PNEUMOLOGIA

Fisiopatologia respiratoria
Il polmone principalmente la sede degli scambi gassosi; svolge anche funzioni secondarie in quanto: o Filtra materiali tossici per la circolazione; o metabolizza alcune sostanza; o agisce come serbatoio di sangue. Contiene circa 300 milioni di alveoli, per una superficie totale media di 70 m2. Laria ambiente ha una pressione di 760 mmHg, lossigeno rappresenta il 21% in quanto pi presente lazoto. Bisogna considerare che laria, quando viene respirata, si mescola al vapore acqueo presente nelle vie aeree; questo vapore ha una pressione parziale di 47 mmHg, che va sottratta allaria atmosferica. Laria che inspiriamo quindi, ha una pressione parziale di 713 mmHg, di cui, lossigeno occupa 150 mmHg. Composizione dellaria Pressione parziale a livello del mare 760 mmHg %O2 dellaria secca 20,93 % PO2 dellaria a livello del mare (20,93 x 760) / 100 = 159 mmHg Pressione vapore acqueo nelle vie aeree 47 mmHg Pressione totale del gas nelle vie aeree 760 47 = 713 mmHg PO2 dellaria inspirata (20,93 x 713) / 100 = 149 mmHg Gli aspetti importanti della respirazione, che devono funzionare bene per permettere gli scambi gassosi in modo efficiente, sono: 1. ventilazione; 2. meccanica respiratoria; 3. diffusione; 4. perfusione; 5. rapporto ventilazione/perfusione; 6. trasporto dei gas alla periferia; 7. scambi gassosi sangue-tessuti Ventilazione il processo attraverso cui lossigeno raggiunge gi alveoli. Il volume corrente, cio laria che introduciamo ad ogni atto inspiratorio di 500ml. La frequenza respiratoria di 15 atti/minuto. In un minuto introduciamo pertanto 7500 ml di aria che tuttavia non raggiunge completamente gli alveoli, in quanto alcune porzioni dellapparato respiratorio non permettono scambi gassosi; si parla di spazio morto anatomico, corrispondente a 150 ml. In un minuto, la quantit di aria che non partecipa agli scambi 2250 ml. In conclusione, laria che raggiunge gli alveoli e partecipa agli scambi 5250 ml/minuto. Questo valore di ventilazione deve avere un corrispettivo di perfusione che, nella normalit di 5 litri, in modo che il rapporto ventilazione/perfusione sia vicino ad 1. Le vie aeree si distinguono in: vie di conduzione, fino alla 17 diramazione. Costituiscono lo spazio morto anatomico. Zona respiratoria, bronchioli respiratori, dotti alveolari e alveoli. La velocit del flusso bassa in quanto bassa la resistenza.

Meccanica respiratoria o A riposo, (fine espirazione): Ppl = -5 cm H2O. La pressione negativa per due motivi: forza di retrazione elastica del polmone e forza di espansione della gabbia toracica. o In inspirazione, la negativit del cavo pleurico aumenta in quanto aumenta il volume toracico. Ppl = -8 cmH2O; Palv = -2 cmH2O Laria entra nei polmoni finch la pressione alveolare non diviene uguale a quella esterna; a questo punto il flusso sinterrompe. Nellinspirazione fondamentale lazione dei mm.inspiratori, rappresentato dal diaframma. La resistenza al flusso aereo maggiore a livello delle vie aeree di grande calibro, in quanto la sezione totale; man mano che si procede con le diramazioni, la superficie totale aumenta, riducendo la resistenza e di conseguenza il flusso che diviene lento permettendo gli scambi..

Spirometria
un esame utilizzato di frequente nella pratica clinica che ci permette di osservare quanto volume daria siamo in grado di far entrare e uscire dai nostri polmoni. Inizialmente si fa respirare il paziente in modo normale, ottenendo il Volume corrente (VC). successivamente, sinvita il pz a fare un respiro profondo, fino a riempire i polmoni al massimo (Volume di riserva inspiratoria VRI) per poi espirare al massimo (Volume di riserva espiratoria VRE). La somma di questi tre volumi, ci fornisce la capacit vitale (CV), la massima capacit daria che un soggetto riesce a mobilizzare nei polmoni. Al massimo dellespirazione, nei polmoni rimane comunque un volume daria, detto volume residuo (VR) che, sommato alla capacit vitale, ci da la capacit polmonare totale (TLC), cio laria totale che i nostri polmoni possono contenere. La capacit funzionale residua (CFR) la somma tra VR e VRE, cio il volume di aria presente in condizioni di riposo, dato dallequilibrio tra la forza di retrazione elastica del polmone e la forza di espansione delle strutture muscolari e toraciche. importante calcolare il volume residuo, che pu essere misurato attraverso due metodi: o diluizione dellelio. Lelio un gas inerte che non viene assorbito. Si pu eseguire immettendo nella campana dello spirometro una concentrazione nota di gas. Facciamo respirare il paziente, finch lelio si distribuisce nei due volumi (campana e polmoni). A questo punto, sapendo che la quantit di un gas il prodotto della sua concentrazione per il volume possiamo calcolare la CFR, dalla quale, sottraendo VRE, otteniamo il volume residuo: C1 x V1 = C2 x (V1 + V2) o pletismografo, costituito da una cabina ermeticamente chiusa, della quale conosciamo pressione e volume interni. Facendo respirare il pz allinterno della cabina, creiamo delle modificazioni di pressione. Calcolando queste variazioni, siamo in grado di risalire al volume occupato dai polmoni. 2

Il valore ottenuto con il metodo pletismografico maggiore rispetto a quello con elio in quanto con il primo misuriamo il volume della gabbia toracica; il secondo metodo misura la ventilazione che pu essere sottostimata in presenza di bolle enfisematose non in contatto con le vie aeree. I volumi finora trattati sono detti statici, ma, attraverso la spirometria, siamo in grado di misurare anche volumi dinamici, variazioni dei volumi nellunit di tempo indici della perviet delle vie aeree. Il pi importante il volume espiratorio massimo in un secondo (FEV1), ma abbiamo anche la capacit vitale forzata (FVC), ottenuta facendo inspirare ed espirare massimamente il paziente. Un altro parametro importante lindice di Tiffeneau, dato dal rapporto tra FEV1 e FVC. FEV1 un indice della perviet bronchiale, dipende quindi dal calibro delle vie aeree, che influenzato da alcuni fattori, tra cui: o Pressione transpolmonare PALV PPL; tanto pi negativa la pressione pleurica in inspirazione, tanto maggiore sar la pressione transpolmonare, quindi espansi anche i bronchi pi piccoli. o Pressione di ritorno elastico del polmone, diminuita nellenfisema; o Contrazione muscolatura liscia; occorre ricordare che lo stimolo parasimpatico determina la contrazione, quindi la stenosi delle vie aeree, mentre lo stimolo ortosimpatico il rilassamento della muscolatura (farmaci -adrenergici = broncodilatatori). o Edema, ipertrofia mucosa, nella bronchite cronica; o Fibrosi; o Muco, ipersecrezioni.

La spirografia ci permette di fare diagnosi di insufficienza ventilatoria, non respiratoria. Linsufficienza ventilatoria pu essere legata a: o Deficit ostruttivo, legata ad un ostacolato flusso di aria, conseguente a broncospasmo, edema della mucosa, rimodellamento, secrezioni, collasso per perdita di trazione del parenchima circostante o per riduzione della pressione di ritorno elastico. o Deficit restrittivo, per riduzione armonica di tutti i volumi, in conseguenza di una rigidit della gabbia toracica, per fibrosi o obesit. o Deficit misto ostruttivo-restrittivo, che si ha in alcuni casi di fibrosi. In condizioni normali, nel primo secondo di espirazione massimale, viene espulso l80% dellaria. In questo modo posso distinguere una sindrome ostruttiva da una restrittiva. Il valore della FEV1 pu essere anche convertito in grafico: curva flussovolume.

Il flusso espiratorio inizialmente molto veloce e man mano si riduce a zero. Dalla curva possibile valutare alcuni parametri, come il picco di espirazione massima (PEFR), al 50% e al 75% (MEFR50 e MEFR75). La velocit del flusso aumenta fino al limite massimo della curva, dopodich diminuisce per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree. Nellespirazione, bisogna distinguere tra sforzo dipendente e indipendente. La spinta espiratoria proviene dalla capacit di retrazione elastica del polmone disteso e dalla pressione pleurica negativa che rappresenta la componente volontaria. La spinta volontaria agisce anche sulle vie di conduzione, creando un collasso della parete che, in qualche modo limita il flusso. Giunti a questo punto, detto di uguale pressione, la pressione allinterno delle vie aeree equivale alla pressione esterna ad esse; a questo punto si parla di sforzo indipendente in quanto, per quanto aumentiamo la pressione, il flusso espiratorio non aumenta. La curva flusso-volume un indice molto importante della perviet delle vie aeree: il pz con deficit ostruttivo ha una curva spostata su valori pi alti per iperinflazione di aria, il picco di flusso sar ridotto, con la curva a indice puntato, tipica della BPCO; il pz con deficit restrittivo ha una morfologia simile a quella normale, ma proporzionalemente pi piccola in quanto lavora su volumi pi bassi.

Per capire se siamo di fronte ad unostruzione reversibile, si pu ripetere lesame spirografico dopo somministrazione di un broncodilatatore, in genere 2-antagonisti; si parla di Test farmacodinamico di bronco dilatazione, routinario di fronte ad unostruzione al flusso aereo.

Indice teorico rispetto allet

Indica un certo grado di broncospasmo.

Deficit ventilatorio di tipo restrittivo, con component e ostruttiva.

Il Volume residuo aumentato. Il pz non espelle tutta laria. Indicativo di BPCO o enfisema. Indice di iperdistensione: pi disteso il polmone, maggiore laria che non riusciamo ad espellere Per dire che il deficit di tipo restrittivo, devo calcolare il volume residuo

Diffusione Laria che arriva agli alveoli, attraversa la barriera alveolare, di spessore di 0,5 m, per meccanismo passivo, secondo gradiente di pressione parziale. La diffusione regolata dalla legge di Fick, secondo la quale, la diffusione di qualunque gas attraverso una membrana direttamente proporzionale alla superficie di scambio, al gradiente di pressione tra i due lati della membrana e al coefficiente di diffusione diverso per ogni gas, e inversamente proporzionale allo spessore. A/T x (P1-P2) x D Dove: A = area del tessuto (50-100 m2) T = spessore (0,5 micron) D = costante di diffusione (differente per ogni gas) P1-P2 = differenza di pressione del gas ai due lati della membrana.

Le curve di diffusione sono differenti per ogni gas. Il protossido dazoto un gas che non viene assorbito dallemoglobina, pertanto raggiunge subito lequilibrio con il sangue; la sua diffusione si dice limitata dalla perfusione, il tempo di diffusione dipende da quanto sangue arriva. Il monossido di carbonio non raggiunge mai lequilibrio in quanto ha unalta affinit con lemoglobina; il suo trasferimento limitato dalla diffusione, cio solo se aumenta lo spessore della parete. Lossigeno ha un comportamento intermedio in quanto raggiunge lequilibrio in un quarto del tempo che il sangue impiega a percorrere il distretto alveolare. Il sangue impiega 0,75 sec per percorrere il capillare polmonare; lossigeno raggiunge lequilibrio in 0,25 sec. Il mezzo secondo che avanza importante per garantire il raggiungimento dellequilibrio anche in condizioni particolari in cui il flusso del sangue aumenta. Se ho problemi a raggiungere lequilibrio (ispessimento della parete), in condizioni di sforzo, avr una ridotta ossigenazione. La patologie che colpiscono la diffusione dellossigeno, si manifestano in genere con una dispnea da sforzo. La capacit di diffusione misurabile attraverso un test chiamato DLCO (Diffusion Lung CO), in cui si utilizza il monossido di carbonio perch un gas che non raggiunge lequilibrio; ne consegue che, una riduzione del suo passaggio legato a deficit di diffusione. La capacit di diffusione del polmone per CO il volume di gas che si trasferisce in ml/min per mmHg di pressione parziale alveolare. Si fa respirare al paziente CO e si calcola il tempo di scomparsa del CO dal gas alveolare. Il valore normale 25 ml/min/mmHg. Per fusione V/Q La pressione sanguigna, che in ventricolo dx di 25 mmHg, raggiunge le arteriole precapillari con una pressione di 12 mmHg. Questa pressione, a livello delle vene polmonari di 8 mmHg; pertanto, la differenza di pressione che fa muovere il sangue nel sistema polmonare solo 4 mmHg. La ridotta pressione del circolo polmonare e lelevata superficie, fanno s che questo distretto possa fungere da riserva ematica. Il riflesso pi importante per regolare lapertura e la chiusura dei capillari polmonari il riflesso di vasocostrizione ipossica, che costringe i vasi del circolo polmonare quando c poco ossigeno nellalveolo, in modo da mantenere costante il rapporto ventilazione/per fusione. In questo modo il flusso viene deviato dalle zone ipossiche alle zone pi ossigenate. importante alla nascita in quanto lossigeno del primo respiro dilata le vie e aumenta il flusso. Lalterazione del rapporto V/Q il il meccanismo fisiopatologico coinvolto nella maggior parte delle patologie respiratorie. Il rapporto pu essere: = 0. se non c ventilazione, ma la per fusione mantenuta. Si tratta di uno shunt, cio presenza di una percentuale di sangue non ossigenata. Un minimo shunt presente anche nel soggetto normale.

> 1. in presenza di alveoli ventilati ma non perfusi, ad esempio in corso di embolia polmonare. Si parla di spazio morto fisiologico.

Trasporto dei gas Lossigeno trasportato in due forme: libero, 0,3 ml O2/100 ml; legato allHb, la maggior parte. Un grammo di Hb pu combinarsi con 1,39 ml O2. considerando che abbiamo 25 gr Hb/100 ml, la capacit di trasporto dellossigeno di 20,8 ml O2/100 ml. Landamento della curva di dissociazione dellHb ci permette di vedere come, a basse [] di O2 la saturazione salga rapidamente, per poi raggiungere un plateau sopra 60-70 mmHg. Questo meccanismo ci permette di saturare lHb > 80% anche quando c poco ossigeno. La CO2 trasportata in tre forme: disciolta (10%); legata a proteine (30%) ad esempio come carboamino-Hb; Carbonati (60%), acquisendo unimportante funzione nellequilibrio acido-base. Il pH ematico direttamente proporzionale agli ioni HCO3- ed inversamente proporzionale alla PCO2e, considerando che i bicarbonato sono regolati a livello renale, possiamo riscrivere lequazione di Henderson-Hasselbach (pH = pK + log [HCO3-] / PaCO2) cos: pH = pK + log [reni] / [ polmoni] La pressione parziale di ossigeno e di CO2 nel sangue arterioso si misura tramite lemogasanalisi arteriosa, pungendo larteria radiale con una siringa eparinizzata in modo da evitare la coagulazione. Successivamente occorre mettere un tamponino che va tenuto per unora. Questo esame ci fornisce le seguenti informazioni: PH: 7,35-7,45; PaO2: > 80 mmHg SatO2: 96,5 1,5 PaCO2: 35-45 mmHg HCO3-: 23-25 mmmol/L Questo test ci permette, anche nelle urgenze, di valutare se il soggetto ha uninsufficienza respiratoria che pu essere: Parziale, quando solo lO2 ridotto, mentre la CO2 normale; o Latente, manifesta solo dopo lo sforzo (alterazioni della diffusione); o Manifesta, presente anche a riposo. Globale, se < PaO2 e > PaCO2; o Compensata, se il pH normale (cronica); o Scompensata, se il pH ridotto. Le condizioni possibili sono: Acidosi respiratoria scompensata con compenso metabolico (>HCO3- da parte del rene) Alcalosi respiratoria (<PaCO2; >pH) con compenso metabolico (<HCO3- da parte del rene; =pH)

Acidosi metabolica (<HCO3-; <pH: diabete, ipossia con acidosi lattica) con compenso respiratorio (iperventilazione); Alcalosi metabolica (>HCO3-; >pH: ingestione di alcali, perdita di succhi gastrici) con compenso respiratorio (ipoventilazione)

Pneumologia interventistica
Sono metodiche utilizzate in tutte le patologie polmonari. Sono sia invasive che semiinvasive. Comprendono: broncoscopia, toracoscopia, toracentesi, agobiopsie pleuriche, intubazioni, agoaspirato e agobiopsie polmonari e medistiniche. Sono utilizzate per molte patologie. Albero tracheobronchiale costituito da trachea, bronchi principali, bronchi lobari, bronchi segmentari, bronchi sub segmentari () bronchioli respiratori (dalla 17), sacchi alveolari (alla 23). Il bronco principale destro pi in asse con la trachea; ne consegue che il 75% dei corpi estranei inalati vanno a destra (polmonite ab ingestis). Suddivisone Bronco destro Suddivisione bronco sinistro

Broncoscopia nato nel 1897. Si utilizza facendo estendere il capo indietro al soggetto; in questo modo possibile allineare cavo orale, glottide, laringe e trachea. Il broncoscopio rigido simile al primo utilizzato; attraverso fibre ottiche viene inviata la luce allestremit distale, ha un diametro maggiore rispetto a quello flessibile, risultando pi traumatico. Lesame si effettua in anestesia generale ed utilizzato soprattutto per la broncoscopia interventistica: resezioni o biopsie, controllo dellemostasi e rimozione di corpi estranei. Attraverso il tubo si possono inserire vari strumenti, come aghi, aspiratori, cauterizzatori e laser. Il broncoscopio flessibile stato introdotto da negli anni 60 da un giapponese, permettendo di raggiungere aree pi in profondit rispetto a quello rigido. Lulteriore progresso si avuto con linvenzione del videobroncoscopio, fornito di una piccola telecamera (CCD). La punta del bronscoscopio fornita di 4 fori: due che forniscono la luce, uno che ospita la telecamera ed un quarto che rappresenta il canale operatore, attraverso il quale vengono inseriti i vari strumenti. La broncoscopia flessibile si fa in anestesia locale.

La broncoscopia controindicata in soggetti con scompenso cardiaco congestizio, aritmie o condizioni di ipocoagulabilit. Le indicazioni per la fibrobroncoscopia comprendono: 1. accertamento diagnostico di sospette lesioni dellalbero bronchiale; 2. segni e sintomi di ostruzione bronchiale; 3. sospetto di inalazione di corpi estranei; 4. stadiazione di tumori del polmone o dellesofago; 5. valutazione pz candidati ad intervento di resezione polmonare; 6. disostruzione bronchiale in caso di malattie suppurative o in presenza di tappi mucosi. 7. lavaggio bronchiale per esame citologico o colturale; 8. fibroscopia pre-operatoria, per giudicare loperabilit; 9. intraoperatoriamente, per corretto posizionamento di tubi e ventilazione bronchiale selettiva. Per fare una biopsia di un tumore intrapolmonare, occorre fare la broncoscopia con controllo fluoroscopico, cio radiografico in modo da avere una visione del punto preciso; le tecniche di guida comprendono: fluoroscopia, TAC, o ECO se la lesione a contatto con la parete. Questa metodica detta Biopsia polmonare transbronchiale. Attraverso il bronscoscopio possibile instillare una soluzione fisiologica e riaspirarla. Si parler di: bronscoaspirato, se aspiriamo secrezioni dallalbero bronchiale; broncolavaggio, se instilliamo 10-20 cc di soluzione fisiologica per poi riaspirarla. Permette di fare esami microbiologici e citologici. Lavaggio bronco-alveolare (BAL) che consiste nellinstillare 150-200 cc di fisiologica in tre aliquote da 50cc, e riaspirarli, permettendo di esaminare caratteristiche citologiche, microbiologiche e biochimiche dellambiente alveolare. Il BAL ha una sua formula, in quanto si ritrovano determinate cellule per la maggior parte macrofagi (>80%), mentre i linfociti sono < 15%. Alcune malattie presentano una linfocitosi, ad esempio la sarcoidosi. Il BAL risulta diagnostico in casi di: proteinosi alveolare, liquido lattescente con corpuscoli PAS+, macrofagi schiumosi; emorragia alveolare macrofagi carichi di emosiderina, frammenti di GR; neoplasie, cellule atipiche; asbestosi, corpi dellasbesto; polmoniti eosinofile, eosinofili >25% istiocitosi X, cellule di Langherans CD1+. La broncoscopia pu essere utile anche nella patologia infettiva, ma vi sono problemi legati alla igiene in quanto i bronchi non sono sterili: sono stai ideati strumenti come lo spazzolino protetto. Il BAL utile anche nella patologia infettiva, ma bisogna distinguere tra flora patogena e flora contaminante, con un valore soglia di 104 CFU/ml. Una innovazione della broncoscopia la possibilit di campionare, attraverso la parete bronchiale, processi espansivi del mediastino e dellilo, a carico dei linfonodi. La tecnica lagoaspirazione transbronchiale (TBNA) che consiste nel bucare la parete del bronco con aghi sottili campionando i linfonodi peribronchiali. Possiamo in questo modo studiare il cancro del polmone (N): N1, sono interessati i linfonodi ilari; N2 sono interessati i linfonodi mediastinici omolaterali; N3 quelli controlaterali. Le nuove tecnologie comprendono: broncoscopi ultrasottili che permettono di arrivare ai bronchioli di 2mm; broncoscopia ad autofluorescenza, utile nella valutazione delle lesioni precancerose (displasia e carcinoma in situ), che si distinguono per la riduzione della naturale emissione fluorescente a determinate lunghezze donda, tipica dellepitelio normale. Ecografia transbronchiale, che permette di introdurre attraverso il broncoscopio delle sonde ecografiche in modo da visualizzare le strutture circostanti la parete. indicata per 9

valutare la profondit dinfiltrazione della parete bronchiale, dei linfonodi peribronchiali e delle strutture vascolari mediastiniche. La broncoscopia utile anche per la terapia; il tipo di trattamento endoscopico viene scelto sulla base dei seguenti criteri: Tipo di stenosi: o Tumore endoluminale, si utilizzano tecniche di disostruzione; o Compressione estrinseca, protesi e/o brachiterapia; o Stenosi miste: tecniche di disostruzione + protesi. Urgenza; Disponibilit locale di esperienza e strumentazioni; Et e conformazione anatomica del paziente; Dimensioni del corpo estraneo; Patologie associate. Le tecniche di disostruzione comprendono metodiche con effetto immediato o ritardato: Effetto immediato, da usare in caso di urgenze: o Rimozione meccanica, con broncoscopio rigido; o Laser, coagula e devascolarizza la massa tumorale; o Elettrocauterio; Effetto ritardato, ottenibile nel giro di 1-3 settimane: o Crioterapia; o Brachiterapia, consiste nellutilizzo di sostanze radioattive naturali o artificiali poste a diretto contatto o allinterno della neoplasia.; o Terapia fotodinamica (PDT) Le protesi sono per la maggior parte tubi di silicone che tengono aperte le vie aeree impedendo il collasso sotto la spinta estrinseca.

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Polmoniti
Sono processi infettivi acuti su base infettiva che interessano il parenchima polmonare. Rappresentano la quinta causa di morte, la prima tra le patologie infettive. Si calcolano 4 mln di casi allanno, di cui 1/5 ricoverati in Ospedale; questo determina un costo sanitario enorme. Le polmoniti possono essere classificate secondo vari criteri: 1. Criterio clinico a. Polmonite tipica, St. Pneumoniae et al. tipici di polmoniti lobari; b. Polmonite atipica, (micoplasma, virus, clamidie) interessano diffusamente tutto il parenchima. Questa classificazione non molto utile in quanto spesso i quadri sono sfumati e non permettono una sicura distinzione tra le due forme. ATIPICA TIPICA Esordio rapido, febbre alta, Storia clinica Clinica subdola brividi Radiologia Consolidamento alveolare Interstiziale Esame obiettivo Reperti patologici In genere negativo Escreato Purulento Assente o mucoso Et Ogni et Soggetti giovani Dolore pleurico frequente Raro Conta leucocitaria Aumentata >12000 Normale 2. Criterio eziologico a. Virale; b. Batteriche; c. Micotiche, protozoarie, elmintiche. Nel 40-50% dei casi non possibile individuare lagente eziologico. 3. Criterio radiologico a. Addensamenti alveolari (infiltrati cotonosi) b. Addensamenti segmentari/lobari; c. Pattern di impegno interstiziale; d. Impegno alveolo-interstiziale; e. Addensamenti bilaterali; f. Addensamenti escavati. Le polmoniti posso manifestarsi con differenti aspetti, tuttavia questo criterio non sufficiente specifico, ma pu indirizzarci verso una diagnosi. 4. Criterio epidemiologico a. Comunitarie (CAP), tutte le forme in pz che nei 14 giorni precedenti lesordio non siano stati ricoverati in reparti ospedalieri. b. Nosocomiali (HAP), tutte le forme la cui insorgenza avvenga almeno 3 giorni dopo il ricovero o entro 3 giorni dalla dimissione. Comprende anche le polmoniti in soggetti sottoposti a ventilazione meccanica (VAP). c. Immunodepressi, tutte le forme che colpiscono pz con deficit della risposta immunitaria. Questo criterio classificativo il pi utile, utilizzato in tutto il mondo, in quanto ci permette di riconoscere una serie di possibili agenti eziologici, anche senza identificarli. Ognuna di queste forme ha uno spettro di agenti eziologici tipico: Comunitarie (2-15 casi/anno/1000): o Streptococco pneumoniae (65%); o Haemophilus influenzae (12%) o Micoplasma pneumoniae (7%); o Legionella (4%); o Virus (influenzale, parainfluenzale, adenovirus, RSV) (3%) 11

o Clamydia pneumoniae (1%) Nosocomiali: o Bacilli G- (enterobatteri) o Pseudomonas aeruginosa; o Stafilococco Aureus Linfezione pu avvenire tramite sondini nasi-gaastrici, tubi tracheali, ecc. Immunocompromessi: o Pneumocystis carinii o CMV o Aspergilli, Candida; o Micobatteri Sono tutti organismi saprofiti che, in condizioni di immunocompetenza, non sono patogeni per luomo. Polmoniti acquisite in comunit Nonostante vi siano una rosa di organismi causali del processo infiammatorio, alcune condizioni predisponenti ci possono aiutare a restringere il campo. S. pneumoniae, Anaerobi, Gram-. Sono Alcolismo infezioni conseguenti a fenomeni di ab ingestis Broncopneumopatia cronica S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella Catarrhalis ostruttiva (BPCO) Anaerobi Paradentopatie C. psittaci Contatto con uccelli Coxiella burnetii Contatto con animali Virus, S. pneumoniae, H. influenzae, S. Aureus. Epidemie influenzali una superinfezione batterica conseguente a quella virale. S. Aureus, Anaerobi Uso di droghe Anaerobi Ostruzione delle vie aeree Alcuni organismi, inoltre, hanno incidenze stagionali che aiutano ad orientarsi: S. Pneumonia, H. influenzae, Virus influenzale, Moraxella, Stafilococco: gennaio, febbraio, marzo. Mycoplasma: ottobre, novembre; Enterovirus: luglio, agosto. Nonostante la conoscenza dei possibili agenti eziologici, il problema delle polmoniti legata allinsorgenza di nuovi patogeni, conseguenti a due cause: terapia antimicrobica (pneumococco ai macrolidi e penicilline; H. influenzae ai betalattamici), modificazione dellospite. I medici dovrebbero evitare luso indiscriminato di antibiotici in modo da evitare linsorgenza di resistenze sia intrinseche che acquisite. I segni e sintomi per diagnosticare la polmonite sono: GENERALI o Febbre >70% o Cefalea 30% o Astenia 20 % o Mialgia 20% o Diarrea 20%, legata a superinfezioni batteriche o virale. o Dolore addominale 20% o Vomito 10% RESPIRATORI o Tosse >80% 12

Dispnea 50% (assente nella polmonite lobare) Espettorato 40% Rantoli crepitanti 70%, in presenza di essudato alveolare. Assenza MV 60%, quando vi un consolidamento alveolare o un versamento pleurico. o Dolore toracico 25% se interessata la pleura, in quanto fornita di innervazione sensoriale. La pleurite che laccompagna definita Pleurite meta pneumonica. La diagnosi non mai clinica in quanto i sintomi non sono sufficienti a diagnosticare una polmonite, vista la sintomatologia simile ad altre patologie. Sono necessari accertamenti radiologici che confermino il sospetto clinico-anamnestico; lRX torace indispensabile. I quadri radiologici possibili sono: Addensamenti a margini irregolari ad estensioni varie; Addensamenti ad estensione segmentaria, lobare o multilobare. Frequente presenza di broncogramma aereo, tipico di polmoniti batteriche, in cui si evidenziano zone areate allinterno di unopacit. Ci permette di distinguere la polmonite dallatelettasia, nella quale impossibile avere una zona aerea visto che laria non passa. Mono- o bilaterali Ispessimenti interstiziali lineari o reticolari; Possibile versamento pleurico associato. Lesame radiografico ci permette anche di valutare la gravit della polmonite. o o o o

Le polmoniti hanno costo sanitario enorme legato al ricovero ospedaliero. Per questo motivo importante identificare criteri sulla base dei quale decidere se ospedalizzare o meno un paziente, tenendo conto dei fattori di rischio. ET: <1 anno - > 65 aa. COMORBILIT: Diabete, alcolismo, cardiopatie, BPCO, Nefropatie o neoplasie. REPERTI OBIETTIVI: o Frequenze respiratoria >30 o FC >120 o PA max <90 min <60 o Febbre > 39C o Confusione mentale o Segni di infezione extrapolmonare. REPERTI DI LABORATORIO: o Leucociti <4000/ml - >30000/ml o PaO2 <60 mmHg (insufficienza respiratoria) o Infiltrato pleurico o Coinvolgimento multi lobare

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CARATTERISTICHE Et maschi femmine Soggiorno in case di riposo Neoplasie Epatopatie Cardiopatie Malattie cerebrovascolari Nefropatie Alterazione stato mentale Frequenza respiratoria 30/ min Pressione sistolica < 90 mmHg Febbre < 35 o 40C Frequenza cardiaca 125 pH < 7.35 > Azotemia Sodio < 130 mEq/L Glucosio > 250 mg/dL Ematocrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Versamento pleurico

PUNTI anni anni - 10 + 10 + 30 + 10 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

PUNTEGGIO = 70 71-90 91-130 > 130

CLASSE I II III IV V

RISCHIO Basso(0,1%) Basso(0,6%) Basso(2,8%) Medio(8,2%) Alto(29,2%)

RICOVERO No No S (breve) S S

Queste linee guida, compilate dalla Infectious Disease Society of America nel 2000, sono poco pratiche in quanto i criteri sono troppo numerosi. Tuttavia, bene sapere della loro esistenza. Sulla base della classe decido se ospedalizzare o meno il paziente.

La British Toracic Society ha proposto un sistema, siglato CURB, dalle iniziali dei parametri che vanno valutati per decidere se ospedalizzare o meno un paziente. Anche questo sistema deve essere in parte criticato in quanto il medico di base non in grado di valutare lazotemia a domicilio. Risulta pi utile per i reparti di pronto soccorso o di accettazione. ADDITIONAL ADVERSE PROGNOSTIC CURB SEVERITY SCORE (BTS) FACTORS (BTS) Confusion Hypoxemia (SaO2<92% or PaO2<8kPa) Urea (>19.6 mg/dl) Bilateral or multilobe involvement on the Respiratory rate (>30/min) chest xRay Blood pressure (diastolic < 60 mmHg) Age > 50 yrs and/or coexisting diseases Mortalit Nessun criterio presente 2,4 % 1 criterio 8% 2 criteri 23 % 3 criteri 33 % 4 criteri 83 % Infine, vi una proposta italiana che risolve il problema dellazotemia.

Flow-chart
Et65 anni e presenza di almeno una delle seguenti condizioni: Frequenza respiratoria > 30/min Frequenza cardiaca 125/min Pressione sistolica < 90mm Hg Stato confusionale
NO NO SI

RISCHIO ALTO: ricovero ospedaliero

RISCHIO BASSO: trattamento domiciliare RISCHIO MEDIO: ricovero o trattamento domiciliare, secondo valutazione del MMG

Presenza di Co-morbilit

SI, in compenso

SI, scompensate

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Una volta ospedalizzato il paziente, il medico che lo riceve deve rispettare alcuni obiettivi: 1. Valutare la severit della CAP 2. valutare la compromissione di altri organi; 3. cercare di definire lagente patogeno; 4. impostare la corretta terapia; 5. escludere patologie alternative La definizione della severit della CAP si effettua sulla base di criteri maggiori e minori: CRITERI MAGGIORI a. Necessit di ventilazione meccanica b. Incremento > 50% degli infiltrati entro 48 ore c. Shock settico o necessit di farmaci vasopressori per > 4 ore d. Insufficienza renale (diuresi < 80 ml in 4 ore o creatinina > 2 mg/dl) CRITERI MINORI a. Frequenza respiratoria > 30 b. PaO2/FiO2 < 250 c. Polmonite bilaterale o multilobare d. Pressione sistolica < 90 mmHg e. Pressione diastolica <60 mmHg In presenza di un criterio maggiore o due minori, il paziente viene ricoverato nellunit di terapia intensiva (UTI). Per tutti i pazienti ricoverati raccomandata una valutazione della severit della malattia; i pazienti che mostrano uno o pi fattori prognostici negativi al ricovero, devono essere controllati ogni 12 ore fino a che non mostrano miglioramenti. I pazienti che non rispondono rapidamente, devono essere trasferiti in UTI. La possibilit di trasferimento in UTI deve essere considerata anche in presenza dei seguenti parametri: Ipossia persistente (PaO2 < 60 mmHg, malgrado la somministrazione di O2); Ipercapnia progressiva; Acidosi severa (pH <7,26) Shock Perdita di conoscenza. Le procedure diagnostiche da eseguire per valutare la severit della CAP comprendono: RX Torace; Esame clinico Pressione arteriosa, ECG Esami ematochimici: o Emocromo; o Glicemia o Funzionalit epatica e renale o Elettroliti o PCR o SaO2 Emogasanalisi in pazienti con polmonite severa o con BCPO (ATS); anche se SaO2 < 92%. (BTS) La Proteina C Reattiva un indice abbastanza sensibile per valutare landamento della polmonite, che nel 50% dei pazienti con CAP >50 mg/L. Valutare questo parametro al momento del ricovero e dopo alcuni giorni di terapia utile per monitorare la risposta al trattamento: se entro 3-4 giorni scesa del 50% lesito positivo, altrimenti o vi sono complicanze o vi fallimento terapeutico.

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Lidentificazione dellagente patogeno mira a selezionare il trattamento antibiotico ottimale; in questo modo non solo si riduce linsorgenza di antibiotico resistenze, ma anche il costo delle terapie. La causa principale di fallimento nellidentificazione dellagente patogeno una precedente terapia antibiotica somministrata prima dellospedalizzazione che negativizza lisolamento nei secreti bronchiali. Le indagini da effettuare nel pz ospedalizzato per individuare lagente patogeno comprendono: Emocultura, 2 prelievi, min 20 ml, prima dellinizio dellantibiotico. Utile se fatto durante i picchi febbrili. Esame microbiologico dellescreato (Gram + coltura): alcuni problemi possono insorgere se il paziente incapace di espettorare (bambini) o se stata somministrata una precedente antibioticoterapia. Viene eseguita in pz con espettorato valido che non hanno assunto antibiotici. Esami sierologici per patogeni respiratori. Valutazione del titolo anticorpale. Ha scarso valore se eseguita entro 7 giorni dallesordio in quanto bisogna attendere la conversione anticorpale. Prelievo di siero al momento del ricovero: campione congelato. Se non c risposta alla terapia, confronto il primo campione con il nuovo prelievo. Esame chimico-fisico e microbiologico LIQUIDO PLEURICO. In tutti i pz con versamento pleurico > 10mm in decubito laterale. Esami specifici per la legionellosi. Si ricerca lantigene urinario. Indicato in tutti i pz con CAP severa o con fattori di rischio (viaggi recenti, lavori idraulici, epidemie). Dosaggio Ag per Pneumococco. Urine, espettorato e siero. Dosaggio Ag per Clamydia. Immunofluorescenza indiretta. Nel sospetto di psittacosi. Test per HIV. Previo consenso, in pz con fattori di rischio e in pz con et compresa tra 18 e 54 anni. La broncoscopia non indicata nella maggior parte dei casi. Pu essere presa in considerazione: ATS. Pazienti gravi che non rispondono alla terapia, se di et <55 aa, non fumatori e con interessamento multi lobare; ERS. Nelle polmoniti che non tendono a migliorare entro 72 ore e nei pz gravi si pu eseguire broncoscopia con BAL e coltura qualitativa. BTS. Dovrebbe essere considerata nei pz con sintomi, segni e anormalit radiologiche persistenti a 6 settimane dalla fine del trattamento. In questi casi, lagente eziologico non tra quelli comuni, oppure si tratta di unaltra malattia con simile sintomatologia, in quanto sono molte le malattie con sintomatologia simile: SCOMPENSO CARDIACO BOOP (idiopatica o secondaria) [Bronchiolite Obliterante-Polmonite in Organizzazione] EMBOLIA POLMONARE TBC PNEUMOPATIE INFETTIVE DA AGENTI PARTICOLARI SARCOIDOSI POLMONITE EOSINOFILA AIP (Acute Interstitial Pneumonia) WEGENER CORPI ESTRANEI ENDOBRONCHIALI NEOPLASIE MALIGNE NEOPLASIE BENIGNE ENDOBRONCHIALI PNEUMOPATIE ASSOCIATE A MALATTIE SISTEMICHE e/o INTESTINALI (Celiachia, Morbo di Chron, Rettocolite ulcerosa) POLMONITI DA FARMACI PATOLOGIE RARE (Malformazioni congenite) 16

Bronchiolite Obliterante Polmonite in Organizzazione (BOOP) Detta Polmonite organizzativa criptogenetica (COP). Infiammazione polmonare caratterizzata da comparsa di infiltrato infiammatorio costituito da tessuto fibroso lasso polipoide nei bronchioli pi distali, nei dotti alveolari e negli alveoli. Ha un decorso subacuto e pu essere preceduta da una sintomatologia simil-influenzale. Pu essere idiopatico o secondario. Si distinguono tre forme: Classica, Focale o rapidamente progressiva. Ha un incidenza di 6-7 casi/100.000 ricoveri, in genere nella 4-7 decade, senza differenza nei due sessi. Pare non ci siano correlazioni con il fumo di sigaretta. Clinicamente si manifesta con: Sindrome simil-influenzale, febbre e > VES Tosse non produttiva, modesta dispnea; Rantoli crepitanti; Esame obiettivo negativo nel 28% casi Clubbing assente Quadro disventilatorio restrittivo recidivante. Lesame strumentale mostra: Pi frequentemente infiltrati alveolari bilaterali Distribuzione non segmentaria ai lobi medi ed inferiori Meno frequente la localizzazione monolaterale Interessamento pleurico raro TAC: aree di consolidazione parenchimale periferiche e/o aree di addensamento ground glass. Il lavaggio alveolo-bronchiale mostra: > cellularit con linfocitosi; Moderato > neutrofili ed eosinofili; Presenza di macrofagi schiumosi; > CD4/CD8 (<0.9) Il quadro, pur essendo caratteristico, non specifico; la COP pu andare in diagnosi differenziale con: polmonite eosinofila cronica (> % eosinofili), alveolite allergica estrinseca (> CD57+), polmonite interstiziale non specifica. La diagnosi si basa su:
Diagnosi di certezza Diagnosi certa in pz anziani o clinicamente compromessi Biopsia chirurgica
BOOP SECONDARIA
CAUSE: Radiazioni Infezioni (clamidia, legionella, micoplasma, virus) Inalazione di sostanze tossiche (coloranti per tessuti, cocaina, fumo di incendio) Malattie del collagene (AR) Graft Versus Host Disease Trapianto di polmone Mielodisplasia Immunodeficienze congenite o acquisite Malattie autoimmuni Rettocolite ulcerosa e Chron Tiroidite cronica Cirrosi biliare primitiva By pass coronarico Farmaci

Quadro clinico s s s

Imaging tipici s atipici

BAL s S no

TBPB S

FARMACI: Acebutololo Amiodarone Amfotericina B Bleomicina Carbamazepina Cefalosporine Ciclofosfamide Didralazina Diidroergotamina Fentoina Interferon alfa Macalamina Mesalamina Metotrexate Minociclina Naproxene Nilutamide Nitrofurantoina Penicillamina Sali doro Simvastatina Sotalolo Sulfasalazina Sulindac Ticlopidina

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Corpo estraneo endobronchiale Rari nellet adulta, con incidenza maggiore nella 6 decade di vita. Vi sono fattori predisponenti: Disturbi neurologici o psichiatrici Ritardo mentale Trauma, perdita di coscienza Abuso di alcool o sedativi Interventi odontoiatrici Clinicamente si ha: Sintomi acuti (soffocamento o dispnea) 12% Asintomatici 17% Dispnea tipo asmatiforme 21% Tosse cronica 23%, se il corpo estraneo raggiunge un bronco periferico non da nemmeno dispnea, ma resta la tosse. Polmonite (non resolving o recidivante nella stessa sede) 37%
CAP: DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE ELEMENTI CLINICO-ANAMNESTICI DI SOSPETTO Sintomatologia (sistemica o di organo) presente prima dellinsorgenza dellepisodio acuto (es. anamnesi di dimagrimento, astenia,
espettorazione emoftoica)

Patologie sistemiche preesistenti

(emopatie, connettiviti, malattie intestinali)

Uso di farmaci potenzialmente pneumotossici Sintomi e/o segni non correlabili allentit della polmonite
(es. dispnea e/o ipossiemia eccessive rispetto allestensione della polmonite)

Mancata risposta alla terapia

(slow-resolving pneumonia o non-resolving pneumonia) Polmoniti recidivanti anamnestiche (nella stessa sede o in sedi diverse) Versamento pleurico bilaterale (escudere la natura trasudatizia!)

Versamento pleurico persistente TAC Indagini endoscopiche (broncoscopia-toracoscopia)

Nella maggior parte dei pazienti affetti da CAP si intraprende una terapia empirica con farmaci a largo spettro verso patogeni comuni di CAP, in grado di penetrare nel tessuto polmonare con favorevole rapporto costo/efficacia. In genere si tende ad associare: Beta-lattamici, attivi verso pneumococco, che per pu aumentare lantibioticoresistenza; Macrolidi (claritromicina), attivi verso gli atipici. Possono essere poco tollerabili a livello gastrointestinale. Secondo le linee guida del 1997: Pz ambulatoriali o < 65 aa senza copatologie: Macrolidi o > 65 aa e/o copatologie: Beta-lattamici (amoxicillina+ac. Clavulanico o cefalosporine II generazione) Pz ricoverati: Beta-lattamici + macrolidi Unaltra alternativa, possono essere i chinoloni di 3 e 4 Generazioen, rispettivamente Levofloxacina e moxifloxacina. Un miglioramento si dovrebbe osservare entro 3-5 giorni. Se non migliorano dopo 5 giorni, andrebbero rivalutati dal punto di vista diagnostico, valutando diagnosi alternative.

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Polmoniti ospedaliere Comprendono: Hospital Acquired Pneumonia (HAP). Insorge 48-72h dopo il ricovero o dopo 48-72h dalla dimissione di un reparto ospedaliero. Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Insorge durante la ventilazione meccanica o dopo 48-72h dopo lintubazione endotracheale. Health Care Associated Pneumonia (HCAP). Si hanno nei pz ospedalizzati per almeno 2gg nei 3 mesi precedenti linfezione. Residenti in casa di riposo o reparti lungodegenza o pz medicati per ferita o dializzati nei 30 gg precedenti linfezione. Hanno unincidenza di 5-10 casi/1000 pazienti con una mortalit variabile da 24 a 76%. Si pu distinguere in: Early onset pneumonia: meno di 5 giorni dal ricovero (S. penumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobi) Late onset pneumonia: Pi di 5 giorni dopo il ricovero o lintubazione. (P. aeruginosa, Klebsiella, enterobacter o eziologia polimicrobica) Richiedono un trattamento antibiotico precoce e mirato. Polmoniti in pazienti immunocompromessi Si pu avere in pz: Affetti da HIV; In terapia cronica corticosteroidea Sottoposti a chemio Sottoposti a trapianto dorgano Emopatie Gli agenti eziologici sono gli stessi delle polmoniti nosocomiali, a cui si aggiungono patogeni opportunisti: Miceti (Aspergillus spp., cripto cocco, candida, penumocystis carinii Micobatteri (TBC, atipici) Virus (CMV, RSV, adenovirus, HZV)

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Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

una patologia estremamente frequente. Il termine BPCO (o COPD) raccoglie una serie di patologie, molto spesso associate; la pi comune tra di esse la bronchite cronica ostruttiva. La bronchite cronica una condizione clinica caratterizzata da flogosi con tosse ed espettorato per almeno tre mesi allanno per due anni consecutivi. I sintomi comprendono: Allesame obiettivo abbiamo: Tosse con espettorato muco Impiego dei mm ausiliari della purulento; respirazione; Fasi di riacutizzazioni febbrili; > espansione toracica; Dispnea, se la flogosi raggiunge i espirazione prolungata; bronchioli; rantoli a medie e piccole bolle Cianosi ronchi fischianti e sibilanti. Dal punto di vista clinico, si possono distinguere tre variet: Bronchite cronica semplice: tosse ed espettorato mucoso per almeno tre mesi allanno per due anni consecutivi; Bronchite cronica mucopurulenta: lespettorato inizialmente mucoso, diviene mucopurulento per sovrapposizione di infezioni. Bronchite cronica ostruttiva: alla componente infiammatoria si associa un deficit ventilatorio ostruttivo, in genere irreversibile, che conduce allenfisema polmonare. In questo caso, per la diagnosi ci occorre un esame spirometrico, unico mezzo per valutare la presenza di un deficit ventilatorio. Lenfisema polmonare unaltra patologia che rientra nelle BPCO, definita anatomopatologicamente, come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi. Per fare la diagnosi di enfisema, la biopsia troppo invasiva, perci si utilizzano criteri funzionali e di imaging; attraverso una TAC del torace, siamo in grado di evidenziare aree enfisematose come aree nere, ripiene di aria, senza setti intralobulari e interalveolari. Queste due patologie possono essere classificate insieme per diversi motivi: Hanno stessi fattori eziologici; Molto spesso sono associate in quanto tappe diverse di uno stesso percorso patogenetico; Le alterazioni funzionali sono simili; Lapproccio diagnostico simile; La terapia in genere la stessa.

Per tali motivi tali patologie sono raggruppate sotto il termine BPCO, definita come condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo, non completamente reversibile, in genere progressiva e associata ad anomala risposta infiammatoria dei polmoni allinalazione di agenti irritanti o gas nocivi. La broncopneumopatia cronica ostruttiva una sindrome che pu derivare da diversi processi morbosi per natura ed eziopatogenesi, riconducibili a tre condizioni: bronchite cronica, enfisema polmonare e asma bronchiale cronico. Lasma bronchiale cronica una condizione infiammatoria delle vie aeree che si associa a broncospasmo; inizialmente reversibile, nel tempo questo broncospasmo pu cronicizzare e 20

determinare alterazioni strutturali irreversibili, divenendo una BPCO in quanto il flusso aereo ostacolato. I meccanismi alla base della limitazione al flusso aereo in corso di BPCO sono tutti conseguenti allinfiammazione: 1. restringimento e rimodellamento delle piccole vie aeree: linfiammazione determina edema, secrezione di muco e ipertrofia delle ghiandole mucipare che, nel tempo, determinano una fibrosi con restringimento del calibro. 2. distruzione delle pareti alveolari: per azione degli enzimi litici prodotti nel corso dellinfiammazione. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA La normale struttura della mucosa bronchiale caratterizzata da epitelio cilindrico pseudostratificato, con alternanza di cellule epiteliali Goblet cells cilindriche cigliate e cellule Cellule ciliate mucipare. Cellule basali Linfiammazione provoca parecchie Membrana basale alterazioni a questa struttura normale: Cellule mucose Muscolatura metaplasia squamosa, cio liscia Cellule sierose trasformazione delle cellule Ghiandola cilindriche in cellule piatte peribronchiale non cigliate. > numero delle cellule MUCOSA BRONCHIALE NORMALE caliciformi, con aumentata produzione di muco; ipertrofia delle ghiandole sottomucose, con aumento dellindice di Reid, rapporto spessore gh. Sottomucose/spessore sottomucosa (v.n. 0,14-0,36). Infiltrazione di cellule infiammatorie con aumento di neutrofili, macrofagi e, soprattutto, CD8+. Edema della mucosa; Ipertrofia delle cellule muscolari lisce che porta a rimodellamento. Tutte queste alterazioni portano ad una riduzione del calibro e accentuata sensibilit alle infezioni in quanto le ciglia sono meccanismi di difesa. Le cellule infiammatorie rilasciano numerosi mediatori che richiamano altre cellule infiammatorie, instaurando quel circolo vizioso che porta alla cronicizzazione della malattia; la secrezione di enzimi litici determina la distruzione delle pareti alveolari, che conduce allenfisema. Linfiammazione della bronchite cronica si differenzia un po da quella dellasma nella quale sono prevalenti gli eosinofili, invece dei CD8+. Lalbero respiratorio si suddivide in grandi e piccole vie aeree ( 2mm). Inizialmente la BPCO si localizza esclusivamente nelle piccole vie aeree con: INFIAMMAZIONE NELLASMA E NELLA COPD perdita delle fibre elastiche di supporto che ASMA COPD mantengono pervie le vie aeree distali prive di cartilagine, T Linfociti CD4+ T Linfociti CD8+ aumento delle tortuosit dei piccoli bronchi Eosinofili Macrofagi - Neutrofili collasso precoce in espirazione con incompleta fuoriuscita di aria; i pazienti Completamente Ostruzione al flusso aereo Completamente divengono iperdistesi. Questo fenomeno reversibile irreversibile peggiora allaumentare della frequenza respiratoria per < tempo di espirazione, come nello sforzo. 21

Poich la resistenza delle piccole vie aeree ridotta, vista la grande sezione, unalterazione precoce a questo livello difficile da individuare: la dispnea e le alterazioni del FEV1 possono essere assenti (silent zone). Nellenfisema, tra i meccanismi patogenetici, dobbiamo considerare: 1. minore elasticit del parenchima 2. rottura degli attacchi alveolari 3. ridotta pressione di ritorno elastico del polmone, con riduzione della capacit di espirazione dellaria. Liperdistensione del polmone determina modificazioni dei muscoli respiratori con: appiattimento del diaframma, che determina lo stiramento delle fibre con sfavorevole condizione di lavoro che riduce la capacit inspiratoria, orizzontalizzazione delle coste. La causa principale di BPCO linalazione di agenti tossici in grado di avviare un processo infiammatorio. Lagente pi frequente il fumo di sigaretta; tuttavia sono necessari anche fattori individuali ed esogeni. Accanto ai fenomeni infiammatori e distruttivi che portano allenfisema, abbiamo anche alterazioni a livello circolatorio in quanto, la distruzione del parenchima coinvolge anche i capillari, con aumento delle resistenze e vasocostrizione ipossica. Lalterazione del rapporto V/Q determina alterazioni degli scambi gassosi con conseguente ipossiemia ed ipercapnia (insufficienza respiratoria). Laumento delle resistenze determina inoltre unipertensione polmonare che sottopone il cuore ad uno stress con conseguente sviluppo del cuore polmonare cronico. Questa patologia colpisce tutte le popolazioni, anche se pi frequente nei paesi industrializzati. Colpisce entrambi i sessi, ma in aumento nel sesso femminile. una malattia dellet avanzata (>60 aa). Leading Causes of Deaths (U.S. 1998) la 4 causa di morte nei paesi industrializzati, ma in continuo Cause of Death Number aumento la mortalit. 1. Heart Disease 724,269 Lassociazione di bronchite 2. Cancer 538,947 cronica, enfisema ed insufficienza 3. Cerebrovascular disease (stroke) 158,060 respiratoria si colloca al 4 posto 4. Respiratory Diseases (COPD) 114,381 tra le malattie croniche pi 94,828 5. Accidents frequenti, rappresentando il 506. Pneumonia and influenza 93,207 55% delle morti per malattie Diabetes 64,574 7. dellapparato respiratorio. Suicide 29,264 8. Tra i fattori di rischio alla base 9. Nephritis 26,295 della BPCO vi sono: 10. Chronic liver disease 24,936
All other causes of death 469,314

fattori legati allambiente: o fumo di sigaretta, responsabile 90%. In tutte le persone la funzione respiratoria tende a ridursi con let; nel fumatore, il declino molto pi rapido. o polveri e agenti chimici professionali; o inquinamento o infezioni fattori legati allindividuo: o genetici: deficit 1-antitripsina, enzima in grado di annullare lattivit della tripsina, enzima litico che, se non controllato, in grado di distruggere il parenchima polmonare. Questo tipo di enfisema insorge in et giovanile e non si associa a bronchite cronica. o Iperresponsivit bronchiale (asma). 22

o Fattori legati allo sviluppo del polmone (enfisema lobare congenito).

VEMS (% dei valori allet di 25 anni) Non fumatore o non suscettibile agli effetti del fumo

Fumatore regolare e suscettibile agli effetti del fumo Invalidit

Stop a 45 anni

Stop a 65 anni Morte

Et (anni)

La gestione della BPCO comprende: 1. DIAGNOSI; 2. MONITORAGGIO DELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA; 3. RIDUZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO; 4. TRATTAMENTO NELLA FASE STABILE: a. Farmacologico; b. Non farmacologico; 5. TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI La diagnosi di BPCO non pu essere fatta solo su base clinica, ma richiede anche una valutazione funzionale per valutare il grado di ostruzione del flusso aereo. Allanamnesi avremo: Tosse cronica produttiva con espettorazione mucopurulenta; Dispnea da sforzo progressivamente ingravescente; Esposizione a fattori di rischio (fumo, fattori professionali) Familiarit. Allesame obiettivo possiamo riscontrare: Torace iperespanso, batraciano, con o > antero-posteriore ed ipomobilit degli emitoraci; o abbassamento del diaframma, con abbassamento dellaia di iperfonesi polmonare; o orizzontalizzazione delle coste; o toni cardiaci parafonici o iperfonesi plessica respirazione a labbra increspate, in modo da evitare il collasso delle vie aeree; MV ridotto; Espirazione lenta e prolungata Sibili espiratori, ronchi, rumori umidi; Cianosi; Edemi declivi, epatomegalia, turgore delle giugulari. In passato si distinguevano due tipi di pazienti affetti da BPCO: Tipo A: Pink puffer (sbuffatore rosa) in cui prevale lenfisema, caratterizzati dalla dispnea; Tipo B: Blue bloated (rigonfio blu), in cui prevale la bronchite cronica, con tosse, espettorazione ed infiammazione delle vie aeree. In realt i due quadri sono sempre associati.

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Tipo A
Tipo somatico Dispnea Tosse e ipersecrezione Cianosi Segni clinico-radiologici di iperdisitensione Determinante prevalente della disfunzione Tipo prevalente dellenfisema Rapporto ventilazione/perf. Ipossiemia Risposta allipossia Policitemia Cuore polmonare cronico Tendenza allipoventilazione Episodi di ipoventilazione notturna Longilineo, magro Precoce Modesta Assente Presenti Enfisema Panlobulare Poco alterato Lieve Conservata Rara Assente o tardivo Scarsa Rari

Tipo B
Brachitipo, spesso obeso Tardiva Frequenti e intense Presente Assenti Bronchite ipersecretiva Centrolobulare Alterato Marcata Ridotta Presente Presente Marcata Frequenti

Il sospetto diagnostico deve essere confermato con un esame spirometrico che deve mostrarci un deficit respiratorio di tipo ostruttivo non completamente reversibile con la prova farmacodinamica broncodilatatrice, caratterizzato da: < FEV1 (<80% dopo broncodilatazione indica la non reversibilit) < Indice di Tiffeneau (<70% dopo broncodilatazione indica la non reversibilit) < VC > FRC e VR, per iperdistensione. In assenza di riduzione del FEV1 e dellindice di Tiffeneau, non possiamo fare diagnosi di BPCO.
0 1 2 3 4
NORMALE

Litri
FEV1 Normale BPCO 4.150 2.350 FVC 5.200 3.900 FEV1/VC 80% 60%

BPCO di grado II, moderato

FVC FVC

5 1 2 3

secondi

Una volta fatta la diagnosi di BPCO, dobbiamo completarla con altri esami mirati a valutare la gravit e altri aspetti. Esami consigliati sono: prove di reversibilit con broncodilatatori o corticosteroidi; valutazione di diffusione alveolo-capillare (DLCO); RX torace, per valutare la presenza di patologie correlate, come tumori. Emogasanalisi arteriosa, per misurare il grado di insufficienza respiratoria; Dosaggio di 1-AT TAC Torace, che permette di valutare meglio lentit dellenfisema; Prove da sforzo (6 minute walking test) per determinare la tolleranza allesercizio fisico. Si fa camminare il paziente alla sua velocit massima per sei minuti e si misura quanta strada riesce a fare. Polisonnografia, per valutare eventuali apnee notturne in quanto misura la saturazione dellO2 e i flussi daria nel sonno. La sindrome di Pickwick (o Sindrome da apnea ostruttiva 24

notturna) colpisce 2-3% della popolazione maschile. causata dallostruzione delle prime vie respiratorie in seguito allinadeguato tono della muscolatura che, nel sonno, si rilassano facendo collassare i condotti; unaltra causa pu essere di origine centrale per arresto della contrazione del diaframma. Questi pazienti dormono poco di notte e tendono ad addormentarsi di giorno. Tali problemi sono frequenti in soggetti obesi e forti russatori. Nel tempo, questa sindrome pu determinare alterazioni cardiovascolari legate allipossia. Questa sindrome pu associarsi a BPCO e in questo caso si parla di Overlap Sindrome. La tosse cronica non necessariamente legata alla BPCO, la quale pu andare in diagnosi differenziale con: Asma Carcinoma broncogeno e neoplasie delle vie centrali; TBC endobronchiale; Bronchiectasie Scompenso ventricolare SX Pneumopatie infiltrative diffuse; Fibrosi cistica Postnasal Drip; Reflusso gastroesofageo Terapia farmacologia (effetto collaterale degli ACE inibitori) La classificazione della gravit della BPCO viene fatta sulla base della spirometria postbroncodilatatore. Classificazione spirometrica(*) di gravit della BPCO
STADIO 0 A RISCHIO I LIEVE II MODERATA III GRAVE IV MOLTO GRAVE CARATTERISTICHE Spirometria normale VEMS/CVF < 70%; VEMS VEMS/CVF< 70%; 50% VEMS/CVF < 70%; 30% 80% del teorico

VEMS < 80% VEMS < 50%

VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro

(*)

Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

Non sempre la gravit dipende dalla limitazione del flusso; altri fattori di cui tener conto nella determinazione della gravit della BPCO sono: Gravit dei sintomi; Frequenza e gravit delle riacutizzazioni; Presenza di complicanze; Presenza di patologie concomitanti; Stato generale di salute; Numero di farmaci necessari per il trattamento.

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BODE: Body Mass - Ostruction Dispnea - Excercise

Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini BODE index
Variabili Punteggio nel BODE index(1)

Valutazione e monitoraggio: Ulteriori indagini BODE index

Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocit per 6 minuti Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) 0: no dispnea 1: dispnea camminando in salita 2: dispnea camminando in pianura 3: necessit di fermarsi camminando in pianura 4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV1 (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che fattore prognostico di mortalit

0 1 2 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------Body-mass index >21 <21 VEMS (% teorico) Grado di dispnea (MMRC)(2) >65 0-1 50-64 2 36-49 3 <35 4

Distanza percorsa in 6 min (m) <350 250-349 150-249 <149 ---------------------------------------------------------------------------------------------(1) (2)

Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 Modified Medical Research Council

Le riacutizzazioni rappresentano un fattore importante in quanto, oltre ad aggravare la malattie, sono spesso causa di ricovero e potenziali cause di decessi. Rappresentano episodi di peggioramento dei sintomi rispetto alla fase stabile, ad esordio acuto, caratterizzate da: Accentuazione della dispnea; Aumento dellespettorato; Modificazioni dellescreato (purulento) Febbre, non caratteristica delle BPCO. Le possibili cause sono: Infettive (80%) o Da sovrapposizione di batteri (Clamydia, Haemophilus, Streptococco, Stafilococco, Pseudomonas e Moraxella) o Virali, in corso di epidemie influenzali. Per tale motivo, ai pz con BPCO consigliata la vaccinazione contro linfluenza. Non infettive: o PM10, cio le particelle sottili; o Mancata aderenza alla terapia. Durante le acutizzazioni il quadro peggiora e, in alcuni casi, il quadro non torna ai livelli basali. Il trattamento della BPCO dipende dalla gravit della patologia. Innanzitutto, tutti i pazienti affetti devono evitare lesposizione a fattori d rischio ed effettuare le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica. Successivamente, in base al quadro, si possono somministrare, nellordine: 1. broncodilatatori a breve durata: 1-adrenergici 2. broncodilatatori a lunga durata: 2-adrenergici long acting 3. steroidi per via inalatoria o sistemica nelle riacutizzazioni. 4. O2 terapia a lungo termine (<45 mmHg): lunica terapia che si dimostrata efficace nel trattamento della BPCO. una terapia continuativa, per 18 h/die, anche a domicilio. Nelle riacutizzazioni, necessario il ricovero nel caso compaiano nuovi sintomi, come lipercapnia che causa cefalea e sonnolenza, fino al coma ipecapnico. Il ricovero deve avvenire nellunit di terapia ipertensiva in caso di: Dispnea non responsiva; Coma ipercapnico Necessit di sedazione o di narcotici, non indicati nei pz con insufficienza respiratoria globale in quanto inibiscono i centri respiratori.

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Tumori polmonari
I casi di tumore al polmone sono aumentati in modo esponenziale negli ultimi anni, diventando la neoplasia pi frequente nel sesso maschile; in aumento anche nel sesso femminile. Rappresenta la causa pi comune di morte per entrambi i sessi (31% , 25% ). In Italia, ci sono differenze tra Sud e Nord, dove lincidenza e la mortalit sono pi alte a Nord-Ovest. Leziologia del tumore multifattoriale e coinvolge molti fattori: Fumo di sigaretta (82%) il fattore pi importante; Predisposizione genetica; Attivit lavorativa, nelle professioni in cui si a contatto con sostanze radioattive, asbesto. Inquinamento atmosferico; Dieta; Alterazioni flogistiche croniche, ad esempio a carico di cicatrici di vecchie malattie tubercolari, le quali possono andare incontro a mutazioni e trasformazioni neoplastiche. Nel nostro paese, il 21% della popolazione non fuma ma convive con un fumatore: il fumo passivo un fattore di cui bisogna tener conto. Il rischio relativo di sviluppare un tumore 14 volte superiore nei fumatori rispetto ai non fumatori, 20 nei forti fumatori. Importato dallAmerica, inizialmente il tabacco era utilizzato come farmaco per alleviare emicrania, vertigini e reumatismi. Agli inizi del XVII inizi la commercializzazione. Inizialmente era masticato e fiutato; la sigaretta si diffuse con le guerre napoleoniche; negli anni 60 vennero dimostrati i danni del fumo. I danni del fumo di sigaretta sono legati alle 3600 diverse sostanze che contengono, tra fase gassosa e corpuscolata; in questultima vi sono la maggior parte delle sostanze cancerogene (idrocarburi policiclici, benzopirene, arsenico, nickel, polonio). Nel corso degli anni sono stati tentati numerosi interventi di prevenzione primaria, a vari livelli: 1. strategie per ridurre lesposizione ambientale al fumo di sigaretta: a. divieti e riduzione delle aree per fumatori; b. interventi di comunit. 2. strategie per scoraggiare labitudine al fumo e/o favorirne la cessazione: a. aumento prezzo sigarette; b. programmi educativi scolastici; c. mass-media 3. provvedimenti di carattere medico-sanitario. a. Ruolo del medico di famiglia b. Agopuntura c. Presidi farmacologici (gomme, inalatori, cerotti alla nicotina) 4. chemioprevenzione, si rivelata inefficace nel prevenire la malattia. a. Beta-carotene/vit. E b. Beta carotene/Acido retinico; c. Beta-carotene I fallimenti della prevenzione primaria, ha aumentato lattenzione sulla prevenzione secondaria, basata sulla diagnosi precoce, la quale correlata ad una maggiore probabilit di terapia. Il polmone privo di terminazioni sensoriali e dolorifiche; questo permette al tumore di crescere e metastatizzare, senza risultare clinicamente evidente. Il 75% dei cancri del polmone diagnosticati sulla base di sintomi clinici in fase avanzata e non suscettibile di exeresi. Queste considerazioni sono state le basi per lavvio di nuovi programmi di prevenzione, basati sullo screening di soggetti a rischio; stato possibile diagnosticare i tumori ad uno stadio precoce e i pz avevano una sopravvivenza pi lunga. Tuttavia, quando si andati a vedere il tasso di mortalit, questo non era diverso: laumento di sopravvivenza era legato al fatto che la diagnosi fosse fatta precocemente invece che attendere lesordio della malattia. 27

Screening

Esordio clinico

Oggi giorno gli screening sono sconsigliati, se non per studi clinici controllati. Negli ultimi anni vi stato lavvento di nuove tecnologie radiologiche: la TAC, in grado didentificare piccoli noduli con probabilit maggiore rispetto ad una radiografia. Questi screening mediante tomografia non evidenziano alcun miglioramento del tasso di mortalit. La TAC non efficace per lo studio della mucosa bronchiale; questo rappresenta un grosso limite considerando che il 50-60% delle neoplasie esordisce nelle vie centrali. Per il tumore del polmone si possono considerare le lesioni neoplastiche che comprendono la displasia e il carcinoma in situ. Unaltra metodica la broncoscopia ad autofluorescenza. Questa metodica si basa sul principio che le cellule normali contengono sostanze fluorescenti che, illuminate con determinate lunghezze donda, emettono una luce con unaltra lunghezza donda; questo fenomeno ridotto o annullato nelle cellule displastiche.

Il criterio anatomo-patologico, ci permette di distinguere i tumori del polmone in: Carcinoma squamocellulare, interessa i grandi bronchi ed correlata al fumo: o Papillare; o A cellule chiare; o A cellule piccole; o Basalioide Adenocarcinoma, il pi frequente tra i non fumatori e origina dalle cellule ghiandolari dellepitelio bronchiale o dal parenchima polmonare pi periferico. Si distingue in: o Acinoso; o Papillare; o Bronchioloalveolare, origina dai bronchi pi periferici e pu dare quadri radiologici simili a quelli polmonitici; o Solido con produzione di muco; o Sottotipi misti. 28

Carcinoma a piccole cellule (o microcitoma), dalle cellule neuroendocrine del polmone. un tumore pi aggressivo ma pi responsivo alla chemioterapia. Non si opera perch talmente aggressivo da presentare gi lesioni secondarie al momento della diagnosi. o Variante combinata; Carcinoma a grandi cellule o A differenziazione endocrina; o Basalioide o Simil-linfoepitelioma; o A cellule chiare o A fenotipo rabdoide Forme pi rare comprendono: Carcinoma adenosquamoso (o cilindroma), ricorda il tumore delle gh. Salivari. Carcinoma con elementi sarcomatosi o Cellule fusate; o Carcinosarcoma o Blastoma polmonare Carcinoide, particolare forma che si pu trovare anche nellintestino o Tipico, si comporta come tumore benigno o Atipico, si comporta come microcitoma Carcinoma tipo ghiandole salivari o Mucoepidermoide o Adenoide cistico Carcinoma non classificato Dal punto di vista clinico, si distinguono due categorie principali: il 70% delle forme tumorali sono tumori non a piccole cellule (NSCLC), mentre il 20-30% collegato al cancro a piccole cellule (SCLC). Clinicamente, lesordio del tumore e la tipologia di sintomi a cui si associa, dipendono essenzialmente dallubicazione del tumore, che pu essere: Centrale, se interessa le grosse vie aeree, quali trachea, bronchi principali e lobari. I sintomi sono caratterizzati da: o Tosse o Espettorazione emoftoica o Emottisi o Dispnea o Tirage o Polmoniti, dette post-ostruttive in quanto determina il ristagno di secrezioni a valle con sovrinfezioni che spesso recidivano. Periferica, il pi delle volte il riscontro del tutto occasionale. Sono asintomatici, finch non interessano la pleura o la parete, determinando una sintomatologia dolorosa. Coinvolgimento delle strutture mediastiniche, tumori posti in zone centrali possono diventare sintomatici solo quando interessano strutture mediastiniche. I sintomi comprendono: o Disfonia, da compressione del n. laringeo ricorrente, specie a sx; o Disfagia, per infiltrazione o compressione dellesofago; o Sindrome cavale, legata allocclusione della cava superiore, con edema a mantellina e lapertura di circoli collaterali superficiali; o Aritmie e tamponamento cardiaco, per coinvolgimento del pericardio e del miocardio; o Sindrome di Claude Bernard Horner/ Ciuffini Pancoast, si realizza in presenza di tumori dellapice polmonare che comprimono il plesso brachiale e delle catene 29

simpatiche, determinando dolore, miosi, ptosi palpebrale, enoftalmo, parestesie dellarto superiore. Inoltre, occorre tener presente altri sintomi sistemici: Dimagrimento Astenia Anoressia Perdita di peso Proprio perch il tumore nella maggior parte dei casi silente, non raro che si manifesti con una sintomatologia legata alla diffusione metastatica; le sedi pi frequentemente interessate sono: 1. ENCEFALO, dove pu determinare cefalea, ipertensione endocranica, turbe neurologiche; 2. SCHELETRO, causa dolori e fratture patologiche; 3. SURRENE 4. FEGATO, con segni dinsufficienza epatica; 5. POLMONE omo- o controlaterale; 6. MIDOLLO OSSEO, frequente nel microcitoma, pu causare anemia, leucopenia o piastrinopenia; 7. LINFONODI, soprattutto a livello sovraclaveare e laterocervicale; 8. CUTE, comparsa di lesioni noduliformi dure ed indolenti. Bisogna tener conto poi di una serie di sindromi definite sindromi paraneoplastiche, cio quadri clinici extratoracici che si associano al carcinoma broncogeno ma non legati alla diffusione metastatica. Sono pi frequenti nel microcitoma e in genere regrediscono con lexeresi del tumore. Possono determinare alterazioni: Ematologiche: anemia, policitemia, trombocitopenia, trombocitosi, eosinofilia. Endocrine: sindrome di Cushing, inappropriata secrezione di ADH, ipercalcemia, ginecomastia, iper- o ipoglicemia. Neuromuscolari: neuropatie, polimiosite, sindrome miastenica; Sindromi muscoloscheletriche e cutanee: osteoartropatia ipertrofizzante, che comprende ippocratismo digitale, unghie a vetrino di orologio; dermatomiosite, prurito, orticaria, eritema polimorfo. Sindromi cardiovascolari: tromboflebiti, trombosi arteriosa. Il sospetto diagnostico che scaturisce dallanamnesi e dallesame obiettivo deve essere confermato da una radiografia del torace e da una TAC. Questultima obbligatoria anche in presenza di un repert negativo dellRx, in quanto ci permette di valutare le possibili lesioni, compreso il coinvolgimento dei linfonodi. Se la lesione centrale, si esegue la fibrobroncoscopia, per confermare la diagnosi e permettere unanalisi citoistologica della lesione. Se localizzata a livello periferico, si pu eseguire la fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale in guida fluoroscopica, una biopsia transparietale o la videotoracoscopia; queste metodiche sono tutte utilizzate per lesame citologico. La diagnosi istologica deve essere sempre acquisita per validare il sospetto e determinare la natura della neoplasia.

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Tumore che interessa la trachea che pu dare dispnea.

Quadro compressivo legato ad un tumore esterno alle vie aeree che le comprime.

Quadri misti.

La radiografia del torace pu dare quadri molto variabili tra loro.

Quadro caratterizzato da lesione nodulare in un parenchima sano. Questo pz probabilmente asintomatico.

Quadro drammatico di atelettasia completa del polmone, in quanto il tumore ha chiuso completamente il bronco principale del polmone dx.

Nellimmagine a dx, laspetto radiografico pu andare in diagnosi differenziale con il versamento pleurico; per distinguere i due quadri si deve valutare lombra mediastinica che, nellatelettasia si ha una retrazione del cuore, mentre nel versamento pleurico, il mediastino spostato da lato opposto alla raccolta. Una volta confermata la diagnosi di cancro del polmone, occorre stadiarlo. La stadiazione un processo essenziale dal punto di vista terapeutico, in quanto ci permette di valutare se un paziente candidabile per lexeresi chirurgica o se esso sia inoperabile ma pu beneficiare della chemioterapia, radioterapia o di entrambe. Il 26% dei tumori del polmone esteso ai linfonodi mediastinici, mentre le metastasi extratoraciche sono riscontrabili nel 49% dei casi. Il sistema utilizzato per stadiare il cancro del polmone il sistema TNM, dove T sta per dimensione del tumore, N per coinvolgimento linfonodale mentre M sta per presenza di metastasi a distanza. Le dimensioni del tumore possono essere distinte in T1, T2, T3 e T4 sulla base della localizzazione endobronchiale e della localizzazione alla pleura. Il tipo A un tumore che invade le strutture mediastiniche o che presenti un versamento di cellule neoplastiche e invasione della pleura. Il coinvolgimento linfonodale (N), si valuta con N0, N1 se sono coinvolti i linfonodi peribronchiali o ilari, N2 per il coinvolgimento di quelli del mediastino omolaterale, N3 se sono interessati i linfonodi del mediastino controlaterale. Infine, M0 ed M1 indicano la presenza o meno di metastasi. La stadiazione non ci permette di prevedere il comportamento biologico del tumore, in quanto questo dipende, probabilmente, dalle risposte immunologiche dellorganismo. Sulla base delle varie combinazioni, si possono inquadrare 4 stadi: Stadio IA (T1,N0) e IB (T2,N0); 31

Stadio IIA (T1,N1) e IIB (T2,N1); Stadio IIIA (T3,N2; T2,N2; T3,N0) e IIIB (T4,N2; T2,N3); Stadio IV, se vi sono metastasi, in presenza di qualsiasi T o N.

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STADIAZIONE (TNM)
Stadio I
AeB

Stadio II
AeB

Stadio IIIA
(N1-N2)

Stadio IIIB

Per effettuare la stadiazione, occorre eseguire determinate indagini per ogni parametro. Per la stadiazione dellestensione del tumore primitivo (T), si possono utilizzare: RX Torace, fornisce importanti informazioni sulla dimensione del tumore, ma la sua sensibilit non sufficiente per la corretta stadiazione. Rappresenta la base di partenza per ulteriori indagini. TAC torace, d informazioni accurate sulle dimensioni del tumore e sulla presenza di noduli satelliti. Sensibilit e specificit non sono ottimali n per la valutazione del coinvolgimento della parete, n per quella dellinvasione mediastinica; ci mostra solo i linfonodi ingrossati, che possono essere tali per altri motivi. BRONCOSCOPIA, in grado di fornire la definizione citoistologica nel 90-100% delle neoplasie centrali e nel 60-75% di quelle periferiche. Pu fornire anche il limite prossimale della neoplasia e individuare neoplasie sincrone.

Vi sono poi metodiche che possono essere utili nella stadiazione ma che possono non essere richieste routinariamente: RMN, possiede una maggiore capacit di definizione dei tumori del solco superiore e nella valutazione dellinfiltrazione delle strutture mediastiniche e del torace. PET, utilizza glucosio marcato che viene captato dalle aree a maggiore attivit metabolica, come le cellule neoplastiche. Il limite legato alla sua specifit in quanto la captazione pu essere maggiore anche nelle aree infiammatorie. Ha una scarsa risoluzione spaziale, ma stata superata dalla PET-CT. TORACENTESI, indicata nei casi in cui vi sia anche versamento pleurico. 33

TORACOSCOPIA MEDICA, indicata in casi di versamento con citologia negativa. La pleurodesi ha un ruolo terapeutico nei pz con versamento positivo. ECOGRAFIA TRANSBRONCHIALE (EBUS), recente, fornisce indicazioni sulla profondit del coinvolgimento della parete bronchiale e sui vasi adiacenti. ECOCARDOGRAFIA, PERICARDIOCENTESI, ESOFAGOSCOPIA, ECOGRAFIA TORACE. La valutazione del coinvolgimento linfonodale (N) pu essere svolta attraverso metodiche invasive e non invasive. Le metodiche non invasive comprendono: TAC, deve sempre essere eseguito per primo; vengono considerati positivi i linfonodi >1cm sullasse corto. PET. Pu dare risultati non veritieri: i falsi positivi possono aversi in presenza di silicoantracosi o iperplasia reattiva; i falsi negativi sono dovuti a micrometastasi o a lesioni prossimali. La PET total-body suggerita nei pz candidati alla chirurgia; in presenza di reperti sospetti, si deve procedere al campionamento dei linfonodi sospetti prima di recidere il tumore primario. Se la PET negativa consigliata la mediastinoscopia. RMN; EUS. Le indagini invasive comprendono: AGOASPIRATO TRANSBRONCHIALE (TBNA); AGOASPIRATO PERCUTANEO AGOASPIRATO TRANSESOFAGEO Tecniche chirurgiche: o MEDIASTINOSCOPIA STANDARD o MEDIASTINOSCOPIA ESTESA o MEDIASTINOSCOPIA ANTERIORE o VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS).

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STADIAZIONE DEL PARAMETRO N 1) TAC TORACE PET (se disponibile) PET NEGATIVA TAC POSITIVA (o PET POSITIVA) Linfonodi adiacenti alle vie aeree TBNA TBNA+ TBNA STOP Linfonodi non adiacenti alle vie aeree METODICHE CHIRURGICHE STOP

TAC NEGATIVA

Liter stadiativo del parametro N inizia sempre dalla TAC, indagine di primo livello. Se questa negativa, si procede, se disponibile, alla PET, la quale, se negativa, segna la fine delliter. Se la TAC o la PET sono positive sui linfonodi, si deve procedere allaccertamento citoistologico, che pu essere effettuato attraverso TBNA: se positiva, ci si ferma qui; se negativa, si deve procedere con metodiche chirurgiche, tra cui la mediastinoscopia.

Per quanto riguarda laccertamento della presenza di metastasi (M), si pu eseguire: Valutazione clinico-laboratoristica, sulla base di determinati sintomi: o Perdita di peso; o Dolore scheletrico localizzato, fratture patologiche; o Mal di testa, sincopi o astenia degli arti; o Linfoadenopatie periferiche; o Raucedine, sindrome della vena cava o Epatomegalia; o Masse nei tessuti molli; o Hct < 40% maschio e <35% donna; o > fosfatasi alcalina; GGT; Transaminasi; Calcio Metodiche di Imaging o TAC o RMN encefalo o TAC o ECO addome; o Scintigrafia ossea o PET Utili per la prognosi e nel follow up sono i marcatori tumorali. Lantigene carcinoembrionario (CEA) aumenta soprattutto negli adenocarcinomi, raramente nei SCLC; pu correlarsi con lestensione di malattia e prognosi. Lenolasi neurospecifica (NSE) utile nel microcitoma, soprattutto per il monitoraggio della risposta alla chemioterapia. La stadiazione influenza la terapia. I presidi terapeutici a nostra disposizione comprendono: Chirurgia, indicata negli stadi I e II, lunica che pu consentire la guarigione. Radioterapia Consigliate per gli stadi III e IV. Chemioterapia Targeted therapy Vaccino-terapia Terapia genica Nello stadio IIIA, gioca un ruolo importante la chemioterapia neoadiuvante, effettuata con lintento di ridurre la massa tumorale, in modo da consentire un intervento chirurgico radicale. Al contrario, la chemioterapia adiuvante si esegue dopo un intervento di chirurgico, se il follow up mostra qualche linfonodo ingrossato che dimostra che la malattia non stata completamente eradicata. Nello stadio IV, la chemioterapia consigliata con farmaci a base di cisplatino. Nel carcinoma a piccole cellule non consigliato lapproccio chirurgico; il trattamento standard si basa sulla chemioterapia, associata a radioterapia nelle forme limitate. 35

In presenza di malattia disseminata, si aggiungono una serie di terapie di supporto, con lo scopo di migliorare la qualit della vita: Trattamento dei versamenti pleuro-pericardici; Radioterapia palliativa, per ridurre i disturbi legati alleffetto della massa, come sindrome della vena cava Terapia del dolore; Terapia disostruttiva delle vie aeree, per migliorare la ventilazione Terapia domiciliare, supporto psicologico.

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Patologia della pleura

La pleura una membrana siero-elastica che riveste la superficie del polmone (viscerale) e la cavit toracica (parietale), inclusi diaframma e mediastino. I foglietti delimitano uno spazio virtuale definito cavit pleurica, contenente un liquido, la cui funzione ridurre lattrito tra polmone e parete toracica durante gli atti respiratori. La sierosa rivestita da cellule mesoteliali, piatte con microvilli, che formano uno strato continuo. A livello parietale ci sono delle aperture, stomi, in continuit con il sistema linfatico, che drenano continuamente il liquido pleurico. I vasi della pleura provengono dalla circolazione sistemica attraverso le aa. intercostali e diaframmatiche; il drenaggio venoso avviene verso le vene polmonari per la pleura viscerale, verso le vene azygos ed emiazygos per la pleura parietale. Il sottile film di liquido pleurico si forma per lo squilibrio tra la pressione idrostatica e quella oncotica. A livello della pleura parietale, la pressione idrostatica maggiore perch il circolo arterioso e venoso sistemico. I valori pressori negativi dellinterstizio sono dovuti allelasticit dei polmoni. Le differenze di pressione fanno in modo che vi sia passaggio di liquido dal sangue nella pleura parietale allo spazio pleurico e un minimo passaggio di liquido dalla cavit al parenchima polmonare. Solo la pleura parietale innervata: a livello costale e parte periferica del diaframma dai nn. Intercostali. Il dolore si localizza a livello del torace omolaterale. A livello della parte centrale della pleura diaframmatici, dal nervo frenico. Il dolore si localizza a livello della spalla omolaterale (III-V metamero cervicale). La perdita dellequilibrio tra la produzione e il riassorbimento determina laccumulo di liquido. Il meccanismo alla base dellaccumulo determina anche la composizione chimica del liquido che pu essere definito trasudato o essudato sulla base del contenuto proteico. I meccanismi patogenetici alla base del versamento pleurico possono essere: Alterata permeabilit delle sierose pleuriche o Infiammazione o Neoplasia o Embolia polmonare; Riduzione della p. oncotica intravascolare o Cirrosi epatica o Sindrome nefrosica o Ipoalbuminemia Aumentata permeabilit capillare o distruzione del letto vascolare; o Traumi o neoplasie o Processi infettivi o infiammatori; o Infarto polmonare o Uremia o Pancreratite o Danno da farmaci 37

Aumento della p. idrostatica nel circolo o Scompenso cardiaco congestizio; o Sindrome della v.cava superiore Riduzione della pressione nello spazio pleurico o Atelettasia Ridotto drenaggio per blocco del dotto toracico o Neoplasie, traumi Accumulo di liquido in cavit peritoneale, con passaggio di liquido attraverso la rete linfatica e i pori del diaframma. o Cirrosi epatica o Dialisi peritoneale I versamenti pleurici si possono classificare in: Versamenti trasudatizi, legati a cause sistemiche che determinano aumento della p. idrostatica nei capillari polmonari o riduzione della p. oncotica nel circolo sistemico. Non presuppone patologie della pleura, la quale rimane integra. Si possono avere nello scompenso cardiaco congestizio (pi frequente), cirrosi epatica, sindrome nefrosica, glomerulonefrite, ipoalbuminemia. Versamenti essudatizi, in questo caso, le superfici pleuriche sono interessate e aumenta la permeabilit capillare; vi anche il passaggio di soluti e proteine. Possono essere causati da: neoplasie primitive (mesotelioma) e secondarie, infezioni, patologie del tratto gastroenterico, pleurite asbestosica benigna, pleuriti indotte da farmaci, pleurite uremica, sindrome di Meigs (tumore pelvico ovario benigno), pleuriti post-attiniche. Altre situazioni meno frequenti associate a versamento comprendono il trapianto di fegato, ARDS, embolia gassosa, versamento post-partum, teratoma benigno. Il versamento pu essere anche di origine iatrogena, in seguito al malposizionamento di un tubo toracico in mediastino, per infusione di liquidi attraverso CVC, aortografia translombare. La clinica dei versamenti caratterizzata da: Dispnea, si manifesta per versamenti >500 ml ed proporzionale ad esso. frequente nei versamenti neoplastici e nello scompenso cardiaco congestizio. Quando laccumulo massivo, la dispnea presente anche a riposo, costringendo il pz a decubito sul lato affetto. Dolore puntorio, accentuato con la tosse e la palpazione. presente solo nei versamenti essudativi. pi intenso nei versamenti piccoli. Tosse, secca e stizzosa o con espettorazione. La clinica, anche se non sufficiente, pu fornire un sospetto diagnostico. Un versamento di modesta entit con dolore puntorio insorto acutamente e dispnea probabilmente causato ad unembolia polmonare. Se abbiamo un versamento associato a tosse con espettorazione purulenta e febbre, lipotesi diagnostica per un versamento parapneumonico. Un versamento pleurico con espettorazione ematico e dolore gravatici non acuto suggerisce una neoplasia pleuro-polmonare. La presenza di un versamento bilaterale con ortopnea ed edemi declivi indicativo di scompenso cardiaco congestizio. mento). Allesame obiettivo, il versamento rilevabile quando >300 ml, manifestandosi con: Suono plessico ottuso (linea di Damoiseau-Ellis, obliqua dal basso verso lalto in senso mediolaterale); Riduzione del MV del FVT Ridotta espansione dellemitorace interessato (segno di Hoover) Soffio bronchiale (margine superiore del versa38

Lanamnesi svolge un ruolo importantissimo; lattenzione deve essere posta sullattivit lavorativa svolta (esposizione ad asbesto), utilizzo cronico di farmaci (pleuropatie indotte da farmaci), presenza di comorbilit (cardiopatie, epatopatie, nefropatie, neoplasie). La diagnostica per immagini indispensabile per confermare il sospetto. Le alternativi di imaging comprendono: RX TORACE DUE PROIEZIONI (antero-posteriore e latero-laterale). lesame di primo livello in quanto costa poco ed sensibile. La presenza di circa 200ml di liquido in cavit pleurica visibile come obliterazione del seno costofrenico in proiezione laterale. 500ml e pi di liquido si evidenziano con immagini opache omogenee a concavit superiore e margine lat.le pi alto rispetto al med.le. TAC, utile per valutare i versamenti saccati che, alla radiografia, appaiono rotondeggianti e privi di broncogramma aereo. utilizzata come guida per il posizionamento del drenaggio e per lo studio del comportamento del mediastino. In posizione supina, i versamenti appaiono come accumuli posteriori. ECOTOMOGRAFIA, priva di radiazioni ionizzanti, si pu effettuare a letto del pz; ha una sensibilit superiore allRx nel rilevare i versamenti minimi. Fornisce una guida per la toracentesi e il posizionamento di un drenaggio toracico. RMN, rappresenta unintegrazione delle informazioni fornite dalla TAC e permette di rilevare eventuali infiltrazioni della parete toracica e del diaframma. PET-FDG, permette di fare diagnosi differenziale tra versamenti benigni e maligni, individuare metastasi, e studiare i mesoteliomi.

Una volta confermata la presenza di liquido, lo si deve analizzare. Il prelievo pu essere eseguito mediante toracentesi, che permette di conoscere la composizione chimica del versamento e la presenza o meno di cellule. La toracentesi controindicata in presenza di diatesi emorragiche, terapie anticoagulanti o infezioni della parete toracica (piodermiti, HZV). importante inserire lago vicino al margine superiore della costa sottostante in modo da non rischiare di ledere i vasi e i nervi intercostali. Per poter affermare che un liquido essudato, e non trasudato, ci si basa sui criteri di Light: 1. Rapporto proteine totali LP/proteine totali siero >0,5 2. Rapporto LDH LP/LDH siero >0,6 3. LDH LP >2/3 del valore normale del siero. Altri criteri aggiuntivi, non considerati routinariamente, sono: LDH LP >0,45 rispetto al limite maggiore dellLDH sierica; Colesterolo LP >0,45 mg/dl Proteine LP >2,9 g/dl Gradiente albumina sierica/albumina LP: >1,2 trasudato <1,2 essudato. Il liquido pleurico viene anche esaminato microscopicamente, andando a valutarne laspetto: Limpido, si tratta di trasudato 39

Ematico, per la presenza emazia, si pu avere in corso di neoplasie, embolia, infezioni, TBC, pancreatine, traumi; Giallo carico, se contiene chilo, colesterolo o si tratta di empiema. Marrone, per rottura di un ascesso amebico; Nero, in caso di aspergillosi con coinvolgimento pleurico; Giallo-verde, in presenza di una pleurite reumatoide; Viscoso, in corso di mesotelioma pleurico, legata allaccentuata produzione di acido jaluronico; Purulento, si tratta di empiema. Se il liquido ha odore putrido, si tratta di infezione da anaerobi. Normalmente, si estraggono tre provette di liquido pleurico. 1. Esame chimico: a. Amilasi, in corso di pancreatine acuta, rottura esofagea, rottura di gravidanza ectopica. b. pH (v.n. 7,60) se > 7,2 si pu trattare di versamento parapneumonico, conseguente ad infezione polmonare, empiema, rottura esofagea, pleurite reumatoide, TBC, urinotorace. c. Glucosio <60mg/dl: empiema, pleurite reumatoide, LES, TBC, rottura esofagea, neoplasia. d. Trigliceridi/Colesterolo:si deve distinguere tra: I. Chilotorace vero: 1. trigliceridi > 110 mg/dl 2. colesterolo < 200mg/dl 3. presenza chilomicroni 4. assenza cristalli colesterolo II. Pseudochilotorace 1. trigliceridi < 50 mg/dl 2. colesterolo > 200mg/dl 3. chilomicroni assenti 4. cristalli colesterolo presenti 2. Esame citologico, ha una sensibilit media per la malignit del 60%; influenzata dalla capacit della neoplasia di esfoliare, dal numero di campioni e dallesperienza del citopatologo.: a. Eritrociti. I. Hct >50% rispetto al sangue: emotorace. II. 100000/mmc: neoplasia, embolia, pleurite asbestosica b. Neutrofili. Versamento parapneumonici, infarto polmonare, pleuriti acute virali, TBC. c. Eosinofili >10%, in corso di pleuriti asbestosiche, pneumotorace, traumi, infarto polmonare, pleuriti da farmaci, infezioni da parassiti, Churg-Strauss d. Linfociti. I. 50-70%: neoplasia; II. 80%: TBC, linfomi chilotorace pleurite reumatoide, sarcoidosi. e. Mesoteli, frequenti nei versamenti pleurici trasudatizi. 3. Esame microbiologico. La toracotomia un esame endoscopico del cavo pleurico condotto solitamente in anestesia locale, in una sala endoscopica, dopo pneumotorace indotto o spontaneo, mediante una o due porte dentrata e strumentario semplice pluriuso. Questa metodica indicata nei : versamenti pleurici di natura indeterminata; versamenti pleurici indeterminati in pz con anamnesi di esposizione allasbesto; 40

versamento che richiede un trattamento endocavitario: pleurodesi, deloculazione, lavaggiinstillazione di antibiotici; versamento parapneumonico complicato ed empiema semplice; talcaggio selettivo pneumotorace. Biopsia pleurica.

Pleurite tubercolare: rappresenta meno del 10% di tutti i versamenti pleurici. Il liquido pleurico pu risultare negativo per il bacillo, ma non bisogna comunque escludere la possibilit. Le colture sono positive nel 25-70% dei casi. La metodica diagnostica migliore la toracoscopia che ha una sensibilit del 97% e permette, nella stessa seduta, di rompere eventuali aderenze o prelevare maggiori campioni per lesame istologico in caso di resistenze alla terapia. Alla toracoscopia, la pleurite pu avere differenti aspetti: Pleurite parietale arrossata, senza altre lesioni; Pleura parietale totalmente invasa da granulazioni miliari formi, grigio-biancastre, prevalentemente al terzo inferiore; Abbondante fibrina con trabecole tra le due sierose. Pleura parietale totalmente fibrosata, opaca, biancastra. Pleurite da LES: la presenza del versamento in corso di malattia lupica ha unincidenza elevata (45-56%), ma si manifesta allesordio solo nel 5% dei casi. Prevale nel sesso femminile sintomatico e presenta una buona risposta alla terapia steroidea. La pleura si manifesta ispessita con chiazze biancastre membrano-fibrinose e nodulazioni. Lasbesto un silicato costituito da fibre sottili che possono essere inalate; pu dare tre tipi di patologie: Placche pleuriche, sono ispessimenti pleurici circoscritti, bianchi, di aspetto perlaceo; hanno i margini netti,rilevati e arrotondati, localizzati sulla pleura parietale lungo il decorso costale, costituite da collagene avascolare. Compaiono dopo 30aa dallesposizione e in genere non contengono fibre di asbesto. Pu predisporre a mesotelioma.

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Pleurite asbestosica benigna, caratterizzato da un versamento siero ematico, in genere asintomatico, ricorrente e bilaterale. Si evidenziano placche alternate a pleura iperemica. la patologia asbesto-correlata pi frequente nei 20anni di esposizione. La risoluzione si ha nel giro di 3-17 mesi, ma ha tendenza a cronicizzare con esiti pleurofibrotici; le recidive sono frequenti. Sono stati segnalati casi di mesotelioma maligno insorto dopo pleurite asbestosica benigna. Mesotelioma, neoplasia primitiva che origina dalle cellule mesoteliali. Ha unincidenza di >20 casi/1.000.000 e altamente correlato allesposizione allasbesto. Il periodo di latenza varia tra 25-40aa. Istologicamente si distinguono tre tipi: epiteliale, sarcomatoso, bifasico. Molti tumori possono metastatizzare alla pleura, per contiguit, o attraverso emboli neoplastici che possono passare nella pleura parietale, con blocco dei linfatici a livello mediastinico. I tumori che maggiormente possono metastatizzare alla pleura provengono da polmoni, mammella, linfomi, ovaio o stomaco.

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Pneumopatie infiltrative diffuse (PID)

Una volta chiamate interstiziopatie polmonari, sono patologie o sindromi polmonari caratterizzate dallaccumulo di sostanze e cellule nellinterstizio e allinterno degli alveoli che formano i lobuli polmonari secondari. Il lobulo polmonare secondario una struttura poliedrica si 1-2 cm, che comprende un cluster di 35 bronchioli respiratori (acini), delimitati da setti di tessuto connettivo. Fa capo al bronchiolo respiratorio terminale. La struttura del lobulo secondario costituita da un bronchiolo terminale che si divide in bronchioli respiratori che immettono negli acini, i raggruppamenti di alveoli delimitati da tessuto connettivo intralobulare; il tessuto connettivo che delimita il lobulo secondario si chiama setto interlobulare. Alla periferia del lobulo decorrono vasi linfatici e vene, mentre al centro decorre larteriola terminale. Bronchioli terminali e arteriole polmonari: porzioni centrali una stata scelta questa struttura perch lunit pi piccola che pu essere identificata con la TAC ad alta risoluzione (HR TC). Le PID possono essere clinicamente classificate in: Acute, se i sintomi sono presenti da non pi di 10gg; Subacute, se i sintomi sono presenti da non pi 3 mesi; Croniche, i sintomi sono presenti da pi di 3 mesi. Tra i sintomi, vi sempre la dispnea da sforzo in quanto, essendoci un ispessimento della membrana di diffusione, lossigeno impiega pi tempo per raggiungere lequilibrio. La morfologia anatomo-patologica delle lesioni e la distribuzione nel lobulo secondario servono per classificare e distinguere i vari pattern che si evidenziano con la HR TC. Le lesioni possono distribuirsi nel lobulo secondario secondo vari schemi: Bronchiolo centrica, intorno ai bronchioli; Angiocentrica, attorno ai vasi arteriosi polmonari; Pleurica/subpleurica Linfatica/perilinfatica Acinare periferica, con coinvolgimento settale interlobulare; Interstiziale diffusa Nodulare random Consolidazione parenchimale. I pattern che si possono evidenziare attraverso la tomografia, possono essere: A. Reticolare. Lalterazione costituita da opacit lineari sottili, variamente disposte a formare un reticolo a maglie pi o meno strette. Vi ispessimento delle strutture dellinterstizio interlobulare (maglie larghe) o intralobulare (maglie pi fini), dovuto a cause diverse. B. Nodulare. Alterazione costituita da minute opacit rotondeggianti o noduli (micronoduli <3mm; macronoduli 3mm-1cm) tendenti ad assumere posizioni definite nel contesto del lobulo secondario. peculiare di certe patologie. C. Alveolare. costituita da opacit legate alla sostituzione dellaria del polmone con materiale diverso. Se il riempimento parziale e si riconoscono le strutture vascolari, si ha laspetto a vetro smerigliato. Quando non si riconoscono pi le strutture vascolari, si ha il quadro delladdensamento alveolare (o consolidazione). Non si hanno pi linee che limitano linterstizio, ma aree di ipodiafania pi o meno accentuate.
Arteriola terminale Bronchiolo terminale Acino Alveoli Pleura Venule e linfatici Setto Intralobulare Setto Interlobulare

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D. Ad albero in fiore. Lalterazione costituita da opacit periferiche ramificate, sottili, che terminano con piccole opacit nodulari. Le opacit ramificate sono espressione di bronchioli dilatati, quelle nodulari sono dovute a gruppi di alveoli ripieni. tipico delle malattie che diffondono per via bronchiale, come bronco pneumopatie infettive (TBC). E. Cistico. costituita da areole di iperdiafania assoluta che occupano pi o meno estesamente il parenchima. Possono essere pi o meno dotate di parete. Sono legate a fenomeni di distensione bronchiale e bronchiolare, fenomeni di trazione o iperinsufflazione degli spazi aerei o di rottura delle pareti. Le cisti possono disporsi in vario modo: a grappolo, a collana, casuale, a nido dape. Quello a nido dape il pi caratteristico, costituito da piccoli cisti rotondeggianti a pareti spesse, disposte su pi strati. Spesso coesistono bronchioloectasie da trazione. Laspetto a nido dape rappresenta la fase terminale di diverse malattie fibrosanti che portano alla formazione di spazi cistici, non funzionanti per gli scambi gassosi.

Pattern RETICOLARE

Pattern NODULARE

Pattern ALVEOLARE

Pattern ad ALBERO IN Pattern CISTICO Pattern A NIDO DAPE FIORE Sebbene il termine diffuse implica che vengano interessati tutti i lobi polmonari di entrambi i polmoni, non necessariamente il processo patologico deve interessare tutti i campi polmonari. Le entit patologiche che costituiscono le PID sono classificate in quattro gruppi: A. Da cause note: a. Farmaci. Lamiodarone, antiaritmico, pu dare una PID per accumulo di macrofagi; la neomicina, antiblastico, pu dare reazioni. b. Connettiviti. Sclerodermia e artrite reumatoide possono dare una PID. c. Radioterapia. d. Edema interstiziale. Si pu avere in corso di scompenso cardiaco sinistro. e. Neoplasie. Se diffondono per via linfatica possono causare una linfangite carcinomatosa. f. Disordini linfoproliferativi. g. Pneumoconiosi. Silicosi, asbestosi. h. Infezioni. In seguito a polmonite interstiziale di origine virale o micobatterica. i. Embolia settica. B. Idiopatiche. un gruppo esteso di patologie che vanno suddivise in: 45

a. Fibrosi polmonare idiopatica (IPF), patologia molto grave a prognosi infausta in quanto non vi una terapia ed evolutiva. b. Forme non idiopatiche (non-IPF), comprendono: I. Desquamative interstitial pneumonia (DIP) II. Acute interstitial pneumonia (AIP), originariamente era stata descritta come fibrosi di Hamman-Rich, a rapida evoluzione e prognosi infausta. III. Non specific interstitial pneumonia (NSIP) IV. Respiratory Bronchiolitis / Interstitial Lung Disease (RBILD), legata al fumo di sigaretta. V. Bronchiolite obliterante polmonite in organizzazione (BOOP) VI. Limphocitic Interstitial Pneumonia (LIP) C. Granulomatose. Si manifestano con infiammazione di questo tipo. Comprende patologie abbastanza comuni: a. Sarcoidosi b. Alveolite allergica estrinseca (AAE) c. Granulomatosi di Wegener d. Berilliosi D. Altre patologie a. Linfoagiomiomatosi, tipica nelle donne; b. Istiocitosi X, colpisce i giovani maschi fumatori. c. Polmonite eosinofila.
Pneumopatie Infiltrative Diffuse
DA CAUSE NOTE: ALTRE POLMONITI GRANULOMATOSI Farmaci LAM Sarcoidosi INTERSTIZIALI Connettiviti (Linfangioleiomiomatosi) AAE IDIOPATICHE (IIPs) Radiazioni (alveolite allergica estrinseca) Istiocitosi X Berilliosi Edema interstiziale Polmonite eosinofila Wegener Neoplasie Proteinosi alveolare IIPs non IPF IPF Disordini linfoproliferativi Pneumoconiosi DIP (Desquamative Interstitial Pneumonia) (Idiopatic Infezioni Pulmonary Embolia settica
Fibrosis)

AIP

(Acute Interstitial Pneumonia) (Non Specific Interstitial Pneumonia) (Respiratory Bronchiolitis / Interstitial Lung Disease) (Criptogenic Organising Pneumonia) (Limphocitic Interstitial Pneumonia)

NSIP RBILD COP LIP

Fibrosi polmonare idiopatica (IPF) una patologia polmonare fibrosante associata al quadro anatomo-patologico di polmonite interstiziale comune (UIP). Colpisce maggiormente gli uomini: 10,7 casi contro 7,4 casi/anno/100.00 per le femmine. una patologia che interessa ladulto-anziano, esordendo tra la 5-7 decade di vita. Ha una prognosi brutta in quanto la sopravvivenza varia da 3,2 a 5 anni dalla diagnosi. Leziologia sconosciuta; tuttavia si conoscono fattori di rischio che comprendono fumo, antidepressivi, reflusso gastro-esofageo, fattori ambientali, virus e la predisposizione genetica. La patogenesi stata ricondotta a due ipotesi: Ipotesi infiammatoria: uniniziale infiammazione, con rilascio di enzimi e citochine proinfiammatorie distrugge il tessuto che, successivamente viene sostituito da tessuto fibroso. Non stata confermata in quanto il cortisone ha una scarsa efficacia nellarrestarne levoluzione. Ipotesi similneoplastica: i miofibroblasti potrebbero derivare da cellule dellepitelio bronchiolare trasformate. 46

Lesordio clinico subdolo e graduale caratterizzato da: Dispnea da sforzo, tipica in quanto incide sulla diffusione alveolo-capillare. Tosse secca non produttiva Perdita di peso, malessere; Febbre: rara. Lesame obiettivo evidenzia: Rantoli crepitanti inspiratori basali (>80%), dovuti allapertura degli alveoli rigidi. Clubbing Cianosi, sintomi di cuore polmonare. Gli esami di laboratorio mostrano incostanti segni aspecifici di flogosi: > VES, ipergammaglobulinemia, >LDH, ANAs, FR (10-20%). Istologicamente si presenta come polmonite interstiziale comune, con un aspetto eterogeneo di alternanza di aree di : polmone normale, modesta infiammazione interstiziale, caratterizzata da infiltrati di linfociti e neutrofili, con iperplasia di pneumoniti 2 tipo. Fibrosi, costituite da collagene denso con zone di iperplasia di cellule muscolari lisce. aspetto a nido dape, che evidenziano spazi cistici rivestiti da epitelio bronchiolare e ripieni di mucina. La diagnosi si basa sulla biopsia chirurgica in quanto quella transbronchiale raramente fornisce il quadro di UIP. HRCT: Funzione respiratoria: pattern reticolare a distribuzione < DLCO bibasale e subpleurico. Deficit ventilatorio restrittivo Bronchiolectasie da trazione; Ipossiemia da sforzo Aspetti a nido dape Ipertensione polmonare Ground glass, in aree limitate. Se esteso, non IPF. Il lavaggio bronco-alveolare fornisce un quadro aspecifico che ci permette di escludere alcune patologie: > neutrofili; > eosinofili; linfociti <15%. La diagnosi si basa sul riscontro di criteri clinici, distinti in maggiori e minori. I criteri maggiori comprendono: I criteri minori sono: 1. Esclusione di altre cause di PID; 1. et > 50aa 2. alterazioni funzione respiratoria 2. esordio subdolo con dispnea da (IVR; < DLCO) sforzo; 3. HRCT con pattern reticolare. 3. sintomatologia > 3 mesi; 4. esclusione di altre diagnosi 4. rantoli inspiratori bibasali o crepitii attraverso biopsia. La presenza di tutti (o almeno 2) criteri maggiori e 3 criteri minori consente la corretta diagnosi di IPF. I criteri diagnostici ci permettono di evitare la biopsia in pazienti con et avanzata che non possono subire interventi per il rischio di conseguenze. Se non sono presenti tutti i criteri e abbiamo un sospetto diagnostico, dobbiamo proseguire a un accertamento istologico con biopsia istologica.

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Respiratory Bronchiolitis Associated interstitial lung disease (RB-ILD) Manifestazione clinica di malattia interstiziale associate a lesioni dei bronchioli respiratori, nei quali si ritrovano macrofagi pigmentati. Si associa al fumo di sigaretta e colpisce maggiormente gli uomini tra 40-50aa. Allesordio vi una modesta dispnea, progressiva e graduale che diviene cronica. Si pu associare a lesioni enfisematose (BPCO). La HRCT mostra noduli centrolobulari, aree di ground glass distribuite in modo irregolare con ispessimento delle pareti delle vie aeree. Il processo reversibile con la sospensione del fumo e una terapia cortisonica. Istologicamente abbiamo lesioni irregolari a distribuzione bronchiolo-centrica, contenenti macrofagi pigmentati. Vi possono essere irregolari infiltrati sottomucosi di linfociti e istiociti. Il BAL contiene macrofagi alveolari con inclusioni citoplasmatiche. Desquamative interstitial pneumonia (DIP) causata dallaccumulo endoalveolare di macrofagi pigmentati in misura maggiore rispetto all RBILD. Anchessa colpisce i fumatori con et media tra 40-50anni. I maschi sono pi colpiti e manifestano: dispnea ad esordio insidioso e progressivo; tosse secca; clubbing deficit ventilatorio restrittivo e < DLCO. La prognosi buona in quanto la malattia regredisce con la sospensione del fumo e terapia steroidea. Il 70% dei pazienti sopravvive a 10 anni. LHRCT mostra ground glass prevalente nelle zone inferiori e periferiche; nel 18% dei casi pu essere diffuso ed uniforme. Si associa a pattern reticolare e lineare limitato alle basi. Laspetto a vetro smerigliato secondario a combinazione di cellule intralveolari e diffusa fibrosi. Allesame istologico si evidenzia un accumulo di macrofagi negli spazi aerei distali con ispessimento dei setti da parte di infiltrati infiammatori con plasmacellule occasionali. Si pu distinguere dalla RB-ILD per linteressamento uniforme e la mancanza della distribuzione bronchiolocentrica. Il BAL mostra accumulo di macrofagi pigmentati di colore giallo, bruno o nero, con incremento di neutrofili, eosinofili e linfociti. Acute interstitial pneumonia (AIP) Forma di polmonite interstiziale idiopatica rapidamente progressiva. Insorge intorno ai 50 anni e non presenza correlazione con il fumo, o differenze nei due sessi. caratterizzata da: esordio acuto preceduto da sintomi sistemici (malessere, febbre, mialgie, artalgie) dispnea severa (< 3 settimane dallesordio) e progressiva. Insufficienza respiratoria grave Quadro clinico simile allARDS. I pazienti sono ricoverati in terapia intensiva e richiedono la ventilazione assistita. La mortalit del 50%. Pu andare in diagnosi differenziale con la fase accelerata della IPF, ARDS da infezioni o polmonite da farmaci, da ipersensibilit o eosinofila acuta. L HRTC mostra un pattern di consolidazione e ground glass con bronchiectasie da trazione, ispessimento settale e distribuzione simmetrica bilaterale. Istologicamente vi un quadro di danno alveolare diffuso con uniforme evoluzione temporale in due fasi: 1. fase essudativa, con edema, infiammazione interstiziale acuta e membrane ialine; 2. fase organizzativa con fibrosi dei setti alveolari e iperplasia dei pneumoniti 2 tipo. 48

Lesame del BAL mostra un aumento della cellularit per incremento della componente neutrofila; sono presenti elementi di emorragia alveolare. Si ritrovano anche pneumoniti reattivi atipici e frammenti di membrane ialine. Non specific interstitial pneumonia (NSIP) Rappresenta un gruppo eterogeneo di entit patologiche. Interessano in genere soggetti tra i 4050aa. Non vi sono correlazioni con il fumo, n differenze dincidenza nei due sessi. Esordisce clinicamente in modo graduale con: dispnea tosse astenia dimagrimento (50%) clubbing (10-35%) anormalit funzionali respiratorie. Levoluzione varia in base allestensione della fibrosi. Si pu risolvere con la terapia, ma sono frequenti le recidive. Il pattern predominante ground glass bilaterale, simmetrico con predominanza subpleurica. Laspetto a nido dape non frequente. Allesame istologico si evidenzia una moderata flogosi interstiziale con iperplasia degli pneumoniti di 2 tipo. SARCOIDOSI Rientra nelle patologie granulomatose ed una malattia multisistemica ad eziologia sconosciuta che colpisce spesso i polmoni. Pu coinvolgere polmoni, linfonodi ilo-mediastinici, occhio, cute, fegato, milza, miocardiche, ossa. Determina la formazione di granulomi sarcoidosici. una patologia ubiquitaria con maggiore incidenza nella razza afro-americana e nelle donne. Pu interessare i giovani adulti tra 20-40 anni. Levento patogenetico iniziale sconosciuto. In soggetti predisposti vi lattivazione di macrofagi con rilascio di citochine e proliferazione di linfociti T helper. Istologicamente si caratterizza per la presenza di granulomi sarcoidei, senza centro necrotico. Vi pu essere evoluzione fibrotica, anche se il granuloma pu risolversi spontaneamente o rispondere alla terapia. Il quadro clinico eterogeneo e dipende dagli organi coinvolti. Pu essere asintomatica. Nel 90% dei casi la localizzazione a livello mediastino-polmonare, caratterizzata da: tosse secca e/o dispnea da sforzo sintomi sistemici sindrome di Lofgren: esordio acuto con linfoadenopatia ilare bilaterale, eritema nodoso agli arti inferiori e iperpiressia. Uveite, iridociclite, aritmie, xerostomia, sintomi neurologici. Alla TAC si pu riscontrare una distribuzione perilinfatica delle lesioni, con pattern micronodulare, ground glass, distribuite alle regioni periilari dorsali o ai campi mediosuperiori. Dal punto di vista clinico, si distinguono quattro stadi: Stadio I, adenopatia ilare bilaterale senza coinvolgimento polmonare. Stadio II, adenopatia con infiltrati polmonari Stadio III, infiltrati polmonari senza adenopatia; Stadio IV, aspetti di fibrosi irreversibili.

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Gli esami di laboratorio possono mostrare un aumento degli indici di flogosi; vi pu essere aumento del SACE (Enzima di Conversione dellAngiotensina Sierico), prodotto dai macrofagi alveolari. In presenza di infiltrazioni ossee, vi pu essere ipercalcemia e calciuria. Il BAL mostra linfocitosi con rapporto CD4/CD8 >3,5. Ai fini diagnostici utile avere una conferma istologica che evidenzi i granulomi. possibile prelevare il campione attraverso la TBNA o la biopsia polmonare transbronchiale. La biopsia pu essere eseguita anche a livello cutaneo e dei linfonodi periferici. Il decorso particolare. Nel 30% dei casi in cui non vi compromissione del parenchima polmonare, pu esserci risoluzione spontanea. Oggi giorno, se non c una clinica di compromissione dorgano, non si tratta. Nei casi con clinica importante, la terapia cortisonica e va prolungata per almeno un anno, ma sono frequenti le recidive al termine del trattamento. In alcuni casi, non vi risposta alla terapia e la patologia evolve verso la fibrosi e alterazioni cicatriziali che possono portare ad insufficienza respiratoria e cuore polmonare. Polmonite da ipersensibilit (Alveolite allergica estrinseca o AAE) Affezioni polmonari secondarie allinalazione di polveri organiche o altri antigeni che generano reazioni di ipersensibilit di III e IV tipo: Formano immunocomplessi che attivano i macrofagi e la cascata del complemento. Se lo stimolo persiste abbiamo ipersensibilit di IV tipo e formazione del granuloma. Gli agenti eziologici possono essere svariati e comprendono actinomiceti termofili, Aspergillus spp., Penicillum spp., prodotti animali, composti chimici. Istologicamente si possono distinguere due aspetti: Forma acuta, interstizio alveolare edematosa con essudato endoalveolare; infiltrati flogistici dellinterstizio con organizzazione in granulomi. Forma cronica, aspetto di fibrosi diffusa. importante distinguerla dallasma da iperreattivit bronchiale che presenta sintomi immediati; nellAAE la sintomatologia compare la sera o nei giorni festivi, lontano dal lavoro. Clinicamente, si possono avere tre quadri: Acuto, i sintomi si manifestano a distanza di 4-6h dallesposizione. caratterizzata da febbre, mialgia, cefalea, dispnea e tosse secca. Subacuto, ha un esordio insidioso con dispnea progressiva, tosse e perdita di peso. Cronico, caratterizzata da tosse, dispnea ingravescente, cianosi, ippocratismo digitale, poliglobulia. Ognuno dei tre quadri clinici caratterizzato da particolari aspetti tomografici HRCT: Acuta: aree a vetro smerigliato prevalentemente nei campi medio-basali. Subacuta, aree ground glass con micro noduli centro lobulari. Cronica, fibrosi ed ispessimento dei setti, con aspetto ad alveare e bronchiolo-ectasie da trazione. Il BAL mostra linfocitosi (20-70%) con rapporto CD4/CD8 < 1, per aumento dei CD8; possono essere presenti plasmacellule e mastociti. La diagnosi si effettua valutando criteri clinici maggiori e minori.

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I criteri maggiori comprendono: 1. storia di sintomi manifesti dopo alcune ore dallesposizione allantigene; 2. conferma dellesposizione allAg; 3. lesioni compatibili in Rx e TAC 4. alveolite linfocitaria sul BAL; 5. reperti istologici compatibili; 6. positivit al test naturale o al test di inalazione controllata. I criteri minori da considerare sono: 1. Rantoli crepitanti bibasali 2. < DLCO 3. ipossiemia arteriosa. La diagnosi possibile in presenza di 4 criteri maggiori e almeno 2 minori. Di fronte ad un paziente con pneumopatia infiltrativi diffusa si procede con un iter che permette di fare la diagnosi in modo corretto. Liter diagnostico comprende: 1. Anamnesi, importante, soprattutto per le patologie croniche. a. Et, professione, fumo, patologie concomitanti, uso di farmaci b. Esordio di sintomi, modalit dinsorgenza, sintomi dorgano e sistemici. 2. Esame obiettivo a. Torace b. Altri organi; 3. Laboratorio a. Indici di flogosi, parametri immunitari b. SACE, precipitine, calcemia, calciuria 4. Imaging a. Rx Torace, di solito la prima indagine per identificare una PID, tuttavia non in grado di caratterizzare il pattern e la distribuzione delle lesioni. b. TAC HR

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CLASSIFICAZIONE DELLE PID IN ACCORDO AL PATTERN HRCT E ALLESORDIO CLINICO Consolidazione acuto Infezioni, ARDS, emorragia alveolare, polmoniti da aspirazione, polmonite eosinofila acuta, AIP, BOOP Infezioni croniche (tbc, funghi), polmonite eosinofila cronica, BOOP, disordini linfoproliferativi, ca bronchiolo-alveolare, proteinosi alveolare, sarcoidosi, silicosi Infezioni (virali, micoplasmi), edema polmonare IPF, UIP, fibrosi associata a connettiviti, asbestosi, sarcoidosi, polmoniti da ipersensibilit, polmoniti da farmaci Infezioni (funghi, virali, tbc), polmoniti da ipersensibilit Sarcoidosi, polmoniti da ipersensibilit, silicosi, bronchiolite respiratoria, metastasi, microlitiasi alveolare PC, embolia settica Istiocitosi X, LAM, favo dape da IPF Infezioni (PC, CMV), edema polmonare, emorragia alveolare Polmoniti da ipersensibilit, danni da esposizione acuta ad inalanti tossici, polmoniti da farmaci, AIP NSIP, RBILD, DIP, polmonite da farmaci, proteinosi alveolare Edema polmonare Linfangite carcinomatosa, proteinosi alveolare, sarcoidosi, malattia polmonare veno-occlusiva Bronchioliti TBC

cronico

Lineare o reticolare

acuto cronico acuto cronico acuto cronico acuto

Micronodulare (<1cm)

Cistico Ground glass

Ispessimento setti

cronico acuto cronico acuto cronico

Tree in bud

CLASSIFICAZIONE DELLE PID IN ACCORDO ALLA DISTRIBUZIONE DELLE LESIONI Predominanza ai campi superiori Istiocitosi X, silicosi, pneumopatia da carmustine, tbc, PC in profilassi con pentamidina IPF, fibrosi associata a connettiviti, asbestosi, Sindrome da aspirazione cronica Sarcoidosi, berilliosi IPF, polmonite eosinofila cronica, BOOP

Predominanza ai campi inferiori

Predominanza centrale (perilare) Predominanza periferica

CLASSIFICAZIONE DELLE PID IN ACCORDO AI REPERTI ASSOCIATI Versamento o ispessimento pleurico Edema, connettiviti, asbestosi, linfangite carcinomatosa, linfoma, LAM, pneumopatie da farmaci Infezioni, sarcoidosi, silicosi, berilliosi, linfangite carcinomatosa, linfomi, LIP

Linfoadenomegalie

Se giunti alla TAC, non siamo ancora certi della diagnosi, si possono sfruttare le tecniche broncoscopiche, che comprendono il lavaggio bronco-alveolare e la biopsia polmonare transbronchiale. Il BAL una metodica che permette di studiare il polmone profondo, in quanto le cellule e le proteine ottenute dal lavaggio sono le stesse che si hanno nellinterstizio. La tecnica di esecuzione comprende: Incuneamento del FBS in un ramo segmentarlo medio o insulare; Instillazione a caduta di 3 aliquote (50ml) di fisiologica sterile a 37C. Aspirazione dolce di ogni aliquota; Raccolta del liquido di lavaggio in contenitori siliconati; Invio sollecito del liquido in laboratorio. 52

In condizioni normali, il BAL costituito da: Macrofagi > 80% Linfociti < 15% Neutrofili < 3% Eosinofili < 0,5% Mastcelulle < 0,5% Il BAL pu essere diagnostico e togliere ogni dubbio in varie situazioni: Infezioni (PC, CMV, bK, miceti) Proteinosi alveolare: si preleva liquido lattescente con corpuscoli non cellulari PAS+, macrofagi schiumosi Emorragia alveolare: macrofagi carichi di emosiderina, frammenti di GR. Neoplasie Asbestosi: corpi dellasbesto; Polmoniti eosinofile Berilliosi Istiocitosi X: Cellule di Langherans CD1+ Danno alveolare diffuso e tossicit da farmaci: iperplasia degli pneumociti II tipo. Nel giusto contesto clinico-radiologico, il BAL pu aiutare nella formulazione di una diagnosi. Pattern linfocitico: polmonite da ipersensibilit, berilliosi, sarcoidosi, TBC, connettiviti, polmoniti da farmaci, lesioni neoplastiche, silicosi, asbestosi precoce, malattia di Chron, polmoniti virali, infezioni da HIV. Pattern neutrofilico: IPF, DIP, AIP, ARDS, polmoniti batteriche, Wegener, panbronchiolite, GVHD cronica, reazioni da farmaci Pattern eosinofilo: polmoniti eosinofile, ChurgStrauss, sindrome iperesoinofila, IPF, reazioni da farmaci. Pattern a cellularit mista: BOOP, connettiviti, NSIP, farmaci, malattie da polveri inorganiche. Anche il rapporto CD4/CD8 pu essere utile per escludere alcune patologie. NORMALE RIDOTTO AUMENTATO Sarcoidosi TBC Polmoniti da ipersensibilit Berilliosi Linfangite carcinomatosa Polmoniti da farmaci Alveolite asbestosica BOOP Proteinosi alveolare Silicosi connettiviti Infezioni HIV

Polmonite da P.Carinii

Corpuscolo di asbesto 53

Carcinoma bronchiolo-alveolare

La biopsia polmonare transbronchiale utile, ma presenta dei limiti: Permette di campionare solo il parenchima peribronchiale; I campioni sono di piccole dimensioni e alcune patologie sono distinguibili allesame istologico sono in biopsie chirurgiche. Per alcune PID, la diagnosi possibile solo su prelievi di grosse dimensioni. In altre patologie (isticitosi X, Wegener), il nucleo caratteristico piccolo, ma circondato da un ampio vallo di polmone alterato.

PATTERNS HRCT Ground glass / Consol. alveolare

PATOLOGIA

UTILITA TBPB ++++ +++ +++ ++ - - +++ + ++ ++ +++ + +++ - - PATTERNS HRCT Reticolo - lineare Cistico - distruttivo PATOLOGIA IPF, NSIP LAM PC Istiocitosi X Bronchioliti End - stage lung UTILITA TBPB - ++ - - - - -

Noduli a distribuz. linfangitica Noduli escavati Ispessimento peribroncovasale Tree in bud

BAC PC - BOOP Proteinosi, Polm. eosin. Linfomi, AAE DIP, NSIP Sarcoidosi, Linfangite Pneumoconiosi Metastasi, Linfomi Infezioni, Wegener Linfangite car., Sarcoidosi Linfomi TBC Bronchioliti

Air trapping Favo dape

Se la biopsia endobronchiale non ha tolto i dubbi, si pu procedere alla biopsia chirurgica, mediante videotoracoscopia o minitoracotomia, che permettono di campionare frammenti di grosse dimensioni.

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Asma bronchiale
una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree responsabile di sintomi associati ad ostruzione delle vie aeree, di grado variabile; lostruzione in genere reversibile in modo spontaneo o con trattamento. Le caratteristiche della malattia pertanto sono: Natura infiammatoria Cronica, pur essendo a carattere ascessionale; Bronco ostruzione Iperreattivit bronchiale. Ha unincidenza maggiore nei paesi industrializzati (3-5% della popolazione), legata al tasso dinquinamento ambientale e non mostra differenze nei due sessi. Pu esordire a qualunque et, ma nella maggior parte dei casi nei primi 20 anni. Sono stati indicati casi di insorgenza in et adulta, in cui i sintomi sono pi severi e meno reversibili. Una familiarit si pu avere nel 30-50% dei casi; in particolare, fattori genetici sono importanti nellasma atopico. Eziologicamente, occorre distinguere il ruolo ricoperto da fattori causali e fattori scatenanti. Fattori causali sono posti allorigine della malattia, e comprendono: 1. Fattori genetici. Soprattutto nellasma allergica, in cui la capacit di anormale risposta delle IgE ereditata con modalit autosomica dominante. 2. Fattori allergici. le manifestazioni allergiche hanno insorgenza precoce, pertanto la loro importanza prevalente nellinfanzia e nelladolescenza. Nellinfanzia, pi frequentemente responsabili sono alcuni derivati di acari presenti nella polvere domestica. Nelle altre et, un ruolo rilevante svolto dai pollini. Queste piante hanno una fioritura primaverile che, talvolta, si prolunga per tutta lestate; ne consegue che la clinica stagionale. 3. Fattori professionali. Lasma professionale si sviluppa in pazienti che si sensibilizzano contro sostanze presenti nellambiente di lavoro. 4. Fattori farmacologici. In alcuni pz, la somministrazione di acido acetilsalicilico o altri FANS determina una riaccensione della sindrome. Questo fenomeno sembrerebbe legato allinibizione della via ciclossigenasica e attivazione di quella lipossigenasica e produzione di potenti mediatori della broncocostrizione. I fattori scatenanti sono responsabili dellinsorgenza ricorrente delle manifestazioni cliniche in soggetti asmatici. Sono rappresentati da: 1. Esercizio fisico. Comune fattore aspecifico dinduzione del broncospasmo. In genere inizia dopo linizio dello sforzo e termina, spontaneamente, entro unora. 2. Infezione delle vie aeree. Particolarmente in et pediatrica lasma spesso riesacerbato da infezione delle vie aeree, in genere virali, in quanto stimolano una intensa risposta caratterizzata dalla presenza di un aumentato numero di eosinofili e linfociti. Anche le infezioni batteriche possono divenire fattori scatenanti in quanto abbassano la soglia di reattivit dellalbero bronchiale verso numerosi stimoli ambientali. 3. Fattori irritativi ambientali. Sia stimoli fisici (aria fredda ed umida) che chimici (fumo, smog, gas di scarico). 4. Fattori emozionali. Intense emozioni o stati dansia possono determinare linsorgenza degli accessi stessi. 5. Reflusso gastroesofageo. Pu esacerbare lasma attraverso due meccanismi: irritando le fibre vagali, provoca una risposta riflessa di broncocostrizione; laspirazione di materiale nelle vie aeree genera una risposta irritativa. Per comprendere la patogenesi dellasma utile far riferimento alla prova di broncostimolazione specifica. Nel periodo immediatamente successivo allo stimolo, la maggior parte di pazienti va incontro a broncocostrizione (reazione immediata) che aumenta rapidamente, con un picco entro 20-30 minuti, dopo il quale si attenua, cessando nel giro di 2-3ore. In un certo numero di pz, a 55

distanza di 4-5 h dalla reazione immediata, vi una ripresa della broncocostrizione che raggiunge il picco entro 8-12 ore e, pur attenuandosi, si prolunga per alcune ore (reazione tardiva). Le tappe alla base delle manifestazioni cliniche comprendono: 1. Sensibilizzazione. La trasmissione della disregolazione immunitaria relativa alla sintesi di IgE predispone allasma, ma, ai fini della manifestazione, necessaria la sensibilizzazione nei confronti di un allergene. Affinch ci avvenga, occorre la presentazione dellantigene, da parte delle cellule dendritiche presenti nella mucosa delle vie aeree, ai linfociti T helper 2 (Th2). Questi ultimi, successivamente, interagiscono con i linfociti B e, tramite il rilascio di IL-4, li stimolano a produrre IgE. 2. Reazione immediata. Nel soggetto sensibilizzato, lesposizione allantigene determina una serie di eventi connessi al rilascio di mediatori spasmogeni. Mastociti e basofili esprimono sulla superficie recettori ad alta affinit per le IgE. Tra i mediatori preformati, il principale rappresentato dallistamina che stimola direttamente la contrazione muscolare e la secrezione ghiandolare, determina anche vasodilatazione. Tra gli altri mediatori preformati vi sono: fattori chemiotattico per gli eosinofili (ECF), il fattore chemiotattico per i neutrofili (NCF), serotonina, con effetto pro-infiammatorio, enzimi (tritasi, per ossidasi, ecc.) che inducono danni tissutali. Altre sostanze vengono prodotte ex novo e sono rappresentate da: PAF, con azione broncocostrittrice, chemiotassi, incremento della permeabilit capillare: prostaglandine D2 e F2, trombossano A2 e leucotrieni C4, D4 ed E4, potenti agenti broncocostrittori e flogogeni. 3. Reazione infiammatoria tardiva. Non solo riesacerba e perpetua la broncocostrizione, ma determina anche una condizione di accentuata reattivit, una volta che sia cessata lostruzione stessa. Nella risposta immediata, vengono rilasciati mediatori flogogeni che predispongono a questa risposta. La conseguenza pi evidente il denso infiltrato infiammatorio che caratterizza le pareti bronchiali. La valutazione anatomopatologica dellasma si pu effettuare attraverso lesame morfologico dellespettorato, che pu essere emesso in modo spontaneo o indotto. Questo materiale pu contenere: neutrofili, macrofagi, eosinofili; spirali di Curschman, calchi delle strutture bronchiolari formate dalle secrezioni dense; cristalli di Charcot-Leyden, costituiti da materiali eosinofilo; corpi di Creola, ammassi di cellule epiteliali desquamate. Lesame istologico evidenzia una flogosi cronica, con edema, vasodilatazione e perdita di ciglia. Lo sfaldamento della mucosa alla base delliperreattivit delle vie aeree, in quanto vengono messe a nudo le terminazioni nervose irritative. Nelle condizioni croniche, il muscolo liscio si presenta iperplastico e ipertrofico. La manifestazioni soggettive dellasma conclamato sono in genere chiare e di immediata evidenza: dispnea senso di costrizione toracica tosse stizzosa, non produttiva astenia ridotta tolleranza allo sforzo. Allesame si possono osservare i segni ispettivi e percussori delliperdistensione alveolare e quello auscultatori della stenosi bronchiale (gemiti, fischi, sibili). Nelle ostruzioni di grado severo, la ventilazione abolita e con essa i rumori respiratori. Nei casi pi severi possono essere rilevati i segni dellimpegno dei mm. respiratori accessori e segni cardiocircolatori come tachicardia e polso paradosso, cianosi. Possono essere presenti evidenze extrapolmonari suggestive di situazione disreattiva, come orticaria, rinite, poliposi nasale, congiuntivit, sinusite, ecc. Si possono distinguere alcuni andamenti della broncoostruzione ricorrenti nel tempo: 56

asma accessionale intermittente, caratterizzato da accessi broncospastici di durata variabile da poche ore a qualche giorno, che si risolvono spontaneamente o dopo terapia medica; a questo fanno seguito periodi di completa remissione; asma continuo, caratterizzato dal perdurare, nel tempo di un certo grado di ostruzione bronchiale. Asma instabile, caratterizzato da spiccata iperreattivit bronchiale che d luogo al susseguirsi nel giro di ore o giorni, di fasi di ostruzione, alternate a periodi di attenuazione. Questo quadro precede linvoluzione verso il male asmatico. Asma notturno, contrassegnato dal ricorrere dellostruzione nel corso del riposo notturno o alle prime ore del mattino. La patogenesi legata allesacerbazione notturna della flogosi legata a fattori come la posizione supina, il sonno profondo, labbassamento della temperatura, esposizione ad allergeni presenti nella camera da letti. Male asmatico la condizione pi grave, caratterizzata da ostruzione severa e poco sensibile alla terapia broncodilatatrice. Asma da acido acetilsalicilico, si accompagna a sinusite, rinite e poliposi nasale, a cui si associa ipereosinofilia ematica e dellespettorato. In occasione del controllo clinico, la valutazione clinica dovrebbe essere integrata da quella spirometrica, in quanto permette di determinare il livello della disfunzione ostruttiva e il grado di reversibilit; permette di riconoscere lesistenza di una iperreattivit nelle fasi di latenza clinica. Levoluzione dinamica della malattia impone anche il monitoraggio delle variazioni del grado dellostruzione bronchiale; ci si pu realizzare tramite diari clinici, nei quali il paziente pu registrare sintomi diurni e notturni, e la misura periodica del PEF. Questultimo molto utile perch fornisce al medico indicazioni sulla modalit di trasmissione dei farmaci pi adatti ad ogni paziente. Unaltra indagine importante lemogasanalisi, non indicato nelle forme accessionali, diviene utile nelle forme pi gravi, in cui si pu assistere al passaggio dalliperventilazione (ipocapnia e PaO2 maggiore del normale) a una progressiva normo-ipoventilazione (ipercapnia e ipossia). A parte sono le indagini allergologiche che hanno lo scopo di individuare i fattori eziologici. I test in vivo si basano su prove di scarificazioni cutanee (prick test) o allinstillazione degli stessi nelle fosse nasali (test di provocazione nasale) o, infine, linalazione di aerosol di soluzioni molto diluite (test di provocazione bronchiale specifico). I test in vitro comprendono la valutazione radioimmunologica delle IgE totali (PRIST) e quella delle IgE specifiche per i diversi allergeni (RAST). Il RAST fornisce risultati ben correlati con quelli dei test di provocazione. Il principale problema della diagnosi differenziale dellasma, la distinzione con la BPCO. Sono entrambe sindromi dispnoiche associate a tosse e ipersecrezione; tuttavia, nella seconda, lanamnesi caratterizzata dallesposizione cronica al fumo di sigaretta, lostruzione spesso irreversibile, liperreattivit meno frequente. Nella diagnosi di asma acuto, occorre distinguere da condizioni disponizzanti come linsufficienza cardiaca (asma cardiaco ed edema polmonare), lARDS, ledema della glottide, le ostruzioni organiche. In et pediatrica, le bronchioliti, il croup, lepiglottite e la fibrosi cistica possono essere alternative diagnostiche allasma.

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ANAMNESI PERSONALE

Bronco-ostruzione allesame obiettivo Positiva per ostruzione bronchiale

No

Spirometria

Negativa

Spirometria con test di broncodilatazione

Test di broncodilatazione

Positivo

Test di provocazione bronchiale

Negativo

Ostruzione reversibile

Non evidenze di reversibilit

Monitoraggio domiciliare

Assenza di malattia

Trattamento e monitoraggio domiciliare

Trattamento antinfiammatorio e monitoraggio domiciliare per 15 giorni

Nuova valutazione clinico-spirometrica

La prognosi in genere buona. La mortalit modesta e la maggior parte dei casi di eventi mortali legata a condizioni di insufficiente o tardivo trattamento delle manifestazioni accessionali pi gravi o di male asmatico. Nella maggior parte dei casi, lasma non va incontro a progressione involutiva, manifestando per tutta la vita un carattere irregolarmente intermittente. Il trattamento dellasma deve innanzitutto prevedere la prevenzione nei confronti di soggetti con anamnesi personale di asma: questo vale soprattutto nel caso di patologie professionali o di intolleranza a farmaci. Pi difficile la prevenzione nei confronti degli aeroallergeni. Il trattamento farmacologico delle manifestazioni cliniche pu essere effettuato con due tipi di farmaci: Broncodilatatori, agiscono sul sintomo ma sono inefficaci sulla flogosi. Comprendono: o Simpaticomimetici -stimolanti a breve durata (3-4h) Salbutamolo Terbutalina Fenoterolo o Simpaticomimetici -stimolanti a lunga durata (10-12h) Salmeterolo Formoterolo o Teofillinici; o Anticolinergici attivi per via inalatoria Antinfiammatori, intervenendo sulla flogosi, curano la malattia. Comprendono: o Cromoni, meno potenti dei corticosteroidi ma privi di effetti collaterali Sodio cromoglicato Nedocromile o Corticosteroidi, disponibili sia per via generale che per via inalatoria; questi ultimi sono pi sicuri perch il loro assorbimento modesto. Tra i principali per via inalatoria: Beclometasone; 58

Fluticasone; Budesonide. Antileucotrieni, in grado di inibire gli effetti flogistici e broncocostrittivi dei cisteinilleucotrieni: o Impedendo la sintesi: zileuton o Inibendo il legame al recettore: montelukast, zafirlukast. Lo scopo della terapia ottenere il pieno controllo della malattia, espresso sia dalla remissione dei sintomi che dal ripristino della normale funzione. Visto il carattere mutevole dellevoluzione della malattia, il trattamento deve essere individualizzato, adattandolo alle variazioni del quadro in ogni fase. Al fine di facilitare questo approccio opportuno prevedere una strategia basata incrementi o decrementi scalari della terapia, motivati da insuccessi o risposte alla terapia. Linternational Consensus Report on the Diagnosis and Treatment of Asthma ha proposto una stadiazione della malattia in quattro stadi: 1. Livello 1. La terapia si basa sullutilizzo di broncodilatatori a breve durata, somministrati al bisogno. Se le crisi ostruttive aumentano, si pu intraprendere la terapia farmacologia con sodio nedocromile. a. Sintomi intermittenti di breve durata < 1-2 volte/settimana b. Sintomi di asma notturno < 1-2 volte/mese c. Assenza di sintomi nelle fasi intercritiche d. PEF o FEV1 > 80% del teorico; variabilit <20% 2. Livello 2 Livello 3. se gli attacchi si fanno pi frequenti necessario intraprendere terapia antinfiammatoria con sodio nedocromile o steroide inalatorio a basse dosi. Il trattamento sintomatico si pu basare su 2-stimolanti a lunga durata. Se le condizioni del pz motivino il passaggio al livello 3, la terapia deve essere potenziata associando sodio nedocromile e steroidi inalatori a dosi pi alte. Il trattamento sintomatico pu utilizzare anticolinergici inalatori. a. Riacutizzazioni > 1-2 volte/settimana b. Le riacutizzazioni influenzano lattivit e il sonno c. Sintomi di asma notturno > 2 volte/mese d. Sintomi cronici che richiedono 2-agonisti a breve durata e. PEF o FEV1 60-80% teorico; variabilit 20-30% 3. Livello 4. La terapia deve essere incrementata, aumentato il dosaggio di steroide inalatorio, accoppiato, eventualmente, ad uno steroide per via generale. a. Riacutizzazioni frequenti b. Sintomi continui c. Frequenti sintomi di asma notturno d. Attivit fisica limitata dallasma e. PEF o FEV1 < 60% teorico; variabilit >30%. Conseguito il risultato, la sospensione deve essere graduale nel tempo, assicurando la somministrazione di steroidi inalatori. Nel caso si male asmatico, essendo la broncocostrizione legata alle secrezioni, le misure broncodilatatrici e i corticosteroidi non sortiscono alcun effetto. Occorre sottoporre il pz a idratazione, trattamento broncodilatatore e corticosteroideo. Nel caso il trattamento sia inefficace e persistono gli indici di rischio (silenzio auscultatorio, polso paradosso, normo- o ipercapnia) necessario ospedalizzare il pz affinch sia sottoposto a ventilazione meccanica e terapia intensiva.

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Tubercolosi polmonare
Malattia infettiva cronica a prevalente localizzazione polmonare, causata dal Mycobacterium tubercolosis. Linfezione da parte del germe costituisce la condizione necessaria, ma non sufficiente, per lo sviluppo della malattia. Nonostante fosse stata ridotta lincidenza di mortalit e morbosit nel secondo dopoguerra, dopo decenni di costante declino, si osservata una inversione di tendenza: allinizio degli anni 90 c stato un incremento della morbosit. Questo fenomeno riconosce molteplici cause: 1. ridotti controlli sanitari, nei confronti delle importanti correnti migratorie; 2. diffusione dellAIDS o di trattamenti farmacologici antireattivi, antiblastici o antirigetto che deprimono limmunit umorale. Gli agenti eziologici sono rappresentati da micobatteri, di forma bastoncellare, immobili, non sporigeni. Il pi importante il Mycobacterium tubercolosis; nel continente africano la malattia pu essere causata dal Mycobacterium africanum. La TBC pu essere contratta anche attraverso lingestione di latte proveniente da bovini portatori di mastite, causata dal Mycobacterium bovis. I micobatteri sono caratterizzati dalla presenza di lipidi di superficie che conferiscono una certa resistenza alla disidratazione e agli agenti chimici. Per effetto delle caratteristiche biochimiche, essi possono, una volta fagocitati dai macrofagi, resistere allazione litica degli enzimi e sopravvivere al loro interno. in questi ambienti non si moltiplicano perch hanno bisogno di condizioni ottimali di pH e aerobiosi, che possono trovare nelle sedi esposte al flusso aereo, come lesioni laringee o polmonari di tipo cavitario. Il contagio avviene attraverso linalazione delle goccioline di espettorato contenenti il batterio, emesse attraverso la fonazione, lo starnuto o la tosse. Il rischio di trasmissione funzione di alcuni fattori: carica batterica emessa. Il pericolo maggiore sono i pazienti portatori di caverne. Frequenza di esposizione al contagio. Il rischio alto nei conviventi in ambienti ristretti con pazienti il cui espettorato sia bacillifero. Condizione di recettivit del soggetto esposto, maggiore nella prima infanzia e nella senescenza. Le gocce pi piccole inalate, superano la barriera ciliare e raggiungono gli alveoli; in genere sono interessati i lobi inferiori o i segmenti anteriori dei lobi superiori. I micobatteri inducono una risposta infiammatoria e vengono fagocitati dai macrofagi, allinterno dei quali, possono in alcuni casi sopravvivere e moltiplicarsi. Attraverso il macrofago, il micobatterio pu raggiungere una linfoghiandola ilare: la linfoadenopatia e la flogosi parenchimale costituiscono il complesso primario. Lattivazione di una risposta cellulomediata, avviata dal rilascio di INF- e IL-2 determina la condizione di ipersensibilit ritardata che si concretizza con la formazione di un granuloma, attraverso il richiamo di monociti circolanti. Il granuloma rappresentato da una raccolta di cellule di derivazione monocito-macrofagica, definite cellule epitelioidi, altamente attivate in senso secretorio e microbicida; attorno a queste cellule si ritrova un manicotto di linfociti e fibroblasti. Al centro della lesione sono riconoscibili cellule giganti dotate di nuclei disposti in periferia, le cellule di Langhans, derivanti dalla fusione di pi cellule epitelioidi. Al termine di questo processo, la lesione viene racchiusa in una capsula fibrosa che pu determinare la deposizione di sali di calcio. Allinterno del focolaio pu crearsi una necrosi cellulare che porta alla produzione di materiale caseoso che crea un ambiente ostile alla riproduzione dei micobatteri. Questo fenomeno costituisce la base per la reinfezione endogena. In una minoranza di casi, laggressione batterica supera la difesa immunitaria e il materiale caseoso va incontro a colliquazione, materiale fluido che rappresenta un ottimo mezzo di coltura. Entro 4-12 settimane dallinfezione, nellorganismo sinstaura lipersensibilit di tipo ritardato. La storia naturale della TBC pu essere schematizzato: 60

A. Il 90% dei soggetti che subiscono linfezione, non va incontro a malattia. Si svolge tutto in modo asintomatico, ma sinstaura comunque lipersensibilit tubercolinica (periodo primario) e le lesioni divengono calcifiche. B. Del restante 10%, la met va incontro a malattia conclamata entro i primi 12 mesi. Sono manifestazioni lievi che esordiscono ancora prima ancora che si manifesti lipersensibilit e in genere tendono ad autolimitarsi. C. Nel restante 5% dei soggetti contagiati, la malattia conclamata sinstaura nel periodo postprimario, a distanza di anni o decenni dalla prima infezione. Questi fenomeni sono la conseguenza di riattivazioni della lesione nella quale il bacillo rimasto latente. La natura delle alterazioni riconducibile allequilibrio che si determina tra laggressivit dei microrganismi e le difese dellospite. Nel periodo primario, la lesione elementare costituita dal focolaio di essudazione che, in seguito ai fenomeni di ipersensibilit, determina la formazione del tubercolo. Le lesioni del periodo postprimario vengono distinte in: Miliariche produttive, lesioni in cui si registra il prevalere di fenomeni istogeni che conferiscono al focolaio dimensioni paragonabili ai grani di miglio (1-3mm). Le lesioni sono costituite da focolai granulomatosi, composti da 3-4 tubercoli, contenenti cellule epiteliodi; pu essere presente un centro caseoso. Se unelevata carica batterica invade il torrente ematico, i focolai miliarici invadono tutti i campi polmonari, dando luogo a gravi compromissioni clinico-funzionali, legate anche allevoluzione fibrosa. Nodulari, pi spesso localizzate ai lobi superiori e allapice di quelli inferiori, possono avere varia estensione. Sono pi ampi di quelli miliarici (1-10mm) con tendenza allestensione eccentrica e alla confluenza. Al centro della lesione si osserva un focolaio di necrosi caseosa in cui frequente levoluzione colliquativa. Qualora nel processo flogistico-necrotico venga eroso un bronco in prossimit di una lesione sede di colliquazione, il materiale necrotico pu farsi strada verso lesterno del bronco. Si determina una lesione di continuo, detta caverna. I fenomeni clinici pi comuni sono ben poco specifici: Sintomi sistemici o Febbricola; o Sudorazioni notturne o Anoressia o Perdita di peso Tosse secca e stizzosa in caso lesioni chiuse, produttiva in caso di caverne; Emoftoe ed emottisi sono segnali dallarme. Linfezione primaria di solito decorre asintomatica. lindagine radiologica a fornire elementi caratterizzanti: possono essere rilevati unopacit parenchimale per lo pi in sede periferica, un ingrandimento dellombra ilare omolaterale per la linfadenopatia satellite e strie (linfangite) dirette dallilo al focolaio. Le complicanze pi comuni, comprendono: Epitubercolosi, estesa flogosi essudativa endoalveolare attorno alla lesione del complesso primario e pu estendersi in periferia. Pleurite essudativa sterile Eritema nodoso Cheratocongiuntivite flittenulare Fenomeni di atelectasia di settori polmonari pi o meno ampi.

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Le manifestazioni cliniche della fase postprimaria vengono distinte in: A. Forme miliariche produttive. Le forme circoscritte interessano la sede apicale; non hanno unevoluzione sfavorevole e risultano in genere asintomatiche. Le forme disseminate possono manifestare carattere acuto, subacuto e cronico. La forma acuta caratterizzata da un quadro acuto con insufficienza respiratoria acuta, irritazione meningea, epatosplenomegalia, interessamento renale, osteoarticolare e oculare. Le forme subacute sono caratterizzate da decorso pi lungo e modesti fenomeni clinici. Le forme croniche sono legate a successive gittate bacillari che conferiscono un carattere torpido e insidioso alla sintomatologia. B. Forme essudative. Sono caratterizzate da intense manifestazioni flogistiche a insorgenza rapida. Si possono distinguere le seguenti forme cliniche: o Infiltrato precoce, quadro pi comune. Si pu manifestare con sintomi aspecifici o con sanguinamento. o Lobite ha unestensione maggiore rispetto allinfiltrato. Colpisce prevalentemente i lobi superiori, maggiormente a destra. La sintomatologia pi grave con la comparsa di dolore toracico acuto per interessamento pleurico. Levoluzione a seguito del trattamento verso la guarigione per cicatrizzazione delle lesioni cavitarie. o Polmonite. o Pleurite. Lerosione da parte di un processo necrotico sub pleurico pu dar luogo ad una fistola bronco pleurica con empiema. Clinicamente si manifesta con ricorrenza vomica di materiale purulento, spesso misto a sangue. Levoluzione delle forme precedenti (miliari che, essudative e cavitarie) pu dar luogo a quadri anatomopatologici particolari. Tra essi si distinguono: A. Tubercoloma. Rappresenta lesito di focolai essudativi che si sono addensati e sono rimasti circoscritti da una capsula fibrosa. La riaccensione dellinfezione e successiva fibrosi pu portare alla formazione di un tubercoloma stratificato. Tranne che nelle riaccensioni, il tubercoloma non d alcun sintomo clinico e viene rilevato in modo casuale. Appare come una opacit rotondeggiante di alcuni centimetri di diametro. B. TBC cavitaria cronica, caratterizzata dalla presenza di alterazioni cavitarie attive, in associazione a fibrosi. La persistente attivit legata ad una terapia inadeguata. C. Fibrotorace. Quadro caratterizzato da estesa fibrosi sia pleurica, sia polmonare. Ne risulta un quadro complesso in cui la retrazione del polmone si accompagna a riduzione degli spazi intercostali, ad attrazione omolaterale del mediastino e innalzamento dellemidiaframma. Clinicamente abbiamo una sindrome disventilatoria restrittiva, ipossiemia, cuore polmonare cronico. Il contagio da parte del M. tubercolosis pu essere diagnosticato attraverso il rilievo della sensibilizzazione alla tubercolina. Attualmente vengono usate frazioni proteiche purificate del corpo batterico (PPD), somministrate sulla faccia volare dellavambraccio mediante iniezione intradermica (test di Mantoux) o attraverso erogatori predosati monouso (tine test) che iniettano attraverso pi punture una quantit nota di tubercolina. Questa tecnica si presenta di pi facile applicabilit e pi adatta agli screening. In caso di positivit al test multi puntura opportuno ripetere la metodica di Manotux per escludere una falsa positivit. La risposta viene valutata misurando il diametro maggiore dellarea dindurimento della cute, che si sviluppa 48-72h dopo; considerata positiva una reazione di diametro pari o superiore a 10mm, mentre sono negative quelle inferiori a 5mm. Nel caso di risposte dubbie o negative occorre tener presente che la risposta pu essere depressa per numerosi fattori (et, infezioni, condizioni dismetaboliche, farmaci, fattori legati allesecuzione del test). Allestremo opposto si pongono le reazioni positive di intensit abnormemente marcata, nei soggetti immunodeficienti. La diagnosi di malattia tubercolare, in presenza di positivit al test tubercolinico, pu essere confermata mediante la dimostrazione del M. tubercolosis nei materiali biologici, prima nellespettorato, secondariamente nel bronco aspirato, laspirato gastrico, liquido pleurico o altri 62

secreti per le localizzazioni extrapolmonari. La diagnostica basata sullesame microscopico diretto e dopo la coltura.
QUADRO CLINICO E RX COMPATIBILE

positiva

Intradermoreazione di Mantoux

negativa

Sospetto di condizione anergizzante

No

positivo

Esame dellespettorato

negativo

Valutare diagnosi alternativa

Terapia

Terapia in attesa dellesame colturale

positivo

Esame colturale

negativo

Chiusa

Tipo di lesione

aperta

Continuare la terapia

Rivalutare la diagnosi

Nellambito della TBC molto importante la prevenzione che consiste nella vaccinazione per i soggetti tubercolino-negativi, la chemioprofilassi in quelli positivi. La vaccinazione viene adesso attuata mediante inoculazione di ceppi di M. bovis attenuato, indicati come bacillo di Calmette e Gurin (BCG). La vaccinazione ha lo scopo di creare uninfezione primaria non patogena, inducendo unipersensibilit che dovrebbe limitare la crescita bacillare e laggressivit di una superinfezione da M.tubercolosis. lefficacia protettiva oscilla tra 0 e 80% in relazione a molteplici variabili. Nel nostro paese, la vaccinazione obbligatoria in alcune categorie di soggetti indenni dal contagio tubercolare e che non mostrino ipersensibilit tubercolinica. Per quanto riguarda i soggetti con ipersensibilit tubercolinica, la profilassi pu essere attuata attraverso la somministrazione di isoniazide da praticare per almeno 6 mesi. Essendo lisoniazide epatotossica, lindicazione alla pratica della chemioprofilassi deve essere formulata in ciascun caso. La strategia terapeutica deve tener conto di due caratteristiche del M.tubercolosis: la frequente comparsa di mutanti resistenti ai chemio antibiotici e la crescita lenta Pertanto, il trattamento deve essere protratto e basarsi su farmaci dotati di diversa attivit. Il regime attualmente usato nei paesi industrializzati prevede un ciclo complessivo di 9 mesi. Nei primi 2 il trattamento comprende isoniazide, etambutolo e rifampicina. Dopo aver ottenuto entro 6-8 settimane la negativizzazione dellespettorato, possono essere esclusi rifampicina e etambutolo. Nel caso di lesioni cavitarie, nel regime iniziale, la rifampicina pu essere sostituita dalla streptomicina. A causa della tossicit verso il rene e lVIII paio dei nervi cranici, necessario monitorare le funzioni renali, acustica e vestibolare e non protrarre la somministrazione oltre 2 mesi. Il problema della resistenza pu essere superato con lutilizzazione della rifabutina, di fluorochinoloni (ofloxacina, ciprofloxacina) o macrolidi (claritromicina). Occorre ricordare anche limportanza dei corticosteroidi per la loro azione pro infettiva, spesso alla base delle riaccensioni. Nel 2% dei soggetti necessario effettuare un trattamento chirurgico in aggiunta alla terapia farmacologica in quanto una porzione crescente di pz portatore di lesioni determinate da germi resistenti agli antibiotici. 63