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Appunti sull’ipertensione

portale
Prof Paolo Usai
IPERTENSIONE PORTALE

conseguenza fisiopatologica più importante della cirrosi


base delle principali conseguenze cliniche

Definizione

Sindrome caratterizzata da una pressione nel sistema portale al di


sopra dei valori fisiologici (6-10 mmHg, 10-15 cm H2O)
Sistema venoso portale

alta capacitanza e basse resistenze, assenza di strutture


valvolari

diametro 10-12 mm

flusso ematico= 1000-1200 ml/min

pressione portale= circa 6 mmHg (7-10 mmHg; 10-15


cm H2O)

contribuisce per oltre il 70% al fabbisogno in ossigeno


del fegato
Pressione portale= relazione fra il flusso di sangue che entra nel sistema e
le resistenze all'efflusso dal sistema. Il rapporto è espresso matematicamente
dalla
Legge di Ohm:

P1-P2=Q x R
P = variazione di pressione lungo il vaso, Q = flusso, R = resistenza

Le resistenze possono essere poi espresse secondo la


Legge di Poiseuille:

8nL
R =
πr 4

n=Coefficiente di Viscosità, L=lunghezza del vaso, r=raggio

Se costanti n e L, le variazioni di R sono principalmente dovute a variazioni


di r = anche una piccola riduzione di r si traduce in un grande aumento della
R
Controllo del flusso portale epatico
-il fegato non è in grado di controllare il flusso portale epatico
-prevalentemente determinato dalle resistenze arteriolari degli
organi il cui sangue venoso defluisce nella vena porta (es, milza,
intestino e pancreas)
-principali sede di resistenza= venule epatiche terminali, piccole
diramazioni VP, elementi pericitari perisinusoidali (HSC)
-resistenze intraepatiche assecondano le variazioni del flusso
portale per mantenerlo il più possibile costante > conservare
l'efficienza della funzione di clearance
-aumento del flusso portale= riduzione del flusso arterioso epatico
e viceversa.
• TNF, TGF-B, IL2, IL6 attivano
• Cellule di Ito che assumono caratteristiche simili ai
fibroblasti, sintetizzano collagene che si accumula
anche per una carente degradazione della collagenasi
delle cellule di Kupffer:
• Tessuto connettivo ( collagene I e II, fibronectina,
proteoglicani ) nello spazio sub endoteliale di Disse.
• Sintesi di matrice extra cellulare
• Cellule di Ito e cellule stellate peri sinusoidali dotate di
fini diramazioni citoplasmatiche contrattili che avvolgono
i sinusoidi regolando il flusso sinusoidale. Nella cirrosi le
cellule pericitarie acquisirebbero un fenotipo simil mio
fibroblastico esercitando un effetto di strangolamento del
sinusoide.
Meccanismi che modificano le
resistenze
• COMPRESSIONE DELLE VENULE EPATICHE E PORTALI
(che si realizza in seguito alla presenza di fibrosi e noduli
rigenerativi).

• DEPOSIZIONE DI COLLAGENO NELLO SPAZIO DI DISSE.


CAPILLARIZZAZIONE DEI SINUSOIDI EPATICI.

• AUMENTO DI VOLUME DEGLI EPATOCITI .


IPERPLASIA DEGLI EPATOCITI

• CELLULE ENDOTELIALI
B) Fattori "emodinamico-vasoattivi"
Ipotesi automantenimento stato ipertensivo portale per l’azione prevalente
di fattori ad azione vasocostrittiva su cellule contrattili - forze di
distorzione setto fibroso e strutture vascolari= ostacolato deflusso

Nel fegato cirrotico=

(f) organizzazione setti attivi – reclutamento di cellule producenti matrice


extracellulare di tipo fibrillare (HSC nel fenotipo attivato, simil-
miofibroblastico) - attività proliferativa e contrattile + presenza stesse
cellule in strutture sinusoidali prossimalmente al setto attivo= bersaglio
per fattori ad azione vasocostrittiva

(h) perdita corrette connessioni nervose e rimaneggiamento angioarchitettura


epatica: probabile squilibrio produzione locale vasocostrittori e
vasodilatatori es. diminuita produzione endoteliale di nitrossido + aumento
produzione di endotelina

Riprova teoria: riduzione pressione portale da nitroderivati.


C) Iperafflusso splancnico "forward flow theory of portal
hypertension"

Ipotesi: aumento del flusso splancnico come meccanismo patogenetico dell’IP,


es. in corso di cospicue splenomegalie in assenza di cirrosi primitiva
(sindromi bantiane)

Circoli collaterali porto-sistemici=

(g) diminuzione resistenze periferiche


(h) Raggiungimento del circolo sistemico di sostanze vasoattive non
metabolizzate dal fegato - diminuzione resistenze arteriolari, spleniche e
mesenteriche - aumento flusso splancnico - sindrome ipercinetico-
iperdinamica del cirrotico (aumento portata cardiaca + diminuzione
resistenze vascolari sistemiche)
Mediatori suggeriti= prostaglandine (prostaciclina), istamina, peptide
vasoattivo intestinale (VIP), sostanza P, colecistochinina, estrogeni,
endotossine, adenosina, acidi biliari, nitrossido, glucagone, nitrossido (NO)

Nella maggior parte dei casi fattore accessorio responsabile solo del
peggioramento dello stato ipertensivo
Circoli collaterali
ANTERIORE

Per via superficiale le principali anastomosi avvengono tramite le vene

porte accessorie (gruppo di Sappey) decorrenti lungo il legamento

sospensore e rotondo del fegato che permettono lo scarico del sangue

nelle vene superficiali dell’addome soprattutto nella zona

periombelicale (epigastrica tributaria della cava inferiore e mammaria

interna tributaria della succlavia). Possono dar luogo al cosiddetto

“caput medusae”, rete vascolare peri-ombelicale a decorso centrifugo

dall’ombelico.
Circoli collaterali
INFERIORE
Plesso emorroidario: collega il circolo cavale inferiore (vene
emorroidarie inferiori) con il circolo portale (vene emorroidarie medie
e superiori, tributarie della vena mesenterica inferire), con possibile
formazione di emorroidi.
Circoli collaterali
POSTERIORE
Sistema di Retzius: anastomosi tra vene retroperitoneali (che si
scaricano nelle azygos-emiazygos) e vene degli organi addominali
(intestino, surrene, duodeno, milza, omento).

SUPERIORE
Rete vascolare gastroesofagea: collega il circolo portale (=vena
coronaro-stomacica) con il circolo cavale (vene esofagee, tributarie
della cava superiore attraverso la azygos), con possibile formazione di
varici esofagee.
Vene gastriche brevi (varici gastriche del fundus).
Direzione del flusso venoso portale
Varici esofagee: ipotesi patogenetica

Connessione fra varici nella sottomucosa


dell’esofago ed i vasi sottosierosi
paraesofagei ad opera di vene perforanti
che penetrano attraverso i muscoli della
parete esofagea - inversione ritmica del
flusso con la respirazione - turbolenza
all’interno delle varici - pressione laterale
- dilatazione dei vasi coinvolti= aspetto a
grappolo delle varici.
Ascite

Prof Paolo Usai


Ascite
• Aumento di liquido
extra cellulare libero
all’interno della cavità
addominale.
• Segno di molte
malattie ma spt del
fegato.
• Segno prognostico
negativo.
Nelle epatopatie
• IPERTENSIONE PORTALE
• RITENZIONE IDROSALINA
• IPOALBUMINEMIA NELLA FASE
INIZIALE ?
Il letto sinusoidale epatico
Ascite
Patologico
Fenomeno della capillarizzazione
• Accumulo di collagene nello spazio sub
endoteliale di Disse.
• Cellule di Ito responsabili della sintesi di matrice
extra cellulare sembrano essere le cellule
stellate peri sinusoidali dotate di fini diramazioni
citoplasmatiche contrattili che avvolgono i
sinusoidi regolando il flusso sinusoidale.
• Nella cirrosi le cellule pericitarie acquisirebbero
un fenotipo simil mio fibroblastico esercitando un
effetto di strangolamento del sinusoide.
Capillarization of Sinusoids

Normal Liver Liver with chronic


injury

Basal membrane-like ECM in space of


Fibrillar extracellular matrix
Disse Quiescent vitamin A-rich
(ECM) in space of Disse
hepatic stellate cells Hepatocytic
Activated hepatic stellate
microvilli and sinusoidal fenestrations
cells Loss of hepatocytic
microvilli and sinusoidal
Cells of the Hepatic Sinusoid

Sinusoidal Hepatic
endothelium Stellate Cell
Hepatocyte

Kupffer Cell

Space of Disse
PATOGENESI

Varie ipotesi, es:


vasodilatazione circolo splacnico > aumento sproporzionato capacitanza
compartimento vascolare > riduzione volemia efficace > attivazione
sistemi ormonali (es. SRAA e SNS) > ascite

IP modesta=
acqua e sodio ritenuti dal rene > espansione compartimento vascolare >
soppressione stimolo ipovolemico > normalizzazione escrezione
idrosodica: Pz con cirrosi compensata: sindrome ipercinetico-
iperdinamica= aumento gittata cardiaca e volume plasmatico, riduzione
resistenze periferiche, normali livelli di renina e noradrenalina, bilancio
idrosodico

IP severa=
aumento volume plasmatico e gittata cardiaca insufficiente per correggere
ipovolemia efficace > costante stimolo barorecettori > progressiva
ritenzione idrosodica > incremento versamento ascitico
Vasodilatazione arteriolare
periferica
Patogenesi dell’ascite nella cirrosi

IPERTENSIONE PORTALE RITENZIONE DI SODIO E ACQUA


• Aumento della pressione
idrostatica nei sinusoidi ↑ ALDOSTERONE
↑ RENINA Aumentato
• Saturazione del drenaggio
riassorbimento di Na
linfatico ↑ ANGIOTENSINA
nel tubulo prossimale
• Stravaso di liquido nella e distale e
cavità peritoneale ridotta
escrezione di
La ipoalbuminemia ha un ruolo acqua libera
minore ma può creare un
gradiente oncotico
ADH ↑ ANF ↑ ENDOTELINE ↑ come
negativo nei sinusoidi se tentativo di compenso della vasodilatazione
capillarizzati
Cause di versamento ascitico
• Cirrosi epatica 80% • Epatite acuta fulminante
• Neoplasie 10% • Epatite alcolica
• Scompenso cardio congestizio 5% • Pericardite costrittiva
• TBC addominale 1% • Compressione portale (rara)
• Altre cause 4% • Trombosi della porta (rara)
• Sindrome nefrosica
• Malnutrizione
• Enteropatia proteino disperdente
• Schistosomiasi (rara)
• Peritonite da Clamydia
• Pancreatite acuta
• Compressione dotto toracico
(rara)
• Lupus
• Sindrome di Schoenlein-Henoch
• Morbo di Crohn
Cause non cirrogene di ascite
Neolpasie
• Pancreas
• Stomaco
• Colon
• Fegato
• Utero
• Ovaio
• Linfomi
• Tumori del peritoneo
Cause non cirrogene di ascite
Tubercolosi
• Peritonite tubercolare importante malattia
del peritoneo secondaria a riattivazione di
foci peritoneali latenti.
• Scompenso cardio congestizio
Ascite
esame obiettivo
Ispezione
Ascite
esame obiettivo
Palpazione Percussione
Diagnosi
Paracentesi
• La paracentesi è il
prelievo di liquido ascitico
mediante ago cannula,
che viene posizionata al
terzo medio inferiore della
linea che congiunge
l’ombelico alla spina iliaca
antero superiore sinistra
mentre il paziente
decombe a letto, sul
fianco di sinistra. Dopo
anastesia loco regionale
Indicazioni alla paracentesi
• Presentazione
dell’ascite.
• Modificazione dello
stato clinico.
• Aumento del volume
dell’ascite improvviso.
• Peggioramento
dell’encefalopatia
• Febbre
Diagnosi
Esame del liquido ascitico
• Limpido giallo citrino
• Ematico ( tumori fegato,
ovaio, stomaco, colon,
endometriosi,cisti
mesenteriche, trombosi
vene mesenteriche,
perforazione intestinale
• Chiloso ( linfomi, traumi
addominali, TBC,
• Torbido ( infezione liquido
ascitico )
Cosa determinare ?

SAAG>1.1

Trasudato
cirrosi, scompenso congestizio,
pericardite, mixedema
-dosaggio di albumina e
calcolo del gradiente
siero/ascite albumina (g/dl)
SAAG<1.
1
Essudato
carcinomatosi peritoneale,
infiammatorio
Diagnostica strumentale.
• Ecografia nei versamenti minimi.
• Natura dell’ascite ( raccolte saccate con
setti interni, corpuscolate )
• Necessaria nella paracentesi mirata in
particolare con raccolte modeste.
• TC visualizzazione delle aree retro
peritoneali.
• Nella diagnosi differenziale ascite
emoperitoneo
Peritonite spontanea batterica
• Importante complicanza dell’ascite
sostenuta da microrganosmi aerobi
raramente anaerobi.
• Escherichia coli
• Klebsiella
• Haemofilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Listeria monocytogenes
Patogenesi
PBS
Patogenesi
PBS
• Bassa concentrazione di proteine
• Basse concentrazioni di Immuno globuline
• Diminuzione del complemento
• Diminuzione fattori opsonizzanti
• Bassa capacità antimicrobica del liquido
ascitico
• Favoriscono:
• Traslocazione batterica germi intestinali
SAAG<1.1, glc>50,LDH normale
PBS
-dosaggio di proteine (g/dl),
glucosio (mg/dl), LDH

SAAG>1.1, glc<50,LDH elevata


Ipertensione portale,
scompenso congestizio,
pericardite, mixedema

-conta leucociti e formula (> 250 neutrofili/mmc= PBS)


-esame colturale ( in flaconi con brodo precostituiti)
-dosaggio proteine totali: (< 1g/dl: alto rischio di sviluppare
PBS)
-altri esami: opzionali e a seconda del sospetto diagnostico
( es. citologico, cea, a feto proteina, amilasi, bilirubina, ricerca micobatteri)
Infezione del liquido ascitico in assenza
PBS di cause primitive intraddominali

Neutrofili > 250 mmc, glucosio > 50mg/dl,


Diagnosi proteine < 1 g/dl

Cefotaxime (2-6 g /die)


Terapia (Associare dosi massive di albumina nei
primi 3 giorni)
Norfloxacina
(400mg/die) o
primaria
Sulfametossazolo-
Profilassi Trimetropim
(800mg/die)
secondaria
X
5 die
• Prognosi infausta nel 30-50% ad un anno