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16.04.

2012
Anatomia patologica
Prof. Marzullo Andrea
SBOBINATA DA: Giuliano Mersini
CORRETTA DA: Francesco Spione

PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
L'aterosclerosi
Prima di parlare dell'aterosclerosi bisogna richiamare velocemente alla memoria quella che
l'anatomia dei vasi sanguigni; la parete della arterie costituita fondamentalmente da tre strati o
tonache:

tonaca intima: in essa troviamo l'endotelio (una componente fondamentale implicata in tutti
i processi fisiologici e patologici che coinvolgono la parete vascolare) e il connettivo
sottoendoteliale;

tonaca media o muscolare: costituita da cellule muscolari lisce ed separata dalla tonaca
intima da una lamina elastica detta lamina elastica interna, che, essendo completa e senza
soluzioni di continuit, separa nettamente le due tonache; la costituzione della tonaca media
varia a seconda del calibro vascolare: le arterie di grosso calibro sono dette arterie elastiche
perch nella loro tonaca media la componente di fibre elastiche supera quella di fibrocellule
muscolari, mentre le arterie di medio calibro sono dette arterie muscolari perch presentano
una pi ampia componente fibrocellulare; man mano che il calibro delle arterie diminuisce
fino ad arrivare ai capillari, la tonaca media si assottiglia fino a perdere la sua identit di
tonaca;

tonaca avventizia: uno strato di connettivo separato dalla tonaca media tramite la lamina
elastica esterna (pi discontinua e incostante rispetto alla lamina elastica interna); la sua
importanza sta nel fatto che accoglie i vasa vasorum e i nervina vasorum, strutture
importanti, rispettivamente, per il trofismo e per l'innervazione dei vasi stessi, e tanto pi
rappresentate quanto maggiore il calibro del vaso.

Visto questo, possiamo ora parlare dell'aterosclerosi.


Il termine pi generico quello di arteriosclerosi che, etimologicamente, vuol dire
indurimento delle arterie. Nell'ambito dell'arteriosclerosi, poi, individuiamo almeno 3 forme:
1. Aterosclerosi: indurimento delle arterie attribuibile all'accumulo di lipidi costituenti un
ateroma nell'intima delle arterie di grosso e medio calibro.
2. Arteriolosclerosi: sclerosi delle arterie di piccolo e medio calibro (a differenza della sclerosi
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da ateroma, lesione che si sviluppa principalmente nelle arterie di grosso e medio calibro).
3. Sclerosi calcifica di Monckeberg: di questa non parleremo.

Fattori di rischio
Si possono distinguere due tipologie di fattori:

Non modificabili o costitutivi:

1. Et: non vero che l'aterosclerosi sia una malattia dell'et senile, anzi: le lesioni ateromatose
compaiono molto precocemente nella vita di un individuo e hanno una progressione
variabile a seconda dei fattori di rischio che ad esse si associano.
1. Sesso.
2. Familiarit.

Modificabili o controllabili:

1. Dieta e ipercolesterolemia.
2. Disordini metabolici.
3. Fumo.
4. Ipertensione.
5. Alterazioni del flusso sanguigno (da laminare a turbolento).
La placca ateromatosa si forma prevalentemente in determinate aree:
-aorta (in tutto il suo decorso ma particolarmente nel tratto addominale);
-coronarie (un loro interessamento alla base delle patologie ischemiche cardiache);
-carotidi extracraniche;
-arterie degli arti inferiori (in particolare le biforcazioni delle iliache, con l'iliaca esterna e quella
interna, e le arterie ipogastriche inferiori).
Guarda caso sono proprio le aree che subiscono un maggiore stress meccanico a presentare una pi
elevata insorgenza di lesioni: le forze meccaniche di tensione a carico della parete sono talmente
accentuate da favorire la formazione di placche in sede locale. Quindi quando cercheremo delle
lesioni aterosclerotiche correlate a determinate patologie, andremo ad indagare soprattutto nei
suddetti distretti corporei.

Patogenesi dell'aterosclerosi
L'aterosclerosi costituisce una patologia perch l'accumulo del materiale lipidico
nell'intima vasale determina una riduzione del lume del vaso e, conseguentemente, una riduzione
del flusso vascolare. Certo, soprattutto nei vasi di grosso calibro come l'aorta, la formazione di una
placca riduce il flusso solo relativamente; in questo caso sono altre le complicanze legate alla
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formazione di una placca:

la placca modifica le propriet anticoagulanti dell'endotelio, provocando la comparsa di una


trombosi che si sovrappone alla placca e pu determinare una riduzione critica del lume
vasale;

complicanze ateroemboliche: nel processo di crescita del materiale ateromatoso si possono


distaccare, per fatti occasionali traumatici o infettivi, dei piccoli frammenti di materiale
trombotico che pu dar luogo ad eventi embolici nei distretti tissutali pi a valle;

complicanze locali della placca: un'emorragia, ad esempio, nel contesto della placca pu
causarne la dilatazione improvvisa con occlusione acuta del lume vasale.

In genere, l'aterosclerosi vive con noi; possono per


intervenire nell'evoluzione della placca una serie di complicanze
che determinano riduzione del flusso in particolari distretti.
Nella figura in sezione trasversa si pu osservare come gi nella
prima e seconda decade cominci ad accumularsi nel contesto del
vaso del materiale che determina una minima riduzione del
lume; i8n seconda e terza decade si formano le prime placche
fibrose, degli ispessimenti non particolarmente rilevanti ma che
a lungo andare riducono progressivamente il lume vasale. Se nelle prime due decadi la distribuzione
delle placche concentrica e omogenea lungo tutta la parete, col passare dell'et le placche si
dispongono eccentricamente nel lume. Tra terza e quarta decade c' una placca molto pi rilevata
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con significativa riduzione del lume; a seconda del tessuto in cui ci troviamo possiamo avere esiti
diversi: se la placca impegna una coronaria si pu avere infarto miocardico (che inizia
caratteristicamente appunto nella 4 e 5 decade di vita), se coinvolge le carotidi l'esito pu essere
un infarto encefalico (compare pi tardivamente a causa dell'anatomia delle carotidi), se interessa i
vasi degli arti pu dare lesioni ischemiche delle estremit (tipiche di soggetti con disordini
metabolico-ormonali come il diabete), se collocata in aorta pu provocare patologie aneurismatiche
(caratteristiche anche se non esclusive dell'et adulta avanzata).
La storia dell'aterosclerosi si avvale di una terminologia generale che indica vari tipi di
lesioni:
1. Le placche intimali di tipo gelatinoso si ritrovano solo in et estremamente precoce, ma il
loro significato dibattuto: non detto che siano lesioni aterosclerotiche vere e proprie
anche perch impegnano regioni dell'albero vascolare che normalmente non sono coinvolte
nell'aterosclerosi avanzata; sembrerebbero perci pi un fenomeno di rimaneggiamento
della parete vasale.
2. Le strie lipidiche sono la prima lesione che ci fa pensare effettivamente ad una placca
aterosclerotica: sono delle strie, piccoli rilievi quasi impercettibili, giallastri, che sono
espressione dell'accumulo di lipidi, specialmente colesterolo ed esteri del colesterolo,
all'interno delle cellule muscolari lisce; sono, perci, accumuli intracellulari generalmente
reversibili: in questo tipo di placche si osserva un fenomeno dinamico, con cellule che
accumulano lipidi e cellule che li perdono o li degradano. Le cellule ricolme di materiale
lipidico vengono dette foam cells.
3. Edema gelatinoso: lo nominiamo ma lo tralasciamo.
Il concetto essenziale che bisogna ricordarsi che finch il materiale lipidico contenuto
all'interno della cellula non costituisce un dato molto significativo perch le cellule sono comunque
in grado di metabolizzarlo; il problema insorge quando l'accumulo intracellulare determina la morte
cellulare per danno diretto o per apoptosi, inducendo il rilascio degli esteri del colesterolo
all'esterno, nell'interstizio della placca: essendo i lipidi particolarmente irritanti dal punto di vista
metabolico, una volta fuoriusciti evocano una serie di risposte endoteliali tra cui una reazione
fibrogenica con la formazione del cappuccio fibroso, una sorta di guaina che ha il senso di inglobare
e circoscrivere il materiale lipidico fuoriuscito. Di conseguenza la
4. placca aterosclerotica vera e propria sar cos costituita: un core lipidico circondato da
un cappuccio fibroso; la formazione del cappuccio non significa che il fenomeno si
fermi a questo punto: l'accumulo stesso di lipidi richiama cellule infiammatorie in loco,
quali monociti-macrofagi e istiociti, che determinano fenomeni di necrocsi, di
rimaneggiamento della placca.
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Del resto, l'ipotesi che l'aterosclerosi sia una patologia degenerativo-infiammatoria ormai
da tempo consolidata: nei pazienti con aterosclerosi importante si osservato un aumento della PCR
e ci ha portato alla formulazione di una teoria infettiva, che correla la formazione di placche ad
eventi infettivi importanti. Le cellule infiammatorie richiamate nel tentativo di degradare i lipidi
rilasciano una serie di enzimi che, essendo per aspecifici, degradano assieme ai lipidi anche le
componenti della parete endoteliale e della placca stessa, erodendola dall'interno. Oltre a ci
bisogna considerare che l'ispessimento della parete vascolare determina ipossia delle cellule della
parete con rilascio di fattori angiogenici in seguito all'attivazione dell'HIF: i fattori angiogenici
stimolano la formazione di nuovi vasi, piccoli e dalla parete sottile, che dovrebbero supplire alle
richieste di ossigeno della parete vasale(il processo prende il nome di ricanalizzazione della placca):
nei fatti, per, il tentativo di vascolarizzazione si pu definire abortivo perch la parete dei neovasi,
in quanto sottile, va facilmente incontro a rotture; di conseguenza non solo non permessa
un'opportuna ossigenazione dei tessuti ma il sangue che viene cos rilasciato nel core della placca
contribuisce, assieme ai lipidi extracellulari e all'eventuale materiale necrotico gi ivi presenti,
all'ingrossamento della placca stessa e quindi all'occlusione del vaso in cui la placca si formata.
La progressiva erosione del vaso, di cui si parlato prima, causa inoltre alterazioni a carico
dell'endotelio, con il conseguente suo distacco e la formazione di fenomeni trombotici che possono
occludere il vaso localmente o distaccarsi come emboli e occludere vasi disposti pi a valle.
Per riassumere, la placca aterosclerotica quindi una lesione focale; in una placca classica, cio
ben definita o matura, che dir si voglia, possibile riconoscere tre componenti fondamentali:
1. il core, l'area centrale contenente lipidi, colesterolo e suoi esteri, aree necrotiche;
2. il cappuccio fibroso, costituito da fibre collagene e rare fibre elastiche;
3. un'area pi periferica molto eterogenea.
Qual' la patogenesi dell'indurimento arterioso? La formazione focale di una placca
aterosclerotica determina un decubito, cio un accumulo di materiale poggiante sulla parete
vascolare: ci causa un rimaneggiamento della parete stessa, in particolare della tonaca media, le
cui fibrocellule muscolari vanno incontro ad atrofia progressiva, fino ad essere in parte o del tutto
sostituite con tessuto fibroso; la perdita della componente muscolare liscia determina una riduzione
della tonicit ed elasticit vascolari, quindi un indurimento della parete, come il termine stesso
etimologicamente suggerisce (questo fenomeno, associato alle variazioni in senso turbolento del
flusso ematico, pu portare a sfiancamento della parete vascolare e ad aneurismi); ecco spiegato
come mai, bench la lesione sia localizzata nella tonaca intima, l'indurimento riguardi la parete in
toto.
Vista la generalit dell'aterosclerosi, ora vediamo alcune situazioni specifiche in cui
intervengono le lesioni ateromatiche.
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L'aterosclerosi coronarica
responsabile delle cardiopatie ischemiche e pu essere sia monodistrettuale, ovvero
interessare solo una delle diramazioni coronariche, oppure pluridistrettuale, e interessare due o pi
diramazioni.
Generalmente pu interessare uno qualsiasi dei rami: la coronaria destra, coi suoi rami
marginale destro e interventricolare posteriore, o la sinistra, con i suoi due rami circonflesso e
interventricolare o discendente anteriore. Poich le coronarie rappresentano dei vasi di medio
calibro (nei loro rami pi grossi le coronarie raggiungono un diametro di appena 5 mm) una placca
determina notevole riduzione del lume e del flusso. Vari sono i meccanismi di riduzione del lume
vascolare :
per ulcerazione o trombizzazione della placca;
per disseccamento e rottura della placca;
per emorragia intramurale ed espansione della placca;
per aneurismi
per spasmo indotto da sollecitazioni di natura irritativa da parte della placca sulle
fibrocellule muscolari lisce della tonaca media, laddove conservata.
Prima di parlare diffusamente dell'aterosclerosi coronarica bisogna focalizzare l'attenzione sulla
arteriolosclerosi: essa fa parte delle patologie aterosclerotiche (come tale , quindi, una patologia
degenerativa della parete vascolare) e consiste in un indurimento della parete delle arterie di piccolo
calibro. correlata prevalentemente con l'ipertensione e ve ne sono diverse forme: la pi comune
l'arteriolosclerosi cosiddetta ialina, caratterizzata da accumulo nell'intima e nella media di materiale
omogeneo, eosinofilo (si colora in rosso con la colorazione ematossilina-eosina). localizzata
soprattutto in quegli organi che soffrono maggiormente l'ipertensione, quali il rene: le arteriole
afferenti glomerulari e le arterie arciformi sono particolarmente colpite da fenomeni di
ialinizzazione. un processo benigno, nel senso che progredisce lentamente e d segno di s solo in
una fase avanzata: nei soggetti predisposti, come gli anziani, pu dar luogo ad una insufficienza
renale cronica. Nei soggetti diabetici le alterazioni arteriolosclerotiche sono pi precoci e danno un
quadro noto come microangiopatia diabetica, che, sebbene coinvolga in particolare il rene, in realt
interessa vari organi ed alla base dei fatti ischemici alle estremit, con conseguenti ulcerazioni.
Al contrario dell'aterosclerosi, nel caso dell'arteriolosclerosi il coinvolgimento di vasi di
piccolo calibro rende pi difficoltoso

l'intervento terapeutico e pi difficile un compenso

emodinamico: quando sono ostruite le grosse arterie pi frequente che si realizzino circoli
anastomotici vicarianti, mentre se l'ostruzione riguarda il microcircolo le anastomosi si instaurano
pi difficilmente.
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Esistono altre due forme di arteriolosclerosi, meno frequenti:


l'arteriolosclerosi iperplastica, in cui c' iperplasia concentrica a bulbo di cipolla delle
fibrocellule muscolari della tonaca media;
l'arteriolosclerosi necrotizzante, in cui, nel contesto di una parete in cui vi gi un quadro di
arteriolosclerosi ialina, si formano delle aree di necrosi fibrinoide; quando si osserva in una
arteriolosclerosi ialina renale indice di una rapida progressione del danno renale con
un'accelerazione verso l'insufficienza renale (il quadro associato di arteriolosclerosi ialina e
arteriolosclerosi necrotizzante prende il nome di nefroangiosclerosi maligna).

Cardiopatie ischemiche
Con il termine di cardiopatie ischemiche intendiamo le malattie ischemiche del miocardio,
cio tutte quelle malattie dovute a riduzione o arresto completo del flusso arterioso a livello del
miocardio. La situazione clinica pi comune legata a queste patologie l'angina pectoris (dolore di
petto), ma non ne parleremo perch non ha un correlativo anatomo-patologico (anche perch
nessuno muore di angina pectoris). Poi c' l'infarto miocardico: la distinzione con l'angina dovuta
al fatto che nell'infarto la riduzione del flusso ha avuto un'entit tale o una durata tale da causare un
danno necrotico a i tessuti.
Nella cardiopatia ischemica cronica invece c' una riduzione del flusso non acuta ma cronica, tale
da non determinare la morte dei tessuti ma da stimolarne un rimaneggiamento in senso
degenerativo, per cui il miocardio si adatta ad una condizione ipossica cronica: riduce il proprio
metabolismo, riduce le proprie fibre con fenomeni di atrofia e, infine, pu comunque andare
incontro a fenomeni fibrotici o sviluppare piccole aree disseminate di necrosi infartuale; si pu
giungere ad una condizione di cardiopatia ischemica cronica in seguito a una situazione di ipossia
cronica o per accumulo di pi infarti, che riducono l'area di miocardio funzionale, ma nessuno dei
quali ha determinato l'exitus.
L'ultimo evento associato a cardiopatia ischemica coronarica la morte improvvisa coronarica: in
questo caso l'occlusione coronarica seguita dalla generazione di una aritmia che impedisce il
regolare ciclo cardiaco e provoca morte subitanea: il cuore dell'individuo all'esame autoptico non
presenta segni macroscopici di infarto perch semplicemente non hanno avuto il tempo di
manifestarsi. La cardiopatia ischemica coronarica rientra nel capitolo delle morti improvvise
cardiache (come quelle dovute a cardiomiopatia ipertrofica), le quali rientrano nel capitolo delle
morti improvvise, cio non preventivate, per cause non cardiache (ad esempio, la rottura di un
aneurisma aortico).
Infarto del miocardio
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la prima causa di morte nei paesi sviluppati dell'Occidente; ha una maggiore incidenza nel
maschio gi nella quinta, sesta decade, mentre nelle donne l'incidenza maggiore si ha dai 70 anni, in
virt della protezione dagli eventi ischemici del miocardio offerta alle donne dagli estrogeni
prodotti durante la vita fertile (addirittura si parla di due organi diversi: un cuore maschile e uno
femminile). I fattori di rischio sono gli stessi dell'aterosclerosi, con particolare importanza al fumo
di sigaretta, alla dieta lipidica ipercolesterolemica, all'ipertensione arteriosa e anche alla familiarit.
L'associazione di tutti questi fattori determina una maggiore precocit degli eventi infartuali.
L'infarto dovuto ad una discrepanza tra il fabbisogno di ossigeno del miocardio e l'afflusso
di ossigeno. La coronarosclerosi responsabile del pi dell'80% degli eventi di infarto, il che vuol
dire che la causa pi frequente ma non l'unica; altre possibili cause sono:
-l'embolia coronarica, ovvero la possibilit che un embolo che si formato all'interno del cuore, per
esempio nel caso di una endocardite valvolare, possa imboccare la via delle coronarie;
-l'ipoperfusione da ipotensione generalizzata;
-arteriti: i vasi coronarici, in particolare quello del nodo atrioventricolare, possono essere, anche se
raramente, sede di panarteriti nodose;
-vasospasmo: di quest'ultimo non possibile individuare un correlato anatomico, a differenza delle
altre cause di infarto miocardico, che lasciano un segno anatomicamente rilevabile (placca, embolo,
tessuto infiammato). Il vasospasmo deve essere persistente e prolungato per poter dare la morte per
infarto.
Un infarto pu essere differenziato in:

transmurale: quando coinvolge tutto lo spessore della parete cardiaca risparmiando nel
migliore dei casi una sottile rima di tessuto endocardico, che riceve ossigeno per diffusione
diretta dal sangue contenuto nelle cavit cardiache, e una sottile rima epicardica, che riceve
sangue da rami coronarici superficiali pervi; generalmente voluminoso e si estende per 23,5 cm2 ; di solito coincide con la distribuzione coronarica;

subendocardico: colpisce la met o il terzo interno della parete perlopi in maniera


circonferenziale; spesso molto esteso e non ripete la distribuzione coronarica. Solitamente
la sede pi colpita il ventricolo sinistro.

Si tratta di due infarti completamente diversi: quello transmurale da attribuire all'occlusione di un


grosso ramo epicardico o di una sua ramificazione minore; quanto pi prossimale l'occlusione
tanto pi ampia l'area colpita, che coincide con l'area di distribuzione della coronaria. Questo un
infarto per occlusione, ma vi possono anche essere infarti in cui l'ischemia non dovuta ad
occlusione di un ramo coronarico (infarti non dovuti ad occlusione) bens ad una forma diffusa di
aterosclerosi coronarica: in condizioni fisiologiche, quando si passa da un battito a livelli basali a
uno accelerato per aumentata richiesta di ossigeno, la elasticit e tonicit dei capillari permette una
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risposta adattativa pi rapida ed efficace; quando per tutti i capillari sono interessati da
aterosclerosi, questa funzione viene meno e un deficit, che a riposo passa inosservato, pu tradursi,
sotto sforzo, in una discrepanza tra fabbisogno del miocardio e rifornimento di ossigeno (ischemia
relativa) che porta ad un infarto subendocardico estremamente diffuso.
Dal punto di vista terapeutico questa distinzione ha una elevata importanza: nel primo caso si pu
agire con terapia trombolitica localizzata, nel secondo l'unica soluzione il bypass autocoronarico.
In linea generale ormai, almeno dal punto di vista autoptico, la forma di infarto pi frequente
quello non dovuto ad occlusione, perch l'altro tipo ha pi chances di essere risolto.
Nell'infarto c' una sorta di cronologia: il danno si distribuisce, secondo un'onda
ischemica a partire dall'endocardio per poi risalire nello spessore della parete; quindi importante
circoscrivere l'evento ischemico, agendo per tempo in maniera da evitare la diffusione dell'onda
ischemica.
Modelli di circolo coronario
Il tipo di infarto dipende
molto dal tipo di distribuzione
anatomica coronarica; a questo
proposito

distinguiamo

tre

modelli di distribuzione del


circolo coronarico:

dominanza dx (nel 60%


della

popolazione):

l'arteria interventricolare
posteriore origina dalla
coronaria di destra; una
occlusione
arteria

di

questa

determina

un

infarto esteso alla parete


posteriore del ventricolo
sx,

al

setto

interventricolare, a parte
della parete posteriore
del ventricolo dx;

dominanza sx (nel 25%


della

popolazione):
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l'arteria interventricolare posteriore origina dalla coronaria di sinistra, perci un'occlusione


della coronaria destra provoca infarto essenzialmente in una piccola porzione del setto
interventricolare e della parete posteriore del ventricolo destro)

distribuzione bilanciata (nel restante 15%): l'arteria interventricolare posteriore origina sia
dalla coronaria sx che dalla dx; di conseguenza un'occlusione della coronaria dx in questa
situazione meno grave che nelle prime due.

Sedi dell'infarto
Ad essere maggiormente colpito dall'infarto il ventricolo sinistro: poich la sua forza di
contrazione deve essere elevata per poter spingere il sangue nel circolo sistemico attraverso l'aorta,
elevato anche il suo consumo di ossigeno e maggiori saranno i danni in situazioni di ischemia.
L'infarto del ventricolo destro si verifica ma meno frequentemente per i motivi suddetti; inoltre,
anche quando si verifica, vista la ridotta forza contrattile esercitata dal ventricolo destro, il danno ha
ridotte conseguenze dal punto di vista funzionale.
A seconda della coronaria ostruita si possono avere varie sedi di infarto, pi o meno ampie
in base alla posizione del punto ostruito:

infarto anterosettale: coinvolge la parete anteriore del ventricolo sx e la parte anteriore del
setto interventrivolare ed dovuto ad ostruzione del ramo discendente anteriore dell'arteria
coronaria sx;

infarto posterosettale: coinvolge la parete posteriore del ventricolo sx e la parte posteriore


del setto interventricolare ed dovuto ad ostruzione del ramo discendente posteriore in
dominanza destra oppure del ramo circonflesso in dominanza sinistra;

infarto laterale: coinvolge solo la parte laterale del ventricolo sx ed dovuto ad ostruzione
del ramo circonflesso dell'arteria coronaria sx in dominanza destra (in quanto la restante
parte del ventricolo viene fornita dal ramo discendente posteriore derivante dalla coronaria
dx);

infarto lateroposteriore: coinvolge un'area pi ampia del ventricolo sx rispetto all'infarto


laterale ed dovuto all'occlusione del ramo circonflesso in dominanza sinistra (in quanto in
questo tipo di dominanza il ramo circonflesso fornisce non solo la parte laterale del
ventricolo ma anche il ramo interventricolare posteriore).

Modificazioni macroscopiche e microscopiche nell'infarto


I cambiamenti macroscopici intervengono piuttosto tardivamente, circa 12- 15 ore
dall'evento ischemico: quindi necessario che l'individuo sopravviva almeno 12-15 ore all'infarto
perch possano essere evidenti le alterazioni morfologiche. A seconda delle alterazioni riscontrate
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possiamo studiare la progressione dei danni:


1. dopo 12-15 ore: l'area infartuata appare pallida, perch povera di sangue, ed edematosa;
2. dopo 24-36 ore: l'area presenta un centro opaco giallastro di cellule degenerate circondate da
un alone emorragico dovuto ai vasi dilatati per le reazioni infiammatorie conseguenti alla
lesione;
3. dopo 3-4 giorni: larea necrotica viene rimaneggiata perch intervengono una serie di
fenomeni(infiltrazione

flogistica,

ecc)

che

rimuove

la

porzione

necrotica

conseguentemente la zona diventa pi cedevole e anche il confine emorragico diventa molto


pi netto, di colore grigio rossastro;
4. a 3 settimane: la necrosi viene eliminata e ci porta ad assottigliamento della parete cardiaca
e a sviluppo di fenomeni fibrotici con formazione di una prima cicatrice marrone;
5. a 3 mesi: la cicatrice si ormai stabilizzata e ha assunto un colore bianco.
Le alterazioni microscopiche sono invece pi precoci: entro 6 ore compaiono gi i primi
segni di sofferenza cellulare, che bisogna indagare per poter evitare il progredire del danno;
1. comparsa neutrofili e rilevamento del danno cellulare attraverso la valutazione degli enzimi
normalmente sequestrati all'interno delle cellule e l'esame citologico per rilevare eventuali
figure nucleari picnotiche tipiche della necrosi;
2. riduzione dei neutrofili e aumento dei macrofagi, dei linfociti e delle plasmacellule;
3. aumento proliferazione dei fibroblasti e incremento della deposizione di fibre collagene per
la formazione della cicatrice;
4. fenomeni angiogenici.
Per quanto riguarda la necrosi, una particolare figura citologica rappresentata dalla necrosi a
bande di contrazione: le bande sono dovute alla sovrapposizione delle fibre dei miocardiociti in
seguito alla degradazione delle estremit (le fibre si sfilacciano) oppure a causa dell'alterato legame
con l'ATP (le fibre di miosina non lo legano e perci rimangono saldamente ancorate all'actina,
determinando contrazione persistente.
Mortalit, letalit e complicanze dell'infarto miocardico
Il 20-25% dei pazienti muore nelle prime ore dall'infarto, il 10-15% nel primo mese, il 3-5%
per ogni anno successivo, il 50% muore entro 5 anni. L'elevata percentuale di morti gi nelle prime
ore si spiega con una serie di fattori che seguono l'evento infartuale: infatti non pu essere la necrosi
la causa della morte, avendo visto che spesso le aree di necrosi sono molto piccole o addirittura il
paziente non sopravvive abbastanza a lungo per permettere la loro manifestazione macroscopica.
La morte perci dovuta ad altri eventi:
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morte improvvisa (nel 70% dei casi) da arresto cardiaco per asistolia da blocco di
conduzione, in quanto le fibre del sistema di conduzione risultano coinvolte nei danni; pu
essere dovuta anche alla fibrillazione ventricolare seguente allo scombussolamento del
sistema si conduzione;

dissociazione elettromeccanica: il sistema di conduzione a posto ma il miocardio


contrattile ad essere stato danneggiato dall'infarto e a non rispondere agli stimoli elettrici;

shock cardiogeno: la ridotta contrattilit determina una ridotta gittata cardiaca e di


conseguenza aggrava l'ischemia;

insufficienza congestizia: viene di conseguenza allo shock cardiogeno e alla dilatazione


ventricolare da ipocontrattilit, poich il sangue che si accumula nel cuore senza poter essere
efficientemente espulso ristagna, determinando sovraccarico del circolo polmonare, con
edema polmonare.

Oltre a questo, chi riesce a sopravvivere all'infarto pu sviluppare delle complicanze gravi, che a
loro volta possono portare a morte:

trombosi murale: le alterazioni a carico dell'endocardio dovute alla stasi vascolare ne


modificano le propriet anticoagulanti, causando la formazione di trombi sulla parete
luminale che, finch il paziente allettato rimangono in situ, ma quando il paziente si alza o
fa sforzi eccessivi o, ancora, quando il trombo stesso si frammenta in seguito a fenomeni di
rimaneggiamento, possono dare complicanze tromboemboliche;

pericardite epistenocardica: un'infiammazione che si sovrappone (epi) all'area di ischemia


(stenocardia) e che pu provocare una reazione infiammatoria di tipo sierofibrinoso, che
causa sfregamento dei due foglietti pericardici ad ogni battito cardiaco e fenomeni di
aderenza cicatriziale tra i foglietti stessi;

disturbi del ritmo: possono essere costanti, quando sono dovuti a danni permanenti a carico
del miocardio di conduzione, oppure (come succede frequentemente nel caso del nodo
senoatriale, irrorato da un vaso dedicato) momentanei, in seguito ad alterazioni, come
l'edema, del tessuto che circonda il nodo e che pu alterarne il funzionamento: risolto
l'edema il miocardio di conduzione riprende la sua attivit;

aneurisma cronico: dovuto a formazioni di aree fibrotiche che in sistole accolgono il


sangue entro s, in diastole si sfiancano e lo reimmettono nel lume ventricolare; questi
continui cicli determinano uno sfiancamento della parete fino allo sviluppo di aneurismi,
distinti dall'espansione acuta, in quanto quest'ultima dovuta ad uno sfiancamento rapido
della parete cardiaca gi assottigliata dai continui rimaneggiamenti fibrotici; il risultato della
fragilit di parete pu essere la:
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rottura di cuore: si pu rompere la parete libera (provocando travaso di sangue in pericardio,


con tamponamento cardiaco), i muscoli papillari (provocando insufficienza valvolare), il
setto atrioventricolare (provocando la formazione di shunt artero-venosi).

18/04/2012

anatomia patologia

Sbobinato da : Gaia

professor Marzullo

Corretto da: Boris


INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Ricapitoliamo gli aspetti della cardiopatia ischemica ,abbiamo cercato di capire qual la patogenesi
dellinfarto; abbiamo distinto due entit importanti che sono:
linfarto subendocardico quello diffuso, quello associato ad ostruzione non coronarica con la

malattia di uno ,due ,tre vasi coronarici, e lo abbiamo distinto


dallinfarto intramurale dovuto allostruzione generalmente di un singolo ramo coronarico

cio da sub-endocardico a sub-epicardico a epicardico .


Ci siamo chiesti quali sono i substrati morfologici sia macroscopici che microscopici, la tempistica,
cio la cronologia dellinfarto, che estremamente importante per datare linfarto e poi ci siamo
posti il problema perch si muore dinfarto ?e abbiamo scoperto che non solo la mortalit pi
elevata nelle prime ore dellinfarto e questo ci fa capire i meccanismi dellonda ischemica che si
propaga dal momento zero fino nel corso delle ore,ma anche che tanto precoce lintervento tanto
maggiore la possibilit di ridurre lestensione dellarea necrotica. Si muore dinfarto
prevalentemente per disturbi di tipo aritmico per linsorgenza di aritmie fatali generalmente ad alta
frequenza come la fibrillazione ventricolare o per incapacit del miocardio di rispondere allo
stimolo elettrico cio per dissociazione elettromeccanica quindi la persistenza di un complesso QRS
ovvero di unalterazione ECG minima cui non corrisponde uneffettiva efficacia contrattile del
cuore e poi siamo andati su quelle che sono le alterazioni pi grossolane che sono lo shock
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cardiogeno cio lincapacit contrattile del cuore o ancora la rottura del cuore stesso sia della parete
libera sia del setto sia del muscolo papillare, sono tre eventi possibili a seconda di dove
lostruzione e rispettivamente questo determina:
1. un tamponamento cardiaco nel caso della rottura della parete libera,
2. uno shunt sinistro- destro nel caso della rottura del setto interventricolare con iperafflusso
polmonare e quindi conseguentemente un edema polmonare oppure
3. una insufficienza valvolare acuta quando si ha la rottura dei muscoli papillari o di un
muscolo papillare(ricordate il muscolo non una struttura tendinea che non essendo
vascolarizzata ed essendo molto tenace non pu rompersi).
Abbiamo detto che la rottura del cuore come evento molto pi probabile in termini percentuali
ma non particolarmente frequente(il 10% delle morti per infarto acuto ,e non delle morti
complessive), maggiormente frequente in quei soggetti di et avanzata dove vi sia
uninsufficienza maggiore dei circoli collaterali ,sia una minore sensibilit al dolore(si dice linfarto
del vecchio-vecchio) privo o povero di tutto quel corredato sintomatologico che linfarto classico
da (la pre-cordialgia e lirradiazione brachiale etc); questo evidentemente fa si che ci si renda
conto pi tardivamente di questo evento e quindi la rottura un evento pi probabile. Nei soggetti
di sesso femminile questo evento pi frequente soprattutto al primo infarto l dove non vi stata
la possibilit dovuta allinsorgenza pi tardiva di aterosclerosi, un fattore importante per la
patogenesi di creare un circolo collaterale, e quindi la mancanza di un circolo collaterale fa si che il
primo infarto l dove si determina possa essere pi distruttivo quindi catastrofico. Anche
lipertensione un fattore aggravante visto che le maggiori pressioni inter-intra ventricolari
,facilitano appunto la rottura e la lacerazione cardiaca; una parete sottoposta ad una maggiore
tensione (nei soggetti ipertesi) conseguentemente ha un rischio della rottura maggiore, e
soprattutto importante ricordare che la rottura meno difficile al primo infarto. Questo perch al
primo infarto non vi sono circoli collaterali che compensano con rami perforanti diagonali il circolo
coronarico ( in qualche maniera circoscrivendo levento infartuale) e anche perch al primo infarto
il cuore non ha tutti zone di fibrosi e cicatrici tenaci; al contrario le pareti muscolari si possono
lacerare con pi semplicit : praticamente un soggetto pi infarti fa e minore il rischio di rottura .
La rottura dei muscoli papillari pu essere completa o incompleta a seconda se vi una lacerazione
completa del muscolo e quindi questo si stacca di netto oppure pu essere incompleta e
naturalmente il grado di insufficienza valvolare mitrale che si pu ottenere varia al variare del
danno.
La rottura della parete libera non un evento catastrofico dal punto di vista morfologico ma appare
come un minuscolo buchino attraverso il quale per a causa della pressione ventricolare sinistra
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fuoriesce nellunit di tempo una certa quantit di sangue. Se poi si considera che il pericardio
parietale rigido (a differenza del pericardio viscerale che molle e si adatta) possiamo
immaginare che pompando una grande quantit di sangue in esso questo diventa ancora pi rigido e
opporr la sua forza; ecco perch si crea il tamponamento. Ma se per ipotesi si immette una quantit
di liquido anche 5 volte superiore molto lentamente il sacco pericardico finisce per adattarsi; quindi
il meccanismo del tamponamento non soltanto una certa quantit di sangue ma nellunit di tempo
cio vale a dire in un tempo breve, perch questo da il tamponamento il fatto che il sacco diventa
rigido e quindi impedisce la dilatazione diastolica quindi il movimento del cuore allinterno. Se la
stessa quantit di sangue fosse (300-400 cc) immessa nel sacco pericardico lentamente, goccia a
goccia questo darebbe un versamento pericardico (fusion) ma non un tamponamento perch il sacco
pericardico si adatterebbe, quindi un fatto dinamico. Ricapitolando il tamponamento determinato
dalla fuoriuscita di 200-300-400cc di sangue in un lasso di tempo breve. (quando vi un
emopericardio tutto appare blu-violaceo perch il pericardio stirato ed compresso da tutto il
sangue che contenuto allinterno)
CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA
Rappresenta tutte quelle alterazioni a cui il cuore va incontro non solo per ripetuti infarti (per cui
larea cardiaca che compromessa progressivamente crescente e si ha una riduzione della sua
capacit di contrazione ) ma anche perch vi una compromissione di tutto il circolo coronarico che
determina una progressiva atrofia della componente miocitaria cio delle fibre muscolari cardiache
e questa progressiva atrofia si traduce in un rimaneggiamento e in una sostituzione della
componente miocitaria da parte di una componente fibrosa. Quindi esistono due vie per arrivare allo
stesso risultato:
colui che fa pi infarti sintomatici
o colui con una coronaro-sclerosi tri-vascolare severa.
Il problema della cardiopatia ischemica cronica che:

proprio perch la componente muscolare progressivamente si riduce , viene


sostituita da tessuto fibroso,

si ha uno sfiancamento della cavit ventricolare sinistra perch il cuore cede sotto
la pressione e la tensione endocavitaria sfiancandosi,

le pareti si assottigliano progressivamente ovvero le fibre muscolari residue si


ipertrofizzano ma non in senso trasversale il che si dovrebbe tradurre in un
aumento dello spessore, ma in senso longitudinale ;

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Quindi c lallungamento delle fibre locali, uno stiramento di quelle residue, la riduzione
numerica delle fibre stesse, la sostituzione del tessuto fibroso si traduce progressivamente in uno
sfiancamento. Lo sfiancamento e la dilatazione della cavit ventricolare un evento dannoso
perch intanto il cuore si contrae di meno perch c una ridotta componente muscolare e dallaltro
aumentandosi e sfiancandosi aumenta sempre di pi la quota di sangue che rimane stabilmente
nella cavit ventricolare, cio quella porzione morta o ipo-mobile o comunque che rimane l
stanziale, che pertanto un accumulo cronico di deficit perch il cuore non riesce a pompare e
conseguentemente si sfianca ma sfiancandosi aumentano i diametri e fa ancora pi difficolt,
quindi alla fine il paziente muore non perch avr un infarto, ma perch va incontro ad un
fenomeno di scompenso cardiaco cio un insufficienza di pompa che evidentemente dar una
riduzione della gittata cardiaca, un sub edema polmonare e cos via; quindi questo paziente va
incontro ad uno scompenso cronico, ma presenta un rischio maggiore di sviluppare aritmie (visto la
disomogeneit della parete che diventa a chiazze muscolari e fibrose), che a loro volta
compromettono ulteriormente lefficienza contrattile. Quindi sono pazienti che possono mettere
pace-maker, fibrillatori e quantaltro di questa terapia in questa evoluzione lenta ma progressiva.
Tutta questa situazione di scompenso pu determinare:
o una ipertensione polmonare soprattutto per stasi venosa ovvero a livello dilatazione atriale
sinistra,
o sovraccarico delle vene polmonari e poi aumento delle pressioni endopolmonari e
conseguentemente tutti gli eventi che possono accompagnarsi perch dal circolo
polmonare , la tricuspidalizzazione di tutti questi eventi che per rispetto alle patologie
valvolari, mitraliche in particolare, procedono con una certa lentezza nel senso che sono
eventi che hanno un decorso estremamente lungo,
o congestione epatica cronica
o ascite
o effusione polmonare
o congestione splenica cronica
o congestione polmonare cronica
o edema
Un altro evento importante la morte improvvisa coronarica che pu essere espressione di un
aritmia fatale immediata che non d luogo per il tempo in cui si determinata, allinfarto stesso ma
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alla comparsa appunto di un aritmia grave e in questo caso lazione del defibrillatore sarebbe
risolutiva perch si creata laritmia.
PATOLOGIE VASCOLARI PROPRIAMENTE DETTE
In questa categoria rientrano gli aneurismi che possono essere la conseguenza di un processo
aterosclerotico. Parleremo prima di aneurisma come tale e poi di aneurisma dissecante anche se
sarebbe meglio dire dissecazione aortica.
Dal punto di vista patogenetico laneurisma una dilatazione permanente e progressiva della parete
arteriosa dovuta ad una alterazione strutturale della parete. Bisogna considerare ogni aspetto di
questa definizione:
1. in primo luogo permanente = irreversibile( al contrario dellectasia o arterectasia che una
dilatazione reversibile che pu ritornare indietro laddove viene meno il fattore che lo ha
causato) quindi laneurisma una dilatazione permanente , irreversibile.
2. progressiva perch tende a dilatarsi, dovuta ad una alterazione dei costituenti parietali e ci
fa si che la parete arteriosa si sfianchi in maniera permanente e irreversibile fino a creare le
complicanze tipiche.
Da un punto di vista patogenetico ,cio la causa degli aneurismi, questi possono essere
o congeniti
o acquisiti.
Nel nostro habitus mentale se parliamo di congenito ci sar un qualcosa mal formativo, il che
vero purch si concepisca questo evento mal formativo non soltanto come la malformazione perch
la malformazione vuol dire lo sviluppo diverso dalla norma, ma anche la malformazione in senso
pi lato di una particolare predisposizione di quel soggetto a sviluppare questa alterazione, perch
la malformazione congenita pu essere si presente alla nascita se il difetto di formazione, ma pu
svilupparsi anche nei primi anni successivi alla nascita o nelladolescenza o anche in et giovane
adulta; quindi questo concetto pu essere inteso sia come fatto malformativo anatomico sia come
predisposizione grossolanamente genetica a svilupparlo.
Questi aneurismi congeniti in senso lato sono dovuti ad una alterazione strutturale della parete un
termine che viene utilizzato in questo senso le meiopragia, unalterazione dei costituenti della
parete, dove vi una discontinuit della componente elastica , una riduzione del tessuto elastico
oppure la perdita della componente muscolare. Quindi la meiopragia vuol dire unalterazione dei
meccanismi che hanno portato alla formazione della parete, questo meccanismo determina una
specie di sfiancamento, cio un punto di minor resistenza nel contesto della parete che
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progressivamente incontro ad una dilatazione, generalmente queste alterazioni, questi difetti della
costituzione della parete sono molto piccoli quindi pu anche darsi che non diano segni di se,
poich il loro progressivo sfiancamento lento. Tuttavia laddove vi siano eventi concomitanti come
unipertensione arteriosa o quantaltro, questo sfiancamento progressivo d luogo di se. Questi
aneurismi congeniti si localizzano prevalentemente a livello del circolo cerebrale soprattutto a
livello delle diramazioni dellarteria cerebrale media nelle arterie comunicanti, tipo laneurisma di
Berry: questi sono degli aneurismi per lo pi definiti a valle cio molto piccoli delle dimensioni di
pochi mm, ma bisogna considerare che un aneurisma di pochi mm a livello del poligono di Willis
pu essere un evento catastrofico se si rompe, ma anche se non si rompe in quanto pu essere la
spia di fenomeni di decubito e compressivi .
Poi vi sono aneurismi di tipo acquisito e il meccanismo prevalente con cui si formano gli aneurismi
sono gli aneurismi aterosclerotici quindi quelli che coinvolgono rami di grosso calibro, il
meccanismo prevede che la placca decubiti sulla parete vascolare e ne determina unatrofia e un
progressivo sfiancamento. Gli aneurismi aterosclerotici sono prevalentemente localizzati a livello di
quei distretti sottoposti a maggiore tensione come per esempio laorta addominale sottorenale , cio
al di sotto dellorigine delle arterie renali ,oppure a livello delle biforcazioni delle iliache; queste
sono le localizzazioni classiche degli aneurismi aterosclerotici,ma va da se che gli aneurismi
aterosclerotici possano anche localizzarsi a livello dellaorta sovra renale ,a livello dellarco aortico.
Tra le forme di aneurisma acquisito naturalmente dobbiamo considerare anche altre forme come
quelle infiammatorie , infettive etc, che sono pi rare.
Vanno differenziati dai cosiddetti aneurismi falsi nel senso che la rotture di un vaso pu determinare
la fuoriuscita di sangue, il materiale ematico forma un ematoma cio un versamento perivascolare
che si pu circoscrivere e incapsulare , questo determina un alterazione del profilo della parete del
vaso, ma non un aneurisma, la dilatazione semplicemente dovuta allaccumulo di materiale
ematico coagulato nel contesto della parete con unalterazione del profilo.
MORFOLOGIA-La patogenesi da un punto morfologico che gli aneurismi possono avere diversi
aspetti infatti possono essere fusiformi, sacciforme, cirsoidei(a grappolo), cilindrici ,radicolari,
anulari e a bacca, la morfologia varia.
ETIOLOGIAo Gli aneurismi sono prevalentemente dovuti allaterosclerosi;
o possono essere anche post-traumatici perch anche un trauma pu determinare un
indebolimento della parete che poi per fenomeni riparativi di tipo cicatriziale pu
determinare uno sfiancamento(immaginate un trauma contusivo profondo per esempio la
penetrazioni in seguito ad incidente stradale di uno sterzo in addome, determina un danno,
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il paziente recupera dal danno stesso per intanto si lesionata la parete del vaso arterioso o
di un vaso minore e questo determina un progressivo sfiancamento della parete con la
formazione di un aneurisma);
o oppure possono essere aneurismi da processi infiammatori come la lue cio la sifilide
soprattutto nella lue secondaria pu essere responsabile di aneurismi in particolare
dellaorta ascendente, dellarco che una sede caratteristica della sifilide;
o possono essere aneurismi da erosione cio la parete si pu indebolire perch vi nella in
contiguit un processo infiammatorio per esempio di un parenchima che si estende dal
parenchima di un organo vicino anche alla parete del vaso e lo erode dallestrerno, quindi vi
uninfiltrazione flogistica che coinvolge lavventizia e quindi anche la tonaca media ne
determina la sostituzione fibrosa e cicatriziale e quindi il progressivo sfiancamento. In
questo caso laneurisma aderisce tenacemente allorgano da cui partito il danno(per
esempio a livello renale, o dal granulare adiposo si pu avere una fibrosi retro peritoneale
che coinvolge la parete arteriosa e determina sfiancamento e aneurisma) poi abbiamo
flogosi purulente, da tubercolosi ,pan arterite;
o poi ci sono forme ipotizzate emboliche cio il danno infiammatorio della parete arteriosa
pu avvenire sia per contiguit di un organo vicino, che per diffusione embolica i cosiddetti
emboli settici una volta detti micotici che colpiscono la parete dando il danno.
o da cause meccaniche, inizialmente non sono dei veri e propri aneurismi, ma determinano
delle dilatazioni post stenotiche( immaginate un paziente con stenosi valvolare dellaorta
con restringimento della semilunare aortica questo determina a monte del restringimento un
aumento della pressione endo-ventricolare quindi immaginate che per forzare lostruzione
la pressione deve essere superiore ne consegue che il getto di sangue per superare
lostruzione molto pi forte, quando fuoriesce dalla fessura sbatte in maniera forte sulle
pareti determinandone la progressiva dilatazione in questo caso allostruzione consegue una
dilatazione post-stenotica dovuta al fatto che la pressione del flusso allinterno del vaso
aumentata ).
Gli aneurismi congeniti sono localizzati per lo pi nel circolo di Willis , sono dovuti ad un
intrinseca debolezza che viene fuori se si associa ad una condizione di ipertensione sistemica; sono
generalmente molto piccoli 1-2 cm con morfologia sacciformi o a bacca, il rischio pi importante
la rottura di questi aneurismi con conseguente emorragia sub aracnoidea. Questi sono eventi
occasionali, nessuno pu sospettare di avere un aneurisma a bacca nel circolo di Willis per cui la
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rottura un evento imprevedibile cio una causa di morte improvvisa ed pi temibile nei
soggetti ipertesi o che sono sottoposti a temporanei sforzi intensi, una piccola tensione pu
slatentizzare un piccolo aneurisma presente nel circolo di Willis e determinare unemorragia sub
aracnoidea. Va sempre sospettata in corso di una cefalea persistente che non regredisce con
antinfiammatori perch questi aneurismi a bacca possono essere sia singoli ma anche multipli cio
a grappolo possono scatenare forti emicranie. Laneurisma un problema perch lalterazione del
profilo vasale , la dilatazione, si accompagna a tutte le alterazioni della dinamica del flusso che da
normale diventa turbolento, il flusso turbolento determina un danno di parete, ovvero forma la
possibilit di formazione di trombi parietali che si auto mantengono cio il trombo auto mantiene il
processo (nel senso che il trombo determina progressivamente la posizione di nuovo materiale che
viene ad essere stratificato). Quando si esegue la sezione di un aneurisma il lume non corrisponde
alla dilatazione che si nota osservando il profilo dellaneurisma, il lume sottilissimo al centro
perch la cavit occupata da materiale trombotico; il trombo pu determinare la diffusione di
emboli, si possono distaccare frammentini dal trombo e si ha una trombo-embolia .Immaginate che
se sono nellaorta addominale questi emboli possono prendere la via delle iliache e possono
occludere i rami pi piccoli degli arti inferiori determinando dei focolai ischemici diciamo distali
degli arti inferiori, questi pazienti con aneurisma dellaorta addominale presentano una
sintomatologia ischemica pu essere o diffusa perch questa massa decombe sulle iliache e le
comprime riducendo lafflusso di sangue o anche per locclusione dei rami pi distale, oppure la
diffusione di emboli la si pu avere in seguito a traumi .
Un altro problema pu insorgere in quanto un aneurisma essendo voluminoso anche 10-12 cm
( decorre strettamente all uretere sx) pu comprimere luretere sinistro lo pu schiacciare
determinando un ristagno di urina a monte e quindi una ectasia dei calici dovuta alla compressione
monolaterale del rene sinistro. Pu verificarsi il decubito anche sulle strutture ossee per esempio
sulla colonna vertebrale, sullo sterno se alto e la compressione sullo sterno pu determinare
erosione, voi immaginate un corpo rigido pieno di trombi e spesso calcifico che sbatte
continuamente sullosso lo erode e lo consuma (a livello dello sterno non grave quanto a livello
dei corpi vertebrali in quanto si pu avere un crollo della colonna vertebrale in prossimit
dellaneurisma).
Lultima complicanza quella della rottura poich lo sfiancamento progressivo, il decubito del
trombo pu smagliare questa parete e pu determinare un emorragia importante lenta e
progressiva, se laneurisma addominale il sangue viene sequestrato nel cellulare adiposo retro
peritoneale e poich il processo lento si pu sequestrare una notevole quantit di sangue(mezzo
litro o un litro di sangue) questo paziente dice solo di sentirsi debole spossato e stanco, quando si
effettua un emocromo lo si trova anemizzato. Se la smagliatura si allarga si ha un collasso alla fine
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si ha uno shock ipovolemico e il paziente muore improvvisamente per la rottura e si evidenzia un


ematoma retroperitoneale.
Laneurisma aterosclerotico il pi frequente soprattutto nei soggetti di et adulta avanzata,
particolarmente maschi, soprattutto nellaorta specie sottorenale, sono per lo pi fusiformi e le
complicanze sono un evento frequente.
Laneurisma luetico va segnalato perch speso associato ad una aterosclerosi intimale perch la lue
secondaria determina una aterosclerosi accelerata , la caratteristica rispetto a quello aterosclerotico
che riguarda laorta ascendente o larco e che pu dare in questo senso uninsufficienza valvolare
aortica perch la dilatazione dellarco determina una dilatazione dellanulus aortico e
conseguentemente una incapacit della valvola di contenere il sangue, quindi si ha insufficienza
valvolare aortica ,pu essere fusiforme cio interessare la parete circonferenzialmente oppure
sacciforme, ma comunque caratteristico perch spesso nella parete vi un infiltrato flogistico
costituito da plasmacellule. (49- 51 immagine).
ANEURISMA DISSECANTE- DISSECAZIONE O DISSEZIONE DELLAORTA
Patologia che mostra caratteristiche comuni con laneurisma classico per esempio let media di
insorgenza anche qui adulta avanzata, anche se qui poco pi precoce intorno alla sesta decade, in
questo caso il rapporto maschio-femmina di 2-3 a 1. Presenta due picchi cio due et di maggiore
incidenza, in particolare vi un primo picco di incidenza in et giovane adulta(seconda ,terza
decade) questo associato allinsorgenza di patologie degenerative spesso su base congenita del
tessuto connettivo tipo la sindrome di Marfan dove vi una sindrome del tessuto connettivo (una
collageno-patia in senso lato ). Un altro fattore di rischio associato alla gravidanza(il 25% delle
dissezioni aortiche nelle donne si verifica in gravidanza)questi aneurismi si determinano soprattutto
alla fine della gravidanza o verso la fine della gravidanza in cui i meccanismi di adattamento del
tessuto connettivo dovuti allazione dellutero della cavit addominale (quindi vi una maggiore
lassit del connettivo) che coinvolge anche i vasi per cui anche il vaso si adatta ad un maggiore
volume in quanto vi una maggiore portata di sangue ; molto spesso avviene a livello dellarteria
splenica.
La dissecazione aortica pi frequente nei soggetti ipertesi, in quanto una maggiore pressione
determina una maggiore sollecitazione meccanica delle pareti; pi frequente nei soggetti di colore
perch sono soggetti particolarmente sensibili al sale, quindi sono tendenzialmente pi ipertesi o
reagiscono male allipertensione ecco perch molto spesso troviamo nei soggetti di colore cuori
ipertrofici voluminosi , una aterosclerosi precoce, sono molto sensibili allassunzione di sale
soprattutto quelli che vengono trapiantati dai paesi di origine nei paesi occidentali dove
lalimentazione differente.
La condizione della dissezione aortica particolarmente severa in quanto quando i pazienti non
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vengono trattati s ha pi del 90% dei decessi.


Dal punto di vista anatomopatologico la dissezione aortica dovuta allo scollamento cio alla
separazione per lo pi longitudinale dei 2/3 interni di 1/3 esterno della parete perch questo
nellambito della costituzione della parete un punto di minore resistenza dovuto alla penetrazione
dei vasa vaso rum, che penetrano dallesterno e si diramano. Il sangue arriva tra i 2/3 interni e il 1/3
esterno tramite una lacerazione intimo mediale si crea una breccia di ingresso attraverso la quale il
sangue dal lume del vaso penetra nel contesto della parete, trova la via pi cedevole si fa largo nella
parete tra i 2/3 interni e il 1/3 esterno, dissecando ,scollando gli strati e trovandosi una via di
scorrimento nuova. Ovviamente la forza con cui scolla dipende dalla pressione, quindi in un
soggetto iperteso la forza di scollamento sar maggiore.
La lacerazione intimo mediale cio la breccia di ingresso si forma :
nei 2/3 dei casi poco al di sopra del piano valvolare aortico cio a circa 1-2 cm dal piano
valvolare, la breccia netta sembra un colpo di bisturi, tranciante ,spesso ha un decorso
circonferenziale
in 1/3 dei casi nel tratto distale dellarco o nella parte superiore dellarco dellaorta toracica
pi spesso trasversale, lineare ,talvolta circonferenziale(pi raro)
Da un pdv microscopico la medio necrosi cistica non una necrosi ma un fatto degenerativo con
rarefazione della componente elastica, non interessa la tonaca media bens la componente elastica,
non cistica perch non si formano cisti cio cavit piene di materiale ma la perdita della
componente elastica crea delle lacune in cui si accumulano dei glicosamminoglicani che si colorano
con le colorazioni per le mucine.
EVOLUZIONE- ovvero quali sono i rischi della dissezione aortica:
il sangue dissecando, lacerando la parete procede in senso anterogrado,cio scavandosi un
altro percorso parallelo a quello originale, si crea un percorso a doppia canna, cio la parte
interna e la parte esterna, se il sangue percorre la via esterna, il sangue che percorre la via
normale si riduce e ci si traduce in una minore irrorazione degli organi tributari(per
esempio una dissezione della carotide interna il cui organo tributario lencefalo, determina
un sequestro di sangue a livello della parete che non si distribuisce, si forma una specie di
sacca che sequestra sangue ,riducendone la portata cardiaca si pu dunque avere un collasso
cardiocircolatorio, unischemia cerebrale o multi organo, etc)
il sangue dissecando, pu procedere in senso retrogrado, pu dissecare il piano valvolare
aortico, i seni del Valsalva determinando il collasso dei lembi valvolari, e quindi pu
determinare uninsufficienza valvolare aortica; dalla valvola pu scendere gi in quanto la
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valvola collegata al corpo fibroso del cuore conseguentemente il sangue pu infiltrare il


corpo fibroso, il setto interatriale, poi il sangue scende ancora verso la porzione
membranosa del setto dove c il nodo atrioventricolare che pu essere infiltrato e si ha un
blocco atrioventricolare;
si pu avere una stenosi dei vasi collaterali, immaginate la dissezione che va sullarco, poi
arriva alle carotidi che vengono chiuse dal fatto che la guaina di sangue intorno comprime
la parte interna, si ha la stenosi delle collaterali con conseguente ischemia cerebrale, se
invece della carotide si disseca larteria renale si ha unischemia dellintero rene.
si pu rompere la parete del vaso nelle zone pi cedevoli e quindi dare se si rompe a livello
dellaorta ascendente da un emopericardio, se si rompe nel torace da un emotorace, se si
rompe nel peritoneo da un emoperitoneo;
possibile che si crei una breccia di uscita, cio a valle il sangue rompe lintima e rientra nel
vaso e si crea un flusso nel flusso, il sangue si scaricea si scarica a valle. Questa una
situazione positiva, migliorativa perch una parte del sangue ritorna in gioco e si pu anche
cicatrizzare in quanto i 2/3 esterni e il 1/3 interno vengono a contatto, il sangue rallenta il
proprio flusso nel contesto della parete e coagula, si riorganizza e si forma una cicatrice; in
questo modo il paziente non solo sopravvissuto ad un aneurisma dissecante, ma in pi la
sua dissecazione aortica viene messa in sicurezza da eventuali recrudescenze perch la
parete cicatriziale dura e tenace non pu pi dissecare, e anche se la dissecazione avviene in
un altro punto la formazione di una cicatrice arresta la progressione del sangue.
FATTORI DI RISCHIOo ipertensione arteriosa
o coartazione aortica : una patologia mal formativa in particolare un restringimento
dellistmo dellaorta, dove era presente il dotto arterioso che una struttura circolatoria
fetale che alla nascita viene progressivamente a chiudersi determinando una deformazione
del profilo e in alcuni casi un restringimento della zona istmica, che pu essere anche
maggiore di ci che fisiologicamente si ha, questo determina unostruzione e ci determina
unipertensione a monte. Quindi il cuore deve pompare con maggiore forza per superare
lostacolo e si determina la formazione di collaterali sistemiche che connettono la porzione
sovra istmica con la porzione sotto-istmica; questi soggetti mostrano un maggiore sviluppo
della porzione superiore del tronco e un ipo-sviluppo delle estremit inferiore , oppure sono
quei soggetti in cui se si misura la pressione a livello degli arti superiori si trova una
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pressione di 160-170-180, ma se si misura agli arti inferiori risultano esser molto pi basse
oppure in questi soggetti il polso carotideo pi forte del polso radiale. Questi soggetti sono
a rischio di sviluppare una dissezione aortica proprio perch le pressioni che vigono a
monte dellostruzione son estremamente alte.
o Aorta bicuspide: molto frequente ritrovare in alcuni soggetti due cuspidi e ci un fatto
mal formativo dipende dalla fusione di due cuspidi e permane un rafe cio lesito della
fusione, oppure permane una cuspide anteriore e una posteriore. Queste bicuspidi poich
lavorano male andranno in contro a calcificazione , possono essere sede di endocarditi
infettive (un endocardite valvolare aortica) proprio perch a livello della bi-cuspidia si crea
un flusso anomalo turbolento che danneggia lendotelio che pu rappresentare il substrato
di una localizzazione infettiva batterica. Infine la valvola aorta bicuspide si pu associare a
dissezione.
Le spiegazioni patogenetiche sono due:
1.

un po pi filosofica in cui si afferma che da un punto di vista embriogenetico la


valvola fa parte tuttuno dellarco, e quindi si vi una malformazione della valvola
possibile che ci sia anche una malformazione dellarco e conseguentemente la
bicuspide una spia della malformazione dellorigine delaorta e ci facilita il
rischio di una dissezione, perch magari c un danno di parete che non si vede;

2. laltra spiegazione dovuta al fatto che nella valvola bicuspide vi sono delle
alterazioni di stenosi della valvola, una maggiore pressione endocavitaria, il getto di
sangue va a picchiare sulla parete in particolare sulla convessit dellarco e ci
determina un progressivo sfiancamento della parete e quindi vi un maggiore
rischio di dissezione. Il rischio persiste in questi soggetti anche se si va a sostituire
tramite operazione la valvola, perci i cardiochirurghi sostituiscono non solo la
valvola ma anche una porzione dellarco aortico in modo tale di mettersi al sicuro.
o sindrome di Marfan
o gravidanza
CLASSIFICAZIONE CHIRURGICA
De Bakey stato operato di aneurisma dissecante allet di 100 anni dai sui allievi.
-Secondo classificazione di De Bakey gli aneurismi sono divisi in tre categorie:
24

1. aorta ascendente e discendente


2. aorta ascendente
3. aorta discendente
-Daily e altri autori hanno classificato gli aneurismi in:
A) tipo I e II a prognosi infausta(comprende il tipo 1 e 2 De Bakey)
B) tipo III a prognosi migliore(COMPRENDE IL TIPO 3 De Bakey)
Questultima classificazione migliore da un punto di vista clinico perch in primo luogo i primi
due sono a prognosi infausta e il terzo a prognosi migliore, il che intuitivo perch se dallaorta
discendente vengono saltati i vasi pi importanti cio quelli cerebrali la prognosi migliore ma
comunque severa. Laltra differenza sta nellapproccio medico perch nel caso dalla 1 e 2 questo
paziente va operato anche se la mortalit intra operatoria elevatissima; nel tipo 3 De Bakey questi
pazienti non hanno una terapia chirurgica perch questi pazienti non hanno una terapia chirurgica
perch il rischio della terapia chirurgica maggiore rispetto ai rischi che avrebbe se non viene
operato, la terapia medica cio il controllo della della pressione arteriosa; la differenza oltre che in
termini prognostici sta anche nellapproccio. Quindi il tipo B che ha una prognosi migliore non
viene operato invece il tipo A che ha una prognosi pi severa passibile di intervento chirurgico.
VASCULITI
Viene sospettata la diagnosi di una vasculite sula base di parametri clinici e laboratoristici quindi la
biopsia del vaso per la diagnosi un evento raro e talvolta autoptico ;si pone la diagnostica laddove
non ci sia stata una diagnosi in vita come riscontro diagnostico autoptico .
Le vasculiti sono un evento raro dal punto di vista anatomopatologico, ma sono molto pi frequenti
nellambito ambulatori stico.
Da un punto di vista generale le vasculiti sono delle malattie infiammatorie dei vasi arteriosi ,
venosi e dei capillari, quindi dovrebbero chiamarsi arteriti, flebiti e capillariti . Le arteriti sono pi
rilevanti rispetto alle flebiti e alle capillariti, sulla base di questo ci possono essere vasculiti
arteriose che colpiscono solo le arterie, ci sono vasculiti che colpiscono le arterie e le vene, ci sono
vasculiti che le vene e i capillari.
Parlando di vasculiti arteriose quindi di arteriti vedrete che una antica classificazione definisce le:
endo-arteriti quando larterite colpisce lintima
meso-arteriti quando larterite colpisce la tonaca media
peri-arteriti quando larterite colpisce lavventizia
pan-arteriti quando larterite colpisce tutta la parete

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Questa una suddivisione di tipo topografico. Le vasculiti in senso lato si possono


classificare pi comunemente da un punto di vista eziologico e vengono suddivise in :
-infettive:
-aspecifiche, i quadri morfologici non mi permettono di individuare lagente
eziologico. Possono essere causate da qualsiasi virus e batterio
-specifiche intende tutti quadri morfologici che sono specifici ,patognomonici di quel
particolare agente eziologico, individuando la lesione faccio una diagnosi eziologica
Necrosi caseosa

tubercolosi

gomma luetica

sifilide

- non infettive in cui lalterazione infiammatoria della parete non dipende da uninfezione ma da
uno o pi di questi fattori , per esempio le forme da irradiazione se un soggetto fa una radioterapia
quindi usa radiazione ionizzanti ci si pu aspettare che i vasi irradiati possano dare una reazione
infiammatoria, ci sono delle forme non infettive dovute a sostanze tossiche, a traumi.
Esistono vasculiti che da un punto di vista morfologico vengono dette necrotizzanti caratterizzate
dallavere uno scompenso della parete la cosidetta necrosi fibrinoide o degenerazione fibrinoide che
sono quasi tutte accomunate dal fatto di avere una patogenesi di tipo immunitario . la necrosi
fibrinoide un marker di un danno necrotico da causa immunologica. La necrosi fibrinoide si divide
in due tipologie: la necrosi fibrinoide di tipo peptico cio quella che troviamo nellulcera peptica
dello stomaco dovuta allazione dellacido gastrico sulla parete e una necrosi fibrinoide da causa
immunologica che quella che trovate nelle vascoliti .
Esistono molti tipi di arteriti necrotizzanti tutte con un meccanismo patogenetico o immunitario o
autoimmunitario possiamo citarne alcune:
-Pan arterite nodosa
-Vasculiti da ipersensibilit
-Granulomatosi allergica di Churg-Strauss
-Granulomatosi di Wegener che un arterite necrotizzante soprattutto delle vie aeree
superiori
-Granulomatosi linfomatoide
-Arterite a cellule giganti di Horton si associa a poli-miosite ed uno dei casi in cui si
effettua la biopsia vascolare dellarteria temporale(colpisce le arterie cerebrali) perch la
ricerca dellelemento a cellule giganti ,in questo caso la diagnostica anatomopatologica
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diventa importante in vita. la diagnosi non semplice perch segmentale. Let media
avanzata e il sesso prevalentemente femminile.
-Arterite di takayasu a cellule giganti nellarco aortico o i vasi del collo quindi le carotidi, le
succlavie, ed una malattia delle giovani donne.
-Malattia di Kawasaki colpisce le arterie di medio calibronellinfanzia- adolescenza,provoca
linfadenite
-Tromboangioite obliterante o malattia di Burger colpisce le arterie d piccolo e medio
calibro e soprattutto i giovani maschi.
-Reumatica
-Reumatoide
-Lupica
-Sclerodermica
-Polimiositica
La diagnosi di una vasculite non pu mai essere esclusivamente anatomopatologica, una diagnosi
integrata cio che deve tener presente della clinica, del laboratorio, degli esami strumentali,
dellinterazione dellinternista ,il radiologo e il laboratorista.

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23.04.2012
SBOBINATA DA : Pino
CORRETTA DA: Thomas

Anatomia patologica
Prof. Marzullo

LE MALATTIE INFIAMMATORIE DEL CUORE


1-PERICARDITI
Definizione :le pericarditi sono malattie infiammatorie del pericardio.
CLASSIFICAZIONE DELLE PERICARDITI
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
Come sempre, quando si ha a che fare con una malattia infiammatoria di qualunque viscere, si
possono distinguere due forme:
-

INFETTIVE: esse possono essere virali, batteriche, micotiche o parassitarie;

NON INFETTIVE:

Vengono poi inserite tra le forme non infettive, le forme IDIOPATICHE, cio tutte quelle forme di
cui non si conosce la esatta eziologia. In genere queste per vengono messe alla fine, andando per
esclusione, quando non si in grado di attribuire ad una qualunque eziologia una forma di malattia
infiammatoria. Queste tuttavia rappresentano una esigua minoranza.
C una sequenza di situazioni in cui il pericardio pu essere alterato. Si gi accennato in
precedenza il fatto di avere una pericardite epistenocardica, cio lassociazione con linfarto
valvolare, crea una compromissione dellepicardio (ovvero del pericardio viscerale) e permette la
determinazione di una essudazione localizzata. Non stata citata la cardiopatia ischemica, ma vi
anche la possibilit che la pericardite associata all infarto insorga non acutamente come la
pericardite epistenocardica ma a diversi giorni di distanza, quasi anche un mese, simile ad una
sierosite, secondo un meccanismo di tipo immunologico. Laddove si abbia uno smascheramento di
antigeni legati alla sierosa, ci determina una risposta immunitaria diretta contro la sierosa stessa,
provocando sierosite diffusa tra cui anche una pericardite.
Pericarditi NON INFETTIVE
Le pericarditi non infettive possono essere di forma:
IATROGENA
TRAUMATICA: quindi per esempio associata ad un intervento chirurgico. Normalmente
tutti gli interventi di cardiochirurgia si associano ad una pericardite consensuale.
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COMPLICANZA DEL CATETERISMO CARDIACO: evento eccezionale.


ESPOSIZIONE A TERAPIA RADIANTE : per esempio ad una radioterapia per una
neoplasia del torace, della mammella e cosi via.
ESPOSIZIONE AD AGENTI CHIMICI
TRAUMI PENETRANTI
Ci sono poi pericarditi:
associate a patologie sistemiche: come la pericardite uremica,
associate a neoplasie maligne (paranoplastica),
associata a malattie endocrine : per esempio in caso di ipotiroidismo
Queste possono essere quindi tutte condizioni in cui la comparsa di pericardite non deve stupire. Il
fatto che poi la pericardite possa avere una rilevanza clinica dipende da caso a caso. Quindi non
sempre la pericardite consensuale in uno stato generalizzato assume una rilevanza clinica, ma pu
essere rilevata con un riscontro occasionale, per esempio in corso di autopsia.
Pericarditi INFETTIVE
Le pericarditi infettive possono essere:
BATTERICHE
MICOTICHE
ACUTE ASPECIFICHE
VIRALI
DA PROTOZOI: per esempio da toxoplasmosi o da filarasi
ASSOCIATE A SINDROME DA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA: per esempio la
Borreliosi di Lyme.
Quindi si pu dire che virtualmente qualsiasi agente infettante pu dare la pericardite, ma spesso
non questo l evento pi importante nell ambito di una malattia sistemica.
CLASSIFICAZIONE PER CARATTERISTICA DELL ESSUDATO
Questa classificazione vale per le forme di PERICARDITE ACUTE, poich noi sappiamo che, nell
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ambito delle infiammazioni acute, sono queste forme che si accompagnano allessudato, mentre le
forme croniche sono scarsamente essudative.
Le caratteristiche dell essudato possono essere, a seconda del grado di compromissione della
permeabilit della sierosa stessa, forme:
SIEROSE: in cui l essudazione solo liquida e appena torbida ;
FIBRINOSE: quando le alterazione della permeabilit sono maggiori c anche essudazione
di fibrina;
PURULENTE
EMORRAGICHE
Ovviamente le sierose, sede dellevento infiammatorio, perdono le loro caratteristiche
macroscopiche cio lucentezza e trasparenza, poich viene imbibita dallessudazione e diventa:
- Pi spessa
- Perde lucentezza
- Si opacizza
- Perde trasparenza
- Diventa consistente assumendo un colorito grigio-rossastro dato dalla componente ematosa
ed iperemica.

Esistono forme MISTE di essudato che pu essere:


SIERO-FIBRINOSO: con una minima o maggiore presenza di componente fibrinosa;
FIBRINO-PURULENTO: se lessudato giallastro o verdastro a seconda dellagente
eziologico;
PIU O MENO EMORRAGICO: a seconda dell entit del danno vascolare. Generalmente
quando troviamo una pericardite emorragica si individuano principalmente due eventi
fondamentali per cui la pericardite pu essere indotta o dalla tubercolosi o da presenza di
una massa neoplastica. Quindi la presenza di un infiltrato emorragico pi o meno
importante a livello pericardico pu essere lespressione o di una localizzazione di
tubercolosi pericardica o di massa neoplastica.
Evoluzione delle pericarditi
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La superficie del cuore subir pertanto la formazione di un panno pi o meno incompleto con
aree pi dense che assumono colorito giallastro o grigiastro, formate da stratificazione di fibrina
che ricopre il viscere. Questo panno di fibrina rivela ovviamente la presenza di eventi infiammatori
fibrino-leucocitari che testimoniano la vitalit di questa lesione ( si parla di pericardite fibrinosa).
Per quanto riguarda le pericarditi NON infettive, la forma pi comune quella della pericardite
reumatica. Essa una forma di tipo siero-fibrinosa o spesso anche fibrinoso puro con scarsa
componente sierosa. La componente sierosa viene poi riassorbita e rimane solo quella fibrinosa, per
cui si pu parlare di pericardite secca. Sar pertanto priva di essudato e porter alla stratificazione
di fibrina sulla superficie del cuore e alla formazione di COR VILLOSUM, cio escrescenze di
fibrina sulla superficie che si distendono quasi a formare dei peli.
Tra pericardio viscerale e pericardio parietale sussiste uno spazio virtuale che consente giusto lo
scorrimento delle due superfici del viscere cardiaco che si muove da una parte, e del sacco
pericardico che rigido dall altra. Immaginando quindi la stratificazione della fibrina, questo
determina non pi lo scorrimento, ma uno sfregamento che in una condizione permanente di
essudazione pu determinare delle aderenze che in un primo momento sono pi labili e si possono
facilmente dissociare o anche stirare, ma che poi organizzandosi secondo i soliti processi
organizzativi cicatriziali e riparativi finiscono col diventare progressivamente pi tenaci, e quindi
non sono pi stirabili e risolvibili per via smussa (in termine anatomico questo termine vuol dire
strazzare/liberare con la mano il cuore da queste aderenze). Perci non si riuscir con la mano a
farsi strada nel pericardio e bisogner usare il tagliente.
Evoluzione in sinchie: vuol dire evoluzione con aderenze. Le sinchie sono dei tralci a ponte tra la
viscerale e la parietale i quali finch sono lassi sono stirabili. Quando invece diventano tenaci
perch costituite da un tessuto fibroso pi organizzato non si possono pi stirare, ma in qualche
modo trattengono lescursione dei movimenti cardiaci.
Quindi se lessudato di tipo sieroso viene riassorbito senza ulteriori conseguenze. Nel momento
in cui nellessudato ci sono elementi pi importanti (molecole o elementi corpuscolati), ci
determiner rimaneggiamenti e guarigioni con cicatrizzazione e quindi formazioni di aderenze pi
o meno estese a seconda del danno. Forme reumatiche, forme post-irradiazione, postpericardiotomie sono forme che si accompagnano alla formazione di aderenze e quindi ad una certa
limitazione dei movimenti cardiaci.
Organizzazione
Tutti questi fenomeni, quando non si accompagnano alle aderenze, fanno s che sulla superficie del
cuore compaiano delle cosiddette macchie tendinee. un termine anatomico classico che fa
pensare a un tendine, il quale possiede una struttura biancastra,lucida,dura e tenace. Quindi la
macchia tendinea una chiazza biancastra e lucida sulla superficie epicardica. Questo dovuto
31

allesito di qualche processo infiammatorio di vecchia data o anche semplicemente a stress da


lavoro. Ma anche il cuore, durante i suoi movimenti continui, nel momento in cui si perde lo
scorrimento dei foglietti, picchia e si inizia ad avere un attrito che provoca la formazione di
queste macchie bianche associabili a delle callosit causate proprio dallattrito. pi facile
riscontrare queste macchie tendinee in cuori pi voluminosi.
Molto pi problematica la presenza delle aderenze cio le sinchie, che possono dare situazioni
particolari, come CONCRETIO,ACCRETIO CORDIS e CALCIOSI. Pu quindi crearsi
unaderenza tra il foglietto viscerale e quello parietale, determinando un ostacolo alla dilatazione
cardiaca. In questo modo viene meno anche la capacit dilatativa del cuore in diastole essendo il
cuore costretto (concretio). A lungo andare, il mancato o parziale riempimento diastolico, dar un
sovraccarico soprattutto a livello del circolo venoso dando un quadro di stasi cronica. Ci di
conseguenza si ripercuote sul fegato dando FIBROSI EPATICA. In questo caso per si parla di
PSEUDOCIRROSI EPATICA perch mancano i noduli rigenerativi dovuta a stasi venosa cronica
per mancato riempimento diastolico. Quando le aderenze finiscono per coinvolgere anche gli
organi presenti allesterno del pericardio a livello del mediastino, si parla di ACCRETIO
(diffusione per via linfatica o per continuit): per esempio il pericardio aderisce allo sterno, ai
polmoni e cos via determinando quindi un aggravamento della mobilit cardiaca. Come tutte le
malattie infiammatorie croniche si pu avere deposizione di calcio,ossificazione e quantaltro
(CALCIOSI).

2.MIOCARDITI
Definizione: le miocarditi sono malattie infiammatorie del miocardio.
Dal punto di vista clinico una rarit e raramente d segno di s. Facendo, per, valutazioni di tipo
autoptico, la sua valutazione sale al 2-4%, una percentuale comunque bassa ma non del tutto
trascurabile. Quindi le miocarditi sono pi diffuse pi di quanto non appare clinicamente.
Patogenesi: possono essere INFETTIVE e NON INFETTIVE
INFETTIVE
-

Invasione diretta di agenti infettivi: per esempio per diffusione ematogena o per contiguit.

Da tossine circolanti: per esempio uninfezione difterica, in cui la tossina difterica


cardiotossica.

Da reazione immunitaria: per esempio il caso della malattia reumatica

NON INFETTIVE
-

Radiazioni ionizzanti.
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Agenti chimici tossici

Stati dismetabolici

Anatomia patologica
Come appare dal punto di vista anatomo-patologico il cuore che sede di miocardite?
ASPETTI MACROSCOPICI
Cuore pallido e flaccido: La caratteristica principale il pallore. Quando il cuore
generalmente rossiccio e rubicondo perde questa suo aspetto diventando piuttosto pallido, e
perde anche la sua consistenza passando da essere tonico ad essere piuttosto flaccido pu
essere fortemente sospettata una miocardite
Cavit ventricolari sfiancate: quando il cuore viene posto sul tavolo perde la sua forma e si
acquatta, si appiattisce. Ci pu far sospettare alla presenza di un processo infiammatorio a
carico del cuore.
Osti valvolari insufficienti e dilatati: dovuto alla flaccidit del cuore.

ASPETTI MICROSCOPICI
possibile fare una diagnosi di miocardite tramite:
-

Esame autoptico

Biopsia endomiocardica: non semplice perch si effettua su una zona molto circoscritta
della parete cardiaca: setto interventricolare sul versante destro, o su una zona marginale
della parete libera del ventricolo di destra. Quindi corrisponde ad una zona abbastanza
limitata, e bisogna avere la fortuna che quella zona sia effettivamente la sede del processo
miocarditico.

Nel momento in cui si dispone del materiale necessario, gli elementi che ci consentono di fare
diagnosi di miocardite sono:
PRESENZA DI INFILTRAZIONE FLOGISTICA
NECROSI MIOCITARIA
Linfiltrazione flogistica deve essere necessariamente presente,ma non sufficiente da sola come
criterio, ed necessario che ci sia anche la necrosi. In assenza della necrosi possibile parlare di
sospetto di miocardite ma non di una certezza. Quindi la presenza di danno miocitario (necrosi)
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indotto dalla flogosi pu dare la certezza, pi o meno assoluta, che ci sia un danno miocarditico.
Se sulla biopsia endomiocardica si osserva una fibrosi, si pu sospettare che questo sia un evento di
cronicizzazione dellevento miocarditico ma anche che non un evento ciclico, poich una sclerosi
e una fibrosi del miocardio si pu avere in tante altre condizioni (cardiomiopatia, cardiopatia
ischemica cronica,). Quindi trovando la fibrosi sulla biopsia endomiocardica, ci non ci dice che
si in presenza di miocardite che si riparata o che in corso di riparazione, a meno che non
troviamo focolai di necrosi. Da questo discorso si capisce che la diagnosi non semplice e che
molto spesso deludente. Nel caso in cui ci troviamo con una biopsia endomiocardica con quesito
diagnostico di miocardite, spesso si avranno risposte aspecifiche e inadeguate per cui l anatomopatologo non stato in grado di risolvere il problema. Lunico escamotage che si pu adoperare
cercare di fare una VALUTAZIONE MOLECOLARE: si pu cercare di isolare, mediante PCR, la
presenza di genomi virali dalla biopsia nella speranza di poter identificare uno di questi agenti
infettanti.
Quadro anatomo-clinico
Esistono forme ACUTE e forme CRONICHE.
FORME ACUTE
Le endocarditi acute sono eventi difficili dal punto di vista clinico in quanto si pu avere:
-

Evoluzione benigna: si pu avere una miocardite con pochi sintomi che evolve in una
guarigione spontanea.

Morte improvvisa:la morte insorge non soltanto per insufficienza di pompa, nel senso che il
processo infiammatorio cosi diffuso determinare uninsufficienza contrattile diffusa della
parete cardiaca,oppure, un po pi frequentemente,per il fatto che possa determinare,
proprio per linsorgenza di focolai di necrosi disseminati, linsorgenza di aritmie cardiache.

FORME CRONICHE
Le forme acute possono o guarire o evolvere in forme CRONICHE, determinando esiti fibrocicatriziali nel contesto della parete cardiaca. Diversamente la miocardite pu esordire in forma
subacuto-cronica che ha unevoluzione lenta e progressiva. In questi casi nel corso dellevoluzione
pu dare:
-

Morte improvvisa: sempre per meccanismo di tipo aritmico (aritmia) dovuto a fenomeni
riparativi

Cardiomiopatia dilatativa: pu esitare a distanza di parecchi anni dalla sua insorgenza e


dalla sua localizzazione in una forma di cardiomiopatia dilatativa (forma dilatativa cardiaca
post-infettiva o post-miocarditica)

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Quindi la miocardite un evento subdolo dal punto di vista clinico che in una certa percentuale dei
casi pu avere evoluzione benigna o pu avere conseguenze sia in fase acuta che cronica.
Quadri anatomo-clinici infettivi-MIOCARDITI INFETTIVE
In questo ambito troviamo:
MIOCARDITE VIRALE
Esistono dei virus detti cardiotrpi (che ha tropismo per il cuore) come il virus ECHO o il virus
COXSACKIE B. Linfezione da questi virus,pressoch invariabilmente, determina una
MIOCARDITE ISOLATA.
Tuttavia pu essere pi frequente linsorgenza di miocardite per infezione da agenti infettivi non
cardiotrpi ma comuni, che possono complicare il decorso clinico dellinfezione localizzandosi a
livello cardiaco. Lesempio classico il virus INFLUENZALE: una delle cause di morte nel corso
di epidemie influenzali proprio la miocardite date da aritmia o insufficienza cardiaca proprio come
complicanza dellinfluenza.
La modalit del danno si pu realizzare, non solo per infezione di un virus, ma anche attraverso un
meccanismo di tipo immunologico. Quindi per esempio per precipitazione di immunocomplessi.
Esistono poi delle forme fetali. Lelemento morfologico da considerare in questo aspetto il fatto
che dal punto di vista istologico linfiltrato flogistico rappresentato da elementi mononucleati,
cio linfociti e monociti (nelle infezioni batteriche invece abbiamo la presenza di granulociti).
MIOCARDITE BATTERICA
Sono infezioni:
-

Purulente

Istologicamente caratterizzate da necrosi,microscessi,e cosi via

Esistono forme tubercolari

esistono miocarditi ., sono infettive perch sono lespressione di un certo grado di deficit
immunitario, associate quindi alle gravidanza.

MIOCARDITE FUNGINA
Frequente in soggetti immunodepressi per infezione da candida (candidosi), aspergillo e cripto
cocchi
MIOCARDITE PROTOZOARIA
Data da:

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Tripanosomiasi: provoca il Morbo di Chagas, caratteristico dellAmerica centrale e del sud,


veicolato dalle zecche (vettori). Pu avere diverse forme e dare aneurisma cronico apicale.

Toxoplasmosi

MIOCARDITI DA IPERSENSIBILITA
Sono tutte quelle miocarditi che hanno una patogenesi di tipo immunitario. Esse sono:
-

MIOCARDITE REUMATICA: che si inserisce nel contesto pi ampio di pancardite


reumatica che coinvolge sia l endocardio, sia il miocardio che il pericardio.

MIOCARDITE DA SARCOIDOSI: consensualmente alla sarcoidosi polmonare.

MIOCARDITE DA RIGETTO DEL TRAPIANTO CARDIACO: non infettiva e ha una


patogenesi immunitaria in quanto viene sviluppata una reazione immunitaria verso lospite.

MIOCARDITE DI FIEDLER-A CELLULE GIGANTI: una forma pi rara ma


particolarmente temibile. Questa una forma idiopatica che colpisce soggetti in et giovane
e adulta. Ha un esito rapido o per scompenso cardiaco o per la morte improvvisa. Il cuore
presenter chiazze simil-infartuali e alla necrosi estesa a livello della parete cardiaca si
associa la presenza di cellule giganti: cellule di tipo istiocitario, cellule di Langherans,
cellule da corpo estraneo o cellule miogenetiche (derivate da modificazioni dei miociti).

3.ENDOCARDITI
Le endocarditi sono malattie infiammatorie dellendocardio. In questo caso lendocardio che pu
essere colpito sia lendocardio PARIETALE (pareti libere del cuore,corde tendinee,muscoli
papillari) che quello VALVOLARE.
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE
I criteri di classificazione sono vari:
-

CLINICO/CRONOLOGICO: le endocarditi sono suddivise in forme


acute,subacute,croniche e ricorrenti

EZIOLOGICO: forme infettive e non infettive

ANATOMO-PATOLOGICO: non essendoci un vero e proprio essudato, queste vengono


caratterizzate sulle manifestazioni morfologiche. Queste endocarditi possono essere di tipo
trombotico o non trombotico

Endocardite trombotica
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Dinamica del danno: un danno dellendocardio si traduce in una alterata permeabilit, che
dovrebbe tradursi in una formazione di essudazione. Ma in questo caso nellendocardio le valvole
sono avascolari e in caso di danno a livello della valvola succede che la superficie endoteliale viene
alterata e vengono alterate le propriet dellendotelio di partecipare nellomeostasi del sistema della
coagulazione, e quindi si avr la formazione di microtrombi cio di piccole stratificazioni
trombotiche sul danno. Questo trombo localizzato nella sede del danno pu determinare una
stratificazione progressiva, cio il trombo richiama altro materiale trombotico fino a formarsi delle
piccolissime escrescenze sulla superficie della valvola chiamate VERRUCHE. Questo termine
indica una scabrosit e quindi un leggero ispessimento di 1-2 mm. Se invece queste escrescenze si
accrescono maggiormente si formano le VEGETAZIONI che provocheranno endocardite
vegetante o poliposa in cui lo spessore raggiunger i 3-4 mm. Le escrescenze non raggiungono la
grandezza dei centimetri perch il flusso del sangue tende a rimuoverle determinando formazione di
un embolo. E quindi non si avranno escrescenze voluminose a meno che non siano molto tenaci.
Endocardite NON trombotica
In questo caso il danno dovuto da un agente pi aggressivo che provocher un danno pi rilevante.
Non avremo solo un danno meccanico o un erosione su cui si stratifica il trombo, ma questa
erosione procede progressivamente verso un ULCERA vera e propria e quindi sono delle forme di
tipo prevalentemente ulcerativo. Si forma quindi unerosione con aggressione della valvola o della
parete libera, quindi unerosione pi profonda e unulcerazione che nel caso delle valvole, molto
sottili, culmineranno in una PERFORAZIONE.
Quindi se lagente infettante non particolarmente aggressivo, il danno sar prevalentemente
trombotico. Se lagente infettante particolarmente aggressivo il danno sar non trombotico con
formazione di ulcerazione e perforazione.
Non , tuttavia, sufficiente che lagente infettante si diffonda nel circolo ematico per avere una
endocardite. Se fosse cos ci aspetteremmo unincidenza estremamente elevata di endocarditi cosa
che non avviene. Questo perch ci devono essere dei fattori locali predisponenti lattacco di questi
agenti infettanti alle valvole. Quindi da una parte c la carica infettante e laggressivit dellagente
infettante, dallaltra lelemento predisponente e cio:
- Presenza di una valvola distrofica
- Una valvulopatia per esempio di unaorta bicuspide
- Una perviet del forame ovale
- Una pregressa malattia reumatica di cui si ignorava la presenza.

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EPIDEMIOLOGIA DELLENDOCARDITE
- Morbilit elevata: molto frequente dal punto di vista clinico
- Mortilit diminuita: per terapie mirate, per terapie di sostentamento
- Prevalentemente a carico del sesso maschile
- 4-6decennio: visto che il fattore predisponente della malattia reumatica si evolve nel giro
di 2-3 decadi,linsorgenza dellendocardite rientra pertanto tra quarta e sesta decade.

CONDIZIONI PREDISPONENTI (ALTRE)


LOCALI
- Malformazioni cardiache
- Endocardite reumatica pregressa
- Cardiomiopatie
- Lesioni degenerative e/o senili
- Interventi cardiochirurgici.
Cio tutti quei fenomeni di rimaneggiamento cardiaco che alterano la dinamica e la morfologia del
cuore possono essere la sede di una successiva endocardite.
GENERALI
- Immunodepressione
- Tossicodipendenza
- Emodialisi
Nel soggetto in buone condizioni il rischio di endocardite molto basso. Quando invece ci sono
uno o pi di questi fattori predisponenti il rischio diventa pi elevato.
Un fattore particolare rappresentato dalla tossicodipendenza perch un fattore che non solo
incide sullo stato immunitario generale, ma le endocarditi dei tossicodipendenti sono peculiari.
Sappiamo che sulla nostra superficie cutanea ci sono una serie di batteri come lo staphylococcus
epidermidis che non un agente patogeno importante e aggressivo, ma che inoculato per via
venosa nel circolo venoso e accompagnato ad altre sostanze, determina una ENDOCARDITE DEL
CUORE DESTRO, poich il circolo venoso afferisce a destra. Si possono cosi avere per esempio
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endocarditi della valvola tricuspide o della polmonare, il che rappresenta un evento piuttosto raro.
Infatti, nel caso in cui non ci sia il fattore della tossicodipendenza, la grande maggioranza delle
endocarditi riguarda il CUORE SINISTRO, quindi la valvola mitrale e la valvola aortica. Questo
perch le sollecitazioni meccaniche (stress emodinamico) sono maggiori a livello delle valvole del
cuore sinistro e quindi la possibilit di trovare lesioni predisponenti a carico dellapparato valvolare
mitralico e/o aortico sono maggiori che non a destra.
COMPLICANZE
Dirette
Quindi soprattutto nelle forme pi aggressive levoluzione pu essere quella di:
- una perforazione valvolare il che significa dal punto di vista dellemodinamica, una
insufficienza valvolare acuta pi o meno grave a seconda del danno:
- si pu avere una rottura di una corda tendinea per cui linsufficienza valvolare ancora pi
grave;
- pu essere unaneurisma dei lembi cio uno sfiancamento progressivo con delle alterazioni;
- oppure laddove la vegetazione sia preponderante, pu addirittura ridurre o stenotizzare
lostio valvolare provocando la riduzione del flusso ematico.
All insufficienza valvolare pi o meno rilevante si pu associare uno scompenso cardiaco. Mentre
in caso di endocardite nella forma subacuta o ricorrente si accompagna una compromissione di
tutto il sistema immunitario dando splenomegalia o linfadenopatia generalizzata.
Indirette
- Embolie settiche: una complicanza assolutamente temibile soprattutto nelle forme
subacute o ricorrenti. Infatti si staccano dei piccoli trombi di tipo settico i quali possono
recarsi a livello della sezione sinistra cardiaca e quindi a livello cerebrale, a livello degli
organi sistemici quindi dei reni, della milza e cosi via.
- Ascessi miocardici: possono esserci trasmissioni del processo infettivo dallendocardio al
miocardio che possono dare microascessi nella parete stessa
- Aneurismi cardiaci: scompaginamento della parete nelle zone perivalvolari
- Lesioni renali

ESITI
- Guarigione dopo terapia: difficilmente la valvola per ritorna uguale a prima dellinfezione.
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- Vizi valvolari: generalmente residua un certo grado di vizio valvolare, un certo grado di
insufficienza poich la riparazione pu essere non perfetta.
- Eventuali recidive: in caso di depressione immunitaria o di reinfezione
- Evento infausto

4.CARDITE REUMATICA
Incidenza: ora come ora non una patologia molto frequente, per riportato un termine di
incidenza di circa il 20% di tutte le cardiopatie. La percentuale si notevolmente abbassata a meno
della met proprio perch la malattia reumatica pi infantile si notevolmente ridotta dalla guerra
in poi. L unico elemento che fa pensare che ci possa essere una recrudescenza di questo tipo di
infezione dovuto ai fenomeni migratori, poich gli immigrati sono giovani e adulti e hanno
contratto la malattia reumatica in patria.
Eziologia: la cosiddetta FEBBRE REUMATICA che fa riferimento ad una infezione da
streptococchi -emolitici di gruppo A che classicamente determina langina tonsillare. Questa
tonsillite acuta esordisce in et pediatrica generalmente infantile o al massimo adolescenziale senza
particolari differenze di sesso(quindi lesordio dato da tonsillite). Questa malattia febbrile viene
oggi curata con terapia antibiotica, mentre prima venivano praticate frequentemente tonsillectomie.
Anatomia patologica
FASE ACUTA
- ENDOCARDITE VERRUCOSA
- MIOCARDITE
- PERICARDITE SIERO-FIBRINOSA
La tonsillite da angina streptococcica determina una fase acuta con delle manifestazioni cardiache
che possono esserci per, spesso, nel contesto della malattia febbrile o della malattia contestuale di
tipo articolare passa un po inosservato, perch noi alla febbre associamo normalmente un aumento
della frequenza cardiaca. Quindi pu passare per sconosciuta se non in un numero limitato di casi
in cui pu essere fulminante. Ma nella grande maggioranza dei casi in fase acuta la malattia
cardiaca non particolarmente rilevante e di certo non preponderante al danno articolare,
soprattutto delle grosse articolazioni e alla tonsillite.
FASE CRONICA
Il fatto problematico per il fatto che questa malattia evolve lentamente e progressivamente in:

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una valvulopatia, ovvero in una localizzazione diffusa a livello del cuore che pu colpire le
valvole e dare valvulopatia generalmente mitralica o aortica.

Pu anche dare una miocardite latente subclinica

pu avere anche delle localizzazioni pericardiche

Questo tipo di malattia colpiva generalmente le grosse articolazioni, ma la patologia articolare, pur
essendo molto eclatante dal punto di vista clinico, non era rilevante. Il danno pi importante infatti
era quello cardiaco, non tanto quello acuto ma soprattutto quello cronico.
ENDOCARDITE VERRUCOSA
Sedi
Le sedi preferite di una miocardite reumatica sono le valvole:
- MITRALE
- MITRO-AORTICA (nel 90% dei casi)
- AORTICA isolata
- MITRALE-AORTA-TRICUSPIDE (quindi pu essere tri-valvolare)
Morfologia
Da un punto di vista morfologico lendocardite reumatica una forma verrucosa ( una forma
trombotica con delle piccole verrucosit a livello della superficie endocardica valvolare). Essa
evolve in una forma fibroplastica cio vuol dire che queste verruche danno luogo ad una
progressiva vascolarizzazione dei lembi valvolari con il richiamo di cellule infiammatorie, ed una
guarigione per formazione di tessuto cicatriziale retraente. Quindi la retrazione cicatriziale
rappresenta la guarigione di questo tipo di lesione e determina:
- Saldatura delle commissure: le commissure che ci sono tra le valvole si saldano
- Retrazione dei lembi valvolari
- Fibrosi
- Calcificazione
Avremo quindi un restringimento dellostio valvolare (mitralico o aortico), o pi raramente
linsufficienza. Quindi lesito a cui pi frequentemente conduce la malattia reumatica valvolare
rappresentato dalla stenosi valvolare piuttosto che dallinsufficienza.
Anche la miocardite e la pericardite possono essere consensuali.
MIOCARDITE
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E una miocardite particolare con la formazione nelle forme pi avanzate di noduli granulomatosi,
reumatici composti da cellule particolari che sono i miociti modificati o istiociti con tendenza alla
formazione di cellule giganti. Oppure si ha la possibilit di formazione di PERICARDITI.
Quindi si pu vedere come tutto il cuore pu essere pi o meno diffusamente interessato dando un
mix di endocardite e miocardite, di pericardite e cosi via. Anche se ci che deve rimanere
impresso il fatto che lENDOCARDITE, pu talvolta essere causa di aritmie, per, L
EVENTO PIU IMPORTANTE.
ENDOCARDITI NON INFETTIVE
Vanno citata altre due forme di endocardite:
ENDOCARDITE VERRUCOSA ATIPICA DI LIEBMAN-SACKS: si associa a soggetti
affetti da LES (lupus eritematoso sistemico). Ha la caratteristica di colpire la tricuspide o
la mitrale. Anche questa patologia ha la caratteristica di avere una morfologia verrucosa
(simile allendocardite reumatica) e di essere diffusa su entrambe le facce della valvola.
Mentre lendocardite reumatica riguarda la rima di chiusura della valvola della sezione
sinistra, lendocardite verrucosa atipica riguarda sia la faccia assiale della valvola che la
faccia parietale. Quindi non strettamente correlata con le aree di maggiore stress
emodinamico. Questo pu essere un evento casuale poich raramente si accompagna a
disfunzione significativa del cuore.
ENDOCARDITE TROMBOTICA MARANTICA: il nome ci dice che una forma
trombotica (tende a fare trombi). Il termine marantica fa pensare invece al marasma cio
a un deterioramento delle funzioni generali dellorganismo. Questo marasma si realizza in
condizioni di grave neoplasia o di grave disfunzione generalizzata. dovuta al fatto che
in queste condizioni, che sono spesso di disidratazione, si possono avere delle situazioni di
ipercoagulabilit del sangue, oppure di un rallentato circolo e quindi della funzione della
pompa cardiaca. Il sangue quindi ristagna allinterno della cavit ventricolare. La
disidratazione, lipercoagulabilit e la stasi ematica nei ventricoli pu determinare la
formazione di TROMBI sulle pareti cardiache e sulle valvole. Questi trombi sono per
estremamente friabili e labili e di conseguenza possono determinare disseminazione di
frammenti di questi trombi e quindi dare un EMBOLIA. Lembolia si potr avere fino al
40% dei casi proprio perch questi trombi sono estremamente friabili e basta una
movimentazione relativa per determinare il distacco di frammenti di trombi e quindi
lembolizzazione sistemica. Anche questa condizione pu rappresentare un fattore
predisponente una sovrapposizione infettiva.
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NOTA BENE: lembolizzazione riguarda soprattutto o le forme marantiche o le forme infettive.


Al contrario le forme reumatiche difficilmente embolizzano perch : hanno sia una forma di
retrazione cicatriziale e poi perch nella patogenesi del danno valvolare della malattia reumatica si
determina una vascolarizzazione dei lembi valvolari e quindi una retrazione di questi trombi che
eventualmente si formano sulla superficie dei lembi valvolari, i quali saranno tenacemente
aderenti alla valvola e difficilmente si distaccano. Pertanto il problema maggiore nella forma
reumatica rimane lalterazione valvolare di tipo stenotico o la possibilit che diventi infettiva.

5.CARDIOMIOPATIE
Definizione: malattia del muscolo cardiaco non pi di causa ignota, ma nel corso del tempo sono
stati identificati gli agenti responsabili della stessa malattia, e riguardano soprattutto lelemento
genetico e quindi la familiarit che acquisisce un ruolo estremamente importante. vero
comunque che c una maggiore frequenza nei paesi del Terzo Mondo ma con tendenza
allaumento nelloccidente per il miglioramento dei mezzi di diagnostica.
Classificazione: classicamente vengono descritte 4 forme di cardiomiopatia:
- DILATATIVA (pi frequente)
- IPERTROFICA
- RESTRITTIVA-OBLITERATIVA
- ARITMOGENA
Diagnosi: la diagnosi viene fatta per esclusione (per esempio si pu dire che quella osservata o
non una cardiomiopatia dilatativa solo escludendo una serie di altre patologie che possono avere
come esito quel quadro e cio: la cardiopatia ischemica, la stenosi valvolare mitralica o
aortica,ecc...).
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
La cardiomiopatia dilatativa la forma di gran lunga pi frequente.
Ha una clinica caratteristica perch determina:
-

Progressivo scompenso cardiaco: pu essere a rapida evoluzione anche se una caratteristica


della cardiomiopatia dilatativa che levoluzione non particolarmente prevedibile in
quanto pu essere lenta o subire delle brusche accelerazioni e cosi via.

Insorgenza in media della morte entro 1-2 anni dalla diagnosi e non dallesordio della
malattia: si arriva a una diagnosi quando c gi un certo grado di scompenso.

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Aritmie: la diagnosi pu essere pi precoce laddove per laritmia non sia mortale.

Esistono delle forme familiari, anche se la familiarit non cosi pronunciata rispetto alle
altre forme di cardiomiopatie come per esempio la forma ipertrofica.
Colpisce let media proprio perch c una latenza nella sua manifestazione. Quindi magari
ha esordito in unet precedente per d segni di s in et giovanile-adulta.
prevalentemente a carico del sesso maschile.
Dal punto di vista morfologico si accompagna ad una dilatazione del ventricolo sinistro a
cui si accompagna una riduzione della contrattilit. La parete non particolarmente
assottigliata perch vi unipertrofia prevalentemente longitudinale delle fibre e questo
determina un aumento della pressione e del volume telediastolico proprio perch la parete
rigida e c unincapacit della parete a svuotarsi. Ci pu portare anche ad una
insufficienza mitralica perch, non solo c uninsufficienza contrattile, ma lo sfiancamento
progressivo della parete sfianca lanello valvolare mitralico, e la valvola diventa
progressivamente incontinente. Quindi lo spessore della parete non in grado di determinare
unazione di pompa efficace.

Anatomia patologica
CARATTERISTICHE MACROSCOPICHE
-

Dilatazione delle pareti;

Aumento del peso e del volume del cuore: perch, essendoci uno sfiancamento con
dilatazione delle cavit e unipertrofia longitudinale delle fibre, questo determina dei cuori
molto voluminosi. Un cuore dilatato pu pesare anche 800-900 grammi, quando un cuore
normale pesa 300-350 grammi.

Ipertrofia del miocardio: unipertrofia longitudinale proprio perch vi questa spinta alla
dilatazione. La parete pu non essere per un certo periodo di tempo significativamente
assottigliata.

Fibrosi endocardica: tutti questi fenomeni di rimaneggiamento determina la fibrosi


endocardica e ci determina discrepanze di circolo, stress emodinamici a carico della parete
stessa. Progressivamente la dilatazione e lipertrofia rappresentano uno stimolo ai fenomeni
apoptotici e quindi in una fase pi evoluta le fibre miocardiche possono andare incontro ad
apoptosi con sostituzione fibrotica e per questo si ha un progressivo assottigliamento della
parete. Quindi si avr la fibrosi murale interstiziale come espressione di questo adattamento.
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Dilatazione anulus mitralico e tricuspidale.

CARATTERISTICHE MICROSCOPICHE
-

Ipertrofia cellulare e nucleare: soprattutto in fase iniziale sia delle cellule muscolari che dei
nuclei che sono voluminosi e ipercronici.

Ipotrofia cellulare: seguente allipertrofia. Lipertrofia avviene in una fase di adattamento


alla dilatazione, mentre lipotrofia interviene quando la muscolatura non pi in grado di
adattarsi al nuovo carico dando poi fenomeni di rimaneggiamento e morte cellulare. Seguir
poi fibrosi interstiziale e fenomeni di degenerazione citoplasmatica.

Visto che dilatazione e sfiancamento sono caratteristiche anche di miocarditi nelle forme acute, va
fatta una diagnosi differenziale. La miocardite acuta una condizione con sfiancamento,
dilatazione, assottigliamento della parete, ma soprattutto da un punto di vista istologico una
malattia infiammatoria con necrosi. Quindi nella cardiomiopatia dilatativa non c infiammazione, o
se c molto scarsa e comunque difficilmente c necrosi,mentre ci pu essere invece fibrosi.
La fibrosi,a sua volta, determina un ulteriore sfiancamento perch, mentre la componente muscolare
ha una sua tonicit, il tessuto fibroso duro ma cedevole e quindi si sfianca progressivamente.

Eziopatogenesi
Osservando leziopatogenesi si pu osservare che questa una patologia piuttosto vasta
(multifattoriale).
FATTORI GENETICI
- Cardiomiopatia dilatativa familiare
- Disturbi di condizione familiare
- Malattie neurologiche e neuromuscolari familiari
- Anomalie congenite
- Anemie ed emoglobinopatie
Sono quindi tutte una serie di forme che hanno un carattere familiare.
FATTORI ACQUISITI
- Cardiomiopatia dilatativa alcolica: lalcol provoca un danno miocitario.
- Cause infettive: cio un soggetto pu contrarre una miocardite la quale viene superata, e
lesito a distanza di tempo della miocardite quello della cardiomiopatia dilatativa. Questo
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si pu ipotizzare perch andando ad effettuare un riscontro su questo cuore ormai dilatato,


dellinfezione non avremo pi traccia.
- Cause immunologiche
- Cardiomiopatia dilatativa peripartum: c una possibilit di dilatazione acuta del cuore in
corrispondenza della fase finale della gravidanza, soprattutto del parto. una forma che,
rispetto alle altre forme, meno sfavorevole e che quindi ha una prognosi pi favorevole.
C una certa percentuale di casi che pu regredire.
- Deficit nutrizionali.
- Stati tossici.
- Diabete.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
Questa patologia presente due caratteristiche principali fondamentali. Il cuore delle forme
ipertrofiche possiede delle dimensioni normali o pu essere addirittura pi piccolo. Ci che diventa
ipertrofico lo spessore della parete. Questa parete pu aumentare di spessore tanto in maniera
concentrica, ma la sua caratteristica che questa ipertrofia asimmetrica e riguarda il setto
interventricolare che, con la ridotta estensibilit della parete, determina il danno circolatorio. Il
danno si crea per due motivi:
- Da una parte c un certo grado di ipertrofia parietale che determina una certa rigidit della
parete ed una tendenza a non dilatarsi.
- Dallaltra parte, essendoci un ipertrofia del setto nella sua porzione subaortica, questa
parte contraendosi determina unostruzione del flusso arterioso.
Quindi coincide una mancata dilatazione (con rigidit della parete) e, in misura maggiore o minore,
un certo grado di ostruzione del flusso ventricolare sinistro.

Eziologia
Difetto genetico e familiarit sono aspetti molto importantei soprattutto perch questa patologia a
trasmissione di tipo autosomico dominante. Questo fa s che una diagnosi in vita o post-mortem,
come spesso accade, di cardiomiopatia ipertrofica avvia direttamente ad una valutazione familiare
per valutare la presenza di soggetti asintomatici. Levento importante perch, vero che
lipertrofia si manifesta a qualsiasi et, ma anche particolarmente frequente nei soggetti giovani e
adulti. La cardiomiopatia ipertrofica infatti uno dei fattori responsabili della morte improvvisa
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cardiaca. Quindi una serie di casi di morte improvvisa cardiaca inspiegata, andrebbero valutati non
solo per capire qual la causa, ma anche per individuare eventuali casi asintomatici presenti
nellambito familiare.

Clinica
- Stenosi subaortica: di grado pi o meno marcato.
- Morte improvvisa
- Scompenso: pi raro. Mentre la cardiomiopatia dilatativa d lo scompenso provocato dalla
dilatazione e dallo sfiancamento, nellipertrofica si ha pi che altro la morte improvvisa o
stenosi subaortica con ostruzione del flusso ventricolare.

Quadro macroscopico
- Cuore aumentato di peso in toto (500 gr.)
- Ipertrofia ventricolare sinistra: simmetrica nel 10% dei casi; asimmetrica nel 90% dei casi.
La cosa pi importante per quanto possa essere difficile la diagnostica in un soggetto giovane
che magari pratica attivit sportiva e che poi ha una ipertrofia cardiaca detta cuore di atleta, cio
una ipertrofia fisiologica. Con questo elemento pu essere molto difficile fare una diagnosi
differenziale con la cardiomiopatia ipertrofica. Va differenziato anche dalle forme degli ipertesi e
cosi via.
Ci sono anche degli elementi morfologici suggestivi tipo:
- lanello mitralico dilatato perch nel ventricolo sinistro si raggiungono delle pressioni
telediastoliche importanti e quindi si pu sfiancare lanello mitralico.
- l atrio sinistro pu essere dilatato e quindi in questi cuori si osservano dei ventricoli
tendenzialmente piccoli e degli atri voluminosi.
- Sclerosi del lembo anteriore della valvola mitrale, dovuta allingente lavoro della stessa
mitrale. Quindi trovare in un soggetto giovane una sclerosi del lembo anteriore della
valvola mitrale non associato a patologia valvolare, a patologia reumatica o a ipertensione
arteriosa fa capire che questa valvola lavorava molto e subiva molta pressione.

Quadro microscopico
Lelemento caratteristico che dovrebbe far fare diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica, oltre che
lipertrofia dei miociti e la possibilit della fibrosi, un carattere istologico peculiare cio il
miocardial disarray o distribuzione disordinata dei miociti. Si potr osservare quindi
unarchitettura disordinata con perdita del normale ordinamento parallelo. Ci vuol dire che alla
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base di questa ipertrofia vi una alterazione strutturale della parete cardiaca dovuta alla
disorganizzazione spaziale dei miociti che non si organizzano a formare le lamine. Si forma quindi
questa ipertrofia compensatoria che cerca di sopperire ad un disordine architetturale. La
manifestazione di questo danno non tanto precoce e infatti disarray e ipertrofia non sono visibili
precocemente, perch questo un fenomeno progressivo di adattamento che raggiunge maggior
segno di s soprattutto in seconda o terza decade. Quando lipertrofia rappresenta anche un fattore
di induzione dei meccanismi di adattamento ed apoptoici, alla fine i miociti ipertrofici non sono in
grado di adeguarsi ad una maggiore spinta per cui vanno incontro a fenomeni degenerativi e di
necrosi, con sostituzione di tipo fribotico. La fibrosi fa s che alla fase ipertrofica possa seguire in
una progressiva dilatazione. Ecco perch nelle forme di vecchia durata si pu passare da una forma
di tipo ipertrofico ad una forma di tipo dilatativo. (caratteristiche fondamentali da ricordare sono:
ipertrofia,forte familiarit,morte improvvisa cardiaca e disarray!!)

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02.05.2012
Anatomia patologica
Prof.ssa Gabriella Serio
SBOBINATA DA: Lucia
CORRETTA DA: Federica

APPARATO RESPIRATORIO
Quando parliamo dellapparato respiratorio dobbiamo ricordare quelle che sono le strutture che
appartengono a questo importante apparato: laringe, trachea, bronchi, bronchioli e alveoli. Per poter
parlare di patologia e di organi affetti da malattie dobbiamo sempre fare riferimento a quello che il
tessuto normale, la normalit, altrimenti perdiamo di vista il tutto e diventa uno sforzo mnemonico
ricordare le alterazioni di un organo se non si ricorda e non si rispolverato il normale.
Qual la derivazione embriologica dellapparato respiratorio? E una derivazione endodermica.
Ricordando listologia e lembriologia, abbiamo studiato che la derivazione dellapparato
respiratorio di natura endodermica, ovvero si sviluppa da un abbozzo comune a quello che
lintestino primitivo; quindi lapparato respiratorio, soprattutto i polmoni si sviluppano come
diramazione ventrale dellintestino primitivo. Che cosa ci sta a ricordare questo dato? Ci serve per
ricordare che alcune malformazioni, per esempio, dellapparato respiratorio (alcuni quadri mal
formativi) sono comuni a quelli dellapparato digerente; cio se trachea ed esofago prendono
origine da uno stesso abbozzo embrionale, chiaro che le anomalie di sviluppo di questo abbozzo
endodermico potranno causare malformazioni sia a carico della trachea e dei bronchi che a carico
dellesofago. Tanto vero che alcuni quadri mal formativi della trachea e dei bronchi sono associati
a quadri mal formativi dellesofago come le atresie e come le fistole tracheo-esofagee.
[Queste malformazioni poi le svilupperemo in maniera particolare lanno prossimo, nel primo
semestre, quando affronteremo la vasta gamma di patologie mal formative dellesofago e vedremo
che spesso questi quadri mal formativi sono combinati con malformazioni bronchiali e della
trachea. Siccome dedicheremo una piccolissima frazione alle malformazioni adesso andiamo avanti
con altri processi.]
Dobbiamo ricordare che lapparato respiratorio segue, durante la gestazione, una sequenza ben
precisa di sviluppo che va dal cosiddetto periodo embrionale al periodo finale che il cosiddetto
periodo alveolare. Che significa questo? Significa che labbozzo polmonare, labbozzo
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respiratorio, inizia a partire dalla IV settimana di gestazione. Questo periodo embrionale un


periodo brevissimo, dura soltanto tra la IV e la V settimana, quindi dura molto poco, perch
comincia subito la differenziazione dellapparato nelle strutture tracheo-bronchiali, infatti segue al
periodo embrionale il cosiddetto periodo pseudo-ghiandolare questo un periodo abbastanza
lungo che va dalla VI alla XVI settimana di gestazione. Questo molto importante perch il
classico periodo dove tutto labbozzo polmonare costituito dalla trachea ai bronchi fino a quelle
strutture bronchiali che chiameremo bronchioli terminali. Quindi lapparato respiratorio (apparato
polmonare) nella fase e nel periodo pseudo-ghiandolare ha gi raggiunto unottima maturazione.
Abbiamo detto che si arriva al cosiddetto bronchiolo terminale che quella struttura presente
allinterno del parenchima polmonare dove ancora riconosciamo strutture cartilaginee di sostegno
del bronco. Dopodich continua lulteriore diramazione nel cosiddetto periodo canalicolare fino
al periodo alveolare, alla fine della gravidanza, cio dalla 36-38esima (massimo 40esima)
settimana di gestazione. Dal bronchiolo terminale, poi, per ulteriore diramazione dei bronchi si
arriva alla formazione dei sacchi alveolari e via via man mano che questi aumentano di numero
nella diramazione terminale, avremo la formazione dei cosiddetti alveoli finali e ovviamente nel
periodo terminale di gestazione ben costituita lunit alveolo-capillare, cio il rapporto tra i vasi
capillari e la parete degli alveoli.
Che cosa c da ricordare dal punto di vista embriologico? Che nellultimo periodo di gestazione,
quello che porta alla struttura finale degli alveoli, la parete delle unit alveolari una parete
estremamente sottile ed in rapporto anatomico perfetto con le strutture capillari, tant che c un
rapporto ben netto tra parete dellalveolo e il capillare sanguigno; ma soprattutto dobbiamo
ricordare che nel periodo terminale della gestazione lalveolo risulta ben costituito da quelle cellule
che lo tappezzano che vanno sotto il nome di pneumociti di I tipo e pneumociti di II tipo.
Qual la differenza morfologica tra il pneumocita di I tipo e un pneumocita di II tipo? La differenza
morfologica sta nel fatto che il pneumocita di I tipo una cellula piatta, schiacciata che tappezza la
parete dellalveolo e invece il pneumocita di II tipo una cellula pi voluminosa, con citoplasma
pi ampio, che sporge nel lume alveolare. Ma se il pneumocita di I tipo la cellula che tappezza la
superficie alveolare, il pneumocita di II tipo a cosa serve? Il pneumocita di II tipo serve alla
produzione di quella sostanza tensioattiva (che avete studiato in fisica e in fisiologia) che il
surfactante. Questa sostanza tensioattiva, questo surfactante, adesso ci deve ritornare alla memoria
nella sua costituzione, nella sua produzione, perch causa, quando viene ad essere alterata la sua
sintesi, di patologie mortali nel neonato [che, se farete i ginecologi vi renderete conto, sono molto
comuni e quindi il neonato nasce e muore subito dopo; spesso le mamme non capiscono ragione, vi
denunciano, dicono che il ginecologo ha operato male, stato superficiale nel seguire il parto, senza
sapere che quel neonato era un neonato a rischio perch per certe condizioni, che vedremo, legate
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alla produzione di surfactante da parte dei pneumociti di II tipo, arrivato a morte].


Ma noi sappiamo che anche la superficie alveolare, quindi le cellule che rivestono, che tappezzano
gli alveoli e quindi i pneumociti di I tipo, vanno facilmente incontro a distruzione perch lapparato
respiratorio stimolato continuamente da sostanze dannose, da processi infiammatori, quindi i
pneumociti di I tipo possono essere e vengono danneggiati frequentemente e continuamente e allora
chi provvede al reintegro di pneumociti di I tipo danneggiati? I pneumociti di II tipo che si
trasformano in cellule cambiali. Quindi vedete lestrema importanza che hanno i pneumociti di II
tipo nella sintesi del surfactante e nella rigenerazione dei pneumociti di I tipo quando danneggiati
da processi infiammatori, da processi patologici di qualunque natura.
Una volta che abbiamo focalizzato quella che la struttura dellalveolo e che lalveolo raggiunge la
sua maturazione esattamente negli ultimi due periodi e il massimo nellultimo periodo di
gravidanza cio nel periodo alveolare, noi vedremo allora che il surfactante raggiunger la sua
produzione massima e la sua costituzione a partire dalla XXVI-XXIX settimana di gestazione fino
alla XXXVI settimana, quindi il neonato quando nasce avr un surfactante adeguato per poter
abbassare la tensione alveolare. Abbassare la tensione alveolare significa che con il primo atto
respiratorio gli alveoli si espandono e quindi il primo atto respiratorio del neonato un atto
dolorosissimo (per questo c il gemito, il pianto del neonato) perch lespansione alveolare un
atto molto forte che provoca dolore. Una volta che si dilatato lalveolo, resta dilatato grazie alla
presenza di questo tensioattivo che avr non soltanto una funzione di abbassare la tensione
superficiale ma anche una potente funzione anti-edema. A stretto contatto con gli alveoli ci sono i
capillari e se ci sono cambiamenti di pressione colloido-osmotica, per esempio, facile che
trasudato si sposti dai capillari nella superficie alveolare e quindi noi avremmo che gli alveoli si
riempirebbero di liquido e non potremmo respirare. Questo non succede normalmente grazie al
surfactante che ha non solo la funzione di tenere espansi gli alveoli ma anche la funzione di evitare
che liquido e quindi trasudato si sposti negli alveoli, quindi funzione anti edema. Il surfactante
quindi raggiunge la sua massima espressione di sintesi al termine di gravidanza.
Una volta che si completato lo sviluppo embrionale, i polmoni, nel feto e quindi nel feto maturo e
poi nel neonato, nellinfante, nel giovane e nelladulto sono due organi che presenteranno
morfologia differente, il polmone destro trilobato, il polmone sinistro bilobato. Ovviamente
anche il decorso dei bronchi ha un andamento differente a destra e a sinistra, tant che il decorso
del bronco di sinistra pi verticalizzato e quindi le flogosi, le polmoniti, le broncopolmoniti o i
processi infiammatori del polmone sono pi frequenti a sinistra piuttosto che a destra, perch pi
facile che gli agenti patogeni scendano in sede alveolare a sinistra piuttosto che a destra (ma questo
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un fatto statistico generale).


Nelladulto esiste una differenza di peso tra maschio e femmina; c unoscillazione di peso tra i
polmoni nei due sessi di circa 100 gr quindi nel maschio adulto pesano 850 gr circa, nel sesso
femminile 750 gr. Perch importante sapere quant il peso medio dei polmoni pi o meno
maschio o femmina che sia? E importante perch in certi processi patologici noi possiamo trovarci
di fronte a dei cambiamenti importanti di peso dellorgano. Immaginate un edema massivo
polmonare, una massa neoplastica polmonare, un cancro polmonare, un infarto polmonare (con
massivo infarcimento emorragico) cambia decisamente il peso dellorgano malato, spesso in
eccesso se ci sono masse che crescono o inondamenti emorragici o edematosi oppure ci possono
essere dei cambiamenti in difetto ma questi sono piuttosto rari salvo polmoni che nascono
malformati dallinizio e quindi possono essere pi piccoli rispetto al normale.
Secondo quella che listologia, da ricordare la struttura dellapparato respiratorio. La struttura
dellapparato respiratorio piuttosto particolare.
Il parenchima polmonare fetale come lo si osserva abitualmente nei feti abortiti, per esempio a 10
settimane di gravidanza, appare: compatto con formazione di bronchi principali fino ad arrivare a
strutture via via pi piccole che sono i bronchioli respiratori terminali ancora circondati da
cartilagine che di supporto. Man mano che poi il feto cresce, aumentano via via le strutture
bronchiali fino ad arrivare allo stadio terminale alveolare in cui il parenchima sar ricco di strutture
via via sempre pi piccole e abbondanti, quindi linterstizio si riduce mentre aumenta la
componente bronchiale e alveolare.
Listologia normale dellapparato respiratorio va ricordata perch quando sinstaurano una serie di
processi patologici noi possiamo assistere a dei cambiamenti della struttura normale dellapparato
respiratorio e soprattutto bronchiale.
Normalmente lapparato respiratorio quello pi stimolato in assoluto, lapparato pi stimolato
del nostro organismo perch direttamente in contatto con laria presente nel nostro ambiente che
inspirata ed espirata ci consente di sopravvivere con gli scambi gassosi. Per laria che noi
respiriamo non unaria pura, piena di una serie di sostanze dannose, infettive, cancerogene,
allergizzanti. Molte di queste sostanze le ritroveremo come responsabili dei processi patologici pi
o meno gravi del polmone. E allora proprio perch il pi stimolato, il nostro apparato respiratorio
si difende abitualmente dallambiente, dallaria e da tutto ci che laria contiene grazie a quelli che
sono i due principali meccanismi di difesa: la clearance mucociliare e la presenza di macrofagi
endoalveolari.
Lepitelio respiratorio lepitelio pi elegante e pi specializzato che esista nel nostro organismo,
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tant che un epitelio monofilare prismatico specializzato perch dotato di ciglia che sono molto
lunghe, quindi vibratili, con intercalate cellule caliciformi mucipare. Questo perch la sintesi di
muco che si stratifica sulla superficie dellepitelio, insieme alle ciglia che battono in senso opposto
allatto respiratorio, blocca le particelle dannose presenti nellaria e quindi attraverso la tosse,
attraverso gli stimoli della tosse vengono ributtate, tramite starnuti e grazie alla possibilit di
soffiarsi il naso, allesterno. Quindi la clearance mucociliare, quando funziona [ da specificare
quando funziona perch i fumatori non hanno una clearance perfettamente funzionante perch il
fumo di sigaretta induce metaplasia pavimentosa dellepitelio respiratorio con conseguente perdita
di circa il 50% della clearance. Il fumo di sigaretta un potente cancerogeno e come meccanismo di
difesa scatta la sostituzione dellepitelio con un epitelio resistente al fumo di sigaretta che
lepitelio metaplastico pavimentoso pluristratificato senza ciglia e tutto ci che respiriamo scende
nel polmone] comporta la collaborazione di ciglia e muco. Nellepitelio respiratorio inoltre sono
presenti cellule del sistema neuroendocrino diffuso, le cellule intercalate neuroendocrine sono le
cellule del Kulcinski. Queste cellule del sistema neuroendocrino diffuso le ritroveremo quando
parleremo di cancro polmonare. Rientrano in gioco in una variante del cancro polmonare fumocorrelato che la variante neuroendocrina del cancro polmonare che molto diffusa e molto
aggressiva a prognosi severa.
Lepitelio ciliato muco secernente presente in trachea, bronchi, fino ai bronchioli respiratori
terminali. A livello dei bronchioli terminali cessa la presenza dellepitelio ciliato e muco secernente
e pi in basso, negli alveoli, lepitelio respiratorio si difende con i macrofagi endoalveolari. I
macrofagi endoalveolari, che si pensa siano sintetizzati direttamente dal midollo osseo e quindi
poi convogliati in questa sede, hanno la funzione di bloccare e degradare tutto ci che sfugge alla
clearance mucociliare e riesce ad arrivare in sede alveolare; quindi sono gli elementi cellulari che
degradano tutto quello che sfuggito alla clearance ed arrivato in sede alveolare. Se parliamo di
particelle che sfuggono alla clearance e raggiungono gli alveoli, sicuramente dobbiamo fare unaltra
considerazione importante e cio che tutto ci che presente nellaria fatta di polveri, di
particelle, particelle virali, polveri di vario tipo. Le particelle presenti nellaria che noi respiriamo
non hanno tutte le stesse dimensioni. Quando noi diciamo meccanismi di difesa dellapparato
respiratorio dobbiamo fare riferimento anche alle dimensioni delle particelle presenti nellaria che
noi respiriamo. Particelle che hanno diametro tra 5 e 10 m (le particelle pi grandi) sono quelle
che vengono subito bloccate dalle vie respiratorie, gi nella mucosa del naso, infatti, abbiamo
cellule ciliate, cellule muco secernenti e vibrisse nasali che bloccano queste particelle. Poi starnuti,
tosse, eccetera buttano fuori ci che respiriamo. [Un esempio lo si osserva quando, dopo essere
entrati in contatto con grandi quantit di polvere e terreno (pu capitare andando in campagna o
falciando il prato) ci si soffia il naso e si ritrova la terra; quindi particelle grossolane vengono subito
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bloccate dalle vie respiratorie.] Particelle pi piccole invece, quelle comprese tra 3 e 5 m,
sfuggono alle prime vie aeree e raggiungono le basse vie aeree (siamo a livello dei bronchioli
respiratori terminali, prima della costituzione degli acini alveolari) dove lepitelio cilindrico
cigliato con cellule muco secernenti. Nella basse vie aeree possiamo bloccare le particelle e
attraverso i meccanismi di clearance essere buttati allesterno oppure attraverso la via linfatica
drenate nel sistema linfatico. Se le particelle sono ancora pi piccole, con diametro inferiore a 2 m,
arrivano negli alveoli e qui devono per forza intervenire i macrofagi per poterle fagocitare e
distruggere. Questo succede facilmente se ad arrivare o ad essere inalate sono, per esempio,
particelle attive come i virus, i batteri; allora i macrofagi entrano in gioco facilmente perch
posseggono enzimi in grado di degradare il corpo batterico, i corpi virali o altre particelle presenti
nellaria. Ma se noi respiriamo polveri inorganiche, polveri inerti, polveri allergizzanti, contro
queste polveri (come il quarzo, lasbesto, il ferro, il carbone) i macrofagi non possiedono enzimi in
grado di degradarli e quindi quando nel nostro apparato polmonare, nei nostri alveoli, arrivano
sostanze dannose contro le quali i nostri macrofagi non sono attivi, si scatena tutto un quadro di
malattia infiammatoria polmonare devastante per il nostro soggetto. Dato lambiente,
lindustrializzazione del Paese e del Mondo c una sempre pi alta frequenza di ritrovarsi davanti a
queste patologie professionali o non professionali da inalazione di polveri inorganiche, inerti che
potranno avere effetto allergizzante o effetto fibrosante, cio distruggendo il polmone sostituendolo
con tessuto fibroso. Questo provocher insufficienza respiratoria cuore-polmonare cronica, una
condizione che pu portare a morte. Queste polveri, cos devastanti possono portare allo sviluppo
del cancro.

Malattie con alterazione del contenuto aereo


Cominciamo a vedere alcune malattie molto importanti che riguardano il contenuto di aria nel
polmone. Dobbiamo parlare di malattie con alterazione del contenuto aereo. Significa che ci
possiamo trovare di fronte a polmoni che hanno eccesso di aria nei propri alveoli e polmoni in cui
c mancanza di aria negli alveoli. Queste due malattie si chiamano rispettivamente ateletassia (o
atelectasia) ed enfisema.

Enfisema deriva dal greco che vuol dire gonfiare; la malattia del polmone in cui c
un eccesso del contenuto aereo.

Ateletassia deriva dal greco che vuol dire stiramento incompleto; quella
condizione in cui laria manca nei polmoni e i quadri patologici che si osservano sono vari e possono
essere quasi impercettibili clinicamente fino ad arrivare a quadri severi che portano a morte e che
compromettono seriamente il nato o lindividuo.

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ATELECTASIA
Per definizione la mancanza di areazione nelle cavit alveolari, situazione che porta al collasso
degli alveoli. Latelectasia pu essere legata o a condizioni particolari in cui alterata la sintesi del
surfactante (o manca il surfactante), e in questo caso noi parleremo di atelectasie congenite. Oppure
possiamo trovarci di fronte al collasso alveolare legato a schiacciamento del parenchima polmonare
da masse o da liquido, da versamenti, e parleremo di atelectasie acquisite. Quindi possiamo trovarci
di fronte ad una mancanza del contenuto aereo su base congenita o su base acquisita.
Atelectasie acquisite
Le forme di atelectasia acquisita sono quelle pi comuni e facili da ritrovare; i radiologi possono
effettuare una diagnosi immediatamente su una banale e tranquilla radiografia del torace. Ma le
atelectasie acquisite rivestono un significato clinico o possono rivestire un significato clinico, solo
se il meccanismo che le determina un meccanismo da contrazione (o trazione). Vuol dire che ci
deve essere, per esempio, una fibrosi, un indurimento fibrotico importante o del parenchima
polmonare o della pleura, che non favorisce lespansione degli alveoli. Solo in questo caso, quando
c una malattia fibrosante importante come nelle pneumoconiosi o nelle fibrosi pleuriche,
latelectasia da trazione riveste un significato clinico importante; se gli alveoli non possono dilatarsi
e quindi collassano ci sar uninsufficienza respiratoria cronica restrittiva e non ostruttiva, con
sovraccarico cardiaco destro e quindi cuore-polmonare cronico, ipertensione polmonare e cuorepolmonare cronico.
Quindi le atelectasie acquisite, cio il collasso alveolare, rivestono significato clinico soltanto in
quelle il cui meccanismo che le determina una trazione: perch la trazione determinata da fibrosi
e la fibrosi un fenomeno irreversibile.
Meccanismi patogenetici
I meccanismi che determinano la formazione delle atelectasie acquisite possono essere:

Ostruzione (riassorbimento). Le atelectasie ostruttive sono quelle in cui presente unostruzione


bronchiale al passaggio di aria, per cui laria presente negli alveoli, laria residua, quindi il volume
residuo respiratorio via via viene riassorbito e quindi gli alveoli collassano. Questo tipo di atelectasia
detta anche da riassorbimento, perch laria non pu arrivare alle cavit alveolari perch c un
ostacolo.

Compressione. Latelectasia da compressione quella in cui il parenchima polmonare viene


compresso, schiacciato dallesterno quindi, anche sforzandosi, non si riesce a inspirare perch
dallesterno c qualcosa che schiaccia il nostro parenchima. Le condizioni pi comuni di
schiacciamento estrinseco del parenchima polmonare sono: versamento pleurico e pneumotorace
[come pu succedere nel ragazzo che sta facendo una partita a pallone scoppia una bolla daria, una
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bolla enfisematosa] cio la presenza di aria nelle cavit toraciche [Quando un soggetto ha un
pneumotorace la prima cosa da fare dare un taglietto nello spazio intercostale ed infilare una penna
a biro senza la carica o una cannuccia per favorire lo svuotamento dellaria].

Trazione (o contrazione)

Le atelectasie da ostruzione e quelle da compressione sono quelle per cui rimuovendo la causa il
polmone ritorna ad essere riespanso e quindi si risolvono senza deficit nel paziente. Quando si
parla di atelectasia da ostruzione e da compressione, il volume polmonare si riduce e il mediastino
si sposta dal lato del polmone atelectasico, c il cosiddetto sbandamento mediastinico; questo un
altro segno importante che si impara in radiologia.
Nellatelectasia da ostruzione o da riassorbimento avviene, quindi, il blocco del transito di aria nel
bronco e quindi via via il riassorbimento del volume di aria residua. Dalle immagini si capisce che il
quadro clinico avr una gravit differente a seconda della sede dellostruzione. Unostruzione che
riguarda il bronco principale, come pu succedere per grosse masse tumorali ostruenti o per grossi
corpi estranei (che un bambino pu infilare nel naso e poi finire nel bronco) dar un quadro
atelectasico marcato e severo con dispnea e insufficienza respiratoria. [Se il bambino si infila nel
naso un oggetto molto piccolo (chicco di riso, perlina) questo va a finire in una porzione di bronco
molto piccola e pu avere una dispnea magari marcata solo assumendo particolari posizioni, il
quadro clinico sfumato e non urgente.]
Le cause di ostruzione, rimosse le quali si torna alla normalit, sono: corpi estranei (soprattutto in
pediatria), neoplasie bronchiali, processi infiammatori stenosanti dei bronchi (bronchiti croniche ad
esempio che portano a quadri di atelectasia da ostruzione e quindi da riassorbimento). Rimosse
queste situazioni si torna alla normalit.
Le cause di compressione si ritrovano in tutto ci che ab estrinseco schiaccia il polmone. La causa
pi frequente il versamento pleurico; frequente in pazienti allettati per patologie polmonari,
cardiache, epatiche, quindi in qualsiasi condizione che provoca una raccolta di liquido del cavo
pleurico con pressione ab estrinseco. Mentre se c il versamento si ha il tempo di drenare tramite
toracentesi (ago nello spazio intercostale, non tutto per evitare di bucare il polmone), in caso di
pneumotorace non si ha molto tempo, bisogna intervenire subito inserendo nello spazio intercostale
un ago di siringa, una penna a biro o una qualsiasi cosa per favorire la fuoriuscita. Un pneumotorace
massivo pu portare a morte in poco tempo.
Quindi le cause di compressione sono: pneumotorace, versamenti pleurici, neoplasie pleuriche che
provocano il versamento o neoplasie polmonari con coinvolgimento della pleura che provocano
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versamento e altri tipi di neoplasie. Cause di versamento possono anche essere le affezioni
cardiache, pericarditi, affezioni mediastiniche che possono essere legate a scompensi, come per
esempio un cattivo funzionamento del fegato con sintesi alterata di albumine, alterazioni della
pressione colloido-osmotica, ascite. Controllando le condizioni che provocano versamento pleurico
la situazione si risolve.
Latelectasia da trazione (o da contrazione) quella che non si risolve, nel senso che la causa non
si pu rimuovere perch questo tipo di atelectasia altro non che una fibrosi pleurica o del
parenchima polmonare. La fibrosi un evento irreversibile quindi la trazione da fibrosi non
favorisce lespansione alveolare e non c nessuna possibilit di espandere lalveolo anche con
latto respiratorio pi forte, quindi in questi casi latelectasia peggiora e il quadro funzionale cardiorepiratorio e via via sempre pi compromesso. [E non un caso che in caso di importanti fibrosi
polmonari i pazienti vivono con lossigeno portatile, necessario ad ossigenarsi per tutto il tempo.]
Sintomatologia
Quando c unatelectasia la sintomatologia dipende dallentit del fenomeno. I sintomi
maggiormente riscontrati sono:

Dispnea (difficolt respiratoria);

Dolore toracico (nel caso di un pneumotorace improvviso o masse tumorali);

Tosse ingravescente a volte associata a starnuti;

Cianosi (colorito bluastro della cute e delle mucosa dovuto alla cattiva ossigenazione del sangue).

Complicanze
In un quadro di atelectasia acquisita, soprattutto in forme di atelectasie che interessano piccole aree
del parenchima polmonare, possono passare inosservate. Se passano inosservate il parenchima
atelectasico pu essere fonte o sede di sviluppo di processi infettivi, si pu instaurare nella sede di
un focolaio atelectasico un processo infettivo, per esempio un focolaio bronco-pneumonico o
ascessuale o gangrenoso. Ci pu essere lo sviluppo in un territorio atelectasico, dove la circolazione
normale ma manca lossigenazione (stasi, angiectasia), di focolai infettivi che necessario
individuare e correggere. Se datate, se non vengono risolte, si pu avere la sostituzione fibrosa del
focolaio atelectasico, cio si compatta il focolaio atelectasico e si trasforma in tessuto denso
fibrotico.
Morfologia
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Da un punto di vista morfologico la situazione abbastanza semplice, ad esempio se osserviamo da


un punto di vista anatomo-patologico.
Apportiamo un esempio: un paziente che presenta dispnea, tramite una serie di accertamenti clinici
in pneumologia e dalla radiografia del torace, venuta fuori unarea di addensamento radio-opaco,
nodulare. In questi casi si deve pensare a tutto: banale focolaio flogistico, atelectasico, fibrotico,
processo neoplastico. Il paziente in chirurgia toracica viene sottoposto a toracoscopia e biopsia del
tessuto polmonare infiltrato. Questo tessuto polmonare arriva in anatomia patologica: nel caso di
esame estemporaneo la situazione si complica, perch un focolaio atelectasico pu presentare
pneumociti atipici, possono esserci atipie legate alla flogosi delle cellule di rivestimento alveolari e
quindi se il patologo non ha molta esperienza potrebbe fare, erroneamente, diagnosi di cancro.
Allesame istologico, comunque, si ritrova un polmone collassato, senza spazi alveolari evidenti,
spesso sede di reazione infiammatoria linfocitaria, plasmocitaria, flogosi cronica o acuta a seconda
dei casi. La cosa fondamentale quindi la presenza di alveoli collassati, la mancata areazione grazie
alle quali possibile stabilire la diagnosi di quadro polmonare atelectasico riconducibile ad
atelectasia.
Diagnosi
Radiologica o attraverso TAC con associata broncoscopia; sono immagini che vanno esplorate
perch un focolaio atelectasico pu mimare un quadro neoplastico e quindi indispensabile la
biopsia. La diagnosi si avvale anche delle prove di funzionalit respiratoria che soprattutto per i
quadri di atelectasie da trazione o da ostruzione vedranno una variazione delle prove di funzionalit.

Atelectasie congenite
Quindi abbiamo visto che le atelectasie acquisite rivestono significato soltanto in certe circostanze
solamente quando il meccanismo che le determina da trazione, quindi fibrosante, tanto da
determinare uninsufficienza respiratoria cronica restrittiva. Tutte le altre forme di atelectasia
acquisita (ostruttiva o compressiva) si risolvono rimuovendo la causa che le ha determinate, quindi
importante arrivare al riconoscimento della causa. Invece le forme preoccupanti sono le atelectasie
congenite.
E necessario conoscere queste atelectasie perch hanno implicazioni medico-legali altissime;
frequenti infatti sono i casi di bambini nati morti perch affetti da queste patologie.
Le atelectasie congenite sono quelle condizioni in cui manca laria nel polmone. Quando laria
manca completamente il neonato morto. In questo caso noi parliamo di anectasia, cio la
mancanza totale di aria nei polmoni che porta al nato morto. Il nato morto non ha mai emesso un
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atto respiratorio, il polmone anectasico.


Per dire da un punto di vista medico legale che quel neonato nato morto, cio non ha mai
respirato, si richiede un riscontro autoptico e deve risultare positiva la prova docimasica. La prova
docimasica si esegue aprendo il torace del neonato e prelevando un pezzettino di polmone; il
polmone apparir collassato, acquattato nelle docce paravertebrali, non espanso e di colore rosso
scuro, rosso vinoso (perch manca aria che invece favorisce lespansione e conferisce il colorito pi
chiaro, roseo al polmone), somigliante ad un fegato; il pezzettino di polmone viene fatto cadere in
un bicchiere dacqua. Un polmone che non ha mai respirato pesante quindi affonda rapidamente,
si dice che la prova docimasica positiva. Se il neonato ha respirato, quindi ha compiuto atti
respiratori e quindi c aria nel polmone e poi morto, allora il frammento polmonare (nonostante il
polmone si presenta ipoespanso e acquattato) andr a fondo pi lentamente e si dice che la prova
docimasica, di un polmone dove presente aria anche in minima quantit, negativa. I motivi per
cui il neonato morto dopo essere nato possono essere moltissimi, tra cui laffezione da atelectasia
congenita, atelectasia da membrane ialine. Latelectasia da membrane ialine la causa pi frequente
di morte neonatale cio del neonato che nasce vivo e muore mezzora dopo.
Atelectasia neonatale. Osservando ad esempio unatelectasia neonatale monolaterale che ha
colpito soltanto un polmone, lo riconosciamo perch quello che somiglia al fegato: rosso scuro,
compatto. E un polmone che non ha respirato o ha respirato poco e male; mentre laltro si
riempito daria ma laria probabilmente parziale e quindi nelle aree rosso scure non c. Questo
sicuramente un quadro severo di atelectasia neonatale da membrane ialine che ha portato a morte (
infatti un quadro autoptico) il neonato.
Per poter parlare di atelectasia neonatale dobbiamo fissare alcuni concetti.
Ricordiamo che il surfactante, sostanza tensioattiva prodotta dai pneumociti di II tipo, raggiunge la
sua espressione e maturazione al termine di gravidanza (dalla XXVIII settimana di gravidanza fino
alla XXXVIII).
Per et neonatale si intende let del neonato (nato a termine) che va dalla nascita alle quattro
settimane successive al parto. Poi si parla di infante. Secondo lOMS questa et definita
neonatale in senso stretto perch quella caratterizzata dalla pi alta morbilit e mortalit dei
neonati. E quindi un periodo molto delicato della vita.
Una gravidanza dura 402 settimane, quindi dalle 38 alle 42 settimane [andare oltre le 40 settimane
rischioso per una serie di motivi, una condizione che va monitorata giorno per giorno per
valutare la vitalit del feto].
Il nato a termine di gravidanza e maturo ha un peso che varia dai 3300 gr ai 3600 gr (peso medio di
3500 gr).
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Quando un nato nasce di peso inferiore ai 3300 gr, un neonato a rischio di atelectasia congenita.
Prima veniva definito prematuro un neonato che nasceva con un peso inferiore ai 3300-3600 gr,
quindi con un peso inferiore ai 2500 gr, indipendentemente dallet gestazionale. Questa definizione
stata cassata perch lOMS ha stabilito che la prematurit pu essere riferita soltanto a nati che
nascono prima delle 38 settimane, cio prima di una gravidanza a termine. Quindi secondo lOMS
il prematuro un neonato che nasce prima del termine della gravidanza e che quindi sar pi
piccolo. Mentre noi possiamo avere un neonato che nasce a termine con un peso differente da
quello medio normale. LOMS infatti ha cassato quella definizione cos grossolana di prematurit
riferita ad un neonato che nasce sottopeso (con un peso inferiore ai 2500 gr) indipendentemente
dallet gestazionale.
LOMS stabilisce anche il concetto di immaturit cio il neonato pu nascere a termine ma ha un
peso inferiore ai 2500 gr cio immaturo.
Quindi possiamo trovarci di fronte a neonati che nascono a termine di gravidanza ma sono
sottopeso (peso inferiore ai 2500 gr). Oppure possiamo trovarci di fronte a neonati prematuri, che
nascono prima del termine delle 37 settimane di gravidanza e che quindi hanno un peso inferiore di
conseguenza.
Le cause di immaturit (neonato che nasce a termine ma sottopeso) possono essere: insufficienza
placentare, cio alterata funzione della placenta e del circolo placentare che porta ad un ritardo di
crescita intrauterina del feto e quindi del neonato che nasce a 38 settimane ma sottopeso.
Avendo stabilito cos let neonatale, qual let gestazionale di gravidanza normale e qual il
peso del neonato normale a termine di gravidanza possiamo capire cosa vuol dire prematurit e
immaturit.
E prematuro un neonato che nasce prima delle 37 settimane (perch quando il surfactante
assolutamente maturo nella sua composizione chimica) ed ha un peso inferiore. E immaturo un
neonato che nasce a termine ma sottopeso per qualche ritardo di crescita intrauterino.
Prematuri e immaturi hanno clinicamente alterazioni sovrapponibili, possono andare incontro
entrambi ad un quadro di atelectasia da membrane ialine (o atelectasia congenita o atelectasia
neonatale o clinicamente detta malattia da distress respiratorio).
Latelectasia da membrane ialine quella malattia che si osserva nel neonato che nasce prima delle
37 settimane, perch tra le 35 e 40 settimane si ha la formazione e la maturazione completa degli
alveoli e quindi il surfactante maturo e in quantit adeguata per abbassare la tensione superficiale.
E chiaro che se il neonato nasce prima delle 37 settimane e gi dallecografia ci si rende conto che
ha un peso inferiore, al momento della nascita i medici si attrezzano fornendo una struttura con
unassistenza respiratoria, perch il neonato pu andare incontro a distress respiratorio in quanto il
suo surfactante potrebbe non farcela a mantenere gli alveoli dilatati. Se il nato nasce prima perch la
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donna ha minacce di aborto e quindi il ginecologo la tiene a riposo, la sostiene con prostaglandine,
con progesterone o altre sostanze, cerca di portare la gravidanza pi avanti possibile affinch il
surfactante possa raggiungere una sua maturazione, sia pure essere magari qualitativamente in
difetto. Quindi in caso di minacce di aborto i ginecologi fanno di tutto per prolungare con tutti i
mezzi a loro disposizione la gravidanza per portarla pi avanti possibile per fare in modo che
lalveolo e il polmone maturi.
Fattori che possono aumentare i rischi di atelectasia neonatale sono: diabete in gravidanza, gestosi,
fumo di sigaretta. In questi casi il neonato anche se nasce a termine a rischio di malattia da
membrane ialine perch il diabete e il fumo in gravidanza interferiscono con la sintesi del
surfactante.
Il surfactante una miscela complessa di fosfolipidi, costituito quando maturo da un 90% di
fosfatidilcolina (la maggior parte della quale lecitina) e per il 10% da fosfatidilglicerolo. Proprio
perch si a conoscenza della costituzione chimica del surfactante, possibile riprodurlo
chimicamente e quando un neonato nasce con distress respiratorio possibile fornirglielo
terapeuticamente dallesterno per cercare di farlo recuperare. Il surfactante quindi una miscela di
fosfolipidi. Questa composizione matura lo solo al termine di gravidanza, perch inizialmente il
surfactante, nelle prime settimane di gestazione, risulta costituito prevalentemente da sfingomielina.
Poi la sfingomielina via via decresce e scompare e prevale la lecitina che dopo la XXXII settimana
di gestazione raggiunge la sua massima costituzione.
Per capire se il surfactante giunto a maturazione (cio contiene lecitina e fosfatidilglicerolo) si
effettua un prelievo del liquido amniotico e da questo si risale alla costituzione e alla presenza del
surfactante.
Se il surfactante presente in quantit insufficiente , prima della XXXVII settimana di gestazione, o
se presente in qualit non ancora adeguata, il neonato va incontro a distress respiratorio. Ma se il
nato nasce a termine, quindi siamo gi a 40 settimane, ed sottopeso quindi ha un ritardo di crescita
intrauterino, sia pure un neonato a termine, pu avere lo stesso un distress respiratorio perch il nato
sottopeso pu essere per esempio un nato pigro, pu avere cio dei movimenti respiratori pigri,
presenta difficolt a compiere i suoi movimenti respiratori. Il primo gemito lo fa ma poi via via non
riesce a sostenere gli altri.
Una malattia da membrane ialine diventa evidente nei nati a termine con spesso un ritardo di
crescita che per esempio durante lespulsione del parto ingeriscono il liquido amniotico. Se il
neonato pigro o le puericultrici (che con un sondino dovrebbero aspirare il liquido amniotico)
sono inefficienti o mancanti al momento del parto, il liquido amniotico (composto di proteine e
lamelle cornee) finisce negli alveoli. Se a questo si unisce la pigrizia respiratoria del neonato
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sottopeso chiaro che gli alveoli vengono danneggiati dalla presenza di lamelle cornee, i
pneuomociti sono danneggiati e si innesca facilmente una malattia da distress respiratorio.
Quindi la malattia da distress respiratorio, cio latelectasia congenita o meglio ancora latelectasia
neonatale o latelectasia da membrane ialine, possiamo osservarla nei nati a termine immaturi, nei
nati prematuri, nei nati da madri diabetiche o prediabetiche, nati da madri fumatrici, nati da parti
difficili o da parti in cui il neonato ingerisce il liquido amniotico e a causa della pigrizia respiratoria
non riesce ad eliminare il liquido che si accumula a livello alveolare.
Quando si creano queste condizioni, succede che nella condizione di immaturit o di prematurit
dei pneumociti di II tipo (che producono surfactante) vi uninadeguata attivit del surfactante ed
atelectasia, se c atelectasia c ipossia ed acidosi metabolica che va a danneggiare le cellule
epiteliali alveolari e precipita il fenomeno che porta a morte il neonato se non si interviene con
lassistenza respiratoria e con la somministrazione di surfactante nel giro di mezzora dopo la
nascita. Lacidosi metabolica danneggia anche le cellule endoteliali dellunit alveolo-capillare che
a sua volta favorisce ledema, cio il passaggio di liquido dai capillari endoalveolari allinterno
dellalveolo. Questo liquido un liquido trasudato ricco di fibrina. La fibrina si stratifica sugli
alveoli polmonari e crea la membrana ialina. La membrana ialina quindi non altro che a fibrina
stratificata sulla superficie alveolare che danneggia i pneumociti, che allontana il capillare dal lume
alveolare, precipita lacidosi e il processo va avanti a catena fino alla morte del neonato, distress
respiratorio.
Quindi se non si interviene rapidamente sul neonato la conseguenza la membrana ialina cio
materiale proteico che si stratifica sulla superficie dellalveolo PAS-positivo (perch ricco di
fibrina) e ovviamente si allontana sempre di pi la superficie capillare dalla superficie alveolare, il
distress peggiora, quindi il neonato che cerca di respirare non ce la fa e allora compare, a 30 minuti
dalla nascita, dispnea ingravescente accompagnata, per mancanza di adeguata espansione
polmonare, da infossamento respiratorio. Gli spazi intercostali si imbarcano, il diaframma si solleva
e si imbarca laddome (lepigastrio) del neonato, si ha cianosi labiale, ungueale, delle mucose, fino
ad arrivare a morte. Si arriva a morte se non ci si trova in una struttura ospedaliera che non dotata
di terapia intensiva. Per questi neonati occorre una terapia intensiva neonatale dove poter mettere i
neonati in incubatrice e sottoporli ad ossigeno-terapia forzata ad alte concentrazioni, associata con
somministrazione di surfactante. Il neonato pu cos sopravvivere e quindi pu guarire.
In caso di malattie da membrane ialine non si devono dimenticare le complicanze: lossigenoterapia ad alte concentrazioni da una parte ci aiuta a mantenere gli alveoli dilatati e ad ossigenare il
neonato (nel frattempo il surfactante va a stratificarsi sulla superficie alveolare finch non
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sopravvivono i pneumociti di II tipo e cominciano a produrre autonomamente surfactante) dallaltra


per provoca la liberazione di radicali liberi dellossigeno che pu creare dei danni ad esempio a
livello cerebrale, emorragie cerebrali, retinopatie, necrosi intestinali, enteriti necrotizzanti (si passa
dalla terapia intensiva neonatale, alla sala operatoria, in chirurgia pediatrica che accoglie il neonato
che deve essere sottoposto a rimozione di organi necrotici), periartriti, necrosi articolari.
Unaltra complicanza dellossigeno-terapia la persistenza del dotto di Botallo pervio, quindi
ritarda o pu ritardare la perviet del dotto di Botallo che pu portare ad una cardiopatia congenita
cianogena. Per evitarlo si somministrano salicilati che ne favoriscono la sua chiusura.

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7/05/2012
Anatomia Patologica (professoressa Serio)
Sbobinata da: Scritti
Corretta da:
Riprendiamo la nostra chiacchierata, considerando quelle che sono le alterazioni del contenuto
aereo polmonare. Abbiamo parlato della mancanza di aria nei polmoni, quindi esattamente di
atelettasia, ovvero i polmoni privi di aria ,e abbiamo visto quelle condizioni in cui laria manca
completamente alla nascita ,oppure abbiamo visto la forma pi importante quella che vi interessa da
un punto di vista clinico nella vostra professione di ginecologi o neonatologi ,ovvero la condizione
di atelettasia neonatale ,cio quella che coinvolge i nati a termine maturi, i nati prematuri o a
termine immaturi.
Questo il periodo pi critico della vita dei neonati perch quello in cui sono particolarmente
esposti ad una serie di complicanze ,e quindi in ambito di queste complicanze fa parte latelettasia
neonatale .Essa si presenta almeno e non prima delle 6-12 h dalla nascita :cio il neonato nasce,
compie i primi atti respiratori ,e poi comincia quella condizione che abbiamo definito distress
respiratorio ,insufficienza respiratoria progressiva che porta il neonato a morte se non si interviene
tempestivamente. Perch si verifica ?Sappiamo che, secondo quello che lo sviluppo del polmone,
soprattutto in relazione alla fase finale dello sviluppo, intorno alla 35esima settimana si completa la
maturazione del surfactante.
Latelettasia neonatale legata ad alterazione di sintesi o di quantit del surfactante ,che quel
tensioattivo che stabilisce labbassamento della pressione endoalveolare ma ha anche una
importante funzione anti-edema. Dunque il rischio di andare incontro a tale patologia legato a
situazioni dove il surfactante manca o insufficiente(nella pratica, cio quando ci troviamo difronte
ad un individuo nato prima delle 35 settimane oppure nato a termine ma immaturo, cio con un
apparato sottopeso, un apparato respiratorio non ancora perfettamente costituito, e con i muscoli
della gabbia toracica non efficienti).Si crea il Distress respiratorio ,che una urgenza assoluta e
sar necessario intubare il neonato e somministrare dallesterno il surfactante. Abbiamo visto anche
la complicanza di questa malattia che legata allossigenoterapia ad elevata concentrazione e
quindi alla liberazione dei radicali liberi emorragie cerebrali ,emorragie lipidiche ,necrosi settica
ossea, necrosi intestinale.
o LENFISEMA POLMONARE.

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Stabilito questo vediamo di analizzare la condizione patologica che noi denominiamo Enfisema
(dal greco =io gonfio),caratterizzata dalla presenza di alveoli rigonfi ,pieni di aria.Quando
parliamo di enfisema ci riferiamo a forme croniche in realt ,con espansione alveolare legato a
processi cronici.Vi sono per anche condizione acute,che per sono transienti.

Una dilatazione alveolare acuta si trova frequentamente:


1. Nei polmoni dei vari soggetti che vengono intubati (iperinsufflazione):ovviamente
dopo che vengono stubati la condizione cessa.
2. Nel corso di alcune infezioni come la Pertosse,o la Difterite,o altre infezioni
batteriche e virali che comunque comportano accessi tossigeni molto forti.
Queste situazioni possono causare inspirazioni forzate e iperespansione alveolare. E
evidente che tali condizioni alveolari siano transitorie :una volta eliminata la causa
lenfisema acuto scompare.

3. Nel caso di morte per annegamento:in questo caso il soggetto cercher di emergere

dallacqua,compier atti inspiratori forzati,ma dallaltro lato i suoi alveoli si


riempiranno di acqua.Si parler di enfisema acuto asfittico dei morti annegati.
Anche questo non ha significato clinico importante.

4. Nella telectasia polmonare:ad esempio nelle telectasie acute da compressione,da


ostruzione;laddove un territorio polmonare chiuso,ne avremo uno vicariante che va
incontro ad espansione.Anche in questo caso rimuovendo la causa a
monte,lenfisema acuto scompare.
Le forme acute di enfisema quindi rivestono un significato clinico relativo.

Ben pi grave la condizione di Enfisema Cronico,ovvero una iperestensione degli acini


alveolari,cronica e irreversibile,dovuta a degradazione dei setti interalveolari ma anche
della componente vascolare,cio dei capillari alveolari in stretto legame con la superficie
alveolare.Il tutto si traduce in una ipertensione polmonare che si trasferisce alla sezione
destra del cuore fino ad avere un quadro di cuore polmonare cronico.

Se teniamo conto della definizione della Societ Americana di Chirurgia


Toracica ,lEnfisema dilatazione abnorme e permanente degli spazi aerei distali rispetto al
bronchiolo terminale.(questultimo possiede ancora strutture cartilaginee con epitelio
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ciliato).Ci che a valle del bronchiolo terminale,ovvero quello il bronchiolo


respiratorio,non ha epitelio ciliato,esso cubico, privo di strutture cartilaginea,ma ha
importante componente elastica.LEnfisema quindi colpisce le strutture a valle del
bronchiolo terminale,che sono meno resistenti,dove la rottura del setto piu facile e dove
avverr la degradazione della componente elastica.

Patogenesi dellenfisema cronico:

Dilatazione irreversibile e permanente di tutti gli spazi aerei distali al bronchiolo


terminale con distruzione dei setti e compromissione delle strutture capillari:quando
c un enfisema cronico,nellinterstizio polmonare non c mai una reazione fibrosa.(quando
troviamo una reazione fibrosa infatti ci troviamo sicuramente di fronte ad altre patologie
polmonari che possono presentare aree enfisematose, ma non hanno niente a che vedere con
lenfisema cronico).

Quando parliamo di strutture funzionali distali al bronchiolo terminale parliamo di


bronchioli respiratori, che si diramano in dotti sempre pi piccoli fino a terminare nei dotti
alveolari dove sono presenti gli acini o alveoli.Enoto dallanatomia umana normale in
corrispondenza del bronchiolo respiratorio abbiamo epitelio cubico che man mano si
appiattisce fino a diventare pavimentoso semplice a livello alveolare:qui riconosciamo
pneumociti di I tipo e pneumociti di II tipo(questi ultimi secernono surfactante e posso avere
funzione rigenerante nei confronti dei pneumociti di tipo I quando essi sono distrutti da una
qualsiasi noxa patogena).Un insieme di acini(ciascuno costituito da alveoli,dotto
alveolare,bronchiolo respiratorio) porta alla formazione del lobulo polmonare.

Le cause dellenfisema(dilatazione delle strutture a valle del bronchiolo terminale) sono:

-ostruzione a livello del bronchiolo respiratorio.


-danno non ostruttivo che favorisce la dilatazione delle strutture alveolari.
LEnfisema cronico potr essere dunque a seconda delle condizioni che lo causano :
-Ostruttivo
-Non Ostruttivo

Il caso dellEnfisema Cronico Ostruttivo:

In quali condizioni si verifica una iperdistensione alveolare a causa di una ostruzione delle vie
respiratorie? In tutte quelle forme di processi infiammatori polmonari che noi definiamo
66

BPCO,ovvero broncopatie cronico-ostruttive tra cui rientra lo stesso enfisema cronico.


Quando si ha una bronchite cronica mucosecernente come nei fumatori di vecchia

data o in alcuni lavoratori esposti a polveri inquinanti,si osserver la presenza di


tappi di muco nei bronchioli respiratori,che favoriscono la profliferazione dei
batteri,e dallaltro lato costringono il paziente ad atti inspiratori forzati e
lintrappolamento di aria endoalveolare durante lespirazione:cio laria riesce ad
entrare negli alveoli mediante una inspirazione forzata(dove si osserva la
partecipazione dei muscoli inspiratori ausiliari) superando il tappo di muco,ma
non riesce ad uscire.
Il Volume Residuo tende ad aumentare progressivamente con gli atti respiratori fino

ad aversi via via la formazione di queste dilatazioni che porteranno man mano alla
rottura dei setti interalveolari con la formazione di quellenfisema,che viene
definito(come riportato sui testi)enfisema cronico ostruttivo o centrolobulare.
Tale forma definita in questo modo perch la dilatazione progressiva delle strutture
lobulari inizia dalle parti centrali del lobulo e poi via via si espande in periferia.
Quindi lenfisema cronico ostruttivo,cio quello da tappi di muco, definito

centrolobulare da un punto di vista topografico.

Il caso dellEnfisema Cronico Non Ostruttivo


In esso non si riconoscono tappi di muco:evidentemente ma ci sar una
predisposizione genetica che favorisce lespansione alveolare,con la rottura dei
setti,e la costituzione di un enfisema cronico panlobulare o panacinare.

(Quando troviamo sui testi scritto enfisema centrolobulare/centroacinare =enfisema cronico


ostruttivo;quando troviamo enfisema panlobulare/panacinare=enfisema cronico non ostruttivo).
Quando abbiamo enfisema cronico panlobulare la causa sempre da attribuire a una predispizione
genetica.In realt la patogenesi di entrambi gli enfisemi esattamente la stessa.
Qual il meccanismo patogenetico che porta alla rottura progressiva dei setti?
Esso semplicemente uno squilibrio tra enzimi,enzimi proteolitici vs enzimi

antiproteolitici.
Quali sono le proteasi che rivestono un significato importante a livello polmonare,e che sono
prodotte durante la flogosi dai granulociti neutrofili e dai macrofagi stessi a livello alveolare?

67

Sono soprattutto le elastasi.Nel bronchiolo respiratorio e negli acini manca la componente

cartilaginea e quella muscolare che servono per rendere pi resistente la parete,ma troviamo
soltanto fibre elastiche.E chiaro che la presenza di enzimi proteolitici favorisca la
digestione delle fibre elastiche:come consequenza si avr la comparsa di ampi sacchi
alveolari e quindi dellenfisema.
Normalmente questo non succede perch ci sono enzimi antiproteasi che il nostro

organismo produce,tra cui primeggia lenzima alfa1-antitripsina che va a bloccare la


elastasi ,prodotta come detta a livello polmonare da macrofagi e granulociti.Quindi il nostro
organismo si difende producendo questo enzima antiproteolitico.
Se vi una flogosi cronica come una bronchite cronica mucosecernente(vd i soggetti

fumatori o lavoratori a contatto con polveri inquinanti),essa fara s che a livello polmonare si
avranno reazioni flogistiche persistenti(lo stesso fumo di sigaretta funge da stimolo per la
produzione da parte delle cellule infiammatorie di queste proteasi) che creeranno uno
squilibrio tra proteasi e antiproteasi,a favore delle prime.
Le antiproteasi non avranno la capacit di opporsi alle proteasi,e via via assisteremo alla
progressiva distruzione dei setti interalveolari procedendo dal centro dei lobuli alveolari
fino alla periferia.
NB.Nel caso di enfisema cronico non ostruttivo,per quanto la patogenesi sia comunque la
medesima,non si avr uno squilibrio relativo tra proteasi e antiproteasi,bensi reale per difetto
genetico di sintesi di antiproteasi,tra cui la alfa1antitripsina appunto.
Quindi nellenfisema panacinare o panlobulare ci troviamo difronte a soggetti che hanno
deficienza ereditaria di alfa1antitripsina.Se questi soggetti sono fumatori,il fumo stimolando la
sintesi di elastasi,favorir un peggioramento della situazione:quindi questi soggetti in et assai
giovane(30 anni in su) evidenzieranno enfisema.(mentre nel caso dellenfisema cronico ostruttivo o
centrolobulare esso compare nel soggetto fumatore incallito o vecchio lavoratore in et piu
avanzata).
Lalfa1antitripsina una proteina la cui sintesi legata ad una coppia di alleli,ciascuno di essi
localizzato sul cromosoma 14(il nome dellallele Proteasi inibitore,o Pi).La sintesi di questa
proteina di competenza epatica,tale enzima,una volta rilasciato a livello dei sinusoidi
epatici,raggiunge la circolazione generale e andr a localizzarsi anche a livello endoalveolare.Ci
significa che siccome il fegato coinvolto nella sintesi di proteina,nei soggetti in cui c deficit
genetico a carico di questi geni si osserveranno problemi epatici(cirrosi),oltre allenfisema
panlobulare(questa affermazione viene poco recepita e compresa da tutti noi,tant che Elena
Prisciandaro obietta chiedendo se in soggetti con Insufficienza epatica in virt della perdita della
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funzionalit di tale organo si potrebbe avere un Enfisema secondario proprio da ridotta sintesi di
Anti-tripsina.La risposta della professoressa :il soggetto muore prima che questa evenienza si
possa manifestare.Il caso chiuso)
Il genotipo piu comune presente degli individui quello PiMM,che quello correlato a normale
sintesi enzimatica.Ci sono numerose varianti alleliche,come la variante Z.Il genotipo piu grave
quello PiZZ(che determina manifestazione precoce della patologia se associata a fumo a 35 anni,
se non fumatore i sintomi di enfisema cronico si manifesteranno quando raggiunger unet
media),quella moderata di PiZM.Difronte a soggetti con enfisema cronico a 35 anni dovremmo
fare uno studio genetico per scoprire quale genotipo essi presentano.
Quali sono gli aspetti del polmone enfisematoso?
I polmoni,quando si apre la gabbia toracica in corso di autopsia di un soggetto normale,
tendono a collassare,posseggono colorito roseo-grigiastro,con disegno ????? ben
evidente,per la presenza di macrofagi pigmentati nellinterstizio

In caso di enfisema di centroacinare e o panacinare i polmoni rimangono ben gonfi e non


collassano dopo la apertura della gabbia toracica.Se proviamo a comprimerli,cio a
schiacciarli con le mani,sentiamo il crepitio dellaria che si sposta da una parte allaltra ma il
polmone non si schiaccia,oppone resistenza,acquisista consistenza cotonosa,equivalente alla
matassa di cotone,di ovatta o della neve quando la prendete con le mani.
Il colorito molto pi chiaro perch alterata la rete vascolare rispetto a quella normale,e in
superficie sono evidente bolle enfisematose che se dovessero scoppiare in vivo possono
causare uno pneumotorace chiuso(collasso immediato del polmone con atelettasia da
compressione del polmone,e soggetti vanno operati tempestivamente).

Quando si seziona un polmone enfisematoso,avremo dinanzi un aspetto a favo


dapi,cistico,con alveoli rotti di varie dimensioni a seconda del tipo e da quando presente
la malattia.Se procediamo a osservarlo istologicamente,avremo un quadro quasi privo di
particolarit(abbiamo detto che in questa malattia abbiamo setti interalveolari degradati con
formazione di ampie cavit comunicanti tra di loro con vasi appena percettibili e non c
fibrosi),otticamente vuoto,con tralci sottili corrispondenti ai setti residui che sono in
comunicazione fra di loro.

Aspetti semeiologici e clinici dellEnfisema Cronico


Quando c un enfisema il problema soprattutto clinico e terapeutico in quanto i soggetti
enfisematosi hanno problemi di insufficienza cardiaca destra e sono soggetti invalidi,che non
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possono svolgere una normale funzione lavorativa,ma hanno anche una vita sociale piuttosto
compromessa.Qualsiasi sforzo pu infatti peggiorare la dispnea.Tali soggetti dovranno muoversi
sempre accompagnati da un contenitore con ossigeno portatile.
Il soggetto enfisematoso molto delicato dal punto di vista cardiopolmonare e arriva al decesso per
scompenso destro.Esso presenter all E.O:
-respiro affannoso e superficiale,tachipnoico
-cute non pi rosea,ma bluastra.Lindividuo cianotico soprattutto nei soggetti con enfisema
cronico ostruttivo.(viene definito blue bloater)
-il soggetto giovane dispnoico con enfisema cronico non ostruttivo apparir come Pink
puffer(soffiatore rosa),con cianosi assente.
-torace particolare a botte: con aumento del diametro non cradiocaudale bens trasversale e
anteroposteriore dei polmoni,con annesso schiacciamento del diaframma e sterno appiattito in
avanti.
-gli esami spirometrici mostreranno un aumento del Volume residuo che conferma lipotesi
dellesame obiettivo.
-la radiografia inoltre permetter di osservare una iperdiafania ovvero una maggiore
radiotrasparenza delle immagini polmonari.
-lenfisema cronico sicuramente una malattia che riveste un ruolo funzionalmente
importante,perch una malattia invalidante, una malattia che porta a morte dei soggetti per via
delle sue complicanze cardiocircolatorie.
(Le domande di due studenti non sono riuscite a comprenderle in toto,quindi preferisco
ometterle,perch a mio modesto parere sono insignificanti.)
o MALFORMAZIONI DELLAPPARATO TRACHEO-BRONCO-POLMONARI

Vi invito a riprendere questo capitolo perch saremo costretti poi a rivederle a settembre/ottobre
perch molte e soprattutto le principali malfomarzioni dellapparato trache-bronco-polmonare sono
abbinate a malformazioni dellesofago,che sono eventi comuni e possono crearci problemi medicolegali se non le individuiamo durante la gravidanza nella ecografia ginecologica morfologica,che
deve essere adeguata,e quindi il nato nasce con fistole o atresie tracheo-esofagee che possono
portarlo a morte nelle prime ore di vita.Sono spesso situazioni che possono essere corrette
chirurgicamente e quindi non creare nessun tipo di problema.
Queste malformazioni sono importanti,in particolare quelle riguardanti la trachea e i bronchi.Le
vere malformazioni del polmone sono rare e spesso si manifestano in fase adulta,quando i soggetti
raggiungono unet intorno ai 20 anni.Significa allora che la maggior parte delle malformazioni del
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polmone possono passare addirittura inosservate,ed evidenziarsi solo in seguito a


complicazioni(processi infiammatori) o addirittura possono essere confuse radiologicamente con
masse tumorali.E importante conoscerle affinch vada fatta una corretta diagnosi radiologica.
Cenni di embriologia:
Abbiamo detto che la derivazione embriologica dellapparato respiratorio la stessa dellapparato
enterico:la derivazione del polmone di natura endodermica,da un abbozzo ventrale dellintestino
primitivo al di sotto delle tasche faringee(diverticolo respiratorio o gemma polmonare).Da esso
origina intorno alla 4 settimana di gestazione la trachea e le due gemme bronchiali,destra e
sinistra(corrispondenti ai bronchi principali di dx e di sx).Intorno alla V settimana,dalla gemma
bronchiale di dx origineranno 3 gemme bronchiali secondarie(corrispondenti ai 3 bronchi e lobi di
dx,ovvero superiore,medio e inferiore),da quella di sx origineranno 2 gemme bronchiali
secondarie(corrispondenti ai 2 bronchi e lobi di sx,superiore e inferiori).Le gemme bronchiali
secondarie poi penetreranno nellilo polmonare e daranno origine per diramazione successive ai
diversi bronchioli respiratori fino ad arrivare agli alveoli.
Le malformazioni:eziologia,classificazione,aspetti anatomopatologici e complicanze cliniche.
Le principali malformazioni sono quelle che riguardano trachea,esofago e anche bronchi.
Le cause delle malformazioni tracheo-broncopolmonari possono essere legate a:
cause genetiche

cause acquisite:nella maggior parte dei casi.Tra questi rientrano:


1. la somministrazione di farmaci teratogeni in gravidanza,
2. infezioni contratte dalla madre:in particolare sar il primo trimestre di gravidanza

quello piu delicato,perch qualsiasi noxa esterna pu determinare blocchi o


alterazioni dello sviluppo embrionale,
3. fattori carenziali(carenza di folati,Vitamina B6,Vitamina B12) possano favorire

linsorgenza di tali malformazioni.


Dunque le malformazioni possono essere legate a motivi genetici,ma la maggior parte indotta da
stimoli esogeni,esterni di natura infettiva,chimica,farmacologica,fattori carenziali senza dimenticare
le radiazioni ionizzanti,soprattutto se la madre viene a contatto con esse nel primo trimestre di
gravidanza.
Malformazioni principali della Trachea:riguardano sicuramente le primissime settimane

di gestazione,laddove si forma labbozzo dellapparato respiratorio.

71

I.

Agenesia:
in generale significa mancanza di un organo(ovviamente pu riguardare qualsiasi
organo).Lagenesia della trachea dipende da mancata formazione dellabbozzo,della
gemma polmonare e quindi si sviluppato soltanto lesofago.Tale condizione
incompatibile con la vita.Ci troveremo difronte a nati morti,o feti abortiti.

II.

Atresia:
in generale si riferisce ad organi dotati di lume,organi canalizzati.Dunque latresia riguarda
organi che sono solitamente provvisti di lume,ma che a causa di tale malformazione ne sono
privi.(esofago atresico,bronco atresico,trache atresica,uretra atresica,intestino atresico).Tali
organi saranno semplicemente dei cordoni fibrosi.La causa della atresia tracheale da
ricondurre allerrata divisione ad opera di un setto mesodermico della trachea
dallesofago,localizzato posteriormente ad essa(NB:si ricorda la comune derivazione
embriologica endodermica dei due organi). Si ritiene che tale setto possa intervenire ad una
separazione anomala,cio tutto a favore dellesofago e non a favore della
trachea.Questultima rimane come un cordone fibroso privo di lume,mentre lesofago si
sviluppa normalmente.Pu capitare anche che latresia possa riguardare lesofago(con una
trachea che si sviluppa normalmente)per motivi opposti:cio il setto mesodermico interviene
nella divisione per lo fa a favore della trachea,con esofago che rimane atresico.(Tant vero
che le malformazioni della trachea e quelle dellesofago sono solitamente combinate in
maniera bizzarra,e queste vanno ricordate perch i ginecologi,i neonatologi e i radiologi vi
chiederanno di saperle:in questo modo potrete salvare la vita di molti neonati,e soprattutto
consigliare i genitori del nascituro circa la possibilit di aborti terapeutici,soprattutto per
situazioni estremamente incompatibili con la vita)

III.

Stenosi:
riduzione del lume di un organo cavo.Solitamente un organo stenosi presenta restringimenti
del diametro localizzati soltanto in alcuni tratti:cos esso posseder tratto il cui lume ha
diametro normale,e un altro appunto stenotico.Possono essere causate da ipertrofia
muscolare,cartilaginee,dalla formazione di setti anomali.Se c stenosi del lume si pu
intervenire con un intervento chirurgico alla nascita,cio di disostruzione del lume anche se
questi interventi su apparato respiratorio sono molto delicati in quanto vanno fatti a
mediastino aperto con elevato rischio di complicanze post-operatorie(infiammazioni del
mediastino)

72

IV.

Ectasia:
dilatazione del lume dellorgano(megatrachea).Riguarda anchessa organi
cavi(megaesofago,megacolon).La megatrachea,contrariamente al mega esofago , un
organo che si sfianca progressivamento per lassit congenita dei tessuti(alterazioni delle
fibre elastiche,componente cartilaginea,componente muscolare) e si manifesta
successivamente.Mentre il megaesofago si manifesta subito,la megatrachea si manifesta man
mano che il bambino cresca perch tale sfiancamento lento e progressivo col succedersi
degli atti respiratori nel corso della vita.Solitamente una condizione che non presenta
grosse complicanze.Possiamo avere una megatrachea anche allungata,ovvero dolicotrachea.
(ovviamente si pu avere dolicoesofago,dolicocolon,etc).Sono condizioni piuttosto rare e
prive di significato clinico.

V.

Fistole Tracheo-esofagee:
ovvero la presenza di comunicazioni congenite tra trachea ed esofago.Esse possono essere
associate ad atresia dellesofago.Ve ne sono molti di tipi,e soprattutto la classificazione si
basa su diversi aspetti
a) Bassa:la piu frequente
b) Alta:piu rara,questultima quella che determina morte nel neonato solitamente 5-6

giorni dopo la nascita.Questa comunicazione alta difficilmente riscontrabile da


parte di ginecologi,neonatologi e dai radiologi.Solitamente essa si manifesta con
infezioni polmonari ripetute e febbre,dovuta al passaggio nella porzione alta della
trachea,in virtu di tale fistola, del latte che poi raggiunger polmone.Si avranno
broncopolmoniti ad ingestis,con la presenza di secreto negli alveoli che favorisce la
proliferazione batterica e la morte del neonato per complicanze respiratorie.)
c) Singole
d) Doppie
e) Con Esofago Atresico
f) Con Esofago Normale
-Fistola tracheo-esofagea singola con esofago atresico.La porzione inferiore
dellesofago in comunicazione attraverso un orifizio fistoloso con la trachea:tale
comunicazione si trova circa a 2cm e mezzo dalla biforcazione tracheale nei due
73

bronchi.Il neonato nasce,non riesce a nutrirsi,ma soprattutto i succhi gastrici possono


farsi strada attaverso la fistola esofagea (se pervia) e portarsi in trachea(favorita dalla
posizione supina del neonato).Si avr broncopolmonite ab ingestis.
-Ovviamente la fistola esofagea pu essere anche impervia:dunque avremo moncone
esofageo superiore atresico e porzione inferiore autonoma che collegata alla trachea
tramite una fistola non comunicante.Tale situazione certamente migliore da un punto di
vista prognostico,perch ci da tempo di intervenire chirurgicamente in quanto bisogna
soltanto correggere difetto esofageo,con sostituzione dellesofago atresico con un pezzo
di intestino tenue,che nel tempo si modifica a struttura simile allesofago tramite
fenomeni metaplastici.(epitelio pavimentoso pluristratificato).Il neonato nel corso del
suo sviluppo sar sottoposto a interventi successivi al fine di adeguare la lunghezza
dellesofago,al fine di collocare porzioni aggiuntive di intestino tenue,in modo da
raggiungere la lunghezza normale dellorgano,che nelladulto di circa 25-27 cm.
-Fistole tracheo-esofagee doppie con esofago atresico:condizione certamente ancora
piu severa soprattutto per le complicanze,si avr trachea normale in comunicazione con
esofago atresico con una fistola alta e una fistola bassa.Va sottolineato che un organo
atresico comunque presenta dei piccoli lumi virtuali,anche se sottili o piccoli.In questo
piccole quantit di latte o saliva riescono ad entrare nel polmone se c una fistola
pervia.Minime quote al giorno di latte o saliva che si localizzano in questo polmoni cos
piccoli sono sufficienti a creare terreni di coltura per batteri.
Ci possono essere unaltre situazioni:
- in cui non c fistola n superiore n inferiore,ma abbiamo esofago atresico fatto di due
monconi
-lesofago unico moncone atresico senza fistola.
Abbiamo visto che ci possono essere numerosissime varianti.Quello che ci preoccupa
ovviamente la presenza di fistole tracheo-esofagee soprattutto quelle pervie,dove
quella piu comune quella bassa,quella piu rara ma insidiosa quella alta.
Malformazioni principali dei bronchi:situazioni meno frequenti di quelle tracheali,ma piu

frequenti di quelle polmonari in senso stretto.


I.

Agenesia:
-di una gemma bronchiale principale:osserveremo la mancata formazione di uno dei due
bronchi principali,
-di una gemma secondaria; e quindi ad es. si formano a destra solo due bronchi lobari e
dunque avremo polmone bilobato,
74

II.

Aplasia:
-mancata formazione di un piccolo territorio bronchiale

III.

Stenosi:

IV.

Atresia:

V.

Bronchi in eccesso,sovranumerari:
il bronco in eccesso si associa a parenchima polmonare in eccesso,e quindi a lobi
sovranumerari.Quando abbiamo un bronco sovranumerario e/o un lobo sovranumerario
associato,esso pu rimanere silente.La sua presenza pu essere diagnosticata da una
radiografia del torace.I bronchi sovranumerari e i lobi associati possono essere terreni
fertili non solo per processi infiammatori,ma anche di fenomeni neoplastici

Malformazioni polmonari in senso stretto:riguardano il parenchima polmonare.

I.

Agenesia:
Mancanza dellabbozzo polmonare.
Esso pu essere svincolato o meno dalla formazione della gemma bronchiale:
-1)cio non si forma abbozzo polmonare nonostante normale sviluppo della gemma
bronchiale corrispondente,
-2)oppure,in virt del mancato sviluppo della gemma bronchiale,non si forma labbozzo
polmonare.

Si pu avere agenesia bilaterale dei polmoni qualora si abbia mancata formazione di


entrambe le gemme bronchiali(condizione incompatibile,feto morto in quanto non si
forma il liquido amniotico alla cui produzione concorrono sia i reni sia lapparato
respiratorio fetale).

Lagenesia del polmone unilaterale compatibile con la vita,essa pu essere di due tipi:
1)quella in cui manca la gemma bronchiale corrispondente:avremo la trachea che si
75

continua in un

solo bronco principale,quello controlaterale,con la suddivisione nelle

successive generazioni bronchiali..Tale agenesia viene definita di primo grado.Equella


migliore in assoluto perch da meno complicanze

2)quella in cui avremo la mancata formazione di un polmone(agenesia di secondo grado


o aplasia di secondo grado),ma avremo la presenza del bronco principale
corrispettivo,che tuttavia termine con una sorta di moncone di tessuto.Questultimo pu
andare incontro facilmente a processi infiammatori,ma anche ad alterazioni displastiche
dellepitelio ed essere sede di ascessi,gangrene,e cancro polmonare.Tale tipo di agenesia
bene evidenziabile radiologicamente:molto spesso si interviene chirurgicamente ad
eliminare questi monconi atresici proprio per evitare linsulto infiammatorio.

II.

Polmoni in eccesso,ovvero gli abbozzi in eccesso:ovvero la presenza di un lobo


polmonare sovrannumerario legato ad un bronco sovrannumerario;queste configurano la
cosiddetta "malformazione adenomatoide del polmone,meglio ancora formazione
adenomatoide cistica.Essa pu essere di tipo solido,cistico,pseudoneoplastico,ma la cosa
fondamentale che spesso queste situazioni le ritroviamo nei nati morti(la forma solida
in particolare,perch interessa territori molto ampi nel polmone.Sono tessuto in eccesso
incompatibile con la vita,difficilmente individuabile,di aspetto cistico ed spesso
associato a malformazioni renali).In alcuni caso per quando il territorio sovranumerario
del polmone limitato,il soggetto pu nascere e vivere normalmente fino a che
casualmente tale reperto viene scoperto in radiografia,e viene definito area
sovranumeraria pseudoneoplastica,perch la sua densit facilmente confondibile con
un nodulo polmonare neoplastico.Tuttavia dopo la rimozione,lanatomopatologo
diagnosticher semplicemente la presenza di tessuto polmonare sovranumerario su base
malformativa.

III. Sequestrazioni del polmone:esse sono importanti perch rappresentano territori fertili per

la comparsa di fenomeni flogistici o di trasformazione neoplastica.Esse sono territori


polmonari sequestrati allinterno del parenchima polmonare:possono essere
- intralobari,cio riguardante un territorio polmonare che cresce in maniera autonoma nel
parenchima polmonare,poich possiede una sua vascolarizzazione autonoma da rami

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provenienti dallaorta,anzich dalle arteria bronchiali,e posseggono anche una autonomia


bronchiale,che altro elemento a favore della loro autonomia anatomo-funzionale.
-extralobari,solitamente sono attaccate al lobo inferiore di sinistra,esse funzionano
comunque autonomamente ed essere fonte di processi infiammatori e neoplastici.
IV. Le malformazioni cistiche del polmone;sono piuttosto rare;il polmone policistico si trova

in deficit genetici,gravi severi enzimatico di tipo enzimatico oppure si pu avere delle


forme di polmone cistico che assomiglia un po al polmone enfisematoso congenito
perch si ha la presenza di bolle aeree,per cui un parenchima polmonare cistico non
funzionante,con feti abortiti oppure un polmone che un sacco vuoto,una cisti
vuota,polmone a sacco di Kauffman.Le forme cistiche del polmone(forme rare a bassa
incidenza) riguardano la differenziazione del parenchima polmonare a livello delle
strutture dei bronchioli respiratori terminali,da cui si formano i sacchi alveolari.La cisti
si forma perch si arresta la maturazione del bronco a livello del bronchiolo
terminale,cio non si ha il bronchiolo respiratorio,non si formano gli alveoli,ma
larresto dello sviluppo determina dilatazione progressiva del bronchiolo a creare queste
ectasie,o dilatazione cistiche.

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09.05.2012
SBOBINATA DA : Elisabetta

ANATOMIA PATOLOGICA

CORRETTA DA: Marialucia

Prof. Serio

POLMONITI E BRONCOPOLMONITI
In certi periodi della stagione (periodi invernali) vi sono patologie che possono portare
addirittura allinsorgenza di complicanze talora mortali e spesso associate a processi flogistici
polmonari complicatisi nel giro di poco tempo.
Quindi bisogna conoscere queste malattie per saperle trattare con una certo criterio perch se
procediamo ad esempio con

terapie antibiotiche rischiamo di creare delle condizioni di

resistenza dellindividuo allantibiotico o di immuno-depressione indotto da un uso di antibiotici


sconsiderato tanto che un banale processo infettivo virale pu complicarsi e portare al decesso
dellindividuo.
Oggi parliamo di polmoniti e broncopolmoniti:
processi flogistici del parenchima polmonare

localizzati prevalentemente a livello bronchiale con estensione successivamente al

parenchima polmonare ;in quel caso parleremo di broncopolmoniti

oppure di un processo flogistico che si sviluppa quando ab initio nel parenchima

polmonare e in questo caso parleremo di polmonite in senso stretto.


La differenza tra polmonite e broncopolmonite sta nella topografia di sviluppo del processo
flogistico: broncopolmoniti parte dal bronco e si estende a livello del parenchima; polmonite in
senso stretto, processo che ab initio insorge a livello del parenchima polmonare e quindi si fa
riferimento allalveolo, ai bronchioli respiratori terminali con le strutture alveolari e
allinterstizio polmonare.
I processi infiammatori del polmone sono molto diffusi sul territorio.
Le polmoniti le broncopolmoniti si possono classificare in base a una serie di criteri e quello pi
importante il criterio eziologico (pi che quello topografico) basato sulla causa che le ha
determinate.

78

POLMONITI E BRONCOPOLMONITI INFETTIVE


Se noi facciamo riferimento alla causa infettiva(allagente patogeno che si localizza a livello
polmonare) le polmoniti e le broncopolmoniti infettive colpiscono 4-5 individui su 1000 abitanti
lanno ,quindi sono

malattie molto diffuse nei periodi di massima endemia o pandemia

influenzale e possono portare anche a morte lindividuo;tuttavia la mortalit per questo tipo di
processi piuttosto bassa grazie alle terapie farmacologiche che possiamo applicare, buona
soprattutto la terapia antibiotica e antipiretica. Invece la morbilit molto elevata infatti ci sono
alcuni periodi dellanno in cui per esempio in alcuni posti (di lavoro, scuole ecc..) sufficiente
che uno si ammali per spargere gli agenti patogeni nellambiente e quindi creare una massima
diffusione di malattia.
Quindi si tratta di processi infiammatori molto frequenti che creano alta morbilit ma bassa
mortalit.
la mortalit fortemente ridotta grazie alla disponibilit di trattamenti farmacologici (antibiotici
ed antipiretici) mentre gli antivirali sono ancora farmaci in via di sviluppo ,per cui le forme di
polmoniti virali spesso hanno un trattamento farmacologico relativo;queste forme tendono in
realt a risolversi abbastanza rapidamente ma le forme di polmoniti virali si avvalgono (proprio
per evitare complicanze) della terapia antibiotica che molto spesso si associa ad un soggetto che
ha uninfluenza da virus influenzale o parainfluenzale dopo qualche giorno (per evitare le
complicanze batteriche che sono pi pericolose rispetto allinfezione virale che pu risolversi
spontaneamente).
Questi processi infiammatori sicuramente sono favoriti dalla perdita di tutti quelli che
sono i meccanismi di difesa del nostro apparato respiratorio e del nostro organismo. :
-la funzione dellattivit muco-ciliare: la perdita della clearance muco-ciliare(come avviene nei
fenomeni di metaplasia pavimetosa dellepitelio bronchiale = sostituzione dellepitelio con
epitelio pi resistente allinsulto cancerogeno) fa si che tutto ci che respiriamo riesce a
raggiungere le terminazioni polmonari, gli alveoli dove poi pu svilupparsi un processo
infiammatorio di differente entit.
- perdita della funzione dei macrofagi alveolari: negli alveoli sono presenti cellule macrofagiche
che probabilmente derivano dal midollo osseo e che svolgono unimportante azione difensiva
,nel nostro polmone, contro gli agenti patogeni inspirati che possono raggiungere la
terminazione pi basse. il fumo di sigaretta sicuramente la sostanza che distrugge e danneggia
pi di ogni altra cosa i macrofagi endoalveolari (tant che li ritroviamo stonati quando sono
osservati nelle sezioni istologiche perch imbottiti di particelle di carbone, quindi sono
79

danneggiate e non funzionano come dovrebbero)


-tra i fattori predisponenti c la perdita dello stimolo della tosse, come accade per esempio in
molti pazienti affetti da patologie neurodegenerative (per es. un soggetto affetto da Parkinson o
altre malattie di questo genere) dove vi un rallentamento generale di tutte le funzioni e quindi
anche la perdita del riflesso della tosse.
La perdita del riflesso pu derivare dalluso di farmaci che vanno a bloccare la stimolazione
vagale e questo causa il ristagno di agenti patogeni a livello endoalveolare.
-Tra i fattori predisponenti dobbiamo considerare la giacenza in condizioni supine. Esempi di
soggetti che giacciono per molto tempo in posizioni supine sono i neonati (costretti a stare in
culla per molto tempo) ;soggetti anziani debilitati che sono a letto per tanto tempo;soggetti con
accidenti cerebrali o vascolari ecc. In generale, la condizione di allettamento favorisce la stasi in
corrispondenza delle porzioni declivi del polmone e se c la stasi c la possibilit che agenti
patogeni soprattutto batteri possano proliferare e quindi creare e favorire lo sviluppo di focolai
infettivi-infiammatori.
La stasi in questi pazienti favorisce soprattutto lo sviluppo di broncopolmoniti. Queste sono da
un punto di vista evolutivo identiche alla polmonite infettiva ma con una reattivit
dellorganismo diversa: la polmonite crea focolai flogistici massivi, la broncopolmonite focolai
multipli progressivi.
Nella fibrosi cistica, la presenza di cisti ovvero di dilatazioni bronchiectasiche favorisce il
ristagno di muco. Esistono dei centri pediatrici che controllano costantemente questi bambini
con fibrosi cistica perch bisogna educarli a respirare, a liberare i loro polmoni dalle secrezioni
mucose che tendono ad accumularsi.
Laddove ci sono condizioni che provocano laccumulo di secrezioni mucose (es:nella fibrosi
cistica,;nella malattia da immobilit delle ciglia detta sindrome di Kartagener in cui gli individui
affetti nascono con le ciglia vibratili compatte che quindi non funzionano) si hanno dei grossi
problemi respiratori perch le ciglia presentano deficit funzionale e le secrezioni mucose
endoalveolari si accumulano andando a formare tappi di muco e quindi conseguente enfisema
Questi sopra elencati sono quindi fattori che predispongono allo sviluppo di queste malattie
infettive infiammatorie dellapparato bronco-polmonare.

Come i patogeni raggiungono la via respiratoria?


o

Ci arrivano dallambiente che contiene particelle di polveri, o particelle batteriche o

virali.
80

ci si contagia a vicenda (goccioline di flugge) e gli agenti patogeni inalati raggiungono le

vie respiratorie.
o

Ci pu essere anche unaspirazione dellagente patogeno:per esempio il focolaio

infettivo a livello dellapparato buccale o delle tonsille o a livello della porzione superiore del
faringe.
o

Oppure i patogeni possono raggiungere lapparato polmonare per via ematica. ci pu

essere una batteriemia o una viremia con raggiungimento del patogeno a livello polmonare
attraverso il sangue come accade per esempio in corso di malattie virali: per es i neonati
sviluppano processi infettivi bronco-polmonari, soprattutto polmoniti virali, in corso di morbillo,
pertosse, varicella.
o

Oppure il polmone pu essere coinvolto per continuit o contiguit: il focolaio flogistico

presente in una sede vicina al polmone come per es una pleurite che si estende al polmone; una
mediastinite; una perdicardite; un processo tubercolare che coinvolge il linfonodo mediastinico
(o peribronchiale o periesofageo )e da qui si espande a livello polmonare;un processo flogistico
trans murale dellesofago. quindi ci possono essere una serie di processi infiammatori di organi
vicini che per continuit o contiguit possono trasmettersi al polmone.
NB: la via di diffusione pi importante la via inalatoria.!!!
Ritornando alla classificazione:
Abbiamo visto che da un punto di vista topografico questi processi flogistici possono essere ad
insorgenza broncopolmonare o polmonare ab initio.

Se facciamo riferimento topograficamente alle polmoniti in senso stretto ,in base

allinizio di sviluppo del processo infiammatorio, le polmoniti possono essere

endo-alveolari

interstiziali.

Secondo il criterio eziologico si distinguono

polmoniti infettive

polmoniti non-infettive.

POLMONITI INFETTIVE che sono quelle pi frequenti abbiamo:


- le polmoniti batteriche,
-le polmoniti virali,
-le polmoniti da micobatteri (micobatteri tipici quale quello della tubercolosi e micobatteri
atipici), --polmoniti protozoariche.
81

Un conto avere una polmonite batterica, un conto avere una polmonite micotica; contro i
miceti dobbiamo fare terapia antimicotica che diversa dalla comune terapia antibiotica.
Nelle forme virali abbiamo poco a disposizione. O si fanno degli antivirali (se il soggetto
immuno- depresso) o terapia antibiotica per scongiurare sovra infezione batterica.Per le inf
protozoarie si utilizzano altri farmaci specifici. quindi in base alleziologia noi avremo un
trattamento specifico.
In base alleziologia noi possiamo risalire alla topografia :
-le forme di polmoniti batteriche sono anche topograficamente polmoniti essudative- alveolari.
un batterio quando si localizza nel parenchima polmonare(sia che si localizzi ab initio nel
parenchima polmonare sia che scenda dal bronco)la flogosi che ne consegue di tipo purulento;
le polmoniti di origine batterica sono sempre endoalveolari.
-Quando invece la causa un virus, questo raggiunge lalbero respiratorio e induce un danno a
livello endoalveolare ma NON dar mai delle reazioni flogistiche purulente!linfezione virale
dar delle reazioni infiammatorie linfocitarie linfoplasmacellulari ; quindi le polmoniti virali,
topograficamente, non saranno mai essudative endoalveolari ma saranno a sviluppo interstiziale
anche se il danno virale partito dai pneumociti! La reazione flogistica noi la cogliamo
nellinterstizio polmonare.( vedremo che le polmoniti interstiziali sono soprattutto virali)
I soggetti pi colpiti da polmoniti interstiziali sono neonati e anziani. (Nel neonato linterstizio
polmonare non ancora fibroso, non ancora un sottile strato connettivale, gli alveoli non sono
ancora espansi come ladulto. Solo con la crescita si assottiglia lo strato di connettivo
interstiziale e aumenta il rapporto diretto dellalveolo con il capillare vascolare.)
Quindi quando il bambino contrae il morbillo, la varicella o altre malattie esantematiche si teme
lo sviluppo di flogosi interstiziali e quindi opportuno saper effettuare correttamente
lauscultazione del torace dei bambini; vero che le infezioni virali di risolvono in 4 5 giorni ma
si possono complicare per infezioni batteriche a causa della stasi in questi dei bambini allettati
che comporta una complicanza batterica molto frequente. quindi vi la necessit ,dopo due
giorni ,di somministrare la terapia antibiotica per evitare complicanze che potrebbero peggiorare
lo stress respiratorio e che possono portare a morte
Riassumendo: in base alleziologia questi processi infiammatori possono essere distinti in
infettivi e non infettivi ; a sua volta ,in base alla topografia, le forme batteriche polmonari sono
essudative ed endoalveolari e quelle virali sono interstiziali.
82

Nellambito delle forme batteriche:

i batteri possono essere gram-positivi. tra questi il Pneumococco che ,insieme allo

stafilococco, lagente patogeno pi frequentemente responsabile di polmoniti essudative


endoalveolari batteriche).

Seguono poi i gram-negativi; per es le Klebsielle, in molti individui, nellespettorato o

nel sangue c la positivit alle Klebsielle

Nelle situazioni pi severe ci sono i batteri anaerobi (la cui presenza molto

preoccupante perch difficile eradicare infezioni da microrganismi anaerobi proprio perch


crescono e proliferano in qualunque condizione tanto poi da portare allo sviluppo di gangrene
polmonari).

Altri agenti patogeni sono funghi o batteri emergenti come Clamidia o Legionella che

hanno un ruolo importante nello sviluppo di processi infettivi polmonari data la promiscuit
delle popolazioni e soprattutto larrivo in certe nazioni di gente proveniente dai paesi pi poveri
non controllata da un punto di vista sanitario.

Nellambito delle forme virali

pi comuni sono quelle da virus respiratori, sono le infezioni pi comuni delle stagioni

soprattutto nelle stagioni invernali che si risolvono in 4-5 giorni. ma le polmoniti virali vanno
ricordate perch in certe fasce det, soprattutto nel neonato e nellanziano, possono sovra
infettarsi(a causa della stasi o di turbe circolatorie)e complicarsi con infezioni batteriche e
portare anche allexitus dellindividuo se non si interviene.

In pi ci sono poi delle forme virali ,da virus sistemici come Citomegalovirus o di

Epstein-Barr o virus di morbillo, varicella o il Corona virus( responsabile di quella forma


necrotizzante di polmonite che la SARS )che colpiscono lindividuo immunodepresso e non
quello in buone condizioni con un sistema immunitario adeguato che non ha problemi di fronte
a questi agenti patogeni. Quando in questi pz immunodepressi( immun.depr.congenita;indotta da
farmaci antiblastici ,da HIV ecc..) c uninfezione da Citomegalovirus, da Epstein-Barr, da
Herpes Zoster ecc si tratta sempre di situazione terminali e quando queste infezioni subentrano
non si riesce mai con antivirali a tamponare la situazione tant che quando questi virus si
localizzano a livello cerebrale o polmonare in genere c sempre il decesso dellindividuo. Il
decesso avviene non per limmunodepressione ma per infezioni ricorrenti che sono soprattutto
virali o da funghi(micotiche):es quelle sistemiche da Criptococchi ; questi sono terribili perch
si localizzano a livello cerebrale nella maggior parte dei casi e le criptococcosi nel sistema
nervoso cerebrale danno la formazione di focolai necrotici a forma di buchi : il cervello presenta
delle aree necrotiche(aspetto simile a formaggio con buchi) dove allinterno prolifera il
83

Criptococco.
Le Polmoniti infettive batteriche sono poi distinte in

comunitarie

nosocomiali.

Le polmoniti comunitarie:
Sono le pi comuni e sono quelle che si contraggono per le abitudini sociali per il fatto che si
frequentano ambienti affollati. Parliamo di polmoniti comunitarie quando si tratta di individui
non ospedalizzati.
Le polmoniti nosocomiali :
riguardano tutti gli individui ospedalizzati presenti in un reparto di lungodegenza o in un
reparto per almeno due settimane perch si devono creare una serie di situazioni che
favoriscano

linfezione.

Soprattutto

in

certi

reparti(come

rianimazione,degenza,oncologia..)ligiene importante per evitare la diffusione di patogeni


nellambiente .Bisogna es evitare che i pz affeti circolino liberamente. Nei reparti i degenti sono
immuno compromessi, oppure sono pz in cui la stasi favorisce lo sviluppo dei batteri, oppure
sono cardiopatici e la cardiopatia favorisce la stasi e la compressione ecc: in ogni caso bisogna
prestare attenzione affinch non ci sia la divulgazione dei batteri allinterno dei reparti.

Cambia il tipo di agente patogeno (dal p.d.v della incidenza) a seconda che si considerano le
forme comunitarie o nosocomiali .
-E chiaro che le polmoniti comunitarie abbiamo le stesse forme predisponenti e cio colpiscono
individui che sono o anziani o neonati o immunodepressi o anche soggetti giovani. soggetti che
hanno fattori predisponenti o soggetti in pieno benessere.
Nelle polmoniti comunitarie fa da padrone come agente eziologico lo Pneumococco.
-Nelle polmoniti nosocomiali, oltre ai batteri emergenti, fanno da padroni la Klebsiella, lo
Pseudomonas ,Stafilococco, enterobatteri ecc.

ANDAMENTO CLINICO DELLE POLMONITI


Se facciamo riferimento allandamento clinico della malattia, le polmoniti batteriche essendo
processi infiammatori possono avere un andamento clinico ACUTO o CRONICO.
La flogosi pu essere acuta e possiamo quindi avere una polmonite essudativa endoalveolare.
Ma se lagente patogeno il Micobacterium Tubercolosis ,il processo flogistico che ne consegue
84

cronico granulomatoso proprio perch lagente infettivo una volta penetrato nellorganismo
persiste, di difficile eliminazione e viene isolato\neutralizzato attraverso la formazione di
granuloma che pu andare in necrosi caseosa se le difese immunitarie si abbassano. La necrosi
caseosa comporta la fuori uscita di altri batteri che raggiungono altri organi attraverso il sangue
oppure vengono espettorati attraverso la tosse (e si contagiano altri individui.)
Mentre nelle flogosi di tipo essudativo lagente patogeno distrutto (Pneumococco,
Streptococco, Klebsiella)dai fagociti mononucleati, il micobatterio invece una volta penetrato
nellorganismo non va pi via quindi si va incontro a una flogosi cronica.
Quando parliamo di polmonite acuta essudativa endoalveolare facciamo riferimento alle
polmoniti batteriche. Questo tipo di polmonite detta anche LOBARE : un processo flogistico
acuto essudativo endoalveolare tipico delle polmoniti comunitarie .
colpisce massivamente un ampio territorio polmonare quindi un lobo intero polmonare. le pi
comuni sono quelle batteriche comunitarie da diplococco, streptococco. Queste flogosi
essudative massiva lobare colpisce soggetti giovani .perch deve colpire tutti quei soggetti?
Perch sono soggetti in pieno benessere, hanno un sistema immunitario ben funzionante,
addirittura un sistema immunitario iper-reattivo che stato magari gi sensibilizzato dallo
Pneumococco (per es da precedente faringite o tonsillite pneumococcica) ,ed essendo gi stato
sensibilizzato, risponder a una carica batterica elevata( come quella presente nellambiente
comunitario )e quindi il secondo contatto con il batterio crea una reazione iperergica
allinfezione tanto da colpire massivamente un intero lobo polmonare. Questa infezione
importante da un punto di vista semiologico, opportuno riconoscerla perch la pi frequente
delle infezioni invernali. Colpisce soggetti giovani in buone condizioni con un sistema
immunitario competente, per esempio bambini in et scolare dopo i sei anni perch devono
avere un sistema reattivo e devono aver avuto gi un contatto con lagente patogeno e giovano
adulti, soggetti dai 6 ai 30 anni.
Lo stesso agente patogeno, se nel soggetto giovane adulto crea un processo massivo essudativo
endoalveolare di un intero lobo, in soggetti di et >30-50 (in cui il sistema immunitario in
declino, pi vecchio e compromesso) scatener invece una flogosi non cosi massiva, ma sempre
endoalveolare e con coinvolgimento iniziale del bronco poi la flogosi andr nellalveolo. Questi
pazienti di maggior et e con un sistema imm meno efficace svilupperanno quindi una
broncopolmonite essudativa A FOCOLAI MULTIPLI. Si hanno gli stessi sintomi riscontrati
nei soggetti giovani ma il quadro flogistico nel polmone a focolai multipli.

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Polmonite batterica essudativa endoalveolare o lobare franca

Vediamo Come si manifesta una polmonite lobare franca nel giovane secondo la sua classica
evoluzione e che segue anche un criterio terapeutico corretto.
(Se somministro lantibiotico precocemente faccio un danno perch creo unanomala evoluzione
del processo che pu complicarsi fino al decesso).
La polmonite lobare franca una malattia che dura un periodo limitatissimo, una settimana, cio
levoluzione di questo processo flogistico di una settimana.
La malattia dura una settimana nella quale si susseguono i diversi stadi evolutivi e ciascuno
stadio evolutivo (dalla durata ben precisa di alcuni giorni) avr clinicamente dei segni e dei
sintomi che sono peculiari.

1 stadio quello dellingorgo ematico o della congestione. il soggetto si corica

spossato ma si alza con la febbre alta, brividi scuotenti e tosse produttiva e dolore puntorio al
torace. E questa la fase di inizio della malattia. E di breve durata, 24h, ed la fase nella quale
non bisogna fare antibiotico ma procedere con lantipiretico. In tale fase il lobo polmonare
(soprattutto medio e medio inferiore sono quelli pi colpiti) aumentato di volume, aumentato
di consistenza e appare di colorito rosso scuro perch c congestione, vasodilatazione dei
capillari alveolari con migrazione delle emazie negli alveoli. Se noi dovessimo tagliare questo
lobo, alla spremitura fuoriesce sangue a causa delliperemia(come in tutti i processi flogistici).
Se c iperemia abbiamo anche migrazione dei g.r. dal capillare nellelveolo data la vicinanza.
In questa prima fase allinterno dellalveolo noi troveremo molti batteri, ma gli elementi
cellulari della flogosi, cio i macrofagi e i granulociti neutrofili sono ancora pochi!
Il quadro sintomatologico: la febbre alta scende sotto leffetto dellantipiretico ma tende
a risalire a 39-40;forti brividi; nel primo stadio la tosse c ed detta produttiva con
espettorazione abbondante e possibili striature di sangue perch ci sono tante emazie
nellalveolo. Se il lobo polmonare avvolto dalla pleura anche questa sar
inevitabilmente coinvolta dal processo flogistico tanto da determinare il dolore del
torace. Il pz ha dolore puntorio al torace e lo indica. Se poniamo il fonendo sulla schiena,
sentiamo i rumori crepitanti durante linspirazione.

2 stadio detto stadio dellepatizzazione rossa, dura 2 -3 giorni. In questo stadio il lobo

polmonare ha la stessa consistenza del parenchima epatico, di colorito rosso scuro, compatto,
e al taglio e alla spremitura escono poche gocce di sangue. perch? Nel momento in cui il
processo infiammatorio continua , dal capillare arterioso allalveolo passano non soltanto le
emazie ma anche la fibrina che riempie gli alveoli e va ad intrappolare le emazie, i batteri, i
granulociti che nel frattempo sono arrivati recluatati in gran numero e le cellule macrofagiche.
86

Si creano allora dei veri e propri tappi compatti di fibrina allinterno dellalveolo.
Il pz in questo secondo stadio avr un cambio di sintomatologia e si pu intervenire con
terapia antibiotica:
Nel secondo stadio la tosse persiste ma secca,non pi produttiva ;persiste il dolore
;non si sentono pi i rantoli allauscultazione perch la fibrina ha compattato gli alveoli.
A questo punto si interviene con una terapia antibiotica seria fatta con dosaggi pieni
perch i sotto/sovradosaggi fanno male (in media 2g di antibiotico ogni 12 ore, in base al
peso). In questo caso si usa la penicillina o altri antibiotici di seconda generazione.

3 stadio : Nel 4-5 giorno il lobo polmonare passa dalla fase di epatizzazione rossa alla

fase di epatizzazione grigia.


Il lobo polmonare ha ancora la consistenza epatica compatta ma il colorito da rosso vira
al grigio perch iniziata la lisi delle cellule, sia dei batteri sia delle cellule (granulociti
sfaldati e danneggiati) per cui lo sfaldamento e la degradazione degli elementi cellulari
porta al viraggio del colore del lobo dal rosso al grigio. unulteriore degradazione dei
granulociti pu inoltre far virare il colore dal grigio al giallastro.
Siamo gi ad una fase avanzata(5giorno avanzato) .I sintomi sono quelli della fase di
epatizzazione rossa.
Prima di descrivere l ultima fase volevo aggiungere qualcosa: Nella fase dellingorgo gli
alveoli sono dilatati e presentano aria, c dispnea ma non ancora cosi severa. Il
soggetto nella prima fase respira ma con difficolt ma non con difficolt importante
come nellepatizzazione rossa e in quella grigia quindi possiamo dire che un altro
sintomo del primo stadio la dispnea ingravescente aumenta col passaggio dallingorgo
ematico allepatizzazione rossa a quella grigia. Nella fase di ingorgo gli alveoli
contengono aria e tanti elementi che sono batteri, granulociti, macrofagi ecc.
Nellepatizzazione rossa si compatta tutto questo essudato endoalveolare perch la
fibrina che passata imbriglia gli elementi, si creano dei tappi allinterno dellalveolo
che spiegano questa dispnea severa.

4stadio: A questo punto, dalla fase di epatizzazione grigia si arriva finalmente alla

settima giornata cio alla fine della malattia ed lo stadio della risoluzione (6^-7^ giornata).
la fase in cui gli enzimi litici prodotti da granulociti e macrofagi realizzano la
fluidificazione della fibrina che viene quindi sciolta enzimaticamente e buttata fuori con
la tosse insieme a tutti gli elementi di degradazione in essa imbrigliati. Dalla 6^-7^
giornata il pz (giovane) ha nuovamente tosse produttiva con espettorato fangoso
87

verdastro denso e spesso maleodorante (perch tutto ci che stato degradato negli
alveoli.)
La febbre cade improvvisamente. ricordate per che parte della fibrina viene riassorbita
per via linfatica. Quindi nella fase di risoluzione si ha la fluidificazione di questi tappi di
fibrina e di materiale necrotico buttati allesterno con la tosse o riassorbiti per via
linfatica. In questa fase riprende reazione degli alveoli, la dispnea scompare: al fonendo
ricompaiono i rumori umidi quindi quella crepitatio che questa volta non sar pi nella
fase di inspirazione ma di espirazione, quando laria viene buttata fuori.
Se diamo una terapia incongrua nelle prime 24 h o sotto dosata nelle fasi dei giorni successivi si
rischiano le complicanze di una polmonite essudativa lobare franca che sono molto gravi.
COMPLICANZE
-formazione di ascessi. Se diamo una terapia non adeguata il focolaio non si risolve, addirittura
ci possono essere delle sovra infezioni batteriche con sviluppo di ascessi e la situazione diventa
critica.
-Possiamo avere una terapia troppo precoce che spegne rapidamente la reazione flogistica
granulocitaria cio che riduce larrivo di granulociti nel focolaio dove sono presenti gli agenti
patogeni favorisce la non fluidificazione della fibrina (processo che invece richiede una quantit
sufficiente di granulociti e di macrofagi); se invece spegniamo la risposta con una terapia
antibiotica data troppo presto avremo una quantit insufficiente di questi elementi e il rischio
che la fibrina si possa compattare tanto da creare delle vere e proprie masse fibrose. quindi si ha
la cosiddetta carnificazione della fibrina, masse fibrose dense. Immaginate un lobo polmorare
sostitutito da tessuto fibroso con conseguenti complicanze ventilatorie.
-Unaltra complicanza pu essere una batteriemia cio una diffusione dei patogeni per via
ematica e localizzazione in altre sedi, tra le quali, quelle pi gravi sono a livello cardiaco: si
possono avere endocarditi o pericarditi batteriche, un soggetto pu morire per uno scompenso
cardiaco infettivo, oppure la batteriemia pu portare ad una localizzazione dello pneumococco a
livello cerebrale, soprattutto a livello delle meningi e creare un coagulo di meningite
pneumociccica.
Quindi il soggetto pu morire per una batteriemia quindi una diffusione dellinfezione dal
polmone al cuore e alle meningi.
Quando c polmonite lobare e contemporaneamente endocardite batterica e meningite batterica
si definisce la triade di Marchiafava: ai sintomi polmonari si aggiungono quelli
dellendocardite(alterazioni funzionali elettrocardiografiche) e della meningite.

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Broncopolmonite batterica essudativa endoalveolare a focolai multipli


Se abbiamo capito come evolve la polmonite batterica infettiva essudativa endoalveolare,
facile capire la differenza con una broncopolmonite essudativa batterica endoalveolare.
Clinicamente la semeiotica ci aiuta a fare tale distinzione. Le modificazioni di un intero lobo
come si ha nella polmonite lobare sono pi evidenti rispetto ai focolai multipli per i quali
bisogna avere lorecchio fino.La polmonite lobare invasiva aggressiva ma da un punto di
vista clinico si riconosce pi facilmente e si pu curare. Broncopolmonite pi insidiosa:
Il sistema immunitario di un soggetto adulto o con altre malattie da immuno deficienza o
cardiopatie o trattato con terapie antiplastiche non risponde adeguatamente allinfezione, ma
risponder quasi a fatica facendo in modo che il processo infettivo possa coinvolgere altri
territori del polmone . Anche se il patogeno lo stesso
- polmonite colpisce un solo lobo,
- la broncopolmonite una condizione a focolai multipli.
Nella broncopolmonite i soggetti colpiti sono pz debilitati(cardiopatico, diabetico, con infezioni
ecc.)e hanno un sistema immunoincompetente (invecchiato o non ancora maturo) e sono
obbligati a restare a letto.
La stasi favorir subito lo sviluppo di focolai broncopolmonari in corrispondenza delle docce
paravertebrali = Eli che bisogna porre il fonendo per sentire se i rumori respiratori cambiano
nei vari punti a partire soprattutto da queste aree che sono le aree pi esposte alla proliferazione
dei batteri.
Quindi la broncopolmonite riconosce lo stesso agente eziologico della polmonite ma che si
sviluppa in soggetti con sistema immunitario anergico o ipoergico ed un quadro a focolai
multipli che possono per confluire tra di loro tanto che il deteriorarsi delle condizioni
dellindividuo, se non si interviene rapidamente con terapia adeguata, pu portare anche al
decesso.
Quando c una broncopolmonite come sono i focolai da un punto di vista morfologico?
La broncopolmonite riconosce gli stessi stadi evolutivi della polmonite!!!
Per, siccome una malattia ipoergica o anergica , si avr la coesistenza di focolai in fasi
evolutive diverse: quindi allauscultazione si sentono focolai con crepitatio indux, focolai con
crepitatio redux, focolai con silenzio respiratorio.
La tosse non sempre ci sar, non sar mai una tosse secca proprio perch i focolai avranno
diverse fasi evolutive.
Anche in questi soggetti mai partire con la terapia antibiotica nelle prime 24 h.
Le complicanze della broncopolmonite sono le stesse e con un rischio maggiore di
89

carnificazione, si rischia di fare pi focolai carnificati non lisati.


Anche la clinica pu ingannare perch non si trovano quelle fasi a step della polmonite lobare.

Polmoniti Virali
Per quanto riguarda il concetto delle polmonite virali, abbiamo compreso che i virus influenzali
colpiscono i soggetti di tutte la fasce det, ma a seconda della fascia det il virus influenzale
pu dare danni differenti.
Se colpisce il neonato che ha un sistema immunitario ipoergico e un interstizio polmonare
molto ampio rispetto alladulto, chiaro che il virus da una polmonite desquamativa
endoalveolare. Il virus prolifera negli pneumociti di tipo I o II danneggiandoli. (ci pu essere un
danno anche a livello della funzione di surfattante.)
Se il virus moltiplica negli pneumociti non sar riconosciuto da una componente granulocitaria,
non ci sar mai pus durante uninfezione virale!ci sar un infiltrato linfocitario. Il virus d un
danno endoalveolare desquamativo, distrugger le cellule endoalveolari ma la reazione
infiammatoria linfocitaria sar estrinsecata nellinterstizio.
Questo tipico nel neonato ,con un quadro di polmonite interstiziale che compromette in
maniera severa la funzionalit alveolo-capillare perch la flogosi nellinterstizio non far altro
che deteriorare lo scambio alveolo-capillare che sar anche alterato per il danno a livello degli
pneumociti soprattutto quelli di II tipo che producono il surfattante.
o

da una parte la flogosi pu causare lallontanamento del capillare dallalveolo

dallaltra c una tendenza al collasso alveolare ,per ridotta produzione del surfattante,

con migrazione di fibrina dai capillare nellalveolo. Viene a mancare leffetto antiedema del surf
trattante.
Le polmoniti virali sono facili da ricordare perch partono tutte con un danno endoalveolare
che pu cambiare di entit se il soggetto un neonato o un giovane adulto con un sistema
immunitario competente in linfluenza provoca lo stesso danno alle cellule alveolari ma viene
riparato in 4-5 giorni grazie allintervento del sistema immunitario.
In corso di influenza si fa la terapia sintomatica per la febbre, per la tosse ma nessun tipo di
antivirale, al massimo lantibiotico per le sovra infezioni batteriche; questo obbligatorio nei
bambini. Nellanziano possiamo avere un danno sovrapponibile a quello del neonato ,perch c
un sistema immunocompetente non adeguato, spesso linterstizio dellanziano fibrotico quindi
ci possono essere altre condizioni che favoriscono danno endoalveolare, flogosi interstiziale e le
complicanze possono portare a morte.
Le forme virali da virus sistemici vengono diagnosticate grazie al dosaggio del virus nel sangue,
90

si fa lemocoltura per la presenza del virus.


Queste forme particolari di virus sistemici se giungono al tavolo autoptico, producono nello
pneumocita infettato o in qualsiasi cellula infettata inducono modifiche citopatiche o alterazioni
citologiche caratteristiche che sono la cellula a occhio di civetta nellinfezione da
citomegalovirus o la cellula a nuclei bilobati nellherpes o plurilobati nellherpes zoster e cosi
via
A volte i virus creano immagini cellulari caratteristiche per cui facile identificarlo.

91

16 05 2012

SBOBINATA DA: Luigi

ANATOMIA PATOLOGICA

CORRETTA DA: Mariano

Prof.ssa G.Serio
INTERSTIZIOPATIE

PROCESSI NON INFETTIVI DEL POLMONE AD EZIOLOGIA PARTICOLARE, CHE SI


ESTRINSECANO A LIVELLO DELLINTERSTIZIO POLMONARE
Essi sono processi cronici interessanti il polmone, che danno generalmente origine a delle
trasformazioni fibrotiche. Questi processi infiammatori presentano un esordio acuto, cio, quando
sono clinicamente evidenti, si manifestano in maniera violenta, tanto da creare quadri di evidente
insufficienza respiratoria di tipo restrittivo. Dalla pneumologia sappiamo che esistono 2 tipi di
insufficienza respiratoria: una di tipo ostruttivo, causata da un ostacolo al flusso di aria attraverso
gli alveoli; una di tipo restrittivo, causata da una difficolt degli alveoli ad espandersi (meccanismo
ab-extrinseco), come per esempio nel caso di fibrosi polmonare interstiziale che comprime e
schiaccia gli alveoli, altera la struttura dei capillari arteriosi con conseguenti alterazioni e danno
delle unit alveolo-capillari.
Tali patologie sono progressive ed irreversibili, e si presentano spesso bilaterali, ovvero
coinvolgono entrambi i polmoni; radiologicamente sono caratterizzate da infiltrati diffusi nodulari,
che creano unimmagine a vetro smerigliato (a nido d'api).
Classificazione delle interstiziopatie
Possiamo classificare, dal punto di vista eziologico, tali patologie in:

interstiziopatie da causa sconosciuta;

interstiziopatie da causa nota;

particolari malattie interstiziali, che possono essere confuse con le 2 precedenti pur avendo
caratteristiche peculiari che meritano attenzione.

Per quanto riguarda lultima di queste classi, un esempio il Linfangioleiomiomatosi (LAM): tale
patologia molto frequente nelle donne e negli uomini giovani e prevede l'abbondanza di tessuto
leiomuscolare nell'interstizio polmonare; tale condizione molto frequente nelle donne sotto
stimolazione estrogenica associata a leiomiomi multipli anche a livello uterino (infatti inizialmente
si pensava si trattasse di metastasi).
Un altro esempio listiocitosi a cellule di Langherans, che una particolare forma di istiocitosi
(presenta un esordio brusco nei soggetti giovani) che necessita di una terapia cortisonica oppure di
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chemioterapia per evitare ulteriori danni, eventualmente coinvolgenti anche il cuore. Infine la
polmonite eosinofila, ovvero una polmonite che pu mimare una interstiziopatia fibrosante.
A parte queste forme particolari, le prime 2 classi sono quelle di maggiore interesse clinico.
Nelle intersitiziopatie ad eziologia sconosciuta (sono sclerodermie interstiziali, fibrosanti,
croniche, progressive, irreversibili, idiopatiche) distinguiamo forme diffuse, che colpiscono quasi
sempre soggetti giovani e sono sempre progressive ed irreversibili, e forme nodulari, tra cui la
sarcoidosi, ovvero una malattia conosciuta, ma di cui non si conosce leziologia.
Nelle interstiziopatie ad eziologia nota, invece, ricordiamo quelle causate da farmaci, quali
antiaritmici come il cordarone. Tale farmaco, particolarmente usato nel pronto soccorso, ottimo
per controllare il normale ritmo cardiaco, ma a lungo andare pu andare ad incidere sulla tiroide,
con quadri di ipotiroidismo, e sul polmone, con fibrosi polmonare interstiziale; pertanto sono
necessari controlli annuali sul paziente. Qualora si riscontrino quadri di fibrosi, allora si sospende
subito la terapia con cordarone, il quale viene sostituito da altri farmaci, meno efficaci, ma
comunque in grado di scongiurare uneventuale fibrillazione ventricolare.
Altri farmaci in grado di causare interstiziopatie sono i sali di oro, usati per le malattie reumatiche o
il metrotrexate, usato sempre per malattie reumatiche croniche.
Ci sono poi una serie di malattie legate a cause immunitarie, come la sclerodermia, il lupus (LES),
che possono portare a quadri di fibrosi polmonare.
Pneumoconiosi
Le malattie polmonari pi frequenti sono quelle causate da inalazione di inquinanti atmosferici
presenti nellaria in senso generale, oppure nellaria di particolari ambienti di lavoro: si parler
allora di pneumoconiosi, cio malattie da polveri inquinanti.
Quando parliamo di pneumoconiosi, intendiamo quelle malattie/patologie tipiche delle aree
industrializzate in cui vi inalazione di polveri, trattenute nel polmone ed in grado di innescare una
reazione fibrosante, sclerogena, cronica, fino ad arrivare allinsufficienza cronica restrittiva.
Queste pneumoconiosi dipendono molto dal tipo di particelle inalate, dalla quantit di polvere, dalle
loro dimensioni e dalla durata dellesposizione allinalazione:
4. quantit di polvere e durata dell'esposizione: se io faccio un episodio sporadico ad alta
concentrazione di particelle di polveri di piccole dimensioni che raggiungono l'alveolo, non
avr la pneumoconiosi (mentre invece l'avr un soggetto che respira polveri con
concentrazioni minori ma per un tempo prolungato).
5. Dimensioni delle particelle:
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Particelle con dimensioni superiori a 5 vengono bloccate dalla Clearance MucoCiliare e poi espulse con un colpo di tosse;
Particelle fino a 5 invece, possono raggiungere l'albero bronchiale ma attraverso il
muco o attraverso la via linfatica possono essere drenate all'esterno.
Particelle pi piccole, con dimensioni inferiore ai 5, sono le pi dannose perch
riescono a sfuggire ed a raggiungere gli alveoli polmonari.
6. Tipo di particelle inalate: la polvere non deve essere di tipo allergizzante (es. il polline
solo allergizzante, e non causa fibrosi), ma deve essere di tipo fibrosante, sclerogeno, come
per esempio, la silice (polvere di quarzo), carbone, ferro, bario, stagno e asbesto. La
pneumoconiosi pi diffusa in Italia la silicosi, frequente in tutti i laboratori della pietra,
del vetro, della ceramica, delledilizia o tra i minatori.
In generale, per, queste polveri difficilmente le troviamo in forma pura, ma riscontriamo con pi
frequenza pneumoconiosi miste, cio causate da pi polveri, visto che laria risulta variamente
contaminata (il minatore, per esempio, non respira solo carbone, ma pu anche respirare silice).
Queste polveri possono creare nellinterstizio polmonare pneumoconiosi diffuse o nodulari, anche
se la maggior parte sono di tipo fibroso diffuso, ad eccezione della silicosi, che nodulare.
La silicosi pu dare origine a Noduli Fibrotici Interstiziali che via via si fondono per dare un quadro
di Fibrosi Interstiziale. Ma quando all'inizio compare il danno da quarzo, il Nodulo Interstiziale che
si viene a formare deve necessariamente essere messo in Diagnosi Differenziale con altre malattie
nodulari interstiziali quali Sarcoidosi e Tubercolosi. Inoltre la silicosi pu complicarsi con una
tubercolosi: questo accade perch la polvere crea dei danni immunitari, riaccendendo un focolaio
tubercolare. In questo caso, il medico non pu somministrare il cortisone normalmente dato per le
silicosi, poich altrimenti andrebbe ad immuno-deprimere il paziente, con diffusione del batterio
tubercolare; si preferisce allora dare una terapia con antibiotici di attacco, sperando di spegnere il
focolaio tubercolare, per poi procedere con la terapia cortisonica per la silicosi; diventa ovviamente
necessario un costante monitoraggio del paziente (possibile ricorso allossigenoterapia).
La patogenesi delle pneumoconiosi comune per tutte: la fibrosi polmonare dovuta allazione
delle polveri sugli elementi della flogosi. I macrofagi sono incapaci di degradare la polvere una
volta fagocitata, ma la fagocitosi procede fino a quando lo stesso macrofago a sopperire per
accumulo di polvere al proprio interno: ci fa rilasciare dei fattori chemiotattici che attivano i
fibroblasti, innescando un meccanismo che non porta a nulla, se non a fibrosi, oppure, si pensa che
il minerale possa attivare direttamente i fibroblasti, inducendo il rilascio di fattori fibrogenetici.
interessante notare come una polvere possa causare fibrosi nodulare o diffusa. La silice provoca la
fibrosi nodulare perch una volta giunta nellalveolo attiva immediatamente i macrofagi alveolari,
con liberazione di fattori fibrogenetici: gi allinizio il nodulo tale, proprio perch inizia a livello
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alveolare. Le altre polveri (es. asbesto), invece, passano subito a livello interstiziale, a causa della
loro forma, e qui attivano i macrofagi e con essi gli agenti fibrogenetici.
Il nodulo fibroso comunque si modifica nel tempo, perch man mano che vengono attivati i
fibroblasti, noi assisteremo alla comparsa di un nodulo istiocitario (Macrofagico) con i macrofagi
che circondano la polvere; man mano che vengono richiamati i fibroblasti (che circondano gli
istiociti) avremo la trasformazione del Nodulo Macrofagico in Nodulo Fibro-Istiocitario fino a che
i macrofagi muoiono, a causa della polvere (vi sar la sola presenza dei fibroblasti), e avremo un
nodulo fibrotico. Questo processo evolutivo del nodulo anche influenzato dal tempo di
esposizione: una prolungata esposizione facilita la formazione del nodulo.
Nel caso delle pneumoconiosi diffuse, come per esempio lasbestosi (oppure particelle di
carbone), il quadro di fibrosi circonda gli alveoli, sacchi alveolari, bronchioli,via via diffonde
nell'interstizio schiacciando progressivamente le strutture respiratorie, fino ad un quadro di
insufficienza respiratoria.
Tuttavia, il danno respiratorio sar pi precoce nelle forme silicotiche, visto limmediato
coinvolgimento alveolare.
Diagnosi e Terapia delle Pneumoconiosi
Quindi in caso di Silicosi dobbiamo escludere, tramite una diagnosi differenziale, un quadro di
Sarcoidosi e Tubercolosi per poi arrivare a una diagnosi di Malattia Professionale che avr un
riconoscimento di invalidit oltre che dobbiamo allontanare il soggetto dallarea lavorativa, perch
queste pneumoconiosi possono solo essere tamponate con cortisone, ossigeno-terapia, farmaci che
controllano lattivit cardiaca; ci deve essere pertanto un riconoscimento lavorativo del danno.
Risulta poco utile la resezione di una parte del polmone, perch in questo modo non si farebbe altro
che portar via anche una percentuale di polmone funzionante, che magari pu aiutare il paziente nel
decorso della malattia.
Magari pu essere necessario effettuare una biopsia polmonare, perch richiesta dal datore di lavoro
al fine di permettere il risarcimento e la quiescenza del paziente. Devono poi naturalmente
intervenire i patologi, che sono in grado di classificare il tipo di fibrosi e lagente eziologico (la
silice cristallina, ad esempio, rifrangente al microscopio con luce polarizzata). Spesso necessario
inviare il tessuto allistituto superiore della sanit, dove viene incenerito: la polvere naturalmente
non subisce danni e quindi pu essere isolata. Infine ci sar un esame spettrofotometrico che ci dice
la tipologia di polvere; in alcuni casi si pu ricorrere al microscopio elettronico, utile soprattutto per
le fibre di amianto.
SILICOSI
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la pi frequente pneumoconiosi in Italia, con 2000 casi nuovi allanno, vista la diffusa
lavorazione della pietra; nello specifico, la forma di silicosi pi diffusa in Italia la silice
cristallina. Si tratta di una pneumoconiosi nodulare, con possibile evoluzione fino alla fibrosi
diffusa. La fusione dei noduli ci permette di fare diagnosi differenziale con tubercolosi e sarcoidosi.
Inoltre larea di polmone danneggiata dalla fibrosi poi circondata da unarea di polmone
enfisematoso per compensazione: si avr rottura dei setti alveolari. La silicosi si pu complicare con
tubercolosi, infezioni micotiche, batteriche, sarcoidosi, malattie del collageno, tra cui la
pneumoconiosi reumatoide ( Sindrome di Caplan) con lesioni simil-reumatoidi.
ASBESTOSI
una pneumoconiosi diffusa anche in puglia, perch regione ricca di fabbriche che lavorano
lamianto. Lasbesto una polvere mineraria costituita da un gruppo di silicati inorganici
polianionici che sono presenti in natura sotto forma di fibre spirali (serpentino o crisofilo) o
fibre aghiformi (anfibolo). Il pi pericoloso l anfibolo, che riesce con pi facilit a
raggiungere sia linterstizio polmonare sia la pleura. Tuttavia nellindustria maggiormente
utilizzato il crisofilo per le sue migliori caratteristiche di lavorazione. Le dimensioni dannose
riguardano un diametro inferiore a 0,25 e una lunghezza maggiore di 8: sono pertanto fibre
lunghe e sottili ed al microscopio a scansione appaiono con la caratteristica forma a bacchetta di
tamburo (immagine peculiare): la fibra avvolta da materiale ferroso perci la forma determinata
dal rilascio di Fe da parte della meta-Hb.
Lasbesto pertanto una fibra fortemente cancerogena, ma tuttavia utilizzata perch in realt pu
risultare innocua con le dovute misure preventive, quali mascherine, occhiali, tute di protezione o
evitando una prolungata esposizione allinalazione (un ambiente con una buona manutenzione non
comporta danni alla salute).
Inoltre lasbesto ha importanti caratteristiche che lo rendono eccezionale dal punto di vista
industriale: un ottimo isolante acustico e termico, usato per le vasche idriche nei paesi con climi
pi rigidi, oppure negli uffici postali o per le tute dei pompieri; il problema resta la manutenzione.
Si ritiene che anche lingestione dellamianto possa causare problemi a causa del drenaggio
linfatico e possibile infiltrazione del peritoneo e della pleura con, quindi, conseguente mesotelioma
(eventi rari).
Le espressioni patologiche dellasbestosi sono la fibrosi interstiziale, la fibrosi pleurica circoscritta
o diffusa ed anche il cancro sia polmonare sia laringeo, sia il mesotelioma prima citato.
Un soggetto esposto pu sviluppare la malattia anche dopo 20-30 anni dalla sospensione
dellattivit lavorativa, quindi il tempo di latenza pu essere abbastanza lungo. Lo sviluppo della
malattia tempo-dipendente ma anche dose-dipendente: esiste una dose soglia (non nota) tale che
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una volta superata si innesca il processo neoplastico; tuttavia si ritiene che in soggetti geneticamente
predisposti, tale soglia possa risultare pi bassa. Questo ci induce a dire che lasbesto comporta
alterazioni cromosomiche come a livello dei cromosomi 6q,9q,10p, che sono le pi frequenti
osservate nei mesoteliomi.
Complessivamente possiamo dire che la manifestazione clinica di una pneumoconiosi dipende da:

tipo di minerale;

dose inalata;

tempo di esposizione.

Le malattie che ne derivano comprendono anche tumori che si sviluppano prima ancora che si
manifesti un quadro fibrotico.
Restano sempre malattie professionali da risarcire: importante il grado di gravit della malattia e
ne consegue una variazione dellinvalidit riconosciuta dallINPS.

SARCOIDOSI
Si tratta di una patologia che si presenta con un quadro di fibrosi nodulare, che rientra nellambito
delle interstiziopatie ad eziologia sconosciuta; di questa malattia ben nota la morfologia del
granuloma sarcoidosico.
una malattia dallimpegnativa diagnosi clinica, perch vi sono malattie che possono mimare la
sarcoidosi come lenterite di chron, ma anche neoplasie allo stomaco o alla mammella (in questi
ultimi 2 casi avremo reazioni granulomatose simil-sarcoidosiche a livello linfonodale); la
confusione deriva dal fatto che la sarcoidosi una malattia sistemica.
I soggetti particolarmente colpiti sono di sesso femminile, di carnagione chiara, con capelli biondi
(maggiore diffusione della malattia nelle aree scandinave); sono colpiti soggetti dai 20 ai 40 anni.
Gli organi colpiti dalla sarcoidosi sono:

polmoni

linfonodi mediastinici e peribronchiali

milza

fegato

reni

midollo osseo

cute
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ghiandole lacrimali

ghiandole salivari.

Il coinvolgimento di queste 2 ghiandole tipico della sindrome di Siomen: i soggetti lamentano


una notevole secchezza nelle secrezioni.
La localizzazione ossea determina alterazioni osteolitiche con aumento relativo della calcemia:
infatti uno dei primi segni ricorrenti la presenza di calcoli renali.
importante, quindi, fare subito un prelievo di sangue in cui andiamo a richiedere la calcemia ed il
dosaggio dellenzima ace-inibitore.
La diagnosi di conferma la biopsia, che ci permette di osservare il granuloma sarcoidosico con i
macrofagi, contenenti al loro interno corpi asteroidi.
Il granuloma sarcoidosico non va mai incontro a necrosi caseosa, ma a fibrosi; la patogenesi un
disordine immunitario, cio una risposta immunitaria esagerata da parte dei linfociti T-helper contro
Ag esogeni o auto-Ag di cui non si conosce la struttura. Ci vuol dire che ci sar accumulo di Thelper e quindi formazione di un granuloma. Allora importante valutare il rapporto CD4+/CD8+,
con una netta prevalenza dei primi in questo tipo di malattia.

MESOTELIOMA
importante studiare i tumori del polmone e della pleura. In caso di tumore primitivo allora
sicuramente si tratter di un mesotelioma: questo tumore pu interessare la pleura, il pericardio, il
peritoneo e la vaginale del testicolo (pi raro, ma in un soggetto particolarmente esposto pu
avvenire).
Il mesotelioma pu creare grossi problemi dal punto di vista diagnostico, perch prendendo origine
da un epitelio celomatico, questo pu andare incontro a modificazioni, come proliferazione in senso
epitelioide o sarcomatoide della cellula sierosa:
2.

il mesotelioma epitelioide (o epiteliomorfo), ( il pi frequente) pu mimare

metastasi, strutture ghiandolari, papillari tipiche di unaltra neoplasia come il cancro


mammario. La diagnosi dunque molto complicata e procede per esclusione.
3.

Il mesotelioma sarcomatoide pu mimare una pleurite fibrosa, perch questultima

inspessisce la pleura. La sopravvivenza media dei soggetti con mesotelioma di solo un


anno.
4.

i mesoteliomi misti, cio con componenti epiteliali e sarcomatoidi.

Spesso necessario escludere la metastasi e fare diagnosi esclusiva di mesotelioma. Tuttavia manca
un marcatore tumorale di immunoistochimica specifico; questo perch esprimer marcatori sia
epiteliali, sia connettivali. Allora lOMS obbliga ad utilizzare un pannello di anticorpi per poter
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riconoscere il mesotelioma: questo infatti positivo alle citocheratine, alla vimentina, alle caderine,
alla calretinina. Questultima ritenuta uno dei marcatori pi sensibili per il mesotelioma.
Si usa anche lanticorpo di WT1, che per poco efficace e utile nelle forme anaplastiche. Quando
si perde lespressione di WT1, il quadro pi grave e, quindi, parliamo di un marcatore di prognosi.

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