a la retro posición del cóndilo mandibular y el
cierre mandibular excesivo que comprime el nervio auriculo temporal o cuerda del tímpano.
Presumiblemente, la compresión irrita la trompa de Eustaquio y cambia la presión intratimpánica,
conllevando a síntomas otológicos. 245 El 50% de las consultas en adultos por otalgia, no se
relacionan con enfermedad de oído.246 Asociaciones positivas han sido reportadas entre: Dolor de la
ATM y dolor a la palpación de los puntos gatillo, tinnitus con otalgia y vértigo con otalgia en casos de
DTM.247
En este estudio se encontró que el 37% de los pacientes presentaban odontalgia inespecífica no
siendo de origen odontológico, asociado con el Síndrome de Dolor Miofascial, ya sea por la
presencia de puntos gatillo a nivel del músculo Masetero, (fascículo superficial), o por puntos gatillo a
nivel del músculo Temporal lo cual había sido enunciado por Travell y Simons en el año 1983. 248
Durante el primer y segundo control post terapia inicial no se evidenció esta sintomatología, lo que
puede indicar que la terapia instaurada fue efectiva para eliminar el dolor referido a los dientes,
coincidiendo nuevamente con la opinión de Travell y Simons. 249
244
CARLSON CR, BERTRAND PM, ERLICH AD, MAXWEL AW, BURTON RG. Physical self-regulation training for the
management of temporomandibular disorders. Journal of Orofacial Pain 2001; 15(1):47-55.
245
MICHAEL LA. Jaws revisited: Costen’s Síndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106:820-2.
246
KUTTILA S. Op.Cit. Pág. 1669.
247
PARKER WS, CHOLE RA. Tinnitus, vertigo, and Temporomandibular disorders. Orthop1995; 107:153-58.
248
TRAVELL JG. Op.Cit. Págs.221, 237.
249
TRAVELL JG. Ibid. Pág.221.
A pesar de que las odontalgias generalmente se diagnostican y manejan en forma fácil y rápida, en
algunas ocasiones éstas constituyen dificultad en el diagnóstico cuando no se conoce claramente su
naturaleza o etiología.
En cuanto a la apertura bucal se observó que en el examen inicial la media fue de 28.44 +0.56, la
totalidad de la muestra presentaba apertura disminuida al examen inicial; se observó que la apertura
se incrementó inmediatamente posterior a la inyección anestésica seguido de estiramiento pasivo del
músculo Masetero y Temporal, restableciéndose el rango de apertura normal (44 mm). En el primer y
segundo control siguió aumentando el rango de apertura, manteniéndose estable, al enfatizar el
programa de auto-cuidado en cada control (47 mm), hallazgo ya mencionado por Travell y Simons. 250
Según los criterios diagnósticos de investigación de Dworkin y LeResche 251 ya mencionados, el
paciente con dolor miofascial puede o no presentar limitación de la apertura bucal. Los autores
consideran que menos de 40 mm de apertura corresponde a limitación del movimiento.
En relación con la evaluación clínica del músculo Masetero y Temporal, al examen inicial se observó
puntos gatillo activos en el 100% de la muestra y en el 92.6% respectivamente; primer control se
observó la presencia de puntos gatillo activos en el Masetero en un 46.3% y en el Temporal en un
20.4%; en el segundo control, se observó la presencia de puntos gatillo en el músculo Masetero en el
3.7% y en el Temporal en un 5.6%,.
El protocolo de manejo de los puntos gatillo a nivel de los músculos Masetero y Temporal mediante
inyección anestésica con mepivacaina 3% asistido por un programa de auto-cuidado evaluado en
este estudio, está en concordancia con lo descrito por Fricton JR con respecto a la afirmación de
250
TRAVELL JG. Ibid. Págs.223, 245.
251
DWORKIN SF Y COL. Op.Cit. Pág.328.
que la terapia inicial no logra eliminar todos los puntos gatillo,pero si logra reducir considerablemente
la intensidad del dolor, la sensación de fatiga muscular y la cantidad de puntos activos; aun cuando
algunos de ellos (puntos gatillo latentes) pueden persistir sin causar dolor . 252
Aunque estos resultados no son extrapolables a la población en general, pueden indicar que la
inyección anestésica con mepivacaina 3% asistido por un programa de auto-cuidado a nivel de los
músculos Masetero y Temporal, puede ser considerada para el manejo de puntos gatillo miofasciales
activos a nivel de los músculos Masetero y Temporal. Además, este protocolo de manejo puede ser
más exitoso si se educa al paciente con respecto a lo que pueden ser factores perpetuantes
relacionados con el Síndrome de Dolor Miofascial y si se concientiza al paciente de la necesidad de
cuidarse a través del programa de auto-cuidado, reforzándole este programa en cada control. 253 Los
hallazgos del estudio de Carlson y cols., sustentan el uso de un programa de auto-cuidado a largo y
254
corto plazo, para el manejo del dolor muscular de la región facial. La intervención del programa de
auto-cuidado reporta utilidad significativa en la reducción del dolor y para tolerar mejor los síntomas
asociados a los DTM.255 256
En este estudio se reconocen las debilidades que presentan los estudios retrospectivos ya que no
permiten exponer claramente una relación causa efecto y los resultados no se pueden extrapolar a la
población en general. Se hace notar que se utilizó una metodología descriptiva no comparativa con
sujetos no afectados como grupo control; lo cual limita la atribución de causalidad de la
sintomatología al SDM; no obstante, el modelo de seguimiento en el tiempo, se convierte en
fortaleza, al permitir la observación del cambio, tomando al sujeto como su propio control.
252
FRICTON JR. Op.Cit. Pág.114.
253
FOURTH WORLD CONGRESS ON MYOFASCIAL PAIN. Silvi Marina, Italy 1998. J Orofac Pain 1998; 12(4):312-4.
254
CARLSON CR Y COLS. Op.Cit.Págs.47-55.
255
DWORKIN SF, HUGGINS KH, WILSON K, MANCY L, et al. A randomized clinical trial using research diagnostic
criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD. Journal of Orofacial Pain
2002; 16(1):48-63.
256
CLARK GT, KIMYJ. Op.Cit. Pág.158.
Adicionalmente al análisis de las variables propuestas en este estudio, se observó una serie de
hallazgos interesantes, que ameritan la siguiente discusión. En el análisis de los datos recolectados
de las historias clínicas de los pacientes incluidos en este estudio, se evidencian como antecedentes
más frecuentes relacionados con el Síndrome de Dolor Miofascial, el estrés, la ansiedad, la
depresión, el insomnio y la Fibromialgia.
En este estudio se observó que el 74. 1% refirió estrés, el 40.7% manifestó ansiedad, el 37.0%
depresión, el 31.5% refirió insomnio y el 11.1% de la muestra manifestó Fibromialgia.
Con respecto a los antecedentes relacionados con el SDM, a pesar de que se manifestaron los
trastornos de origen emocional, en este medio puede ser difícil el admitir presentar trastornos
emocionales, por lo tanto, al no aplicar test o cuestionarios para evaluar estos aspectos, solo se
podrían interpretar estos resultados como anecdóticos.
Lindroth y col. en su estudio comparan dos grupos de pacientes, uno con dolor originado en los
músculos de la masticación y otro con dolor intra-capsular; observaron que los del primer grupo
presentaron mayores rasgos de disfunción del comportamiento y significativamente mayor ansiedad.
Mientras no sea posible determinar los orígenes de las condiciones emocionales psicológicas, se
sugiere que el dolor por sí solo no es necesariamente un factor contribuyente a dichas condiciones
sino que la presencia de factores adicionales y la capacidad del individuo para hacer frente al dolor
constituyen los mayores factores contribuyentes.257
Estudios sobre ansiedad y depresión en grupos de pacientes con dolor crónico han establecido
mayor frecuencia de síntomas de ansiedad y depresión en la población con dolor crónico comparado
con los grupos control. Existe evidencia suficiente de que los pacientes con dolor crónico no tienen
257
LINDROTH JE. Ibid. Pág.282.
una estructura de personalidad particular, pareciera que ésta se desarrolla como una secuela del
dolor. El estado de ánimo sin embargo puede contribuir a la duración y al impacto del dolor. 258 La
depresión es más común en los pacientes que padecen dolor crónico en comparación con los grupos
259
control de individuos sanos.
En este estudio se observó que la mayoría de los pacientes que consultaron por dolor asociado a
SDM no refirieron la presencia de desórdenes del sueño, incluso algunos no tenían conocimiento de
que esta alteración constituye una patología; por tal motivo no son concientes de que padecen este
tipo de trastornos y no los asocian con su enfermedad actual. A pesar de esto se detectó que el
31.5% de los pacientes presentó insomnio como antecedente relacionado con SDM, pero aun se
dificulta obtener información suficiente que permita mediante el interrogatorio establecer una relación
clara y directa entre los SDM y el insomnio.
Adicionalmente, el 40.7% de la muestra refirió tinitus / acúfenos y el 5.6% refirió vértigo como parte
del cuadro clínico. Se corroboraron los resultados anteriores, en cuanto al tinnitus, es verificable en
los estudios de Bush y cols y Parker y col.260 261
En relación con los hábitos orales nocivos, se observó que el 100% de la muestra estudiada reportó
apretamiento dental, el 81.5% de la muestra reportó bruxismo presentando facetas de desgaste
dentales asociadas, y el 18.5% reportó hábito de masticar chicle. Autores como Lobbezoo y Lavigne,
han encontrado asociaciones entre hábitos parafuncionales y DTM. 262 En este estudio, por su diseño
258
MADLAND G, FEINMMAN C, NEWMAN S. Factors associated with anxiety and depression in facial arthromyalgia.
Pain 2002; 84:225 – 232.
259
FISHBAIN DA, CUTLER R, ROSOMOFF HL, ROSOMOFF RS. Chronic pain – associated depression: Antecedent or
consequence of chronic pain? A review: The Clinical Journal of Pain 1997; 13(2):116-37.
260
BUSH FM. Tinnitus and otalgia in Temporomadibular Disorders. J Prosthet Dent 1987; 58:495-8.
261
PARKER WS. Op.Cit. Pág.153.
262
LOBBEZOO F, LAVIGNE GJ. Do Bruxism and Temporomandibular Disorders have a cause-and-effect relationship? J
Orofacial Pain 1997; 11:15-23.
retrospectivo y no controlado, no fue posible establecer la relación causa-efecto entre los hábitos
parafuncionales orales con el dolor asociado al SDM.

CONCLUSIONES
Dentro de los límites de este estudio y para la población estudiada se puede concluir que:
1. El dolor asociado al SDM agudo se presentó como el motivo de consulta más frecuente, en
forma de Cefalea Tensional, artralgia referida a la ATM, otalgia referida, y odontalgias
referidas o inespecíficas.
2. El cansancio muscular y la limitación en la apretura bucal son un síntoma y un signo
igualmente frecuentes, asociados al SDM agudo.
3. El protocolo de manejo de bloqueo de puntos gatillo miofasciales con inyección anestésica
con mepivacaina al 3% asistido con un programa de auto-cuidado en los músculos Masetero
y Temporal, disminuye notablemente la intensidad de dolor, de acuerdo con la EAV, entre 15
– 30 días post-operatorios permaneciendo así hasta 60-90 días post-operatorios.
4. El protocolo de manejo propuesto reduce en un alto porcentaje (94%) la artralgia referida a la
ATM a los 15 -30 días post-operatorios.
5. El protocolo propuesto reduce totalmente la sintomatología de otalgia referida y odontalgia
referida en los 15 – 30 días post-operatorios.
6. El protocolo de manejo propuesto reduce totalmente el cansancio muscular entre 15 – 30
días post-operatorios manteniéndose hasta los 60 -90 días post-operatorios.

7. El protocolo propuesto permite recobrar de forma inmediata la apertura bucal normal,
manteniéndose a través del tiempo.
RECOMENDACIONES
CLÍNICAS:
Ante un Dolor Orofacial de origen desconocido, se recomienda considerar el Síndrome de Dolor
Miofascial de los músculos de la masticación como fuente primaria de ese dolor, antes de instaurar
tratamientos irreversibles odontológicos y / o articulares de la ATM.
112
El protocolo de manejo del Síndrome de Dolor Miofascial, siempre debe incluir educación en hábitos
nocivos orales, identificación y eliminación de factores perpetuantes y un programa de auto-cuidado
que proporcione mejoría de la patología.
Educar a la profesión Odontológica y a los docentes de odontología en el conocer del SDM, sus
causas, factores asociados, implicaciones para el paciente, y en los protocolos de manejo más
favorables para su resolución.
INVESTIGATIVAS:
Se recomienda abrir una línea de investigación que conlleve a profundizar y generar nuevos
conceptos con respecto al diagnóstico y plan de tratamiento del SDM asociado al sistema
masticatorio.
Es necesario realizar estudios controlados, doble ciego, aleatorizados, para evaluar el protocolo de
manejo propuesto en este estudio, con el fin de permitir la extrapolación de resultados a la población
en general y establecer en forma clara la relación causa efecto.
113
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123
Anexo 1 Historia Clínica para DTM (Desórdenes Temporomandibulares)
Mes
Año Día
1. Identificación Paciente: C.C: ó T.I: ______________________ Fecha:
Nombre: Edad:______ Sexo: M ____ F____

__________________________________________
Año Mes Día

Dirección: ________________________ Teléfono: _____________ Fecha Nacimiento:
Remitido por:
Ocupación_________________________________ TeléfonoTrabajo: __________________________
2. Motivo de la Consulta:
3. Antecedentes Médicos: Marcar con X, D= Derecha I= Izquierdo; N S= No Sabe.

Si No Si No Si No Si No D I Si No
E. Reumática Diabetes Hipertiroidismo Hepatitis Cefalea Trauma
Vascul.
Trastorno
Enf.Cardiacas Hipoglicemia Hipotensión V.I.H. Sinusitis
Emocional
Enf. Renal Hipotiroidismo Hipertensión Irradiación Otitis Trastorno
sueño
Alergias: Anestésicos Locales Antibióticos: Otros: Fibromialgia
Prescripciones Actuales:
4. Hábitos: Marcar con X

Si No Si No Si No Otros:
Foniátricos Facetas de Desgastes Mascar Chicle
Respiración Oral Apretamiento Dental Morder Objetos
Empuje Lingual Morderse las Uñas Hábitos
5. Dolor: Escala Análoga Visual :

Marcar con X de 0 = Sin dolor a 10 = Mayor dolor.
Intensidad del Dolor = X
Sin dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peor Dolor Ausente = 0 ___
=O = 10 Leve = 1-3 ___
Moderado = 4-7 ___
Severo = 8-10 ___
DX Diferencial: Marcar Si ó No: Pulgar: _____ Periodontal: _____ Dental: _____ Tejidos Blandos: _____ Otro: _____
6. Examen clínico Marcar con X : Dolor Si __No__ Dolor Espontáneo: ___ D: ___ I ___ Provocado: ____
muscular: SENSIBILIDAD A LA Puntos Puntos Gatillo
Aumento Volumen
PALPACIÓN Muscular Gatillo Activos Latentes
Si No Si No Si No Si No
Músculos D I D I D I D I D I D I D I D I
Masetero
Temporal
Tendón Temporal
124
Esternocleidomastoideo
Trapecio
Cervicales
Occipital
Fatiga muscular: Si__ No ___
Dolor Referido por Puntos Gatillo: Si __ No__ ; Marcar con X Cabeza: D__ I__ Oído: D__ I__ Seno Maxilar: D__ I __ Zona Supraorbitaria D
__ I __ ATM : D__ I__
Sup. Inf. Superior = Inferior =Inf.
Dientes D:__ I: __ D: __ I: __ Sup.
7. Examen Clínico Articular : Marcar con X. 8. Examen SMH= Sobremordida Horizontal

D= Derecho I = Izquierdo L = Lateralidad Funcional y de SMH= Sobremordida Vertical
Oclusión :
ATM= Articulación Temporomandibular Ap.= Apertura Marcar Si ó No mm =milímetros D =
C=Cierre Ch.= Chasquido Articu. = Articular Derecho I = Izquierdo
ATM Interferencias
D I Rango Desviación Deflexión Si No
DOLOR Espontáneo Movimientos mm D I D I D I D I
Si_ No__ Palpación Lateral Apertura
Manipulación post de la mandíbula _ ___ Protrusión
Lateralidad
Derecha.
Lateralidad
Derecho Si No Izquierdo Si No
Izquierda
R.Articulares Ap C LD LI Ap C LD LI Normal
Chasquido Marcar con X: Si No
Ch. Múltiples Tipo Angle. I. ___ SMH
II. ___ Acople Ant.: Si __ SMV
Crepitación III.___ No__
Brinco Articu.
Contacto Prematuro: Si__ No__ Ubicación _____
Deslizamiento Postero anterior Si__ No__
Deslizamiento Antero Lateral Si__ D__ I __ No__
Facetas de Desgaste:Localizados______Generalizados Si__ No__
9. Ayudas Diagnósticas e Interconsultas: Examen Solicitado y Fecha Resultados. ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
10. Diagnóstico y Pronóstico: ___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
11. Objetivos del tratamiento: ___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
12. Plan de Tratamiento: _______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
13.Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
125
Anexo 2 INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
FECHA: INICIAL____________ 1º CONTROL_____________2º CONTROL________________
PACIENTE No. ___________EDAD:_________________SEXO:__________________________
ANTECEDENTES:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HABITOS PARAFUNCIONALES: ___________________________________________________
EXAMEN FISICO EN EVALUACIÓN
DOLOR (0-10) FATIGA MUSCULAR (Si o No) APERTURA (mm)

INICIAL 1º CONTROL 2º CONTROL INICIAL 1º CONTROL 2º CONTROL INICIAL INM/BLOQUEO 1º CONTROL 2º CONTROL
INM= Inmediatamente Pos-bloqueo
PUNTOS DOLOR
GATILLO
REFERIDO (ipsilateral) Si o No
MESETERO TEMPORAL CABEZA ATM OIDO DIENTES
D I D I D I D I D I D I
INICIAL:
1º CONTROL
2º CONTROL
+ = Positivo D: Derecha
- = Negativo I : Izquierda
Firma del responsable: ________________________________________
126
Anexo 3 PROGRAMA DE AUTOCUIDADO
DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM = ATM)
Nombre: ________________________ Fecha: ___/___/___

/
Aplicar calor húmedo por 15 minutos en el área afectada, abrir, hacer masaje
a presión y estirar. Hacer esto 3-4 veces al día durante 15 a 20 días.
Colocar hielo en una bolsa plástica, frotar el área afectada por 7 minutos,
abrir, hacer masaje a presión, y estirar; esto 3-4 veces al día intercalando
con el calor húmedo, todo durante 15 a 20 días.
No aplicar maquillaje, o cremas para evitar irritación e infección por 2 a 3
días posterior al bloqueo de puntos gatillo.
Dieta blanda 10-15 días.
Usar aparato día y noche, durante 7 días sólo retirar para comer o realizar
higiene oral; después pasar sólo a uso nocturno mientras se realiza la placa
miorelajante.
Ejercicio de estiramiento. Colocar dedo corazón sobre dientes anteriores
inferior y el pulgar sobre dientes anteriores superiores y estirar. Fase aguda:
lo que más pueda. Mantenimiento: DE POR VIDA, realizar el ejercicio en
series de 3 por 3: 3 ejercicios, 3 veces al día
Autocontrol de hábitos orales, como el apretar los dientes (mantener los
dientes separados), o llevar objetos a la boca.
Ejercicio de auto relajación (yoga, respiración, meditación).
Recomendaciones, higiene de sueño.
Control de fase aguda en 7 días.
Uso nocturno de placa miorelajante (fase de mantenimiento).
Firma responsable: ____________________________
127
Anexo 4. Codificación de los resultados:
Name Position
SUJETO SUJETO 1
Measurement Level: Scale
Column Width: 8 Alignment: Right
Print Format: F1
Write Format: F1
EDAD EDAD 2
Print Format: F8
Write Format: F8
VAR00001 EDAD 3
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 10-19 a.
2 20-29 a.
3 30-39 a.
4 40-49 a.
5 50-59 a.
6 60-70 a.
GENERO GENERO 4
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 MASCULINO
2 FEMENINO
ESTRES ESTRES 5
Print Format: F8
Write Format: F8
128
Value Label
1 SI
2 NO
VAR00010 ANSIEDAD 6
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
ANSIEDAD SOLOANSIEDAD 7
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
TEMORES TEMORES 8
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
NERVIOSA NERVIOSISMO 9
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
129
2 NO
FIBROMIA FIBROMIALGIA 10
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
DEPRESIO DEPRESION 11
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
HIPOTIRO HIPOTIROIDISMO 12
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
INSOMNIO INSOMNIO 13
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
VAR00011 BRUXISMO 14
130
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
DESPERTA DESPERTARES 15
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
BRUXISMO BRUXISMO 16
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
VAR00002 DOLOR FACIAL 17

Print Format: F8
Write Format: F8
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1 SI
2 NO
D.CARA DOLOR FACIAL 18

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131
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0 NO PRESENTA
1 IZQUIERDA
2 DERECHA
3 AMBOS
VAR00003 CEFALEA TENSIONAL 19

Print Format: F8
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1 SI
2 NO
D.CABEZA CEFALEA TENSIONAL 20

Print Format: F8
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0 NO PRESENTA
1 IZQUIERDA
2 DERECHA
3 AMBOS
VAR00004 OTALGIA REFERIDA 21

Print Format: F8
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Value Label
1 SI
2 NO
D.OIDO OTALGIA REFERIDA 22

Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
132
0 NO PRESENTA
1 IZQUIERDA
2 DERECHA
3 AMBOS
VAR00005 ARTRALGIA REFERIDA 23

Print Format: F8
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Value Label
1 SI
2 NO
D.ATM ARTRALGIA REFERIDA 24

Print Format: F8
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Value Label
0 NO PRESENTA
1 IZQUIERDA
2 DERECHA
3 AMBOS
R.ARTI RUIDO ARTICULAR 25

Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
VAR00031 TINITUS/ACUFENOS 26
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
133
1 SI
2 NO
VAR00006 TINITUS 27
Print Format: F8
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Value Label
1 SI
2 NO
TINITUS TINITUS 28
Print Format: F8
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Value Label
0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
ACUFENOS ACUFENOS 29
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
VAR00009 ACUFENOS 30
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
134
3 AMBOS
VERTIGO VERTIGO 31
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
APDENTAL APRETAMIENTO DENTAL 32

Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
GOMA GOMA DE MASCAR 33

Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
ONICOFA ONICOFAGIA 34
Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
135
DINICIAL DOLOR INICIAL 35
Print Format: F8
Write Format: F8
DCON1 DOLOR CONT.1 36

Print Format: F8
Write Format: F8
DCON2 DOLOR CONT.2 37

Print Format: F8
Write Format: F8
FMINI FATIGA MUSCULAR INICIAL 38

Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
FMCON1 FATIGA MUSCULAR CONT.1 39

Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
FMCON2 FATIGA MUSCULAR CONT.2 40

Print Format: F8
Write Format: F8
136
Value Label
1 SI
2 NO
AINICIAL APERTURA INICIAL 41

Print Format: F8
Write Format: F8
AIBLOQ APERTURA INICIAL INMED.BLOQ. 42

Print Format: F8
Write Format: F8
ACON1 APERTURA CONT.1 43

Print Format: F8
Write Format: F8
ACON2 APERTURA CONT.2 44

Print Format: F8
Write Format: F8
VAR00012 P.GAT.MASETERO INICIAL 45

Print Format: F8
Write Format: F8
Value Label
1 SI
2 NO
MASINI P.GAT.MASETERO INICIAL 46

Print Format: F8
Write Format: F8
137
Value Label
0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00013 P.GAT.TEMPORAL INICIAL 47

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Value Label
1 SI
2 NO
TEMPO P.GAT.TEMPORAL INICIAL 48

Print Format: F8
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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00014 P.GAT.MASETERO CONT.1 49

Print Format: F8
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Value Label
1 SI
2 NO
MASCO1 P.GAT.MASETERO CONT.1 50

Print Format: F8
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138
0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00015 P.GAT.TEMPORAL CONT.1 51

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Value Label
1 SI
2 NO
TEMCO1 P.GAT.TEMPORAL CONT.1 52

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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00016 P.GAT.MASETERO CONT.2 53

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1 SI
2 NO
MASCO2 P.GAT.MASETERO CONT.2 54

Print Format: F8
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139
0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00017 P.GAT.TEMPORAL CONT.2 55

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1 SI
2 NO
TEMCO2 P.GAT.TEMPORAL CONT.2 56

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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00018 DOL.REF.CABEZA INICIAL 57

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1 SI
2 NO
CABINI DOL.REF.CABEZA INICIAL 58

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140
0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00019 DOL.REF.CABEZA CONT.1 59

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1 SI
2 NO
CABCO1 DOL.REF.CABEZA CONT.1 60

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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00020 DOL.REF.CABEZA CONT.2 61

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1 SI
2 NO
CABCO2 DOL.REF.CABEZA CONT.2 62

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141
0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00021 DOL REF. ATM INICIAL 63

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1 SI
2 NO
ATMINI DOL REF. ATM INICIAL 64

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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00022 DOL.REF.ATM CONT.1 65

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1 SI
2 NO
ATMCO1 DOL.REF.ATM CONT.1 66

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142
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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00023 DOL.REF.ATM CONT.2 67

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1 SI
2 NO
ATMCO2 DOL.REF.ATM CONT.2 68

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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00024 DOL.OIDO INICIAL 69

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1 SI
2 NO
OIDOINI DOL.OIDO INICIAL 70

143
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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00025 DOL.OIDO CONT.1 71

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1 SI
2 NO
OIDOCO1 DOL.OIDO CONT.1 72

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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00026 DOL.OIDO CONT.2 73

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1 SI
2 NO
144
OIDOCO2 DOL.OIDO CONT.2 74
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0 NO PRESENTA
1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00027 DOL.DIENTES INICIAL 75

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Value Label
1 SI
2 NO
DIENINI DOL.DIENTES INICIAL 76

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1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00028 DOL.DIENTES CONT.1 77

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1 SI
2 NO
145
DIENCO1 DOL.DIENTES CONT.1 78
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1 DERECHA
2 IZQUIERDA
3 AMBOS
VAR00029 DOL.DIENTES CONT.2 79

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1 SI
2 NO
DIENCO2 DOL.DIENTES CONT.2 80

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ONEWAY
dcon1 BY var00014
P.GATILLO MASETERO CONTROL 1
146

TESIS Manuel Corregida Nohora

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INTRODUCCIÓN

incluye cefaleas, dolores músculo esqueléticos, dolores neurogenicos, psicogénicos y dolores de

enfermedades como el Cáncer y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El dolor

Orofacial además ha evolucionado a ser una responsabilidad compartida entre el Odontólogo y el

Médico, creándose generalmente la necesidad de un equipo interdisciplinario para la evaluación y el

de dolor, no asociada a estructura dentaria, en la región facial. Se ha reconocido

epidemiológicamente que el 60% de la población sufre de Desórdenes Témporomandibulares. Por

condiciones, que pueden causar dolor en esta región.

intrínsecas de la articulación temporomandibular, que a su vez eran asociadas con desarmonías

tanto en la articulación como en la oclusión, sin observar resultados satisfactorios.

muchos especialistas (otorrinolaringólogo, neurólogo, reumatólogo, el fisiatra, el cirujano

importante que el odontólogo conozca a profundidad el Síndrome de Dolor Miofascial, su manejo

odontalgias inespecíficas, entre otras, y restablece la función mandibular, generalmente en forma

dolor a la articulación temporomandibular ipsilateralmente, acompañado de antecedentes de

chasquido y limitación de la apertura bucal; con esta signología y sintomatología el clínico

resonancia magnética nuclear, la que corrobora su diagnóstico clínico. Es entonces cuando se

paciente de inmediato presenta resolución de la sintomatología, restablece la función mandibular,

de un examen clínico deficiente, ya que en la imagen el disco no se observaba reducido debido a la

lo benéfico que es el instaurar un tratamiento interdisciplinario, y en lo posible reversible. Todo esto

y probablemente equivocados, que tanto daño físico y emocional ocasionan.

A través de la experiencia clínica corroborada y sustentada en la literatura científica, se ha podido

El estudio propuesto va a analizar los resultados de un protocolo de manejo mediante el bloqueo de

síntomas asociados, el cansancio o fatiga muscular, la cefalea tensional, la artralgia referida a la

inmediatamente efectuado el bloqueo, y en dos controles posteriores.

El estudio es viable, factible, verificable, reproducible y se basa en criterios cuantificables y medibles,

miofasciales a nivel de los músculos Masetero y Temporal.

Los Desórdenes Temporomandibulares (DTM), constituyen un diagnóstico no específico, que

representa un grupo de condiciones dolorosas y / o disfuncionales que involucran los músculos de la

masticación y la articulación temporomandibular. 10

Maseteros (fascículos superficial y profundo), Pterigoideos internos, Pterigoideos externos

Temporomandibulares en niños y adolescentes, afirman que se presentan signos y síntomas

asociados a desórdenes temporomandibulares (chasquido, dolor muscular y sensibilidad de los

músculos de la masticación a la palpación, siendo de carácter leve o moderado), como también

Otros estudios reportan que el dolor asociado a Desordenes Temporomandibulares (DTM), es

Desordenes Temporomandibulares involucra un gran número de condiciones y por tanto no se

la adolescencia, siendo más frecuente en el género femenino.

La presencia de hábitos parafuncionales (rechinamiento y apretamiento dental), contactos

prematuros, interferencias oclusales, hábitos alimenticios nocivos, entre otros, generan

manifiestan que su dolor se agrava durante la masticación prolongada y forzosa provocando la

músculos de la masticación, que es clasificado como un desorden temporomandibular, 23 que con

frecuencia es responsable de los síntomas cráneo-oro-faciales; generalmente, no es tenido en

tipo articular, lo que lleva a instaurar tratamientos innecesarios y probablemente equivocados. El

la ATM, además está asociado con estrés emocional elevado. 24

incluye síntomas como cefalea de tipo tensional, artralgia referida a la articulación

temporomandibular (ATM), otalgia referida, odontalgias inespecíficas (no odontogénicas), entre

resuelven, instaurándose una condición muscular crónica. 26

transcutanea (TENS) y terapia psico-social. 31 32

estructuras orofaciales y estimular así su mejoramiento.

anestésica, seguido de estiramiento muscular y en combinación con otras alternativas

programa de auto-cuidado, es el objeto de estudio de esta investigación. A continuación se hará una

descripción del protocolo de manejo a evaluar.

El bloqueo de puntos gatillos seguidos de estiramiento muscular consiste en:

2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.

3. Acomodar cómodamente al paciente, preferiblemente recostado.

anestésico más recomendado es la procaína al 0.5 % diluida en 2% de solución salina. Existen

otras alternativas de anestésicos, que se discutirán posteriormente.

6. Localización y mapeo de los puntos gatillo a bloquear.

retirarse la aguja y reposicionarla de nuevo, antes de inyectar anestésico intravenoso.

8. A medida que se elimine la sintomatología, se va estirando pasivamente al músculo, hasta lograr

9. Aplicar paños de calor húmedo inmediatamente post-bloqueo, ya que disminuye la sensibilidad

ocasionada por la aguja35 36 37

casera, tanto en la fase terapéutica como en la de mantenimiento; consiste en el uso de un

masticación, disminuye la carga de la articulación Tempormandibular y promueve la posición de

A diario, va a intercalar termoterapia con crioterapia, explicándole al paciente que la termoterapia