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Capitolo 1: Ipertensione arteriosa

Si ha ipertensione arteriosa quando si superano 140 mmHg per il valore sistolico e 90 mmHg per il
valore diastolico. Partecipano numerosi fattori esogeni che agiscono su un substrato genico
predisposto. Sono coinvolti per alterazioni genetiche o acquisite uno o più di questi fattori in varia
combinazione. L’ipertensione arteriosa si può classificare sulla base del rialzo pressorio (diastolica,
sistolica o ambedue), sulla base della gravità del decorso clinico (benigna o maligna), ma
soprattutto sulla base del meccanismo patogenetico (primitivo o secondario) e dei principali fattori
coinvolti.

Oltre 20 geni coinvolti da soli o in varia combinazione nella patogenesi dell’ipertensione arteriosa.
Possiamo distinguere due grandi classi di geni coinvolti:
 Geni che regolano il normale riassorbimento di sodio e acqua e quindi possono aumentare
la volemia. Comprende numerosi sistemi, localizzati nel fegato, nel rene, nei vasi, nella
zona glomerulare della corticale del surrene, nei tubuli renali.
 Geni che sono coinvolti nel controllo del calibro vasale e quindi possono aumentare le
resistenze periferiche. Comprende sui vasi i recettori vasali per AT II e altri recettori con
azione di vasocostrizione; vanno aggiunte proteine coinvolte nella sintesi ed azione di
peptidi vasocostrittori, come le endoteline, le pre/ pro endoteline e uroteline, gli enzimi
convertitori e i recettori per le endoteline. In questa seconda classe è possibile includere
anche i geni, la cui perdita di funzione si traduce in un guadagno di vasocostrizione, come
la perdita di funzione di eNOS e iNOS, i maggiori responsabili della vasodilatazione.
Alterazioni della volemia nella patogenesi dell’ipertensione arteriosa

Dato che la pressione arteriosa corrisponde alla gittata cardiaca × resistenze vascolari periferiche
totali, i meccanismi patogenetici devono includere
 Aumento della gittata cardiaca
 Aumento delle resistenze vascolari periferiche totali
 Entrambi

Nella maggior parte dei pazienti, la gittata cardiaca è normale o modicamente aumentata e le
resistenze vascolari periferiche totali sono aumentate. Questo quadro è tipico dell'ipertensione
primaria e dell'ipertensione da iperaldosteronismo primario, da feocromocitoma, da malattia
nefrovascolare e da nefropatia parenchimale.
Alcuni disturbi che aumentano la gittata cardiaca (tireotossicosi, fistola arterovenosa, insufficienza
aortica), in particolare quando la gittata sistolica è aumentata, causano un'ipertensione sistolica
isolata. Alcuni pazienti anziani presentano un'ipertensione sistolica isolata con gittata cardiaca
normale o ridotta, probabilmente a causa dell'anelasticità dell'aorta e dei suoi rami principali. I
pazienti con una pressione diastolica persistentemente elevata spesso hanno una gittata cardiaca
ridotta. Il volume plasmatico tende a diminuire con l'aumento della pressione arteriosa; di rado, il
volume plasmatico resta normale o aumenta. Il volume plasmatico tende a essere elevato
nell'ipertensione secondaria dovuta ad iperaldosteronismo primario o da nefropatia parenchimale
e può essere molto basso nell'ipertensione da feocromocitoma. Il flusso ematico renale si riduce
gradualmente man mano che la pressione arteriosa diastolica aumenta e inizia a manifestarsi la
sclerosi arteriolare. In questa condizione, la velocità di filtrazione glomerulare resta normale fin
negli stadi avanzati della malattia; come risultato, aumenta la frazione di filtrazione. I flussi
coronarico, cerebrale e muscolare rimangono inalterati a meno che non sia presente una grave
aterosclerosi in questi distretti vascolari.

 Angiotensiogeno: sono state descritte mutazioni e polimorfismi da singoli nucleotidi di


questo gene che si traducono in un guadagno di funzione con eccessiva formazione di
angiotensina II, e quindi, un aumentato signalling fino all’aldosterone. L’uso prolungato si
contraccettivi orali sembra indurre un aumento del gene dell’angiotensiogeno.
 Renina: si conoscono condizioni con aumento della secrezione di renina come la stenosi
dell’arteria renale, tumori renali ed extrarenali secernenti renina e la displasia
fibromuscolare.
 ACE: sono noti alcuni polimorfismi con guadagno di funzione di ACE, associati a
predisposizione familiare alle ipertensioni arteriose
 Recettore 1 per angiotensiona II sulle cellule della zona glomerulare della corteccia
surrenalica: sono note mutazioni e polimorfismi con guadagno di funzione ed eccessivo
signalling fino all’aldosterone.
 Sintesi e secrezione di aldosterone: vi sono numerosi enzimi che, con guadagno o perdita di
funzione, possono portare ad un aumento della sintesi e secrezione di aldosterone
 Trasportatori, canali ionici e pompe sono coinvolti nell’omeostasi ionica che porta al
riassorbimento del Na+. Soprattutto il guadagno di funzione di cotrasportatori elettroneutri
o di alcuni canali ionici del polo basale del tubulo renale possono essere coinvolti nelle
sindromi ipertensivi
 Sistema ADH/acquaporine: il trasporto dell’acqua attraverso le membrane lipidiche,
osmoticamente secondario a quello del sodio, è assicurato da canali proteici, detti
acquaporine. Il sistema può guadagnare funzione dando luogo a ipervolemia e ipertensione
(acquaporina tipo 2).

Alcune ipertensioni secondarie


 Ipertensione di origine renale. Diminuzione del flusso sanguigno attraverso l’arteria renale
occlusa o stenotica. Un’altra condizione di alterato flusso è data dalle patologie policistiche
renali su base malformativa e genetica; vi possono anche essere tumori delle cellule della
zona juxtaglomerulare che producono renina.
 Ipertensione su base endocrina e tossica. La presenza di tumori che producono
catecolamine e altre ammine è responsabile dell’aumento delle resistenze periferiche che
portano all’ipertensione. Negli iperaldosteronismi da adenomi della zona glomerulare della
corteccia del surrene aumentano i livelli di aldosterone, da cui l’aumento della ritenzione di
Na+, ipervolemia e, quindi, ipertensione. È noto che la liquirizia assunta in grandi quantità
fa sviluppare ipertensione che regredisce quando se ne evita l’assunzione. L’azione è data
dall’acido glicirrizinico, che inibisce la 11beta idrossi steroido deidrogenasi, l’enzima che
trasforma il cortisolo in cortisone.
 Ipertensione su base dietetica. L’ingestione in eccesso prolungata e costante di sale porta
ad un adattamento genico del sistema rendendolo più tollerante a livelli maggiori di NaCl
nei liquidi extracellulari. Questo implica un aumento della volemia e quindi porta
all’aggravarsi dell’ipertensione.
 Coartazione aortica. Si manifesta nei bambini e nei giovani adulti, la coartazione in genere
è localizzata nell’aorta all’origine dell’arteria succlavia sinistra. All’esame obiettivo il polso
femorale è ridotto e ritardato; è udibili un soffio sistolico nella regione interscapolare. La
radiografia del torace evidenzia un’indentazione dell’aorta a livello della coartazione ed
erosioni costali (secondarie allo sviluppo di un circolo collaterale arterioso.
 Altre cause. Uso di contraccettivi orali, OSAS, sindrome adrenogenitale e Cushing, malattie
tiroidee. Nei pazienti con ipertensione sistolica e ampia pressione differenziale, devono
essere prese in considerazione l’ipertiroidismo, l’insufficienza aortica e la presenza di una
fistola AV sistemica.

Anamnesi
I pazienti sono asintomatici nella maggior parte dei casi. L’ipertensione grave può indurre cefalea,
capogiri o alterazioni visive. Indagare su sintomi di malattia coronarica, insufficienza cardiaca,
apnea notturna o forte russamento; anamnesi o sintomi di altri disturbi coesistenti rilevanti (p. es.,
ictus, insufficienza renale, arteriopatia periferica, dislipidemia, diabete, gotta); e un'anamnesi
familiare positiva per una di queste patologie. L'anamnesi sociale comprende i livelli di attività
fisica e l'uso di tabacco, alcol e farmaci stimolanti (prescritti e illeciti). L'anamnesi
sull'alimentazione si focalizza sull'assunzione di sale e di stimolanti (p. es., tè, caffè, soda
contenente caffeina, bevande energizzanti).

Esame obiettivo
È importante la misurazione della PA con un bracciale di dimensioni appropriate. La misurazione
deve essere effettuata a entrambe le braccia e le gambe (per valutare la presenza di coartazione
aortica). Gli indizi clinici che fanno pensare a forme secondarie di ipertensione sono: aspetto
cushingoide, tireomegalia, soffio addominale (stenosi a. renale), polsi femorali ritardati.

Esami di laboratorio
In tutti i pazienti affetti da ipertensione documentata devono essere eseguiti i seguenti esami:
creatininemia, azotemia ed esame delle urine -> per ricercare malattia renale parenchimale
 per ricercare malattia renale parenchimal
 Esame delle urine
 Potassiemia in assenza di terapia diuretica → una ipokalemia indirizza alla
ricerca di iperaldosternismo o di una stenosi dell’arteria renale
 Radiografia del torace (erosioni costali o identificazione coartazione aortica)
 ECG (ipertrofica VS suggerisce che l’ipertensione è cronica)
 Emocromo completo
 Profilo lipidico
 Calcemia
 Uricemia
 Dosaggio TSH

Se gli esami di primo livello dovessero risultare alterato o l’ipertensione è refrattaria alla terapia si
eseguono:
 Stenosi arteria renale: angio RM, scintigrafia al captopril, ecografia renale con Doppler,
arteriografia renale
 Sindrome di Cushing: test di soppressione al desametasone
 Feocromocitoma: raccolte delle urine delle 24h per dosaggio catecolamine, metanefrine e
acido vanillilmandelico.
 Iperaldosteronismo primitivo: ridotta ARP e iperescrezione di aldosterone
Terapia:
Modificazioni utili dello stile di vita comprendono riduzione del peso (obiettivo BMI < 25 Kg/m2),
restrizione di sodio, dieta ricca di frutta e verdura e latticini a basso tenore di grassi, esercizio fisico
regolare e moderazione nel consumo di alcol. La terapia farmacologica controlla l’ipertensione
minimizzando gli effetti collaterali. È spesso necessaria una associazione di farmaci dotati di attività
complementari. Gli agenti di prima scelta sono i diuretici, gli ACEi, gli ARB, i calcio antagonisti e
qualche volta i beta bloccanti. L’obiettivo è mantenere la pressione sotto i 130 mmHg e sotto gli 80
mmHg.
 I diuretici tiazidici sono preferiti rispetto agli altri per la loro lunga durata d’azione, i
principali effetti collaterali sono l’ipokaliema, l’ipoglicemia e iperuricemia, che possono
essere minimizzati usando bassi dosaggi. Sono indicati nei pazienti anziani e il controllo
dell’ipokaliemia è importante nei pazienti che assumono glicosidi digitalici.
 ACEi e sartani possono essere usati in mono terapia o in associazione con un diuretico, un
calcio antagonista o un beta bloccante. Pochi effetti collaterali (vedi farmaco)

Principali conseguenze dell’ipertensione


 Gli effetti immediati sono legati allo shear stress ossia all’aumentato stimolo meccanico di
attrito continuo, soprattutto sull’endotelio. Questo ha effetti metabolici immediati e di
rimodellamento mediante nuova attività genica dell’endotelio e della parete vasale. Questo
è dimostrato dall’aumentato della sintesi di alcuni recettori per vasodilatatori e di alcune
citochine e prostaglandine vasodilatatrici.
 Gli effetti tardivi riguardano, oltre ai vasi, soprattutto il cuore, il sistema nervoso ed il rene.
Nel cuore si assiste ad un rimodellamento ipertrofico per l’aumento del lavoro a cui è
sottoposto il miocardio. La conseguente ipertrofia si aggrava progressivamente con
deterioramento dei parametri cardiaci fino allo scompenso. Si aggrava anche la perfusione
coronarica. Nel sistema nervoso si hanno vari aspetti legati all’ipertensione endocranica,
danni retinici e accelerazione dei danni cerebrali che possono portare all’ictus emorragico.
A livello renale i danni sono glomerulari con progressiva sclerosi fino all’insufficienza
renale. L’aumento della pressione arteriosa rende più frequente ed evidente la rottura di
piccoli vasi a livello di varie mucose, come quella respiratoria, nasale, uterina.

Situazioni particolari
 Gravidanza: gli antipertensivi più comunemente utilizzati in gravidanza sono la metildopa, il
labetalolo e l’idralazina. NO ACEi e ARB
 Nefropatie: preferire furosemide, metolazone in associazione o da soli
 Diabete: obiettivo PA < 130/80, ACEi e ARB come prima scelta
 Crisi Ipertensiva.
Si definisce crisi ipertensiva il riscontro di valori di pressione arteriosa (PA) notevolmente
elevati. Non vi sono limiti ben definiti al di sopra dei quali si parla universalmente di crisi
ipertensiva, in quanto i valori di PA di per sé sono solo un elemento che concorre a
determinare la prognosi del soggetto con crisi ipertensiva.Vi sono tre fattori principali che
concorrono a determinarne il significato clinico e prognostico:
o I valori pressori: in genere si definisce crisi ipertensiva una PA sitolica > 220 mmHg
e/o PA diastolica > 120-130 mmHg;
o La rapidità dell’insorgenza dei valori pressori elevati: la prognosi è peggiore in
assenza di un’ipertensione precedente (come ad esempio accade in caso di
glomerulonefrite acuta o preeclampsia);
o L’evidenza (all’esame clinico o agli esami strumentali o di laboratorio) di danno
acuto d’organo.
Distinguiamo:
 Emergenze ipertensive: condizioni in cui è necessaria l’immediata riduzione della PA (non
necessariamente entro i valori normali) per la presenza di danno agli organi bersaglio* (se
non c’è una ipertensione cronica ci può essere o un problema cardiaco o renale o
cerebrale);
 Urgenze ipertensive: condizioni in cui la riduzione della PA può essere ottenuta entro
alcune ore in quanto non è presente danno d’organo.

Danni d’organo che possono dare crisi ipertensiva:


 Encefalopatia ipertensiva;
 Aneurisma dissecante dell’aorta;
 Infarto ventricolare acuto sinistro con edema polmonare;
 Ischemia acuta miocardica;
 Eclampsia;
 Insufficienza renale acuta;
 Anemia emolitica sintomatica microangiopatica;

farmaci utilizzati (tutti e.v.):


 Nitroglicerina
 Labetalolo
 Idralazina
 Nitroprussiato

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