La Cardiopatia ischemica

Prof M. Di Donato
didonato.mara@gmail.com

Novembre 2011

Obiettivi di apprendimento
Ricordi di anatomia La fisiologia del circolo coronarico La definizione e il significato dellischemia miocardica Le conseguenze fisiopatologiche della ischemia I quadri clinici dellischemia Il percorso diagnostico di ischemia miocardica Le complicanze dellinfarto

Anatomia Coronarica (2)

ARTERIA CORONARIA DESTRA - ramo del cono - arteria del nodo del seno - arteria al nodo AV - ramo al ventricolo destro e allatrio destro - ramo al margine acuto - ramo discendente posteriore (80%) - ramo postero-laterale (20%)

Anatomia Coronarica (1) ARTERIA CORONARIA SINISTRA -TC -ART. DISCENDENTE ANT. - rami diagonali - rami settali - ramo apicale ARTERIA CIRCONFLESSA - rami del margine ottuso - ramo discendente posteriore (20%) - rami allatrio sinistro - arteria al nodo AV (12%)

Lischemia miocardica

ISCHEMIA: RIDUZIONE DI FLUSSO E DELLA CAPACITA

DI RIMOZIONE DEI METABOLITI

IPOSSIA: RIDUZIONE DI OSSIGENO, CONSERVATO FLUSSO

E CONSERVATA CAPACITA DI RIMOZIONE DEI METABOLITI

Lischemia miocardica determinata nella stragrande maggioranza dei casi dallaterosclerosi coronarica (placca stenosi) Conseguenze acute e croniche di ordine : - Biofisico - Biochimico - Meccanico - Clinico e strumentale che formano la clinica della cardiopatia ischemica

Lischemia ha 3 principali componenti biochimiche :

Hypoxia (incluso anoxia)
Insufficienza dei substrati metabolici

Accumulo dei metaboliti di rifiuto

Percio`, ischemia per le cellule un insulto maggiore che non la ipossia da sola

La bilancia energetica del cuore

Apporto di ossigeno

Consumo di ossigeno

La ischemia miocardica
Aumentate richieste metaboliche Ridotto apporto Di O2

La placca lelemento caratteristico del processo Aterosclerotico

Placca

stabile

Placca instabile
La presenza della placca non si identifica con la presenza della Malattia coronarica clinicamente manifesta

Cause di ischemia: Ridotto apporto

Vascular insufficiency:
Atherosclerosis Thrombosis Embolism Torsion Compression

Hypotension: Shock Hemorrhage

Causes of Ischemia: Increased Demand

Increased tissue mass (hypertrophy) Increased workload (tachycardia, exercise) Increased tissue stress (cardiac dilatation)

Fattori emodinamici che favoriscono la genesi della placca

Biforcazioni Angolazioni Variazione

di calibro brusche

Effect of Ischemia Depends on Cell Type

Parenchymal cells are more susceptible than stromal cells Different parenchymal cells have different thresholds for ischemia:

Neurons: 3-4 min Cardiac muscle, hepatocytes, renal tubular cells, gastrointestinal epithelium: 20-80 min
Fibroblasts, epidermis, skeletal muscle: hours

Fisiologia della circolazione

Vasi di capacitanza Vasi di resistenza

Il FC normale= 225ml/min = 1ml per grammo di tessuto del VS e 0.75 ml per grammo di tessuto del VD = 4-5% della portata cardiaca totale Lestrazione di O2 da parte del cuore quasi massimale (sangue venoso refluo dal seno coronarico= 25-28%)

Il flusso coronarico prevalentemente diastolico Fasico nel VS Pressocch continuo nel Vdx

F= (Pa-Pv)/R
Negli strati subendocardici la formula diviene:

F= (Pa-Pe)/R
Dove Pe la pressione tissutale che risente della compressione Sistolica e che molto superiore a Pv. Per compensare la piccola Differenza fra Pa e Pe, le resistenze R a livello subendocardico sono molto piu basse per la vasodilatazione dei capillari sotto endocardici

LECG alterato soprattutto nella fase di ripolarizzazione (Tratto ST-T sotto o sopraslivellato)

Fase in cui lenergia necessaria per fare uscire il sodio e rientrare il potassio contro gradiente

La vasodilatazione coronarica massimale a livello arteriolare quando aumentano le richieste Le variazioni ampie fra flusso di base e flusso di vasodilatazione massimale costituiscono la RISERVA CORONARICA

Autoregolazione: processo che consente al flusso di aumentare senza modificare la pressione in aorta, che quella di perfusione coronarica. Il controllo del FC determinato da: Fattori metabolici locali Fattori nervosi (Ach e NorEpinefrina) Il FC controllato da: HR; PA; Contrattilit Tensione di parete

In presenza di stenosi coronarica critica i vasi di capacitanza (epicardici) divengono vasi di resistenza e i vasi di resistenza (sottoendocardici) divengono vasi di capacitanza (vasodilatazione locale permanente svincolata dalle richieste metaboliche dovute allipossia)

La vasodilatazione massimale al di sotto della stenosi riduce la riserva coronarica e un potente vasodilatatore quale il dipiridamolo, paradossalmente peggiora gli effetti della stenosi: FURTO CORONARICO

Eventi fisiopatologici dellischemia miocardica

(sintesi) Vaso stenostico diventa vaso di resistenza Aumenta il contributo
alle Resistenze dal 5% al 50%

Lischemia da un lato induce vasodilatazione (adenosina e altri metaboliti) ad azione locale, dallaltro rimuove lentamente i substrati del metabolismo energetico cellulare

A valle della stenosi: ridotto flusso e ridotta pressione

Lenergia necessaria allattivit meccanica del cuore si trasforma da aerobica ad anaerobica con conseguente acidosi Lattivit contrattile si riduce o si arresta La ridotta attivit contrattile regionale e se estesa, si ripercuote sulla funzione di pompa globale

2 Giorno

La Clinica

Cardiopatia ischemica
E linsieme dei quadri clinici che hanno in comune una sofferenza miocardica secondaria ad un insufficiente apporto di sangue Puo essere una condizione transitoria e reversibile o evolvere nellinfarto del miocardio

Cardiopatia ischemica
Su circa 500.000 decessi lanno in Italia, il 46,5% di origine cardiovascolare;di questi poco meno della met puo essere attribuita alla CAD Studi sulla prevalenza della malattia indicano la presenza di CAD accertata nel 2-3% della popolazione maschile fra i 40 e i 59 anni.

Cardiopatia ischemica
Lincidenza (nuovi casi) per anno dell1% negli uomini fra 40 e 59 anni. La stima di 250.000 nuovi casi lanno di cui la met evolve in infarto miocardico La mortalit per CAD aumenta con let , molto piu frequente nei maschi. Le femmine raggiungono lo stesso tasso di mortalit dieci anni piu tardi

Cardiopatia ischemica Quadri clinici

Angina stabile Angina instabile Angina variante (Prinzmetal) Infarto miocardico Ischemia miocardica silente Morte improvvisa

Quadri clinici:
Sindromi coronariche acute (angina instabile, infarto miocardico) Angina stabile Equivalenti anginosi Da un punto di vista fisiopatologico: Angina primaria Angina secondaria

CLASSIFICAZIONE DELLANGINA SECONDO CRITERI FISIOPATOLOGICI

Angina primaria
Ischemia miocardica primitiva legata a cambiamenti del calibro vascolare delle coronarie. Questi cambiamenti possono insorgere in un vaso sano (angina primaria di Prinzmetal) per una contrazione delle cellule muscolari delle pareti dei vasi, ma pi spesso sono dovuti a spasmi transitori di un vaso coronarico in presenza di placche aterosclerotiche che riducono il calibro del vaso.

Angina secondaria
Ischemia miocardica legata ad un aumento della richiesta del flusso sanguigno al cuore, in presenza di stenosi coronariche emodinamicamente significative. durante uno sforzo fisico il cuore ha bisogno di maggiore irrorazione, questo perch al cuore richiesto pi lavoro e perci ha bisogno di pi ossigeno e sostanze nutritive. In presenza di un restringimento (stenosi) del lume, causato ad esempio da una placca aterosclerotica, si ha un flusso sanguigno ridotto che causa la comparsa di angina.

CLASSIFICAZIONE DELLANGINA SECONDO: CRITERI DESCRITTIVI

Angina spontanea
unangina primaria in cui il paziente lamenta angina a riposo, senza una causa scatenante.

Angina da sforzo
Angina secondaria che insorge dopo un determinato sforzo fisico.

Angina mista
Il paziente lamenta angina che compare sia a riposo che dopo sforzo.

Angina secondo criteri temporali

Angina stabile: i sintomi, linsorgenza, la durata dellangina non ha subito modificazioni negli ultimi 6 mesi Angina instabile: Modifica della intensit e della durata dei sintomi che avvengono prevalentemente a riposo

Caratterizzazione del dolore toracico:

Modalit di insorgenza (acuta o cronica)

Sede del dolore Fattori precipitanti (es.: lesercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti) Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.: dispnea, nausea) Durata Manovre o farmaci allevianti

Caratterizzazione del dolore anginoso

Fattori precipitanti (da sforzo, a riposo, post

prandiale, durante rapporto sessuale, stress emotivi)) Sede del dolore: scapolare, spalla Carattere : viscerale, La sua irradiazione: allarto sup sinistro e lato ulnare della mano; alla mandibola, al giugulo Sintomi associati ( dispnea, nausea) Durata: pochi minuti Farmaci allevianti: nitroderivati retrosternale, epigastrico,

Dolore toracico Segni e sintomi associati

Sudorazione/fredda Aerofagia/eruttazioni Nausea Vomito Salivazione Sincope Ipotensione arteriosa Palpitazioni Pallore Dispnea Comparsa di: -Sfregamenti -Fremiti -Soffi

Dolore toracico irradiazione

A tutto il torace Alle spalle e alla scapola dx Alle braccia Alle dita (lato ulnare) Al collo (giugulo) Ai denti (mandibola) Al cranio

Identification of Moderate to High-Risk PatientS

1. EKG manifestations ST-segment depression (>0.1mV) Minimal ST-segment elevation (<0.1 mV) Anterior T-wave inversion 2. Clinical Criteria Prior aspirin therapy ("aspirin failure") Post-infarctional angina, rest angina History of diabetes Age > 75 years 3. Serum markers: Positive troponin, Positive CPK-MB, Elevated Creactive protein

Canadian Class Classificazione per langina pectoris

Classe 1. Lordinaria attivit non provoca sintomi. Solo sforzi intensi e prolungati provocano sintomi Classe 2. Lieve limitazione della normale attivit. Angina per sforzi come salire le scale, dopo i pasti, con il freddo, da stress o emozioni, soloal mattino poche ore dopo il risveglio Classe 3. Marcata limitazione dellordinaria attivit. Angine nel camminare 1 o 2 blocchi o per 1 piano di scale Classe 4. inabilit a svolgere qualsiasi attivit fisica senza avere sintomi o angina a riposo Linee guida europee 2006

CARDIOPATIA ISCHEMICA Il percorso diagnostico

Riconoscimento della cardiopatia ischemica

Anamnesi Esame obbiettivo Indagini strumentali

Segni e sintomi

Inquadramento del paziente con sospetta CAD

ECG a riposo ECG da sforzo Ecocardiogramma Ecostress Scintigrafia da sforzo con tallio Angiocardioscintigrafia Test Dipiridamolo Test Dobutamina Arteriografia coronarica

LECG e l RX torace quale primi esami diagnostici

Un ECG a riposo va eseguito in tutti i pazienti con dolore toracico sospetto di ischemia miocardica. Esso normale nel 50% o pi dei paz. Con angina cronica stabile, tuttavia la normalit dellECG a riposo ha una prognosi favorevole perch tende ad escludere un pregresso infarto, una ipertrofia miocardica o alterazioni del tratto ST-T che sono tutti fattori aggravanti la prognosi anche se non aiutano nella diagnosi. LRX torace spesso normale nei paz con angina stabile cronica e la sua utilit come test di routine molto scarsa tuttavia se e presente cardiomegalia, un aneurisma ventricolare, una congestione venosa polmonare abbiamo un quadro che ci fa pensare ad una cattiva prognosi.

MALATTIE CARDIACHE

Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in: Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio) Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale)

DOLORE TORACICO PERSISTENTE

Dolore persistente per molte ore o giorni: -pi probabilmente non coronarico; -pi probabilmente riferibile ad altre patologie come: pericardite, disturbi muscolo-scheletrici, polmonari o gastrointestinali.

TEST USATI NELLA DIAGNOSI DI CAD

SENS

SPEC

ECG da sforzo 68 Echo sforzo 80-85 Scintigrafia da sforzo 85-90 Echo-stress Dob 40-100 Echo stress dip/aden 56-92

77 84-86 70-75 62-100 87-100

Diagnostica Strumentale (1)

ECG STANDARD (tratto ST, onda Q, blocco di branca) LABORATORIO: Curva enzimatica (CPK, CPK-MB, rapporto CPK/CPK-Mb, Troponina) TEST DA SFORZO: grado di riserva coronarica in condizioni di stress ECOCARDIOGRAFIA: alterazioni della dinamica regionale, funzione complessiva di pompa,

Diagnosi di Infarto

Test da sforzo
Cicloergometro o tapis roulant (carichi crescenti) Obbiettivi diagnostici: Alterazioni di tipo ischemico dellecg Comparsa di angina Risposta ipotensiva Comparsa di aritmie maligne

ECOCADIOGRAMMA
Obbiettivi diagnostici: Presenza di asinergie ventricolari Indici di funzione di pompa ridotti Evidenza di cicatrice parietale

Diagnostica strumentale (2)

ECG Holter 24 H Scintigrafia miocardica con Tallio Eco-stress con Dobutamina CORONAROGRAFIA: visione diretta delle lesioni coronariche

ECG Holter
Obiettivi diagnostici: Evidenza di alterazioni ischemiche dellecg durante dolore Evidenza di ischemia silente Aritmie durante dolore o durante sforzo (tachiaritmie, bradiaritmie)

Scintigrafia miocardica con Tallio Dipiridamolo

Obbiettivi diagnostici: Evidenza di una o piu regioni ipoperfuse in condizione di stress Reversibilit delle alterazioni ischemiche (ischemia miocardica) Irreversibilit delle alterazioni ischemiche (infarto miocardico, cicatrice) Localizzazione esatta delle alterazioni regionali

Eco-stress con Dobutamina

Obbiettivi diagnostici: Evidenza di alterazioni della cinetica parietale per ischemia indotta dalla dobutamina (alte dosi) Evidenza di miglioramento della cinetica di parete, (alterata di base)con basse dosi di Dobutamina

Coronarografia
Visione dellalbero coronarico in vivo iniettando mezzo di contrasto iodato nel sistema coronarico, selettivamente. Obiettivi diagnostici: Presenza di aterosclerosi coronarica Entit, estensione, sede delle placche coronariche

Diagnostica Strumentale (3)

PET (Tomografia ad emissione di Positroni): individuazione di aree con mismatch perfusorio/metabolico (miocardio ibernato)

Domande chiave dopo lesame clinico e i primi tests di laboratorio, compreso un RX torace

1) La storia suggerisce una probabilit intermedia o alta di CAD? Se la risposta no gli ulteriori esami si focalizzeranno su una origine non cardiaca del dolore toracico 2) C un rischio medio alto che si tratti di angina instabile? Ricovero in UTIC e procedure invasive 3) Il paz. Ha avuto un infarto recente o ha avuto una PTCA o BY pass nei 6 mesi precedenti? Ricovero in UTIC e procedure invasive 4) Il paz ha delle comorbidit che possano accentuare o precipitare una ischemia miocardica (quali un anemia importante)? Iniziare il trattamento delle concause

Cardiopatia ischemica cronica

Quadro clinico caratterizzato dallo scompenso cardiaco per la presenza di danni miocardici ischemici di lunga data aneurisma del ventricolo sx insufficienza mitralica funzione contrattile eiettiva ridotta tachiaritmie maligne

Evolution towards dilated ischemic cardiomyopathy

Anterior myocardial infarction

1 year later

Left anterior descending artery occlusion successfully reperfused

LV Changes Post-Anteroseptal MI
1 week 3 months

EDV 137 mL ESV 80 mL EF 41%

EDV 189 mL ESV 146 mL EF 23%

Apical 4-Chamber View

With permission from Professor N. Sharpe, University of Auckland, Auckland, New Zealand.

Conseguenze dellinfarto anteriore

Morte improvvisa coronarica

Quadro clinico caratterizzato dalla comparsa di aritmie maligne per instabilit elettrica del miocardio ischemico. Pu intervenire in corso di: angina IMA cardiopatia ischemica cronica

La mancanza di una stretta associazione della morte improvvisa coronarica e dell'insufficienza cardiaca post-ischemica con l'estensione della necrosi miocardica impone di sviluppare nuove linee di ricerca finalizzate all'identificazione di: alterazioni dell'equilibrio neurovegetativo che possono favorire lo sviluppo della fibrillazione ventricolare; meccanismi genetici, neuroumorali e immunologici che determinano l'apoptosi, l'estensione del danno miocardico, il rimodellamento e la risposta renale.

Cardiopatia ischemica dilatativa cronica

Infarto Miocardico Diagnosi e Complicanze

La trombosi coronarica

Infarto miocardico
Levoluzione benigna dellinfarto miocardico quella conseguente ad una necrosi limitata senza la comparsa di alterazioni importanti del ritmo cardiaco, della funzione contrattile n modificazioni dellapparato tensore della valvola mitrale Morbidit blocchi di branca reazione pericardica Sindrome di Dressler

INFARTO MIOCARDICO - Meccanismi fisiopatologici - Tipi - Sede - Diagnosi - Complicazioni

Sede Infarto ed ECG

Ricanalizzazione dellinfarto
Fibrinolisi
Il trattamento fibrinolitico deve essere erogato nel tempo pi breve possibile a tutti i soggetti che presentino (Evidenza di tipo A):

angor prolungato (> 20 minuti) e resistente alla

somministrazione di nitroderivati,

modificazioni ECG rappresentate da

sopraslivellamento del tratto ST o sottoslivellamento di ST circoscritto a V1-V4 (segno di infarto a sede posteriore) o Blocco di Branca Sinistra,

assenza di controindicazioni specifiche alla fibrinolisi

Ricanalizzazione dellinfarto
Il trattamento trombolitico, valutato su oltre 100.000 pazienti inseriti in studi controllati, in grado di conseguire una riduzione della mortalit che strettamente dipendente dalla tempestivit con cui viene somministrato e dalla estensione e gravit clinica dellinfarto25, almeno fino a 12 ore dallinizio della sintomatologia. Al di l di tale lasso di tempo probabile che il fibrinolitico esprima un beneficio ancora significativo nei soggetti con persistenti segni di occlusione coronarica (angina, sopraslivellamento del tratto ST) (Evidenza di tipo C), mentre negli altri casi il potenziale beneficio della ricanalizzazione potrebbe essere soverchiato dai potenziali danni della fibrinolisi, soprattutto le emorragie intracraniche (Tab. I

Ricanalizzazione dellinfarto
Angioplastica
In centri con notevole esperienza di angioplastica coronarica percutanea (PTCA) e con la possibilit di poterla attuare velocemente (in meno di unora) perch vi uno staff addestrato disponibile 24 ore su 24, la procedura, come prima scelta, sembra offrire vantaggi non trascurabili soprattutto in particolari situazioni: controindicazioni alla fibrinolisi, infarto miocardico con segni di Insufficienza VS o esteso

Ricanalizzazione dellinfarto
Intervento chirurgico di rivascolarizzazione
Lintervento chirurgico di rivascolarizzazione coronarica deve essere praticato in presenza di complicanze cliniche minacciose per la vita del paziente (shock cardiogeno, severa disfunzione della valvola mitrale, rottura di setto interventricolare).
Lestensione della terapia di rivascolarizzazione coronarica chirurgica ad altre categorie di pazientI non per il momento proponibile sia per lesiguit e il tipo di casistiche sinora studiate, che per il numero limitato di centri di cardiochirurgia attivi in Italia. Limpegno di persone e mezzi richiesto elevato e non dovrebbe essere sottratto alleffettuazione di indicazioni pi consolidate

 Complicanze letali dellinfarto:

morte improvvisa per instabilit elettrica del miocardio (asistolia, fibrillazione ventricolare) dissociazione elettromeccanica (ineccitabilit del miocardio ischemico per mancato accoppiamento depolarizzazione e contrazione) shock cardiogeno quando pi del 60% dellintera massa miocardica viene persa (insufficiente perfusione degli organi vitali) rottura di cuore si evidenzia entro la I settimana dallinfarto per la presenza di tessuti francamente malacici

Complicanze letali:

Rottura di cuore: rottura della parete libera (80%): tamponamento cardiaco (avviene per infarto transmurale, pi frequentemente negli anziani e nelle donne) rottura di setto (15%): difetto interventricolare con iperafflusso polmonare con sovraccarico biventricolare (avviene per infarto miocardico transmurale, pi frequentemente in sede anteroapicale e posterobasale) rottura dei muscoli papillari (5%): insufficienza acuta della valvola mitrale con edema polmonare (pu essere la conseguenza anche di piccoli infarti miocardici sub-endocardici)

 Complicanze letali:
rottura di muscoli papillari:

completa (completamente staccato il pilastro del muscolo) incompleta (persiste una continuit malgrado la lacerazione) totale (lintero muscolo staccato) parziale (solo un pilastro staccato)

Conseguenze dellinfarto anteriore

Coronarie nellinfarto anteriore

TEST USATI NELLA DIAGNOSI DI CAD

SENS

SPEC

ECG da sforzo 68 Echo sforzo 80-85 Scintigrafia da sforzo 85-90 Echo-stress Dob 40-100 Echo stress dip/aden 56-92

77 84-86 70-75 62-100 87-100