Il paziente con

tumefazione dei linfonodi

Paolo Emilio Manconi

Medicina
Interna
1, 2007
 LINFOADENOPATIA:
GENERALITA’
La linfoadenopatia, definita come un’alterazione
delle dimensioni e delle caratteristiche dei
linfonodi, è causata dall’invasione e dalla
replicazione di cellule infiammatorie e/o
neoplastiche all’interno del linfonodo.
La tumefazione dei linfonodi costituisce un sintomo
comune di numerose malattie di natura sia
benigna sia maligna e può presentarsi isolata o
associata ad altri sintomi della malattia primaria
 LINFOADENOPATIA
Può essere causata da un’ampia varietà di
processi morbosi (ricorda MIAMI):

Maligni
 Infezioni
 Autoimmuni
 Miscellanea
 Iatrogeni
 Epidemiologia
Incidenza annua di linfoadenopatia di n.d.d.
0,6%
In base a uno dei pochi studi epidemiologici:
 2556 pazienti sono rivolti in Germania al proprio medico
di famiglia per una linfoadenopatia
 10% è stato indirizzato ad uno specialista
 3,2% è stato sottoposto ad una biopsia
 1,1% era affetto da una patologia maligna
• Anche secondo altre casistiche la prevalenza di malattie
“maligne” si attesta intorno all’1%
 ANAMNESI
Quanti anni ha?
La prevalenza di un’eziologia maligna è bassa nei
bambini e nei giovani adulti e aumenta con l’età
Quando è comparsa?
Una linfoadenopatia presente da meno di due settimane
o più di un anno senza un progressivo aumento di
volume, molto raramente è di natura neoplastica (fanno
eccezione i linfomi non-Hodgkin’s e linfomi Hodgkin’s a
basso grado di malignità; raramente la leucemia linfatica
cronica).
 Anamnesi
Che lavoro svolge?

Cacciatori, pastori, conciatori Tularemia

Pescatore, pescivendolo, macellaio, Erisipeloide
lavoratori dei mattatoi
Lavori all’aperto Melanoma

Ha fattori di rischio per neoplasie?

 Fumo, alcol
 Carnagione chiara, esposizione ai UVA, UVB
 Anamnesi
Vive a contatto con animali?
 Malattia da graffio di gatto, toxoplasmosi
Mangia carne non cotta? Latte non pastorizzato?

Toxoplasmosi, Brucellosi
È stato punto da una zecca, pulce…?
 Malattia di Lyme, tularemia
Recenti trasfusioni?
 CMV, “HIV”
Abitudini sessuali ad alto rischio?
 HIV, sifilide, CMV, HBV, HCV
Fa uso di droghe?

HIV, endocarditi, HBV, HCV
Familiarità per malattie?
 LES, RA, altre collagenopatie
 Anamnesi
Dove vive? Recenti viaggi all’estero?

Arizona, southern California, New Mexico, Coccidioidomycosis

western Texas
Southwestern United States Bubonic plague
Southeastern or central United States Histoplasmosis
Southeast Asia, India, Scrub typhus
northern Australia
Central or west Africa African trypanosomiasis
Central or South America (sleeping sickness)
East Africa, Mediterranean, China, American trypanosomiasis
Latin America (Chagas' disease)
Mexico, Peru, Chile, India, Pakistan, Kala-azar (leishmaniasis)
Egypt, Indonesia
Typhoid fever
 Anamnesi
Fa uso di farmaci?
Medications That May Cause Lymphadenopathy

Allopurinol (Zyloric) Penicillin

Atenolol (Tenormin) Phenytoin (Dilantin)
Captopril (Capozide) Primidone (Mysoline)
Carbamazepine Pyrimethamine
(Tegretol) (Daraprim)
Cephalosporins Quinidine
Gold Sulfonamides
Hydralazine Sulindac (Clinoril)
(Apresoline)
 Anamnesi
Sintomi associati?
 Febbre
 Astenia
 Malessere generale
 Esantema
 Rash cutaneo
 Dolore localizzato (mal di gola, mal di denti…)
 Dolore generalizzato (artralgie, mialgie…)
 Tosse, emottisi, disfagia
 Ematuria, melena,.. enterorragia

Calo ponderale

Sudorazione notturna
Febbre Mononucleosi, tubercolosis, linfoma, drug allergia a farmaci, brucellosi,
herpes zoster, tularemia, peste, hepatitis B, CMV, EBV, HIV, genital
herpes, Lyme disease
Calo ponderale Neoplasia, tubercolosis
Astenia Tuberculosis, neoplasia, EBV, toxoplasmosi
Sudorazioni notturne Tuberculosis, neoplasia
Artalgia Neoplasia, drug hypersensitivity
Rash cutaneo aspecifico Drug hypersensitivity, HIV, mononucleosis, hepatitis B
Rash cutaneo caratteristico Rubella, Lyme disease, SLE, herpes zoster

Papule Genital herpes, Lyme disease, chancroid, primary syphilis, tularemia

Malessere Herpes zoster, HIV, CMV, EBV, cat-scratch disease, drug hypersensitivity,
neoplasia
Emottisi Metastasis
Tosse Metastasis, mononucleosis, sarcoidosis, tuberculosis, lymphoma
Disfagia Metastasis, mononucleosis, sarcoidosis, tuberculosis, lymphoma
Faringite Streptococcal infection, gonorrhea, EBV, CMV
Infiammazione genitali STD: genital herpes, syphilis, lymphogranuloma venereum,
granuloma inguinale, chancroid
Splenomegalia Mononucleosis syndrome, toxoplasmosis, lymphoma,leukemia, SLE,
sarcoidosis
Ematuria Metastasis
Dolore addominale Metastasis
Sangue occulto feci Metastasis
I
Esame obiettivo
Quando una linfoadenopatia è localizzata bisogna
esaminare anche la regione che è drenata da quei
linfonodi per mettere eventualmente in evidenza
un’infezione, una lesione cutanea o un tumore.
Bisogna sempre esaminare anche le altre sedi
linfonodali (solo una minoranza delle linfoadenopatie
generalizzate è riconosciuto come tale dal medico alla
prima visita)
Un’attenta palpazione dei linfonodi sottomandibolari,
laterocervicali, sovraclaveari, ascellari e inguinali è
facilmente eseguibile in poco tempo e ci permette di
distinguere una linfoadenopatia localizzata da una
generalizzata.
Distinguiamo una linfoadenopatia:
GENERALIZZATA
(se sono coinvolte
tre o più sedi
linfonodali)

LOCALIZZATA
(¾ dei casi)
 Esame obiettivo
L’esame obiettivo del linfonodo deve
essenzialmente prendere in esame cinque
sue caratteristiche fondamentali:
Dimensioni
Dolenzia/Dolorabilità
Forma/Consistenza
Mobilità
Localizzazione
Cute soprastante
 Esame obiettivo: dimensioni
Generalmente sono considerati normali i
linfonodi sottomandibolari fino a 1 cm e
inguinali fino a 2 cm nei bambini e giovani
adulti
I linfonodi < 1 cm sono quasi sempre
secondari ad una causa benigna e non
specifica
Esame obiettivo: dolore e dolorabilità

Il dolore è provocato dalla distensione

della capsula linfonodale dovuta a un
rapido aumento di volume del linfonodo
La dolorabilità, per lo più, indica natura
infiammatoria reattiva
…ma anche un’emorragia all’interno di un
centro necrotico di un linfonodo maligno
può causare dolore
 Esame obiettivo:
forma/consistenza
Più aumenta la consistenza più è
pericoloso!

Duro-lignea: tipico segno di metastasi
 Duro-elastica: linfoma
 Molle-elastica: infiammatorio

La forma allungata e i margini netti ci

tranquillizzano
 Esame obiettivo: mobilità
Più è ridotta, più è pericoloso!
Una mobilità ridotta, con formazione di
pacchetti linfonodali può essere sia di
natura benigna (tubercolosi, sarcoidosi,
linfogranuloma venereo), sia maligna
(linfoma, carcinoma metastatico)
Esame obiettivo: localizzazione
Può indirizzare la diagnosi
È fondamentale conoscere il territorio di
drenaggio
Esaminare tutte le sedi linfonodali (ricorda
bisogna escludere una linfoadenopatia
generalizzata)
Esamina la cute: neoplasia cutanea,
traumatismo, impetiginizzazione, puntura
d’insetto
Esamina la milza e il fegato:
un’epatosplenomegalia è comune nella
mononucleosi, nei linfomi, nelle leucemie e
nella sarcoidosi
Linfoadenopatia della testa e del collo

Una linfoadenopatia sottomandibolare e

laterocervicale è comune nei bambini e si trova
nel 56% degli adulti. L’incidenza diminuisce con
l’età.
La causa più comune sono le infezioni, che nei
bambini sono acute e autolimitantesi
Alcune affezioni benigne possono creare una
persistente linfoadenopatia: micobatteriosi,
toxoplasmosi, sarcoidosi, sindrome di Kawasaki,
la linfoadenite di Kikuchi
 LOCALIZZAZIONE DRENAGGIO CAUSE

Sottomandibolari Lingua, salivari, Infezioni della testa,

bocca, congiuntive collo, seni paranasali,
orecchie, occhi,
scalpo, faringe,
stomatiti, granulomi
dentari
Sottomentoniere Labbro inferiore, Mononucleosi,
pavimento della citomegalovirus, virus
bocca, punta della di Epstein-Barr,
lingua, cute delle toxoplasmosi, infezioni
guance dentari

Laterocervicali Lingua, tonsille, Faringiti, rosolia

(giugulari) padiglione auricolare,
parotidi
 LOCALIZZAZIONE DRENAGGIO CAUSE

Occipitali, Scalpo, collo, cute Infezioni del cuoio

cervicali delle braccia capelluto, tubercolosi,
linfoma, tumori della
posteriori testa e del collo

Postauricolari Padiglione auricolare, Infezioni locali

meato uditivo esterno,
scalpo

Preauricolari Palpebre, congiuntiva, Infezioni locali

regione temporale, (congiuntiviti), malattia
padiglione auricolare da graffio di gatto
 LOCALIZZAZIONE DRENAGGIO CAUSE

Sovraclavicolari Mediastino, Tumori

dx polmoni, esofago retroperitoneali,
polmonari e
gastrointestinali

Sovraclavicolari Torace, addome Linfomi, tumori

sx tramite dotto toracici,
toracico retroperitoneali,
gastroenterici e
pelvici. Infezioni
fungine o
batteriche
 Linfoadenopatia sovraclavicolare

I linfonodi sovraclaveari sono più

frequentemente associati a patologie maligne e
vanno sempre esaminati attentamente
Rischio di malignità stimato intorno al 90% nei
pazienti di età superiore ai 40 aa e intorno al
25% nei pazienti con età inferiore ai 40 aa
Utilizzare la manovra di Valsava per una
migliore palpazione delle fosse sovraclavicolari
Ispezionare l’addome: alcuni tumori addominali
(specialmente gastrico) danno ripetizioni in
regione periombelicale (Sister Mary Joseph
node)
 LOCALIZZAZIONE DRENAGGIO CAUSE

Ascellari Braccia, pareteInfezioni locali,

toracica, malattia da graffio di
mammelle gatto, linfoma,
brucellosi, corpo
estraneo (silicone),
melanoma, tumore
al seno
Epitrocleari Avamambraccio, Infezioni, sarcoidosi,
mano tularemia, sifilide
secondaria, linfoma
 LOCALIZZAZIONE DRENAGGIO CAUSE

Inguinali Genitali esterni, Infezioni delle

perineo, glutei, gambe e dei piedi,
parete malattie
addominale sessualmente
inferiore, trasmissibili (herpes
regione anale, simplex virus,
arti inferiori gonococco, ulcera
molle, sifilide,
granuloma inguinale,
linfogranuloma
venereo), linfoma,
tumori pelvici, peste
bubbonica
Distinguiamo una linfoadenopatia:
GENERALIZZATA
(se sono coinvolte
tre o più sedi
linfonodali)

LOCALIZZATA
(¾ dei casi)
Linfoadenopatia Generalizzata
Frequentemente associata a malattie di natura
non neoplastica:
Mononucleosi (EBV, CMV)
Toxoplasmosi
AIDS
Altre infezioni virali
LES
Altre connettivopatie
Farmaci
 Raramente fanno eccezione le leucemie e i linfomi
Ricercare i sintomi e i segni di malattia sistemica
(rash cutanei, epatomegalia, splenomegalia,
artriti, lesioni mucocutanee)
 DISORDER
Mononucleosis-type syndromes
Epstein-Barr virus*
Toxoplasmosis*
Cytomegalovirus*
Initial stages of HIV infection*
Cat-scratch disease
Pharyngitis due to group A
streptococcus, gonococcus
Tuberculosis lymphadenitis*
Secondary syphilis*
Hepatitis B*
Lymphogranuloma venereum
Chancroid
Lupus erythematosus*
Rheumatoid arthritis*
Lymphoma*
Leukemia*
Serum sickness*
Sarcoidosis
Kawasaki disease*
ASSOCIATED FINDING TEST
Fatigue, malaise, fever, atypical lymphocytosis
Splenomegaly in 50% of patients Monospot, IgM EA or VCA
80 to 90% of patients are asymptomatic IgM toxoplasma antibody
Often mild symptoms; patients may have hepatitis IgM CMV antibody, viral culture of
urine or blood
"Flu-like" illness, rash HIV antibody
Fever in one third of patients; cervical or axillary Usually clinical criteria; biopsy if
nodes necessary
Fever, pharyngeal exudates, cervical nodes Throat culture on appropriate
medium
Painless, matted cervical nodes PPD, biopsy
Rash RPR
Fever, nausea, vomiting, icterus Liver function tests, HBsAg
Tender, matted inguinal nodes Serology
Painful ulcer, painful inguinal nodes Clinical criteria, culture
Arthritis, rash, serositis, renal, neurologic, Clinical criteria, antinuclear
hematologic disorders antibodies, complement levels
Arthritis Clinical criteria, rheumatoid factor
Fever, night sweats, weight loss in 20 to 30% of Biopsy
patients
Blood dyscrasias, bruising Blood smear, bone marrow
Fever, malaise, arthralgia, urticaria; exposure to Clinical criteria, complement
antisera or medications assays
Hilar nodes, skin lesions, dyspnea Biopsy
Fever, conjunctivitis, rash, mucous membrane Clinical criteria
lesions
Lyme disease* Rash, arthritis IgM serology

Measles* Fever, conjunctivitis, rash, Clinical criteria, serology

cough
Rubella* Rash Clinical criteria, serology

Tularemiala* Fever, ulcer at inoculation Blood culture, serology

site
Brucellosis* Fever, sweats, malaise Blood culture, serology

Plague Febrile, acutely ill with Blood culture, serology

cluster of tender nodes
Typhoid fever* Fever, chills, headache,
abdominal complaints
Still's disease* Fever, rash, arthritis
Dermatomyositis* Proximal weakness, skin
changes
Amyloidosis* Fatigue, weight loss
Blood culture, serology
Clinical criteria, antinuclear antibody,
rheumatoid factor
Muscle enzymes, EMG, muscle biopsy
Biopsy

* Patologie associate ad una linfoadenopatia generalizzata

 Linfoadenopatia toracica
Reperto occasionale di una radiografia del
torace
Scoperta in seguito ad altri sintomi o segni:
tosse, dispnea, raucedine, disfagia, singhiozzo,
sindrome della vena cava superiore
Diagnosi differenziale della adenopatia ilare e/o
mediastinica:
 Patologie locali (tumore al polmone, timoma,
tubercolosi, sarcoidosi…)
 Malattie sistemiche (mononucleosi, sarcoidosi,
istoplasmosi, metastasi…)
Sarcoidosi
Sarcoidosi
 Laboratorio
Emocromo con formula: leucemie, linfomi, sindrome
mononucleosica (EBV, CMV), infezioni batteriche, LES (citopenia)…
Indici di flogosi
Chimica: fosfatasi alcalina, enzimi muscolari, funzionalità epatica,
LDH…
Striscio periferico: leucemie, linfomi…
Microbiologia: tampone faringeo, espettorato, urinocoltura,
emocoltura…
Monotest, PPD
Anticorpi specifici: EBV, CMV, HIV, HBsAg, Toxoplasmosi,
Brucellosi…
Anticorpi: ds-aDNA, MAB, TAB, TPO, ANA, ENA, Raha test…
Complementemia
Sottopopolazioni linfocitarie: sarcoidosi, HIV, connettivopatie,
leucemie…
 Indagini strumentali
Rx torace (anche proiezione latero-laterale!),
TC più precisa
Ecotomografia con color Doppler (molto
importante il rapporto tra asse lungo e corto: se
>2 95% benigno; considerare anche la
vascolarizzazione)
RMN
Scintigrafia con gallio: linfomi, sarcoidosi…
Scintigrafia ossea (trifasica): artrite
reumatoide, collagenopatie, tumori…
Elettromiografia: dermatomiosite
 Biopsia
Dirimente, ma da lasciare come ultima opzione
L’indicazione va posta da un medico esperto
Non esistono linee guida riconosciute che indichino il “timing” per
una biopsia
Molto importante il percorso diagnostico e l’esperienza clinica
Meno del 5% dei pazienti richiede una biopsia
Non utilizzare terapia antibiotica se non vi è un grosso sospetto di
infezione
Non utilizzare terapia steroidea:
 Fattore confondente per alcune diagnosi (linfoma, leucemia, malattia di
Castleman)
 Ritardano la guarigione o possono attivare infezioni latenti
Usare corticosteroidi nell’ostruzione faringea da tumefazione
dell’anello del Waldeyer (Mx nella mononucleosi)
 Biopsia: linfonodi sospetti
Età maggiore di 40 aa
Localizzazione sovraclaveare
Dimensioni > 2,25 cm
Consistenza dura
Non dolente, né dolorabile
Fisso su tutti i piani
Forma ovalare