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Azienda USL di Ferrara - Presidio Unico Ospedaliero

Gli Accessi Venosi Centrali e Periferici


Dott. Umberto DAntonio
Direttore U.O. Day Surgery Polispecialistico Dipartimento Emergenza-Urgenza

15-22-29 Ottobre 2009

Il Cateterismo Venoso Centrale

E il posizionamento dellestremit distale di un catetere endovasale in prossimit dello sbocco in atrio destro della vena cava superiore o inferiore

Il Cateterismo Venoso Centrale

INDICAZIONI Rapida espansione volemica Monitoraggio delle pressioni (PVC) Nutrizione parenterale totale Infusione di farmaci ad alta lesivit venosa Trattamento emodialitico Elettrostimolazione cardiaca Vene periferiche non accessibili o depauperate

Il Cateterismo Venoso Centrale

ACCESSO

Superficiale v. basilica v. cefalica v. giugulare est.

Profondo v. succlavia v. giugulare int. v. femorale

Il Cateterismo Venoso Centrale

Materiali Cateteri in teflon, polietilene o poliuretano (pi rigiditi - per brevi periodi) Cateteri in silicone (pi morbidi - per lunghi periodi) Tecniche Ago metallico Agocannula Seldinger

Il Cateterismo Venoso Centrale


Complicanze comuni Lesione del vaso Malposizionamento del catetere Turbe del ritmo Perforazione cardiaca Embolizzazione di un frammento del catetere Embolia gassosa Trombosi venosa Infezioni

Il Cateterismo Venoso Centrale


Complicanze specifiche relative alla sede Succlavia Pneumotorace (PNX) Lesione del dotto toracico (a sx) Lesione del plesso brachiale Lesione del nervo frenico Lesione del nervo vago Giugulare interna Puntura accidentale della. carotide comune Lesione del dotto toracico (a sx) Femorale Lesione della. femorale

Il Cateterismo Venoso Centrale


NUOVO ACCESSO PERIFERICO (necessit di ridurre le complicanze immediate e tardive del cateterismo venoso centrale, con estensione della procedura anche al personale infermieristico addestrato) Ecoguidato v. basilica v. brachiali v. cefalica

PICC - MIDLINE

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

Cosa sono i cateteri PICC e Midline


I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i Midline sono sistemi venosi a medio termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che extra-ospedaliero, per un periodo di tempo compreso di norma tra 1 settimana e 3 mesi (anche pi), costruiti con materiali ad alta biocompatibilit, di calibro solitamente compreso tra i 3 e 5 French (Fr), i quali vengono inseriti - nel paziente adulto - attravero lincannulamento di una vena periferica dellarto superiore
Le Linee Guida CDC di Atlanta ne raccomandano fortemente (categoria 1B) lutilizzo con terapie e.v. pi lunghe di 6 giorni

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

Midline
MEDIO TERMINE
(2 mesi max.)

Utilizzo DISCONTINUO Utilizzo INTRA / EXTRAOSPEDALIERO

PERIFERICO
Sol. iperosmolari (> 500
mOsm/L)

Farmaci vescicanti pH < 5 oppure > 9

AVA 2005

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica


Quali sono i vantaggi di un Midline rispetto a una cannula periferica tradizionale? Il catetere Midline pu rimanere in sede per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive o meccaniche, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale di 2-3 giorni (con risparmio del patrimonio venoso). Secondo le linee guida dei CDC di Atlanta, lagocannula periferica va comunque rimossa nel paziente adulto - dopo 96 ore, anche in assenza di complicanze. Un catetere Midline - sempre secondo le linee guida CDC - va rimosso soltanto in caso di complicanza o se la sua permanenza non pi necessaria dal punto di vista terapeutico.

Il catetere Midline rispetto alla agocannula - pu essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza che ci venga associato ad una aumentato rischio di ostruzione ed anche in ambito extra-ospedaliero (day hospital, domicilio, hospice).

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica

PICC
(Peripherally Inserted Central Catheter)

MEDIO TERMINE
(1-3 mesi, fino 1 anno e oltre)

Utilizzo DISCONTINUO Utilizzo (INTRA) / EXTRAOSPEDALIERO

CENTRALE
Sol. iperosmolari (> 500
mOsm/L)

Farmaci vescicanti pH < 5 oppure > 9

AVA 2005

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica


Quali sono i vantaggi di un PICC rispetto a un CVC tradizionale?

Il PICC consente lo stesso tipo di terapie infusionali di un CVC inserito mediante puntura diretta della vena giugulare interna, succlavia o femorale. Con in pi i seguenti vantaggi:
Evita il rischio di complicanze meccaniche alla inserzione, tipico della puntura venosa centrale diretta (es. emo-pneumotorace) Basso rischio di complicanze batteriemiche Minor rischio di trombosi venosa centrale Pu essere posizionato da personale medico o infermieristico addestrato adeguatamente, non necessita di competenze di tipo anestesiologico o chirurgico Pu essere utilizzato anche in modo discontinuo, senza aumentare il rischio di complicanze ostruttive o infettive Pu essere utilizzato sia in ambito intra- che extra-ospedaliero

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica


Come si inseriscono i cateteri PICC e i Midline?

Mediante semplice puntura e incannulamento di una vena superficiale visibile al gomito o al braccio (cosiddetta venipuntura blind) Mediante venipuntura ecoguidata delle vene profonde del braccio (v. basilica o vv. brachiali) al terzo medio del braccio, utilizzando la tecnica del microintroduttore

I Cateteri Venosi a Medio Termine a Inserzione Periferica


Quali sono i vantaggi della tecnica di incannulamento ecoguidato associata all'utilizzo del microintroduttore?

Garantisce il posizionamento del PICC o del Midline pressoch in qualunque paziente, anche in presenza di esaurimento del patrimonio venoso periferico per pregressi trattamenti endovenosi ripetuti e prolungati mediante agocannule (le vene profonde del braccio sono di calibro maggiore e quasi sempre risparmiate dai processi flebitici, che interessano soltanto le vene pi superficiali Consente di allontanare la sede di inserzione del dispositivo dalla piega del gomito, eliminando il traumatismo diretto sul catetere legato ai movimenti dellavambraccio e riducendone gli effetti collaterali che sono: (a) il malfunzionamento del catetere, (b) l'incidenza di trombosi o tromboflebiti della vena incannulata, (c) il disagio del paziente.

Posizionamento Ecoguidato dei Cateteri Periferici

Catetere PICC

Catetere Midline

Dispositivi concettualmente differenti

Trattazione unitaria nellambito della procedura di posizionamento eco-guidato

Posizionamento con tecnica standard (Blind = senza ecografo)

PICC/Midline

V. Basilica o Cefalica presso piega gomito (visibile/palpabile)

Impianto blind di un PICC-Midline

Catheter through needle (breakaway needle) Catheter over guidewire (Seldinger diretto) Catheter through introducer (ev. Seldinger indiretto su peel-away)

Posizionamento dei Cateteri Periferici PICC e Midline

Conseguenze del posizionamento con tecnica blind


MALFUNZIONAMENTO

(inginocchiamenti/fratture su piega del gomito)


TROMBOFLEBITE

(traumatismi da mobilit su piega del gomito)


NON PRATICABILE IN PZ. SENZA VENE

LA SOLUZIONE Posizionamento eco-guidato

Microintroduttore

LO STRUMENTO Ad es.: Site Rite


Ecografo dedicato Basso costo Semplice utilizzo Sonde ad alta frequenza (7.5 - 9 MHz) per tessuti superficiali No doppler, no m.d.c. Portatile

NON DIAGNOSI, MA RICERCA ANATOMICA

Posizionamento eco-guidato
Localizzazione vene periferiche non visibili n palpabili in sede profonda al III medio di braccio Impianto prossimale a piega gomito

1.

2.

3.

ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE (vene sempre incannulabili anche nel paz. con esaurimento patrim. venoso periferico da cannule standard) ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PER MALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI (non traumi da piega del gomito) BASSO RISCHIO COMPLICANZE IMMEDIATE (arteria e nervi evitabili pi che con cannula blind)

Quali Vene ??
1. Vena BASILICA
Miglior compromesso tra superficialit (in media 1.5 cm.) e calibro (4 10 mm.) Rettilinea poche valvole Confluenza obliqua in ascellare Lontana da strutture nobili

1. Vene BRACHIALI 3. Vena CEFALICA


Molto superficiale (traumatismi sul catetere) e comprimibile (difficile incannulamento) Calibro in riduzione in senso caudocraniale Tortuosa valvole Confluenza ortogonale in ascellare UTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

Anatomia ecografica
Necessita di training specifico Il training agevole (semeiotica semplificata)
Vena: immagine circolare anecogena Vena: - comprimibile - non pulsatile

SEMEIOTICA, NON DIAGNOSI

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

1. Vena Basilica
Max 2 cm.

Sufficientemente superficiale sul versante mediale del braccio (ben identificabile) Sufficientemente lontana da strutture nobili a rischio di lesione Calibro adeguato (4 10 mm)

Fino a 1 cm.

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

2. Vene Brachiali
Seconda scelta Vicine allarteria brachiale Vicine al nervo brachiale Calibro spesso inferiore alla basilica Aspetto a mickey mouse

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

3. Vena cefalica
Terza scelta Superficiale ma piccola, tortuosa, ricca di valvole, esposta a traumatismi Impianto in ascellare a 90 Alto rischio di tromboflebite Alto rischio di malposizioni Utile negli obesi o in paz. edematosi

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

Schematizzazione ecografica classica


Vena brachiale V. brachial vicine allarteria brachiale e al nervo brachiale Calibro spesso inferiore alla basilica Aspetto a mickey Arteria brachiale mouse Vena basilica Vena brachiale

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

Risultati del posizionamento eco-guidato


Tasso di successo > 95% contro 75% blind Abbattimento degli accessi con manovre pi invasive (manovra BEDSIDE) Riduzione complicanze da piega del gomito (tromboflebite, malfunzionamenti)

Riduzione costi - Riduzione tempi di attesa

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

I Materiali
Poliuretano (III gen.) + rigido + liscio + resistente flussi elevati (diametro interno maggiore) + trombogenico liscio resistente flussi bassi (diametro interno minore) + emocompatibile Silicone morbido

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

I Cateteri
A punta aperta A punta chiusa (con valvola di Groshong)

di calibro variabile da 3 a 6 Fr

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

Durata in situ
A punta aperta - da 1 a 6 settimane in poliuretano - fino a 3 mesi in silicone (pi morbido e trombizza meno) - serve eparinizzazione A punta chiusa (con valvola di Groshong) - da 3 mesi fino a un anno e pi (con media di 260 giorni) dei PICC in silicone - solo lavaggio con fisiologica

La durata variabile e correlata al buon nursing

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

La Procedura
Tecnica antisettica per linserimento: Indossare cappellino e mascherina Lavaggio antisettico mani, guanti sterili Allestimento del campo sterile con telini Sonda ecografica ricoperta da un trasparente sterile Controllo: Rx Torace per verificare posizione punta del catetere

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline NOTE DI TECNICA

La Gestione
Regole principali per la gestione sono: il mantenimento del sistema chiuso il mantenimento del sistema pervio la prevenzione del danneggiamento del dispositivo la prevenzione delle infezioni Il rischio di infezione dipende da: condizioni del paziente, tipo di infusione, tipo di medicazione, pulizia della cute

EBN E PRATICA CLINICA


QUALI LINEE GUIDA?
CDC: Center of Disease Control Atlanta (2002) USA RNAO: Registered Nurses Association of Ontario (2004) AVA: Association of Vascular Access (2005) USA RCN: Royal College of Nursing (2005) UK BCSH: British Committee for Standards in Haematology (2006) UK INS: Intravenous Nurses Society (2006) USA EPIC: Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1-S64 UK GAVeCeLT: Gruppo di studio sugli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine - ITA

EBN E PRATICA CLINICA


GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION
Igiene delle mani (1A) Uso di tecniche asettiche durante linserzione (1A) Utilizzare gli arti superiori negli adulti (1A) Disinfezione del sito con Clorexidina al 2%, Iodoforo, Alcool 70% Evitare applicazione routinaria di antibiotici topici (1A) Sostituire lagocannula periferica ogni 72-96 ore (1A) Infondere le soluzioni contenenti lipidi entro 24 ore (1B) Completare le infusioni di sangue ed emoderivati entro 4 ore (1B)

CDC of Atlanta. August,2002

EBN E PRATICA CLINICA


GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION
Porre i tappi a tutte le estremit dei rubinetti non utilizzate (1B) Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa (1B) Utilizzare fiale monodosi ove possibile (II) Lavare routinariamente il CVP con Soluz. Fisiologica o con soluz. contenente eparina (50-100 U.I./ml) nel caso in cui il CVP stato usato per prelievo di sangue (1B) Mancano evidenze sulluso topico routinario di vasodilatatori ed antinfiammatori per ridurre il rischio di flebiti (problema irrisolto) Non utilizzare routinariamente filtri nelle linee di infusione al fine di prevenire il rischio infettivo (1A)

CDC of Atlanta. August,2002

EBN E PRATICA CLINICA


GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTION Tutto ci si ottiene con: un costante programma di Educazione e Formazione degli operatori sanitari relativo allutilizzo del catetere intravascolare e alle procedure corrette di inserimento e gestione dello stesso, compreso il controllo delle infezioni (1A) la valutazione periodica delle conoscenze delle Linee Guida e il grado delle applicazioni delle stesse (1A)

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline

Riassumendo
Perch quando possibile si deve scegliere un Catetere ad Accesso Periferico al posto di un CVC tradizionale?

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline

LInfermiere e i PICC
interesse dellinfermiere espandere (e non mortificare) la propria professionalit appropriandosi di tutte le metodiche di assistenza che ritiene utili, fermandosi soltanto di fronte agli atti specificatamente medici (diagnosi di malattia, prescrizioni terapeutiche, manovre chirurgiche che richiedono training medico specifico)

Posizionamento Eco-guidato di PICC e Midline

LInfermiere e i PICC
Si ritiene pertanto che luso dei PICC rappresenti nella gestione terapeutica dei pazienti che ne hanno bisogno, un valido, agevole e sicuro presidio a gestione totalmente INFERMIERISTICA
se gli operatori sono motivati e ben preparati

Si ringrazia per la gentile concessione delle immagini riprodotte: - il GAVeCeLT (Gruppo di studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) DipartimentoScienze Chirurgiche, Universit Cattolica Roma

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE