Per emorragia digestiva si intende un sanguinamento che deriva da un tratto

del tubo digerente, che può andare dall’esofago fino all’ultimo tratto
dell’intestino. Le cause possono essere diverse, dall’ulcera gastrica,ai tumori
gastrointestinali, alle malattie infiammatorie croniche intestinali.

Il legamento di Treitz , punto dove il duodeno diventa digiuno, viene

considerato come punto di refere per la suddivisione delle emorragie
digestive in :

- ALTE (80%) ,

- BASSE (20%).

Le manifestazioni dipendono dalla sede e dall'entità del sanguinamento.

Le più frequenti sono quelle superiori perché le mucose sono più

spesse e vi possono essere emorragie a causa dei succhi gastrici dello
stomaco.La maggior parte delle emorragie alte viene dal tronco, a
livello del tripode celiaco, costituito da 3 arterie : la splenica ; l’epatica
comune, dx e sx; e la gastrica di sx, che irrora cardias e piccola
curvatura dello stomaco.

EMORRAGIE SUPERIORI Definite anche UGIB: Upper

Gastrointestinal Bleeding -> esofago,stomaco e duodeno. 48% dovuto
ad ulcera peptica80% si limita, si crea la fibrina al di sopra e
probabilmente guarirà. Se il paziente sta utilizzando altri anti-coagulanti
per altri motivi, il rischio di emorragia aumenta di 2 volte.Possiamo
avere sia sanguinamento da VARICI (16% dei casi) e sanguinamento
da NON VARICI. Le MALLORY WEISS sono rare (4% dei casi). L’
aspirina è un farmaco che può creare sanguinamento, così come i
FANS, dei farmaci non steroidei ( ad esempio l’AULIN), che sono
pericolosi in quanto gastro-errosivi e provocano ulcere. Cause:
consumo di alcol -> reflusso gastrico -> tumore maligno della porzione
finale dell’esofago/ cardias.

Terapia per migliorare le VARICI (causata dalla cirrosi epatica, che

causa ipertensione portale) :somministrare dei farmaci per ridurre la
frequenza cardiaca. Questa terapia determinerà una riduzione del
volume delle varici.TIPS : cardiologia interventistica, accedo con una
sonda dalla giugulare e creo un tunnel tra la vena porta e tra una delle
tre vene che arrivano alla vena cava per far ripartire il circolo. Questo
sistema lo si fa nel fegato.TERAPIA DEFINITIVA PER VARICI ->
TRAPIANTO DI FEGATO.TGIPS è un bridge per i pazienti in lista
d’attesa per il trapianto.L’ endoscopia deve essere eseguita entro le 12h
dall’inizio del sanguinamento e posso arrivare fino al duodeno.
 Si definisce emottisi l'emissione di sangue dalle vie respiratorie, ciò
può accadere in concomitanza con un colpo di tosse.

L’EMOFTOE : sanguinamento che deriva dal tratto respiratorio, in

questo caso oltre al colore rosso vivo, si possono formare bolle d’aria.
Fuoriuscìita di espettorato con presenza di sangue, derivante dalle vie
respiroatorie.

L'ematemesi è il vomito di sangue rosso e indica un'emorragia del

tratto gastrointestinale superiore, solitamente da un'ulcera peptica, da
una lesione vascolare o da varici. Il vomito caffeano è costituito da
materiale granulare marrone scuro, che ricorda i fondi di caffè ed indica
un sanguinamento pregresso, non in atto. Esso è dovuto a un
sanguinamento proveniente dal tratto gastrointestinale superiore, che si
è ridotto o si è interrotto, con la conversione dal colore rosso
dell'emoglobina a quello marrone dell'ematina da parte dell'acido
gastrico, che indica un sanguinamento in atto.

L'ematochezia è il passaggio di sangue macroscopico dal retto e

riscontriamo sangue fresco, ciò indica che l'emorragia è presente nel tratto
digestivo inferiore,ma può essere dovuto anche a un sanguinamento massivo
del tratto gastrointestinale superiore con un rapido transito del sangue
.Sangue rosso vivo nel retto, al contrario della melena, dove abbiamo feci con
sangue rosso scuro.

La RETTORRAGIA è un’ emissione di sangue rosso vivo dall'ano, con le feci

o successivamente la defecazione. il sangue ha origine rettale o sigmoidea,
tuttavia la rettorragia può dipendere anche da sanguinamenti che drenano nel
retto ma non originano da esso.

La melena è costituita da feci nere e tipicamente indica un'emorragia

gastrointestinale alta, infatti il sangue apre nero in quanto digerito, anche se
può esserne la causa un sanguinamento originato nel tenue o nel colon
destro. Perché si verifichi una melena, che può continuare per diversi giorni
dopo che il sanguinamento si è arrestato, devono essere stati persi nel tratto
gastrointestinale superiore circa 100-200 mL di sangue. Feci nere che non
contengono sangue occulto possono derivare da ingestione di ferro o vari
cibi, e non devono essere confuse con una melena. Sanguinamento sceso
nell’intestino che si unisce alle feci, che diventano diarroiche e che
presentano un odore molto forte.Per fare diagnosi differenziale si esaminano
le feci con acqua ossigenata, infatti se aggiungo acqua ossigenata su una
presunta melena, si formano delle bolle.

SANGUINAMENTO OCCULTO: sanguinamento non visibile ad occhio nudo .

Un sanguinamento occulto cronico può avvenire in qualsiasi punto del

tratto gastrointestinale ed è rilevabile con l'esame chimico di un campione di
feci.Anche un sanguinamento acuto e grave può verificarsi in qualsiasi
punto del tratto gastrointestinale. I pazienti possono presentarsi con segni di
shock.

Ci sono molte possibili cause, che sono distinte a seconda dell'origine, dal
tratto gastrointestinale superiore (sopra il legamento di Treitz), dal tratto
gastrointestinale inferiore e dal tenue.

Eziologia

I pazienti affetti da epatopatia cronica o da disturbi ereditari della

coagulazione o quelli che assumono certi farmaci hanno un numero maggiore
di probabilità di sviluppare emorragie gravi, qualunque ne sia l'origine. I
farmaci associati al sanguinamento gastrointestinale comprendono gli
anticoagulanti (p. es., eparina, warfarin), quelli che interferiscono con la
funzione piastrinica (p. es., aspirina e alcuni altri FANS) e quelli che riducono
le difese della mucosa (p. es., FANS).

Valutazione

La stabilizzazione con gestione delle vie aeree, infusione EV di liquidi o

trasfusioni è essenziale prima e durante la valutazione diagnostica.

AnamnesiL'anamnesi della malattia attuale deve tentare di accertare la

quantità e la frequenza dell'emissione di sangue. Tuttavia, la quantità può
essere difficile da valutare in quanto anche piccole quantità (da 5 a 10 mL) di
sangue possono colorare l'acqua del water di un rosso opaco, e modeste
quantità di sangue vomitato appaiono enormi a un paziente ansioso. Tuttavia,
la maggior parte delle persone può distinguere tra striature ematiche, alcuni
cucchiaini, e coaguli.Ai pazienti con ematemesi si deve chiedere se il sangue
è stato emesso con il primo episodio di vomito o solo dopo uno o più episodi
iniziali di vomito non ematico. Inoltre, il medico deve porre domande
specifiche per distinguere tra ematemesi ed emottisi perché i pazienti
possono confondere i due sintomi.

Ai pazienti con emorragia rettale si deve chiedere se è stato evacuato sangue

puro; se era mescolato a feci, pus, o muco; o se il sangue semplicemente
ricopriva le feci o la carta del bagno. I pazienti con diarrea ematica devono
essere interrogati circa viaggi o altre possibili esposizioni a patogeni
gastrointestinali.

La revisione dei sintomi deve indagare la presenza di fastidio addominale,

perdita di peso, facilità a sanguinamenti o ecchimosi, risultati di precedenti
colonscopie o endoscopie, e sintomi di anemia (p. es., debolezza, astenia,
capogiri).L'anamnesi patologica remota deve indagare pregresso
sanguinamento gastrointestinale (diagnosticato o meno); malattia
infiammatoria intestinale, diatesi emorragiche, e patologia epatica note; e
l'uso di eventuali farmaci che aumentano la probabilità di sanguinamento o
epatopatia cronica (p. es., alcol).

Esame obiettivo

L'esame obiettivo generale si concentra sui segni vitali e altri indicatori di

shock o ipovolemia (p. es., tachicardia, tachipnea, pallore, sudorazione,
oliguria, confusione) e anemia (p. es., pallore, sudorazione). I pazienti con
gradi minori di sanguinamento possono semplicemente presentare una lieve
tachicardia (frequenza cardiaca > 100).

Le modificazioni ortostatiche del polso (cambiamento di > 10 battiti/min) o

della pressione arteriosa (riduzione di ≥ 10 mmHg) spesso compaiono dopo
la perdita acuta di ≥ 2 unità di sangue. Tuttavia, le misurazioni ortostatiche
sono imprudenti nei pazienti con sanguinamento grave (che può causare una
sincope) e generalmente mancano di sensibilità e specificità come misura
della volemia, specialmente nei pazienti anziani.

Vanno ricercate le stigmate esteriori di alterazioni della coagulazione in

quanto segni di malattia epatica cronica e ipertensione portale.

Un’esplorazione digito-ano-rettale è necessaria per esaminare il colore delle

feci e ricercare la presenza di masse e di ragadi. Si esegue un'anoscopia per
diagnosticare le eventuali emorroidi. La valutazione chimica di un campione
di feci alla ricerca di sangue occulto completa l'esame se non è presente
sanguinamento macroscopico.

Segni d'allarme

Numerosi segni sono indicativi di ipovolemia o shock emorragico:

Sincope

Ipotensione

Pallore

Sudorazione

Tachicardia

Interpretazione dei reperti

L'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono una diagnosi in circa il 50% dei

pazienti, ma i dati sono raramente patognomonici e sono necessari degli
esami di conferma.
Esami

Diversi esami possono aiutare a confermare la diagnosi di sospetto.

• Emocromo con formula, profilo di coagulazione, e spesso

altri esami di laboratorio

• Sondino nasogastrico per tutti i pazienti tranne quelli con

minimo sanguinamento rettale

• Endoscopia superiore per sospetto sanguinamento del

tratto gastrointestinale superiore

• Colonscopia per sanguinamento gastrointestinale inferiore

(se non chiaramente causato da emorroidi)

Nei pazienti con una perdita di sangue importante o occulta deve essere
richiesto un emocromo. In pazienti con un'emorragia più grave sono
necessari anche lo studio della coagulazione (conta piastrinica, tempo di
protrombina, tempo di tromboplastina parziale) e gli esami epatici (p. es.,
bilirubina, fosfatasi alcalina, albumina, AST, ALT). Se il sanguinamento
continua si eseguono tipizzazione e prove crociate. L'emoglobina e
l'ematocrito possono essere ripetuti fino a ogni 6 h nei pazienti con una grave
emorragia.

Tutti i pazienti con sospetta emorragia del tratto gastrointestinale superiore

devono essere sottoposti ad aspirazione e lavaggio nasogastrico. Un aspirato
nasogastrico ematico indica un sanguinamento attivo del tratto
gastrointestinale superiore, ma circa il 10% dei pazienti con sanguinamento
del tratto gastrointestinale superiore non presenta sangue nell'aspirato
nasogastrico. La presenza di materiale caffeano indica che il sanguinamento
è lento o si è fermato. Se non vi sono segni di sanguinamento, e con
l'aspirazione si ottiene bile, il sondino nasogastrico viene rimosso; altrimenti,
è lasciato in sede per monitorare un sanguinamento continuo o recidivante.

Nei casi di emorragia gastrointestinale superiore deve essere eseguita

un'esofagogastroduodenoscopia. Dal momento che l'endoscopia può essere
terapeutica oltre che diagnostica, deve essere eseguita d'urgenza in caso di
sanguinamento importante ma può essere rinviata di 24 h se il
sanguinamento si arresta o è minimo.).

L'anoscopia è l’ esame che è necessario eseguire in urgenza nei pazienti con

i sintomi tipici di un sanguinamento emorroidario. Tutti gli altri pazienti con
ematochezia devono essere sottoposti a colonscopia, che può essere
realizzata elettivamente dopo preparazione di routine a meno che non vi sia
un significativo sanguinamento in corso. In tali pazienti, una rapida
preparazione (da 5 a 6 L di soluzione di glicole polietilenico- somministrati
attraverso un sondino nasogastrico o per via orale in 3-4 h) spesso consente
un'adeguata visualizzazione. Se la colonscopia non riesce a visualizzare la
fonte e l'emorragia è sufficientemente intensa si può localizzare la fonte del
sanguinamento con l’angiografia.

La diagnosi di un sanguinamento occulto può essere difficile, dato che feci

eme-positive possono derivare da sanguinamenti provenienti da qualunque
parte del tratto gastrointestinale. L'endoscopia è il metodo di scelta, e i
sintomi determinano se va esaminato prima il tratto gastrointestinale
superiore o quello inferiore. Colonscopia iper lo studio del tratto inferiore.

Se i risultati dell'endoscopia superiore e della colonscopia sono negativi e

persiste il sangue occulto nelle feci, devono essere presi in considerazione gli
studi radiologici del tratto gastrointestinale superiore.

Trattamento

• Assicurare le vie aeree se necessario

• Rianimazione con liquidi EV

• Trasfusione di sangue se necessario

• A volte farmaci

• In alcuni, emostasi endoscopica o angiografica

Ematemesi, ematochezia, o melena devono essere considerate

un'emergenza.

Vie aeree

Una delle cause principali di morbilità e di mortalità nei pazienti con

emorragia attiva del tratto gastrointestinale superiore è l'inalazione del
sangue con conseguente compromissione respiratoria. Per prevenire questi
problemi, deve essere presa in considerazione l'intubazione endotracheale
nei pazienti che hanno un riflesso faringeo inadeguato o in stato di
incoscienza.

Fluidoterapia e trasfusione di emazie

L'accesso per via endovenosa deve essere ottenuto immediatamente. Agli

adulti sani viene normalmente infusa EV soluzione fisiologica in frazioni da
500 a 1000 mL, fino a quando non scompaiono i segni dell'ipovolemia e fino
a un massimo di 2 L (per i bambini 20 mL/kg, ripetibili 1 volta).
I pazienti che richiedono ulteriore rianimazione devono ricevere una
trasfusione con globuli rossi concentrati.La conta piastrinica deve essere
monitorata attentamente; con un grave sanguinamento può essere
necessaria una trasfusione di piastrine. Se è necessaria una significativa
trasfusione di sangue, devono essere trasfusi anche plasma e piastrine
freschi congelati insieme ad emazie concentrate .

FARMACI

È necessario iniziare un inibitore di pompa protonica EV nei casi di possibile

emorragia gastrointestinale superiore.

Emostasi

Le emorragie del tratto gastrointestinale si arrestano spontaneamente in circa

l'80% dei pazienti. I pazienti rimanenti richiedono qualche tipo di intervento.
La terapia specifica dipende dalla sede del sanguinamento. Per ridurre al
minimo la mortalità, particolarmente nei pazienti anziani, è importante
intervenire precocemente per controllare il sanguinamento.

Il 20% dei pazienti con diverticoli hanno sanguinanti spontanei.

Paziente con sanguinamento SOVRAMESOCOLICO1. Verifico le condizioni

del paziente.2. Stabilizzo lo stato emodinamico (cerco di mantenere i valori
normali della pressione ). 3. Identifico la fonte.4. Stoppo il sanguinolento.5.
Trattare le altre cause.6. Prevenire la possibile ricomparsa della patologia.