a) aspetto generale del paziente.

facies decubito cute e sottocutaneo, mucose visibili (colorito, edemi tipo di respiro (dispnea, ortopnea) aspetto dei vasi visibili (giugulari) ecc. b) aspetto della-regione precordiale c) itto della punta e sue caratteristiche d) pulsazioni abnormi nella regione precordiale

CUORE

B)ASPETTO DELLA REGIONE PRECORDIALE

deformit scheletriche (rachitismo), malattie dell'osso
-BOZZA PRECORDIALE

ipertrofia cardiaca,versamento pericardico, dilatazioni aneurismatiche -RETRAZIONI fibrotorace, mediastino-pericardite adesiva

CUORE

CARATTERISTICHE DELLITTO
SEDE: V spazio intercostale sinistro, 1 cm all'interno dell'emiclaveare SPOSTAMENTO DELL'ITTO
varianti fisiologiche: bambini (in alto ed all'esterno) anziani (in basso) macrosplancnici longilinei gravidanza

CAUSE PATOLOGICHE CARDIACHE

- allesterno: ipertrofia/dilatazione delle cavit destre - in basso e all esterno: ipertrofia dilatazione ventricolare sinistra - V spazio intercostale destro: destro cardia (con o senza situs viscerum

- in alto: epatosplenomegalia, ascite, paralisi de! diaframma - in basso: enfisema polmonare, ptosi addominale - a destra: versamento pleurico, pneumotorace sinistro; fibrotorace des - a sinistra: versamento pleurico, pneumotorace destro; fibrotorace sin

CAUSE PATOLOGICHE EXTRACARDiACHE:

CARATTERISTICHE DELLITTO
Ritmo dell' itto: riferito alla regolarit degli impulsi nel tempo ed ha lo stesso significato del ritmo dei toni (pi facile e semplice da rilevare) Frequenza dell'itto: numero di impulsi al minuto (anche la frequenza rilevabile molto pi facilmente all'ascoltazione) Durata dell'itto: il sollevamento dell'itto in genere quasi istantaneo e corrisponde alla prima fase della contrazione isotonica. E' comunque un carattere meglio apprezzabile alla palpazione (itto iperdinamico/itto sostenuto)

CARATTERISTICHE DELLITTO
Tempo dell'itto: si riferisce alla fase del ciclo cardiaco in cui si osserva l'itto. In condizioni normali l'itto un sollevamento sistolico. Si parla di INVERSIONE DELL'ITTO quando si osserva una RETRAZIONE SISTOLICA, che segno di accretio pericardica

Spostabilit dell'itto: in condizioni normali l'itto si sposta lievemente con i cambiamenti di decubito e gli atti respiratori. La FISSIT dell'itto segno di pericardite adesiva

FORZA DELL'ITTO
AUMENTO: condizioni fisiologiche: -emozioni -sforzo fisico Condizioni patologiche: - ipertiroidismo-febbre - ipertrofia ventricolare sinistra RIDUZIONE: condizioni fisiologiche: -spessore muscoli, tegumenti sovrastanti condizioni patologiche cardiache: -miocardiopatie condizioni patologiche extracardiache: -versamento pleurico -versamento pericardico -enfisema polmonare

ESTENSIONE DELLITTO
A) aumento dell'estensione B) riduzione dell'estensione C) non visibilit dell' itto

AUMENTO
in sede normale normale: -retrazione del polmone -aumento forza di contrazione (emozione, sforzo) con spostamento in basso ed a sinistra sinistra: - ipertrofia - dilatazione del ventricolo sinistro - aneurisma ventricolare sinistro - discinesia ventricolare sinistra [nelle ultime 2 condizioni si possono vedere (o meglio palpare) due impulsi s con spostamento a sinistra sinistra: - dilatazione ventricolare destra (con pulsazione margino sternale sinistra o

RIDUZIONE - NON VISIBILIT DELL'ITTO

motivi fisiologici -itto sottocostale -notevole sviluppo mammario -ipertrofia muscolare cause patologiche non cardiache -obesit -enfisema polmonare -versamento pleurico -pneumotorace -versamento pericardico cause patologiche cardiache -miocardiopatie NB La visibilit dell'itto aumenta in decubito laterale sinistro

ITTO DELLA PUNTA E SUE CARATTERISTICHE PULSAZIONI ABNORMI NELLA REGIONE PRECORDIA FREMITI SFREGAMENTI 1. PERICARDIO 2. PLEURO-PERICARDICi ZONE DI DOLORABILIT' ALLA PRESSIONE

Va effettuata con il paziente in apnea espiratoria - Itto della punta: paziente supino o in decubito laterale sinistr - Base: paziente supino, ovvero seduto con il busto lievement

1)Itto della punta e sue caratteristiche

(sede, estensione, forza, ritmo, frequenza, durata tempo,spostabilit)
UN IMPULSO APICALE PALPABILE IN DECUBITO LATERALE SINISTRO, DI ESTENSIONE > 3 CM, E' SEGNO ACCURATO D DILATAZIONE VENTRICOLARE SINISTRA

Itto iperdinamico: - nelle sindromi ipercinetiche - nei sovraccarichi di volume (insufficienza mitralica o aortica) Itto sostenuto - da sovraccarico di pressione (stenosi aortica,iper-tensione) - da riduzione della gittata cardiaca, specialmente se associato a dilatazione del VS

2)PULSAZIONI ABNORMI NELLA REGIONE PRECORDIALE

1) Il spazio intercostale destro (marginosternale): -stenosi aortica -ectasia o aneurisma dell'aorta ascendente; 2) ll-ll spazio intercostale sinistro (marginosternale): -ectasia dell'arteria polmonare se sistolica -ingrandimento dell'atrio sinistro se presistolica 3) Giugulo: ectasia o aneurisma dell'arco aortico 4) lll-V spazio intercostale sinistro (marginosternale): ipertrofia - dilatazione ventricolare destra ("itto VD") - nella dilatazione VD il sollevamento sistolico esteso alla punta (che fa parte del VD, - nell'ipertrofia VD si ha un impulso parasternale destro associato a retrazione sistolica - litto VD pu essere iperdinamico (sovraccarico di volume) o sostenuto (insufficienza - nell'enfisema polmonare (causa principale di ipertrofia, dilatazione e scompenso VD) 5) Epigastrio - ipertrofia ventricolare destra - aorta'addominale

3) IMPULSI SISTOLICI E DIASTOLICI PALPABILI - terzo tono - quarto tono - tono di chiusura della valvola aortica/polmonare - schiocco d'apertura della mitrale - tono di chiusura della mitrale (corrisponde al rinforzo del 1 tono) - duplice impulso sistolico in caso di discinesia VS - impulso presistolico, protosistolico e telesistolico della cardiomiopatia ipertrof 4) FREMITI Sono l'equivalente palpatorio dei soffi e ne indicano l'origine organica - alla punta: sistolici (insuficienza mitralica) diastolici (stenosi mitralica) - sul mesocardio: sistolici (perviet interventricolare) - alla base: sistolici (stenosi aortica/polmonare) diastolici (insufficienza aortica/polmonare)

5) SFREGAMENTI
PERICARDICI PLEURO-PERICARDICI E PLEURICI sfregamenti pericardici: - situati spesso sulla margino-sternale sinistra - superficiali, grossolani e discontinui - si accentuano con la compressione, ma possono scomparire se la pressione eccessiv - non hanno un rapporto definito con il ciclo cardiaco - si modificano con i movimenti del paziente - cambiano spontaneamente e rapidamente per sede, posizione ed intensit 6) DOLORABILIT' ALLA PRESSIONE IN REGIONE PRECORDIALE

ASCOLTAZIONE

PRIMO E SECONDO TONO:

Nei soggetti sani si ascoltano due toni: il primo pi grave, p

COMPONENTE PRECOCE (bassa frequenza e ridotta ampiezza, non udibile): -messa in tensione del miocardio ventricolare all'inizio della contrazione sistolic I COMPONENTE MAGGIORE (frequenza lievemente pi elevata e maggiore a -vibrazioni prodotte dai lembi della mitrale e dalle strutture adiacenti al termine II COMPONENTE MAGGIORE (udibile, si fonde con la precedente) - vibrazioni derivanti dalla chiusura della tricuspide - vibrazioni prodotte dall'inizio dell'espulsione del sangue nei grossi vasi e dalle v COMPONENTE TARDIVA (bassa frequenza e ridotta ampiezza, non udibile) - vibrazioni della parete, dell'aorta (e della polmonare?) per l'aumento della pres

SECONDO TONO
A)componente iniziale B)componente aortica C)componente polmonare D)componente tardiva
E' dovuto alle vibrazioni delle valvole aortica e polmonare(appena chiuse) ed in misura minore delle pareti arteriose e della colonna ematica a causa della brusca decelerazione della massa di sangue ai termine della sistoleventricolare, con caduta del flusso anterogrado

MODIFICAZIONI DEI TONI CARDIACI

A) INTENSIT - lNDEBOLIMENTO DEI TONI - RINFORZO DEI TONI B) TIMBRO I tono ligneo (stenosi mitralica) II tono metallico (aterosclerosi/ipertensione) toni parafonici C) SDOPPIAMENTO DEI TONI D) FREQUENZA E RITMO DEI TONI ritmo embriocardico alterazio

I e II TONO: - cause extracardiache: aumento spessore parete toracica enfisema polmonare versamento pericardico e/o pleurico - cause cardiache: miocardiopatie in genere endocardite acuta estesa

INDEBOLIMENTO DEI TONI

I TONO - alla punta: endocardite mitralica recente insufficienza mitralica grave insufficienza aortica intervallo P-R lungo - alla base: insufficienza mitralica - sui focolaio delia polmonare: insufficienza tricuspidale

INDEBOLIMENTO DEI TONI

II TONO - sul focolaio aortico: insufficienza ventricolare sinistra ipotensione sistemica stenosi aortica stenosi mitralica insufficienza aortica grave -sul focolaio della polmonare: insufficienza ventricolare destra stenosi della polmonare

RINFORZO DEI TONI

I e II TONO: - cause extracardiache: ridotto spessore parete toracica - aumento della forza di contrazione: febbre, ipertiroidismo, sforzi fisici, stati emotivi I TONO - alla punta: ipertrofia ventricolare sinistra stenosi mitralica (TIMBRO LIGNEO) intervallo P-R breve II TONO - sul focolaio aortico: ipertensione ed aterosclerosi dell'aorta (TIMBRO METALLICO) - sul focolaio della polmonare: ipertensione polmonare (broncopneumopatie croniche, vizi mitralici ecc)

ALTERAZIONI DEL TIMBRO

-timbro metallico di entrambi i toni presenza di cavit adiacenti piene d'aria (pneumotorace, pneumopericardio) - I tono ligneo (e rinforzato): stenosi mitralica / tricuspidale - Il tono metallico: sclerosi aortica ipertensione arteriosa.

- toni parafonici

SDOPPIAMENTO DEL PRIMO TONO

E' dovuto ad una asincronia di contrazione fra i due ventricoli e qu

Raramente si ascolta sul focolaio della tricuspide nei soggetti norma - costante: blocco di branca destro - intermittente: extrasistolia ventricolare tipo BBD

Sdoppiamento patologico (si ascolta alla punta e sul focolaio della tr

- stimolazione elettrica in VS Diagnosi differenziale : -sequenza T4-T1 -sequenza TI-click eiettivo

Sdoppiamento del secondo tono Fisiologico Compare in inspirazione e scompare in espirazione. Non sempre apprezzabile. Tende a scomparire in posizione eretta Genesi: aumento del ritorno venoso e della compliance polmonare (riduzione post-carico) in fase inspiratoria. Persistente ma non fisso Aumento sistole VD(stenosi art.polmonare, IP con disfunzione del VD, dilatazione idiopatica dellarteria polmonare, BBD) Riduzione sistole VS (insufficienza mitralica grave, perviet interventricolare, versamenti pericardici) Sdoppiamento fisso Perviet ineratriale Sovraccarico di volume del VD Stesse cause dello sdoppiamento persistente (sp. BBD ed IP)

SDOPPIAMENTO DEL SECONDO TONO

PARADOSSO E' dovuto all'inversione fra la componente aortica e quella polmonare; - ritardo della componente aortica: ritardo di attivazione VS (BBS) sovraccarico sistolico (ipertensione,stenosi aortica) sovraccarico diastolico (insufficienza aortica, perviet dotto arterioso) riduzione forza contrattile (cardiopatia ischemica, cardiomiopatie) - anticipo della componente polmonare: sindrome di WPW tipo B pacemaker nel VD I TONO COSTANTEMENTE UNICO - spesso privo di significato patologico - componenti sincrone (ipertensione polmonare grave, sindrome di Eis - assenza o grave indebolimento di una componente aortica: stenosi aortica polmonare: stenosi polmonare, atresia della polmonare, tetralogia di Fallot

TONI AGGIUNTI DIASTOLICI

1) RITMI DI GALOPPO: -PRESISTOLICO O ATRIALE (IV TONO) -PROTODIASTOLICO O VENTRICOLARE (III T) -DI SOMMAZIONE 2) RITMO A 4 TEMPI (ritmo di treno) 3) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE 4) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA TRICUSPIDE 5) KNOCK PERICARDICO (tono protodiastolico della pericardite costrittiva)

TONI AGGIUNTI DIASTOLICI

TERZO TONO tono protodiastolico (150 msec dopo s II tono), ottuso, debole, meglio

QUARTO TONO un tono presistolico, dovuto alla contrazione atriale ed alle consegu Il IV tono "fisiologico" eccezionalmente udibile in individui adulti san

GALOPPO PRESISTOLICO O ATRIALE

ritmo a tre tempi per la comparsa di un tono aggiuntivo presistolico (50-1 GENESI: l'esagerazione del IV tono, ed dovuto alle vibrazioni prodotte SIGNIFICATO: -CARDIOPATIA ISCHEMICA (angina, infarto) -Ipertrofia ventricolare sinistra (stenosi aortica, ipertensione arteriosa) -miocardiopatie ostruttive e restrittive AUMENTA con le manovre che determinano un aumento del ritorno veno SCOMPARE in caso di fibrillazione atriale

-ipertrofia ventricolare destra (ipertensione polmonare, stenosi della polm

GALOPPO PROTODIASTOLICO O VENTRICOLARE

ritmo a tre tempi per la comparsa di un tono aggiuno protodiastolico (120 GENESI: l'esagerazione del III tono, ed dovuto alle vibrazioni prodotte Se il III tono patologico ha origine dal VD, sensibile alle variazioni respir Aumenta di intensit con l'esercizio isotonico ovverro, se di origine destra

III TONO PATOLOGICO

Galoppo protodiastolico ventricolare
Cause: -miocarditi e cardiomiopatie -scompenso ventricolare SN -sovraccarico di volume VS (insufficienza mitralica) -ipertensione polmonare (stenosi mitralica, enfisema) Diagnosi differenziale - II tono sdoppiato: lo sdoppiamento determina un tono aggiunto molto pi precoce (30-50 msec) in inspirazione, quasi fuso, che pu scomparire in espirazione - schiocco d'apertura della mitrale: un tono pi forte, secco, a tonalit elevata - knock pericardico: un tono pi precoce, pi intenso, a tonalit alta

RITMO DI TRENO
E un ritmo a 4 tempi, dovuto alla presenza con-temporanea del

GALOPPO MESODIASTOLICO O DI SOMMAZIONE

E un ritmo a 3 tempi, dovuto alla fusione dei 2 ritmi di galoppo p

TONI AGGIUNTI SISTOLICI

SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE un ritmo a 3 tempi, dovuto alla comparsa di un tono aggiunto protodiastolico, forte, breve, secco e ad alta tonalit, simile allo schiocco di una frusta (t-ta-t), generato dall'apertura dei lembi valvolari mitralici in caso di stenosi di questa valvola N.B. il "t" dovuto affatto che il I tono rinforzato - il II tono pu essere sdoppiato con ritardo della componente polmonare DIPENDE: -Dal grado di alterazione dei lembi valvolari: scompare quando questi diventano rigidi e calcificati -Dal gradiente pressorio atrio-ventricolare: l'intervallo S2-OS tanto pi breve quanto pi severa la stenosi (se i lembi mitralici rimangano flessibili, anche l'intensit dello schiocco aumenta) Scompare in caso di stenoinsufficienza con prevalenza dell'insufficienza Si chiama anche ritmo di richiamo per la somiglianza con il canto della quaglia che richiama la femmina

SCHIOCCO DI APERTURA DELLA MITRALE

(lembi valvolari atrio-ventricolari e stenosi a-v)

- STENOSI -

posizione sistolica

(a)

posizione diastolica

Si tratta di un suono ad alta frequenza, che si ascolta meglio con il diaframma del fonendoscop Nel passare dalla posizione sistolica (a) alla posizione diastolica (b), i lembi valvolari sotto l'urto della c

VALVOLA A-V

TONI AGGIUNTI SISTOLICI

SCHIOCCO D'APERTURA DELLA TRICUSPIDE

un ritmo a 3 tempi, analogo allo schiocco d'apertura della m KNOCK PERICARDICO tono protodiastolico, pi alto ed intenso del galoppo ventricolare, che si ascolta nella pericardite cost

TONI AGGIUNTI SISTOLICI

1) TONI (CLICKS) PROTOSISTOLICI O DA EIEZIONE si manifestano in coinci A) TONO DA EIEZIONE AORTICA Si ascoltano sul focolaio aortico o alla punta, dopo il 1 tono e non sono in - stenosi aortica congenita e valvola bicuspide - sclerosi aortica degli anziani - ipertensione - insufficienza aortica - coartazione aortica -aneurisma dell'aorta ascendente - sindromi ipercinetiche (anemia, tireotossicosi) B) CLICKS DA EIEZIONE POLMONARE Si ascoltano sul focolaio della polmonare e si riducono di intensit in inspi - stenosi valvolare polmonare - ipertensione polmonare - dilatazione idiopatica della polmonare - iperafflusso (anemia, ipertiroidismo)

TONI AGGIUNTI SISTOLICI

2) CLICKS MESO E TELESISTOLICI
toni ad alta frequenza, meso e/o telesistolici dovuti al PROLASSO DELLA M soffio sistolico. Sono dovuti alla tensione dei lembi mitralici rindondanti e delle corde tendi

RUMORI CARDIACI (ENDOCARDICI) O SOFFI

serie di vibrazioni di durata maggiore di 150 msec (25% della sistole o della diastole), di frequenza compresa fra 80 e 600 hertz, provocati dalla modifi-cazione del flusso ematico da laminare in turbolento, per uno squilibrio fra la velocit del flusso e le dimensioni dell'orifizio attraverso cui scorre il sangue. MECCANISMI PATOGENETICI 1) aumento della velocit del flusso ematico 2) riduzione della viscosit ematica 3) flusso anterogrado attraverso orifizi valvolari stenotici o deformati (soffi da eiezione) 4) flusso retrogrado attravers orifizi valvolari incontinenti (soffi da rigurgito) 5) cortocircuiti intra o extracardiaci 6) vibrazione di strutture intracardiache (corde tendinee, lembi valvolari) 7) irregolarit della superficie interna di un vaso 8) dilatazione brusca del calibro vasale (es. post-stenotica)

NATURA DEI SOFFI

1) SOFFI ORGANICI 2) SOFFI FUNZIONALI - CON SIGNIFICATO DI CARDIOPATIA - SENZA SIGNIFICATO DI CARDIOPATIA O INNOCENTI

CARATTERISTICHE DEI SOFFI CARDIACI

1) TEMPO (in rapporto al ciclo cardiaco) 2) DURATA 3) FOCOLAIO ELETTIVO DI ASCOLTAZIONE 4) IRRADIAZIONE 5) INTENSIT' 6) TONALIT' O FREQUENZA 7) QUALIT' O TIMBRO 8) FORMA O MORFOLOGIA 9) EFFETTI DI MANOVRE FISIOLOGICHE (posizione, atti respiratori) E FARMACOLOGICHE

TEMPO E DURATA DEI SOFFI

SOFFI SISTOLICI SOFFI DIASTOLICI SOFFI CONTINUI SOFFI COMBINATI

A)SOFFI SISTOLICI
cominciano con o dopo il primo tono e termi nano prima o con il sec Iniziano con il primo tono: - OLOSISTOLICI O PANSISTOLICI rigurgito mitralico rigurgito tricuspidale difetto interventricolare (DIV) - PROTOSISTOLICI rari, stesse cause dei soffi olosistolici (insufficienza mitralica e tricuspidale acuta grave, DIV muscolare ch Iniziano dopo il primo tono - SOFFI DA EIEZIONE TELESISTOLICI prolasso della mitrale disfunzione di un muscolo papillare

TEMPO E DURATA DEI SOFFI II B)SOFFI DIASTOLICI

cominciano con o dopo il secondo tono e terminano prima del primo tono

-SOFFI PROTODIASTOLICI iniziano con il secondo tono (componente aortica o polmonare) insufficienza aortica insufficienza della polmonare soffio di Graham Steel Iniziano dopo il secondo tono - SOFFI MESO(TELE)DIASTOLICI stenosi mitralica stenosi tricuspidale soffio di Austin Flint - soffi presistolici cominciano in sistole, coprono il secondo tono e si prolungano durante tutta o un perviet del dotto di Botallo finestra aorto-polmonare fstola arterovenosa fistola AV coronarica origine anomala della coronaria sinistra rottura del seno di Valsalva flusso normale in vasi alterati flusso aumentato in vasi normali

C) SOFFI CONTINUI

D) SOFFI COMBINATI

INTENSIT ' DEI SOFFI

scala di Levine

1/6 - soffio molto debole, udibile solo con un'ascoltazione molto attenta 2/6 - soffio debole ma udibile immediatamente 3/6-soffio moderato 4/6 - soffio forte, associato a fremito 5/6 - soffio molto forte, associato a fremito, pu essere udito anche appoggia 6/6 - soffio fortissimo, con fremito, pu essere udito anche senza appoggiare
I soffi innocenti non hanno mai un'intensit maggiore di 3/6 L'intensit dei soffi influenzata da: - circolo iperdinamico - parete toracica sottile - riduzione della viscosit ematica (anemia) - tortuosit dell'aorta - enfisema -versamento pericardico - riduzione della contrattilit miocardica

TONALIT O FREQUENZA DEI SOFFI

Dipende dall'entit del flusso ematico, dal diametro dell'orificio attraverso Per esempio il soffio dell'insufficienza aortica (gradiente = 80 mmHg) ad -ALTA -MEDIA -BASSA

QUALIT ' DEI SOFFI

dipende dalla maggiore o minore "omogeneit" della frequenza DOLCE, RUDE, RASPANTE, FISCHIANTE, SIBILANTE, PIGOLANTE, MUSIC

FORMA O CONFIGURAZIONE O MORFOLOGIA

legata alle variazioni dell'intensit -COSTANTE -VARIABILE (CRESCENDO, DECRESCENDO, CRESCENDO-DECRESCEND

CAUSE PRINCIPALI DEI SOFFI CARDIACI A) SOFFI SISTOLICI -MESOSISTOLICI DA EIEZIONE VENTRICOLARE 1) AORTICI: STENOSI AORTICA -SOPRAVALVOLARE -VALVOLARE -SOTTOVALVOLARE AUMENTO DEL FLUSSO (sindromi ipercinetiche, blocco AV completo, insufficienza aortica) DILATAZIONE DELL'AORTA ASCENDENTE (aterosclerosi, aneurisma, sifilide) IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA 2) POLMONARI: STENOSI POLMONARE SOPRAVALVOLARE VALVOLARE SOTTOVALVOLARE AUMENTO DEL FLUSSO (sindromi ipercinetiche, difetti del setto interatr DILATAZIONE DELL'ARTERIA POLMONARE IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA - OLOSISTOLICI DA RIGURGITO 1) INSUFFICIENZA MITRALICA 2) INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE 3) PRVIETA' INTERVENTRICOLARE

CAUSE PRINCIPALI DEI SOFFI CARDIACI B) SOFFI PROTOMESODIASTOLICI (da rigurgito) - AORTICI 1) DA LESIONI VALVOLARI 2) DILATAZIONE DELL'ANELLO VALVOLARE ipertensione, dissezione aortica, necrosi cistica della media - POLMONARI C) SOFFI MSOTELEDIASTOLICI 1) STENOSI MITRALICA 2) STENSI TRICUSPIDALE 3) AUMENTO DEL FLUSSO ATTRAVERSO VALVOLE NO STENOTICHE -mitrale: insufficienza mitralica, difetto interventricolare, perviet del dotto arterioso, ecc; -tricuspide: insufficienza tricuspidale, perviet interatriale, ritorno venoso anomalo 4) TUMORI DELL'ATRIO SINISTRO O DESTRO

SEDE DI ASCOLTAZIONE: focolaio aortico (Il spazio intercostale destro) CARATTERISTICHE:soffio sistolico da eiezione, comincia dopo la componente mitralica del 1 tono (al termine della fase di contrazione isometrica) e termina prima di A2 E' INTENSO ED HA UNA MORFOLOGIA A DIAMANTE

TONALIT': medio-bassa TIMBRO: in genere aspro, raspante, talora "a grido di gabbiano"

IRRADIAZIONE: ai vasi del collo ed alla punta (alte frequenze: fenomeno di Gallavardin)

ALTRI REPERTI ASCOLTATORI tono da eiezione aortica Il tono di intensit ridotta (stenosi calcifica) Il tono costantemente unico (A2 non udibile) o SDOPPIAMENTO PARADOSSO DEL II TONO in caso di: -insufficienza VS -soffio diastoli co se insufficienza aortica -IV tono PALPAZIONE -Itto non spostato, sostenuto -fremito palpabile -polso piccolo e tardo -riduzione della pressione sistolica e differenziale CRITERI DI GRAVITA' -polso piccolo e tardo -ipotensione -riduzione dell'intervallo I tono -soffio -ritardo dell'acme e prolungamento telesistolico -IV tono palpabile comparsa di un III tono
IL SOFFIO DELLA SCLEROSI AORTICA E' DOLCE, POCO INTENSO (1-3/6), NON SI IRRADIA Al VASI DEL COLLO E SI ASSOCIA SPESSO AD UN RINFORZO DEL II TONO L'INSUFFICIENZA AORTICA PU' DAR LUOGO AD UN SOFFIO SISTOLICA DA EIEZIONE AORTICA (DA "STENOSI RELATIVA", DIFFICILMENTE DISTINGUIBILE DAL REPERTO DELLA STENOINSUFFICIENZA AORTICA

(stenosi subaortica ipertrofica)

Sede di ascoltazione: margine sinistro delio sterno (IV spazio intercostale), focolaio aortico, punta del cuore

Caratteristiche: soffio sistolico da eiezione, rude, con morfologia a diamante, non irradiato alle carotidi

Manovre: si riduce con il sollevamento delle gambe, la manovra di Valsva, lo sforzo.

Reperti associati: impulso apicale spostato lateralmente, forte, pi esteso che di norm

SEDE DI ASCOLTAZIONE: focolaio aortico (Il spazio intercostale destro), focolaio di ERB CARATTERISTICHE: da protodiastolico ad olodiastolico, ad alta frequenza, c INTENSIT: debole, con aspetto in decrescendo TIMBRO: dolce, aspirativo IRRADIAZIONE: in basso ed anteriormente, verso la la punta

FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO: 1) soffio sistolico aortico di accompagnamento (da "stenosi relativa"), meno 3)soffio di AUSTIN FLINT: soffio diastolico puntale , (in genere mesotelediasto 3) A2 di intensit ridotta, sdoppiamento paradosso del II tono 4) III tono SI ASCOLTA meglio in posizione eretta, con il busto inclinato in avanti, e dop

  

 

Polso Bisferiens: pulsazione doppia o bifida palpata al polso arterioso Segno di Corrigan: pulsazione visibile in regione sovraclaveare e sulla carotide Colpo di pistola di Traube: Forte tono sistolico sentito con lo stetoscopio posto leggermente sullarteria femorale Click palmare: Improvviso flusso di sangue al palmo in sistole Polso di Quincke: Arrossamento e pallore del letto ungueale una volta che viene applicata una leggera pressione sulla punta delle dita. Unosservazione simile pu essere fatta premendo un vetrino sulle labbra.

 

Segno di Duroziez: Rumore di va e vieni udibile sullarteria femorale quando viene applicata una leggera pressione sularteria con il bordo della testa dello stetoscopio. Questo rumore prodotto da unesagerata inversione del flusso in diastole. Segno di De Musset: Oscillazioni visibili o sballottamento del capo ad ogni battito cardiaco Segno di Hill: Accentuazione anomala della pressione sistolica della gamba con una P dellarteria poplitea > o = 40 mmHg superiore a quella brachiale Polso a martello dacqua: Polso ampio con improvviso collasso dellinsufficienza aortica. Questo termine si riferisce al popolare giocattolo vittorianocostituito da un vaso di vetro pieno parzialmente di acqua che causa una specie di schiaffo se rigirato. Segno di Muller: Visibile pulpazione delluvula

ACUTA
Data la ridotta compliance atriale, il soffio proto o protomesosist Il VS non dilatato, il III tono comune, come pure frequenti sono

Il paziente severamente compromesso, in edema polmonare e sc

CRONICA
Tempo: soffio sistolico Durata: olosistolico (inizia con il I tono e termina con o dopo la componente aortica del II tono) Focolaio elettivo di ascoltazione: mitralico (punta del cuore) - si ascolta megl Irradiazione: ascella, regione infrascapolare sinistra (sterno, focolaio aortico Frequenza/timbro: alta (soffiante, a "getto di vapore' Forma: costante, a plateau

Intensit: variabile (se elevata accompagnato da fremito), grossolanamente

CRONICA
Effetti di manovre fisiologiche: non influenzato dal respiro n da Altri reperti obiettivi: -itto spostato a sinistra ed in basso,iperdinamico -I tono indebolito -sdoppiamento persistente (ampio) del II tono -III tono spesso presente -P2 rinforzato se ipertensione polmonare -possibile soffio diastolico da iperafflusso ("stenosi mitralica relativa")

Sede di ascoltazione: punta del cuore.

Caratteristiche: soffio meso-telesistolico, ad alta frequenza, in crescendo oppure in decrescendo. Manovre: si accentua in posizione eretta o durante l'inalazione di nitrito di amile.

Reperti associati: click mesosistolico.

TEMPO E DURATA: soffio diastolico a) nei casi pi tipici inizia dopo lo schiocco d'apertura della mitrale (quindi dopo il secondo tono), inizialmente pi intenso, quindi diminuisce d'intensit per aumentare in telediastole (RINFORZO PRESISTOLICO); b) talora le prime componenti non sono udibili e si ascolta solo il rinforzo presistolico; c) il rinforzo presistolico scompare in caso di fibril-lazione atriale; FOCOLAIO DI ASCOLTAZIONE: punta del cuore IRRADIAZIONE: modesta (il soffio si ascolta anche sul focolaio anatomico della mitrale e pu irradiarsi all'ascella TONALIT' E TIMBRO: bassa, rude (RULLIO MITRALICO) FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO: 1) RINFORZO DEL I TONO 2) SCHIOCCO D'APERTURA DELLA MITRALE 3) SOFFIO DI GRAHAM STEELL, soffio diastolico dolce, da rigurgito, sul focolaio della polmonare (insufficienza relativa da ipertensione polmonare) 4) soffio da rigurgito tricuspidale 5) A2 NORMALE, P2 RINFORZATO CON SDOPPIAMENTO AMPIO in caso di ipertensione pol CRITERI DI GRAVITA': -intervallo Q -A2 - TAM breve -I tono ampio - indice di Wells: (Q-1tono) - (A2-TAM) > 0

SI ASCOLTA MEGLIO IN DECUBITO LATERALE SINISTRO

SEDE DI ASCOLTAZIONE: focolaio della polmonare (Il spazio intercostale sinistro) CARATTERISTICHE: soffio sistolico da eiezione, comincia dopo la componente tricuspidale del 1 tono e termina con la componente polmonare del 2 tono E' INTENSO ED HA UNA MORFOLOGIA A DIAMANTE TONALIT': media TIMBRO: aspro IRRADIAZIONE: nessuna (talora verso la carotide sn) ALTRI REPERTI ASCOLTATORI: -CLICK DA EIEZIONE POLMONARE che si accentua in espirazione e si riduce o scompare in inspirazione -SDOPPIAMENTO AMPIO DEL II TONO, con indebolimento della componente polmonare -soffio olosistolico da rigurgito tricuspidale -IV tono

Altri reperti obiettivi:

impulso ventricolare destro fremito palpabile impulso presistolico VD pulsazione presistolica giugulare

1)Se l'insufficienza tricuspidale si verifica nell'ambito dell'ipertensione polm Vi sempre polso sistolico giugulare. Si associano spesso:

-dilatazione ventricolare destra (pulsazione epigastrica) ed atriale destra (puls -galoppo ventricolare destro -fibrillazione atriale -fegato da stasi e reflusso epato-giugulare. Vi pu essere soffio diastolico da iperafflusso tricuspidale. 2)Nell'insufficienza tricuspidale senza ipertensione polmonare (p. es. endoca