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P. F. FAZZINI - F. MARCHI

Manuale,Ci

Cardiologia

per operatori sanitari

con la collaborazionedi:

D.

ANroNruccr

P.L. Bnrrnr-lr

P.

BuoN.qurcr

A.C. Cnccrr

G.

Cnnrs.c,No

S.

CnnrslNo

N.

CoNsor-r

C.

IcNnsu

M.

LnoNcrNr

I.

MlzzrNr

M.

Mrlr-r

P.

Puccr

G.M. SeNrono

R.

Scrlcn,À,

G.

ZnrrasA.I-or

M.

ZEnluscHEK

1989

ROSINI EDITRICE S.r.l. Firenre

  • I - ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMACIRCOLATORIO

Il cuore, la pompa del sistemacircolatorio, è un organo prevalen- temente muscolareposto nel torace fra i due polmoni con la parte inferiore in contatto con il diaframma e awolto in una speciedi sacco connettivaledenominato pericardio (tav. I). Il cuore ha circa la grandezzadí un pugno, pesa da 250 a 300 g ed ha una forma quasi conica con punta rivolta in avanti, in basso, a sinistra. Un setto separacompletamente il cuore in due parti, destra e si- nistra, per cui si parla di cuore destro e cuore sinistro (tav. II). Ciascunadelle due parti è suddivisain due camere,una superiore che accoglieil sangue(atrio) ed una sottostanteche ha principalmente una funzione di pompa (venricolo). Gli affi, essendocamere di raccolta,hanno una parete muscolare assaisottile. Anche il venmicolodestro, pur avendofunzione di pompa, ha una parete muscolare abbastanzasottile (0,5 cm) perché spinge il sanguenel circolo polmonare ove le resistenzeal flusso sono basse. Il venricolo sinistto ha inveceuna parete notevolmentespessa (1,5 cm)

perché immette

il sanguenel grandecircolo ove le iesistenzesono assai

elevate rispetto

a quelle del circolo polmonare.

Ogni ario comunicacon il rispettivo venuicolo tramite un orifizio (orifizio atrio-ventricolare)dotato di una valvola che consenteal sangue di passaredall'atrio al venmicolo e gli impediscedi rifluire dal venmi- colo all'atrio.r,a valvola dell'orifizio di desra ha re lembi (ricuspide -

tav. III), quella dell'orifizio di sinista due (bicuspideo mitrale - tav. IV).

  • I lembi delle valvole atrio-venuicolari sono costituiti da ressurocon- nettivo rivestito da endotelio e terminano in filamenti (corde tendinee) che si inserisconosu rilievi muscolaridella parete ventricolare (muscoli papillari - tavv. III e IV). Queste corde funzionano come da freno ed impediscono che i lembi valvolari siano spinti nell'atrio quando il ven- tricolo si contrae.

I)

Esistonoanche valvole che chiudonola via di efflussodei ventricoli

(tra ventricolo destro e arteria polmonare e tra ventricolo sinistro e

aorta). Ognuna di queste valvole è dotata di tre

che hanno la forma di un nido di rondine (tav. II).

cuspidi semilunari,

Per questapartico-

lare forma quando le semilunari si accollanoI'un l'altra dr'rruntela dia-

stole, il sanguenon può rifluire dall'aorta o dalla polmonare nei ven-

tricoli rispettivi (tav. V).

La citcolazione del sangue avviene nel modo che segue: l'amio

desro riceve il sanguepovero di ossigenoe ricco di anidride carbonica

(sangue venoso)che provieng da tutto il corpo: nell'atrio destro sboc-

cano infatti la vena

cava superiore (che porta il sanguedalla porzíone

superioredel corpo), la vena cava inferiore (che porta il sangle dalla

porzione inferiore del corpo) ed il seno coronarico(che porta il sang.re

che ha irrorato il cuore). Dall'ario destro il sanguepassa nel venricólo

destro; il ventricolo destro spinge il sanguenell'artèria polmonare.At-

traverso I'arteria polmonare il sangueraggiunge i capillari polmonari

ove_avvengonogli scambigassosi. Il

sangue,ossigenato a livello dei

capillari polmonari; continua a percorrereil piccolo-circoloe attraverso

le vene polmonari giunge all'atio sinistro. Dà questacamera di raccolta

passanel ventricolo sinisro. Il ventricolo sinisro pompa il

sanguenel-

l'aorta. Tramite le arterie che da questa si dipartono,ìl ,urrgre"giunge

a

tutti

i distretti dell'organismo; attraversandoi capillari cedell

suo

ossigenoai tessuti e raccoglieanidride carbonica.Dai

capillari il sangue

corpo conflui-

passanelle vene. Le vene della porzione superiore de[

scono nella vena cava superiore, le vene della porzione infèriore con-

fluiscono nella vena cava inferiore, le vene del cuore nel

seno coro-

narico.

Riassumendo abbiamo(tav. VI):

  • - il grande circolo (circolo sistemico) che

porta a tutri gli organi

Comprende ìl trugitto

sanguearterioso. e riporta via sanguevenoso.

che dal cuore sinistro atraverso

"aona-->atterie

di tutto il coróo->

capillari+vene di rurto

il corpo, riporta al cuore desro.

  • - Il piccolo circolo

(circolo polmonare) che porta ai polmoni sangue

venoso.e riprende sanguearrerioso. comprende il iragitto che dal

cuore desro attraversoarterie polmonarijcapillari polóonari+vene

polmonari, riporta all'atrio sinistro.

Gli scambidi or

in un sensoe nell'alro

avvengonoa livello dei

capillari; dai capillari polmonari che lo assorbonofiÀo ai capillari del

T4

grande circolo ove I'Or viene ceduto ai tessuti si ffova sanguearterioso

(capillari polmonari->vene polmonari-+atrio sinistro-+ventricolo sini-

sro-àaorta+arterie-àcapillari del grande circolo) (tav. VI).

Dai capil-

lari del grandecircolo dove 1'O' viene ceduto ai capillari polmonari dòve

viene ripreso, si trova sanguevenoso (capillari grande circolo-+vene-)

attio

destro-+venfficolo destro+arterie polmonari+capillari polmonari)

(tav. VI).

***

Il cuore svolgela suafunzione di pompa contraendosie rilasciandosi

ritmicamente. Questa capacitàdi conmarsiritmicamente, che è indicata

come automatismo,è una proprietà intrinsecadel cuore, cioè nascein

essoe non è determinatadal sistemanervoso.

si può mettere bene in evidenzaquesta proprietà isolandoil cuore

di una rana o di una tartantga. Questi cuori, completamentedistaccati

dal corpo,dai nervi e dai vasi degli animali,continuano a contrarsirit-

micamenteper un lungo periodo. Anche negli animali

  • di maggior taglia

e più complessi(come nei mammiferi) è possibilemanrenere pèr qualihe

tempo un cuorein attività spontaneapurché gli si assicuriin modo con-

tinuo un apporto di O, e di sostanzemetaboliche necessarie per farlo

sopravvivere.

Questa attività ritmica e coordinatadel cuore è possibileperché

in essoesistono alcune cellule particolari,dette < cellule segnapasso>>

o <<pacemaker >>, che sono capaci di autoeccitarsie di guidale la con-

trazionedi tutte le altre cellule cardiacheche costituisconola muscola-

tura di lavoro. L'esistenzadi questecellule segnapasso è

dimostratadal

seguenteesperimento: se si incuba del tessuto cardiaco

tagliuzzatodi

giovanianimali e se medianteparticolari enzimi si demoliscela sostanza

che tiene unite fra loro le cellule di questi frammenti di miocardio, si

possonoa poco a poco separafee coltivare in materialenutritivo so-

spensionidi cellule cardiacheisolate. Fra questecellule isolatee colti-

vate solo alcune(le cellulesegnapasso) pulsano con conrrazioniritmiche,

indipendenti da una cellula all'altta. Via via che quesrecellule coltivate

si moltiplicanoe cresconovengono in contatto le une con le altre. Si

vede allorache pulsanotutte insieme,anche quelle che inizialmentenon

si contraevano,perché rispondono all'azionedelle cellule segnapassocon

le quali sono venute a contatto.L'esperimento dimostra qùnd^i che nel

miocardíoesistono due tipi di cellul.e:alcune, le cellule-pacemaker o

segnapassobattono spontaneamente, le

altre, che sonc,cellule di lavoro-

cellule gregariecostituiscono la maggior parte del muscolocardiaco e

pulsano solo se sono stimolate, cioè se enffano in contatto con le cel-

lule pacemaker.

È interessantenotare che le cellule <(segnapasso >> non hanno tutte

le stessecapacità, nel sensoche alcune pulsano ad una frequenzamag-

giore delle altre. Quando più cellule sono a contatto, come pure nel

cuore intero, sono le cellule capacidi contrarsi a maggrorfrequenza che

assumonoil comando di tutte le alre.

Per comprendereil meccanismodell'automatismo delle cellule se-

gnapassoè necessariaqualche nozione di eletrofisiologia cellulare.

Ogni cellula cardiacapresenta a riposo una difierenza dr cariche

eletriche (potenziale)fra il suo interno ed il suo esterno: l'interno è

elettronegativo(-90 millivolts) rispetto all'esrerno. Questo potenziale

dipende dal fatto che la mémbranacellulare a riposo è impermeabile

agli ioni (atomi caricati eletricamente) che, proprio per questa imper-

meabilità,hanno una concenftazionediversa fra interno ed esternodella

cellula: lo ione sodio (Na*) abbondaall'esterno, lo ione potassio(K*)

all'interno.

Quando la cellula viene eccitata,Ia membranacessa di tenere se-

paîati gli ioni che si rovano all'interno e all'esterno della cellula; si

verifica un brusco ingressodi ioni caricati positivamentee I'interno del-

la celluladiviene rapidamentepositivo rispetto all'esterno.Così si pro-

duce quello che è chiamato<( potenziale d'azione )> e che è compostoda

  • 4 fasi (fig. 1);

fase 0 che corrispondealf inizio della eccirazioneed all'ingresso

rapido di Na* e lento di Ca** dall'esternoall'interno della cellula.Ciò

porta rapidatnentead una salita del potenzialeall'interno della cellula

da circa -90 millivolts a *20 millivolts;

fase 1 in cui il potenziale endocellularediscende fino a por-

tarsi a 0;

fase2 (plateau) in cui il potenzialedella cellula rimane cosranre,

intorno a 0. In questafase nella cellula si verificaun contemporaneo

ingressodi Ca** ed una fuoriuscitadi K*;

fase 3

in

cui

il

potenziale della cellula diviene progressiva-

mente più negativo, fino a raggiungere-90

millivolts. Ciò è determi-

nato da uscita di K*:

-90

fase 4 (diastolica) in cui

millivolts. In questafase di

la cellula mantiene

un potenziale di

recuperoil Na* che

era èntrato nella

IO

PERICABDIOSEZIONATO AL

DI INSERZIONESUI GROSSIVASI

VENA BBACHIOCEFATICA

(ANONIMA DESTRA)

NEBVOFRENICO DESTRO

ARTERIAE VENA

SUCCLAVIA

TRONCOBRACHIOCEFALICO TARTEBIAANONIMA}

VFNA BRACHIOCEFALICA [ANONIMA)SINISTRA

ARCOAORTICO

ABTEFIACAROTIDE COMUNE

VENAGIUGULARE INTERNA

NEBVOVAGO STNISTBO

NEBVO FRENICODESTRO

 

LEGAMENTO ARIERIOSO

TRONCOPOLMONARE

ARIERIA POLMONARE

SENOPERICARDICO

TBASVERSO

 

ILO DEL

POLMONE

stNrsTRo

soLco

CORONABICO

VENTRICOLO

AURICOLA

DESTRO

stNtsîRA

tw

coNo

VENTBICOLO

MARGINE

ARTEBIOSO

stNtsTRo

OTTUSO

INTERVENTRICOLABEMARGINEACUTO

ANTERIORE

DELCUORE

DEt CUORE

PERICABDIO

E ARTERIAE VENA

 

SENO PERICARDICO

TRASVERSO

 

ARTEBIA

DESTRA

TESSUTO

 

VENA

POLMONARE

 

SUPERIORE

DESTFA

ILO DEt

DESTRO

Tlv.

I

- cuore aperto il pericardio.

Il

 

Da

'

The ciba

Collection

Geigy

di

Basilea. Tutti

i

visto di ftonte dopo aver rimosso Ia parete roracica,divaricati i polmoni ed

of

diritti

Medical

lllustrations ',

riservati.

vol.

5

.

ll

cuore ,.

per cortese concessione della

Ciba.

SENOAOBIICO DI VAL

AORIA

ASCENOENIE

f'cuscror

vALVoLA {

aoBilca

I

I

SINISTRA

cusptDE

(POSIRrC

SUPERIORE

 

ArRto-

PARS

VENTBICOLARE

ME

NACEA

PORZIONE

INTER.

SEPTI

ATRIODES]

 
 

[.rr,,or-

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I

Yi:xfi",.l

 

I

cusPlDE/

LPOSTESTRE

VENIRICOLO

DESl

î,?3îl?7

VENE

rc[MONARI

MUSCOLO PAPILLABE ANÎERIOBE DEI VENTRICOLO DESTBO (sezronatoì

CUSPIDEANT€RIORI

DETLAVATVOTA MIIRAI.E

AURICOLA

SINISTRA

AIRIO

srNtstRo

fA íff,

PAPITLARE POSÍERIORE

oEL VENIR|CO|OStN|STRO

ASCENDENTE

ORIFIZIDETTE

CORONARI€

   

vArvora

 

AonlrcA

DESIRA./

SOPRAVENIRICOLARE

PORZIONEOI

I VENÌRICOLODESlnO

 

ARTESIOSO

 

MUSCOI.OPAPILI.ART

MEOIATEDEI VEN.

TRTCOLOOESTRO

VENTRICOLO

Ef

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Muscoto

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SETIATE

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VENTRTCOLO StNtslRo

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MUSCOLAEE

DEL SEIIO

ìal|o

DCLI

SEZ|OI{E

 

MUSCOLO PAPITLABE POSIERIOFE DEL VENTEICOLO DESIEO

INIERVENIBICOTARE

 

Tnv

II.-

Il

cuore.è

aperto in

due parti

secondo la sezione indicata in basso e a destra. Nella

bgura sl

nota

bene ll

setto

interventricolare

costituito

da una parte membranosa (in

alto)

e

da

una parte

muscolare (in

basso)

Le. quattro

cavità cardiach.

ròno

tra

di

loio

separat

..

f.'"t.io

destro comunica con

il

ventricolo

deitro

attraverso la valvola

tri."rpia.,

ili.lo

iitirt.o

ion-ìl

 

ventricolo

sinistro

attraverso la valvola

mitrale.

Non

esiste nessuna ìoÀunÈazione

t.a

l.

furii

destra e sinisffa

del

cuore. Si

quò

anche

notare il

diverso spesso ..

a.tiu

put.t.

muscolare del

ventricolo

destro

e

del

ventricólo

sinistro.

Da

' The Ciba collection

 

of.M€dical

lllustrations,,

Geigy di

Basilea. Tutti

i

diritti

riservati,

Vol.

5

.

ll

cuore ".

per cortese concessione della ciba.

AORTA

VENA CAVA

SUPERIORE'

ARTERIAPOLMONARE

DESTRA

PERICARDIO

VENAPOLMONARE

SUPEBIOBEDESIRA

ATRIOSINISTBO

VENA POLMONABE

INFERIORE

SETTO

INTERATRIALE

LEMBODELLA

FOSSA OVALE

PARSMEMBBANACEA

SEPTI

FOSSA OVALE

VALVOLA DELLA

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VENACAVA INFEBIOBE

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AORTA

 

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PEBICARDICO

 

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SUPERIORE

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Tev. III

 

Da

.

The

Ciba

Collection

Geigy di

Basilea. Tutti

i

of

diritti

Medical

lllustrations ',

riservati.

Vol.

5

.

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cuore '.

ARTERIAPOTMONABE

TAENIASAGITTALIS

CONOABTERIOSO

CUSPIDEMEDIALE

DELLATRICUSPIDE

MUSCOLI

PETIINATI

oRtFtzto

DELSENO

 

CORONARICO

VALVOLA

DELSENO

 

CORONARICO

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SENOPERICARDICO

IRASVERSO

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MEDIALE

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BANDA

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MoDEFATBTC' È

Per cortesè concessione della

Ciba-

SENOPEBICARDICO TRASVE

LEGAI\4ENTODI IIIARSHALL

AURICOLASINISTRA

VENAOBLIOUA

DELL'AIRIOSINISTRO

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MITRALE

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MUSCOLO

PAPILLARE

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MUSCOLO

PAPILLARE

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RAMO SINISTRO

DELL'ARIERIA

POLMONARE

RAIVIODESTRO

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POLIVIONARE

VENEPOLÀ,4ONARI

SINISTBE

ATRIO

SINISTRO

VENEPOLI\,4ONARI

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CORONABICO

CAVA

INFERIOBE

PORZIONEMUSCOLABE

DEL SEITO INTER.

VENTBICOLARE-

INSEBZIONE

DELLAVAL,

VOLA MITRALE

tche è stata

asportata)

LA LINEATRA

TEGGIATAIN-

DICA IL

A CUI

NEL

VENTRICOLO

DESIRO SI

INSERISCE

LA VALVOLA

TRICUSPIDE

Tav. IV

DELL'AOFTA

BAi,4OSINISTRO

DELL'ARTERIA

POLIlIONARE

RAMO DESTBO

L'ARTERIA

POLMONARE

VENA

POLI\,4ONABE

SUP,SINISTRA

VOLA DEL

FORAI\,4E

OVALE

VENE

DESTRE

ATRIOSINISTBO

SENOCORONARICO

Da

.

The

Geigy di

Ciba Collection of Medical

lllustrations ",

Basilea. Tutti i diritti riservati.

Vol.

5

"

ll

cuore ".

Per cortese concessione della Ciba

_-coMP.LENTA

I

Frc.

1

-

La frgura illustra le varie componenti del potenziale d'azione di una cellula miocardica

eccitata. Il

tratto continuo disegna 1'andamento del potenziale d'azione che sale raDidamente

{fase 01 da

-90

 

millivolrs a circà +20

millivolts, discènde (fase 1) intorno allo 0, si manriene

a quel livello

per

un

certo tempo (fase 2) e decresce fino a raggiungere i

livelli

iniziali (fase 3).

T,'insieme del potenziale d'azione risulta fondamentalmente costituito

da

una

porzione

rapida

(indicata con linea tratteggiata - - -) che corrisponde all'ingresso rapido del Na+ e da una por-

zione lenta (indicata con il segnale

) che corrisponde alfingresso lento

del Ca++

ed;lla

uscita del K+.

La fase 4 del potenziale d'azione

corrisponde all'emissione di

Na+

ed

al

rientro

del K+

nella cellula ad opera di

una pompa chimica.

 

cellula all'rnrzio dell'attivazionefuoriesce dalla cellula mentre rienra

il K* che era uscito.

Questo descritto è il potenziale d'azionedelle cellule miocardiche

di lavoro, non dotate di attività elettricaautonoma e nelle quali il po-

tenzialed'azione si sviluppa per lo stimolo prodorto dalle cellule auto-

matiche. Invece nelle cellule automatiche,o segnapasso, il

potenziale

d'azionesi sviluppa autonomamente.Infatti in questecellule, quando si

dovrebbeavere una stabilità elettrica (cioè durante la fase 4) si verifica

un passaggioprogressivo di ioni, per cui il potenzialeda -90

millivolts

si riduce e si avvicina ad un certo valore che è detto potenzialesoglia.

A

questo punto scatta automaticamenteI'eccitamento. cioè,

arivati

al potenzíalesoglia, la membranache fino allora si poteva considerare

comeun cancellochiuso, si apreimprovvisamente. Il

Na* e Ca** entrano

e si ha la salita del potenzialedi azione(la fase 0 vera e propria) e poi

di nuovo la fase r,la 2,la 3 e la fase4 durantela qualeiipoienziale-ri-

prende a salire lentamentefino a raggiungereil potenziale soglia.

t7

Lo stimolo elertrico che nascenelle cellule segnapassosi difionde

poi al rest_gdella muscolaturadeterminando singof pótenziali d'azione

in ogni cellula. La somma di tutti quesri fenomini èlettrici, che costi-

tujscono il potenzialed'azione delle singole cellule e che sono dovuti

allo spostamentodi ioni, è registato alla periferia come eletmocardio-

gramma(fr1. 2).

L'attivazioneelettica delle cellule miocardicheè un processo esrre-

mamente importante perché è la indispensabilepr"m.rJu aila contra-

zione.

2-

3_

4-

5_

,

Frc' 2

-

Dall'alto in basso: potenziali d'azionedi una cellula:

1)

miocardio,atriale; 3.).del nodo_àtrio-venmicolare; 4) del fascio di His;

cll Hrs; 6) del lrurkinje; 7) del miocardiovenricolare.

del nodo del seno; 2)

jt

del

Ai unr branca del fascio

Zz

Frc. 3 -

Struttura di un sarcomeroal microscopioelettronico.

z

La contrazioneè possibileperché ogni

cellula miocardicacontiene

particolari strutture clpa9i di accorciarsi:le

miofibrille. Al microscopio

elettronico ogni miofibrilla risulta costituita da elementi fondameniali

detti sarcomerilimitati alle loro

nosciutacome Banda z (fig. J).

estremitàda

una linea molto scura co-

Ancorati a quesrabanda Z vi sono fi-

B

F]9

-4

più,fni.e

.-

quelli di miosina.

Rappresentazioneschematica di

un sarcomero(delineato

dalle 2 linee Z).

I

filamenti

punteggiati sono quelli di actina, i filamenti più spessie fornitidi

ptópr;gi;i;;;;

In A sarcomerorilasciato; in B sarcomeroin stato

di contrazione.Si

nota che I'accorciamento

ai miosina.

muscolare avvieneper I'imbrigliamento dei filaménti di actina .o.r qu.ili

lamenti proteici sottili composti di

molecole di actina. Nella porzione

cenrale del sarcomerosi trovano

invece spessi filamenti proteici di

un'altra proteina contrattile detta miosina.

Il

meccanismodella contrazione avverrebbe in questa maniera:

il Ca*u contenuto in alcuni depositi di un apparatocostituito da inva-

ginazioni della membranacellularc (apparuto sarcotubolare)al

momenro

in cui arriva I'eccitazioneeletmica si libera dai suoi depositi

e, combi-

nandosi con le proteine contrattili, fa sì che i filamenti di actina e di

miosina si imbriglino e sconano gli uni sugli altri provocandola con-

trazione cellulare attraverso un

6s.a).

accorciamentodei singoli sarcomeri

In conclusionel'eccitazione è un fenomeno elettrico determinato

da variaziont di

concenrazioni di

ioni

nell'interno della cellula; a

questa vaúazionebrusca di concentraziont.ioniche fra f interno e I'ester-

no della cellula fa seguito lo spostamentodi altri ioni che, combinan-

dosi con le proteine contrattili, producono Ia contrazione.La funzione

elettrica si collega così con la funzione meccanica,

ia

rk

r'.-

Nel cuore in toto si verificalo stessofenomeno che nella sinsola

cellula: I'eccitazioneeletffica precedee determinala contrazione.

L'eccitazionenasce a livello delle cellule segnapassoe si diffonde

rapidamentea tutto il rniocardio. Le srutture segnapassoe

quelle de-

volute alla rapida difiusione dello stimolo costituiscono il

cosiddetto

sistemadi eccito-conduzionecardiaca (fig.

5).

È il segnapassoche scaricacon maggior frequenzache guida I'at-

tività di tutto il cuore. Normalmentequesto segnapassoè il nodo del

seno, che è posto nell'atrio desro vicino allo sboccodella vena cava

superiore.Di qui lo stimolo si diffonde ed eccita tutta la muscolatura

dell'atrio destro e sinisro. Il fenomenoelettrico dell'eccitazionedegli

atri può

essere -registrato dall'ECG di superficiedove appare un'onda,

detta onda P (fig. 6).

All'eccitazionedell'atrio fa seguitola contrazionedella muscolatura

atriale. La contrazionedetermina un aumentodella pressionenella cavità

atriale, ma non dà luogo generalmentead ,rn fenomeno acustico

ap-

ptezzabileascoltatoriamente. Cioè la conrazione attiale normalmenìe

non. dà luogo a toni cardiaci. In particolari condizioni, però, tale con-

trazione può dar luogo ad un tono (tono atriale o q.raito tono).

L'onda eccitatoriache ha attivato i due atti aniva anche al nodo

NODODEL SENO

FASCIOdi HIS

'J#:î

Frc.

5 -

Rappresentazione schematica del sistema di eccitoconduzione cardiaca.

atriovenuicolare (a-v), una strutura che fa parte del sistema di ecci-

toconduzionecatdtaca e che è interposta tra atrio e ventricolo destro.

Il nodo a-v conducegli

sede lo stimolo subisceun

stimoli assailentamente e quindi in quella

rallentamento.D'alfta parte lo stimoló per

alre

vie, perché il nódo

collega la

costituisce I'unico ponte -che

atuavèrsandoI'impalc"atura

nodo a-v costituisce quindi una

raggiungereí ventricoli non può passareper

a-v insieme al fascio

conìune

muscolaturadegli atri a quella dei venricoli

fibrosa.del piano atriovenmicolare.Il

zonadi <<frenata obbligatoria )> per tutti gli impulsi che dall'atiio devono

raggiungerei venricoli.

Dal nodo a-v lo stimolo passaal fasciodi His, un breve tratto di

tessutodi conduzioneche decorredietro la parte membranosadel setto

interventricolare. Il fascio di His si

biforca poi nelle due branche (la

ìuo

magitto attraversole

destra e la sinistra); lo stimolo continua il

branche e giunge alla muscolaturavenricolare.

sull'ECG di superficieil rallentamenroche lo srimolo subisce a

livello del nodo a-v

costitu-iscequasi tutto

.

si _registra come un ftaúo di linea isoeletuica che

I'intervallo p-e

(fig. 6).

determinata anchedal tempo

His.

ii-.o,npl

..

so

ra_

una piccola parte di tale intervallo è

.

perco*ere

impiegatodallo stimolo a

il fascio di

pìdo o .QRS (fig. 6) è prodotto invece dall'attivazione dei venricoli

che avvrenemolto rapidamente.

FIc. 6

-

L'ECG di superficie.

Alla

attivazionedei ventricoli fa seguítoimmediatamente la

trazione, cioè l'attività

mentare rapidamentela

derebbea

pedito dalla

 

con_

 

au_

sangr_,eten_

non fosseim-

v).

euesta

si

ha ser-

meccanicadei veritricoli. La conttazionefa

pressíone ventricolare per cui it

rJio".,ìe

refluire negli aìri, cavità a bassap

..

chiusuradelle valvole atrio-ventiicolari(iu".

verifica poco dopo

|'inizio della contr azionedeterminando qr.il'.u.nto

nome di venuicolo -è
nome di
venuicolo -è

acusticoche va sotto il

rato

$

,9ol

tncoll

.

grerto punto il

primo tono (tav. VII/Aj.

una cavità chiusa p.róhe

le valvole ario-venticolari

e sono ancora chiuse le valvole semi_

lunari (tav. VII/A).

il^proseguire della conrazione la pressione all'interno dei ven-

livello dellapressione nei vasi arteriosi,cioè

polmonare a

destra, f.ouo.urrdo così

VII/A).

chiusura delle

salehno a superareil

dell'aorta a sinisra e.dell'arteria

I'aperturadelle valvole semilunu.i 1tuuu. V e

  • - Questa fase della contrazione cardiacache va dalia

valvole atrioventricolari fino all'apertura delle valvole semilunari viene

))

chiamata contrazione isovolumetrica o isometrica, perché il volume

della cavità rimane invariato (tav. VII/A).

Al momento in cui si aprono le valvole semilunari inizia la fase

di espulsionedel sanguedai ventricoli ed il volume della cavità ventri-

colare

si riduce. Il

sanguecontenuto nei ventricoli viene espulso nel-

I'aofta

e nella polmonare.La pressionein questi vasi sale e si equilibra

con quella dei ventricoli. Al termine della contrazioneventricolare la

pressionenei ventricoli diminuisce; quando questa diventa inferiore a

quella dell'aorta e rispettivamentedella polmonaîe il sanguerefluirebbe

nelle cavità ventricolari se non fosse impedito dalla chiusura delle val-

vole semilunari (tav; V). La chiusura delle semilunari dà luogo al se-

condo tono (tav. VII/B).

Nella curva di pressioneaortica o nel carotidogramma(che è la

registrazionedel polso carotideo)la fine della fase di espulsioneè indi-

cata da una incisura della curva di pressione(<< incisura dicrota >) che

corrisponde al momento della chiusura delle valvole semilunaú (tav.

VII/A e VII/B).

Dopo la chiusuradelle semilunariil ventricolo torna ad essereuna

cavità chiusae la pressioneal suo interno, essendofrnita la contrazione,

cade

progressivamentefino a che affrva ad essere addirittura al di

sotto

della pressioneariale, A questo punto il sangue,che nel frattem-

po si è accumulatonegli ari, causaI'apertura delle valvole atrioventri-

colari ed affluiscenei venricoli. Si ha all'rnrzioun riempimento ventri-

colare rapido, successivamentevia via che la pressionenei venuicoli

sale il riempimento diviene più lento; Alla fine del periodo di riem-

pimento lento la nuova contrazioneatriale completa il riempimento

ventricolare(tav. VII/B).

Dopo che lo stimolo ha attivato i venticoli producendoil QRS, ha

luogo una fase di tranquillità, di stasi elettrica. Poi nell'ECG compare

I'onda T che esprime semplicementeil recupero elettrico venricolare

(fig. 6). Cioè

durante questa fase si ha il riequilibrio di tutti gli spo-

stamentiionici che abbiamovisto esserequelli che determinanoI'attività

elettrica di ogni singolacellula.

Riassumendo:

Esisteuna attività elettica atiale e ventricolareche precedequella

meccanica.

L'attività elettica ariale è espressanell'ECG da un'onda indicata

come onda P. A questafa seguitola conúazioneariale

che servea spin-

gere il sanguenei venricoli, completandoneil riempimento.

Dopo una breve sosta a livello del nodo atrio-venrricolare, lo

stimolo si diffonde rapidamenteatraverso il fascio di His e artraverso

le branche fino ad eccitare i ventricoli dando luogo nell'ECG alla in-

scrizionedi un complessorapido: il QRS.

L'attrvazionedei venricoli è

seguita dalla contrazionedei ventri-

coli. Questa intzialmenteporta alla chiusura ermetica di tutta la cavità

ventricolare,perché per prima cosail ventricolo che si contrae si chiude

la porta alle spalle in modo che il sanguenon refluisca dal venricolo

all'amio. Chiusa la porta delle valvole atrio-ventricolari non essendo

ancota aperte le valvole semilunari, la cavità ventricolare risulta erme-

ticamente chiusa.

La pressionenel venmicolo aumenra

-

ancora e supera quella dei

vasi arteriosi aprendole valvole semilunari.

Ha inizio

così un periodo di espulsionedel sanguedai ventricoli

nei vasi arteriosi.

Appena la forza di

vasi arteriosi tende,a

spinta dei ventricoli diminuisce, la

pressione

dei

superare _quella dei ventricoli per c.ri il sangrre

semilunarisi chiuàono impederído

tornerebbeindietro. Allora le valvole

il reflussodel sangue.

Il ventricolo si ffova ad esseredi

muscolatura venfficolareè rilasciatae

nuovo una cavità

chiusa, ma la

la pressione all'interno diviene

sempreminore fino a che la pressionedegli atri superala

ventricoli; si

pressionedei

riaprono le valvole atrio-ventricolari^ericomincia il ciclo

cardiaco(tav. VII/A).

ogni contrazioneventricolare, cioè ad ogni sistole,i ventricoli

sangueche imm-ettonorispetrivamente

che la quantitàdi sangue

uguale p"er-

nlel ciriolo

esp,ellonouna certa quantità di

-Ad

nell'arterjapolmonare e nell'aorta.È-intuitivo

espulsada ciascunventricolo deve

ché, in caso contrario,

essere,complessivuÀ.rrr.

u

r-rrlarsi

(ml)
(ml)

il sanguetenderebbe à

a monte del ventricolo meno efficiente.

La quantità di

è detta

gettata sistolica ed

-sangue espulsadai ventricoli ad ogni conr azione

è circa 60 millilitri

plr

ogni

sistole.

invece

con i termini portata cardiacao volume minuto ri intJrrd.

la quantitàdi sanguèespulsa in uh minuto dai ventricoli: chiaramente

questa misura è il

prodotto della gettatasistolica per il numero delle

minuto (à

esempioeo ml x

70 pulsazioni/

sistoli venrricolariin un

minuto -

4200 ml/min).

In' condizioni normali possiamo dire

che la portata cardjacaoscilla

fua 3500-5000 ml/min. Pèr poter paragonare agevolmentela situa-

.J CUSPIDE

ANIERIORE

CUSPIDE

DESTRA

VALVOLA

POLI\,4ONA

t

CUSPIDE

SINISTRA

VALVOLA

AORTICA

(

CUSPIDE

DESIRA.

  • I CUSPIDE.

    • I SINISTRA
      L CUSPIDE

ANIERIORE

MIIRALE

CUSPIDE

POSIEBIORE \

ANELLOFIBROSO

CUSPIDE

_

DESTRA

oo*'"^

J

uoruoro

CUSPIDE

SINISIRA

-

  • I CUSPIDE

-

POSTERIOBE

LEMBO

-

ANIERIOBE

,orrorol

vrrneLr

LEI\,4BO -

POSTERIORE

I

ANELLOFIBBOSO

LEGAMENIO

 

DEL CONO

TRIGONOFIBROSO

 

SINISTBO

 
 

PORZ|ONE ì

 

-_

INIERVEN- I

-.-^

TRTcoLARE

 

L

;;îrìr^

 

//

PORZIONE l.

UeCrn

/

ATRIoVEN-

|

e.ol

"-

L

rBrcoLABE

)

CUSPIDE

ì

arrenlone I

 

cusPrDE I

MEDTALE (ualuolo

 

DE

 

rTRtcusPt

 

EUSPIDE

I

eosrenroneJ

 

ANELLOFIBBOSO

TBIGONOFIBROSO

DESTBO

 

ARTEBIADEL NODO

AIRIOVENTRICOLARE

íX:

 

LEGAMENTODEL CONO

TRIGONOFIBROSO

 

PARS

l\,4EÀ/'IBRA-

NACEA

SEPTI

 

ì

ANTERIORE

MBO

VALVOLA

MEDIALE

TRICUSPI

DE

ANELLO FIBROSO

TRIGONOFIBROSO DESIRO

ARTERIADEL NODO

ATRIOVENTRICOLARE

Tev. V - Funzionamento degli

appatati valvolari.

diastole le valvole atrio-ventricolari sono

semilunari rono-.hi*.

p.t

i-p.dl.

.hÀ

per permettere

p.i

iÀpìaìrÀ

aperte per permettere il riempimento dei

_In

venfficoli e le

il sangue refluisca nelle cavià venticolari. In

ristoi. l.-;;iú;i;."ri r.

..

al sangue di uscire dai ventricoli mentre le valvole

atrio-ventricolari rono ?iuré

che sotto la spinta della contrazioneventicolare ii sanguetorni indietro verso gli atrii.

Da

.

The

ciba

collection

Geigy di

Basilea. Tutti

i

of

Medi.cal

lllustrations ',

diritti

riservati.

vol.

s

.

ll

cuore '.

per cortese concessione della ciba-

capillari periferici

O".t.tta

.ttpetioÌil

capillari

[tronco-

arti

períferici

infcriori

]

Tev. VI - Rappresentazioneschematica del grande e del piccolo circolo. Si noti che nel piccolo

circolo il sangueossigenato (in tosso) è contenuto nelle vene, mentre nel grande circolo è con-

tenuto nelle arterie.

'-l

"l

.,]

'"]

#M

120

T

WW

Tev. VII

B

-

Rapporti ra

fenomeni eletrici,

acustici e meccanici in diastole.

VENA ANONIMA COMUNE SINISTRA ì VENA GIUGULARE ---- ____ - ___ INTERNA \ VENA CAVA SUPERIOR€
VENA
ANONIMA
COMUNE
SINISTRA
ì
VENA GIUGULARE
----
____
- ___
INTERNA
\
VENA
CAVA
SUPERIOR€
ARIERIA
POLMONARE
AORTA
--
__
-
VENÉ
POLMONARI.-
__
----
VENÉ
SOVRAEPATICHE
-- __
ARÍERIA
LIENALE
F EGATO
vENA PORTA____________:
VENA
LIENALE
-
ARTERIA
EPATICA
ARTERIA
RENALE
VENA
RENALE
ARfERIA
MESENTERICA
-
VENA
MESENTERICA
_--
__
----
..
':-.-
INTESTINO
VENA
ILIACA
COMUNE
_ ARTERIA ILIACA COMUNE

zione circolatoria in individui di taglia diversa si è soliti rapportare la

portata cardiacaalla superficiecorporea determinando così l;indice car-

diaco, cioè i mJ di sanguefatto circolarc al minuto per ogni metro qua-

drato di superficiecorporea. La

determinazionedella supérficiecorpórea

si efiettua utllizzando apposite tabelle conoscendoaltèzza .

p.ró

d.l

soggerro.

La quantità di sangueche il cuore fa circolareper soddisfarei bi-

sogni dei vari organi e tessuti può essereaumentata in casodi necessità

fino a cinque-seivolte i valori normali. I meccanismifondamentali di

questoadattamento sono due: I'aumentodella

frequenzacardiaca e I'au-

mentodella gettata ad ogni singolasistole. È chiaroche I'aumentodi uno

di questi due fattori o di tutti e due fa aumentarela portata cardtaca.

che comeabbiamo detto è il prodotto della gittata sistoliia per il ,rr*.ro

delle sistoli ventricolafi al minuto.

L'aumento della frequenza cardiacaè il metodo più semplice ed

eficace per aumentarcla portata ed è il sistemache più frequenìemente

entra in funzione nelle varie necessità(affaticamento muscolare,febbre,

anemia). L'aumento della frequenza potrebbe da solo raddoppiare o

triplicare la potata se la gettata sistolica rimanesseuguale. pèro at di

sopradi una

certa frequenzacardiaca, che varia da individuo a individuo,

si assistead una riduzione della gettata sistolica,dovuta al fatto che la

tachicardiaaccorcia il periodo diastolicoche è il periodo di riempimento

venmicolare.Si riduce così il riernpimentodel venricolo e con esso la

quantità di sanguea disposizioneper I'espulsione.Per quesromotivo

raggiuntefrequenze di 160-180,e nei cardiopaticianche frequenze in-

feriori, ogni ulteriore aumento di frequenza iardiaca non compomaun

ulteriore aumentodella oortata.

L'alúo

mezzoper aumentarela poftata è di aumentarela gettata

ad o€ni singola sistole, ad es. facendo passarela quantità di sangue

espulsoad ogni conrazioneda 60 a 80, 100 ml. Questo effetto è ot-

tenuto medianteuna contrazionepiù energicadel ventricolo. Un fattore

che determina una conrazione più energicaè la maggiore distensione

delle

certo

fibre cardiache.Infatti I'energia di contrazioneii

....

fino ad un

punto con la maggior lunghezzadelle fibrocellule (legge di Mae-

strini-Starling),per cui una maggiordistensione delle caviià cardiache

per un aumentodel riempimento diastolico,distendendo le fibrocellule,

crea il presuppostopeî una maggiore forza di contrazionee quindi una

qraggioreespulsione di sangue.La base di questo fenomeno è chiarita

dalla sruttura dell'elementoconrattile fondamentale,il sarcomero.Esi-

ste_una lunghezzaideale del sarcomeronella quale i

e di miosina si tovano nella miglior posizioneper

filamenti di actina

sviluppare il mag-

gior numero possibiledi punti di forza. Al di sorro di questa

lunghezza

  • i filamenti si sovrappongonoe diminuisce la tensionewilup patal al di

sopra i filamenti si disimpegnanoe la forza si riduce.

una maggiore energia di conttazione può essereottenuta anche

con altri

meccanismi,che non implicano vanazioni di lunghezzadelle

fibre. Le catecolarninead es. e in gèneretutti i farmaci inotiopi positivi

agisconoin questo modo.

J<

:'.'

  • I] sangueespulso ad ogni sistole nell'aorta

raggiungei vari disretti

. í rami arreriosiche si diparrono dall'aorta (tav. VlItt.

artraverso

I

primi

due rami

sono le

arterie coronarie, che portano il

nutrimento al

miocardio stessocon un ramo destro e uno sinistro.

.L'aotta

poi si dirige verso I'alto (porzione

ascendente)descrive un arco, cur-

anteroposteriore(arco

vandosi

intorno al bronco principale sinistro con direzione

aortico); dall'arco si staccanoa destra I'arteria anonima e verso.inirt.u I'arteria carotide comune sinístra e I'arteria succlaviasinistra.

L'arteria

clavía destra.

anoníma si divide in arteria carotide comune destra ed arteria suc-

La carotide comune di ogni lato

si dirige verso I'alto,

vena gíugulare ed al nervo

vago, dividendosi quindi in d'e

decorrendo insieme alla

rami:

  • a) carotide esterna:

  • b) carotide interna: entra nel cranio attravreso íl foro carotideo della rocca

p_etrosa dell'osso

remporale e raggiungeil poligono di willis

che è posto

alla base del cranio e che, essendórifórnitò olire che dalle carotidi.'dalle

arterie vertebrali che originano dalla succlavie,costituisce una struttufa che protegge particolarménte la inorazione del cervello.

L'arteria

succlavianel suo decorso si continua con l'arteria ascellare,con I'ar-

all'.altezzadel gomito si divide in arreria radiale ed ulnare) ed

teria omerale (che

infine con I'arcata Dalmare.

Dofro

I'arco, Î'uo.t,

si

dirige verso il

basso emettendo a

varie artezze1e

arterie. bronchiali,

le arteríe inteicostali, rami

esofagei e diafraÀmatici.

, L'aoyta, discendendo, dopo il origine alle:

tratto toracico, o"rrepassaíl diafra