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P.F. FAZZINI - F. MARCHI

Manuale,Ci

Cardiologia

per operatori sanitari

con la collaborazionedi:

D. ANroNruccr

P.L. Bnrrnr-lr

P. BuoN.qurcr

A.C. Cnccrr

G.

Cnnrs.c,No

S.

CnnrslNo

N.

CoNsor-r

C.

IcNnsu

M.

LnoNcrNr

I.

MlzzrNr

M.

Mrlr-r

P.

Puccr

G.M. SeNrono

R.

Scrlcn,À,

G.

ZnrrasA.I-or

M.

ZEnluscHEK

1989

ROSINI EDITRICE S.r.l.

Firenre

I - ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMACIRCOLATORIO

Il cuore,la pompa del sistemacircolatorio,è un organoprevalen- temente muscolareposto nel torace fra i due polmoni con la parte inferiore in contatto con il diaframmae awolto in una speciedi sacco connettivaledenominatopericardio (tav. I). Il cuoreha circa la grandezzadí un pugno, pesada 250 a 300 g ed ha una forma quasi conica con punta rivolta in avanti, in basso,

a sinistra. Un setto separacompletamenteil cuore in due parti, destra e si- nistra, per cui si parla di cuore destro e cuore sinistro (tav. II). Ciascunadelle due parti è suddivisain due camere,una superiore che accoglieil sangue(atrio) ed una sottostanteche ha principalmente una funzione di pompa (venricolo). Gli affi, essendocameredi raccolta,hanno una parete muscolare assaisottile. Anche il venmicolodestro,pur avendofunzionedi pompa, ha una parete muscolareabbastanzasottile (0,5 cm) perché spinge il sanguenel circolo polmonare ove le resistenzeal flusso sono basse.

Il venricolo sinistto ha inveceuna paretenotevolmentespessa(1,5 cm) perchéimmette il sanguenel grandecircolo ove le iesistenzesonoassai elevaterispetto a quelle del circolo polmonare. Ogni ario comunicacon il rispettivo venuicolo tramite un orifizio

(orifizio atrio-ventricolare)dotato di una valvola che consenteal sangue di passaredall'atrio al venmicoloe gli impediscedi rifluire dal venmi- colo all'atrio.r,a valvola dell'orifizio di desra ha re lembi (ricuspide - tav. III), quelladell'orifiziodi sinista due (bicuspideo mitrale - tav. IV).

I lembi delle valvole atrio-venuicolari sono costituiti da ressurocon- nettivo rivestito da endotelioe terminanoin filamenti (corde tendinee) che si inserisconosu rilievi muscolaridella pareteventricolare(muscoli papillari - tavv. III e IV). Queste corde funzionanocome da freno ed impediscono che i lembi valvolari siano spinti nell'atrio quando il ven- tricolo si contrae.

Esistonoanchevalvolechechiudonola via di efflussodei ventricoli

(tra ventricolo destro e arteria polmonare e tra

aorta). Ognuna di queste valvole è dotata di tre che hanno la forma di un nido di rondine (tav. II).

ventricolo sinistro e cuspidi semilunari, Per questapartico-

lare forma quandole semilunarisi accollanoI'un l'altra dr'rruntela dia-

stole, il sanguenon può rifluire dall'aorta o dalla polmonarenei ven- tricoli rispettivi (tav. V). La citcolazione del sangue avviene nel modo che segue: l'amio

desro riceveil sanguepovero di ossigenoe ricco di anidride carbonica (sangue venoso)che provieng da tutto il corpo: nell'atrio destro sboc- cano infatti la vena cava superiore(che porta il sanguedalla porzíone superioredel corpo), la vena cava inferiore (che porta il sangle dalla porzioneinferiore del corpo) ed il senocoronarico(che porta il sang.re che ha irrorato il cuore).Dall'ario destro il sanguepassanel venricólo destro; il ventricolo destro spingeil sanguenell'artèria polmonare.At- traverso I'arteria polmonare il sangueraggiungei capillari polmonari

ove_avvengonogli scambigassosi.Il

capillari polmonari;continuaa percorrereil piccolo-circoloe attraverso

le venepolmonarigiungeall'atio

passanel ventricolo sinisro. Il ventricolo sinisro pompa il

l'aorta. Tramite le arterie che da questasi dipartono,ìl

a tutti

ossigenoai tessutie raccoglieanidride carbonica.Dai

passanelle vene. Le vene della porzione superiorede[

scononella vena cava superiore,le vene della porzione infèriore con- fluiscono nella vena cava inferiore, le vene del cuore nel seno coro- narico.

sangue,ossigenatoa livello dei

sinistro.Dà questacameradi raccolta

sanguenel-

,urrgre"giunge

capillari cedell

suo

capillari il sangue

corpo conflui-

i distretti dell'organismo;attraversandoi

Riassumendo abbiamo(tav. VI):

- il grande circolo (circolo

sistemico)che porta a tutri gli organi

trugitto

di tutto il coróo->

sanguearterioso.e riporta via

sanguevenoso.Comprendeìl "aona-->atterie

che dal cuore sinistro atraverso

capillari+vene di rurto il corpo,riporta al cuoredesro.

- Il piccolo circolo

(circolo polmonare)che porta ai polmoni sangue

venoso.e riprende sanguearrerioso.comprende il iragitto che dal cuoredesro attraversoarterie polmonarijcapillari polóonari+vene polmonari, riporta all'atrio sinistro.

avvengonoa livello dei

capillari; dai capillari polmonari che lo assorbonofiÀo ai capillari del

T4

Gli scambidi or in un sensoe nell'alro

grandecircolo ove I'Or viene cedutoai tessutisi ffova sanguearterioso (capillari polmonari->vene polmonari-+atrio sinistro-+ventricolo sini-

sro-àaorta+arterie-àcapillari del grande circolo) (tav. VI).

lari del grandecircolodove 1'O' vienecedutoai capillari polmonaridòve viene ripreso, si trova sanguevenoso(capillari grande circolo-+vene-)

attio destro-+venfficolodestro+arteriepolmonari+capillari polmonari) (tav. VI).

Dai capil-

***

Il cuoresvolgela suafunzionedi pompacontraendosie rilasciandosi ritmicamente. Questa capacitàdi conmarsiritmicamente,che è indicata comeautomatismo,è una proprietàintrinsecadel cuore,cioè nascein essoe non è determinatadal sistemanervoso. si può metterebenein evidenzaquestaproprietà isolandoil cuore

di una rana o di una tartantga. Questi cuori, completamentedistaccati

dal corpo,dai nervi e dai vasidegli animali,continuanoa contrarsirit-

micamenteper un lungo periodo. Anche negli animali

e più complessi(come nei mammiferi)è possibilemanrenerepèr qualihe tempoun cuorein attività spontaneapurchégli si assicuriin modocon- tinuo un apportodi O, e di sostanzemetabolichenecessarie per farlo sopravvivere.

di maggiortaglia

Questa attività ritmica e coordinatadel cuore è possibileperché

in

essoesistonoalcunecelluleparticolari,dette < cellulesegnapasso>>

o

<<pacemaker>>,che sono capacidi autoeccitarsie di guidale la con-

trazionedi tutte le altre cellule cardiacheche costituisconola muscola- tura di lavoro.L'esistenzadi questecellulesegnapassoè dimostratadal

seguenteesperimento:se si incuba del tessutocardiaco

giovanianimalie semedianteparticolarienzimisi demoliscela sostanza che tiene unite fra loro le cellule di questi frammenti di miocardio, si

tagliuzzatodi

possonoa poco a poco separafee coltivarein materialenutritivo so- spensionidi cellulecardiacheisolate.Fra questecelluleisolatee colti- vatesoloalcune(le cellulesegnapasso)pulsanoconconrrazioniritmiche,

indipendentida una cellula all'altta.Via via che quesrecellulecoltivate

si moltiplicanoe cresconovengonoin contattole une con le altre. Si

vedeallorachepulsanotutte insieme,anchequellecheinizialmentenon

si

le

miocardíoesistonodue tipi di cellul.e:alcune,le cellule-pacemakero segnapassobattonospontaneamente,le altre,che sonc,celluledi lavoro- cellulegregariecostituisconola maggiorparte del muscolocardiacoe

contraevano,perchérispondonoall'azionedelle cellulesegnapassocon

quali sonovenutea contatto.L'esperimentodimostra qùnd^i che nel

pulsanosolo se sono stimolate,cioè se enffano in contatto con le cel- lule pacemaker.

È interessantenotarechele cellule<(segnapasso>>non hanno tutte

le stessecapacità,nel sensoche alcunepulsanoad una frequenzamag- giore delle altre. Quando più cellule sono a contatto, come pure nel cuoreintero, sonole cellulecapacidi contrarsia maggrorfrequenzache assumonoil comandodi tutte le alre.

Per comprendereil meccanismodell'automatismodelle cellule se- gnapassoè necessariaqualchenozionedi eletrofisiologia cellulare. Ogni cellula cardiacapresentaa riposo una difierenzadr cariche eletriche (potenziale)fra il suo interno ed il suo esterno: l'interno è elettronegativo(-90 millivolts) rispettoall'esrerno. Questo potenziale dipende dal fatto che la mémbranacellulare a riposo è impermeabile agli ioni (atomi caricati eletricamente) che, proprio per questaimper- meabilità,hannouna concenftazionediversafra interno ed esternodella cellula: lo ione sodio(Na*) abbondaall'esterno,lo ione potassio(K*) all'interno. Quando la cellula viene eccitata,Ia membranacessadi tenere se- paîati gli ioni che si rovano all'interno e all'esternodella cellula; si verificaun bruscoingressodi ioni caricatipositivamentee I'interno del- la celluladivienerapidamentepositivorispettoall'esterno.Cosìsi pro- ducequello che è chiamato<(potenzialed'azione)>e che è compostoda

4 fasi (fig. 1);

fase0 che corrispondealf inizio della eccirazioneed all'ingresso rapidodi Na* e lento di Ca** dall'esternoall'internodella cellula.Ciò

porta rapidatnentead una salita del potenzialeall'interno della cellula

da circa-90

fase 1 in cui il potenzialeendocellularediscendefino a por- tarsia 0;

fase2 (plateau) in cui il potenzialedella cellularimanecosranre, intorno a 0. In questafasenella cellulasi verificaun contemporaneo ingressodi Ca** ed una fuoriuscitadi K*;

millivolts a *20

millivolts;

fase 3

in

cui

il

potenziale della cellula diviene progressiva-

mente più negativo,fino a raggiungere-90 millivolts. Ciò è determi- nato da uscitadi K*:

-90

IO

fase 4 (diastolica) in cui

la cellula mantieneun potenzialedi

millivolts. In questafasedi recuperoil Na* che eraèntrato nella

PERICABDIOSEZIONATOAL DI INSERZIONESUI GROSSIVASI

VENABBACHIOCEFATICA (ANONIMA DESTRA)

TRONCOBRACHIOCEFALICO TARTEBIAANONIMA}

VFNA BRACHIOCEFALICA [ANONIMA)SINISTRA

ARCOAORTICO

ABTEFIACAROTIDECOMUNE

NEBVOFRENICODESTRO

 

VENAGIUGULAREINTERNA

ARTERIAE VENA

SUCCLAVIA

NEBVOVAGO STNISTBO

NEBVOFRENICODESTRO E ARTERIAE VENA

SENOPERICARDICO

TRASVERSO

ARTEBIA

DESTRA

TESSUTO

VENA

POLMONARE

SUPERIORE

DESTFA

ILO DEt

DESTRO

LEGAMENTO ARIERIOSO

TRONCOPOLMONARE

ARIERIAPOLMONARE

SENOPERICARDICO

TBASVERSO

ILO DEL

POLMONE

stNrsTRo

Tlv.

- aperto il pericardio.

I

Il

cuore

soLco

CORONABICO

VENTRICOLO

DESTRO

coNo

ARTEBIOSO

AURICOLA

stNtsîRA

VENTBICOLO

MARGINE

stNtsTRo

OTTUSO

INTERVENTRICOLABEMARGINEACUTO

ANTERIORE

DELCUORE

DEt CUORE

tw

PERICABDIO

visto di ftonte dopo aver rimosso Ia parete roracica,divaricati i polmoni ed

Da

Geigy '

The ciba

di

Collection

i

Basilea. Tutti

of

diritti

Medical

lllustrations ',

riservati.

vol.

5

.

ll

cuore ,.

per cortese concessione della

Ciba.

SENOAOBIICODI VAL

AORIA

ASCENOENIE

vALVoLA {

aoBilca

f'cuscror

I SINISTRA

I cusptDE

(POSIRrC

SUPERIORE

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ME

NACEA

SEPTI

ArRto-

VENTBICOLARE

PORZIONE

INTER.

ATRIODES]

[.rr,,or- aNrERtoRr

I

Yi:xfi",.lî,?3îl?7

I cusPlDE/

LPOSTESTRE

VENIRICOLO

DESl

MUSCOLO PAPILLABE ANÎERIOBE DEI VENTRICOLO DESTBO (sezronatoì

MUSCOLO PAPITLABE POSIERIOFE DEL VENTEICOLO DESIEO

VENE

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CUSPIDEANT€RIORI

DETLAVATVOTAMIIRAI.E

AURICOLA

SINISTRA

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\

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PORZIONEOI

I VENÌRICOLODESlnO

ARTESIOSO

MUSCOI.OPAPILI.ART

MEOIATEDEI VEN.

TRTCOLOOESTRO

VENTRICOLO

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Muscoto

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ìal|o

DCLI

SEZ|OI{E

Tnv

II.-

Il

cuore.è

bgura sl

nota

bene ll

sinistro

aperto in due parti secondo la sezione indicata in basso e a destra. Nella

il

setto interventricolare

basso)

ventricolo

Le.

quattro

deitro

costituito

cavità cardiach.

da una parte membranosa (in

ròno

tra

di

loio

separat

tri."rpia.,

ili.lo

iitirt.o

alto)

e

f.'"t.io

ion-ìl

da

attraverso la valvola

Non

esiste nessunaìoÀunÈazione

diverso spesso

a.tiu

put.t.

l.

muscolare del

t.a

furii

una parte muscolare (in

destro comunica con

ventricolo

destra e sinisffa

ventricolo destro e del ventricólo sinistro.

attraverso la valvola mitrale.

del cuore. Si quò anche

notare il

Da ' The Ciba collection of.M€dical

Geigy di Basilea. Tutti i diritti riservati,

lllustrations,,

Vol.

5

.

ll

cuore ".

per cortese concessione della ciba.

AORTA

VENA CAVA

SUPERIORE'

ARTERIAPOLMONARE

DESTRA

PERICARDIO

VENAPOLMONARE

SUPEBIOBEDESIRA

ATRIOSINISTBO

VENAPOLMONABE

INFERIORE

SETTO

INTERATRIALE

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FOSSAOVALE

PARSMEMBBANACEA

SEPTI

FOSSAOVALE

VALVOLADELLA

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VENACAVA INFEBIOBE

^w

AORTA

SENO

PEBICARDICO

TBASVERSO

VENACAVA

SUPERIORE

ORECCHIETTA

DESTRA

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BANDA

PARIETATE

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SEPTI

 

t'

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I

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Ciba Collection of Medical

Basilea. Tutti i diritti riservati.

lllustrations ',

Vol.

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ARTERIAPOTMONABE

TAENIASAGITTALIS

CONOABTERIOSO

CUSPIDEMEDIALE

DELLATRICUSPIDE

MUSCOLI

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DELSENO

CORONARICO

VALVOLA

DELSENO

CORONARICO

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SENOPERICARDICOIRASVERSO

ANTERIOREì

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|

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ARTEFIOSO

CRESTA

MUSCOLOPAP-ILLAFE

MEDIALE

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SETTALE I 3 H

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BANDA

MoDEFATBTC' È

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Per cortesè concessione della

Ciba-

SENOPEBICARDICOTRASVE

LEGAI\4ENTODI IIIARSHALL

AURICOLASINISTRA

VENAOBLIOUA

DELL'AIRIOSINISTRO

f

I

cusPrDE

eosrenrone

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LANtERtORE.

MUSCOLO

PAPILLARE

ANTE

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IENDINEF

MUSCOLO

PAPILLARE

POSTERIOBE

PORZIONEMUSCOLABE

DELSEITOINTER.

VENTBICOLARE-

INSEBZIONE DELLAVAL, VOLAMITRALE tche è stata asportata)

LA LINEATRA

TEGGIATAIN-

DICA IL

A CUI

VENTRICOLO

NEL

DESIRO SI

INSERISCE

LA VALVOLA

TRICUSPIDE

Tav. IV

.

Da

Geigy di

The

Ciba Collection of Medical

Basilea. Tutti i diritti riservati.

lllustrations ",

Vol.

5

"

ll

cuore ".

RAMOSINISTRO

DELL'ARIERIA

POLMONARE

RAIVIODESTRO

LL'ABIERIA

POLIVIONARE

VENEPOLÀ,4ONARI

SINISTBE

ATRIO

SINISTRO

VENEPOLI\,4ONARI

rRE

CORONABICO

CAVA

INFERIOBE

DELL'AOFTA

BAi,4OSINISTRO

DELL'ARTERIA

POLIlIONARE

RAMODESTBO

L'ARTERIA

POLMONARE

VENA

POLI\,4ONABE

SUP,SINISTRA

VOLADEL

FORAI\,4E OVALE

VENE

DESTRE

ATRIOSINISTBO

SENOCORONARICO

Per cortese concessione della Ciba

_-coMP.LENTA

I

Frc. 1 - La frgura illustra le varie componenti del potenziale d'azione di una cellula miocardica

eccitata. Il

{fase 01 da -90

a quel livello per un certo tempo (fase 2) e decrescefino a raggiungere i livelli iniziali (fase 3).

rapida

(indicata con linea tratteggiata - - -) che corrisponde all'ingresso rapido del Na+ e da una por-

zione lenta (indicata con il segnale ) che corrisponde alfingresso lento del Ca++ ed;lla uscita del K+. La fase 4 del potenziale d'azione corrisponde all'emissione di Na+ ed al rientro del K+ nella cellula ad opera di una pompa chimica.

T,'insieme del potenziale d'azione risulta fondamentalmente costituito da una porzione

tratto

continuo

disegna 1'andamento del

potenziale

d'azione che

sale raDidamente

millivolrs a circà +20

millivolts, discènde (fase 1) intorno allo 0, si manriene

cellula all'rnrzio dell'attivazionefuoriescedalla cellula mentre rienra il K* che era uscito. Questo descritto è il potenzialed'azionedelle cellule miocardiche

di lavoro,non dotatedi attività elettricaautonomae nelle quali il po-

tenzialed'azionesi sviluppaper lo stimolo prodorto dalle cellule auto-

matiche.Invece nelle cellule automatiche,o segnapasso,il potenziale d'azionesi sviluppaautonomamente.Infatti in questecellule,quandosi dovrebbeavereuna stabilità elettrica (cioè durantela fase4) si verifica

un

si

passaggioprogressivodi ioni, per cui il potenzialeda -90 millivolts

questo punto scatta automaticamenteI'eccitamento.cioè,

potenzíalesoglia,la membranache fino allora si potevaconsiderare

arivati

riduce e si avvicinaad un certo valore che è detto potenzialesoglia.

A

al

comeun cancellochiuso,si apreimprovvisamente.Il Na* e Ca** entrano

e si ha la salita del potenzialedi azione(la fase0 vera e propria) e poi

di nuovola faser,la 2,la 3 e la fase4 durantela qualeiipoienziale-ri-

prende a salire lentamentefino a raggiungereil potenzialesoglia.

t7

Lo stimolo elertrico che nascenelle cellule segnapassosi difionde poi al rest_gdella muscolaturadeterminandosingof pótenziali d'azione in ogni cellula. La sommadi tutti quesri fenomini èlettrici, che costi- tujscono il potenzialed'azionedelle singolecellule e che sono dovuti allo spostamentodi ioni, è registato alla periferia come eletmocardio-

gramma(fr1.2).

L'attivazioneelettica delle cellulemiocardicheè un processo esrre- mamenteimportante perché è la indispensabilepr"m.rJu aila contra- zione.

,

2-

3_

4-

5_

Frc' 2

miocardio,atriale; 3.).del nodo_àtrio-venmicolare; 4) del fascio di His; jt

cll Hrs; 6) del lrurkinje; 7) del miocardiovenricolare.

-

Dall'alto in basso:potenziali d'azionedi una cellula:

1)

del nodo del seno; 2) del

Ai unr branca del fascio

Zz

Frc. 3 -

Strutturadi un sarcomeroal microscopioelettronico.

z

La contrazioneè possibileperchéogni cellula miocardicacontiene

particolari strutture clpa9idi accorciarsi:le miofibrille. Al

elettronico ogni miofibrilla risulta costituita da elementi fondameniali detti sarcomerilimitati alle loro estremitàda una linea molto scuraco-

nosciutacomeBandaz (fig. J).

microscopio

Ancorati a quesrabandaZ vi sonofi-

B

F]9

più,fni.e -4

quelli di miosina. In A sarcomerorilasciato;in B sarcomeroin stato

muscolare avvieneper I'imbrigliamento dei filaménti di actina.o.r qu.ili

Rappresentazioneschematicadi un sarcomero(delineato dalle 2 linee Z). I

punteggiati sono quelli di actina,i

.-

filamenti

filamenti più spessie fornitidi

di contrazione.Si

ptópr;gi;i;;;;

nota che I'accorciamento ai miosina.

lamenti proteici sottili composti di

cenrale del sarcomerosi trovano invece spessifilamenti proteici di un'altra proteinacontrattiledetta miosina.

molecoledi actina. Nella porzione

Il

meccanismodella contrazioneavverrebbein questa maniera:

il Ca*u contenutoin alcuni depositi di un apparatocostituito da inva-

ginazionidella membranacellularc(apparuto sarcotubolare)al

in cui arriva I'eccitazioneeletmicasi libera dai suoi depositi e, combi-

nandosicon le proteine contrattili, fa sì che i filamenti di actina e di miosina si imbriglino e sconano gli uni sugli altri provocandola con-

trazione cellulare attraverso un

6s.a).

In conclusionel'eccitazioneè un fenomenoelettrico determinato da variaziont di concenrazioni di ioni nell'interno della cellula; a questavaúazionebruscadi concentraziont.ionichefra f interno e I'ester- no della cellula fa seguitolo spostamentodi altri ioni che, combinan- dosi con le proteine contrattili, produconoIa contrazione.La funzione elettrica si collegacosì con la funzione meccanica,

accorciamentodei singoli sarcomeri

momenro

ia

rk

r'.-

Nel cuorein toto si verificalo stessofenomenoche nella sinsola cellula: I'eccitazioneeletfficaprecedee determinala contrazione.

L'eccitazionenascea livello delle cellule segnapassoe si diffonde rapidamentea tutto il rniocardio.Le srutture segnapassoe quelle de-

volute alla rapida difiusione dello stimolo costituisconoil

cosiddetto

sistemadi eccito-conduzionecardiaca(fig.

È il segnapassoche scaricacon maggiorfrequenzache guida I'at- tività di tutto il cuore.Normalmentequestosegnapassoè il nodo del seno, che è posto nell'atrio desro vicino allo sboccodella vena cava superiore.Di qui lo stimolo si diffonde ed eccita tutta la muscolatura

dell'atrio destro e sinisro. Il fenomenoelettricodell'eccitazionedegli

atri può

detta onda P (fig. 6).

All'eccitazionedell'atrio fa seguitola contrazionedella muscolatura atriale.La contrazionedeterminaun aumentodella pressionenella cavità

5).

essere -registrato dall'ECG di superficiedove appareun'onda,

atriale, ma non dà luogo generalmentead ,rn fenomeno

acusticoap-

ptezzabileascoltatoriamente.Cioè la conrazione attiale normalmenìe non.dà luogo a toni cardiaci.In particolari condizioni,però, tale con- trazionepuò dar luogo ad un tono (tono atriale o q.raito tono). L'onda eccitatoriache ha attivato i due atti aniva ancheal nodo

Frc.

5 -

NODODELSENO

'J#:î

FASCIOdi HIS

Rappresentazione schematicadel sistema di eccitoconduzione cardiaca.

atriovenuicolare(a-v), una strutura che fa parte del sistemadi ecci- toconduzionecatdtacae che è interposta tra atrio e ventricolo destro.

Il nodo a-v conducegli

stimoli

assailentamentee quindi in quella

parte lo stimoló per

vie, perché il nódo

ponte -che collega la

atuavèrsandoI'impalc"atura

nodo a-v costituiscequindi una

sedelo stimolo subisceun rallentamento.D'alfta raggiungereí ventricoli non può passareper alre

a-v insieme al fascio conìune costituisceI'unico

muscolaturadegli atri a quella dei venricoli

fibrosa.del piano atriovenmicolare.Il

zonadi <<frenataobbligatoria)>per tutti gli impulsi chedall'atiio devono

raggiungerei venricoli. Dal nodo a-v lo stimolopassaal fasciodi His, un brevetratto di

tessutodi conduzioneche decorredietro la parte membranosadel setto

interventricolare. Il fascio di His si

biforca poi nelle due branche (la

magitto attraversole

branchee giunge alla muscolaturavenricolare. sull'ECG di superficieil rallentamenroche lo srimolo subiscea

destrae la sinistra);lo stimolo continuail

ìuo

livello del nodo a-v costitu-iscequasitutto

si _registra come un ftaúo di linea isoeletuica che

I'intervallo p-e

(fig. 6).

determinata anchedal tempo

ii-.o,npl

so

ra_

una piccolaparte di tale intervallo è

.

impiegatodallo .

pìdo o .QRS (fig. 6)

cheavvrenemolto rapidamente.

stimolo a perco*ere il fasciodi His.

è

prodotto invece dall'attivazione dei venricoli

FIc. 6

-

L'ECG di superficie.

Alla

attivazionedei ventricolifa seguítoimmediatamente la

meccanicadei veritricoli. La conttazionefa

pressíone ventricolareper cui it

bassap

rJio".,ìe

trazione,cioè l'attività

con_

au_

sangr_,eten_

mentare rapidamentela

derebbea refluirenegli aìri, cavitàa

pedito dallachiusuradellevalvoleatrio-ventiicolari(iu".

non fosseim-

v). euesta si

verifica poco dopo

acusticoche va sotto il

|'inizio della contrazionedeterminandoqr.il'.u.nto

venuicolo -è

nome di

primo tono (tav. VII/Aj.

una cavità chiusa p.róhe ha ser-

e sono ancorachiusele valvole semi_

$

le valvole ario-venticolari

grerto punto il

rato

lunari (tav. VII/A).

il^proseguire della conrazionela pressione all'interno dei ven-

superareil livellodellapressione nei vasiarteriosi,cioè

destra, f.ouo.urrdo così VII/A).

,9ol

tncoll salehno a

dell'aorta a sinisra

.

e.dell'arteriapolmonare a

I'aperturadelle valvole semilunu.i 1tuuu. V e

chiusuradelle

valvole atrioventricolari fino all'aperturadelle valvole semilunariviene

))

- Questa fase della contrazione cardiacache va dalia

chiamatacontrazione isovolumetricao

isometrica, perché il

volume

della cavità rimane invariato (tav. VII/A). Al momento in cui si aprono le valvole semilunari inizia la fase

di espulsionedel sanguedai ventricoli ed il volume della cavità ventri-

colare si riduce. Il

I'aofta e nella polmonare.La pressionein questi vasi salee si equilibra con quella dei ventricoli. Al termine della contrazioneventricolarela pressionenei ventricoli diminuisce; quando questadiventa inferiore a quella dell'aortae rispettivamentedella polmonaîeil sanguerefluirebbe nelle cavità ventricolari se non fosseimpedito dalla chiusuradelle val- vole semilunari (tav; V). La chiusuradelle semilunari dà luogo al se- condotono (tav. VII/B). Nella curva di pressioneaortica o nel carotidogramma(che è la registrazionedel polso carotideo)la fine della fasedi espulsioneè indi- catada una incisura dellacurva di pressione(<<incisura dicrota>) che corrispondeal momento della chiusura delle valvole semilunaú (tav. VII/A e VII/B). Dopo la chiusuradelle semilunariil ventricolo torna ad essereuna cavitàchiusae la pressioneal suo interno, essendofrnita la contrazione, cade progressivamentefino a che affrva ad essereaddirittura al di sotto della pressioneariale, A questopunto il sangue,che nel frattem- po si è accumulatonegli ari, causaI'apertura delle valvole atrioventri- colari ed affluiscenei venricoli. Si ha all'rnrzioun riempimentoventri- colare rapido, successivamentevia via che la pressionenei venuicoli sale il riempimento diviene più lento; Alla fine del periodo di riem- pimento lento la nuova contrazioneatriale completail riempimento ventricolare(tav. VII/B). Dopo chelo stimolo ha attivato i venticoli producendoil QRS, ha luogo una fasedi tranquillità, di stasi elettrica. Poi nell'ECG compare I'onda T che esprime semplicementeil recuperoelettrico venricolare (fig. 6). Cioè durante questafase si ha il riequilibrio di tutti gli spo- stamentiionici che abbiamovisto esserequelli chedeterminanoI'attività elettricadi ogni singolacellula.

sanguecontenuto nei ventricoli viene espulsonel-

Riassumendo:

Esisteuna attività elettica atiale e ventricolareche precedequella meccanica. L'attività elettica ariale è espressanell'ECG da un'onda indicata comeonda P. A questafa seguitola conúazioneariale cheservea spin- gereil sanguenei venricoli, completandoneil riempimento.

Dopo una breve sosta a livello del nodo atrio-venrricolare, lo stimolo si diffonde rapidamenteatraverso il fascio di His e artraverso le branchefino ad eccitarei ventricoli dando luogo nell'ECG alla in- scrizionedi un complessorapido: il QRS. L'attrvazionedei venricoli è seguitadalla contrazionedei ventri- coli. Questa intzialmenteporta alla chiusuraermeticadi tutta la cavità ventricolare,perchéper prima cosail ventricoloche si contraesi chiude la porta alle spallein modo che il sanguenon refluisca dal venricolo all'amio. Chiusa la porta delle valvole atrio-ventricolari non essendo ancotaapertele valvole semilunari,la cavità ventricolarerisulta erme- ticamentechiusa.

- La pressionenel venmicolo

aumenraancora e supera quella dei

vasi arteriosi aprendole valvole semilunari.

Ha inizio

così un periodo di espulsionedel sanguedai ventricoli

pressione

nei vasi arteriosi. Appena la forza di spinta dei ventricoli diminuisce,la

dei vasi arteriositende,asuperare _quella dei ventricoli per c.riil sangrre

tornerebbeindietro. Allora le valvole il reflussodel sangue. Il ventricolo si ffova ad esseredi

muscolatura venfficolareè rilasciatae

sempreminorefino a chela pressionedegliatri superala

ventricoli; si

cardiaco(tav. VII/A).

semilunarisi chiuàonoimpederído

nuovo una cavità

chiusa,ma la

la pressione all'internodiviene

pressionedei

riapronole valvoleatrio-ventricolari^ericominciail ciclo

ogni contrazioneventricolare,cioè ad ogni sistole,i ventricoli

sangueche imm-ettonorispetrivamente

chela quantitàdi sangue

ugualep"er-

essere,complessivuÀ.rrr.

u

r-rrlarsi

nlel ciriolo

esp,ellonouna -Ad certa quantitàdi

nell'arterjapolmonare e nell'aorta.È-intuitivo

espulsada ciascunventricolo deve

ché, in casocontrario, il sanguetenderebbeà

a monte del ventricolo meno efficiente.

La quantità di

-sangue espulsadai ventricoli ad ogni conr azione

è circa 60 millilitri

(ml)

plr

ogni sistole.

invece

è detta gettatasistolicaed

con i termini portata cardiacao volume minuto ri intJrrd.

la quantitàdi sanguèespulsain uh minuto dai ventricoli: chiaramente

questamisura è il

sistolivenrricolariin un

minuto -

prodotto della gettatasistolicaper il numero delle

minuto (à

esempioeo ml x

70 pulsazioni/

4200 ml/min).

In' condizioni normali possiamo dire

che la portata cardjacaoscilla

Pèr poter paragonare agevolmentela situa-

fua 3500-5000 ml/min.

.J CUSPIDE

 

ANIERIORE

CUSPIDE

DESTRA

 

t

CUSPIDE

SINISTRA

CUSPIDE

(

DESIRA.

I

CUSPIDE.

 

I

SINISTRA

L CUSPIDE

VALVOLA

POLI\,4ONA

VALVOLA

AORTICA

ANIERIORE

MIIRALE

CUSPIDE

POSIEBIORE \

ANELLOFIBROSO

CUSPIDE

_

DESTRA

oo*'"^

J

uoruoro

CUSPIDE

SINISIRA

-

I

CUSPIDE -

POSTERIOBE

LEMBO -

ANIERIOBE

,orrorol

vrrneLr

LEI\,4BO -

POSTERIORE

I

ANELLOFIBBOSO

LEGAMENIO

DELCONO

TRIGONOFIBROSO

SINISTBO

-_

/

//

PORZ|ONE ì

INIERVEN- I

TRTcoLARE L

PORZIONE l.

ATRIoVEN-

|

L rBrcoLABE )

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"-

CUSPIDE

ì

arrenlone I

cusPrDE I

MEDTALE (ualuolo

DE

EUSPIDE

rTRtcusPt

I

eosrenroneJ

ANELLOFIBBOSO

TBIGONOFIBROSO

DESTBO

ARTEBIADELNODO

AIRIOVENTRICOLARE

íX:

LEGAMENTODELCONO

TRIGONOFIBROSO

 

PARS

l\,4EÀ/'IBRA-

NACEA

SEPTI

ANTERIORE

ì

MBO

VALVOLA

MEDIALE

TRICUSPIDE

ANELLO FIBROSO

TRIGONOFIBROSO DESIRO

ARTERIADELNODO

ATRIOVENTRICOLARE

Tev. V

i-p.dl.

al sanguedi uscire dai ventricoli mentre le valvole

che sotto la spinta della contrazioneventicolare ii sanguetorni indietro verso gli atrii.

il

aperte per permettere il riempimento dei

-

Funzionamento degli appatati valvolari.

venfficoli e le _In

In

diastolele valvole atrio-ventricolarisono

semilunari rono-.hi*.

r.

p.t

.hÀ

per permettere

p.i

iÀpìaìrÀ

sanguerefluisca nelle cavià venticolari.

ristoi. l.-;;iú;i;."ri

atrio-ventricolari rono?iuré

Da

Geigy di

. The ciba

collection

i

Basilea. Tutti

of

diritti

Medi.cal

lllustrations ',

riservati.

vol.

s

.

ll

cuore '.

per cortese concessione della ciba-

capillari periferici

O".t.tta

.ttpetioÌil

capillari

[tronco-

arti

períferici

infcriori

]

Tev. VI - Rappresentazioneschematicadel grande e del piccolo circolo. Si noti che nel piccolo circolo il sangueossigenato(in tosso) è contenuto nelle vene, mentre nel grande circolo è con- tenuto nelle arterie.

'-l

"l

.,]

'"]

#M

120

T

WW

Tev. VII

B

-

Rapporti ra

fenomeni eletrici,

acustici e meccaniciin diastole.

VENA ANONIMA COMUNE SINISTRA ì VENA GIUGULARE ---- INTERNA - \ VENA CAVA SUPERIOR€ ARIERIA
VENA
ANONIMA
COMUNE
SINISTRA
ì
VENA GIUGULARE ----
INTERNA
-
\
VENA
CAVA
SUPERIOR€
ARIERIA
POLMONARE
AORTA
--
-
VENÉ
POLMONARI.-
----
VENÉ
SOVRAEPATICHE
--
ARÍERIA
LIENALE
FEGATO
vENA PORTA
:
VENA
LIENALE
-
ARTERIA
EPATICA
ARTERIA
RENALE
VENA
RENALE
ARfERIA
MESENTERICA
-
VENA
MESENTERICA
_--
----
':-.-
INTESTINO
VENA
ILIACA
COMUNE
_ ARTERIA ILIACA COMUNE

zione circolatoriain individui di taglia diversasi è soliti rapportarela portata cardiacaalla superficiecorporeadeterminandocosì l;indice car- diaco,cioè i mJ di sanguefatto circolarcal minuto per ogni metro qua- drato di superficiecorporea.La determinazionedella supérficiecorpórea

si efiettua utllizzando apposite tabelle conoscendoaltèzza.

soggerro.

La quantità di sangueche il cuore fa circolareper soddisfarei bi- sognidei vari organi e tessutipuò essereaumentatain casodi necessità fino a cinque-seivolte i valori normali. I meccanismifondamentalidi

questoadattamentosonodue:

mentodellagettataadognisingolasistole.È

di questi due fattori o di tutti e due fa aumentarela portata cardtaca.

checomeabbiamodetto è il

delle sistoli ventricolafial minuto. L'aumento della frequenza cardiacaè il metodo più sempliceed eficaceper aumentarcla portata ed è il sistemache più frequenìemente

entra in funzionenelle varie necessità(affaticamento muscolare,febbre, anemia). L'aumento della frequenzapotrebbe da solo raddoppiare o

triplicare la potata se la gettata sistolicarimanesseuguale.

sopradi una certafrequenzacardiaca,chevaria da individuo a individuo, si assistead una riduzionedella gettatasistolica,dovuta al fatto che la tachicardiaaccorciail periodo diastolicoche è il periodo di riempimento

p.ró

d.l

I'aumentodellafrequenzacardiacae I'au-

chiarocheI'aumentodi uno

prodotto dellagittata sistoliia per il ,rr*.ro

pèro

at di

venmicolare.Si riduce così il riernpimentodel venricolo e con essola quantitàdi sanguea disposizioneper I'espulsione.Per quesromotivo raggiuntefrequenzedi 160-180,e nei cardiopaticianchefrequenzein- feriori, ogni ulteriore aumentodi frequenzaiardiacanon compomaun ulteriore aumentodella oortata.

mezzoper aumentarela poftata è di aumentarela gettata

ad o€ni singola sistole, ad es. facendo passarela quantità di sangue espulsoad ogni conrazioneda 60 a 80, 100 ml. Questo effetto è ot-

tenuto medianteuna contrazionepiù energicadel ventricolo.Un fattore che determinauna conrazione più energicaè la maggioredistensione

delle fibre cardiache.Infatti I'energiadi contrazioneii

certo

strini-Starling),per cui una maggiordistensionedelle caviià cardiache per un aumentodel riempimentodiastolico,distendendole fibrocellule, creail presuppostopeî una maggiore forza di contrazionee quindi una

qraggioreespulsionedi sangue.La basedi questo fenomenoè chiarita dalla sruttura dell'elementoconrattile fondamentale,il sarcomero.Esi-

ste_una lunghezzaidealedel sarcomeronella quale i

e di miosina si tovano nella miglior posizioneper sviluppareil mag-

L'alúo

fino ad un

punto con la maggior lunghezzadelle fibrocellule (legge di Mae-

filamenti di actina

gior numeropossibiledi punti di forza.Al di sorro di

i filamenti si sovrappongonoe diminuiscela tensionewilup patal al di

soprai filamenti si disimpegnanoe la forza si riduce. una maggioreenergia di conttazionepuò essereottenuta anche

questalunghezza

con altri

fibre. Le catecolarninead es.e in gèneretutti i farmaciinotiopi positivi

agisconoin questomodo.

meccanismi,che non implicano vanazionidi lunghezzadelle

í .

J<

:'.'

I] sangueespulso ad ogni sistole nell'aorta

raggiungei vari disretti

rami arreriosiche si diparrono dall'aorta (tav. VlItt.

artraverso

I primi

due rami sono le

arterie coronarie, che portano il

nutrimento al

miocardio stessocon un ramo destro e uno sinistro.

.L'aotta

poi si dirige verso I'alto (porzione

ascendente)descrive un arco, cur-

anteroposteriore(arco

I'arteria

vandosi

aortico); dall'arco si staccanoa destra I'arteria anonimae verso.inirt.u carotide comune sinístrae I'arteria succlaviasinistra.

intorno al bronco principale sinistro con direzione

L'arteria

clavía destra.

anoníma si divide in arteria carotide comune destra ed arteria suc-

La carotide comune di ogni lato

decorrendoinsieme alla rami:

a) carotide esterna:

b) carotide interna: entra nel cranio attravresoíl foro carotideo della rocca

si dirige verso I'alto,

vena gíugulare ed al nervo

vago, dividendosi quindi in d'e

p_etrosa dell'osso remporalee raggiungeil poligono di willis

che è posto

alla basedel cranio e che, essendórifórnitò olire che dalle carotidi.'dalle

arterie vertebrali che originano dalla succlavie,costituisceuna struttufa che protegge particolarménte la inorazione del cervello.

L'arteria

succlavianel suo decorsosi continua con l'arteria ascellare,con I'ar-

all'.altezzadel gomito si divide in arreria radiale ed ulnare) ed

teria omerale (che

infine con I'arcata Dalmare.

Dofro

I'arco, Î'uo.t,

si dirige verso il

basso emettendo a

varie artezze1e

arterie.bronchiali, le arteríe inteicostali, rami

, L'aoyta, discendendo, dopo il origine alle:

esofageie diafraÀmatici.

tratto toracico, o"rrepassaíl diaframma dando

a) arteria diaframmatica inferiore:

b) arteria tronco celiaca; che a sua volta si divide in:

arteria epatica: che si

arteria gastrica sinisÚa(o stomaco; arteria splenica: diretta

dirige verso I'ilo del fegato;

coronariastomacica):che porta

alla milza;

il sangueallo

c) arteria mesenterica

superiore che distribuisce il

pancreas, al colon, ecc.;

sangue al duodeno, al

d)

arterie soprarenali: dirette alle surrenali;

e) arterie renali che portano il sangueai due reni;

f) arteria spermatica(nell'uomo): diretta ai testicoli; arteria utero-ovarica (nella donna): diretta all'utero ed alle ovaie;

g) arteria mesentericainferiore: con rami al colon, al retto (arterie emor- roidarie).

All'altezza della 4 vertebra lombare, I'aorta si divide nelle due arterie iliache comuni (destra e sinistra).

A sua volta ogni afteti^ iliaca comune si divide in una aftetia iliaca interna

che porta il sangue agli otgani del piccolo bacino, ed una aftetia iliaca esterna,

che si continua con I'atteria femorale e la poplitea. L'arteria poplitea si divide in

piede vi è I'arcata plantare.

una

,, nelle vene che permettono il

suo ritorno al cuore.

arteria tibiale anteriore ed in una posteriore. Nel

I1 sanguedalle arterie passaalle arteriole poi ai capillari. Dai capillàri passa

si. possono dividere in superficiali, situate sotto la cute e profonde

_vene che - ricalcano all'incirca il percorso delle arterie rispettive. Nell'arto inferiore superficialmenteiniziante dal dorso del piede si ha me- dialmente la grande safenae posteriormentela piccola safenaché giunge al cavo popliteo e si unisce alla vena poplitea.

Le

anteriore

e posteriore che si uniscono nella vena poplitea cui seguela vena femorale.

La grande safenasi uniscealla femoralee si forma la vena iliaca esterna.

La vena iliaca interna, che riceve sangue dal piccolo bacino, si unisce alla vena iliaca esternaed insieme formano - ill'altezza-della4" vertetra lombare -

la vena cava inferiore. Essa decorue accanto all'aotta. a destra.

Le

vene profonde

dell'arto

inferiore

iniziano con le vene tibiali

La vena cava inferiore riceve il sanguedalle vene renali e dalle vene sopraepa-

tiche.

che è formato da:

Queste ultime convogliano alla cava inferiore il

sanguedel circolo portrl.

L)

2)

3)

vena lienale o splenica che riceve il sangue dalla milza, dallo stomaco, dal pancrease dal duodeno;

sangue dal retto e dal colon

vena mesentericainferiore che riceve il sinistro;

vena mesentericasuperiore che riceve il sanguedal colon destro, dal- I'ileo-colico, dal pancrease duodeno, dall'inteitino tenue,

Questi tre rami,

_riuniti

insieme, formano la vena porta, che si dirige all'ilo

epatico ed, entrata nel

fegato, si capillaú27a.

Il sanguedel fegato è successivamenteconvogliatonelle vene sopraepaticheche,

quale sboccanèil'airio destro,

Le vene che portano il sanguealla vena cava superiore sono:

come_già detto., si gettano nella cava inferiorela

a) le vene dell'arto superiore;

- superficiali. Nell'avambraccio vi sono una vena radiale, una mediana ed una ulnare. Queste re vene alla piega del gomito si duniscono in

due rami: la,vena cefalica(laterale) e ra vena

corrono nel braccio. En*ambe immettono nela

basilica(mediale), che de-

vena'"r

riu.é;

- profonde. Nell'avambraccio nel braccio l'omerare, che si

vi sono le vene profonde

continua con h;;;

radiale ed ulnare,

tu

asceilare

;;;.iiur

prosegue nella vena succlavia.

b)

le vene della testa e del collo che si

esterna, nella vena giugulare interna e neila"vena ;;;.ilÈ."'

raccolgono nella vena siusurare

Vena. succlavia, vena giugulare

_esterna € vena giugulare interna formano la

lati

danno o.i"gin".uitu u*u

cavasuperiore.

vena anonima.Le vene anonimedei due

?k?k*

Il sangueespulso.ogni

messonella rete di vasi non viene

organosecondoil pesodell'organo, ma

delle

minuto dar cuore (portata cardiaca)ed im-

distribuito in'r,,urri.ru ugualeua ol.ri

vieneripartito

^funzione

secondoil variare

deile necessità

necessitàlocali .

.o.u"rq.re sempre in

genefalt.

Abitualmente.il 25To

deilaportata

va ai reni: questaquantitàdi

i

bisogniài'orguri

cosìpic_

sanguesarebbeevidenremente eccèssivaper

coli

rlcevono Un alrro ^T:r:"r3rgue per 25vo .derla

la cute (107o). Anche

rispetto all'insieme del corpo. La spiegazion."è n.i fur,o che i reni

depurarlo

a vantaggiodi tutt<