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Medicina !
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interna !
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 Malattie dell’apparato
gastrointestinale !
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Nozioni di anatomia e fisiologia:!
L’apparato digerente comprende l’insieme di organi che provvedono all’assunzione, al trasporto,
alla digestione, all’assorbimento degli elementi e all’escrezione di scorie; contribuisce al
mantenimento degli equilibri: energetico, acido-base, idroelettrolitico dell’organismo. Gli alimenti
per essere assorbiti sono sottoposti a processi meccanici: triturazione e rimescolamento, fisici:
solubulizzazione; e chimici: scissione idrolitica, che li trasformano alla fine in sostanze di
dimensioni molecolari assorbibili nel sangue e quindi pronte per essere portate in circolo e cedute
alle cellule. Le varie parti dell’apparato sono una successione di organi cavi: bocca, faringe,
esofago, stomaco, intestino tenue, intestino crasso e ano. !
• Bocca -> salivazione e secrezione amilasi, triturazione del cibo; !
• Faringe -> organo comune all’apparato gastrointestinale e respiratorio;!
• Esofago -> canale di transito del cibo fino allo stomaco, passa dietro alla trachea, attraversa il
diaframma attraverso il cardias;!
• Stomaco -> posto al di sotto del diaframma, la sua parete interna è tappezzata da cellule
epiteliali che secernono acido cloridrico e pepsinogeno, elementi necessari per la demolizione
chimica degli alimenti proteici. La componente muscolare partecipa al rimescolamento del cibo,
mentre le cellule mucipare forniscono i fattori protettivi;!
• Piloro -> restringimento che mette in comunicazione lo stomaco e il duodeno;!
• Valvola ileo-cecale -> mette in comunicazione l’intestino tenue, deputato all’assorbimento, e il
crasso, la cui funzione è quella di riassorbire l’acqua e quindi concentrare il contenuto intestinale,
per poi convogliare i residui che verranno espulsi attraverso il retto canale anale; !
• Pancreas -> contribuisce con i suoi succhi alla scomposizione degli alimenti in: proteine,
zuccheri e grassi; sbocca nel duodeno attraverso il dotto di Wirsung nella papilla di Water.
Possiede una parte endocrina che secerne insulina e glucagone, e una parte esocrina che
secerne il succo pancreatico;!
• Fegato -> mediante la bile agisce emulsionando e rendendo digeribili i grassi e funge da
magazzino degli zuccheri. Sbocca attraverso il coledoco nella papilla di Water del duodeno. !
!
Sedi si assorbimento e processi di assorbimento:!
Intestino tenue:!
• Tratto prossimale -> ferro, calcio, lipidi, vitamine liposolubili;!
• Digiuno -> carboidrati e amminoacidi;!
• Tratto distale -> acidi biliari, vitamina B12 e vitamine liposolubili;!
• Colon -> acqua e elettroliti.!
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Assorbimento dei carboidrati:!
Vengono idrolizzati dall’amilasi salivare e pancreatica a mono e disaccaridi, i primi vengono
assorbiti come tali, mentre i secondi devono essere scissi dalla disaccaridasi: lattasi, saccarasi e
maltasi, localizzate nei microvilli delle cellule epiteliali intestinali. I monosaccaridi ottenuti, vengono
immessi nel circolo portale. !
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Assorbimento delle proteine: !
La trasformazione del pepsinogeno in pepsina inizia la loro digestione a lvl gastrico, l’idrolisi
completa avviene ad opera di enzimi pancreatici secreti nel duodeno: tripsina, chimotripsina ecc.;!
vengono prodotti quindi oligo e dipeptidi che vengono scissi in amminoacidi ad opera di oligo e
dipeptidasi situate nell’orletto a spazzola e nel citoplasma degli enterociti. Il loro assorbimento è
rapido nel duodeno e digiuno, mentre è lento nell’ileo e richiede l’intervento di un trasportatore.!
!
2
Assorbimento dei lipidi: !
Introdotti come trigliceridi e contengono acidi grassi saturi e insaturi; nel duodeno gli acidi grassi e
l’acido cloridrico stimolano la secrezione di secretina e colecistochinina, che, a loro volta, inducono
il pancreas esocrino e colecisti a riversare succo pancreatico e bile. L’idrolisi dei trigliceridi è un
processo che richiede un pH alcalino e la presenza di lipasi, colipasi e sali biliari. Dalle micelle si
libero gli acidi grassi ed i monogliceridi che vengono trasferiti nell’ambiente intracellulare per
diffusione. I trigliceridi interagiscono con il colesterolo dando luogo alla formazione di chilomicroni
e lipoproteine a bassissima intensità VLDL che vengono immesse nei vasi chiliferi e nella linfa
intestinale. L’assorbimento delle vitamine liposolubili: A,D,E e K dipende dalla capacità di
solubilizzazione micellare !
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Ruolo dei sali biliari: !
Sintetizzati dal fegato a partire dal colesterolo e escreti nella bile dopo essere stati coniugati ad
acido cloridrico e chenodeossicolico. Si aggregano in micelle in cui entrano gli acidi grassi e i
monogliceridi. La maggior parte dei sali coniugati viene assorbita e attraverso il circolo portale, una
parte viene escreta, mentre una parte rimane. !
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Assorbimento di Ca e Fe: !
Il Ca viene assorbito nel tenue, soprattutto nel duodeno attraverso un meccanismo dipendente
dalla forma attiva della vitamina D3. L’acido gastrico favorisce la chelazione del Fe ad opera di
acido ascorbico, zuccheri, AA e ac. biliari. Il Fe viene assorbito maggiormente nel duodeno. !
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Assorbimento dei folati:!
I folati per essere assorbiti devono essere prima deconiugati ad opera di una folico-deconiugasi in
monoglutamati; alcuni farmaci inibiscono l’assorbimento dei folati. !
!
Assorbimento della vitamina B12: !
Introdotta forma un complesso con la proteina vettrice R, dopo la sua digestione, viene trasferita al
Fattore intrinseco (FI). Questo complesso passa attraverso l’intestino fino a raggiungere i recettori
specifici situati nella mucosa dell’ileo distale. !
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Manifestazioni cliniche delle malattie dell’apparato
digerente:!
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Disordini dell’appetito e del comportamento alimentare: !
I disturbi dell’appetito (anoressia e calo ponderale), manifestazioni precoce di malattia digestiva.
Una riduzione del peso di 5 Kg o del 5% è considerata significativa e può essere espressione di
svariate malattie. I centri della fame e della sazietà sono situati nell’ipotalamo. Varie sostanze sono
implicate nella regolazione ipotalamica dell’assunzione del cibo: neuropeptidi, peptidi
gastrointestinali, leptina, citochine ecc.!
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Nausea e Vomito:!
La nausea (sgradevole sensazione di disgusto per i cibi) i conati di vomito e il vomito sono
manifestazioni comuni a numerose affezioni. È importante indagare su alcuni dati anamnestici:
decorso, caratteri del vomito, fattori precipitanti e gli eventuali sintomi associati. Molti farmaci
causano nausea e vomito: apomorfina, oppiacei, digitale, FANS, eritromicina, antiaritmici,
antipertensivi, ipoglicemizzanti orali, contraccettivi orali ecc. Le infezioni gastrointestinali e
sistemiche sono una delle principali cause di nausea e vomito. Le complicanze sono: sindrome di
Boerhaave (rottura dell’esofago), sindrome di Mallory-Weiss (ematemesi da lacerazione della
muscosa); inoltre abbiamo complicanze metaboliche conseguenti alla perdita di acqua e elettroliti,
altra complicanza Polminte ad ingestis. Il rigurgito è l’espulsione non forzata del contenuto gastrico
in assenza di nausea e di contrazione muscolare addomino-diaframmatica. !
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3
Pirosi e disfagia: !
La Pirosi è la sensazione di bruciore retrosternale usualmente conseguente a irritazione acido-
peptica della mucosa esofagea, frequente nell’ernia iatale o reflusso gastro-esofageo. La Disfagia
(difficoltà nella deglutizione) e odinofagia (dolore durante la deglutizione) riflettono malattie
organiche della faringe, dell’esofago, dalla giunzione esofagogastrica o della porzione prossimale
dello stomaco. !
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Dolore toracico e addominale:!
Il Dolore toracico può essere un importante sintomo di malattia esofagea, può essere però confuso
con il dolore toracico di origine cardiaca. Il dolore esofageo può essere associato ad un’alterazione
elettrocardiografica e spesso è attenuato con la nitroglicerina.!
Il Dolore addominale è uno dei più importanti sintomi di malattia digestiva, valutato per durata,
intensità, sede ecc. La più comuni cause sono la dispepsia funzionale e la malattia infiammatoria
intestinale. Un dolore:!
• Epigastrico può provenire dallo stomaco, dal duodeno prossimale o dal pancreas;!
• Quadrante superiore destro -> malattia epatica o biliare;!
• Periombellicale -> interessamento del piccolo intestino;!
• Quadrante inferiore destro -> origina dal cieco o dall’appendice;!
• Quadranti medio-inferiori -> malattie del colon e del retto;!
• Pancreatico -> localizzato nell’epigrastrio ma irradiato anche alla schiena o alla spalla sinistra. !
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Diarrea e Stipsi:!
Difficili da valutare in quanto sintomi gastrointestinali, poiché le modificazioni dell’alvo possono
essere causate da vari cause: malattie acute e croniche del sistema digestivo, malattie
extraddominali, farmaci, condizioni di stress ecc. !
La Diarrea, emissione di feci liquide o non formate in quantità superiori a 200 g o in più di 3
evacuazioni al giorno. !
La Stipsi interessa il numero di evacuazioni e la loro consistenza. L’indicatore più attendibile è la
percezione da parte del paziente in base a un cambiamento delle proprie abitudini. La frequenza
delle evacuazioni e il peso delle feci sono influenzati dalla quantità di acqua assorbita o secreta nel
lume intestinale. Alterazioni dell’escrezione dell’acqua fecale riflettono corrispondenti alterazioni
nella digestione, assorbimento o secrezione di soluti. La diarrea può essere acuta, persistente o
cronica. Diarrea osmotica (maldigestione o malassorbimento) Diarrea secretoria (grande volume di
feci causata da alterato trasporto di liquidi ed elettroliti, Diarrea infiammatoria: presenza di febbre,
dolorabilità addominale, sangue e leucociti nelle feci. La valutazione di laboratorio della diarrea
clinica dovrebbe includere l’esame culturale per la ricerca di batteri e virus patogeni, la ricerca di
sangue occulto, leucociti, uova e parassiti. !
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Sanguinamento gastrointestinale:!
La perdita di sangue dal tratto gastrointestinale può essere: acuta o cronica.!
• Ematemesi -> vomito di materiale ematico, indica un sanguinamento prossimale al legamento
del Treiz (giunzione duodeno-digiunale);!
• Melena -> evacuazione di feci nere, indica un sanguinamento anch’esso prossimale al
legamento di Treitz ma anche un sanguinamento distale fino al colon ascendente; un colore nero
delle feci può essere dovuto all’ingestione di Ferro, bismuto, liquirizia ecc.;!
• Emarochezia -> sanguinamento rettale di colore rosso vivo, indica un origine distale al
legamento di Treiz è dovuto a un’emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore.!
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Approccio al paziente con emorragia gastrointestinale e trattamento:!
Differenziare tra sanguinamento superiore o inferiore. L’ipotensione va trattata con l’infusione di
liquidi isotonici, al albumina, di plasma fresco congelato. Nel sanguinamento del tratto superiore si
devono sospendere FANS, trattare l’infezione da H. Pylori, diverse tecniche endoscopiche sono
disponibili per il trattamento. Nel caso di varici esofagee si può eseguire la sclerosi iniettiva di varici
o legatura elastica.!
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 Sindromi da malassorbimento e la malattia Celiaca:!
Disturbo dell’assorbimento di sostanze nutritive, molto spesso in rapporto a malattie del tenue.!
Fasi dell’assorbimento:!
• Fase endoluminale -> nella quale i vari componenti della dieta vengono indrolizzati e solubilizzati
dagli enzimi digestivi e dalla bile;!
• Fase mucosa -> nella quale le sostanze attraversano la membrana delle cellule epiteliali
passando dal lume intestinale all’interno delle cellule;!
• Fase del trasporto -> le sostanze nutritive passano dalle cellule nei vasi linfatici.!
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Eziopatogenesi: !
• Alterazioni della fase luminale -> la causa più comune è l’insufficienza pancreatica in cui viene a
mancare l’azione degli enzimi pancreatici. Nelle gravi epatopatie e nell’ostruzioni delle vie biliari
vi è uno scarso passaggio della bile nell’intestino. Sindrome da contaminazione batterica dovuta
ad alterazioni della motilità intestinale o ad alterazioni anatomiche causa una ridotta disponibilità
di substrati nutritivi;!
• Alterazioni della fase mucosa -> Malattia di Crohn, malattia celiaca, riduzione della superficie
intestinale dopo resezione chirurgica, enteropatia da AIDS, linfoma intestinale. Il deficit di lattasi
rappresenta un difetto selettivo e la sua mancanza impedisce la scissione del lattosio;!
• Alterazioni della fase di trasporto -> l’ostruzione del sistema linfatico ostacola l’assorbimento dei
chilomicroni e delle lipoproteine e può causare malassorbimento di grassi o enteropatia con
perdita di proteine. !
• Malassorbimenti isolati -> Trigliceridi (Orlistar inibitore della lipasi per terapia obesità); Lattosio
(deficit di lattasi); Vitamina B12 (deficit del fattore intrinseco, tipico della anemia perniciosa); Ferro
(acloridia); !
• Malassorbimenti globali -> Deficit di idrolisi enzimatica (insuff, pancreatica, Zollinger Ellison);
ridotto numero di enterociti in contatto con i nutrienti (resezioni digiunali ecc.); Ostacolato
accesso ai nutrienti alla circolazione sanguigna (Linfoma, Whipple, Scompenso cardiaco
congestizio e vasculiti intestinali.!
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Manifestazioni cliniche: !
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Sintomi e Segni: Malassorbimento di:
Diarrea Carboidrati, acidi biliari, acidi grassi

Crampi, distensioni addominali e flatulenza Carboidrati

Tetania, Parestesie, Osteporomalacia, Fratture Vit D, Mg, Ca, fosfato

Facile sanguinamento ed ecchimosi Vit K e C

Glossite, Cheilite, Stomatite e Anemia Vit B12

Edema Proteine ed albumina

Amenorrea Proteine e lipidi

Cecità notturna Vit A

Acrodermatite Zinco e acidi grassi

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La diarrea è il sintomo più frequente; la steatorrea (feci grasse) è causata dal malassorbimento dei
grassi, le feci sono voluminose, pallide e untuose. Distensione addominale e meteorismo sono
dovuti alla fermentazione intestinale delle sostanze alimentari non assorbite. Il malassorbimento di
vit. K può causare manifestazioni emorragiche cutanee, quelle di Ca e vit. D manifestazioni
neurologiche come parestesie e tetania e osteoporosi con possibilità di fratture. !
5
Esami diagnostici: !
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Test ematologici e biochimici:!
• Emocromo, tempo di protombina, albuminemia, colesterolo totale e trigliceridi.!
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Test per i malassorbimento:!
• Analisi di grassi fetali -> con dieta con 80-100 g di grassi/die un soggetto normale ne elimina
meno di 6 g;!
• Test di assorbiemento del D-xilosio -> disaccaride assorbito passivamente non è metabolizzato
ed eliminato con le urine; si somministrano 25 g per os e si raccolgono le urine delle 5 h
successive, un soggetto normale ne elimina più di 4,5 g;!
• Breath test per l’assorbimento dei carboidrati -> si somministra lattosio; in caso di deficit di
lattasi, il lattosio non assorbito viene digerito dalla flora intestinale e l’aria espirata ha un alto
contenuto di H;!
• Test di Schilling -> evidenzia il malassorbimento della vit. B12. !
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Test sierologici: !
• Anticorpi anti-endomisio, anti-gliadina e anti transglutamasi tessutale.!
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Diagnostica per immagini:!
• Esame radiografico dell’apparato digerente per os -> mostra un quadro abnorme del tenue, con
alterazioni del disegno mucoso, dilatazione delle anse e frammentazione del bario. !
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Esami istologici:!
• Biopsia del tenue per via endoscopica. !
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Malattia Celiaca: !
Intolleranza al Glutine, geneticamente determinata. È un’alterazione della mucosa del tenue
provocata dal danno immunitario indotto dal glutine. È una patologia legata a: predisposizione
genetica e presenza nella dieta della proteina glutine, in particolare la frazione tossica è la
Gliadina. Il glutine ingerito provoca negli individui sensibilizzati una reazione immunitaria che
danneggia l’epitelio del tenue e induce le alterazioni responsabili del malassorbimento.!
L’85% dei celiaci ha l’HLA DQ2, il 10% il DQ8. Il danno infiammatorio subito dai villi porta a una
riduzione della superficie dei villi -> malassorbimento di nutrienti. Monitorizzata con Markers. !
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Il paziente può essere asintomatico ma generalmente presenta: diarrea, distensione addominale,
meteorismo e flatulenza; vi possono essere inoltre: anemia, astenia, perdita di peso, dolori ossei e
articolari, edemi declivi e sindrome depressiva. Nel bambino si evidenzia un rallentamento della
crescita. Nel sangue si evidenzia gli anticorpi anti-endomisio (EMA), anti-gliadina (AGA) e anti-
transglutaminasi tessutale (anti-tTG). !
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La diagnosi si effettua con la biopsia intestinale che mostra infiltrati infiammatori e tipiche lesioni
dei villi, dall’appiattimento sino alla loro scomparsa. Normalizzazione sintomi con terapia. !
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Espressione clinica:!
• Tipica -> esordio tra 6 e 24 mesi, sintomi di malassorbimento;!
• Atipica -> con sintomi intestinali aspecifici o sintomi extraintestinali;!
• Silente -> assenza di sintomi con positività dei markers sierologici !
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Complicanze: se non riconosciuta o non trattata:!
• Mortalità doppia rispetto a quella attesa, maggiore incidenza di neoplasie intestinali, menarca
tardivo, menopausa precoce, infertilità, aborti spontanei, rachitismo e osteoporosi. !
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Terapia:!
Evitare gli alimenti che contengono glutine, dieta integrata con vitamine, Fe e Ca. !
6
 Esofagite e reflusso gastroesofageo:!
Infiammazione della mucosa esofagea determinata dal reflusso contenuto di acido dello stomaco o
della bile dal duodeno. È dovuta da un incompetenza dello sfintere esofageo inferiore (SEI). Lo
sfintere esofageo inferiore è la struttura che fisiologicamente di oppone al reflusso; quando il suo
tono si riduce, o se esso si rilascia frequentemente, anche al di fuori della deglutizione, il contenuto
gastrico può refluire nell’esofago. La riduzione del tono, può essere dovuta a un’intrinseca
debolezza muscolare e all’azione di diverse sostanze come la nicotina, la caffeina, certi farmaci,
sostanze alimentari. !
!
Sfintere esofageo inferiore:!
La giunzione esofagea-gastrica rappresenta funzionalmente lo SEI, costituito da un ispessimento
asimmetrico delle fibre muscolari del tratto terminale dell’esofago che si continua, senza
interruzione, nello stomaco. Il SEI possiede un’attività tonica e fasica di rilasciamento: tono basale
dovuto all’attività miogena, modulata da influenze neurormonali eccitatorie e inibitorie. Altri fattori
anatomici contribuiscono alla competenza anti-reflusso del tratto terminale dell’esofago tra cui
l’accentuata angolatura della giunzione (angolo di His =angolo acuto che separa l’esofago dallo
stomaco) il legamento freno-esofageo e la posizione sottodiaframmatica dell’esofago distale. !
Lo SEI si rilassa durante la deglutizione e durante il vomito e l’eruttazione.!
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Il reflusso può essere dovuto anche da diverse situazioni:!
• Volume gastrico aumentato, per es. in seguito ad un pasto troppo abbondante;!
• Aumentata pressione intraddominale (obesità, gravidanza);!
• Posizione distesa;!
• Ernia iatale -> predispone al reflusso aumentando l’ampiezza dell’apertura gastroesofagea!
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Normalmente i meccanismi di difesa della mucosa che riveste l’esofago, sono sufficienti a
neutralizzare l’effetto nocivo del contatto con il contenuto acido dello stomaco. Quando però questi
meccanismi vengono superato -> esofagite. !
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Manifestazione cliniche ed esami diagnostici:!
Il reflusso gastroesofageo in assenza di esofagite è usualmente asintomatico. Sintomo
caratteristico della MRGE è la Pirosi, sensazione di bruciore retrosternale che peggiora dopo i
pasti, specie se abbondanti, può accompagnarsi con rigurgito.!
Manifestazioni extra-esofagee:!
• orofangee -> faringite, dolore auriculare, erosione dello smalto dentario provocata dal rigurgito;!
• Laringo-tracheo-bronchiali -> raucedine, tosse cronica e asma;!
• Polmonari -> polmonite da aspirazione e fibrosi. !
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La diagnosi:!
La diagnosi è confermata dalla scomparsa dei sintomi dopo un ciclo di terapia con antiacidi (anti-
H2 o inibitori di pompa) della durata di 3-4 settimane. !
In situazioni particolari si ricorre ad esami strumentali:!
• l’EGDS: l’indagine più precisa per la valutazione della mucosa esofagea, il 50% dei pazienti
affetti da MRGE presentano una mucosa sana. Si effettua una stadiazione delle esofagiti
mediante la classificazione di Los Angeles;!
• pHmetria esofagea delle 24h -> registrazione dell’acidità presente nell’esofago distale e/o
prossimale nelle 24h, esso ha una sensibilità e specificità pari al 90%; è però un esame molto
fastidioso per il paziente;!
• Manometria esofagea -> permette di valutare il tone del LES ed eventuali anomalie della
peristalsi esofagea;!
• Rx digerente -> serve a precisare l’esistenza di ernia jatale ed il grado di retrazione esofagea. !
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Trattamento:!
Ha come obiettivo la riduzione del reflusso, la neutralizzazione del materiale che fuoriesce, la
protezione della mucosa esofagea e la facilitazione del transito esofageo. Si realizza mediante
modificazioni dello stile di vita, terapia farmacologica ed eventualmente chirurgia:!
• Cambiamenti dello stile di vita -> elevare la testata del letto di 10-15 cm, ridurre il peso corporeo
(se il paziente è sovrappeso), non coricarsi subito dopo i pasti, ridurre i grassi nella dieta, evitare
spezie e e le bevande gassate, abolire il fumo, evitare l’eccessivo uso di alcolici, evitare menta,
cioccolato, caffè, evitare quei movimenti che aumentano la pressione addominale e indumenti
troppo stretti, discutere con il medico per i farmaci utili (nitrati e Ca-antagonisti possono
aumentare i sintomi);!
• Nei casi più lievi il bruciore può essere trattato dai comuni antiacidi, inibitori della pompa
protonica (Questo tipo di medicinale inibisce l'enzima gastrico H+/K+-ATPasi, catalizzatore dello
scambio degli ioni H+ e K+. Questo crea un'inibizione efficace sulla secrezione acida;!
• Trattamento chirurgico -> riservato a casi particolari come la resistenza farmacologica o a
soggetti giovani che richiedono terapia a lungo termine con alte dosi di farmaci antisecretivi. !
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Gastrite e ulcera peptica:!
Gastrite e ulcera peptica hanno in comune i principali agenti eziologici: Helicobacter Pylori, FANS e
stress). Inoltre la prima precede lo sviluppo della seconda e può coesistere con essa.!
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Gastrite:!
Infiammazione della mucosa gastrica; le cause più comuni sono l’infezione da Helicobacter Pylori,
l’assunzione di FANS, l’autommunità e lo stress. !
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Gastrite da Helicobacter Pylori:!
Bacillo Gram-negativo molto diffuso, il suo habitat è la mucosa gastrica; la prevalenza delle
infezioni aumenta proporzionalmente all’età e risulta maggiore nel sesso maschile e nelle classi
socio-economiche più basse e nei paesi in via di sviluppo. La trasmissione avviene per via fecale-
orale o orale-orale. L’infezione può provocare gastrite cronica, ulcera peptica, carcinoma gastrico e
linfoma gastrico. La gastrite generalmente è superficiale e localizzata nell’antro. Riesce a
sopravvivere al clima acido dello stomaco grazie all’ureasi. !
La gastrite acuta si presenta con dolore epigastrico, nausea e vomito, quella cronica spesso è
asintomatica o presenta dispepsia. !
Esami: Gastroscopia, breath test, test sierologici individuazione degli anticorpi IgG, ricerca
dell’antigene dell’HP nelle feci.!
Trattamento: impiego di un antisecretivo inibitore di pompa protonica in associazione con due o tre
antibiotici per un periodo che va da 10 a 14 giorni, per eradicazione Hp. !
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Gastrite erosivo-emorragica:!
È causata dall’uso cronico di FANS, è caratterizzata da: erosioni superficiali, piccole ulcerazioni ed
emorragie subepiteliali. Essi agiscono bloccando la cicloossigenasi -> inibizione della produzione
di prostagaldine che hanno un effetto protettivo per la mucosa gastrica. I metaboliti dei FANS
essendo eliminati con la bile, possono danneggiare la mucosa duodenale. La concomitante
infezione da H.Pylori aumenta l’incidenza di ulcere da FANS così come l’età superiore a 60 anni.
La gastrite è generalmente asintomatica, oppure si manifesta con una anemia. Altre volte l’esordio
è improvviso e drammatico con massiva ematemesi, segni di anemia e shock, dolori addominali. !
La diagnosi è effettuata con EGDS. Trattamento -> conservativo: sospensione del farmaco, uso di
antiacidi e protettori della mucosa sono poco efficaci !
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Gastrite atrofica autoimmune:!
Trasmessa geneticamente ed è dovuta ad autoanticorpi contro le cellule gastriche parietali, il
processo è localizzato generalmente al corpo e al fondo.!
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8
!
Gastrite correlata allo stress: !
Riduzione della perfusione ematica della mucosa gastrica, se protratta, l’ischemia può condurre ad
alterazioni dei meccanismi di difesa della mucosa che diviene vulnerabile all’azione della
secrezione acida. !
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Ulcera peptica gastrica e duodenale: !
L’ulcera peptica è una soluzione di continuo della mucosa
gastrointestinale, si produce nei tratti maggiormente esposti
all’azione dell’acido cloridrico e della pepsina. !
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Eziologia:!
5-10% della popolazione, le cause sono per il 60%
l’infezione da HP e 25-30% l’uso cronico di FANS; 0,1%
Sindrome di Zollinger-Ellison.!
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Patogenesi:!
La mucosa gastrica e duodenale è protetta da: Muco, la
produzione di bicarbonato, le prostagaldine E. L’ulcera si
viene a formare quando abbiamo uno squilibrio tra i fattori
aggressivi e quelli difensivi. L’HP danneggia la mucosa
gastrica, produce alcune proteasi che attaccano le cellule
epiteliali e sostanze che richiamano cellule proinfiammatorie.
Si ritiene che l’Hp e i FANS agiscano sinergicamente.!
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Fattori predisponenti:!
Le donne anziane sono più esposte, il fumo di tabacco è associato a maggiore frequenza, è più
presente in alcuni stati patologici come la malattia polmonare ostruttiva, la cirrosi epatica,
l’iperparatiroidismo, l’insufficienza renale e la poliglobulia vera. !
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Manifestazioni cliniche:!
Dolore localizzato all’epigastrio, sordo o urente o come fame dolorosa; compare durante il digiuno,
può svegliare il paziente, è attenuato dal cibo o dagli antiacidi; in alcuni casi può mancare del tutto.
All’esame clinico si può evidenziare lieve dolore alla palpazione dell’epigastrio.!
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Complicazioni:!
• Emorragia -> 20% dei pazienti con ulcera, si manifesta con sintomi e segni dell’anemia da
carenza di ferro e la ricerca di sangue occulto nelle feci è positiva, a volte melena. La prognosi è
peggiore nell’età avanzata. Diagnosi effettuata con EGDS;!
• Perforazione -> l’ulcera può perforare la parete dello stomaco o del duodeno e penetrare in
organi adiacenti, oppure aprirsi nel peritoneo -> peritonite. Evoluzione verso lo shock;!
• Stenosi pilorica -> rara, in seguito a episodi ricorrenti di riacutizzazione dell’ulcera, specie se
localizzata nel canale pilorico, si instaura una fibrosi che, associata all’edema e allo spasmo
della muscolatura, provoca ostruzione. Scuotendo l’addome si provoca un caratteristico rumore
di guazzamento. Gli esami -> alcalosi metabolica e ipopotassiemia. Diagnosi -> endoscopia e la
biopsia necessaria per escludere la neoplasia;!
• Dolore intrattabile -> scarsa adesione alla terapia, uso di farmaci gastrolesivi, persistenza
dell’abitudine al fumo, penetrazione dell’ulcera in un viscere, sindrome di Zollinger-Ellison !
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Diagnosi: !
È fatta con l’EGDS, che attraverso la biopsia consente anche l’identificazione dell’Hp. In caso di
ulcera gastrica la biopsia serve a differenziare l’UP da quella neoplastica, mentre l’ulceda
duodenale, non essendo mai di origine neoplastica, non necessita di questa indagine.!
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Trattamento:!
• Misure generali -> il fumo sembra associato con ritardo di guarigione e alta incidenza di recidive,
evitare l’uso di FANS, la dieta “leggera” non è necessaria, l’alcool non ha effetto ulcerogeno ma
altera la barriera protettiva della mucosa e può provocare gastrite;!
• Trattamento farmacologico ->!
• 1) Eradicazione dell’infezione da Hp -> impiego di un antisecretivo inibitore di pompa protonica in
associazione con due o tre antibiotici per un periodo che va da 10 a 14 giorni;!
• 2) Riduzione della secrezione gastrica -> antagonisti dei recettori dell’istamina bloccano la
secrezione acida e peptica; inibitori della pompa protonica bloccano la secrezione di H+ da parte
delle cellule parietali;!
• 3) Protezione della mucosa -> sucralfato è efficace nell’ulcera duodenale ma non gastrica, forma
un gel che forma una barriera fisica contro l’azione dell’acido e della pepsina;!
• Prevenzione del danno gastroduodenale da FANS -> I FANS essendo farmaci insostituibili in
alcune malattie, se vi è necessità di un trattamento protratto, necessita di misure di profilassi:!
• 1) Il misoprostolo -> analogo delle prostagaldine E1 che riduce lo sviluppo di ulcera!
• Trattamento chirurgico -> indicato solo in caso di complicazioni. !
!
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Malattia infiammatoria cronica intestinale:!
!
Le malattie infiammatorie croniche intestinali comprendono due condizioni caratterizzate da flogosi
cronica immunomediata in vari sedi dell’apparato digerente: Colite Ulcerosa (CU) e la Malattia di
Crohn (MC). L’incidenza della CU è approsimativamente uguale a quella della MC. Uomini =
donne, i sintomi iniziano tra i 15 e i 30 anni.!
!
Eziologia e patogenesi:!
Si crede che negli individui geneticamente predisposti, sia fattori esogeni che endogeni possano
causare un cronico stato di alterata regolazione della funzione infiammatoria della mucosa
intestinale. Abbiamo un’incidenza familiare. La MICI è considerata come una inappropriata risposta
della flora microbica endogena dell’intestino, infatti abbiamo la lamina propria infiltrata con linfociti,
macrofagi che, attraverso la secrezione di citochine infiammatorie, promuovono la flogosi. Anche
certi fattori ambientali potrebbero contribuire alla genesi. !
!
Anatomia Patologica:!
• Colite Ulcerosa -> Malattia infiammatoria cronica del colon che interessa sempre il retto e talora
tutto il colon, con carattere di continuità. Reazione infiammatoria a carico della mucosa del colon,
si presenta iperemica e cosparsa di ulcere, le lesioni sono superficiali e diffuse, con estensione
variabile. Interessa generalmente soltanto il colon. Abbiamo un’infiltrazione neutrofila dell’epitelio
con formazione di microascessi multipli intorno alle cripte. Nel “megacolon tossico” forma grave
della CU, la parete intestinale può assottigliarsi e dilatarsi con un elevato rischio di perforazione.
Gli isolotti di mucosa, che si rigenerano tra le aree di infiammazione, si presentano come “polipi”
che protrudono nel lume del colon -> pseudopolipi, La colite ulcerosa è associata a un aumento
di rischio di carcinoma;!
• Malattia di Crohn -> può colpire qualunque parte del tratto gastrointestinale. Generalmente è
discontinua, con segmenti di mucosa gravemente danneggiati, alternati ad altri in cui la mucosa
ha un aspetto apparentemente normale e transmurale. Il 15-25% dei pazienti affetti ha un
interesse del colon, il 30-40% del piccolo intestino, il 40-55% di entrambi le sezioni. Come
conseguenza dell’infiammazione della sierosa, le anse intestinali adiacenti tendono ad aderire tra
loro portando alla formazione di masse, fistole e stenosi. !
!
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10
Manifestazioni cliniche:!
• Colite ulcerosa -> rettorragia, diarrea, tenesmo, dolore addominale. La malattia può avere varie
gravità: il 10-15% ha una malattia più grave, deve essere trattata subito per prevenire le
complicazioni quali ipopotassiemia, megacolon tossico, shock o perforazione. Abbiamo: febbre,
anoressia, vomito, perdita di peso, tachicardia e ipotensione nelle forme più gravi, possono
esserci inoltre: anemia, leucocitosi, auemento indici infiammatori e delle piastrine, alterazioni
elettrolitiche e ipoalbuminemia. La maggior parte dei pazienti ha una malattia cronica recidivante
con riacutizzazzioni entro un anno dal primo attacco con un maggiore rischio di sviluppare un
carcinoma colon-rettale;!
• Malattia di Crohn -> principali manifestazioni cliniche: febbre, diarrea, spesso senza sangue,
astenia e calo ponderale. L’inizio è più subdolo, vi è interessamento dell’ileo, i pazienti
presentano segni di subocclusione intestinale con dolore di tipo colico, talora massa palpabile
quadrante inferiore destro. A volte i sintomi simulano quelli dell’appendicite acuta. Quando la
malattia interessa il colon -> diarrea e varie complicanze perirettali quali fistole, ragadi e ascessi.
Le complicanze -> ostruzione intestinale e sviluppo di fistole e/o ascessi. Il megacolon tossico e
e la perforazioni sono poco comuni. Altre complicanze -> malassorbimento dei sali biliari ->
formazione di calcoli biliari di colesterolo, neoplasie intestinali e amiloidosi. !
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Manifestazioni extraintestinali:!
I deficit nutrizionali sono usualmente secondari ad: anoressia, febbre, diarrea, perdita di sangue e
malassorbimento. !
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Manifestazioni articolari:!
• 1) Artrite infiammatoria acuta non deformante che colpisce le grandi articolazioni;!
• 2) Sacroileite e/o spondilite anchilosante.!
!
Alterazioni del sistema epatobiliare -> sviluppo di steatosi epatica, pericolangite, epatite cronica
attiva, cirrosi colelitiasi, colangite sclerosante; più frequentemente nella CU -> stenosi prograssiva
dei dotti intra ed extraepatici -> ittero ostruttivo e cirrosi biliare secondaria.!
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Manifestazioni oculari -> irite, uveite ed episclerite. !
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Interessamento cutaneo -> ulcere aftose, pioderma gangrenoso, lesioni ulcerativa dolorosa. !
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Diagnosi:!
Studio endoscopico con esame bioptico della muscosa e quello radiologico.!
• Colite Ulcerosa -> si evidenzia mucosa iperemica, granulosa, fragile, uniformemente
interessata, con essudati, emorragie, ulcere e pseudopolipi; presenza di flogosi;!
• Malattia di Crohn -> gli esami radiologici e endoscopici evidenziano: lesioni granulomatose,
rigidità, ulcere profonde o longitudinali, aspetto ad acciottolato, interessamento segmentario,
stenosi e fistole. Per la diagnosi anche TC-enterografia dopo somministrazione orale di mdc e
entero-RM.!
• Gli esami di laboratori -> leucocitosi e/o anemia, anticorpi ANCA positivi!
!
Trattamento e Prognosi:!
• Colite ulcerosa -> controllo dell’infiammazione e il rimpiazzo delle perdite nutrizionali. I farmaci
sono: aminosalicati, antibiotici, corticosteroidi, antispastici e sedativi per controllo dei sintomi.
Sono attualmente disponibili nuove preparazioni di acido 5-aminosalicilico legato ad altre
sostanze vettrici che inducono meno complicanze. I corticosteroidi sono impiegati per via
sistemica se il trattamento con aminosalicilati non è sufficiente o nei pazienti gravi. L’intervento di
colectomia è da riservare ai pazienti refrattari al trattamento medico, se presentano megacolon
tossico, degenerazione neoplastica e displasia grave. Oltre il 90% dei pazienti risponde alla
terapia ma si hanno delle riacutizzazioni, prognosi a lungo termine è comunque buona;!
!
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• Malattia di Crohn -> i farmaci più utilizzati sono i derivati 5-ASA, gli antibiotici e i corticosteroidi,
ma la risposta al trattamento è lenta e con remissione incompleta. Possono essere efficaci anche
Metronidazolo e la ciprofloxacina. Anticorpi chimerici monoclonali e anticorpi umanizzanti contro
il fattore di necrosi tumorale alfa sono efficaci nel trattamento della MC attiva, refrattaria, grave o
moderata nei pazienti con malattia fistolizzante. L’intervento chirurgico è riservato ai pazienti con
ostruzione fissa, ascessi, fistole sintomatiche persistenti. La prognosi della MC è peggiore a
causa della minore risposta alla terapia. !
!
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Malattie del pancreas:!
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Nozioni di anatomia e fisiologia:!
Situato nello spazio retroperitoneale, nel quadrante superiore sinistro, fra l’ansa del duodeno e la
milza. È costituito da: pancreas endocrino -> isole di Langerhans, che produce insulina, glucagone
e altri ormoni; e il pancreas esocrino -> formato dalle cellule acinari che sintetizzano gli enzimi
digestivi. Le secrezioni delle cellule acinari si raccolgono in piccoli canali (duttuli) -> fino a dotto
pancreatico principale o di Wirsung -> papilla di Vater nel duodeno. Un doto più piccolo (dotto
accessorio di Santorini) che si apre più a monte nel duodeno. La secrezione pancreatica è
composta da elettroliti, enzimi e acqua; il bicarbonato e il cloro neutralizzano l’acidità del succo
gastrico e innalza i pH affinché gli enzimi pancreatici possano lavorare. Gli enzimi quali: amilasi,
lipasi e enzimi proteilitici. La secrezione pancreatica è stimolata da due ormoni prodotti nel
duodeno: secretina e colecistochinina; la prima prodotta in seguito all’arrivo del succo gastrico ->
secrezione di bicarbonato; la seconda in risposta alla presenza di acidi grassi e aa -> secrezione
enzimi pancreatici. !
!
Valutazione di laboratorio, strumentale e per immagini:!
• Esami di laboratorio -> L’Amilasi aumenta in seguito a necrosi delle cellule pancreatiche come
nella pancreatite acuta. Il dosaggio delle isoamilasi consente di distinguere le amilasi di origine
pancreatica dalle altre. La Lipasi aumenta in corso di pancreatite acuta ma non in altre
condizioni. Il Tripsinogeno ha buona sensibilità e specificità ma è meno usato;!
• Test di esplorazione funzionale del pancreas esocrino -> valuta la risposta del pancreas alla
somministrazione endovena dell’ormone. Si misurano la concentrazione di bicarbonati e il
volume del secreto prelevato attraverso un sondino. Il test alla colecistochinina-pancreozimina:
vengono dosati gli enzimi pancreatici presenti nel succo duodenale dopo la somministrazione
degli ormoni. Sono test poco sensibili;!
• Diagnostica per immagini e strumentale -> L’ecografia può evidenziare aumenti di volumi e
irregolarità dovuti a edema, flogosi, neoplasie e cisti. La TC è l’esame di prima scelta nella
valutazione morfologica delle malattie pancreatiche. L’eco-endoscopia dà immagini ad alta
risoluzione del parenchima pancreatico e del dotto di Wirsung e sostituisce in molti casi la
colangiopancreatografia retrograda, che consente un’accurata esplorazione delle vie biliari e
pancreatiche. La CPR endoscopica può evidenziare alterazioni del calibro o ostruzione dei dotti
pancreatici. L’arteriografia è utile per lo studio delle lesioni neoplastiche e cistiche. Gli esami
radiologici tradizionali sono stati pressoché abbandonati.!
!
Pancreatite acuta:!
Infiammazione acuta del pancreas caratterizzata da dolore addominale, aumento dell’amilasi e
della lipasi del siero. Formazione di edema interstiziale e a risoluzione spontanea (pancreatire
edematosa) sino alla necrosi colliquativa (pancreatite necrotico-emorragica)!
!
Eziologia e patogenesi:!
Fattori di rischio -> abuso di alcolici, calcolosi biliare, ipertrigliceridemia, trauma chiuso o
penetrante, interventi chirurgici addominali ed extraddominali, infezioni (parotite, CMV ecc.),
pancreatografia retrograda endoscopica e farmaci (azatioprina, 6-,ercaptopurina ecc.).!

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Il meccanismo patogenetico è quello della autodigestione, per cui gli enzimi proteolitici pancreatici
verrebbero attivati all’interno dell’organo invece che nel lume intestinale, provocando una
digestione del tessuto pancreatico. Formazione di edem, emorragia interstiziale e necrosi.!
!
Manifestazioni cliniche: !
Il dolore addominale sintomo principale, localizzato nella regione epigastrica e periombellicale,
spesso irradiato al dorso, ai fianchi e ai quandranti addominali inferiori. Si presenta intervallato da
remissioni. Sono spesso presenti: nausea, vomito, e distensione addominale dovuta a ipomobilità
gastrointestinale. Vi possono essere: febbre di lieve grado, tachicardia, ipotensione o shock.
L’ittero è dovuto a edema della testa del pancreas che comprime la porzione intrapancreatica del
dotto biliare comune. L’addome è dolente alla palpazione, all’esame del torace si riscontra
versamento pleurico. Il 10% muore di solito per sindrome da distress respiratorio acuto o shock. !
!
Esami diagnostici:!
Aumento dell’amilasi del siero, espressione del danno cellulare con valori superiori di 2-3 volte;
l’aumento della lipasi che persiste più a lungo ed è sufficiente a confermare la diagnosi essendo
più specifico e sensibile. Altre anomalie: ipertrigliceridemia, ipocalcemia, leucocitosi e iperglicemia.!
L’ecotomografia e la Tc sono utili al fine della diagnosi. !
!
Complicanze e decorso:!
Nelle prime 2-3 settimane può svilupparsi in sede pancreatica una tumefazione, dovuta
dall’edema, che può restare sterile o infettarsi -> flemmone pancreatico. Nella pseudocisti
pancreatica, 10-20%, la raccolta è delimitata da un tessuto di granulazione, le più grandi sono a
rischio di rottura, emorragia e infezione -> trattamento chirurgico. L’ascite pancreatica dovuta a
lacerazione del dotto pancreatico principale, trattamento: digiuno e aspirazione nasograstrica per
ridurre la secrezione pancreatica. Complicanze extrapancreatiche: versamento pleurico e
pericardico, siundrome da distress respiratorio acuto, shock, insufficienza renale, iperglicemia e
ipocalcemia. !
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Trattamento: !
Nel 85-90% dei pazienti la malattia ha carattere autolimitante e si risolve entra alcuni giorni, la
terapia è prevalentemente di supporto:!
• sedazione del dolore;!
• somministrazione endovena di liquidi e plasma;!
• sospensione alimentazione orale -> alimentazione parenterale;!
• aspirazione nasogastrica;!
• trattamento ipocalcemia e iperglicemia. !
Profilassi antibiotica delle complicanza delle infezioni non è raccomandati.!
La pancreatite fulminante richiede un trattamento aggressivo dell’ipovolemia, del collasso
cardiocircolatorio, dell’insufficiente respiratoria e dell’infezione pancreatica. !
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Pancreatite cronica:!
Infiammazione cronica del pancreas che può derivare da ripetuti episodi di pancreatite acuta o
svilupparsi gradualmente. Processo irreversibile caratterizzato da: flogosi cronica, fibrosi e
progressiva distruzione del tessuto e dei dotti pancreatici -> compromissione della funzione
esocrina ed endocrina che si manifesta con malassorbimento e diabete mellito. !
!
Eziologia e patogenesi:!
La causa più comune (70%) è l’alcolismo cronico, nel 25% non è individuabile una causa, nel 5%
genesi autoimmune. Cause più rare sono disturbi metabolici, farmaci, ostruzione cronica del dotto
pancreatico. !
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Manifestazioni cliniche:!
Dolore addominale di solito grave e intrattabile, intermittente: in sede epigastrica, profondo,
irradiato al dorso, alleviato dalla posizione seduta ed esacerbato dall’assunzione di alcool e da un
pasto abbondante. Di solito vi è perdita di peso. Complicanze: ittero da ostruzione del dotto biliare
comune, alterata tolleranza al glucosio da produzione insufficiente di insulina in seguito a
distruzione delle isole di Langerhans, emorragie digestive da ulcera peptica o gastrite e
assuefazione ai narcotici. !
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Diagnosi:!
Calcificazioni pancreatiche, steatorrea e diabete mellito.!
Esami di controllo -> lvl sierici di amilasi e lipasi nella norma. Il malassorbimento può essere
dimostrato con l’analisi dei grassi fecali. Abbiamo inoltre riduzione del volume del succo
pancreatico. !
Diagnostica per immagini -> ecografia endoscopica; presenze di calcificazioni alla radiografia
diretta dell’addome o alla TC. !
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Trattamento:!
Controllo del malassorbimento e del dolore. Vanno evitati gli alcolici e i pasti abbondanti; impostata
una dieta povera di grassi e terapia sostitutiva a base di enzimi pancreatici. Il dolore viene trattato
con basse dosi di oppioidi + farmaci antidepressivi triciclici o inibitori della captazione della
seratonina e altri. !
!
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Malattie del Fegato:!
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Test indicativi di ostruzione biliare e danno epatocellulare:!
• Fosfatasi alcalina (ALP) -> enzima presente nella ossa, nel fegato e nell’intestino e nella
placenta. È aumentata in rapporto all’attività osteoblastica. Nel fegato è sintetizzata dagli
epatociti e soprattutto dalle cellule epiteliali. Un aumento può indicare malattie del fegato e delle
vie biliari. Grandi aumenti si osservano nelle ostruzioni delle vie biliari intra o extraepatiche, nella
cirrosi biliare e in casi di metastasi epatiche di carcinoma. Vn 30-120 UI/L;!
• Gamma-glutamil-transpeptidasi (Gamma GT) -> presente soprattutto nelle cellule del sistema
epatobiliare ma anche pancreas, cuore ecc. È un indicatore assai sensibile, con andamento
parallelo a quella delle ALP di malattia epatobiliare. Vn < 20 U/ml per la donna e < 40/U/ml per
l’uomo!
• Aminotransferasi -> AST (aspartato aminotrasferasi) e ALT (alanino aminotransferasi). Passano
in circolo in caso di necrosi epatocellulare. La ALT è presente soprattutto nel fegato mentre la
AST anche in altri tessuti -> indice poco specifico. Entrambe aumentano in caso di estesa
necrosi epatica. Nelle malattie epatiche l’aumento delle ALT > AST. Vn -> 40 U/l; !
!
Test di funzione sintetica: !
• Dosaggio e frazionamento elettroforetico delle proteine del siero -> il fegato sintetizza la
maggior parte delle proteine circolanti il Dosaggio delle proteine totali -> scarso valore clinico.
L’albumina è sintetizzata esclusivamente dal fegato, diminuisce nelle epatopatie gravi in fase
avanzata; Le globuline sono un gruppo di proteine eterogenee per sede, meccanismo di
produzione e significato clinico. La loro concentrazione è dovuta da fattori diversi -> può essere
alterata per epatopatie ma anche in molte malattie extraepatiche. Mediante la tecnica di
immunodiffusione si evidenziao le principali frazioni delle immunoglobuline; nella cirrosi epatica
si osserva un aumento delle gammaglobuline, delle IgG e delle IgA;!
• Tempo di protombina -> misura la velocità alla quale la protombina del plasma si trasforma in
trombina, esprime sia la protombina ma anche altri fattori della coagulazione: V, VII, e X. Se vi è
un difetto della sintesi di protombina -> tempo di protombina aumenta -> attività protrombinica
diminuisce. INR metodo di misura che permette di esprimere il tempo di protombina in modo

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 standardizzato Vn -> 0,9 - 1,1. Il tempo di protombina aumenta in molte malattie epatiche acute e
croniche, la sua sintesi dipende anche dalla presenza della vitamina K. !
!
Epatiti Virali:!
L’epatite è caratterizzata da flogosi e necrosi del parenchima epatico. !
Ipertransaminasemie:!
• 5-15 Vn -> epatiti virali acute A, B, C, può essere dovute a farmaci tossici, epatite ischemica,
epatite autoimmune, ostruzione delle vie biliari, abuso di alcool, ostruzione biliare acuta,
sindrome acuta di Budd-chiari;

2-5 Vn -> epatiti croniche B, C, o virali da CMV o EBV, steatosi, farmaci e sostanze tossiche, M.
di Wilson, deficit di alfa 1 antitripsina, emocromatosi.!
!
Epatite acuta virale:!
• Infezione virale del fegato, a volte severa, che determina flogosi e importante necrosi degli
epatociti;!
• È caratterizzata da lvl molto elevati di transaminasi;!
• Coesistono alterazioni di altri indici di funzionalità epatica;!
• La diagnosi eziologica si basa su test sierologici;!
Per capire che tipo di epatite è, bisogna analizzare la storia clinica del paziente: età, stili di vita,
alimentazione, uso di farmaci, epidemiologia. Per avere la certezza di diagnosi bisogna effettuare
test diagnostici. I sintomi sono comune a tutti i tipi di epatiti: spossatezza, ittero, feci ipocoliche e
febbricola.!
!
Modalità di trasmissione:!
• HAV -> fecale - orale;!
• HBV -> parenterale, l’unico virus a DNA tra le epatiti, virus citopatico;!
• HCV -> parenterale;!
• HDV -> parenterale;!
• HEV -> fecale - orale. !
I restanti tipi di epatite sono virus a RNA -> non si integrano nella DNA della cellula, sono citolitici e
rimangono nel citoplasma delle cellule. !
!
HAV:!
Trasmissione fecale-orale, virus a RNA, si trasmette spesso con il contatto personale stretto e
attraverso cibo o acqua contaminate; in maniera rara s trasmette attraverso l’esposizione a
sangue. Il marcatore specifico: IgM Anti epatite A (IgM HAV), la presenza di IgG sono un’induce di
pregressa infezione. !
Ha un periodo di incubazione di 30 giorni. 0-2 settimane -> viremia -> 4-5 settimane mantenuto
malessere con Temperature alte. Viremia -> contagiosità.!

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 !
!
Il virus è più concentrato all’interno delle feci, successivamente nel siero e per finire nella saliva, è
quasi assente nelle urine. Non esiste una cura per l’epatite virale acuta ma solo una terapia di
sostegno, non esiste una dieta ma si sconsiglia l’uso di alcool e farmaci tossici. Esiste però un
vaccino a virus inattivato, non obbligatorio ma consigliato. Le complicanze sono rare: epatite
fulminante, epatite colestatica, epatite recidivante!
!
Ittero per gruppo di età:!
• < 6 aa -> <10%;!
• 6-14 aa -> 40%-50%;!
• > 14 aa -> 70-80%.!
!
Epatite da HBV:!
È un virus particolare a DNA che produce molte proteine di superficie -> proteine HBsHg (antigene
di superficie) filamentosi o a particelle che invade il siero dell’ospite.!
È della famiglia del Hepadnaviridae -> virus trasmissibili a vari animali.!
L’antigene di superficie si riveste di albumina -> effetto epatotropo. L’HBC -> core, non si trova nel
sangue ma si trova solo all’interna della cellula del fegato; l’IgM anti HBC rimane per il resto della
vita. L’antigene HBeAg (enzimatico) si trova nel siero della persona infettata. Si trasmesse per via
sessuale, parenterale e perinatale. La vaccinazione è obbligatoria. !
Concentrazione:!
• Alta -> sangue, siero e essudato di ferite;!
• Moderata -> liquido seminale, fluido vaginale e saliva;!
• Bassa / Non rilevabile -> urine, feci, lacrime e latte.!
Il virus è resistente agli agenti esterni e all’ebollizione. È un virus molto contagioso sono presenti
109 cellule/ml. L’acidità di stomaco distrugge il virus.!
!
Marcatori:!
• IgM anti core (marker più precoce e specifico di infezione acuta;!
• HBsAG;!
• HBeAG;!
• HBV DNA;!
• ATC anti HBc totale;!
• ATC anti HBe;!
• ATC anti HBs. !
!
Dati generali:!
• Periodo di incubazione -> media 60-90 gg, range 45-180 gg;!
• Malattia clinica (ittero) -> < 5 aa -> <10%; > 5 aa -> 30-50%;!
• Tasso di letalità acuta -> 0,5-1%;!
• Infezione cronica -> < 5 aa -> 30-90%; > 5 aa -> 2-10%;Mortalità prematura per patologia !
• epatica cronica -> 15-25%!

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!
• La vaccinazione è obbligatoria dal 1991ed è HBsAg che causano nell’ospite anticorpi HBsAg ->
protezione;!
• Esistono delle cure per le patologie croniche, cura che deriva dal trattamento dell’HIV che riesce
ad annullare l’infettività. !
• Essendo un virus a Dna -> virus citopatico -> lo porteremo con noi per tutta la vita. !
!
Epatite da HCV:!
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Fattori di rischio:!
• trapianti; !
• Persone che usano cocaina per via intranasale o droghe per via endovenosa;!
• Storia di tatuaggi e piercing;!
• Storia di malattie sessualmente trasmesse o partner sessualmente multipli;!
• Partner stabili di soggetto con epatopatia cronica HCV-correlata.!
!
Il test è raccomandato per tutte le persone elencate prima, in più per il personale sanitario post-
esposizione e bambini nati da mamme HCV-positive.!
È un virus più difficile da trasmettere rispetto al virus HBV, poiché le quantità di virus per ml sono
minime -> meno pericoloso per l’aspetto di trasmissibilità. È un virus sensibile al vapore e al
calore, ma resistente nel mondo esterno. Epidemiologicamente parlando le persone HCV + sono
principalmente anziani. !
!
Diagnosi sierologica:!
• HCV RNA (PCR qualitativa);!
• Anti HCV tardivo (3-6 mesi).!
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Nel mondo ci sono 170 milioni di portatori cronici di infezione da HCV. In Europa sono presente i
sottotipi 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3a e 4. In Italia il picco endemico è ormai superato, attualmente si
stimano 1,3-3 milioni di soggetti HCV-RNA positivi.!
!
Storia naturale:!
Può essere asintomatica per molto tempo; nell’80% dei casi di infezione acuta essa diventa
cronica, nell’80% di queste forma un epatite cronica, nel 20% di questi si sviluppa una cirrosi
epatica che con un rischio annuo del 1-4% si trasforma in Epatocarcinoma.!
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Il tempo di produzione di anticorpi si aggira intorno ai 1-3 mesi (periodo finestra). La diagnosi di
HCV si effettua ricercando l’HCV RNA e non gli anticorpi !
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!
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Epatite da HDV:!
IgM anti delta; virus a RNA con sequenza aminoacidica più vicina alle piante che al regno animale.
Il virus riesce a infettare una cellula se, all’interno di essa, è presenta l’HBsAg -> l’organismo è
infettato dal virus HBV. Tale virus aggrava chi è portatore dell’epatite B, aumentando la percentuale
di cronicizzazione. Profilassi -> vaccino HBV. !
!
Epatite da HEV:!
Virus a RNA, Calicivirus, discretamente sensibile. Fonti-> acqua inquinata e alimenti. Abbiamo
delle epidemia in Asia, nel centro America e nel Messico. La diagnosi si effettua ricercando gli
anticorpi specifici, ha un periodo finestra molto limitato, scatena la produzione di anticorpi quasi
contemporaneamente alla sua introduzione nell’ospite. Pericolosa nelle donne in gravidanza,
normalmente di risolve spontaneamente, la flogosi epatica dura più di 6 mesi. !
!
Epatite croniche:!
• flogosi epatica che dura da più di 6 mesi;!
• possibilità di forme protratte di epatiti acute;!
• difficile stabilire la cronologia dell’epatite C.!
• L’epatite virale cronica costituisce una delle cause più comuni di elevazione delle transaminasi!
• L’HCV è presente nel 2-3 % della popolazione del mondo occidentale. !
!
Terapia:!
• PEG - IFN (alfa 2b o alfa 2a) + ribavirina -> farmaci immunomodularori con insita attività
antivirale;!
• molti farmaci sono stati scoperti in seguito alle scoperte sul virus HIV.!
!
Epatite cronica da HCV:!
• Anticorpi anti HCV;!
• HCV RNA qualitativa e quantitativa;!
• Genotipo di HCV (classificazione secondo Simmonds). !
• Ipertransaminasemia con dimostrata infezione da HCV e replicazione virale;!
• Possibilità di E.C. da HCV con transaminasi normali (intendendo per transaminasi
persistentemente normali quelle risultate sempre nei valori di normalità a 9 controlli effettuati a
mesi alterni).!
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Epatite cronica da HBV:!
• HBsAg -> markers infezione;!
• HBeAg -> marker di replicazione;!
• IgM Anti HBc -> la persistenza indica cronicità dell’infezione;!
• Anti-HBc totale -> marker di infezione;!
• HBV-DNA (marker di replicazione);!
• HBV mutante per Core: replicazione virale anche in assenza di anti-HBeAg.!
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Terapia -> IFN (5 M.U./m2 x 3 / settimana); inibitori: nucleosidici, nucleotidici della replicazione
virale. !
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Cirrosi epatica:!
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Definizione e generalità: !
Malattia diffusa del fegato, caratterizzata da fibrosi, necrosi degli epatociti e rigenerazione
nodulare. È il risultato della proliferazione delle cellule stellate, situate negli spazi perisinusoidali. A
causa di vari stimoli patogeni, queste cellule normalmente quiescenti, si attivano e secernano
sostanza collagena; questa evolve verso la formazione di tessuto fibroso che forma dei ponti tra
uno spazio portale e l’altro. Gli stessi patogeni provocano danno e necrosi e di conseguenza
stimolano la rigenerazione cellulare, che avviene però in modo disordinato attraverso la
formazione di noduli di varie dimensioni -> l’architettura del fegato viene completamente sovvertita
e sostituita -> avremo una funzionalità epatica alquanto ridotta.!
!
Epidemiologia: !
È la più frequente causa di morte per malattie non neoplastiche dell’apparato digerente.!
!
Eziologia: !
La cirrosi epatica rappresenta l’evoluzione finale di molte malattie croniche del fegato. I vari agenti:!
• Alcolismo -> preceduta da episodi di steatoepatite alcolica (accumulo di trigliceridi all’interno
degli epatociti -> infiltrazione negli spazi portali, necrosi degli epatociti e iniziale fibrosi); effetto
sinergico con HCV;!
• Epatite da virus B, delta e C -> evolve verso la cirrosi attraverso la cronicizzazione; la cirrosi
compare nel 20% dei pazienti affetti da epatite cronica;!
• Steatopatie non alcolica -> sindrome simile all’epatopatia alcolica ma si verifica in assenza di
abuso di alcool, è osservata: obesità, diabete mellito, assunzione di alcuni farmaci e alterazioni
dello stato nutrizionale;!
• Epatite cronica autoimmune -> è dovuta a un’aggressione immunitaria cellulo-mediata contro gli
epatociti, ha un’evoluzione verso la cirrosi costante;!
• Emocromatosi -> malattia su base genetica dovuta ad un eccessivo assorbimento intestinale del
ferro e della sua deposizione in vari tessuti sui quali esercita effetti lesivi, il suo sovraccarico
conduce alla fibrosi -> cirrosi;!
• Congestione venosa cronica -> sofferenza anossica degli epatociti in seguito a insufficienza
cardiaca congestizia; si stabilisce una reazione fibrotica secondaria che evolve verso la cirrosi;!
• Cirrosi biliare primitiva -> dovuta a distruzione dei dotti biliari intralobulari -> colestasi;!
• Sostanze tossiche e farmaci e cause rare. !
!
Patogenesi:!
Gli agenti provocano degenerazione e necrosi degli epatociti e quindi produzione di citochine
fattori di crescita che stimolano i processi riparativi dei principali componenti del tessuto epatico:!
• Gli epatociti si rigenerano disordinatamente e in noduli di differenti dimensioni;!
• neoformazione di vasi;!
• tessuto connettivo -> produzione di fibrille di collagene.!
I noduli rigenerati non hanno la stessa capacità funzionale dei lobuli epatici normali sia perché
abbiamo un sovvertimento dell’architettura vascolare, sia perché il tessuto connettivo che evolve
verso la retrazione sclerotica non solo tende a incarcerare i noduli ma si approfondisce al loro
interno alterandone la struttura e funzione. Il letto vascolare è ridotto e compresso -> ipertensione
portale.!
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Manifestazioni cliniche:!
È del tutto asintomatica nella sua fase iniziale, con il tempo: ittero, sanguinamento delle varici
esofagee, ascite, edemi, encefalopatia epatica. Vi possono essere inoltre: peritonite spontanea
batterica e sindrome epatorenale. All’esame fisico si possono rilevare segni di malnutrizione. Vi
può essere edema del sottocutaneo, ascite e versamento pleurico, anasarca. Il fegato può essere
aumentato di volume, oppure ridotto da essere appena palpabile. Nell’uomo ginecomastia, caduta
dei peli corporei, atrofia testicolare. !
!
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Esami di laboratorio e strumentali: !
Vi può essere anemia di lieve grado, leucopenia e trombocitopenia dovute ad un’aumentata
distruzione di leucociti e piastrine nella milza ingrandita. AST e ALT sono aumentati lieve-
moderatamente; la fostatasi alcalina e la gamma-GT sono aumentate soprattutto nella cirrosi
biliare. Il tempo di protombina aumentato, albumina ridotta, mentre globuline aumentate.!
Tra gli esami strumentali: ecotomografia epatica che evidenzia una disomogeneità della struttura
del viscere causata dalla presenza di tessuto connettivo e dei noduli; esofagastroduodenoscopia
evidenzia varici esofagee o altre lesioni come ulcera peptica!
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Complicazioni: !
• Ipertensione portale -> normale pressione nella vena porta 10-15 mmHg. Un aumento della
resistenza al passaggio del sangue e quindi un aumento della pressione portale è dovuto a
un’alterata architettura del fegato. Il sangue, spinto da questa pressione, tende a farsi strada
verso zone nelle quali la pressione è più bassa come il circolo della vena cava inferiore -> il
sangue salta il fegato e giunge al sistema delle vene cave attraverso vie più facili -> circoli
collaterali: tra vena porta e vena azygos -> vene esofagee che si dilatano e divengono tortuose.
Altra conseguenza è la splenomegalia: l’elevata pressione portale si trasmette per via retrogada
attraverso la vena splenica e determina stasi nella milza -> ipersplenismo -> anemia;!
• Insufficienza epatica -> ridotta sintesi proteica e un’alterazione dei normali processi di
detossificazione -> suscettibilità dei pazienti a numerosi farmaci;!
• Ascite -> raccolta di liquido libero nella cavità peritoneale. L’ipertensione portale origina dalla
compressione esercitata sui sinusoidi dai noduli di rigenerazione, a causa dell’elevata pressione,
il plasma trasuda attraverso la parete e si riversa nella cavità addominale. Inoltre la ritenzione di
sodio incrementa il volume circolante; !
• Peritonite batterica “spontanea”-> passaggio di germi attraverso la parete intestinale
apparentemente integra. Ridotta difesa della parete intestinale, peggioramento delle condizioni
cliniche con aumento dell’ascite e comparsa di encefalopatia. Febbre e segni locali di peritonite
sono scarsi o assenti. La diagnosi si effettua con l’esame del liquido ascitico -> leucocitosi
neutrolia. Trattamento: somministrazione venosa di una cefalosporina di terza generazione e in
seguito antibiotico specifico;!
• Sindrome epatorenale -> caratterizzata da progressiva insufficienza renale con oliguria e
ritenzione di sodio. Abbiamo una ipoperfusione delle grandi e piccole arterie renali. Si manifesta
dopo emorragia gastrointestinale, tentativi di forzare la diuresi con dosi crescenti di diuretici. La
diuresi di riduce fino all’anuria -> marcata ipotensione. Aumento urea e della creatinina. Non vi
sono trattamenti adeguati e la mortalità è attorno al 90%;!
• Aumentata suscettibilità alle infezioni;!
• Sindrome epatopolmonare -> ipossiemia e dispnea -> dovuto a dilatazione dei vasi polmonari;!
• Encefalopatia epatica -> complessa sindrome neurologica e psichiatrica;!
• Epatocarcinoma -> si sviluppa più frequentemente nel fegato cirrotico.!
!
Trattamento:!
I buoni risultati ottenuti con il trattamento antivirale dell’epatite cronica B e C hanno modificato lo
scenario di scetticismo verso la cura della malattia: trattamento con pegilato e ribavirina che sono
in grado di arrestare la malattia. Nella cirrosi da emocromatosi la rimozione del ferro corporeo in
eccesso mediante ripetuti salassi e l’uso di agenti chelanti, il ferro può arrestare la progressione
della malattia. La dieta deve essere equilibrata e contenere 1 g di proteine pro Kg con apporto
calorico di 2000-3000 calorie/die; inoltre astensione da bevande alcoliche. Infine prestare
attenzione all’uso di ogni tipo di farmaco, cercando di limitarne l’uso se non strettamente
necessario, specie quelli di quelli con metabolismo epatico.!
!
Trattamento delle complicanze:!
• Ascite ed edema -> la restrizione di Sodio nella dieta è sufficiente a controllare il bilancio
idrosalino, inoltre si può ricorrere a l’uso di diuretici. Lo spironolattone è il farmaco di prima scelta
(esso favorisce l’eliminazione di sodio). L’uso di diuretici quali furosemide causano una perdita
rapida di potassio che può favorire l’encefalopatia epatica. È utile la paracentesi evacuativa
associata a infusione di albumina o plasma-ex-pander;!
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• Emorragia da rottura delle varici esofagee -> è necessario evitare la somministrazione di liquidi
in eccesso che può aggravare l’ipertensione portale, favorendo il sanguinamento. Il controllo
dell’emorragia è dato dalla terapia endoscopica e l’uso di farmaci che riducono la pressione
portale. Attraverso l’esofagostroduodenoscpia viene eseguita la legatura delle varici esofagee
con piccoli anelli elastici; se non fosse possibile l’endoscopia si può ricorrere all’applicazione
della sonda di Sengstaken-Blakemore. È raccomandato l’uso di antibiotici per la profilassi
dell’encefalopatia epatica, si deve istituire un trattamento con betabloccanti. Se l’emorragia non
si arresta si può ridurre la p.p. con la TIPS -> applicazione di una protesi autoespandibile che
viene introdotta per via percutanea nella vena giugulare e spinta attraverso la cava inferiore sino
al raggiungimento del sistema portale. !
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Trapianto di fegato:!
È indicato in casi particolari, tra i quali emorragie da varici esofagee ricorrenti e intrattabili, ascite
intrattabile, encefalopatia refrattaria e ittero grave. !
!
Ittero e colestasi:!
Per Ittero si intende la colorazione gialla della cute e delle mucose dovuta ad un accumulo di
bilirubina (>2,5 mg/dL). Mentre il sub-ittero è una colorazione gialla che si limita alle sclere
(bilirubina >1,5 mg/dL). !
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Nozioni di fisiologia:!
Dal catabolismo dell’emoglobina che si libera dalla distribuzione delle emazie senescenti si formani
ogni giorno 4 g di bilirubina. L’emoglobina è formata dall’eme e dalla globina. Il ferro e la globina
sono riutilizzati per la sintesi di nuovi globuli rossi. mentre la molecola ad anello viene trasformata
ad azione enzimatica in una molecola aperta -> la biliverdina che a sua volta viene trasformata in
bilirubina libera che si lega all’albumina circolante. Il trasporto della bilirubina nell’epatocita, dal
sangue alla bile comprende:!
• captazione della bilirubina libera da parte dell’epatocita; !
• legame intracellulare con una proteina;!
• coniugazione con acido glicuronico;!
• escrezione nel canalicolo biliare in forma di bilirubina coniugata o diretta. !
Il legame con acido glicuronico rende la bilirubina coniugata solubile in acqua e quindi eliminabile
attraverso la bile. Con il passaggio nell’intestino essa si trasforma in bilinogeno che conferisce alle
feci il colore marrone. Una parte del bilinogeno viene escreto con le feci e una parte viene
riassorbita nel tratto terminale dell’ileo, e attraverso il circolo portale, viene trasportata nel fegato e
di nuovo escreta con la bile. !
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Cause di ittero:!
• Pre-epatico -> iperproduzione di bilirubina;!
• Epatocellulare -> dovuto ad alterazioni della funzione dell’epatocita;!
• Post-epatico -> ostruzione delle vie biliari intra o extraepatiche.!
A seconda del tipo di bilirubina prevalente nel siero, l’ittero è classificato in: ittero da bilirubina non
coniugata e ittero da bilirubina coniugata. !
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Ittero da bilirubina non coniugata:!
• Iperproduzione di bilirubina -> in seguito a emolisi si ha un incremento della bilirubina non
coniugata, l’ittero non è molto intenso, nell’urina è presente l’urobilina, la bilirubina non essendo
legata all’albumina non passa nelle urine;!
• Difetto di coniugazione della bilirubina -> la coniugazione della bilirubina con acido glicuronico è
ostacolata e la bilirubina non coniugata si accumula nel sangue. Un esempio è l’ittero fisiologico
del neonato: tra il 2° e il 5° giorno di vita può comparire un ittero transitorio poiché il fegato del
neonato non possiede il gamma-GT -> l’enzima non può coniugare la bilirubina con l’acido
glicuronico. In caso di danno epatocellulare -> deficit acquisito di gamma-GT con aumento della
bilirubina non coniugata.!
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Ittero da iperbilirubinemia prevalentemente coniugata: !
Associata anche a un modesto aumento della bilirubina non coniugata, ha queste caratteristiche:!
• Aumento della bilirubina coniugata nel siero;!
• bilirubinuria;!
• feci ipocoliche o acoliche;!
• auemento fosfatasi alcalina e della gamma-GT del siero -> a causa della stasi biliare;!
• variabile grado di interessamento parenchimale epatico.!
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• Danno epatocellulare -> la compromissione epatica si riflette su tutti i processi del trasporto
intraepatico della bilirubina, dalla captazione alla escrezione -> tutte e due le quote di bilirubina
risultano alterate in misura maggiore la parte coniugata in quanto il difetto di escrezione è
relativamente marcato;!
• Stasi biliare da ostruzione intra o extraepatica -> L’ostruzione può essere di qualsiasi lvl delle vie
biliari, è causata usualmente da calcoli, neoplasie o stenosi cicatriziale. La bilirubina è captata
dall’epatocita e coniugata con l’acido glicuronico ma la sua escrezione nell’albero biliare è
ostacolata. !
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 Malattie dell’apparato
cardiovascolare:!
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Nozioni di fisiologia e anatomia:!
Il cuore è un organo muscolare che si trova nel mediastino anteriore, ha una forma a tronco di
cono capovolto, pesa 250-300 g ed è formato da 4 cavità: due atri posti superiormente e due
ventricoli posti inferiormente, separati da un setto divisorio. Ogni atrio comunica con il ventricolo
sottostante attraverso una valvola: valvola tricuspide (atrio-ventricolo destro) con tre lembi, mitrale
o bicuspide (atrio-ventricolo sinistro) con due lembi. Le corde tendinee si estendono dalle superfici
ventricolari di entrambe le valvole atrioventricolari e si inseriscono sui muscoli papillari che sono
fasci del miocardio. Si tendono durante la contrazione ventricolare, impedendo così che le valvole
atrio-ventricolari prolassi negli atri. Le valvole semilunari separano i ventricoli dai loro rispettivi tratti
di efflusso. Le cavità cardiache e la superficie delle valvole sono tappezzate da una sottile
membrana detta endocardio. La superficie esterna del miocardio e il tratto iniziale dei grossi vasi
che arrivano al cuore e che ne dipartono sono rivestiti da un sacco a doppia parete detto
pericardio, fra i due strati vi è una piccola quantità di liquido. L’irrorazione del cuore è assicurata da
due arterie coronarie che sboccano in AD. I nervi del cuore provengono sia dal sistema simpatico
sia dal nervo vago. Il ciclo cardiaco parte dall’AD che riceve il sangue da due grandi vene: cava
superiore e inferiore -> diastole -> il sangue passa nel VD che si contrae -> valvola tricuspide si
chiude -> spinge il sangue attraverso la valvola polmonare nell’arteria polmonare, che a sua volta
trasporta il sangue ai polmoni. Il sangue ossigenato ritorna al cuore attraverso le 4 vene polmonari
all’AS -> valvola mitrale -> VS -> sistole VS -> aorta, che andrà ad irrorare tutto il corpo. !
!
Nel tessuto cardiaco vi sono due tipi di cellule: quelle responsabili della generazione e
trasmissione dell’impulso elettrico e quelle responsabili della contrazione meccanica.!
Il cuore si contrae ritmicamente 60-80 volte al minuto in condizioni di riposo, con una maggiore
frequenza quando siamo sotto sforzo. L’aumento della gittata cardiaca è ottenuto mediante due
meccanismi: l’aumento della frequenza cardiaca e l’aumento della gittata sistolica; ciò si verifica
sotto l’influenza di sostanze ormonali come le catecolamine. !
Dopo ogni battito, le prime cellule ad eccitarsi sono le cellule che si trovano nel nodo seno-atriale,
centro di formazione degli impulsi cardiaci (pacemaker). Da qui l’eccitazione si propaga al nodo
atrio-ventricolare, l’eccitamento passa nel sistema di His e da qui alle fibre di Purkinje e a tutte le
fibre del miocardio ventricolare. Contrazione sincrona dei due ventricoli e delle loro diverse parti. Il
centro cardioacceleratore del midollo allungato attiva i neuroni simpatici; il centro cardioinibitore
controlla i neuroni parasimpatici che rallentano la frequenza cardiaca. !
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Manifestazioni cliniche delle malattie cardiovascolari:!
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Dolore toracico:!
Sintomo più comune, può essere di origine cardiaca e non cardiaca. Il dolore dell’ischemia
miocardica è di tipo viscerale ed è causato da un insufficiente apporto di ossigeno a un’area del
cuore. Uno squilibrio transitorio -> angina pectoris, mentre un’ischemia prolungata può essere
seguita da necrosi cellulare e può provocare quindi infarto miocardico.!
• Angina pectoris -> senso di peso, di oppressione, di costrizione retrosternale con irradiazione al
possibile al braccio sinistro (ma il dolore si può irradiare anche al collo, alla mandibola, ai denti,
alle braccia e alle spalle). È scatenata da uno sforzo, il dolore dell’angina dura soltanto pochi
minuti e diminuisce di intensità con il riposo. Lo stesso grado di attività tende a riprodurre
fedelmente il dolore. Normalmente la somministrazione di un nitroderivato allevia il dolore in c.a.
5 minuti; !

23
• Un dolore di durata superiore ai 30 minuti è indicativo di un infarto del miocardio, non è alleviato
dal riposo o dalla nitroglicerina e può essere accompagnato da altri sintomi quali: dispnea,
sudorazione, debolezza, nausea, vomito, irrequietezza;!
• Il dolore della pericardite acuta è solitamente prolungato, costante, opprimente, retrosternale,
aggravata da tosse, dall’inspirazione profonda, dalla posizione supina ed è alleviato dalla
posizione seduta;!
• Cardiomiopatia ipertrofica causano angina pectoris simile a quella causata da arteriosclerosi
coronarica;!
• Nell’embolia polmonare -> dolore toracico per lo più assente, se presente localizzato in sede
retrosternale, può essere di natura pleurica;!
• Nell’ipertensione polmonare il dolore toracico da sforzo è associato a grave dispnea e cianosi;!
• Nella dissecazione aortica il dolore è improvviso, molto intenso, localizzato al centro del torace,
lacerante, irradiato al dorso, non influenzato da cambiamenti di posizione.!
!
Dispnea:!
Spiacevole e anormale percezione dei propri atti respiratori. Oltre che a malattie cardiache, può
essere dovuta a malattie dell’apparato respiratorio. Quando insorge in una cardiomiopatia, la
dispnea è indice di insufficienza del ventricolo sinistro -> aumento della pressione atriale sinistra e
in seguito della pressione venosa polmonare. Sensazione di fame d’aria. Quando l’insufficienza
cardiaca congestizia peggiora, si ha trasudazione e accumulo di liquido negli alveoli -> edema
polmonare. I pazienti con insuff, cardiaca congestizia hanno ortopnea, migliorata dalla posizione
seduta. La dispnea parossistica notturna, insorge di notte, migliorata dalla posizione seduta o
eretta. La dispnea acuta può essere provocata da un’ischemia miocardica, insufficienza cardiacam
grave ipertensione, tamponamento cardiaco ecc. !
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Astenia:!
Sintomo aspecifico, frequente nelle cardiopatie avanzate !
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Tosse:!
Usualmente secca, stizzosa e persistente !
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Emottisi:!
Comprende sia la striatura ematica dell’escreato, sia l’emissione con la tosse di abbondanti
quantità di sangue!
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Palpitazioni: !
Percezione del battito cardiaco che in condizioni normali non è avvertito, provocate da una
modificazione del ritmo e/o frequenza, o da una aumentata forza contrattile, spesso soltanto un
sintomo di ansia!
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Sincope:!
Debolezza generale, perdita del tono posturale, incapacità di mantenere la posizione ortostatica e
perdita di coscienza. Origine circolatoria (deplezione di volume) ecc. !
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Oliguria e nicturia:!
L’oliguria è una manifestazione comune dell’insufficienza cardiaca congestizia, è dovuta a stasi
renale e ad aumentato riassorbimento tubulare di sodio.!
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Altri sintomi:!
Sintomi di fase avanzata -> anoressia, sensazione di ripienezza addominale, dolorabilità del
quadrante superiore destro da epatomegalia e perdita di peso. !
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Segni fisici:!
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Segni vitali:!
Nell’insufficienza cardiaca può esservi polipnea, spesso espressione di congestione polmonare.!
Nell’insufficienza cardiaca di grado lieve o moderato, la pressione cardiaca è usualmente elevata,
l’ipotensione e la tachicardia a riposo possono essere segni di grave insufficienza cardiaca. !
La palpazione del polso radiale è un dato essenziale, bisogna valutare la frequenza e la ritmicità.
Quando la frequenza è molto elevata e si accompagna con aritmia -> deficit di polso.!
La palpazione dei polsi arteriosi periferici nell’estremità superiori e inferiori è necessaria per
definire l’adeguatezza della circolazione sistemica e per rilevare la presenza di lesione arteriose
occlusive. L’ampiezza del polso carotideo aumenta in caso di circolazione ipercinetica, anemia,
insufficienza aortica ecc. e diminuisce in tutte le condizioni associate con ridotta gittata sistolica.!
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Cianosi:!
Colorito bluastro della cute e delle membrane mucose derivante da un aumentata quantità di
emoglobina ridotta > 5 g /dL, o di derivati dell’emoglobina. !
La cianosi centrale è causata dalla desaturazione del sangue arterioso, si manifesta quando la
saturazione di O2 scende a un valore uguale o inferiore all’85% cause:!
• shunt di sangue dalle cavità cardiache di destra verso quelle di sinistra;!
• alterata funzione polmonare;!
• ridotta concentrazione di ossigeno nell’aria respirata.!
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La cianosi periferica si verifica in condizioni di normale saturazione arteriosa di ossigeno, per una
aumentata estrazione di ossigeno dal sangue capillare a causa di una riduzione localizzata del
flusso ematico. Alcuni rilevamenti per determinare la causa di cianosi:!
• Durata, esame del letto ungueale delle labbra e delle mucose, ippocratismo digitale, esame del
torace, presenza di segni di ostruzione vascolare periferica, emogasanalisi e emoglobine
anormali.!
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Edema, ascite e idrotorace:!
Per edema si intende una tumefazione dei tessuti molli dovuta a un abnorme accumulo di liquido
nel compartimento interstiziale, trasudato plasmatico che si accumula quando è favorito il
passaggio di liquido dallo spazio vascolare a quello interstiziale. L’edema delle estremità inferiori è
spesso sintomo di insufficienza ventricolare destra, usualmente simmetrico e associato a turgore
delle vene giugulari e congestione epatica e può aumentare durante la giornata. In caso di grave
insufficienza cardiaca congestizia oltre all’edema possono svilupparsi ascite, idrotorace
(versamento libero nel cavo pleurico), anasarca.!
!
Vene giugulari: !
L’esame delle vene del collo è fondamentale per valutare la pressione atriale destra. Alla posizione
di 45° dalla orizzontale non vi dovrebbero essere né turgore, né pulsatilità delle vene del collo, la
loro presenza indica un probabile aumento della pressione venosa da insufficienza ventricolare
destra o da alterato riempimento ventricolare destro. !
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Esame dell’area precordiale e ascoltazione cardiaca: !
A ogni sistole è trasmesso un impulso alla parete toracica anteriore -> impulso apicale o itto della
punta. I toni cardiaci sono 2. Il Primo Tono (S1) si apprezza all’inizio della sistole ed è generato
dalla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide. Il Secondo Tono (S2) -> chiusura telediastolica
delle valvole aortica e polmonare. Tra il primo e il secondo tono -> piccola pausa che corrisponde
alla sistole, dopo il secondo tono -> grande pausa o diastole. Nei giovani si può apprezzare nella
prima parte della diastole, un Terzo Tono (S3), un suono fisiologico generato dal riempimento del
ventricolo sinistro. In alcune condizioni si può apprezzare, durante la parte finale del riempimento
diastolico ventricolare, un Quarto Tono (S4) dovuto alla contrazione atriale, esso precede
immediatamente il primo tono. !
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I soffi cardiaci sono vibrazioni di durata maggiore dei toni, causati da un flusso turbulento
attraverso le pareti del cuore, dei vasi alterati o di valvole cardiache anomale!
• soffi sistolici -> suddivisi in soffi da eiezione e soffi da rigurgito. I primi sono prodotti dal flusso
anteretrogado di sangue attraverso gli osti valvolari aortico o polmonare. Sono causati da una
stenosi valvolare o sottovalvolare, flusso elevato attraverso valvole normali. I soffi sistolici da
rigurgito sono prodotti da flusso retrogado di sangue dal ventricolo all’atrio, sono quindi dovuti a
un passaggio di sangue da una camera a pressione elevata a una a pressione più bassa;
causate da insufficienza mitralica, difetto settale ventricolare ecc. !
• Soffi diastolici sono: da eiezione atriale e da rigurgito;!
• Soffi continui -> sono causati da lesioni che generano un flusso turbulento sia nella sistole che
nella distole. !
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Valutazione di laboratorio, strumentale e radiologica:!
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Elettrocardiogramma:!
L’ECG è la risultante dell’insieme delle attività elettriche
del cuore, registra le modificazioni del campo elettrico
cardiaco, che risulta dalla somma delle attività elettriche
di tutte le cellule miocardiche. Gli elettrodi degli arti
esplorano l’attività elettrica su un piano verticale; gli
elettrodi precordiali esplorano l’attività elettrica su un
piano orizzontale, perpendicolare al piano del torace. !
L’onda P rappresenta la depolarizzazione atriale; tra
l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso di
depolarizzazione ventricolare -> tratto PR intervallo che
corrisponde al tempo che l’impulso, partendo, partendo
dal nodo del seno, impiega per attraversa l’atrio ecc. La
depolarizzazione ventricolare è rappresentata dal
complesso QRS (la prima onda negativa -> onda Q, la
prima onda positiva -> onda R e la seconda onda
negativa -> onda S. Dopo la depolarizzazione
ventricolare, sopraggiunge la ripolarizzazione -> onda T;
il segmento che la precede -> tratto ST.!
L’ECG standard comprende 12 derivazioni: 6 derivazioni toraciche e 6 derivazioni degli arti.!
Nella lettura di un ECG si deve valutare:!
• Frequenza cardiaca;!
• Ritmo -> sinusale se ogni onda P è seguita da un QRS, l’intervallo PR è uguale o superiore a
0,12s, ogni QRS è preceduto dall’onda P e l’onda P è positiva nelle derivazioni I, II e III;!
• Intervalli -> 1) PR se corto può essere una sindrome da pre-eccitazione, un intervallo Pr lungo
nel blocco atrio-ventricolare. 2) QRS allargato si può osservare nei battiti ventricolari prematuri,
blocco di branca, intossicazione da farmaci. 3) QT se prolungato può essere congenito, oppure
da ipopotassiemia, ipocalcemia o da farmaci;!
• Segni di ipertrofia -> aumento voltaggio delle onde P;!
• Segni di infarto -> onda Q patologica (larga e profonda, in presenza di infarto senza onda Q ->
alterazioni del tratto ST e dell’onda T nelle stesse derivazioni;!
• Intervallo ST e onda T -> 1) sopraslivellamento del tratto ST: IMA, spasmo coronarico, pericarditi,
aneurisma del ventricolo sinistro. 2) Sottoslivellamento: ischemia o infarto del miocardio non
transmurale, ipertrofia ventricolare; 3) onda T invertita: infarto del miocardio non-Q. !
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Ecocardiografia:!
Permette di valutare la morfologia e l’emodinamica del sistema cardiovascolare, in particolare lo
studio del miocardio, delle camere cardiache, delle valvole, del pericardio e dei grossi vasi. Le
onde sonore vengono riflesse nell’interfaccia delle strutture con densità acustiche differenti e
ritornano al trasduttore dove vengono registrate. Tale procedura è indicata nello studio delle
malattie valvolari e dell’endocardio, nella cardiopatia ischemica e ipertensiva, nelle cardiomiopatie
e nelle cardiopatie congenite. La metodica Doppler consente di valutare i flussi nelle cavità
cardiache e attraverso la valvole, sia indirettamente le pressioni intracavitarie e quindi i gradienti.
L’ecocardiogramma eseguito per via transesofagea consente di esplorare con particolare facilità la
parete posteriore del cuore.!
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Radiografia del torace: !
Fornisce informazioni utili sia sulle dimensioni e sulla configurazione del cuore e dei grandi vasi,
sia sulla circolazione polmonare.!
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Elettrocardiogramma da sforzo:!
Test usato nella diagnosi di cardiopatia ischemica, cerca di stabilire la relazione tra dolore toracico
e i segni dell’ECG tipici di ischemia miocardica. Lo sforzo va eseguito fino al raggiungimento della
frequenza cardiaca prestabilita o fino alla comparsa dei sintomi.!
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Elettrocardiografia dinamica (ECG-Holter):!
L’ECG-Holter consiste nella registrazione continua dell’ECG per 24-48 ore mentre il paziente
svolge le sue abituali attività. Vi si ricorre spesso per evidenziare disturbi del ritmo in caso di
sintomi suggestivi di aritmia, o per documentare l’efficacia della terapia antiaritmica. Inoltre può
documentare alterazioni della morfologia del QRS, del segmento ST e dell’onda T e può pertanto
essere utile per la valutazione di eventuali modificazioni di tipo ischemico.!
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Valutazione della funzione ventricolare:!
Il Tecnezio-99 (99Tc) iniettato per via endovenosa viene captato dalle emazie. Una gamma-camera
situata in corrispondenza del cuore rileva le quantità di sangue che passa nel ventricolo sinistro in
sistole e in diastole e, attraverso la quantità espulsa, valuta l’efficienza della contrazione del
ventricolo sinistro -> ventricolografia con radioisotopi. Questa tecnica è usata comunemente
quando l’ecocardiografia è tecnicamente difficoltosa o quando la funzione ventricolare sinistra
richieda un’accurata quantificazione.!
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Valutazione della perfusione miocardica con SPECT:!
La perfusione miocardica viene generalmente valutata congiuntamente a un test da sforzo fisico o
farmacologico. Attualmente gli isotopi più usati sono: tecnezio-99 e tallio-201. Essi si distribuiscono
al miocardio in rapporto al flusso di sangue e la loro captazione richiede integrità della membrana
cellulare e la vitalità delle cellule. La scintigrafia normale mostra una distribuzione di attività
relativamente omogenea, mentre in caso di infarto o ischemia mostra una o più aree non captanti
-> fredde.!
!
Tomografia computerizzata:!
L’angio-Tc offre interessanti prospettive per l’ulitlizzo della cardiopatia ischemica. È utile per
valutare malattie dell’aorta toracica, malattie del pericardio, masse intra e pericardiache ecc. !
!
Risonanza magnetica:!
Le indicazioni di questa tecnica sono: malattie dell'aorta toracica (dissezione, aneurismi, trombi,
aortite, emorragia); malattie del pericardio (versamento, pericardite costrittiva); masse
intracardiache (trombi, neoplasie) e paracardiache; cardiomiopatia ipertrofica; complicanze
dell'infarto (aneurismi e trombi); cardiopatie congenite; esame della funzione ventricolare.!
!
!
!
!
27
Tomografia a emissione di positroni (PET):!
Fornisce immagini tomografiche rapportate alla concentrazione di agenti che emettono positroni.
Consente di valutare la perfusione miocardica regionale e di individuare il miocardico ischemico,
ma vitale.!
!
Cateterismo e angiografia coronarica (coronarografia):!
Indicata per valutare l’estensione e la severità della funzione ventricolare e del danno coronarico.
Comporta l’introduzione di un catetere nel cuore, attraverso il sistema arterioso e/o venoso, al fine
di misurare le pressione intracardiache, il flusso ematico, la saturazione di O2 e di iniettare un
mezzo di contrasto per eseguire angiografie cardiache. Usato per scopi diagnostici o per
monitoraggio della funzione ventricolare. Essendo un esame che comporta una serie di
complicanze più o meno gravi, va riservato ai pazienti che ne hanno una assoluta necessità. !
!
Ipertensione arteriosa:!
L’IA è definita come una pressione stabilmente superiore a 140/90 mmHg. La PA nel bambino e in
gravidanza è di solito più bassa, cosicché i valori superiori a 120/80 mmHg sono indicativi di IA. !
!
Eziologia ed epidemiologia:!
L’eziologia è sconosciuta in oltre il 90% dei casi, si divide in: Ipertensione essenziale, primaria o
idiopatica. Le cause sono multifattoriali. Nel 6-8% dei pazienti vi è invece una causa nota e si parla
quindi di ipertensione secondaria. Incidono sul rischio di sviluppare ipertensione arteriosa: età,
fattori ereditari, obesità, alto introito alimentare di sodio e basso di calcio e potassio, elevato
consumo di alcool, vita sedentaria, fattori razziali (più colpita la razza nera) e fattori ambientali !
!
Fisiopatologia:!
La pressione del sangue è generata dalla contrazione cardiaca che produce la sua massima
pressione, sistolica, durante la eiezione. Durante il successivo rilasciamento cardiaco vi è una
caduta della PA al suo lvl minimo -> diastolica. Molteplici fattori intervengono sul controllo della
pressione cardiaca. Il riflesso barocettore regola la pressione controllando il sistema nervoso
autonomo a lvl del tronco dell’encefalo. Le fluttuazioni della pressione sono rilevate da recettori
specializzati nel seno carotideo e nell’arco aorticche inviano rapide informazioni al tronco
encefalico. Esso attraverso il sistema nervoso adrenergico, modifica direttamente la frequenza e la
contrattilità del cuore, nonché le resistenze vascolari sistemiche. Altro meccanismo è il sistema
renina-angiotensina la cui stimolazione produce vasocostrizione e ritenzione renale di sodio e
acqua. Disidratazione -> riassorbimento di sodio e acqua dai tubuli renali; IA -> il rene elimina una
maggiore quantità di Sodio e acqua. Recenti evidenze suggeriscono che la rigidità arteriosa ha un
valore predittivo indipendente di eventi cardiovascolari.!
!
Valori normali della Pressione arteriosa:!
Classificazione ! Sistolica Diastolica

Normale < 120 < 80

Preipertensione 120-139 80-89

Ipertensione Stadio 1 140-159 90-99

Ipertensione Stadio 2 > 160 > 100

!
Trattamento dell’IA essenziale:!
Prima di iniziare il trattamento vanno adottate delle misure di vita: 1) eliminare ogni fonte possibile
di stress, 2) dieta iposodica, e se il paziente è in sovrappeso, ipocalorica, aumentando il consumo
di frutta e verdura e riducendo l’assunzione di grassi saturi, 3) attività fisica regolare, 4) controllo di
altri fattori di rischio che possono contribuire allo sviluppo dell’aterosclerosi -> abolizione del fumo

28
di tabacco e riduzione del consumo di alcool. Dopodiché si procede con la somministrazione
farmacologica con dosaggio iniziale minimo per prevenire effetti avversi, per poi aumentare le dosi.!
• Betabloccanti -> agiscono bloccando gli effetti del sistema nervoso simpatico sul cuore e
possono ridurre il rilascio di renina. Sono efficaci in pazienti giovani, sono farmaci i prima scelta
nei pazienti ipertesi con angina pectoris stabile, pregresso infarto miocardico, scompenso
cardiaco congestizio, tachiaritmie. Controindicato: insuff. cardiaca acuta, BPCO e diabete
insulino-dipendente; Nome generico -> propranololo, pindololo, timololo, atenololo, nebivololo
ecc. !
• ACE-inibitori -> inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina inibendo la produzione
dell’angiotensina II, potente ormone vasocostrittore che stimola la produzione di aldosterone da
parte del surrene. Preferiti per la terapia iniziale in quanto ben tollerati e provocano scarsi effetti
collaterali che sono: tosse, rush cutaneo, angiodema, proteinuria, leucopenia, deterioramento
della funzione renale. Può causare edemi periferici ; Principio attivo -> ramipril, enalapril,
cilazapril ecc. !
• Calcioantagonisti -> vasodilatatori arteriolari diretti, hanno un effetto inotropo negativo e
dovrebbero essere usati con cautela in casi di disfunzione ventricolare sinistra. Nomi di farmaci:
verapamil, diltiazem; !
• Diuretici -> I diuretici tiazidici sono preferiti ai diuretici dell’ansa perché hanno un’azione più
prolungata. Sono indicati nello scompenso cardiaco congestizio, nell’anziano, nell’ipertensione
isolata. I principali effetti avversi sono: ipopotassiemia, iperglicemia e iperuricemia;!
• Inibitori diretti della renina -> blocca il sistema renina-angiotensina-aldosterone all’origine !
!
Danni dell’IA: !
L’aumento della pressione provoca un danno ai vasi arteriosi con ispessimento e depositi di grassi
all’interno delle pareti facilitando l’arteriosclerosi. L’aumento della pressione arteriosa causerà un
maggiore carico di lavoro al cuore che troverà una maggiore resistenza a spingere il sangue nei
vasi -> cardiopatia ipertensiva. Se tale pressione non viene curata può portare allo scompenso
cardiaco.!
!
Ipertensione in gravidanza:!
L’IA della gestante è la principale causa di mortalità materna e morbilità fetale. !
!
Cardiopatia ischemica:!
Ischemia -> diminuzione o la soppressione dell’afflusso di sangue e di ossigeno a una parte
dell’organismo. Con Cardiopatia ischemica si raggruppa una serie di condizioni fisiopatologiche e
cliniche che hanno in comune un disturbo della funzione cardiaca dovuto a uno squilibrio tra
richiesta e apporto di ossigeno. La causa più comune è l’aterosclerosi !
!
Epidemiologia: !
È la principale causa di morte nei Paesi industrializzati. Fattori di rischio: età avanzata, sesso
maschile, storia familiare di cardiopatia ischemica, ipertensione, ipercolesterolemia, fumo di
tabacco, diabete mellito, obesità, resistenza all’insulina e vita sedentaria. Tali fattori possano
modificare le normali funzioni dell’endotelio vascolare che controlla il tono vascolare, impedisce la
formazione del trombo e riduce l’adesione e la diapetesi delle cellule infiammatorie. !
!
Eziologia e fisiopatologia:!
• Ischemia da ridotto apporto di ossigeno -> l’aterosclerosi, riducendo il lume delle arterie
coronarie, diminuisce la perfusione miocardica sia nello stato basale, sia soprattutto nelle
condizioni in cui le richieste di ossigeno aumentano. Altre cause possono essere: trombi
arteriosi, spasmo, emboli coronarici e restringimenti degli osti coronarici per aortite;!
• Ischemia provocata da aumentata richiesta di ossigeno -> abnorme aumento della domanda di
O2, come avviene nella grave ipertrofia ventricolare sn dovuta a ipertensione arteriosa o stenosi
aortica.!
Anche un’eccessiva costrizione o un’insufficienza nella normale dilatazione delle coronarie
intramiocardiche può causare ischemia -> causa angina. !
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L’ischemia può compromettere la funziona contrattile ed elettrica del cuore; la disfunzione
meccanica può essere transitoria oppure permanente come dopo l’infarto del miocardio. La durata
e la gravità dell’ischemia determinano la reversibilità (< 20 min) o irreversibilità (> 20 min). !
!
Espressioni cliniche:!
Angina pectoris, infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST o senza
sopraslivellamento, scompenso cardiaco da cardiomiopatia ischemica. !
!
Angina Pectoris: !
Dolore toracico dovuto a ischemia transitoria del miocardio; le cause possono essere ostruttive o
non ostruttive. Ostruzione di una o più coronarie fisse o dinamiche. Cause non ostruttive ->
richiesta di ossigeno superiore all’offerta. !
!
Angina stabile:!
Manifestazioni cliniche ed esami:!
Il paziente tipico è l’uomo con più di 50 anni o la donna con più di 60 anni. Il dolore insorge
comunemente dopo uno sforzo, è di tipo crescendo-decrescendo, scompare gradualmente in 2-5
minuti. Tale dolore è descritto come: soffocamento, pressione, costrizione, oppressione,
pesantezza. In sede retrosternale con possibili sedi di irradiazione quale braccio sn o entrambe,
collo, mandibola, gola e regione interscapolare. A volte il dolore può insorgere quando il paziente è
sdraiato o quando dorme. Altri sintomi: equivalenti anginosi -> lipotimia, astenia, eruttazione,
dispnea. Il dolore regredisce con il riposo o entro 5 minuti dalla somministrazione di un
nitroderivato sublinguale. L’esame fisico è spesso normale, ma può rilevare la presenza di malattia
aterosclerotica in altre sedi. !
!
Grading dell’angina stabile:!
• Classe 1 -> l’attività fisica ordinaria non causa angina ma compare quando l’esercizio fisico è
intenso o prolungato;!
• Classe 2 -> lieve limitazione all’attività fisica ordinaria;!
• Classe 3 -> marcata limitazione dell’attività ordinaria;!
• Classe 4 -> incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza che compaiono i sintomi anginosi,
inoltre la sintomatologia può essere presente anche a riposo. !
!
Esami di laboratorio e strumentali:!
• Esami di laboratorio -> colesterolo, trigliceridi, glicemia, creatinina, ematocrito, TSH e PCR,
esame delle urine. !
• Radiografia del torace che può evidenziale cardiomegalia, aneurisma ventricolare o segni di
insufficienza cardiaca. !
• L’ECG può evidenziare alterazioni tipiche nel tratto ST-T, in corso di ischemia acuta si possono
avere aritmie ventricolari. Per una corretta diagnosi è utile l’ECG da sforzo che cerca di stabilire
la relazione tra dolore toracico e i segni dell’ECG tipici di ischemia miocardica. !
• Scintigrafia con radioisotopi utile quando siano presenti alterazioni di base dell’ECG che possono
inficiare l’interpretazione del test; fornisce informazioni utili sulla sede dell’ischemia, sulla sua
estensione, sulla reversibilità del danno e su eventuali disfunzioni ventricolari;!
• Ventricolografia con radioisotopi -> utile per valutare il volume ventricolare, la frazione di
eiezione, movimenti abnormi della parete ventricolare a riposo e durante lo sforzo;!
• PET, cardio-Rm stress, monitoraggio elettrocardiografico continuo;!
• Coronarografia -> permette di valutare in modo definitivo la gravità delle lesioni ostruttive. !
!
Trattamento: !
• Misure generali -> identificare e trattare i fattori di rischio, sospensione del fumo, trattamento del
diabete e dell’ipertensione e della dislipidemia. Correggere eventuali fattori aggravanti: obesità,
anemia, ipertiroidismo, scompenso cardiaco congestizio, stenosi aortica, cardiomiopatia
ipertrofica;!
!
30
• Trattamento farmacologico:!
• 1) Nitroderivati -> vasodilatatori con attività antitrombotica;!
• 2) Betabloccanti -> riducono la richiesta di O2 miocardico inibendo l’aumento della frequenza
cardiaca e della contrattilità miocardica causato dall’attività adrenergica e riducendo la pressione
arteriosa;!
• 3 Calcioantagonisti -> rilasciamento della muscolatura liscia vascolare sia sulle arterie
sistemiche sia su quelle coronariche. Sono vasodilatatori coronarici che producono riduzioni
variabili e dose-dipendente della domanda di ossigeno miocardico, della contrattilità miocardica e
della pressione arteriosa. È utile la loro associazione con altri farmaci antiginosi;!
• Antiaggreganti piastrinici -> acido acetilsalicidico, clopidogrel e il prasugrel;!
• Altre terapie -> gli inibitori dell’enzima convertente l’angiotensina sono attualmente molto usati
nei pazienti. L’uso di FANS è controindicato nei pazienti con cardiopatia ischemica.!
• Rivascolarizzazione meccanica -> Vi è indicazione alla coronarografia per procedere alla
rivascolarizzazione meccanica. Tale tecnica può essere eseguita con intervento coronarico
percutaneo (PCI) sia con bypass aorto-coronarico. Per eseguire l’angioplastica si introduce nelle
coronarie un catetere con un palloncino, si arriva fino alla stenosi e attraverso piccole, ripetute
inflazioni, si gonfia il palloncino fino a dilatare la stenosi. Nella stenosi dilatata si può applicare
uno stent per ridurre l’incidenza di restenosi. Il bypass viene preferito quando è presente una
malattia coronarica grave o quando le lesioni non sono accessibili all’angioplastica. !
!
Angina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento ST:!
L’angina instabile e l’infarto NSTEMI o STEMI rientrano nelle sindromi coronariche acute !
!
Definizione: !
Per angina instabile si definisce: angina di recente insorgenza, grave e/o frequente, angina
ingravescente e angina a riposo o indotta da un’attività minima e della durata generalmente
superiore ai 10 minuti. !
Per NSTEMI -> caratteri clinici di angina instabile inoltre vi è evidenza di necrosi miocardica!
!
Patogenesi:!
Il viraggio da un’ischemia stabile a un’ischemia instabile sembra essere dovuto alla rottura o alla
fissurazione di placche aterosclerotiche con formazione di un trombo non occlusivo e aumento
della reattività piastrinica o del tono vasomotore coronarico. L’angina instabile i il NSTEMI sono
precipitati da anemia grave, ipertensione, aritmie o insufficienza cardiaca.!
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
La principale manifestazione è il dolore toracico in sede retrosternale, o a volte epigastrica con i
soliti irradiamenti. Se l’area di ischemia o il NSTEMI sono estesi, vi possono essere: sudorazione,
pallore cutaneo, tachicardia sinusale, terzo e/o quarto tono cardiaco, rantoli basali e a volte
ipotensione. Per stabilire se il dolore è di natura ischemica e quale è il lvl di rischio, sono da
valutare l’esame fisico, l’anamnesi e l’ECG: nei pazienti con angina instabile il tracciato può essere
normale; in corso di dolore vi possono essere sottoslivellamenti del tratto ST, transitori
sopraslivellamento del tratto ST e/o inversione dell’onda T.!
Marcatori biochimici cardiaci -> valori elevati dei marcatori di necrosi miocardica come troponina e
CK-MB. È preferibile non eseguire un test da sforzo nella fase acuta dell’angina in quanto
pericoloso. Eseguire inoltre: ecocardiogramma, scintigrafia con radioisotopi, angio-TC e
coronarografia con le stesse considerazioni per l’angina stabile.!
!
Trattamento:!
Il paziente va ricoverato, messo a riposo e messo un monitoraggio continuo dell’ECG.!
• Trattamento anti-ischemico -> nitrati e betabloccanti. I primi per via sublinguale e se il dolore
continua per via endovenosa. I secondi vanno somministrati dapprima per via e.v. e poi per via
orale, stabilizzando la frequenza a 50-60 battiti al minuto;!

31
• Trattamento antitrombotico -> associazione di aspirina e clopidogrel o prasugrel, nei pazienti che
non siano a rischio di sanguinamento. Dovrebbero essere aggiunti eparina a basso peso
molecolare o eparina non frazionata;!
• Trattamento invasivo -> Dopo il trattamento con agenti anti-ischemici e antitrombotici, viene
eseguita una coronarografia entro le 48h dall’ammissione in ospedale, seguita da
rivascolarizzazione coronarica;!
• Trattamento a lungo termine -> betabloccanti, ACE-inibitori, aspirina e clopidogrel. !
!
Angina variante o di Prinzmetal:!
Caratterizzata da episodi di ischemia miocardica a riposo, generalmente notturni, con un transitorio
sopraslivellamento del tratto ST. È provocata da uno spasmo coronarico su arterie sia normali, sia
con malattia ostruttiva lieve, ed è tipicamente alleviata dalla nitroglicerina. Osservazione dell’ECG
e coronarografia per dimostrare lo spasmo coronarico. Terapia -> somministrazione di nitrati a
lunga durata d’azione e di calcioantagonisti. !
!
Infarto del miocardio acuto con sopraslivellamento ST
(STEMI): !
L’IMA è la necrosi circoscritta del miocardio dovuta a un improvviso arresto della perfusione
coronarica. Associato a segni ECG di sopraslivellamento del tratto ST, caratterizzato da
un’ischemia acuta e profonda. Va distinta dal NSTEMI in cui l’interruzione del flusso coronarico è
incompleta.!
!
Fisiopatologia: !
Conseguenza di una trombosi coronarica che può essere originata dall’emorragia, dalla rottura,
fissurazione o ulcerazione di una placca aterosomatica complicata: inizialmente abbiamo
un’ischemia che se grave e prolungata esita in infarto. !
L’estensione della necrosi è in rapporto alla gravità e durata dell’ischemia, all’area di muscolo
irrorato dalla coronaria ostruita, all’estensione del circolo collaterale, alla richiesta di O2 da parte
del tessuto irrorato dall’arteria. Condizini meno comuni che predispongono a STEMI:
ipercoagulabilità, malattie vascolari del collageno, abuso di cocaina, trombi o masse
intracardiache. !
!
Manifestazioni cliniche:!
Nel 50% dei casi è presente un fattore precipitante: sforzo fisico ecc. Il più comune sintomo è il
dolore toracico (con le solite caratteristiche) simile a quello anginoso, più intenso e protratto,
presente anche a riposo e non alleviato da nitroderivati. Spesso accompagnato da astenia,
sudorazione, nausea, vomito, capogiro e agitazine. C.a. il 15-20% degli STEMI si presenta senza
dolore toracico, più frequentemente nei pazienti anziani e nei diabetici. Nei primi può presentarsi
come improvvisa dispnea che può progredire fino all’edema polmonare acuto. In altri casi i sintomi
si possono essere un’improvvisa perdita di coscienza, stato confusionale, sensazione di profonda
debolezza, comparsa di aritmie. All’esame fisico: pallore, sudorazione profusa, tachicardia,
distensione venosa giugulare in caso di infarto del ventricolo destro, toni aggiuntivi, soffio sistolico
apicale e rantoli da stasi polmonare, aumento della temperatura fino a 38 °C. !
!
Diagnosi: !
• ECG -> sopraslivellamento del tratto ST, seguito da un’inversione dell’onda T e dalla comparsa
dell’onda Q. Nei pazienti con dolore toracico, ma senza sopraslivellamento ST, la positività dei
markers biochimici di necrosi è diagnostica per NSTEMI. In tutti i pazienti con STEMI è
importante eseguire elettrocardiogrammi seriati e confrontarli con i precedenti;!
• Markers sierologici:!
• 1) Troponine cardiospecifiche -> Il miocardio, irreversibilmente danneggiato, rilascia nel sangue
alcune macromolecole fondamentali per la diagnosi. Le troponine cardiospecifiche T e I sono
altamente specifiche di danno miocardico;!

32
• 2) CK-MB -> La CK è un’enzima presente nella muscolatura scheletrica e nell’encefalo, la sua
frazione MB è un markers sensibile e specifico di necrosi miocardica ma può essere aumentata
anche nella miocardite o dopo cardioversione elettrica;!
• 3) Mioglobina -> molto sensibile ma poco specifico, i suoi lvl si innalzano precocemente. !

Enzimi Tempo di Picco plasmatico Normalizzazione

comparsa
dall’inizio del
dolore
Mioglobina 1-2 h 4-12 h 24 h
Tn 3-6 h 24-48 h 5-10 giorni
CK-MB 2-6 h 18-24 h 36-48 h
CK totale 2-6 h 24-30h 60 h
GOT 8h 24-48 h 3-5 giorni
LDH 24 h 4-5 giorni 8-15 giorni

• Diagnostica per immagini:!

• 1) Ecocardiogramma bidimensionale -> Serve a caratterizzare le alterazioni della motilità della
parete ventricolare, a valutare la funzione del VS, a identificare la presenza di infarto del VD, a
evidenziare la presenza di aneurismi o trombi del VS. !
• 2) Scintigrafia -> evidenzia aree fredde ma non riesce a distinguere un infarto recente da uno
pregresso;!
• 3) Ventricolografia radioisotopica -> non ha valore diagnostico ma può essere utile per valutare
la frazione di eiezione ventricolare sn;!
• 4) Risonanza Magnetica cardiaca. !
!
Trattamento preospedaliero:!
La prognosi di STEMI è correlata all’incidenza di due tipi di complicazioni: elettriche e meccaniche.!
Principali elementi: riconoscimento precoce, O2 terapia, Nitroglicerina con paziente normoteso,
aspirina e morfina per il controllo del dolore. !
!
Trattamento ospedaliero:!
• L’ASA è essenziale nel trattamento di pazienti con sindrome coronarica acuta e deve essere
somministrata immediatamente e in modo continuativo. !
• In caso di ipossiemia è utile la somministrazione di O2. !
• La maggior parte dei pazienti con STEMI ha un’ostruzione completa di un’arteria coronarica ->
una rapida riperfusione, effettuata sia farmacologicamente che con intervento coronarico
percutaneo (PCI) primario (angioplastica e applicazione di stent) è in grado di dissolvere il
trombo appena formatosi e pertanto di ridurre le dimensioni dell’infarto. L’angioplastica primaria è
preferita quando la diagnosi è dubbia, è presenta uno shock cardiogeno e vi è un aumentato
rischio di sanguinamento. !
• La fibrinolosi o trombolisi realizzata con reteplasi (rPA), con tenecteplasi (TNK), con attivatore
tissutale del plasminogeno (tPA) o con streptochinasi, dovrebbe essere iniziata il più presto
possibile. !
• Il flusso nell’arteria colpita valutato angiograficamente, viene descritto da una scala denominata
TIMI;!
• La terapia trombolitica è controindicata in tutte le condizioni che possono essere peggiorate da
un’emorragia o causarla: anamnesi di ictus cerebrale ecc. !
• Il dolore deve essere immediatamente controllato con la morfina a piccole dosi e.v. con
nitroderivati e con betabloccanti. I nitroderivati riduce la domanda di O2 e aumenta l’apporto di
O2; i betabloccanti riducono le richieste di ossigeno, limitando l’area infartuata e diminuiscono la
mortalità;!
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• Farmaci anticoagulanti e antiaggreganti potenziano gli effetti della terapia riperfusiva e
prevengono la formazione di nuovi trombi;!
• Gli ACE-inibitori riducono la mortalità entro 24h dal ricovero a tutti i pazienti con PA sistolica >
100 mmHg;!
• La concentrazione sierica di Magnesio deve essere controllata ed corretta per ridurre il rischio di
aritmie.!
• La terapia cronica è sostanzialmente uguale a quella dell’angina instabile !
!
Complicanze:!
Disfunzione ventricolare, scompenso cardiaco congestizio, ipovolemia, shock cardiogeno, infarto
del ventricolo destro, bradi-tachiaritmie, disturbi di conduzione, angine ricorrente, pericardite,
tromboembolia venosa, aneurisma ventricolare, rottura di cuore e disturbi della conduzione. !
!
Insufficienza cardiaca:!
Situazione fisiopatologica in cui il cuore non è più in grado di soddisfare le esigenze metaboliche
dei tessuti. Viene perciò messa in opera una serie di meccanismi di compenso come la tachicardia
che inizialmente sono in grado di garantire un adeguato flusso ematico periferico, ma che,
finiscono con il divenire essi stessi una causa di lavoro aggiuntivo. Lo scompenso cardiaco
congestizio è la fase successiva e si traduce in una sindrome clinica caratterizzata dalla
congestione venosa e dall’insufficiente portata cardiaca.!
!
Eziologia: !
Qualunque alterazione della struttura e/o della funzione ventricolare può predisporre allo sviluppo
dell’insufficienza cardiaca:!
• Scompenso sistolico -> funzione ventricolare (FE) sn è depressa con Frazione di eiezione
inferiore al 40%, si verifica nella cardiopatia ischemica e ipertensiva, nella cardiomiopatia
dilatativa ecc.;!
• Scompenso diastolico -> la FE sn è preservata mentre vi è insufficiente riempiemento
ventricolare per scarsa distensibilità delle pareti.!
!
Fattori scatenanti:!
• Aumentata assunzione di Sodio, che provoca un’espansione del volume circolante -> maggiore
lavoro per il cuore stesso; eccessi fisici, dietetici, emozionali, temperatura ambientale elevata;
sovraccarico di liquidi;!
• Assunzione di farmaci che peggiorano l’insufficienza cardiaca (calcioantagonisti, FANS ecc.);!
• Non aderenza alla terapia per lo scompenso cardiaco;!
• Tachiaritmie che tramite l’aumento della frequenza ventricolare accorciano la pausa diastolica e
quindi il riempimento ventricolare;!
• Infezioni e/o febbre, ipertiroidismo, gravidanza -> aumento delle richieste metaboliche;!
• embolia polmonare che provoca un sovraccarico acuto del cuore destro;!
• peggioramento dell’ipertensione arteriosa, anemia, miocarditi acute, endocarditi infettive e IMA.!
!
Fisiopatologia:!
Il cuore normale, mediante alcuni aggiustamenti della gittata e della frequenza, può aumentare la
portata cardiaca da 5 l/min a 20 l/min. Il volume di espulsione è a sua volta una funzione di 3 fattori!
• Inotropismo ventricolare -> stato contrattile del ventricolo;!
• Precarico -> riempimento ventricolare;!
• Postcarico -> resistenze contro le quali deve svuotarsi il ventricolo.!
!
Il cuore insufficiente mette in atto vari meccanismi compensatori:!
• Aumento dell’attività simpatica -> Sistema nervoso simpatico viene attivato e incrementa la
portata cardiaca aumentando la frequenza e la forza di contrazione miocardica;!
• Ipertrofia cardiaca -> il cuore insufficiente si ipertrofizza per aumentare la massa del muscolo
che lavora, però il circolo coronarico non subisce una parallela espansione -> irrorazione
coronarica insufficiente;!
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• Peptidi vasodilatatori -> ANP e BNP prodotti dagli atri e dai ventricoli in risposta alla distensione
delle camere cardiache, hanno un effetto di vasodilatazione e aumentata escrezione di Sodio e
Acqua;!
• Meccanismo di Frank-Starling -> per un certo periodo il cuore può allungare le fibre per
migliorare le proprie prestazioni, dilatandosi e aumentando il volume e la pressione diastolica del
ventricolo;!
• Aumento del ritorno venoso -> venocostrizione simpatica e la ritenzione di sodio e acqua da
parte dei reni a causa della ridotta perfusione renale.!
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
• Insufficienza cardiaca sinistra -> diminuita funzione del VS che provoca una riduzione della
portata cardiaca sistemica e cogestione vascolare polmonare (insufficienza retrogada). Sintomi:
dispnea da sforzo, ortopnea, respiro di Cheyne-Stokes, dispnea parossistica notturna sino al
quadro dell’edema polmonare; inoltre tosse, sintomi cerebrali. Reperti fisici -> rantoli alla base
del polmone, broncospasmo, tachicardia, tachipnea, ritmo al galoppo. La radiografia del torace
può evidenziare cardiomegalia, segni di congestione polmonare, ombre iliari allargate.
L’ecocardiografia e l’eco-Doppler sono utili per stabilire se l’insufficienza cardiaca e associata a
disfunzione sistolica o a preservata funzione sistolica; indice: FE -> se normale la funzione
sistolica è adeguata; se alterata -> contrattilità compromessa;!
• Scompenso destro e insufficienza biventricolare -> spesso conseguenza dell’insufficienza
ventricolare sn oppure dovuta a cuore, pericardite costrittiva. I segni e sintomi sono quella della
congestione venosa sistemica. I sintomi gastrointestinali: anoressia, nausea, precoce sazietà,
dolori addominali -> correlati all’edema della parete intestinale e/o alla congestione epatica, i
turgore delle giugulari riflette un’elevata pressione nel cuore destro. L’edema periferico è un
segno caratteristico e precoce, dovuto non solo alla stasi venosa, ma anche alla ritenzione
renale di acqua e sodio. La cianosi di tipo periferico è più marcata nelle estremità. L’ascite è una
manifestazione tardiva ed è più frequente nella stenosi tricuspidale e nella pericardite costrittiva.
Il versamento pleurico è comune nell’insufficienza biventricolare. In caso di insufficienza
biventricolare, possono divenire preminenti i segni dell’insufficienza ventricolare destra. Gli esami
di laboratorio non sono di grande aiuto -> abbiamo un aumento della bilirubina e degli enzimi
epatici. !

Classe funzionale Valutazione Clinica

NYHA I Pazienti con malattia cardiaca in assenza di limitazioni all’attività fisica, ordinarie attività
fisiche non causano astenia, palpitazioni, dispnea o angina pectoris.

NYHA II Pazienti con malattia cardiaca e lieve limitazione dell’attività fisica, benessere a riposo. Le
normali attività fisiche causano affaticabilità, palpitazioni, dispnea o dolore toracico.

NYHA III Pazienti con patologia cardiaca che causa una forte limitazione dell’attività fisica, benessere a
riposo. Attività fisiche di intensità minore dell’ordinario causano astenia, palpitazioni, dispnea
o dolore toracico

NYHA IV Pazienti con malattia cardiaca che causa un’incapacità a sostenere qualsiasi attività fisica
con assenza di sintomi. I sintomi dello scompenso o il dolore toracico potrebbero essere
presenti anche a riposo; qualora si intraprenda qualsiasi attività fisica, aumenta la
sintomatologia

Trattamento: !
• Misure generali -> l’insufficienza cardiaca deve essere prevenuta sia trattando l’ipertensione e gli
altri fattori di rischio coronarico, sia somministrando gli ACE-inibitori o i bloccanti recettori
dell’angiotensina. Dieta iposodica, controllo del peso corporeo, riduzione dell’attività fisica
nell’insufficienza cardiaca grave o acuta, regolare l’esercizio isotonico nei pazienti stabili,
vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica, riduzione del peso corporeo in caso di
obesità. Evitare alcool, temperature troppo basse o troppo alte e i viaggi faticosi. evitare FANS,
Antiaritmici di classe I, verapamil, diltiazem, antidepressivi triciclici, corticosteroidi e Litio;!
35
• Controllo della ritenzione idrosalina -> I diuretici tiazidici agiscono principalmente sul tubulo
renale distale impedendo il riassorbimento del sodio, possono provocare ipopotassiemia e
ipomagnesiemia e predisporre ad aritmie. I diuretici dell’ansa più potenti dei tiazidici, inibiscono il
riassorbimento di sodio nella parte ascendente del ansa di Henle, rimangono efficaci anche
nell’insufficienza renale avanzata; sono efficaci in tutte le forme di insufficienza cardiaca;!
• Prevenzione del deterioramento funzionale cardiaco -> si realizza somministrando farmaci che
bloccano il sistema adrenergico e il sistema renina-angiotensina. 1) ACE-inibitori -> vasodilatatori
misti, che possono dare una marcata ipotensione nei pazienti ipovolemici. 2) Farmaci che
bloccano i recettori dell’agiotensina -> si possono usare i bloccanti del recettore dell’angiotensina
II. 3) Antagonisti dell’aldosterone -> l’iperaldosteroidismo secondario esercita effetti deleteri allo
scompenso cardiaco. 4) Betabloccanti -> somministrazione in piccole dosi, è indicata nei pazienti
con insufficienza cardiaca e FE depressa perché riducono il tono adrenergico;!
• Digitale -> ha azione inotropa positiva, riduce l’attivazione dei sistemi adrenergico e renina-
angiotensina-aldosterone. Migliora i sintomi, aumenta la tolleranza allo sforzo, migliora i
parametri emodinamici, riduce il rischio di progressione dello scompenso, riduce i ricoveri per
scompenso acuto ma non migliora la sopravvivenza. !
!
Edema polmonare acuto:!
È una forma di insufficienza ventricolare sn acuta, in cui la pressione dei capillari e delle vene
polmonari aumenta improvvisamente a lvl superiori a quelli della pressione oncotica del plasma ->
rapido accumulo di liquido negli spazi interstiziali e negli alveoli. Può iniziare con tosse non
produttiva, broncospasmo o dispnea. Quando si accumula liquido nelle vie aeree distali, diventano
udibili rantoli alla basi polmonari. Paziente dispnoico, pallido, sudato, cianotico, tachicardico.
Espettorato schiumoso, talora ematico. Riduzione sia della PaO2 sia della PaCO2. Si sviluppa
ipercapnia con acidosi progressiva. Misure: !
• Tenere il paziente in posizione seduta per ridurre il ritorno venoso;!
• somministrare ossigeno al 100% -> raggiungere PaO2 di almeno 60 mmHg;!
• somministrare un diuretico dell’ansa;!
• somministrare morfina endovena, valutare frequentemente l’ipotensione o la depressione
respiratoria; !
• somministrare vasodilatatori per diminuire il ritorno venoso e migliorare l’ischemia. !
Possono essere utili ACE-inibitori che riducono precarico e postcardico e il peptide natriuretico
cerebrale ricombinante. Se non migliora aggiungere farmaci inotropi e inodilatatori. Diverse
condizioni patologiche possono provocare edema polmonare in assenza di disfunzione cardiaca. !
!
Cardiopatie congenite:!
Lesioni cardiache derivanti dall’anomalie nello sviluppo embrionale e fetale. Incidenza 1% su tutte
le nascite. Dovute a complesse cause genetiche e ambientali. Alcune alterazioni esistenti nella vita
fetale diventano clinicamente evidenti al momento del parto, quando nel sistema circolatorio si
verificano sostanziali modificazioni fisiologiche. Si dividono in Acianotiche e cianotiche. La cianosi
si verifica in presenza di uno shunt destro-sinistro; al contrario i difetti acianotici possono
presentarsi o con shunt sinistro-destro o senza shunt. !
!
Ipertensione polmonare:!
Complicazione comune a molte cardiopatie conginite e lo stato del letto vascolare polmonare è
spesso il determinante principale delle manifestazioni cliniche. Risultato di un aumento del flusso
e/o delle resistenze polmonari. !
!
Shunt: !
Gli Shunt destro-sinistro sono associati a desaturazione arteriosa di ossigeno e quindi la comparsa
di cianosi. Il sangue venoso che non può defluire nell’arteria polmonare passa dal VD al VS e si
mescola con il sangue ossigenato proveniente dalla vene polmonari. Nell’aorta e quindi nella
circolazione sistemica viene immesso sangue con scarsa saturazione di O2 -> cianosi. !
!
!
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Difetto del setto interatriale (DIA): !
Nel DIA si ha una comunicazione anomala tra i due atri e quindi si verifica uno shunt dal sn al
destro (a causa della differenza di pressione) -> acianotico. Alla Rx del torace saranno evidenti i
segni dell’iperafflusso polmonare. Sintomi -> sintomi della ipertensione polmonare - dispnea da
sforzo, stanchezza, palpitazioni, dolore toracico da ischemia del VD. DIA deve essere corretto
chirurgicamente oppure chiuso con un dispositivo inserito mediante un catetere introdotto per via
percutanea. !
!
Difetto del setto ventricolare (DIV):!
Comunicazione anomala tra i due ventricoli provoca, a causa della differenza di pressione, un
passaggio di sangue dal VS al VD. Le conseguenze emodinamiche dipendono dalle dimensioni e
dalle condizioni del circolo polmonare. Le manifestazioni cliniche sono simili al DIA. La terapia
chirurgica, superflua negli shunt di ridotte dimensioni e con pressioni polmonari normali, deve
essere attuata prima che si instaurino aumenti irreversibili delle resistenze polmonari. La profilassi
antibiotica dell’endocardite è essenziale. !
!
Dotto arterioso pervio (DAP):!
Comunicazione patologica tra l’aorta discendente e l’arteria polmonare; è più frequente nei
bambini che nascono a elevate altitudini o in quelli in cui madri abbiano sofferto di rosolia in corso
di gravidanza. Quando il dotto è piccolo la pressione nell’arteria polmonare è normale e si verifica
un piccolo shunt sinistro destro. Quando il difetto è di dimensioni maggiori, lo shunt sarà maggiore
e a lungo andare svilupperà l’ipertensione polmonare da aumento delle resistenze vascolari.
Manifestazioni simili a DIA e DIV. Nel caso di sviluppi uno shunt destro-sinistro -> cianosi
differenziale. Trattamento chirurgico. !
!
Stenosi aortica congenita:!
Diverse malformazioni causano ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro: stenosi aortica
valvolare congenita, stenosi subaortica, stenosi sopravalvolare e cardiomiopatia ipertrofica
ostruttiva.!
!
Coartazione aortica: !
Restringimento dell’aorta poco dopo l’origine dell’arteria succlavia di sinistra. Spesso associata ad
altri difetti. È causa di una forma di ipertensione secondaria correggibile chirurgicamente. Esame
fisico -> contrasto tra ipertensione alle braccia e l’ipotensione con polsi femorali ritardati alle
gambe. Spesso udibile un soffio sistolico in regione interscapolare. Rx del torace -> erosioni costali
dovute al circolo collaterale arteriosio. Trattamento chirurgico, inoltre alla profilassi antibiotica
dell’endocardite è indicata anche dopo la correzione chirurgica. !
!
Trasposizione completa di grossi vasi:!
L'aorta origina dal VD e l'arteria polmonare dal VS; per essere compatibile con la vita deve
coesistere una comunicazione tra circolo polmonare e sistemico che può essere interatriale, a
livello del dotto arterioso o interventricolare. Provoca precocemente gravi alterazioni del letto
vascolare polmonare. La terapia è chirurgica.!
!
Connessione venosa polmonare totalmente anomala:!
Le vene polmonari si aprono in atrio dx o nelle vene sistemiche. Per la sopravvivenza è necessaria
una comunicazione interatriale. La terapia è chirurgica. !
!
Atresia della tricuspide:!
L'atresia della tricuspide si associa a comunicazione interatriale (che porta il sangue venoso all'AS
e quindi nel circolo sistemico) e a ipoplasia o assenza del VD. Il sangue giunge al circolo
polmonare attraverso il dotto di Botallo o una comunicazione inter-ventricolare. La terapia è
chirurgica.!
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Tetralogia di Fallot:!
Comune cardiopatia congenita dell’età adulta. Abbiamo un difetto del setto ventricolare, stenosi
polmonare, aorta destroposta e ipertrofia ventricolare. Se la stenosi polmonare è lieve, non vi è
cianosi; se è grave, -> shunt destro-sinistro -> cianosi, eritrocitosi, sintomi e segni di ipossiemia
sistemica. Correzione chirurgica totale. !
!
Febbre reumatica acuta:!
Malattia multisistemica derivante da una reazione autoimmune a un’infezione provocata da uno
streptococco di gruppo A. Tutte le manifestazioni cliniche si risolvono tranne il danno cardiaco
valvolare che può persistere. !
!
Eziologia e patogenesi: !
Il 95% dei casi di febbre reumatica acuta e delle morti per cardiopatia reumatica avviene nei Paesi
in via di sviluppo. Una faringite, causata da uno streptococco di gruppo A, precede di 1-5 settimane
le manifestazioni cliniche della febbre reumatica. La malattia provoca una risposta autoimmunitaria
a uno o più antigeni strepcoccici. !
!
Manifestazioni cliniche:!
Poliartrite, pancardite (grave forma di malattia cardiaca che coinvolge tutte le strutture cardiache),
la corea, l’eritema marginato e i noduli sottocutanei. !
• poliartrite -> 60-75% dei casi, colpisce le grandi articolazioni;!
• Pancardite -> 55-60% dei casi, può interessare l’endocardio, il miocardio, e pericardio. Le lesioni
dell’endocardio sono localizzate quasi esclusivamente alle valvole: più spesso nella mitrale.
Quando viene colpita una valvola cardiaca, il segno clinico più frequente della fase acuta è la
comparsa di un soffio da insufficienza valvolare. La valvulite può evolvere verso una grave e
permanente compromissione cardiaca con gradi variabili di stenosi e di insufficienza delle valvole
mitralica e aortica;!
• Corea di Sydenham -> disturbo del sistema nervoso con la comparsa di movimenti involontari;!
• Eritema marginato -> lesione cutanea evanescente, con centro più pallido;!
• Noduli sottocutanei -> piccole lesioni dure che compaiono sulle superfici ossee o sui tendini. !
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Diagnosi:!
Comparsa delle manifestazioni: cardite, poliartrite migrante, corea di Sydenham, noduli
sottocutanei, ed eritema marginato, febbre, artralgie, VES elevata e leucocitosi, prolungato
intervallo PR all’ECG.!
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Trattamento:!
Penicillina o Amoxicillina per 10 giorni, i salicilati sono efficaci per trattare la febbre e l’artrite.!
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Malattie Valvolari:!
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Stenosi mitralica:!
Restringimento dell’orifizio mitralico!
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Eziologia e fisiopatologia:!
Principalmente di origine reumatica, cause meno comuni: grave calcificazione dell’annulus, lupus
eritematoso sistemico, artrite reumatoide. Prevale nel sesso femminile. !
L’atrio sn si dilata, ma il ventricolo rimane di dimensioni normali -> l’elevata pressione dell’AS si
trasmette a monte, provocando anche un aumento della pressione polmonare. L’ipertensione
polmonare di conseguenza può portare a un’insufficienza ventricolare destra.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Si presentano principalmente intorno ai 40 anni: dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica
notturna, edema polmonare acuto, aritmie atriali, sintomi di insufficienza ventricolare destra.
Complicanze -> emottisi, embolie polmonari,, infezioni polmonari ricorrenti, embolie sistemiche. !
!
Esame fisico ed esami strumentali:!
Cianosi periferica e facciale, impulso ventricolare destro, rinforzo del primo tono, terzo tono dovuto
allo schiocco dell’apertura della mitrale i cui lembi sono sclerotici e calcificati. Soffio detto “rullio”
diastolico a bassa frequenza.!
All’ECG -> ritmo sinusale, frequenti i segni dell’ingrandimento atriale sn. All’Rx -> ingrandimento
dell’AS, del VD e ipervascolarizzazione degli ili polmonari. L’ecocardiogramma è il test non
invasico di maggiore utilità.!
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Trattamento:!
Per molti anni è efficace la sola terapia medica, necessaria la profilassi per la febbre reumatica e le
endocarditi infettive. In presenza di fibrillazione atriale vanno somministrati farmaci che controllino
la frequenza ventricolare e anticoagulanti. Seguire una dieta iposodica e utilizzare diuretici. Se la
sintomatologia è maggiore si ricorre alla cardiochirurgia. !
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Insufficienza mitralica:!
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Eziologia:!
Malattia reumatica, prolasso valvolare mitralico, ischemia miocardica con disfunzione dei muscoli
papillari, dilatazioni VS, calcificazione dell’annulus mitralico, endoardite infettiva, cardiomiopatia
ipertrofica ostruttiva, alterazione congenita.!
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Fisopatologia:!
La mancata chiusura della valvola dà luogo, durante la sistole, al rigurgito di una parte di sangue
nell’AS. Il cuore tende a compensare -> si ipertrofizza e si dilata -> accentuando l’insufficienza. !
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
I sintomi: astenia, dispnea da sforzo, ortopnea, palpitazioni, e nelle fasi tardive i sintomi
dell’insufficienza ventricolare dx. All’esame fisico si evidenziano: impulso ventricolare sn
iperdinamico, primo tono di intensità ridotta, ampio sdoppiamento del secondo tono, soffio
olosistolico. All’ECG -> segni di ingrandimento atriale e ipertrofia ventricolare sn;
all’ecocardiografia -> ingrandimento dell’atrio e del VS. !
!
Trattamento:!
Se presenti segni di insufficienza cardiaca, il trattamento è quello classico dello scompenso
cardiaco. In caso di insufficienza mitralica acuta sono necessari diuretici, vasodilatatori e.v. e
controlpulsazione aortica. Se vi è fibrillazione atriale sono indicati gli anticoagulanti per la
prevenzione di embolie. Profilassi dell’endocardite batterica. Se sintomi gravi -> intervento.!

39
Prolasso della valvola mitrale:!
Protusione delle cuspidi “a pallone” entro l’atrio durante la sistole ventricolare. Può essere
asintomatica o provocare precordialgie o aritmie sopraventricolari e ventricolari. Può complicarsi
con l’insufficienza mitralica o provocare embolie sistemiche. All’esame obiettivo si rileva un “click”
meso-telesistolico che può essere seguito da un soffio. L’ecocardiografia evidenzia il prolasso,
l’eco-doppler può rilevare l’insufficienza mitralica. !
Trattamento -> antiaritmici nei pazienti con aritmie, anticoagulanti nei pazienti a rischio.
Trattamento chirurgico riservato ai casi con insufficienza rilevante. !
!
Stenosi aortica: !
Restringimento dell’orifizio valvolare aortico. Le forme più frequenti sono quelle congenite e
reumatiche, spesso associate a vizi mitralici, e idiopatiche. Come conseguenza della stenosi
aortica, il VS di ipertrofizza per superare le resistenze. Sintomi: dispnea da sforzo, angina e
sincope da sforzo. All’esame obiettivo: itto della punta sollevante, soffio sistolico eiettivo spesso
con fremito. All’ECG e RX -> ipertrofia VS. Ecocardiogramma e Eco-doppler rilevano la lesione e
ne precisano l’intensità. Terapia -> evitare sforzi, dieta iposodica, digitale e diuretici. Nei casi più
gravi -> intervento chirurgico. !
!
Insufficienza aortica:!
Causata da una malattia della valvola o della radice aortica, può essere di origine reumatica,
congenita o secondaria a endocardite. Il 75% dei pazienti è di sesso maschile. Provoca un
rigurgito nel VS durante la diastole con aumento del volume telediastolico. Il cuore compensa
aumentando la forza di contrazione e la frequenza, in seguito aumenta il volume e spessore. Nelle
fasi più avanzate il VS è insufficiente con aumento della pressione di AS e capillare polmonare,
fino allo scompenso. Manifestazioni: astenia, dispnea da sforzo, palpitazioni, angina e
manifestazioni dell’insufficienza ventricolare sinistra. Esame obiettivo -> polso ampio e
scoccante, pulsazione capillare, pressione differenziale aumentata, soffio diastolico dolce. !
RX, ECG e ecocardiogramma evidenziano l’aumento del volume di VS e AS. L’ecodoppler e il
cateterismo valutano il rigurgito. Terapia -> dieta iposodica, digitale, diuretici, ACE-inibitori. Se
grave -> intervento chirurgico. !
!
Stenosi della tricuspide:!
Associata alla stenosi mitralica ed è in genere di orgine reumatica, colpisce maggiormente le
donne. !
!
Manifestazioni cliniche ed esami strumentali: !
Valculopatia gradualmente progressiva che generalmente diventa sintomatica nell’età adulta.
Sintomi dello scompenso cardiaco destro. All’esame fisico -> turgore delle giugulari, edemi declivi,
ascite, epatomegalia, rullio diastolico a bassa frequenza. All’ECG -> fibrillazione atriale, segni di
ingrandimento atriale e di ipertrofia ventricolare destra. Rx -> ingrandimento dell’atrio dx e della
vena cava superiore. !
!
Trattamento -> Nella stenosi severa è indicato l’intervengo chirurgico.!
!
Insufficienza della tricuspide:!
Funzionale e secondaria a una dilatazione marcata del VD di qualunque natura, associata a
ipertensione polmonate. I segni e sintomi sono quelli dello scompenso ventricolare dx: edema,
epatomegalia, turgore delle giugulari, presenza di soffio sistolico lungo il bordo sternale sn che si
intensifica con l’inspirazione -> aumenta il ritorno venoso al cuore dx e quindi il passaggio di
sangue attraverso la valvola. Trattamento -> uso di diuretici, se severa si ricorre a intervento. !
!
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Endocarditi:!
Di origine infettiva e non infettiva, le seconde sono una delle principali lesioni che s manifestano in
corso di Lupus eritematoso sistemico (endocardite di Libman-Sacks) e artrite reumatoide. !
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Endocardite infettiva:!
Infezione che produce vegetazioni sull’endocardio, soprattutto a lvl valvolare. Se non trattata è
fatale. Si possono distinguere in: delle valvole naturali, dei tossicodipenti, su valvole artificiali. !
Clinicamente si distinguono in:!
• Endocardite acuta -> provocata da Stafilococco aureo che colpisce le valvole cardiache naturali
distruggendole rapidamente;!
• Endocardite subacuta -> generalmente da Streptococco viridans, che colpisce valvole già
danneggiate ed ha un decorso più lungo.!
Le endocarditi sono più frequenti nei soggetti con precedenti lesioni valvolari e nei tossicodipenti in
cui i germi entrano attraverso la via venosa, generalmente colpiscono la tricuspide. !
!
Eziopatogenesi: !
Generalmente provocate dalla disseminazione per via endovenosa del patogeno; gli agenti più
comuni -> streptococchi, enterococchi, stafilococchi, Haemophilus, Kingella, miceti ecc. !
Le manifestazioni cliniche sono quelle di un infezione sistemica e quelle legate alle lesioni
valvolari. !
!
Sintomi e segni: !
Febbre con brivido, astenia, dispnea, sudorazione notturna, perdita di appetito e dimagrimento.
All’esame obiettivo -> soffi cardiaci, splenomegalia, petecchie orali e congiuntivali, emorragie
sottoungueali, noduli eritematosi o purpurei sui polpastrelli !
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Esiti ed esami:!
Possibili emobolizzazioni periferiche e manifestazioni neurologiche, la complicanza più comune è
l’insufficienza cardiaca. In laboratorio di evidenziano: VES elevata, anemia,
ipergammaglobulinemia, immunocomplessi circolanti, proteinuria e microematuria. Ecocardio e
ecodoppler necessari per evidenziare le lesioni.!
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Trattamento: !
Terapia antibiotica per via venosa, guidata dall’antibiogramma sull’emocultura. L’intervento
chirurgico si rende necessario solo per alcuni casi. !
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Miocardite:!
Infiammazione acuta del muscolo cardiaco!
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Eziopatogenesi:!
Risultato di un processo infettivo nel quale il patogeno agisce direttamente sul miocardio o stimola
la produzione di tossine o stimola una risposta infiammatoria cronica. Agenti infettivi -> Coxackie
B, adenovirus, HCV e HIV. Può essere causata inoltre da ipersensibilità a farmaci, radiazioni,
agenti chimici e fisici.!
!
Manifestazioni cliniche ed esami strumentali:!
Di solito preceduta da un’infezione delle vie aeree superiori. La presentazione clinica è molta varia.
All’esame fisico si può evidenziare i segni di una concomitante pericardite o insufficienza cardiaca
biventricolare. Aumento di CK-MB e troponina I e T. All’ECG -> alterazioni transitorie del tratto ST-
T, disturbi di conduzione atrio-ventricolare o aritmie. All’ecocardiografia -> depressione della
funzionalità ventricolare sinistra e talvolta modesto versamento pericardico.!
!
Terapia: !
Di supporto allo scompenso cardiaco congestizio che provoca. !

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Malattia del Pericardio:!
Le malattie del pericardio si presentano di solito in una o più versioni delle seguenti forme cliniche:
pericardite acuta, versamento pericardico e pericardite costrittiva.!
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Pericardite acuta:!
Infiammazione dei foglietti pericardici!
!
Eziologia e patogenesi:!
• Infettive -> virale, batterica, tubercolare, funginea;!
• Non infettive -> IMA, Neoplasie primarie e metastatiche, mixedema, chilopericardio, trauma
penetrante, dissecazione aortica;!
• Da presumibile ipersensibilità o autoimmunità -> febbre reumatica e collagenopatie;!
• Da farmaci -> anticoagulanti ecc.!
• Post lesione cardiaca -> infarto miocardico e pericardiotomia.!
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici: !
Malessere e febbre. Le manifestazioni tipiche della pericardite acuta sono costituite da dolore
toracico, sfregamento pericardico, caratteristiche modificazioni elettrocardiomagnetiche, polso
paradosso, versamento pericardico. Dolore in sede solita dell’IMA; di solito alleviato dalla
posizione seduta con il tronco piegato in avanti e accentuato dall’inspirazione profonda. All’ECG
può comparire un sopraslivellamento ST ma dopo alcuni giorni torna normale e successivamente
l’onda T diviene negativa. Possono comparire battiti prematuri e fibrillazione atriale. !
Esami di laboratorio -> aumento della VES e leucocitosi, marcatori di necrosi cardiaca sono
normali.!
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Trattamento:!
Il trattamento si attua con aspirina o FANS o nei casi resistenti con cortisonici. Gli anticoagulanti
non vanno usati. Si risolve di solito dopo 2-6 settimane. !
!
Tamponamento cardiaco:!
Emergenza medica in cui un rapido aumento della pressione intrapericardica, dovuto al brusco
accumulo di liquidi, impedisce al cuore di dilatarsi e di riempirsi normalmente durante la diastole ->
brusca riduzione del ritorno venoso e collasso cardiocircolatorio per riduzione della gittata
cardiaca.!
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Eziologia: !
La cause più comuni sono le malattie neoplastiche, la pericardite idiopatica e l’uremia. !
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
I sintomi più importanti sono dispnea e ortopnea. Presenti tachicardia, sudorazione, ipotensione,
polso paradosso, toni cardiaci lontani, distensione venosa giugulare. Spesso riscontrabili edemi
periferici, epatomegalia e ascite, oliguria. !
L’ECG mostra bassi voltaggi nelle derivazioni degli arti, una variabilità nel voltaggio nel complesso
QRS dovuta alla rotazione del cuore, che si trova a “galleggiare” nel versamento. Rx torace ->
versamento abbondante, ingrandimento ombra cardiaca. !
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Trattamento:!
Immediata pericardiocentesi e somministrazione di liquidi per via endovena.!
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Pericardite costrittiva:!
Risultato di esiti cicatriziali e fibrotici che provocano l’irrigidimento del pericardio. Causa una
compromissione del riempiemento diastolico del cuore con aumento della pressione venosa
polmonare e sistemica, riduzione della gittata cardiaca.!
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Eziologia: !
Pregresse pericarditi, irradiazione del mediastino, trauma toracico o emopericardio. !
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Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
Graduale comparsa di dispnea, edema periferico, aumento del volume dell’addominale. All’Esame
fisico: tachicardia, distensione venosa giugulare, epatomegalia, ascite ed edema periferici. ECG ->
basso voltaggio del complesso QRS, diffuso appiattimento o inversione delle onde T e aritmie
atriali. All’Rx -> calcificazioni pericardiche soprattutto nelle pericardite tubercolare. Ispessimento
del pericardio, normale contrazione ventricolare, improvvisa interruzione del riempimento
ventricolare. !
!
Trattamento:!
Il trattamento all’inizio con dieta iposodica e diuretici, spesso è necessario ricorrere alla
decoartazione chirurgica del pericardio. Molti casi di pericardite costrittiva sono di origine
tubercolare. !
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Cardiomiopatie:!
Malattie che interessano primitivamente il miocardio ventricolare ed esclude disfunzioni cardiache
di origine ischemica, valvolare o ipertensiva. !
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Cardiomipatia dilatativa:!
Caratterizzata da dilatazione del VS con riduzione della funzione contrattile. !
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Eziologia:!
20-40% forme familiari di malattia con trasmissione di tipo autosomico dominante. Altre cause ->
infezioni, tossine, farmaci disordini del tessuto connettivo, disordini neuromuscolari, malattie
metaboliche e parto. La prevalenza della malattia è in aumento, l’obesità e l’apnea da sonno
aumentano il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca. !
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
Vi possono essere segni strumentali di disfunzione ventricolare per diverso tempo prima che si
manifestino i sintomi di insufficienza ventricolare sinistra e destra. Vago dolore toracico, angina
pectoris, si possono avere embolie periferiche e aritmie importanti. All’esame fisico -> segni
dell’insufficienza ventricolare sinistra o scompenso cardiaco congestizio. Dopo la comparsa dei
sintomi la malattie è estremamente grave. All’ECG -> tachicardia sinusale o fibrillazione atriale,
aritmie ventricolari, alterazioni aspecifiche del tratto ST-T e blocco di branca sn. Rx -> aumento
delle dimensioni del cuore. Alla cardio-RM -> dilatazione e disfunzione sistolica del VS e
insufficienza mitralica secondaria a dilatazione dell’annulus mitralico. !
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Trattamento:!
Quello standard dell’insufficienza cardiaca congestizia -> dieta iposodica, ACE-inibitori, diuretici,
digitale. Anche con betabloccanti, anticoagulanti orali. Vanno evitati alcool, calcioantagomisti e
FANS. !
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43
Cardiomiopatia ipertrofica: !
Ipertrofia spesso asimmetrica del VS.!
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Eziologia:!
Sembra essere trasmessa geneticamente!
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Anatomia patologica: !
L’ispessimento riguarda principalmente il setto interventricolare. Durante la sistole, il setto aumenta
ulteriormente di spessore, causando un ostacolo all’efflusso ventricolare sn.!
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici: !
Decorso molto variabile. Sintomi: dispnea, dolore anginoso, episodi sincopali, palpitazioni. La
morte improvvisa è la prima manifestazione clinica in ragazzi durante uno sforzo fisico. All’esame
fisico -> ritmo al galoppo, soffio sistolico lungo il bordo sternale sn. All’Rx -> VS e AS dilatato.
All’ECG -> segni di ipertrofia VS, diffuse e profonde onde Q da ipertrofia del setto.
All’ecocardiografia -> ipertrofia VS o ipertrofia asimmetrica del setto interventricolare. Utile anche
Eco-Doppler e cardio-RM. !
!
Trattamento:!
Finalizzata a diminuire la contrattilità ventricolare, ed aumentare il volume ventricolare e le
dimensioni del tratto di efflusso e a prevenire la morte improvvisa. Farmaci -> betabloccanti,
varpamil e diltiazem. Controindicati: digitale o altri inotropi, i diuretici. Alcuni farmaci antiaritmici
possono sopprimere aritmie atriali e ventricolari. !
!
Cardiomiopatia restrittiva: !
• E' la forma meno frequente, caratterizzata da aumentata rigidità del miocardio che provoca
alterato rilasciamento ventricolare e aumento delle pressioni diastoliche di ventricoli.!
• Eziologia -> Può conseguire a malattie infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi) e fibrosi
miocardica. !
• Manifestazioni ed esami diagnostici -> Le manifestazioni sono simili a quelle della pericardite
costrittiva (insuff. cardiaca con edemi periferici, epatomegalia, ascite, insuff. tricuspidale, ritmo di
galoppo, polso giugulare accentuato). AII'ECG turbe di conduzione e onde Q; all'ecocardio
aumento degli spessori. !
• Trattamento -> La terapia si fonda su dieta iposodica e diuretici.!
!
Aritmie:!
!
Anatomia del sistema di conduzione e principi elettrofisiologici:!
La funzione di pacemaker del cuore risiede nel nodo seno-atriale che è situato nell’atrio destro.
L’impulso raggiunge il nodo atrio-ventricolare dove la conduzione viene rallentata (intervallo PR
all’ECG). Il fascio di His emerge dal nodo A-V si suddivide distalmente in due branche che a loro
volta si suddividono nel sistema di His-Purkinje. Il nervo vago deprime l’automaticità del nodo del
seno, diminuisce la refrattarietà atriale, rallenta la conduzione atriale e prolunga la conduzione e la
refrattarietà del nodo A-V. L’automaticità -> proprietà della cellula cardiaca di depolarizzarsi
spontaneamente. La refrattarietà -> periodo di recupero. !
!
Bradiaritmie:!
Provocate da due meccanismi fondamentali:!
• alterazione dell’automatismo del seno;!
• alterazione della conduzione. !
!
Disfunzione del seno:!
• È caratterizzata dall’incapacità di scaricare gli impulsi secondo una frequenza adeguata. È
frequente negli anziani ma la causa è sconosciuta. !
44
• È possibile che: 1)il seno scarichi impulsi a bassa frequenza (bradicardia sinusale), 2) l’impulso
non si formi e 3) l’impulso formatosi non esca dal seno. !
• Si parla si sindrome del seno malato (SSS) quando la bradicardia diviene sintomatica con
capogiri, astenia, confusione, episodi sincopali e insufficienza cardica.!
• Un altra disfunzione del nodo del seno è la sindrome bradicardia-tachicardia in cui a periodi di
bradicardie sintomatiche si alterano parossismi di tachicardia.!
• Diagnosi -> indagini attraverso ECG.!
• Terapia -> impianto di pace-maker a permanenza. !
!
Disturbi della conduzione A-V:!
• Alterazione della conduzione dell’impulso sinusale ai ventricoli può causare lo sviluppo di un
blocco cardiaco che a sua volta può essere responsabile di sincope o arresto cardiaco. !
• Eziologia -> Infarto del miocardio, malattie degenerative, intossicazione digitalica, eccesso di
betabloccanti o calcio-antagonisti, miocarditi virali ecc. !
• Blocco A-V di grado I -> caratterizzato da un intervallo PR prolungato e costante, può essere
fisiologico o secondario a un aumento del tono vagale o a trattamento con digitale, betabloccanti
o calcio-antagonisti, generalmente non richiede terapia;!

45
• Blocco A-V di grado II tipo Mobitz I -> aumento progressivo dell’intervallo PR fino a saltare un
battito ventricolare. Si presenta a causa dell’intossicazione di farmaci, all’aumento del tono
vagale, infarto miocardico inferiore. Se è sintomatico si può ricorrere all’atropina o a un
pacemaker temporaneo;!
• Blocco A-V di grado II tipo Mobitz II -> intervallo PR fisso con salto occasionale d battiti in
sequenza di 2:1, 3:1, 4:1 (2:1 due battiti atriali uno solo è trasmesso ai ventricoli). Complesso
QRS aumentato; si manifesta in presenza di infarto miocardico o di malattia degenerativa del
sistema di conduzione. Può proseguire improvvisamente in un blocco A-V completo;!
• Blocco A-V di grado III (blocco completo) -> l’attività atriale non è trasmessa ai ventricoli; la
contrazione atriale è indipendente da quella ventricolare. Si manifesta nei pazienti con infarto
miocardico, tossicità farmacologica o malattia degenerativa del sistema di conduzione. I
ventricoli vengono stimolati da automatismi sottostanti al nodo (nel fascio di His o nei ventricoli)
con una bassa frequenza: ritmo di scappamento o di sostituzione. Se la frequenza è < 40/min‘ è
indicato pace-maker. !
!
Tachiaritmie:!
Sono provocate da alterazioni della propagazione e/o formazione dell’impulso. !
!
Complessi prematuri atriali (extrasistole atriali):!
Frequenti negli individui sani e sono di solito benigne. Secondarie a compenso cardiaco
congestizio, ipossia, squilibri elettrolitici, ansia, abuso di caffeina, alcool, tabacco. All’ECG si
osservano onde P precoci, di morfologia diversa da quella delle onde P sinusali, seguite da un
complesso QRS quasi sempre normale. Trattamento -> eliminati i possibili fattori precipitanti si
ricorre al trattamento con lievi sedativi o betabloccanti.!
!
Complessi giunzionali atrio-ventricolari: !
Originano nel nodo A-V e nel fascio di His, meno comuni dei complesso prematuri atriali. All’ECG
si osservano complessi QRS di normale morfologia non preceduti da onde P, a volte onde P
retrogade dopo i complessi QRS. !
!
Complessi prematuri ventricolari (extrasistole ventricolare):!
Aritmie molto comuni. All’ECG si osservano complessi QRS di forma bizzarra e di durata
prolungata, diversi dai QRS dominanti, non preceduti da onde P. Quando sono consecutivi in
numero uguale o superiore a 3 -> tachicardia ventricolare se la frequenza è superiore a 100 battiti
al minuto. Si hanno morfologie diverse: multifocali o polimorfi. Spesso asintomatici ma se frequenti
-> palpitazioni, episodi sincopali, cardiomiopatia reversibile. Se è indicato il trattamento
farmacologico -> betabloccanti, chinidina, procainamide o disopiramide. !
!
Tachicardie:!
Le tachicardie sono aritmie con 3 o più complessi a frequenza superiore a 100 battiti al minuto !
!
Tachicardia sinusale:!
Frequenza cardiaca sinusale che varia tra i 100 - 200 battiti al minuto. Si osserva a una risposta
fisiologica a una serie di stress quali esercizio fisico, febbre, depleiezione di volume, tireotossicosi,
ipossiemia, ipotensione ecc. L’ECG mostra onde P normali; la pressione del seno carotideo
provoca una riduzione graduale della frequenza cardiaca. !
!
Tachicardia parossistica sopraventricolare:!
Possibile sia nei sani che in cardiopatici è spesso provocata da rientro nodale A V; FC >150 <230/
min', all'ECG complessi QRS stretti e onda P anormale (talora non riconoscibile) in relazione con
ciascun QRS. Ha inizio improvviso e in alcuni casi il massaggio del seno provoca ritorno al ritmo
sinusale. Trattamento: manovre vagali o farmaci (verapamile, beta-bloccanti, digitale).!
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Fibrillazione atriale:!
Condizione in cui è perduto il normale automatismo del nodo SA. Impulsi ad elevatissima
frequenza (> 300 bpm) che si formano in maniera caotica all’interno degli atri e vengono condotti al
ventricolo con velocità variabile a seconda delle proprietà di conduzione del nodo AV. Si
caratterizza per -> mancanza di onde P evidenti e ciclo RR sempre diversi.!

!
È un tachiaritmia comune nella popolazione adulta che può ricorrere in forma:!
• Parossistica -> in soggetti normali, in occasione di stress emotivi, interventi chirurgici, sforzi fisici
o intossicazione alcolica acuta;!
• Persistente -> in pazienti con malattie cardiovascolari e nelle tireotossicosi. !
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La FA è caratterizzata da un’attività atriale rapida irregolare, disorganizzata, si manifesta a una
frequenza variabile tra 350 e 600 bpm. La risposta ventricolare è irregolare e relativamente più
lenta. È associata o meno a valvulopatia (FA valvolare e FA non valvolare) !
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Eziologia: !
Scompenso cardiaco, IMA, Ischemia silente, valvulopatie pericardite, miocardite, cardiomiopatia
infiltrative, mixoma ed altri tumori cardiaci, tireotossicosi, embolia polmonare, sepsi, cardiopatie
congenite, disionie ecc. !
!
Manifestazioni cliniche:!
La mancanza del contributo atriale al riempimento ventricolare può causare: astenia, sincope,
angina o insufficienza cardiaca. Può causare embolie arteriose.!
!
Trattamento: !
Rimozione delle cause precipitanti; cardioversione elettrica; il trattamento anticoagulante cronico
va effettuato nei pazienti con aumentato rischio di ictus -> l’INR va mantenuto tra 2 e 3; farmaci
che rallentano la frequenza cardiaca come digitale, calcioantagonisti ecc. !
!
Aspetti clinici: !
• Definire l’eziologia;!
• Controllare la frequenza cardiaca;!
• Prevenire le recidive;!
• Prevenire gli eventi tromboembolici !
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CHA2DS2VAcs Score:!
È una scala che serve per calcolare il ruolo clinico predittivo per la stima del rischio di ictus in
pazienti con una Fibrillazione Atriale non di origine ruematica. Parametri: Ipertensione, età, diabete
mellito, sesso femminile, pregressi Ictus/TIA, CAD/AOP e insufficienza cardiaca. !
!
Flutter atriale:!
Oggi meglio conosciuto come
aritmia atriale macrorientrante
ricorre spesso in pazienti con
cardiopatia organica. Può essere
parossistica o permanente. All’ECG
si osserva una frequenza atriale
rapida a 250-350 battiti, con
l’aspetto tipico delle onde di flutter “a
denti di sega” e QRS stretti. Come
nella fibrillazione atriale non tutti gli
stimoli vengono condotti, cosicché la
frequenza ventricolare è bassa. Il
blocco può essere costante se è 2:1
o variabile. Trattamento ->
cardioversione elettrica.!
!
!
Sindrome da preeccitazione: !
Si verifica quando tra l’atrio e il ventricolo
esistono connessioni anomale
(accessorie) attraverso le quali il
ventricolo viene attivato più
precocemente. Vi sono parecchie
varietà, la più comune è la sindrome di
Wolff-Parkinson-White in cui una
porzione del ventricolo è attivata
attraverso una conduzione sulla via
accessoria, prima che avvenga
l’attivazione del restante ventricolo
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attraverso il normale sistema di conduzione atrio-ventricolare. All’ECG -> intervallo PR accorciato e
un complesso QRS di maggior durata (maggior durata e incisura iniziale definita onda delta)
perché I'attivazione del V inizia attraverso 2 vie
diverse; può associarsi a tachiaritmie e in casi
di FA, questa può trasformarsi in FV.!
!
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Tachicardia ventricolare:!
Serie di 3 o più extrasistoli ventricolari con
frequenza > 100/min', si definisce sostenuta se
persiste oltre 30 secondi. E' frequente nei
cardiopatici e la prognosi è quella della
malattia sottostante, ma se compare nell'IMA
si correla con prognosi infausta (mortalità 85%
dei casi). Trattamento: farmaci antiaritmici e
cardioversione elettrica.!
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Flutter e fibrillazione ventricolare:!
Aritmie riscontrabili soprattutto nei pazienti con cardiopatia ischemica. Possono anche ricorrere
dopo l’uso di farmaci antiaritmici,
in pazienti con WPW, fibrillazione
atriale e nei pazienti con grave
ipossia o ischemia. Nel flutter
ventricolare l’ECG mostra
oscillazioni larghe e regolari,
senza onde a una frequenza di
150-300 battiti al minuto, nella
fibrillazione ventricolare si hanno
invece ondulazioni
grossolanamente irregolari, di
ampiezza, contorni e frequenza
variabili. Il trattamento consiste
in un immediata cardioversione
elettrica. Una volta interrotta
vanno somministrati farmaci
come betabloccanti o amiodarone per prevenire le ricorrenze, oppure, va impiantato un
cardiovertitore/defibrillatore. !
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Sincope:!
Debolezza generalizzata, con perdita del tono posturale, incapacità di mantenere la posizione
ortostatica e perdita di coscienza. È una transitoria perdita di coscienza provocata da una
ipoperfusione cerebrale generalizzata acuta, è associata a collasso posturale e si risolve
spontaneamente. È preceduta da sintomi prodromici: testa vuota, debolezza, capogiro, nausea,
offuscamento visivo, acufeni e sudorazione. Posizionando il paziente in clinostatismo, in modo da
ripristinare la pefusione cerebrale, lo stato di coscienza viene riacquistato rapidamente, di solito i
sintomi non persistono per più di 5 minuti. Il controllo degli sfinteri generalmente è mantenuto. !
!
Eziologia:!
• Cardiogeno -> aritmie, scompenso cardiaco grave a bassa portata, mixoma dell’atrio, trombo a
palla, fattori cardiaci meccanici, tamponamento cardiaco, aneurisma aortico dissecante;!
• Ipovolemico -> emorragie, disidratazione, ustioni, perdite o redistribuzioni di liquidi da altre cause
come vomito, diarrea ecc.;!
• Settico -> infezione da Gram negativi;!
• Altre cause -> shock anafilittico, neurogenico, intossicazione da farmaci, insufficienza epatica e
renale, mixedema.!
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• Sincope vasovagale -> è il tipo più comune, è generalmente provocata da ambiente caldo o
affollato, alcool, stress emozionali, paura, sforzo estremo, trauma, dolore ecc. Questo tipo di
sincope è caratterizzata da una vasodilatazione periferica con bradicardia relativa, viene corretto
mettendo il paziente in clinostatismo con gli arti inferiori alzati;!
• Ipotensione posturale con sincope -> osservata in persone con alterazione cronica dei riflessi
vasomotori. La caduta della PA dopo aver assunto la posizione ortostatica è dovuta alla perdita
dei riflessi di vasocostrizione nei vasi degli arti inferiori. L’ipotensione ortostatica può essere
causa di sincope in oltre il 30% degli anziani, spesso vi contribuisce il politrattamento
farmacologico con antipertensivi o antidepressivi. !
• Sincope cardiaca -> improvvisa riduzione della gittata cardiaca causata comunemente da
un’aritmia. FC < di 30 bpm o >a 150-180 bpm possono provocare la sincope attraverso
un’improvvisa diminuzione del flusso vascolare cerebrale. Cause più comuni -> blocco atrio-
ventricolare di terzo grado, malattia del nodo del seno, tachiaritmie, infarto miocardico esteso,
stenosi aortica ecc.;!
• Sincope del seno carotideo -> il seno carotideo è sensibile allo stiramento e tramite il nervo
glossofaringeo, invia impulsi sensoriali al midollo allungato. La stimolazione di uno o entrambi i
seni carotidei, causa un rallentamento della frequenza cardiaca e/o caduta della PA. Nei pazienti
con sincope da compressione del seno è importante distinguere tra il disordine benigno e una
condizione più seria coma la stenosi dell’arteria carotide sul lato opposto. !
!
Eziopatogenesi:!
Riduzione del ritorno venoso -> aumento della contrattilità del VS -> stimolazione dei
meccanocettori -> 1) Inibizione del tono simpatico -> vasodilatazione -> ipotensione fino ala
sincope; 2) aumento del tono parasimpatico -> bradicardia o asistolia -> sincope.!
!
Diagnosi:!
Le sincopi da cause vascolari o neurologiche vanno differenziate da quelle di altra origine in base
all’età di insorgenza, alla postura o all’attività fisica del paziente al momento dell’episodio, alle
eventuali malattia associate e ai sintomi prodromici. È necessario conoscere i farmaci assunti dal
paziente. All’esame fisico -> PA e FC vanno rilevate il clinostatismo e in ortostatismo e dopo 3 min.
Il quadro clinico può essere riprodotto invitando il paziente a iperventilare o applicando una
pressione sul seno carotideo. !
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Esami diagnostici: !
Sono indicati alcuni esami ematochimici: emocromo, glicemia, elettroliti, enzimi cardiaci e
marcatori di necrosi. L’ECG può evidenziare aritmie, anomalie di conduzione, segni di pregresso
infarto miocardico. In assenza di rilievi significativi che indirizzino la diagnosi, va eseguito un
monitoraggio ECG per 24 h secondo Holter. Il tilt test può identificare la sincope vasodepressiva o
indotta da altri meccanismi riflessi. (Il paziente è posto su un tavolo ribaltabile che viene sollevato a
60-70°, la risposta normale consiste in una piccola riduzione della PA sistolica con un lieve aumento della PA
diastolica e della FC. Il test è + se dopo 10 - 30 min. si osservano: ipotensione sintomatica e sincope. Se il
test è dubbio viene potenziato da farmaci vasodilatatori, es. nitrati).!
Intermittent loop recorder -> il suo uso è indicato in presenza di episodi sincopali recidivanti, che
rimangono di natura indeterminata. Permette di valutare il ritmo cardiaco al momento della sincope
e può essere attivato dal paziente stesso e permette di valutare l’ECG fino a 8 minuti prima della
sua attivazione. Viene impiantano a lvl sottocutaneo. !
!
Trattamento: !
Nella maggior parte dei casi la sincope è benigna e regredisce mettendo il paziente il clinostatismo
con gli arti inferiori sollevati, per facilitare la perfusione cerebrale. L’ipersensibilità del seno può
richiedere l’impianto di un pacemaker per le bradiaritmie. Nelle forme neuromediate l’evitamento
dello stimolo provocativo, l’espansione del volume plasmatico con acqua e sale sono risolutivi. !
!
Non Sincope o “Syncope like”: !
• Con perdita di coscienza -> epilessia, disordini metabolici (ipossia, ipoglicemia ecc.),
intossicazione e TIA vertebro-basilare;!
• Senza perdita di coscienza -> Drop attacks (caduta a terra determinata da improvvisa ma
transitoria mancanza di apporto ematico alla via motoria del tronco cerebrale,per pochi secondi,
senza perdita di coscienza), TIA corotideo e sincope psicogena. !

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Aterosclerosi e trombosi arteriosa: !
L’aterosclerosi è una complessa malattia delle arterie grandi e medie, muscolari ed elastiche,
caratterizzata dalla presenza dell’ateroma che provoca la formazione di un trombo. Il termine
arteriosclerosi indica invece l’ispessimento e l’indurimento delle arterie di ogni tipo e dimensione.
L’arteriosclerosi di per sé non comporta l’ostruzione del lume arterioso, ma può associarsi con
lesioni aterotrombotiche. !
!
Eziopatogenesi: !
Il passaggio sottoendoteliale di queste lipoproteine è favorito dalla loro alta concentrazione in
circolo, agevola la filtrazione l’aumento della pressione sanguigna. Durante il passaggio delle LDL
-> le cellule endoteliali ossidano queste lipoproteine; le LDL ossidate sono chemiotattiche per i
monociti del sangue che, nello spazion endoteliale si trasformano in macrofagi e le fagocitano. I
macrofagi stimolati dalle lipoproteine ossidate producono una serie di fattori flogistici che inducono
citochine IL-1 e TNF, fattori chemiotattici e fattori di crescita. I mediatori infiammatori promuovono
l’aumento della placca e la formazione di un rivestimento fibroso al di sopra del core lipidico. La
fibrosi nell’ateroma è causata da cellule muscolari lisce che migrano dalla media nell’intima,
proliferano e sintetizzano collageno e glucosamminoglicani. Tra i fattori capaci di stimolare l
proliferazione e la migrazione delle cellule muscolari lisce -> fattore di crescita derivato dalle
piastrine (PDFG). Altre sostanze possono influenzare lo sviluppo dell’ateroma -> la prostaciclina,
potente vasodilatatore e inibitore dell’aggregazione piastrinica, presente in quantità notevolmente
inferiore rispetto a quella prodotta da cellule muscolari normali. La ridotta sintesi di prostaciclina
sembra dipendere da un’aumentata attività lipossigenasica delle cellule endoteliali dei vasi
aterosclerotici che sottraggono l’acido arachidonico disponibile alla attività ciclo-ossigenasica. Un
difetto di tale sostanza può predisporre alla formazione di placche ateromasiche nell’aorta; esso
può influenzare il metabolismo del colesterolo delle endoteliali dell’aorta. La prostaciclina inibisce il
legame tra il fibrinogeno e piastrine, limitando in questo modo l’aggregazione piastrinica. !
Tappe dell’aterogenesi: danno endoteliale, infiltrazione dell’intima del vaso di lipoproteine
modificate all’interno dell’intima, sviluppo di un processo infiammatorio con produzione di citochine
e di fattori di crescita, migrazione dalla media all’intima di cellule muscolari lisce, iperplasia delle
cellule muscolari lisce e formazione di una cappa fibrosa, possibile danno del rivestimento fibroso
da parte di enzimi litici e infiammatori con indebolimento ed eventuale rottura della placca
ateromasica. La rottura comporta un’ulteriore infiltrazione di lipoproteine plasmatiche con
accrescimento della placca, oppure formazione di trombi e/o emboli che predispongono
all’insorgenza di gravi danni ischemici. !
!
Le lesioni aterosclerotiche originano nell’intima, sono generalmente eccentriche e, se si
complicano, possono occludere l’arteria e compromettere la circolazione di organi e tessuti, con
conseguente ischemia o necrosi -> infarto del miocardio, Ictus o gangrena delle estremità. Le
arterie più comunemente interessate sono l’aorta, le arterie femorali, poplitee, e tibiali, le arterie
coronarie, le arterie carotidi interna ed esterna e le arterie cerebrali.!
!
Fattori di rischio: !
• Iperlipidemia -> le lipoproteine sono complessi di lipidi e proteine che circolano nel sangue. Le
loro funzioni sono quelle di trasportare i lipidi alle cellule per le loro necessità energetiche. È
dimostrata l’esistenza di un’associazione tra l’aumento delle concentrazione di lipoproteine
plasmatiche, soprattutto LDL e quindi di colesterolo plasmatico, e l’aumento dell’incidenza di
trombosi. Le forme più comuni di iperlipoproteinemia sono quelle secondarie ad altre condizioni
quali diabete, malattie renali, alcolismo, ipotiroidismo, malattie epatiche, trattamento con
corticosteroidi o estrogeni. L’aumento plasmatico di HDl è invece protettivo nei confronti della
cardiopatia ischemica, infatti promuove la fuoriuscita di colesterolo dalle lesioni aterosclerotiche;!
• Fumo di tabacco -> il fumo esercita il suo effetto aterogenico inducendo il rilascio di catecolamine
che possono elevare i lvl di fibrinogeno, attivare monociti e aumentare la reattività delle piastrine;!
• Diabete mellito -> nei pazienti con diabete mellito di tipo II, le particelle LDL tendono ad essere
piccole e dense e pertanto più aterogene, i lvl di trigliceridi sono spesso più elevati, il lvl di HDL
basso;!
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• Ipertensione arteriosa -> il trattamento della PA elevato riduce il rischio di ictus;!
• Obesità -> predispone a ipertrigliceridemia, diabete ed ipertensione;!
• Inattività fisica -> è probabile che un incremento dell’attività fisica possa aumentare il lvl di HDL;!
• Fattori genetici -> si conoscono famiglie con elevata incidenza di malattie cardiovascolari precoci
in cui non sono presenti i più noti fattori di rischio. Un'attenta raccolta dell'anamnesi familiare è di
fondamentale importanza per la definizione del rischio cardiovascolare;!
• Età e sesso -> gli uomini di età superiore a 45 anni e le donne di età superiore ai 55 anni sono
ad aumentato rischio di aterosclerosi. Le donne in pre-menopausa hanno lvl più alti di HDL
rispetto agli uomini della stessa età; inoltre gli estrogeni sembrano avere un effetto protettivo
diretto sulla parete arteriosa. !
!
Fattori di rischio emergenti:!
• Fattori protrombotici e lipoproteina alfa -> la predisposizione a formare trombi e/o lisare coaguli
già formati influenza le manifestazioni dell’aterosclerosi;!
• Omocisteina -> correlazione tra iperomocistenemia ed eventi cardiaci;!
• Fattori proinfiammatori -> la proteina C-reattiva (PCR) è un marcatore di infiammazione che
predice prospetticamente il rischio di infarto del miocardio acuto. È probabile che i farmaci
ipolipemizzanti riducano gli eventi coronarici grazie ai loro effetti antinfiammatori. !
!
Trattamento:!
L’obiettivo principale per tutti i pazienti è la prevenzione, cioè agire sui fattori di rischio modificabili.
Il trattamento farmacologico dell’iperlipidemia dovrebbe essere attuato negli individui in cui il
colesterolo LDL plasmatico è superiore a 160 mg/dL in assenza di cardiopatia ischemica. Nei
pazienti con cardiopatia ischemica il trattamento farmacologico va attuato se il colesterolo LDL
supera i 100 mg/dL. !
!
Ictus:!
La modalità caratteristica di presentazione delle malattie cerebrovascoalri è l’ictus (Stroke in
inglese). È un deficit nuerologico focale a insorgenza improvvisa che non riconosca altra causa
verosimile se non un danno vascolare, con i sintomi che persistono per più di 24 h o che
determinano il decesso. Nella sua forma più grave il paziente diventa emiplegico o comatoso; se la
morte non segue entro ore o giorni, vi è quasi sempre un certo grado di recupero funzionale. C.a.
l’80% dei casi di ictus è di natura ischemica, il restante 20% è di tipo emorragico. !
Le variazioni nel profilo temporale con cui si sviluppa il deficit neurologico riflettono il tipo di lesione
vascolare. Gli ictus embolici esordiscono in maniera del tutto improvvisa e possono regredire
rapidamente o perdurare. Gli ictus trombotici sono un po’ più lenti nell’evoluzione. L’emorragia
cerebrale causa un deficit improvviso con progressione costante dal momento dell’esordio per un
periodo di alcune ore. !
!
Ictus cerebrale ischemico: !
Diagnosi e trattamento in fase acuta. 4 domande:!
• È veramente probabile un disturbo cerebrovascolare ischemico? -> i sintomi sono focali o non
focali? I sintomi focali sono “negativi” oppure “positivi” o “irritativi”, l’esordio è stato improvviso?
L’intensità dei sintomi è stata massimale all’inizio oppure progressiva? Una risposta positiva a
queste domande indica un evento cerebrovascolare probabile;!
• Quale distretto del circolo cerebrale è stato colpito e in quale misura? !
• 1) L’acronimo TACS (Total Anterior Circulation Syndrome) indica una sindrome totale del circolo
anteriore nella quale si verifica la presenza di un’emiplegia controlaterale, emianopsia
controlaterale (consiste nella perdita di metà del campo visivo) e disturbo di una funzione
corticale superiore (afasia o disturbo visuospaziale). !
• 2) Nella PACS (Partial Anterior Circulation Syndrome) la lesione riguarda una parte del territorio
vascolare dell’arteria cerebrale media o anteriore -> sintomatologia meno grave e più variabile;!
• 3) Nella LACS (LACunar Syndrome) sono presenti le classiche 5 sindromi lacunari: ictus motorio
puro, ictus sensitivo puro, ictus sensitivo motorio, emiparesi atassica, simdrome mano goffa-
disartria;!
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• 4) Come POCS (POsterior Circulation Syndrome) indichiamo una sindrome del circolo
posteriore. In tali casi l’interessamento potrà essere prevalentemente a lvl del tegmento (parte
posteriore) del tronco encefalico con la comparsa di una sindrome cosiddetta “alterna”; oppure
interessare la parte anteriore del tronco e le vie motorie discendenti producendo deficit motorio
bilaterale (tetraplagia);!
• Che tipo di sofferenza cerebrale si sta verificando? -> La TC, senza mdc, esclude
immediatamente un’emorragia come causa di un deficit focale, ma non è tuttavia in grado di
riconoscere propriamente una lesione ischemica nelle prime 24-36 h. Esistono dei segni precoci
dovuti all’iniziale edema intracellulare e consistono in una perdita della distinzione tra sostanza
bianca e grigia nelle regioni corticali e nucleo-basali degli emisferi e in un appiattimento dei
solchi corticali. La Rm è più utile della TC nell’evidenziare la zona di sofferenza tessutale
precoce caratterizzata da un’edema intracellulare;!
• Quale è la patogenesi di questo ictus ischemico? -> !
• 1) Il 50% degli ictus ischemici è su base atero-tromboembolica;!
• 2) Nel 25% vi sono lesioni lacunari;!
• 3) Nel 20% meccanismo cardio-embolico;!
• 4) Nel 5% cause più rare. !
!
Ictus cerebrale cardio-embolico:!
L’insorgenza è rapida, è colpito più spesso il territorio dell’arteria cerebrale media, è di solito
correlabile a trombi murali del VS nel corso di infarto del miocardio acuto, o dell’AS in caso di
fibrillazione atriale o vegetazioni trombotiche in corso di endocardite batterica. A differenza dei
trombi, gli emboli hanno la tendena a una lisi spontanea. Se questa avviene precocemente può
verificarsi la regressione completa o parziale del deficit neurologico. Se invece tardivamente,
l’infarto, inizialmente ischemico, può diventare emorragico.!
!
Trattamento: !
• Trombolitici -> l’r-TPA e.v. (attivatore tessutale del plasminogeno) è indicato entro 3 ore
dall’esordio di un ictus ischemico. Tale terapia ha lo scopo di sciogliere il trombo e dunque di
liberare l’arteria permettendo la riperfusione della zona ischemica. Il suo impiego pratico è
strettamente limitato a causa della ristretta finestra temporale e della necessità di escludere
complicanze quali l’emorragie. Il suo impiego è previsto solo in centri ospedalieri dotati di
caratteristiche organizzative che consentono di minimizzare l’intervallo di tempo fra l’arrivo del
paziente e l’inizio della terapia. La trombolisi intrarteriosa è indicata in caso di occlusione
dell’arteria cerebrale media, entro 6 ore dall’esordio dei sintomi;!
• Antitrombotici -> l’eparina o altri farmaci anticoagulanti non è indicato come terapia specifica
dell’ictus ischemico, sono riservati a casi di ictus cardio-embolico. Una terapia antiaggregante, in
particolare con ASA è indicata in fase acuta per tutti i pazienti;!
• Antipertensivi -> un trattamento energico nella fase acuta dell’ictus, può determinare un
peggioramento. Non è consigliabile l’uso di calcioantagonisti per via sublinguale a causa del
rischio di azione troppo rapida con possibile riduzione del flusso nella zona ischemica;!
• Antiedemigeni -> l’edema cerebrale può giocare un ruolo nella progressione sia precoce che
tardiva dell’ictus cerebrale ischemico. È aggravato dalla febbre alta, da un’ipertensione marcata,
dall’iperglicemia. È indicato soltanto quando vi sia un rapido deterioramento dello stato di
coscienza associato a segno clinici e/o neurodiagnostici di erniazione cerebrale. !
!
Distinzione tra ictus emorragico o ischemico -> TC cranio diretta:!
• Negativa -> ictus ischemico;!
• Positiva -> ictus emorragico !
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Attacco ischemico transitorio: !
Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad
insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 h. Un TIA è un breve episodio di
disfunzione neurologica causata da un’ischemia focale cerebrale o retinica, con sintomi clinicidi
durata tipicamente inferiore a un’ora e senza evidenza clinica o strumentale di infarto acuto del
tessuto nervoso. Un TIA non è sinonimo di ictus cerebrale lieve, perché gli esami d’immagine sono
normali. Il TIA non è un fenomeno benigno: tra i pazienti con TIA, 1 su 10 ha un ictus nei 3 mesi
successivi. Nella metà di questi casi (1 su 20 sul totale) l’ictus si verifica entro 48 h. I ITIA hanno
spesso una patogenesi embolica. Qualora si scoprisse una fonte embolica cardiogenica andrà
iniziata una terapia anticoagulante e dovranno essere prese le misure necessarie per tentare di
eliminare la fonte emboligena, quando possibile. !
!
Malattie dell’aorta e malattie vascolari periferiche:!
!
Aneurisma dell’aorta:!
Dilatazione patologica circoscritta che può essere localizzata nel tratto ascendente, nell’arco,
nell’aorta toracica discendente o nell’aorta addominale. La patogenesi è più propriamente
multifattoriale. !
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
Il decorso clinico può essere silente, talora causano dolore profondo diffuso, disfagia, raucedine e
tosse secca. La dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendete può causare scompenso cardiaco
congestizio come conseguenza aortica da dilatazione della radice dell’aorta. Gli aneurismi
addominali possono provocare dolore da distensione e rompersi in vari sedi. L’Rx del torace può
mostrare uno slargamento dell’ombra aortica se l’aneurisma è toracico. !
!
Trattamento:!
Al fine di prevenire la rottura dell’aneurisma, è essenziale il controllo dell’ipertensione. L’intervento
chirurgico con l’inserzione di un tubo protesico sintetico nell’aneurisma addominale sottorenale è
indicato se l’aneurisma ha un diametro maggiore di 6 cm per l’aorta toracica, di 5,5 cm per l’aorta
addominale o se causa dolore persistente o nel caso che si espanda rapidamente. !
!
Dissecazione aortica: !
Condizione potenzialmente fatale, in cui la rottura dell’intima aortica permette la formazione di un
falso canale entro lo spessore della media. La lesione originarie può formarsi: dall’interno della
parete dell’aorta, per rottura dei vasa vasorum e di formazione di un ematoma che poi si apre nel
lume dell’aorta, oppure per penetrazione di un ulcera aterosclerotica. !
!
Eziologia:!
È associata a ipertensione arteriosa e a necrosi medio-cistica (lesione dovuta alla degenerazione
del collageno e delle fibre elastiche della media) Quella dell’aorta discendente è comunemente
associata ad aterosclerosi e/o ipertensione. !
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
L’esordio è improvviso e drammatico, con dolore intenso e lacerante retrosternale, interscapolare o
addominale in rapporto alla sede della dissecazione. Possono esserci dispnea per insufficienza
aortica acuta, sintomi secondari all’ostruzione dei vaso aortici quali ischemia cerebrale o infarto
miocardico o infine shock. All’EF -> tachicardia sinusale, asimmetria o perdita di polsi, edema
polmonare, segni di insufficienza aortica, alterazioni neurologiche associate a interruzione del
flusso carotideo o a ischemia del midollo spinale. L’ipertensione è presente nel 70% dei casi. L’Rx
del torace può evidenziare un ingrandimento del mediastino ma la diagnosi viene effettuata con
l’ecocardiogramma trasesofageo. !
!
!
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Trattamento: !
Ridurre la contrattilità cardiaca e trattare l’ipertensione arteriosa. L’obiettivo è quello di mantenere
la pressione arteriosa sistolica tra 120 e 100 mmHg, usando farmaci quali: labetalolo e il
nitroprussiato; se il betabloccante è controindicato può essere usato un calcioantagonista. La
dissecazione dell’aorta ascendente chiede la riparazione chirurgica urgente o semielettiva se il
paziente può essere stabilizzato con i farmaci. La riparazione chirurgica urgente non è necessaria,
a meno che non vi siano persistenza del dolore o estensione della dissecazione. !
!
Aterosclerosi occlusiva cronica:!
Può colpire toracica e addominale causata da aterosclerosi è generalmente confinata all’aorta
addominale distale. Frequente in presenza di diabete mellito e nei fumatori. Sintomatologia ->
claudicatio intermittens con dolre in corrispondenza dei glutei e delle cosce e disfunzione erettile. I
polsi femorali e gli altri polsi distali sono assenti. !
!
Arteriopatie periferiche:!
L’aterosclerosi è la principale causa di arteriopatia occlusiva delle estremità in pazienti di età
superiore a 40 anni; la prevalenza è aumentata in individui con diabete mellito, ipercolesterolemia,
ipertensione o iperomocisteinemia e nei fumatori.!
!
Manifestazioni cliniche ed esami diagnostici:!
Il sintomo principale è la claudicatio intermittens -> crampo muscolare che si manifesta durante il
cammino e si risolve velocemente con il riposo. Dolore ai muscoli del polpaccio -> malattia
dell’arteria poplitea o femorale; se glutei -> localizzazione aorto-iliaca. All’EF -> riduzione o
assenza dei polsi periferici, pallore dell’arto colpito.!
L’ABI -> rapporto tra la pressione sistolica misurata a riposo a lvl dell’arteria brachiale e delle tibiali,
è considerato il miglior indicatore di arteriopatia. Per lo screening -> treadmill test -> misurazione
delle PA alla caviglia e al braccio a riposo e dopo uno sforzo su tapis roulant. La riduzione dei
valori pressori assoluti alla caviglia e dell’indice caviglia/braccio viene considerata diagnostica per
arteriopatia. !
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Trattamento:!
I pazienti con malattie dell’arterie periferiche dovrebbero ricevere terapie volte a ridurre il rischio di
eventi cardiovascolari associati e prevenire la progressione della malattia periferica. Importate è la
sospensione del fumo e la riduzione dell’apporto dietetico di colesterolo e grassi saturi in modo che
il valore delle LDL sia inferiore a 100 mg/dL. Le prostagaldine vasodilatatrici sembrano diminuire il
dolore, facilitare la guarigione delle ulcere ischemiche e migliorare la deambulazione. L’aspirina
riduce la progressione dell’aterosclerosi. Se è presenta gangrena vi è indicazione dell’intervento di
rivascolarizzazione -> angioplastica e stent. !
!
Occlusione arteriosa acuta: !
Le due cause principali di occlusione arteriosa acuta sono l’embolia e la trombosi in situ. Le
embolie periferiche originano in genere da trombi nell’atrio o nel ventricolo sinistro o da materiale
delle placche ateromatose dell’aorta. Si manifestano all’improvviso, intenso dolore a un arto,
assenza delle pulsazioni arteriose, pallore o cianosi e riduzione della temperatura distalmente
all’occlusione, si può avere paralisi. Terapia -> immediata terapia anticoagulante e l’embolectomia
chirurgica o bypass. !
!
Malattie vasospastiche: !
Si manifestano con il fenomeno di Raynaud, rappresentato da un’ischemia parossistica di un dito o
più dita delle mani o dei piedi, indotta da freddo e migliorata da caldo. L’esposizione al freddo ->
pallore delle dita, seguita da cianosi e infine arrossamento. Tale fenomeno può essere secondario
a molte malattie (arteriopatie, malattie neurologiche ecc.) o essere espressione di un disordine
benigno primitivo (Malattia di Raynaud). !
!
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!
Trattamento: !
L’astensione dal fumo è fondamentale, va evitata l’esposizione al freddo, in alcuni casi si ricorre
all’uso di calcioantagonisti, bloccanti adrenergici, antagonisti alfa-adrenergici o salla
simpaticectomia regionale. !
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Tromboangioite obliterante (Malattia di Buerger): !
Processo infiammatorio occlusivo che interessa le arterie e le vene di piccolo e medio calibro delle
estremità superiori e inferiori e talvolta anche i vasi cerebrali. La reazione infiammatoria che si
sviluppa induce una tromboflebite superficiale e un’ostruzione arteriosa, con claudicatio e
fenomeno di Raynaud, ulcere e gangrena delle dita. Non vi è alcun trattamento specifico, tranne
l’astensione al fumo. Può essere utile il bypass arterioso dei vasi più grandi. Se queste misure
falliscono può essere necessaria l’amputazione. !
!
Malattie venose periferiche:!
L’alterazione più comune delle vene periferiche è la trombosi venosa ovvero la presenza di un
trombo in una vena superficiale o profonda e la concomitante risposta infiammatoria.!
I meccanismi fisiopatologici sono l’alterazione della parete vasale, il rallentamento del circolo e
stati di ipercoagulabilità o trombofilia. Le alterazioni della parete venosa si producono in occasione
di traumi. La tromboflebite superficiale può originarsi dopo somministrazione venosa di sostanze
irritanti come farmaci antiblastici, soluzioni ipertoniche, mdc e droghe. Il rallentamento del circolo si
verifica: nello scompenso cardiaco congestizion, nella gravidanza o nel puerperio, dopo interventi
chirurgici addominali e pelvici, nelle varici venose degli arti inferiori e nell’obesità di alto grado.!
!
Tromboflebite superficiale: !
Malattia benigna caratterizzata da eritema, dolenzia ed edema lungo il deconrso della vena colpita.
Fattori predisponenti: traumi venosi locali e gli stati di ipercoagulabilità. !
La Terapia -> conservativa -> posizione sollevata dell’arto e applicazione di impacci caldo-umidi. In
alcuni casi si possono usare dosi moderate di eparina a basso peso molecolare o FANS.
Condizioni più gravi associate a -> febbre, brividi, linfoadenopatia e stria di arrossamento cutaneo
lungo il vaso linfatico infiammato!
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Trombosi venosa profonda (TVP):!
Condizione grave, per la possibilità di complicarsi con embolia polmonare da distacco del trombo e
migrazione nel circolo arterioso polmonare. !
Cause predisponenti -> prolungata degenza a letto, malattie debilitanti croniche, neoplasie, varici,
scompenso cardiaco congestizio. !
Si manifesta con dolore o dolenzia in genere unilaterale al polpaccio o alla coscia. !
L’esame fisico evidenzia edema ed eritema dell’arto colpito o dolorabilità locale alla palpitazione
profonda sulla vena interessata, presente il segno della Fovea. Il test del D-dimero è sensibile ma
non specifico, gli esami utili -> ecografia doppler, la RM e la flebografia periferica. !
La sindrome post-flebitica -> conseguenza della stasi venosa cronica da varici venose e di
pregressi episodi di flebotrombosi. La cute assume una pigmentazione brunastra punteggiata da
emorragie. Il derma è fortemente ispessito e infiltrato, si associa dermatite eczematosa con papule
infiammatorie e lesioni desquamative e crostose -> spesso si instaura l’ulcera venosa.!
Terapia TVP -> indicata la terapia anticoagulante per prevenire l’accrescimento del trombo e
l’embolia polmonare, inizialmente eparina a basso peso molecolare e in seguito anticoagulanti orali
mantenendo l’INR tra 2 e 3. Attualmente si ricorre a nuovi farmaci anticoagulanti quali:
fondaparinux, rivaroxaban e apixaban. La TVP può essere prevenuta dalla precoce
deambulazione dopo intervento chirurgico, o con eparina a basso peso molecolare durante una
prolungata permanenza a letto. È utile applicare dei gambali pneumatici. !
!
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 Malattie dell’apparato
respiratorio:!
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Anatomia delle vie respiratorie:!
L’aria entra attraverso il naso o la bocca, quindi attraversa la faringe, supera la glottide e poi
tramite la laringe, raggiunge l’albero tracheo-bronchiale. La trachea, condotto fibromuscolare,
rinforzato da anelli cartilaginei incompleti, si divide a formare un bronco dx e uno sn. Le cartilagini
di sostegno, semicircolari, entrano nel parenchima polmonare e assumano la forma di lamine
irregolari incurvate e scompaiono a lvl dei bronchioli. Prima di raggiungere gli alveoli, l’aria
attraversa da 10 a 23 successive ramificazioni delle vie aeree. !
Le prime 16 diramazioni sono sprovviste di alveoli e costituiscono le vie aeree di conduzione o lo
spazio morto anatomico. Esse svolgono funzioni essenziali quali: depurano l’aria inspirata, la
riscaldano e la umidificano. !
Dopo la 16esima diramazione vi sono i bronchioli respiratori, nei quali cominciano a essere
presenti alcuni alveoli. La zona respiratoria è formata da dotti alveolari e dai sacchi alveolari.!
Le vie aeree sono rivestite da un epitelio ciliato ricoperto da muco -> progressione del muco e del
particolato. Nell’alveolo avvengono gli scambi gassosi tra l’aria inspirata e il sangue capillare. La
superficie alveolare è costituita da un sottile strato di cellule epiteliali squamose (pneumociti di tipo
I), intervallate da cellule cuboidali (pneumociti di tipo II), che producono il surfactante. Esiste anche
un terzo tipo di cellule -> i macrofagi alveolari -> funzione di difesa. I capillari si trovano appena al
di sotto delle cellule epiteliali alveolari. La barriera attraverso cui avvengono gli scambi è costituita
da: parete epiteliale alveolare, dalla parete endoteliale e dal piccolo spazio interstiziale che la
separa. Un danneggiamento con conseguente ispessimento di tale barriera porta a un’alterata
diffusione dei gas. !
Surfactante -> abbassa la tensione superficiale degli alveoli, ne stabilizza la struttura, impedendo
così che collabiscano. !
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Vascolarizzazione polmonare: !
Doppia vascolarizzazione -> 1) tramite l’arteria polmonare -> costituito dall’intera portata del VD,
sangue venoso refluo dell’organismo da ossigenare e 2) circolazione bronchiale che irrora parte
dell’albero tracheo-bronchiale fino ai bronchioli terminali, con sangue arterioso proveniente
dall’aorta. !
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Fisiologia della respirazione:!
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Ventilazione e perfusione alveolare:!
Lo scambio gassoso tra gli alveoli e i capillari avviene per diffusione attraverso la barriera alveolo-
capillare in modo passivo, secondo gradienti di concentrazione dei gas stessi. L’ossigeno diffonde
dall’aria inspirata al sangue venoso poiché nella prima PO2 150 mmHg e nella seconda 40 mmHg.
La ventilazione alveolare porta ossigeno nel polmone e rimuove l’anidride carbonica, mentre il
sangue capillare polmonare scarica l’anidride carbonica negli alveoli e assume ossigeno.
Ventilazione alveolare VA e perfusione dei capillari polmonari Qc. La ventilazione alveolare e di c.a
4-6 l al minuto. Possono verificarsi due condizioni estreme di alterazione della ventilazione o della
perfusione dell’unità alveolo capillare:!
• assenza della ventilazione alveolare -> l’alveolo è perfuso ma non ventilato; il sangue che
attraversa i capillari alveolari non entra in contatto con l’aria inspirata e -> non si libera
dell’anidride carbonica e non si arricchisce di ossigeno;!
• assenza della perfusione capillare -> l’alveolo è ventilato ma non è perfuso. !
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Meccanica respiratoria:!
I polmoni sono costituiti da materiale fibroelastico sono divisi da la gabbia toracica grazie a due
foglietti sierosi: pleura viscerale e parietale. Lo spazio pleurico contiene solo un esile film liquido.
La forza di retrazione polmonare è controbilanciata dall’adesione alla gabbia toracica. La parete
toracicia mantiene aperti gli alveoli opponendosi alla retrazione elastica.!
!
Inspirazione ed espirazione: !
I flussi di gas si spostano da zone di alta pressione a zone di bassa pressione. !
• La contrazione dei muscoli inspiratori (diaframma e muscoli interscostali esterni) aumenta il
volume della gabbia toracica, abbassa la pressione intrapleurica, espande i polmoni e provoca la
distensione degli alveoli. La pressione all’interno degli alveoli diviene inferiore a quella
atmosferica e ciò provoca l’ingresso di aria. I muscoli accessori sono usati solo durante l’attività
fisica oppure in condizioni patologiche.!
• L’espirazione è passiva, la forza di retrazione elastica del polmone è sufficiente a provocare il
restringimento degli alveoli e la successiva fuoriuscita di aria. L’espirazione attiva si ha durante
l’attività fisica o durante condizioni patologiche e comporta la contrazione dei muscoli della
parete addominale e dei muscoli intercostali interni. !
!
Volumi polmonari:!
• Volume corrente -> Vc corrisponde alla quantità di aria che viene inspirata o espirata durante
ogni normale atto respiratorio, c.a. 0,5 l;!
• Volume di riserva inspiratoria -> VRI è la quantità di aria che può essere inspirata
forzatamente al termine di una normale inspirazione c.a. 2,5 l;!
• Volume di riserva espiratoria -> VRE quantità di aria che può essere forzatamente espirata al
termine di una normale espirazione, c.a. 2,5 l;!
• Volume residuo -> VR quantità di aria che rimane nei polmoni al termine di un’espirazione
massimale, c.a. 1,5 l;!
• Capacità funzionale residua -> CFR corrisponde all’aria che rimane nei polmoni alla fine di
ogni normale espirazione ed è pari alla somma del VR e del VRE, c.a. 3l;!
• Capacità inspiratoria -> CI corrisponde all’aria che può entrare nei polmoni con un’inspirazione
massimale -> VC + VRI, c.a. 3l;!
• Capacità vitale -> CV corrisponde all’aria che può essere introdotta nei polmoni con
un’inspirazione massimale dopo un’espirazione massimale, c.a. 4,5 l; !
• Capacità polmonare totale -> CPT volume di gas presente nei polmoni dopo un’inspirazione
massimale, c.a. 6l!
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Nelle pneumopatie ostruttive (bronchite cronica e l’enfisema) l’ostruzione delle vie aeree provoca
un ostacolo al passaggio dell’aria soprattutto durante l’espirazione -> aumentano VR, CFR e la
CPT.!
Nelle pneumopatie restrittive (fibrosi polmonare) invece, è diminuita la distensibilità dei polmoni,
quindi la CPT e con essa, tutti i volumi polmonari, risultano ridotti. !
!
Controllo della respirazione:!
Il ritmo della respirazione viene generato automaticamente dai neuroni situati nel bulbo che
costituisocno il centro respiratorio bulbare formato da gruppi respiratori dorsali e gruppi respiratori
ventrali. L’attività dei centri respiratori viene influenzata dai segnali provenienti dai sensori presenti
nel sistema cardiovascolare, i chemiorecettori, che registrano le variazioni di pH e delle pressioni
dell’O2 e della CO2. Tramite l’integrazione di questi riflessi, i centri che controllano il ritmo
respiratorio sono in grado di modificare la loro attività per far fronte a variazioni delle richeste
metaboliche dell’organismo. Anche i centri cerebrali superiori sono in grado di modificare la
ritmicità spontanea, sono però transitori e vengono superate dal sopraggiungere delle
modificazioni biochimiche. Elevati lvl di PCO2 costituiscono il più potente stimolo alla ventilazione.
Ulteriori aumenti della PaCO2 ( >70 mmHg) causano una depressione respiratoria sino al coma.
Una PaCO2 molto bassa invece, indotta dalla iperventilazione, può causare un’apnea temporanea
dovuta alla riduzione dello stimolo ventilatorio. Bassi lvl della pressione arteriosa di O2 in assenza
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di ipercapnia, provocano un piccolo incremento della ventilazione. Bassi lvl di pH arterioso o
liquorale causano un aumento della ventilazione.!
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Manifestazioni cliniche delle malattie respiratorie:!
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Tosse:!
Violento atto respiratorio a glottide chiusa, la brusca contrazione dei muscoli espiratori e della
parete addominale provoca un improvviso aumento della pressione intratracheale, con successiva
apertura della glottide e violenta fuoriuscita dell’aria dai polmoni. Un riflesso di difesa che serve a
liberare le vie aeree da eventuali corpi estranei o da secrezioni. Le parti più sensibili agli stimoli
irritanti sono: laringe, faringe, trachea, grossi, medi, e piccoli bronchi. La tosse può essere causata
da agenti irritanti che raggiungono le vie aeree per inalazione o per aspirazione. Può essere
associata a tutti i disturbi che causano infiammazione, costrizione, infiltrazione e compressione
delle vie respiratorie. Una tosse persistente di origine non chiara può essere causata dal drenaggio
della faringe di secrezioni nasali o dal reflusso di materiale acido di origine gastrica (reflusso
gastro-esofageo) e che la terapia con ACE-inibitori può essere complicata da tosse.!
La tosse può essere secca o umida. La terapia della tosse consiste nel trattamento della
condizione che la provoca. Nella tosse produttiva -> fluidificare le secrezioni per facilitarne
l’espettorazione attraverso aerosol fluidificanti. Una corretta idratazione è di fondamentale
importanza nel favorire l’espettorazione. La terapia con sedativi della tosse dovrebbe essere
limitata. !
!
Espettorato: !
L’espettorato è costituito da materiale proveniente dall’albero bronchiale, generalmente emesso
con i colpi di tosse. Diversi tipi: !
• Mucoso -> si trova nelle fasi iniziali dei processi bronchiolitici acuti; !
• Muco-purulento -> di aspetto più torbido e con colore giallognolo - verdastro, si ritrova nella gran
parte delle affezioni respiratorie (bronchiti, polmoniti ecc.); !
• Sieroso-schiumoso -> spesso rosato per la presenza di sangue, si riscontra nell’edema
polmonare.!
!
Emottisi:!
L’emottisi è l’emissione, in genere in seguito a colpi di tosse, di sangue puro o frammisto a muco
proveniente dalle vie respiratorie, di colore rosso chiaro. Si riscontra nei tumori polmonari, nella
tubercolosi polmonare, nell’infarto polmonare ma anche nelle polmoniti e nelle bronchiectasie. !
!
Dispnea:!
La frequenza respiratoria normale è compresa tra 16 e 24 atti al minuto. La dispnea è un’anomala
e disagevole consapevolezza del proprio respiro che comporta una sensazione soggettiva di “fame
d’aria”. Contraddistinta da un aumento del lavoro respiratorio, spesso con l’utilizzo dei muscoli
accessori respiratori. Maggiore profondità degli atti respiratori e ad aumentata frequenza del
respiro (polipnea o tachipnea). Il paziente è costretto a mantenere la posizione seduta o
semiassisa per respirare meglio -> ortopnea. L’espansione del torace, accompagnata dal
rientramento della parete addominale durante l’inspirazione è indice di significativo affaticamento
del diaframma. Può essere distinta in dispnea inspiratoria -> inspirazione difficile, rumorosa e
molto più lunga della norma, esiste un ostacolo al passaggio di aria nelle prime vie respiratorie.!
Dispnea espiratoria -> espirazione prolungata, difficoltosa e rumorosa, da ostruzione bronchiale,
dovuta spesso a uno spasmo dei piccoli bronchi (asma) o a una diminuita elasticità del parenchima
polmonare (enfisema). La dispnea mista -> sia espiratoria che inspiratoria.!
Dispnea da sforzo -> insorge in seguito ad affaticamento e scompare con il riposo, mentre la
dispnea a riposo -> segno di grave compromissione della funzione cardiaca e/o respiratoria.!
!
!
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Particolari alterazioni della periodicità degli atti del respiro:!
• Respiro periodcio di Cheyne-Stokes -> fasi di apnea intercalate da una serie di atti respiratori,
inizialmente leggeri e superficiali, quindi via via più profondi e poi gradatamente più leggeri fino a
una nuova fase di apnea. Dovuta a una riduzione della sensibilità del centro respiratorio
all’anidride carbonica, che si accumula durante l’apnea e ricomincia a stimolare il respiro solo
dopo aver raggiunto elevati lvl nel sangue. Legato a gravi sofferenze cerebrali;!
• Respiro di Biot -> periodi di apnea intervallati da una serie di atti respiratori di ampiezza più o
meno uniforme, segno di una grave sofferenza de centro respiratorio;!
• Respiro di Kussmaul -> inspirazione profonda seguita da una breve pausa e quindi da
un’espirazione rapida. Presente in grave acidosi e nello stato preagonico.!
!
Dolore toracico:!
Importante distinguere il dolore respiratorio dal dolore di altra origine. Sono dotati di sensibilità
dolorifica: trachea, bronchioli, parenchima polmonare e pleura viscerale. Il dolore
tracheobronchiale si manifesta con una sensazione di bruciore e nel caso di cancro broncogeno il
dolore è sordo e profondo. Il dolore pleuritico è di tipo puntorio, si accentua con gli atti respiratori e
i colpi di tosse, ridotto con l’immobilizzazione. Il dolore nello pneumotorace spontaneo è in genere
acuto, violento, trafittivo ed è seguito da dispnea. !
!
Stridore e respiro sibilante:!
Lo stridore è un rumore musicale prodotto dall’aria che attraversa tratti stenotici delle vie aeree
superiori. Indice di un’imminente chiusura delle alte vie aeree, si manifesta in corso di epiglottidite,
edema della glottide, corpo estraneo in laringe o tumore. Il respiro sibilante -> segno di ostruzione
delle piccole vie respiratorie caratteristico della patologia asmatica, prevalentemente espiratori con
prolungata fase espiratoria. !
!
Cianosi:!
Si definisce Cianosi la colorazione bluastra della cute e/o delle mucose dovuto a un eccesso di
emoglobina ridotta nel sangue capillare. Distinta in:!
• Cianosi centrale -> difettosa ossigenazione del sangue, oppure a mescolanza del sangue
arterioso con quello venoso;!
• Cianosi periferica -> rallentato circolo periferico con aumento di estrazione di O2 da parte dei
tessuti. Si manifesta nella stasi venosa, nelle situazioni di bassa gittata cardiaca ecc. !
!
Ippocratismo digitale:!
O dita a bacchetta di tamburo è un ingrossamento delle falangi distali delle mani e dei piedi,
dovuto a una ipertrofia del tessuto connettivale. Generalmente associata a malattie polmonari,
cardiache o dell’apparato digerente. !
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Valutazione di laboratorio, strumentali e radiologica:!
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Diagnostica per immagini:!
L’Rx del torace è l’esame diagnostico più comunemente utilizzato per l’indagine delle malattie
respiratorie, in proiezione poster-anteriore e laterale. La TC consente la ricostruzione delle
immagini in sezioni trasversali, offrendo una migliore definizione delle lesioni e dei loro rapporti con
le strutture adiacenti. La TC spirale consente di acquisire, nel breve tempo di una singola apnea, le
immagini riferibili all’intero torace, rendendolo l’esame più breve per il paziente. L’impiego della RM
è limitato allo studio del cuore, del mediastino e dei vasi. La scintigrafia polmonare permette di
acquisire immagini del polmone dopo la somministrazione di isotopi radioattivi per via inalatoria o
endovenosa. La scintigrafia polmonare perfusionale, mediante l’iniezione di microaggregati di
albumina, permette di individuare le aree polmonari non diffuse. La scintigrafia polmonare
ventilatoria permette di studiare la ventilazione delle diverse regioni polmonari con la

61
somministrazione per via inalatoria di Xenon radioattivo. Dal confronto delle immagini ottenute con
le due metodiche si può distinguere un’embolia polmonare da una malattia del parenchima.!
L’angiografia permette di porre diagnosi di embolia polmonare. La PET è in grado di distinguere le
lesioni maligne, a elevato metabolismo glucidico, dalle lesioni benigne. L’ecografia può essere utile
per individuare versamenti pleurici di piccole dimensioni o saccati e per guidare una toracentesi. !
!
Tecniche di per ottenere campioni di materiale biologico:!
L’escreto viene raccolto con facilità in caso di tosse produttiva, ma in alcuni casi, è necessario
stimolare la produzione delle secrezioni con la somministrazione di aerosol di soluzione salina al
3%. Può essere di aiuto l’esame delle cellule presenti nell’escreato -> un elevato numero di
macrofagi alveolari e leucociti polimorfonucleati indica che il campione proviene dalle basse vie
respiratorie, mentre l’abbondante presenza di cellule squamose epiteliali è indice di
contaminazione con le secrezioni delle alte vie. Sull’escreato vengono effettuate la colorazione di
Gram, la colorazione di Ziehl-Neelsen, l’esame culturale del bacillo di Koch ecc. !
La broncoscopia permette il prelievo di materiale direttamente dall’albero tracheo-bronchiale e
l’esecuzione di biopsie delle vie aeree, del parenchima e delle strutture mediastiniche. Può essere
eseguita con broncoscopio rigido o flessibile a fibre ottiche. La broncoscopia può avere finalità
terapeutica -> rimozione di corpi estranei, l’interruzione di un sanguinamento mediante catetere
gonfiabile o il posizionamento di stent endobronchiali. Il prelievo di materiale polmonare è possibile
anche l’agoaspirazione percutanea.!
La Toracentesi -> prelievo di liquido pleurico mediante puntura della parete toracica, può essere
effettuata a scopo diagnostico a o scopo teraputico, al fine di alleviare la dispnea secondaria alla
presenza di versamento massivo. Biopsia pleurica percutanea -> può essere utilizzata quando la
toracentesi non permette diagnosi. La toracoscopia -> esame endoscopico della cavità pleurica
dopo induzione di pneumotorace, permette di valutare campioni bioptici. Il toracoscopio è utilizzato
anche nella chirurgia toracica video-assistita (VATS). !
La toracotomia viene utilizzata in alternativa alla VATS per il prelievo di campioni bioptici polmonari
in casi selezionati. Utilizzate inoltre la mediastinoscopia e la mediastinotomia per prelievo di
campioni bioptici da masse e linfonodi mediastinici. !
!
Valutazione funzionale:!
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Test di capacità ventilatoria. Spirometria: !
Lo spirometro è un apparecchio che permette di misurazione dei volumi polmonari che il soggetti
può scambiare con lo strumento. Il Volume espiratorio forzato al primo secondo (FEV1) è il volume
di gas emesso in un secondo dopo un’inspirazione massimale. Il volume di gas emesso con
un’espirazione forzata può essere inferiore a quello emesso con un’espirazione più lenta ->
capacità vitale forzata CVF. La misurazione di questi due indici e del loro rapporto FEV1 / CVF
denominato indice di Tiffenau è utile per valutare la capacità ventilatoria. !
Nella pneumologia ostruttiva la velocità di espirazione è ridotta e il FEV1 è più basso rispetto alla
norma -> indice di Tiffenau è ridotto. L’aumento del FEV1 e del CVF dopo la somministrazione di
broncodilatatori è indice di reversibilità dell’ostruzione caratteristica dell’asma. !
Nella pneumologia restrittiva, la CVF è ridotta, mentre l’aria viene espirata abbastanza
rapidamente tanto che l’indice di Tiffenau può essere addirittura superiore al normale.!
Altri indici sono il flusso espiratorio forzato FEF25-75% -> valore di flusso espiratorio medio,
indicatore precoce di patologia ostruttiva. Pillo della velocità di flusso espiratoria PEFR.!
!
Emogasanalisi: !
L’emogasanalisi arteriosa permette la valutazione dell’efficienza degli scambi gassosi, permette di
valutare il pH, la PaO2, la PaCO2 e dei bicarbonati. !
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Capacità di diffusione:!
La capacità di diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare viene valutata
utilizzando il monossido di carbonio; dopo l’inalazione di piccole percentuali viene misurata la
concentrazione di questo gas nell’aria espirata. Il ridotto assorbimento polmonare di CO può
indicare una riduzione della superficie alveolo-capillare.!
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Ossimetria transcutanea:!
Permette la valutazione della percentuale di saturazione di O2 dell’emoglobina, misura la
saturazione di ossigeno in base al diverso assorbimento della luce da parte dell’emoglobina
ossigenata e non ossigenata. I limiti risiedono nella impossibilità di misurare anche la PaCO2, il
pH,i biocarbonati, l’eventuale presenza di carbossiemoglobina o metaemoglobina, inaffidabilità in
cosa di ittero o scarsa perfusione cutanea. !
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Malattie ostruttive polmonari: !
!
Asma bronchiale:!
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree a eziologia ignota, caratterizzata da
ricorrenti episodi di ostruzione bronchiale, che si risolvono spontaneamente o in seguito a terapia,
e da iperattività bronchiale. Si manifesta con episodi parossistici di tosse, dispnea e respiro
sibilante, che solitamente durano da qualche minuto a ore. Tra gli attacchi il paziente può essere
del tutto asintomatico oppure presentare un persistente modesto broncospasmo. !
!
Classificazione:!
L’attacco asmatico è provocato da molteplici fattori, mentre in altri soggetti non è identificabile una
precisa causa. L’asma allergico -> tende a comparire in età giovanile ed è associato ad anamnesi
personale e/o familiare di malattie allergiche, aumentati lvl sierici delle IgE totali e delle IgE dirette
contro specifici allergeni e positività delle prove cutanee allergiche. Può essere di tipo stagionale o
di tipo non stagionale o perenne, dovuto ad allergeni costantemente presenti. L’asma allergico è
associato a rinite allergica. L’esposizione agli allergeni provoca una risposta broncocostrittiva nel
giro di pochi minuti -> reazione immediata, o dopo 6-10 h -> reazione tardiva;!
L’asma idiosincrasico -> non presentano caratteristiche di tipo allergico, tende a comparire in età
più avanzata e si manifesta per la prima volta dopo infezioni virali delle vie aeree superiori. !
!
Patogenesi:!
L’ostruzione acuta e l’iperreattività bronchiale sono le principali alterazioni fisiopatologiche
dell’asma. Abbiamo un persistente stato infiammatorio delle vie aeree, all’esame istologico la
mucosa risulta edematosa e infiltrata da eosinofili, mastociti, neutrofili e linfociti T attivati e si
osserva un processo infiammatorio in atto -> contrazione della muscolatura liscia bronchiale
dovuta sia ad alcuni mediatori liberati dalle cellule infiammatorie sia all’acetilcolina rilasciata dalle
fibre afferenti vagali. Lo spasmo della muscolatura bronchiale è la causa principale dell’ostruzione
delle vie aeree. Il persistente stato infiammatorio, inoltre provoca importanti modificazioni della
struttura della parete bronchiale. L’iperreattività bronchiale può essere secondaria ad alterazioni
primitive della muscolatura liscia ad aumentata attività del sistema nervoso autonomo
parasimpatico. Gli attacchi asmatici possono essere scatenati da stimoli che producono la sola
broncocostrizione o da stimoli che promuovono l’infiammazione delle vie aeree, come
l’esposizione ad allergeni o alle sostanze sensibilizzanti e le infezioni respiratorie. !
Il 5-10% dei paziente asmatici presenta riacutizzazione in seguito ad assunzione di aspirina e di
alcuni FANS.!
Fattori scatenanti l’attacco asmatico -> allergeni, infezioni respiratorie, farmaci, inquinamento
atmosferico, fattori occupazionali, reflusso gastro-esofageo, fumo di tabacco, esercizio fisico e
stress emotivo. !
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Manifestazioni cliniche:!
Triade -> Tosse, dispnea e respiro sibilante. L’inizio può essere brusco oppure insidioso. La tosse
inizialmente è secca, accompagnata da costrizione del torace. Il respiro diviene sibilante
prevalentemente durante l’espirazione, che è prolungata. Il torace può apparire iperespanso. Il
paziente è tachipnoico, tachicardico e sudato. L’impiego dei muscoli respiratori accessori, la
difficoltà a parlare, la comparsa di polso paradosso e la cianosi indicano una grave
broncocostrizione. Inoltre dissociazione toraco-addominale del respiro. La scomparsa dei sibili
respiratori è caratterizzata dalla rapida perdita della dispnea, dalla comparsa di tosse produttiva
con emissione di escreato denso e vischioso.!
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Esami strumentali e procedure diagnostiche:!
Durante la crisi, l’ostruzione delle vie aeree provoca l’aumento delle resistenze al passaggio
dell’aria e tutti gli indici di flussi espiratorio sono marcatamente ridotti. Il PEF (picco di flusso
espiratorio) e il FEV1, dopo l’inalazione di un broncodilatatore o dopo un ciclo di trattamento con
glucorticoidi, aumentano del 12% e del 15% e spesso tornano a dei valori normali. Il VR è
significativamente aumentato, segno di intrappolamento aereo nelle vie respiratorie. Quando la
spirometria risulta normale, si può dimostrare un’aumentata risposta broncocostrittrice alla
somministrazione di dosi crescenti di metacolina o di istamina. !
L’EGA evidenza ipossia, alcalosi respiratoria e normo-ipercapnia, il paziente tende a iperventilare;
la comparsa di ipercapnia e di acidosi respiratoria è segno incombente di insufficienza respiratoria. !
L’Rx è generalmente normale. Nel caso dell’asma allergico generalmente sono presenti eosinofilia
e aumento delle IgE plasmatiche totali. !
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Diagnosi differenziale: !
Può risultare difficile distinguere una crisi asmatica dall’asma cardiaco dovuto a insufficienza
ventricolare sn acuta, nel quale però sono presenti i segni dello scompenso cardiaco. !
Possono presentarsi con dispnea e respiro sibilante -> le malattie che provocano ostruzione delle
alte vie respiratorie, le ostruzioni bronchiali da neoplasie, corpi estranei o stenosi bronchiale, i
carcinoidi, le embolie polmonari ricorrenti o la bronchite cronica.!
!
Prevenzione e trattamento:!
• Prevenzione -> se di eziologia allergica, tentare di ridurre il contatto di allergeni di varia natura;
vanno inoltre evitati l’attività fisica in ambienti freddi e con basso grado di umidità, l’esposizione a
fumo, a polveri e gas irritanti e l’uso di alcuni farmaci (vedi prima);!
• Trattamento farmacologico -> I farmaci per l’asma possono essere classificati in broncodilatatori
che migliorano i sintomi provocando un rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale, e
composti che prevengono e/o fanno regredire l’infiammazione bronchiale;!
• Trattamento dell’accesso acuto -> paziente posizionato in posizione seduta e va sufficientemente
idratato. I Beta2-agonisti a rapida insorgenza (albuterolo) hanno un azione broncodilatatrice e
vanno somministrati per via inalatoria. L’associazione del primo con anticolenergico può dare un
migliore effetto broncodilatatore. I glucorticoidi per via endovenosa, sebbene abbiano un effetto
non immediato, hanno un ruolo nel rallentare o impedire la progressione delle crisi asmatiche
gravi. L’adrenalina, per via sottocutanea, può essere usata nel trattamento dei casi gravi.
L’ossigeno va somministrato allo scopo di portare la saturazione arteriosa di O2 a valori pari o
superiori al 90%. Da evitare l’uso di sedativi generali e per la tosse;!
• Trattamento cronico -> 1)I glucorticoidi sono attualmente i farmaci antinfiammatori più usati ed
efficaci. 2) I B2-antagonisti a lunga durata somministrati per via orale hanno un’azione
broncodilatatrice che si protrae per più di 12 h. 3)I cromoni non sono farmaci broncodilatatori ma
inibiscono la degranulazione IgE-mediata dei mastociti -> impediscono il rilascio dei mediatori
flogistici. 4) Le metilxantine hannno un’azione broncodilatatrice e antiinfiammatoria a certe
concentrazioni però possono comparire effetti collaterali gravi. 5) Gli antileucotreni sono
antagonisti dei leucotreni -> effetto broncodilatatore minore. 6) L’omalizumab è un anticorpo
monoclonale che si lega alla IgE circolanti -> utile per il trattamento dell’asma allergica. !
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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO):!
La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile, caratterizzata da ostruzione cronica delle vie
aeree, di solito progressiva, che si associa a una aumentata risposta infiammatoria cronica delle
vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas inalati. La BPCO comprende la bronchite
cronica, l‘enfisema e la bronchite cronica. !
La Bronchite cronica è una diagnosi clinica ed è definita dalla presenza di tosse cronica produttiva,
non attribuibile ad altre cause, per almeno tre mesi l’anno in almeno due anni successivi. !
La bronchiolite cronica è caratterizzata da infiammazione, fibrosi e distorsione dei bronchioli, è la
principale causa dell’aumento delle resistenze al flusso d’aria nella BPCO. !
L’enfisema è la distensione permanente delle porzioni distali delle vie aeree, cioè dei bronchioli
respiratori e gli alveoli, associata a distribuzione delle parete alveolari i assenza di fibrosi.!
Le alterazioni fisiopatologiche delle BPCO sono:!
• Ostruzione delle vie aeree -> con conseguente riduzione del flusso espiratorio;!
• Iperinflazione -> aumento dei volumi polmonari statici (VR, CFR e CPT) dovuto ad
intrappolamento dell’aria negli alveoli;!
• Alterazioni regionali del rapporto tra ventilazione e perfusione -> causa principale di ipossiemia.!
Nei pazienti con BPCO, il FEV1 diminuisce con una velocità compresa tra 50 e 100 ml l’anno. !
È la sesta causa di morte a lvl mondiale.!
!
Fattori di rischio:!
• Fumo di sigaretta -> è il più importante fattore di rischio per lo sviluppo della BPCO, 1/5 dei
fumatori manifesterà una malattia ostruttiva polmonare, inoltre il 90% dei pazienti affetti da BPCo
è, o è stato, fumatore. Il fumo infatti attiva i processi infiammatori a lvl delle vie respiratorie,
inibisce la motilità ciliare, causa l’ipertrofia delle ghiandole mucosecernenti e provoca lo spasmo
della muscolatura liscia bronchiale;!
• L’inquinamento atmosferico e l’esposizione professionale a polveri e gas nocivi sono anche
importanti fattori di rischio di BPCO,!
• L’unica condizione genetica -> correlata alla BPCO -> deficit di alfa1-antitripsina, inibitore della
proteasi che contrasta l’azione delle elastasi prodotte dai neutrofili, proteggendo così l’integrità
delle fibre elastiche del tessuto polmonare. !
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Anatomia patologica:!
I processi infiammatori e le alterazioni strutturali propri della BPCo coinvolgono sia le grandi che le
piccole vie aeree, sia le unità respiratorie. L’ostacolo al flusso dell’aria nella BPCO è dovuto al
restringimento delle piccole vie respiratorie. Ostruzione dovuta a:!
• Edema ed infiltrazione infiammatoria delle pareti bronchali;!
• Iperplasia delle cellule caliciformi;!
• Fibrosi peribronchiale;!
• Presenza di abbondanti quantità di muco nel lume;!
• Ipertrofia delle cellule muscolari lisce.!
Nell’enfisema polmonare risulta alterata la struttura distale al bronchiolo respiratorio, ed è ridotta la
forza di contrazione polmonare e conseguente ostruzione al flusso d’aria. !
!
Manifestazioni cliniche:!
La storia clinica della BPCO è segnata da una progressione lenta con una relativa stabilità clinica,
alternata a periodiche riacutizzazioni di malattia. La BPCO si manifesta generalmente in soggetti di
40-50 anni, fumatori da almeno da 20 di circa 20 sigarette al giorno. La Tosse è il sintomo più
comune. Sia la bronchite cronica, sia l’enfisema possono essere presenti in assenza di ostruzione
bronchiale cronica, mentre è sempre presente quando inizia a manifestarsi dispnea. L’escreato è
mucoso, può divenire purulento nelle riacutizzazioni. La dispnea comprare solo durante le
riacutizzazioni e in seguito a sforzi fisici; solo in uno stadio molto avanzato anche a riposo. !
Nelle fasi più avanzate il paziente tende ad assumere la posizione “a Tripode” e l’espirazione a
respiro a labbra increspate. Esistono due quadri clinci distinti della BPCO:!
• Tipo A -> ritenuto tipico dei pazienti affetti da enfisema polmonare;!
• Tipo B -> considerato caratteristico dei pazienti affetti da bronchite cronica!

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È possibile che i due quadri siano da riferire a una differente risposta ventilatoria, aumentata nel
tipo A e diminuita nel tipo B. Molti pazienti hanno caratteristiche intermedie.!
!
Diagnosi:!
Possono essere presenti polipnea e prolungamento della fase respiratoria; è aumentato il diametro
antero-posteriore della gabbia toracica, le coste si dispongono orizzontalmente e e basi polmonari
sono abbassate -> torace a botte. Inoltre cianosi, segni di cuore polmonare cronico e di
insufficienza ventricolare destra. In caso di dispnea marcata, il paziente utilizza anche i muscoli
respiratori accessori. L’emocromo può evidenziare un’eritrocitosi secondaria all’ipossiemia cronica.
L’escreato mucoso, diviene purulento durante le riacutizzazioni. Viene evidenziata una flora
batterica mista con presenza di Streptococcus pneumoniae e l’Haemophilus influenzae. L’EGA
mostra una modesta ipossiemia e normocapnia, e una marcata ipossiemia con ipercapnia nelle
fasi avanzate. L’Rx del torace mette in evidenza l’aumento della trasparenza dei polmoni dovuto
all’enfisema, l’aumento dei diametri toracici e i segni di ipertensione polmonare.!
La spirometria è indispensabile mostra una riduzione del FEV1, dell’indice di Tiffenau e del
FEF25-75%. Si osserva un aumento della CPT, della CFR e del VR dovuto a una diminuzione del
ritorno elastico del polmone sia all’ostruzione delle vie aeree. La misurazione dei lvl ematici di
alfa1-antitripsina è utile nei pazienti affetti da BPCO non fumatori.!
!
Trattamento:!
La cessazione del fumo e l’ossigeno terapia mostra migliorare i sintomi e prevenire le
riacutizzazioni della malattia.!
• Cessazione del fumo -> la prima terapia; il FEV1 migliora significativamente nel primo anno e la
sua successiva velocità di declino si normalizza, sovrapponibile a quella dei soggetti di pari età
non fumatori;!
• Farmaci broncodilatatori -> efficaci nel ridurre la dispnea e nel migliorare la tolleranza allo sforzo:!
• 1) Beta2-antagonisti a breve durata determinano una broncodilatazione nel giro di 5-10 minuti
con durata 4-6 h, mentre quelli a lunga durata hanno un effetto dopo 15-30 minuti e sono attivi
per 12 h;!
• 2) Anticolinergici -> effetto 30-60 min. hanno una durata di 4-6 h. Si è notato come l’utilizzo
contemporaneo dei primi e dei secondi abbia un’efficacia superiore rispetto alla
monosomministrazione;!
• 3) Metilxantine -> sono meno efficaci e meno tollerati. La combinazione di classi farmacologiche
diversi di broncodilatatori è preferibile. !
• Glucorticoidi -> non sembrano essere in grado di modificare la velocità del declino del FEV1 ma
riducono la gravità e la frequenza delle riacutizzazioni. Un trattamento orale però è associato a
un aumentato rischio di polmonite;!
• Ossigenoterapia -> In fase avanzata può essere presente una grave dispnea a riposo, oltre che
durante gli sforzi fisici. L’O2terapia migliora la qualità della vita e migliora la sopravvivenza è
indicata nei pazienti con PaO2 < 55 mmHg o SatO2 < 88% e in soggetti con PaO2 tra 56 e 59
mmHg con ematocrito > di 55% o con cuore polmone. L’obiettivo è quello di ottenere una
saturazione > del 90% a riposo, durante il sonno e durante l’esercizio fisico. !
• Alfa1-antitripsina -> somministrazione per via e.v. di alfa1-AT esogena in soggetti con un deficit di
alfa1-AT hanno mostrato risultati incoraggianti;!
• Profilassi -> la vaccinazione annuale antifluenzale e il vaccino antipneumococcico sono
raccomandati;!
• Riabilitazione -> con la riabilitazione si hanno riduzioni della dispnea e miglioramento della
tolleranza allo sforzo e all’esercizio fisico. Consiste in esercizi fisici e di respirazione sia in
istruzioni comportamentali atte a rende il paziente stesso più consapevole del proprio stato di
malattia;!
• Chirurgica -> il trapianto polmonare è indicato nei pazienti con BPCO terminale (FEV1 < 25%).
La riduzione chirurgica del volume polmonare, o pneumectomia, oltre all’eliminazione delle aree
più danneggiate portano a un miglioramento della forza di retrazione elastica. !
• Riacutizzazioni -> somministrazione di broncodilatatori, antibiotici, glucorticoidi per via sistemica
e ossigeno, nei casi più gravi -> ventilazione meccanica. !
!
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Malattie della pleura:!
Lo spazio pleurico è uno spazio virtuale compreso tra la pleura parietale viscerale, e contiene solo
una minima quantità di liquido (5-10 ml). La pleura viscerale ricopre i polmoni, non è provvista di
fibre sensitive. Il liquido pleurico ha un basso contenuto di proteine (< 2g / dL). Il riassorbimento
del liquido avviene attraverso i capillari della pleura viscerale e attraverso i linfatici della pleura
parietale. Il liquido si accumula nel cavo pleurico quando è prodotto in eccesso o non è assorbito
adeguatamente.!
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Versamento pleurico: !
Quantità di liquido nello spazio pleurico eccessiva rispetto a quella fisiologicamente prodotta.
Vengono distinti in trasudatizi e essudatizi in base alle caratteristiche del liquido. Alcune condizioni
come l’emboli polmonare possono essere responsabili sia dei primi che dei secondi. !
• Il versamento trasudatizio -> è dovuto a un aumento della produzione del liquido pleurico per
incremento della pressione idrostatica capillare. La barriera formata dalla parete capillare non è
alterata e il liquido che la attraversa viene provato delle componenti cellulari e delle proteine;!
• Il versamento essudatizio -> è dovuto all’azione di fattori locali che aumentano e alterano la
normale produzione del liquido pleurico e/o ne ostacolano il riassorbimento. Cause ->
infiammazione della pleura, traumi o ad alterato drenaggio linfatico;!
• Emotorace -> presenza di sangue nello spazio pleurico, causato da un trauma. Il versamento
pleurico emorragico è dovuto alla presenza di versamento pleurico e sangue causato da
neoplasie;!
• Chilotorace -> aspetto lattescente per l’elevata concentrazione di lipidi, si forma in seguito al
danneggiamento traumatico o neoplastico del dotto taracico;!
• Empiema -> presenza di essudato purulento nello spazio pleurico.!
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Manifestazioni cliniche: !
I piccoli versamenti possono essere asintomatici. mentre quelli di entità rilevante causano dispnea,
tosse e dolore toracico di tipo plerico, generato dal coinvolgimento infimmatorio della pleura
parietale -> presenza di essudato. L’EF può evidenziare versamenti di entità superiore ai 300 ml
che si manifesta con ipofonesi o ottusità alla percussione e riduzione o assenza del fremito vocale
tattile e del murmure vescicolare.!
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Esami diagnostici: !
L’Rx evidenzia solo versamenti superiori a 250 ml, se eseguito in decubito laterale si può
evidenziare versamenti inferiori ai 100 ml. Versamenti di entità maggiore causano un opacamento
della porzione inferiore dell’emitorace interessato. Il versamento pluerico massivo, spesso dovuto
a neoplasie, può opacizzare un intero emitorace. La TC del torace è utile per evidenziale
versamenti di piccola intensità e per una migliore definizione delle alterazioni pleuriche. !
La toracentesi è necessaria per definire le caratteristiche del liquido e permette una diagnosi nel
75% dei casi. L’aspetto del liquido può indirizzare verso precise ipotesi diagnostiche. Distinguere
l’origine: essudatizio o trasudatizio, inoltre possono essere effettuati esami citologici e
microbiologici. !
• La presenza di un elevato numero di leucociti indica un’infezione batterica, mentre una
prevalente componente linfatica suggerisce una tubercolosi o una neoplasia. !
• Una concentrazione di glucosio inferiore a 60 mg/dl -> parapneumonici o secondari a tubercolosi
o neoplasie. Nella pluerite reumatoide è spesso inferiore a 30 mg/dL!
• La biopsia pleurica percutanea può essere utile negli essudati di origine neoplastica o
tubercolari.!
!
Cause di versamento trasudatizio:!
La causa + frequente è lo scompenso cardiaco congestizio da insufficienza ventricolare sinistra,
dovuto all’incremento della pressione venosa sistemica e a lvl dei capillari polmonari. Una marcata
ipoalbuminemia può causare versamento pleurico attraverso la riduzione della pressione oncotica
del sangue. In caso di presenza di ascite, il versamento può essere secondario al passaggio di
liquido ascitico nella cavità pleurica attraverso lacune diaframmatiche.!
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Cause di versamento essudatizio:!
• Neoplasie -> principale causa di versamento essudatizio dopo i 60 anni, può originare dal
coinvolgimento della pleura da parte di una neoplasia polmonare. Può prodursi per diretta
localizzazione pleurica, o per invasione dei vasi linfatici o per compressione del dotto toracico nel
mediastino con ostacolo al drenaggio. Generalmente sono anche di tipo emorragico. Per
impedire il continuo formarsi del versamento, può essere instillato nella cavità pleurica del talco o
altre sostanze sclerosanti allo scopo di indurre una reazione infiammatoria con successiva
adesione dei foglietti pleurici;!
• Versamento parapneumonico -> Secondario all’estensione pleurica del processo infiammatorio
di una polmonite o di un ascesso polmonare. I versamenti non complicati non presentano segni
di infezione pleurica. Vengono definiti complicati i versamenti nei quali il liquido è francamente
purulento e/o risulta positivo l’esame culturale o microscopico dopo la colorazione con il metodo
di Gram;!
• Embolia polmonare -> presente nel 30-50% dei casi, nell’80% risulta essudatizio;!
• Tubercolosi -> L’interessamento della pleura nella tubercolosi primaria è frequente, unilaterale e
deriva da una reazione di ipersensibilità alla proteina tubercolare. Può manifestarsi con febbre,
dolore toracico di tipo pleuritico e dispnea. L’esame culturale per BK è + c.a. nel 30 %. La ricerca
dei marcatori della TBC nel liquido pleuritico permette la diagnosi nella maggior parte dei casi;!
• Malattie del collageno -> Il coinvolgimento pluerico può essere presente nel LES -> dolore
toracico pleuritico, febbre, tosse e dispnea. !
• Altre cause -> uremia, asbestosi ecc. !
!
Pneumotorace:!
Accumulo di aria all’interno della cavità pleurica, il gas può entrare dal polmone in seguito a
lesione della pleura viscerale, attraveso lesioni della parete toracica, del mediastino, del diaframma
o dell’esofago.!
• Pneumotorace spontaneo primitivo -> si verifica in assenza di malattie polmonari, maggiormente
nel sesso maschile, con medi di 40 anni, alti e magri, e spesso fumatori. È causato da una
rottura spontanea di piccole bolle subpleuritiche localizzate agli apici polmonari. Si manifesta con
improvvisa comparsa di dolore toracico trafittivo, seguito da tosse secca e dispnea. All’EF ->
normale o può evidenziare un suono iperfonetico alla percussione e riduzione o assenza del
murmure vescicolare e del fremito vocale tattile. A seconda della gravità -> semplice
osservazione, ossigeno terapia o il drenaggio. In caso di ripetute recidive può essere utile la
toracoscopia con sutura delle colle e abrasione pleurica;!
• Pneumotorace spontaneo secondario -> Si manifesta in pazienti con BPCO e importante
componente enfisematosa. È indicato il posizionamento di drenaggio toracico e l’esecuzione di
toracoscopia o toracotomia per la sutura delle bolle e l’abrasione pleurica;!
• Pneumotorace traumatico -> secondario a traumi toracici penetranti o non penetranti, oppure a
procedure mediche invasive. In presenza anche di una componente ematica si parla
emopneumotorace;!
• Pneumotorace iperteso -> frequente complicazione dello pneumotorace da ventilazione
meccanica o da manovre rianimatorie, ma può derivare anche alla presenza di tramiti di
comunicazione della cavità pleurica con l’esterno in cui si genera un meccanismo a valvola, per
cui l’aria entra durante l’inspirazione, ma non esce durante l’espirazione. Il polmone si collassa.
È necessaria una rapida evacuazione dell’aria intrapleurica. !
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Bronchiectasie: !
Dilatazione irreversibile dei bronchi e dei bronchioli dovuta alla dsitribuzione infiammatoria delle
parete bronchiale. Può essere focale o diffusa.!
!
Eziopatogenesi:!
Infezione e condizioni che non rendono possibile il normale drenaggio delle secrezioni e dei
microrganismi provoca l’attivazione di processi infiammatori. L’epitelio ciliare viene danneggiato e
le strutture elastiche e muscolari parietali vengono distrutte e le vie aeree si dilatano. Le ridotte
difese della mucosa e il ristagno delle secrezioni favoriscono la crescita batterica, che a sua vola è
causa di accentuazione dell’infiammazione locale. Le brochiectasie diffuse possono essere
secondarie a infezioni respiratorie o a difetti dei meccanismi di difesa polmonare che si complicano
con infezioni. Altre condizioni -> l’aspirazione del contenuto gastrico o di sostanze tossiche,
l’aspergillosi broncopolmonare allerica e il deficit di alfa1-antitripsina. !
!
Manifestazioni cliniche: !
I segni sono quelli dell’infiammazione respiratoria cronica con periodiche riacutizzazioni. La
ricorrenza di broncopolmoniti nella stessa sede e il riscontro di crepitii persistenti in una
determinata regione polmonare. La tosse può essere persistente o ricorrente, produttiva con
emissione di espettorato muco-purulento, possibile la comparsa di copiose emorragie respiratorie.
Possono comparire dispnea, respiro sibilante o dolore pleurico.!
!
Diagnosi: !
Tosse produttiva cronica con ripetuti episodi di emottisi. All’EF -> rantoli, ronchi e sibili polmonari,
può essere presente ippocratismo digitale. Le prove di funzionalità evidenziano segni di
pneumopatia ostruttiva. La TC permette un ottima visualizzazione. !
!
Trattamento: !
La terapia antibiotica è di basilare importanza nel trattamento delle riacutizzazioni, ma non è
eradicante. I broncodilatatori sono particolarmente utili, come l’idratazione orale e l’aerosol con
soluzione salina e la fisioterapia respiratoria -> scopo la mobilizzazione delle secrezioni bronchiali.
La resezione chirurgica può essere presa in considerazione nelle bronchiectasie focali. !
!
Polmoniti:!
La polmonite è un’infiammazione dl parenchima polmonare che interessa gli alveoli, le vie aeree
distali e l’interstizio.!
!
Eziopatogenesi:!
Le polmoniti infettive batteriche sono le più frequenti, ma anche virus, protozoi e miceti possono
essere chiamata in causa come agenti eziologici in una buona percentuale dei casi. !
Il tratto respiratorio inferiore è sterile; contribuisce a ciò l’azione di filtro svolta dalle prime vie aeree
che fermano le particelle inalate più grandi, il meccanismo di trasporto mucociliare dell’epitelio e i
meccanismi di difesa immunitari della mucosa respiratoria. Le particelle più piccole sono distrutte
tramite l’azione combinata di surfactante, fibronectina e macrofagi e con il successivo
coinvolgimento di linfociti e neutrofili e la produzione di immunoglobuline. I germi possono
raggiungere l’ultimo tratto delle vie respiratorie attraverso l’aspirazione del contenuto gastrico o
delle secrezioni orofaringee. !
L’aspirazione di piccole quantità di materiale proveniente dall’orofaringe, è la causa più frequente
di polmonite. Il naso-faringe, infatti, può essere colonizzato da batteri patogeni -> streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneuamoniae,
moraxella catharralis. La colonizzazione orofaringea da parte di altre specie di germi gram negativi
(Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter) è rara nell’individuo sano,
mentre è frequente nei soggetti ospedalizzati, immunodepressi, alcolisti, diabetici e negli anziani. !
L’inalazione di particelle di aerosol in sospensione è il secondo meccanismo con il quale i
microrganismi infettano il polmone, soltanto però i microrganismi più aggressivi possono causare
infezioni significative (Mycobacterium tubercolosis, Legionella, virus influenzali e parainfluenzali).!
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Le infezioni polmonari per via ematogena sono meno frequenti e spesso dovute a Staphylococcus
Aureus a partenza da vegetazioni endocardiche o da cvc. Inoltre è possibile l’infezione per
trasmissione diretta da focolai infetti adiacenti. !
!
Classificazione: !
Anatomopatologica:!
• Polmoniti alveolari -> interessamento degli alveoli da parte del processo infiammatorio, con
presenza al loro interno di abbondante essudato, con coinvolgimento della parte bronchiale e del
parenchima adiacente;!
• Polmoniti interstiziali -> interessano l’interstizio polmonare in maniera multifocale o diffusa. È
minore l’essudato all’interno degli alveoli e viene alterata la normale elasticità del polmone;!
• Polmoniti necrotizzanti -> evoluzione verso la necrosi del parenchima polmonare interessato.!
Le forme alveolari sono generalmente dovute a infezioni batteriche, le forme interstiziali virali e da
micoplasmi, clamidie e rickttsie, mentre le forme necrotizzanti sono dovute a infezioni da
stafilococco, gram negativi o anaerobi !
!
Epidemiologica:!
• Polmoniti acquisite in comunità -> contratte fuori dall’ambiente ospedaliero, interessano
generalmente soggetti immunocompetenti. Vengono divise in polmoniti tipiche dovute a: H.
influenzae o ad altri batteri aerobi della flora mista orofaringea, e in polmoniti atipiche dovute a
M. Pneumoniae ecc. !
• Polmoniti nosocomiali -> interessano soggetti affetti da malattie sistemiche e con un certo grado
di compromissione delle difese immunitarie. Spesso dovute a germi gram negativi, anaerobi e
miceti;!
• Polmoniti da aspirazione -> conseguite in seguito a inalazione di materiale di provenienza
gastrica o dall’orofaringe, sono frequenti nei soggetti con alterazione del sensorio, con disturbi
della deglutizione o sottoposti a intubazione nasogastrica ed endotracheale.!
!
Fattori di rischio:!
Le polmoniti sono più frequenti negli anziani, nei soggetti affetti da gravi patologie croniche
sistemiche, negli immunodepressi e nei fumatori, dove il riflesso della tosse è ridotto e il paziente
può non essere in grado di liberare la vie aeree dalle secrezioni o dal materiale accidentalmente
inalato; inoltre il rischio di aspirazione bronchiale del contenuto gastrico è aumentato.!
!
Fisiopatologia:!
Ridotte capacità polmonare totale, la capacità vitale e la capacità funzionale residua, è ridotta la
compliance polmonare. Le zone interessate dal processo flogistico sono perfuse ma scarsamente
ventilate, si creano degli shunt destro-sinistro con conseguente ipossiemia.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Le polmoniti tipiche insorgono improvvisamente con febbre elevata e importanti sintomi respiratori
quali la tosse produttiva con espettorato purulento, dispnea, dolore toracico da infiammazione
pleurica. All’EF si evidenziano aree di ottusità e rantoli respiratori, l’Rx -> mostra focolai singoli o
multipli. Vi è leucocitosi neutrofila. !
Le polmoniti atipiche hanno un esordio più graduale con presenza di sintomi respiratori, quali
dispnea e tosse secca ma con prevalenza di sintomi sistemici. Può manifestarsi inizialmente con
agitazione e alterato stato di coscienza con quadri clinici differenti a seconda dell’agente eziologico
coinvolto. !
!
Diagnosi:!
L’esame fisico spesso rivela ottusità circoscritta, rumori umidi respiratoti o segni di versamento
pleurico. L’RX ha una maggiore sensibilità rispetto all’esame fisico ed è utile per valutare
l’estensione dell’infiltrato polmonare. L’esame microscopico e culturale delle secrezioni bronchiali
rimane l’esame per eccellenza. Purtroppo il materiale espettorato è spesso contaminato da
microrganismi presenti nel cavo orale e nelle alte vie respiratorie ma non responsabili del processo
pneumonico. Le secrezioni andrebbero raccolte con lavaggio broncoalveolare o spazzolamento
70
bronchiale. Almeno due emoculture e l’esame del versamento pleurico, possono determinare
l’individuazione dell’agente eziologico. In c.a il 30-50% dei casi l’agente eziologico non viene
individuato.!
!
Trattamento:!
La terapia delle polmoniti virali è fondamentalmente sintomatica, tranne nei casi in cui esista la
possibilità di una terapia specifica. La terapia antibiotica profilattica è indicata solo nella prima
infanzia, negli anziani e nei soggetti affetti da grave patologie croniche. La terapia antibiotica nelle
polmoniti batteriche è o su base empirica nelle forme a eziologia sconosciuta o mirata. Il paziente
va adeguatamente idratato e vanno aspirate le secrezioni tracheo-bronchiali in caso di tosse
inefficace. Indicata la somministrazione di ossigeno in caso di ipossiemia. Può essere necessaria
l’assistenza ventilatoria !
!
Malattie Interstiziali polmonari:!
Sono un gruppo eterogenee di malattie che interessano la parte distale delle vie aeree,
coinvolgendo l’epitelio alveolare, la parete alveolare, l’endotelio capillare e il tessuto connettivo che
circonda i vasi ematici e le vie aeree. Agente casuale o sconosciuto, che provoca un danno
tessutale o il danno è indotto dai processi flogistici. Sono c.a. 180 malattie distinte in: alveolite ela
fibrosi interstiziale irreversibile. Il danneggiamento dell’epitelio alveolare e l’attivazione dei processi
flogistici provocano un accumulo di essudato negli alveoli, il processo può evolvere verso un
recupero dell’integrità endoteliale o la malattia diviene cronica -> l’infiammazione può condurre
all’attivazione di processi fibrotici irreversibili e alla perdita della normale funzione alveolare.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Le manifestazioni sono graduali: tosse secca, dispnea, inizialmente da sforzo e in seguito a riposo.
Frequenti astenia, dolore di tipo pleuritico e respiro sibilante. L’emottisi si riscontra di rado. L’EF è
poco significativo o può evidenziare rantoli crepitanti alla fine dell’aspirazione. In fase avanzata
possono essere presenti cianosi e ippocratismo digitale. !
!
Diagnosi: !
Accurata anamnesi per individuare con precisione l’inizio e le caratteristiche della sintomatologia e
le possibili correlazioni con l’assunzione di farmaci e con l’esposizione a inquinanti ambientali.!
All’esame radiologico del torace sono riscontrabili infiltrati reticolari basali, possono essere presenti
infiltrati interstiziali reticolari, reticolo-nodulari e opacità nodulare. I test di funzionalità polmonare
evidenziano una disfunzione di tipo restrittivo con riduzione della CPT e del VR. Indice di Tiffenau
conservato o aumentato. L’EGA può evidenziare ipossiemia, da ispessimento fibrotico dello spazio
alveolo-capillare con alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, e alcalosi respiratoria. La
biospia polmonare è la metodica più efficace anche per valutare l’evoluzione della malattia. !
!
Trattamento:!
Le MIP hanno un andamento lentamente evolutivo, lo scopo fondamentale del trattamento è quello
di bloccare o rallentare la progressione della malattia. Evitare l’esposizione all’agente eziologico. I
glucorticoidi sono i farmaci più frequentemente impiegati per spegnere il processo infiammatorio
alveolare. È necessario l’ossigeno nel caso di ipossiemia. Inoltre Corticosteroidi,
immunosoppressori, interferon gamma, diuretici e nei casi più gravi trapianti di polmone. !
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Sarcoidosi: !
Malattia sistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla presenza di granulomi non
caseosi, che possono localizzarsi in tutti i tessuti, alterandone più o meno la struttura e la funzione.
Si presenta in genere come malattia acuta o subacuta a remissione spontanea, ma può avere
anche un andamento cronico con ricorrenti recrudescenze e remissioni. Comune tra i 20 e i 40
anni. !
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Patologia:!
Granulomi con macrofagi, cellule epiteliodi e cellule giganti mononucleate. Colpisce linfonodi,
polmone, occhio, cute, fegato, milza, sistema nervoso ecc. !
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Manifestazioni cliniche: !
Talvolta la diagnosi viene posta in pazienti del tutto asintomatici. Nella forma a esordio acuto si
manifesta con malessere generale, astenia, anoressia, artralgie, febbre e perdita di peso, quasi
sempre accompagnati da sintomi respiratori: dispnea da sforzo, tosse e vago dolore retrosternale.
Nella forma a presentazione più insidiosa si manifesta con disturbi respiratori sfumati e lentamente
ingravescenti. I linfonodi sono frequentemente coinvolti, sono mobili e non dolenti alla palpazione.
Le lesioni cutanee si manifestano con macule, papule, placche, noduli sottocutanei, lupus pernio,
caratterizzato da lesioni bruno-violacee localizzato primariamente a naso, guance e orecchie.
L’occhio è coinvolto nel 15-25% dei casi. !
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Diagnosi:!
La concomitante presenza di sintomi sistemici e respiratori, eritema nodoso e alterazioni del visus,
e il riscontro radiologico di adopenopatia ilare bilaterale pongono un fondato sospetto di sarcoidosi.!
Agli esami di laboratorio -> aumento della VES, ipogammaglobulinemia policlonale, aumento dei
lvl sierici dell’enzima convertente l’angiotensina e ipercalcemia. Riduzione di tutti i volumi
polmonari e indice di Tiffenau conservato. !
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Trattamento:!
Si risolve spontaneamente nel 50% dei casi, molti pazienti (75%) richiedono solo un trattamento
sintomatico con FANS. I corticosteroidi rappresentano la terapia di scelta. !
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Apnea durante il sonno:!
Durante il sonno, si hanno una riduzione della ventilazione, un aumento dei lvl di PaCO2 e un
rilassamento della muscolatura della faringe. In molti si verificano all’inizio del sono e durante la
fase REM, un numero ridotto di brevi apnee centrali, cioè dovute a una cessazione transitoria degli
impulsi provenienti dal centro del respiro.!
La condizione patologica è definita Apnea durante il sonno (ADS) è caratterizzata da ripetuti
episodi di apnea di durata superiore a 10 secondi, che spesso di prolungano per 20-30 sec. e
possono arrivare anche a 2-3 min. Gli episodi causano ipossia e ipercapnia rilevanti, che si
risolvono con il risveglio del paziente. L’insieme delle conseguenze cliniche -> sindrome dell’apnea
durante il sonno e comprende -> eccessiva sonnolenza diurna, cefalea, irritabilità, ipertensione e
aumentato rischio di morte improvvisa per aritmie cardiache. 4% degli uomini e il 2% delle donne. !
L’apnea centrale è dovuta alla momentanea interruzione degli impulsi provenienti dal centro del
respiro. L’apnea ostruttiva è dovuta a una transitoria occlusione delle vie aeree orofaringee.
L’apnea centrale pura è dovuta a ipoventilazione idiopatica o a ipoventilazione secondaria a lesioni
del tronco cerebrale. !
L’ADS di tipo ostruttivo -> è la più frequente. L’occlusione delle vie aeree si verifica a lvl
dell’orofaringe ed è causata dalla perdita della tonicità dei muscoli dilatatori delle vie aeree, può
coesistere una riduzione delle dimensioni delle vie aeree o un aumento delle dimensioni del palato
molle, dell’ugola o della lingua. L’alcool può causare una riduzione del tono della muscolatura
faringea e l’obesità è un importante fattore di rischio.!
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Manifestazioni cliniche:!
Gli episodi di ADS conducono a un’asfissia progressiva che si interrompe solo con il risveglio del
paziente, ripetendosi anche fino a 500 volte nel corso di una notte, che impedisce un sonno
regolare e ristoratore. I pazienti hanno un’eccessiva sonnolenza diurna, irritabilità, incapacità a
concentrarsi e disturbi della memoria. Durante gli episodi -> marcate bradicardie seguite da
tachicardia e ipertensione. È aumentato il rischio di infarto del miocardio e di ictus. In alcuni
pazienti possono svilupparsi ipercapnia e ipossiemia croniche, poliglobulia, ipertensione
polmonare e cuore polmonare. !
Tipico degli uomini tra i 30 e i 60 anni, in sovrappeso, con abitudine a russare e (guarda sopra). !
Meno frequenti -> cefalea, enuresi notturna, impotenza, depressione, policitemia e insufficienza
respiratoria !
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Diagnosi: !
Necessaria una polisonnografia -> effettuata una registrazione continua durante il sonno, dell’EEG,
dell’ECG, del flusso aereo, della saturimetria e dei movimenti respiratori e oculari.!
!
Trattamento:!
Riduzione del peso corporeo, in caso di obesità, vanno evitati alcool e ipnotici. La terapia più
efficace è la CPAP tramite l’applicazione di maschere nasali o facciali a tenuta durante il sonno.
Può essere utile l’uso di apparecchi di riposizionamento mandibolare allargando così la via aerea.
La tonsilectomia può essere efficace nei bambini. La tracheostomia può essere considerata nei
casi con grave apnea ostruttiva non trattabile in altro modo !
!
Insufficienza respiratoria:!
Significativa riduzione delle capacità dell’apparato respiratorio di ossigenare il sangue e di
rimuovere l’anidride carbonica. Può essere dovuta ad alterazioni degli scambi gassosi
intrapolmonari o un’inefficace ventilazione polmonare. È importante considerare la rapidità con cui
le variazioni della PaO2 e PaCO2 si verificano.!
• Insufficienza respiratoria ipossiemica -> presenza di ipossiemia PaO2 < 60 mmHg e normali valori
di PaCO2. L’ipossiemia è causata da alterazione degli scambi gassosi intrapolmonari,
l’ipercapnia può mancare nelle prime fasi -> la CO2 riesce a circolare meglio dell’O2 -> può
essere eliminata;!
• Insufficienza respiratoria ipercapnica -> caratterizzata dalla presenza di ipercapnia dovuta a
un’insufficiente ventilazione alveolare. !
• Insufficienza respiratoria acuta (IRA) -> le variazioni delle pressioni parziali dei gas ematici
compaiono nel giro di ore o giorni -> rapido e significativo peggioramento delle condizioni del
paziente;!
• Insufficienza respiratoria cronica IRC -> le pressioni parziali dei gas ematici possono essere
stabilmente alterate per lunghi periodi senza che questo indichi condizioni di allarme immediato,
grazie all’instaurarsi di una serie di meccanismi di compenso. I pazienti non sono in grado di
tollerare ulteriori peggioramenti della funzione respiratoria;!
• Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata -> Quadro di IRA che si manifesta su una
condizione di IRC pre-esistente. !
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Cause:!
• Alterazione del rapporto ventilazione/ perfusione V/Q -> frequente causa di ipossiemia nella
maggior parte delle malattie polmonari. L’ipossia alveolare, dovuta alla ridotta ventilazione,
provoca una vasocostrizione locale e una ridistribuzione del flusso sanguigno verso le regioni
meglio ventilate, le aree ben ventilate sono anche adeguatamente perfuse e l’emoglobina ne
esce saturata di O2. Quando tale meccanismo è sufficiente si una riduzione della PaO2. La
somministrazione di miscele di aria arricchite di ossigeno sono suffcienti. L’ipossiemia dovuta alla
presenza di aree non ventilate non è correggibile con l’ossigeno;!
• Ipoventilazione alveolare -> causa più comune di ipercapnia accompagnata da ipossiemia. Può
essere dovuta ad alterazioni della attività dei centri respiratori, a malattie neuromuscolari o
scheletriche o ad affaticamento del muscoli respiratori. La funzione del centro del respiro può
73
 essere alterata da gravi malattie cerebrali o per intossicazione da farmaci quali oppioidi o
barbiturici;!
• Shunt destro - sinistro -> le cause sono le malattie polmonari che causano un’estrema
alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, con alveoli non ventilati, ma perfusi. Il sangue
non entra in contatto con l’aria respirata e giunge nelle cavità sinistre del cuore senza essersi
ossigenato e senza essersi liberato dell’anidride carbonica -> l’ipossiemia è estremamente
correggibile;!
• Alterata capacità di diffusione dei gas attraverso la barriera alveolo-capillare -> meccanismo
significativo di ipossiemia, anche in presenza di rilevanti malattie polmonari, il tempo di circolo
del sangue all’interno dei capillari è quasi sempre sufficiente per un adeguata ossigenazione,
l’ipossiemia è attribuibile in maggior grado alla coesistente presenza di alterazioni dei rapporti V/
Q e/o shunt destro-sinistro. !
• Riduzione della pressione parziale di O2 nell’aria inspirata -> interviene solo quando il soggetti si
trova a quote elevate e/o respiri miscele d’aria povere di ossigeno.!
!
Conseguenze dell’ipossiemia: !
Un’ipossia cronica, in assenza di malattie cardiovascolari, può essere relativamente ben tollerata.
La dispnea è quasi sempre presente, la cianosi è frequente. Una PaO2 < di 60 mmHg provoca
ansietà, irritabilità, sudorazione, stato confusionale, nelle forme più gravi possono comparire
convulsioni e coma. Si osservano -> tachiaritmie, ipertensione arteriosa e nelle forme più gravi
bradicardia e ipotensione. !
• Alterazioni metaboliche -> riduzione dei processi di glicolisi aerobica e un aumento della glicolisi
anaerobica -> causa un aumento di produzione di acido lattico con conseguente acidosi
metabolica;!
• Ipertensione polmonare -> vasocostrizione polmonare e quindi ipertensione arteriosa nel piccolo
circolo, che se protratta può provocare ipertrofia del VD;!
• Poliglobulia -> causa un aumento della sintesi renale di eritropoietina che stimola l’eritropiesi
midollare -> causa un aumento della viscosità ematica, con ulteriore aumento della pressione
polmonare e quindi di lavoro cardiaco.!
!
Conseguenze dell’ipercapnia:!
L’ipercapnia a insorgenza acuta è peggio tollerata dal’ipercapnia cronica.!
• Sistema nervoso -> provoca vasodilatazione cerebrale e aumento della pressione del liquido
cerebrovascolare che si traduce nel quadro di papilledema: cefalea, sonnolenza, agitazione e
asterissi; ulteriori aumento della PaCO2 provocano un obnubilamento del sensorio e narcosi,
sino al coma;!
• Alterazioni metaboliche -> l’insufficienza respiratoria acuta ipercapnica causa acidosi
respiratoria;!
• Attività respiratoria -> L’ipercapnia acuta stimola il centro del respiro con aumento della
frequenza respiratoria. Nell’insufficienza respiratoria cronica con grave ipossiemia e ipercapnia, il
centro del respiro può diventare insensibile alle modificazioni della PaCO2 e rispondere allo
stimolo ipossico, una correzione eccessiva della PaO2, mediante somministrazione di ossigeno
elimina l stimolo ventilatorio dovuto all’ipossia e causa aumento della PaCO2 !
!
Trattamento: !
Mantenimento di una adeguata ossigenazione del sangue, la correzione dell’equilibrio acido base
ed elettrolitico, e la riduzione del lavoro respiratorio. La correzione dell’ipossiemia con
somministrazione di miscele d’aria arricchite di ossigeno è il cardine della terapia -> uso di cannule
nasali o maschere del Venturi o maschere senza ri-respirazione con reservoir.!
Lo scopo dell’ossigeno terapia è quello di ottenere una saturazione di O2 dell’emoglobina almeno
dell’88-90% per mezzo della FiO2 (frazione inspirata di ossigeno). Somministrazioni prolungate di
FiO2 (>60%) possono causare infiammazione alveolare con conseguente sviluppo di fibrosi
polmonare -> FiO2 < 60%. L’ipossia presenta nella malattia cronica ostruttiva polmonare necessita
generalmente di basse FiO2. I pazienti con grave pneumopatia cronica e con ridotta tolleranza allo
sforzo possono trovare beneficio dalla somministrazione continuativa di ossigeno a basso flusso
per diversi mesi -> riduce la poliglobulia e l’ipertensione polmonare e migliora la tolleranza allo
74
sforzo. L’ipossiemia che non che non risponda rapidamente a un aumento della FiO2 e l’ipercapnia
grave richiedono il trattamento con ventilazione meccanica. Le miscele gassose somministrate
vanno sempre adeguatamente umidificate per contribuire a mantenere fluide le secrezioni
bronchiali. Importante un adeguato stato nutrizionale. Cura delle norme igieniche per evitare le
infezioni nosocomiali, la cura della cute per evitare le infezioni nosocomiali, la cura della cute per
evitare la formazione di piaghe da decubito e la profilassi della TVP con eparina sottocute nei
pazienti allettati. !
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Equilibrio acido base :!
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Anafilassi:!
Il termine di anafilassi viene impropriamente usato per indicare reazioni allergiche acute
(prevalentemente a carico delle mucose: prurito, orticaria, angioedema localizzato), in assenza di
sintomi respiratori, cardiovascolari e gastro-intestinali!
!
Anafilassi lieve-moderata:!
Reazione allergica acuta accompagnata da sintomi respiratori, cardiocircolatori e gastro-intestinali.
Assenti cianosi e stridore laringeo, FR < 25, PA > 90 mmHg, GCS (Glasgow Coma Score) > 15; !
!
Anafilassi grave:!
Sintomi della fase precedente + segni indicatori di pericolo di vita imminente: dispnea grave FR >
25 e cianosi, stridore laringeo. PA < 90 mmHg e GCS < 15. !
!
Agenti responsabili delle reazioni anafilattiche: !
• Farmaci -> antibiotici, sieri antitossici eterologhi, polipeptidi, miorilassanti, anestetici e
preanestetci;!
• Alimenti in età pediatrica -> proteine del latte, dell’uovo, arachidi, frutti e succhi di frutta, proteine
del pesce;!
• Alimenti in età adulta -> prevalentemente frutta e verdura, soprattutto agenti pollinosici, !
• veleni di imenotteri e lattice!
!
Shock anafilattico:!
• Mediatori più importanti -> istamina, leucotreni, trombossani, chinine;!
• Organi di shock -> Cuore e apparato respiratorio. !
• L’interessamento dell’apparato cardiovascolare con collasso cardio-circolatorio, è più frequente
nello shock da farmaci o da veleni di Imenotteri;!
• L’interessamento dell’apparato respiratorio, con una sindrome broncostruttiva acuta, è più
frequente nello shock da allergeni alimentari !
• Quadri clinici dello shock anafilattico -> tachicardia, con polso piccolo, frequente e molle, caduta
della pressione arteriosa, dispnea intensa, con respiro frequente e superficiale, segni di grave
broncospasmo. !
!
Reazioni anafilattoidi: !
Reazioni da ipersensibilità non allergica, reazioni pseudoallergiche, clinicamente indistinguibili
dalle reazioni anafilattiche, ma sempre dovute a meccanismi extra-immunologici. !
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Agenti responsabili delle reazioni anafilattoidi:!
• Farmaci -> Asa e FANS, mdc, morfina ed altri farmaci attivi sul snc, emoderivati e sostituti del
plasma, ACE-inibitori!
• Alimenti ed additivi -> alimenti ricchi in istamina, additivi come solfiti e coloranti. !
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Embolia polmonare:!
È l'ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell'arteria polmonare di materiale
costituito perlopiù da trombi venosi a partenza degli arti inferiori, più raramente dagli arti superiori o
dalle cavità cardiache destre. La TVP e la TEP (Tromboembolismo polmonare) sono strettamente
correlate. Più raramente gli emboli possono essere di materiale grasso -> embolia grassosa (in
seguito a fratture delle ossa lunghe), di natura neoplastica o gassosa; nei tossico dipendenti
possono essere formati da sostanze usate per “tagliare” l’eroina. !
L’occlusione arteriosa -> concerne l’arresto del flusso ematico a una parte parte più o meno vasta
del polmone. !
!
Eziopatogenesi:!
Fattori che contribuiscono sono: la stasi circolatoria, l’alterazione del sistema della coagulazione, il
danneggiamento della parete vasale. Nella patogenesi dei quasi tutti i casi di TVP fattori:!
• Interventi chirurgici -> comportano in alcuni casi un’immobilizzazione prolungata, condizione che
favorisce la stasi venosa;!
• Alcuni fattori acquisiti -> responsabili di un’alterazione del sistema della coagulazione sono
traumi, neoplasie maligne, la gravidanza e la terapia con estrogeni;!
• Predisposizioni genetiche -> presenza del fattore V di Leiden e la mutazione del gene della
protombina, deficit del gene della protrombina, deficit di proteine C, di proteine S e di
antitrombina III;!
• La parete dei vasi può essere danneggiata da traumi o da processi flogistici.!
Quando i trombi venosi di staccano dalla loro sede di origine embolizzano nella circolazione
arteriosa polmonare. !
!
Fisiopatologia: !
• Alterazioni emodinamiche: l’ostruzione vasale da parte del trombo e la vasocostrizione
secondaria all’ipossiemia e al rilascio, da parte delle piastrine attivate, di mediatori
vasocostrittori, provocano un aumento delle resistenze polmonari e una conseguente ostacolo
alla gittata del ventricolo destro. Quando l’ostruzione è superiore al 50% del letto vascolare
polmonare è superiore al 50% del letto vascolare polmonare, il ventricolo destro non è in grado
di generare una pressione sistolica sufficiente a preservare la perfusione polmonare -> shock;!
• Alterazioni degli scambi gassosi -> la maggior parte dei pazienti con TEP presenta ipossiemia,
creata da la creazione di spazio morto respiratorio, una maggiore perfusione di zone polmonare
scarsamente ventilate e la creazione di shunt destra/sinistra. La tachipnea e la conseguente
iperventilazione polmonare sono i responsabili dell’abbassamento della PaCO2.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Si presenta con dispnea improvvisa, associata a tachipnea e tachicardia. L’improvvisa comparsa di
dispnea e ipotensione o di un vero e proprio episodio sincopale è indicativa di un’embolia
polmonare massiva. L’infarto polmonare non è un’evenienza comune, si manifesta con dolore di
tipo plerico, tosse ed emottisi. Piccoli emboli possono essere del tutto asintomatici, ma episodi
ricorrenti di microembolia possono provocare una riduzione del letto vascolare polmonare con una
conseguente ipertensione polmonare. !
!
Esami di laboratorio e procedure diagnostiche:!
Lvl elevati del D-dimero superiori a 500 µg/l hanno un’elevata sensibilità ma una bassa specificità.
L’EGA mostra ipossiemia e ipocapnia. L’Rx può evidenziare un addensamento periferico in caso di
infarto polmonare. L’eco-color Doppler venoso degli arti inferiori è un esame importante per la
ricerca di una TVP. L’angio-TC polmonare è l’esame per eccellenza. La scintigrafia polmonare
perfusionale evidenza una o più aree non raggiunte dal tracciante radioattivo (non perfuse).!
!
Prevenzione e trattamento:!
L’EB è un processo dinamico e i normali meccanismi di dissoluzione del trombo iniziano dopo che
l’embolo ha raggiunto il polmone. La terapia della TEP si limita a prevenire l’estensione del trombo
e il ripetersi dell’evento embolico mediante l’uso di farmaci anticoagulanti o mediante il
78
posizionamento nella vena cava inferiore di filtri atti a impedire che nuovi emboli raggiungano la
circolazione polmonare. La terapia primaria (dissoluzione dei coaguli mediante l’uso di farmaci
trmbolitici) va riservata ai casi di TEP massiva o in pazienti con importanti segni di insufficienza
ventricolare sinistra. !
Il trattamento anticoagulante va iniziato con farmaci parenterali, quando l’INR raggiunge 2-3 per 2
giorni consecutivi vengono sospesi e gli anticoagulanti orali vanno continuati per almeno 3 mesi.!
L’eparina non frazionata viene somministrata per e.v. con un bolo iniziale seguito da un’infusione
continua, mirando ad ottenere valori di APTT pari a 2-3 volte il normale. L’eparina a basso peso
molecolare viene somministrata per via sottocutanea. !
!
Ipertensione polmonare: !
La circolazione polmonare è caratterizzata da elevati flussi ematici, basse resistenze e bassa
pressione. La normale pressione sistolica polmonare varia da 15-30 mmHg mentre quella
diastolica 3-12 mmHg -> valori maggiori -> ipertensione polmonare. !
L’ipertensione può essere secondaria a un aumento della pressione venosa polmonare, del flusso
polmonare o delle resistenze vascolari polmonari. L’ipertensione venosa è conseguente ad un
aumento della pressione atriale sn. L’aumento persistente della pressione atriale sn provoca una
vasocostrizione arteriolare e una graduale alterazione della struttura dei vasi, con ipertrofia media
e ispessimento dell’intima. !
L’aumento delle resistenze vascolari polmonari può essere dovuto a parziale distruzione del letto
capillare, a ostruzione di porzioni più o meno estese del letto arterioso o a ipossia alveolare
cronica con conseguente vasocostrizione riflessa. !
L’ingrandimento del VD in risposta a un aumento cronico della pressione polmonare secondaria a
malattie primitive del polmone -> cuore polmonare cronico. !
!
Terapia:!
L’ossigenoterapia continua riduce l’ipertensione polmonare, non si è dimostrata efficace la terapia
con vasodilatatori.!
!
Ipertensione polmonare primitiva:!
Malattia rara non attribuibile a causa nota, prevalente nel sesso femminile, in un età compresa tra i
20 e i 40 anni. Si manifesta con astenia, dispnea ingravescente, possono presentarsi precordialgia
e sincope. Andamento progressivo con sopravvivenza media 2-3 anni dalla diagnosi. Il trattamento
conosciuto è insoddisfacente, è indicata la terapia con anticoagulanti orali per prevenzione TEP e
della trombosi polmonare. !
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 Malattie dell’apparato urinario:!
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Nozioni di anatomia e fisiologia:!
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Anatomia!
L’apparato urinario è costituito dai reni e dalle vie escretrici. I reni, organi pari, posti nello spazio
retroperitoneale, in corrispondenza della 12a vertebra dorsale e delle prime due vertebre lombari.!
Le vie escretrici comprendono: i calici minori, i calici maggiori, il bacinetto renale o pelvi, l’uretere,
la vescica e l’uretra. Il rene pesa tra i 130 e i 170 g e misura 12 x 6 x 3 cm. L’ilo, attraverso il quale
passano i vasi e i nervi renali e in cui si trova la pelvi. La pelvi si divide all’interno del rene in tre
calici maggiori, ciascuno dei quali a più calici minori (8 o più). La midollare renale è costituita da
12-18 piramidi i cui apici, le papille, sporgono nei calici minori. Le piramidi contengono le porzioni
rettilinee del nefrone e ogni papilla è forata dal tratto terminale di 150 o più dotti collettori terminali.
La corticale renale ha un aspetto granuloso e ricopre le basi delle piramidi e si approfonda tra
esse. !
!
Nefrone:!
Unità funzionale del rene, è costituito da un glomerulo, dove avviene il processo di filtrazione e da
un tubulo dove avvengono i processi di riassorbimento e secrezione. !
!
Glomerulo:!
Costituito da un gomitolo di anse capillari chiamate capillari glomerulari, racchiuso dalla capsula di
Bowman. I primi originano dalla divisione dell’arteriola afferente e confluiscono a formare l’arteriola
efferente; la seconda è formata da uno strato epiteliale esterno e da uno interno viscerale a
ridosso dei capillari, che delimita uno spazio dove filtra del liquido dal lume dei capillari. !
La parete capillare è formata da 3 strati:!
• L’endotelio capillare; La membrana basale; Lo strato epiteliale.!
I capillari sono disposti intorno a una porzione centrale costituita dal mesangio, le cellule
mesangiali hanno proprietà contrattili e possiedono recettori per ormoni vasocostrittori, quali l’ADH
e l’angiotensina II che modificano il filtrato glomerulare (FG).!
!
Tubulo: !
Il tubulo ha lunghezza variabile, segue la capsula di Bowman e con l’estremità finale si apre in
calice minore e composto da tre parti:!
• Tubulo prossimale;!
• Ansa di Henle;!
• Tubulo corto distale;!
• Tubulo collettore -> distinto in corticale, midollare e dotto papillare che si apre in un calice minore !
!
Apparato iuxtaglomerulare: !
L’apparato iuxtglomerulare è una struttura posta in prossimità del glomerulo e costituita dalla
macula densa e della porzione terminale dell’arteriola afferente le cui cellule muscolari lisce sono
costituite da cellule granulose che producono renina.!
!
Interstizio:!
Il tessuto connettivo interstiziale del rene è scarso e consiste essenzialmente di fibre reticolari e
cellule interstiziali. !
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Vascolarizzazione:!
Il sangue entra in ciascun rene mediante l’arteria renale, da cui si diramano le arterie interlobari,
arciformi e interlobulari che termina in un letto capilalre. I capillari glomerulari confluiscon a formare
l’arteriola efferente che emerge. Il sistema venoso è sovrapponibile !
!
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Fisiologia: !
Attraverso la formazione dell’urina svolge funzioni essenziali:!
• regolazione del volume e della composizione ionica dei liquidi dell’organismo -> funzione
omeostatica;!
• escrezione di prodotti metabolici di rifiuto (urea, acido urico e creatinina) di farmaci, tossine e dei
loro metaboliti -> funzione escretoria;!
• Funzione endocrina -> è la sede di produzione di renina, eritropoietina, prostagaldine, chinine e
vitamina D attivata;!
!

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Formazione dell’urina:!
La formazione inizia con l’ultrafiltrazione nello spazio di Bowman -> filtrazione glomerulare,
l’ultrafiltrato viene modificato attraverso il riassorbimento tubulare di acqua e soluti dal lume
tubulare nel sangue e secrezione tubulare di altra sostanze nel lume. Sostanze quali glucosio, aa e
bicarbonati, sono completamente riassorbite nei tubuli -> non sono presenti nelle urine. Mentre
altre sostanze quali: sodio, cloro, calcio, magnesio e fosfati sono riassorbite in quantità variabili.!
!
Filtrazione glomerulare: !
La filtrazione glomerulare è il processo per cui nello spazio di Bowman si raccoglie un liquido privo
di elementi corpuscolati, a contenente minime quantità di proteine. La parete dei capillari
glomerulari è liberamente permeabile all’acqua e ai soluti di peso molecolare basso e
relativamente impermeabile alle proteine. La selettività della parete capillare dipende dalle
caratteristiche strutturali ed elettriche della parete, da quelle delle sostanze stesse. !
Il flusso ematico renale 1,1 l/min con un flusso plasmatico di 600 ml/min; il 20% del flusso
plasmatico filtra nello spazio della capsula di Bowman, diventando filtrato glomerulare. Il FG è di
125 ml/min pari a 180 l/die, di cui il 99% viene riassorbito dai tubuli mentre il rimanente 1%, pari a
circa 1,5 l, costituisce l’urina emessa quotidianamente. !
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81
Funzioni tubulari:!
Il riassorbimento tubulare è il passaggio di sostanze dall’ultrafiltrato nel sangue dei capillari
attraverso l’epitelio dei tubuli. Tale riassorbimento avviene lungo tutto il tubulo e il dotto collettore. Il
riassorbimento attivo ha una capacità limitata, solo determinate quantità di sostanze possono
essere riassorbite nell’unità di tempo.!
La secrezione tubulare processo attraverso cui sostanze vengono trasportate dai capillari
peritubulari all’interno del lume tubulare e si compie sia per sostanze di origine endogena sia per
sostanze esogene (farmaci). Tra i processi di secrezione il più importante c’è quello degli ioni
idrogeno H+,che determina l’acidificazione delle urine, e quello del potassio, controllato
dall’aldosterone. I tre segmenti maggiori:!
• Tubulo prossimale -> riassorbe isotonicamente i 2/3 del filtrato glomerulare, e completamente,
alcuni soluti organici quali glucosio e aa;!
• L’ansa di Henle -> rende iperosmolare, con alta concentrazione di sodio, l’interstizio della
midollare, solo 18 dei 180 l/die raggiungono il tubulo distale; !
• Il tubulo distale è la sede del riassorbimento di acqua e dell’escrezione degli elettroliti, costituisce
il bersaglio maggiore degli ormoni che controllano tale processo. !
Il riassorbimento dell’acqua è sotto il controllo dell’ormone antidiuretico (ADH) -> riduzione volume
circolante -> > ADH -> poca acqua viene escreta. E il contrario. Il meccaniso di concentrazione
dell’urina si svolge in corrispondenza della midollare.!
!
Escrezione dei prodotti metabolici di rifiuto: !
• L’urea è uno dei prodotti finali del catabolismo degli aa ed è il costituente maggiore dell’urina; è
sintetizzata dal fegato. La sua concentrazione nel sangue dipende sia dalla funzione renale sia
dall’apporto di proteina con la dieta e dallo stato di idratazione;!
• L’acido urico deriva dal catabolismo degli acidi nucleici, liberamente filtrato dal glomerulo, viene
riassorbito dal tubulo prossimale per oltre il 90%, viene escreto 700 mg/die;!
• La Creatinina -> è il prodotto terminale del metabolismo della creatina, la sua concentrazione
plasmatica dipende solo dall’escrezione urinaria, un aumento della creatinemia è perlopiù
espressione di compromissione della funzione renale. Essa è completamente filtrata dal
glomerulo e non riassorbita dal tubulo. Si utilizza la sua clearance per valutare il FG; !
!
Funzioni endocrine:!
• Ormoni sistemici:!
• 1) Sistema renina angiotensina -> La renina è un enzima secreto dalla cellule granulose
dell’apparato iuxtaglomerulare, stimolate dalla riduzione della pressione arteriosa sistemica e del
volume ematico. La renina scinde l’angiotensinogeno -> angiotensina I -> angiotensina II che
interviene nella regolazione della pressione arteriosa e della volemia attraverso: 1) azione
vasocostrizione diretta e 2) stimolazione della secrezione surrenale di aldosterone che aumenta
il riassorbimento tubulare di sodio e di acqua;!
• 2) Eritripoietina -> stimola il midollo osseo ad aumentare la produzione di eritrociti; prodotta nella
corteccia da parte delle cellule dei capillari peritubulari e lo stimolo alla secrezione è l’ipossia
renale;

3) Vitamina D3 -> forma attiva della vitamina D3 sintetizzata in forma inattiva nella pelle per
azione dei raggi UV, agisce sull’intestino tenue, sul rene e sull’osso: nel tenue stimola
l’assorbimento di Ca e fosfato, nell’osso stimola la mobilizzazione di Ca e fosfato e nel nel rene
favorisce il riassorbimento tubulare!
• Ormoni locali:!
• 1) Prostagaldine renali -> prodotte dalle cellule interstiziali della midollare, potenti vasodilatatori,
contribuiscono al controllo della funzione renale regolando il flusso ematico e aumentando
l’escrezione urinaria di sodio;!
• 2) Sistema callicreina - chinina -> le callicreine sono enzimi prodotti in diversi tessuti; il 90% della
callicreina renale si trova nella corteccia, le chinine intrarenali possono arrivare nell’interstizio a
contatto dei vasi renali ed esplicare la loro azione vasodilatatrice.!
!
82
Manifestazioni cliniche delle malattie dell’apparato
urinario:!
!
Diuresi:!
• Poliuria -> diuresi superiore a 3000 ml/die;!
• Diuresi di soluti -> nel soggetto sano vengono eliminati 600-800 mOsm/die di soluti, nella diuresi
di soluti vi è un’aumentata escrezione di soluti urinari, 800-1000 mOsm/die e un’elevata
osmalarità delle urine > 300 mOsm/kg. La causa più frequente di diuresi osmotica è il diabete
mellito scompensato -> il glucosio è presente nelle urine quando il carico filtrato a lvl glomerulare
supera la capacità massima di riassorbimento tubulare;!
• Diuresi di acqua -> nella diuresi di acqua, le urine sono caratteristicamente ipotoniche (< 250
mOsm/kg) ciò può derivare da un aumento patologico della sete e conseguente eccessiva
ingestione di liquidi a causa di disturbi mentali, di malattie dell’ipotalamo o per effetto di farmaci.
Nel diabete insipido il ridotto riassorbimento tubulare di acqua è dovuto a una primitiva scarsa
secrezione ipofisaria di ormone antidiuretico;!
• Pollacchiuria -> la necessità di frequenti minzioni di piccole quantità di urina, senza aumento
della quantità totale dell’urina al giorno. Sintomo di ridotta capacità di riempimento vescicale
causato da infezioni del tratto urinario inferiore (cistite, uretrite) nell’iperplasia prostatica benigna
e nella litiasi urinaria;!
• Oliguria -> emissione di un volume urinario inferiore a 400 ml/die, secondaria a cause prerenali,
renali o postrenali;!
• Anuria -> diuresi inferiore di 100 ml/die. Causata -> ostruzione delle vie urinarie, può essere
conseguente a shock, occlusione dell’arteria, necrosi corticale, necrosi tubulare acuta e
glomerulonefrite;!
• Nicturia -> necessità di urinare durante la notte, si può manifestare in assenza di malattie e negli
stati edemigeni (scompenso cardiaco, cirrosi epatica ecc.);!
• Enuresi -> perdita involontaria di urine durante il sonno notturno;!
• Disuria -> difficoltà alla minzione, causata -> ostruzione che ostacola il deflusso dell’urina in
vescica o dell’uretra; !
• Stranguria -> minzione dolorosa, segno di infiammazione del collo vescicale o dell’uretra;!
• Minzione imperiosa -> necessità impellente di urinare con difficoltà a ritardare la minzione, può
essere dovuta a: iperattività del detrusore vescicale o condizioni che riducono la capacità
vescicale;!
• Tenesmo vescicale -> sensazione dolorosa di incompleto svuotamento della vescica con
necessità di urinare di nuovo appena terminata la minzione. Causata -> cistite o affezioni della
prostata; !
• Esitazione minzionale -> ritardo nell’iniziare la minzione, in genere ostruzione vescico-ureterale;!
• Iscuria paradossa -> incontinenza paradossa è la perdita involontaria di piccole quantità di urina
che si ha in seguito a ritenzione urinaria cronica provocando gocciolamento di urina dall’uretra.
Può manifestarsi in seguito a patologie che causano grave ritenzione urinaria quali malattie
neurologiche o ostruzioni vescico-uretetrali croniche;!
• Pneumaturia -> presenza di gas nelle urine, dovuta alla formazione di fistole tra la via urinaria e
l’intestino, può derivare a infezioni delle vie urinarie da parte di batteri produttori di gas;!
• Fecaluria -> presenza di materiale fecale nell’urina, indica la presenza di una fistola uro-
intestinale;!
• Ematuria -> presenza di sangue nelle urine, si definisce ematura macroscopica quando l’urina
assume una colorazione con varie tonalità di rosso, mentre si definisce ematuria microscopica la
presenza di globuli rossi evidenziabili solo con esami di laboratorio. L’ematura macroscopica va
differenziata, innanzitutto, da altre condizioni in grado di dare l’urina una colorazione rossa, come
l’assunzione di alcuni farmaci e alcuni alimenti. L’ematuria è un segno non selettivo di malattia
perché può originare da qualunque segmento del nefrone e delle vie escretrici. La concomitante
presenza di proteinuria e di ridotta funzionalità renale deve far sospettare un danno renale
parenchimale; la presenza di cilindri eritrocitari dismorfici depine a favore di un’origine

83
 glomerulare. Le uretorragie possono derivare da lesioni causate da difficoltosa esecuzione di
cateterismo vescicale o i cistoscopia. La TC-urografia e la RM hanno sostituito l’urografia !
!
Principale cause di ematuria

Sistemiche Disordini della Emoglobinopati, farmaci Insufficienza cardiaca

coagulazione anticoagulanti congestizia

Renali Malattie glomerulari, Nefropatie vascolari, Neoplasie primitive

nefropatie Infezioni, Calcolosi, benigne e maligne,
tubulointerstiziali ematuria da sforzo traumi

Postrenali Meccaniche: calcoli ecc., Infettive, IPB neoplasie della prostata

!
• Proteinuria -> una piccola quantità di proteine nelle urine è fisiologica, è definita patologica
quando abbiamo una proteinuria > a 150 mg/die. Può essere dovuto a:!
• 1) Danno glomerulare -> alterazioni della barriera di filtrazione;!
• 2) Danno tubulare -> mancato riassorbimento delle proteine plasmatiche a basso peso
molecolare;!
• 3) Aumentata filtrazione di piccole proteine -> presenti di solito catene leggere di
immunoglobuline;!
• 4) Presenza di proteine presenti dalla vie urinarie -> come le IgA secretorie o la proteina di
Tamm-Horsfall!
Le cause di proteinuria possono essere classificare in: funzionali, prerenali, renali. Condizioni
quali febbre, sforzi fisici, scompenso cardiaco congestizio e la nefropatia tubulo-interstiziale
causano proteinuria lieve (< 1g/die). Le glomerulopatie causano proteinuria moderata-grave
( >1g/die); una proteinuria superiore a 3,5 g/die si ha nelle glomerulopatie che si manifestano con
sindrome nefrosica. La microalbuminuria è definita come l’eliminazione urinaria di 30-300 mg/die di
albumina ed è associata a un danno renale ed aumentato rischio di morbilità e mortalità
cardiovascolare.!
!
Dolore:!
• Dolore renale e ureterale -> dovuto alla distensione della capsula renale ed è causato da
condizioni che provocano una tumefazione del parenchima renale (glomerulonefrite acuta,
pielonefrite cronica ecc.). Di tipo gravativo, localizzato sul dorso, in corrispondenza dell’angolo
costo-vertebrale o al fianco. Il dolore da ostruzione acuta delle alte vie urinarie, è causato dalla
brusca distensione della pelvi e dallo spasmo della muscolatura renale, in regione lombare e al
fianco che si irradia anteriormente o verso l’inguine fino ai genitali e alla regione anteriore della
coscia;!
• Dolore vescicale -> dovuto a irritazione della parete vescicale, spesso da cistite batterica, o a
sovradistensione acuta da ostruzione vescico-uretrale;!
• Dolore protastico -> è vago e polimorfo, come un dolore sordo o senso di peso che può
localizzarsi in regione perineale, sovrapubica o rettale;!
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Uremia: !
Insieme delle manifestazioni cliniche della malattia renale cronica terminale. FG < a 15 ml/min,
grave compromissione multisistemica con manifestazioni neurologiche, gastrointestinali,
cardiovascolari e dermatologiche!
!
Edema:!
La formazione di edema è la manifestazione clinica dell’aumento del volume dei liquidi
extracellulari con accumulo nel compartimento interstiziale. L’edema inizialmente si localizza al
volto e nelle regioni declivi degli arti inferiori.!
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Ipertensione arteriosa:!
L’ipertensione arteriosa è secondaria alla ritenzione idrosalina e/o all’attivazione del sistema
renina-angiotensina e si manifesta nelle malattie parenchimali renali e in quelle nefrovascolari. !
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Valutazione di laboratorio ed esami strumentali:!
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Esame delle urine:!
L’analisi di routine comprende l’esame chimico-fisico e microscopico.!
!
Esame chimico e fisico:!
• Aspetto -> normalmente limpide, diventano torbide a causa della presenza di un numero elevat
di batteri, leucociti, cellule epiteliali, grassi e albumina; !
• Colore -> colore giallo-oro, giallo chiara quando sono diluite, giallo più intenso quando sono
concentrate. Può variare in seguito a stati patologici o all’assunzione di alimenti o farmaci !
• Odore -> odore aromatico caratteristico, sui generis, può essere ammoniachale per la presenza
di batteri che trasformano l’urea in ammoniaca; !
• Volume -> in adulto normale è di 1000-1500 ml/die;!
• Peso specifico e osmolalità -> Nelle urine normali, in cui i principali soluti sono i sali di Na, K,
l’ammonio e l’urea, il PS e l’osmolalità variano in modo sovrapponibile. Il PS può oscillare tra
1000-1030; le variazioni dell’osmolalità sono comprese tra 40 e 1200 mOsm/kg. L’urine di PS <
di 1010 sono definite ipotoniche, isotoniche quello con 1010 e ipertoniche se > 1010;!
• pH -> il pH urinario riflette il grado di acidificazione delle urine. Nell’uomo può variare tra 4,8 a 5
ma di solito è lievemente acido, intorno a 6. Un basso pH (< 5) -> acidosi metabolica. Urine
invece alcaline sono segno di infezione da parte di germi produttori di ureasi, mentre l’infezione
tubercolare si associa ad acidità urinaria persistentemente elevata;!
• Glucosio -> viene filtrato a lvl glomerulare e poi completamente riassorbito dalla cellule del tubulo
prossimale. La presenza di glucosio nelle urine favorisce le infezioni delle vie urinarie.
La glicosuria può essere causata da:!
• 1) Elevato carico filtrato -> nel diabete mellito; quando la glicemia è superiore a 180 mg/dl;!
• 2) Ridotto riassorbimento -> secondario a difetti enzimatici tubulari.!
• Proteine -> la barriera di filtrazione glomerulare impedisce quasi del tutto il passaggio delle
proteine, quando giungono nell’ultrafiltrato, la maggior parte di esse viene riassorbita dal tubulo
prossimale -> non superano i 150 mg/die e quella dell’albumina i 30 mg/die. Si definisce
microalbuminuria se tra 30 e 300 mg/die, marcatore precoce di danno renale secondario a
diabete mellito e a ipertensione arteriosa, per macroalbuminuria si intende valori superiori a 300
mg/die. Il dosaggio semiquantitativo è effettuato con strisce reattive, facile e rapido, però ha tra
gli svantaggi quello di avere scarsa sensibilità per proteine a carica positiva come nel caso della
proteinuria di Bence-Jones in pazienti con mieloma multiplo;!
• Emoglobina -> la positività delle strisce reattive per l’emoglobina può indicare la presenza sia di
eritrociti intatti sia si emoglobina libera, per lisi dell’emazie nel tratto urinario o per emolisi
intravascolare. La mioglobina viene distinta dall’emoglobina con l’elettroforesi;!
• Corpi chetonici -> prodotti del metabolismo incompleto dei grassi e la loro presenza indica uno
stato di chetoacidosi; la chetonuria si osserva nel digiuno prolungato, nel diabete mellito
scompensato e negli stati febbrili;!
• Urobilinogeno e urobilina -> il bilinogeno si forma nell’intestino dalla bilirubina e con l’esposizione
all’aria di ossida urobilina. Aumenta nell’ittero emolitico e nell’ittero da sofferenza epatocellulare,
scompare nell’ittero da ostruzione delle vie biliari;!
• Bilirubina -> la bilirubina non coniugata non è filtrata dal glomerulo; normalmente la bilirubina non
è in concetrazioni tali da non essere rilevabili dagli stick urinari. Le urine assumono un colore
giallo scuro o giallo-marrone, restando all’aria prendono una sfumatura verdastra per
ossidazione della bilirubina a biliverdina;!
• Nitriti -> la positività indica la presenza di un numero significativo di batteri che riducono i nitrati
in nitriti, normalmente assenti nell’urina -> infezione vie urinarie -> urinocoltura;!
• Esterasi leucocitaria -> enzima che si trova nei granuli principali dei neutrofili -> indice di un
processo flogistico di qualsiasi natura.!
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Esame microscopico del sedimento urinario:!
Per preparare il sedimento devono essere centrifugati c.a. 10 ml di urine a 2000 giri/min per 5 min
in una provetta conica. L’esame microscopico permette di rilevare la presenza di cellule, cilindri,
batteri e cristalli.!
• Emazie;!
• Leucociti;!
• Cellule epiteliali -> evidenziabili nel sedimento possono provenire da qualunque tratto delle vie
urinarie compreso tra i tubuli renali e l’uretra;!
• Cristalli -> di acido urico, ossalati e cristia precipitano nelle urine acide, mentre i cristalli di fosfato
sono comunemente riscontrabili nelle urine alcaline;!
• Cilindri urinari -> strutture cilindriche derivanti dalla precipitazione all’interno dei tubuli renali di
materiale proteico a volte frammisto a elementi cellulari: cilindri semplici, cilndri composti, cilindri
cellulari; segno specifico di nefropatia;!
• Batteri -> frequentemente nel sedimento urinario si vedono batteri, dovuti più spesso a
contaminazione che a infezione. Nell’infezione abbiamo anche la presenza di leucociti, la
conferma si ottiene con l’urinocultura con la conta delle cellule batteriche.!
!
Valutazione della funzione renale:!
!
Azotemia:!
L’azotemia è la concentrazione ematica dell’azoto non proteico, rappresentato per c.a. il 50%
dall’urea e per l’altro 50% da altri composti azotati tra i quali aa, creatina e ammoniaca. L’urea è il
principale prodotto terminale del metabolismo dei prodotti azotati. La concentrazione plasmatica di
urea può aumentare per:!
• aumentata produzione -> diete iperproteiche, aumentato catabolismo endogeno (infezioni,
diabete mellito;!
• aumentato riassorbimento tubulare -> come nella disidratazione.!
Il dosaggio dell’azoto ureico misura solo il contenuto d’azoto dell’intera molecola di Urea del
plasma v.n. 5-23 mg/dl. Il termine azotemia fa riferimento alla concentrazione plasmatica dell’intera
molecola di urea v.n. 20-45 mg/dl. La concentrazione di urea è un indicatore meno accurato della
funzionalità renale rispetto alla creatininemia. !
!
Creatininemia: !
La creatinina deriva dal metabolismo muscolare della creatina e viene prodotta in quantità costante
in proporzione alla massa muscolare scheletrica. È liberamente filtrata a lvl glomerulare e non
viene riassorbita nel tubulo. Nell’uomo v.n. -> 0,8-1,3 mg/dl, e nella donna v.n. -> 0,6-1,1 mg/dl. I
valore della creatinina sono indicatori attendibile del FG. !
!
Creatinina Clearance:!
Una più accurata valutazione della funzione renale si ottiene determinando la clearence della
creatinina, il cui valore corrisponde al FG. Per CC si intende la depurazione plasmatica di essa da
parte del rene. Viene quantificata come il volume di plasma depurato della sostanza stessa
nell’unità di tempo. Per una valutazione routinaria del FG viene misurata la clearance della
creatinina che viene filtrata liberamente, non riassorbita ma secreta in piccole quantità a lvl
tubulare -> sovrastima di c.a. il 10% del FG effettivo; nella malattia renale avanzata, inoltre, la
percentuale di creatinina secreta nelle urine è ancora maggiore -> più impreciso calcolo FG. !
Viene calcolata: CLcr = (Ucr x V) / Pcr. Dove Ucr -> concentrazione urinaria di creatinina; V -> volume
di urine emesse in un minuto e Pcr -> concentrazione plasmatica di creatinina. !
Si misura attraverso una raccolta delle urine delle 24h e un prelievo ematico. !
Una stima del Fg può anche essere ottenuta per mezzo di complesse formule che considerano,
oltre al valore della creatininemia, alcune variabili come l’età, il sesso, la razza e il peso o la
superficie corporea -> formula di MDRD o CKD-EPI; la seconda è considerata più accurata per
valori di FG > di 60 ml/min/1,73m2. I valori del FG in un soggetto sano di sesso maschile sono
90-130 ml/min. Il FG si riduce fisiologicamente con l’età con una velocità di declino di c.a. 10 ml/
min/1,73m2 per ogni decade dopo i 30 anni. !

86
Funzione tubulare: !
La determinazione della concentrazione urinaria del sodio, potassio, e del cloro, fornisce
informazioni importanti in alcune condizioni cliniche. Nell’insufficienza renale acuta una sodiuria
superiore a 20 mEq/l depone per la forma parenchimale con compromissione del riassorbimento
tubulare del sodio, mentre valori inferiori a 10 mEq/l si verificano nelle forme prerenali. Il dosaggio
della concentrazioni urinaria di Cl si esegue nei casi alcalosi metabolica. !
!
Biopsia renale:!
Indicata nei pazienti con malattie del parenchima quando indagini meno invasive non sono in
grado di stabilire la diagnosi corretta. La tecnica più comunemente usata è quella percutanea. Si
introduce attraverso la regione lombare un ago con il quale viene prelevato un frustolo di
parenchima, anche eseguita a cielo aperto in anestesia generale. L’immunofluerescenza serve per
evidenziare l’eventuale presenza nel campione bioptico di depositi di immunoglobuline (IgC, IgA ed
IgM) frazioni del complemento e fibrinogeno. Tra le possibili complicanze di segnalano l’ematuria,
ematoma renale e la formazione di fistole artero-venose. Controindicazioni - disordini della
coagulazione, PA non controllata, presenza di massa renale e il rene unico funzionante. !
!
Nefropatie glomerulari:!
Per glomerulopatia si intende ogni condizione che alteri la struttura e la funzione del glomerulo
renale; la definizione di glomerulonefrite andrebbe riservata in senso stretto alla glomerulopatia
con carattere infiammatorio. !
• Acute -> glomerulonefrite post-streptococcica;!
• Croniche->!
• 1) Primitive -> GN a lesioni minime, GN segmentaria e focale, GN membranosa-proliferativa, Gn
membranosa, Gn a depositi mesangali di IgA;!
• 2) Secondarie -> LES, nefropatia diabetica, mieloma, amoloidosi renale (primitiva o secondaria) !
!
Glomerulopatie primitive:!
Di patogenesi immunologica da complessi immuni o da anticorpi causano un’attivazione del
complemento e l’attivazione dei meccanismi di infiammazione e della coagulazione. Le due grandi
sindromi cliniche sono: La sindrome nefritica e la sindrome nefrosica.!
!
Sindrome nefritica: !
È caratterizzata da ematuria, edemi ed ipertensione. Il danneggiamento della barriera di filtrazione
glomerulare permette il passaggio nell’urina di eritrociti e delle proteine. La riduzione della FG e
l’aumentato riassorbimento di sodio causano ritenzione idrica con conseguente ipertensione
arteriosa, edema, e in alcuni casi scompenso cardiaco. !
Il prototipo della sindrome nefritica è la Glomerulonefrite acuta post-streptococcica.!
• Storia clinica -> Infezione tonsillare o cutanea da streptococco, seguita da un intervallo libero che
dura 2-3 settimane, in seguito abbiamo la comparsa della sindrome.!
• Manifestazioni cliniche -> macroematuria (urine a “lavatura di carne”), oliguria, edemi del volto e
malleolari, aumento della P.A. con possibile edema polmonare acuto ed encefalopatia
ipertensiva;!
• Esami di laboratorio -> All’esame delle urine è presente ematuria, proteinuria, cilindruria.
All’esame delle urine delle 24 h -> proteinuria fino a 1 g/die. All’esame del sangue riscontriamo
creatininemia e azotemia. Attraverso la biopsia renale -> i glomeruli sono ingranditi e infiltrati di
cellule flogistiche, inoltra al ME sono visibili depositi sul versante esterno della membrana
basale, che l’immunofluorescenza dimostra costituiti da IgG e da frazione C3 del complemento;!
• Prognosi -> favorevole nel bambino, infatti abbiamo una guarigione nel 75-95% dei casi, meno
favorevole nell’adulto, dove il 50-70% dei casi si ha una guarigione. Generalmente essa avviene
entro 6 mesi, massimo 12. Nel 5-10% dei casi si può avere la forma rapidamente progressiva
(alla biopsia si evidenziano proliferazione epiteliale a semilune della capsula di Bowman. Può
cronicizzare con progressione verso l’insufficienza renale. !
!
87
Sindrome nefrosica:!
Cateterizzata da Proteinuria > di 3,5 g/die, Ipodisprotidemia (diminuzione di albumina e
gammaglobuline), iperlipidemia ed edemi. È dovuta nel 90% dei casi a malattia glomerulare a
lesioni minime, glomerulosclerosi focale e segmentale. !
La lesione comune alle varie forme eziologiche è un’alterazione della barriera di filtrazione
glomerulare, che causa la perdita nell’urina di grandi quantità di albumina, proteinuria di solito >
3,5 g/die. Questa perdita costante non è bilanciata dalla sintesi epatica di albumina ->
ipoalbuminemia che a sua volta riduce la pressione oncotica e quindi induce lo spostamento di
acqua dal compartimento vascolare a quello interstiziale con formazione di edema.!
Il prototipo della sindrome nefrosica è la glomerulonefrite a lesioni minime!
• Segni e sintomi -> edema molto evidente e generalizzato, di solito rapido, si può avere idrotorace
e/o ascite;!
• Esami di laboratorio -> Proteinuria da 3,5 a 35 g/die; ipoalbuminemia, aumento del colesterolo e
dei trigliceridi, basso sodio urinario, creatinemia normale;!
• Biopsia renale -> Al MO non si osserva nessuna lesione, all’immunofluorescenza non si rilevano
depositi di immunoglobuline, al ME si osserva una fusione dei pedicelli dei podociti;!
• Complicanze -> facilità alle infezioni, trombosi, malnutrizione proteica, anemia sideropenica e
ipotiroidismo;!
• Prognosi -> favorevole con remissione completa e spontanea o dopo terapia steroidea. !
!
Nefropatie tubulointerstiziali: !
Le nefropatie tubulointerstiziali (NTI) sono un gruppo eterogeneo di malattie che interessano
prevalentemente e primitivamente l’interstizio renale, con danneggiamento anatomico dei tubuli
che lo attraversano. Le NIT secondarie sono conseguenza di malattie glomerulari e vascolari
croniche che coinvolgono secondariamente un interstizio.!
• La disfunzione del tubulo prossimale -> difetti di riassorbimento, aminoaciduria, glicosuria e
perdita eccessiva di fosfati, acido urico e bicarbonato con conseguente acidos;!
• La disfunzione del tubulo distale -> perdita di sodio, ritenzione di potassio, e acidosi da difetto di
acidificazione dell’urina;!
• Un danno localizzato prevalentemente a lvl della midollare e papillare causa una ridotta
concentrazione dell’urina con poliuria e nicturia.!
Le NTI possono essere classificate in forme acute e forme croniche!
!
Nefropatia interstiziale acuta:!
Caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale. All’esame istologico edema e
infiltrato infiammatorio di cellule mononucleate e polimorfonucleate e necrosi tubulare focale.!
Se di origine batterica -> febbre settica con brivido, dolore lombare e disturbi urinari. !
!
Eziologia: !
• Farmaci antimicrobici (penicilline, rifampicina); FANS, diuretici, allopurinolo, omeprazolo;!
• Infezioni primitive renali o sistemiche; !
• Malattie autoimmunitarie; !
• Idiopatiche. !
!
Manifestazioni cliniche e diagnosi:!
Rapida comparsa di insufficienza renale dopo 2-3 settimane dall’inizio del trattamento del farmaco;
spesso presenti manifestazioni sistemiche da ipersensibilità -> febbre, rash cutaneo maculo-
papuloso, artralgie ed esinofilia. All’esame delle urine -> microematuria, leucicituria sterile e
proteinuria di grado lieve. Possono essere presenti nicturia e poliuria. Diagnosi effettuata con
biopsia renale.!
!
Decorso, prognosi e trattamento:!
Decorso generalmente favorevole, sebbene il recupero della funzione renale possa essere
incompleto. Terapia -> identificazione dell’agente causante e rimozione dell’agente casuale. Può
essere utile il trattamento steroideo, nei casi più gravi -> dialisi. !
88
Nefropatia tubulointerstiziale cronica:!
La NTIC è caratterizzata da un progressivo deterioramento della funzione renale, proteinuria non
nefrosica, difetti funzionali tubulari e istologicamente -> fibrosi interstiziale, atrofia tubulare e
modesto infiltrato infiammatorio di cellule mononucleate. Si presenta per lungo tempo con segni di
disfunzione tubulare, senza alterazione della funzione glomerulare. L’analisi delle urine mostra
leucocituria, microematuria, e lieve proteinuria di tipo tubulare. Nelle fasi successive si manifestano
i segni di interessamento glomerulare e vascolare con progressivo deterioramento della funzione
renale -> ipertensione arteriosa, aumentata produzione di renina, e anemia da diminuita
produzione di eritropoietina.!
!
Principali cause:!
• Farmaci e tossine -> analgesici, metalli pesanti, litio e ciclososporina;!
• Malattie ematologiche -> linfomi, leucemie, mieloma multiplo, anemia a cellule falciformi;!
• Infezioni -> primitive reanli (pielonefrite cronica) sistemiche (HIV e EBV);!
• Malattie vascolari -> nefrosclerosi ipertensiva;!
• Malattie metaboliche -> iperuricemie, ipercalcemia, ipopotassiemia;!
• Malattie immunologiche -> LES, sindrome di Sjögren, rigetto di trapianto renale;!
• Malattie ereditarie -> malattia del rene policistico, malattia della midollare.!
!
Per le infezioni del rene possono essere sostenute da batteri: batteri gram - o gram +; per la
diagnosi di infezione, l’individuazione dell’agente batterico e la valutazione della sua sensibilità agli
antibiotici si esegue l’urinocoltura con antibiogramma. Un caso particolare è dato dalla positività
del bacillo di Koch. Conta dei germi nella cultura e diagnosi: !
Criteri di Katz:!
• < 10.000 / ml -> negativo;!
• 10.000 - 100.000 / ml -> dubbio;!
• > 100.000 / ml -> positivo. !
!
Nefropatie vascolari:!
Le nefropatie vascolari possono essere classificate, in base alla localizzazione anatomica, in
malattie delle arterie, delle arteriole e del microcircolo, e delle vene.!
!
Ipertensione nefrovascolare:!
Si definisce ipertensione nefrovascolare l’ipertensione arteriosa secondaria a stenosi o ostruzione
mono-bilaterale della arterie renali o dei loro rami.!
• Eziopatogenesi -> l’aterosclerosi tipica dell’uomo anziano, e la diplasia fibromuscolare tipice
delle donne giovani. L’ipoperfusione renale causa una riduzione del flusso arterioso maggiore del
70%, causa ipertensione attivando la sintesi di renina che, a sua volta, incrementa la produzione
di angiotensina II -> insorgenza di ipertensione sia per azione vasocostrittrice diretta sia
stimolando la secrezione di aldosterone;!
• Manifestazioni cliniche -> l’esordio può essere graduale o manifestarsi con episodi di PA molto
elevati, associati a cefalea, nausea, vomito e alterazioni visive. L’ipertensione generalmente è
resistente alla terapia;!
• Esami diagnostici -> l’attività reninica plasmatica in molti casi è elevata, ma può essere anche
normale o bassa. L’eco-color-Doppler fornisce una valutazione anatomica e funzionale delle
arterie. Angio-TC e angio-RM;!
• Trattamento -> preferibili inibitori dell’enzima di conversione (ACE-inibitori) e gli antagonisti del
recettori dell’angiotensina II, eventualmente associati a diuretici e calcioantagonisti. Angiplastica
percutanea trasluminale, se fallisce -> rivascolarizzazione mediante bypass aorto-renale.!
!
Nefroangiosclerosi arteriolare ipertensiva: !
L’ipertensione arteriosa di lunga durata provoca un danno a carico delle arteriole afferenti con
alterazione della funzioni renale. La nefroangioscelrosi ipertensiva benigna si osserva
nell’ipertensione arteriosa medio-severa -> deposizione di materiale eosinofilo nella parete delle
arteriole afferenti; generalmente la funzione renale è poco compromessa. Se invece l’ipertensione
89
arteriosa è rapidamente ingravescente il quadro è caratterizzato dalla necrosi fibrinoide delle
arteriole -> nefroangiosclerosi maligna -> comparsa di un’improvvisa manifestazione neurologiche
seguita da insufficienza renale e cardiaca rapidamente progressive. Se non trattata
adeguatamente -> prognosi infausta. Trattamento -> controllo l’ipertensione arteriosa. !
!
Trombosi della vena renale:!
La trombosi della vena renale, mono-bilaterale, può essere causata da: ipercoagulabilità sistemica,
compressione delle vene renali e carcinoma renale.!
L’occlusione acuta causa un’improvvisa riduzione della funzione renale -> intenso dolore lombare,
febbre, nausea, vomito, leucocitosi, ed ematuria. In caso di trombosi cronica -> sintomi sfumati con
graduale compromissione della funzionalità renale. Diagnosi con TC e la RM. È indicata la terapia
anticoagulante, la trombolisi può essere considerata in caso di occlusione acuta con insufficienza
renale acuta. !
!
Arteriole-capillari: !
• Vasculiti -> di Wegener o di Churg-Strauss);!
• Necrosi corticale bilaterale -> shock settico, complicanze ostetriche -> Insufficienza renale acuta. !
!
Malattie cistiche del rene:!
• Rene a spugna midollare -> si associa a calcolosi calcica; prognosi favorevole se si curano le
infezione;!
• Malattia cistica della midollare -> Ereditaria e rara, conduce a insufficienza renale cronica !
!
Rene policistico dell’adulto:!
Malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante, con incidenza 1/1000. È la causa del
5-10% dell’insufficienza renale terminale. È caratterizzato da numerose cisti che interessano il
parenchima di entrambi i reni. I reni sono normali nei primi 10 anni di vita, dopo i 20 attraverso
l’ecografia è possibile identificare le cisti. I primi sintomi si presentano dopo i 30 anni con ematuria,
dolore al fianco, ipertensione arteriosa, nicturia, infezioni urinarie recidivanti e dopo i 40 inizia un
progressivo decadimento della funzione renale. Dopo i 50 si ha l’insufficienza renale cronica e
l’uremia. Trattamento -> dialisi e trapianto renale. !
!
Insufficienza renale acuta:!
Caratterizzata dalla rapida riduzione del FG con conseguente ritenzione di urea e creatinina e
alterazioni del volume dei liquidi extracellulari, dell’omeostasi elettrolitica e dell’equilibrio acido
base. Viene classificata in:!
• IRA prerenale -> causata da condizioni che riducono la perfusione renale, reni strutturalmente
normali;!
• IRA renale o intrinseca -> è causata da malattie che coinvolgono direttamente il parenchima del
rene;!
• IRA postrenale -> è causata dal malattie che provocano ostruzioni delle vie urinarie.!
Nelle fasi iniziali è spesso asintomatica o si manifesta con stanchezza, malessere o anoressia. In
altri casi può presentarsi con segni e sintomi più evidenti: riduzione della diuresi, ematuria, edema
e ipertensione arteriosa. L’IRA è frequentemente reversibile !
!
Insufficienza renale acuta prerenale:!
Dovuta a condizioni che provocano una riduzione del flusso ematico renale, non sono presenti
alterazioni del parenchima renale; riduzioni gravi e protratte del flusso ematico possono però
causare un danno ischemico delle cellule tubulari. È causata da riduzione del volume ematico
circolante, vasodilatazione sistemica, ridotta portata cardiaca o ipoperfusione renale locale.!
• Manifestazioni cliniche -> si manifesta con oliguria, possono essere presenti i segni e sintomi di
disidratazione e/o di ipovolemia. Le alterazioni elettrolitiche (iponatremia, ipernatremia) possono
causare sintomi quali cefalea, vomito, stato confusionale, sonnolenza, convulsioni e coma;!

90
• Esami diagnostici -> aumento della creatinina e dell’urea plasmatiche, inoltre aumento del
rapporto urea/creatinina;!
Le urine sono tipicamente ipertoniche, ad alto peso specifico e con bassa concentrazione del
sodio. Conservata la funzione tubulare.!
!
Insufficienza renale acuta intrinseca:!
L’IRA intrinseca è conseguenza di diversi fattori patogenici che causano una lesione dei vasi, dei
glomeruli, dei tubuli o dell’interstizio renale. Quella più comune è conseguente a necrosi tubulare
acuta (NTA) caratterizzata da una rapida e persistente riduzione del FG, può essere di tipo
ischemico o di tipo tossico. L’IRA intrinseca è una frequente complicanza della sepsi e del decorso
postoperatorio e può manifestarsi dopo la somministrazione del mezzo di contrasto iodato. Il
quadro clinico dell’IRA intrinseca è generalmente più grave di quello delle forme funzionali, spesso
è necessaria la terapia sostitutiva e la mortalità raggiunge il 20%!
!
Manifestazioni cliniche, decorso e complicanze:!
Riduzione del flusso urinario fino a oliguria o in alcuni casi anuria. Le urine sono spesso di colore
bruno, a basso peso specifico e ad alto contenuto di sodio. I pazienti non oligurici hanno una
prognosi migliore. Si manifesta con la successione di tre fasi:!
• Fase iniziale -> evento scatenante - comparsa di IRA, segni e sintomi non evidenti, auemento
della urea e della creatinina;!
• Fase conclamata -> dura 10-14 giorni, i pazienti se non trattati con dialisi, possono avere delle
complicanze sistemiche che riguardano l’apparato gastrointerico, cardiovascolare e nervoso.
Manifestazioni gastrointestinali; la ritenzione di acqua e sali porta a una progressiva espansione
del volume extracellulare e della volemia che si manifesta con ipertensione arteriosa e segni di
sovraccarico ventricolare sinistro. Encefalite uremica; frequenti le infezioni da batteri; acidosi
metabolica -> aumento della frequenza e profondità degli atti respiratori (respiro di Kussmaul);!
• Fase di recupero -> inizia quando il filtrato glomerulare aumenta in modo da interrompere
l’incremento plasmatico di urea e creatinina. Fase caratterizzata dalla poliuria che può causare
anche disidratazione e significativa alterazione degli equilibri idro-elettrolitici. Il completo
recupero si ha in periodo che dura circa 2-3 mesi. Il 5% dei pazienti non recupera mai la funzione
renale e necessita di una terapia sostitutiva a lungo termine con dialisi o trapianto del rene!
!
Esami diagnostici:!
L’aumento dell’urea e della creatinina plasmatiche è conseguenza della ridotta filtrazione
glomerulare. L’iperpotassiemia è pericolosa perché può determinare gravi aritmie cardiache.
L’acidosi metaboliche, dovuta alla ridotta escrezione renale di acidi fissi non volatili all’aumentata
produzione di H+, può aggravere l’iperpotassiemia. L’anemia normocromica e normocitica è
secondaria alla ridotta produzione di eritropoietina. Le urine sono ipotoniche e a basso PS, con
concentrazione di Na elevate. Sono di solito presenti microematuria e proteinuria tubulare di grado
lieve. Biopsia per escludere altre cause. !
!
Insufficienza renale acuta postrenale:!
Deriva da un’ostruzione delle vie urinarie che causa un ostacolo nell’eliminazione dell’urina e un
aumento della pressione idrostatica nelle vie escretrici. La funzione glomerulare è compromessa
quando il conseguente aumento della pressione idrostatica nei tubuli e nello spazio di Bowman
annulla il gradiente pressorio transcapillare glomerulare impedendo la filtrazione. !
L’ostruzione vescico-uretrale è la causa più comune. Nei maschi anziani è frequentemente dovuta
a malattia della prostata; può essere secondaria a vescica neurologico a terapia con farmaci
anticolinergici o più raramente coaguli e calcoli.!
!
Manifestazioni cliniche: !
L’IRA postrenale si può manifestare in modo improvviso o graduale. Generalmente si ha una
riduzione dell’emissione di urine fino all’oliguria e spesso vi è anuria. Un’ostruzione acuta causa
rapida dilatazione delle vie escretrici -> dolore ai fianchi e lombare da distensione del sistema

91
collettore e delle capsule renali; i reni possono essere apprezzabili alla palpazione. Il dolore
addominale da iperdistensione vescicale si localizza in sede ipogastrica.!
!
Esami diagnostici: !
L’ecografia è utile per valutare le dimensioni renali e la dilatazione del sistema collettore. Rx, TC e
RM. Il cateterismo vescicale può avere valenza sia diagnostica nei casi dovuti a ostruzioni del
tratto urinario inferiore. !
!
Trattamento: !
!
Trattamento eziologico: !
• IRA prerenale -> correzione del disordine che ha provocato la ridotta perfusione renale. Valutare
accuratamente: la volemia, l’uso precedenti di diuretici, antipertensivi, FANS e la funzione
cardiaca. Se disidratazione -> infusione di soluzioni saline;!
• IRA intrinseca -> la terapia della NTA è di supporto e si fonda sul ristabilimento di una normale
volemia, riduzione dell’apporto di Na e stretta osservazione al fine di valutare la necessità di una
terapia dialitica. Devono essere sospesi farmaci nefrotossici;!
• IRA postrenale -> il trattamento è finalizzato alla rapida rimozione dell’ostruzione che può essere
risolta con cateterizzazione vescicale transuretrale o per via sovrapubica. Gli ostacoli vengono
successivamente rimossi con interventi chirurgici o manovre endoscopiche. Quando poliuria ->
perdita di sodio e di potassio e altri soluti.!
!
Trattamento conservativo: !
Mira a correggere le alterazioni biochimiche e metaboliche e a prevenire e trattare le possibili
complicanze, soprattutto le infezioni. L’iperfosfatemia viene trattata con farmaci leganti i fosfati .
Dovranno essere trattate le iposodiemie e l’ipocalcemie gravi. Il sovraccarico di volume viene
trattato con diuretici d’ansa (lasix). È importante l’attento controllo del bilancio idrico. È indicata una
dieta ipercalorica e ipoproteica. Evitate tutte le condizioni che peggiorano la funzione renale. !
!
Trattamento sostitutivo:!
Terapia dialitica: indicazione -> iperpotassiemia grave, acidosi grave, sintomi di uremia,
ipervolemia con scompenso cardiaco. !
!
Insufficienza renale cronica:!
Si indica un eterogeneo gruppo di condizioni fisiopatologiche che causano un alterazione
progressiva della funzione renale e della filtrazione glomerulare. !
!
Classificazione in stadi dell’insufficienza renale:!
!
Stadi del danno renale Descrizione Filtrato glomerulare

I Danno renale con funzione normale o > 90 ml/min/1,73 m

aumentata

II Danno renale con compromissione 60 - 89 ml/min/1,73 m

funzionale lieve

III Danno renale con compromissione 30-59 ml/min/1,73 m

funzionale moderata

IV Danno renale con compromissione 15 - 29 ml/min/1,73 m

funzionale grave

V Insufficienza renale “terminale” < 15 ml/min/1,73 m

!
!
92
Nei primi due stadi non sono associati sintomi dato che la funzione renale è generalmente
sufficiente a mantenere un adeguato equilibrio metabolico e biochimico. Nel 3° e 4° stadio di
iniziano a manifestarsi le alterazioni cliniche e di laboratorio conseguenti alla ridotta funzionalità
renale. Nel 5° stadio infine abbiamo l’ulteriore riduzione della funzione renale e l’accumulo
nell’organismo dei prodotti di scarto del catabolismo proteico che provocano una grave
compromissione multisistemica.!
Le principali cause sono: diabete mellito, ipertensione arteriosa, glomerulonefrite, le malattie
tubulo-interstiziali e il rene policistico.!
!
Fisiopatologia:!
• I danno iniziale può essere dovuto a tutte le condizioni sistemiche o primitive renali che causano
una nefropatia -> riduzione dei nefroni funzionanti. I reni però sono in grado di compensare a
lungo la progressiva perdita di nefroni, conservando le funzioni omeostatiche, escretorie e in
parte quelle endocrine;!
• Il meccanismo di compenso consiste in un aumento della filtrazione dei singoli nefroni residui,
grazie all’azione vasodilatatrice diretta nei confronti dell’arteriola afferente e all’azione
vasocostrittrice sull’arteriola efferente. Il conseguente aumento della pressione intraglomerulare
causa un aumento del filtrato glomerulare. Questi meccanismi possono venire meno in caso di
assunzione di FANS, ACE-inibitori o antagonisti del recettori dell’angiotensina II;!
• L’IRC è caratterizzata da una naturale progressione, la principale causa di progressione è la
persistenza della malattia che ha inizialmente danneggiato il rene. Gli stessi meccanismi di
compensazione a lungo andare causano il progressivo danneggiamento -> degenerazione
sclerotica!
Con la riduzione del FG vengono progressivamente compromesse le funzioni renali, cioè
l’escrezione delle tossine e dei prodotti di scarto, la regolazione del bilancio dell’acqua e degli
elettroliti, dell’equilibrio acido-base e della pressione arteriosa e la funzione endocrina. !
• Eliminazione dei prodotti di scarto -> con l’aggravamento del danno renale la riduzione del FG
causa una minore efficienza nell’eliminazione delle sostanze tossiche che tendono ad
accumularsi nell’organismo. La creatinina plasmatica aumenta e i lvl di urea tendono a elevarsi.
La maggior parte dei sintomi propri della IRC non è attribuibile alla loro aumentata
concentrazione plasmatica;!
• Omeostasi idroelettrolitica -> negli stadi 2-3, l’aumentata escrezione di scorie azotate da parte
dei nefroni residui funzionali causa una ridotta capacità di concentrazione dell’urine e una
maggiore eliminazione di acqua -> poliuria e nicturia. L’ulteriore riduzione del FG comporta una
diminuita capacità del rene di eliminare l’acqua e il sodio. L’iperpotassiemia presente nelle fasi
terminali e non correggibile. !
• Equilibrio acido - base -> l’acidosi metabolica è una comune complicanza, secondaria alla ridotta
escrezione di acidi fissi, derivati dal metabolismo degli aa solforati e dei composti organici
fosforici. L’eccesso di ioni idrogeno viene tamponato dalla mobilizzazione ossea di Ca e fosfati;!
• Metabolismo calcio/fosforo -> la ridotta conversione da parte delle cellule tubulari prossimali
della vitamina D nella sua forma attiva causa un ridotto assorbimento intestinale di Ca ->
ipocalcemia -> stimola la produzione di paratormone PTH;!
• Produzione di eritropoietina -> In caso di malattia renale, la secrezione di eritropoietina può
essere ridotta -> causa di anemia da ridotta produzione.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Negli stadi successivi al secondo, compaiono manifestazioni aspecifiche -> malessere, riduzione
dell’appetito, disturbi del sonno e facile affaticabilità. Possono comparire alterazioni della diuresi. !
• Alterazioni cardiovascolari -> le malattie cardiovascolari sono la più frequente causa di morte tra
i pazienti affetti da IRC, infatti una delle sue complicanza è l’ipertensione arteriosa. Il
sovraccarico di liquidi e l’ipertensione arteriosa sono i principali responsabili dell’ipertrofia
ventricolare sinistra e della miocardiopatia dilatativa. Scompenso cardiaco congestizio -> edema
polmonare acuto. La pericardite uremica è rara a causa dell’uso precoce della dialisi;!
• Alterazioni polmonari -> il sovraccarico di liquidi e l’insufficienza cardiaca causano stasi
polmonare, all’EF presenza di rantoli alle basi polmonari. Polmone uremico -> edema polmonare
dovuto all’aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare;!
93
• Alterazioni ematologiche -> anemia normocromica normocitica, dovuta alla riduzione della
produzione di eritropoietina. Ulteriori cause di anemia possono essere sanguinamento
gastrointestinale, i deficit nutritivi, l’infiammazione cronica e l’emolisi cronica dovuta all’azione
delle tossine uremiche;!
• Alterazioni ossee -> 1) Osteodistrofia ad alta velocità di rimodellamento è dovuta ad elevati lvl di
PTH circolanti. L’iperparatiroidismo causa un aumento dell’attività osteoclastica e una
conseguente sostituzione del tessuto osseo riassorbito con matrice ossea disorganizzata e
fibrotica. Si manifesta con dolori ossei e tendenza alle fratture patologiche; 2) Osteodistrofia a
bassa velocità di rimodellamento: osteomalacia e la malattia adimanica dell’osso, caratterizzata
da una ridotta formazione delle trabecole ossee secondaria a ridotti lvl o a resistenza all’azione
del PTH;!
• Alterazioni gastrointestinali -> anoressia, nausea e vomito. Ulcere sanguinanti, ulcera peptica.
L’alito uremico è dovuto alla trasformazione dell’urea da parte dei batteri del cavo orale;!
• Alterazioni neurologiche -> i sintomi a carico del sistema nervoso si manifestano precocemente
con disturbi cognitivi e disturbi del sonno. Irritabilità e asterissi, convulsioni ecc. La
compromissione del sistema nervoso periferico causa una neuropatia periferica come
parestesie, dolori urenti ecc. La sindrome della gamba senza riposo è caratterizzata da
sensazione di bruciore e di insofferenza alle gambe e dei piedi;!
• Alterazioni dermatologiche -> La cute si presenta pallida in caso di anemia, può manifestarsi una
colorazione giallastra della cute dovuta alla deposizione di metaboliti pigmentati;!
• Alterazioni del metabolismo -> Ridotta tolleranza al glucosio, resistenza all’azione periferica
dell’insulina e iperinsulinemia. La metformina è controindicata in caso di riduzione del FG > al
50%. Si rilevano ipertrigliceridemia, aumento delle VLDL e riduzione delle HDL.!
!
Esami diagnostici:!
• Esami di laboratorio -> emocromo e dosaggio sierico di urea, creatinina, acido urico, sodio,
potassio, cloro, calcio, fosforo e magnesio; lvl di vitamina D e paratormone; studio dell’assetto
lipidico. Misurazione indicativa del FG e della clearance della creatinina. Studio chimico-fisico
delle urine e del sedimento. La misurazione della proteinuria delle 24 h è utile per monitorizzare il
danno renale e la risposta al trattamento. Misurazione della microalbuminuria. L’EGA serve a
valutare i lvl di bicarbonato e l’eventuale presenza di acidosi metabolica. Immunoelettroforesi del
siero e delle urine, lvl del complemento e studio autoimmunitario;!
• Diagnostica per immagini -> Ecografia, RM, quando si sospetta una malattia renovascolare ->
eco-color-Doppler, scintigrafia renale o angio-RM. Rx dell’addome per presenza di calcoli
radioopachi;!
• Biposia renale -> indicata nei casi in cui si sospetta una malattia renale attiva potenzialmente
reversibile;!
!
Trattamento:!
La terapia è conservativa ed è finalizzata ad evitare o rallentare la progressione del danno renale e
a controllare le manifestazioni cliniche. La terapia sostitutiva rappresenta il trapianto renale e la
dialisi, quando il FG è < 10 ml/min/1,73 m2.!
• Dieta ipoproteica -> evitando la malnutrizione e garantendo un adeguato apporto calorico;!
• Restrizione sodica -> (2-3 g/die) l’introito di liquidi deve essere moderato;!
• I valori della pressione arteriosa devono essere mantenuti al di sotto dei 120/80 mmH, con
l’utilizzo di ACE-inibitori, antagonisti dell’angiotensina II che riducono anche la pressione
intraglomerulare inducendo la dilatazione dell’arteriola efferente; inoltre riducono la proteinuria
nella nefropatia diabetica e non. I diuretici sono inoltre molto utili;!
• In caso di diabete mellito è necessario uno stretto controllo dei valori glicemici;!
• I farmaci e le sostanze nefrotossiche andrebbero per quanto possibile ridotte, mentre dovrebbero
essere ridotti i farmaci a eliminazione renale;!
• L’acidosi metabolica può essere corretta con calcio bicarbonato o sodio bicarbonato;!
• Iperpotassiemia -> dieta povera di Na, con somministrazione di resine a scambio cationico per
via orale o rettale;!
• L’anemia -> uso di eritropietina umana ricombinante e la darpoietina, può essere necessaria
l’associazione di ferro, folati e vitamina B12. !
94
Disordini dell’equilibrio acido-base:!
Il pH è mantenuto stabile nel fluido extracellulare -> 7,35-7,45!
Il pH del mezzo extracellulare è definito dal rapporto tra la quantità di bicarconato e acido
carbonico -> pH= pK + log [HCO3-] / [H2CO3]. La ventilazione polmonare e le funzioni del
parenchima renale sono indispensabili per un efficiente attività tampone della coppia bicarbonato -
acido carbonico. In condizioni basali, i polmoni contribuiscono in modo essenziale al mantenimento
di un’appropriata concentrazione dello ione H+, essendo la velocità e la profondità della ventilazioni
estremamente sensibili a piccole variazioni della pCO2. Quando la pCO2 aumenta -> la
respirazione aumenta, quando si riduce -> la respirazione si riduce. I reni invece hanno il compito
di ricostruire la giusta concentrazione di ioni bicarbonato impiegati per tamponare gli ioni H+
prodotti dal metabolismo cellulare. !
!
• Acidosi -> diminuzione del rapporto HCO3- / H2CO3 -> diminuzione del pH. Tale
situazione può dipendere da: !
1) Diminuzione di HCO3- -> acidosi metabolica;!
2) Aumento della CO2 -> acidosi respiratoria !
!
• Alcalosi -> aumento rapporto HCO3- / H2CO3 -> aumento del ph.
Tale condizione può dipendere da:!
1) Aumento dei HCO3- -> alcalosi metabolica;!
2) Diminuzione della CO2 -> alcalosi respiratoria. !
!
Vengono descritte 4 principali alterazioni dell’equilibrio acido-base:!
• Acidosi metaboliche -> eccessiva produzione di acidi fissi (chetoacidosi diabetica, nel digiuno
prolungato e nella febbre) o della perdita di basi. Nell’acidosi metabolica il gap anionico,
differenza tra le concentrazioni di catini e anioni, aumenta perché gli ioni idrogeno liberati dai
prodotti acidi consumano il bicarbonato. Gli acidi fissi generati in eccesso vengono inizialmente
tamponati nei liquidi extracellulari sia dal sistema bicarbonato sia dai sistemi tampone non-
bicarbonato. Il sistema tampone bicarbonato-acido carbonico, prevale e per questo si ha una
caduta del bicarbonato con formazione della CO2 -> aumento della velocità degli atti respiratori
nel tentativo di espellere la CO2, è compensata dalla alcalosi respiratoria!
• Acidosi respiratoria -> Ridotta ventilazione polmonare, in seguito alla depressione dei centri del
respiro, ostruzione delle vie aeree, malattie polomonari e insufficienza cardiaca -> aumento della
pCO2. È compensata con l’alcalosi metabolica;!
• Alcalosi metabolica -> perdita di acidi fissi come in caso di vomito ripetuto per ostruzione del
piloro. La concentrazione plasmatica di bicarbonato sale oltre 24mEq/L e il compenso all’alcalosi
metabolica consiste in una riduzione della ventilazione nel tentativo di elevare i valori di pCO2. È
compensata dalla acidosi respiratoria;!
• Alcalosi respiratoria -> Si verifica quando l’eliminazione di CO2 aumenta in modo incontrollato
(iperventilazione). Le cause sono l’isterismo, l’ansia, il dolore intenso ecc. L’alcalosi respiratoria
viene compensata da acidosi metabolica -> attività del rene che provvede ad eliminare gli ioni
bicarbonato, recuperare gli ioni H+ scambiandoli con gli ioni K+. !
!
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 Malattie delle ghiandole
endocrine:!
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Nozioni sul sistema endocrino:!
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Funzioni endocrina e neuroendocrina:!
Gli ormoni sono definiti come sostanze secrete nel sangue in quantità molto piccole da parte di
cellule specializzate e trasportate in altre parti del corpo, dove agiscono su particolari tessuti per
produrre una determinata risposta biologica. Non sempre gli ormoni sono trasportati a distanza
attraverso il torrenti circolatorio, talvolta diffondono verso le cellule bersaglio adiacenti attraverso il
liquido interstiziale o addirittura esercitano il loro effetto direttamente sulla cellula stessa che l’ha
prodotto. I messaggi chimici di tipo ormonale possono giungere a organi distanti attraverso l’altra
grande rete di comunicazione tra le cellule -> il sistema nervoso. Le cellule nervose ricevono
informazioni da altre cellule nervose sotto forma si segnali che raggiungono la cellula attraverso la
fessura sinaptica -> segnale elettrochimico. Le cellule neuroendocrine mettono in relazione il
sistema nervoso e quello endocrino. Quando vengono stimolari, secernono il loro prodotto, un
ormone, direttamente nel sangue. !
!
Regolazione della produzione ormonale:!
La produzione di un ormone è regolata da vari fattori -> feedback. La cellula endocrina che ha
secreto un certo ormone percepisce l’entità della risposta che ha provocato. !
!
Struttura chimica degli ormoni: !
Tre categorie:!
• Ormoni derivanti dagli aminoacidi;!
• ormoni peptidici;!
• ormoni derivati dal colesterolo o steroidi.!
!
Trasporto degli ormoni:!
Sono trasportati in circolo in due forme: liberi o legati a una proteina di trasporto. Gli ormoni
peptidici sono presenti in forma libera, mentre gli ormoni tiroidei sono sia in forma libera che
coniugata. Le frazioni libere sono prontamente disponibili a legarsi a cellule bersaglio e regolano il
meccanismo di feedback. Gli ormoni coniugati divengono disponibili per le cellule bersaglio solo
quando si liberano della proteina vettrice che li trasporta. !
!
Recettori ormonali. “Secondo messaggero”: !
Le cellule bersaglio sono dotate di recettori specifici per determinati ormoni; i recettori sono
proteine situate sulla superficie o all’interno delle cellule bersaglio; essi riconoscono e legano con
legame specifico il relativo ormone -> ha così inizio una serie di eventi il cui risultato finale è
l’effetto biologico dell’ormone. Non sempre gli ormoni possono penetrare all’interno delle cellule.!
Il complesso ormone-recettore dà luogo a una reazione che funziona da stimolo per la cellula ->
secondo messaggero. !
!
Amplificazione del segnale ormonale:!
L’amplificazione del segnale ormonale -> gli ormoni sono prodotti in piccole quantità ma i loro
effetti metabolici sono infinitamente più grandi. Ciò è dovuto all’attivazione di enzimi che
producono ogni volta non una, ma numerose cellule che agiscono da segnale.!
!
Produzione ectopica di ormoni:!
Cellule tumorali benigne o maligne derivanti da un tessuto normalmente privo di attività endocrina
possono produrre sostanze in tutto o in parte simili ad alcuni ormoni. Sindromi paraneoplastiche. !
96
Malattie dell’ipofisi:!
!
Nozioni di anatomia e fisiologia. L’asse ipotalamo - ipofisi:!
L’ipotalamo è una struttura nervosa appartenente al diencefalo; attraverso un peduncolo è
collegato all’ipofisi che si trova nella sella turcica dello sfenoide. L’ipofisi è formata da due lobi:
adenoipofisi e neuroipofisi. Ipotalamo e Ipofisi costituiscono un’unità anatomofunzionale, l’asse
ipotalamo-ipofisi, che controlla l’attività della tiroide, del surrene e delle gonadi.!
L’ipotalamo stimolato dai centri superiori produce specifiche sostanze: fattori ipotalamici che
attraverso un sistema venoso vengono convogliati all’ipofisi anteriore, ove stimolano specifiche
cellule deputate alla produzione degli ormoni ipofisari. Gli ormoni ipotalamici sono:!
• Ormone di rilascio dell’ormone tireotropo (TRH) che regola a produzione ipofisaria della
tireotropina (TSH);!
• Ormone di rilascio delle gonadotropine ipofisarie (GnRH) che regola la produzione di
gonadotropine (FSH e LH) ormoni che a loro volga regolano delle gonadi;!
• Ormone di rilascio di corticotropina (CRH) che regola la produzione della corticotropina (ACTH);!
• Ormone di rilascio dell’ormone della crescita (GRH) che stimola la produzione ipofisaria
dell’ormone della crescita (GH);!
• Somatostatina -> fattore che inibisce la secrezione dell’ormone della crescita (GH);!
• Attraverso la produzione di dopamina (DO) l’ipotalamo inibisce la secrezione di un altro ormone
ipofisario, la prolattina (PL).!
La secrezione di questi peptidi è regolata da un meccanismo di feedback.!
!
L’ipofisi anteriore o adenoipofisi secerne sotto controllo dell’ipotalamo:!
• ormone tireotropo (TSH) che stimola la sintesi degli ormoni tiroidei;!
• gonadrotropine ipofisarie (FSH) stimola la maturazione del follicolo ovarico con conseguente
produzione di estradiolo; l’LH favorisce lo sviluppo del corpo luteo e la produzione di
progesterone;!
• Ormone corticotropo (ACTH) che stimola la produzione di ormoni glucorticoidi e mineralcorticoidi,
inibito dal cortisolo;!
• ormone della crescita (GH) che promuove la crescita corporea;!
• Prolattina (PL) essenziale per la sintesi di alcuni dei componenti del latte, è inibito dalla
dopamina. !
!
L’ipofisi posteriore o neuroipofisi: i due ormoni dell’ipofisi posteriore sono in realtà prodotti
nell’ipotalamo e trasportati all’ipofisi posteriore attraverso i neuroni del pudencolo ipofisario:!
• l’arginina-vasopressina (AVP) -> fattore ormonale di regolazione del metabolismo dell’acqua;!
• Ossitocina -> secrezione del latte e favorisce le contrazioni dell’utero durante il parto!
!
Malattie legate a disordini ipotalamici:!
• Tumori -> craniofaringiomi tipico dell’età giovanile;!
• Altre cause generalmente di origine vascolare;!
• Sintomi -> ipertensione endocranica, perdita di coscienza, alterata sete, appetito, modificata
termoregolazione, ridotta funzione ipofisaria.!
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Malattie dell’ipofisi anteriore:!
!
Ipopituitarismo:!
Per ipopituitarismo si intende un’insufficienza endocrina caratterizzata da ridotta o assente
produzione di uno o più ormoni dell’ipofisi anteriore.!
!
Eziologia:!
Quello di tipo primario può essere dovuto a distruzione dell’ipofisi da neoplasie, granulomi, eventi
vascolari, traumi accidentali o chirurgici. Quello di tipo secondario può derivare da lesioni
dell’ipotalamo!
!
Manifestazioni cliniche: !
Dipendono dalla rapidità con cui il deficit ormonale si stabilisce, dagli ormoni interessati e dall’età
del paziente. !
• Nell’età prepuberale -> deficit dell’ormone della crescita e delle gonadotropine -> bassa statura e
ritardo della pubertà;!
• Nell’età adulta -> le manifestazioni sono più sfumate, prevalgono di solito le conseguenze del
deficit di gonadrotropine, con amenorrea e atrofia mammaria nella donna e nell’uomo, ipotrofia
testicolare e inferitilità. !
!
Diagnosi:!
È confermata dall’esecuzione di test ormonali multipli !
!
Trattamento:!
Comprende la correzione della causa dellipopituitarismo e la somministrazione degli ormoni
deficitari. Se possibile, il deficit corticosurrenale deve essere corretto per primo perché più grave e
potenzialmente pericoloso. !
!
Adenomi ipofisari:!
Vengono distinti in base alle dimensioni e alla proprietà secernente ormoni, in base alle dimensioni
si dividono in micro e macroadenomi, i primi causano sindromi endocrine da ipertauitarismo senza
alterare i contorni della sella turcica, mentre i secondi ne provocano un ingrandimento e spesso
comprime le zone adiacenti !
!
Adenoma secernente ACTH (malattia di Cushing): !
La sindrome di Cushing è dovuta alla presenza di una eccessiva quantità di glucorticoidi. Stimola
la corteccia surrenalica -> glucorticoidi = diabete mellito, mineralcorticoidi = ipertensione arteriosa,
steroidi androgenici. L’iperplasia corticosurrenale bilaterale da eccessiva produzione di ACTH
dovuta a un microadenoma ipofisario. Si può risalire alla causa ipofisaria della sindrome attraverso
i test di soppressione al desametazone. L’asportazione chirugica dell’adenoma per via
transfenoidale porta a guarigione nel 75% c.a. dei casi.!
!
Adenoma secernente GH: gigantismo e acromegalia:!
Queste due condizioni sono dovute a eccessiva increzione dell’ormone della crescita GH. !
• Se l’ormone è prodotto in eccesso prima della saldatura delle cartilagini epifisarie -> si ha un
aumento della crescita lineare dello scheletro -> gigantismo;!
• Se invece l’iperincreazione si verifica dopo la chiusura delle cartilagini epifisarie -> acromegalia
(ingrossamento delle estremità). !
!
Prolattinoma:!
• Manifestazioni cliniche -> variano a seconda del lvl dell’ormone, del sesso e dell’età del paziente
e della sua sessualità agli effetti dell’ormone. Nella donna l’iperprolattinemia provoca la sindrome
amenorrea-galattorea che può seguire a gravidanza; nell’uomo le manifestazioni preminenti sono

98
 perdita della libido, disfunzione erettile, mentre la galattorea non è costante. L’ipogonadismo è
dovuto all’azione della PL, che inibisce la liberazione dell’ormone di rilascio della gonadotropine.!
• Diagnosi -> accurata anamnesi, soprattutto farmacologica, in quanto la maggior parte dei casi di
iperprolattinemia è dovuta all’assunzione di farmaci. I farmaci che bloccano il sistema
dopaminergico -> interferiscono con la secrezione di dopamina -> iperprolattinemia. Bisogna
dosare la prolattinemia. TC o RM;!
• Trattamento -> per i tumori nella sella, trattamento medico -> bromocriptina, farmaci
dopaminergici abbassando i lvl di PL in quasi tutti i pazienti. La microchirurgia transfenoidale
induce una guarigione definitiva.!
!
Malattie dell’ipofisi posteriore: !
!
Deficit di arginina-vasopressiona: Diabete inspido:!
!
Nozioni di fisiologia:!
L’arginina-vasopressina è il principale fattore di regolazione del metabolismo dell’acqua, definita
ormone antidiuretico. La sua azione si svolge sul nefrone distale, promuovendo il riassorbimento di
acqua. È prodotta nell’ipotalamo e trasportata attraverso gli assoni neuronali all’ipofisi posteriore
dove viene immessa in circolo in seguito a stimoli diversi:!
• Stimoli osmotici -> se l’osmolalità dei liquidi corporei aumenta -> liquidi più concentrati -> stato di
disidratazione -> produzione aumentata di AVP + centro della sete;!
• Stimoli non osmotici -> 1) Se lo stato del volume extracellulare diminuisce -> aumento della
produzione di AVP, mentre un successivo apporto di liquidi lo inibisce. 2) Lo stress, l’ipossiemia e
alcune sostanze come la morfina e la nicotina attivano l’increzione di AVP!
!
Definizione:!
Il Diabete insipido è una sindrome che è caratterizzata da una marcata poliuria con emissione di
urine a basso peso specifico e da conseguente polidipsia ed è dovuto a scarsa produzione di AVP
da parte dell’ipotalamo o a scarsa sensibilità del tubulo distale all’azione dell’AVP!
!
Eziologia: !
Le cause sono diverse: traumi cranici, lesioni neoplastiche o infiltrative dell’ipotalamo, interventi
chirurgici sull’ipofisi o sull’ipotalamo. In un terzo dei casi idiopatico.!
!
Manifestazioni cliniche:!
L’insorgenza di poliuri, aumento della seta e della polidipsia, volume urinario in genere supera 5-10
l/die. L’osmolalità delle urine è inferiore a quella plasmatica. Il senso della sete è causato
dall’osmolalità plasmatica e se il paziente non ha la possibilità di bere -> severa disidratazione con
astenia, febbre, disturbi mentali fino al coma.!
!
Diagnosi:!
Marcata poliuria con basso PS (<1010) in presenza di una normale funzione renale. Diagnosi
differenziale con polidipsia psicogena. L’osmolalità plasmatica è aumentata del DI ma non nella
polidipsia psicogena. Con il test di provazione dell’acqua, l’osmolalità urinaria risulta aumentata
della pp ma non nel DI. Con la somministrazione di arginina-vasopressina, l’osmolalità urinaria
aumenta nel DI vasopressino-dipendente, ma non in quello renale.!
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Trattamento:!
Somministrazione cronica si desmopressina sublinguale, ormone sintetico dell’AVP con azione
antidiuretica ma non vasopressioria. Farmaci di seconda linea sono i diuretici tiazidici.!
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Eccesso di arginina-vasopressina: (SIADH): !
La secrezione di ADH è stimolata da ipovolemia e iperosmolarità. La SIADH è dovuta a un’elevata
produzione di ADH da parte dell’ipotalamo cronicamente iperstimolato oppure da parte di tessuto
tumorale e infiammatorio che producono l’ormone in modo autonomo e svincolato da controlli di
feedback. Cause -> malattie del SNC, dei polmoni o cause iatrogene. Quadro clinico -> ritenzione
idrica, segni e sintomi dell’iponatriemia -> astenia, torpore mentale. nausea, vomito, agitazione
ecc. Esami di laboratorio -> iponatriemia e > concentrazione urinaria. Trattamento -> eliminazione
della malattia di base e terapia di supporto -> restrizione di liquidi, somministrazione cauta di NaCl
al 5%, e uso di diuretici dell’ansa. !
!
Malattie della tiroide:!
!
Nozioni di anatomia e fisiologia:!
La tiroide è situata nella regione anteriore del collo, ed è formata da 2 lobi collegati tra loro
dall’istmo. È formata da follicoli sferici (acini) delimitati da tessuto epiteliale e riempiti da colloide.
Questa sostanza è costituita da tireoglobulina che è la forma di deposito degli ormoni tiroidei
Tiroxina (T4) e T3 nonché dei loro precursori.!
Lo iodio è il substrato indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei, esso viene ossidato e
legato alla tirosina con formazione MIT e DIT (predecessori degli ormoni stesso) -> formazione di
T4 e T3 che si accumulano nel lume dei follicoli. Il primo ormone è prodotto solo dalla tiroide mentre
il secondo è prodotto solo per un 20% il restante 80% ha origine nei tessuti periferici dalla
trasformazione della T4 in T3. La T3 è l’ormone biologicamente più attivo. Varie sostanza come il
propiltiouracile e il metimazolo bloccano la sintesi di tali ormoni, come anche lo ioduro, il Litio infine
ha un effetto simile a quello dello ioduro. Gli ormoni tiroidei circolano in due forma: in massima
parte legati a proteine e in minima in forma libera. Tra le proteina che legano gli ormoni la più
importante la globulina. Sono però le frazioni libere che hanno un’azione metabolica. La globulina
aumenta in gravidanza, nell’epatite acuta, con l’assunzione di contraccettivi orale e nell’uso di
eroina. Diminuisce nella cirrosi, nella sindrome nefrosica e dopo assunzione di cortisonici.!
La funzione tiroidea è sotto il controllo dell’asse ipotalamo-ipofisi. Il TRH -> TSH -> stimola la
produzione di T3 e T4. L’aumento della T3 nel sangue inibisce la secrezione di TRH e TSH !
Gli ormoni tiroidei hanno molteplici effetti -> sviluppo fetale, stimola l’attività cerebrale, aumenta il
consumo di O2 e della produzione di calore, aumenta la gittata cardiaca, sensibilizza alla
cateolamine, inibisce la sintesi di eritropoietina, stimola la motilità intestinale, stimola il turnover
osseo, delle proteine muscolari e aumenta la loro velocità di contrazione, stimola l’assorbimento di
glucosio e della gliconeogesi epatica, stimola la sintesi e la degrezione del colesterolo.!
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Ipotiroidismo: !
Deficit di ormoni tiroidei!
!
Eziologia: !
È classificato come primario quando è docuto a un difetto tiroideo, oppure secondario se causato
da una malattia ipotalamica o ipofisaria. Le malattie autoimmuni sono di gran lunga le più frequenti
cause: Tiroide di Hashimoto e la tiroide atrofica. Tra le altre cause sono da considerare: la
tiroidectomia totale, le radiazioni, alcuni farmaci, difetti congeniti e infine lo scarso apporto
alimentare di iodio. L’ipotiroidismo secondario è dovuto a malattie dell’ipotalamo neoplasie o
malattie infiltrative, ipofisectomia e neoplasie ipofisarie.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Se il deficit avviene nei primi 6 mesi di vita -> cretinismo; nell’infanzia si associa a ritardo di
crescita e della pubertà. Nell’adulto i sintomi appaiono in modo più insidioso e lento.!
Sintomi iniziali -> astenia, affaticabilità, lieve aumento di peso, stipsi, intolleranza al freddo,
artralgie, mialgie, menorragie, depressione. La voce diviene più rauca a causa dell’imbizione delle
corde, la parola è rallentata. Il termine Mixedema viene usato per definire il quadro
dell’ipotiroidismo grave e conclamato. La cute è pallida, ispessita e fredda, l’edema del

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sottocutaneo è marcato, duro e incompressibile, capelli radi e secchi ecc. Si presenta bradicardia
sino al blocco atrio-ventricolare, dilatazione aortica e scompenso cardiaco congestizio. Abbiamo
disturbi mentali -> rallentamento ideomotorio, sonnolenza e torpore mentale. Il coma
mixedematoso rappresenta la lenta, spontanea evoluzione del mixedema non trattato ->
ipoventilazione con carbonarcosi, ipotermia, ipotensione sino allo shock, estrema bradicardia,
ipoglicemia e iponatriemia.!
!
Diagnosi:!
Suggerita dall’aspetto del paziente e confermata dagli esami di laboratorio: TSH elevato, le frazioni
di T3 e T4 sono ridotte. Inoltre abbiamo anemia, aumento degli enzimi muscolari,
ipercolesterolemia e iponatriemia!
!
Trattamento:!
Sostitutivo con ormone tiroideo sintetico, la 1-tiroxina, il raggiungimento del dosaggio deve essere
lieve perché può causare insufficienza cardiaca. !
!
Ipertiroidismo e tireotossicosi:!
La tireotossicosi è una sindrome clinica causata dall’esposizione dei tessuti ad elevato lvl di ormoni
tiroidei. Può avvenire per ipereattività della tiroide o per eccesso di ormoni tiroidei in circolo da altre
cause.!
!
Eziopatogenesi: !
La malattia di Basedow è la causa più comune di tireotossicosi, è un complesso disordine
autoimmune dovuto alla produzione di un’abnorme immunoglobulina che si lega ai recettori del
TSh e li attiva -> stimolano la tiroide che aumenta di volume e diviene iperfunzionante. Fattori
scatenanti -> predisposizione genetica ma anche assunzione eccessiva di iodio alimentare, eventi
stressanti e precedenti infezioni batteriche o virali!
L’adenoma tossico è costituito da tessuto tiroideo iperfunzionante e autonomo rispetto al controllo
ipofisario: l’inibizione del TSH non frena il funzionamento dell’adenoma.!
La tiroidite subacuta granulomatosa e la tiroide linfocitica possono causare ipertiroidismo per
liberazione di ormoni tiroidei da parte della ghiandola danneggiata. Può esserci tireotossicosi dopo
somministrazioni elevate di ormoni tiroidei sintetici o da sostanza contenenti iodio.!
!
Manifestazioni cliniche: !
• Comuni a tutte le forme -> labilità emotiva, ipereccitabilità, insonnia, tremori, perdita di peso
nonostante una buona conservazione dell’appetito e dell’introito calorico, intolleranza al caldo,
sudorazione, febbricola, palpitazioni, aumento del numero delle evacuazioni, nelle fasi avanzate
marcata astenia e ipotrofia muscolare. Il marcato tono simpatico dovuto all’eccesso di ormoni
provoca un caratteristico ampliamento della rima palpebrale che conferisce alla mimica facciale
una peculiare fissità. A lvl cardiaco -> tachicardia, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco;!
• Malattia di Basedow -> uniforme aumento di volume della tiroide -> gozzo; esoftalmo ->
protusione dei globi oculari da deposizione di grasso e mucopolisaccaridi nel tessuto
retroorbitale. Si associa a una marcata astenia dei muscoli oculomotori che provoca diplopia. !
!
Complicazioni:!
La crisi tireotossica è una grave emergenza medica dovuta all’improvviso peggioramento
dell’ipertiroidismo in seguito a un evento stressante; si ha un rapido e marcato deterioramento
delle condizioni generali con febbre elevata, estrema tachicardia con scompenso cardiaco,
disorientamento mentale fino al coma. Trattamento -> misure di supporto come somministrazioni
di liquidi e una terapia a base di ioduro di potassio, cortisone in alte dosi e betabloccanti !
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Diagnosi:!
Dosaggio della frazioni di T3 e T4 -> elevati e TSH ridotto !
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101
Trattamento:!
• Malattia di Basedow -> il metimazolo somministrato per via orale inibiscono la sintesi degli
ormoni tiroidei e ripristinano lo stato eurotiroideo in poche settimane. Effetto avverso ->
agranulocitosi -> notevole riduzione dei numero di granulociti neutrofili. I farmaci betabloccanti
sono indicati per il controllo delle manifestazioni di ipereattibità simpatica. La tiroidectomia
subtotale è molto efficace, indicata nei pazienti che non possono essere trattati con i farmaci
antiroidei;!
• Adenoma tossico -> sono preferitio i 131I(iodio radiativo) ce non danneggia il tessuto circostante; i
farmaci antitiroidei sono efficaci ma non garantiscono il controllo a lungo termine della malattia. !
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Gozzo:!
Aumento del volume della tiroide, si definisce tossico se è associato a iperproduzione di ormoni
tiroidei, altrimenti quando la produzione degli ormoni è nella norma -> gozzo non tossico. !
!
Cause: !
• La mancanza di Iodio comporta un deficit dell’ormonogenesi e di conseguenza un aumento
dell’increzione di TSH che provoca una diffusa iperplasia della tiroide;!
• Sostanze gozzigene nella dieta come cavolo, radici e semi;!
• Tiroidite di Hashimoto, tiroiditi subacute;!
• Inadeguatezza nella sintesi di ormoni tiroidei;!
• deficit congenito del recettore tiroideo;!
• Tumori.!
!
Complicanze e trattamento:!
Gozzi molto voluminosi, oltre ad essere un’importante problema estetico, possono comprimere
l’esofago causando disfagia, e le vie aree causando dispnea.!
Il trattamento del gozzo non tossico ha come scopo quello di ridurre il volume della tiroide, i giovani
rispondono bene alla somministrazione di tiroxina, mentre nell’anziano è poco efficace. In caso di
gozzi voluminoso o di disturbi correlati vi è indicazione alla tiroidectomia. !
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Tiroiditi:!
Gruppo di malattie della tiroide che hanno in comune il carattere infiammatorio!
• La tiroidite acuta -> provocata da un’infiammazione batterica e si manifesta con febbre, dolore,
tumefazione della tiroide e leucocitosi; la funzione tiroidea è normale;!
• La tiroidite subacuta -> è una malattia come che segue di solito un’infezione virale delle vie
aeree; si manifesta con dolore alla deglutizione e alla palpazione. La tiroide è lievemente
aumentata di dimensioni. Nella fase acuta è indicato il trattamento con aspirina;!
• La tiroidite cronica di Hashimoto è una infiammazione cronica della tiroide probabilmente di
natura autoimmune; gradualmente coincide con l’ipotiroidismo, colpisce prevalentemente le
donne, le frazioni degli ormoni tiroidei sono ridotti mentre il TSH è aumentato !
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Noduli tiroidei:!
• Benigni -> Tiroidite focale, gozzo nodulare, cisti, adenoma follicolare, disembrioni;!
• Maligni -> tumore papillare, follicolare, midollare, anaplastico !
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Malattie delle paratiroidi: !
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Nozioni di anatomia e fisiologia:!
Le paratiroidi si trovano nella regione anteriore del collo, in stretto rapporto con la tiroide, di
dimensione assai piccole. Sono 4: due superiori e due inferiori!
Le paratiroidi secernono il paratormone (PTH), essenziale per il metabolismo del Ca: consiste nel
mantenere stabile la concentrazione di Ca nel liquido extracellulare e nel difendere l’organismo
dall’ipocalcemia. Libera Ca dall’osso mediante l’attivazione degli osteoclasti. Riduce l’eliminazione
renale del Ca, aumentandone il riassorbimento tubulare; riduce il riassorbimento tubulare dei
fosfati, stimola la sintesi della vitamina D. L’increzione del PTH è stimolata da una riduzione della
calcemia ed è soppressa dal suo aumento. La calcitonina è un ormone che funziona coma
antagonista fisiologico del PTH, viene secreta dalla cellule parafollicolari C della tiroide ogni volta
che il Ca ionizzato aumenta. La vitamina D la cui sintesi è stimolata dal PTH facilita l’assorbimento
intestinale del Ca e del fosforo e tende ad aumentare la calcemia. Quando la calcemia si riduce
viene stimolata la produzione di PTH e inibita quella di calcitonina. Con l’inibizione del PTH cessa
la mobilizzazione ossea del Ca e si riduce l’assorbimento intestinale. !
!
Valutazione di laboratorio strumentale e per immagini:!
!
Calcio nel Siero:!
Il Ca normalmente dosato è la somma delle sue tre componenti. Una quota rilevante del Ca totale
è legata dall’albumina, è necessario un contemporaneo dosaggio dell’albumina del siero, solo il Ca
ionizzato esprime quota biologicamente attiva, è utile quindi una sua valutazione separata. La
prolungata stasi venosa può comportare un aumento del valore della calcemia.!
!
Calcio nelle urine:!
Il dosaggio viene effettuato sulle urine nelle 24 h; la calciuria aumenta nell’iperparatiroidismo e
diminuisce nell’ipoparatiroidismo.!
!
Dosaggio del PTH nel siero: !
Effettuabile con metodo radioimmunologico e con metodo immunoradiometrico. !
!
Ipoparatiroidismo:!
Sindrome dovuta a deficit della secrezione del PTH !
!
Eziologia: !
Forma più comune è conseguente all’asportazione chirurgica delle ghiandole. Più rare sono le
forme idiopatiche, da distruzione autoimmune della ghiandola.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Sono dovute all’ipocalcemia e dipendono dalla sua intensità. Il Ca esercita un’azione inibitoria
sull’eccitabilità neuromuscolare -> se abbiamo ipocalcemia -> i neuroni mostra una bassa soglia di
eccitazione, tendenza alle risposte ripetitive per un singolo stimolo. Questi fenomeni inoltre si
verificano spontaneamente sia nelle fibre motorie sia in quelle sensitive -> manifestazioni
neuromuscolari dell’ipocalcemia. L’irritabilità neuromuscolare è alla base delle manifestazioni
cliniche: parestesie, tetania, convulsioni generalizzate. Alterazioni ECG con QT lungo, propensione
allo scompenso cardiaco. Cataratta precoce, anomalia alla dentizione !
!
Esami di laboratorio:!
L’ipocalcemia, l’iperfosfatemia e il basso valore del PTH hanno valore diagnostico.!
!
Trattamento: !
Comprende la somministrazione di Ca e vitamina D sotto controllo della calcemia.!
!
103
Iperparatiroidismo:!
Affezione dovuta a una eccessiva e incontrollata secrezione di PTH da parte delle paratiroidi ed è
caratterizzata da un aumento della calcemia e del PTH!
!
Iperparatoriodismo primario:!
• Eziologia -> L’iperincrezione di PTH deriva di solito da un adenoma di una paratiroide (85%)la
cui grandezza è proporzionale all’iperproduzione di PTH; nel 15% dei casi vi è un ipertrofia di
tutte e 4 le paratiroidi. Sindromi neoplastiche multiple (MEN syndrome) in cui all’adenoma
paratiroideo si associa anche tumori dell’ipofisi, dove la produzione di PTH è autonoma, non
soppressa dall’ipercalcemia;!
• Manifestazioni cliniche -> Calcolosi renale, bilaterale e recidivante è presente nel 20% dei
pazienti. Le manifestazioni ossee comprendono osteite fibrocistica e osteoporosi. Inoltre
abbiamo disturbi all’apparato gastrointestinale e del sistema nervoso, bradicardia ipertensione
arteriosa e prurito cutaneo;!
• Esami di laboratorio -> Calcemia elevata, fosfatemia ridotta, calciuria normale o aumentata. La
notevole elevazione del PTH causa i segni dell’osteite fibrocistica !
• Trattamento -> chirurgico con asportazine dell’adenoma paratiroideo. !
!
Iperparatiroidismo secondario:!
Nell’insufficienza renale severa si ha una parziale resistenza sei tessuti all’azione del PTH e quindi
un’iniziale riduzione della Calcemia -> ipertrofia e ipersecrezione di PTH. !
!
Malattie metaboliche dell’osso:!
• Rachitismo nel bambino e osteomalacia nell’adulto -> carenza alimentare o difetto della vitamina
D che porta ad un difetto della mineralizzazione della matrice ossea -> alterata qualità del
tessuto osseo -> osteoporosi;!
• Malattia dell’osso di Paget -> Patogenesi: infiammatoria, disendrocina, vasculopatia, virale e
tumore osseo. È un aumentato turn-over osseo osteoblastico ed osteoclastico disorganizzato;!
• Osteoporosi -> ridotto volume di tessuto osseo per riduzione della quota minerale.!
!
!
Le alterazioni del metabolismo glucidico: il diabete
mellito:!
!
Omeostasi glucida:!
La concentrazione del glucosio nel sangue (glicemia) viene mantenuta entro i limiti precisi (75-110
mg/dL). La concentrazione plasmatica di glucosio è il risultato tra la quantità di glucosio che
abbandona il circolo, utilizzata dai tessuti, e la quantità di glucosio che entra nella circolazione,
attraverso l’alimentazione o attraverso la produzione dello stesso organismo attraverso la
glucogelosi e gluconeogenesi. !
I diversi meccanismi biochimici coinvolti nella regolazione della glicemia dipendono dall’attività
dell’insulina, ormone ipoglicemico, e da “controinsulinici” (glucagone) ormoni iperglicemici. Il
controllo del tasso glicemico coinvolge non solo la via metabolica degli zuccheri, ma anche quella
di lipidi e delle proteine. !
I carboidrati arrivano attraverso il circolo portale al fegato che provvede a seconda delle necessità
ad aggiustare i lvl di glicemia. !
• Se i valori di glicemia sono tra i 75-110 mg/dL, il fegato provvede a trasformare il glucosio in
glicogeno, come forma di deposito, utilizza il glucosio per produrre energia e trasforma il glucosio
in acidi grassi e amminoacidi che andranno ad arricchire i rispettivi compartimenti; !
• Quando i valori della glicemia scendono sotto i 75 mg/dL, il fegato tende a demolire il glicogeno
in glucosio, a trasformare altri zuccheri, come il galattosio in glucosio, e a sintetizzare glucosio
da aminoacidi. !

104
• In presenza di modiche quantità di ossigeno, nelle cellule il glucosio viene degradato in acido
piruvico e poi acido lattico, mentre in presenza di adeguate quantità di ossigeno, va in contro a
completa ossidazione con formazione di anidride carbonica e acqua;!
• L’acido lattico può essere utilizzato dal fegato, che lo riconverte, se necessario, in glucosio;!
• La completa ossidazione del glucosio passa attraverso la trasformazione dell’acido piruvico in
ossalacetato e acetil CoA-> prodotto anche dal catabolismo degli acidi grassi derivati dal tessuto
adiposo e da alcuni aminoacidi derivati dal tessuto muscolare;!
• Nel fegato l’acetil CoA può essere convertito in acidi grassi che possono partecipare alla
formazione dei trigliceridi -> alla formazione di lipoproteine, veicoli per depositare gli acidi grassi
nel tessuto adiposo. La maggior parte dei tessuti ad esclusione delle cellule cerebrali, può
utilizzare gli acidi grassi come fonte di energia soprattutto nei periodi lontani dai pasti. L’acetil
CoA inoltre può essere utilizzato per la formazione dei corpi chetonici -> fonte di energia estrema
per: cuore, rene e SNC. !
!
L’insulina:!
Prodotta dalle cellule beta delle isole di pancreatiche; un rilascio di insulina dipende in gran parte
dalla riduzione del contenuto ematico di glucosio. Altre sostanze che partecipano al suo rilascio
sono i peptidi gastrointestinali. L’insulina, una volta secreta, raggiunge i tessuti periferici:!
• Insulino-dipendenti -> che necessitano si insulina affinché il glucosio entri nelle cellule;!
• insulino-indipendenti -> in cui l’ingresso di glucosio dipende dalle sue concentrazioni
extracellulare e intracellulare.!
Sebbene l’insulina rimanga il principale stimolo, l’esercizio fisico e altri agenti come l’ossido di
azoto e la bradichinina favoriscono l’ingresso del glucosio nelle cellule muscolari. L’insulina
controlla i lvl di glucosio provvedendo a ripristinare uno stato euglicemico dopo uno stato di
iperglicemia: essa stimola il trasporto di glucosio all’interno delle cellule insulino-dipendenti, la
sintesi del glicogeno, la sintesi proteica, la lipogenesi; inoltre inibisce: la gluconeogenesi, la lipolisi,
la sintesi di corpi chetonici e la proteolisi. !
!
Il glucagone:!
Il glucagone sintetizzato dalle cellule alfa delle isole pancreatiche e secreto in risposta a vari
stimoli fisiologici, come un pasto ricco di proteine, l’esercizio fisico, il digiuno prolungato e un
abbassamento dei lvl di glicemia. Esso promuove l’immissione in circolo di glucosio attraverso la
stimolazione della glicogenolisi epatica e della gluconeogenesi epatica e renale. Un aumento di
glucagone ematico comporta un incremento dell’insulinemia. !
!
Le catecolamine:!
Le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) innalzano i valori della glicemia. L’adrenalina stimola
la glicogenolisi epatica e muscolare, blocca i trasporto di glucosio nei tessuti insulino-dipendenti
ecc. !
!
I glicorticoidi:!
Il cortisolo determina una condizione di iperglicemia, infatti blocca il trasporto del glucosio
all’interno delle cellule muscolari e delle cellule del tessuto adiposo, inoltre stimola la lipolisi. !
!
L’ormone della crescita:!
L’ormone della crescita blocca il trasporto di glucosio all’interno di cellule, promuove la lipolisi e
inibisce la sintesi degli acidi grassi, però favorisce la sintesi proteica. !
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105
Diabete mellito:!
Il diabete mellito è una malattia sistemica cronica causata da una deficienza assoluta o relativa di
insulina, che si manifesta con iperglicemia e glicosuria, aumento del catabolismo proteico e
lipidico. Criteri utili per la diagnosi:!
• presenza di sintomi obiettivi come poliuria, polidipsia, perdita di peso;!
• glicemia a digiuno superiore o uguale a 126 mg/dL;!
• glicemia dopo due ore da un carico di 75g di glucosio superiore o uguale a 200 mg/dL. !
!
Diabete mellito di tipo 1:!
Il diabete mellito di Tipo 1 è il risultato di fattori genetici, ambientali e autoimmunitari che portano
alla distruzione delle cellule beta del pancreas endocrino, produttrici di insulina. !
È un diabete conosciuto anche come “diabete giovanile” ed è insulino-dipendente.!
!
Diabete mellito di tipo 2:!
Il diabete mellito di Tipo 2 è un disordine del metabolismo glucidico associato a una ben evidente
suscettibilità genetica. La spiccata familiarità di questa malattia è prova che i fattori genetici hanno
un ruolo importante nella sua comparsa. Non è insulino-dipendente, e nell’80% dei casi si sviluppa
in pazienti obesi. Tra i fattori di rischio abbiamo: la dieta, l’insufficiente attività fisica, il grado di
obesità e la distribuzione della massa adiposa (circonferenza addominale e pelvica). Questi
soggetti presentano una spiccata resistenza periferica all’insulina, cioè concentrazioni normali di
insulina evocano una risposta inferiore a quanto atteso. Questa resistenza è data dalla
iperglicemia e di un elevato contenuto ematico di insulina. !
!
Diabete mellito secondario:!
Le condizioni morbose che portano al suo sviluppo sono malattie che interessano il pancreas,
varie sindromi endocrine, uso di alcuni farmaci e terapie a base di ormoni.!
!
Diabete mellito della gravidanza: !
Forma di diabete che si presenta in donne in stato di gravidanza precedentemente non diabetiche.
Fattori di rischio sono: l’obesità, l’età avanzata, una storia familiare di d’incidenza di diabete
elevata, pregressi aborti spontanei, malformazioni fetali nelle precedenti gravidanze. Si pensa sia
dovuto a un aumento della resistenza dei tessuti all’insulina. !
!
Manifestazioni cliniche del diabete mellito: !
La gran parte delle manifestazioni cliniche del diabete mellito dipende dal fatto di deficienza di
insulina: glicosuria, poliuria, nicturia, polidipsia ecc. !
Un aspetto clinico caratteristico del diabete mellito di Tipo 1 è la perdita molto precoce di peso
anche con un’alimentazione adeguata al dispendio energetico. La riduzione ponderale dipende da
una riduzione sia della massa grassa, sia della massa magra, poiché è stimolata la
gluconeogenesi a partire sia da glicerolo sia da aminoacidi.!
!
Complicanze metaboliche acute:!
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Chetoacidosi diabetica:!
L’assenza di insulina e l’eccesso di glucagone sono responsabili di un aumento della glicemia,
l’ecceso di glucagone e di ormoni controinsulinici stimola la lipolisi con rilascio in circolo di acidi
grassi. Gli acidi grassi vanno incontro alla beta-ossidazione e formazione di acetil-CoA che a
causa di una ridotta disponibilita di ossalacetato non completa l’ossidazione. L’accumulo di acetil-
CoA porta alla formazione di corpi chetonici. Manifestazione clinica -> respiro rapido e profondo
che ha come scopo quello di eliminare l’aumentata produzione di CO2. Lo stato di coscienza può
variare da una lieve confusione a una profonda letargia fino al coma profondo. Il passaggio al
coma profondo è graduale e generalmente si associa all’insorgenza di uno stato di shock.!
!
106
Coma iperosmolare non chetosico:!
Si presenta maggiormente nei pazienti anziani con una lunga storia di diebete mellito di Tipo 2. Tra
i fattori scatenanti. insufficienza renale, scompenso cardiaco, polmoniti, traumi, terapie con
glicocorticoidi o diuretici ecc. !
L’intensa diuresi tipica di questi pazienti è responsabile della loro disidratazione. L’intervento di
nuovi casi morbosi capaci di alterare la funzionalità renale e/o compromettere l’apporto idrico può
condurre a un’esasperata iperglicemia con intensa iperosmolarità plasmatica. L’aumento
dell’osmolarità aggrava lo stato di disidratazione con compromissione di diverse funzioni comprese
quello cerebrali -> come fino alla morte.!
!
Complicanze croniche del diabete mellito:!
Il diabete mellito è un’alterazione cronica che porta a importanti complicanze in molti organi e
apparati. Le complicanze croniche possono essere vascolari e non vascolari. Le cause non sono
ancora bene note ma si pensa che siano collegati agli effetti tossici del glucosio. I meccanismi
patogenetici alla base dei danni provocati dal glucosio sono:!
la formazione di prodotti di glicazione, un accumulo di sorbitolo e fruttosio intracellulari. !
L’iperglicemia porta alla glicazione non-enzimatica di una serie di proteine cellulari e non. Il
glucosio reagisce con il gruppo amminico delle proteine, forma un composto instabile noto come
base di Schiff che può andare incontro a una trasformazione stabile (AGEs). Questi prodotti finali
stabiliscono legami crociati tra proteine adiacenti compromettendo la fisiologia degli organi. !
!
• Retinopatia diabetica -> caratterizzata da microaneurismi dei capillari della retina, emorragie ed
essudato infiammatorio;!
• Nefropatia diabetica -> può portare all’insufficienza renale; segni clinici: proteinuria, riduzione
della filtrazione glomerulare e ipertensione;!
• Neuropatia diabetica -> perdita della sensibilità alle mani e ai piedi;!
• Complicanze macrovascolari -> in corso di diabete è favorita nei vasi di grande calibro la
formazione di lesioni aterosclerotiche;!
• Complicanze non vascolari in corso di diabete mellito -> i pazienti vanno spesso incontro a
infezioni, l’iperglicemia ostacola l’attività del sistema immunitario, inoltre nel diabetico è
compromesso lo sviluppo del tessuto di granulazione, indispensabile per una buona riparazione
dei tessuti.!
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Ipoglicemie in corso di diabete mellito:!
Riduzione dei lvl plasmatici di glucosio < di 50 mg/dL. In presenza di lvl tollerabili il paziente
manifesta: fame, tremori, sudorazione e tachicardia. Lvl più elevati di ipoglicemia possono avere
effetti profondi sull’attività del SNC, quadri clinici che comprendono: cefalea, astenia, disturbi visivi,
convulsione ed eventualmente coma. Terapia -> infusione di glucosio!
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Terapia:!
Reidratazione, terapia insulinica, infusione di potassio.!
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107
Malattie dei surreni:!
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Nozioni di fisiologia e anatomia:!
Le due ghiandole surrenali sono situate al di sopra del polo superiore di ciascun rene, sono
costituite da una parte esterna -> corticale, e una interna -> midollare. La corticale è a sua volta
suddivisa in tre zone: glomerulos, fascicolata e reticolare che secernono gli aldosterone,
glucorticoidi, androgeni e minime quantità di estrogeni; la midollare secerne catecolamine ->
Noradrenalina e adrenalina.!
!
Ormoni della corticale: !
• Glucorticoidi -> La loro produzione è sotto il controllo dell’ACTH che, a sua volta, è regolato dalla
produzione di CRH, fattori di rilascio della corticotropina. Agiscono prevalentemente su: !
• 1) Metabolismo intermedio ->provocano un aumento della glicemia stimolando la gliconeogenesi
epatica e inibendo l’increzione di insulina;!
• 2) Sulle risposte infiammatorie -> inibiscono la produzione di mediatori dell’infiammazione, come
le linfochine e le prostagaldine;!
• 3) Sull’omeostasi dell’osso -> riducono l’assorbimento intestinale del Ca, inibiscono la
formazione della matrice ossea, riducono il riassorbimento osseo del Ca;!
• 4) Sul sangue -> favoriscono la liberazione di granulociti maturi dal midollo e la loro
demarginazione nel circolo;!
• 5) Sula cute -> riducono la proliferazione dei fibroblasti;!
• 6) Sul sistema cardiovascolare -> aumentano la contrattilità cardiaca e la sensibilità dei vasi
all’azione delle catecolamine;!
• Mineralcorticoidi (aldosterone) -> agiscono a lvl del tubulo renale, ove promuovono il
riassorbimento di Na+e l’escrezione di K+ e H+. La sua secrezione è sotto il controllo del sistema
renina-angiotensina. La renina trasforma l’angiotensinogeno in angiotensina I, un particolare
l’ACE, trasforma l’angiotensina I in angiotensina II che a sua volta stimola la produzione di
aldosterone. L’aldosterone, attraverso la ritenzione di Na, provoca un aumento del volume
circolante. Un aumento della potassiemia stimola la produzione di aldosterone e viceversa.!
!
Ormoni della midollare:!
La midollare sintetizza e rilascia le catecolamine: adrenalina e noradrenalina. La prima è prodotta
quasi esclusivamente dalla midollare, la secondalo è soprattutto nel sistema nervoso centrale e nei
neuroni postgangliari del sistema simpatico.!
• Adrenalina -> agisce prevalentemente sui barocettori del sistema simpatico. Sul cuore ha un
effetto positivo inotropo e cronotopo, aumenta la pressione arteriosa sistolica ma non quella
diastolica e produce vasodilatazione; provoca l’aumento della glicemiae riduce la secrezione di
insulina. È prodotta in seguito a vari stimolo stressanti come l’ipoglicemie;!
• Noradrenalina -> causa vasocostrizione, aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica,
ha scarsi effetti metabolici. !
!
Esami di laboratorio:!
• Dosaggio dell’ACTH plasmatico -> è prodotto dall’ipofisi anteriore ma è necessario dosarlo in
caso di disfunzione surrenale per riconoscere la sede. In caso di insufficienza corticosurrenale
un elevato valore dell’ACTH indica che si tratta di un’insufficienza primitiva del surrene;!
• Dosaggio del cortisolo plasmatico -> la produzione di cortisolo segue un ritmo circadiano in base
al quale il valore del mattino è c.a. il doppio di quello del pomeriggio;!
• Cortisoluria nelle urine delle 24 h;!
• Test di soppressione notturna con desametazone -> dopo la somministrazione di 1 mg di
desametazone alle ore 23 si dosa la cortisolemia delle 8h, la produzione di riduce dopo
l’assunzione di desametazone che sopprime la secrezione di ACTH;!
• Test di stimolazione -> servono a valutare la capacità di riserva dell’asse ipotalamo-ipofisi. Il test
dell’ACTH serve a valutare la resistenza corticosurrenale. Dopo la somministrazione di ACTH la
cortisolemia aumenta nei soggetti normali !

108
Sindrome da ipofunzione della corticale surrenale:!
La secrezione di glucorticoidi e mineralcorticoidi è ridotta al di sotto dei lvl fisiologici, compaiono sia
come disordini primitivi del surrene sia come alterazioni della sintesi e della secrezione degli
steroidi surrenali da cause extrasurrenali !
!
Eziologia: !
Nel 90% dei casi l’insufficienza corticosurrenale primaria è provocata da atrofia idiopatica, esito un
processo autoimmune che colpisce anche tiroide, pancreas e gonadi. In casi più gravi è dovuta a
un’insufficienza dell’enzima dell’ormonogenesi surrenale.!
L’insufficienza corticosurrenale secondaria è dovuta a ipofisectomia, a difetti dell’asse ipotalamo-
ipofisi o a una soppressione da trattamento prolungato con cortisonici.!
!
Manifestazioni cliniche:!
• Insufficienza corticosurrenale primaria -> Il deficit di cortisolo provoca astenia, affaticabilità,
anoressia, perdita di peso. La bassa cortisolemia stimola un iperproduzione di ACTH che
provoca una caratteristica iperpigmentazione della cute e delle mucose. Nelle fasi iniziali della
malattia il paziente sempre persistentemente abbronzato e può dare la sensazione di una
persona in buona salute. Il deficit di mineralcorticoidi causa una perdita renale di Sodio e una
ritenzione di K e H+ che provoca iponatriemia, iperpotassiemia e acidosi metabolica. Deplezione
di Na -> ipotensione arteriorsa e vertigini nel passare dalla posizione seduta a quella eretta;
frequenti disturbi gastointestinali, disturbi della sfera sessuale e caduta dei peli pubici e peli
ascellari;!
• Insufficienza corticosurrenale secondaria -> manifestazioni cliniche simili però: manca
l’iperpigmentazione poiché non vi è iperproduzione di ACTH e i lvl di mineralcorticoidi sono
spesso normali -> mancano iperpotassiemia e acidosi metabolica. Possono presentare segni e
sintomi di carenza ormonali multiple.!
!
Diagnosi: !
Test rapido nel dosaggio del cortisolo prima e dopo la somministrazione di ACTH e.v. o
intramuscolo. Se la cortisolemia aumenta -> insufficienza esclusa; se una risposta è abnormale
conferma il dosaggio di insufficienza corticosurrenale. Il dosaggio dell’ACTH indica se
l’insufficienza è primaria o secondaria.!
!
Trattamento:!
Si somministra un glucorticoide talvolta associato a un mineralcorticoide, la dieta deve essere ricca
di sale. Il trattamento va continuato per tutto il resto della vita !
!
Sindrome da eccesso di glucorticoidi:!
Eziologia:!
Questa sindrome è conseguenza della persistente iperproduzione endogena di cortisolo o della
protratta somministrazione terapeutica di cortisonici. La più comune causa è la iperplasia bilaterale
dei surreni dovuta a ipersecrezione di ACTH, da parte di un adenoma della ipofisi che produce
corticotropina in modo autonomo. In altri casi si ha un produzione eccessiva di cortisolo per
affezioni primitive del surrene, come anche l’uso protratto di corticosteroidi a scopo terapeutico.!
!
Manifestazioni cliniche:!
Obesità di tipo centrale con accumulo di adipe nelle regioni sopraclaveari e interscapolari, atrofia
della cute e del connettivo, acne, infezioni cutanee da miceti. La facies è caratteristicamente
rotonda e pletorica, certo grado di irsutismo; ipertensione presente nell’80% dei casi. Abbiamo
comuni disfunzioni dell’apparato genitale, si osserva labilità emotiva, ansietà e depressione. Gli
esami di laboratorio rivelano iperglicemia, ipopotassiemia, tendenza all’alcolosi metabolica.!
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!
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109
Diagnosi: !
Il dosaggio della cortisoluria è il test più semplice ed è abbastanza sensibile. Un valore elevato è
comune nella sindrome. mentre valore molto elevati sono spesso associati con produzione
ectopica di ACTH. Nella sindrome questa variazione è alterata e la produzione di cortisolo tende
ad aumentare nelle ore pomeridiane. Il test di soppressione con deametazone dà spesso risultati
falsamente negativi. Accertata la presenza di ipercortisolismo, bisogna stabilirne l’origine.!
!
Trattamento:!
Per l’adenoma ipofisario il trattamento è la microchirurgia, la radioterapia è utile in alcuni casi.
Nella sindrome da ACTH ectopico e nelle neoplasie surrenali la terapia è ancora chirurgica; molto
promettenti sono i farmaci neuromodulatori. !
!
Sindrome da eccesso di mineralcorticoidi (iperaldosteronismo):!
È una sindrome dovuta a iperproduzione di aldosterone.!
• Iperaldosteroidismo primario -> è dovuto a un adenma benign, l’iperproduzione di aldosterone
provoca un aumento del riassorbimento del Na e una perdita di K e di ioni H+ -> aumento del
liquido extracellulare, ipertensione arteriosa e ipopotassiemia e alcalosi metabolica.
Manifestazioni clniche -> PA elevata, astenia muscolare, poliuria, polidipsia, parestesie e paralisi
agli arti inferiori. La diagnosi è confermata dal dosaggio dell’aldosterone plasmatico o urinario
che è aumentato non solo in condizioni basali ma anche i situazioni che normalmente lo
riducono. Il trattamento è chirurgico;!
• Iperaldosteroidismo secondario -> un’aumentata produzione di aldosterone in risposta
all’attivazione del sistema renina-angiotensina, che può avvenire per: nefropatie avanzate e fase
accelerata dell’ipertensione arteriosa, malattie caratterizzate da edema, tumori dell’apparato
iuxtaglomerulare e sindrome di Barter !
• In gravidanza l’iperaldosteroidismo è una risposta fisiologica all’azione sia degli estrogeni che
aumentano la renina, sia del progesterone che ha un azione antagonista verso l’aldosterone.!
!
Sindromi da eccessi di androgeni surrenali (sindromi adenogenitali):!
Sono dovute a difetti enzimatici congeniti delle sintesi degli ormoni steroidei surrenalici. La marcata
sintesi del cortisolo provoca sin dalla nascita un iperproduzione di ACTH che causa l’iperplasia
surrenale. La sintesi degli androgeni al contrario di quella del cortisolo, non è bloccata -> questi
ormoni vengono prodotti in eccesso e trasformati in testosterone che provoca irsutismo,
oligomenorrea, acne e virilizzazione. Nel maschio si osservano, fin dalla nascita, genitali di
dimensioni aumentata; nella femmina, invece, si riscontrano i segni della virilizzazione. In entrambi
i sessi la crescita è inizialmente accelerata ma si arresta precocemente a lvl degli arti poiché gli
androgeni provocano una precoce saldatura delle cartilagini epifisarie, mentre lo sviluppo del
torace continua. La terapia consiste nella somministrazione di cortisonici che bloccano
l’iperincrezione di ACTH e/o di farmaci antiandrogeni.!
!
Feocromocitoma e parahanglioma:!
Raro tumore derivante dalle cellule cromaffini che producono catecolamine. Nel 90% è localizzato
nella midollare surrenale. Raramente bilaterale. L’ipertensione arteriosa, parossistica o stabile, ne
costituisce la principale e caratteristica manifestazione clinica !
!
Manifestazioni cliniche: !
Ipertensione, nel 60% dei casi persistente, nel 40% dei casi accessionale. Le crisi si manifestano
con cefalea, palpitazioni, pallore, sudorazione, estrema ansietà, dolore addominale, nausea e
vomito. Possono essere presenti aritmie di vario tipo, manifestazioni di cardiopatia ischemica,
intolleranza ai carboidrati.!
!
Trattamento:!
Il trattamento è chirurgico. Viene preceduto da una preparazione con farmaci che bloccano il
sistema adrenergico. !
!
110
Ipogonadismo: !
È un difetto della funzione testicolare che si manifesta sia con insufficiente produzione di
testosterone, che causa manifestazioni di ipoandrongenismo, sia difetti della spermatogenesi.
Difetti della spermatogenesi possono verificarsi in presenza di una normale produzione di
testosterone. L’ipogonadismo è abitualmente classificato i primario -> dovuto a disordini testicolari
e secondario -> dovuto a disordini dell’asse ipotalamo-ipofisi. Inoltre esiste l’ipogonadismo
correlato all’età e quello da resistenza ormonale periferica!
!
Eziologia primario:!
• Deficit di androgeni -> anorchia, disordini genetici, varie condizioni acquisite, insufficienza renale
o peatica;!
• Sindrome di Klinefelter -> presenza di uno o più cromosomi X in eccesso. Si presenta con:
ginecomastia, azoospermia, testicoli di dimensioni piccole, segni di ipoandrogenismo, basso lvl i
testosterone e aumento dell’FSH;!
• Infertilità senza deficit adrogeni -> disfunzione isolata dei tubuli seminiferi, mentre la produzione
di testosterone è normale. Una causa molto comune è il Varicocele -> dilatazione varicosa del
plesso venoso peritesticolare, la conseguente stasi venosa provoca un aumento della
temperatura scrotale che ostacola la spematogenesi. !
!
Eziologia secondaria:!
Dovuto a una ridotta secrezione di gonadotropine !
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Manifestazioni cliniche:!
Dipendono dall’età di inizio e dell’entità del deficit. Se in pubertà -> caratteristiche
dell’eunucoidismo -> crescita sproporzionata delle ossa lunghe, sviluppo infantile dei genitali,
aspermia, voce con timbro alto, assenza della distribuzione di peli, scarsa forza muscolare. !
Se dopo pubertà -> riduzione della libido e della potenza sessuale, infertilità da ridotta
spermatogenesi e ginecomastia. Si osservano caduta dei peli in molte zone del corpo,
assottigliamento della cute, rimpicciolimento dei testicoli, riduzione della forza muscolare!
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Diagnosi: !
Nel quadro dell’ipoandrogenismo viene eseguito il dosaggio del testosterone; le gonadotropine
risultano aumentate nell’ipogonadismo primario ma non in quello secondario. L’infertilità è
accertata con l’esame del liquido seminale. Se il paziente presenta azoospermia si procede al
dosaggio del testosterone e del FSH.!
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Trattamento: !
Gli androgeni vengono impiegati nell’età prepuberale per stimolare a mantenere i caratteri sessuali
secondari e la funzione sessuale. Nell’adulto per ripristinare la libido, potenza e caratteri sessuali
secondari. I rischi del trattamento con testosterone sono differenti: nell’adolescent precoce ->
chiusura epifisaria e quindi arresto della crescita; nell’anziano-> ostruzione del collo vescicale e
ingrandimento della prostata. Nei trattamenti a lungo termine -> neoplasie epatiche. !
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