EMORRAGIE DIGESTIVE

DEFINIZIONE

Perdita di sangue all’interno del canale

alimentare, che si manifesta con ematemesi,
melena o rettorragia e, può presentarsi in
maniera acuta o cronica
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EPIDEMIOLOGIA

• 1-2 % di tutti i ricoveri ospedalieri

• mortalità elevata : 15-20 %

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EZIOLOGIA
Tutte le malattie del canale alimentare
(infiammatorie, degenerative, vascolari,
neoplastiche, ecc.) e, in maniera secondaria,
alcune malattie sistemiche, possono essere
responsabili di emorragia digestiva
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SI DISTIGUONO IN :
E. D. ALTE (Origine a monte del Treitz):
• bocca, esofago, stomaco, duodeno, flessura
duodeno-digiunale (legamento del Treitz);
• ematemesi e/o melena
E. D. BASSE (Origine a valle del Treitz):
• tenue, colon, retto, ano
• rettorragia
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EZIOLOGIA
BOCCA E FARINGE:
• Alveolo dentale sanguinante;
• epistassi;
• malformazioni vascolari
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EZIOLOGIA
ESOFAGO:
Cause flogistiche: esofagite, ulcera
Cause vascolari: varici
Cause neoplastiche: GIST, polipi, carcinoma
Altre cause: lacerazione di Mallory-Weiss
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STOMACO:

Cause flogistiche: ulcera peptica, gastrite

Cause vascolari: varici, malformaz. vascolari
Cause neoplastiche: GIST, linfoma, polipi,
carcinoma
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DUODENO:

Cause flogistiche: ulcera peptica

Cause vascolari: fistola aorto-duodenale
Cause neoplastiche: carcinoma del pancreas o
dell’ampolla di Vater
Altre cause: emobilia, pancreatite
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INTESTINO TENUE:

Cause flogistiche: ulcera peptica (diverticolo

di Meckel), m. di Crohn
Cause vascolari: malformazioni vascolari
Cause neoplastiche: polipi, carcinomi
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COLON:
Cause flogistiche: colite, R.C.U.
Cause vascolari: colite ischemica, colite da
radiazioni, malformazioni vascolari
Cause neoplastiche: polipo, carcinoma;
Altre cause: diverticoli, endometriosi
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RETTO:
Cause flogistiche: proctite, R.C.U.;
Cause neoplastiche: polipo, carcinoma;
Altre cause: ulcera solitaria
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CANALE ANALE:

Cause flogistiche: ragade;

Cause vascolari: emorroidi;
Cause neoplastiche: carcinoma
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ALTE E BASSE

EZIOLOGIA

STATI EMORRAGICI GENERALIZZATI:

• PRIMARI

• SECONDARI
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STATI EMORRAGICI GENERALIZZATI
PRIMARI
• Malattie della coagulazione:
emofilia, s. di von Willebrand (lunga durata del
tempo di emorragia);
• Malattie delle piastrine:
porpora idiopatica trombocitopenica
• Malattie vascolari:
malattia teleangectasica ereditaria emorragica,
malattie del tessuto connettivo, scorbuto
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STATI EMORRAGICI GENERALIZZATI
SECONDARI
Iatrogeni:
• terapia anticoagulante
• terapia fibrinolitica
• trombocitopenia farmaco indotta
Insufficienza epatica
Uremia
Coagulazione intravasale disseminata
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ANAMNESI
• assunzione cronica di alcolici, cirrosi epatica;
• comparsa di calo ponderale;
• modificazioni dell’alvo;
• gastrite, ulcera;
• assunzione di farmaci gastrolesivi;
• m. di Crohn, r.c.u.;
• angina abdominis
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SINTOMATOLOGIA DELLE E.D. ALTE

• EMATEMESI:
vomito di materiale ematico di colore rosso vivo o
scuro oppure marrone scuro, ”caffeano”, se il sangue
è stato digerito dall’azione dei succhi gastrici
(sanguinamento prossimale al Treitz);
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SINTOMATOLOGIA DELLE E.D. ALTE
• MELENA
Emissione di feci nerastre, catramose (picee),
spesso poltacee e maleodoranti, per azione
di enzimi batterici e intestinali.
Occorre che il sangue rimanga nel lume G.I. per un
certo tempo e che il sanguinamento sia di almeno
100-150 ml;
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SINTOMATOLOGIA DELLE E.D. ALTE

• PALLORE
• TACHICARDIA
• LIPOTIMIA
• DOLORE
• ANORESSIA, PERDITA DI PESO
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SINTOMATOLOGIA DELLE E.D. BASSE
• RETTORRAGIA
sangue frammisto alle feci (neoplasia);
sanguinamento rettale rosso scuro profuso
(malattia diverticolare, angiodisplasia, alcune lesioni
prossimali alla valvola ileocecale);

sangue rosso vivo o stillicidio dall’ano durante o al

termine della defecazione (emorroidi)
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SINTOMATOLOGIA DELLE E.D. BASSE

• PALLORE

• TACHICARDIA

• LIPOTIMIA

• DOLORE

• CRISI SUB-OCCLUSIVE

• ANORESSIA, PERDITA DI PESO

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ESAME OBIETTIVO
• Massa addominale
• Ascite, reticoli venosi superficiali
• Dolore alla palpazione
• Esplorazione rettale
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DIAGNOSI
ESAMI EMATOCHIMICI

• Globuli rossi 
• ematocrito 
• Hb 
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DIAGNOSI E. D. ALTE
a) S.N.G.:
• caratteristiche del sanguinamento;
• permette di svuotare e lavare lo stomaco;
• evidenzia se la perdita continua o si è arrestata;
• consente l’endoscopia in condizioni ottimali

L’assenza di sangue nello stomaco non esclude

la possibilità di sanguinamento nel duodeno
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DIAGNOSI E. D .ALTE
b) ENDOSCOPIA:
• metodica di prima scelta riguardo alla sede e alla
natura del sanguinamento;
• elevata accuratezza diagnostica (circa 90%);
• bassa incidenza di complicanze (0,9%)
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DIAGNOSI E. D. ALTE
b) ENDOSCOPIA:
In alcuni casi consente un trattamento contemporaneo alla
fase diagnostica:
• iniezioni di sostanze sclerosanti o di vasocostrittori;
• coagulazione termica o laser
• colla di fibrina, clips metalliche

L’esame deve essere effettuato entro le 24 ore

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DIAGNOSI E. D. ALTE
c) INDAGINE RADIOLOGICA A DOPPIO
CONTRASTO:

• scarse indicazione in caso di emorragia acuta;

• impraticabile nei pazienti non collaboranti o critici;
• ridotta capacità diagnostica, soprattutto in caso di
lesioni mucose acute superficiali;
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DIAGNOSI E. D. ALTE

d) SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE

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DIAGNOSI E. D. ALTE

e) ANGIOGRAFIA SELETTIVA:
• quando l’endoscopia non ha consentito di formulare
la diagnosi di sede;

• nei casi in cui l’evoluzione clinica è in contrasto con

il rilievo endoscopico
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DIAGNOSI E. D. BASSE

a) RETTOSIGMOIDOSCOPIA CON STRUMENTO

RIGIDO
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DIAGNOSI E. D. BASSE

b) COLONSCOPIA A FIBRE OTTICHE:

• va evitata in caso di sanguinamento massivo

associato a instabilità emodinamica

Inutile perdita di tempo prezioso; optare per

una diagnosi angiografica
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DIAGNOSI E.D. BASSE
b) COLONSCOPIA A FIBRE OTTICHE:
• dovrebbe essere eseguita o subito dopo l’inizio o
all’arresto dell’emorragia;

• l’esame è imperativo ogni qualvolta sia possibile

una preparazione intestinale;
• in casi rari, consente un trattamento di emostasi
endoscopica
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DIAGNOSI E.D. BASSE
b) COLONSCOPIA A FIBRE OTTICHE
Controindicazioni:
• forme di colite acuta attiva grave
(rischio di perforazione);
• sospetto di perforazione in atto;
• diverticolite acuta;
• peritonite
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DIAGNOSI E.D. BASSE
c) ENDOSCOPIA CAPSULARE:
• quando i tratti superiore e inferiore dell’intestino
non abbiano mostrato
alcuna lesione alle indagini specifiche;
• richiede tempo e intestino pulito
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DIAGNOSI E.D. BASSE
d) CLISMA OPACO A DOPPIO CONTRASTO :

• non rientra nella procedura diagnostica delle

situazioni acute;
• utilizzabile in caso di emorragia cronica o nelle fasi
quiescenti di episodi ricorrenti

e) SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE

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DIAGNOSI E.D. BASSE

f) ANGIOGRAFIA SELETTIVA O SUPERSELETTIVA:

• indicazione precoce se la perdita è massiva e

persistente;
• embolizzazione selettiva;

• eventuale infusione di vasopressina

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TERAPIA E.D. ALTE
Approccio multidisciplinare:
• medico-rianimatore;

• chirurgo-endoscopista;

• angioradiologo
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TERAPIA E.D. ALTE
a) Trattamento farmacologico:
• antiH2;
• somatostatina;
• inibitori della pompa protonica;
• farmaci citoprotettivi;
• acido tranexamico
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TERAPIA E.D. ALTE
b) Metodiche di emostasi endoscopica:
(elevato grado di affidabilità e sicurezza)
1) Scleroterapia iniettiva
2) Emostasi termica
3) Emostasi topica
4) Emostasi meccanica
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TERAPIA E.D. ALTE
b) Metodiche di emostasi endoscopica

COMPLICANZE:
• perforazione (circa l’1 % dei casi);

• emorragia indotta della metodica stessa

(10 % in media)
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TERAPIA E.D. ALTE
c) Embolizzazione superselettiva: indicazioni
• farmaci inefficaci o impraticabili;
• rischio chirurgico proibitivo;
• quando l’angiografia è necessaria per la diagnosi;
• differimento dell’intervento chirurgico a
una fase di stabilità emodinamica
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TERAPIA E. D. ALTE

d) Intervento chirurgico:
• solo se c’è indicazione operatoria immediata;

• la mortalità in emergenza è tre volte superiore a

quella della chirurgia in elezione
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TERAPIA E. D. ALTE
Impongono una scelta chirurgica:
• aumento della richiesta trasfusionale
(più di 1500 ml di sangue nelle 24 ore);
• shock grave non controllabile con trasfusioni
e procedimenti conservativi;

• recidiva dopo terapia farmacologica, endoscopica e

angiografica
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TERAPIA E. D. ALTE
Intervento chirurgico:
• emostasi diretta (sutura, escissione dell’ulcera) con
eventuale vagotomia e piloroplastica
• gastrectomia ( subtotale, totale)
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TERAPIA E. D. BASSE
L’E. D. BASSA, anche se massiva, ha in genere
un andamento autolimitante per cui:
• grande importanza la terapia di supporto;
• attuazione, nelle fasi di quiescenza, delle indagini
diagnostiche in grado di chiarire la sede e la natura
della lesione
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TERAPIA E. D. BASSE
a) Terapia farmacologica o eziologica:
• colite ulcerosa
(cortisone, mesalazina, terapie parenterali);
• m. di Crohn
(cortisone, mesalazina, terapie parenterali);
• colite pseudomembranosa
(vancomicina)
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TERAPIA E. D. BASSE

b) Trattamento endoscopico
1) definitivo:
• polipi

2) temporaneo (della complicanza emorragica)

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TERAPIA E. D. BASSE
c) Uso terapeutico dell’arteriografia
• infusione di vasopressina
• embolizzazione
• posizionamento di spirali metalliche

Nel 40-60% arresto temporaneo o definitivo

del sanguinamento
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TERAPIA E. D. BASSE
Impongono una scelta chirurgica:
• aumento della richiesta trasfusionale
(più di 1500 ml di sangue nelle 24 ore);
• shock grave (raro) non controllabile con trasfusioni e
procedimenti conservativi;

• recidiva dopo terapia farmacologica, endoscopica e

angiografica
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TERAPIA E. D. BASSE
d) Intervento chirurgico:
• in urgenza necessario solo in pochi casi;
• talora esigenza di una diagnosi intraoperatoria
(uso di endoscopi flessibili);
• lavaggio del colon, utilissimo, se la perdita è in atto

Questi accorgimenti hanno permesso di ridurre il

numero delle colectomie massive (elevata mortalità)
o alla cieca (consistente % di risanguinamento)
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TERAPIA E. D. BASSE
d) Intervento chirurgico
1) Resezione segmentaria o emicolectomia
• lesioni complicate da emorragie del tenue o del
colon (es. neoplasia, malattia diverticolare)
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TERAPIA E. D. BASSE

d) Intervento chirurgico

2) Colectomia totale:

• quando tutte le indagini diagnostiche siano state incapaci di

evidenziare la sede dell’emorragia
• pancolite ulcero-emorragica