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TRAUMI DELL’ADDOME

Prof. Giulio Carcano


Università degli Studi dell’Insubria
TRAUMI DELL’ADDOME
CAUSE

• Incidenti stradali
• Incidenti sul lavoro
• Ferite da arma da fuoco / bianca
• Esplosioni
• Traumi sportivi / accidentali
TRAUMI DELL’ADDOME

CLASSIFICAZIONE

• Chiusi (60%)

• Aperti o penetranti (40%)


TRAUMI DELL’ADDOME
EPIDEMIOLOGIA

• 22% di tutti i traumi civili

• 80-90% dei traumi chiusi

• 20% necessita di intervento

• 10% dei decessi per trauma è dovuto a traumi chiusi


dell’addome
TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI CHIUSI
Incidenza
0.5 % dei ricoveri ospedalieri

1. Fegato 12.6 % 2. Milza


23.0 %
3. Pancreas 2.0 %
4. Tratto g - e (visceri cavi) 14.6 %
5. Rene 22.0 %
6. Vescica - uretere 6.2 %
7. Apparato vascolare 2.7 %
TRAUMI DELL’ADDOME
TRAUMI PENETRANTI

Agenti lesivi

• 5-10% arma da punta, da taglio e da punta e taglio

• 50-70% arma da fuoco

• corpi taglienti: armi improprie, vetro, lamiera


TRAUMI DELL’ADDOME
CONDIZIONI DETERMINANTI

1- Caratteristiche dell’agente lesivo


2- Durata e meccanismo d’azione
3- Localizzazione anatomo-topografica
4- Condizioni fisio-patologiche degli organi
colpiti
TRAUMI DELL’ADDOME
CARATTERISTICHE DELL’AGENTE LESIVO

MECCANISMO DIRETTO
Percussione: non prolungato nel tempo
Compressione: prolungato nel tempo

MECCANISMO INDIRETTO – CONTRACCOLPO


In dipendenza della forza cinetica:
• Brusche decelerazioni  strappamenti
• Lacerazioni
• Disinserzione di strutture addominali
TRAUMI DELL’ADDOME
LOCALIZZAZIONE ANATOMO - TOPOGRAFICA

• ANTERIORI: minor resistenza

• POSTERIORI: maggior resistenza


TRAUMI DELL’ADDOME
CONDIZIONI FISIO-PATOLOGICHE DEGLI ORGANI
COLPITI

• Rilasciamento o contrazione della parete

• Stato di replezione dei visceri

• Situazioni anatomo - patologiche locali o


generali
TRAUMI DELL’ADDOME
SINTOMATOLOGIA E QUADRO CLINICO
EMORRAGICO
• Shock
• Tachicardia
• Polso filiforme
• PA ridotta
• PVC ridotta
• Polipnea
• Pallore delle mucose
• Sete
• Dolore localizzato
• Modesta contrattura
• Ottusità epatica conservata
TRAUMI DELL’ADDOME
SINTOMATOLOGIA E QUADRO CLINICO
PERITONITICO
• Shock
• Tachicardia
• Polso pieno
• PA normale
• PVC normale
• Polipnea
• Mucose normali
• Non sete
• Localizzato poi diffuso
• Contrattura di difesa
• Ottusità epatica può mancare
TRAUMI DELL’ADDOME
DIAGNOSI

ESAMI DI LABORATORIO

• Emocromo (seriato)

• Esami di routine e pre-operatori


TRAUMI DELL’ADDOME
DIAGNOSI

• Ecografia
• Rx addome diretto
• Tc
• Arteriografia, urografia, ecc.
• Laparoscopia diagnostico / operativa
• Puntura / lavaggio
TRAUMI DELL’ADDOME
SCOPO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

• Verificare l’esistenza di versamento


ematico peritoneale o retroperitoneale

• Identificare gli organi interessati

• Definire l’estensione delle singole


lesioni
TRAUMI DELL’ADDOME
ECOGRAFIA
• Grande diffusione e disponibilità delle apparecchiature
• Esame di scelta al letto del paziente
• Rapida, non invasiva, economica
• Può essere effettuata simultaneamente alle manovre
rianimatorie nei pazienti instabili
• Valuta la presenza di versamento libero e di lesioni
parenchimali
• Operatore dipendente
TRAUMI DELL’ADDOME
Focused Abdominal Sonogram for Trauma (FAST)

• Tipo di ecografia con approccio sistematico


ai quattro quadranti addominali

• Può essere completata in meno di cinque


minuti
TRAUMI DELL’ADDOME
FAST: distretti addominali valutati

• Sottoxifoideo: versamenti pericardici


• Quadrante superiore destro: per accedere alla
tasca di Morrison
• Quadrante superiore sinistro: milza, diaframma,
rene, spazio subfrenico, recesso spleno-renale
• Fianco destro: rene destro
• Fianco sinistro: rene sinistro
• Pelvi: versamento libero
TRAUMI DELL’ADDOME
Rx ADDOME DIRETTO
Rileva:
• Aria libera peritoneale
• Livelli idroaerei
• Fratture di bacino, colonna, coste

Di scarsa utilità nel caso di versamenti


addominali
TRAUMI DELL’ADDOME
TC
• Esame gold standard nell’approccio in
emergenza al paziente con trauma addominale
• Più sensibile e specifico delle altre metodiche
diagnostiche
• Non operatore dipendente
• Consente di identificare i versamenti e di
quantificare il danno a carico di organi
parenchimatosi
TRAUMI DELL’ADDOME
TC - svantaggi:

• Somministrazione di mdc per via


endovenosa

• Utilizzo di radiazioni ionizzanti

• Controindicata nel caso di paziente


instabile
TRAUMI DELL’ADDOME
LAPAROSCOPIA

• Procedura sia diagnostica che terapeutica

• Controindicata nei pazienti ipovolemici o


instabili

• Controindicata se esiste una chiara


indicazione alla laparotomia
TRAUMI DELL’ADDOME
LAVAGGIO PERITONEALE

• Accuratezza 97% in assenza di emorragia


retroperitoneale o di rottura della vescica

• Utile nel paziente instabile dopo ecografia


non significativa

• Rapida esecuzione
TRAUMI DELL’ADDOME
LAVAGGIO PERITONEALE
Tecnica open:
• Incisione sulla linea mediana sotto-ombelicale

• Inserzione di catetere di lavaggio nella cavità


peritoneale

• Immissione di 500 ml di soluzione salina isotonica

• Drenaggio della soluzione ponendo la sacca in


posizione declive

• Valutazione del materiale raccolto: sangue, bile,


materiale enterico etc.
TRAUMI DELL’ADDOME
COMPLICANZE
INFETTIVE
• Formazione di ascessi
• Contaminazione delle linee di sutura

PREVENZIONE
• Uso di antibiotici ad ampio spettro per 24 ore
• Lavaggio accurato
• Drenaggi
• Osservazione per evidenziare segni di infezione
TRAUMI DEL FEGATO
“ Il fegato un organo voluminoso e pesante,
è molto spesso il soggetto a contusioni e
l’effetto di corpi contundenti in ipocondrio
destro può addirittura essere causa di una
sua rottura con conseguente versamento
ematico nella cavità addominale”

(Dupuytren, 1834)
TRAUMI DEL FEGATO
Il fegato è l’organo più frequentemente
interessato in corso di trauma chiuso
dell’addome per:

• Dimensioni

• Collocazione

• Legamenti falciformi e triangolari


(lesioni da strappamento)
TRAUMI DEL FEGATO

ETIOLOGIA

1- TRAUMI PENETRANTI

• Ferite da taglio
• Ferite da arma da fuoco
• Iatrogene
(biopsie, colangiografie percutanee)
TRAUMI DEL FEGATO
ETIOLOGIA

2- TRAUMI CHIUSI

• Incidenti stradali
• Aggressioni
• Sport agonistici
• Lesioni da scoppio
TRAUMI DEL FEGATO
ETIOLOGIA

3- MISCELLANEA

• Gravidanza
• Anemia mediterranea
• Rotture spontanee
TRAUMI DEL FEGATO
DIAGNOSI IN PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE STABILE

• Valutazione mediante FAST


• TC con mezzo di contrasto
TRAUMI DEL FEGATO
DIAGNOSI IN PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE INSTABILE

• Monitoraggio in area d’emergenza


• Valutazione mediante FAST
(Focused Abdominal Sonography for
Trauma)
• DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
TRAUMI DEL FEGATO
CLASSIFICAZIONE AAST

GRADO I

• Ematoma
sottocapsulare, < 10% superficie

• Lacerazione
incisione capsulare, < 1 cm profondità
parenchimale
TRAUMI DEL FEGATO
CLASSIFICAZIONE AAST

GRADO II

• Ematoma
sottocapsulare: 10-50% superficie;
intraparenchimale: < 10 cm di diametro

• Lacerazione
incisione capsulare: < 1-3 cm profondità
parenchimale: < 10 cm di lunghezza
TRAUMI DEL FEGATO
CLASSIFICAZIONE AAST

GRADO III

• Ematoma
sottocapsulare, > 50% superficie o in
estensione; rottura ematoma
sottocapsulare o parenchimale; ematoma
intraparenchimale > 10 cm o in espansione

• Lacerazione
> 3 cm profondità parenchimale
TRAUMI DEL FEGATO
CLASSIFICAZIONE AAST

GRADO IV

• Lacerazione
sovvertimento parenchimale 25-75% di un
lobo o 1-3 segmenti di Couinaud in un
singolo lobo
TRAUMI DEL FEGATO
CLASSIFICAZIONE AAST
GRADO V
• Lacerazione
sovvertimento parenchimale > 75% di un lobo o >
3 segmenti di Couinaud in un singolo lobo

• Vascolare
lesione delle vene iuxtaepatiche (vena cava
retroepatica o vene sovraepatiche)

avulsione epatica
TRAUMI DEL FEGATO
TRATTAMENTO PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE STABILE

• Osservazione

• Eventuale trasfusione di sangue (in media tra


0 e 2)

• Eventuale embolizzazione per via


angiografica
TRAUMI DEL FEGATO
TRATTAMENTO PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE INSTABILE

TRATTAMENTO CHIRURGICO

• Laparotomia con accesso mediano

• Recupero intraoperatorio del sangue

• Scelta terapeutica secondo la


classificazione di CALNE
TRAUMI DEL FEGATO
CLASSIFICAZIONE DI CALNE

GRADO I ferita della capsula.


Arresto spontaneo dell’emorragia

GRADO II ferita parenchimale più profonda.


Semplice sutura

GRADO III ferita profonda con emoraggia severa da vasi


intraepatici. Grave shock emorragico.
Manovra di Pringle e packing

GRADO IV più lesione della cava o delle sovraepatiche.


Manovra di Pringle inefficace
TRAUMI DEL FEGATO
TRATTAMENTO COMPRESSIVO
TEMPORANEO PERIEPATICO

• Non mobilizzare il fegato

• Porre tra fegato e garze uno Steri-Drape con la


duplice finalità di facilitare l’effetto tampone e di
evitare lesioni da strappamento alla rimozione
delle garze

• Zaffare il fegato su tutte le superfici


TRAUMI DEL FEGATO
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
COMPRESSIVO TEMPORANEO
PERIEPATICO

• Assenza di possibilità tecniche, di sangue o di


pratica
• Coagulopatia / Persistenza di emoraggia
• Presenza di lesioni severe dei due emi-fegati
• Presenza di un ematoma sotto-capsulare
voluminoso e non espansivo
• Ipotermia
DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
I gravi traumi dell’addome sono spesso
accompagnati da una caratteristica triade
letale:

• Acidosi
• Ipotermia
• Coagulopatia

Elevata mortalità attesa dopo intervento chirurgico


DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
Variabili preoperatorie che indicano la
necessità della DCS:

• ISS > 35 (grave trauma)

• Shock > 70 min

• Trasfusioni > 10 UEC

• Ipotermia (T < 34°C)

• Acidosi (pH < 7,20)

• Coagulopatia (PT > 19 sec; PTT > 60 sec)


DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
Variabili intraoperatorie che indicano la
necessità della DCS:

• Procedure onerose per le ridotte riserve fisiologiche


• Emostasi chirurgica impossibile per coagulopatia
(sanguinamento a nappo)
• Lesione di grosse vene non accessibili (ad es. cava
retroepatica)
• Lesioni extraddominali pericolose per la vita
DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
La DCS prevede tre momenti:

1. LAPAROTOMIA ABBREVIATA

2. FASE RIANIMATORIA

3. INTERVENTO DEFINITIVO
DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
1. LAPAROTOMIA ABBREVIATA
• Arresto del sanguinamento:
packing con legatura o clampaggio di vasi (tripode celiaco,
vena cava infrarenale, mesenterica ...)

• Eliminazione di fonti di contaminazione:


esclusione dei tratti perforati (legature, chiusure meccaniche)
senza ricostruzioni o colostomie

• Rapida chiusura della parete senza tensioni:


chiusura della sola cute o apposizione di Bogotà-bag
DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
2. FASE RIANIMATORIA

• Ripristino della normotermia

• Correzione della coagulopatia (PT e PTT con INR <


1,30; PLT > 100.000; fibrinogeno > 100mg/dl)

• Supporto emodinamico e respiratorio


TRAUMI DEL FEGATO
MANOVRE ATTE A RIPRISTINARE LA
NORMOTERMIA

• Uso di riscaldatore di sangue ad alto flusso;


• Utilizzo di coperte per la testa del paziente e gli
arti inferiori
• Irrigazione della sonda naso-gastrica con della
fisiologica calda
• Irrigazione della cavità peritoneale con fisiologica
calda
• Riscaldatore sulla strumentazione per l’anestesia
DAMAGE CONTROL SURGERY
(DCS)
3. INTERVENTO DEFINITIVO

• Rimozione del packing, ricostruzione della


canalizzazione, eventuale apposizione di mesh

• Dopo 24 ore dal primo intervento

• Dopo 48-72 ore dal primo intervento se è stato


apposto un Bogotà-bag (per la presenza di edemi)
TRAUMI DEL FEGATO
“LA FLESSIBILITA’ E’ LA CHIAVE DEL
SUCCESSO”

La prognosi dei traumi epatici resta temibile. Dalla


condotta iniziale come dalla scelta della tecnica
definitiva dipende la prognosi quoad vitam del
paziente
TRAUMI DELLA MILZA
TRAUMI DELLA MILZA

La milza è uno degli organi più


frequentemente interessati in caso di:

• Trauma chiuso dell’addome per la relativa fissità


in corrispondenza delle strutture legamentose

• Trauma contusivo a carico dell’ emitorace sinistro


per il frequente coinvolgimento di fratture costali
TRAUMI DELLA MILZA
DIAGNOSI IN PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE STABILE

• TC con mezzo di contrasto

• Classificazione del trauma secondo la scala AAST

• Valutazione di eventuale emoperitoneo

• Valutazione di eventuale sanguinamento attivo


(“contrast blush”) ed eventuale trattamento con
chemioembolizzazione
TRAUMI DELLA MILZA

DIAGNOSI IN PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE INSTABILE

• Valutazione FAST
• In caso di emoperitoneo:
intervento chirurgico di urgenza
TRAUMI DELLA MILZA
CLASSIFICAZIONE DELL’EMOPERITONEO

LIEVE: presenza di una falda subfrenica

MODERATO: presenza di una falda perisplenica

ABBONDANTE: presenza di liquido anche nel cavo


di Douglas
TRAUMA DELLA MILZA
TRATTAMENTO NEL PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE STABILE

• Monitoraggio ematocrito ogni 4-6 ore


• Esecuzione di TC con mdc in caso di
deterioramento delle condizioni del pz (caduta
dell’ Ht ma con circolo stabile)
• Esecuzione di angiografia ed eventuale
embolizzazione selettiva se evidenza di
fuoriuscita di mdc infuso durante esame TC
TRAUMI DELLA MILZA
TRATTAMENTO NEL PAZIENTE
EMODINAMICAMENTE INSTABILE
CHIRURGICO

• CONSERVATIVO:
splenoraffia, cuffiaggio, resezione parziale, posizionamento
di maglia compressiva in polipropilene o acido poliglicolico

• SPLENECTOMIA:
eventuale autoinnesto di parenchima integro sull’omento