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STIPSI

La stipsi non è una malattia è un sintomo.

I pazienti con il termine “stipsi” intendono indifferentemente una


riduzione (non sempre reale) o una variazione della frequenza
dell’alvo, l’eliminazione di feci dure, la difficoltà di evacuazione
delle feci e la sensazione di un’incompleta evacuazione.

Fattori sociali, culturali e personali possono influenzare la


percezione e la descrizione di questo sintomo.
STIPSI
DEFINIZIONE

Per stipsi si intende:


Presenza di almeno due dei seguenti disturbi per almeno tre mesi:
 2 o meno di 2 evacuazioni settimanali
 necessità di forzare la defecazione in almeno il 25% delle evacuazioni
 feci dure o “caprine” almeno nel 25% delle evacuazioni
 sensazione di evacuazione incompleta almeno nel 25% delle
evacuazioni
STIPSI
EPIDEMIOLOGIA

Più frequente nelle popolazioni dei paesi industrializzati

Negli USA la prevalenza stimata è del 2%

Interessa maggiormente il sesso femminile

Più frequente negli anziani


STIPSI
EPIDEMIOLOGIA
La difficoltà di definire le entità cliniche correlate alla stipsi, la scarsa frequenza con
cui la stipsi manifesta complicanze tali da rendere necessario un ricovero ospedaliero,
rendono ragione della difficoltà di formulare valutazioni epidemiologiche corrette sulla
prevalenza della stipsi.

Pazienti trattati dal


gastroenterologo

Paz. trattati da medico


di famiglia, internisti,
altri specialisti

Pazienti che adottano


autoprescrizione
STIPSI
FISIOLOGIA

L’atto della defecazione ha inizio quando le contrazioni propulsive


del colon permettono alle feci di raggiungere il segmento rettale. La
distensione della parete rettale induce la comparsa del riflesso
inibitorio retto-anale che determina il rilasciamento dello sfintere
anale interno e la contrazione dello sfintere anale esterno. Il
soggetto a questo punto può decidere se ignorare lo stimolo o
assecondarlo attraverso il rilasciamento volontario dello sfintere
anale esterno e della muscolatura del pavimento pelvico.
L’evacuazione è favorita dalla contrazione del diaframma e dei
muscoli addominali.
STIPSI
FISIOLOGIA
 Il canale anale è protetto da due sfinteri - interno ed
esterno Sfintere interno è completamente sotto il controllo
del midollo spinale e si dovrebbe rilassare
automaticamente, quando le pareti del retto si distendono
sotto la pressione del contenuto. E´ un riflesso spinale.
 Sfintere esterno è sotto il controllo del S.N.C., proviene dal
nervo pudendo. Questo sfintere è mantenuto in uno stato di
contrazione tonica e una moderata distensione del retto
aumenta la forza della sua contrazione. La defecazione
pertanto è un riflesso spinale che può essere
volontariamente inibito mantenendo contratto lo sfintere
esterno.
STIPSI
FISIOLOGIA
Contrazioni propulsive del colon

Distensione della parete rettale

Riflesso inibitorio retto-anale

Rilasciamento sfintere interno e contrazione sfintere esterno

Ignora Rilasciamento volontario sfint.


esterno e pavimento pelvico

Contrazione diaframma e muscoli


addominali Defecazione
STIPSI
PATOGENESI

Fra le cause di stipsi possono essere inclusi

 Fattori generali

 Fattori psicologici

 Patologie sistemiche

Nella maggior parte dei casi la stipsi riflette un disordine della


funzionalità piuttosto che della struttura intestinale
STIPSI
PATOGENESI
Fattori generali
SESSO
Più frequente nel sesso femminile anche se le ragioni non sono chiare. Gli studi
condotti dimostrano che non ci sono differenze significative nei livelli di ormoni
sessuali in circolo tra donne con stipsi e soggetti di controllo.
La gravidanza e le lesioni del pavimento pelvico durante un parto difficile possono
essere causa di stipsi.

ETÀ
Più frequente negli anziani. Tra le cause:
- Riduzione della motilità intestinale
- Debolezza della muscolatura addominale e pelvica
- Farmaci costipanti

NAZIONALITÀ
Negli USA la stipsi è 1,3 volte più frequente nei “non bianchi” che nei “bianchi”,
sebbene nelle popolazioni native dell’Africa e dell’India sia rara.
STIPSI
PATOGENESI

Fattori generali
DIETA
Inadeguata assunzione di fibre con la dieta.
Uno studio condotto in Europa, tra soggetti con stipsi grave e soggetti sani, non ha però
evidenziato una correlazione tra quantità di fibre introdotte e sintomi di stipsi.

ATTIVITÀ FISICA
Più frequente nei soggetti con lavoro sedentario, che non praticano attività fisica nel
tempo libero e in caso di allettamento prolungato o immobilità.
STIPSI
PATOGENESI

Fattori psicologici
La stipsi può essere un sintomo di alcuni disturbi psichiatri o l’effetto
collaterale dei farmaci utilizzati nel loro trattamento. Tra queste:
- Depressione
- Disturbi dell’alimentazione (anoressia e bulimia)
- Stimolo a defecare represso o ignorato
- Ossessione
STIPSI
PATOGENESI
Patologie sistemiche
Cause secondarie di stipsi
Endocrine
Malattia di Addison
Ipotiroidismo
Ipoparatiroidismo
Feocromocitoma
Gravidanza
Gastrointestinali
Neoplasie
Aganglionosi
(es. morbo di Hirschsprung)
Megaretto/megacolon
Miopatie
Endometriosi
Condizioni infiammatorie
Intestino irritabile
Disordini del pavimento pelvico
STIPSI
PATOGENESI
Patologie sistemiche
Cause secondarie di stipsi
Farmaci
Anticolinergici
Calcioantagonisti
Oppioidi
Antidepressivi
Dopaminagonisti

Condizioni neurologiche e metaboliche


Neuropatia diabetica
Lesioni SNC
Lesioni spinali
Disautonomie
Sindrome di Guillain-Barrè
Intossicazione da piombo
Sclerosi multipla
Morbo di Parkinson
Porfiria
STIPSI
PATOGENESI

Si definisce STIPSI IDIOPATICA quella condizione clinica che non


riconosce nessuna delle cause precedentemente elencate.

La stipsi idiopatica può essere distinta, in base ai sintomi associati, in:


 stipsi funzionale da “defecazione ostruita”
 stipsi funzionale da “rallentato transito”
STIPSI
STIPSI DA “DEFECAZIONE OSTRUITA”
Alterazioni funzionali e strutturali possono danneggiare il normale
meccanismo evacuativo.
 Alterazioni funzionali
Incoordinazione dei muscoli puborettale e sfintere anale esterno (anismo,
dissinergia del pavimento pelvico)
 Alterazioni strutturali
Prolasso rettale
Rettocele
Stenosi e/o fibrosi del canale anale
Ipertono sfinteriale idiopatico o riflesso (ragade anale)
Perineo discendente
STIPSI
STIPSI DA “RALLENTATO TRANSITO”

È caratterizzata da una ridotta funzione propulsiva del colon.

In questi pazienti è presente una riduzione del numero delle


contrazioni propulsive ed un aumento di quelle segmentali che
rallentano il movimento della massa fecale verso l’estremità anale
STIPSI
CLINICA

Segni o sintomi di stipsi associati a rallentato transito


- Bassa frequenza di evacuazioni
- Ridotto-assente stimolo a defecare
- Feci dure e caprine
- Inefficacia delle fibre
- Distensione addominale
- Facile evacuazione di feci morbide dopo lassativo
- Esami proctologici nella norma
STIPSI
CLINICA

Segni o sintomi di stipsi associati a defecazione ostruita


- Frequenza di evacuazioni normale o aumentata
- Necessità a forzare la defecazione nonostante la presenza di stimolo
appropriato
- Difficoltà a espellere feci morbide
- Sensazione di "ostruzione" o di incompleta evacuazione
- Necessità di manipolazione digitale per defecare
- Esami proctologici significativi
STIPSI
CLINICA

Rappresentano motivo di preoccupazione:


 insorgenza recente
 sintomi progressivi
 età avanzata
 presenza di sangue, muco o pus nelle feci
 perdita di peso
 anamnesi familiare positiva per tumori o malattie infiammatorie
intestinali
STIPSI
DIAGNOSI

Storia clinica
Permette di escludere cause secondarie o sistemiche

Esame fisico
(ispezione del perineo, esplorazione rettale)
Permette di escludere cause anatomiche

Esami strumentali
(anoscopia, rettoscopia, clisma opaco a doppio contrasto, coloscopia, ecografia
trans-anale)
Permettono di escludere cause anatomiche
STIPSI
DIAGNOSI
Storia clinica, esame fisico,
esami di laboratorio
studio anatomico
(coloscopia/Codmc)

Studio del tempo di transito intestinale

Defecazione ostruita
Rallentato transito Defecografia
Manometria anorettale
Test neurofisiologici
Lassativi, procinetici

Trattare i disordini
STIPSI
DIAGNOSI

Studio del tempo di transito intestinale

Il tempo di transito oro-anale, corrispondente all’evacuazione dell’80%


dei marker somministrati, nei soggetti normali è inferiore alle 96 ore.

È possibile accertare se il rallentamento è soprattutto a carico del colon


destro e/o sinistro e/o rettale su un radiogramma in proiezione laterale
mediante una linea passante per le apofisi spinose vertebrali ed una
passante per lo spazio intervertebrale S1-S2
STIPSI

Radiografia dell’addome in bianco in paziente con stipsi cronica a 5 giorni dall’ingestione


dei markers radiopachi, ancora distribuiti nel colon ascendente e discendente.
STIPSI
DIAGNOSI

Manometria anorettale
Consente di valutare:
- il tono sfinteriale di base (sfintere interno)
- risposta contrattile volontaria massimale (sfintere esterno e puborettale)
- risposta sfinteriale inibitoria (soglia oggettiva e soggettiva) alla distensione
del retto tramite palloncino

Allo studio manometrico può essere combinato l’elettromiogramma


dello sfintere esterno e del puborettale
STIPSI
DIAGNOSI
Defecografia
Registrazionevideo della defecazione di una purea di bario con cui si riempie il retto
prima dell’esame.
Consente di valutare:
- angolo anorettale 90° a riposo
140° durante la spinta evacuatoria
75° durante la contrazione
- giunzione anorettale
- posizione ed eventuale discesa 0 cm a riposo
del pavimento pelvico +3,5 cm contrazione massimale
- 4,5 cm durante l’evacuazione
- diametro laterale del retto 4-7 cm
e del canale anale 0,5-0,8 cm a riposo, non > 2 cm durante l’evacuaz.
- tempo di svuotamento 11-58 sec
- numero di tentativi necessari non > 3
- bario residuo < 25%
STIPSI
DIAGNOSI
Test neurofisiologici
Studio delle latenze terminali dei nervi pudendi (vn 2± 0,2 ms)
Consente di valutare lo stato di innervazione distale dello sfintere
esterno.
Stimolando la cute a livello di L1 e L4 si possono ottenere le latenze
del puborettale e dello sfintere esterno. La differenza tra le latenze
registrate a livello di L1 e L4 rappresenta il tempo di conduzione delle
radici S1-S3.
Il rapporto è:
• diminuito se il danno è distale
• aumentato se il danno è a livello della cauda o se è sia prossimale che
distale
STIPSI
TERAPIA

Dieta
Introito giornaliero di 30-50 g di fibre
Aumento dell’apporto idrico (1,5-2 L/die)

Lassativi formanti massa


Fibre non amidacee solubili (emicellulosa, pectina, gomme e guar) e
insolubili (cellulosa e lignina).
Stimolano la motilità e hanno azione osmotica.
La crusca è il principale lassativo di questo tipo.
Altri composti sono: ispaghula (psyllium), sterculia e metilcellulosa.
STIPSI
TERAPIA
Zuccheri non assorbibili
(lattulosio, lattilolo, sorbitolo e mannitolo)
Sono parzialmente o completamente fermentati dalla flora batterica saccarolitica del
colon producendo acidi grassi, idrogeno e anidride carbonica e acidificano il pH fecale.
Agiscono come lassativi osmotici rendendo le feci più liquide.

Ioni di solfato e magnesio


(idrossido di magnesio e solfato di magnesio)
Azione di tipo osmotico.

Composti polifenolici
(bisacodil, picosolfato)
Agiscono prevalentemente stimolando la motilità intestinale.
Il bisacodil agisce anche a livello del piccolo intestino dove viene idrolizzato.
STIPSI
TERAPIA
Composti antrachinonici
(senna, cascara, aloe e franguia)
Aumentano l’attività motoria propulsiva del colon efavoriscono la secrezione.
Nelle somministrazioni croniche i macrofagi del grosso intestino inglobano un
pigmento simile alla lipofuscina che provoca una colorazione nerastra della mucosa
indicata come “melanosis coli”.

Composti ad azione detergente


(dioetil-solfo-succinato o docusato di sodio)
Esercita un’azione di stimolo sulla secrezione di liquidi a livello sia del piccolo che del
grosso intestino.

Paraffina liquida
Olio minerale che non viene assorbito e quindi rende le feci più soffici.
Può provocare, in caso di reflusso gastro-esofageo, polmoniti ab ingestis o, in caso di
lesioni della mucosa rettale, granulomi da corpo estraneo.

Procinetici
(cisapride, farmaci SHT-4 agonisti)
STIPSI
TERAPIA
PEG
Olio di ricino
Marcato aumento della motilità del colon
Clismi e supposte
Stimolano l’evacuazione con due modalità:
 provocano la distensione del retto e innescano il riflesso retto-anale
 provocano una contrazione per un’azione stimolante diretta
Rendono inoltre le feci più soffici e lubrificate.
Training all’evacuazione
Può essere utile abituare l’intestino a evacuare sempre alla stessa ora,
sfruttando l’aumento della motilità provocata dal riflesso gastro-colico
indotto dall’assunzione di cibo o bevande calde (colazione).
Biofeedback
Indicazione elettiva nelle dissinergie del pavimento pelvico.
STIPSI
TERAPIA
Classificazione dei lassativi secondo il principale meccanismo d'azione

• Lassativi formanti massa: crusca, mucillagine, ispagula, glucomannano, policarbofil


• Lassativi osmotici
- iperosmolari: salini (sali di sodio e/o magnesio)
disaccaridi (lattulosio, lattitolo, mannitolo, sorbitolo)
- isosmolari: soluzioni elettrolittiche PEG
• Lassativi emollienti : dioctilsulfosuccinato di sodio,glicerina, olii minerali
• Lassativi di contatto (o stimolanti)
- assorbibili: fenoftaleina (ileo), dantron (colon)
- poco assorbibili: antrachinonici, bisacodile per os
- non assorbibili: picosolfato di sodio, bisacodile per via rettale
• Farmaci in sperimentazione clinica
- CCK-antagonisti(loxiglumide)
- agonisti periferici dei recettori oppioidi k (fedotozina)
STIPSI
TERAPIA

Indicazioni elettive dei lassativi non di massa

Malattie cardiache e respiratorie (per evitare lo sforzo)

Anziani e soggetti non autonomi per l‘igiene personale

Megacolon-Megaretto

Alterazioni nel pavimento pelvico

Malattie neurologiche

Mancata risposta e/o intolleranza ai lassativi di massa


STIPSI
TERAPIA
Aspetti clinico-farmacologici dei lassativi non di massa

Meccanismo d'azione
Tutti facilitano l'evacuazione modificando la quantità di acqua nelle feci
(osmotici) e/o accelerando il transito intestinale (lassativi di contatto), spesso con
una sommazione di effetti

Tempo d'azione
• 2-6 giorni: osmotici non salini e gli emollienti somministrati per via orale

• 6-12 ore: osmotici salini e i lassativi di contatto per via orale

• 15-60 minuti: emollienti e lassativi di contatto per via rettale


STIPSI
TERAPIA
Aspetti clinico-farmacologici dei lassativi non di massa
Conseguenze dell'assorbimento
• effetti sistemici: alterazioni pH elettrolitiche (salini), contrazioni uterine (olio di
ricino)
• partecipazione al circolo enteroepatico con prolungamento dell'effetto
lassativo (antrachinonici, fenoftaleina)
• escrezione con liquidi biologici quali urina (fenoftaleina) e latte materno
(antrachinonici)

Prescrizione
Scegliere quello con minori effetti collaterali utilizzando la dose minima efficace
nel singolo paziente, assicurando un'evacuazione soddisfacente, non dolorosa
e costante nel tempo.

Precauzioni
Evitare la diarrea da lassativi per il pericolo di deplezione idro-salina.