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Capitolo 45

LIPERTENSIONE ARTERIOSA
Massimo Volpe, Sebastiano Sciarretta
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

Per Ipertensione arteriosa si intende una condizione clinica morbosa caratterizzata da un aumento
anomalo stabile, e non legato a normali variazioni fisiologiche, dei livelli di pressione arteriosa.
Tale aumento riguarda pi frequentemente entrambe le pressioni sistolica e diastolica, ma esistono
forme di ipertensione caratterizzate da aumento solo della pressione sistolica (ipertensione sistolica
isolata, condizione pi frequente negli anziani, o pi raramente solo della diastolica.
In base alle ultime !inee "uida europee sulla gestione clinica del paziente iperteso, la presenza di
ipertensione arteriosa viene definita arbitrariamente da valori di pressione arteriosa # $%& mm'g
per quanto riguarda la pressione sistolica e(o # )& mm'g per quanto riguarda la pressione
diastolica. *ulla base dei livelli pressori inoltre, la malattia ipertensiva pu+ essere classificata in ,
diversi gradi di severit- clinica (grado I. $%&/$0)()&/)) mm'g1 grado II. $2&/$3)($&&/$&) mm'g1
grado III. # $4&(#$$& mm'g che, come 5 intuibile, possono avere un diverso impatto sulla storia
naturale della malattia.
!6ipertensione arteriosa viene definita essenziale quando non 5 possibile risalire ad una eziologia
chiaramente identificabile alla base del suo sviluppo, e questa rende conto di oltre il )&7 dei casi di
ipertensione arteriosa. 8i contro, quando l6aumento dei valori pressori 5 secondario a disordini
d6altra natura, l6ipertensione arteriosa viene definita secondaria.
!6ipertensione arteriosa essenziale 5 una condizione di enorme rilevanza epidemiologica, pressoch9
ubiquitaria nel nostro pianeta. :ella maggioranza dei casi, interessa soggetti adulti con prevalenza
direttamente correlata all6et-. *i presume che nel mondo vi siano circa 2)& milioni di soggetti
attualmente affetti da ipertensione arteriosa. !a prevalenza nella popolazione generale 5 di circa il
;&7, ma sale ad oltre il 0&7 nella popolazione d6et- superiore ai 2& anni. Per quanto riguarda il
sesso, la prevalenza d6ipertensione 5 maggiore nei maschi quando si considerano soggetti con et-
inferiore ai 0& anni, mentre 5 uguale tra i ; sessi per et- superiori. In termini sociali, l6ipertensione
arteriosa 5 pi frequente nelle zone urbane rispetto a quelle rurali, in particolare nei quartieri meno
agiati, nonch9 nei Paesi industrializzati, mentre per quanto riguarda la razza, la prevalenza
d6ipertensione 5 maggiore in quella nera. In base a queste considerazioni si prevede che entro il
;&;0 vi saranno nel mondo oltre $ miliardo e ;&& milioni di ipertesi, con un impatto di gran lunga
superiore a qualunque altra condizione in termini di carico di malattia.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA

Eziopatogenesi e fisiopatologia
*e l6ipertensione di tipo secondario riconosce i suoi fattori eziopatogenetici nella malattia primitiva
a cui 5 associata, alla base dello sviluppo dell6ipertensione arteriosa essenziale vi sono molti fattori
causali per lo pi non identificati. !6ipertensione arteriosa essenziale pu+ essere definita una
malattia multifattoriale, dove elementi di tipo genetico ed ambientale agiscono sinergicamente su
numerosi processi biochimici e metabolici che a loro volta sono alla base del suo sviluppo. Tra i
fattori ambientali, i pi importanti sono legati allo stile di vita e all6alimentazione, e sono la
sedentariet-, lo stress psichico, l6abitudine tabagica, una dieta ipersodica ed iperlipidica, ed il
frequente ed eccessivo consumo di alcool e caff5. Tra i fattori genetici identificati e pi
probabilmente coinvolti, vanno annoverati invece quelli determinanti una maggiore attivit- del
sistema renina/angiotensina/aldosterone, un aumento costituzionale del tono adrenergico, un
aumento della risposta vascolare a sostanze vasocostrittrici quali l6endotelina, una ridotta escrezione
renale di sodio ed infine una ridotta sintesi endoteliale di sostanza vasodilatanti (prostacicline,
<8=> etc?.
>isiologicamente la pressione arteriosa 5 determinata dal prodotto delle resistenze periferiche per la
gittata cardiaca, la quale 5 a sua volta la risultante del prodotto della frequenza cardiaca per la
gittata sistolica. Pertanto 5 proprio sulle resistenze periferiche, la frequenza cardiaca e la gittata
sistolica che agiscono i differenti meccanismi fisiologici che regolano la pressione arteriosa. Per
esempio, le resistenze periferiche sono condizionate dal sistema simpatico, che regola il tono
vascolare, cos@ come lo 5 la frequenza cardiaca, mentre la gittata sistolica 5 prevalentemente
regolata dalla contrattilit- miocardica e dal precarico, a sua volta correlato alla volemia. In generale,
i meccanismi preposti al controllo della pressione arteriosa possono essere distinti in meccanismi a
breve, medio e lungo termine. Tra i meccanismi a breve termine possono essere annoverati i sistemi
baro/ e chemo/recettoriali, che modificano in pochi secondi il tono simpatico modulando l6attivit-
cardiaca, il tono arteriolare e i livelli pressori. I meccanismi a medio termine sono invece quelli di
tipo umorale mediati principalmente dal sistema renina/angiotensina/aldosterone, dalla
vasopressina e dal sistema delle chinine. Il rene 5 invece deputato al controllo a lungo termine della
pressione arteriosa, principalmente attraverso la regolazione della volemia.
Pertanto qualsiasi alterazione patologica dei suddetti determinanti fisiologici della pressione
arteriosa e dei suoi meccanismi di regolazione pu+ determinare l6insorgenza di uno stato
ipertensivo. In particolare, tra i meccanismi fisiopatologici responsabili dello sviluppo
dell6ipertensione arteriosa essenziale quelli maggiormente implicati sono legati ad un6alterata
omeostasi elettrolitica soprattutto del sodio, al rimodellamento vascolare, ad un6iperattivit- del
sistema renina/angiotensina/aldosterone, ad una ridotta sensibilit- insulinica ed in ultimo ad una
funzione endoteliale alterata.
An aumento delle concentrazioni organiche di sodio 5 sicuramente coinvolto nella genesi della
malattia ipertensiva, in particolare attraverso un aumento del volume plasmatico ed un aumento
delle resistenze periferiche. Tuttavia studi clinici hanno mostrato come solo in una frazione (;&/
,&7 dei soggetti ipertesi una riduzione dell6introito di sodio determini una significativa riduzione
dei valori pressori. *ulla base di tale risposta individuale alla riduzione dell6introito di sodio 5 stata
coniata la definizione di ipertensione arteriosa sodio/sensibile.
Bnche altri elettroliti sono coinvolti nella genesi dell6ipertensione arteriosa tra cui il potassio ed il
calcio, le cui concentrazioni sono inversamente associate ai valori pressori. Tuttavia diversi studi
che hanno valutato gli effetti di un aumento dell6assunzione dietetica di potassio e calcio sulla
riduzione della pressione hanno fornito finora risultati controversi.
!6ipertensione arteriosa 5 associata nella maggior parte dei casi ad un aumento delle resistenze
periferiche, e se nelle fasi iniziali del suo sviluppo tale aumento 5 spesso secondario ad una
vasocostrizione arteriolare di origine funzionale, dipendente da un aumentato stimolo da parte di
sostanze vasoattive quali catecolamine, angiotensina II o endoteline, o ad un6elevazione persistente
della portata cardiaca, successivamente un rimodellamento vascolare strutturale 5 implicato nel
perpetuarsi di elevati valori pressori. Infatti l6incremento della pressione ed il costante insulto
meccanico sulle pareti dei vasi stimolano lo sviluppo di un6ipertrofia delle cellule muscolari lisce
vascolari, con ulteriore riduzione del lume arteriolare, ed il conseguente aumento delle resistenze
periferiche, le quali determinano la persistenza od anche il peggioramento dello stato ipertensivo,
anche quando i potenziali fattori causali iniziali vengano a mancare.
Tra i determinanti fisiologici del tono vascolare, ha un ruolo primario il sistema renina/
angiotensina/aldosterone, il quale esercita importanti azioni regolatorie sulla pressione arteriosa
anche attraverso la regolazione dell6omeostasi elettrolitica e del riassorbimento di sodio e acqua a
livello tubulare1 inoltre, attraverso effetti di tipo autocrino e paracrino, in alcuni tessuti l6attivit- del
sistema renina/angiotensina/aldosterone regola la crescita e la differenziazione cellulare e favorisce
lo sviluppo di fibrosi tissutale, in particolare a livello vascolare. Pertanto, una disregolazione
dell6attivit- del sistema renina/angiotensina/aldosterone, ad esempio un6attivit- sproporzionata
rispetto all6assunzione di sodio o ai livelli pressori stessi, determina un aumento dei valori pressori e
progressive modificazioni strutturali vascolari e cardiache, tali da giustificare l6intervento
farmacologico su questo sistema.
Bnche l6insulina svolge delle azione regolatorie importanti sulla pressione arteriosa. legandosi ai
recettori tirosin/Cinasici essa determina a livello endoteliale una cascata trasduzionale intracellulare
che porta all6aumentata trascrizione genica e successivamente alla sintesi dell6enzima ossido nitrico
sintetasi, il quale catalizza la produzione di ossido nitrico, sostanza con potente azione
vasodilatatoria ed anti/infiammatoria. Duindi nelle condizioni caratterizzate da una ridotta
sensibilit- insulinica a livello vascolare si assiste ad una riduzione della sintesi di ossido nitrico con
conseguente aumento delle resistenze periferiche e dei valori pressori. Inoltre, l6aumento
compensatorio delle concentrazioni di insulina negli stati di insulino/resistenza si associa ad un
incremento del tono simpatico con un ulteriore aumento del tono vascolare ed una riduzione della
funzionalit- endoteliale.
Duest6ultima 5 sicuramente un altro importante elemento sottostante allo sviluppo di ipertensione
arteriosa. !6endotelio, infatti, svolge importanti azioni protettive a livello vascolare, attraverso la
produzione di sostanze vasodilatanti ad azione autocrina e paracrina quali l6ossido nitrico, le
prostacicline e l6endothelium/derived relaEing factor (<8=>, ed anche attraverso la produzione di
sostanze antitrombotiche (vedi Fapitolo %4. Tuttavia quando questo 5 sottoposto all6azione
dannosa dei diversi fattori di rischio quali fumo e diabete, si realizza a livello vascolare e cellulare
un6infiammazione subclinica ed un aumento dello stress ossidativo, i quali danneggiano le cellule
endoteliali e conseguentemente portano allo sviluppo della loro disfunzione. Duando si instaura una
disfunzione endoteliale vengono meno le suddette funzioni protettive collegate ad un endotelio
integro, con conseguente aumento della reattivit- vascolare, aumentata espressione di molecole
d6adesione leucocitaria che portano al perpetuarsi dell6infiammazione vascolare, ed in ultimo
un6aumentata suscettibilit- alla evoluzione aterosclerotica e alla formazione di trombosi. Duesti
processi promuovono in ultima istanza lo sviluppo di eventi aterotrombotici (vedi Fapitolo %2.
IMPATTO CLINICO

Impatto clinico
:ella maggioranza dei casi, l6ipertensione arteriosa non determina lo sviluppo n9 di sintomi o
disturbi, n9 di complicanze a breve termine, bens@ pu+ decorrere asintomatica per molti anni,
determinando progressive e sempre pi gravi alterazioni strutturali e funzionali a carico del sistema
cardiovascolare, renale e cerebrale. Fomplicanze anche molto gravi, spesso precedute da alterazioni
di tipo pre/clinico, possono palesarsi improvvisamente con eventi acuti e drammatici quali l6infarto
del miocardio, l6ictus cerebrale e lo scompenso cardiaco.
!a relazione tra ipertensione arteriosa ed aumento dell6incidenza di patologie cardiovascolari fu
illustrato in maniera molto chiara dalle ormai mitiche tabelle elaborate dagli studi condotti da una
compagnia assicurativa nordamericana, la Getropolitan !ife Insurance FompanH, che dimostravano
come in una popolazione di uomini di quarantacinque anni, valori pressori di $,&()& mm'g rispetto
a valori pressori inferiori erano in grado di determinare una riduzione dell6aspettativa di vita di ,
anni, e, se ci si spingeva fino a valori pressori di $%& su )0 mm'g l6aspettativa di vita si riduceva di
2 anni. Bncor pi, se si consideravano uomini con valori pressori di $0& su $&& mm'g l6aspettativa
di vita media si riduceva di $$.0 anni. Ana conferma di questi dati ci 5 stata fornita da diversi studi
epidemiologici tra cui quello condotto da Iilhelmsen, nel quale veniva dimostrato come l6aumento
dei valori pressori anche se limitato a $& mm'g, corrispondesse ad un brusco incremento della
incidenza di coronaropatia, anche nell6ambito del range dei valori pressori normali. !a Prospective
*tudies Follaboration ha comunque fornito le evidenze pi importanti sulla relazione tra
ipertensione arteriosa ed aumento del rischio cardiovascolare. Duesta analisi ha preso in esame circa
$ milione di pazienti in 2$ studi prospettici osservazionali per $; anni. B partire da un6et- compresa
tra %& e 2) anni, ogni aumento di ;& mm'g di pressione arteriosa o di $& mm'g di pressione
diastolica 5 risultato associato ad aumenti di ; volte di mortalit- per cardiopatia ischemica e circa %
volte per ictus. !a mortalit- vascolare risultava superiore al 0&7 nella decade 4&/4) anni, mentre il
rischio relativo era maggiore nei soggetti pi giovani, con un aumento di circa $& volte.
!6ipertensione arteriosa viene pertanto considerata un classico fattore di rischio per lo sviluppo di
malattie cardiovascolari.
Il significato ed il valore predittivo dei valori di pressione arteriosa nei confronti delle principali
malattie cardiovascolari quali la cardiopatia ischemica e l6ictus cerebrale 5 stato gi- identificato da
alcuni decenni. <6 stato a tal proposito dimostrato che persino nell6ambito di popolazioni non
ipertese il progressivo incremento dei valori pressori corrisponde ad una graduale riduzione
dell6aspettativa di vita. *e da un lato valori pressori elevati sono associati ad un aumento del rischio
cardiovascolare, parallelamente la loro riduzione 5 in grado di prevenire lo sviluppo di una
considerevole percentuale di complicanze soprattutto di natura cerebrovascolare.
!a relazione tra ipertensione arteriosa e rischio cardiovascolare aumentato non 5 comunque
secondaria solo alla presenza di elevati valori pressori, bens@ 5 una conseguenza anche di altri fattori
di rischio cardiovascolari che sono frequentemente presenti nel paziente iperteso, quali la
dislipidemia, il diabete mellito, l6obesit- ed il fumo. !a presenza contemporanea di fattori di rischio
multipli 5 stata indagata nel corso dello studio di >ramingham che ha dimostrato come la presenza
isolata dJipertensione arteriosa si osservi solo nel ;&7 dei pazienti, mentre nel 0&7 dei casi elevati
valori pressori si associano a ; o , fattori di rischio concomitanti. Duesta frequente associazione tra
ipertensione arteriosa ed altre anomalie del profilo metabolico quali il diabete mellito e la
dislipidemia suggerisce come queste associazioni non siano casuali ma siano probabilmente legate
alla presenza di fattori eziopatogenetici comuni alla base dello sviluppo di tali anomalie.
Il riscontro di alterazioni del profilo lipidico caratterizza unJampia percentuale della popolazione
ipertesa e contribuisce in maniera sostanziale allo sviluppo di complicanze cardiovascolari.
!Jalterazione del profilo lipidico pi frequentemente associata alla presenza di ipertensione 5
certamente l6ipercolesterolemia, presente in oltre il %&7 dei pazienti con valori pressori
francamente elevati e con una prevalenza progressivamente crescente al crescere della gravit- del
quadro ipertensivo, supportando un6eventuale correlazione tra tali due fattori di rischio anche in
ambito patogenetico. 8islipidemia ed elevati valori pressori sono inoltre elementi costitutivi della
cosiddetta sindrome metabolica, condizione clinica frequentemente associata alla presenza di
ipertensione arteriosa. Duesta sindrome 5 caratterizzata, da un punto di vista clinico, dalla presenza
di pi fattori di rischio associati, mentre da un punto di vista fisiopatologico dalla presenza di
un6obesit- viscerale, particolarmente aterogena, da una condizione di insulino/resistenza, ed infine
da uno stato infiammatorio cronico subclinico.
Bnche il diabete mellito di tipo ; risulta associato frequentemente all6ipertensione arteriosa con la
quale condivide la responsabilit- di una significativa quota della mortalit- e morbilit-
cardiovascolare, nonch9 alcuni importanti tratti fisiopatologici.
!e conseguenze patologiche dell6ipertensione arteriosa possono essere di tipo preclinico e clinico1
le prime sono caratterizzate da modificazioni strutturali e funzionali a carico degli organi bersaglio
senza che queste si manifestino con sintomi o segni clinici, le seconde consistono invece in
alterazioni organiche pi gravi che si palesano con dei quadri clinici ben definiti, soprattutto
l6infarto del miocardio, lo scompenso cardiaco e l6ictus cerebri.
In generale la conseguenza patologica classica della malattia ipertensiva 5 lo sviluppo di
aterosclerosi, che vede maggiormente coinvolti il cuore con i vasi arteriosi, il rene ed il sistema
nervoso centrale.
!e principali alterazioni precliniche cardiache associate all6ipertensione sono legate ai processi di
rimodellamento ventricolare sinistro in risposta allo stato ipertensivo e sebbene siano asintomatiche,
configurano comunque una condizione clinica fortemente predittiva di eventi cardiovascolari futuri,
condizione identificata con il termine di cardiopatia ipertensiva (Patologia 46. Tali alterazioni
cardiache riconoscono nell6ipertrofia ventricolare sinistra e nella disfunzione diastolica le
manifestazioni principali. !a prima 5 caratterizzata dall6aumento della massa cardiaca soprattutto in
risposta all6aumento dello stress sistolico determinato dalla pressione elevata, e pu+ essere di tipo
concentrico od eccentrico. Il primo tipo 5 caratterizzato dall6ispessimento delle pareti ventricolari
per la classica apposizione di nuovi sarcomeri in parallelo, senza un aumento della cavit-
ventricolare, il secondo tipo 5 invece caratterizzato dall6aumento del diametro ventricolare
consensuale all6aumento degli spessori parietali, secondariamente all6apposizione, a livello
miocardico, di nuovi sarcomeri in serie.
!a prevalenza di ipertrofia ventricolare sinistra, diagnosticata all6<F" (vedi Fapitolo , 5 del ,/47
nei pazienti con ipertensione lieve/moderata, mentre all6esame ecocardiografico (vedi Fapitolo % la
massa ventricolare 5 aumentata in ipertesi non selezionati dal $; al ,&7, e dal ;& al 2&7 nei centri
di riferimento.
!6 ipertrofia ventricolare sinistra diagnosticata con l6ecocardiogramma 5 un potente fattore di
rischio indipendente per eventi avversi cardiovascolari maggiori, ed aumenti progressivi della
massa ventricolare sono correlati continuativamente con il rischio cardiovascolare sia negli uomini
che nelle donne, come dimostrato in numerosi studi.
Per disfunzione diastolica del ventricolo sinistro s6intende invece l6incapacit- di questa camera
cardiaca, durante la diastole, di accogliere il sangue a basse pressioni di riempimento, per cui il
ventricolo pu+ raggiungere un volume telediastolico tale da garantire un6adeguata gittata sistolica
solo a spese di un6aumentata pressione diastolica la quale, a sua volta, si riflette in un incremento
della pressione in atrio sinistro e nelle vene polmonari.
8al punto di vista fisiopatologico, la disfunzione diastolica pu+ essere conseguenza di alterazioni
funzionali della fase attiva del rilasciamento ventricolare in protodiastole, o essere secondaria ad
alterazioni della geometria ventricolare sinistra o dell6architettura miocardica tali da compromettere
le fisiologiche propriet- elastiche del ventricolo sinistro coinvolte nel riempimento telediastolico.
!a prevalenza di disfunzione diastolica negli ipertesi anziani 5 stata stimata intorno al ;07, ed 5
stato dimostrato come questa rappresenti un predittore indipendente di eventi cardiovascolari
avversi.
!e manifestazioni cliniche cardiache pi gravi e comuni dell6ipertensione arteriosa sono identificate
invece nella cardiopatia ischemica, rappresentando l6infarto del miocardio la pi frequente causa di
mortalit- nel paziente iperteso, e la complicanza meno efficacemente influenzata dal trattamento
antiipertensivo. !e manifestazioni ischemiche nell6ipertensione arteriosa sono per lo pi secondarie
alla presenza di placche aterosclerotiche coronariche, ma spesso possono essere caratterizzate da
una disfunzione del microcircolo subendocardico che determina una riduzione della riserva
coronarica.
!a malattia ipertensiva si manifesta anche con lo scompenso cardiaco, di tipo sistolico o diastolico
(vedi Fapitolo $). Il primo si verifica nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica
insorta secondariamente alla presenza di una cardiopatia ischemica o di una cardiopatia ipertensiva
evoluta attraverso lo sviluppo di una disfunzione contrattile (evoluzione ipocinetica, il secondo tipo
si associa invece ad una normale funzione contrattile ventricolare e sembra essere secondario alla
presenza di una disfunzione diastolica.
In ultimo, altre complicanze cardiache comuni nell6ipertensione arteriosa sono le aritmie, in
particolare la fibrillazione atriale. Duesta aritmia 5 considerata secondaria alle modificazioni
strutturali dell6atrio sinistro conseguenti all6 aumento cronico delle pressioni atriali solitamente
secondario alla presenza di una disfunzione diastolica. Fomplicanze aritmiche pi temibili sono
invece quelle ventricolari che possono precipitare in una morte improvvisa. In questo contesto 5
verosimile che giochino un ruolo fenomeni di rientro elettrico ventricolare causati da un progressivo
disarrangiamento dell6architettura miocardica, caratterizzato soprattutto da un aumento della fibrosi
interstiziale, frequentemente osservabile nelle alterazioni della geometria ventricolare sinistra.
!6ipertensione arteriosa ha effetti patologici importanti anche sui reni, infatti circa il ;&7 degli
ipertesi 5 affetto da insufficienza renale cronica. Tuttavia la progressione dall6ipertensione non
complicata all6insufficienza renale non 5 rapida, bens@ dura anni, periodo nel quale si verificano
progressive alterazioni strutturali a carico dei reni che, se dapprima non hanno delle ripercussioni
funzionali importanti, successivamente determinano una progressiva riduzione del filtrato
glomerulare e lo sviluppo di insufficienza renale.
An indice precoce di danno renale preclinico, in particolare negli ipertesi diabetici, 5 la presenza di
microalbuminuria, che consiste in un6aumentata escrezione di albumina nelle urine, compresa per
definizione tra i ,& ed i ,&& mg(die, infatti oltre i ,&& mg questa si definisce invece
macroalbuminuria. An aumento dell6escrezione di albumina pu+ semplicemente rappresentare una
conseguenza dell6aumento della pressione idrostatica intraglomerulare, ma pu+ anche derivare da
un danno della barriera glomerulare, o da un6alterazione del riassorbimento tubulare dell6albumina
filtrata. Bnche la microalbuminuria rappresenta un predittore di rischio indipendente per eventi
cardiovascolari maggiori, particolarmente negli ipertesi diabetici, ed 5 stato dimostrato come un
rischio aumentato sussiste gi- per valori di microalbuminuria al di sotto del cut/off di normalit-.
*e non trattata, l6ipertensione arteriosa determina con il tempo una progressione inesorabile del
danno renale, particolarmente quando si associa al diabete, verso una riduzione significativa del
filtrato glumerulare con lo sviluppo d6insufficienza renale cronica, che 5 anche conseguente
all6aumento importante delle resistenze vascolari intraparenchimali renali. Duesta evoluzione
spinge i valori pressori ad aumentare ulteriormente rendendo ancor pi grave il quadro clinico e pi
difficile il trattamento.
Infine, va sottolineato che il danno vascolare tipico dell6ipertensione coinvolge in modo
significativo l6encefalo, in conseguenza dell6accelerato processo di aterosclerosi, nonch9 attraverso
lo stimolo meccanico costituito dagli elevati valori pressori. Blterazioni relativamente precoci sono
osservate a carico del distretto carotideo, e possono essere caratterizzate da un lieve ispessimento
del complesso intima/media carotideo, o da lesioni aterosclerotiche non stenosanti, oppure da
placche che determinano stenosi di variabile severit- del lume vascolare. Tutte queste alterazioni,
anche quando ancora nello stato preclinico, sono associate ad un rischio aumentato di sviluppare
eventi acuti cerebrovascolari, e per tal motivo una loro precoce individuazione permette una
migliore stratificazione del rischio del paziente iperteso e di conseguenza la scelta corretta della
strategia terapeutica pi efficace.
Duando si manifesta clinicamente, la cerebrovasculopatia ipertensiva pu+ essere caratterizzata da un
quadro di emorragia cerebrale, o pi frequentemente dall6ictus ischemico o da un attacco ischemico
transitorio (TIB, da un infarto lacunare, od in ultimo da un6encefalopatia acuta ipertensiva.
AL!TAZIONE CLINICO"ST#!MENTALE E ST#ATIFICAZIONE $EL
#ISC%IO CA#$IOASCOLA#E
al&tazione clinico"st'&mentale e st'atificazione (el 'isc)io ca'(io*ascola'e
!Jipertensione arteriosa rappresenta una condizione clinica che comporta un incremento del rischio
cardiovascolare, sia di per s9, attraverso i valori pressori elevati, sia perch9 tipicamente associata
alla presenza di una serie complessa di altri fattori di rischio ed alterazioni morfo/funzionali i quali,
presentandosi nello stesso soggetto secondo diverse possibili combinazioni, contribuiscono a
definirne il profilo di rischio globale. Pertanto la classificazione dellJipertensione arteriosa basata
sulla sola valutazione dei valori pressori non permette unJadeguata rappresentazione del rischio
individuale della patologia, che 5 invece la risultante dellJinterazione tra incremento pressorio e
profilo di rischio concomitante.
:egli ultimi anni 5 di conseguenza radicalmente mutato l6orientamento clinico nei confronti del
paziente iperteso, con un approccio non pi mirato solo alla riduzione dei valori pressori, ma basato
innanzitutto sulla valutazione del rischio cardiovascolare globale il quale deve successivamente
guidare la condotta terapeutica.
:ellJapproccio razionale al rischio cardiovascolare nel paziente iperteso, uno degli elementi
essenziali 5 certamente rappresentato dalla possibilit- di quantificare il rischio del paziente
attraverso una valutazione integrata del contributo relativo di ciascuno dei fattori di rischio prima
elencati (Ta+ella I. *econdo questa logica, in un paziente con un aumento lieve dei valori di
pressione arteriosa, la presenza di altri fattori di rischio associati determina una probabilit- di
sviluppo di complicanze cardiovascolari comparabile o addirittura maggiore rispetto a quella che
caratterizza i pazienti con un aumento pressorio pi marcato, ma isolato (Fig&'a ,.
*ulla base di tali considerazioni, l6obiettivo principale della valutazione clinico/strumentale del
paziente iperteso 5 dunque quello di definirne il profilo di rischio globale, sia attraverso una buona
raccolta anamnestica, che permetta di capire quali altri fattori di rischio sono associati alla presenza
di ipertensione, sia attraverso il loro riscontro diretto mediante esami ematochimici o strumentali.
Bttraverso gli esami strumentali possiamo valutare soprattutto se sono gi- presenti segni di danno
d6organo causato dallo stato ipertensivo, la cui presenza, come gi- precedentemente discusso,
identifica una condizione a rischio aumentato.
Anamnesi. :ella raccolta della storia clinica occorre porre particolare attenzione ad individuare tutti
quegli elementi che possono indicare un aumento del rischio cardiovascolare.
Bnzitutto 5 importante una raccolta di informazioni sui fattori che possono determinare un aumento della
pressione arteriosa del soggetto in esame, quali l6et-, il sesso, l6ereditariet-, la razza, il consumo di alcool e di
caff5 e lo stress. *uccessivamente 5 fondamentale chiedere informazioni sulla presenza di altri elementi che
possono influenzare il profilo di rischio, quali il diabete, la dislipidemia, il fumo di sigaretta, lo stile di vita e la
familiarit- per malattie cardiovascolari.
8urante la raccolta anamnestica si deve porre attenzione inoltre all6eventuale uso di farmaci che possono
determinare un aumento dei valori pressori, quali i >B:*, gli spraH nasali ed i cortisonici, ed escludere
l6assunzione di sostanze stupefacenti, in particolare i simpatico/mimetici indiretti come la cocaina e l6anfetamina.
Kisogna infine indagare se gi- si sono verificati degli eventi cardiovascolari maggiori, quali l6angina o l6infarto, o
l6ictus, perch9 in tal caso il rischio cardiovascolare del soggetto 5 molto elevato (Ta+ella II.
Esame obiettivo.
Bnche se la maggior parte dei pazienti risulta normale all6esame fisico, un6attenta valutazione del paziente
iperteso 5 necessaria al fine di scoprire se vi sono segni che facciano sospettare un6ipertensione secondaria e per
valutare l6eventuale presenza di complicanze cardiovascolari (Ta+ella III.
An momento importante nella raccolta dei dati obiettivi durante la visita medica 5 la misura della pressione
arteriosa. "rande attenzione deve essere posta nellJottenere una misurazione corretta, focalizzandosi in particolare
sui seguenti aspetti.
il paziente non deve aver fumato o assunto caffeina nei ,& minuti precedenti la misurazione1
il paziente deve essere seduto comodamente con il bracciale posto a livello del cuore1
la misurazione deve essere effettuata dopo almeno 0 minuti di riposo1
si devono misurare le pressioni sistolica e diastolica utilizzando rispettivamente il I e il L tono di
MorotCoff1 va quindi effettuata la media fra due o pi misurazioni, separate da un intervallo di
almeno ; minuti1
devono essere impiegati sfigmomanometri a mercurio (tipo =iva/=occi o in alternativa apparecchi
aneroidi tarati di recente1 i bracciali devono essere di dimensioni appropriate, cio5 con un manicotto
che circondi il braccio del paziente completamente o almeno per lJ4&71 nei bambini e negli obesi 5
opportuno utilizzare bracciali specifici.
:ella valutazione del paziente in esame, oltre all6 esame obiettivo generale e cardiovascolare, 5
importante rilevare il peso e la distribuzione del grasso corporeo, in particolare mediante la
misurazione della circonferenza addominale. !Jobesit- addominale rappresenta, infatti, un
riconosciuto fattore di rischio cardiovascolare. Inoltre tra massa corporea e ipertensione arteriosa vi
5 una correlazione significativa che 5 indipendente dallJet- e dal sesso, e tale relazione 5 confermata
anche quando vengono impiegate le tecniche pi raffinate per lo studio del grasso corporeo. B tal
proposito i normotesi obesi hanno maggiori probabilit- di diventare ipertesi e gli ipertesi magri di
diventare obesi. Infine, a conferma dellJimportanza di questo fattore, 5 stato dimostrato che
diminuzioni del peso corporeo di $; Cg e , Cg indurrebbero riduzioni pressorie sistolica e diastolica
rispettivamente di ;$($, mm'g e di 3(% mm'g.
Esami ematochimici e strumentali. Bnche nelle recenti !inee "uida 5 stato raccomandato di
effettuare una serie di esami bioumorali e strumentali, allo scopo non solo di definire la presenza di
danno dJorgano nel paziente, ma anche di identificare altri eventuali fattori di rischio associati.
Blcune di queste indagini devono essere orientate da informazioni desunte dallJanamnesi e
dallJesame obiettivo.
/ <same emocromocitometrico. studia la crasi ematica, gli stati anemici, gli stati infettivi, etc?
/ Freatininemia e clearance della creatinina. studio della funzione renale. Dueste analisi permettono
di scoprire alterazioni renali che possono concorrere allo sviluppo di ipertensione o esserne una
conseguenza. *e la creatininemia inizia a elevarsi quando la funzione renale scende sotto i 0&/%0
ml(min, il calcolo della clearance invece, fornisce informazioni pi precise.
/ "licemia basale, colesterolemia totale e le sue frazioni !8! ed '8!, la trigliceridemia e
l6uricemia. quando alterati, questi parametri amplificano gli effetti lesivi dellJipertensione
costituendo ulteriori fattori di rischio cardiovascolare.
/ Potassiemia. in genere 5 marcatamente alterata (ipopotassiemia nella sindrome di Fonn, nella
sindrome di Fushing, nellJipertensione nefrovascolare e durante lJassunzione non controllata di
diuretici.
/ <same delle urine. pu+ mostrare una microalbuminuria od una proteinuria franca, oppure la
presenza di cilindri, leucociti, emazie, etc.
/ <lettrocardiogramma (vedi Fapitolo ,. pu+ evidenziare un sovraccarico o unJipertrofia del
ventricolo sinistro mediante i criteri di *oColoN/ !Hon (*L$O=L0 o L2 P ,,4 mL o di Fornell/
voltaggio (*L,O=a Ll P ;,4 negli uomini e ;,& mL nelle donne. =ispetto allJecocardiogramma 5
comunque un test molto meno sensibile anche se specifico.
/ <cocardiogramma (vedi Fapitolo %. fornisce dati pi affidabili su unJeventuale presenza di
ipertrofia e sulla geometria e funzionalit- del ventricolo sinistro. Fonsente inoltre di determinare la
presenza di una disfunzione diastolica e di classificarla nei suoi , pattern di disfunzione a gravit-
crescente.
/ <co/8oppler arterioso (vedi Fapitolo $;. per lo studio dei distretti arteriosi epiaortico e degli arti
inferiori. Particolarmente importante lo studio eco8oppler delle arterie carotidi, per la
quantificazione dello spessore del complesso intima/media carotideo.
/ Gonitoraggio dinamico della pressione arteriosa per ;% ore (BKPG. consiste nella registrazione
per ;% h dei valori di pressione arteriosa campionati circa ogni ,& minuti. Pu+ fornire importanti
informazioni quando vi sono marcate differenze fra i valori pressori riscontrati in pi visite, o
quando ci sono discordanze tra i livelli riscontrati dal medico e quelli registrati dal paziente1 5
inoltre utile per verificare il ritmo circadiano della pressione e l6efficacia della terapia
antiipertensiva.
/ Butomisurazione della pressione arteriosa a domicilio dal paziente. consente la raccolta di valori
pressori per diversi giorni e offre la possibilit- di ottenere la loro media anche su molti mesi,
coinvolgendo il paziente nella gestione del suo problema. !a Ta+ella I propone i valori di
riferimento della popolazione normale con le differenti tecniche di misurazione della pressione
arteriosa.
/ <same del fondo dellJocchio. rileva le alterazioni delle arterie retiniche legate allo stato
ipertensivo. *econdo le ultime !inee "uida assume un valore specifico solo in forme gravi di
ipertensione, in grado di determinare la comparsa di essudati ed emorragie della retina (III/IL stadio
della classificazione della retinopatia secondo Meith e Iegener.
IPE#TENSIONE A#TE#IOSA SECON$A#IA

Ipe'tensione a'te'iosa secon(a'ia
!6ipertensione arteriosa secondaria rappresenta circa il 07 dei casi di ipertensione ed 5 la
conseguenza di un disordine primitivo soprattutto di tipo renale od endocrinologico.
!a ricerca di unJipertensione secondaria devJessere attuata con massimo scrupolo, soprattutto nei
soggetti giovani, in quanto nella maggior parte dei casi la sua causa pu+ essere rimossa ed in questi
casi l6ipertensione pu+ essere curata evitando una terapia per il resto della vita. Per tal motivo,
quando vi 5 il sospetto di un6ipertensione arteriosa secondaria 5 necessario procedere con la
valutazione strumentale del paziente con l6ausilio di esami specifici.
Ipertensione nefroparenchimale. Tutte le patologie parenchimali renali che determinino una
riduzione dell6escrezione di acqua e sodio, ed un6attivazione del sistema renina/angiotensina/
aldosterone provocano lo sviluppo di ipertensione. Ano stato ipertensivo si associa infatti a malattie
renali acute quali l6insufficienza acuta secondaria a cause renali e post/renali o le sindromi
nefritiche, o a disordini di tipo cronico quali il rene policistico e l6insufficienza renale cronica.
Fause pi rare di ipertensione nefroparenchimale sono i tumori secernenti renina.
:el sospetto di un6 ipertensione nefroparenchimale sono utili gli esami ematochimici per valutare la
funzionalit- renale, l6esame dell6urine, e in alcuni casi l6ecografia renale.
Ipertensione nefrovascolare. Duesta frequente causa di ipertensione secondaria 5 associata ad una
stenosi mono o bilaterale dell6arteria renale dovuta ad un processo aterosclerotico, o, nel caso di
soggetti giovani soprattutto se donne, alla presenza di una displasia fibro/muscolare. !a riduzione
del flusso renale secondaria alla stenosi determiner- un6aumentata e non regolata secrezione di
renina e la successiva formazione di angiotensina II con un aumento della vasocostrizione
periferica, aumento del riassorbimento di acqua e sodio, e incremento rapido dei valori di pressione
arteriosa. <d 5 proprio uno sviluppo rapido di uno stato ipertensivo non controllabile con la terapia
medica, od insorto in un paziente giovane, che deve assolutamente porre il sospetto di
un6ipertensione nefrovascolare.
Duesta dal punto di vista ematochimico si manifesta con ipopotassiemia, e con un aumento
combinato dei livelli di renina ed aldosterone. <sami strumentali molto utili ai fini diagnostici sono
l6ecocolor/8oppler dell6arterie renali nel caso di stenosi prossimali, o alternativamente l6angio/TF e
l6angio/=G renali. !a metodica gold standard, anche se raramente viene impiegata per la prima
diagnosi, 5 l6angiografia delle arterie renali. :el sospetto di un6ipertensione nefrovascolare bisogna
prescrivere con estrema cautela ed a bassi dosaggi i farmaci BF</inibitori, per il rischio di
ipotensioni acute o di una riduzione brusca della perfusione renale con lo sviluppo di insufficienza
acuta.
Iperaldosteronismo primitivo. !e sindromi da eccesso primitivo di mineralcorticoidi sono
rappresentate nel ,&7 dei casi da un adenoma surrenalico, pi frequente nelle donne e nei bambini,
e nel 3&7 dei casi da un6iperplasia surrenalica. Fondizioni pi rare sono secondarie al carcinoma
surrenalico o all6iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi. An iperaldosteronismo va
sospettato in presenza di un6ipertensione resistente alla terapia, eventualmente associata ad astenia,
crampi muscolari, poliuria, polidipsia e palpitazioni. Il dato ematochimico pi importante 5
l6ipopotassiemia associata ad un6aumentata potassiuria, con un p' ematico che risulta aumentato
per incremento dei bicarbonati. I livelli di aldosterone sono aumentati, mentre quelli di renina
soppressi, per cui il rapporto aldosterone plasmatico(attivit- reninica plasmatica 5 generalmente
aumentato. Per la diagnosi definitiva di iperaldosteronismo primario ci si pu+ avvalere di test
dinamici di conferma. Tra questi il pi diffuso 5 quello del carico salino. se i livelli sierici di
aldosterone non risultano soppressi dopo il test si pu+ fare diagnosi di iperaldosteronismo primitivo.
!a diagnosi di iperaldosteronismo pu+ essere confermata anche dal test di soppressione al
fludrocortisone. In presenza di iperaldosteronismo primario la somministrazione per % giorni di
fludrocortisone non determina la soppressione dei livelli plasmatici di aldosterone.
Feocromocitoma. Il feocromocitoma 5 un tumore del tessuto cromaffine della midollare del surrene
o del tessuto paragangliare, e si manifesta clinicamente attraverso l6 aumentata increzione di
adrenalina e noradrenalina. Il feocromocitoma rappresenta una causa rara di ipertensione arteriosa,
ma se non riconosciuta mette seriamente in pericolo la vita del paziente. Ano stato ipertensivo 5
presente in tutti i soggetti affetti, pi frequentemente a crisi o talora cronico. I sintomi pi comuni
sono l6ansiet-, le palpitazioni, la cefalea, l6arrossamento improvviso del viso (flushing e le
sudorazioni profuse.
!a diagnosi di feocromocitoma pu+ essere fatta mediante il dosaggio delle catecolamine
plasmatiche ed urinarie e dei loro metaboliti, pi facilmente se i campioni vengono ottenuti durante
le crisi ipertensive. I dosaggi dell6acido vanilmandelico e delle metanefrine plasmatiche e urinarie
frazionate rappresentano gli esami pi attendibili. :el sospetto diagnostico si pu+ ricorrere anche
all6impiego di test farmacologici di inibizione o stimolazione, con clonidina e glucagone
rispettivamente, o utilizzare subito metodiche d6imaging quali l6ecografia, la TF o la =G:, di
solito impiegate per localizzare il tumore.
Coartazione Aortica. !a coartazione aortica (vedi Fapitolo 0; consiste in una stenosi congenita
dell6aorta generalmente distale all6origine del dotto arterioso che si associa frequentemente ad altre
anomalie quali la bicuspidia aortica gli aneurismi a bacca cerebrali. Duesta 5 una causa rara di
ipertensione arteriosa secondaria soprattutto nei bambini e negli adolescenti. !a diagnosi 5 di solito
clinica ed 5 legata al riscontro di un6ipertensione esclusivamente a livello degli arti superiori e di un
ipotensione a livello degli arti inferiori, alla presenza di un ritardo del polso femorale rispetto a
quello radiale, all6ascoltazione di un soffio continuo al dorso, nella regione interscapolare, ed alla
presenza di una spiccata pulsatilit- delle arterie intercostali. !a diagnosi di conferma invece pu+
essere fatta invece agevolmente mediante un angio/TF del torace ed un6aortografia. !a terapia della
coartazione aortica pu+ essere percutanea, mediante l6apposizione di stent, o chirurgica.
Ipertensione indotta da farmaci. Blcune sostanze e farmaci possono determinare un6ipertensione
arteriosa e queste sono. la liquirizia, gli spraH nasali vasocostrittori, i contraccettivi orali, i >B:*, i
corticosteroidi, la ciclosporina e l6eritropoietina. >ondamentale pertanto 5 la ricerca anamnestica
dell6uso di tali sostanze per poter effettuare una diagnosi rapida.
T#ATTAMENTO

T'attamento
!a finalit- principale del trattamento dell6ipertensione arteriosa consiste soprattutto nella
prevenzione dello sviluppo delle sue complicanze cardio/ e cerebrovascolari, e tali benefici
terapeutici possono essere raggiunti non solo mediante la riduzione dei valori pressori, peraltro
implicati direttamente nello sviluppo di alcune complicanze, ma anche attraverso la correzione dei
diversi fattori di rischio frequentemente associati all6ipertensione. 8i conseguenza 5 molto
importante, prima di iniziare un trattamento antiipertensivo, una valutazione clinica globale del
paziente che miri a definire al meglio il suo profilo di rischio cardiovascolare, sia sulla base
dell6entit- della malattia ipertensiva, sia sulla base degli altri fattori di rischio associati.
"li interventi terapeutici antipertensivi possono essere divisi in interventi di tipo non
farmacologico, basati sulle modifiche dello stile di vita e delle abitudini comportamentali, ed in
interventi di tipo farmacologico, basati sull6impiego di diverse classi di farmaci sia da soli che in
associazione tra loro. *ulla base delle ultime !inee "uida emanate dall6<*'(<*F del ;&&3 sulla
gestione clinica dell6ipertensione arteriosa, nei pazienti a rischio cardiovascolare basso/moderato in
generale 5 indicato iniziare solo un trattamento non farmacologico rivalutando dopo pochi mesi i
soggetti, ed associando successivamente un trattamento farmacologico qualora i valori pressori non
risultino controllati. 8i contro, nei soggetti a rischio elevato 5 in genere opportuno un approccio
terapeutico pi aggressivo, combinando gli interventi non farmacologici con una terapia
farmacologica (monoterapia o terapia di associazione (Fig&'a -.
Interventi di tipo non farmacologico
"li interventi non farmacologici possono contribuire a ridurre i valori pressori ed il rischio
cardiovascolare globale del paziente iperteso, nonch9 a favorire un ricorso pi contenuto alla terapia
farmacologica. *ebbene siano spesso di non facile attuazione pratica e non ne siano mai stati
documentati in maniera completa gli effetti a lungo termine sulla morbilit- e mortalit-
cardiovascolare e globale, gli interventi non farmacologici non presentano (al contrario di quelli
farmacologici controindicazioni di impiego.
Tre approcci terapeutici si sono dimostrati in grado di esercitare documentati effetti antipertensivi.
il calo ponderale, la dieta iposodica e l6esercizio fisico regolare.
Fonsiderata lJevidenza epidemiologica di una relazione diretta tra peso corporeo, distribuzione
anatomica del grasso corporeo e pressione, non sorprende che una restrizione dellJapporto calorico
si sia dimostrata in grado di ridurre i valori pressori, essendo lJentit- dellJeffetto antipertensivo
medio pari ad una diminuzione di circa $,0 mm'g di pressione arteriosa sistolica e $,, mm'g di
diastolica per ciascun chilo di peso corporeo perso.
"li effetti antipertensivi di una restrizione alimentare sodica sono stati oggetto di numerose meta/
analisi, che complessivamente hanno evidenziato un6azione antipertensiva piuttosto modesta (,/0
mm'g per la sistolica e ;/, per la diastolica. !a restrizione sodica inoltre, non deve essere marcata
(consumo giornaliero Q; grammi :aFl, perch9 5 stato dimostrato come questa induca effetti
metabolici sfavorevoli e stimoli il sistema renina/angiotensina ed il sistema nervoso adrenergico.
Bllo stato attuale pertanto, una modica restrizione sodica (consumo giornaliero Q% grammi :aFI 5
indicata nel trattamento del paziente iperteso, specie considerando come questo intervento non
farmacologRco si sia dimostrato in grado di potenziare lJefficacia antipertensiva della stessa terapia
farmacologica.
Infine studi clinici controllati hanno pressoch9 uniformemente dimostrato che lJesercizio fisico
regolare di moderata intensit- (rappresentato da un incremento pari a circa il %&7 del consumo di
ossigeno valutato a riposo 5 in grado, dopo un congruo periodo di tempo, di ridurre i valori pressori
sisto/diastolici (circa 2/4 mm'g a seconda dei valori pressori di partenza e del tipo di attivit-
fisica. Tali modificazioni si accompagnano ad un miglioramento del profilo di rischio
cardiovascolare in virt degli effetti emodinamici (vasodilatazione e metabolici favorevoli
(miglioramento dell6 insulino/sensibilit- e del profilo lipidico di un training fisico costante.
Interventi antiipertensivi di tipo farmacologico
Il trattamento farmacologico dell6ipertensione arteriosa deve essere intrapreso quando non si
ottengono risultati sufficienti con gli interventi non farmacologici, o quando i valori pressori basali
ed il rischio cardiovascolare del paziente sono molto elevati.
!6obiettivo terapeutico essenziale della terapia farmacologica 5 il raggiungimento di valori pressori
ottimali, e se questo non 5 possibile con l6impiego di un solo farmaco 5 consigliabile adottare
un6associazione tra due o, se necessario, pi molecole. !a scelta del tipo di farmaco da prescrivere
ad un paziente iperteso non 5 per+ basata solo sulla efficacia antiipertensiva, bens@ anche sui
possibili effetti benefici sulla riduzione del danno d6organo cardiovascolare e renale, su eventuali
sue azioni positive sulle alterazioni metaboliche concomitanti, quali il diabete o la dislipidemia, ed
in ultimo, deve tener conto della tipologia del paziente (et-, sesso, comorbidit-, degli effetti
collaterali, delle preferenze del paziente, di precedenti esperienze terapeutiche e di aspetti socio/
economici (Ta+ella .
!e p'incipali classi (i fa'maci anti"ipe'tensi*i (vedi Fapitolo 04 sono.
Ace-inibitori. sono una classe di farmaci con documentata efficacia antipertensiva, caratterizzata da
effetti benefici sull6apparato cardiovascolare, particolarmente nei pazienti con cardiopatia
ischemica, disfunzione ventricolare sinistra e scompenso cardiaco. *ono molto utili per rallentare la
progressione del danno renale, in particolare nei diabetici, ed hanno un profilo metabolico
sostanzialmente neutro. Principali effetti collaterali sono la tosse, l6ipotensione da prima dose e
raramente l6angio/edema della glottide. !e principali controindicazioni sono l6insufficienza renale
cronica, la gravidanza e la stenosi bilaterale delle arterie renali.
Calcio-antagonisti. i calcio/antagonisti possono svolgere i loro effetti prevalentemente sul cuore
(non diidropiridinici, diltiazem o verapamil od essere principalmente dei vasodilatatori periferici
(diidropiridinici1 quest6ultimi in particolare hanno una spiccata azione anti/ipertensiva e si sono
dimostrati efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari. *ono molto utili in prescrizione singola od
in associazione con altri farmaci in particolare gli inibitori del sistema renina/angiotensina/
aldosterone.
Bloccanti recettoriali dellangiotensina II (o sartanici. sono farmaci efficaci e molto ben tollerati
anche in quanto caratterizzati da un6azione farmacologia molto selettiva (blocco dei recettori BT/$
dell6angiotensina II. Duesta classe 5 particolarmente utile nell6ipertensione arteriosa, in particolare
nei pazienti con danno d6organo sia cardiaco che renale, e con presenza di diabete o sindrome
metabolica.
Diuretici. sono i farmaci antiipertensivi pi lungamente sperimentati, e quelli tiazidici sono
particolarmente efficaci nel ridurre l6insorgenza di complicanze cardiovascolari maggiori. *ono
inoltre spesso prescrivibili in associazione precostituita con farmaci inibitori del sistema renina/
angiotensina. !e controindicazioni all6uso dei diuretici sono soprattutto la scarsa compliance del
paziente legata ad effetti indesiderati ed alcuni effetti collaterali quali lo squilibrio elettrolitico, in
particolare l6ipopotassemia, l6iperuricemia e le alterazioni del metabolismo glico/lipidico.
Beta-bloccanti. sono particolarmente indicati nei pazienti ipertesi affetti da cardiopatia ischemica,
disfunzione ventricolare sinistra sistolica, tachicardia, oppure ipertiroidismo. *ono controindicati
nei pazienti bradicardici o con turbe della conduzione atrio/ventricolare, con asma o con
broncopneumopatia cronica ostruttiva, con vasculopatia periferica o con insulino/resistenza.
I farmaci antiipertensivi appartenenti a queste classi farmacologiche possono essere associati tra
loro specialmente se presentano meccanismi d6azione diversi e complementari, se l6efficacia
ipotensivante 5 superiore quando associati rispetto a quando somministrati in monoterapia, ed in
ultimo se l6associazione 5 ben tollerata.
Bltri farmaci antiipertensivi da usare in terapia addizionale, qualora non vengano raggiunti gli
obiettivi, includono glialfa-bloccanti, in particolare nei pazienti con ipertrofia prostatica, gli anti-
ipertensivi ad azione centrale, soprattutto alfa/metildopa e clonidina, ed i farmaci anti-
aldosteronici, che trovano indicazione soprattutto nelle forme legate ad iperaldosteronismo e
nell6ipertensione refrattaria o resistente.
!#GENZE E$ EME#GENZE IPE#TENSIE

!'genze e( eme'genze ipe'tensi*e
Le &'genze e( eme'genze ipe'tensi*e sono fo'me clinic)e caratterizzate da un notevole rialzo
pressorio (solitamente PB8 #$,& mm'g che richiedono un abbassamento rapido della pressione.
Dueste condizioni possono essere distinte in urgenze ed emergenze ipertensive. Per urgenza
ipertensiva s6intende un marcato e rapido rialzo pressorio peraltro non associato a segni di danno
d6organo acuto cardiaco o neurologico e possono essere risolte nell6arco delle ;% ore. !e emergenze
ipertensive sono invece quelle situazioni nelle quali, per la presenza di segni di danno dJorgano
collegati al rialzo pressorio, e per grave pericolo di vita, 5 indispensabile una riduzione della
pressione arteriosa entro $ ora.
!e alterazioni d6organo che possono essere riscontrate nell6emergenza ipertensiva sono l6infarto
miocardico acuto o l6angina instabile, lo scompenso cardiaco acuto, la dissezione aortica e
l6emorragia cerebrale. An altro tipo particolare ed altrettanto grave di emergenza ipertensiva 5
l6encefalopatia ipertensiva, caratterizzata da disturbi neurologici reversibili come la cefalea,
alterazioni visive e dello stato di coscienza, nausea e vomito. Duesta, se non trattata pu+ evolvere
rapidamente in uno stato di coma e successivamente in eEitus. !a fisiopatologia dell6encefalopatia
ipertensiva 5 legata alla presenza di una necrosi fibrinoide arteriolare generalizzata e di una
dilatazione sproporzionata delle arterie cerebrali con un conseguente iperafflusso sanguigno.
:elle emergenze ipertensive il trattamento deve essere iniziato il pi rapidamente possibile con
lJobiettivo non di ottenere lJimmediato ripristino di livelli pressori normali, ma di arrivare a limiti
di SsicurezzaS senza indurre, nello stesso tempo, complicanze cerebrali, coronariche o renali legate
all6induzione di ipotensione troppo rapida.
I farmaci di elezione nell6emergenza ipertensiva somministrati per via endovenosa sono la
clonidina, il nitroprussiato o nitroglicerina ed il labetalolo. 8i solito 5 sempre consigliabile
embricare alla terapia endovenosa una terapia per via orale.