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La struttura della pleura è rappresentata da una membrana fibrosa posta su una sottosierosa di connettivo
lasso e da un rivestimento superficiale di cellule appiattite disposte in un unico strato, munite di un orletto
striato che al microscopio elettronico risulta essere costituito da microvilli (mesotelio). Il connettivo lasso sul
versante parietale può contenere anche tessuto adiposo.
I vasi linfatici a livello della pleura parietale sono connessi direttamente alle reti vascolo – linfatiche
intercostali, mediastiniche e sottodiaframmatiche (i linfatici provenienti dalla pleura parietale drenano i
linfonodi parasternali e paravertebrali) mentre quelli della pleura viscerale risultano legate alle reti
polmonari, dei peduncoli polmonari e del mediastino (i linfatici della viscerale drenano prevalentemente il
parenchima polmonare).
I vasi linfatici della pleura mediastinica drenano nei vasi linfonodi tracheobronchiali: tale rappresenta la via
principale di drenaggio dallo spazio pleurico.
La pleura parietale è irrorata dai vasi sistemici arteriosi intercostali la cui pressione idrostatica capillare
media è relativamente elevata: 30 cmH 2O. La pleura viscerale è essenzialmente vascolarizzata dai rami delle
arterie bronchiali.
Generalmente, in condizioni normali, si verifica una filtrazione di liquido in corrispondenza della
terminazione arteriosa dei capillari e un riassorbimento del liquido in corrispondenza della terminazione
venosa dei capillari stessi. In caso di sovraccarico di tale sistema il liquido residuo è riassorbito a livello dei
linfatici, sia della pleura parietale attraverso un drenaggio superficiale nella catena mammaria interna e nei
linfonodi intercostali, sia della pleura viscerale attraverso un drenaggio profondo per mezzo dei linfonodi
mediastinici.
La dinamica di produzione di un liquido tra un versante vascolare ed uno extravascolare è regolata dalla
legge di Starling. Essa definisce il ruolo svolto in tale processo dalla pressione idrostatica e da quella
colloidosmotica delle proteine plasmatiche nei due diversi compartimenti (vascolare ed interstiziale).
Generalmente, a livello dell’estremità arteriosa dei capillari, la pressione idrostatica tende a far fuoriuscire
liquido dai capillari verso la cavità pleurica, mentre a livello della estremità venosa la pressione
colloidosmotica delle proteine plasmatiche, che normalmente è superiore a quella delle proteine nel liquido
del cavo pleurico, tende a richiamare liquido verso l’interno dei capillari.
In condizioni normali, nella circolazione sistemica l’entità dei due processi (pressione idrostatica e
colloidosmotica) si bilancia e non si osserva trasferimento netto di fluido dal compartimento intravascolare a
quello extravascolare. La stessa situazione è presente a livello dei vasi sanguigni che irrorano la pleura
parietale e che appartengono alla circolazione sistemica: rami delle arterie bronchiali e mammaria interna.
La pleura viscerale, invece, è irrorata dal circolo bronchiale – polmonare, nel quale la pressione
colloidosmotica delle proteine plasmatiche è identica a quella del circolo sistemico, mentre la pressione
idrostatica presente nei capillari è lievemente più bassa. Pertanto, a questo livello, la tendenza al richiamo di
liquido dalla cavità pleurica verso i capillari è superiore alla tendenza della sua fuoriuscita dai capillari. Ne
consegue che fisiologicamente la pleura presenta una netta prevalenza delle forze di richiamo di liquido
verso il compartimento intravascolare
Questo meccanismo risulta fisiologicamente utile al fine di ottenere un margine di sicurezza per il possibile
accumulo di liquidi all’interno della cavità pleurica.
Eziopatogenesi
I versamenti pleurici sono caratterizzati dalla presenza di un eccesso di liquido pleurico. Normalmente un
sottile strato di 10 – 20 ml di liquido ricopre diffusamente la pleura parietale e viscerale. Tale liquido
presenta una composizione simile al plasma ad eccezione di una minore concentrazione di proteine (<1,5
g/dl).
I versamenti pleurici sono distinti in essudati e trasudati:
- Trasudato: associati all’aumento della pressione capillare o alla riduzione della pressione oncotica.
Nell’essudato, l’aumento della permeabilità capillare alle proteine del plasma determina il trasferimento di
una parte di esse all’interno del cavo pleurico, venendo perciò a diminuire la differenza delle pressioni
colloidosmotiche all’interno ed all’esterno dei capillari. In seguito a ciò risulta pertanto ridotta la forza che
richiama liquidi dal cavo pleurico verso il sangue capillare, mentre resta invariata quella che agisce in senso
opposto.
La conseguenza di tale squilibrio dà luogo alla formazione di versamenti pleurici, anche di notevole volume,
con un elevato contenuto proteico > 3 g/dl e densità > 1,016 g/cm3.
Nel trasudato si ha un aumento della pressione idrostatica nei capillari e/o una diminuzione della pressione
colloidosmotica delle proteine del plasma. L’aumento della pressione idrostatica nei capillari si verifica
caratteristicamente in corso di scompenso cardiaco congestizio, quando la pressione capillare è aumentata sia
nel circolo polmonare sia in quello sistemico.
Inoltre, una diminuzione della pressione colloidosmotica delle proteine del plasma, che riduce la forza di
riassorbimento di liquido dal cavo pleurico verso il sangue capillare, può verificarsi nella sindrome nefrosica
e nelle gravi sindromi da malassorbimento accompagnate da enteropatia protido – disperdente.
Una combinazione di questi due fattori si osserva, ad esempio, nella cirrosi epatica, nella quale è presente sia
un’ipoalbuminemia, con conseguente diminuzione della pressione colloidosmotica delle proteine del plasma,
sia un aumento della pressione idrostatica nei capillari della pleura parietale.
In rari casi i trasudati presentano meccanismi ancora oggi non del tutto definiti, come nella sindrome di
Meigs, caratterizzata dalla presenza di un trasudato pleurico in donne con un tumore pelvico, frequentemente
ovarico e di natura benigna (fibroma, cistoma).
Caratteristicamente, il trasudato all’analisi chimico – fisica presenta un basso contenuto proteico < 3 g/dl e
una densità < 1,015 g/cm3.
Infine, altro meccanismo causa di versamento pleurico, generalmente associato ad eziologia neoplastica o
traumatica, è l’accumulo nel cavo pleurico di linfa o di sangue:
- Emotorace: se Ht > 25% si parla di emotorace (traumi toracici, versamenti neoplastici con varie
sfumature). Liquido pleurico emorragico o siero – emorragico si può trovare nell’embolia
polmonare, nell’infarto polmonare, nella tubercolosi.
Esami clinici
Il criterio generale più adottato per la classificazione del versamento in essudato o trasudato è il dosaggio
delle proteine totali.
In particolare, in caso di essudato si ha:
- Rapporto tra proteine del liquido pleurico e proteine plasmatiche > 0,5;
- Amilasi: se elevata può essere secondaria a pancreatite acuta o cronica, a pseudocisti pancreatica,
rottura esofagea (amilasi salivare);
- Glucosio: normalmente contenuto simile a quello del sangue; se minore può essere indice di artrite
reumatoide, LES, pleurite tubercolare, neoplasie, empiema;
- PH: normalmente valori simili a quello del sangue. Se maggiore può essere un trasudato (7,40 –
7,50); se < 7,30 possibile rottura esofagea, empiema, artrite reumatoide, emotorace, TB, neoplasie.
Gli esami batteriologici sono spesso negativi salvo che negli empiemi. La ricerca di Klebsiella risulta
positivo in < 10% dei casi, mentre all’esame colturale positive in > 50% dei casi.
Gli esami citologici sono:
Patologie associate
Patologie associate a essudati pleurici sono:
- Artrite reumatoide;
- LES;
- Ipersensibilità ai farmaci;
- Ascessi subfrenici;
- Pancreatiti;
- Chirurgia addominale;
- Sarcoidosi.
Il trasudato è l’aumento del liquido nel cavo pleurico dovuto ad un’alterazione della pressione oncotica e di
quella idrostatica o a passaggio di liquido ascitico nello spazio pleurico.
In presenza di trasudato le pleure sono sane. Sono presenti poche cellule e uno scarso livello di proteine.
Cause più comuni:
- Cirrosi epatica;
- Sindrome nefrosica;
- Sindrome di Meigs;
- Mixedema;
- Embolia polmonare;
- Malnutrizione e ipoalbuminemia;
- Dialisi peritoneale.
Quadro clinico
In caso di trasudato il quadro clinico legato al versamento è confuso con quello della patologia di base.
Nell’evoluzione del quadro compare dispnea.
Nei casi di essudati, si ha dolore, tosse, dispnea (per quantità importanti di liquido), febbre.
Il dolore è trafittivo, si accentua con gli atti del respiro. Può portare a blocco antalgico dell’emotorace
interessato. Si attenua con la comparsa del versamento (decubito preferenziale). Localizzato in sede
epicritica, può essere irradiato all’addome o alla spalla.
La tosse è stizzosa, secca, accessionale o continua.
Esame obiettivo
L’esame obiettivo del torace è particolarmente importante ai fini diagnostici, soprattutto nel caso in cui sia
presente un versamento di una certa quantità.
All’ispezione è possibile osservare, oltre al respiro frequente e superficiale, una ridotta mobilità
dell’emitorace interessato, nonché un eventuale aumento di volume dell’emitorace interessato.
Alla palpazione del torace la presenza di un versamento cospicuo può essere evidenziata dalla riduzione o
abolizione del FVT, a causa della interposizione di liquido tra i due foglietti. Tale reperto obiettivo è
rilevabile nelle zone declivi del torace, per ragioni di gravità, mentre il FVT risulta conservato superiormente
al versamento.
Alla percussione del torace può svelare un’ottusità localizzata nella zona interessata, considerato che il
versamento ostacola la trasmissione delle vibrazioni generate dalla percussione digito – digitale. Quando il
paziente è in posizione seduta, il versamento tende a disporsi verso il basso, mentre il suo limite superiore
segue un decorso caratteristico nel caso degli essudati e relativamente orizzontale nei trasudati.
Negli essudati il livello superiore del versamento tende ad assumere una disposizione curvilinea, con
convessità superiore, creando una linea di passaggio tra il suono chiaro polmonare e quello ipofonetico o
francamente ottuso del versamento. Tale linea è denominata di Damoiseau – Ellis.
Essa presenta un decorso obliquo dal basso verso l’alto e da mediale a laterale.
Alcune volte è possibile apprezzare un’area iperfonetica, triangolo di Garland, in regione paravertebrale,
posta superiormente al versamento, con tendenza al timpanismo, suono di skoda (nei versamenti abbondanti
è meglio apprezzabile anteriormente in sede sottoclaveare) dovuto allo spostamento del parenchima
polmonare superiormente al versamento.
La compressione e la dislocazione controlaterale del mediastino da parte del versamento possono dar luogo,
obiettivamente, ad un’area paravertebrale controlaterale di ipofonesi, denominata triangolo di Grocco.
L’auscultazione del torace può presentare differenti reperti a seconda che l’infiammazione sia di tipo
fibrinoso o che sia accompagnata da un cospicuo versamento. Nel primo caso, infatti, l’attrito dei due
foglietti pleurici, resi ruvidi dal processo infiammatorio, genera degli sfregamenti auscultabili nella regione
circoscritta interessata.
Nel caso in cui è presente un versamento rilevante, l’auscultazione evidenzierà una riduzione o completa
assenza del murmure vescicolare in corrispondenza della regione più declive del versamento, mentre al
limite superiore dello stesso è possibile apprezzare un soffio bronchiale caratteristicamente attutito dovuto
alla compressione del polmone schiacciato dal versamento.
PLEURITE PARAPNEUMONICA
La pleurite è definita parapneumonica (40% dei casi) quando decorre associata all’infezione polmonare, o
metapneumonica se insorge successivamente alla polmonite.
Nei versamenti parapneumonici la pleura viscerale che riveste il tessuto interessato dalla polmonite risulta
infiammata accompagnandosi con la produzione di liquido essudativo nella cavità sierosa. Il liquido contiene
molti neutrofili e può co tenere batteri responsabili del processo infettivo.
I versamenti parapneumonici sono generalmente causati da batteri, anche se versamenti di piccole entità
possono verificarsi in corso di polmonite virale o da micoplasma.
Caratteristiche del versamento sono:
- Esito:
- II stadio: fibrinopurulento. Diffusione dei batteri alla pleura. Formazione di fibrina. pH e glucosio
inferiori alla norma e aumento dell’LDH. Possibili saccature ed aderenze.
Valutazione clinica:
- Sospetto fondato: segni obiettivi; RX in proiezione standard ed eventualmente in decubito supino e/o
laterale.