Shock

Lo shock pu essere definito come una sindrome pluridisfunzionale dovuta allalterazione dei pro-
cessi di produzione energetica cellulare da diminuzione della disponibilit o dellutilizzazione dellos-
sigeno, e a tutti i meccanismi fisiopatologici che ne derivano.

quindi lalterazione del metabolismo cellulare a svolgere un ruolo patogenetico fondamentale,

ed infatti indipendentemente dalleziologia si arriver a questa condizione.
Proprio in base ai meccanismi che conducono a tale alterazione distinguiamo:
Malattia metabolica primitiva, in cui il danno si verifica sin dallinizio a carico della cellula a
causa di un agente infettivo oppure delle sue tossine che comportano unalterazione di una
o pi tappe enzimatiche del metabolismo ossidativo, per cui sebbene lossigeno disponibile
non pu essere usato.
il caso dello shock settico, e a questa sofferenza cellulare lorganismo risponde mediante
meccanismi di compenso (che configurano la condizione di sepsi) soprattutto emodinamici
con un aumento del flusso, e per questo motivo anche definito shock ad alto flusso.
Malattia metabolica secondaria, il caso in cui si crea una condizione di ipoperfusione, e
quindi a differenza del precedente uno shock a basso flusso. Lipoperfusione dovuta a:
- Ipovolemia, in cui si ha una perdita della massa circolante intesa come sangue
(emorragie) o come liquidi (vomito, diarrea, sequestro di liquidi da occlusione inte-
stinale o perdite per gravi ustioni).
- Ipodinamismo da riduzione della gittata cardiaca, quindi nello shock cardiogeno, in
cui il deficit pu essere a livello del miocardio stesso (infarto, aritmie, miocardite)
oppure da cause extracardiache che si ripercuotono sulla gittata (compressione
dallesterno per tamponamento cardiaco o pneumotorace iperteso, o scompenso da
ostruzioni vascolari o da embolia polmonare)
- Vasoplegia, in cui si configura unipovolemia relativa in quanto il sangue
sequestrato a livello del microcircolo che aumenta enormemente la sua capacit
determinando anche difficolt nel flusso; si pu avere per cause neurogene (traumi
del SNC, in particolar modo a livello spinale) oppure per cause umorali (nello shock
anafilattico, per iperreattivit a sostanze o farmaci).
Va tuttavia detto in alcuni casi lo shock dovuto a pi fattori che si sommano e per questo
sono definiti shock misti; un esempio lo shock traumatico che pu dare sia ipovolemia,
assoluta da emorragia o relativa per trauma a carico del midollo spinale, sia ipodinamismo
cardiogeno, nel caso di un trauma toracico, sia sepsi, per successiva sovrapposizione di
uninfezione a livello della ferita dovuta al trauma.

In ogni caso, in queste condizioni si crea uninsufficienza emodinamica acuta che porta ad
ipo-anossia tissutale e cellulare e quindi lo shock. Lorganismo mette in atto una serie di
meccanismi di compenso al fine di ripristinare lequilibrio emodinamico ed impedire
levoluzione verso una compromissione di pi organi (MOF, fallimento multiorgano).
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A questa classificazione se ne aggiunge una seconda basata su criteri eziologici, che distingue le
cause pi frequenti di shock e che risulta pi utile dal punto di vista clinico in quanto permette un
pi rapido inquadra-mento terapeutico. Tra i principali tipi di shock abbiamo:
Shock emorragico: per emorragie esterne (traumi penetranti o contusivi) o interne (emorra-
gie, rottura di aneurismi)
Shock ipovolemico: per perdita esterna di liquidi e plasma (vomito, diarrea o gravi ustioni)
o per sequestro interno a livello del lume degli organi (occlusione intestinale) intraperi-
toneale (pancreatite) oppure a livello interstiziale (conseguente a traumi).
Shock cardiogeno: come abbiamo visto da cause cardiache o extracardiache, che portano ad
uninsufficienza della pompa cardiaca con conseguente ridotta gittata e riduzione del flusso
ematico, fino a non essere pi in grado di soddisfare le esigenze tissutali di ossigeno
Shock neurogeno: per traumi del SNC che si ripercuotono a livello del sistema nervoso
simpatico, che fornisce un importante contributo alla regolazione del tono vascolare; si ha
quindi intensa vasodilatazione con sequestro del sangue a livello del microcircolo.
Shock anafilattico: iperreattivit a sostanze anafilattogene, in cui la vasodilatazione si deve
invece al rilascio di mediatori in seguito al contatto antigene anticorpo (istamina e sostanze
istamino-simili).
Shock settico: per gravi infezioni sistemiche che alterano la capacit di utilizzazione
dellossigeno da parte della cellulare determinando lattivazione dei meccanismi di risposta
tipici della sepsi, che porteranno poi alla condizione di shock.

Fisiopatologia dello shock

SHOCK DA PATOLOGIA METABOLICA SECONDARIA
Le condizioni di basso flusso che caratterizzano questo tipo di shock rappresentano uno shock per
lorganismo proporzionale alla gravit della noxa patogena, e se non rapidamente corretta provo-
cano una serie di modificazioni bioumorali.

Ci avviene perch vengono attivati una serie di meccanismi di compenso che partono da stimoli
recettoriali, e vanno ad attivare il sistema neuro-ormonale che avr lo scopo di ripristinare lequi-
librio emodinamico e unadeguata ossigenazione cellulare.
I recettori che raccolgono le informazioni sulle alterazioni della perfusione comprendono:
- Barocettori, a livello del seno carotideo e aortico, che raccolgono informazioni sulla pressio-
ne sanguigna
- Volocettori, ovvero i recettori di bassa pressione dellatrio destro che sono sensibili al volume
di riempimento atriale.
- Chemocettori, presenti nel glomo carotideo, sono sensibili alla composizione sanguigna, ed
in particolar modo alla pressione parziale di ossigeno e di anidride carbonica.

Il sistema neuro-umorale agisce tramite archi riflessi, la cui componente efferente costituita da:
- Sistema nervoso vegetativo, principalmente cardiaco e vasomotorio
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 - Asse ipotalamo-ipofisario, con iperincrezione di numerosi ormoni con azione a livello meta-
bolico e cardiovascolare (cotecolammine, cortisolo, glucagone, ADH, sistema renina-angio-
tensina, ecc.)

Le risposte compensatorie attivate da tale sistema determinano:

Effetti metabolici: che mira a garantire ampia disponibilit di substrati energetici ed in parti-
colare di glucosio, oltre ad avere effetti emodinamici (aumento frequenza e gittata cardiaca,
vasocostrizione).
Catecolammine, Cortisolo e Glucagone determinano:
- Glicogenolisi e gluconeogenesi, questultima principalmente a partire da ammino-
acidi; bisogna evidenziare che il glucosio lunico substrato energetico ossidato a
livello di alcuni organi vitali (cervello). Inoltre sono responsabili dellinibizione della
secrezione di insulina e dellinstaurarsi di insulino-resistenza.
- Lipolisi, con formazione di acidi grassi che saranno anchessi ossidati per soddisfare
le richieste energetiche dellorganismo
- Catabolismo proteico, che risulta particolarmente importante fin dalle prime fasi a
livello muscolare, con liberazione di amminoacidi gluconeogenetici, trasformati a
livello epatico in glucosio con produzione di urea.
La quantit di urea nelle urine (o meglio di azoto urinario) rappresenta il principale
indice di utilizzazione degli amminoacidi a scopo energetico
La ridotta disponibilit di ossigeno determina un metabolismo cellulare anaerobio, con pro-
duzione di acido lattico e acido piruvico, che possono essere anchessi utilizzati per fini gluco-
neogenetici, ma che nelle fasi avanzate vanno ad accumularsi nel sangue portando ad una
grave acidosi metabolica difficilmente correggibile
Effetti cardiorespiratori: di grande importanza in quanto spesso da soli sono in grado di
sopperire alla minore disponibilit di ossigeno, comprendono:
- Aumento della frequenza e della contrattilit cardiaca, al fine di aumentare la gittata
e migliorare il trasporto di ossigeno (nello shock cardiogeno la patologia di base de-
termina una riduzione della contrattilit cardiaca).
- Vasocostrizione, sia venulare, che mantiene il volume circolante ed un adeguato
riempimento cardiaco, sia arteriolare che permette di mantenere la pressione arte-
riosa e garantire una ridistribuzione del flusso verso gli organi vitali, ad alto consumo
di ossigeno; questo si ottiene con una vasocostrizione pi marcata nei distretti peri-
ferici (cutaneo, muscolare, splacnico) rispetto a quelli centrali (cuore, cervello).
- Respiratorio: con iperventilazione polmonare che ha il duplice scopo di facilitare las-
sunzione di O2 e di contrastare lacidosi metabolica.
Effetti sulla volemia: il ripristino del volume ematico, fondamentale soprattutto nello shock
ipovolemico, si ottiene essenzialmente a due livelli:
- Circolo capillare, dove viene recuperata acqua dal distretto extravascolare, processo
definito refilling capillare. Tale meccanismo reso possibile da uno squilibrio delle
forze di Starling a favore del riassorbimento di liquidi (acqua, sodio e cloro): lipovo-
lemia determina una riduzione della pressione idrostatica intracapillare, mentre le
modificazioni metaboliche con maggiore concentrazione di glucosio permettono un

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 aumento della pressione oncotica.
- Renale, in quanto lorgano deputato al controllo dei liquidi corporei, che innesca
meccanismi di riassorbimento di liquidi (che possono arrivare anche ad una condi-
zione di oliguria, 5-10 ml/h; v.n. 50ml/h), guidati da:
Sistema renina-angiotensina-aldosterne, attivato sia da riflessi simpatici che da
segnali locali generati dallo stato di bassa pressione a livello dellarteriola affe-
rente e che determina un aumento del tono vascolare a livello periferico e la
liberazione dellaldosterone, che agisce a livello del tubulo contorto distale pro-
muovendo il riassorbimento di sodio (in scambio con potassio e idrogenioni) e,
quindi, di acqua.
ADH: secreto dalla neuroipofisi in risposta a numerose condizioni di stress, ed in
particolar modo in caso di ipovolemia, agisce sui tubuli contorti distali e sui dotti
collettori favorendo il riassorbimento di acqua.

Le risposte che lorganismo attua in una condizione di shock andranno a definirne levoluzione. Si
possono infatti distinguere diverse fasi cliniche che progrediscono con una velocit che dipende
dalla gravit della causa dello shock e dalla capacit di adattamento dellorganismo:
Fase iniziale o di allarme: in cui lorganismo subisce il danno, che si manifesta generalmente
con caduta della pressione arteriosa ed ipoperfusione tissutale, avvertita dai recettori che
mettono in atto le risposte compensatorie.
Fase di compenso: in cui queste risposte permettono di mantenere un certo grado di ome-
ostasi metabolica e cardiocircolatoria, ed infatti non presente ipotensione in clinostatismo;
questi meccanismi permettono di assicurare la perfusione soprattutto agli organi vitali grazie
alla ridistribuzione del circolo.
Permane comunque lipossia che si fa responsabile di:
- Accumulo locale di sostanze dannose e vasoattive (CO2, acido lattico, citochine) che
andranno a determinare acidosi metabolica, vasodilatazione ed aumento della per-
meabilit capillare, con ulteriore riduzione del volume sanguigno che sequestrato
a livello interstiziale; il tutto andr a determinare un peggioramento dellipossia.
- Danno cellulare progressivo con liberazione di enzimi idrolitici che vanno ad aggra-
vare il danno a livello degli organi, in particolare a livello renale ed epatico.
Fase di scompenso: laggravarsi della condizione emodinamica e i danni tissutali rendono i
meccanismi di compenso non pi sufficienti a mantenere lomeostasi, compare lipotensione
anche in clinostatismo, e segni di insufficienza dorgano. Questi sono reversibili se vengono
risolte le cause dello shock e si riesce a ristabilire una condizione di compenso.
Shock irreversibile: se le condizioni di ipoperfusione si prolungano per troppo tempo, si ha
ulteriore peggioramento del quadro emodinamico oltre che per i meccanismi precedenti
anche per laumento della viscosit, che favorisce ladesione di leucociti e piastrine, e la libe-
razione di mediatori indotta dalla necrosi cellulare con formazione di microtrombi (fino
anche ad arrivare alla coagulazione intravasale disseminata).
I danni dorgano a questo punto risulteranno irreversibili e, anche se si risolve lo shock po-
tranno residuare gravi sequele.
Ulteriore evoluzione della condizione porta alla MOF.
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Le cause che hanno portato allo shock e i meccanismi compensatori che si attuano in tutti i tipi di
shock ma in proporzioni diverse, andranno a determinare quadri clinici differenti, soprattutto per
quanto riguarda il profilo emodinamico, a seconda del tipo di shock:
Nello shock ipovolemico tutti i meccanismi risultano accentuati, ed in particolare quelli di
ripristino della volemia ed il compenso emodinamico, con incremento del lavoro cardiaco
ma sempre con gittata ridotta a causa della diminuita massa circolante ed aumento delle re-
sistenze periferiche.
Nello shock cardiogeno il quadro simile, si ha un deficit di pompa con gittata ridotta e
aumento delle resistenze periferiche. La difficolt contrattile del cuore porta ad un aumento
del consumo di ossigeno, e sovraccarico ventricolare e venoso a cui contribuisce anche lau-
mentato ritorno venoso da vasocostrizione; Tale condizione facilmente osservabile dalla
turgidit delle vene giugulari dovuta alla congestione ematica, che si presentano invece
collassate negli shock ipovolemici e distributivi.
Nello shock distributivo, e quindi da vasoplegia sia neurogena che anafilattica, si ha grande
aumento della capacit del microcircolo, con sequestro di liquidi nel distretto intravascolare,
per cui il quadro dominato da vasodilatazione.
Un caso particolare lo shock dopo pancreatite acuta necroemorragica, che si presenta nelle
fasi iniziali come uno shock a basso flusso, per lipovolemia (sequestro peritoneale di liquidi,
emorragia) e vasoplegia (per liberazione di mediatori infiammatori vasodilatatori); in un se-
condo momento si pu avere evoluzione settica (per necrosi pancreatica infetta o forma-
zione di ascessi) che determinano un quadro tipico dello shock di tipo settico.

SHOCK DA PATOLOGIA METABOLICA PRIMITIVA

In questa condizione il danno si presenta inizialmente gi a livello cellulare, per alterazioni dei
meccanismi biochimici che fanno parte del metabolismo energetico da parte di microrganismi o
delle sue tossine.
Da queste alterazioni subcellulari si avr poi linteressamento di organi e tessuti anche lontani dal
focolaio infiammatorio, sia per danno diretto da parte dei microrganismi che sono entrati in circolo
(batteriemia, tossiemia) sia per i meccanismi di compenso, ed in particolare quelli emodanimici (da
cui shock ad alto flusso) innescati da questa condizione.
I meccanismi con cui queste infezioni determinano la comparsa di shock si basano su reazioni
proinfiammatorie generalizzate dellorganismo, per attivazione di meccanismi neuroendocrini ed
immunitari che determinano reclutamento delle cellule dellimmunit innata, mediatori plasmatici
ed attivazione del meccanismo di coagulazione.
Lalterazione pi importante legata al danno da parte del microrganismo, ma soprattutto a queste
risposte infiammatorie sono quelle a carico del sistema endoteliale, che porta alla formazione di
microtrombi e riduzione del flusso a livello dei vari distretti, con fenomeni ischemici che sono alla
base dellevoluzione della patologia fino alla compromissione di pi organi.

Le infezioni che pi comunemente evolvono in shock comprendono:

- Colangiti, infezioni dellalbero biliare, ed in particolare la colangite suppurativa ostruttiva
- Pielonefriti
- Infezioni ginecologiche gravi, compreso laborto settico, non pi praticato
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 - Peritoniti diffuse, come conseguenza dellevoluzione di patologie quali la perforazione
gastrica o una pancreatite acuta, dove i liquidi normalmente contenuti nel lume di questi
organi passano nel peritoneo e, non essendoci una reazione immunitaria circostante in gra-
do di contrastare lestensione del processo infettivo, si va incontro ad una peritonite genera-
lizzata, che facilmente evolve in shock.
Inoltre la sepsi frequente nel paziente chirurgico e traumatizzato, dove il danno di base o le
procedure chirurgico-diagnostiche portano ad interruzione delle barriere anatomiche che proteg-
gono dallingresso degli agenti patogeni.

Le risposte infiammatorie sistemiche che lorganismo mette in atto di fronte ad insulti di natura
infettiva prende il nome di sepsi (si parla di SIRS quando si tratta di insulti clinici di vario genere), e
non sono specifiche per i diversi tipi di microrganismi n dipendenti dalla loro carica; sono mecca-
nismi di risposta al danno cellulare (ovvero alle alterazioni del metabolismo ossidativo) e compren-
dono risposte neuroendocrine, emodinamiche ed immunitarie che nel complesso hanno lo scopo di:
- Favorire unazione di difesa contro i microrganismi
- Limitare e riarare i danni tissutali
- Aumentare lapporto di ossigeno ai tessuti, come compenso delle ridotte capacit ossidative
Tuttavia, come detto, sia la lesivit diretta dei microrganismi che gli effetti dei meccanismi infiam-
matori e di adattamento possono determinare condizioni di scompenso organico.
Anche nello shock settico, sulla base delle modificazioni fisiopatologiche che caratterizzano
levoluzione della sepsi, e quindi in base ai danni prodotti dallinfezione e dalle risposte dellorgani-
smo, possibile riconoscere una progressione in diverse fasi:
Fase preclinica
Fase di compenso
Fase di scompenso
Fase di insufficienza

Fase preclinica
il periodo che intercorre tra linsulto e leventuale sviluppo di una sepsi clinicamente evidente
(iperpiressia, leucocitosi, presenza di materiale purulento), in cui avviene il confronto tra micror-
ganismo e ospite e si ha lattivazione dei meccanismi neuroendocrini di risposta allo stress e il reclu-
tamento del sistema immunitario.
Questa attivazione immunobiologica porta alla liberazione di numerosi mediatori che contribui-
ranno al danno tissutale e ad automantenere la sepsi e le sue evoluzioni. Tra questi abbiamo:
Interleuchina-1 (IL-1): uno dei pi importanti, attiva numerosi processi biologici:
- Induce gluconeogenesi e sintesi delle proteine di fase acuta a livello epatico
- Induce la proteolisi muscolare
- Aumenta la temperatura corporea andando ad innalzare il set-ipotalamico respon-
sabile del controllo dei meccanismi di termogenesi e termodispersione
- Stimola la produzione di leucociti
Proteine di fase acuta: hanno un ruolo protettivo dellorganismo ospite, ed infatti la loro pre-
senza fin dallinizio del processo correlata alla capacit dellorganismo di controllare lin-
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 sulto settico mentre una loro carenza (insufficienza epatocellulare) portano ad uno stato di
immunodepressione che pu favorire levoluzione della sepsi. Tra queste:
- Proteina C reattiva: responsabile dellopsonizzazione e fagocitosi di agenti estranei,
e di stimolare lattivit di linfociti e piastrine.
La PCR, insieme alla procalcitonina (precursore della calcitonina) sono importanti
paramentri di valutazione della sepsi: un progressivo incremento giornaliero dei loro
livelli indica una prognosi infausta.
- Fibrinogeno: componente fondamentale nellemostasi, ha anche funzione difensiva
in quanto intrappola detriti, batteri e tossine nei suoi coaguli.
- 1-antitripsina e 2-macroglobulina: agenti antiproteolitici
Fosfolipasi C: che permette la liberazione di numerosi mediatori vasoattivi in seguito al con-
tatto con i microrgansmi, quali leucotrieni, prostaglandine e trombossani.
Sono responsabili di effetti sul tono vascolare, in genere riducendolo e sulla permeabilit
vascolare, che tende ad aumentare; aggregazione di leucociti e piastrine, ponendo le basi
per il danno endoteliale a carico anche degli organi lontani dal focolaio infettivo che si realiz-
zer nelle successive fasi della sepsi.
Complemento: anchesso a scopo difensivo, ha anche effetti proaggreganti e vasodilatatori.

Fase di compenso
lo stato di sepsi clinicamente evidente in cui linvasione batterica prevale sulle difese dellospite
con ulteriore attivazione del sistema neuroendocrino e immunitario che portano ad una serie di
risposte sistemiche:
Modificazioni metaboliche: si ha un globale aumento delle richieste metaboliche, con aumen-
tato consumo di ossigeno e metabolismo basale.
Si osserva una condizione di insulino-resistenza, con iperglicemia, che si associa allutilizza-
zione preferenziale di altri substrati, principalmente lipidi e proteine (con aumento del cata-
bolismo proteico soprattutto muscolare).
Lutilizzo di lipidi determina la riduzione del quoziente respiratorio, ovvero del rapporto tra
produzione di anidride carbonica e ossigeno consumato: per ossidare i lipidi sono necessarie
pi molecole di ossigeno rispetto a quelle per lossidazione dei carboidrati, per cui bassi
valori di QR indicano maggiore utilizzo dei grassi.
Lutilizzo di proteine a fini gluconeogenetici giustificano laumentata ureogenesi con elevate
perdite urinarie di azoto ureico e bilancio azotato negativo.
A livello epatico, inoltre, si ha aumentata captazione di amminoacidi anche per lelevata
sintesi e dismissione di proteine di fase acuta e da recenti studi sembra vi sia unaumentata
utilizzazione di amminoacidi ramificati con ridotta o normale utilizzazione di quelli aromatici,
che porta ad uno squilibrio nei livelli plasmatici di AA molto simile a quello osservato nei pa-
zienti cirrotici con encefalopatia, probabilmente alla base dei disordini mentali della sepsi.
Laccumulo di AA aromatici, infatti, porta alla sintesi dei cosiddetti falsi neurotrasmettitori
(come loctopamina) che prendono il posto dei neurotrasmettitori dalle vescicole sinaptiche
determinandone un eccessivo e continuo rilascio sia a livello centrale, da cui i disturbi della
coscienza tipici dellencefalopatia settica, sia a livello periferico dove hanno effetto soprat-
tutto sul tono vascolare, che tipicamente si riduce.
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 Modificazioni cardiocircolatorie: laumento delle richieste tissutali portano ad una reazione
di adattamento cardiocircolatorio con lo scopo di aumentare la disponibilit di O2 e di ridur-
ne il deficit di estrazione periferica, che prende il nome di sindrome iperdinamica.
Si osserva un aumento della gittata e della frequenza cardiaca con riduzione delle resistenze
periferiche, la pressione arteriosa si mantiene inizialmente normale.
Modificazioni respiratorie, distinte in:
Organiche, in quanto i mediatori rilasciati portano ad aumento della permeabilit con
edema, responsabile di ipoventilazione e ipoperfusione; inoltre laumentato drenag-
gio linfatico conseguente alledema, porta ad ingorgo di tali vasi con compressione e
riduzione del calibro delle piccole vie aeree e ipoventilazione distrettuale.
Funzionali, sempre dovuta agli effetti di mediatori vasoattivi che, sommati alla condi-
zione di iperdinamismo, portano ad una maldistribuzione del flusso ematico per:
- Effetto shunt: con iperperfusione di alveoli poco ventilati
- Aumento dello spazio morto: con ipoperfusione di alveoli ben ventilati
Si avr quindi iperventilazione con ipossiemia arteriosa e ipercapnia (questultima
dovuta oltre dallalterazione degli scambi anche dallaumentato metabolismo e della
produzione di CO2)

Fase di scompenso
Questa fase si osserva quando i meccanismi di compenso metabolico e circolatorio diventano insuf-
ficienti a soddisfare le aumentate richieste tissutali di energia e peggioramento del danno ossidativo.
Alterazioni metaboliche: dal punto di vista metabolico si sviluppa una resistenza non solo ai
substrati glucidici ma anche lipidici, probabilmente per un blocco enzimatico nel catabolismo
lipidico o per deficit di cofattori.
Gli amminoacidi divengono il substrato preferenziale della gluconeogenesi, ed in particolar
modo quelli ramificati, con ulteriore squilibrio e accumulo di quelli aromatici che porteranno
allencefalopatia.
Anche la sintesi di proteine di fase acuta elevata, e quindi anche il catabolismo proteico
muscolare e leliminazione urinaria di azoto.
Alterazione circolatorie: a questo punto si osserva una drastica riduzione delle resistenze
vascolari periferiche e dellestrazione di O2; permane liperdinamismo ma insufficiente a com-
pensare lo squilibrio metabolico, con la comparsa dei deficit a carico del cuore evolve poi in
una condizione ipodinamica (riduzione della volemia e della gittata cardiaca).
Il deficit di utilizzazione dellossigeno comporta lo spostamento del metabolismo energetico in
senso anaerobio con iperproduzione di acido lattico e, di conseguenza, acidosi metabolica.
Una grave conseguenza del deficit di ossigeno il ridotto funzionamento della pompa Na+/K+, a
livello delle membrane; lincapacit di mantenere il sodio allesterno della cellula ne determina lac-
cumulo intracellulare che richiama acqua e, di conseguenza, rigonfiamento cellulare, con peggiora-
mento di tutte le funzioni.

Insufficienza dorgano
Dalla fase di scompenso si evolve facilmente a quelle preterminali, in dipendenza essenzialmente
dalle riserve metaboliche precostituite e dalla funzionalit cardiaca, oltre ovviamente alle condi-
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zioni degli altri organi vitali.
In qualunque momento, infatti, il processo settico pu mutare drasticamente a causa della compar-
sa di una patologia dorgano che pu essere causa immediata del deterioramento dellequilibrio
fisiopatologico o evolvere rapidamente fino allexitus.
Le alterazioni pi comuni che determinano questo tipo di evoluzione riguardano:
Cuore, con scompenso cardiaco
Polmoni, insufficienza respiratoria acuta
Reni, insufficienza renale acuta
Fegato, insufficienza epatica

MOF FALLIMENTO MULTIORGANO

Quando le gravi condizioni di shock perdurano per molto tempo senza una risoluzione, si raggiunge
il massimo sconvolgimento metabolico, con ridotta ossidazione dei substrati e produzione di meta-
boliti anomali e lesivi per gli organi, che vanno incontro a progressivo malfunzionamento fino allin-
sufficienza di pi organi, o MOF.
Quando si giunge a tale livello di compromissione, si ha elevatissima mortalit, definibile intorno
al 60% con quadri clinici molteplici e molto gravi in relazione agli organi che vanno in insufficienza.

Le alterazioni fisiopatologiche comprendono:

- Alterazioni metaboliche: si esaurisce lattivazione ormonale e soprattutto si riduce il consu-
mo di O2, con deficit ossidativo globale e predominanza di metabolismo anaerobio.
- Si riduce lattivit gluconeogenetica epatica, con livelli normali o ridotti di glicemia
- ridotta lutilizzazione degli amminoacidi, sia a scopi gluconeogenetici che di sintesi
proteica (anticorpi, proteine di fase acuta) per inibizione delle vie metaboliche.
Tale alterazione evidente per netta riduzione dellescrezione di urea con le urine
- sconvolto anche il metabolismo lipidico, con ulteriore riduzione dellutilizzazione di
lipidi a scopo energetico
- La pompa sodio-potassio riduce ulteriormente lattivit per mancanza di energia con
inversione del contenuto ionico, ingresso di Na+ e acqua e rigonfiamento cellulare a
carico di ogni organo con edema.
Si arriva al sequestro di liquidi dal compartimento intravascolare con ipovolemia ed
ipotensione nonostante il compenso cardiovascolare.
- Insufficienza respiratoria: lalterazione pi comunemente riscontrabile, e spesso la prima a
manifestarsi nella MOF; si evidenzia ipossiemia e addensamento diffuso a livello alveolare,
espressione di alveolite con alterazione della membrana alveolo-capillare.
Questo quadro definito ARDS e si caratterizza per aumentata permeabilit microvascolare
con conseguente edema interstiziale, fibrosi delle pareti alveolari e infiltrati leucocitari, alte-
razioni dovute agli effetti diretti di alcuni mediatori tipici della sepsi (prostaglandine, trom-
bossani) e del danno endoteliale.
- Insufficienza renale: si assiste inizialmente ad inappropriata poliuria e successivamente a
oliguria fino allanuria. La sepsi rappresenta la causa di oltre il 40% delle morti per IRA.
I meccanismi non sono del tutto chiariti ma dipendono dalla condizione di alterazione emo-
dinamica e dallazione dei mediatori che si prolunga per alcune settimane nello shock.
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 - Insufficienza cardiaca: conseguente allelevato lavoro cardiaco nelle condizioni di iperdina-
mismo mantenute per settimane, spesso aggravata da cardiopatie preesistenti.
Pu comparire in qualsiasi momento del decorso anche se in genere un evento tardivo e si
pu manifestare con il classico quadro di scompenso (aumento PVC, riduzione della gittata,
aritmie, ipotensione) ma nellevoluzione della sepsi il quadro pi frequente uninsufficienza
ad alta gittata (quadro subdolo con gittata cardiaca superiore alla norma ma inadeguata alle
aumentate richieste, acidosi metabolica e contrazione della diuresi).
- Alterazioni ematologiche: con anemia e piastrinopenia, mentre si pu avere sia leucopenia
che leucocitosi. Si pu arrivare alla CID (coagulazione intravasale disseminata).
- Insufficienza epatica: lalterazione pi importante ai fini della prognosi in quanto, come
detto la corretta funzionalit epatica si correla ad una buona sopravvivenza.
Linsufficienza si manifesta clinicamente con ittero di tipo colestatico in assenza di alterazioni
organiche delle vie biliari, incremento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina; inoltre si
ha iperammonemia e un quadro amminoacidico simile a quello cirrotico (con aumento degli
AA aromatici).
- Alterazioni gastrointestinali: caratterizzate per lo pi da lesioni di mucosa e sottomucosa
che portano alla formazione di vere e proprie ulcere con tendenza al sanguinamento.
A ci si aggiunge una difficolt nel turnover dellepitelo intestinale, che stenta a essere rico-
struito e si ha quindi ridotta capacit assorbente e perdita delle funzioni di barriera, con pas-
saggio di batteri dallintestino che mantengono e amplificano la sepsi.
- Alterazioni neurologiche: generalmente uno degli organi meno compromessi, ma pu
andare incontro ad encefalopatia, in particolare nella sepsi, con iperventilazione, tremori e
confusione fino al deterioramento della coscienza e comparsa di illusioni.
La patogenesi ancora oscura ma probabile la produzione di falsi neurotrasmettitori come
conseguenza dellanomalo profilo amminoacidico conseguente alle alterazioni epatica.
Altre cause possono essere lacidosi e lazione di alcune tossine batteriche.

Diagnosi e monitoraggio dello shock

La valutazione clinica del paziente si basa su quelli che sono i segni di unefficiente perfusione cen-
trale e periferica, riassumibili in:
- Aspetto di cute e mucose
- Stato di coscienza
- Parametri cardiocircolatori (attivit cardiaca, pressione arteriosa, polso)
- Parametri respiratori
- Diuresi

Alla valutazione clinica dei parametri vitali seguono gli esami utili non solo a qualificare sempre pi
la condizione di shock, ma anche ad aiutare a definire le cause:
- Parametri di laboratorio
- Diagnostica strumentale
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Cute e mucose
Colorito: il pallore indicativo di una forte vasocostrizione, come nel caso di uno shock ipo-
volemico, mentre larrossamento tipico di uno stato infiammatorio come nella sepsi.
Nei casi gravi di shock a basso flusso pu comparire anche cianosi generalizzata.
Temperatura, di grande importanza: unipotermia (< 36C) indicativa di uno shock a basso
flusso (cardiogeno, ipovolemico) mentre lipertermia (> 38C) riscontrabile nello shock set-
tico in fase iniziale, intermittente e con brivido in caso di infezione batterica, continua e sen-
za brivido in caso di infezione virale.
Turgore delle vene superficiali, in particolare quelle delle braccia e del collo (giugulari) che si
presentano turgide nello shock cardiogeno mentre collassate in quello ipovolemico.
Quindi avremo una cute pallida, fredda e sudata nello shock ipovolemico; nello shock neurogenico
la cute appare calda, arrossata e asciutta, mentre nellanafilassi si manifesta orticaria generalizzata,
prurito, rossore e gonfiore, che possono coinvolgere anche la lingua e la gola.
Nello shock settico in fase iniziale la cute sar

Stato di coscienza
Solitamente normale nelle fasi iniziali, si ha poi uno stravolgimento in senso di eccitazione (irrequie-
tezza, agitazione) oppure inibizione (stato soporoso); la sensazione di agitazione si ha soprattutto
nel caso di shock ipovolemico mentre lo shock settico si presenta con uno stato di ansia che ha poi
unevoluzione in senso soporoso.
Evolve poi con grave disorientamento e deficit cognitivo fino anche arrivare al coma.

Parametri cardiocircolatori
Lattivit cardiaca si caratterizza per un aumento della frequenza allo scopo di compensare
il ridotto ritorno venoso nel caso degli shock ipovolemici e distributivi, o per la ridotta
contrattilit nello shock cardiogeno.
La gittata cardiaca sar quindi normale nelle prime fasi, quando il compenso sufficiente
per poi ridursi nelle fasi tardive pi gravi.
Possono comparire aritmie, sia ipercinetiche che ipocinetiche ed evoluzioni ischemiche
Le resistenze periferiche risulteranno aumentate nello shock ipovolemico e cardiogeno per
tentare di ripristinare un adeguato flusso ematico, mentre negli shock distributivi e nello
shock settico saranno ridotte
La pressione arteriosa inizialmente normale, grazie al compenso sistemico, ma nelle fasi
pi avanzate compare ipotensione, in genere evidente prima come ipotensione ortostatica
e successivamente con riduzione anche a paziente supino.
La pressione differenziale un parametro importante al fine di valutare la contrattilit
cardiaca: quanto pi la PD si riduce, tanto minore sar la portata cardiaca.
Il polso nello shock piccolo e frequente.

Parametri respiratori
Dispnea e alterazione della frequenza respiratoria (tachipnea, bradipnea) solo alterazioni
molto comuni nelle condizioni di shock.
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 Saturazione arteriosa di O2, se diminuita indicativa della compromissione a livello polmo-
nare, a causa ad esempio di edema polmonare o ostruzione delle vie aeree.
Deve essere tenuto in considerazione che alla misurazione della saturazione mediante me-
todiche non invasive si possono avere risultati inattendibili per via dellintensa vasocostrizio-
ne periferica.
Diuresi
Valutata mediante applicazione di un catetere vescicale, uno dei parametri primariamente valutati
anche in relazione alla forte sensibilit dei reni alle variazioni emodinamiche.
In generale ridotta, soprattutto nello shock ipovolemico dove loliguria si raggiunge in poco tempo,
ma anche negli shock in tempi pi lunghi (nello shock settico si ha nella fase ipodinamica).
Fondamentale per monitorare lapporto idrico del pz.

Parametri di laboratorio
Ematocrito, il cui valore dipende dalla rapidit con cui il quadro clinico si instaurato e dal
tempo che c stato perch si realizzi il recupero idrico o per eventuale terapia infusionale.
Lematocrito iniziale non affidabile per la valutazione delle perdite ematiche o nella diagno-
si di shock ma sono necessari ematocriti seriati, questo perch ha una scarsa correlazione
con il deficit di volume ematico nellemorragia acuta: in seguito ad una perdita di sangue
(shock emorragico) non ci si devono aspettare modificazioni dellematocrito in quanto le
proporzioni relative del volume plasmatico ed eritrocitario restano invariate.
La riduzione dellematocrito si verifica dopo circa 8-10 ore dallemorragia, quando il rene co-
mincia a trattenere sodio e acqua o grazie ai meccanismi di refilling capillare, che andranno
a diluire la massa dei globuli rossi circolanti; altre volte questo avviene in maniera pi rapida
in seguito a somministrazione di fluidi per via endovenosa.
Lattato ematico, indice dello spostamento del metabolismo in senso aerobio e si associa
spesso ad una condizione di acidosi metabolica rilevabile allemogasanalisi.
E quindi un elemento potenzialmente sfavorevole proprio perch pu indicare una condi-
zione di acidosi conclamata; inoltre va considerato come un indice della perfusione periferica
che aumenta piuttosto tardivamente.
Parametri di funzionalit dorgano, tra cui:
- Renale: iperazotemia, ipercreatininemia, oliguria fino allIRA
- Epatica: iperbilirubinemia, aumento delle transaminasi, ridotta sintesi delle proteine
di fase acuta
- Intestinale: nausea, vomito, diarrea, sanguinamenti
Turbe dellequilibrio coagulativo, sono anchesse un importante indice prognostico negati-
vo in quanto possono portare allinnesco di quadri di coagulazione intravascolare che por-
teranno ai danni alla base dellinsufficienza multiorgano; vanno esaminati:
- Emocromo
- Piastrinemia
- INR e PT
- Fibrinogeno e prodotti di degradazione del fibrinogeno
- D-dimero

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Diagnostica strumentale
ECG: per valutare segni di ischemia o aritmie (spesso conseguenza di squilibrio elettrolitico)
Utilizzazione tissutale di O2: nello shock, a causa del mancato apporto o dellincapacit di
utilizzazione dellossigeno si osserveranno alterazioni della differenza arterovenosa di O2.
Questa differenza, insieme alla gittata cardiaca sono i principali fattori che determinano il
consumo di ossigeno dellorganismo; in genere il sangue arterioso contiene 20ml O2/100ml
di sangue, mentre il sangue venoso 15ml, con una differenza quindi di 5ml O 2/100ml, tutta-
via durante lintenso esercizio questa differenza pu aumentare fino anche a 16, indicativa
dellintensa utilizzazione tissutale di ossigeno.
Nello shock scompensato, ed in particolar modo in quello settico, lincapacit di utilizzare
lossigeno porta ad una riduzione della differenza arterovenosa del contenuto di ossigeno.
Valori emodinamici e ossimetrici con sistemi mininvasivi: misure di diagnostica e monito-
raggio del paziente critico; comprendono:
- Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa, misurata mediante cateterismo
arterioso effettuato a livello di unarteria palpabile (ad eccezione della carotide) in
modo da permettere un monitoraggio continuo della pressione arteriosa (sistolica,
diastolica e media) e di prelevare rapidamente campioni di sangue per valutazioni
emogasanalitiche.
In genere vengono incanulate principalmente larteria radiale o la femorale.
- Monitoraggio della pressione venosa centrale, di grande importanza non solo come
parametro di valutazione del paziente critico, ma anche perch mediante lo stesso
catetere si ha un accesso ad un vaso maggiore per eseguire rapidamente una terapia
infusionale.
attuabile mediante lintroduzione di un catetere venoso centrale (la vena giugulare
e la succlavia rappresentano i principali accessi) spinto fino al tratto terminale della
vena cava superiore, in modo da rilevare una pressione corrispondente a quella pre-
sente in atrio destro; i valori normali sono 7-12 cmH2O.
La PVC un indice di correlazione tra:
Ritorno venoso (espressione del volume ematico e del tono vascolare)
Gittata cardiaca (a livello del ventricolo destro)
Un incremento dovuto a condizioni di ipervolemia (eccessiva somministrazione di
liquidi, IRA) o nel caso di insufficienza di pompa (scompenso cardiaco, tamponamento
cardiaco, embolia polmonare)
Una riduzione indica invece condizioni di ipovolemia (scarso riempimento delle ca-
vit per perdita di sangue o di liquidi).
- Monitoraggio della pressione polmonare capillare ottenuta mediante il catetere di
Swan-Ganz che viene introdotto a livello della succlavia e spinto attraverso latrio e il
ventricolo destro fino allarteria polmonare e da qui verso il circolo capillare; attra-
verso locclusione di un ramo dellarteria polmonare pu essere quindi misurata la
pressione di incuneamento polmonare (PCWP, polmonary capillar wedge pressure).
Questa pressione in equilibrio con le pressioni atriali sinistre ed quindi indice del
funzionamento del ventricolo sinistro.
Questo catetere permette inoltre di misurare le pressioni in varie sezioni dellappa-

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 rato cardiovascolare (arteria polmonare, PVC) e della gittata cardiaca.

La valutazione dei parametri emodinamici mediante cateterismo riveste una grande impor-
tanza nella diagnosi delleziologia dello shock:
- In caso di shock cardiogeno si osserver un aumento della pressione capillare e una
riduzione della gittata cardiaca
- In caso di shock ipovolemico si osserver una riduzione di entrambe
- Nello shock distributivo e settico la gittata tende ad essere aumentata e le pressioni
risultano normali o diminuite
Dai valori di PVC e della PCWP si pu inoltre andare a stimare il precarico, mentre le resi-
stenze periferiche danno unidea del postcarico.

IPOVOLEMICO CARDIOGENO DISTRIBUTIVO SETTICO

Perdite Perdite Fase iper- Fase ipo-
SHOCK iniziali gravi dinamica dinamica
Flusso ematico
Frequenza cardiaca o anafilattico
(in genere aumenta
o neurogeno
tranne se dovuto a
(incapacit di
bradiaritmie)
attivare il simpatico)
Gittata cardiaca o =o
(grave se ostruttivo)
Resistenze periferiche
Pressione arteriosa
PVC o =o
(grave se ostruttivo)
PWCP =o =o
Diuresi =o =o =o
Emogasanalisi Normale Acidosi Acidosi Acidosi Alcalosi Acidosi
(resp.)
Sensorio Stato confusionale, Stato confusionale Stato soporoso Normale Stato
tende allagitazione agitato/soporoso soporoso

Cenni di terapia
SHOCK A BASSO FLUSSO
Nel caso di uno shock emorragico o cardiogeno, lobiettivo quello di favorire la perfusione e lap-
porto tissutale di O2, contemporaneamente alla rimozione del fattore eziologico dello stato di shock.
In pratica si agir su:
- Flusso ematico: mantenuto assicurando una adeguata gittata cardiaca e volume ematico
- Contenuto ematico di O2 nel sangue arterioso, dipendente dalla paO2 e dallemoglobina.

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Le procedure mirano proprio a garantire unadeguata disponibilit di ossigeno ai tessuti; sono:
Ripristino del volume circolante: mediante soluzioni colloidi o di plasma expanders poich
un adeguato volume ematico permette una normale gittata cardiaca, pressione arteriosa,
perfusione periferica e diuresi.
Somministrazione di O2: mediante uso di maschere o eventualmente ventilazione assistita.
Sostegno della funzionalit cardiaca, mediante somministrazione di farmaci inotropi, come
la dopamina, che migliora la performance cardiaca senza abbassare la pressione arteriosa, e
favorisce la funzionalit renale; inoltre a dosi pi elevate ha anche effetto vasocostrittore.
Usata in particolar modo nellinsufficienza cardiaca a bassa portata (mentre sconsigliata
nellinfarto in quanto aumenta il consumo di ossigeno da parte del cuore).
Nello shock cardiogeno utilizzata in associazione alla dobutamina, che aiuta la contrattilit
miocardica senza alterare il consumo di ossigeno.
Correzione di eventuali coagulopatie
Correzione di disordini elettrolitici e dellequilibrio acido/base

Una volta individuatele cause dello shock, occorre instaurare adeguata terapia eziologica:
- Shock emorragico: arresto chirurgico o farmacologico dellemorragia
- Infarto cardiaco: anticoagulanti, antitrombotici
- Tamponamento cardiaco: puntura evacuativa o intervento chirurgico (se post-traumatico)
- Aritmie, blocchi A/V: antiaritmici, pacemaker
- Pneumotorace iperteso: drenaggio endopleurico
- Anafilassi: adrenalina, cortisonici, antistaminici

SHOCK SETTICO
Nello shock settico si deve:
- Eradicare lagente invasore
- Prevenire o recuperare la funzionalit degli organi alterati e le eventuali complicanze in
modo da permettere alla terapia antibiotica e / o chirurgica di avere un periodo di tempo
utile per avere il suo effetto.
Per quanto riguarda il controllo dellinfezione, va effettuato lisolamento e le varie metodiche di
indagine microbiologica (colorazioni, colture, esami immunologici, antibiogrammi) in modo da sce-
gliere la terapia antimicrobica pi efficace, tenendo anche conto degli effetti collaterali in relazione
alla condizione del paziente. Pu essere necessaria lasportazione chirurgica della causa di sepsi.

Le procedure per il controllo dello shock sono simili a quelle a basso flusso (mantenimento volemia
e funzione respiratoria, cardiocirocolatoria) a cui si aggiunge:
- Prevenzione e cura dellencefalopatia
- Nutrizione parenterale, per ripristinare lomeostasi metabolica (ipermetabolismo e ipercata-
bolismo) fornendo adeguati livelli di calorie e nutrienti a seconda delle condizioni
- Possibile utilizzo di agenti in grado di neutralizzare le tossine batteriche (Atc monoclonali,
immunoglobuline, immunomodulatori)

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