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ADDOME ACUTO

DEFINIZIONE
Termine coniato nel 1921 da Sir Zachary Cope per indicare una sindrome
caratterizzata dalla presenza di dolore addominale insorto da meno di sette giorni. Egli
descrisse i vari quadri di patologie che possono esserne la causa, in linea di massima
ancora validi oggi.
ttualmente si de!inisce addome acuto l"insieme di molteplici quadri clinici
caratterizzati da#
sintomi e segni a patogenesi addominale o ri!eriti all"addome tra cui il dolore
addominale $ sempre presente %insorto da meno di &' ore( variamente associati a
tur)e della motilit* intestinale e ad irritazione peritoneale.
+ossono associarsi sintomi neurovegetativi quali nausea, vomito, tachicardia,
sudorazione, pallore %sintomi di shoc,(. Si tratta quindi di sintomatologia aspeci!ica.
-nsorgenza rapida od improvvisa %. &' ore(.
/ecessit* di terapia di urgenza0emergenza %pena il decesso del paziente(.
1a de!inizione che meglio descrive questa correlazione tra quadro clinico e iter
diagnostico e terapeutico $ quella di 2oore# un addome acuto quello che obbliga ad una
decisione acuta.
Circa due terzi dei casi si mani!estano in !orma classica, ma in un terzo dei casi il
quadro $ atipico.
1a priorit* iniziale principale nella diagnosi e nel trattamento non $ l"accurata
de!inizione del tipo di lesione o della patologia in atto, ma $ piuttosto il determinare#
l"esistenza o meno di una lesione intra0addominale,
la necessit* di un intervento chirurgico di urgenza0emergenza.
livello e3traospedaliero occorre essenzialmente riconoscere l"acuzie del quadro
clinico evitando per quanto possibile l"uso di sedativi o analgesici che possano
mascherare la clinica e ritardare l"esecuzione di un intervento chirurgico. 4ccorre invece
rilevare, e se possibile iniziare a correggere, i segni prodromici dello shoc,.
l livello intraospedaliero invece competono l"inquadramento diagnostico %non la
diagnosi precisa(, il controllo ed eventualmente il ripristino delle !unzioni vitali qualora
compromesse e l"accertamento della gravit* del quadro patologico.
- quadri di addome acuto si possono schematicamente ricondurre a
S-/5642- 4CC17S-8E %ostruzione di un viscere cavo con o senza strozzamento(,
S-/5642- +E6-T4/-T-C9E %!logosi di un viscere cavo con o senza per!orazione(,
S-/5642- E2466:-C9E %acute, intra o retroperitoneali(,
S-/5642- T672T-C9E %chiuse o penetranti, complicate da emorragie o meno(
-n linea di massima il processo diagnostico nell"addome acuto comprende#
1. namnesi e valutazione della storia clinica
2. Esame o)iettivo completo del paziente
;. Tentativo di diagnosi di!!erenziale
&. -ndagini radiologiche ed esami di la)oratorio standard %quindi posizionamento di
accesso venoso peri!erico( di primo livello
<. 5iagnosi di lavoro %con manovre eventuali quali posizionamento di S/: e C8(
questo punto l"alternativa si pone tra#
0 1aparotomia immediata
0 5iagnosi di lesione chirurgica %intervento di!!erito, completamento diagnostico
su)ordinato all"esecuzione di ulteriori indagini(
0 5iagnosi di lesione non chirurgica %ricovero, dimissione(
0 5iagnosi incerta %osservazione, completamento diagnostico su)ordinato
all"esecuzione di ulteriori indagini(
1a scelta terapeutica !ondamentale $ tra terapia chirurgica e terapia conservativa. +ur
in assenza di protocolli ed in presenza di criteri singolarmente in!luenti %et*, patologie
associate, condizioni generali e conseguente rischio operatorio( e dell"evoluzione clinica
contingente si possono tenere presenti alcuni principi !ondamentali#
1. il timing chirurgico $ decisivo. 1"osservazione clinica, l"ipotesi diagnostica, gli esami
strumentali di veri!ica e di diagnosi, il monitoraggio dei parametri vitali e la loro
eventuale correzione non devono ritardare l"eventuale indicazione chirurgica=
2. alcuni casi possono )ene!iciare di un"urgenza chirurgica di!!erita, preceduti da un
dettaglio del quadro diagnostico e da eventuale tentativo di terapia conservativa=
;. l"o)iettivo principale dell"intervento chirurgico $ la risoluzione del quadro
addominale acuto. Secondaria e su)ordinata alla speci!ica malattia di )ase $ la
cura de!initiva %non sempre possi)ile(.
ANAMNESI
-ndagare#
Et %non sempre anagra!ica ed aspetto !isico coincidono(
Sesso
Dolore %in qualit* di unico sintomo caratteristico l"interpretazione del dolore addominale
rimane il momento centrale dell"iter diagnostico clinico(#
2odalit* di -nsorgenza %improvvisa, rapida, graduale( in relazione alla rapidit* con
cui si produce lo stimolo chimico o meccanico al dolore=
Correlazione %pasti, de!ecazione, altro(=
Carattere %tra!ittivo, gravativo, urente, costrittivo, crampi!orme, punti!orme, sordo(=
-ntensit* %scale del dolore(=
1ocalizzazione %precisa)ile o di!!uso(=
-rradiazione.
5urata e !requenza %intermittenza a tipo crampi!orme tipica della colica da spasmo
di viscere cavo %tra cui cisti!ellea ed uretere( con accesi alternati ad intervalli li)eri,
continuit* o !issit* in assenza di !asi di risoluzione tipico della !logosi e della
ischemia(=
Evoluzione nel tempo %mutamenti di carattere da intermittente a !isso, da tra!ittivo a
gravativo indicano il cronicizzarsi del quadro in!iammatorio di )ase(.
1"acronimo inglese 4+>6ST pu? !ornire un valido aiuto mnemonico %Onset, insorgenza=
Palliation, palliazione o scatenamento= Quality, qualit*= adiation, irradiazione= Severity,
intensit* in una scala da 1 a 1@= !ime, tempo(.
"ausea o #omito %caratteristiche, !requenza, relazione con l"insorgenza del dolore(.
$lvo# canalizzazione presente, regolare, completa=
A presente, irregolare, completa %diarrea, stipsi(,
A presente, irregolare, parziale %solo a gas o solo a !eci(=
A associata a sangue o muco=
A assente.
+resenza di sangue o muco %indipendentemente dalla canalizzazione(.
%inzione# volume, !requenza, dolore associato.
&ebbre %utile per valutare l"entit* della !logosi e dello stato settico(
5ata dell"ultima mestruazione %eventuali perdite vaginali anomale e qualit* del dolore
eventualmente associato(.
'alo ponderale eventuale.
Pregressi interventi chirurgici %addominali o meno(.
Pregresse patologie internistiche degne di nota.
Pregressi esami diagnostici.
!erapia !armacologica in atto %domiciliare o meno(.
$llergie.
(ltimo pasto %anche per eventuale anestesia(.
ltro
1"acronimo inglese S2+1E pu? !ornire un valido aiuto mnemonico %Symptom, sintomo,
nel caso esso sia il dolore vedere 4+>6ST= $llergies, allergie= %edication, !armaci= Past
illness, pregresse patologie= )ast meal, ultimo pasto= Event, evento scatenante la crisi
acuta(
ESAME OBIETTIVO
Classicamente diviso nei quattro momenti#
-S+EZ-4/E %/.B. il paziente pu? apparire visi)ilmente so!!erente ed in decu)iti o))ligati(
5istensione C simmetria addominale.
6espirazione addominale %assente nei quadri peritonitici(.
6egione inguino0crurale %presenza C assenza di tume!azioni erniarie(.
:enitali esterni.
Cicatrici chirurgiche C traumi pregressi.
+1+Z-4/E
Esplorazione di tutti i quadranti addominali alla ricerca delle aree di massima dolenzia
%spontanea( eCo dolora)ilit* %provocata(#
5olora)ilit* %dolore provocato( con con!erma C esclusione della irritazione
peritoneale %peritonismo( in presenza o meno della contrattura muscolare di di!esa
%dolorosa ed ampli!icata dalla palpazione, localizzata al !ocolaio patologico o di!!usa
a tutto il quadrante, l"emiaddome, l"addome a seconda della evolutivit* del quadro(.
Esplorazione delle porte erniarie.
+alpazione dei polsi.
Segno di Blum)erg.
Segno di :iordano.
Segno di 2urphy.
Segno di 2cBurney.
+E6C7SS-4/E
6iduzione o assenza di ottusit* epatica.
Timpanismo C ottusit* addominale %gas versus liquido(.
7SC71TZ-4/E
+eristalsi# presenza C assenza= !requenza= carattere %tim)ro metallico, guazzo, normale(.
Sono !ondamentali complementi#
ES+146Z-4/E 6ETT1E
+atologia proctologica %emorroidi, ragadi, !istole, lesioni neoplastiche(.
Deci %caratteristiche(.
Sangue.
8alutazione prostata C utero.
+resenza C assenza masse rettali %neoplasie C !ecalomi(.
5olora)ilit* del cavo del 5ouglas.
ES+146Z-4/E 8:-/1E
Bimanuale per posizione e dimensioni uterine, tume!azioni annessiali, sangue, dolora)ilit*.
ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo %leucocitosi, aumento di emoglo)ina ed ematocrito come segni di
emoconcentrazione(.
:licemia.
zoto ureico e Creatinina %aumento, indici di so!!erenza renale(.
Transaminasi %aumento, indici di citolisi epatica(.
Biliru)inemia totale e !razionata %aumento, indici di colestasi(.
Dos!atasi alcalina e gamma :T %aumento, indici di colestasi(.
milasemia e lipasemia %aumento, indici di pancreatopatie(.
Elettroliti %essenzialmente /a, E, ma anche 2g, Cl e Ca(, diminuzione C aumento.
Coagulazione %+T, +TT, Di)rinogeno, 50dimero, T(.
Creatin0!os!o0chinasi %C+E, indice di citolisi muscolare(.
Emogasanalisi %acidosi meta)olica(.
Esame urine.
Test di gravidanza %per le donne in et* !ertile(.
6ilevamento dei parametri# polso, pressione, temperatura, DC, D6.
PROCEDURE
S/: %posizionamento di sondino naso0gastrico(
8omito e detensione gastrica.
8alutazione ristagno %tipo e quantit*(.
+resenza di sangue.
+reoperatorio.
C8 %posizionamento di catetere vescicale(
5iuresi oraria %parametro emodinamico(.
2onitoraggio qualit* diuresi.
6itenzione acuta d"urina e detensione vescicale.
+reoperatorio.
Accesso venoso
+eri!erico, di cali)ro elevato %1F01& :(, meglio se doppio %sui due arti(.
Centrale.
2onitoraggio +8C %solo centrale(.
ESAMI STRUMENTALI
65-414:- T65-Z-4/1E
* $DDO%E D+E!!O %se possi)ile sempre in ortostatismo(.
Sovradistensione gassosa ileocolica.
1ivelli idroaerei.
ria li)era %!alce aerea(.
Calcoli radio0opachi.
* !O$'E %in ortostatismo(.
+resenza C assenza patologia intratoracica.
+reoperatorio.
ria li)era %!alce aerea su)!renica destra(.
65-414:- S+EC-1-ST-C
E'O,$&+$ $DDO%E 'O%P)E!O %S7+E6-46E E5 -/DE6-46E(
5iagnostica#
8alutazione parenchima epatico.
8alutazione parenchima splenico.
+atologia )iliare.
+atologia pancreatica.
+atologia urinaria.
+atologia genitale interna.
8ersamento li)ero.
6accolte endoaddominali.
neurisma aorta addominale.
-nterventistica nei drenaggi ecoguidati di raccolte %ascessuali o meno( intra0addominali.
T424:6D- C42+7TE6-ZZT con mdc endovenoso G angioTC spirale.
Esame di -- livello, indispensa)ile nella valutazione di patologia pancreatica C
retroperitoneale C vascolare C ischemica splancnica.
ES4D:4:ST645745E/4SC4+- %esame di -- livello, solo su indicazioni speci!iche(
+/C414/SC4+- %esame di -- livello, pu? detendere il colon e ripristinare la
canalizzazione nelle occlusioni da neoplasie coliche stenosanti, inserire stent colici= in
attesa di intervento de!initivo(.
E1ETT64C65-4:622 preoperatorio.
6H eventuale con mezzo di contrasto %esame di -- livello(.
seconda dei casi %esami per appro!ondimenti diagnostici di ultimo livello(#
6-S4//Z 2:/ET-C 0 angio62
/:-4:6D- G eventuale interventistica radiologica
Eco054++1E6
SC-/T-:6D-
1+64SC4+- ES+146T-8
1+64T42- ES+146T-8
/.B. 7n tempo di!!uso ed oggi pressochI a))andonato $ il 1avaggio +eritoneale
5iagnostico, tecnica che trova la sua applicazione nei casi in cui non sia disponi)ile o non
sia dirimente una diagnostica specialistica. E!!ettuato dal chirurgo che eventualmente
operer* il paziente $ gravato da )uona sensi)ilit*, ma da scarsa speci!icit* per sede di
lesione d"organo. Si osservano i caratteri del liquido peritoneale recuperato %colore, odore,
tor)idit*, presenza di contaminanti( e si analizza per# conteggio glo)uli rossi e )ianchi,
dosaggio amilasi, creatinina, esame colturale ed eventuale anti)iogramma.
4ccorre considerare seriamente la e!!ettiva urgenza C emergenza del quadro clinico,
poichI l"addome acuto si pu? essenzialmente di!!erenziare in due grandi categorie#
5542E C7T4 C9-676:-C4 %intervento(=
5542E C7T4 /4/ C9-676:-C4 %o medico o !also, no intervento(.
5a un punto di vista eziopatogenetico le cause principali si possono dividere in
0 -ntraperitoneali
0 E3traperitoneali
Cause intraperitoneali#
1. !logosi peritoneale
1. chimica %per!orazione ulcera peptica, rottura cisti ovarica o di !ollicolo di
:raa!(
2. )atterica %solitamente secondaria a per!orazione di visceri cavi(
2. !logosi di visceri cavi %diverticolite, coliti ame)ica o )atterica, diverticolite di 2ec,el(
;. !logosi di visceri solidi %pancreatite, epatite= ascessi splenico, epatico, pancreatico(
&. !logosi di strutture mesenteriche %lin!adeniti )atteriche C virali, appendicite epiploica(
<. !logosi di strutture pelviche endoperitoneali %salpingite, endometrite, ascesso tu)o0
ovarico(
F. occlusione C distensione acuta di visceri cavi
J. torsioni %di omento, di !i)romi peduncolati in gravidanza(
'. emoperitoneo %rottura aneurisma aortico, milza C !egato, gravidanza ectopica(
9. ischemia %trom)osi mesenterica, in!arto splenico C epatico, ischemia omentale(
1@. neoplasie
11. traumi penetranti o chiusi
12. traumi iatrogeni
Cause e3traperitoneali#
1. genito0urinarie %litiasi vie escretrici, pielone!rite, ascesso, in!arto perirenale,
prostatite, vescicolite, epididimite, torsione testicolo, +642 e minaccia d"a)orto(
2. polmonari %polmonite, empiema, em)olia polmonare, +/H(
;. cardiache %ischemia C -2, pericardite acuta(
&. meta)oliche %por!iria intermittente acuta, !e))re !amigliare mediterranea, edema
angioneurotico ereditario, emocromatosi, ipolipoproteinemia(
<. endocrine %chetoacidosi dia)etica, iperparatiroidismo, iper C ipotiroidismo,
insu!!icienza surrenalica acuta(
F. muscolo C scheletriche %artrite C discopatia toracolom)are, ematomi dei muscoli retti(
J. neurogeniche %ta)e dorsale, 9Z8, osteomielite del midollo, sclerosi multipla(
'. in!iammatorie %1ES, porpora trom)otica autoimmune, dermatomiosite,
sclerodermia(
9. in!ettive %)atteriche, parassitarie tra cui malaria, virali tra cui mor)illo, parotite,
mononucleosi(
1@. ematologiche %leucemia acuta, stato emolitico acuto, !alcemia acuta(
11. tossiche %tossine )atteriche C !ungine, veleni animali, cianuro, arsenico, droghe(
12. psicogene
Cause retroperitoneali %emorragie surrenaliche spontanee= genito0urinarie %litiasi vie
escretrici, pielone!rite, ascesso, in!arto perirenale(.
1e cause piK !requenti di addome acuto chirurgico sono#
ppendicite acuta
7lcera peptica per!orata
Colecistite acuta
+ancreatite acuta
5iverticolite acuta
+er!orazione traumatica di viscere cavo
Emoperitoneo
Occlusione intestinale
tutte queste cause possono determinare o meno peritonite
1"addome acuto non chirurgico $ invece causato prevalentemente da tre gruppi di
patologie esitanti in condizioni cliniche che possono simulare un addome acuto chirurgico.
0 +atologie addominali %che possono indurre ad interventi chirurgici inutili(#
Sindrome dellintestino irritabile (terapia non chirurgica)
denite mesenterica %terapia non chirurgica(
-leo paralitico %terapia non chirurgica(
%:astro(enterite %virale, ti!o, dissenteria, sta!ilococcica(
Enterite %virale, malaria, TBC(
Decaloma
Epatite acuta
Colica )iliare alitiasica
ngina Aa)dominisL
IBD (Inflammatory Bowel Disease, malattie infiammatorie intestinali)
+-5 %+elvic -n!lammatory 5isease, malattia in!iammatoria pelvica(
Endometriosi
Salpingite
Ematomi parietali
scessi del muscolo psoas
Colangite
-n!arto splenico
0 +atologie e3tra0peritoneali con dolore irradiato all"addome %che possono indurre ad
interventi chirurgici inutili(#
Traumi toracici
pparato respiratorio#
+olmonite )asale
+leurite )asale
Em)olia polmonare
pparato cardiovascolare#
+ericardite acuta
ngina ApectorisL
-n!arto miocardico
Scompenso cardiaco
neurisma dissecante dell"aorta
Apparato escretore
Calcolosi reno0ureterale %con colica(
+ielite acuta
+ielone!rite acuta
-n!arto renale
Cistite acuta
0 2alattie a carattere generale con dolore addominale %che possono indurre ad interventi
chirurgici inutili(#
2alattie ematologiche#
+or!iria acuta intermittente
1eucemie
1in!omi
nemia !alci!orme
+orpora trom)ocitopenica
+orpora di Schoenlein0Enoch
2alattie meta)oliche#
:astroenterite uremica
+re0coma dia)etico %52 scompensato in chetoacidosi(
Squili)ri elettrolitici
Crisi addisoniane
2alattie neurologiche#
Ta)e dorsale
9erpes Zoster addominale
6adicoliti
Traumi verte)ro0midollari
8eleni neurolettici %quali quello della malmignatta(
-ntossicazione %piom)o, tallio, digitale, colchicina, !unghi, tossin!ezioni alimentari(
Tetania
Emocromatosi
-ttero emolitico
-perlipemia !amiliare
2ononucleosi in!ettiva
2alaria
+olisierositi
8asculiti
DISTRIBUZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE
54146E 5542-/1E 5-DD7S4
Deriva dalla stimola!ione di termina!ioni nervose libere veicolate con il simpatico ed il
parasimpatico" #li stimoli algogeni adeguati sono dati a livello cellulare dai prodotti di
degrada!ione e necrosi cellulare, dalle varia!ioni di p$ e dai mediatori dellinfiamma!ione, mentre
a livello tensoriale dalla distensione di un viscere cavo"
Si configura cos% un &uadro di irrita!ione peritoneale"
'uesto tipo di dolore ( caratteristico per lincapacit) del pa!iente di definirne la sede"
#eneralmente si tratta di un dolore presente allesordio e tendente ad evolvere in uno dei &uadri di
dolore pi* specifico" Soprattutto negli an!iani e nei diabetici per+, esso pu+ mantenere &ueste
caratteristiche anche fino a fasi molto avan!ate"
+atologie di interesse chirurgico#
o +eritonite
o ppendicite %iniziale(
o +ancreatite
o neurisma aorta addominale
o 4cclusione intestinale
o Trom)osi mesenterica
+atologie di interesse non chirurgico#
o :astroenterite
o denite mesenterica
o 1eucemie
o nemia !alci!orme
o Cause meta)oliche %dia)ete, dislipidemie, uremia(
o Cause tossiche %piom)o, metalli pesanti, digitale, colchicina, !unghi, tossine
alimentari(
54146E S42T4T64+4 %a distri)uzione vasculo0em)rionaria(
5eriva dalle strutture viscerali ed in particolare dai recettori di tensione posti nella
parete degli organi cavi e nella capsula degli organi parenchimatosi, tuttavia $ passi)ile
anche di origine da parte di mediatori dell"in!iammazione e di alterazioni del p9.
1a distri)uzione ri!lette l"em)riogenesi e le !i)re nervose amieliniche che veicolano questa
sensazione seguono la distri)uzione arteriosa#
intestino anteriore# tronco celiaco
intestino medio# mesenterica superiore
intestino posteriore# mesenterica in!eriore ed ipogastrica
Topogra!icamente il dolore si localizza sull"addome in tre aree# epigastrio, mesogastrio,
ipogastrio.
Zona epigastrica
+atologie di interesse chirurgico#
7lcera peptica
+ancreatite
ppendicite %iniziale(
Trom)osi mesenterica
4cclusione intestinale
-B5
neurisma aorta addominale
+atologie di interesse non chirurgico#
:astrite, 5uodenite, :astroenterite, denite mesenterica
Zona mesogastrica
+atologie di interesse chirurgico#
ppendicite %iniziale(
+ancreatite
Ernia
Trom)osi mesenterica
4cclusione intestinale
-B5
neurisma aorta addominale
+atologie di interesse non chirurgico#
:astroenterite, denite mesenterica
Zona ipogastrica
+atologie di interesse chirurgico#
o 5iverticolite
o ppendicite
o Cisti ovarica torta
o Endometriosi
o :ravidanza ectopica
o 4cclusione intestinale
o -B5
+atologie di interesse non chirurgico#
Cistite, +rostatite, Salpingite, /e!rolitiasi, Ematomi parietali
54146E E+-C6-T-C4 %a quadranti(
5eriva dall"irritazione del peritoneo, soprattutto parietale, e viene veicolato dai nervi
somatici. 9a caratteristiche molto piK nette degli altri tipi di dolore e spesso il paziente $ in
grado di indicare un punto preciso %non sempre corrispondente per? alla sede topogra!ica
della patologia per motivi di innervazione metamerica(. Sovente vengono ri!erite
irradiazioni del dolore verso sedi speci!iche.
'uadrante superiore destro
+atologie di interesse chirurgico#
Colecistite
scessi e masse epatiche
7lcera peptica
+ancreatite
ppendicite %retrociecale(
+ielone!rite destra
/e!rolitiasi destra
4cclusione intestinale
-B5
+atologie di interesse non chirurgico#
Colangite, Epatite, 9erpes zoster, -n!arto miocardio, +olmonite e pleurite, :astroduodenite
>uadrante superiore sinistro
+atologie di interesse chirurgico#
+ancreatite
+ielone!rite sinistra
/e!rolitiasi sinistra
5iverticolite
4cclusione intestinale
-B5
+atologie di interesse non chirurgico#
:astrite, Splenomegalia, -n!arto splenico, 9erpes zoster ,-n!arto miocardio, +olmonite,
+leurite
>uadrante in!eriore destro
+atologie di interesse chirurgico#
ppendicite
4cclusione intestinale
-B5
5iverticolite
Colecistite
7lcera per!orata
neurisma aorta addominale
Cisti ovarica
:ravidanza ectopica
Endometriosi
Ernia
scessi del muscolo psoas
+atologie di interesse non chirurgico#
denite mesenterica, Salpingite, /e!ro0urolitiasi destra, +ielone!rite destra
>uadrante in!eriore sinistro
+atologie di interesse chirurgico#
5iverticolite
4cclusione intestinale
-B5
ppendicite
neurisma aorta addominale
:ravidanza ectopica
Cisti ovarica
Endometriosi
Ernia
scessi del muscolo psoas
+atologie di interesse non chirurgico#
Salpingite, /e!ro0urolitiasi sinistra, +ielone!rite sinistra
SINDROMI OCCLUSIVE
4CC17S-4/E -/TEST-/1E
Dal greco ,eilein- torcere o serrare, deriva la parola ileo, sinonimo della sindrome"
1Mocclusione intestinale rappresenta circa un quarto delle cause di addome acuto.
5ED-/-Z-4/E
Arresto completo e persistente del transito di feci.li&uidi.gas nellintestino (alvo chiuso) per
impedimento patologico alla normale progressione del contenuto intestinale sia per cause
meccaniche (ileo meccanico) sia per paralisi (ileo adinamico o paralitico) della muscolatura
intestinale"
/0ASSI1I/A2I345
I053 65//A4I/3 da strangolamento (con sofferen!a vascolare primitiva)
da ostru!ione (con sofferen!a vascolare secondaria)
I053 ADI4A6I/3 paralitico
spastico
OCCLUSIONE MECCANICA
7iconosce una causa organica intrinseca od estrinseca"
D51I4I2I345
Arresto della fisiologica progressione del contenuto intestinale per cause meccaniche, in
presen!a di una conservata attivit) peristaltica dellintestino"
Si definisce subocclusione intestinale larresto incompleto di feci, li&uidi, gas nellintestino"
5ssa pu+ assumere andamento protratto o recidivante e precedere unocclusione meccanica vera e
propria" Si definisce Sindrome di 8oenig il periodo pi* o meno lungo di stenosi che precede
locclusione totale"
1e cause possono essere cosN suddivise#
0 da ostruzione del lume intestinale %corpi estranei, che trovano ostacolo soprattutto nel
piloro e nella valvola ileo0ciecale(# ammassi di capelli %trico)ezoar( o di !ilamenti
vegetali %!ito)ezoar(, grossi calcoli della colecisti decu)itati e passati nellMintestino
tramite !istole colecisto0intestinali %ileo )iliare(, grossi polipi, !ecalomi %sigma,
ampolla rettale(=
0 da patologia della parete intestinale# atresia, stenosi e duplicazioni, ileo da meconio,
invaginazione intestinale nellMet* in!antile= stenosi in!iammatorie %diverticolite( o
neoplastiche, !logosi croniche come il mor)o di Crohn, nellMadulto=
0 da patologia estrinseca alla parete intestinale# )riglie aderenziali, aderenze, ernie
interne ed esterne, il volvolo %specie del sigma(=
0 da strangolamento vascolare# specie venoso, ma anche arterioso, con precoci
alterazioni della parete intestinale %ischemia, assor)imento di tossine, necrosi,
gangrena(= meccanismo comune nellMinvaginazione intestinale, nel volvolo e negli
strozzamenti da cingolo !i)roso.
/0ASSI1I/A2I345 1ISI39A:303#I/A
Ileo da ostru!ione
(assen!a di sofferen!a vascolare primitiva; interru!ione solo del transito intestinale)"
Ileo da strangolamento
(presen!a di sofferen!a vascolare primitiva; interru!ione del transito e della
vascolari!!a!ione intestinale efferente ed afferente)"
/0ASSI1I/A2I345 5:I39A:3#545:I/A
4cclusione da strangolamento
strozzamento di ernia esterna
di ernia interna
da )riglia aderenziale
volvolo mesentero0assiale
invaginazione anterograda %o retrograda(, ileociecale, a ;0<0J cilindri
primitiva da discinesia nel )am)ino
secondaria a polipo peduncolato nell"adulto
4cclusione da ostruzione
otturazione intraluminale
calcolo %ileo )iliare(
corpo estraneo
!ito0trico)ezoar
meconio %1@O a!!etti da mucoviscidosi o !i)rosi cistica del pancreas(
!ecaloma
ernia intasata
parassiti %elminti, ascaridi(
stenosi intrinseca parietale
congenita %diverticolo di 2ec,el, mesenterium commune, nel neonato atresia ed ano
imper!orato(
acquisita in!iammatoria %diverticolite, Crohn, TBC, enteriti aspeci!iche, endometriosi(
neoplastica
traumatica %ematoma intramurale, ischemia da lacerazione del meso(
iatrogena %attinica, stenosi anastomotica o di colostomia(
ischemica
compressione ab estrinseco
neoplasie e3tra0intestinali
piastroni in!iammatori e3tra0intestinali
ascessi
ematomi
pancreas anulare
Sindrome di Pil,ie %pinza aorto0mesenterica(
stiramento od angolatura
aderenze
congenite %)am)ino(
traumatiche
in!iammatorie
neoplastiche %carcinosi peritoneale, congelamento(
post0operatorie
ET-414:-
-l 2<O degli addomi acuti chirurgici nell"adulto sono rappresentati da occlusioni
meccaniche.
4ltre l"'@O dei casi $ causato da
aderenze e )riglie
carcinoma del colon
ernie della parete addominale
D-S-4+T414:- ESSE/Z-1E
lterazioni !isiopatologiche# in corso di sindrome occlusiva lMintestino perde la capacit*
di assor)ire grandi quantit* di liquidi, con conseguente arresto del passaggio di acqua, dei
sali e di altre sostanze dal lume dellMintestino stesso alla corrente sanguigna. >ualora le
perdite non vengano prontamente reintegrate %con soluzioni isotoniche per via
parenterale( le conseguenze immediate di questa sorta di intrappolamento di liquidi e
sostanze indispensa)ili allMorganismo %all"interno del lume dilatato delle anse( sono
soprattutto due#
la disidratazione %rivelata dal rapido aumento relativo della massa glo)ulare rispetto
alla massa plasmatica(. 1a Qinspissatio sanguinisQ che ne deriva $ caratterizzata
dallMaumento dellMematocrito, dellMazotemia e dalle alterazioni elettrolitiche=
lMipovolemia assoluta, caratterizzata dalla diminuzione della pressione venosa centrale
%+8C( e della diuresi.
+iK in dettaglio#
1( $ccumulo di liquidi
1"accumulo di liquidi a monte dell"occlusione %saliva, succo gastrico, )ile, succo
pancreatico, succo enterico, per un totale di F09 litri nelle 2& ore( $ dovuto oltre che allo
stop meccanico alla progressione anche alla ipersecrezione ghiandolare %indotta dalla
distensione intestinale e dal rilascio locale di prostaglandine( ed all"ini)izione del
riassor)imento intestinale %cui contri)uisce l"aumento della pressione venosa(.
2( $ccumulo di gas
1"accumulo di gas a monte dell"occlusione $ causato dalla ini)izione del
riassor)imento intestinale e dall"ostacolo alla di!!usione passiva rappresentato dall"edema
parietale. - gas derivano per il J@O da aria deglutita e per il resto sia dall"anidride
car)onica !ormatasi dalla reazione tra succo gastrico %acido( e succo pancreatico %ricco di
)icar)onati( sia dai gas prodotti dai !enomeni putre!attivi e di !ermentazione )atterica.
Sono rappresentati per il J<O da azoto, per il 1<O da anidride car)onica, per il 1@O da
ossigeno, acido sol!idrico, idrogeno e metano.
;( Distensione delle anse intestinali a monte
-l rilascio locale di prostaglandine, l"aumento della secrezione, l"accumulo di liquidi e
gas nel lume e l"attivazione di meccanismi compensatori quali l"antiperistalsi %che conduce
al vomito( e la diminuzione del tono della muscolatura intestinale provocano la distensione
delle anse a monte dell"ostruzione. >uesto ostacola il de!lusso venoso e porta a
congestione ed edema della parete. Si ha trasudazione di liquidi in peritoneo con
progressiva distensione addominale ed innalzamento del dia!ramma che peggiorano la
dinamica respiratoria. -noltre la distensione delle anse riduce o annulla l"assor)imento di
gas, acqua, elettroliti ed enzimi %che normalmente $ il 9'O del totale(.
1"ipertensione endoluminale cosN determinata pu? causare lesioni traumatiche della
mucosa che aggravano la congestione e l"edema parietale.
Con il passare del tempo si assiste all"estensione in senso sempre piK prossimale della
sovradistensione intestinale. E" cosN possi)ile il veri!icarsi del vomito, tanto piK precoce
quanto piK alta $ l"ostruzione, aggravando le alterazioni idro0elettrolitiche.
&( $lterazioni idro-elettrolitiche
Sono rappresentate da ipo,aliemia, iponatriemia, ipocloremia, ipoproteinemia %soprattutto
al)umine( ed iperazotemia, seguite da emoconcentrazione, segni di shoc, ipovolemico ed
alcalosi meta)olica.
5erivano da# sequestro di liquidi nel lume %da aumento della secrezione e diminuzione
dell"assor)imento(= vomito= edema della parete intestinale= trasudazione di liquidi in
peritoneo
5eterminano# disidratazione %contrazione della diuresi, mucose aride, sete(
emoconcentrazione %aumento dell"emoglo)ina e dell"ematocrito(
alcalosi meta)olica %ostruzione alta(
acidosi meta)olica %ostruzione )assa, ma nei dia)etici in ogni sede(
shoc, ipovolemico
<( $lterazioni della peristalsi
ll"inizio l"intestino a monte dell"ostruzione $ ancora !unzionante e tenta di vincere
l"ostacolo con crisi di iperperistaltismo. -n seguito a causa del marcato edema di parete e
della marcata ipertensione endoluminale si arriva ad una progressiva riduzione della
peristalsi.
F( $lterazioni della circolazione venosa
Sono essenzialmente determinate dall"aumento della pressione endoluminale %di
norma 20& cm 9
2
4, arriva nel tenue a 2< cm 9
2
4 e nel colon !ino a <@ cm 9
2
4( che supera
la pressione venosa portale %valori normali <01@ cm 9
2
4( con conseguente stasi venosa.
1a stasi a sua volta causa edema della parete intestinale, trasudazione di liquidi nel lume
intestinale ed ipossiemia che aumenta la permea)ilit* dei capillari di parete aggravando la
trasudazione di plasma e sangue nel lume e nel peritoneo.
J( $lterazioni della parete intestinale
Si aprono degli shunt artero0venosi a livello della siero0muscolare con conseguente
ischemia della mucosa ed ipossia delle cellule di rivestimento dei villi. -l )locco delle mitosi
nello strato germinativo delle cripte %di 1ie)er,uhn( porta ad un mancato ricam)io cellulare
che riduce la !unzione di )arriera della mucosa intestinale permettendo la traslocazione di
)atteri e tossine attraverso il peritoneo %si raccolgono soprattutto nel cavo del 5ouglas e
sviluppano cosN una vera peritonite(.
D-S-4+T414:- G 4CC17S-4/E 5E1 TE/7E +64SS-21E
Se lMocclusione $ QaltaQ %prossimale( prevale il vomito, e dunque si avr* precoce
disidratazione e squili)rio elettrolitico con ipocloremia, ipo,aliemia %molto pericolosa, per i
distur)i del ritmo cardiaco che pu? provocare( ed alcalosi meta)olica.
-l vomito $ precoce e copioso.
1a distensione intestinale $ ridotta.
8i sono gravissime alterazioni idro0elettrolitiche.
D-S-4+T414:- G 4CC17S-4/E 5E1 TE/7E 5-ST1E
Se lMocclusione $ Q)assaQ %distale(, prevalgono i segni della disidratazione, mentre lo
squili)rio elettrolitico %cloro, sodio, potassio( e acido0)ase saranno piK tardivi. -n caso di
so!!erenza della mucosa intestinale %dilatazione dellMansa, ischemia della mucosa(, si
veri!ica lMassor)imento di tossine.
-l vomito $ tardivo e meno e!!icace.
1a distensione intestinale $ maggiore.
1e alterazioni idro0elettrolitiche sono meno gravi e si instaurano piK lentamente.
D-S-4+T414:- G 4CC17S-4/E 5E1 C414/
-l colon rispetto al tenue possiede meno !unzioni secretorie e di riassor)imento, ne
consegue che le alterazioni idro0elettrolitiche sono minori e la distensione intestinale $
soprattutto gassosa. Tuttavia rispetto al tenue il colon possiede anche un minor apporto
ematico, quindi le alterazioni ischemiche della mucosa risultano piK gravi. causa della
elevata concentrazione )atterica endoluminale del colon poi, le mani!estazioni settiche
sono peggiori.
seconda della continenza o meno della valvola ileociecale %di Bahuino( si sviluppano
due quadri distinti#
Occlusione del colon ad ansa aperta.
1a valvola, incontinente, si apre sotto la pressione endoluminale del colon permettendo la
distensione del tenue e la decompressione parziale della distensione colica.
Occlusione del colon ad ansa chiusa.
1a valvola, continente, resta chiusa= la distensione colica progredisce ischemizzando
ulteriormente la mucosa, ci? !acilita la !iltrazione di )atteri e sostanze tossiche attraverso
la )arriera mucosa lesa. 1a competenza della valvola inoltre espone soprattutto il cieco,
ma anche le !lessure, alla rottura diastasica %la quale avviene secondo la legge di 1aplace
nei punti con diametro maggiore sottoposti a parit* di pressione ad una tensione
maggiore(.
CE//- 5- /T42- +T414:-C
/el cavo peritoneale si accumula liquido siero0ematico o corpuscolato, !ino a pus !ranco.
5i solito si associano depositi !i)rinosi ed edema dei mesi. 1"odore !ecaloide $ tipico della
per!orazione intestinale. 1a distensione delle anse non $ uni!orme, essendo maggiore in
quelle a monte e pressochI assente a valle dell"ostruzione. 1e anse sono pesanti per il
contenuto liquido e cianotiche con so!!usioni emorragiche a causa della so!!erenza
vascolare. 1"edema e l"ipossia inoltre determinano una pericolosa !ragilit* dei tessuti.
E8417Z-4/E /T761E
1asciata a sI rappresenta una condizione mortale.
1e cause di morte piK !requenti sono#
peritonite da per!orazione intestinale %complicanza tardiva(
tossiemia e shoc, tossico
shoc, ipovolemico irreversi)ile
insu!!icienza cardiocircolatoria %da squili)ri idro0elettrolitici(
S-/T42T414:-
54146E
1Maumento dellMattivit* peristaltica d* luogo a dolori crampi!ormi, di intensit* crescente,
alternati a periodi di quiescenza.
dolore iperperistaltico %sempre presente, spesso di!!uso, a ondate( e per
distensione delle anse intestinali= il paziente $ agitato.
Il dolore ( di tipo colico (durata media <.= minuti), ad insorgen!a improvvisa, caratteri!!ato da un
rapido e progressivo aumento di intensit) fino ad un acme dopo il &uale il dolore ha una graduale
attenua!ione fino a scomparire &uasi del tutto" :ra un acme ed il successivo vi ( un intervallo libero,
in cui persiste comun&ue dolentia, di pochi minuti se locclusione ( prossimale (circa >.=), pi*
lungo se ( distale (<=.?@ minuti)"
5urante gli attacchi dolorosi il paziente tenta di decomprimere le anse distese, allentando
la tensione della parete addominale, !lettendo il tronco ed avvicinando le cosce al )acino.
Clinicamente durante le crisi il paziente presenta i segni dello shoc,# ipotensione arteriosa,
pallore, sudorazione, polso !ili!orme. ggravandosi l"occlusione il dolore diventa continuo e
di!!uso a tutto l"addome a causa della so!!erenza ischemica dell"intestino.
Se l"occlusione $ ileale il dolore $ di!!uso e ri!erito soprattutto centralmente.
Se l"occlusione $ colica il dolore $ ri!erito lateralmente ed il punto in cui si esaurisce
il dolore indica la sede dell"occlusione.
/ell"occlusione da ostruzione il dolore $ prima di tipo colico, poi diventa continuo.
/ell"occlusione da strangolamento il dolore $ sempre continuo, tere)rante !in
dall"inizio ed $ determinato dalla so!!erenza ischemica dell"ansa interessata.
842-T4
-nizialmente ri!lesso, compare anche a stomaco vuoto, in seguito $ determinato
dalla distensione gastrica in quanto nello stomaco re!luisce il contenuto intestinale per
antiperistaltismo. -l suo contenuto $ dunque dapprima alimentare, poi )iliare, in!ine
!ecaloide per decomposizione )atterica del contenuto intestinale stagnante %questo non
accade nelle occlusioni del tenue prossimale(.
- suoi caratteri sono su)ordinati alla sede di occlusione.
/ell"occlusione digiunale il vomito $ precoce, rapidamente )iliare, contiene succo
gastrico, pancreatico, enterico e determina gravi alterazioni idro0elettrolitiche.
/ell"occlusione ileale il vomito $ tardivo.
/ell"occlusione colica il vomito spesso $ assente.
C9-7S76 5E11"184 DEC- E :S
/ell"occlusione del tenue si con!igura come segno tardivo, mentre inizialmente si
pu? avere lo svuotamento dei segmenti a valle dell"ostruzione ed a volte diarrea per
iperperistaltismo.
/ell"occlusione colica $ invece un segno precoce.
-l parametro piK importante comunque $ la chiusura dell"alvo ai gas.
5-STE/S-4/E 5542-/1E
-l rigon!iamento dellMaddome pu? essere totale o asimmetrico %in )ase alla sede
dellMansa distesa dallMocclusione ed al meccanismo occlusivo(, a volte con disegno di anse
e movimenti peristaltici visi)ili.
ANAMNESI
1"et costituisce di per sI un utile indizio diagnostico.
/el neonato si riconoscono come cause piK !requenti le mal!ormazioni o il meconio
indurito.
/el lattante l"invaginazione o il volvolo.
/el )am)ino l"appendicite acuta, l"invaginazione o il diverticolo di 2ec,el.
/ell"anziano il carcinoma del colon, il volvolo del sigma, l"ileo )iliare, l"ileo paralitico da
squili)ri elettrolitici.
+er il resto valgono le indagini esposte precedentemente.
ESAME OBIETTIVO
-S+EZ-4/E
5isegno delle anse.
Soprattutto nei soggetti magri le anse presentano un movimento vermicolare accentua)ile
con una delicata succussione dell"addome.
Cicatrici chirurgiche.
Sono evocatrici di )riglie, sindrome aderenziale postchirurgica, eventuale patologia
neoplastica.
5istensione addominale.
5eterminata dal meteorismo intestinale, per progressiva sovradistensione delle anse da
accumulo di gas e !eci, spesso $ asimmetrica.
/ell"occlusione digiunale alta $ assente ma compare precocemente gastrectasia.
/ell"occlusione ileale si pu? osservare una prominenza mediana.
/ell"occlusione da strangolamento $ asimmetrica e limitata all"ansa so!!erente.
/ell"occlusione colica con valvola continente pu? essere peri!erica, lungo il decorso
del colon e determinare uno slargamento dell"addome.
/ell"occlusione colica con valvola incontinente $ invece di!!usa a tutto l"addome.
+1+Z-4/E
1a parete addominale spesso si presenta tesa, elastica ma senza contrattura di
di!esa= la palpazione in questi casi esacer)a il dolore ed in caso di so!!erenza vascolare il
segno di Blum)erg $ positivo. volte, se si tratta di tumore o di invaginazione, si pu?
apprezzare una tume!azione dura localizzata.
+E6C7SS-4/E
-l contenuto gassoso intraluminale determina timpanismo plessico %piK accentuato
nell"occlusione del colon(, alternato da aree di ottusit* dovute all"accumulo di liquidi
%predominanti nell"occlusione ileale(.
7SC71TZ-4/E
- rumori peristaltici sono a tim)ro metallico %liquido che cade in anse distese dal
gas, gorgogliando, in corrispondenza delle onde peristaltiche( e si possono apprezzare
)or)origmi della medesima tonalit*.
/ell"occlusione da ostruzione i rumori sono !requenti e correlati alle crisi dolorose
nella !ase iniziale, in seguito si !anno percetti)ili ad intervalli sempre piK lunghi.
1"occlusione da strangolamento presenta la quasi totale assenza di rumori
intestinali.
>uando compare ileo paralitico cessa completamente ogni attivit* peristaltica
%silenzio sepolcrale(.
ES+146Z-4/E 6ETT1E
Serve per determinare#
0se l"ampolla $ piena %a volte in !ase iniziale( o vuota %!ase avanzata(=
0la sensazione di AripienezzaL del cavo del 5ouglas %presenza di anse dilatate(=
0la presenza di sangue %sospetto di diverticolite o carcinoma(=
0la causa dell"occlusione %carcinoma rettale, !ecaloma, testa dell"invaginazione se
questa $ )assa, imper!orazione anale nel neonato(.
ES+146Z-4/E 5E11E +46TE E6/-6-E
2anovra sempre indispensa)ile per escludere od accertare la presenza di un"ernia
complicata %intasata o strozzata( soprattutto negli anziani. 4ccorre esplorare gli osti
inguinali %soprattutto nel maschio( e crurali %soprattutto nelle !emmine(.
CLINICA
- segni clinici che impongono una decisione in senso chirurgico sono#
0dolore, spontaneo od evocato alla palpazione=
0irritazione peritoneale %Blum)erg positivo(=
0leucocitosi=
0ipertemia %assente o modesta nell"occlusione da ostruzione, marcata in quella da
strangolamento, anche ;'0;'.< RC(=
0tachicardia.
COMPLICANZE
Strangolamento.
+er!orazione locale, soprattutto nell"occlusione ad ansa chiusa, si veri!ica su)ito a monte
del tratto occluso, a livello della patologia causale.
+er!orazione diastasica %cieco e !lessure(.
+eritonite circoscritta o generalizzata.
ITER DIAGNOSTICO
namnesi
Sintomatologia
Esame o)iettivo
Esplorazione rettale %vaginale(
Esami di la)oratorio
63 addome diretto %in ortostatismo(
63 clisma opaco eventuale %con mezzo di contrasto idrosolu)ile o gastrogra!in(
6ettosigmoidoscopia %se du))i all"esplorazione rettale(
Ecogra!ia addome completo
TC addome con mezzo di contrasto endovenoso
E" su!!iciente porre diagnosi di ileo meccanico, non $ necessario diagnosticare
preoperatoriamente la patologia causale, tuttavia occorre escludere#
0ileo da ernia intasata o strozzata della parete %impone incisione inguinale(
0ileo da !ecaloma %trattamento non chirurgico(
0ileo paralitico %trattamento non chirurgico(
ES2- 5- 1B46T46-4
01eucocitosi, tardiva nelle occlusioni da ostruzione, precoce in quelle da
strangolamento.
0umento dell"emoglo)ina e dell"ematocrito per emoconcentrazione.
0-pocloremia, ipo,aliemia, iponatriemia.
0cidosi meta)olica %da disidratazione, denutrizione, chetosi(.
0umento dell"azotemia e della creatininemia, tardivi nell"occlusione da ostruzione,
precoci in quella da strangolamento.
0umento delle amilasi e del CE anche in assenza di pancreatite e neoplasie.
ES2- ST672E/T1-
* $DDO%E D+E!!O
SE:/- 65-414:-C-.
1( +resenza di aria nel tenue.
Si tratta di un segno precoce %&0< ore(. /ormalmente contengono aria solo stomaco
%)olla gastrica(, )ul)o duodenale, colon.
2( Distensione meteorica dell"intestino a monte dell"occlusione con plicatura della
parete visi)ile.
;( 5isegno delle valvole conniventi del tenue.
Dovuto alla contra!ione della muscolaris mucosae, crea un irrigidimento ed ispessimento
delle pliche mucose" 0aspetto radiologico conseguente ( definito ,a pila di piatti-" 0e valvole
conniventi sono complete nelle anse digiunali, cio( sono a tutta circonferen!a; incomplete nelle
anse ileali, vale a dire par!iali, risultando come fini dentellature" Il tenue distale ( privo di valvole e
risulta &uindi liscio"
A) Disposi!ione delle anse a semicerchi ordinatamente giustapposti in successione scalare"
<( )ivelli idroaerei.
6ivelano il ristagno di liquidi nelle anse meteoriche.
Si dispongono a scalinata o Aa canna d"organoL.
Si evidenziano nelle seguenti proiezioni#
ortostatismo %centrali(
decu)ito laterale sinistro
tangenziale %clinostatismo, si dispongono a livello preverte)rale(
/ell"occlusione colica i livelli, a )ase molto ampia, si dispongono peri!ericamente.
1a distensione meteorica del colon evidenzia le haustra come tasche emis!eriche.
F( +iccole bolle gassose dia!ane Aa corona di rosarioL.
Si tratta di un segno precoce.
Sono dovute alla scarsa quantit* di gas in corrispondenza delle valvole conniventi,
nelle anse ripiene di liquido.
J( -n caso di occlusione intestinale da calcolo )iliare, oltre ai livelli idro0aerei si pu?
notare aero)ilia %aria che contrasta le vie )iliari( e lMimmagine opaca del calcolo,
solitamente nel quadrante addominale in!eriore destro %stop alla valvola ileociecale(.
6H C1-S2 4+C4
/ella sospetta lesione occludente a livello colico.
Tecnica# mezzo di contrasto molto liquido ed idrosolu)ile#
pressione lentamente progressiva, valutazione in scopia
viene arrestato il !lusso se compare dolore
le riprese vengono e!!ettuate a pieno riempimento od in !ase di svuotamento
8antaggi# de!inisce la sede dell"occlusione
prospetta la causa %tumore, diverticoli, volvolo, invaginazione(
!avorisce la scelta dell"incisione
/.B. nel caso di invaginazione intestinale il clisma pu? divenire QcurativoQ, provocando a
volte una riduzione dellMinvaginazione.
Controindicazioni# sospetto in!arto intestinale
sospetta per!orazione %usare mdc idrosolu)ile(
6ischi# per!orazione intestinale
ostruzione postoperatoria da )ario %usare mdc idrosolu)ile(
6ETT4S-:24-54SC4+-
Trova rarissime indicazioni ed $ raramente utile perchI il colon non preparato $
sporco inizialmente anche a valle dell"occlusione.
Spesso poi $ pericolosa per il rischio di per!orazione.
Tuttavia pu? evidenziare la presenza di un volvolo del sigma %ed in questo caso pu?
anche essere terapeutico(, di un tumore del colon0retto, di una malattia in!iammatoria del
colon0retto. S possi)ile in corso di esame previa TC che ne dimostri la sede, inserire uno
stent colico a scopo decompressivo, per permettere una canalizzazione evacuativa e
consentire un riequili)rio idroelettrolitico, eventualmente anche in vista di un intervento
chirurgico la cui programmazione risulta piK agevole per il paziente e il chirurgo.
EC4:6D- 5542E
1imiti# meteorismo intestinale ed occlusione colica
8antaggi# evidenzia versamento peritoneale e l"eventuale so!!erenza di visceri
%pancreatite, a!!ezioni ginecologiche( correlata all"occlusione.
6H T6/S-T4 C4/ 25C
/elle occlusioni QalteQ una radiogra!ia dopo ingestione di mezzo di contrasto idrosolu)ile
%gastrogra!in( pu? dimostrare la sede dellMostacolo %duodeno, digiuno(.
TERAPIA
4cclusione dellMintestino tenue# riequili)rio idroelettrolitico per via endovenosa, sondino
naso0gastrico in aspirazione. -ntervento chirurgico se lMevoluzione $ progressiva o se
esiste il sospetto di strangolamento del peduncolo vascolare= lMintervento pu? andare da
semplici s)rigliamenti, a estese li)erazioni di intestino, a resezioni intestinali.
4cclusione del colon# $ spesso dovuta a neoplasie= se la !ase dMemergenza $ supera)ile
con il sondino naso0gastrico e il riequili)rio idroelettrolitico, il paziente viene preparato per
lMintervento in elezione= se $ necessario lMintervento urgente %peggioramento clinico, o
mancato miglioramento(, pu? essere necessaria una derivazione intestinale %ciecostomia,
colostomia( per superare la !ase critica e preparare il paziente allMintervento demolitivo e
ricostruttivo de!initivo= a volte $ possi)ile eseguire lMintervento radicale in urgenza, magari
proteggendo lManastomosi con colostomie provvisorie a monte.
T6TT2E/T4 +6E4+E6T46-4
1. Correzione delle alterazioni idro0elettrolitiche.
o 2onitorizzazione di DC, +4, +8C, diuresi, Saturazione 4
2
.
o E:.
o -n!usione di liquidi %2<@@0&@@@ ml C 2& ore(.
o Elettroliti %sodio, potassio, cloro(.
o +lasma.
o l)umina.
o Sangue %per lo shoc, ipovolemico(.
2. Correzione delle alterazioni acido0)asiche.
o cidosi# )icar)onato.
o lcalosi# in!usione di liquidi0cloruro di ammonio.
;. 5etensione gastrica %sondino naso0gastrico in aspirazione(.
o 5etende lo stomaco.
o spira i secreti gastrici e l"aria deglutita.
o 6iduce i rischi di aspirazione durante l"induzione dell"anestesia.
&. 5etensione digiunale %sondino lungo di 2iller0))ott(.
E" un sondino a doppia via con un canale per l"aspirazione ed uno per la
progressione con un palloncino che viene gon!iato dopo il superamento del piloro
ed agisce da stimolo per progressione spontanea. -l paziente va posto per alcune
ore sul !ianco destro !inchI il sondino raggiunge il digiuno. /on oltrepassare la
valvola ileociecale %rischio di invaginazione alla rimozione(.
o Svuotamento del contenuto delle anse digiunali.
o -nterruzione dei movimenti antiperistaltici.
o Cessazione del vomito.
o 6ipresa della peristalsi !isiologica.
2. nti)ioticopro!ilassi ad ampio spettro.
TRATTAMENTO CHIRURGICO CAUSALE
:iming chirurgico
sospetto di occlusione da strangolamento T intervento immediato=
occlusione da ostruzione T riequili)rio preoperatorio=
+resupposto per la risoluzione dell"occlusione $ la comparsa di aria nel colon all"63 diretta
dell"addome.
TE2+- C9-676:-C- +6-/C-+1-
1aparotomia mediana con incisione sotto0om)elicale o sovra0sotto0om)elicale.
7nica eccezione $ rappresentata dall"ernia inguino0crurale strozzata dove la prima
incisione $ a livello inguinale.
-ndividuazione della sede e della causa.
6isoluzione della causa.
senza apertura dell"intestino
con apertura dell"intestino e sua successiva sutura
resezione intestinale U anastomosi diretta con o senza stomia a monte
semplice stomia a monte %palliativo(
semplice )y0pass della lesione %palliativo(, per tumori avanzati
1avaggio della cavit* peritoneale.
+osizionamento di drenaggi.
Sutura a strati della parete.
ILEO ADINAMICO
5ED-/-Z-4/E
Sindrome occlusiva intestinale di tipo !unzionale in cui il contenuto intestinale non
procede oltre per un"alterazione motoria dell"intestino, il cui lume non presenta
restringimenti.
1a !isiologica propulsione del contenuto intestinale $ ridotta per#
perdita del tono muscolare intestinale, meccanismo propulsivo anomalo, anomalie
meta)oliche della stimolazione neurogenica della parete intestinale, alterazioni vascolari
che riducono nutrizione o attivit* enzimatica a livello della giunzione neuromuscolare
%de!icit di acetilcolina(.
C1SS-D-CZ-4/E
-leo paralitico
Condizione di ridotta o assente peristalsi del tu)o digerente per ini)izione dell"attivit*
neuromuscolare
-leo spastico %raro(
Contrattura persistente della muscolatura intestinale in assenza di peristalsi.
ILEO SPASTICO
%contrattura muscolare persistente senza peristalsi(
ET-4+T4:E/ES-
vvelenamento da metalli pesanti %+), Tl(
+or!iria
1esioni nervose centrali
1esioni nervose peri!eriche
Torsione di cisti ovarica
Colica )iliare
Colica renale
ILEO PARALITICO
%diminuzione o assenza di peristalsi da ini)izione dell"attivit* neuromuscolare(
C1SS-D-CZ-4/E ET-4+T4:E/ET-C
da peritonite %meccanismo ri!lesso, richiede intervento chirurgico(
per!orazione viscere cavo
appendicite acuta
in!arto intestinale
pancreatite acuta
deiscenza anastomotica postchirurgica
!unzionale %temporaneo, risolvi)ile con terapia medica(
iatrogeno da !armaci %intesa come intossicazione o come e!!etto collaterale degli stessi(#
mor!ina, antiacidi, anticoagulanti, miorilassanti, )enzodiazepine, )ar)iturici
postlaparotomia %!isiologico !ino alla -8 giornata(
da trauma chiuso o penetrante
da versamento endoperitoneale o emoperitoneo
da patologia e3traperitoneale
del retroperitoneo %trauma= ematoma= colica renale(
del torace %)roncopolmonite= pleurite dia!rammatici= in!arto miocardico(
sistemica %sepsi= alterazioni idro0elettrolitiche, soprattutto ipo,aliemia, iponatriemia,
ipomagnesiemia(
da ipotermia
da neuropatie
+T4:E/ES-
Essenzialmente riconduci)ile ad una concatenazione di eventi che prevedono#
una causa scatenante
distur)i del sistema motorio intestinale
paralisi della muscolatura intestinale
perdita del tono muscolare
scomparsa dei movimenti peristaltici
D-S-4+T414:-
1a !isiologica motilit* intestinale $ regolata da#
circuiti centrali mediante !ormazioni nervose che dal midollo spinale attraverso il nervo
vago ed i nervi splancnici raggiungono l"intestino.
circuiti locali )asati sull"attivit* autonoma dell"intestino %plessi mioenterico e sottomucoso(.
Tre meccanismi !isiopatologici possono intervenire a determinare l"ileo paralitico#
1. primo meccanismo o ri!lesso nervoso centrale.
causa di un trauma o di un intervento chirurgico si instaura una reazione da stress
che per un ri!lesso nervoso centrale mediato dai nervi splancnici esita in ileo paralitico.
2. Secondo meccanismo o ri!lesso nervoso locale.
causa di un insulto !logistico peritoneale %peritonite, versamento endoperitoneale o
emoperitoneo( oppure retroperitoneale %retroperitonite( si scatena un ri!lesso ini)itorio
locale che esita in ileo paralitico.
;. Terzo meccanismo o azione ini)itoria diretta.
1"ipo,aliemia in special modo, ma in genere le alterazioni elettrolitiche e le tossine
)atteriche svolgono un"azione diretta sull"attivit* neuromuscolare della parete
intestinale sia depolarizzando le miocellule e le cellule dei plessi nervosi intraparietali
sia )loccando le trasmissioni sinaptiche a tale livello. -l risultato $ sempre un ileo
paralitico.
-n questo modo qualunque sia il meccanismo coinvolto, si crea un circolo vizioso in cui la
paralisi intestinale porta ad una distensione delle anse per accumulo di liquidi e gas, la
quale stimola i recettori della muscolatura longitudinale con conseguente stimolazione del
ri!lesso ini)itorio locale ed aggravamento della paralisi intestinale.
1a risoluzione dell"ileo paralitico si pu? veri!icare solo per risoluzione della causa
scatenante. 4ccorre tenere presente che la ripresa della peristalsi avviene entro 1202& ore
per lo stomaco e l"intestino tenue ed entro 20; giorni per il colon.
S-/T42T414:- E >7564 C1-/-C4
5olore continuo, sordo, di!!uso, non intenso, non crampi!orme.
5istensione addominale uni!orme e di!!usa.
Scarsa dolentia alla palpazione.
ssenza di peristalsi %silenzio totale dell"addome all"auscultazione(.
5i!!icolt* respiratorie.
lvo chiuso a !eci e gas.
8omito.
5isidratazione %quadro di shoc, ipovolemico(.
5-:/4S-
. addome diretto in ortostatismo
8eri!ica la presenza di#
0 distensione meteorica di stomaco, duodeno, tenue, colon, retto %di!!usa(
0 anse intestinali distese a disposizione disordinata, non scalare %55 con ileo meccanico(
0 anse del tenue a contorno liscio per rilasciamento della muscolaris mucosae, le pliche
mucose non sostenute dal proprio asse muscolare vengono appiattite dalla distensione
endoluminale %55 con ileo meccanico(
0 livelli idroaerei a !ormazione tardiva ed immo)ili %55 con ileo meccanico, indicano la
presenza di gravi distur)i circolatori(
E l"assenza di#
0 )olle gassose Aa corona di rosarioL %55 con ileo meccanico(
0 mo)ilit* del dia!ramma %respirazione costale(
T6TT2E/T4
Studi e!!ettuati in pazienti sottoposti a laparotomia hanno dimostrato che lo stomaco
recupera la propria attivit* elettrica e meccanica nei primi giorni postoperatori, mentre
lMintestino tenue ed il colon recuperano piK tardivamente. -l posizionamento del Sondino
/aso0:astrico ha lo scopo di prevenire la distensione gastrica ed il vomito, nonchI la
conseguente dilatazione dellMintestino paralitico.
+residi preliminari
Catetere vescicale
ccesso endovenoso di grosso cali)ro per in!usione di liquidi
2onitorizzazione di pressione, diuresi, !requenza cardiaca, +8C= E:
Correzione degli squili)ri acido0)asici ed idro0elettrolitici
Sondino /aso :astrico o Sondino lungo di 2iller0))ott o sonda rettale per
decompressione gastrointestinale %interrompe il circolo vizioso distensione0ri!lesso
locale0aumento della distensione(
Terapia !armacologica, per attivare la peristalsi, solo se si $ esclusa la causa ostruttiva#
+rocinetici %metoclopramide per os o e.v., stimola la motilit* gastrointestinale senza
aumentare le secrezioni, $ un"agonista centrale dopaminergico %CTZ( dove !unge anche
da antiemetico ma peri!ericamente li)era acetilcolina aumentando la contrattilit*
muscolare= pu? causare astenia, insonnia, e!!etti e3trapiramidali, iperprolattinemia(.
+arasimpaticomimetici %prostigmina per os o i.m., a )asse dosi il car)amato ini)isce
l"acetilcolinesterasi ed aumenta il tempo d"azione dell"acetilcolina aumentando la attivit*
neuromuscolare gastrointestinale e la secrezione, occorre cautela negli asmatici ed in
genere nei soggetti con patologie respiratorie(.
1"intervento chirurgico $ indicato quando $ necessario per trattare la causa dell"ileo
paralitico %es. peritonite(, oppure quando non $ possi)ile e!!ettuare la diagnosi di!!erenziale
con l"ileo meccanico.
INFARTO INTESTINALE
Si de!inisce in!arto intestinale la necrosi o la gangrena piK o meno estesa di intestino a
causa di una ostruzione arteriosa o venosa.
CE//- 5- /T42- E D-S-414:-
1"irrorazione arteriosa dell"intestino $ garantita da due arterie principali#
arteria mesenterica superiore %dal tripode celiaco( per il piccolo intestino ed il colon destro=
arteria mesenterica in!eriore %dall"aorta( per il colon sinistro ed il retto superiore. /.B. - due
terzi in!eriori del retto sono irrorati dai plessi emorroidari medio ed in!eriore.
lcuni rami collaterali, tra cui il piK importante $ costituito dall" arcata di 6iolano, collegano
tra loro i due circoli arteriosi. -n caso di ostruzione dell"arteria mesenterica superiore il
sangue proveniente dall"arteria mesenterica in!eriore attraverso l"arcata di 6iolano giunge
all"arteria colica media e colica destra %rami dell"arteria mesenterica superiore(
mantenendo l"irrorazione del territorio normalmente servito dall"arteria occlusa.
- vari rami terminali dell"arteria mesenterica superiore poi, sono collegati anch"essi da
piccoli circoli collaterali permettendo comunque la per!usione del tratto di intestino
coinvolto da una eventuale occlusione della sua arteria a!!erente principale.
1"irrorazione venosa dell"intestino segue lo schema arterioso con una vena mesenterica
superiore ed una vena mesenterica in!eriore che drenano nel tronco portale. /.B. - due
terzi in!eriori del retto drenano invece nei plessi emorroidari medio ed in!eriore tri)utari
della vena cava in!eriore.
EZ-4+T4:E/ES-
4ST67Z-4/E 6TE6-4S
6iconosce essenzialmente due cause# quella em)olica e quella trom)otica.
Em)olia
1"origine dell"em)olo $ molteplice#
da trom)i !ormatisi nelle cavit* cardiache di sinistra %spt in caso di D(
da !ocolai di endocardite settica
da trom)i parietali di origine aterosclerotica
>ualunque sia l"origine dell"em)olo esso si pu? arrestare a livello
dell"arteria mesenterica superiore %evenienza piK !requente(
dell"arteria mesenterica in!eriore
di rami delle due arterie
causando un impedimento al !lusso ematico del distretto intestinale irrorato dal vaso che
se non compensato dai circoli collaterali vicarianti conduce alla ischemia prima ed alla
gangrena poi del tratto intestinale coinvolto %in!arto intestinale(.
Trom)osi
:eneralmente si tratta di trom)i aterosclerotici a livello dell"arteria mesenterica
superiore, tuttavia si possono anche veri!icare a livello dell"arteria mesenterica in!eriore o
dei rami delle due arterie.
-l lento processo aterosclerotico determina una ostruzione dell"arteria progressiva
che !acilita l"organizzazione di circoli collaterali determinando una ischemia intestinale di
intensit* varia)ile ma sempre senza gangrena.
4ST67Z-4/E 8E/4S
4rigina da trom)osi venose primitive %senza causa apparente( o secondarie ad
eventi in!ettivi %trom)osi settiche, processi in!iammatori vicini, appendiciti acute
!lemmonose, peritoniti(.
1"ostruzione pu? avvenire a livello
della vena porta
della vena mesenterica superiore
della vena mesenterica in!eriore
di un ramo delle due vene
per propagazione del trom)o all"interno dell"al)ero venoso con congestione del tratto di
intestino corrispondente ed in!arcimento emorragico %in!arto intestinale(.
S-/T42T414:- E >7564 C1-/-C4
4ST67Z-4/E 6TE6-4S C7T %em)olica(
0( 5olore addominale acuto ad insorgenza improvvisa %a pugnalata( con crisi di
iperperistaltismo in !ase iniziale, persistente nonostante somministrazione di
analgesici.
0( 5iarrea muco0sanguinolenta all"inizio dell"attacco.
0( 8omito
Successivamente compare atonia intestinale %ileo paralitico( con ini)izione della
peristalsi, chiusura dell"alvo a gas e !eci e sovradistensione addominale.
:rave compromissione delle condizioni generali.
Stato di shoc, %tachicardia, ipotensione, pallore(
De))re
ES2E 4B-ETT-84
ll"ispezione l"addome appare disteso soprattutto se vi $ gi* l"atonia intestinale.
1a palpazione esacer)a il dolore e la reazione di di!esa $ minima o assente.
1"auscultazione nelle prime ore evidenzia movimenti peristaltici vivaci, poi si ha l"arresto
completo della peristalsi %silenzio sepolcrale(.
4ST67Z-4/E 6TE6-4S C64/-C %trom)otica(
Si hanno crisi dolorose addominali %angina a)dominis( insorgenti spesso dopo i pasti nel
momento in cui l"attivit* intestinale dovre))e essere supportata da una irrorazione
maggiore.
4ST67Z-4/E 8E/4S
1a sintomatologia ed il quadro clinico sono simili a quelli da ostruzione arteriosa acuta
tuttavia l"evoluzione $ meno rapida.
1e !eci permangono diarroiche ed emorragiche piK a lungo.
1"ileo paralitico compare piK tardivamente.
5-:/4S-
Sintomatologia.
Esame o)iettivo.
Esami di la)oratorio# leucocitosi neutro!ilia, iperamilasemia %<@O dei casi(, acidosi
meta)olica, aumento degli isoenzimi BB della CE.
Esami strumentali#
63 addome diretto# inizialmente assenza di gas nel tenue per
iperperistaltismo, poi distensione intestinale con livelli idro0aerei per ileo
paralitico.
rteriogra!ia# individua l"entit* ed il livello dell"ostruzione e l"e!!icienza dei
circoli di compenso.
TE6+- 2E5-C
Correzione delle tur)e idro0elettrolitiche e delle alterazioni emodinamiche.
-nstaurazione di anti)ioticoterapia.
TE6+- C9-676:-C
5eve essere presa in considerazione non appena posta la diagnosi.
-n assenza di lesioni irreversi)ili della parete intestinale la prognosi $ )uona quoad vitam
ma spesso recidiva.
-ntervento di scelta# em)olectomia mediante catetere di Dogarty.
-n presenza di lesioni irreversi)ili della parete intestinale l"evoluzione $ rapidamente
mortale, tuttavia la mortalit* si mantiene elevata anche in seguito ad intervento chirurgico
%&@09@O(.
-ntervento di scelta# resezione del tratto di intestino necrotico ed anastomosi T0T tra i due
monconi sani.
PSEUDO OSTRUZIONI INTESTINALI
Esistono, seppure rari, quadri clinici in cui sono presenti i segni e i sintomi di una
ostruzione intestinale in assenza di alcuna causa di occlusione intra o e3traluminale.
1Minteresse verso tali condizioni $ giusti!icato dalla necessit* di di!!erenziarle dalle
occlusione meccaniche, in quanto non necessitano di trattamento chirurgico. Si
riconoscono delle !orme di pseudoostruzione cronica secondarie e idiopatiche %miopatia
viscerale congenita trasmessa con carattere autosomico dominante( e una !orma acuta
%sindrome di 4gilvie(. 1a presentazione clinica $ caratterizzata da una distensione
addominale massiva con o senza vomito e dolore addominale= inizialmente pu? essere
presente diarrea e emissione di gas, che progressivamente si riducono , con lMaumentare
della distensione= alla ascoltazione i rumori peristaltici sono caratteristicamente ridotti o
assenti= lMaddome $ timpanico ed $ possi)ile palpare una massa nei quadranti addominali
in!eriori di destra, legata alla dilatazione del cieco. 1a diagnosi $ generalmente !atta dopo
una 6adiogra!ia diretta dellMaddome, che dimostra una massiva dilatazione di cieco, colon
ascendente e traverso, spesso con assenza di aria nel colon sinistro e nel retto. -n questa
situazione, occorre escludere la possi)ilit* di una ostruzione del colon sinistro con una
procedura endoscopica %con cauta insu!!lazione di aria( o con un 6H clisma del colon con
mezzo di contrasto idrosolu)ile.
Cause di Pseudo Ostruzioi Croi!"e Se!odarie
Collagenopatie= amiloidosi= distro!ia muscolare= ipotiroidismo= ipoparatiroidismo congenito=
!eocromocitoma= dia)ete mellito= malattia di Chagas= mor)o di +ar,inson= !armaci
%antidepressivi , !enotiazine, ganglioplegici, clonidina(= por!iria= saturnismo= psicosi=
megacolon !unzionale= atonia rettale senile.
SINDROME DI OGILVIE
Consiste in una distensione acuta del colon, in assenza di dimostrazione di alcuna causa
meccanica di ostruzione. Tale sindrome $ associata a malattie sistemiche e riconosce
!attori scatenanti.
Ma#attie siste$i!"e asso!iate a sidro$e di O%i#&ie
Insufficien!a renale cronica; broncopneumopatia cronica; morbo di 9arBinson; scompenso cardiaco;
I6A; broncopolmonite; sepsi; neoplasia retroperitoneale; pancreatite"
Fattori s!ateati asso!iati a sidro$e di O%i#&ie
:rauma addominale chiuso; trauma lombare; chirurgia ortopedica dellCanca; chirurgia ginecologica;
mielografia lombare"
Caratteristicamente tale sindrome interessa pazienti di et* avanzata %V F@ anni( e di sesso
maschile %; su <( ed $ dovuta ad uno squili)rio della innervazione autonoma
%parasimpatica sacrale( del grosso intestino.
Si mani!esta con distensione addominale, dolore addominale peristaltico, alvo chiuso a
!eci e gas.
-n )ase alle in!ormazione desunte dalla 63 diretta addome %diametro ciecale . 1@ cm( pu?
essere opportuno un trattamento conservativo %in!usione di liquidi ed elettroliti, sondino
naso0gastrico, sonda rettale(= $ possi)ile una detensione endoscopica , che consente di
ridurre notevolmente il diametro ciecale e la distensione colica= essa $ ripeti)ile %recidive W
2@0&@O( ed in mani esperte si associa a )asse percentuali di per!orazioni iatrogene %2O(.
>ualora la 6adiogra!ia dellMaddome evidenzi una distensione ciecale V 12 cm, per la alta
percentuale %2<0&@O( di per!orazioni, $ indicata l"esplorazione chirurgica %ciecostomia
detensiva= emicolectomia destra in presenza di vaste lacerazioni diastatiche o vaste zone
di necrosi parietale(.
SINDROMI PERITONITICHE
5ED-/-Z-4/E
+rocesso in!iammatorio della totalit* o di una parte del peritoneo che pu? assumere
caratteri e decorso diversi in relazione ai !attori che lo determinano ed alla risposta
dell"organismo.
C1SS-D-CZ-4/E /T42-C
+eritonite generalizzata o di!!usa
+eritonite circoscritta o ascesso peritoneale
C1SS-D-CZ-4/E ET-4+T4:E/ET-C
+eritonite acuta primaria
secondaria
+eritonite cronica speci!ica o tu)ercolare
aspeci!ica %periviscerite, peritonite granulomatosa propriamente detta(
/4TE 5- /T42- E D-S-414:-
1a cavit* addominale $ suddivisa in cavit* peritoneale e retrocavit* degli epiploon,
che risultano in comunicazione tramite il !orame di PinsloX. -l peritoneo si suddivide in
viscerale e parietale. -l peritoneo parietale riceve una innervazione sia dal sistema
somatico sia da quello viscerale= $ quindi sensi)ile a svariati stimoli e la sua irritazione
determina, oltre la comparsa della sensazione dolorosa )en localizzata, inizialmente una
contrattura muscolare volontaria protettiva %di!esa muscolare(, successivamente uno
spasmo muscolare ri!lesso %contrattura di di!esa(. -l peritoneo viscerale riceve
esclusivamente una innervazione dal sistema nervoso autonomo, per cui il dolore $ meno
localizzato e la sua stimolazione determina risposte ri!lesse viscerali %ileo, )radicardia,
ipotensione, vomito(.
/4TE 5- D-S-4+T414:-
1a super!icie del peritoneo $ di circa due m
2
, e si comporta come una mem)rana
semipermea)ile che consente un trasporto )idirezionale di acqua, elettroliti e piccole
molecole.
Se))ene gli stimoli patogeni capaci di determinare una irritazione del peritoneo
siano molteplici, la risposta del peritoneo $ piuttosto costante, con ripercussioni a livello
sistemico in !unzione della sua gravit*.
1a risposta del peritoneo consiste in una iperemia seguita dalla trasudazione di
liquidi dal comparto interstiziale e3tracellulare nella cavit* addominale= nel contempo
aumenta la capacit* di assor)imento di tossine o di altri materiali presenti nel liquido
peritoneale. 1Maumento della permea)ilit* peritoneale consente il passaggio inizialmente di
molecole di )asso peso molecolare e successivamente di !i)rina ed altre proteine
plasmatiche. 1a risposta dellMintestino $ rappresentata da una transitoria ipermotilit*
%dolore addominale crampi!orme da iperperistalsi(, con successiva progressiva riduzione
della motilit* !ino ad un quadro di paresi %alvo chiuso a !eci e gas( determinando un
sequestro di liquidi nel lume intestinale. /el paziente peritonitico avviene un"importante
perdita di liquidi dal compartimento vascolare ed interstiziale nel lume intestinale e nella
cavit* addominale= inoltre lMassor)imento di endotossine, esotossine e )atteri dal !ocolaio
in!ettivo determina a livello sistemico una permea)ilizzazione capillare generalizzata %che
aggrava ulteriormente la perdita di liquidi( e riduzione del meta)olismo ossidativo cellulare.
/el suo decorso naturale la peritonite determina a carico dei principali apparati#
. apparato cardiovascolare lacidosi metabolica viene compensata da una ridu!ione delle
resisten!e periferiche e da un incremento della gittata cardiaca;
0 apparato respiratorio# il polmone rappresenta spesso lMorgano )ersaglio in corso di sepsi
%65S(= ne deriva una iperventilazione con ipossia, ipocapnia ed alcalosi respiratoria=
0 apparato escretore# la comparsa di una insu!!icienza renale acuta %!unzionale eCo
organica( pu? essere dipendente sia dallMipovolemia sia dalla sepsi. Talora, specialmente
in presenza di una riduzione delle riserve !unzionali, la sindrome peritonitica si esprime
con un quadro di insu!!icienza dMorgano.
PE+!O"+!E 'O"+'$
Entit* anatomo0clinica alquanto variegata in cui la reazione peritoneale si mani!esta
con la !ormazione di granulomi e di aderenze notevolmente piK sviluppate rispetto alle
altre !orme di peritonite. Si tratta del grande capitolo delle peritoniti granulomatose.
+E6-T4/-TE C64/-C S+EC-D-C %T7BE6C416E(
-l )acillo di Eoch %2yco)acterium tu)ercolosis( pu? penetrare nel cavo peritoneale per via#
0 transmurale attraverso la parete intestinale=
0 tu)arica per propagazione da una salpingite tu)ercolare=
0 ematogena o disseminazione miliare.
1a diagnosi si pu? avvalere ancora oggi della positivit* al test della tu)ercolina %Tine test(,
tuttavia si pu? ricorrere ad accertamenti piK invasivi per una diagnosi di certezza quali un
esame del liquido peritoneale %lin!ociti V2<@Cmm
;
, proteine V;.< grCdl( oppure direttamente
una laparoscopia esplorativa con )iopsia %granulomi tu)ercolari(.
1a peritonite tu)ercolare , oggigiorno rara, ma con tendenza alla recrudescenza per via
della presenza sempre piK massiccia di immigrati da aree ove questa patologia $
endemica, ha origine prevalentemente da una riattivazione di una tu)ercolosi peritoneale
latente determinata da una precedente disseminazione ematogena proveniente da un
!ocolaio polmonare. Si presenta clinicamente con un decorso insidioso caratterizzato da
!e))re, anoressia, astenia, dimagrimento, ascite, dolore addominale sordo e di!!uso.
+E6-T4/-TE C64/-C S+EC-D-C
+E6-8-SCE6-TE
Si tratta di un quadro !logistico secondario a pregressi interventi chirurgici od a processi
in!iammatori di vari organi %periduodenite o perigastrite da ulcera peptica, pericolecistite da
colelitiasi complicata, periti!lite dei tessuti viciniori all"appendice, perisalpingite,
perisigmoidite, peridiverticolite di norma interessante il colon sinistro ed il sigma(.
seconda della sede interessata il quadro sintomatologico pu? essere di!!erente
mani!estandosi con dolore di tipo epicritico in alcuni casi %epigastralgia nelle periduodeniti,
dolore in !ossa iliaca destra nella periti!lite( oppure con veri e propri episodi su)occlusivi C
occlusivi in altri. 1a diagnosi $ essenzialmente di esclusione e viene supportata da una
corretta anamnesi, da un"ecogra!ia %versamenti, ispessimenti parietali(, ed eventualmente
da appro!ondimenti TC o con 63 tu)o digerente %modi!icazioni del transito(.
1a terapia medica prevede l"utilizzo di antispastici, procinetici e lassativi osmotici
%lattulosio(. -n presenza di stenosi serrate o di episodi occlusivi ripetute si pu? intervenire
chirurgicamente= il piK delle volte $ su!!iciente una adesiolisi accurata anche se le
aderenze tendono inevita)ilmente a ri!ormarsi.
+E6-T4/-TE C64/-C :6/7142T4S propriamente detta
Si tratta di una !orma iatrogena che si mani!esta circa 20' settimane dopo un
intervento chirurgico con la !ormazione di un granuloma da corpo estraneo per reazione
peritoneale a materiali estranei microscopici immessi nel cavo peritoneale durante
l"intervento quali talco %guanti chirurgici(, amido, !i)re vegetali %garze(.
1a diagnosi si avvale dell"esame del liquido peritoneale e di una laparoscopia
esplorativa con )iopsia.
1a terapia $ solo medica con cortisonici %metilprednisolone(.
Esiste la possi)ilit* di una pro!ilassi mediante un accurato lavaggio dei guanti
chirurgici.
PE+!O"+!E $'(!$
EZ-4+T4:E/ES-
1a contaminazione del peritoneo pu? avvenire
0 per via esterna transparietale %trauma penetrante(#
attraverso il peritoneo parietale, contaminazione esogena del cavo peritoneale=
0 per per!orazione di viscere cavo %parto, trauma chiuso, lesione iatrogena, processo
patologico(#
con stravaso in cavit* peritoneale di )ile, urine, sangue, materiale enterico=
0 per propagazione da un !ocolaio ascessuale intra0addominale %!lemmone
appendicolare, empiema della colecisti, piosalpingite(=
0 per via ematogena %propagazioni di in!ezioni e3tra0addominali in corso di setticemia(=
0 per via lin!atica %questione ancora controversa, potre))e trattarsi di di!!usione per
contiguit* dal retroperitoneo o dal cavo pleurico(=
0 per via transtu)arica %piosalpingite, utero(=
0 per via transdia!rammatica %rara(=
0 per di!!usione dalla coscia %rara(.
957I:34I:5 A/D:A 97I6I:IEA
EZ-4+T4:E/ES-
Si caratterizza per l"assenza di !ocolaio settico intra0addominale, la disseminazione per via
ematogena da un !ocolaio settico e3tra0addominale e la componente quasi sempre
monomicrobica della patologia %9@O dei casi# +neumococco, Streptococco, Escherichia
coli(.
E" quasi sempre associata a#
cirrosi epatica alcolica scompensata con ascite
%!orma a quadro clinico attenuato, $ diagnostica la paracentesi(=
sindrome ne!rosica=
lupus eritematoso sistemico=
asplenia.
/ellMadulto si mani!esta quasi esclusivamente in pazienti cirrotici con ascite %'02<O(
%con riduzione della sintesi proteica e dei livelli circolanti di complemento(, soprattutto
durante episodi di insu!!icienza epatica grave %sindrome epato0renale, ence!alopatia
ingravescente( o in concomitanza con altri !attori predisponenti quali emorragie intestinali,
episodi ipovolemici acuti, in!ezioni intercorrenti, procedure diagnostiche o terapeutiche.
ttualmente lMincidenza delle peritoniti primitive nel neonato e nel )am)ino %alto rischio in
pazienti a!!etti da sindrome ne!rosica e cirrosi postnecrotica( si $ notevolmente ridotta
rispetta allMinizio del secolo= mentre alcuni decenni or sono il germe responsa)ile era quasi
sempre :ram U %+neumococco, Streptococco emolitico( oggi le in!ezioni da :ram 0 %E.
Coli( sono prevalenti %J@O(.
-l quadro clinico $ spesso attenuato, ma a volte risulta sovrapponi)ile a quello della
peritonite secondaria con
dolore addominale di!!uso
contrattura addominale di di!esa
ipertermia
ipotensione
leucocitosi
5-:/4S-
namnesi
Clinica
+aracentesi# liquido ascitico con presenza di microrganismi %coli!ormi(, leucocitiV <@@ C
microlitro, p9 .J.;<
T6TT2E/T4
nti)ioticoterapia.
-ntervento chirurgico %necessario se non si pu? !are una diagnosi di!!erenziale con
altre situazioni chirurgiche(.
957I:34I:5 A/D:A S5/34DA7IA
EZ-4+T4:E/ES-
1a peritonite acuta secondaria rappresenta la !orma piK !requente ed $
caratterizzata dalla presenza di un !ocolaio settico intra0addominale che si di!!onde
all"interno della cavit* peritoneale per#
0trasmigrazione )atterica
0per!orazione di viscere cavo.
/ell"'@O dei casi $ una peritonite polimicrobica, in cui i )atteri provengono dalla
normale !lora intestinale.
Stomaco, duodeno e digiuno hanno una )assa concentrazione )atterica %1@@@@Cml(
essenzialmente ristretta a ceppi aero)i di Streptococchi, Entero)acter e Ele)siella ed
anaero)i di Bacteroides oralis.
-leo, colon e retto hanno invece un"altissima concentrazione )atterica %1@@
miliardiCml( essenzialmente composta da aero)i %Escherichia coli, Ele)siella, Entero)acter(
ed anaero)i %Bacteroides !ragilis, Clostridium(.
Esistono !orme a rapida progressione %ulcera peptica per!orata, in!arto intestinale,
pancreatite acuta( ed altre a progressione piK lenta %appendicite acuta, diverticolite del
colon, salpingite acuta(.
C1SS-D-CZ-4/E
9eritonite chimica
%irritazione chimica del peritoneo da sostanze in grado di scatenare una reazione
!logistica= se non trattata tempestivamente, dopo un intervallo varia)ile, si tras!orma in
peritonite )atterica(.
+eritonite )atterica.
5eriva da una contaminazione del cavo peritoneale per compromissione dell"integrit* di un
viscere cavo %per!orazione, !logosi, traumatismo, ischemia(, della parete addominale= piK
raramente la contaminazione avviene per via retrograda %attraverso le tu)e uterine( o pu?
essere iatrogena.
1a presenza di )atteri nel cavo peritoneale non signi!ica necessariamente che si mani!esti
una peritonite generalizzata, in!atti i meccanismi di di!esa peritoneale sono in grado di
eliminare i microrganismi, per cui il peritoneo pu? ritornare ad una situazione relativamente
normale. Se le di!ese peritoneali riescono a localizzare il processo in!ettivo, ma senza
eliminare i )atteri, si ha la !ormazione di ascessi, zone limitate di suppurazione. >uando le
reazioni di di!esa sono insu!!icienti ne deriva una peritonite di!!usa. Tale gamma di
possi)ilit* dipende da alcune varia)ili# virulenza e patogenicit* dei )atteri contaminanti,
estensione e durata della contaminazione, presenza o assenza di cause !avorenti,
precocit* e adeguatezza della terapia. )itualmente nella peritonite secondarie $ presente
una !lora mista o polimicro)ica %:ram U e :ram 0, aero)i e anaero)i(.
1a mortalit* $ un !enomeno dose0dipendente, correlato direttamente con il numero di
)atteri presenti nella cavit* peritoneale. -n caso di massiva contaminazione )atterica si
realizza una disseminazione massiva allMintera cavit* peritoneale, peraltro !avorita dai
movimenti intestinali, dalle escursioni del dia!ramma, dalla posizione del corpo. Sostanze
adiuvanti quali muco, sangue , corpi estranei, riducendo la capacit* di !agocitosi, ritardano
la attivit* depurativa della cavit* peritoneale.
BTTE6- +6ESE/T- /E11E +E6-T4/-T- SEC4/56-E
E64B-
Escherichia Coli
Streptococchi
Entero)acter
Ele)siella
Enterococchi
+roteus
/E64B-
Bacteroides species
Bacteroides !ragilis
Eu)acteria
Clostridium
Streptococchi anaero)i
5-:/4S- 5-DDE6E/Z-1E
4cclusione intestinale meccanica %distensione addominale, dolore evocato alla
palpazione, non contrattura di di!esa(.
+E6-T4/-TE C9-2-C C7T
EZ-4+T4:E/ES-
1e sostanze irritanti causali sono rappresentate da#
0)ile
0succo gastrico %in coso di per!orazione di ulcera peptica(
0succo pancreatico %in corso di pancreatite acuta necrotica o necrotico0emorragica= si ha
una gravissima irritazione del peritoneo e del retroperitoneo con massiva perdita di liquidi
in cavit* e shoc, ipovolemico, se non trattata tempestivamente provoca il decesso prima
dell"instaurarsi di una peritonite )atterica(
0sangue coagulato %in corso di pancreatite acuta necrotico0emorragica, di rottura di
!ollicolo ovario, di ulcera peptica per!orata, etc= lo shoc, ipovolemico $ determinato dalla
perdita ematica e non dalla irritazione peritoneale(
0urina %se sterile la reazione peritoneale $ di media entit*, se in!etta esita in peritonite
)atterica rapidamente progressiva(
0liquido idatideo %rottura di cisti(
0iatrogene# talco %guanti chirurgici(= )ario %mdc( il quale !uoriesce dal lume intestinale se vi
$ per!orazione e genera una !logosi granulomatosa
/.B. 5a non dimenticare tra le patologie causali le lesioni iatrogene in corso di lavaggio
peritoneale, dialisi, )iopsie.
1a peritonite chimica acuta si sviluppa in seguito alla penetrazione di sostanze
irritanti nella cavit* peritoneale= inizialmente esse sono sterili, ma a)itualmente si
mani!esta una invasione )atterica secondaria. 1a per!orazione gastroduodenale %ulcera
peptica per!orata( causa la !uoriuscita di succo gastrico %il succo gastrico !uoriuscito $ di
solito contaminato con microrganismi aero)i e anaero)i, derivati dalla !lora orale(. 1e
secrezioni pancreatiche possono raggiungere la cavit* peritoneale in caso di episodi di
pancreatite acuta o traumi della ghiandola# la reazione peritoneale varia da una
in!iammazione lieve a !orme relativamente gravi. 1a !uoriuscita di )ile nella cavit*
peritoneale %coleperitoneo( pu? essere dovuta alla per!orazione della colecisti in corso di
un episodio di !logosi acuta %talora per trasudazione attraverso una parte ischemica della
parete colecistica in!iammata(, alla per!orazione di una neoplasia della colecisti, alla
per!orazione patologica o iatrogena della via )iliare. 1a )ile sterile $ un irritante chimico=
spesso per? una contaminazione )atterica, associata con la rottura o acquisita
secondariamente, determina la comparsa di una peritonite settica )iliare. 1a rottura
intraperitoneale spontanea o traumatica della vescica determina la contaminazione
peritoneale da parte dellMurina %uroperitoneo(. llMinsulto chimico !a seguito spesso
un"in!ezione secondaria. -l sangue intraperitoneale non $ irritante di per sI= la lisi dei
glo)uli rossi e la li)erazione dellMemoglo)ina e del !erro !erroso causa irritazione del
peritoneo, ed agiscono da adiuvanti per una secondaria in!ezione )atterica.
1Memoperitoneo si realizza per una rottura spontanea di una arteria viscerale %piK spesso
la splenica(, per una rottura traumatica o spontanea della milza o del !egato, per rottura di
gravidanza e3trauterina. /el !eto pu? determinarsi la per!orazione dellMintestino con
spandimento del meconio, che produce una peritonite sterile= se la per!orazione non viene
riconosciuta alla nascita si veri!ica solitamente una in!ezione )atterica secondaria. 1e
situazioni di ischemia, sia del colon sia del tenue, causano un"alterazione della
permea)ilit* della parete intestinale tale da permettere la trasudazione in cavit*
peritoneale di endotossine pre!ormate, generate dalla !lora endogena intestinale, che
venendo secondariamente assor)ite per via transperitoneale producono i sintomi sistemici
di sepsi da :ram negativi %peritonite endotossica(. -l )ario, materiale radiopaco utilizzato
per esami radiologici, pu? riversarsi in cavit* peritoneale in caso di per!orazioni di un
viscere cavo= essendo estremamente irritante genera una reazione peritoneale
granulomatosa= inoltre in presenza di una associata contaminazione )atterica la
contemporanea presenza del )ario determina un conglo)amento dei )atteri nella reazione
granulomatosa con conseguente persistenza dei !ocolai di sepsi. /e consegue che in tutti i
casi in cui si sospetta una per!orazione e lMesame radiologico con mdc $ indispensa)ile, lo
studio iniziale deve essere eseguito con mezzi di contrasto idrosolu)ili %gastrogra!in(.
+E6-T4/-TE BTTE6-C C7T
EZ-4+T4:E/ES-
!logosi od in!ezione di viscere cavo
empiema della colecisti
ileite acuta
appendicite acuta
diverticolo di 2ec,el complicato
malattia diverticolare del colon complicata
piosalpingite acuta
pione!rosi
per!orazione di viscere cavo
ulcera peptica
colecistite gangrenosa
ulcera ti!oidea o tu)ercolare del tenue
diverticolo di 2ec,el complicato
appendicite acuta gangrenosa
per!orazione diastasica %cieco, !lessure( a monte di occlusione meccanica
malattia diverticolare del colon complicata
carcinoma del colon0retto
magacolon tossico %da -B5(
rottura di#
ascesso epatico
ascesso splenico
cisti idatidea
ischemia con evoluzione gangrenosa
in!arto intestinale
strozzamento erniario
volvolo
invaginazione intestinale
trauma o lesione iatrogena
per!orazione o rottura a scoppio di viscere cavo
lacerazione od ematoma di parenchima
necrosi intestinale da ischemia per lesione di vasi del mesentere o dei mesi
in corso di intervento chirurgico
postoperatoria
deiscenza anastomotica o di rima di sutura
ischemia e gangrena di un viscere cavo devascolarizzato
contaminazione )atterica intraoperatoria
D-S-4+T414:-
:li agenti adiuvanti %corpi estranei tra cui proiettili, )ario, talco= sali )iliari= residui
alimentari= emoglo)ina da coaguli= !eci= succo gastrico, pancreatico, enterico( nella cavit*
peritoneale per !unzione chimica irritano il peritoneo e saturano i sistemi di opsonizzazione
e di !agocitosi ritardando la clearance dei )atteri ed ini)endo la chemiotassi dei
polimor!onucleati.
1"insulto batterico di contro costituisce il !attore essenziale per la genesi della peritonite, la
gravit* della quale dipende dalla carica )atterica e dal tipo di )atteri coinvolti %gli aero)i
tipo i coli, gli streptococchi e gli enterococchi hanno minor gravit*= gli anaero)i tipo clostridi
e )acteroides sono piK gravi( e dalla sede della per!orazione %maggiore quanto piK $
distale(.
-n pratica la gravit* della peritonite $ proporzionata al rapporto carica )atterica C di!ese
dell"organismo.
1a risposta /logistica mediata da sostanze vasoattive %istamina, serotonina,
prostaglandine( determina ipertermia e trasudazione in peritoneo.
0illing dei )atteri determinato dalle cellule con !unzioni scavenger quali macro!agi
peritoneali e dai granulociti.
zione dei !attori del complemento %C1(.
'learance dei batteri, drenati dai lin!atici peritoneali %in questa !ase si possono veri!icare
anche )atteriemie o disseminazioni lin!atiche(.
#ersamento libero endoperitoneale.
%/.B. 1a cavit* peritoneale $ virtuale ed il liquido !isiologicamente contenuto non supera i
<@ ml(. /ell"adulto la super!icie della sierosa peritoneale $ di circa 1.J02.@ m
2
con il risultato
che possono essere perse per trasudazione grosse quantit* di liquidi. Se massivo il
versamento !avorisce la peritonite perchI riduce l"attivit* !agocitarla e diluisce i !attori
opsonizzanti.
1"aumentata permeabilit della mem)rana peritoneale !avorisce il riassor)imento e
l"immissione in circolo di tossine )atteriche le quali agendo con e!!etto sistemico
contri)uiscono all"instaurarsi di uno shoc, tossico.
1e endotossine %lipopolisaccaridi derivanti dalla parete dei :ram negativi( causano
vasodilatazione venulo0arteriolare e lesioni endoteliali.
1e esotossine %protidi prodotti e li)erati dai :ram positivi( sono causa di emolisi ed
alterazioni cellulari.
Disiologicamente i leucociti sono presenti nel liquido peritoneale in concentrazioni in!eriori
ai ;@@Cml. -n caso di peritonite per diapedesi dal torrente circolatorio essi possono
superare i ;@@@Cml. volte vi pu? non essere leucocitosi, ma vi $ comunque sempre
neutro!ilia relativa od assoluta.
Si ha !ormazione di aderenze e /ibrina %che intrappola al suo interno i )atteri( che tendono
a circoscrivere il processo.
1"irritazione !logistica del peritoneo parietale per ri!lesso nervoso esita in una contrattura
dei muscoli della parete addominale %di!esa(.
1"iniziale aumento della motilit* intestinale va via via scemando !ino alla scomparsa della
peristalsi giungendo all"ileo paralitico. /e consegue distensione delle anse per aumento
del contenuto liquido e sequestro di liquidi nel lume intestinale che aggrava l"ipovolemia.
1"edema e la congestione dei tessuti peritoneali, la perdita di liquidi nella cavit*
peritoneale, il sequestro di liquidi nel lume intestinale e l"azione delle tossine e dei
mediatori della !logosi determinano una marcata ipovolemia con perdite !ino a F litriC2& ore
%shoc, ipovolemico(.
1"ipovolemia causando un minor apporto di sangue ai tessuti sposta il meta)olismo
cellulare vero l"anaerobiosi con il risultato di determinare una acidosi meta)olica.
1e tossine )atteriche ed i mediatori della !logosi alterano ulteriormente il microcircolo di
ogni organo, tra cui l"intestino= si promuove cosN l"ischemia intestinale la quale !acilita la
traslocazione batterica. Si instaura cosN uno shoc, settico.
1"ileo paralitico con la distensione delle enormi anse colme di liquidi ed il dolore riducono i
movimenti respiratori e !avoriscono la !ormazione di aree atelettasiche le quali com)inate
con il versamento pleurico reattivo creano alterazioni del rapporto ventilazione C
per!usione. -l quadro pu? evolvere verso una 65S %cute 6espiratory 5istress
Syndrome(.
1e alterazioni parenchimali evolvono prima verso una 245S %2ultiple 4rgan 5isease
Syndrome(, data dall"equili)rio tra S-6S %Systemic -n!lammatory 6esponse Syndrome( e la
C6S %Contrain!lammatory utonomic 6esponse Syndrome( ed in!ine verso una 24D
%2ultiple 4rgan Dailure(.
6++46T4 T6 C4/T2-/Z-4/E BTTE6-C E 5-DESE 5E11"46:/-S24
0 5i!ese adeguate# la neutralizzazione dei )atteri evita l"in!ezione.
0 5i!ese presenti ma insu//icienti ad evitare l"in!ezione# peritonite circoscritta %localizzazione
del processo attorno al punto di partenza, anche come conseguenza della !i)rinosi(. 7n
ruolo importante $ svolto dal !egato, in quanto !iltro alla propagazione per via lin!atica e
venosa sistemica %dalla porta(. -l grande omento svolge un ruolo tampone protettivo sugli
organi endoperitoneali, nei )am)ini dove $ scarsamente sviluppato risultano quindi piK
!acili le propagazioni delle in!ezioni.
0 5i!ese inadeguate# peritonite di!!usa.
/T42- +T414:-C
+eritoneo opaco per depositi di !i)rina, iperemico, edematoso.
1"essudato dapprima sieroso diventa tor)ido ed in!ine !rancamente purulento. Si dispone
sulle anse intestinali e sull"omento e si presenta come !i)rinoso contenente anche )atteri.
Esso si di!!onde soprattutto nei punti declivi#
spazi su)!renici
tasca di 2orrison %spazio interepatorenale(
retrocavit* degli epiploon
cavo di 5ouglas e spazio pelvico
1"intestino tenue si presenta dilatato, adinamico, congesto,con parete ispessita ed
edematosa.
C1-/-C
1Maspetto di un malato con peritonite avanzata %occhi scavati, tempie collassate,
orecchie !redde, colore del viso plum)eo( !u descritto da -ppocrate e viene ancora oggi
ricordato come A!acies hyppocraticaL, ma tale condizione si veri!ica solo in !ase
preterminale. - pazienti con peritonite giacciono generalmente immo)ili a letto, in posizione
supina, con le ginocchia !lesse, e respirano super!icialmente. -l dolore addominale $ un
sintomo costante= lMesordio pu? essere improvviso o su)dolo= inizialmente poco
localizzato, successivamente tende a divenire costante, localizzato e esarce)ato dai
movimenti. Sono spesso presenti, ma varia)ili, distur)i neurovegetativi di
accompagnamento %anoressia, nausea, vomito, ileo paralitico, diarrea(. -l rialzo termico e
soprattutto lMesistenza di una temperatura di!!erenziale sono indicativi di un processo
in!iammatorio peritoneale %ma in presenza di anergia pu? mancare la !e))re(. EM
generalmente presente una tachicardia ed un polso peri!erico di diminuita ampiezza= il
respiro $ !requente e super!iciale= lMesame dellMaddome dimostra una dolentia di!!usa,
dolora)ilit* alla palpazione= lMipertono muscolare %che viene attenuato da una palpazione
graduale e delicata( secondario ad un ri!lesso viscero0motorio, con l"estensione della
peritonite viene sostituito da una contrattura di di!esa che pu? essere limitata oppure
di!!usa !ino al quadro dellMaddome ligneo %la palpazione accentua il dolore e la contrattura=
segno di Blum)erg e segno di 2urphy(.
S-/T42T414:-
( :E/E61E
Segni e sintomi di shoc1 ipovolemico e tossico C settico.
-pertermia %pu? mancare in caso di scarse di!ese( con dissociazione tra
temperatura rettale ed ascellare con temperatura di!!erenziale V @.<RC.
Sete, anoressia.
Tachicardia.
Tachipnea.
Contrazione della diuresi.
-niziale normotensione, poi ipotensione.
B( 14C1E
Dolore addominale %pu? mancare in caso di scarse di!ese(.
-nsorgenza graduale oppure improvvisa %Aa pugnalataL(
5i!!uso, intenso, persistente, accentuato dai movimenti
-rradiazione posteriore o scapolare %irritazione dia!rammatica, segno di Eehr(
Contrattura di di/esa.
/ausea e vomito %da ileo paralitico(.
lvo chiuso a gas e !eci %da ileo paralitico(.
Singhiozzo %segno di irritazione dia!rammatica(.
E8417Z-4/E -/ SSE/Z 5- TE6+-
-leo marcato.
5istensione addominale.
8omito !ecaloide.
-potensione.
Tossiemia.
Dacies hippocratica %naso a!!ilato, occhi in!ossati, volto pallido e sudato, la))ra
secche= da shoc, ipovolemico grave(.
-nsu!!icienza respiratoria0cadiaca0renale.
2orte per 24DS.
ES2E 4B-ETT-84
1. lterazioni del polso# V !requenza, . ampiezza %gittata cardiaca(
2. -spezione#
-mmo)ilit* dell"addome per riduzione della respirazione addominale mantenuta anche
durante una respirazione pro!onda. Si tratta di una manovra antalgica per evitare di
risvegliare il dolore.
+osizione antalgica in decu)ito laterale con cosce semi!lesse sul )acino per detenere la
parete addominale.
6etrazione Aa )arcaL dell"addome che si associa alla contrattura di di!esa.
;. +alpazione#
+ositivit* del segno di Blum)erg %la mano viene a!!ondata nella parete addominale e
rilasciata di colpo(, si ha esacer)azione del dolore in seguito alla )rusca distensione del
peritoneo= alla lunga scompare per anergia.
Contrattura di di!esa %dovuta ad una in!iammazione del peritoneo ricco di terminazioni
nervose ed a un ri!lesso nervoso autonomo, consiste in una contrattura involontaria dei
muscoli della parete addominale(. +reserva il peritoneo da ulteriori sollecitazioni
meccaniche.
-nizialmente limitata ad un singolo quadrante, si estende poi a tutto l"addome divenendo
permanente, dolorosa, invinci)ile %addome ligneo o Aa tavolaL(, cede in!ine
progressivamente quando in !ase terminale predomina la distensione meteorica.
&. uscultazione#
-ni)izione della peristalsi da ileo paralitico ri!lesso %Asilenzio sepolcraleL(.
<. +ercussione#
Timpanismo di!!uso determinato dall"ileo paralitico.
Scomparsa dell"aia di ottusit* epatica in caso di per!orazione di viscere cavo per
interposizione di aria li)era tra !egato e parete addominale.
F. Esplorazione rettale#
-ntensa dolora)ilit* del cavo di 5ouglas per irritazione del peritoneo %grido del 5ouglas(.
6ipienezza del cavo di 5ouglas in caso di per!orazione di viscere cavo con versamento
li)ero in peritoneo.
-n !ase tardiva per? i segni locali si attenuano !ino a scomparire %anergia( e la
sintomatologia $ dominata dallo shoc, %vedi !acies hyppocratica(.
-l quadro clinico caratteristico $ rappresentato dalla triade#
0 ddome a tavola %rigidit* muscolare di!!usa(.
0 ddome silenzioso %assenza di peristalsi(.
0 Shoc1.
5-:/4S-
namnesi
Sintomatologia
Esame o)iettivo %!ondamentale(
Esami di la)oratorio %leucocitosi, marcata ma assente nei de!edati(
neutro!ilia, sempre presente
emoconcentrazione %V 9t, 9)( da disidratazione
acidosi meta)olica, marcata
alcalosi respiratoria
iperazotemia, iperglicemia ed ipoal)uminemia da ipercata)olismo
ipercreatininemia e iperazotemia da disidratazione
iperamilasemia
1e metodiche di -maging sono di ausilio nella diagnosi, anche se si deve attri)uire la
massima importanza allMesame clinico del paziente.
Consiglia)ile sempre l"esecuzione di un 63 torace per escludere la presenza di alterazioni
pleuro0parenchimali responsa)ili di un !also addome acuto.
63 addome diretto in ortostatismo#
distensione delle anse intestinali con livelli idro0aerei
di!!usi, interessano tenue e colon
segmentari, nelle !asi iniziali e nella peritonite circoscritta
pneumoperitoneo come segno di per!orazione li)era di visceri cavi %stomaco e
duodeno(
!alce aerea su)!renica %di solito a destra( in ortostatismo
in decu)ito laterale sinistro
in clinostatismo, proiezione tangenziale
segni di versamento li)ero endoperitoneale
tenue, di!!usa opacit* su tutto l"addome %se a))ondante(
ispessimento dell"om)ra che separa le anse %per edema parietale e liquido
interposto(
scomparsa dell"om)ra dei muscoli psoas
Ecogra!ia dell"addome completo
$ indicata, soprattutto nelle !orme !logistiche epato0)ilio0pancreatiche, nelle
pelviperitoniti, nello studio degli ascessi dellMaddome= inoltre alla procedura pu? essere
associata la puntura esplorativa percutanea ecoguidata e esame colturale, )iochimico e
citologico del materiale aspirato.
nse intestinali ripiene di liquido, liquido li)ero negli spazi su)!renici, paracolici,
sottoepatico, perisplenico e nel 5ouglas, ascessi intraperitoneali localizzati %raccolte
incapsulate di liquido corpuscolato che dislocano gli organi circostanti(
Tuttavia $ !ortemente ostacolata#
dalla presenza del meteorismo da distensione intestinale
dalla presenza di aria li)era massiva
dall"a)ilit* dell"operatore di lavorare con pazienti non preparati
/el du))io diagnostico di peritonite, specie in pazienti in cui non $ possi)ile raccogliere
una adeguata anamnesi ed eseguire un accurato esame o)iettivo %trauma cranico,
ece!alopatia tossica, paraplegia, immunosoppressi, in terapia corticosteroidea, anziani( $
utile eseguire una TC addome completo
+ancreatite acuta necrotico0emorragica
scessi %inoltre evidenzia l"eventuale presenza di gas nel loro contenuto(
-ndividuazione di piccole )olle di gas
-ndividuazione di versamento li)ero
1a laparoscopia esplorativa assume un importante ruolo nella diagnosi %nonch$ nella
terapia(. >uando routinariamente impiegata in pazienti in cui lMindicazione alla laparotomia
non $ certa, il margine di errore si riduce dal &@O al 1@O.
5-:/4S- 5-DDE6E/Z-1E
Condizioni non chirurgiche che simulano la peritonite#
1. polmonite con distensione addominale marcata ed ileo paralitico
%pu? simulare una peritonite lentamente progressiva soprattutto nell"anziano(=
2. pleurite con dolore addominale %pu? simulare una colecistite acuta od
un"ulcera peptica per!orata(=
;. uremia con distensione addominale ed ileo paralitico=
&. peritonite periodica !amiliare determina tutte le mani!estazioni della peritonite
acuta senza causa identi!ica)ile. - pazienti presentano episodi ricorrenti di
dolore addominale con vivo dolore provocato diretto e di rim)alzo
%Blum)erg(, ipertermia e leucocitosi.
:E/E61-T" 5- T6TT2E/T4
/ormalmente la presenza di peritonite $ indicazione per una laparotomia urgente e
gli s!orzi terapeutici e diagnostici, almeno inizialmente, procedono simultaneamente, nel
senso che accanto al rapido reintegro idro0elettrolitico, verr* ricercata la causa della sepsi
peritoneale allo scopo di determinare se e quando $ necessario lMintervento chirurgico.
Tuttavia alcune entit* nosologiche, sia intra sia e3tra0addominali, possono mimare una
peritonite e non necessitare di intervento in urgenza. lcune possono !acilmente essere
escluse con lMesame clinico e strumentale %63 torace, EC:, ecogra!ia addominale,
dosaggio enzimatico, esame delle urine(.
-l decorso dei pazienti $ piK !avorevole se prima delllMintervento si esegue una adeguata
correzione delle alterazioni meta)oliche e idroelettrolitiche, purchI ci? non ritardi
eccessivamente la procedura chirurgica.
+eritonite acuta secondaria in !ase iniziale
nti)ioticoterapia.
-ntervento chirurgico per rimuovere la causa %appendicectomia, colecistectomia,
ra!ia di ulcera per!orata(.
+eritonite acuta secondaria in !ase avanzataCtardiva
>uasi sempre intervento chirurgico, tuttavia non si deve operare ad ogni costo.
/ella peritonite circoscritta $ a volte permesso un periodo vigile di astensione,
osservazione e trattamento medico, pronti comunque ad intervenire
immediatamente.
-n alcuni casi le condizioni generali del paziente sono talmente deteriorate che
l"induzione dell"anestesia e qualunque procedura chirurgica risultere))ero letali.
T6TT2E/T4 +6E4+E6T46-4
1. Sondino naso-gastrico.
+reviene il vomito, impedisce l"inalazione nelle vie aeree, detenne lo stomaco
disteso per l"ileo paralitico.
2. 'atetere vescicale.
Consente di monitorizzare la diuresi= indispensa)ile nelle peritoniti avanzate con
shoc, ed insu!!icienza renale, $ sconsigliato in quelle iniziali dove pu? costituire
un"ulteriore porta d"ingresso di )atteri.
;. 'atetere venoso centrale.
ccessi# succlavia, giugulare, !emorale.
:arantisce un"adeguata in!usione di liquidi.
-n pazienti con scompenso cardiaco pu? essere opportuno il posizionamento di un
catetere venoso centrale per la misurazione della +8C e del conseguente volume di
liquidi da in!ondere.
&. iequilibrio elettrolitico, in )ase ai dati di la)oratorio ed alle perdite di liquidi stimate.
Talora $ necessaria la somministrazione di una a))ondante quantit* di liquidi per il
ripristino della volemia. - liquidi somministrati devono essere rappresentati da
cristalloidi ed essere in!usi al ritmo piK veloce possi)ile, ponendo maggiore
attenzione solamente nella eventualit* di scatenare uno scompenso cardiaco
congestizio.
<. E" possi)ile praticare analgesici %narcotici, sedativi( soltanto a diagnosi e!!ettuata in
quanto possono mascherare il quadro clinico.
F. $ntibioticoterapia precoce.
Se))ene i microrganismi in causa non possano essere conosciuti, nel sospetto di
una peritonite settica poichI la !lora )atterica $ quasi sempre polimicro)ica si
dovranno somministrare anti)iotici a largo spettro e!!icaci contro tutta la gamma di
)atteri gastrointestinali aero)i e anaero)i# ce!olosporine, aminoglicosidi,
metronidazolo %o clindamicina(. Se))ene la terapia anti)iotica inizialmente $
empirica, la scelta dellMagente antimicro)ico deve essere )asata sul sospetto
agente causale e sulla capacit* dellManti)iotico di raggiungere adeguati livelli
terapeutici nel liquido peritoneale. -l tipo di contaminazione )atterica in caso di
per!orazione del tratto gastrointestinale dipende dalla sede della per!orazione. /elle
per!orazioni gastro duodenali sono spesso presenti e predominanti )atteri :ram
positivi, anche se in pazienti in terapia con anti092 $ documentata una maggiore
presenza di )acilli :ram negativi !acoltativi, nello stomaco, prima della per!orazione.
1a per!orazione dellMileo o del colon determina la !uoriuscita di almeno <@@ specie
)atteriche nella cavit* peritoneale, anche se nel determinismo della sepsi
intraperitoneale prevalgono alcune specie )atteriche lMin!ezione rimane comunque
polimicro)ica, sia con specie aero)iche che anaero)iche.
J. Ossigeno terapia C assistenza respiratoria.
/ella peritonite si ha un marcato aumento delle richieste meta)oliche associato ad
un aumento di richiesta di ventilazione ed ossigenazione. 1a progressiva
distensione addominale, l"innalzamento delle cupole dia!rammatiche e
l"insu!!icienza respiratoria rendono il paziente progressivamente incapace di !ornire
le maggiori quantit* di ossigeno richieste con una riduzione della !unzione
ventilatoria, per cui pu? essere opportuna, sulla )ase della valutazione %clinica,
strumentale ed emogasanalitica( della !unzione respiratoria, la somministrazione di
ossigeno o piK raramente il ricorso alla respirazione assistita o lMaggiunta di una
pressione positiva al termine della !ase espiratoria %+EE+(. Se la temperatura
corporea $ maggiore di ;',<RC la somministrazione di salicilati si dimostra e!!icace
nel ridurre la !e))re. - parametri vitali come la pressione arteriosa, il polso, la
temperatura, il numero di atti respiratori, la diuresi devono essere accuratamente
monitorizzati. -n caso di insu!!icienza dMorgano si potr* !are ricorso a !armaci
speci!ici come dopamina, do)utamina, digitale, cortisonici.
'. $nti2
3
o PP+ per prevenire complicanze emorragiche da stress.
9. Pro/ilassi tromboembolica con eparine a )asso peso molecolare in pazienti con et*
V &@ anni o rischio elevato.
T6TT2E/T4 C9-676:-C4 C7S1E
4)iettivi# trattare la patologia causale, rimuovere dal cavo peritoneale liquidi o
sostanze irritanti, lavare la cavit* peritoneale ed i suoi recessi.
Timing#
peritonite iniziale T intervento chirurgico immediato
peritonite avanzata T sta)ilizzare prima le condizioni
circolatorie
shoc, settico resistente a terapia medica T intervento chirurgico immediato
1Mincisione di scelta $ rappresentata dalla laparotomia mediana. Solo quando la
peritonite $ localizzata, come nella appendicite, pu? essere indicata un"incisione diretta
sulla sede di in!ezione. 1o scopo dellMintervento $ quello di controllare la sorgente di
contaminazione peritoneale, ridurre la contaminazione )atterica peritoneale, prevenire la
persistenza o la recidiva della sepsi. ll"apertura del peritoneo deve essere notata la
presenza di odore e deve essere prelevato un campione di materiale purulento ed inviato
per esame colturale ed anti)iogramma# ci? consentir* di eseguire successivamente una
anti)ioticoterapia mirata. 1a tecnica utilizzata per il controllo della contaminazione
peritoneale dipende dalla sede e dalla natura della a!!ezione patologica del tratto
gastrointestinale. -n generale ci? pu? essere ottenuto suturando, escludendo,
estrinsecando o resecando il viscere per!orato. -n caso si per!orazione del colon si esegue
una resezione del segmento patologico, si estrinseca il tratto prossimale %colostomia(= il
tratto distale pu? essere chiuso e a!!ondato o estrinsecato a tipo !istola mucosa= il
razionale di questa procedura $ il rischio di deiscenza di una anastomosi colica, che in
presenza di una contaminazione peritoneale $ molto elevato. Talora pu? essere eseguito
anche un )y0pass colo0colico. -l rischio di deiscenza anastomotica $ minore in caso di
resezione0anastomosi dellMintestino tenue= naturalmente, in presenza di una massiva
contaminazione peritoneale, $ indicata una resezione con enterostomia prossimale e
distale. 1a per!orazione duodenale da ulcera peptica pu? essere trattata con la ra!ia ed
omentopessi, mentre lMulcera gastrica per!orata oltre alla ra!ia o escissione pu? richedere
una gastroresezione con gastro0duodeno o gastro0digiuno0anastomosi. 7na volta che la
sorgente della peritonite sia controllata si deve rimuovere completamente tutto il pus
peritoneale, le pseudomem)rane e la !i)rina cosN come il contenuto di ogni raccolta
localizzata nonch$ dai recessi pelvici, sottoepatici, sotto!renici. 1a detersione $ seguita
dall"irrigazione con soluzione !isiologica riscaldata di ogni parte della cavit* peritoneale= il
concetto moderno del lavaggio peritoneale considera il peritoneo contaminato alla stregua
di una !erita cutanea contaminata# un a))ondante lavaggio ha lMo)iettivo di rimuovere e
diluire ogni contenuto addominale contaminato. lla soluzione !isiologica pu? essere
associato lMutilizzo di anti)iotici. l lavaggio della cavit* peritoneale !a seguito lMinserimento
di drenaggi multipli, in genere a caduta.
TE2+- C9-676:-C- +6-/C-+1-
1. 1aparotomia.
2ediana sovra e sotto om)elicale, garantisce#
adeguata luce su tutto il cavo addominale
adeguata toilette del cavo addominale
lavaggio di ogni recesso
-ncisioni piK limitate#
solo in casi particolari con diagnosi preoperatoria certa
2. +relievo per esame colturale del materiale presente in peritoneo.
4dore %anaero)iY(
spetto )iliare W ulcera peptica o colecistite acuta per!orata
spetto !ecaloide W colon
spetto verdastro, inodore W pancreatite acuta necrotica
;. spirazione del liquido presente in cavit*
&. Esplorazione degli organi per la ricerca della causa %esaminare le anse conglutinate
per non misconoscere ascessi saccati(.
<. Toilette del cavo peritoneale %de)ridement( con rimozione di#
pus
pseudomem)rane di !i)rina
sangue
)ile
materiale !ecale
F. Trattamento speci!ico della causa#
7lcera peptica per!orata W
+eritonite iniziale# resezione gastro0duodenale con gastrodigiuno anastomosi
+eritonite grave# ulcoe3eresi U piloroplastica U ra!ia o soltanto ulcorra!ia
Colecistite gangrenosa o per!orata W colecistectomia
+er!orazione unica del tenue W ra!ia
+er!orazioni multiple del tenue W resezione U anastomosi
5iverticolite di 2ec,el W e3eresi del diverticolo
ppendicite gangrenosa o per!orata W appendicectomia
Tumore del colon destro per!orato W emicolectomia destra con ileotrasverso
anastomosi
+er!orazione diastasica del cieco W
+eritonite grave# ciecostomia
+eritonite non grave# sutura diretta
+er!orazione del colon sinistro W
Sutura U colostomia a monte
Esteriorizzazione del sigma
6esezione U anastomosi U colostomia di protezione
6esezione U sutura del moncone distale U esteriorizzazione del moncone
prossimale %resezione secondo 9artmann(
6esezione U esteriorizzazione del moncone prossimale U esteriorizzazione
del moncone distale %!istola mucosa(
J. 1avaggio del cavo peritoneale
7tilizzare soluzione !isiologica o 6inger lattato caldi, non anti)iotici e non
antisettici perchI tossici per i tessuti
%Sistema di lavaggio in continuo con 2 drenaggi a!!erenti e & drenaggi e!!erenti(
'. +osizionamento di drenaggi per !avorire la !uoriuscita di essudato e pus che si
!ormeranno nei giorni successivi.
Eventuale programmazione di reintervento a 120;F ore di distanza.
9. Sutura della parete addominale
oppure ddome aperto#
consiste nel posizionamento di una rete di polipropilene munita di cerniera suturata
alla !ascia muscolare. Consente di esplorare il cavo peritoneale una o piK volte al
giorno in am)iente asettico %7T-C(. +assaggi# )landa sedazione %,etamina(,
apertura della cerniera, adesiolisi, toelette del cavo peritoneale, lavaggio ed
aspirazione degli essudati. 6isolta la peritonite si rimuove la rete. 1a !erita guarisce
per seconda intenzione con !ormazione di tessuto di granulazione.
Trova indicazioni nella# pancreatite acuta necrotico0emorragica
peritonite !ecale gravissima
retroperitonite
T6TT2E/T4 +4ST4+E6T46-4
Si )asa !ondamentalmente sulla somministrazione continua di liquidi per via
endovenosa e di anti)iotici= lMaccurato monitoraggio di !unzione respiratoria, diuresi,
pressione arteriosa, temperatura corporea, nonch$ i periodici controlli ematochimici ed
emogasanalitici consentiranno una precoce diagnosi di insu!!icienza respiratoria, renale,
cardiocircolatoria o di complicanza settica. llorchI sono disponi)ili i risultati dellMesame
colturale eseguito durante lMintervento dovr* essere intrapresa un"anti)ioticoterapia mirata,
che dovr* essere proseguita !intanto che il paziente non sar* clinicamente migliorato e
non siano presenti segni clinici, di la)oratorio o strumentali di in!ezione residua.
2onitorizzazione#
+arametri vitali %+4S, DC, D6, TRC(
5iuresi
EC:
Sat 4
2
E:
+8C
6istagno S/:
5renaggi
/ei casi piK gravi ricovero in 7T-C
-n!usione di liquidi
Somministrare !armaci che !avoriscono la ripresa della peristalsi %metoclopramide(
ntagonisti 9
2
o ++-
Eparine a )asso peso molecolare
/utrizione parenterale totale
nti)ioticoterapia per almeno J giorni
1"anti)iotico pu? essere sospeso quando il paziente riprende l"alimentazione
per os, $ apirettico, i leucociti sono . 1@@@@ C ml per &' ore.
1"anti)iogramma eseguito sul materiale prelevato durante l"intervento
consente di e!!ettuare una terapia anti)iotica mirata sostituendo il primo
anti)iotico ad ampio spettro utilizzato.
C42+1-C/ZE +4ST4+E6T46-E
0( Shoc,
0( -nsu!!icienza respiratoria
0( /ecrosi tu)ulare acuta %insu!!icienza renale acuta(
0( -nsu!!icienza epatica
0( -n!ezione della !erita chirurgica
0( 5eiscenza della !erita chirurgica !ino alla eviscerazione
0( scessi epatici e pile!le)ite
0( scessi intraperitoneali
0( Sindrome aderenziale
0( 4cclusione meccanica
CAUSE NON CHIRURGICHE DI PERITONITE
ADDOMINALI
pparato :astrointestinale
Epatomegalia Congestizia
+ancreatite
5iverticolite cuta
Colecistite cuta
APPARATO GINECOLOGICO
2alattia -n!iammatoria +elvica
Torsione Cisti 4varica
Sanguinamento -ntracistico
APPARATO URINARIO
Colica 6enale
+ielone!rite
Cistite
E'TRA ADDOMINALI
pparato +olmonare
+olmonite Basilare
Em)olia +olmonare
CUORE
+ericardite
-n!arto 2iocardio
METABOLISMO
Etanolo
Crisi ddisoniana
Crisi Emolitica
PE+!O"+!E '+'OS'+!!$ 4$S'ESSO PE+!O"E$)E5
5ED-/-Z-4/E
-n!ezione )atterica intra0addominale, con!inata in una regione limitata del cavo peritoneale.
/T42-
-l mesocolon trasverso divide la cavit* peritoneale in 2 regioni#
0 loggia sovramesocolica
0 loggia sottomesocolica
sinistra il legamento !reno0colico rende quasi totale la divisione.
destra le 2 logge comunicano.
-l legamento !alci!orme divide la loggia sovramesocolica in 2 aree# sinistra e destra.
destra il !egato suddivide ulteriormente l"area in#
0 spazio sub/renico destro
0 spazio interepatorenale %tasca di 2orrison(, collegato con la retrocavit degli epiploon
attraverso il !orame di PinsloX
/ella loggia sottomesocolica possono essere individuate#
0 doccia parietocolica destra %lateralmente al colon destro(
0 doccia parietocolica sinistra %lateralmente al colon sinistro(
1e 2 docce parietocoliche %o paracoliche( comunicano in!eriormente con il cavo di Douglas
-l cavo di 5ouglas $ situato nella pelvi#
0 tra retto e vescica nel maschio
0 tra retto e utero nella !emmina
C1SS-D-CZ-4/E /T4240T4+4:6D-C
1. +eritonite circoscritta sovramesocolica %!requentemente su)!renica, spesso
postoperatoria(
0 su)!renica destra
0 su)!renica sinistra
0 interepatorenale % o di 2orrison(
0 perisplenica
0 retrocavit* degli epiploon
2. +eritonite circoscritta sottomesocolica %quasi sempre secondaria a per!orazione(
0 doccia parietocolica destra
0 doccia parietocolica sinistra
0 cavo del 5ouglas
0 interloop %tra le anse intestinali(
C1SS-D-CZ-4/E EZ-4+T4:E/ET-C
1. +er!orazione di un viscere.
1a di!!usione del processo $ limitata dalle di!ese dell"organismo.
Si !ormano aderenze.
Cause#
appendicite acuta
diverticolite di 2ec,el
diverticolite del colon
colecistite acuta
malattia in!iammatoria pelvica %+-5(
ulcera gastro0duodenale %raramente determina peritonite circoscritta, di
solito la peritonite $ di!!usa(
2. Trauma penetrante addominale
;. 1esione iatrogena %raramente determina peritonite circoscritta(
&. Complicanza postoperatoria
0 deiscenza di anastomosi o della rima di sutura
0 granuloma da corpo estraneo %punti di sutura, garza(
<. Esito di peritonite generalizzata
0 terapia medica %anti)iotici(
0 parziale risoluzione del processo peritonitico
0 raccolta di essudato settico con!inata ad un"area limitata della cavit*
peritoneale
D-S-4+T414:-
0 +redominano )atteri anaero)i# +4
2
locale nelle peritoniti ridotta a 1C1@
)atteri aero)i sono piK !acilmente eliminati
0 6ilascio di enzimi litici
0 1isi di )atteri e tessuti
0 - tessuti lisati rappresentano un terreno di coltura per i )atteri
0 Dormazione dell"ascesso
0 1a parete dell"ascesso %mem)rana piogena( impedisce l"arrivo degli anti)iotici
S-/T42T414:- E >7564 C1-/-C4
+iK s!umata rispetto alla peritonite generalizzata#
0 ipertermia con leucocitosi
0 tachicardia
0 nausea e vomito
+ossono mancare, soprattutto in pazienti de!edati
0 dolore addominale incostante %se presente, varia in rapporto alla sede dell"ascesso(
0 contrattura di di!esa addominale %se presente, $ limitata ad un quadrante addominale(
5-:/4S-
1. 63 addome diretto, pu? dare segni di di!!icile interpretazione#
0 livelli idro0aerei
0 aria li)era intraperitoneale %raramente(
0 dislocazione di visceri da parte dell"ascesso
2. 63 torace, in caso di ascesso su)!renico#
0 innalzamento di una o di entram)e le cupole dia!rammatiche
0 versamento pleurico reattivo
0 atelettasia del lo)o polmonare in!eriore
;. 63 transito con m.d.c. idrosolu)ile 0 63 clisma opaco con m.d.c. idrosolu)ile
possono evidenziare la sede e la causa dell"ascesso in caso di
per!orazione# spandimento di m.d.c.
&. Ecogra!ia addome %esame molto a!!ida)ile( nel J@O dei casi evidenzia gli ascessi#
su)!renici %soprattutto a destra dove non c"$ l"interposizione di stomaco e colon(
sottoepatico
del cavo del 5ouglas
<. TC addome
E" piK accurata dell"ecogra!ia nell"individuazione degli ascessi %V 9<O(.
5imostra la presenza di gas all"interno dell"ascesso %)olle aeree(.
F. Distologra!ia %se presente un tragitto !istoloso(.
ccurata localizzazione dell"ascesso.
1"estensione dell"ascesso non $ sempre valuta)ile.
volte pu? sta)ilire l"origine dell"in!ezione.
T6TT2E/T4
1. Terapia medica#
in!usione di liquidi=
anti)iotici.
2. 5renaggio della raccolta
( per via percutanea
B( per via chirurgica
/.B. /el caso di ascessi limitati si pu? tentare con la sola terapia antibiotica optando per
l"intervento chirurgico se la risoluzione non avviene entro &0J giorni.
1. 5renaggio percutaneo sotto controllo ecogra!ico o TC %con cateteri muniti di ampi
!ori laterali(
-ndicazioni# 0 ascesso circoscritto=
0 ascesso anatomicamente aggredi)ile=
0 paziente ad elevato rischio operatorio.
Controindicazioni#
0 il tragitto del drenaggio deve attraversare l"intestino=
0 spazi o visceri pleurici o peritoneali non contaminati=
0 ascesso ri!ornito=
0 presenza di materiale necrotico o solido=
0 presenza di lesioni associate endoperitoneali.
8antaggi# 0 si evita l"intervento chirurgico=
0 si evita l"anestesia generale=
0 assente contaminazione della restante cavit*=
0 elevata incidenza di successi %'@09@ O(.
Svantaggi# 0 lungo intervallo tra drenaggio e risoluzione=
0 1@O di complicanze#
!istola= sepsi= emorragia= erosione di organi=
recidiva per drenaggio incompleto.
2. 5renaggio chirurgico %per via e3trasierosa oppure per via transperitoneale(.
1. 5renaggio chirurgico per via e3trasierosa %senza apertura del peritoneo(.
-ndicazione# ascessi a contatto con la parete#
0 ascesso su)!renico# toracotomia posteriore o laterale di minima=
0 ascesso del cavo di 5ouglas# via transrettale.
8antaggi# si evita la contaminazione peritoneale=
modesto trauma chirurgico.
Svantaggio# impossi)ile veri!icare gli organi addominali.
2. 5renaggio per via transperitoneale.
-ndicazioni# dopo il !allimento del drenaggio per cutaneo=
in presenza di lesione viscerale da trattare=
nel sospetto di ascessi multipli %2@0&@O(=
in presenza di# pancreatite acuta, neoplasia, lesione del colon
Tecnica#
0 ispezione di tutti gli organi endoperitoneali=
0 drenaggio della raccolta=
0 asportazione della mem)rana piogena=
0 eventuale trattamento della causa=
0 lavaggio=
0 corretto posizionamento del tu)o di drenaggio.
-l drenaggio viene mantenuto !ino a#
0 comparsa di secreto chiaro=
0 dimostrazione ecogra!ica o TC della risoluzione della raccolta.
+E6-T4/-TE 5 C41EC-ST-TE C7T
Si tratta di una peritonite circoscritta, a sviluppo lento, con tendenza alla
localizzazione, l"evoluzione anatomopatologica della lesione comporta#
0 colecistite acuta
0 idrope
0 empiema e !lemmone
0 gangrena della colecisti con peritonite circoscritta
%peristalsi attiva a di!!erenza dell"ulcera peptica per!orata(
+E6-T4/-TE 5 +E6D46Z-4/E 5E11 C41EC-ST-
1"evoluzione anatomopatologica rispecchia le stesse tappe della !logosi colecistica di cui
questa rappresenta una complicanza#
0 calcolo ostruente il dotto cistico
0 colecistite acuta
0 sovradistensione della colecisti con#
secrezione di muco che non pu? de!luire attraverso il dotto cistico ostruito %idrope(=
suppurazione del liquido contenuto in colecisti %empiema( e della parete
%!lemmone(=
trom)osi dell"arteria cistica=
gangrena della colecisti=
per!orazione con#
1. ascesso paracolecistico
2. peritonite )iliare generalizzata %coleperitoneo(
rara in quanto lo sviluppo della gangrena della colecisti $ cosN
lento che il processo in!iammatorio $ di solito delimitato.
/.B.# raramente lo spandimento di )ile in peritoneo si mani!esta senza per/orazione, per
semplice trasudazione di )ile dall"interno della colecisti, attraverso una parete sottile e
gangrenosa.
+E6-T4/-TE B-1-6E
EZ-4+T4:E/ES-
+er!orazione di colecistite acuta gangrenosa.
Diltrazione da colecistite acuta gangrenosa.
6ottura traumatica della colecisti o della 8B+.
1esione iatrogena della colecisti o della 8B+.
5-:/4S-
Segni radiologici#
0 versamento li)ero in addome superiore %soprattutto a destra(=
0 gastrectasia e meteorismo di!!uso con distri)uzione disordinata delle anse=
0 ileo paralitico con rari livelli idro0aerei=
0 colecisti sovradistesa contenente calcoli=
0 non pneumoperitoneo o aria li)era.
+E6-T4/-TE 5 +/C6ET-TE C7T
S-/T42T414:- E >7564 C1-/-C4
8omito.
5olore !isso, che si accentua gradualmente.
5olore provocato nei quadranti superiori.
-rradiazione dolorosa a s)arra %posteriore(.
6eperti o)iettivi meno netti, per la sede retroperitoneale del pancreas.
:raduale ipotensione e shoc,.
+eritonite !acilmente trascura)ile, !inchI il processo non sia sta)ilizzato.
6eazione di di!esa addominale tardiva.
+E6-T4/-TE 5 -/D6T4 -/TEST-/1E
S-/T42T414:- E5 EZ-414:-
4cclusione vascolare mesenterica acuta.
5olore addominale severo.
Scarsi segni peritonitici %stadi precoci( in assenza di per!orazione intestinale.
5i!!icile diagnosi di!!erenziale con pancreatite acuta#
amilasemia precoce ed elevata=
aumento degli isoenzimi BB della C+E.
+E6-T4/-TE 5 71CE6 :ST6405745E/1E +E6D46T
1a per!orazione dell"ulcera causa versamento del contenuto gastro0duodenale che
pu? raccogliersi prevalentemente nella doccia paracolica destra.
1a pressione in !ossa iliaca destra pu? causare vivo dolore, simulando una appendicite
acuta.
1a per!orazione li)era di stomaco o duodeno genera i classici segni di peritonite
generalizzata#
0 grave dolore addominale di!!uso=
0 irradiazione dolorosa alla spalla destra o sinistra %segno di Eehr(=
0 addome rigido, Aa tavolaL, per di!esa=
0 peristalsi assente %cessa pochi minuti dopo la per!orazione(, ileo paralitico=
0 mo)ilit* dia!rammatica limitata %a destra(, respirazione antalgica=
0 aia di ottusit* epatica ridotta anteriormente e lateralmente=
0 aria li)era su)!renica %'@O dei casi(.
+E6-T4/-TE 5 5-8E6T-C41-TE
1. +er!orazione li)era di diverticolo del sigma# peritonite a rapida di!!usione.
0 violento dolore addominale di!!uso=
0 dolore provocato=
0 distensione addominale progressiva=
0 contrattura di di!esa=
0 aria li)era su)!renica %soprattutto a sinistra(.
2. +er!orazione coperta di diverticolo del sigma# ascesso paradiverticolare tamponato dagli
organi circostanti, coinvolti nel processo in!iammatorio.
0 peritonite a di!!usione graduale=
0 segni e sintomi suggestivi di AappendiciteL a sinistra.
/.B. Se il sigma si estende verso destra pu? simulare una appendicite.
+E6-T4/-TE 5 S1+-/:-TE
5olore addominale di!!uso.
Severo dolore provocato all"addome in!eriore.
Contrattura di di!esa all"addome in!eriore.
Temperatura elevata ma non tachicardia.
+E6-T4/-TE 5 ++E/5-C-TE C7T
E" una peritonite a sviluppo graduale, con tendenza alla localizzazione.
0 all"inizio# dolore epigastrico o paraom)elicale=
0 in seguito# localizzazione in !ossa iliaca destra=
0 in!ine# dolore generalizzato, segno di Blum)erg positivo, resistenza
parietale.
/.B.# 1e varianti di sedi anatomica rendono necessaria la diagnosi di!!erenziale nei
con!ronti di# colica reno0ureterale= salpingite acuta= colecistite acuta.
EZ-4+T4:E/ES-
1"ostruzione del lume dell"appendice %coproliti, ipertro!ia lin!atica sottomucosa,
residui di )ario, corpo estraneo indigerito( causa un ristagno di !eci nel lume, questo !a
aumentare la secrezione di muco con conseguente aumento della pressione
endoluminale, distensione del lume e compressione venosa. Si innesca cosN una
in!iammazione degli strati interni della parete che permette una concentrazione e
virulentazione dei )atteri i quali migrano attraverso gli strati della parete. 1a concomitante
trom)osi di un ramo dell"arteria appendicolare conduce ad una necrosi !ocale della parete.
-l risultato $ la per!orazione dell"appendice con#
ascesso para0appendicolare
peritonite generalizzata %rara(
/T42- +T414:-C
Si tratta di & stadi evolutivi progressivi.
1. ppendicite iperemica
0 iperemia, edema della sottomucosa=
0 ipertro!ia lin!atica=
0 essudato nel lume.
2. ppendicite /lemmonosa
0 coinvolgimento della muscolare e della sierosa=
0 sierosa ricoperta da essudato !i)rino0purulento=
0 microascessi intraparietali=
0 il grande epiploon e le anse ileali tamponano il processo in!iammatorio# si !orma
cosN il piastrone appendicolare.
;. ppendicite gangrenosa
0 necrosi limitata ad un segmento di appendice %o di!!usa(= causata da# trom)osi
arteria
anaero)i
&. +er/orazione con# peritonite circoscritta
peritonite generalizzata
E8417Z-4/E
1"appendicite acuta nei primi 2 stadi pu? risolversi spontaneamente o con terapia
anti)iotica ma spesso residuano# alterazioni cicatriziali
ipertro!ia lin!atica
aderenze
che tendono a cronicizzare il processo.
1"appendicite cronica pu? riacutizzarsi.
+E6-T4/-TE +4ST4+E6T46- %o TE6Z-6-(
:eneralmente da deiscenza anastomotica con o senza spandimento del contenuto
intestinale nel peritoneo a seconda del tratto interessato e dal tempo intercorso
dall"intervento primitivo %tempo di canalizzazione postoperatoria locale(. 1"insorgenza piK
!requente $ intorno alla -808-- giornata postoperatoria. Se il soggetto $ in )uone condizioni
pu? esitare una peritonite circoscritta oppure una !istola %enteroenterica, enterocutanea(,
ma di norma a meno di errori tecnici nell"esecuzione dell"anastomosi il paziente sviluppa
una peritonite di!!usa per de!icit immunitario o contaminazione massiva.
SE:/- C1-/-C-
5olore localizzato %se paziente cosciente ed attendi)ile(, a volte assente.
Tachicardia.
-pertermia %soprattutto se precedentemente apirettico(.
Contrazione della diuresi.
+seudocanalizzazione precoce, con diarrea.
+ersistenza di ristagno dal S/:.
5-:/4S-
Spesso $ di!!icile perchI#
il dolore $ con!uso con quello postoperatorio
il dolore $ mascherato da analgesici ed anti)iotici
i drenaggi possono non essere rivelatori
vi $ assenza di contrattura di di!esa addominale nei 2C; dei casi
vi $ assenza di meteorismo in met* dei casi
+er la diagnostica occorre avvalersi di#
Ecogra!ia addome
TC addome
63 con m.d.c. idrosolu)ile
E valutare la persistenza di ristagno dal S/: e la leucocitosi.
+64:/4S-
:eneralmente si tratta di una peritonite molto grave perchI le di!ese dell"organismo
sono ridotte anche in conseguenza del trauma chirurgico e l"entit* della contaminazione
)atterica $ spesso rilevante. 1"intervento in questi casi, oltre alla tolette del cavo
addominale, prevede quasi sempre il con!ezionamento di una stomia derivativa ed un
successivo reintervento a distanza %se le condizioni del paziente lo permettono e
l"in!ezione si $ spenta( di ricanalizzazione.
L(ASSISTENZA INFERMIERISTICA
1"addome acuto %di qualunque natura( rappresenta sicuramente un"urgenza, o almeno
cosN $ avvertito dal paziente. +ur non rientrando nelle competenze in!ermieristiche la
diagnosi di!!erenziale e l"impostazione dell"iter diagnostico terapeutico, $ indu))io che il
costante e stretto contatto in!ermiere G paziente pu? essere di grande aiuto nella gestione
anche dei casi piK gravi.
seconda della situazione, l"in!ermiere si pu? trovare di !ronte ad un addome acuto# sul
territorio %in qualit* di prestante opera in case di cura C riposo per anziani, come mem)ro
dell"emergenza territoriale %-ndia, am)ulanza con -n!ermiere a )ordo(= oppure in am)iente
ospedaliero %reparto, 5E(.
-n am)ito preospedaliero d"emergenza l"in!ermiere dovre))e sempre contare su un piK o
meno rapido consulto medico %centrale operativa o medico di am)ulanza medicalizzata
%2i,e( colla)orante( che ne orienti l"azione, tuttavia si pu? approssimativamente
suddividere l"agire in due diversi segmenti#
0 nel caso di patologia traumatica l"addome acuto $ da considerarsi emorragico C
peritonitico %e dunque come urgenza critica chirurgica( !ino a prova contraria= dal momento
che tale sospetto diagnostico si pu? dirimere solo in ospedale, l"in!ermiere $ tenuto al
trasporto in sicurezza e sta)ilit* del paziente secondo i criteri del +9T1S %+re9ospital
Trauma 1i!e Support, cui si rimanda( presso il presidio piK adeguato piK vicino=
0 nel caso di patologia non traumatica l"addome acuto $ da considerarsi una urgenza
%medica o chirurgica non importa( che necessita di ospedalizzazione per accertamenti in
presenza dei criteri di de!inizione dell"addome acuto stesso o dei segni di shoc, associati.
nche qui il trasporto in sicurezza e sta)ilit* del paziente secondo i criteri dell"21S
%dvanced 2edical 1i!e Support, cui si rimanda( resta l"o)iettivo primario.
-n am)ito intraospedaliero un paziente con addome acuto traumatico necessita di un
approccio codi!icato %secondo i criteri dell"TC/, dvanced Trauma Care !or /urses, cui si
rimanda(, mentre un paziente con addome acuto non traumatico necessita di un approccio
acuto#
0 doppio accesso venoso %di cui almeno uno di grosso cali)ro( per in!usione di liquidi C
!armaci ed esecuzione di prelievo per ematochimici %essenzialmente emocromo, glicemia,
!unzionalit* renale, !unzionalit* epato)iliopancreatica, elettroliti, C+E, 159, coagulazione
completa(=
0 monitoraggio dei parametri vitali %polso, pressione, !requenza cardiaca e respiratoria(=
0 esecuzione di EC: a 12 derivazioni %utile sia per escludere pertinenze cardiologiche, sia
in caso di successivo intervento chirurgico(=
0 monitoraggio della diuresi %eventuale catetere vescicale(=
0 valutare in )ase all"ordine medico la necessit* di un S/:.
/el caso di un paziente candidato ad un intervento urgente, l"assistenza in!ermieristica si
volge alla preparazione preoperatoria#
0 tutte le componenti di cui sopra incluso comunque il S/: %segnalare sempre quantit* e
caratteristiche del ristagno gastrico evacuato(. /.B. la manovra deve essere
particolarmente delicata negli anziani per la !ragilit* della mucosa %sanguinamenti(, per la
relativa incidenza di intu)azioni tracheali accidentali %da artrosi cervicale( e dalla scarsa
tolleranza alla manovra=
0 reidratazione e terapia in!usionale come da ordine medico, nonchI garanzia di accesso
venoso sta)ile e pervio=
0 veri!ica che il paziente a))ia eseguito una 6adiogra!ia del torace ed i necessari
ematochimici=
0 tricotomia dell"addome completo %a meno di speci!iche indicazioni del chirurgo(.
-l paziente di solito %a meno di shoc, con alterazione del livello di coscienza( $
spaventato dalla situazione, pertanto ogni manovra andr* spiegata esaurientemente al
!ine di ottenere la migliore colla)orazione possi)ile. -l dolore colico $ poi particolarmente
penoso e stressante, il paziente va senz"altro tranquillizzato e rassicurato, ma ci? non
deve andare a scapito dell"e!!ettuazione delle procedure anche invasive salva vita %nel
caso di shoc,, dove la componente ansiosa $ piK !rutto di ipossia o di sepsi che altro( o
comunque legate strettamente al successo terapeutico %spesso il S/: da solo $ in grado
di annullare la sintomatologia dolorosa per parecchie ore eliminando la gastrectasia(.
/essuno $ !elice di sottoporsi ad un intervento chirurgico, men che meno in regime di
urgenza= il paziente necessiter* dunque anche di un supporto psicologico all"accettazione
dell"evento ed alla comprensione della importanza dello stesso. Se))ene l"acquisizione del
consenso in!ormato spetti al medico %l"operatore stesso, o un suo delegato( spesso il
paziente si rivolge all"in!ermiere per chiarire du))i o !ugare timori o chiedere spiegazioni,
anche tecniche. Se $ stata ventilata la possi)ilit* di una stomia %evento non raro( sar* cura
anche del personale in!ermieristico segnarne la sede adeguata nel preoperatorio e !ornire
al paziente le in!ormazioni a riguardo che verranno richieste.
-l continuo contatto con il paziente permette poi all"in!ermiere di coglierne immediatamente
tutte le variazioni eventualmente connesse ad un peggioramento, ad incidentali rimozione
di presidi %accessi venosi, S/:, C8(, all"insorgenza di mani!estazioni cliniche da squili)rio
idroelettrolitico %alterazioni EC:, tachicardia, ipotensione( e segnalarle al personale
medico.
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