Sei sulla pagina 1di 107

Nota: lerisipela pu essere la causa di un successivo linfedema. Peraltro, lerisipela la complicanza pi frequente nei pazienti con linfedema.

. Diagnosi Clinica, laboratorio (leucocitosi, VES aumentata, anti-DNAsiB = titolo ADB aumentato nel 90% dei casi), ricerca della porta dingresso. Terapia Penicillina oppure eritromicina (per 2 settimane), posizione a riposo e raffreddamento locale, terapia sintomatica del dolore e della febbre. LINFEDEMA Definizione: tumefazione dei tessuti sottocutanei con stasi linfatica da deficit della capacit di trasporto dei vasi linfatici (da ostruzione, distruzione, ipoplasia). Eziologia linfedema primario (il 10% dei casi ereditario): alterazione dello sviluppo dei vasi linfatici. Circa 85% dei casi interessa soggetti di sesso femminile. Picco det desordio: 17 anni linfedema secondario (la maggioranza dei casi) da: tumori, interventi chirurgici, traumi, infiammazione, irradiazione. Nota: ogni caso di linfedema che compaia dopo i 18 anni det deve far pensare alla possibilit di un linfoma maligno. Clinica Quattro stadi nel decorso: stadio 0: periodo di latenza; ridotta capacit di trasporto dei vasi linfatici, senza tumefazione I stadio: tumefazione morbida (segno della fovea) senza alterazioni strutturali del tessuto = fase reversibile II stadio: inizio di fibrosi cutanea (non possibile indurre il segno della fovea, ledema pu essere ancora riassorbito e la fibrosi, con un trattamento intensivo, talvolta regredire) III stadio: elefantiasi linfostatica = fase irreversibile. Cute fortemente ispessita dalla fibrosi e grossolanamente ruvida. Diagnosi clinica: nel linfedema della gamba, a differenza di quanto accade nelledema venoso, coinvolto anche lalluce, che assume un aspetto squadrato solcature trasversali profonde alla cute dellalluce la superficie dorsale dellalluce spesso simil-verrucosa (papillomatosis cutis) segno di Stemmer positivo = non possibile sollevare le solcature cutanee dellalluce diagnostica per immagini: linfografia indiretta con mezzo di contrasto idrosolubile scintigrafia linfatica. Terapia 1. Conservativa: suo obiettivo riportare la situazione in stadio 0; ci pu per avvenire solo in I stadio; tenere sollevate le estremit

363

terapia fisica di drenaggio della stasi: articolata in 3 fasi: 1 fase: drenaggio della stasi; 2 fase: ottimizzazione del risultato; 3 fase: mantenimento. Si avvale di: igiene della cute linfodrenaggio manuale terapia compressiva terapia motoria anti-stasi solamente a completa risoluzione delledema, calze compressive. Controindicazioni alla terapia fisica di drenaggio: infiammazione acuta, scompenso cardiaco, linfoma maligno. Controindicazione alla terapia compressiva: arteriopatia obliterante periferica con PA malleolare < 80 mmHg. 2. Chirurgica, in caso di fallimento della terapia conservativa: metodi di resezione e/o di derivazione, trapianto di vasi linfatici autologhi. TUMORI DEI VASI LINFATICI Primitivi: linfoangioma benigno molto raramente, linfoangiosarcoma maligno Secondari: linfangite carcinomatosa, in vari tipi di carcinoma.

364

PNEUMOLOGIA

Epidemiologia: circa il 10% della popolazione dei Paesi industrializzati muore per una malattia polmonare. Le 3 cause pi frequenti sono: carcinoma bronchiale, polmonite e broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il 30% delle malattie professionali riconosciute costituito da malattie polmonari. La frequenza aumenter nei prossimi anni. Diagnostica polmonare anamnesi ed esami clinici esami di laboratorio: chimica clinica, sierologia esami funzionali, emogasanalisi diagnostica per immagini: radiografia: proiezione postero-anteriore e laterale, eventualmente obliqua ecografia (tecnica sensibile per i versamenti pleurici) tomografia computerizzata (TC), TC spirale con immagine tridimensionale e broncoscopia virtuale, TC ad alta definizione (HR-CT) RMN, EBT broncografia scintigrafia perfusoria e ventilatoria angiografia esami microbiologici diagnostica per allergie: dosaggio IgE totali, IgE specifiche (RAST), cutireazioni, test di provocazione procedimenti endoscopico/bioptici: broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, batteriologia, citologia e biopsia toracentesi e biopsia della pleura toracoscopia pneumocentesi transtoracica e biopsia mediastinoscopia toracotomia inoltre esami diagnostici del cuore destro (ecocardiografia, cateterismo cardiaco destro, ecc.). Le affezioni polmonari sono caratterizzate da: 1. sintomi generali: inappetenza febbre sudorazioni notturne aumento della VES leucocitosi disprotidemia 2. 4 sintomi polmonari specifici: tosse senza espettorato = tosse non produttiva tosse con espettorazione = tosse produttiva dispnea dolore toracico. Esame obiettivo: gli addensamenti polmonari sono indicati dalla presenza di: respiro bronchiale

365

broncofonia positiva rantoli crepitanti fremito vocale tattile aumentato. Questi 4 segni sono la conseguenza patologica di fenomeni in se stessi fisiologici e del tutto normali. Il respiro bronchiale fisiologico in prossimit dellalbero tracheo-bronchiale. In caso di infiltrazione polmonare invece tale reperto percepibile anche nelle zone toraciche periferiche a livello della parete toracica. Lo stesso dicasi per la trasmissione delle basse frequenze del fremito vocale, normalmente smorzate dal tessuto alveolare contenente aria (analogamente alla broncofonia con toni alti). Tutti i rantoli hanno dei toni acuti, che generalmente vengono smorzati dal tessuto polmonare contenente aria; quando il tessuto polmonare addensato tali toni acuti raggiungono la parete toracica: rantoli crepitanti. Note 1) Questi rumori patologici sono apprezzabili solamente alla parete toracica, non invece in prossimit dello sterno. Il passaggio da murmure vescicolare a respiro bronchiale (con direzione centripeta) graduale. I reperti bilaterali, fino a prova contraria, sono per lo pi normali; reperti monolaterali, sono, fino a prova contraria, patologici. 2) Vi sono focolai profondi e per lo pi di dimensioni non rilevanti che non sono rilevabili con la percussione, la palpazione e neanche con lauscultazione (la cui efficienza entro 5 cm di profondit). Questa circostanza ha portato al concetto della polmonite centrale. La polmonite centrale interessa il parenchima cos in prossimit dellilo, da non essere rilevata dalle normali metodiche di esame obiettivo. Una diagnosi possibile soltanto con lesame radiologico. 3) La diminuzione del respiro bronchiale depone per la presenza di infiltrazione + versamento o ispessimento pleurico (non possibile differenziare con lauscultazione). Qualora il versamento pleurico superi i 2-3 cm di spessore, il respiro bronchiale sparisce. 4) Un soffio bronchiale dolce si manifesta al limite superiore di un versamento pleurico per la compressione atelettasica del tessuto polmonare circostante e non indice di un addensamento parenchimale. 5) Per lindicazione di sede di un reperto obiettivo polmonare ci si dovrebbe riferire ai singoli lobi polmonari e non si dovrebbe parlare di campo superiore, medio o inferiore. Tali denominazioni appartengono alla nomenclatura radiologica delle immagini a proiezione sagittale, dove i singoli lobi polmonari si sovrappongono sulla lastra radiografica, escludendo in tale modo la possibilit di ottenere sicure delimitazioni lobari.
polmoni in proiezione laterale:
destro

ventrale sinistro

Polmone destro: 10 segmenti polmonari lobari: 3 superiori, 2 medi, 5 inferiori Polmone sinistro: 9 segmenti polmonari lobari: 3 superiori, 6 inferiori (segmenti 4 e 5 = lingula, segmento 7 assente)

366

DISTURBI DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA


In relazione alle 3 componenti funzionali polmonari (ventilazione, diffusione, perfusione) si distinguono: 1. disturbi della ventilazione 2. disturbi della diffusione 3. disturbi della perfusione. Queste funzioni devono esplicarsi nella stessa misura in tutte le zone del polmone e devono correlarsi reciprocamente; se ci non avviene si hanno disturbi della distribuzione (4). Le alterazioni dei centri respiratori portano a disturbi della regolazione respiratoria.

(1)

(4)

(2)

(3)

DISTURBI DELLA VENTILAZIONE I disturbi della ventilazione determinano un aumento dellattivit respiratoria, accusato dal paziente sotto forma di dispnea. Le cause di dispnea possono essere: faringo-tracheale: edema della glottide, stenosi tracheale pleuro-polmonare: affezioni polmonari, pneumotorace, versamento pleurico, ecc. affezioni del torace/diaframma: deformazioni toraciche, fratture delle coste, affezioni muscolari, elevazione o paresi del diaframma cardiache: insufficienza cardiaca sinistra con stasi o edema polmonare, embolia polmonare centrali: encefalite, ed altri disturbi del SNC aumento del fabbisogno di O2: sforzo fisico, febbre ridotto rapporto di O2 (soggiorno a grandi altezze, anemia) psicogene (sindrome da iperventilazione). Indicazioni diagnostiche nella dispnea acuta stridore: inspiratorio: stenosi tracheale, edema della glottide espiratorio: asma bronchiale silenzio respiratorio unilaterale: + ottusit: atelettasia o cospicuo versamento pleurico silenzio respiratorio unilaterale: + iperfonesi: pneumotorace ottusit basale + mancanza del fremito vocale tattile: versamento pleurico, sopraelevazione del diaframma rantoli umidi: rantoli crepitanti + febbre: polmonite senza rantoli crepitanti: insufficienza cardiaca sinistra, edema polmonare. Iperventilazione: parestesie, tetania: sindrome da iperventilazione. Reperto polmonare normale: pensare ad embolia polmonare oppure a fluid lung (riconoscibile solamente alla radiografia del torace). Classificazione dei disturbi ventilatori 1. Sindrome ostruttiva Definizione: ostruzione = restringimento o dislocazione delle vie respiratorie.

367

Epidemiologia: il 90% delle affezioni polmonari una sindrome ostruttiva (un fumatore su due oltre i 40 anni di et). a) Ostruzione delle vie respiratorie superiori (extratoraciche), dalla bocca/naso sino al laringe. Sintomo tipico: dispnea inspiratoria; stridore inspiratorio = rumore sibilante nella inspirazione. Eziologia: caduta allindietro della lingua, edema della glottide/laringe, epiglottite, pseudo-croup, aspirazione, neoplasie, sindrome ostruttiva in caso di apnea da sonno, paresi del nervo ricorrente, ecc. b) Ostruzione delle vie respiratorie inferiori (intratoraciche), dal laringe ai bronchioli terminali. Sintomo tipico: dispnea espiratoria con espirio prolungato. Patogenesi: ostruzione endobronchiale, ad es. da spasmo muscolare, edema della mucosa asma bronchiale aumento/alterazione delle secrezioni bronchite cronica ostruttiva bronchiali, stasi del muco ostruzione esobronchiale, ad es. da collasso espiratorio dei bronchioli in seguito a instabilit della parete in caso di enfisema. Eziologia: malattie della trachea: neoplasia, restringimenti e stenosi cicatriziali, aspirazione, struma, ecc. malattie polmonari ostruttive croniche (90% dei casi): bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare ostruttivo asma bronchiale altre malattie polmonari, nelle quali un disturbo ventilatorio ostruttivo pu sorgere quale complicanza. 2. Sindrome restrittiva Riduzione dei volumi polmonari, conseguente a diminuita compliance del sistema toraco-diaframmatico-polmonare. Eziologia: restrizione intrapolmonare: ad es. resezione polmonare, fibrosi polmonare, stasi polmonare restrizione pleurica: ad es. cotenna pleurica, versamento pleurico restrizione toracica: ad es. cifoscoliosi, elevazione del diaframma, disturbi neuromuscolari della muscolatura respiratoria restrizione extratoracica: ad es. obesit. 3. Sindrome mista restrittiva + ostruttiva

Prove di funzionalit polmonare Le prove di funzionalit polmonare comprendono la misurazione della ventilazione, diffusione e perfusione, completate dallemogasanalisi. Mentre la misurazione della ventilazione possibile, nella diagnostica di routine, con apparecchiature di basso costo, la misurazione della diffusione e della perfusione viene eseguita solamente in strutture pneumologiche specialistiche. Le prove di funzionalit polmonare devono poter dare una risposta specialmente ai seguenti 5 quesiti: 1. vi un disturbo della ventilazione polmonare clinicamente rilevante? 2. se s, il disturbo di ventilazione ostruttivo o restrittivo? 3. lostruzione reversibile? 4. come reagiscono alla terapia i valori della funzionalit polmonare? 5. quale la riserva respiratoria?

368

Lesame della funzionalit polmonare non permette la diagnosi esatta di una affezione polmonare, ad esempio non contribuisce a chiarire le diagnosi differenziali: polmonite, tubercolosi, carcinoma bronchiale. Metodiche di misurazione e parametri della funzionalit polmonare I. Spirometria Il sistema classico per la valutazione della ventilazione polmonare la spirometria. Pu essere eseguita: 1. con sistema chiuso con spirometro a campana; 2. con sistema aperto con tubo per la respirazione (pneumotacografo) e integrazione elettronica della velocit del flusso. Tale esame permette di determinare i seguenti parametri funzionali: a. grandezze statiche (come capacit vitale) e b. grandezze dinamiche (come capacit in 1 secondo). Misurazione dei volumi polmonari dinamici in condizioni normali (a destra) e in caso di ostruzione delle vie respiratorie (a sinistra).
Test di broncolisi IRV CV VC ERV VC
Volumen pulmonum auctum

FEV1

FEV1

RV

RV

(Legenda: VC = volume corrente; FEV1 = VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secondo; CV = capacit vitale = VC + ERV + IRV; IRV = volume di riserva inspiratorio; ERV = volume di riserva espiratorio; RV = volume residuo; TLC = capacit polmonare totale = CV + RV; volumen pulmonum auctum = volume residuo aumentato in caso di ostruzione reversibile; RV non pu essere valutato mediante la spirometria, ma con pletismografia corporea).

a. Capacit vitale (CV) il volume massimo mobilizzabile, misurato durante una inspirazione lenta, dopo una espirazione massima lenta; la somma del volume corrente, del volume di riserva inspiratorio e del volume di riserva espiratorio. La CV forzata durante una espirazione veloce sempre inferiore rispetto alla CV inspiratoria lenta. I valori teorici dipendono dal sesso, dalla struttura corporea, dallet del paziente, e possono essere rilevati da tabelle specifiche (ad es. valori teorici della Comunit Europea) contenute nei software dei moderni spirografi. I valori teorici si riferiscono alle caratteristiche fisiche del soggetto (caratteristiche corporee BTPS = Body Temperature, Pressure, Saturated). Interpretazione di una capacit vitale diminuita: I disturbi di tipo restrittivo sono caratterizzati dalla diminuzione della CV. Tuttavia, anche patologie di tipo ostruttivo possono determinare una riduzione della CV, conseguente allaumento del volume residuo. Per uninterpretazione esatta sono necessari ulteriori esami. Si parla di riduzione della riserva volumetrica di ventilazione.

369

b. Volume espiratorio massimo in 1 secondo il volume daria espirata il pi velocemente possibile, al primo secondo dopo una inspirazione lenta forzata: volume espiratorio massimo al primo secondo (VEMS) = forced expiratory volume in 1 sec. (FEV 1). Vengono valutati il valore assoluto rilevato e il valore relativo riferito alla CV (= indice di Tiffeneau). Interpretazione di un VEMS diminuito: Si parla di restrizione della riserva di ventilazione. Cause: ostruzione endobronchiale e esobronchiale; riduzione della forza di retrazione polmonare, debolezza della muscolatura dellapparato respiratorio. Nota: il valore relativo a un secondo (relativo alla CV del probando) pu essere utilizzato per determinare il grado di ostruzione soltanto fino a quando la CV rimane entro lambito normale, e cio solo in caso di ostruzione leggera. Aumentando il grado di ostruzione, diminuisce anche la CV, ed il rapporto VEMS/CV potrebbe divenire pseudonormale. In tali casi tuttavia il valore assoluto del VEMS diminuito. Di conseguenza oltre al valore relativo occorre considerare sempre anche quello assoluto. I valori del VEMS dipendono dal grado di collaborazione del paziente e ci rappresenta un problema per una corretta valutazione. Il valore normale del VEMS relativo 75% (nei soggetti anziani 70%). La CV ed il VEMS sono i due parametri pi importanti ottenibili con lesame spirometrico. La curva dello spirogramma pu fornire ulteriori informazioni: un collasso espiratorio dei bronchioli viene rilevato nello spirogramma da una deflessione pre-espiratoria con successivo decorso dellonda pi piatto: il fenomeno check valve, conseguente ad instabilit parietale, ad es. in caso di enfisema. Con il termine air-trapping viene definito lo spostamento allo spirogramma della posizione media del respiro verso linspirazione. Tale fenomeno determinato dal collasso espiratorio dei bronchioli, con conseguente impossibilit di espirare laria intrappolata negli alveoli dopo una profonda inspirazione volume residuo aumentato. Diagramma flusso-volume Dalla curva espiratoria flusso-volume si possono derivare i seguenti parametri che sono ridotti nelle sindromi ostruttive: PEF = peak expiratory flow = picco di flusso espiratorio, in l/sec. oppure l/min. I valori di riferimento dipendono dal sesso, et, taglia corporea ( tabelle). I misuratori di picco di flusso si sono rivelati utili nellautomisurazione del PEF nel Flusso (l/s) corso della giornata. MEF25, 50, 75 = maximal expiratory flow 12 PEF al 25, 50, 75% della capacit vitale forzata. I MEF25, 50 devono essere indipen8 denti dalla forza despirazione. Una riduzione isolata del MEF25 indicativa MEF50% FVC di ostruzione periferica delle piccole vie 4 respiratorie: un reperto tipico nei fuMEF25% FVC matori. Lillustrazione mostra un diagramma flussovolume normale e un altro diagramma in caso di ostruzione, con deflessione pre-espiratoria da vie respiratorie instabili ().
Volume di flusso espiratorio 0 0 1 2 3 4 5 6 Volume (l)

370

II. Misurazione delle resistenze delle vie respiratorie utile a dimostrazione o esclusione di una ostruzione endobronchiale. La resistenza condizionata principalmente dallostruzione nelle grandi vie respiratorie. Le ostruzioni delle piccole vie respiratorie possono essere indagate da altre tecniche diagnostiche (ad es. compliance dinamica; vedi pi avanti). Metodiche: a) metodo di oscillazione e metodo di interruzione b) metodo in cabina: pletismografia corporea. Lunit di misura della resistenza (in kPa) la differenza di pressione endobronchiale necessaria per determinare a livello della bocca (a naso chiuso) un flusso respiratorio di 1 l di aria al secondo: kPa/l/s. Limite superiore normale della resistenza totale: 0,35 kPa/l/s. Le resistenze delle vie respiratorie rilevate con i metodi citati non sono direttamente confrontabili, ma possono essere correlate in caso di ostruzione di grado leggero o medio. In caso di ostruzione di pi grave entit deve essere impiegata la pletismografia corpore, unica a dare valori certi. Le resistenze bronchiali hanno un ritmo circadiano. I valori massimi della resistenza si hanno nel primo pomeriggio e nelle prime ore del mattino (alle 5) (i soggetti asmatici hanno spesso attacchi di asma al mattino presto) obiettivazione tramite automisurazione del PEF. Interpretazione di una diminuzione del VEMS con valutazione delle resistenze: a) VEMS diminuito e resistenze aumentate = ostruzione endobronchiale (ad es. asma bronchiale). b) VEMS diminuito, ma resistenze normali: due possibilit: diminuita capacit di retrazione di polmone/torace e/o debolezza della muscolatura respiratoria dellespirazione oppure instabilit parietale delle vie aeree che collabiscono con lespirazione forzata = ostruzione esobronchiale funzionale in caso di enfisema. Test di broncolisi Ostruzioni reversibili (broncospasmo) possono essere distinte dalle ostruzioni respiratorie irreversibili (ad es. in caso di enfisema) mediante determinazione di VEMS e resistenze respiratorie prima e dopo circa 10 minuti dallinalazione di broncospasmolitici (2-simpaticomimetici). In caso di ostruzione reversibile, il test di broncolisi considerato positivo quando il VEMS migliora di almeno il 15% e di almeno 200 ml. In caso di dubbio andrebbe somministrato inoltre per una settimana un glucocorticoide sotto forma di spray. Talvolta il disturbo ostruttivo della ventilazione migliora con questo metodo. Curva resistenza/volume Con il tacografo possibile osservare le variazioni delle resistenze respiratorie, relativamente al ciclo respiratorio. Nella respirazione normale, durante linspirazione e lespirazione, il soggetto sano mostra solo variazioni minime delle resistenze respiratorie, riconoscibili da una curva a decorso pressoch orizzontale. I soggetti giovani, con resistenza espiratoria normale, R possono espirare il 90% circa della loro capacit vitale, Ostruzione mentre i pazienti di 70 anni soltanto il 65%. In caso di ostruzione crescente, si riduce progressivamente la quota di capacit vitale che pu essere impiegata Normale senza aumento della resistenza o del lavoro respiratorio. V

371

Dalla curva resistenza/volume possibile valutare direttamente in quale misura il paziente pu ancora impiegare la capacit vitale per la ventilazione, senza avere un aumento critico delle resistenze e del lavoro respiratorio. Inoltre si pu riconoscere se il paziente collabora in modo ottimale allesecuzione della spirometria (aumento teleespiratorio e caduta teleinspiratoria della resistenza respiratoria). III. Parametri di misurazione della pletismografia corporea 1. Resistenze: la pletismografia corporea consente di rappresentare graficamente la curva flusso-pressione. In base alla legge di Ohm, in cui R = V/A, possibile calcolare R, la resistenza, misurando i paramentri: V = pressione alveolare (la misurazione viene eseguita in una cabina chiusa, nella quale il paziente respira). A = velocit di flusso, o flow. Riportando i valori della misurazione su un grafico, si ottiene una curva che generalmente interseca il punto zero e che, con laumento dellostruzione, ha decorso pi piatto. Qualora vi sia una differenza fra linspirazione e lespirazione la curva non passa pi per il punto zero, indicazione questa di aria intrappolata nelle vie aeree.
Inspirazione 1000 500 0 500 1000 a b c d Ppl
(ml/sec) V

Espirazione Ppl = pressione pletismografica a = diagramma flusso-pressione normale b = curva respiratoria in caso di ostruzione omogenea c = ostruzione disomogenea delle vie respiratorie, con passaggio del punto 0 a pressioni differenti d = andamento a forma di clava della curva di resistenza in caso di marcata ostruzione e perdita delle forze elastiche di ritorno, collasso espiratorio delle vie respiratorie.

2. Volume di aria intratoracico il volume intratoracico alla fine di una espirazione normale. Il volume di gas intratoracico corrisponde alla capacit funzionale residua misurata con la spirometria = volume di riserva espiratorio + volume residuo. Valori aumentati si trovano spesso in caso di disturbi ostruttivi della ventilazione e sempre in caso di enfisema. IV. Misurazione delle distensibilit del sistema toraco-polmonare, tramite la determinazione della compliance statica (C). Serve per quantificare la rigidit dei tessuti. Viene misurata come alterazione volumetrica dei polmoni per unit di differenza di pressione transpolmonare (misurazione della pressione nellesofago allinizio ed al termine di uninspirazione): C = V / p (valori normali: 0,03-0,05 l/kPa)

372

Nota: la valutazione della compliance statica si basa sulla misurazione delle variazioni di pressione e volume eseguita in apnea, perch in caso di resistenze al flusso aumentate (queste non devono essere misurate con la compliance statica) i polmoni impiegano un tempo maggiore a dilatarsi. Quando la compliance non viene determinata durante lapnea, bens in fase dinamica (il paziente respira con una frequenza stabilita con un metronomo), si ottiene la compliance dinamica, mediante la quale possibile valutare laumento delle resistenze nelle piccole vie aeree. Una diminuzione della compliance dinamica allaumentare della frequenza respiratoria viene considerata un indice sensibile di ostruzione delle vie respiratorie periferiche. Contemporaneamente alla compliance dinamica possibile misurare anche il lavoro respiratorio (pressione volume). Riassunto
Restrizione Capacit vitale VEMS Volume residuo, capacit polmonare totale, volume di aria intratoracico Resistenze Compliance statica normale normale Ostruzione () normale

Le sindromi ostruttive possono determinare nel tempo un aumento del contenuto di aria nei polmoni (enfisema ostruttivo) e possono comportare in breve tempo ipossia e ipercapnia (= ritenzione di CO2). Al contrario, la sindrome restrittiva determina solo tardivamente delle alterazioni dei gas nel sangue. Pertanto, la sindrome ostruttiva ha conseguenze pi gravi e determina disturbi pi precoci, rispetto alla sindrome restrittiva! Test di provocazione Test aspecifico con metacolina per la diagnosi di iperreattivit bronchiale Test inalatori specifici per lidentificazione di allergeni (vedi cap. Asma bronchiale). Ergospirometria (CPX = cardiopulmonary exercise testing) Metodo per la determinazione quantitativa della prestazione fisica. Misura, con tecnica non invasiva, tramite lanalisi respiratoria, il consumo massimale di ossigeno (VO2 max) allaumentare dellattivit muscolare e il consumo di ossigeno alla soglia anaerobia (VO2 AT). Il VO2 max si correla linearmente alla gittata cardiaca massimale, secondo il principio di Fick, e rappresenta il gold standard della misurazione della prestazione fisica. Alla soglia anaerobia, quando il guadagno energetico aumenta per metabolismo anaerobio con produzione di lattato, leliminazione di CO2 maggiore dellassunzione di O2: quoziente respiratorio (RQ) = VCO2/VO2 > 1. Il VO2 max dipende dalla collaborazione e volont del paziente, mentre il VO2 AT da queste indipendente: pertanto utile nelle valutazioni peritali.

373

DISTURBI DELLA DIFFUSIONE Eziologia fibrosi polmonare con alterazioni della membrana alveolo-capillare = epitelio alveolare (pneumociti di tipo I e II), membrana basale, interstizio, endotelio capillare rarefazione degli alveoli (enfisema) edema polmonare polmonite embolie polmonari recidivanti riduzione del tempo di contatto tra sangue e alveoli. Poich la capacit di diffusione della CO2 20 volte maggiore di quella dellO2, le alterazioni della diffusione determinano soltanto ipossiemia senza ipercapnia. Capacit di diffusione: il volume di gas che, in condizioni standard di temperatura e pressione e con una differenza unitaria di pressione alveolo capillare, diffonde nellunit di tempo dagli alveoli polmonari nel sangue capillare (unit: ml/min/kPa). Coefficiente di transfer: capacit di diffusione riferita al volume polmonare. Per motivi metodologici non si determina la capacit di diffusione per O2, bens per CO (DLCO). I fumatori hanno un valore ridotto di DLCO per laumentato contenuto di COHb nel sangue.
Valori normali Riduzione lieve Riduzione media Riduzione grave 75% del valore teorico 74-60% del valore teorico 59-50% del valore teorico < 50% del valore teorico

Un parametro sensibile per valutare i disturbi della diffusione anche la riduzione della pO2 arteriosa sotto sforzo ergometrico. DISTURBI DELLA PERFUSIONE Patogenesi 1. Alterazioni dellafflusso arterioso: ad es. embolie polmonari 2. Alterazioni del letto capillare: a) riduzione del letto capillare da malattie polmonari distruttive b) riflesso alveolo-capillare (Euler-Liljestrand): lipoventilazione alveolare comporta la costrizione delle piccole arterie polmonari nellarea polmonare sottoventilata deviazione ematica in aree ventilate + ipertensione polmonare 3. Alterazioni del deflusso venoso: ad es. nellinsufficienza cardiaca sinistra o nella stenosi mitralica Diagnostica specialistica: scintigrafia perfusoria del polmone (con albumina marcata con 99mTc), angiografia digitale per sottrazione di immagine, angiografia polmonare. DISTURBI DELLA DISTRIBUZIONE 1. Disturbi della ventilazione (regioni polmonari diversamente ossigenate) particolarmente in caso di sindrome ostruttiva

374

2. Disturbi del rapporto ventilazione/perfusione (generalmente la ventilazione alveolare a riposo pari a 4 l di aria/min., e la perfusione a 5 l di sangue/min.: il rapporto quindi 4/5 = 0,8) in caso di shunt gli alveoli sono normalmente irrorati, ma non sufficientemente ossigenati (V/P < 0,8) in caso di regioni polmonari non vascolarizzate gli alveoli sono ossigenati, ma non irrorati (V/P > 0,8). Diagnostica specialistica: scintigrafia ventilatoria (133Xe) e scintigrafia perfusoria (99mTc) del polmone. Respirando ossigeno possibile distinguere uno shunt funzionale da uno shunt anatomico (ad es. nei vizi cardiaci con shunt destro sinistro): solo nello shunt funzionale possibile migliorare in modo netto la saturazione arteriosa di O2. Emogasanalisi (EGA) I compiti principali dei polmoni sono: 1. ossigenazione del sangue 2. eliminazione della CO2 con conseguente regolazione dellequilibrio acido-base. I parametri di misurazione che valutano il grado dellefficacia respiratoria sono: pO2 arteriosa e saturazione arteriosa di O2: consideSaturazione O2 dellHb (%) rando la forma a S della curva di saturazione di O2, evidente che, per livelli elevati di saturazione, a pic100 cole variazioni di saturazione corrispondono grandi variazioni di pO2; pertanto, a questi livelli, la deter50 minazione di pO2 pi precisa. Al contrario, per valori di pO2 nettamente ridotti, la saturazione di O2 il parametro pi sensibile. 50 100 pO (mmHg) 2 Metodo: prelievo di sangue capillare dal lobo dellorecchio iperemizzato, elettrodi di platino; misurazione della saturazione di O2 con ossimetro digitale. I valori di pO2 diminuiscono fisiologicamente con laumentare dellet: valori normali di pO2 arteriosa: 72-107 mmHg (secondo let) valori normali di saturazione di O2: 94%. pCO2 arteriosa: valori normali indipendenti dallet: maschi: 35-46 mmHg femmine: 32-43 mmHg. pH: valore normale 7,37-7,45 (per i bicarbonati standard e altri dettagli vedi cap. Equilibrio acido-base). Per distinguere unalterazione manifesta da una latente in caso di insufficienza respiratoria, lemogasanalisi utile sia in condizioni di riposo sia sotto sforzo. Determinazione del CO nellaria espirata Valori di riferimento: non fumatori < 5 ppm; fumatori: i valori di CO aumentano (sino a 50 ppm) proporzionalmente al consumo di sigarette.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Definizione: diminuzione dellefficacia della respirazione per cause polmonari o extrapolmonari, in modo tale da determinare alterazioni significative dei gas nel sangue.

375

Si distinguono 2 forme di insufficienza respiratoria: 1. insufficienza parziale: con ipossiemia 3 gruppi di cause: alterazioni della distribuzione-ventilazione-perfusione (sono le pi frequenti) alterazioni della diffusione shunt artero-venosi 2. insufficienza globale: con ipossiemia + ipercapnia (ritenzione di CO2), con acidosi respiratoria; la causa lipoventilazione alveolare da alterazioni della regolazione respiratoria o da deficit dei muscoli respiratori. Eziologia Cause polmonari: affezioni polmonari di varia genesi Cause extrapolmonari: alterazioni del SNC: apoplessia, intossicazioni, traumi cranio-cerebrali alterazioni del midollo spinale: poliomielite, danni traumatici alterazioni neuromuscolari: miastenia grave, tetano, botulismo, intossicazioni (inibitori della colinesterasi, curaro, ecc.) affezioni della parete toracica o della pleura: fratture delle coste, pneumotorace ipertensivo, importante versamento pleurico ostruzione delle vie aeree superiori: edema della glottide, spasmo laringeo, aspirazione di corpi estranei cause cardiache: edema polmonare. Patogenesi Le affezioni polmonari comportano in primo luogo una insufficienza respiratoria parziale (ipossiemia). Fin tanto che la ventilazione pu essere aumentata sufficientemente, la tensione di CO2 rimane normale oppure diminuisce a causa delliperventilazione. In caso di insufficienza ventilatoria (dovuta ad affaticamente della muscolatura respiratoria od a cause extrapolmonari; vedi sopra) si riscontra sempre una insufficienza respiratoria globale (ipossiemia e ipercapnia).
IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE

costrizione dei vasi polmonari (riflesso di Euler-Liljestrand)

ipossiemia

ipercapnia

distruzione dei vasi polmonari (enfisema)

ipertensione polmonare

aumento delleritropoietina poliglobulia

acidosi respiratoria aumentata pressione del liquor con cefalea

cuore polmonare

Clinica Insufficienza respiratoria acuta (ad es. ostruzione delle vie aeree superiori): dispnea assai grave, cianosi, sensazione di morte imminente, disturbi della coscienza. Insufficienza respiratoria cronica (malattie polmonari in stadio avanzato): in caso di insufficienza respiratoria parziale, sintomi dellipossiemia: dispnea, cianosi, agitazione motoria, confusione mentale, disturbi della coscienza, tachicardia,

376

evtl. disturbi del ritmo. In caso di ipossiemia protratta: poliglobulia, unghie a vetrino dorologio, dita a bacchetta di tamburo in caso di insufficienza respiratoria globale, anche sintomi dellipercapnia: cefalea, vertigini, sudorazione, ecc. Diagnosi Emogasanalisi (EGA) arteriosa: insufficienza respiratoria parziale: pO2 insufficienza respiratoria globale: pO2 e pCO2 insufficienza respiratoria latente: le alterazioni emogasanalitiche compaiono solo sotto sforzo fisico insufficienza respiratoria manifesta: le alterazioni emogasanalitiche sono presenti gi a riposo. EGA in corso di somministrazione di O2: la somministrazione di O2 migliora la cianosi (ipossiemia) causata da malattie polmonari, mentre non migliora significativamente la cianosi (ipossiemia) causata da vizi con shunt destro sinistro lapporto di O2 in corso di insufficienza respiratoria globale va eseguito solo con stretto controllo dellEGA. EGA prima e dopo sforzo ergometrico dosato: Nella insufficienza respiratoria parziale secondaria a disturbi della distribuzione - ventilazione - perfusione si osserva un aumento della pO2 arteriosa sotto sforzo. Terapia 1. Causale: trattamento della malattia di fondo 2. Sintomatica: in caso di insufficienza respiratoria acuta e arresto respiratorio: broncoaspirazione + respirazione artificiale in caso di insufficienza respiratoria cronica: evtl. ossigenoterapia a lungo termine (vedi cap. Cuore polmonare) Indicazioni alla ossigenoterapia a) Insufficienza respiratoria parziale: paziente cianotico, con ipossiemia, ma pCO2, normale: lO2 pu essere somministrato senza alcun pericolo. b) Insufficienza respiratoria globale: lo stimolo alla respirazione rappresentato dalla ipossiemia ancora efficace, mentre lo stimolo rappresentato dalla ipercapnia (pCO2 > 60 mmHg) si gi esaurito. Per questo motivo rischioso somministrare O2 in questi pazienti, in quanto si elimina lunico stimolo alla respirazione! In tali casi occorre somministrare O2 sotto stretto controllo dellemogasanalisi e, in caso di peggioramento dellipercapnia, far ricorso alla ventilazione meccanica. In tal modo si rimuove la CO2 e pu riprendere lo stimolo alla respirazione. trapianto di polmone Procedure: trapianto di un singolo polmone, ad es. in caso di fibrosi polmonare trapianto bilaterale, ad es. in caso di enfisema polmonare, mucoviscidosi trapianto cuore-polmoni: in caso di danno irreversibile di cuore + polmoni, ad es. in caso di grave ipertensione polmonare. Indicazione: insufficienza respiratoria terminale da varie cause Controindicazioni: vedi cap. Trapianto di cuore.

377

Successivo trattamento immunosoppressivo con cortisone, ciclosporina A, azatioprina. Complicanze: infezioni (infezione virale pi importante: CMV), rigetto acuto del trapianto, rigetto cronico del trapianto sotto forma di bronchiolite obliterante (30-50% a 5 anni), alterazioni a carico dellanastomosi bronchiale (deiscenza della sutura, stenosi cicatriziale), effetti collaterali da immunosoppressori. Risultati: tasso di sopravvivenza a 5 anni circa 70%. Intossicazione da eroina Diagnosi Paziente giovane, privo di coscienza, con disturbi respiratori e miosi, tracce di iniezioni alle braccia o in altre parti del corpo, siringa nelle vicinanze, anamnesi ambientale, informazioni dai conoscenti. Diagnosi differenziale Avvelenamento da alchilfosfati: miosi, ipersalivazione, edema polmonare ( trattamento immediato con atropina ad alte dosi; respirazione artificiale solo mediante pallone di Ambu o respiratore, ma mai con tecnica bocca-bocca o bocca-naso pericolo di avvelenamento del soccorritore! Ulteriore trattamento in terapia intensiva). Terapia Il soccorritore deve proteggersi dallinfezione da HIV. Evtl. assistenza respiratoria + naloxone, un antagonista della morfina: inizialmente 1-2 fiale = 0,4-0,8 mg e.v. (effetti collaterali: nausea, vomito, scatenamento della sindrome dastinenza da oppiacei). Se liniezione praticata in tempo ripresa immediata del respiro. possibile rilevare allossimetro digitale laumento della saturazione di O2. Poich leffetto del naloxone dura solamente 30-45 minuti, il paziente deve essere tenuto in osservazione (ospedalizzazione); va poi inviato a un centro per tossicodipendenti, per disintossicazione + disassuefazione. ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) Sinonimo Polmone da shock. Definizione Insufficienza respiratoria acuta in paziente senza precedenti affezioni polmonari, da danni polmonari di differente genesi. Epidemiologia Incidenza: mancano dati globali: 5-50/100.000/anno. Eziologia 1. Danni polmonari diretti causati da: aspirazione del contenuto gastrico aspirazione di acqua dolce/salata (pre-annegamento) inalazione di gas tossici (ad es. NO2, fumi di combustione) inalazione di ossigeno iperbarico intossicazione da paraquat, narcotici, ecc. ARDS parapneumonica, da polmonite (ventilazione forzata): danno aggiuntivo, che va al di l dellentit della polmonite in se stessa.

378

2. Danni polmonari indiretti causati da: sepsi politrauma ed embolia grassosa (causa frequente), ustioni shock, trasfusione massiva trasfusione massiva coagulopatia da consumo, ecc. pancreatite acuta. Patogenesi: 3 stadi 1. fase essudativa con aumentata permeabilit capillare ed edema polmonare interstiziale 2. distruzione di pneumociti di tipo II conseguente minore formazione del fattore surfattante (= sostanza tensioattiva) ingresso di liquidi negli alveoli (edema polmonare alveolare), formazione di membrane ialine, microatelettasie, formazione di shunt intrapolmonari ipossia 3. fase proliferativa con formazione di fibrosi polmonare e proliferazione endoteliale dei capillari alveolari peggioramento della perfusione e della diffusione; stadio irreversibile. Clinica: 3 stadi 1. ipossiemia ed iperventilazione con alcalosi respiratoria 2. aumento della dispnea, inizio di alterazioni radiologiche del polmone (addensamenti bilaterali a macchie, a striscie) 3. insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + ipercapnia), acidosi respiratoria, ingravescenti alterazioni radiologiche del polmone (opacit bilaterali). Radiologia Controllo dellevoluzione. Opacit diffuse e bilaterali (diagnosi differenziale: polmonite, spesso monolaterale). Ecografia Esclusione di una insufficienza cardiaca sinistra (quale eventuale causa di edema polmonare cardiogeno). Funzionalit polmonare: compliance e capacit di diffusione (fattore di transfer) diminuiscono precocemente. AllEGA, inizialmente solo ipossiemia, poi anche ipercapnia. Diagnosi differenziale insufficienza cardiaca sinistra con edema polmonare (pressione dincuneamento capillare polmonare aumentata; nellARDS abitualmente normale, < 18 mmHg) polmonite (opacit polmonare solitamente monolaterale) fluid lung in caso di insufficienza renale (creatinina aumentata) embolia polmonare (flebotrombosi, sovraccarico del cuore destro, scintigrafia perfusoria polmonare). Diagnosi Tre elementi diagnostici: presenza di un fattore scatenante ipossiemia arteriosa refrattaria al trattamento radiologia: opacit diffuse bilaterali senza evidenze di edema polmonare cardiogeno (ecografia; pressione dincuneamento < 18 mmHg). Terapia 1. Causale: eliminazione della causa scatenante (es. shock circolatorio).

379

2. Sintomatica: ventilazione assistita a pressione limitata con pressione positiva tele-espiratoria (PEEP) e plateau inspiratorio (inflation hold) + decubito ventrale intermittente quale prevenzione dellatelettasia delle regioni dorsali. Indicazione: ipossia nonostante la somministrazione di O2 con sondino nasale. Complicanze: luso protratto comporta un ulteriore rischio di danno polmonare da aumento della pressione ventilatoria (barotrauma) e da concentrazione tossica di O2 nellaria della ventilazione assistita procedure di scambio gassoso extra-corporeo (extra-corporeal lung assist = ECLA): rimozione extracorporea della CO2: il polmone viene vicariato parzialmente da un ossigenatore a membrana (ECMO) che, posto in serie al by-pass venovenoso, rimuove la CO2. Lapporto di O2 avviene attraverso un catetere posizionato, attraverso il tubo della ventilazione meccanica, prima della carena tracheale. Il paziente non viene quindi ventilato artificialmente, ma il polmone viene espanso sotto PEEP, per 4 volte al minuto, per miscelare nel sistema bronchiale lossigeno insufflato ossigenatore intravascolare (IVOX): in fase di studio clinico; lossigenazione del sangue e lallontanamento della CO2 avvengono tramite uno scambiatore di gas con membrana a fibre cave posto in vena cava in fase di studio clinico: somministrazione trans-bronchiale di surfattante trattamento delle complicanze: ad es. antibiotici in caso di infezione batterica ultima ratio: trapianto di polmone. Prognosi Dipende dal superamento della malattia di base e dalla terapia prococe dellARDS. Leventuale dato anamnestico di abuso di acoolici o di malattie extrapolmonari preesistenti peggiora la prognosi. Mortalit: 25-60%. La mortalit precoce influenzata dalle complicanze e dalla malattia di base, la mortalit tardiva dalla sepsi, dallinsufficienza multi-organo e dalla fibrosi polmonare progressiva. SINDROME DELLAPNEA DA SONNO (SAS) Definizione Episodi di apnea notturna di durata 10 secondi. Indice dellapnea da sonno (= respiratory disturbance index = RDI) il numero delle fasi di apnea in 1 ora di sonno. Lindice patologico se 10 fasi di apnea/h. Non si contano le fasi di apnea durante laddormentamento, che si hanno anche nel soggetto sano. Lindice RDI si correla con lindice di desaturazione di O2 (= ODI = numero di episodi di desaturazione di O2 in 1 ora di sonno), valutato mediante pulsossimetria. Epidemiologia 4% degli uomini e 2% delle donne sopra i 40 anni; l80% dei pazienti con SAS in sovrappeso; frequenza in aumento dopo i 40 anni. Eziologia 1. Forma ostruttiva (90%): collasso delle vie aeree superiori (oro-/rinofaringe) dovuto a diminuzione del tono della muscolatura faringea nel sonno. Si conservano invece lattivit della muscolatura respiratoria e quindi i movimenti respiratori. Fattori favorenti sono affezioni della regione oro/rinofaringea, ad es. iperplasia tonsillare, polipi nasali, deviazioni del setto nasale, macroglossia, retrognazia, ecc.

380

2. Forma non ostruttiva (< 10%): apnea centrale e ipoventilazione alveolare primitiva: a causa della minore stimolabilit dei chemiorecettori si hanno disturbi intermittenti dellinnervazione della muscolatura respiratoria. Sono assenti del tutto i movimenti respiratori toracici ed addominali ipoventilazione alveolare secondaria, da malattie polmonari croniche, insufficienza cardiaca avanzata, malattie neuromuscolari e scheletriche. Patogenesi Collasso delle vie aeree superiori apnea bradicardia e pO2 diminuita/pCO2 aumentata maggiore lavoro respiratorio reazione da risveglio apertura delle vie aeree superiori con russare rumoroso e iperventilazione reattiva, con tachicardia. Effetti clinici frequenti risvegli comportano interruzioni recidivanti del sonno (frammentazione del sonno) e privazione cronica di sonno sonnolenza diurna con riduzione delle capacit e aumento del rischio di incidenti ipossia ed ipercapnia notturne recidivanti ipertensione reattiva arteriosa e polmonare + tachicardia disturbi notturni del ritmo cardiaco. Clinica della SAS ostruttiva 2 sintomi obbligatori: russare rumoroso e irregolare con fasi di arresto respiratorio (notizie dai famigliari) aumentata stanchezza diurna con tendenza alladdormentamento nelle attivit monotone (ad es. guidare lautomobile) altri sintomi: diminuzione delle capacit intellettive (disturbi della concentrazione e della memoria) alterazioni della personalit (tendenza a depressione) cefalee mattutine, secchezza mattutina delle fauci disturbi della potenza. Complicanze alterazioni notturne del ritmo cardiaco indotte da ipossia, talvolta di tipo bradicardico. Tipica unaritmia sinusale associata allapnea: durante lapnea bradicardia; con il risveglio tachicardia frequente comparsa o peggioramento di una ipertensione arteriosa preesistente (spesso senza calo pressorio notturno nel monitoraggio delle 24 ore); sino al 50% dei pazienti con SAS affetto da ipertensione arteriosa peggioramento di una insufficienza cardiaca preesistente insufficienza respiratoria globale, ipertensione polmonare, cuore polmonare, poliglobulia aumentato rischio di infarto e ictus rischio di incidenti aumentato sino a 7 volte per la comparsa di colpi di sonno. Diagnosi differenziale 1. russare in assenza di SAS (50% degli uomini sopra i 50 anni) 2. desiderio di dormire da altra causa: carenza di sonno, alcune malattie cerebrali, malattia del sonno (tripanosomiasi) 3. narcolessia: 4 sintomi principali: attacchi imperativi di sonno (addormentamento diurno di breve durata, improvviso, incontrollato, inevitabile)

381

cataplessia (perdita improvvisa e breve del tono muscolare, evtl. con caduta a terra senza perdita di coscienza, spesso scatenata da eventi emotivi) allucinazioni al momento delladdormentamento o del risveglio paralisi al passaggio dal sonno al risveglio. Epidemiologia: idiopatica e sintomatica nelle affezioni cerebrali; diagnosi: in laboratorio del sonno, con test multipli di latenza del sonno: i narcolettici si addormentano subito dopo 2-5 minuti e cadono subito in un sonno REM. Diagnosi anamnesi (russare con interruzioni respiratorie recidivanti); questionario standard clinica + reperto ORL registrazione polisonnografica di diversi parametri: flusso e rumori respiratori, frequenza cardiaca, pulsossimetria, ecc. La registrazione pu essere effettuata ambulatoriamente o in un laboratorio specializzato. Terapia 1) Conservativa: dopo ogni trattamento se ne deve obiettivare il risultato: trattamento di fattori di rischio preesistenti (obesit, deviazione del setto nasale, ipertrofia delle tonsille); una riduzione di peso del 20% riduce lindice di apnea del 50%; igiene del sonno: evitare pasti pesanti e attivit faticose prima del sonno, ritmo regolare del sonno, adeguati periodi di sonno, decubito laterale durante il sonno: evitare alcool, fumo di sigaretta e farmaci che aumentano lapnea (sedativi, sonniferi, betabloccanti) il trattamento farmacologico (ad es. con teofillina) a lungo termine inefficace nei casi gravi di SAS ostruttiva la terapia di scelta la respirazione, tramite maschera nasale, con pressione positiva continua nelle vie respiratorie (nCPAP = nasal continuous positive airway pressure), tramite la quale si evita il collasso delle vie respiratorie superiori (terapia da iniziare in ospedale). Pi del 90% dei pazienti che necessitano di questa terapia ne trae giovamento con valori pressori abbastanza bassi (sino a 12 cm H2O). Meno del 10% necessita invece di pressioni maggiori, che richiedono la BIPAP (bilevel positive airway pressure) con pressioni inspiratorie di 12-16 com H2O e pressioni ispiratorie pari alla met. 2) Chirurgica: poich la nCPAP efficace in oltre il 90% dei pazienti, lindicazione chirurgica viene posta solo raramente. Indicazione: SAS potenzialmente mortale + fallimento della terapia con nCPAP. Metodi: in caso di ostruzione nasale (ad es. deviazione del setto): correzione chirurgica in caso di ostruzione a livello del palato molle: eventuale plastica peduncolo-palatino-faringea; tasso di successo a breve termine: 50%; a lungo termine: inferiore o persino dubbio. Prognosi Indice di apnea < 20/h: non esiste un elevato rischio di mortalit; indice di apnea > 20/h: sopravvivenza a 8 anni dei non trattati: 40% (incidenti, infarto miocardico, accidente vascolare cerebrale). La terapia con nCPAP elimina questo alto tasso di mortalit. SINDROME DA IPERVENTILAZIONE Epidemiologia: presente nel 5-10% degli adulti, soprattutto nella 2-3 decade di vita; F > M; prevalentemente da cause psicogene.

382

Eziologia 1. psicogena: paura, eccitazione, stress, panico, aggressione, depressione, ecc. 2. non psicogena (da causa somatica): malattie polmonari, ipossia, acidosi metabolica, deficit di calcio e magnesio, febbre alta, coma epatico, intossicazione da salicilato, trauma cranio-cerebrale, encefalite, ecc. Clinica attacco acuto di iperventilazione: iperventilazione con sintomi di tetania normocalcemica (parestesia, mano da ostetrico) iperventilazione cronica sintomi neuromuscolari: parestesie (sensazione di formiche sulla cute, prurito), iperestesie acrali, evtl. anche periorali; tremore sintomi cerebrali: astenia, disturbi della concentrazione, deficit di memoria, stordimento, cefalea, vertigine (non rotatoria o posturale), disturbi visivi sintomi neurovegetativi: sudorazione, mani e piedi freddi, pollachiuria sintomi cardiovascolari: dolori toracici, tachicardia sintomi respiratori: respiro sospiroso, sbadigli, tossettina, respiro irregolare, dispnea, sensazione di non poter completare linspirazione sintomi psichici: nervosismo, eccitazione, paura, pianto, depressione, disturbi del sonno sintomi gastroenterici: aerofagia con meteorismo, flatulenza. Diagnosi differenziale esclusione di cause somatiche delliperventilazione cardiopatia ischemica, asma bronchiale. Diagnosi anamnesi + clinica induzione dei sintomi con liperventilazione per 3 minuti emogasanalisi: alcalosi respiratoria pCO2 e bicarbonati diminuiti, pH normale o aumentato. Terapia delliperventilazione psicogena chiarimenti + tranquillizzazione del paziente in caso di tetania da iperventilazione: evtl. breve respirazione in un sacchetto (arricchimento in CO2 dellaria respiratoria) educazione a una corretta respirazione (esercitare la respirazione diaframmatica), training autogeno, yoga, evtl. terapia psicosomatica. EMORRAGIA POLMONARE Definizione emoftoe = massivo espettorato ematico (schiumoso) rosso chiaro emottisi = lieve emorragia frammista allespettorato. Eziologia espettorato ematico emorragia della regione rino-faringea, esofagea, gastrica TBC polmonare carcinoma bronchiale infarto polmonare bronchiectasie, ascesso polmonare

383

bronchite o polmonite emorragica trauma toracico/bronchiale cause pi rare come diatesi emorragica, malattia di Osler, sindrome di Goodpasture, infestazione parassitaria polmonare (anamnesi positiva per permanenza in zone tropicali) Nota: nei fumatori maschi > 45 anni il carcinoma bronchiale costituisce la causa pi frequente. Diagnosi anamnesi + clinica esclusione di emorragie da naso, orofaringe, tratto gastrointestinale superiore laboratorio (crasi ematica, tempo di Quick, piastrine, gruppo sanguigno, emogasanalisi) radiografia del torace e broncoscopia. Terapia misure generali decubito semiortopnoico con lobo polmonare sanguinante rivolto verso il basso, ossigenazione mediante sonda nasale sedazione prudente (non sopprimere il riflesso della tosse) ripristino volemico, tenersi pronti a trasfusione, digiuno tentativo di emostasi broncoscopica: lavaggio con soluzione ghiacciata di NaCl allo 0,9%, evtl. emostasi con fibrina se lemorragia dovesse persistere, consultare il chirurgo toracico, eventualmente intubazione endotracheale e proteggere il polmone controlaterale dallaspirazione di sangue mediante tubo a lume doppio, respirazione assistita con pressione tele-espiratoria aumentata.

MALATTIE DEI BRONCHI


BRONCHIECTASIE Definizione Dilatazioni irreversibili dei bronchi, sacciformi o cilindriche, con ostruzione bronchiale. Localizzazione Bilaterali nel 50% dei casi, prevalentemente basali nei lobi inferiori. Epidemiologia Incidenza: 10/100.000/anno. Eziologia a) congenite, ad es. in caso di discinesia ciliare, fibrosi cistica, sindrome da immunodeficienza (ad es. deficit di IgA) b) acquisite: da infezioni broncopolmonari cronico-recidivanti, bronchite cronica ostruttiva, stenosi bronchiali (corpi estranei, neoplasie), tubercolosi polmonare, ecc. Clinica Espettorazione molto abbondante, soprattutto al mattino e dopo cambiamento di postu-

384

ra. Tosse produttiva: escreato a 3 strati (schiuma, muco, pus), maleodorante dolciastro. Auscultazione: rantoli umidi. Complicanze disturbi ventilatori ostruttivi emorragia polmonare (specialmente in caso di formazione di shunt sinistro-destro fra vasi polmonari e bronchiali) infezioni broncopolmonari recidivanti ascesso polmonare micosi profonde (particolarmente dopo lunga terapia con antibiotici) focolai batterici-metastatici (ad es. ascesso cerebrale) amiloidosi, insufficienza respiratoria (unghie a vetrino di orologio, dita a bacchetta di tamburo), cuore polmonare nei bambini, ritardo daccrescimento. Diagnosi anamnesi + clinica radiografia del torace in 2 proiezioni coltura dellescreato con antibiogramma la TC ad alta definizione consente unottima visualizzazione delle bronchiectasie, tanto da rendere superflua la broncografia eventuale broncoscopia esclusione di una sindrome da immunodeficienza, della mucoviscidosi, della discinesia ciliare (evtl. biopsia della mucosa nasale). Terapia 1. Chirurgica: la terapia di scelta in caso di bronchiectasie localizzate monolaterali (segmentotomia o lobectomia). 2. Conservativa: toilette bronchiale: espettorazione al mattino in decubito genupettorale (posizione di Quincke), ginnastica respiratoria, massaggio vibratorio, terapia inalatoria eventuale terapia con broncodilatatori (vedi cap. Bronchite cronica) terapia mirata con antibiotici in base allantibiogramma immunizzazione attiva contro linfluenza e gli pneumococchi. ATELETTASIA Definizione Tessuto polmonare non ventilato in assenza di alterazioni infiammatorie. Eziologia 1. Atelettasia da riassorbimento: la conseguenza di unocclusione bronchiale da carcinoma, corpo estraneo, tappo di muco 2. Atelettasia da compressione: la conseguenza di una compressione estrinseca sul tessuto polmonare; si presenta generalmente sotto forma di atelettasia lamellare basale: da versamento pleurico, da respirazione diaframmatica ridotta, da sopraelevazione del diaframma, post-chirurgica dopo interventi addominali, ma anche dopo embolia polmonare (diagnosi differenziale!). Diagnosi differenziale Polmonite (anamnesi, clinica, radiologia).

385

Diagnosi anamnesi + esame obiettivo: ipoventilazione, respiro bronchiale, broncofonia, evtl. aumento del fremito vocale radiografia del torace in 2 proiezioni: opacit localizzata oppure atelettasia basale lamellare o a stria; nelle atelettasie di maggiori dimensioni manca il broncogramma aereo TC broncoscopia con evtl. biopsia. Terapia 1. terapia causale: ad es. rimozione del corpo estraneo, aspirazione del tappo di muco, rimozione di una stenosi neoplastica, ecc. 2. evtl. trattamento antibiotico di uninfezione batterica secondaria.

BRONCHITE ACUTA Eziologia virus (90%): nei bambini sono pi comunemente in causa il virus respiratorio sinciziale (RSV), gli Adeno-, i Coxsachie- e gli ECHO-virus; negli adulti sono pi comuni Rhinovirus, Coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali micoplasma e clamidia altri batteri sono in causa soprattutto nei pazienti con pneumopatia preesistente, nei pazienti ospedalizzati o in caso di infezione batterica secondaria: pneumococchi, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus; in caso di infezione nosocomiale, anche batteri Gram-negativi nel corso di altre malattie infettive (pertosse, morbillo, brucellosi, tifo) miceti (ad es. bronchite da candida) sostanze irritanti (gas, polvere). Anatomia patologica: esistono forme catarrali, fibrinoso-purulente, emorragico-necrotizzanti ed ulcerose. La tracheite che si manifesta durante una sindrome influenzale di tipo pseudomembranoso-necrotizzante. Nelle infezioni virali (come il morbillo) talvolta si ha una bronchite a cellule giganti. Clinica della sindrome da raffreddamento (common cold) sintomi della bronchite acuta: tosse, dolore retrosternale nel tossire; febbre, emicrania, evtl. artromialgie diffuse; espettorazione scarsa e densa (espettorazione purulenta in caso di grave infezione batterica). Auscultazione: eventuali rantoli secchi; in caso di infiltrato peribronchiale: rantoli fini crepitanti. Laboratorio: in caso di bronchite virale non complicata: leucociti normali o diminuiti, PCR solitamente normale rinorrea, starnuti, faringodinia, fastidio alla deglutizione mialgie e artralgie sono tipiche delle forme virali. Complicanze della bronchite virale broncopolmonite infezione batterica secondaria (Haemophilus influenzae, pneumococco, stafilococco): PCR aumentata, leucocitosi peggioramento di una preesistente insufficienza cardiaca o respiratoria comparsa di iperreattivit bronchiale con tosse stizzosa ed evtl. bronchite spastica

386

raramente, bronchiolite (interessamento dei bronchioli con diametro < 1 mm) a prognosi grave, con rischio di unocclusione dei bronchioli = bronchiolite obliterante Epidemiologia: soprattutto nei lattanti da infezione da RSV. Clinica: iperpiressia, tachipnea, dispnea, ecc. Nota: bronchiolite tossica anche dopo inalazione di gas irritante (ad es. fosgene). Terapia 1. Bronchite virale: espettoranti secretolitici: produzione di un secreto a minore viscosit: es. bromexina o ambroxol mucolitici: fluidificano il secreto bronchiale depolimerizzandolo mediante la rottura di ponti disolfurici, ad es. N-acetilcisteina sedativi della tosse: solo in presenza di tosse insistente che impedisce il sonno notturno, ad es. codeina Effetti collaterali e controindicazioni: depressione respiratoria, stipsi, farmacodipendenza. Nota: non associare espettoranti con antitussigeni, perch il riflesso della tosse importante per una buona espettorazione! In caso di sindrome da raffreddamento non vi accordo sullutilit degli espettoranti. Per facilitare la fluidificazione dei secreti soprattutto importante bere molto. indicazioni al trattamento antibiotico: preesistente affezione polmonare, paziente ospedalizzato, sospetto di sovrainfezione batterica (PCR aumentata), pericolo di broncopolmonite (in particolare nei soggetti anziani o immunodepressi) antibiotici utilizzabili: macrolidi (ad es. claritromicina), cefalosporine, aminopenicilline + inibitore della -lattamasi (ad es. amoxicillina + acido clavulanico oppure ampicillina + sulbactam); farmaci di seconda scelta sono i nuovi fluorochinoloni (vedi cap. Polmonite) impacchi sul petto, togliere indumenti sudati in caso di tosse stizzosa persistente da iperreattivit bronchiale, terapia temporanea con glucocorticoidi per via inalatoria (vedi cap. Asma bronchiale) in caso di bronchite spastica terapia con broncodilatatori in caso di infezioni virali pericolose per la vita e di immunodeficienza evtl. somministrazione di immunoglobuline e.v. 2. Bronchiolite: antibiotici, steroidi, aerosolterapia e lavaggio bronchiale (con broncoscopia). 3. Intossicazione da gas irritanti: anche con modeste manifestazioni da irritanti il paziente va ricoverato e tenuto sotto osservazione per 24 h, in quando dopo un intervallo libero da sintomi si pu verificare un edema polmonare. Somministrazione a scopo preventivo di corticosteroidi sotto forma di spray: ad es. desametasone, inizialmente 5 spruzzi ogni 10 min.; evtl. aggiungere corticosteroidi e.v. 4. Infezioni da miceti: vedi cap. Micosi polmonari.

387

AFFEZIONI POLMONARI CRONICHE OSTRUTTIVE


Sinonimi COLD = chronic obstructive lung disease COPD = chronic obstructive pulmonary disease BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva. Definizione: bronchite cronica ostruttiva e/o enfisema polmonare ostruttivo. Epidemiologia laffezione respiratoria pi frequente, e la causa pi frequente di cuore polmonare e di insufficienza respiratoria. Statistiche comparative sulla mortalit dimostrano che lInghilterra con il Galles, la Scozia e lIrlanda del Nord ne detiene il primato. La morbilit da bronchite aumenta a partire dal 20 anno di vita fino allet avanzata. Il 50% dei soggetti fumatori, dopo i 40 anni ha una bronchite cronica. BRONCHITE CRONICA Definizione dellOMS: si parla di bronchite cronica quando un paziente presenta tosse produttiva per almeno 3 mesi per 2 anni consecutivi. Epidemiologia: malattia polmonare cronica pi frequente; sino al 10% della popolazione nei Paesi industrializzati. M:F = 3:1. Eziologia: multifattoriale: 1. fattori esogeni: fumo di sigarette! Il 90% dei bronchitici cronici fumatore o ex-fumatore. Il 50% dei fumatori oltre i 40 anni affetto da bronchite cronica inquinamento atmosferico (ad es. SO2, polveri): ambiente di lavoro/ambiente esterno, condizioni climatiche (freddo-umido), miniera. Dopo una dose cumulativa di polveri pari a 100 [(mg/m3) anno], raddoppia il rischio di ammalarsi di BPCO o enfisema (malattia professionale dei minatori delle miniere di carbone) le infezioni broncopolmonari recidivanti portano allaggravamento della BPCO 2. fattori endogeni: sindromi da deficit di anticorpi (ad es. deficit di IgA), deficit di 1-antitripsina, discinesia ciliare primitiva, e altre cause ereditarie. Anatomia patologica Inizialmente paralisi ciliare, con insufficienza muco-ciliare, successivamente distruzione dellepitelio ciliare, aumento abnorme della secrezione della mucosa bronchiale particolarmente a carico dei bronchi di maggior calibro; ghiandole della mucosa ipertrofiche, metaplasia piatta dellepitelio bronchiale, infiltrazione linfo-plasmacellulare; dopo lipertrofia iniziale si instaura unatrofia della mucosa bronchiale; la parete dei bronchi diviene pi sottile e si affloscia. Durante lespirazione forzata si ha cos un collasso bronchiale, con conseguente ostruzione esobronchiale e disturbo della distribuzione della ventilazione. Clinica Evoluzione in 3 stadi: 1. bronchite cronica non ostruttiva = bronchite cronica semplice + espettorazione (reversibile). Espettorazione mattutina che assume un aspetto purulento in caso di infezione batterica (in presenza di grandi quantit di escreato pensare alla possibilit

388

di bronchiectasie). Se lescreato ha odore fetido, pensare a un focolaio broncopneumonico oppure a un ascesso polmonare 2. bronchite cronica ostruttiva (COB) con dispnea da sforzo e diminuzione del rendimento 3. complicanze tardive: enfisema ostruttivo, insufficienza respiratoria, cuore polmonare. I disturbi sono pi accentuati in autunno e in inverno. Ogni infezione delle vie respiratorie costituisce un grosso rischio per il paziente, in quanto la ridotta funzione polmonare pu essere rapidamente compromessa fino alla insorgenza di insufficienza respiratoria critica.
bronchite cronica non ostruttiva bronchite cronica ostruttiva enfisema polmonare ostruttivo

fumo infezioni recidivanti fattori endogeni

ipertensione polmonare + cuore polmonare

insufficienza respiratoria

Auscultazione: rumori secchi e/o umidi (a seconda della quantit dellescreato, della componente spastica e dellinfiltrazione infiammatoria). Coltura dellescreato + antibiogramma Modalit di prelievo del campione: profonda espettorazione al mattino, dopo scrupolosa pulizia della bocca con acqua; un prelievo di secreto endobronchiale pi attendibile (aspirazione cieca o durante broncoscopia). Il materiale deve essere esaminato velocemente, oppure inviato al laboratorio in contenitore refrigerato. I germi pi frequentemente in causa nelle riacutizzazioni sono: batteri: solitamente Haemophilus influenzae, spesso associato a pneumococchi; pi raramente altri batteri (ad es. Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, ecc.). In casi gravi avanzati, si osserva una variazione dello spettro dei patogeni (enterobatteri, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, ecc.) virus (ad es. Rhinovirus, virus influenzale A e B, ecc.) micoplasma Nota: virus e micoplasmi hanno un ruolo favorente la sovrainfezione batterica. Laboratorio Esclusione di una sindrome da deficit di anticorpi (dosaggio delle immunoglobuline), di un deficit di 1-antitripsina. Radiologia: normale in caso di bronchite non complicata; piccoli addensamenti marezzati depongono per uninfiltrazione infiammatoria. Broncoscopia Con batteriologia, citologia e istologia (biopsia). Funzionalit polmonare Bronchite cronica non ostruttiva: solitamente valori ancora normali; per escludere uniperreattivit bronchiale consigliabile un test di provocazione con metacolina. Bronchite cronica ostruttiva: documentazione di un disturbo ventilatorio ostruttivo. Stadi della BPCO sec. lEuropean Respiratory Society (in base al VEMS % dellatteso):

389

lieve > 70% media 50-69% grave < 50% Nei fumatori si osserva una precoce riduzione del MEF25. Unostruzione reversibile si riconosce col test di broncolisi: miglioramento del VEMS e delle resistenze respiratorie dopo inalazione di un simpaticomimetico 2stimolante. In caso di enfisema polmonare complicato: volume di gas intratoracico aumentato. Determinazione del CO nellaria espirata nei fumatori: i non fumatori hanno valori < 5 ppm; i fumatori possono raggiungere 50 ppm e oltre a seconda del consumo di sigarette. Emogasanalisi arteriosa In caso di insufficienza respiratoria parziale: pO2 diminuita. In caso di insufficienza respiratoria globale: pO2 diminuita e pCO2 aumentata. Se sono noti i valori di base, la pulsossimetria consente di rilevare uneventuale peggioramento della saturazione di O2, oppure il miglioramento secondario alla terapia. Complicanze Broncopolmonite, bronchite purulenta, ascesso polmonare, bronchiectasie secondarie, complicanze dello stadio 3 (vedi Clinica). Diagnosi differenziale 1. Bronchite secondaria ad altre affezioni: carcinoma bronchiale. Nota: la bronchite cronica una diagnosi di esclusione! Ci significa che occorre sempre accertare che sotto una stessa sintomatologia con tosse ed espettorazione non si nasconda unaffezione completamente diversa. Questo vale in particolare per il carcinoma bronchiale, nel quale la bronchite cronica costituisce una delle diagnosi errate pi frequenti. Non pertanto consigliabile porre alcuna diagnosi senza prima aver eseguito una radiografia del torace; in caso di diagnosi incerta, praticare una broncoscopia. tubercolosi (documentazione colturale del patogeno) bronchiectasie (escreato a 3 strati, TC, broncografia) sindrome sino-bronchiale = sinusite cronica quale causa di bronchiti recidivanti ORL, radiografia dei seni paranasali corpi estranei nel sistema bronchiale broncoscopia 2. Asma bronchiale (nella crisi di tosse, il bronchitico tossisce allesterno, lasmatico allinterno!). Diagnosi Anamnesi (fumo di sigaretta!) + clinica (tosse cronica produttiva). Terapia Sequenziale e a lungo termine! eliminare le noxae patogene (fumo di sigaretta, esposizione alle polveri) eliminare i focolai dinfezione (sinusite cronica) in caso di esacerbazione acuta, somministrare antibiotici ad ampio spettro, dopo aver eseguito il prelievo dellescreato o del secreto bronchiale per la diagnostica batteriologica. Alternative: macrolidi (ad es. claritromicina), aminopenicilline + inibitore della -lattamasi (ad es. amoxicillina + acido clavulanico oppure ampicillina + sulbactam), cefalosporine; farmaci di seconda scelta sono i nuovi fluorochinoloni (vedi cap. Polmonite)

390

terapia a 3 stadi della bronchite ostruttiva: 1. inalazione di 2-simpaticomimetici a breve durata dazione secondo necessit, eventualmente associati a parasimpaticolitici (= anticolinergici) 2. aggiunta di preparati teofillinici retard, evtl. 2-mimetici a lunga durata dazione 3. ulteriore tentativo terapeutico con glucocorticosteroidi orali (ad es. prednisolone 20 mg/die per 2 settimane): in caso di miglioramento (aumento del VEMS 15%): ridurre la dose e infine passare agli steroidi per via inalatoria in caso di mancato miglioramento: sospendere gli steroidi. mucolitici in caso di secreto denso, bere molto, aerosol-terapia (vedi Terapia dellasma bronchiale) terapia inalatoria con soluzione di NaCl 0,9%; in caso di bronchite spastica, somministrazione di 2-simpaticomimetici (ad es. salbutamolo) massaggio a percussione per stimolare lespettorazione ginnastica respiratoria immunizzazione attiva contro pneumococchi e virus influenzali trattamento delle complicanze tardive (vedi capp. Enfisema polmonare e Cuore polmonare). Prognosi La bronchite cronica non ostruttiva spesso ancora reversibile dopo la rimozione delle noxae (fumo di sigaretta, esposizione alle polveri); la prognosi peggiora con la comparsa dei disturbi ventilatori ostruttivi, che riducono la spettanza di vita. Prevenzione Rinunciare al fumo di sigaretta, non esporsi alle polveri (ad es. in miniera). ENFISEMA POLMONARE Definizione (OMS) Dilatazione irreversibile degli spazi aerei situati distalmente al bronchiolo terminale, conseguente a distruzione della loro parete. Epidemiologia In base ai reperti autoptici ospedalieri, lenfisema polmonare rappresenta la causa di morte principale nel 10% dei casi. Anatomia patologica 1. Enfisema primario atrofico (normale enfisema legato allet) 2. Enfisema secondario: enfisema centrolobulare (centroacinare), come complicanza della BPCO. enfisema panlobulare (panacinare) in caso di deficit congenito di inibitori delle 1-proteasi enfisema cicatriziale (iperdilatazione del tessuto polmonare in corrispondenza di regioni polmonari fibrotiche). enfisema vicariante (per iperespansione del polmone residuo dopo resezione polmonare, nonch in caso di gravi deformazioni del torace, come nella scoliosi). Eziologia e patogenesi Concetto proteasi/antiproteasi Anche in condizioni normali nel polmone avviene la liberazione di proteasi (particolar-

391

mente elastasi) dai granulociti neutrofili. Queste proteasi vengono neutralizzate dagli inibitori delle proteasi. In presenza di una prevalenza delle proteasi avviene la digestione del polmone e pertanto la formazione di enfisema.
Infezioni polmonari proteasi inibitori delle proteasi deficit congenito inattivazione da fumo di sigarette

Cause dellaumentata attivit delle proteasi granulocitarie: infezioni broncopolmonari, polmoniti, bronchite cronica, asma bronchiale. Cause della diminuita attivit degli inibitori di proteasi: il gene dellinibitore delle 1-proteasi localizzato sul cromosoma 14. La maggior parte degli individui omozigote per lallele M (PIMM). 1. Deficit congenito degli inibitori di 1-proteasi (= deficit di 1-antitripsina): a) forma grave omozigote (fenotipo PIZZ o PISS): forte diminuzione dell1-antitripsina (< 50 mg/dl), con sviluppo di enfisema gi durante linfanzia o nella prima giovinezza, talvolta anche di cirrosi epatica. Frequenza della forma grave di deficit di 1-antitripsina: 1-2% di tutti i pazienti affetti da enfisema polmonare, ovvero 1:10.000 della popolazione. Nota: il deficit grave di 1-antitripsina riconoscibile gi nellelettroforesi del siero dalla netta riduzione delle 1-globuline. b) forma lieve eterozigote (fenotipo PIMZ o PIMS): livelli di 1-antitripsina moderatamente abbassati (50-250 mg/dl). Si considera come valore soglia per la comparsa di malattia la concentrazione sierica di 80 mg/dl (immunodiffusione radiale). Decisive per la formazione dellenfisema polmonare sono le noxae scatenanti (infezioni, fumo, polveri). Se mancano queste noxae i soggetti possono raggiungere unet di vita normale. In presenza di noxae per via inalatoria (fumo, polveri) e/o di infezioni polmonari questi soggetti muoiono 1-2 decenni prima per le conseguenze di un enfisema polmonare precoce.
Fenotipo Soggetto sano Paziente eterozigote Paziente omozigote PIMM PIMZ/PIMS PIZZ/PISS

1-antitripsina
(mg/dl) > 250 50-250 < 50

2. Deficit di 1-antitripsina acquisito: inattivazione dell1-antitripsina da ossidanti del fumo di sigarette ( la causa pi frequente) Mentre nel deficit congenito di 1-antitripsina riscontrabile un enfisema panlobulare, nel fumatore con normale concentrazione sierica di 1-antitripsina si sviluppa un enfisema centrolobulare. Clinica Secondo Dornhorst, Burrows e Fletcher si riscontrano due tipi clinici di enfisema che, pur con quadri intermedi di transizione, caratterizzano per il corredo sintomatologico. 1. tipo PP (pink puffer = tipo dispnoico-cachettico): soggetti magri (normopeso o sottopeso) dispnea marcata, evtl. tosse irritativa secca, ma mai cianosi insufficienza respiratoria parziale (solo ipossiemia)

392

2. tipo BB (blue bloater = soggetto bronchitico): soggetti in sovrappeso cianosi marcata con poliglobulia, mai dispnea tosse ed espettorazione (generalmente bronchite cronica) insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + ipercapnia) con aumentata pressione del liquor e cefalea cuore polmonare che si instaura precocemente, con insufficienza cardiaca destra. Complicanze 1. Insufficienza respiratoria I citati disturbi della funzione polmonare portano allaumento dello spazio morto funzionale che non partecipa agli scambi gassosi. A partire da un livello critico, si giunge allinsufficienza respiratoria parziale (ipossiemia) e infine a quella globale (ipossiemia + ipercapnia). 2. Ipertensione polmonare e cuore polmonare, causati da: a) costrizione arteriolare da ipossia in settori polmonari ventilati al minimo = riflesso di Euler-Liljestrand b) distruzione dei capillari. Ispezione torace a botte coste orizzontali fosse clavicolari sporgenti ridotta differenza tra circonferenza toracica inspiratoria ed espiratoria movimento respiratorio paradosso delle ultime coste corona venosa di Sahl: piccole vene cutanee nella regione dellarco costale, peraltro osservabili anche in soggetti sani. Percussione basi polmonari abbassate, poco mobili iperfonesi plessica diminuzione o innalzamento dellaia di ottusit cardiaca assoluta per lappiattimento del diaframma il margine epatico pu essere palpabile molto al di sotto dellarco costale (diagnosi differenziale: epatomegalia). Auscultazione murmure vescicolare e toni cardiaci poco apprezzabili rumori secchi diffusi. Radiologia iperdiafania dei campi polmonari, con rarefazione del disegno vascolare periferico aumento del diametro toracico sagittale, appiattimento del diaframma aumento degli spazi intercostali e orizzontalizzazione delle coste evtl. bolle enfisematose pi grandi. Nei casi di deficit di 1-antitripsina lenfisema colpisce le aree polmonari basali. Reperti radiologici in caso di cuore polmonare: arco polmonare prominente dilatazione delle arterie polmonari prossimali allilo contemporanea riduzione di calibro alla periferia aumento di volume del cuore destro con riempimento della regione retrosternale in proiezione laterale.

393

TC ad alta definizione il metodo pi sensibile per la dimostrazione di un enfisema polmonare. Funzionalit polmonare 1. Aumento del volume daria intratoracica e della capacit polmonare totale. 2. Disturbi ventilatori ostruttivi Ostruzione esobronchiale: diminuzione in fase espiratoria della tensione polmonare (perdita di elasticit) con restringimento espiratorio dei bronchi aumento espiratorio della resistenza respiratoria e diminuzione del volume di riserva espiratorio. Nella respirazione a riposo, le resistenze possono essere ancora normali; aumentano in corso di attivit fisica, quando il respiro diviene pi profondo; compare cos dispnea; collasso espiratorio dei bronchi dovuto allinstabilit delle pareti nellenfisema avanzato. Ostruzione endobronchiale: tumefazione della mucosa bronchiale secrezione mucosa broncospasmo nel quadro di asma bronchiale o bronchite cronica ostruttiva. Il disturbo ventilatorio ostruttivo promuove lo sviluppo dellenfisema attraverso la sovratensione e distruzione degli alveoli. Il sacco alveolare ingrandito e afflosciato, in caso di espirazione forzata, pu occludere il bronchiolo, con collasso espiratorio dei bronchioli prima che gli alveoli siano ventilati (air trapping). In caso di forte ostruzione e tachipnea lespirazione pu essere ritardata in modo tale da intersecarsi con linspirazione (= ventilazione parallela): inoltre, durante linspirazione, la parete toracica pu ritirarsi verso linterno (= antagonismo diaframma-parete toracica). Diminuzione del volume espiratorio massimo in un secondo = VEMS (assoluto e relativo) (FEV1 = volume espiratorio forzato nel primo secondo). Nella curva spirometrica del VEMS compare spesso una deflessione. Ci si spiega con limprovviso collasso delle vie respiratorie periferiche instabili durante una espirazione forzata (fenomeno check valve). Il VEMS il parametro pi semplice e pi sensibile per valutare il decorso di un enfisema ostruttivo. Nota: fin tanto che si ha un enfisema polmonare senza rilevante ostruzione ventilatoria, la capacit di rendimento del paziente non oltremodo compromessa. Se VEMS < 0,8 l, vi di solito invalidit (sempre che il paziente abbia eseguito correttamente il test, cosa talvolta difficile da valutare). Come espressione del processo di invecchiamento fisiologico del polmone, il VEMS diminuisce allanno dei seguenti valori medi: non fumatori 120 ml fumatori 140 ml 120 ml deficit grave di 1-antitripsina enfisema polmonare > 60 ml deformazione ad arco concavo della curva espiratoria flusso-volume, con eventuale deflessione da fenomeno check valve (vedi sopra) aumento delle resistenze respiratorie e forma a clava della curva di resistenza, quale indicazione dellinstabilit delle vie respiratorie periferiche col test di broncolisi possibile distinguere la quota di compromissione ventilatoria ostruttiva reversibile da quella irreversibile

394

la capacit di diffusione (fattore transfer) diminuita nellenfisema polmonare (nellasma bronchiale e nella bronchite cronica non complicata da enfisema abitualmente normale).
Volume residuo (% TLC) Normale Enfisema: lieve Enfisema: medio Enfisema: grave 30 40-50 51-60 > 60 Volume di gas intratoracico (% del teorico) 100 > 120 > 140 > 170

IRV CV VC TLC ERV RV

IRV RV ERV CV

CV RV VC

= capacit vitale = volume residuo = volume corrente = volume di riserva inspiratorio

TLC = capacit polmonare totale


RV

ERV = volume di riserva espiratorio IRV

Normale

Enfisema ostruttivo

3. Emogasanalisi arteriosa (mmHg): 3 stadi:


Stadio I = iperventilazione II = insufficienza respiratoria parziale III = insufficienza respiratoria III = globale pO2 n < 50 pCO2 n > 45 pH alcalosi respiratoria n acidosi respiratoria (+ acidosi metabolica)

Se sono noti i valori di base, la pulsossimetria consente di rilevare un peggioramento della saturazione di O2 oppure il miglioramento secondario alla terapia (anche se la pO2 pi precisa). Diagnosi anamnesi (bronchite cronica? asma bronchiale? fumatore?) clinica/funzione polmonare/quadro radiologico del torace, TC ad alta definizione esclusione di un deficit congenito di 1-antitripsina (soprattutto in soggetti < 50 anni). Nota: la clinica e il quadro radiologico del torace non consentono una diagnosi precoce; questa pu essere ottenuta solamente mediante TC ad alta definizione e pletismografia corporea. Terapia 1. Impedire che lenfisema progredisca: evitare noxae esogene (fumo di sigarette!); posti di lavoro privi di polveri trattamento tempestivo delle infezioni broncopolmonari (vedi cap. Bronchite cronica)

395

vaccinazione contro il virus dellinfluenza e gli pneumococchi trattamento sostitutivo con concentrati di 1-antitripsina in presenza di grave deficit congenito di questa sostanza: il livello di 1-antitripsina deve essere > 80 mg/dl (allimmunodiffusione radiale). Prospettiva futura: terapia genica somatica. 2. Trattamento sintomatico: trattamento broncolitico dellenfisema polmonare ostruttivo secondo lo schema a 3 stadi (vedi cap. Bronchite cronica ostruttiva) ginnastica respiratoria, tecnica respiratoria lenfisematoso deve imparare ad evitare il collasso espiratorio delle vie respiratorie respirando con le labbra leggermente chiuse (pursed lips breathing). Senza questo accorgimento, che mantiene una pressione endobronchiale sufficiente per evitare il collasso delle vie respiratorie, lenfisematoso incorrerebbe rapidamente, con respirazione incontrollata e libera, in crisi di dispnea. In commercio si trovano dispositivi manuali per aumentare le resistente respiratorie. terapia del cuore polmonare: (vedi capitolo relativo) in caso di poliglobulia conclamata, salasso con prudenza terapia dellipossia: poich nel paziente enfisematoso, con insufficienza respiratoria globale (blue bloater), lipossia arteriosa il pi importante stimolo respiratorio, la somministrazione incontrollata di O2 assolutamente controindicata! In caso di ipossia acuta, la somministrazione di ossigeno va effettuata con prudenza e controllando i gas ematici: se con lapporto di O2 dovessero peggiorare ipercapnia e funzione cerebrale indicato il trattamento respiratorio: respirazione intermittente assistita mediante un respiratore con comando di pressione attraverso maschera nasale o boccaglio. In caso di ulteriore peggioramento respirazione controllata con tubo endotracheale. In caso di ipossia cronica (PaO2 < 55 mm Hg) senza tendenza allipercapnia si pu attuare un trattamento a lungo termine con ossigeno (vedi cap. Cuore polmonare). Lossigenoterapia a lungo termine pu allungare la sopravvivenza dei pazienti ipossiemici. Nota: i farmaci che deprimono la respirazione (come morfina, diazepam e barbiturici) sono controindicati nei soggetti enfisematosi! 3. Intervento di riduzione del volume polmonare: la riduzione di circa il 20% del tessuto polmonare enfisematoso porta spesso al miglioramento della funzione polmonare. 4. Trapianto di polmone: vedi cap. Insufficienza respiratoria. Prognosi Dipende decisamente dal tempestivo trattamento ottimale. Se il paziente non smette di fumare non possibile influenzare la progressione della malattia. Con valori di VEMS < 1 l la spettanza di vita nettamente ridotta e vi inabilit lavorativa. Le cause di morte pi frequenti sono linsufficienza respiratoria e il cuore polmonare. Con lossigeno-terapia controllata a lungo termine si pu migliorare la prognosi. ASMA BRONCHIALE Definizione Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie. In soggetti predisposti, linfiammazione conduce a crisi di fame daria secondarie a restringimento delle vie respiratorie (ostruzione bronchiale). Lostruzione pu regredire spontaneamen-

396

te o con adeguato trattamento. Linfiammazione provoca laumento della sensibilit delle vie respiratorie (iperreattivit bronchiale) nei confronti di numerosi stimoli. Epidemiologia Prevalenza: circa 5% degli adulti e sino al 10% dei bambini; la prevalenza sta aumentando in tutto il mondo. M:F = 2:1. Prevalenza pi elevata in Scozia e Nuova Zelanda; prevalenza pi bassa nellEuropa dellEst e Asia. Lasma allergico compare solitamente in et infantile, quello non allergico in et media (> 40 anni). Frequenza delle singole forme di asma: il 10% dei soggetti asmatici adulti affetto da asma estrinseco o intrinseco, l80% da forme miste. Nei bambini ed in et giovanile prevale lasma puramente allergico; in et superiore ai 45 anni lasma infettivo la forma pi frequente. Eziologia 1. Asma allergico (asma estrinseco) a) da sostanze allergizzanti presenti nellambiente (vedi pi avanti) b) da sostanze allergizzanti di tipo lavorativo 2. Asma non allergico (asma intrinseco) dopo episodi infettivi delle vie respiratorie forma pseudoallergica (da intolleranza) da analgesici da stimoli irritanti di natura chimica o tossica asma/tosse in seguito a reflusso gastro-esofageo asma da sforzo (particolarmente in bambini e giovani). 3. Forme miste: estrinseco + intrinseco. Fattori genetici: le cosiddette affezioni atopiche (asma bronchiale, rinite allergica e neurodermite) si manifestano spesso a livello familiare e sono caratterizzate da una predisposizione, trasmessa ereditariamente come carattere autosomico dominante, a produrre elevate quantit di IgE. Quando entrambi i genitori sono affetti da tali malattie, nel 40-50% dei casi i figli presentano unaffezione atopica (in caso tale affezione si verifichi solo in uno dei genitori, tale frequenza si dimezza). Circa 1/4 dei pazienti con rinite da pollini sviluppa, dopo un periodo > 10 anni, un asma da pollini. Il 50% della popolazione dellisola Tristan da Cunha soffre dasma in seguito a ereditariet famigliare. Il gene mutato CC16 variante 38A sembra svolgere un ruolo significativo nella predisposizione allasma. Patogenesi La predisposizione genetica e gli agenti esogeni scatenanti (allergeni, infezioni) conducono allinfiammazione bronchiale. Successivamente compare la iperreattivit bronchiale ed evtl. lasma bronchiale. Si hanno pertanto 3 caratteristiche tipiche della malattia: 1. infiammazione bronchiale: la reazione infiammatoria della mucosa bronchiale, scatenata da allergeni o infezioni, svolge un ruolo centrale nella patogenesi dellasma, che vede la partecipazione di mastociti, linfociti T, granulociti eosinofili e mediatori della flogosi 2. iperreattivit bronchiale: in tutti gli asmatici presente, allesordio e nel decorso della malattia, uno stato di iperreattivit bronchiale aspecifica. Il test di provocazione con metacolina rileva tale iperreattivit nel 15% della popolazione adulta, ma solo il 5% soffre di asma bronchiale clinicamente evidente 3. ostruzione endobronchiale causata da: broncospasmo edema della mucosa e infiltrato flogistico locale ipersecrezione di muco denso (discrinia). Patogenesi dellasma allergico: il meccanismo pi importante rappresentato dalla

397

reazione allergica di tipo I, mediata dalle IgE. Queste, interagendo con allergeni specifici, determinano la degranulazione dei mastociti, con liberazione di sostanze mediatrici come listamina, ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis), leucotrieni e bradichinina. Queste sostanze mediatrici determinano unostruzione endobronchiale. Accanto alla reazione asmatica immediata causata da IgE, dopo inalazione di allergeni si pu avere anche una reazione tardiva dopo 6-12 ore. Alcuni pazienti hanno ambedue le forme di reazione (dual reactions). Linsorgenza iniziale di un asma prettamente allergico da attribuire quasi sempre ad un singolo allergene; nel corso degli anni per lo spettro delle cause scatenanti si amplia, per cui la prevenzione basata sullevitare il contatto con lallergene diventa sempre pi difficile. Patogenesi della reazione pseudoallergica: la reazione pseudoallergica attiva gli stessi mediatori delle reazioni allergiche, distinguendosi nei seguenti punti: le reazioni pseudoallergiche non sono specifiche per lagente scatenante si manifestano gi durante la prima somministrazione (nessuna sensibilizzazione, non mediate da IgE) non sono acquisite ma determinate geneticamente. Unintolleranza allacido acetilsalicilico e ad altri FANS presente nel 10% circa di tutti i pazienti con asma non allergico (solo raramente con asma allergico). Spesso esiste anche unintolleranza ad altre sostanze, come il solfito (ad es. nel vino), la tiramina (formaggio), il glutammato, ecc. Cause scatenanti un attacco acuto dasma: esposizione allantigene, sostanze inalanti irritanti infezioni respiratorie virali farmaci scatenanti lasma (ASA, betabloccanti, parasimpaticomimetici) sforzo fisico (asma da sforzo) aria fredda terapia inadeguata. Clinica I sintomi asmatici possono presentare una stagionalit ricorrente (allergia stagionale ai pollini), non avere stagionalit oppure essere presenti per tutto lanno (asma perenne); il sintomo principale rappresentato da attacchi parossistici di dispnea, con sibili espiratori (diagnosi differenziale: stridore inspiratorio nellostruzione delle vie respiratorie superiori!). tosse stizzosa, assai fastidiosa (sintomo precoce delliperreattivit bronchiale). durante lattacco il paziente dispnoico, in decubito semi-ortopnoico con interessamento della muscolatura ausiliare della respirazione (espirio prolungato). quando il paziente molto provato, alternanza respiratoria = alternarsi della respirazione toracica con quella addominale. tachicardia, evtl. polso paradosso con caduta della PA in fase inspiratoria > 10 mm Hg. auscultazione: ronchi, gemiti o sibili prevalentemente espiratori. In caso di broncospasmo grave con iperdistensione polmonare (volumen pulmonum auctum) oppure di enfisema conclamato non si percepisce quasi nulla (silent chest). percussione: iperfonesi plessica con abbassamento del diaframma. laboratorio: eventuale aumento nel sangue e nellescreato degli eosinofili e della ECP (= proteina cationica eosinofila), quale indicazione di una flogosi allergica; in caso di asma allergico aumento della IgE specifiche e totali; in caso di asma infettivo eventuale leucocitosi, aumento della VES e della PCR.

398

escreato: scarso, denso, vischioso (in caso di asma infettivo talvolta di colore verde-giallastro). ECG: tachicardia sinusale, eventuali segni da sovraccarico del cuore destro: P polmonare, deviazione assiale destra, eventuale blocco di branca destra, eventuale tipo S1, Q3 o tipo S1, S2, S3. radiografia del torace: polmoni iperespansi (campi polmonari iperdiafani) con abbassamento del diaframma, silhouette cardiaca pi sottile. funzionalit polmonare: VEMS diminuito. Valutazione della reversibilit dellostruzione bronchiale con il test di broncolisi: aumento del VEMS di almeno il 20% dopo inalazione di un 2agonista PEF e MEF50 diminuiti; la misurazione del picco di flusso importante perch pu essere eseguita dal paziente, anche al domicilio; gli asmatici mostrano oscillazioni circadiane del grado di ostruzione bronchiale, con aumento dellostruzione nelle prime ore del mattino in caso di ostruzione marcata, diminuzione della capacit vitale, con aumento del volume residuo da air trapping e spostamento della posizione respiratoria media verso linspirazione resistenza respiratoria aumentata; a partire da valori di resistenza di 0,45 kPa/l/s il paziente percepisce lasma come fame daria. Nota: poich lasma bronchiale una malattia a crisi parossistiche, la funzionalit polmonare pu essere normale negli intervalli intercritici. In questo caso possibile documentare la iperreattivit bronchiale con il test di provocazione. emogasanalisi arteriosa nellattacco dasma: 3 stadi
Stadio I = iperventilazione II = insufficienza respiratoria parziale III = insufficienza respiratoria III = globale pO2 n < 50 pCO2 n > 45 n acidosi respiratoria (+ acidosi metabolica) pH Alcalosi respiratoria

Complicanze stato di male asmatico: crisi dasma resistente ai 2-adrenergici con pericolo di vita enfisema polmonare ostruttivo: in questo caso oltre alla gi descritta ostruzione endobronchiale dellasma pu verificarsi anche unulteriore ostruzione esobronchiale = collasso espiratorio dei bronchioli conseguente a instabilit della parete dei bronchioli ipertensione polmonare e cuore polmonare insufficienza respiratoria. Livelli di gravit dellasma (Deutsche Atemwegsliga, 1999)
Grado 1. 2. 3. 4. intermittente persistente, lieve persistente, medio persistente, grave Frequenza 75% 20% 15% Sintomi diurni Sintomi notturni VEMS o PEF (*) (% del normale) > 80% 80% tra 60 e 80% 60%

2 volte/settimana 2 volte/mese < 1 volta/giorno > 2 volte/mese tutti i giorni > 1 volta/settimana costanti spesso

(*) VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secondo; PEF = picco di flusso espiratorio

399

Diagnosi differenziale 1. Con altre affezioni: bronchite cronica ostruttiva: anamnesi asma cardiaco = dispnea in pazienti con insufficienza del cuore sinistro e stasi polmonare (edema polmonare imminente): ronchi umidi, radiografia del torace: stasi polmonare dispnea in caso di embolie polmonari recidivanti Nota: in entrambe le affezioni pu verificarsi un broncospasmo riflesso; in tal caso anche una terapia antiasmatica pu ottenere miglioramenti parziali dei disturbi, ma ci non deve portare alla diagnosi errata di asma bronchiale! stridore inspiratorio in caso di ostruzione delle vie respiratorie extratoraciche (ad es. corpi estranei, edema della glottide, laringospasmo intermittente = vocal cord dysfunction) pneumotorace a valvola (differenza auscultatoria tra i 2 lati) sindrome da iperventilazione asma bronchiale in corso di sindrome da carcinoide. 2. Diagnosi differenziale asma estrinseco (allergico) - intrinseco (non allergico).
Asma estrinseco Familiarit per atopia Rinite e/o congiuntivite allergica Ipersensibilit ai FANS IgE sieriche specifiche e/o totali aumentate Test cutanei e/o di provocazione positivi Esordio della malattia molto frequente molto frequente si si prevalentemente in et infantile Asma intrinseco frequente prevalentemente in et adulta

Diagnosi 1. Diagnosi di iperreattivit bronchiale valutazione del picco di flusso nellarco di 4 settimane, con misurazioni al mattino e alla sera: oscillazioni del valore del picco di flusso > 20% test di provocazione con metacolina: se un paziente sospettato di asma mostra valori normali di VEMS e di resistenza respiratoria, consigliabile lesecuzione di un test di provocazione per documentare liperreattivit bronchiale: dopo linalazione di sostanze ad effetto broncocostrittore (ad es. metacolina), in caso di test positivo si osserva un raddoppio della resistenza e una caduta del VEMS di almeno il 20%. PC 20 = concentrazione della sostanza impiegata nel test che provoca una caduta del VEMS pari ad almeno il 20%. Con la metacolina una PC 20 8 mg/dl indicativa di iperreattivit bronchiale. 2. Diagnosi di asma bronchiale manifesto anamnesi + clinica + funzionalit polmonare con test di broncolisi. 3. Evtl. dimostrazione di infiammazione delle vie respiratorie (non sono indagini di routine); dimostrazione di granulociti eosinofili nellescreato evtl. broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL). 4. Individuazione degli allergeni a) Anamnesi allergologica (ambiente di lavoro, tempo libero).

400

b) Eventuale assenza di sintomi in certe situazioni (ad es. in vacanza) ed eventuale loro ricomparsa in altre (ad es. ambiente di lavoro). c) Test cutanei: Prick-test, test intracutanei per la dimostrazione in una reazione immediata IgE mediata (tipo I): screening con allergeni comuni ubiquitari: nel sospetto di allergia ai pollini, identificazione dei pollini principali: in caso di allergia primaverile: pollini degli alberi di nocciolo, ontano, frassino, betulla in caso di allergia estiva: pollini di graminacee e cereali in caso di allergia autunnale: pollini di artemisia, composite acaro della polvere, aspergillo, pelo ed epitelio di animali allergie professionali: sono spesso allergizzanti: prodotti a base di farina, prodotti cotti al forno, polveri di derrate alimentari anche per uso veterinario, allergeni vegetali, polvere di legno e di sughero, antigeni di origine animale, isocianati, prodotti per parrucchieri, cosmetici, ecc. test di conferma con gli allergeni sospetti: i test cutanei vanno eseguiti nei periodi intercritici. Corticosteroidi orali, antiistaminici e stabilizzatori dei mastociti devono essere sospesi 1-4 settimane prima dei test, a seconda della loro durata dazione. La valutazione dei test (diametro del pomfo) viene eseguita dopo 10-15 minuti. Come controllo negativo (0) si usa il solo solvente; come controllo positivo (+++) si usa listamina. Poich, sebbene raramente, sono possibili reazioni anafilattiche, tenere pronti i farmaci demergenza. Nota: un test cutaneo positivo non documenta ancora il significato patogenetico dellallergene. Solo la positivit del test di provocazione con lallergene sospetto sicuramente diagnostica. d) Diagnosi immunologica: dosaggio delle IgE totali: nella polisensibilizzazione, il livello delle IgE totali aumentato, nella monosensibilizzazione i valori sono spesso normali; poich sino a 1/3 dei pazienti con asma non allergico ha comunque valori aumentati, le IgE totali non hanno grande valore diagnostico; valutazione delle IgE specifiche: rappresenta la dimostrazione che un allergene sospetto ha indotto la formazione di IgE specifiche (metodica: ad es. RAST = Radio-Allergo-Sorbent-Test, CAP System); test di liberazione di istamina dai granulociti basofili (non unindagine di routine): gli allergeni sospetti vengono incubati in vitro con una sospensione leucocitaria e viene misurata la liberazione di istamina. e) Test di provocazione: nei casi dubbi, gli allergeni sospetti vengono fatti inalare (test di provocazione nasale o bronchiale a seconda di quale sia lorgano bersaglio) per appurare se sono in grado di scatenare una reazione, seppur attenuata. In altre parole, se sono in grado di indurre unostruzione bronchiale misurabile. Il test non privo di pericoli (farmaci e rianimazione pronti!) e occorre tenere presente eventuali reazioni tardive dopo 6-8 h (tenere fino ad allora il paziente sotto controllo medico). Precedentemente sospendere per almeno 2 giorni i farmaci che possono influenzare la reattivit bronchiale. f) Diagnosi dellasma professionale aumento dellostruzione bronchiale in corso di esposizione lavorativa (confronto dei picchi di flusso durante il tempo libero e durante il lavoro); identificazione dellallergene sospetto per mezzo di unanamnesi lavorativa

401

dettagliata (prendere contatti con il medico del luogo di lavoro), prove cutanee e determinazione delle IgE specifiche; test di provocazione positivo. Terapia a. Causale possibile solo in alcuni casi e in misura limitata asma allergico: tentativo di riduzione del carico allergenico e iposensibilizzazione specifica (vedi sotto) asma non allergico: evitare e trattare le infezioni respiratorie; curare eventuali sinusiti gi presenti; trattamento del reflusso gastro-esofageo. b. Sintomatica: Trattamento a scaletta, su 4 livelli successivi (Deutsche Atemwegsliga, 1999)
Trattamento al bisogno 1 livello 2 livello 2-mimetici a breve durata dazione 2-mimetici a breve durata dazione Trattamento a lungo termine nessuno steroidi per via inalatoria a bassa dose: in alternativa nei bambini: DSCG o nedocromil steroidi per via inalatoria a dose media, 2-mimetici a lunga durata dazione, teofillinici come nel 3 livello, ma steroidi per via inalatoria a dosi maggiori + steroidi per via orale

3 livello

2-mimetici a breve durata dazione

4 livello

2-mimetici a breve durata dazione

Nel 2 e 3 livello possibile anche laggiunta di antagonisti dei leucotrieni

Scopo del trattamento non laumento sino alle dosi massime di una monoterapia, ma lottimizzazione della cura associando farmaci diversi. Lo schema a scaletta solo di aiuto nellorientamento terapeutico. In caso di peggioramento acuto necessario passare rapidamente ai livelli successivi; dopo un miglioramento, la riduzione della terapia deve essere lenta e prudente. Per ottimizzare lefficacia della cura sono necessarie listruzione del paziente e lautomisurazione domiciliare dellostruzione, mediante un semplice apparecchio di misurazione del picco di flusso. Quale parametro di riferimento il paziente deve determinare il proprio valore migliore = valore di picco di flusso pi elevato in assenza di disturbi. Tutti i valori misurati vanno riferiti al valore personale migliore schema a semaforo: verde: valori di picco di flusso pari all80-100% del valore personale migliore: assenza di sintomi giallo: valori di picco di flusso tra 60 e 80% del valore personale migliore: disturbi ingravescenti urgente necessit di trattamento in base allo schema rosso: valore di picco di flusso < 60%: trattamento farmacologico demergenza e valutazione medica immediata (vi pericolo di vita!). Tre domande in caso dasma resistente agli steroidi: 1. il paziente assume regolarmente i farmaci (compliance)? 2. vi sono fattori scatenanti ignoti? (allergeni, betabloccanti, intolleranza allASA, ecc.) 3. la diagnosi di asma bronchiale corretta?

402

A) Farmaci ad effetto antiinfiammatorio 1. Glucocorticosteroidi: sono i pi potenti antiinfiammatori. Meccanismo dazione: antiflogistici, antiallergici, immunosoppressori; effetto -sensibilizzante sui bronchi: nello stato asmatico i broncodilatatori hanno una minore efficacia a causa della minore sensibilit dei -recettori. I corticosteroidi ristabiliscono la sensibilit dei -recettori. a) Somministrazione sistemica Effetti collaterali: la terapia sistemica cronica a dosi di prednisolone 7,5 mg/ die (o equivalenti) provoca un Cushing iatrogeno: vedi cap. Glucocorticosteroidi. Indicazioni alla terapia con steroidi per via orale: peggioramento dei sintomi dellasma nonostante un dosaggio ottimale dei broncodilatatori e degli steroidi per via inalatoria aumento spontaneo dellimpiego dei broncodilatatori da parte del paziente caduta del valore di picco di flusso a valori < 60% del valore individuale migliore attacchi notturni dasma, nonostante un trattamento ottimale. Dosaggio: inizialmente 25-50 mg/die, a seconda della gravit; dopo miglioramento clinico, lenta e graduale riduzione. Indicazioni alla terapia con steroidi per via endovenosa: nello stato di male asmatico i corticosteroidi e.v. sono tassativi. Dosaggio: iniziare con 100-250 mg di prednisolone e.v.; se la sintomatologia migliora, somministrare 50 mg ogni 4 h. In caso di miglioramento clinico ridurre ulteriormente la dose e passare al trattamento orale. Sotto stretto controllo clinico, riduzione graduale della dose giornaliera di 5 mg per volta. Generalmente la dose giornaliera totale viene somministrata al mattino; in caso di asma notturno talvolta occorre somministrare un terzo della dose giornaliera alla sera. In caso di necessit, si pu suddividere la dose giornaliera totale in 3 somministrazioni (ad es. ore 7-15-23). Al di sotto dei 20 mg/die di prednisolone, indicata laggiunta di glucocorticoidi per via inalatoria; al di sotto dei 10 mg/die, si deve cercare di evitare la somministrazione degli steroidi per via orale, passando a quelli per via inalatoria. b) Somministrazione topica sotto forma di aerosol dosabile I glucocorticoidi per inalazione sono farmaci ben tollerati ed efficaci per inibire la flogosi bronchiale. Nellasma allergico costituiscono i farmaci di base. Gli steroidi per inalazione iniziano ad agire solo dopo una settimana e non sono pertanto adatti per il trattamento di attacchi asmatici acuti. Nellattacco asmatico acuto i glucocorticoidi vanno somministrati sempre per via parenterale (in associazione a broncodilatatori). Nella maggior parte dei pazienti che necessitano temporaneamente di glucocorticoidi orali poi possibile sostituire gli steroidi orali con quelli per via inalatoria.
Principio attivo Beclometasone Budenoside Flunisolide Fluticasone Norme commerciali (esempi) Clenil Pulmaxan Nisolid Flixotide Dosaggio (mg/die; 1 mg = 1000 g) 2 livello 0,255 (1 spruzzo) - 0,50 0,255 (1 spruzzo) - 0,40 0,255 (1 spruzzo) - 0,50 0,125 (1 spruzzo) - 0,25 3 livello sino a 1,0 sino a 0,8 sino a 1,0 sino a 0,5 4 livello sino a 2,0 sino a 1,6 sino a 2,0 sino a 1,0

403

Budenoside, flunisolide e fluticasone sono gi in forma biologicamente attiva e vengono velocemente inattivati nella circolazione. Il beclometasone un profarmaco che per avere piena efficacia deve essere idrolizzato nella posizione C21. Il mometasone furosato viene inalato come polvere; dosaggio: 0,2-0,4 mg 12/die. Effetti collaterali: infezione da candida nel cavo orale, raramente raucedine. Con dosi giornaliere < 1 mg, gli effetti collaterali sistemici sono improbabili. In caso di assunzione protratta ad alte dosi, aumentato rischio di cataratta ed evtl. disturbi dellaccrescimento nei bambini. Controindicazioni: TBC polmonare, micosi, infezioni batteriche delle vie respiratorie. Regole per la somministrazione per via inalatoria: a parit di dose totale, la somministrazione in 2 volte/die altrettanto efficace dellinalazione in 4 volte/die; lutilizzo di ausili per linalazione (spacer) migliora la distribuzione intrabronchiale dei farmaci; non pi del 30% della dose somministrata raggiunge le vie respiratorie, la parte restante si deposita nellorofaringe: a questo livello la comparsa di micosi pu essere largamente evitata assumendo lo spray prima dei pasti e con successivo lavaggio della bocca; la terapia con steroidi per via inalatoria non deve essere intermittente, ma costante a lungo termine; in presenza di broncospasmo, la somministrazione degli steroidi per via inalatoria deve essere preceduta da quella dei 2-simpaticomimetici, atti a indurre la broncolisi. 2. Stabilizzatori dei mastociti e antiallergici. Sono efficaci solo per la prevenzione; non sono adatti come terapia dellattacco acuto; sono pi attivi nei bambini che negli adulti. Disodiocromoglicato (= DSCG) Meccanismo dazione: inibisce il rilascio dei mediatori dai mastociti sensibilizzati. Poich linalazione del farmaco in polvere pu rappresentare uno stimolo irritante, si consiglia la terapia aerosol. Dosaggio: 2 spruzzi 4 volte/die. Effetti collaterali: non sono noti effetti collaterali gravi. Nedocromil Meccanismo dazione: simile al disodiocromoglicato. Dosaggio: 2 spruzzi 4 volte/die. Chetotifene Meccanismo dazione: stabilizzazione dei mastociti + effetto antiistaminico; azione preventiva insufficiente. Dosaggio: a causa degli effetti collaterali sedativi, nei primi giorni somministrare soltanto 1 compressa per via orale alla sera, in seguito 1 compressa 2 volte al d. Effetti collaterali: sedazione, secchezza delle fauci, eventualmente vertigini; tali fenomeno spesso scompaiono durante il trattamento. B) Broncodilatatori A livello della muscolatura bronchiale sono rappresentati quattro tipi di recettori, ma solamente la stimolazione dei 2-recettori determina una dilatazione della muscolatura bronchiale, mentre la stimolazione di tutti gli altri recettori (-recettori, recettori istaminergici, recettori colinergici) comporta una broncocostrizione.

404

Lo stato funzionale della muscolatura bronchiale dipende dal rapporto cAMP/cGMP intracellulare (adenosinmonofosfato ciclico/guanosinmonofosfato ciclico). Tanto maggiore il rapporto, pi le fibre muscolari sono rilasciate. I farmaci 2-agonisti (stimolanti ladenilciclasi) e gli xantinoderivati (inibitori della fosfodiesterasi) aumentano tale rapporto. 1. 2-stimolanti = 2-simpaticomimetici = 2-adrenergici = 2-agonisti Meccanismo dazione: agiscono prevalentemente sui recettori 2 della muscolatura bronchiale, tuttavia hanno anche effetti cardiaci minori, agendo sui recettori 1 del cuore. Indicazioni: i farmaci 2-stimolanti sono i broncodilatatori pi potenti. 2-simpaticomimetici a breve durata dazione: durata delleffetto 4-6 ore. Indicazione: terapia immediata dellattacco dasma. Esempi: fenoterolo, sulbutamolo, terbutalina, clenbuterolo, reproterolo, pirbuterolo. 2-simpaticomimetici a lunga durata dazione: durata delleffetto 8-12 ore. Indicazione: a partire dal 3 livello dello schema a 4 livelli: prevenzione di attacchi asmatici notturni (in alternativa ai preparati retard di teofillinici). Non adatti per la terapia immediata dellattacco dasma. Nota: a partire dal 3 livello, i 2-simpaticomimetici + corticosteroidi per via inalatoria costituiscono il trattamento di base. I 2-agonisti a lunga durata dazione sviluppano il loro effetto ritardato dopo circa 20 minuti. Non sono pertanto indicati per un trattamento immediato dellattacco asmatico. Per lattacco acuto somministrare sempre 2-agonisti a breve durata dazione. Esempi: formaterolo, salmeterolo. Effetti collaterali: tachicardia, cardiopalmo, disturbi del ritmo ventricolare, ipertensione, tremore, irrequietezza, disturbi del sonno, nellischemia coronarica scatenamento di una crisi anginosa, evtl. ipopotassiemia in caso di alte dosi. Controindicazioni: grave ischemia coronarica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, tachiaritmie, ipertiroidismo, ecc. Impiego: si dimostrato molto valido limpiego di questi farmaci come aerosol dosato, a pronta azione (entro un minuto). Gli spacer garantiscono una distribuzione ottimale della sostanza. Apparecchi per aerosol con valvole che guidano linspirazione facilitano la sincronizzazione della liberazione della dose e dellinspirazione. La dose necessaria per la somministrazione in aerosol solo il 10% di quella per via orale! Sussiste tuttavia il rischio di unimpiego non controllato da parte del paziente. Dosaggio: si posto il sospetto che una terapia cronica con 2-adrenergici possa aumentare la mortalit dei pazienti asmatici. Pertanto, in caso di asma lieve, si raccomanda limpiego dei 2-adrenergici come sintomatici (1-2 spruzzi in caso di crisi dispnoica). In caso di asma bronchiale grave instabile non possibile rinunciare ad un trattamento cronico e regolare (2 spruzzi 3-4 volte/die) in associazione a corticosteroidi per via inalatoria e altri antiasmatici. In caso di asma notturno, prendere in considerazione limpiego di un 2-adrenergico a lunga durata dazione da somministrare alla sera (in alternativa alla teofillina). Nota: se il paziente necessita di pi di 10 spruzzi al giorno di un beta2-adrenergico, la situazione minacciosa; lintero programma terapeutico deve essere rivalutato ed eventualmente portato ad un livello superiore. 2. Derivati della teofillina (Metilxantine): Meccanismo dazione: broncospasmolisi, protezione dei mastociti, stimolazione respiratoria centrale e stimolo della muscolatura respiratoria, effetto inotropo e crono-

405

tropo positivo sul cuore. In caso di ostruzione di grado medio, la teofillina ha un effetto broncodilatore meno efficace dei 2-adrenergici. In caso di ostruzione grave, il suo effetto si somma a quello dei 2-adrenergici. Indicazioni: quando la monoterapia con 2-stimolanti non sufficiente, utile associare gli xantino-derivati. Le teofilline sono particolarmente adatte per la terapia e la prevenzione degli attacchi asmatici notturni, inoltre per la terapia e.v. dellattacco asmatico acuto. Effetti collaterali disturbi a livello del SNC: irrequitezza, disturbi del sonno, cefalea, tremore muscolare, iperventilazione disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, pirosi tachicardia, evtl. extrasistolia, tachiaritmie reazioni allergiche con luso e.v. di preparati a base di etilendiamina. Controindicazioni: infarto cardiaco recente, tachiaritmia, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, ecc. La teofillina ha un range terapeutico molto stretto, compreso fra 8-20 g/ml (concentrazione plasmatica); oltre i 25 g/ml sussiste il rischio di disturbi del ritmo cardiaco (tachiaritmie) e di convulsioni. Lemivita plasmatica presenta notevoli variazioni individuali. Il 90% della teofillina somministrata viene metabolizzata attraverso il fegato; il sistema enzimatico catabolico del citocromo P450 influenzato da vari fattori nei pazienti con et > 60 anni, infezioni febbrili, epatopatie croniche, insufficienza del cuore destro (cuore polmonare!) nonch dopo assunzione di particolari farmaci (come cimetidina, antibiotici macrolidi, chinoloni, allopurinolo), lemivita plasmatica del farmaco maggiore. In queste situazioni opportuno ridurre la dose. Anche la caffeina ha unazione broncodilatatrice ed aumenta sia lefficacia che gli effetti collaterali della teofillina. Conseguenze: poich la clearance individuale del farmaco varia da soggetto a soggetto, ed inoltre pu essere alterata dalla contemporanea assunzione di altri farmaci, si consiglia di individualizzare sempre la dose monitorando la concentrazione plasmatica del farmaco, specialmente in presenza di gravi attacchi asmatici con cuore polmonare! Impiego: le compresse retard vengono generalmente somministrate per via orale. Con le preparazioni in gocce linizio dellazione rapido. Dosaggio: la dose giornaliera iniziale negli adulti di 400-800 mg, possibilmente controllando la teofillinemia. La dose giornaliera totale dei farmaci retard viene suddivisa in 2 somministrazioni quotidiane (1/3 al mattino e 2/3 la sera). Qualora gli attacchi siano solo notturni, viene somministrata ununica dose serale per via endovenosa Dosaggio: 200 mg lentamente (in 5 minuti) per e.v., terapia per infusione da effettuarsi in ambiente ospedaliero. Se il paziente non mai stato trattato con teofillinici, sino a 800 mg in 500 ml in soluzione di infusione/24 h controllando la concentrazione plasmatica. 3. Farmaci anticolinergici ipratropio bromuro ossitropio bromuro. Effetti collaterali: entrambe queste sostanze, contrariamente allatropina, sono poco assorbite per via gastro-enterica per cui gli effetti sistemici dellatropina (secchezza

406

delle fauci e disturbi della accomodazione) sono rari e modesti. Lossitropio bromuro ha una durata dazione di circa 6 h, per cui pu essere utile per prevenire gli attacchi notturni. Dosaggio: gli anticolinergici vengono somministrati per via inalatoria (1-2 spruzzi 3 volte/die. Possono essere associati ai 2-stimolanti, diminuendo la dose di questi ultimi (es. ipratropio bromuro + fenoterolo). C) Antagonisti dei leucotrieni Solo il 50% circa dei pazienti trae vantaggio dagli antileucotrienici. Se dopo 1-2 settimane non comparso alcun effetto, se ne deve trarre la conclusione che in quel paziente sono inefficaci inibitori della 5-lipossigenasi: zileuton antagonisti del recettore-1 cisteinil-leucotrienico: lukasti: zafirlukast, pranlukast, montelukast. Indicazioni: hanno valore solo preventivo (a partire dal 2 livello); non sono utili nel trattamento dellattacco acuto. Controindicazioni: gravidanza, allattamento, reazioni allergiche, ecc. Dosaggio: ad es. montelukast 10 mg/die per via orale, da assumere alla sera. Meccanismo dazione: blocco dei mediatori dellinfiammazione. Effetti collaterali: cefalea, disturbi addominali, artralgie, raramente eosinofilia, sindrome di Churg-Strauss, ecc. D) Ulteriori misure terapeutiche Soministrazione di antibiotici in caso di asma infettivo Per la scelta dellantibiotico vedi cap. Bronchite cronica. Dopo un buon trattamento dellinfezione, i -recettori dei bronchi sono nuovamente sensibilizzati alla somministrazione di broncodilatatori! Espettoranti Indicazioni: secreto bronchiale denso (discrinia), stasi del muco, difficolt alla espettorazione. Regola di base: abbondante apporto di liquidi. Secretolitici: produzione di un secreto meno viscoso; ad es. bromexina e suo metabolita ambroxolo (attenzione agli effetti collaterali: reazioni allergiche). Mucolitici: fludificazione del secreto bronchiale tramite distruzione di ponti disolfuro; ad es. N-acetilcisteina (attenzione agli effetti collaterali: raramente induzione o accentuazione del broncospasmo, tinnito, ecc.). Nota: poich limpiego per inalazione pu determinare una costrizione bronchiale riflessa, si consiglia la somministrazione per via orale (o parenterale, in ospedale). Lumidificazione dellaria facilita lespettorazione; a questo scopo sufficiente lacqua, eventualmente con aggiunta di sale. Limpiego di enzimi proteolitici controindicato, come anche la somministrazione di antitussigeni quali la codeina (se non in caso di tosse notturna che disturba il sonno). Anche il secretolitico migliore non pu essere efficace se contemporaneamente non viene somministrata una sufficiente quantit di liquidi: occorre perci che il paziente beva molto o che venga eseguita in ospedale una terapia infusionale con 2-3 l/24 h. Educazione respiratoria: evitare la respirazione a pressione intermittente e liperventilazione, respirare con labbra socchiuse impedimento di un collasso espiratorio dei bronchi; sfruttare la tosse per espettorare, stimolare lespettorazione mediante massaggio a percussione, ecc.

407

Terapia di un eventuale reflusso gastro-esofageo. Misure psicoterapeutiche e trattamento climatico adeguato possono essere di grande aiuto. Terapia dello stato di male asmatico In terapia intensiva: controllo della funzione cardio-circolatoria e polmonare, e dellequilibrio idro-elettrolitico. Posizione seduta. Sedazione: il paziente deve essere calmato e tranquillizzato dal medico o dal personale infermieristico. bene non somministrare tranquillanti (es. diazepam) per il loro effetto depressivo sulla respirazione. In caso di iniziale ipercapnia e se il paziente non ricoverato sono assolutamente controindicati. Somministrazione di ossigeno: il trattamento ospedaliero dellattacco di asma acuto prevede la somministrazione di O2 per breve tempo tramite sonda nasale (2-4 l/min.), con monitoraggio dellemogasanalisi e dellossimetria digitale. La terapia con O2 non adatta in caso di insufficienza respiratoria globale (ipossiemia + ipercapnia). Poich lipossiemia lultimo stimolo della respirazione, eventualmente occorre eseguire la terapia con respirazione assistita. Glucocorticosteroidi e.v.: sono irrinunciabili! A seconda delle necessit, prednisolone 125-250 mg ogni 4-6 ore. Broncodilatatori, tenendo conto della terapia precedente: teofillina: inizialmente 200 mg lentamente e.v., ulteriore somministrazione per infusione monitorando la teofillinemia 2-simpaticomimetici a breve durata dazione: inizialmente 4 spruzzi. Nota: in caso di precedente abuso, da parte del paziente, nellimpiego di 2-adrenergici, lulteriore loro somministrazione non priva di rischi (tachiaritmie, ipopotassiemia, ecc.). La terapia parenterale con 2-adrenergici va praticata solo in pazienti giovani e con una frequenza cardiaca < 130/min.; ad es. terbutalina 0,5 mg s.c. oppure reproterolo 1 fiala da 1 ml (= 90 g) e.v. lentamente, ulteriore somministrazione per infusione (dose media negli adulti: 1 ml = 90 g/ora). Secretolitici + adeguata idratazione per via parenterale. Nel sospetto di asma infettivo somministrazione di antibiotici (vedi cap. Bronchite cronica). Eventuale respirazione assistita, broncoaspirazione endoscopica, lavaggio bronchiale ed eventuale somministrazione endobronchiale di ketamina a scopo broncolitico (per gli effetti collaterali e le controindicazioni, vedi foglio illustrativo del farmaco). Indicazione: insufficienza respiratoria acuta con pO2 < 50 mmHg e pCO2 > 55 mmHg e acidosi respiratoria. In caso di ipercapnia cronica preesistente vengono talvolta tollerati valori pi elevati di pCO2. Lesaurimento muscolare del diaframma con movimenti inspiratori paradossi della parete addominale, nonch turbe di coscienza subentranti sono indicazioni alla ventilazione artificiale assistita. Prevenzione dellulcera da stress (ad es. con inibitori della secrezione acida gastrica). Durante lattacco dasma, fare attenzione a: antitussigeni, betabloccanti (sono presenti anche in alcuni colliri), acido acetilsalicilico (reazione pseudo-allergica!), sedativi (depressione respiratoria!), parasimpaticomimetici (pilocarpina, carbacolo, ecc.), catetere in succlavia (aumentato pericolo di pneumotorace!). Se possibile, evitare la digitale o comunque monitorare la digitalemia (rischio di aritmie da ipossiemia e catecolamine).

408

Nota: non sottovalutare nessun attacco dasma e portare rapidamente il paziente in ospedale (con accompagnamento medico)! Tenere in osservazione il paziente in terapia intensiva! Nessun trattamento aggressivo troppo affrettato (in particolare, intubazione e ventilazione assistita), prima di aver esperito tutti gli altri tentativi terapeutici! Prevenzione dellasma bronchiale 1. Protezione dagli stimoli che agiscono sulliperattivit bronchiale: astensione dal fumo evitare lesposizione a eventuali allergeni evitare aria fredda, nebbia e sostanze irritanti (polveri, ecc.) profilassi antinfettiva immunizzazione attiva contro pneumococchi e virus influenzali trattamento di un eventuale reflusso gastro-esofageo evitare sforzi fisici esagerati (pericolo di asma da sforzo). Misure preventive in caso di allergia verso gli acari: evitare piante da appartamento, animali domestici, mobili imbottiti, tappeti ed altri oggetti che attirano polvere materassi/coperte/cuscini di fibre sintetiche con apposite coperture contro gli acari, ma che consentono la traspirazione di notte, indossare biancheria da notte per evitare il depositarsi nel letto della desquamazione cutanea umidificare poco laria e bassa temperatura ambiente uso quotidiano dellaspirapolvere con filtri adeguati, frequente cambio delle lenzuola verificare leventuale presenza di acari nella polvere (Acarex-test) ed utilizzare eventualmente acaricidi (in schiuma e polvere). 2. Circa il 50% di tutti i casi di asma infantile evitabile con opportune misure di prevenzione dellatopia nei lattanti: allattamento al seno pi protratto possibile, rinunciare agli animali domestici e allesposizione al fumo passivo (vedi anche cap. Allergia alimentare). 3. In caso di allergia ai pollini, attenzione alle frequenti allergie crociate tra: pollini di betulla, frutta cruda con semi (in particolare mele) e carote; pi raramente: artemisia e sedano/aromi. 4. Evitare limpiego di farmaci che potenzialmente potrebbero determinare asma: ASA o altri FANS in caso di reazioni pseudoallergiche betabloccanti. 5. Immunoterapia Desensibilizzazione: Indicazioni: pazienti < 55 anni, durata dei disturbi non > 5 anni. Possibilmente allergia monovalente. Principio: la desensibilizzazione va eseguita nellintervallo libero da asma. Somministrazione sottocutanea dellallergene in piccole dosi che vengono gradualmente aumentate nel corso della terapia per raggiungere una tolleranza agli allergeni responsabili. Durata della desensibilizzazione: minimo 3 anni. Percentuale di successo: dipende dallet e pu arrivare sino al 70% ( pi elevata nei soggetti pi giovani e in caso di allergia monovalente). Effetti collaterali: leggeri sintomi locali nel punto di inoculo (5-15% dei casi), broncospasmo, raramente reazioni anafilattiche; eventuali reazioni tardive dopo 4-8 h il paziente dovrebbe rimanere almeno 30 min (meglio 2 ore) nellambulatorio del medico ed essere informato sulle possibili reazioni tardive (broncospasmo) e sulla automedicazione.

409

Controindicazioni: infezioni, sintomi asmatici, malattie debilitanti, terapia con betabloccanti (fallimento della terapia con adrenalina in caso di reazione anafilattica); malattie nelle quali sia controindicato un eventuale trattamento con adrenalina (ad es. cardiopatia ischemica), malattie immunitarie, gravidanza, ecc. Prognosi Asma nei bambini: guarigione > 50% dei casi. Asma negli adulti: guarigione in circa il 20% dei casi, miglioramento in circa il 40%. Una terapia a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria pu migliorare decisamente la prognosi. La Germania oggi tra i Paesi col pi elevato tasso di mortalit per asma bronchiale, dopo lInghilterra, lAustralia e la Nuova Zelanda.

POLMONITI
Definizione Infiammazione polmonare acuta o cronica che colpisce il parenchima alveolare e/o linterstizio. Epidemiologia Causa di morte pi frequente tra tutte le malattie infettive nei Paesi industrializzati. Le polmoniti occupano il 3 posto nella statistica delle cause di morte nel mondo. Principi di classificazione A) Classificazione anatomo-patologica secondo la localizzazione della polmonite: polmoniti alveolari (spesso infezioni batteriche) polmoniti interstiziali (spesso infezioni virali) secondo il grado di diffusione della polmonite: polmoniti lobari polmoniti lobulari (a focolaio) B) Classificazione eziologica infezioni: virus, batteri, miceti, parassiti noxae fisiche (radiazioni, corpi estranei endobronchiali) noxae chimiche (gas irritanti, succo gastrico, olii) alterazioni circolatorie (polmonite da infarto, polmonite da stasi) C) Classificazione clinica 1. in base ad eventuali altre malattie: polmonite primitiva: comparsa di polmonite in assenza di precedenti malattie cardio-polmonari polmonite secondaria: in seguito ad altre affezioni cardio-polmonari, ad es.: da disturbi circolatori (polmonite da stasi in caso di insufficienza cardiaca sinistra, polmonite da infarto dopo embolia polmonare, polmonite ipostatica nel paziente allettato) da alterazioni bronchiali (carcinoma bronchiale, stenosi bronchiale ad es. da corpi estranei, bronchiectasie) da aspirazione (polmonite da aspirazione) da sovrainfezione batterica (ad es. in corso di influenza) 2. in base al decorso: acuta o cronica.

410

Eziologia Le polmoniti sono provocate da agenti infettivi solitamente assunti per via aerogena. La frequenza dei singoli agenti eziologici dipende da: 1. luogo in cui viene contratta la malattia: polmoniti contratte in comunit (al domicilio): a) nei neonati/lattanti: pneumococchi ed Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus clamidie e Pneumocystis carinii virus respiratorio sinciziale (RSV) e micoplasmi b) nei pazienti giovani: pneumococchi (30-60%) Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae (sino al 10%) Mycoplasma pneumoniae Legionella virus pneumotropi: adenovirus, virus parainfluenzali, influenza A e B (eventualmente complicata da sovrainfezione batterica, ad es. da stafilococchi) c) nei pazienti > 65 anni: agenti eziologici come nei pazienti giovani inoltre, anche batteri gram-negativi (ad es. Klebsiella, Enterobacter, E. coli) polmoniti contratte in ospedale: a) fattori favorenti: precedenti malattie e stato immunitario (vedi sotto) misure di terapia intensiva (in particolare intubazione + respirazione artificiale, sondino gastrico), broncoaspirazione b) gli agenti eziologici sono spesso microorganismi che colonizzano il paziente gi nella prima settimana di ospedalizzazione; nel 60-80% dei casi si tratta di batteri gram-negativi; batteri gram-negativi (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Proteus, Serratia) Staphylococcus aureus anaerobi (in particolare in caso di ascesso polmonare, polmonite da aspirazione). Nota: in caso di polmonite da aspirazione, ascesso polmonare, empiema pleurico, espettorato maleodorante considerare sempre una possibile infezione da anaerobi e orientare le indagini in tal senso. Legionella agenti pi rari. Un problema rappresentato dai batteri multiresistenti: gli stafilococchi aurei resistenti alla meticillina (MRSA) sono di regola multiresistenti anche a tutte le penicilline e cefalosporine enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE) pneumococchi resistenti alla penicillina (< 2% in Germania; ~ 50% in Spagna e Ungheria; > 10% in Francia). Cause: inappropriata terapia antibiotica ad ampio spettro, scarsa igiene negli ospedali, aggiunta di antibiotici glicopeptidici nei mangimi degli animali. Nota: pazienti con infezione da VRE devono essere isolati e sottoposti a strette misure igienico-sanitarie affinch lagente eziologico non si diffonda nellospedale.

411

2. stato immunitario del paziente: nei pazienti con stato immunitario compromesso (ad es. terapia con immunosoppressori o citostatici, linfomi maligni, leucemie, AIDS, alcoolismo, diabete mellito, ecc.), lo spettro dei possibili agenti eziologici si amplia a comprendere una serie di agenti opportunisti (che in normali condizioni di difesa non hanno alcun ruolo patogeno): Pneumocystis carinii miceti virus (ad es. Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, virus della varicella/zooster) micobatteri atipici agenti pi rari; 3. geografia e stagionalit: ad es. picchi di frequenza delle polmoniti da virus e pneumococchi nei mesi invernali. Anatomia patologica Polmonite lobare (ad es. polmonite da pneumococco): 4 stadi: 1. congestione (1 giorno): polmone rosso scuro, ricco di sangue; auscultazione: crepitatio indux (i singoli alveoli contengono ancora aria) 2. epatizzazione rossa (2-3 giorno): lessudato ricco di fibrina porta ad una consistenza simil-epatica del polmone, che ha colore rosso-grigio 3. epatizzazione grigia (4-8 giorno): infiltrazione di leucociti 4. lisi (dopo l8 giorno): digestione enzimatica della fibrina, diminuzione dei leucociti, espettorazione di escreato purulento; auscultazione: crepitatio redux (gli alveoli contengono di nuovo aria). Il completo riassorbimento dellessudato fibrinoso richiede circa 4 settimane. Quando non si instaura la lisi della fibrina, questa viene assorbita dal tessuto di granulazione, determinandosi in tal modo unindurazione irreversibile: polmonite cronica carnificante. Polmonite lobulare (ad es. polmonite da pneumo-, strepto- e stafilococchi): la forma pi frequente la broncopolmonite = infezione discendente di bronchi e polmoni. Inizialmente vi sono singoli focolai infiammatori alveolari, che poi possono confluire. Polmonite interstiziale acuta (causata da virus, micoplasmi, rickettsie, clamidie): 3 forme: forma settale perilobulare (= interlobulare) forma peribronchiale (evtl. con bronchiolite obliterante) alveolite (fibrosante) Polmonite interstiziale cronica: vedi cap. Fibrosi polmonare. Clinica 1. Manifestazioni in corso di polmonite lobare batterica tipica (ad es. da pneumococco): esordio improvviso con brividi e febbre alta (continua per oltre 1 settimana, con grave compromissione dello stato generale) tosse, dispnea con respiro superficiale e frequente, spesso accompagnata da herpes labiale dolore toracico alla respirazione da concomitante pleurite; in caso di interessamento diaframmatico irradiazione del dolore allipocondrio destro, nei bambini persino nelladdome inferiore (diagnosi differenziale: addome acuto, appendicite) escreato croceo (= rugginoso) dal 2 giorno, con molti granulociti

412

esame obiettivo: segni di infiltrazione parenchimale (soffio bronchiale, broncofonia, rantoli crepitanti, fremito vocale tattile aumentato) radiologia: opacit densa, ben delimitata, estesa (diagnosi differenziale: polmonite tubercolare, carcinoma bronchiale con atelectasia) laboratorio: inizialmente aumento della PCR, poi anche della VES; crasi ematica: leucocitosi, spostamento a sinistra della formula di Arneth, eosinopenia, linfopenia. Al 7-9 giorno di malattia, calo della febbre per crisi. In questa fase, c il rischio di scompenso cardio-circolatorio, con eventuale pericolo di vita per il paziente. Dallinizio dellera antibiotica, questo decorso classico della polmonite lobare non viene pi osservato. Per, nonostante la rapida defervescenza da antibiotici, le alterazioni morfologiche polmonari non vengono modificate nella loro cronologia evolutiva. Pertanto, anche con uno stato di benessere soggettivo, non mobilizzare troppo precocemente il paziente, se si vogliono evitare recidive o altre complicanze. 2. Manifestazioni in corso di polmonite atipica: il quadro clinico si discosta da quello della polmonite pneumococcica tipica. Agenti eziologici pi frequenti: clamidia, micoplasma, legionella, virus. La distinzione tra forme tipiche e forme atipiche non attuabile in base al quadro radiologico: da un lato, infatti, alcune polmoniti da pneumococco possono evolvere in modo atipico, dallaltro alcuni agenti eziologici di polmonite atipica inducono un decorso tipico. La polmonite atipica esordisce di solito lentamente, con cefalea, mialgie, febbre non elevata (senza bridivi) tosse secca irritativa, con escreato scarso o assente discrepanza tra reperto auscultatorio assai modesto e reperto radiologico evidente. Cause: a) cosiddetta polmonite centrale, in cui la zona periferica del polmone non coinvolta (la percussione e lauscultazione penetrano infatti per una profondit di soli 5 cm) b) tra i singoli focolai di polmonite sempre interposto tessuto contenente aria. Nota: un esame obiettivo negativo non esclude una polmonite atipica. Pertanto, nel dubbio, eseguire sempre una radiografia. Conta leucocitaria normale (oppure diminuita), evtl. linfocitosi relativa. Complicanze disseminazione dellagente eziologico in caso di polmonite batterica: otite media, meningite, ascesso cerebrale, endocardite pleurite, versamento pleurico, empiema pleurico polmonite recidivante, polmonite premonitrice (in caso di riduzione delle capacit di difesa), ascesso polmonare (infezione da anaerobi) mancata risoluzione dellessudato infiammatorio polmonite cronica insufficienza cardiaca e circolatoria su base tossica, peggioramento di una insufficienza cardiaca preesistente insufficienza respiratoria (pulsossimetria, emogasanalisi) complicanze tromboemboliche (secondarie allallettamento) eventuale coinvolgimento reattivo di fegato e reni (modificazioni degli enzimi epatici, alterazioni del sedimento urinario), insufficienza renale acuta in caso di grave disidratazione. Diagnosi differenziale 1. Altre malattie causate dagli agenti eziologici delle polmoniti.

413

2. Altre cause di infiltrati polmonari, ad es.: tubercolosi polmonare (dimostrazione dellagente eziologico) micosi polmonare (dimostrazione dellagente eziologico, degli antigeni e degli anticorpi; biopsia polmonare) carcinoma bronchiale e aspirazione di corpi estranei (broncoscopia + biopsia) polmonite da infarto dopo embolia polmonare (scintigrafia perfusoria polmonare, ecc.) sarcoidosi (linfoadenopatia ilare bilaterale, biopsia transbronchiale) alveolite allergica estrinseca (anamnesi lavorativa, dimostrazione di anticorpi precipitanti diretti contro lallergene sospetto). Diagnosi 1. Dimostrazione dellinfiltrato polmonare: esame obiettivo + esame radiologico del torace in 2 proiezioni: polmonite lobare: addensamento esteso a un lobo polmonare, con presenza di broncogramma aereo (= visualizzazione dei bronchi areati) broncopolmonite: addensamento segmentario senza broncogramma aereo polmonite interstiziale: addensamenti reticolari e marezzati. 2. Dimostrazione di una genesi infettiva della polmonite: dimostrazione microscopica e colturale dellagente eziologico su: escreato purulento (problema della contaminazione dalla flora batterica oro-faringea) materiale ottenuto in corso di broncoscopia: ottimale il materiale ottenuto con lavaggio broncoalveolare; laspirazione transtracheale e laspirazione endotracheale alla cieca presentano rilevanti problemi di contaminazione tessuto polmonare (la biopsia polmonare transbronchiale solo raramente indicata) sangue, evtl. liquido pluerico. diagnostica sierologica: dimostrazione degli anticorpi, limiti: a. nei pazienti immunosoppressi la ricerca degli anticorpi pu fallire b. la comparsa di anticorpi necessita di almeno 1 settimana di tempo dimostrazione degli antigeni. Nota: la dimostrazione dellagente eziologico ha successo in 1/3 dei casi nella pratica clinica corrente, in 2/3 ricorrendo allimpiego di tutte le possibili tecniche citate (compresa la biopsia polmonare).

POLMONITE PNEUMOCOCCICA Epidemiologia Si registrano nel mondo 2 milioni di morti provocati dallo pneumococco. Gli pneumococchi sono in tutto il mondo gli agenti eziologici pi frequenti della polmonite acquisita in comunit, nonch della meningite batterica negli adulti e dellotite media. Un rischio elevato presente nei soggetti anziani, nei pazienti oncologici e in caso di indebolimento delle difese, ad es. da AIDS, etilismo, affezioni croniche cardiache e polmonari (in particolare bronchite cronica), sindrome nefrosica, dopo splenectomia, anemia a cellule falciformi, ecc. Questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione profilattica (in caso di splenectomia programmata, prima dellintervento).

414

Agente eziologico Streptococcus pneumoniae; ne esistono 90 tipi, in base ai polisaccaridi della capsula. Nel 50% dei casi, gli pneumococchi albergano nella cavit orale di adulti sani, dove i meccanismi di difesa del tratto respiratorio impediscono la malattia. In caso di stress o di forte ipotermia, in seguito a diminuzione delle resistenze aspecifiche del soggetto, si crea uno squilibrio tra micro- e macroorganismo con possibilit di contrarre la polmonite. Le infezioni da pneumococco sono pertanto, nella maggior parte dei casi, infezioni endogene. Trasmissione Mediante goccioline di Flgge; nel 15% dei casi disseminazione per via ematogena ( evtl. meningite). Clinica Per le manifestazioni della polmonite batterica tipica, vedi sopra. Diagnosi dimostrazione dellagente eziologico su sangue, escreato, secreto bronchiale dimostrazione di antigeni pneumococcici su sangue, espettorato, urina. Terapia Penicillina G; in caso di scarsa sensibilit alla penicillina, le alternative terapeutiche sono rappresentate dalle cefalosporine di 3 generazione (ad es. cefotaxime) e dai nuovi fluorochinoloni (ad es. sparfloxacina). Un problema costituito dal progressivo aumento nel mondo dei ceppi di pneumococco resistenti alla penicillina (ad es. ~ 50% in Spagna e Ungheria; 40% in Francia; sino al 15% in Germania). Verificare quindi sempre, tramite lantibiogramma, la validit della terapia. Profilassi Nei pazienti a rischio e nei soggetti di et 60 anni, immunizzazione attiva con derivati pneumococcici polisaccaridici da ripetere dopo 6 anni; controindicazioni: gravi infezioni da pneumococco (o pregressa vaccinazione nei 6 anni precedenti).

INFEZIONE DA HAEMOPHILUS INFLUENZAE Epidemiologia Molto diffusa come rinofaringite; epiglottite nei bambini piccoli; polmonite nei bambini piccoli e negli adulti con pneumopatia cronica o riduzione delle difese; 30% delle meningiti nei bambini piccoli. Agente eziologico Haemophilus influenzae, un bacillo gram-negativo, capsulato, con 6 varianti antigeniche o sierotipi (il pi frequente il tipo B). Trasmissione Mediante goccioline di Flgge. Incubazione 2-5 giorni. Diagnosi dimostrazione microscopica, colturale o antigenica dellagente eziologico (ad es. nel secreto bronchiale, sangue, liquor) dimostrazione sierologica degli anticorpi specifici.

415

Terapia negli adulti ad es. chinoloni nei bambini piccoli ad es. cefotaxime. Profilassi Immunizzazione attiva con vaccino ottenuto dallHaemophilus influenzae di tipo B (HIB) di tutti i bambini a partire dal 3 mese di vita (3 somministrazioni: al 3, 5 e 18 mese det). INFEZIONE DA MICOPLASMI Epidemiologia Malattia tipica delle stagioni fredde; epidemie maggiori a intervalli regolari di 3-6 anni. Nei periodi epidemici, circa il 20% delle polmoniti acquisite in comunit causata dal Mycoplasma pneumoniae. Agente eziologico Mycoplasma pneumoniae = il pi piccolo essere vivente senza parete cellulare fissa, in grado di riprodursi liberamente (pleiomorfo). Incubazione: 10-20 giorni. Clinica Nel 10-20% dei casi clinicamente silente, nell80% tracheobronchite, nel 5-10% polmonite interstiziale con le manifestazioni cliniche di una polmonite atipica. Complicanze Sovrainfezione batterica, anemia emolitica autoimmune da agglutinine a frigore. Diagnosi dimostrazione dellagente eziologico: dimostrazione di antigeni o DNA del Mycoplasma pneumoniae nel secreto orofaringeo, escreato, secreto rinofaringeo, lavaggio broncoalveolare dimostrazione degli anticorpi (poco attendibile nei pazienti immunodepressi). Terapia Macrolidi oppure doxiciclina per almeno 2 settimane. LEGIONELLOSI (Obbligo di notifica) Sinonimo: malattia dei legionari. Definizione Comparsa per la prima volta nel 1976, in occasione di un raduno di legionari, tenutosi a Philadelphia (USA). Malattia respiratoria febbrile che pu comparire epidemicamente o sporadicamente. Nel 1999 epidemia nei Paesi Bassi con pi di 20 morti. Epidemiologia Importante malattia infettiva da causa ambientale (via di trasmissione). Solo nel 10% dei soggetti infettati si manifestano i sintomi clinici. La legionella lagente eziologico pi frequente della polmonite. Particolarmente a rischio sono i pazienti anziani, i diabetici, i soggetti con difese diminuite e i pazienti intubati. Circa il 5% di tutte le polmoniti trattate in ospedale da legionella.

416

Agente eziologico 40 specie di legionella, di cui meno della met in grado di causare una legionellosi. La Legionella pneumophila, in particolare i sierotipi 1, 4 e 6, sono responsabili del 90% di tutte le forme clinicamente evidenti. La legionella presente in tutto il mondo nellacqua dolce. Con temperature < 20C la legionella non in grado di riprodursi, con temperature > 60C viene uccisa. Via di trasmissione Inalatoria da impianti idrici infettati da particelle disperse per aerosol: torri di raffreddamento, impianti di umidificazione (ad es. condizionatori daria), sistemi di irrigazione agricoli, diffusori a pioggia delle docce, impianti di riscaldamento dellacqua, apparecchi per inalazione, strumenti odontoiatrici. Non vi alcun pericolo di contagio interumano. Incubazione: 2-10 giorni. Clinica Varianti di decorso: decorso asintomatico (90% dei casi) febbre di Pontiac: decorso leggero, senza polmonite; sintomi simil-influenzali polmonite da legionella (malattia dei legionari): febbre, brividi, cefalea e mialgie, tosse secca, polmonite atipica, spesso anche sintomi gastrointestinali con evtl. diarrea, spesso iposodiemia (sindrome di Schwartz-Bartter), evtl. stato confusionale; complicanze: insufficienza renale acuta. Diagnosi considerarne sempre la possibilit, soprattutto dopo i viaggi con soggiorno in albergo o nelle vicinanze di impianti idrici dimostrazione precoce dellantigene della legionella (ad es. nellespettorato, secreto bronchiale, siero, urina, biopsia polmonare) dimostrazione dellagente eziologico (coltura, microscopia a fluorescenza) dimostrazione del DNA della legionella dimostrazione sierologica degli anticorpi specifici (il titolo si quadruplica entro 2 settimane) valore solo retrospettivo. Terapia Il trattamento deve essere iniziato precocemente, gi al solo sospetto! Trattare qualunque polmonite da causa sconosciuta con antibiotici attivi anche sulla legionella. Si devono impiegare i macrolidi (la pi efficace lazitromicina) oppure i fluorochinoloni di gruppo 3 o 4 (vedi cap. Terapia delle polmoniti). Non accertato se, nei casi gravi, lassociazione di rifampicina comporti un vantaggio. Durata della terapia: 3 settimane. Prognosi Mortalit della polmonite da legionella in paziente precedentemente sani: circa 15%; nei pazienti immunodepressi o con precedenti affezioni cardiache o polmonari: sino al 70%. La febbre di Pontiac ha prognosi favorevole, non sono stati segnalati casi mortali. Le infezioni da legionella non sono seguite da immunit specifica. Profilassi Identificare la via di infezione per evitare lulteriore contagio. Ricerca regolare della legionella negli impianti idrici; far scorrere a lungo lacqua nelle docce inutilizzate da tempo; non impiegare apparecchi da aerosol inutilizzati a lungo. La decontaminazione del sistema idrico viene ottenuta tramite riscaldamento dellacqua a 70C oppure mediante clorazione (2-6 ppm).

417

INFEZIONE DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE Epidemiologia Sino al 10% di tutte le polmoniti acquisite in comunit; il 50% di tutti gli adulti positivo per anticorpi specifici. Agente eziologico Le clamidie sono microorganismi patogeni intracellulari obbligati, correlati ai batteri. Ne esistono 3 specie patogene per luomo: C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci. Tutte le tre specie possono causare polmonite, ma la pi frequente la C. pneumoniae. La C. trachomatis, inoltre, provoca nei Paesi occidentali infezioni del tratto uro-genitale trasmesse sessualmente (vedi cap. Uretrite) e nei Paesi tropicali 3 altre forme di malattia: linfogranuloma venereo, congiuntivite da corpi inclusi e tracoma. Clinica La maggior parte delle infezioni decorre in modo abbastanza leggero, con faringite/laringite; decorso grave con polmonite nelle persone anziane e/o con affezioni precedenti o immunodepressione. Diagnosi Dimostrazione dellagente eziologico e dellantigene; sierologia (aumento del titolo dele IgG; le IgM possono essere assenti in caso di reinfezione). Terapia Doxiciclina o macrolidi, da somministrarsi per 2-3 settimane per il rischio di recidiva. Nota: si sospetta che linfezione da C. pneumoniae partecipi alla patogenesi dellarteriosclerosi (vedi cap. Cardiopatia ischemica). ORNITOSI (Obbligo di notifica) Sinonimi Psittacosi, malattia dei pappagalli. Agente eziologico Chlamydia psittaci, trasmessa tramite polvere di escrementi e piume di pappagalli, cocorite e altre specie di uccelli. Sono particolarmente a rischio i soggetti che, anche per motivi lavorativi, siano a contatto con gli uccelli. Incubazione: 1-3 settimane. Clinica Manifestazioni simil-influenzali oppure polmonite: decorso grave, evtl. con brividi, febbre alta e continua per 2 settimane, cefalea, epistassi, tosse secca, polmonite atipica. Complicanze Sovrainfezione batterica; miocardite; raramente forme con decorso encefalitico. Diagnosi Anamnesi (uccelli dappartamento!), clinica, dimostrazione dellagente eziologico o dellantigene, dimostrazione degli anticorpi specifici: quadruplicazione del titolo anticorpale entro 2 settimane. Terapia Doxiciclina o macrolidi per 3 settimane (in caso di terapia troppo breve, pericolo di ricaduta). Bonificare la fonte dinfezione.

418

FEBBRE Q (Obbligo di notifica) Epidemiologia Zoonosi diffusa in tutto il mondo, il cui agente eziologico viene trasmesso tramite zecche di pecore, manzi e altri animali domestici. Luomo si infetta per via aerogena con la polvere contaminata da animali da stalla infetti oppure da materiale infetto (ad es. fieno, lana). Contadini, pastori, addetti alla macellazione, veterinari e personale di assistenza al parto (in caso di animale gravido infetto) sono i soggetti maggiormente esposti. Agente eziologico: Coxiella burneti; appartiene alle Rickettsie e si riproduce come organismo intracellulare obbligato. Incubazione: 2-4 settimane. Clinica Il 50% delle infezioni ha un decorso asintomatico (il 30-70% dei soggetti esposti per motivi professionali presenta anticorpi specifici contro la C. burneti senza aver mai presentato malattia). I casi sintomatici possono avere un decorso simil-influenzale, oppure un decorso grave, caratterizzato dalla triade: febbre alta, evtl. con brivido cefalea (spesso retrobulbare), evtl. artralgie/mialgie, evtl. esantema polmonite atipica (nel 50% circa dei pazienti sintomatici), con tosse secca e dolori toracici. Complicanze sintomi neurologici (ad es. disorientamento, stato confusionale) pi raramente, meningoencefalite, miocardite/pericardite raramente (1%) infezione persistente con endocardite ed epatite cronica granulomatosa (da mesi ad anni dopo linfezione) nelle donne gravide evtl. morte intrauterina del feto, aborto, parto prematuro sindrome da affaticamento cronico (Chronic fatigue syndrome = CFS). Laboratorio non vi solitamente leucocitosi, ma solo un evidente spostamento a sinistra della formula di Arneth, verso gli elementi pi giovani VES e PCR aumentate, evtl. transaminasi aumentate. Diagnosi differenziale: altre cause di polmonite. Diagnosi Anamnesi lavorativa, triade clinica (vedi sopra), dimostrazione degli anticorpi con quadruplicazione del titolo anticorpale; la presenza di anticorpi IgM documenta linfezione recente; dimostrazione del DNA di C. burneti. Terapia: doxiciclina per 2-3 settimane. In caso di endocardite: doxiciclina + cotrimossazolo o rifampicina, da protrarre per almeno 1 anno. Profilassi rimozione della fonte dinfezione misure di protezione lavorativa (es. indumenti protettivi, maschere per la polvere) evtl. immunizzazione attiva. POLMONITE INFLUENZALE Vedi cap. Influenza.

419

INFEZIONE DA ADENOVIRUS Epidemiologia Diffusa in tutto il mondo; occasionali epidemie nelle unit militari. Clinica Lo spettro di malattia va dalla rinite alla febbre faringo-congiuntivale: febbre modesta, faringite, congiuntivite con dolore agli occhi e cefalea, mialgie, adenomegalia cervicale. Complicanze: nel 10% dei casi polmonite atipica. Diagnosi Isolamento del virus, dimostrazione degli anticorpi (quadruplicazione del titolo entro 2 settimane). Terapia: sintomatica. Nota: ladenovirus di tipo 8 solitamente lagente eziologico della cherato-congiuntivite epidemica. Nei bambini piccoli gli adenovirus possono causare enteriti. SINDROME POLMONARE DA HANTAVIRUS Vedi cap. Nefrologia.

POLMONITI NEL PAZIENTE IMMUNODEPRESSO POLMONITI DA VIRUS PRIMARIAMENTE NON PNEUMOTROPI Cytomegalovirus (CMV) Virus dellherpes simplex (HSV) Virus della varicella - zoster (ZSZ) vedi ai relativi capitoli. POLMONITE DA PNEUMOCYSTIS CARINII (PCP) Epidemiologia: la PCP la manifestazione primaria pi frequente dellinfezione da HIV (50% dei casi) e linfezione opportunistica pi frequente nel paziente affetto da AIDS (85% dei casi). Agente eziologico: Pneumocystis carinii presente in modo latente nel polmone nella maggioranza della popolazione. In caso di immunit cellulare compromessa si pu avere una infezione opportunistica che si presenta come polmonite interstiziale plasmacellulare. Anatomia patologica Alveolite con riempimento degli alveoli da colonie schiumose di PC. Clinica: dispnea, tachipnea, tosse secca, febbre. Inizialmente sia lauscultazione che il quadro radiologico del torace non sono alterati, pi avanti comparsa di ispessimenti reticolari simmetrici dellinterstizio ed eventualmente di un intorbidimento lattiginoso con ri-

420

sparmio di apice e base polmonari. Gli esami di laboratorio indicano tipicamente un aumento di LDH; nei pazienti con AIDS anche calo dei linfociti CD4 (< 200/l). Funzione polmonare ed emogasanalisi Precoce diminuzione della capacit vitale, della diffusione e della pO2 arteriosa. Decorso lento per settimane e mesi acutissimo Complicanze ARDS, recidiva (nella maggior parte dei pazienti con AIDS si hanno recidive entro 6 mesi). Diagnosi Anamnesi - clinica - isolamento dellagente patogeno (da escreato, lavaggio broncoalveolare e biopsia polmonare), istologia (biopsia polmonare). Terapia: farmaco di prima scelta il cotrimossazolo ad alta dose (sino a 7 g/die per 70 kg di peso corporeo). Trattamento di seconda scelta: pentamidina per via infusionale. Effetti collaterali: nefro-, epato e mielotossicit; attenzione a ipoglicemia e ipotensione. Profilassi secondaria nei pazienti con AIDS guariti dalla PCP: cotrimossazolo a bassa dose (circa 0,5 g/die proteggono da Pneumocisti + Toxoplasma); seconda scelta: pentamidina per via inalatoria. Profilassi primaria nei pazienti con AIDS Quando i linfociti CD4 cadono a valori < 200 l. TERAPIA DELLE POLMONITI A. Misure generali riposo eventualmente a letto in caso di febbre, e prevenzione del tromboembolismo (calze elastiche, eparina a basso dosaggio); secretolitici, ginnastica respiratoria, terapia inalatoria, umidificazione dellaria; trattamento delleventuale insufficienza cardiaca; in caso di ipossia somministrazione di ossigeno per sonda nasale; in caso di insufficienza respiratoria acuta (ARDS), ventilazione assistita sufficiente apporto di liquidi (attenzione alla disidratazione da febbre). B. Antibiotici terapia immediata non mirata, dopo prelievo del secreto bronchiale per lanalisi batteriologica. Prelievo di sangue per emocoltura ( positiva nel 30-50% dei casi delle polmoniti batteriche); terapia mirata considerando lantibiogramma; durata della terapia: 2-3 settimane. Se dopo qualche giorno non si ha defervescenza febbrile e la PCR resta elevata necessario modificare la terapia perch lantibiotico scelto inefficace. Nella scelta dellantibiotico occorre considerare lambiente del paziente (polmonite contratta in comunit o in ospedale), le affezioni pregresse e il trattamento precedente: 1. Polmoniti contratte in comunit: in presenza di polmonite batterica tipica (clinica, radiologia) e sospetto di infezione pneumococcica (numerosi cocchi gram-positivi nellescreato): penicillina G: 2-4 milioni U/die oppure aminopenicilline; in caso di allergia alla penicilli-

421

na: macrolidi; in caso di pneumococchi penicillino-resistenti: terapia secondo antibiogramma nei pazienti con bronchite cronica le polmoniti sono spesso causate da pneumococchi e/o Haemophilus influenzae. Qui le possibili alternative sono rappresentate da: macrolidi, amoxicillina, cefalosporine, fluorochinoloni di gruppo 3 o 4 in presenza di polmonite atipica 3 alternative: macrolidi: sono gli antibiotici di prima scelta: eritromicina o preparati pi recenti con alta biodisponibilit: claritromicina, azitromicina, roxitromicina, ecc. Sono efficaci contro pneumococchi, la maggior parte dei ceppi di emofilo, micoplasmi, clamidie, legionelle effetti collaterali: disturbi gastrointestinali (10%), reazioni allergiche, turbe della funzione epatica, colestasi; allungamento del Q-T con evtl. aritmie ventricolari, molto raramente torsade de pointes; raramente disturbi del gusto, olfatto e udito interazioni: inibizione dellattivit del sistema del citocroma P450 a livello del fegato aumento dei livelli ematici di teofillina, carbamazepina, digossina; aumento dellazione dei dicumarolici e della diidroergotamina controindicazioni: presenza di Q-T lungo, assunzione contemporanea di farmaci che allungano il Q-T. Non assumere contemporaneamente astemizolo o terfenadina (pericolo di aritmie ventricolari); allattamento; allergia nota, ecc. dosaggio: eritromicina 500 mg 3-4/die; claritromicina e azitromicina 250 mg 2/die; roxitromicina 150 mg 2/die fluorochinoloni di gruppo 3 o 4: sono antibiotici di riserva. Sono efficaci su pneumococchi, Haemophilus influenzae, legionelle, micoplasmi, clamidie. Ad esempio: moxifloxacina: 400 mg/die levofloxacina: 500 mg/die gatifloxacina: 400 mg/die sparfloxacina: 400 mg al 1 giorno, poi 200 mg/die ( indicata solo in caso di infezione da pneumococchi resistenti alla penicillina). Nota: poich due fluorochinoloni di ultima generazione sono stati ritirati dal commercio per la comparsa di gravi aritmie cardiache, si consiglia di considerare questi antibiotici solo come farmaci di riserva. tetracicline: ad es. doxiciclina; per il progressivo aumento della resistenza degli pneumococchi, questi antibiotici non sono consigliati per un trattamento empirico non mirato di una polmonite acquisita in comunit; sono peraltro efficaci contro micoplasmi, clamidie, Coxiella burneti, ecc. effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, fotodermatosi, accumulo di tetraciclina nelle ossa e nei denti, molto raramente reazioni allergiche e alterazioni della crasi ematica (leucocitopenia, trombocitopenia) interazioni: aumento dellazione dei dicumarolici controindicazioni: allergia alle tetracicline, gravidanza, allattamento, bambini fino allet di 8 anni, insufficienza epatica e renale dosaggio: doxiciclina 100 mg 2 al 1 giorno, poi solitamente sono sufficienti 100 mg/die in caso di polmonite grave (frequenza respiratoria > 30/min, insufficienza respiratoria parziale ingravescente, infiltrati polmonari flogistici bilaterali): trattamento immediato non mirato con macrolide + cefalosporina di 3 generazione (cefotaxime, ceftriaxone); eventuale correzione dopo esito dellesame batteriologico con antibiogramma (pensare sempre anche a uninfezione da Legionella).

422

2. Polmoniti nosocomiali (contratte in ospedale): pensare sempre allo Stafilococco aureo meticillino-resistente (MRSA)! Consigli per linizio del trattamento della polmonite nosocomiale in base al quadro clinico e quindi ai pi probabili agenti eziologici:
Diagnosi Assenza di fattori di rischio. Polmoniti di lieve/media gravit, indipendentemente dalla durata oppure Forme gravi di durata < 5 giorni Agente eziologico batterico agenti comuni: Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Escherichia coli Hemophilus influenzae Proteus Serratia Terapia iniziale cefalosporina di gruppo 2 o 3a acilaminopenicillina IBL fluorochinolone di gruppo 2 o 3 + clindamicina

Polmoniti di lieve/media gravit, indipendentemente dalla durata, in caso di: turbe della deglutizione, rigurgiti interventi chirurgici a carico dellorofaringe, disturbi della coscienza, coma agenti comuni pi anaerobi acilaminopenicillina IBL carbapenemico cefalosporina di gruppo 3a + clindamicina fluorochinolone di gruppo 2 o 3 + clindamicina cefalosporina di gruppo 2 o 3a oppure acilaminopenicillina IBL oppure fluorochinolone di gruppo 2 o 3 + clindamicina pi glicopeptidico attivo su MRSA cefalosporina di gruppo 3b oppure acilaminopenicillina IBL oppure carbapenemico pi aminoglicoside oppure fluorochinolone di gruppo 2 o 3 cefalosporina di gruppo 2 o 3a oppure acilaminopenicillina IBL oppure fluorochinolone di gruppo 2 o 3 + clindamicina pi macrolide rifampicina cefalosporina di gruppo 3b oppure acilaminopenicillina IBL oppure carbapenemico pi aminoglicoside oppure fluorochinolone di gruppo 2 o 3

interventi neurochirurgici, coma, trauma cranico, insufficienza renale, diabete mellito

agenti comuni pi MRSA

precedente trattamento antibiotico, pneumopatia organica di base, ricovero prolungato in terapia intensiva

agenti comuni pi Pseudomonas

alte dosi di corticosteroidi, emopatie sistemiche

agenti comuni pi Legionella

Presenza di fattori di rischio importanti. Polmonite grave di durata > 5 giorni oppure di qualunque durata e con fattori di rischio concomitanti (ventilazione artificiale, precedente trattamento antibiotico, pneumopatia organica di base)

agenti comuni pi Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Stenotrophomonas

(per le particolarit dei diversi gruppi di antibiotici vedi in Appendice); IBL = inibitori delle -lattamasi MRSA = stafilococco aureo resistente alla meticillina

Farmaci di riserva in caso di infezione da MRSA: linezolide, associazione di quinupristina e dalfopristina.

423

3. Polmoniti nei pazienti immunodepressi: verificare sempre ladeguatezza della terapia in base alla dimostrazione dellagente eziologico: Pneumocystis carinii: cotrimossazolo Cytomegalovirus: ganciclovir + immunoglobuline anti-CMV Prognosi I seguenti fattori influenzano la prognosi in maniera sfavorevole: et avanzata preesistenti affezioni cardiache e/o polmonari ridotte difese immunitarie complicanze polmonite nosocomiale: mortalit > 20%; la pi frequente infezione nosocomiale a decorso mortale. La prognosi dipende inoltre dal tipo di agente eziologico e da una tempestiva terapia mirata. Profilassi immunizzazione attiva contro linfluenza e gli pneumococchi (vedi relativo capitolo) polmonite nosocomiale: stretta osservazione delle regole igieniche in ambiente ospedaliero (raccomandazioni dei CDC), adeguata istruzione e controllo del personale. Attuazione di strette misure di controllo in caso di infezione da MRSA. ASPIRAZIONE DI SUCCO GASTRICO Sinonimo: sindrome di Mendelson. Fattori favorenti: interventi chirurgici urgenti, stato di incoscienza, gravi malattie con elevazione del diaframma, disturbi della deglutazione, malattie dellesofago, gravidanza, parto, ecc. Clinica: sintomatologia dopo un periodo di latenza di 2-12 h: broncospasmo ipersecrezione bronchiale evtl. spasmo della glottide con stridore inspiratorio tachicardia, ipotensione temperatura subfebbrile. Complicanze: polmonite da aspirazione (nel 90% da anaerobi; inoltre anche batteri gramnegativi), sovrainfezione batterica, edema polmonare, ARDS. Radiologia: torace: inizialmente poco riconoscibile, pi avanti infiltrazioni ed evtl. atelettasie nel lato interessato. Emogasanalisi: inizialmente pO2 diminuita, pCO2 dominuita; pi avanti pO2 diminuita, pCO2 aumentata ed acidosi. Terapia aspirazione con la testa posizionata pi in basso, possibilmente mirata con broncoscopia (niente lavaggio bronchiale) broncolitici (2-adrenergici, teofillina, evtl. corticosteroidi) O2 con sonda nasale antibiotici a largo spettro contro anaerobi e batteri gram-negativi: clindamicina + cefalosporine parenterali in casi gravi intubazione e respirazione con pressione tele-espiratoria positiva (PEEP).

424

INFEZIONI MICOTICHE SISTEMICHE


In Europa sono 3 le micosi che presentano forme sistemiche: candidosi, aspergillosi, criptococcosi. Fuori dallEuropa si riscontrano altri tre tipi di micosi sistemiche (anamnesi di eventuale viaggio!): istoplasmosi, coccidioidomicosi e blastomicosi. Epidemiologia i miceti patogeni facoltativi (candida, aspergillo) si riscontrano nei pazienti con stato immunitario compromesso (AIDS, leucemie, linfomi maligni, terapia protratta con corticosteroidi, citostatici, immunosoppressori, ecc.), dove provocano le cosiddette infezioni opportunistiche i miceti patogeni obbligati provocano invece malattia anche nel paziente immunocompetente (criptococcosi, blastomicosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi). CANDIDOSI Agente eziologico: Candida albicans (80%) ed altre 150 specie di candida. Clinica Candidosi (mughetto) della mucosa orale (patina biancastra asportabile) oppure dellesofago (evtl. disfagia), spesse volte la prima manifestazione dellAIDS. Nei pazienti con ulteriori fattori di rischio (granulocitopenia, terapia protratta con antibiotici) si pu manifestare sepsi da candida e candidosi disseminata viscerale: localizzazioni al rene, al fondo dellocchio con focolai a fiocco di cotone, allendocardio, polmonite da candida. Diagnosi isolamento dellagente patogeno da sangue, secreto bronchiale (non escreato), urine e tessuto polmonare (biopsia polmonare) dimostrazione di anticorpi specifici (non completamente affidabile nei pazienti immunodepressi): CHA = test di emoagglutinazione della candida - valore limite = 1:160 CIF = test di immunofluorescenza della candida - valore limite = 1: 80. Sia il titolo degli anticorpi, almeno quadruplicato entro 2 settimane, sia la dimostrazione di anticorpi IgM indica la presenza di una infezione in atto da candida. Non possibile fare una distinzione tra infezione mucocutanea e sistemica. Se, malgrado la bonifica della mucosa con antimicotici locali il titolo delle IgM non diminuisce entro 4-6 settimane, ci indica una micosi profonda delle mucose oppure una micosi sistemica. Terapia: antimicotici (vedi pi avanti). ASPERGILLOSI Agente eziologico: Aspergillus fumigatus, infezione per inalazione delle spore. La riserva principale rappresentata da depositi di sostanze vegetali (fieno, grano, concime). Lapergillo ubiquitario, ad es. anche nella terra da fiori (non lasciare vasi e piante nella camera di un paziente immunodepresso!). Forme cliniche 1. Aspergillosi broncopolmonare allergica: asma bronchiale, alveolite allergica estrin-

425

seca. Diagnosi: eosinofilia, dimostrazione di anticorpi specifici (IgE nellasma, IgG nellalveolite allergica estrinseca), dimostrazione dellaspergillo nellescreato. 2. Aspergilloma: lesione rotondeggiante, che si forma in una caverna, con piccole falde daria. Diagnosi: radiografia + dimostrazione degli anticorpi. 3. Aspergillosi polmonare invasiva: epidemiologia: pazienti immunodepressi (AIDS, neutropenia da citostatici, trapianti di organo). Diagnosi: biopsia polmonare con ricerca colturale e istologica. 4. Aspergillosi extrapolmonare: Cheratite, otomicosi, sinusite, endocardite (pazienti con protesi valvolare). Diagnosi dimostrazione di agenti patogeni o di loro antigeni nel sangue, escreato, secreto bronchiale, materiale bioptico, evtl. liquor dimostrazione istologica di agenti patogeni nel materiale bioptico dimostrazione di anticorpi (non completamente affidabile nei pazienti immunodepressi). Terapia Antimicotici (vedi sotto); nella forma allergica: glucocorticosteroidi. CRIPTOCOCCOSI Agente eziologico: Cryptococcus neoformans, un saccaromicete presente nella terra e nello sterco duccello. Epidemiologia: 5% dei pazienti con AIDS; negli USA linfezione opportunistica pi frequente nei pazienti con AIDS. Clinica 1. affezione polmonare: polmonite 2. affezione del SNC: meningite, encefalite (sempre letale in assenza di terapia). Diagnosi dimostrazione dellagente patogeno nel secreto bronchiale, sangue, urina, evtl. liquor e materiale bioptico dimostrazione dellantigene nel sangue e liquor. Terapia Antimicotici (vedi sotto). TERAPIA DELLE MICOSI SISTEMICHE A) Trattamento della malattia di base (ad es. AIDS), aumento delle resistenze dellospite B) Terapia antimicotica Amfotericina B Indicazione: il trattamento di scelta in caso di infezione micotica con pericolo di vita. Effetti collaterali della somministrazione e.v.: nefrotossicit, ipoglicemia, ipotensione, leucocitopenia, emorragie gastrointestinali (per il dosaggio vedi le indicazioni dei produttori). Flucitosina Indicazioni: criptococcosi grave, candidosi/aspergillosi cerebrale. Controindicazione: insufficienza renale. Effetti collaterali: nausea, aumento degli enzimi epatici, leuco-, trombo- pancitopenia.

426

Nota: poich la flucitosina somministrata come monoterapia conduce ad un rapido sviluppo di resistenza, essa viene consigliata solo in associazione alla amfotericina B (per il dosaggio vedi le indicazioni dei produttori). Fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo Indicazioni: il fluconazolo il farmaco di prima scelta per il trattamento della candidiasi nei pazienti con infezione da HIV. Nei pazienti non neutropenici il fluconazolo equivalente allamfotericina B con minori effetti collaterali. Nei pazienti neutropenici indicato per la profilassi delle infezioni da Candida. Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, disturbi del SNC, ecc. Dosaggio: in caso di candidiasi sistemica 400 mg/die di fluconazolo oppure 200 mg/die di itraconazolo.

PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI E FIBROSI POLMONARE


Definizione Le pneumopatie interstiziali sono infiammazioni a decorso cronico dellinterstizio polmonare con interessamento delle membrane alveolo-capillari. Per laumento del tessuto connettivale si ha una fibrosi polmonare. Stato terminale il polmone a nido dape privo di funzionalit (honeycomb lung). Anatomia patologica 3 reperti istologici: 1. alveolite (= polmonite interstiziale) 2. granulomatosi 3. vasculite Eziologia 1) Cause conosciute (50%) Infezioni (ad es. Pneumocystis carinii, virus) Noxae inalatorie: polveri inorganiche (pneumoconiosi) polveri organiche (alveolite allergica estrinseca), bissinosi da inalazione di polvere di cotone gas, vapori, fumi, aerosol di varie sostanze pericolose, spray per capelli. Noxae non inalatorie, come: farmaci (ad es. bleomicina, busulfan) erbicidi (ad es. Paraquat) radiazioni ionizzanti (polmonite da raggi) Danni polmonari da cause circolatorie, ad es.: polmone da stasi cronica fluid lung (in caso di insufficienza renale cronica) polmone da shock (ARDS) Neoplasie (ad es. linfangiosi carcinomatosa) Affezioni sistemiche, ad es.: sarcoidosi (malattia di Boeck) artrite reumatoide connettiviti

427

vasculiti mucoviscidosi 2) Ad eziologia sconosciuta (50%) Fibrosi polmonare idiopatica = IPF (interstitial pulmonary fibrosis) Prevalenza: 6/100.000 Classificazione sec. Liebow, modificata: AIP = acute interstitial pneumonitis, tipo Hammn-Rich UIP = usual interstitial pneumonitis, tipo Liebow DIP = desquamative interstitial pneumonitis RBILD = respiratory bronchiolitis interstitial lung disease NSIP = non-specific interstitial pneumonitis BOOP = bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
Et media AIP UIP DIP RBILD (*) NSIP BOOP (**) 49 57 42 36 49 qualunque Bambini rara no rara no possibile possibile Esordio acuto subdolo subdolo subdolo subacuto acuto Prognosi/Tasso di sopravvivenza sfavorevole 50% a 3 anni pi favorevole di UIP 100% pi favorevole di UIP favorevole Risposta agli steroidi scarsa scarsa buona buona buona buona

(*) la RBILD una bronchiolite del fumatore che regredisce smettendo di fumare (**) la BOOP pu comparire anche dopo trapianto di midollo osseo o dorgano

Clinica inizialmente dispnea da sforzo, pi avanti dispnea a riposo, tachipnea tosse secca in caso di BOOP evtl. febbre (diagnosi errata: polmonite) negli stati pi avanzati: cianosi, dita a bacchetta di tamburo, unghie a vetrino dorologio, cuore polmonare la respirazione nelle fibrosi polmonari rapida e superficiale e mostra il fenomeno di door-stop: in caso di inspirazione profonda compare improvvisamente un arresto del respiro auscultazione: rantoli crepitanti tele-inspiratori per lo pi limitati alle basi polmonari; nella fibrosi polmonare avanzata evtl. stridore o sfregamento a tappo di sughero nella fibrosi polmonare avanzata le basi polmonari sono piuttosto innalzate. Complicanze Cuore polmonare, insufficienza respiratoria. Funzionalit polmonare Non vi correlazione tra lentit del reperto radiologico e la compromissione funzionale polmonare: disturbo restrittivo della ventilazione con riduzione di tutti i volumi polmonari (capacit vitale e capacit polmonare totale) diminuita capacit di diffusione (DLCO) diminuzione della pO2 arteriosa inizialmente solo sotto sforzo ergometrico, poi anche a riposo. Radiologia e TC ad alta definizione Nelle pneumopatie interstiziali si riscontrano i seguenti tipi di opacit:

428

Tipi di opacit 1. tipo vetro smeriglio torbidit omogenea delle zone mediane ed inferiori da ambo i lati 2. nodulare piccole opacit rotondeggianti (diam.: 1,5-5 mm) 3. reticolare piccole opacit lineari (irregolari; diam.: 1,5-5 mm) 4. reticolo-nodulare forma mista da 2+3 5. polmone a nido dape modifiche cistiche prevalentemente basali (diam.: 5-10 mm) con largo bordo marginale, sclerosi polmonare 6. interstiziale-alveolare opacit interstiziali + opacit del focolaio confluente

Esempio alveolite estrinseca

silicosi non complicata asbestosi precoce stadi avanzati di tutte le pneumopatie interstiziali stadio terminale di tutte le pneumopatie interstiziali polmonite da Pneumocystis carinii avanzata

Diagnosi differenziale polmoniti (dimostrazione dellagente patogeno, terapia antibiotica risolutrice) infezioni polmonari da opportunisti (anamnesi, dimostrazione dellagente patogeno) tubercolosi (dimostrazione dellagente patogeno) sarcoidosi (tumefazione linfonodale ilare bilaterale) carcinoma bronco-alveolare (citologia) alveolite allergica estrinseca (anamnesi, dimostrazione di anticorpi precipitanti) danni polmonari da farmaci (anamnesi) coinvolgimento polmonare in corso di connettiviti e vasculiti (dimostrazione di autoanticorpi, ad es. c-ANCA nella granulomatosi di Wegener), ecc. Diagnosi anamnesi (incl. farmaci e tipo di professione!) clinica radiologia: radiografia del torace in 2 proiezioni + tomografia computerizzata ad alta definizione (HR-CT) funzionalit polmonare laboratorio: VES, test reumatici, precipitine IgG, diagnostica sierologica per microorganismi diagnostica allergologica lavaggio bronco-alveolare (BAL) con (immuno-)citologia, determinazione del rapporto T-helper (CD4) /T-suppressor (CD8), e ricerca di microorganismi biopsia polmonare con istologia, ricerca di microorganismi e depositi di polveri (microanalisi radiologica). Terapia Se eziologia conosciuta, terapia causale: in caso di genesi infettiva: antibiotici in caso di noxae inalatorie: allontanamento da polveri/allergeni; in caso di RBILD: astensione completa dal fumo Nella fibrosi polmonare idiopatica (diagnosi per esclusione): corticosteroidi associati

429

a immunosoppressori (azatioprina; nei casi resistenti: ciclofosfamide); non vi accordo sullefficacia dellinterferone -1b Nellinsufficienza respiratoria terminale, eventualmente trapianto di polmone o di cuore-polmone. ISTIOCITOSI X POLMONARE Definizione: malattia rara che colpisce generalmente soggetti giovani forti fumatori; caratterizzata dalla comparsa di fibrosi polmonare interstiziale con formazione di cisti polmonari. Eziologia: sconosciuta. Anatomia patologica: infiammazione granulomatosa dellinterstizio polmonare; i granulomi sono costituiti da istiociti, eosinofili, linfociti, plasmacellule e cellule di Langerhans in posizione centrale. Clinica: dispnea da sforzo, poi anche a riposo. Complicanze: pneumotorace spontaneo (rottura delle cisti); insufficienza respiratoria. Diagnosi: anamnesi, clinica, TC ad alta definizione (HR-CT), lavaggio bronco-alveolare [> 5% linfociti CD1-positivi (= istiociti)], istologia. Terapia: astensione totale dal fumo, glucocorticosteroidi. PNEUMOCONIOSI Definizione Le pneumoconiosi sono malattie polmonari provocate da inalazione di polveri inorganiche. Le affezioni polmonari da inalazione di polveri organiche non fanno parte delle pneumoconiosi nel senso della loro definizione originaria. Epidemiologia Sono le malattie polmonari professionali pi frequenti in grado di determinare invalidit (soggette a obbligo di notifica) pneumoconiosi attiva: silicosi, asbestosi, berilliosi pneumoconiosi inerte (senza significato di malattia) dopo inalazione cronica di polveri di ferro, alluminio, ecc. SILICOSI Sinonimo: pneumoconiosi dei minatori. Epidemiologia la pneumoconiosi pi frequente: stabilimenti metallurgici, laminatoi (terra da fonderia), cave di pietra, industria del vetro, della porcellana e della ceramica, sabbiere. La forma di silicosi pi comune la forma da polveri miste nei lavoratori delle miniere di carbone e metallifere: pneumoconiosi del minatore (80% dei casi). Anatomia patologica Soltanto il quarzo cristallino (nonch le varianti di SiO2 cristobalite e tridimite) con di-

430

mensione < 7 m (= polvere fine) causa silicosi. Le particelle di SiO2 vengono dapprima fagocitate dai macrofagi alveolari; la morte di tali cellule determina poi la liberazione di SiO2, che viene nuovamente fagocitata da altri macrofagi e induce la stimolazione fibroblastica: nellinterstizio polmonare si formano piccoli noduli, determinati dallo sviluppo di nuovo tessuto connettivale collageno e reticolare (costituiti da istiociti e macrofagi che hanno inglobato le polveri, da un nucleo acellulato e da un involucro di fibre collagene). Le localizzazioni pi frequenti sono i campi polmonari superiori, nonch i linfonodi ilari. La tendenza alla trazione da parte dei noduli silicotici con conseguente formazione di enfisema perifocale tipica. Con la confluenza dei piccoli noduli si formano nodularit di dimensioni maggiori, con deformazione nelle regioni polmonari. Clinica: generalmente la silicosi lieve asintomatica. La discrepanza fra la povert del reperto auscultatorio e le alterazioni osservate allesame radiologico spesso notevole. La dispnea da sforzo un sintomo precoce ed importante; nei casi avanzati si ha emissione di escreato grigiastro. Complicanze 1. predisposizione alle infezioni, con comparsa di infezioni bronco-polmonari e, nel 10% dei soggetti, di una tubercolosi attiva (silico-TBC): tendenza alle recidive, terapia di lunga durata 2. bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare, cuore polmonare 3. rischio di neoplasia polmonare doppio rispetto ai soggetti non affetti da silicosi 4. aumentato rischio di sclerosi sistemica progressiva. Nota: lalterazione ventilatoria ostruttiva determina lentit dei sintomi, il livello di invalidit e la prognosi. Forma particolare Sindrome di Caplan: associazione di silicosi (o silicoantracosi) con poliartrite cronica primaria. Radiologia (Classificazione internazionale dei reperti radiologici da pneumoconiosi dellInternational Labour Organization - ILO; per confrontare i reperti vi a disposizione un set di lastre standard della ILO). Inizialmente si ha un rafforzamento della trama del disegno polmonare, il quale determina piccole opacit di forma rotondeggiante. Tali focolai vengono classificati secondo il loro diametro approssimativo in: p = a capocchia di spillo q = micronodulare r = nodulare Lestensione o la diffusione delle alterazioni radiologiche viene classificata in tre gruppi principali in cui ognuno suddiviso a sua volta in 3 gruppi, cosicch si hanno in totale 9 gruppi: 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3. Il livello di diffusione 1/0 ha valore di sospetto diagnostico, 1/1 di certezza di silicosi allesordio. Noduli di dimensioni maggiori vengono classificati in base alla loro estensione: A (0-5 cm), B (tra A e C), C (pi grande del campo polmonare superiore destro). In caso di interessamento dei linfonodi ilari con calcificazione periferica si ha un aspetto a bulbo di cipolla. Funzionalit polmonare Spesso non vi alcun rapporto fra entit del reperto radiologico e compromissione della funzionalit polmonare.

431

Sebbene la silicosi, come affezione appartenente al gruppo delle fibrosi polmonari, lasci presumere un disturbo di tipo restrittivo della ventilazione, generalmente invece caratterizzata da disturbi di tipo ostruttivo determinati dalla presenza delle complicanze, di solito evidenti negli stadi pi avanzati. Gi Paracelso di Hohenheim parlava dellasma del minatore. Nella prassi medico-legale, la silicosi viene riconosciuta come malattia professionale invalidante quando sia dimostrata una sindrome respiratoria ostruttiva e un carico minimo di esposizione di almeno 100 anni-polvere (anno-polvere = mg/m3 numero di anni), oppure un grado di diffusione di almeno 2/3, oppure la presenza di grosse opacit. Diagnosi Anamnesi professionale + clinica + reperti radiologici. Terapia Trattamento delle infezioni (antibiotici) e della broncocostrizione (broncodilatatori, steroidi): vedi terapia della bronchite cronica e dellasma bronchiale. Prognosi Un rapido sviluppo di silicosi in caso di massiccia esposizione alle polveri di quarzo possibile, ma solo raramente. Generalmente vi una latenza di 10-15 anni, prima dello sviluppo di una silicosi clinicamente apprezzabile. Anche dopo cessazione dellesposizione, laffezione pu continuare il suo decorso. Con adeguato trattamento delle complicanze (v. sopra) la prognosi pu essere migliorata. Prevenzione Trivellazione a umido, aspirazione delle polveri, aerazione delle gallerie, uso di maschere antipolvere, ecc.; regolari controlli da parte del medico del lavoro. MALATTIE PLEURO-POLMONARI PROVOCATE DALLASBESTO Epidemiologia Industria edilizia con impiego di fibre di asbesto o cemento di asbesto, lavori di isolamento con asbesto, industria tessile con asbesto, ecc. Il periodo di latenza tra la esposizione allasbesto e la comparsa di un mesotelioma pleurico o di un carcinoma bronchiale varia da 15 a 50 anni. Anatomia patologica Asbesto un termine generico riferito a cristalli di silice in forma di fibre. Oltre il 90% di tutti gli asbesti ricavati crisotilo (asbesto bianco); il resto comprende: crocidolite (asbesto blu), amosite (asbesto marrone), antofillite e tremolite. Le fibre di asbesto inalate, per avere azione cancerogena, devono avere una lunghezza > 5 m e un diametro < 3 m (L:D > 3:1). Fibre di asbesto pi lunghe di 15 m (= diametro di un macrofago alveolare) vengono inalate ma non possono pi essere espulse dallorganismo, n con la detersione mucociliare n con la fagocitosi dei macrofagi alveolari. Le fibre di asbesto possono scindersi nel tessuto polmonare in numerose fibrille longitudinali. Le fibre di asbesto depositate negli alveoli presentano un pleurotropismo: migrano in direzione della pleura e si accumulano in sede subpleurica. Tipica dellasbestosi polmonare la documentazione anatomo-patologica di particelle o fibre di asbesto nel polmone. Per la valutazione del rischio tumorale ci si avvale del concetto di anno-fibra che tiene conto della concentrazione delle fibre nellaria respiratoria e degli anni di esposizione: 1 anno-fibra = 1 106 fibre/m3 1 anno. Mentre il rischio di cancro polmonare si rad-

432

doppia in ca. 25 anni-fibra, il rischio di mesotelioma si raddoppia addirittura con meno di un anno-fibra. Un mesotelioma pu comparire gi dopo una breve esposizione allasbesto, anche in assenza di segni di asbestosi. Patogenesi 1. Effetto fibrogenico (formazione di tessuto connettivo). asbestosi: fibrosi polmonare indotta da asbesto con alveolite fibrosante, proliferazione dei macrofagi alveolari e attivazione dei fibroblasti. 4 livelli di gravit: I. asbestosi minima: si diagnostica solo al microscopio (alterazioni polmonari fibrosanti + corpuscoli di asbesto) II. fibrosi dei setti interalveolari III. fibrosi confluente IV. fibrosi polmonare avanzata, con aspetto a nido dape placche pleuriche Macrofago con fibra dasbesto fibrosi pleurica diffusa. 2. Effetto cancerogeno carcinoma bronchiale e mesotelioma (pi frequentemente pleurico, raramente peritoneale, assai raramente pericardico) carcinoma del laringe: oltre ai fattori di rischio principali (fumo e alcool), anche lesposizione allasbesto un fattore di rischio per il carcinoma del laringe. Mentre leffetto fibrogenico dellasbesto dose-dipendente, per leffetto cancerogeno non esiste un valore soglia desposizione. Nota: lassociazione di esposizione allasbesto + fumo comporta un rischio di carcinoma bronchiale che superiore alla somma dei singoli rischi (effetto pi che additivo). La latenza tra inizio dellazione dellasbesto e comparsa di neoplasia di 15-50 anni. Il mesotelioma talmente raro nella popolazione non esposta allasbesto che, sino a dimostrazione del contrario, qualunque mesotelioma deve essere considerato indotto da asbesto. Clinica 1. Asbestosi Nei casi avanzati si presenta la seguente triade di sintomi: dispnea, sfregamenti polmonari, fibrosi allindagine radiologica. La classificazione radiologica fatta in base a proposte della International Labour Organization (ILO). Le alterazioni polmonari si trovano di preferenza nei lobi inferiori sotto forma di piccoli ispessimenti a banda o macchia che, con laumentare delle dimensioni, vengono denominate s, t, u. Funzione polmonare: disturbo ventilatorio restrittivo. Complicanze: il 50% dei pazienti muore per tumore (carcinoma bronchiale, mesotelioma, carcinoma laringeo); insufficienza respiratoria e cuore polmonare. 2. Placche pleuriche, fibrosi pleurica diffusa e pleurite da asbesto Le placche pleuriche sono segni di pregressa esposizione allasbesto, ma non hanno significato precancerogeno. Caratteristica delle placche, che possono calcificare, la comparsa in sede bilaterale (pleura laterale e diaframmatica) nonch un aumento della dimensione nel corso degli anni successivi. Le placche pleuriche non provocano sintomi. Indagine pi sensibile: tomografia computerizzata. Nota: quasi tutte le asbestosi polmonari mostrano alterazioni pleuriche. In caso di fibrosi polmonare senza alterazioni pleuriche (alla HR-CT) si deve pensare alla possibilit di altre cause.

433

La pleurite da asbesto la complicanza pleuro-polmonare da asbesto pi frequente nei primi 20 anni dopo lesposizione e si manifesta con piccoli versamenti pleurici recidivanti senza altri sintomi. 3. Carcinoma bronchiale Il riconoscimento di una carcinoma bronchiale quale malattia professionale causata da asbesto richiede la dimostrazione di: correlazione ad asbestosi (anche minima), oppure correlazione a unaffezione pleurica causata dalla polvere di asbesto, oppure esposizione sul luogo di lavoro ad una dose cumulativa di fibre di asbesto pari ad almeno 25 anni fibra (per i dettagli vedi cap. Carcinoma bronchiale). 4. Mesotelioma da asbesto Pi frequentemente pleurico, pi raramente peritoneale, assai raramente pericardico. Clinica: mesotelioma pleurico: dolori toracici, dispnea, tosse, versamento pleurico, ecc. mesotelioma peritoneale: sintomi addominali aspecifici, ascite, ecc. 5. Carcinoma del laringe Sintomo precoce: raucedine. Diagnosi anamnesi professionale + clinica + reperto radiologico/HR-CT reperti di fibre damianto nel lavaggio broncoalveolare; alveolite broncoscopia, toracoscopia, laparoscopia con biopsia/istologia in caso di sospetto tumore. Terapia: delle complicanze. Prognosi del carcinoma bronchiale: infausta (vedi cap. Carcinoma bronchiale) del mesotelioma: infausta (di solito non possibile un trattamento curativo). Prevenzione: evitare il contatto con sostanze contenenti asbesto, lotta contro le polveri. In caso di esposizione inevitabile uso di filtri per polveri fini e prevenzione secondo le indicazioni della medicina del lavoro. ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE Sinonimo Polmonite da ipersensibilit. Definizione un quadro che si sviluppa dopo ripetute inalazioni di antigeni organici dando luogo ad una reazione immunitaria localizzata nel parenchima polmonare (alveoli, interstizio). Eziologia Pi frequentemente esposizione professionale a determinati antigeni ( malattie professionali con obbligo di notifica), vedere tabella. Nota: gli isocianati possono causare sia unasma bronchiale allergica (pi frequente) che una alveolite allergica estrinseca (pi rara). Patogenesi In primo piano vi la reazione immunitaria a localizzazione tissutale del tipo di Arthus (tipo III) con formazione di anticorpi precipitanti di classe IgG. Compaiono comunque

434

anche altre reazioni immunitarie (tipo I - reazione immediata, tipo IV - reazione ritardata). Da una infiammazione acuta degli alveoli e dellinterstizio pu derivare, a lungo termine, una fibrosi polmonare.
Malattia 1. Antigeni batterici: polmone del contadino (pi frequente) polmone da umidificazione polmone del coltivatore di funghi 2. Antigeni delle spore di miceti polmone del lavoratore del malto polmone del lavoratore di segheria polmone polmone polmone polmone polmone del casaro del lavoratore della carta del coltivatore di frutta della vendemmia tardiva del mugnaio Esposizione fieno ammuffito aria condizionata composto delle colture di funghi orzo/malto ammuffito polvere e segatura di corteccia di acero e di sughero formaggio ammuffito polvere di carta polvere di frutta muffa della vite scarti di materiale organico escrementi e piume di uccelli colture di funghi commestibili produzione di poliuretani, collanti e vernici Antigene actinomiceti Bacillus cereus actinomiceti

Aspergillus Aspergillus Penicillium Aspergillus Penicillium Botrytis cinerea Aspergillus

3. Antigeni da animali: polmone dellornitologo 4. Antigene vegetali: alveoliti da spore di funghi 5. Prodotti chimici: polmone del lavoratore dellindustria chimica

antigeni di colombe, uccelli ornamentali spore di funghi

isocianati

Clinica Tipo di decorso: 1. decorso acuto: inizio acuto della malattia dopo 3-6 ore dallesposizione allantigene con tosse, dispnea, febbre, talvolta brividi: diminuzione dei disturbi entro 24 ore, a condizione che non si abbia unulteriore esposizione agli antigeni 2. forma subacuta e cronica: inizio subdolo con tosse, dispnea ingravescente, eventuale cianosi. Complicanze Fibrosi polmonare, cuore polmonare. Auscultazione Talvolta rantoli a piccole bolle a livello dei campi polmonari inferiori. Radiografia del torace Nello stadio acuto e subacuto talvolta infiltrati poco appariscenti o a macchie; nello stadio cronico infiltrati reticolo-nodulari. Funzionalit polmonare Disturbo restrittivo della ventilazione con diminuzione della capacit polmonare totale o della capacit vitale, della compliance e della capacit di diffusione, ipossiemia (da sforzo).

435

Laboratorio Leucocitosi, VES aumentata. Dimostrazione di anticorpi precipitanti (del tipo IgG) contro lantigene sospetto. da tener presente che anticorpi precipitanti possono essere riscontrati anche in pazienti sani asintomatici (ad es. nel 40% ca. di tutti gli allevatori di colombe!). Lavaggio bronco-alveolare Durante lattacco acuto numerosi granulociti neutrofili, presenti da alcune ore a qualche giorno; nello stadio cronico linfocitosi CD8 (> 50% di tutte le cellule presenti), con rapporto T-helper/T-suppressor (CD4/CD8) < 1.0. Test di provocazione bronchiale Non solitamente necessario e neppure privo di rischi. Biopsia polmonare solo talvolta necessaria per la diagnosi di una forma cronica: infiltrati interstiziali linfo-plasmocitari e granulomi a cellule epiteliodi non caseificati con cellule giganti. Diagnosi differenziale nello stadio acuto: infezioni broncopolmonari, polmoniti non chiare, asma bronchiale, febbre da vapori metallici, edema polmonare tossico; ODTS = organic dust toxic syndrome = febbre del trebbiatore da polvere della trebbiatura in agricoltura (difficile da distinguere dal polmone del contadino) nello stadio cronico: fibrosi polmonare di altra genesi.
Diagnosi differenziale Predisposizione genetica Asma bronchiale allergico frequente diatesi allergica (= atopia) in anamnesi personale e/o familiare bronchioli e bronchi pi piccoli (edema e muco denso) attacco dasma subito dopo il contatto con lantigene rantoli secchi normale, eventuale iperespansione sindrome ostruttiva IgE specifiche reazione immediata Alveolite allergica diatesi allergica non rilevante alveoli e interstizio (infiltrato cellulare e granuloma) dispnea, tosse e febbre 3-6 h dopo il contatto con lantigene (nella forma acuta) rantoli umidi addensamenti reticolonodulari sindrome restrittiva e disturbi della diffusione precipitine di classe IgG reazione ritardata (vedi sopra)

Localizzazione Esordio clinico

Auscultazione Quadro radiologico Funzionalit polmonare Tipo di anticorpo Test di provocazione bronchiale

Diagnosi Anamnesi professionale + clinica (sintomi respiratori), alterazioni della funzionalit polmonare, modificazioni radiologiche del polmone + dimostrazione di anticorpi precipitanti; nei casi dubbi: lavaggio broncoalveolare e biopsia polmonare. Terapia Allontanamento della causa scatenante (evtl. cambio di lavoro): i disturbi tendono a sparire. Nello stadio acuto sono indicati i corticosteroidi. Se dopo un trattamento di 3

436

settimane la funzionalit polmonare non normalizzata, proseguire con i corticosteroidi associandoli, in caso di necessit, allazatioprina. Una volta ottenuta la normalizzazione della funzionalit polmonare e la scomparsa dei sintomi, lenta e progressiva riduzione di dosaggio sino alla sospensione. Prognosi Nello stadio acuto favorevole; nello stadio cronico la prognosi dipende dal grado della fibrosi polmonare. Prevenzione Misure atte ad evitare la formazione di muffe, manutenzione accurata degli apparecchi umidificatori, eventualmente indossare maschere protettive, regolari controlli da parte del medico del lavoro.

TUMORI DEL POLMONE


CARCINOMA BRONCHIALE Epidemiologia Costituisce il 25% di tutti i carcinomi. Incidenza: 60/100.000/anno; M:F = 3:1 (ad eccezione delladenocarcinoma M:F = 1:6). la causa di morte da neoplasia pi frequente nel sesso maschile. La massima frequenza si registra fra i 55 ed i 60 anni di et; il 5% dei pazienti di et inferiore ai 40 anni. Eziologia 1. Cancerogeni: il fumo di sigaretta responsabile dell85% di tutti i carcinomi bronchiali (ma non delladenocarcinoma). La durata e lentit del consumo di sigarette determinano il rischio di cancro del polmone. Lassociazione di fumo di sigarette con lesposizione a cancerogeni chimici professionali potenzia il rischio di cancro polmonare (ad es. esposizione allasbesto + fumo di sigaretta). Anche il fumo passivo condiziona un aumento di 1,3-2,0 volte del rischio di cancro del polmone altre sostanze cancerogene pneumotrope sono responsabili del 10% dei carcinomi bronchiali; di questi, pi del 90% dei casi legato allasbesto. Le sostanze cancerogene polmonari correlate a esposizione professionale possono essere suddivise in 9 gruppi: composti di cromo: in particolare zinco-, calcio- e stronzio-cromato composti arsenicali: triossido darsenico, pentossido darsenico, acido arsenioso, acido darsenico e suoi sali esteri alogenati: bisclorometilestere (BCME) diclorodietilsolfuri: iprite, gas mostarda sostanze ionizzanti radioattive: radon e suoi derivati, uranio polveri di quarzo asbesto nei suoi vari tipi: crisolite, crochidolite, amosite, antofillite, actinolite, tremolite, ecc. metalli di nickel, nickelsolfuro e minerali sulfidrici, ossido di nickel, carbonato di nickel

437

idrocarburi aromatici policiclici (PAH) presenti nei gas di cokeria: benzopirene, dibenzoantracene, benzofluorantene, indenopirene, crisene cancerogeni ambientali: radon negli ambienti domestici, fumo passivo, gas di scarico industriali e degli autoveicoli. 2. Altri fattori di rischio: lesioni cicatriziali o escavate del parenchima polmonare (carcinoma cicatriziale, carcinoma cavernoso). 3. Predisposizione genetica: il rischio raddoppiato o triplicato nei figli di soggetti con carcinoma bronchiale. Patogenesi Ipotesi patogenetica sequenziale: 1. esposizione a sostanze cancerogene 2. alterazioni genetiche indotte dai cancerogeni 3. displasia epiteliale carcinoma in situ

periodo di latenza di circa 30 anni

Anatomia patologica In base alla localizzazione si distinguono: 1. carcinoma bronchiale centrale (vicino allilo) (70%), quasi sempre carcinomi a piccole cellule e carcinomi epidermoidi 2. carcinoma bronchiale periferico (25%), alla lastra del torace appare spesso come focolaio rotondo. Forma particolare: tumore di Pancoast: tumore dellapice polmonare che si diffonde dalla cupola pleurica alla parete toracica 3. carcinoma bronchiale a crescita diffusa (3%), ad es. carcinoma a cellule alveolari (clinicamente: polmonite neoplastica). Istologia Poich nel 30% circa dei casi possibile identificare nello stesso tumore aspetti istologici diversi, in letteratura sono riportate percentuali diverse dei vari tumori. 1. Carcinoma a piccole cellule o microcitoma (ca. il 25%), localizzato in prevalenza in sede centrale. Prognosi pi infausta, nell80% gi metastatizzato al momento della diagnosi; il tempo di raddoppiamento di questo tumore di circa 50 giorni (la diagnosi precoce un problema!); le cellule assumono spesso un aspetto a tipo granello davena (oat cell carcinoma) e possono secernere ormoni (ad es. ACTH, calcitonina ecc.) endocrinopatie paraneoplastiche. 2. Carcinoma non a piccole cellule (75%) a) carcinoma epidermoide (ca. il 40%), localizzato in prevalenza in sede centrale; tempo di raddoppiamento: circa 300 giorni b) adenocarcinoma (ca. il 25%), spesso localizzato in sede periferica. la forma neoplastica pi frequente nei non-fumatori; tempo di raddoppiamento: circa 180 giorni; il 40% di tutti i carcinomi cicatriziali sono adenocarcinomi. Forma rara: adenocarcinoma bronchiolo-alveolare. c) carcinoma bronchiale a grandi cellule (ca. il 10%). Gradi di differenziazione: G 1 (ben differenziato), G 2 (moderatamente differenziato), G 3 (poco differenziato), G 4 (non differenziato). Metastatizzazione interessamento dei linfonodi regionali: compare precocemente nel carcinoma a piccole cellule possibile riscontrare metastasi a distanza ematogene gi al momento della diagnosi.

438

Localizzazioni pi frequenti: fegato - cervello - surreni/reni - scheletro (particolarmente colonna vertebrale). Stadiazione: Classificazione TNM (1998): Tumori primitivo (T) Tx: il tumore primitivo non valutabile, oppure vi dimostrazione di cellule maligne nellescreato o al lavaggio bronco-alveolare, ma ci nonostante la neoplasia non visibile n allindagine radiologica n allesame broncoscopico TIS: carcinoma in situ T1: tumore con diametro massimo 3 cm, circondato da tessuto polmonare o dalla pleura viscerale sani, senza alcuna dimostrazione broncoscopica di infiltrazione prossimale al bronco lobare (bronco principale indenne) T2: tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensione ed estensione: diametro massimo > 3 cm interessamento del bronco principale, a distanza 2 cm dalla carena infiltrazione della pleura viscerale associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva estesa sino allilo, ma non coinvolgente lintero polmone T3: tumore di qualunque dimensione con infiltrazione diretta di una delle seguenti strutture: parete toracica (incluso il sulcus superior = tumore di Pancoast), diaframma, pleura mediastinica, pericardio; oppure tumore che coinvolge il bronco principale a meno di 2 cm dalla carena senza interessarla; oppure tumore associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva di tutto il polmone T4: tumore di qualunque dimensione con infiltrazione di una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena, oppure tumore con versamento pleurico neoplastico; oppure con metastasi nel lobo polmonare sede della neoplasia. Linfonodi regionali (N) NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati N0: nessuna metastasi ai linfonodi regionali N1: metastasi nei linfonodi peribronchiali omolaterali e/o ilari omolaterali N2: metastasi nei linfonodi sottocarenali e/o mediastinici omolaterali N3: metastasi nei linfonodi mediastinici o ilari controlaterali, scalenici omo- o controlaterali, e/o sovraclaveari. Metastasi a distanza (M) MX: la presenza di metastasi a distanza non pu essere valutata M0: nessuna metastasi a distanza M1: metastasi a distanza (le metastasi nel polmone omolaterale, escluse quelle al lobo polmonare primitivamente colpito, vengono comunque classificate come M1) Raggruppamento in stadi ( importante per la terapia e la prognosi): N0 M0 St. IIIa: T1 N2 M0 St. 0: TIS St. Ia: T1 N0 M0 T2 N2 M0 St. Ib: T2 N0 M0 T3 N1 M0 St. IIa: T1 N1 M0 T3 N2 M0 St. IIb: T2 N1 M0 St. IIIb: qualunque T N3 M0 T3 N0 M0 T4 qualunque N M0 St. IV: qualunque T qualunque N M1 Poich il microcitoma dimostra gi metastasi al momento della diagnosi, si usa la seguente stadiazione semplificata: malattia limitata (30%): limitazione del tumore ad una met toracica con o senza in-

439

teressamento del mediastino e dei linfonodi sopraclaveari della medesima parte, senza versamento pleurico o stasi congestizia malattia diffusa (70%): I: coinvolgimento dei linfonodi ilari controlaterali II: coinvolgimento del polmone controlaterale e ogni altro stadio. Clinica Nello stadio precoce non si manifestano sintomi tipici. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi posta tardivamente (troppo tardivamente!). Tosse, dispnea e dolore toracico sono considerati sintomi precoci aspecifici, lemottisi per contro pu essere gi un sintomo tardivo. Nota: asma e bronchite di recente insorgenza, polmoniti recidivanti e le cosiddette malattie da raffreddamento resistenti alla terapia sono suggestive per la presenza di un carcinoma nei soggetti con pi di 40 anni! Paresi del ricorrente, paralisi frenica e versamento pleurico (particolarmente quando emorragico) sono in caso di carcinoma bronchiale sintomi tardivi e spesso segni di inoperabilit, cos come le seguenti compromissioni: Sindrome di Pancoast Carcinoma bronchiale periferico, localizzato allapice polmonare, che infiltra la pleura apicale e la parete toracica, interessando cos il simpatico cervicale e le radici nervose cervicali: distruzione ossea della 1a costa e del 1 corpo vertebrale toracico; nevralgia del plesso brachiale, nevralgia intercostale; complesso sintomatico di Horner (miosi, ptosi, apparente enoftalmo); edema dellarto superiore (stasi linfatica e venosa). Adenocarcinoma bronchioloalveolare (raro) radiologia: simulazione di polmonite cronica tosse con espettorato mucoso, filante inoperabile a causa della diffusione. Sindrome paraneoplastica (Particolarmente in caso di carcinoma a piccole cellule, che probabilmente deriva da cellule del sistema APUD): endocrinopatie paraneoplastiche, ad es.: sindrome di Cushing da produzione ectopica di ACTH sindrome da inappropriata secrezione di ADH ipercalcemia maligna da produzione ectopica di peptidi correlati al paratormone (PTHrP) neuropatie e miopatie paraneoplastiche, ad es.: sindrome di Lambert-Eaton, con deficit simil-miastenico della muscolatura prossimale degli arti (difficolt a salire le scale) polimiosite e dermatomiosite tendenza alle trombosi paraneoplastiche. Radiologia e TC Tutti gli addensamenti polmonari possono celare un carcinoma polmonare. Diagnosi differenziale di una opacit polmonare rotondeggiante isolata: maligna: carcinoma bronchiale (40%), metastasi isolata (10%); benigna: tubercoloma (25%), condroma, neurinoma, fibroma, altre cause rare. In presenza di una opacit polmonare rotondeggiante i seguenti fattori fanno sospettare un carcinoma:

440

anamnesi positiva per fumo di sigaretta et > 40 anni assenza di calcificazione presenza di spicule che si irradiano dallopacit polmonare al parenchima polmonare circostante aumento della dimensione rispetto a lastre precedenti. Nota: un addensamento rotondeggiante in soggetti > 40 anni un carcinoma fino a prova contraria! (possibilmente confrontare con lastre precedenti disponibili). La diagnosi va chiarita rapidamente (videotoracoscopia o toracotomia).
d a e f g

h i

Aspetti radiologici del tumore: a) enfisema ostruttivo - b) atelettasie con suppurazione - c) atelettasie con ectasia bronchiale - d) carcinoma bronchiale centrale (eventualmente con polmonite post-stenotica) - e) focolaio circolare solitario - f) focolaio circolare con fusione - g) focolaio circolare necrotico (ombra rotonda ad anello) - h) focolaio circolare necrotico con infiltrazione nel cavo pleurico - i) focolaio circolare necrotico con interessamento del bronco e infezione secondaria.

Laboratorio I marcatori neoplastici non sono utili a scopo diagnostico (sensibilit circa 50%). Possono invece essere utili nel monitoraggio del successivo decorso NSE = enolasi neurone-specifica: marcatore neoplastico di prima scelta del microcitoma; CYFRA 21-1: marcatore neoplastico di prima scelta del carcinoma bronchiale non a piccole cellule. Diagnosi differenziale Tosse, dolori toracici di altra genesi. Nota: nei fumatori con et > 40 anni pensare sempre ad un carcinoma bronchiale! Ogni tosse che dura pi di 4 settimane nonostante la terapia deve essere assolutamente indagata! Diagnosi 1. Diagnosi di sede: radiologia toracica in due proiezioni TC, TC ad alta definizione, TC spirale con immagini tridimensionali e broncoscopia virtuale evtl. PET: il metodo pi sensibile per identificare un tumore primitivo ancora sconosciuto (CUP = carcinoma of uknown primary)

441

2. 3. 4. 5.

broncoscopia (con citologia e biopsia); lidentificazione broncoscopica di alterazioni tissutali neoplastiche pu essere migliorata con il LIFE (= lung imaging fluorescence endoscope) biopsia con ago sottile eco-guidata dei linfonodi mediastinici video-toracoscopia e video-mediastinoscopia toracotomia esplorativa (in caso di lesioni nodulari sospette). Diagnosi di natura: citologia: dellescreato (screening), citologia di materiale ottenuto da broncoscopia istologia: da broncoscopia, da toracotomia. Diagnosi per escludere metastasi a distanza (ad es. ecografia del fegato, TC dellencefalo, scintigrafia ossea, PET, puntato sternale, ecc.). Valutazione della funzionalit polmonare: indispensabile quando c la possibilit di un intervento chirurgico, che diventa inattuabile in presenza di un deficit funzionale polmonare (il VEMS dovrebbe risultare superiore a 2,0 l). Monitoraggio assiduo nei gruppi a rischio (ad es. soggetti esposti allasbesto): citologia dellescreato, radiologia del torace, LIFE.

Terapia 1. Chirurgica: dominio della chirurgia il carcinoma bronchiale localizzato non a piccole cellule. A scopo curativo, il procedimento di scelta la lobectomia, evtl. la bilobectomia + pulizia delle vie linfatiche di deflusso (mortalit < 5%). Poich il microcitoma generalmente non pi localizzato al momento della diagnosi, si reseziona solo nello stadio precoce (T1/T2, N0, M0) a scopo curativo. Viene comunque associata, dopo lintervento, la terapia citostatica. 2. Terapia neoadiuvante: in casi selezionati, si pu attuare un trattamento radio-chemioterapico combinato per portare il paziente, mediante down-staging, ad uno stadio di operabilit. 3. Radioterapia: tecnica megavoltaica, dose necessaria per distruggere il tumore 50-60 Gy. Nel microcitoma, a scopo curativo, andrebbe irradiato anche il cranio quale prevenzione al fine di evitare metastasi. Effetti collaterali: esofagite (frequente) una affezione polmonare interstiziale (polmonite) si riscontra regolarmente dopo dosaggi > 40 Gy e comporta nel 5% dei casi anche una fibrosi polmonare talvolta mortale mio/pericardite (relativamente rara dopo una latenza di 1 anno) mielite (relativamente rara dopo una latenza di 1 anno). Nota: i citostatici (come bleomicina, adriamicina) riducono notevolmente la dose di radiazioni tollerabile. 4. Polichemioterapia Nel microcitoma: ad es. schema ACO (adriamicina + ciclofosfamide + vincristina) oppure CEV (carboplatino + etoposide + vincristina) oppure PE (cisplatino + etoposide). Nel carcinoma non a piccole cellule: ad es. gemcitabina oppure polichemioterapia. Nel microcitoma in stadio di malattia limitata la chemioterapia conduce ad elevati tassi di remissione, che per spesso di durata limitata. Lassociazione con la radioterapia consente un 5-10% di guarigioni definitive (questo tipo di regime terapeutico ha per una tossicit non trascurabile!). 5. Trattamenti palliativi: terapia radiante (esterna o evtl. endoluminale con 192Iridio)

442

chemioterapia trattamenti per via broncoscopica: laser-terapia (evtl. dopo pretrattamento con sostanze fotosensibilizzanti = terapia fotodinamica), posizionamento di stent difosfonati in caso di metastasi ossee analgesici in caso di dolori neoplastici. Monitoraggio successivo Per il monitoraggio del decorso del carcinoma a piccole cellule sono utili, con la diagnostica per immagini, i marcatori tumorali, se gi aumentati prima dellintervento. Prognosi La prognosi del carcinoma bronchiale infausta, la percentuale di sopravvivenza a 5 anni nel totale dei pazienti del 5%. Quasi i 2/3 dei casi risultano gi inoperabili al momento del ricovero! Del restante terzo una parte dei casi si dimostra inoperabile nel corso dellintervento. Per tale motivo la prognosi del carcinoma bronchiale coincide con la diagnosi precoce. Fattori prognostici: tipo istologico stadio del tumore (estensione) condizioni generali del paziente, et e sesso (nella donna si riscontrano pi alti tassi di sopravvivenza a 5 anni) quadro immunologico (linfopenia e test alla tubercolina negativo prognosi sfavorevole). Per il carcinoma epidermoide, i tassi di sopravvivenza a 5 anni sono per: T1N0M0: ca. il 60% - T2N0M0: ca. il 40% - T1/T2 N1M0: ca. il 20% Negli altri tipi istologici i tassi di successo sono inferiori (il pi infausto il microcitoma). Prevenzione Astensione dal fumo e dallesposizione professionale a sostanze cancerogene; misure di protezione nellambiente di lavoro in caso di esposizione inevitabile. Nota: se tutti gli uomini smettessero di fumare, il numero dei carcinomi si ridurrebbe di 1/3 nel mondo. Non si pu immaginare quanto ci farebbe risparmiare in termini di sofferenze e costi. Negli USA, grazie alla riduzione nel consumo di sigarette, diminuisce anche lincidenza dei tumori polmonari. ALTRI TUMORI POLMONARI EPITELIALI 1. Adenoma bronchiale Picco di maggior frequenza: 30-40 anni Spesso localizzato nelle regioni polmonari centrali, si sviluppa lentamente allinterno di un bronco determinando conseguenze quali: occlusione bronchiale, atelettasie, polmoniti recidivanti formazione di bronchiectasie, eventuale emorragia polmonare. possibile una degenerazione maligna. 2. Carcinoide I carcinoidi derivano dalle cellule chiare dellepitelio bronchiale ed appartengono, come i carcinoidi del tratto gastroenterico, ai tumori APUD (vedi capitolo relativo). 3. Carcinoma adeno-cistico (cilindroma) Il quadro istologico simile a quello dei carcinomi adeno-cistici delle ghiandole salivari. Metastatizzazione con infiltrazione perineurale: prognosi infausta.

443

TUMORI POLMONARI MESENCHIMALI 1. benigni: i condromi (= amartomi benigni) sono i pi frequenti inoltre: osteomi, lipomi, fibromi, ecc. 2. maligni: sarcomi (rari). TUMORI POLMONARI METASTATICI (SECONDARI) 1. linfangiosi carcinomatosa da metastatizzazione per via linfatica (in particolare in caso di carcinoma gastrico o mammario) 2. metastasi polmonari per via ematica (in vari tipi di tumore).

DISTURBI DELLA CIRCOLAZIONE POLMONARE


EDEMA POLMONARE Definizione Trasudazione massiva di liquido dai capillari polmonari nellinterstizio e negli alveoli. Eziologia 1) Cause cardiache (le pi frequenti): insufficienza del cuore sinistro con aumento della pressione nella circolazione polmonare: infarto, miocardite, crisi ipertensiva, disturbi del ritmo cardiaco, vizi valvolari scompensati, ecc. Nota: stenosi mitralica: la stenosi mitralica di grado lieve ha una maggiore tendenza alledema polmonare rispetto a quella pi grave, in quanto in questultima si ha un ispessimento della parete dei vasi polmonari (sclerosi polmonare), che consente di tollerare pressioni fino a 40 mmHg. 2) Cause non cardiache: diminuzione della pressione oncotica del sangue: ad es. ritenzione idrica in caso di oliguria, anuria (insufficienza renale); diminuzione della pressione alveolare: toracentesi troppo veloce di un grosso versamento pleurico (non superiore 1,5 l/die) edema polmonare delle grandi altezze: diminuzione della pressione alveolare + carenza di O2 con vasocostrizione polmonare (riflesso di Euler-Liljestrand); aumento della permeabilit dei capillari polmonari allergica (anafilattica) tossica (gas velenosi, estere di alchilfosfato, aspirazione dei succhi gastrici, intossicazione da eroina); le cause delledema polmonare su base tossica sono in parte le stesse dellARDS da causa tossica; altre cause, come embolia polmonare, traumi cranici. Patogenesi Nelledema polmonare linsufficienza respiratoria dovuta a:

444

diminuzione della compliance polmonare e della capacit vitale aumento delle resistenze a livello delle vie respiratorie e delle sedi di scambio gassoso. Stadi delledema polmonare: 1. edema polmonare interstiziale 2. essudazione e trasudazione di liquido sieroso negli alveoli e nei bronchioli (edema polmonare alveolare) 3. aumento progressivo della quantit di liquido alveolare con comparsa di schiuma 4. asfissia. Clinica 1. Edema polmonare interstiziale: tachipnea, murmure vescicolare accentuato, evtl. soffi bronchiali, dispnea, ortopnea, tosse (asma cardiaco). Nota: ledema polmonare interstiziale (ad es. fluid lung in caso di insufficienza renale) diagnosticabile solamente con lesame radiologico (ombreggiatura simmetrica, a forma di farfalla della trama periilare e dei campi sottostanti) mentre con lauscultazione si pu percepire esclusivamente un soffio bronchiale. Ledema polmonare alveolare invece caratterizzato da rantoli umidi percepibili in casi pronunciati anche senza stetoscopio. 2. Edema polmonare alveolare: dispnea pi grave, paura, cianosi/pallore rantoli umidi percepibili nei casi pronunciati anche senza stetoscopio (rantoli crepitanti sopra il petto) escreato schiumoso 3. Pressione arteriosa variabile: con crisi ipertensiva: aumentata con sintomi da shock: diminuita 4. Radiologia: ombre polmonari parailari a forma di farfalla, in caso di insufficienza sinistra dilatazione cardiaca, linee B di Kerley (linee orizzontali laterobasali su ambo i lati a livello del recesso costodiaframmatico). Diagnosi differenziale edema polmonare da causa cardiaca: segni di insufficienza cardiaca sinistra (clinica, ecocardiogramma). Pressione capillare polmonare > 18 mmHg edema polmonare da causa non cardiaca e ARDS: assenza dei segni di insufficienza cardiaca sinistra (clinica, ecocardiogramma). Pressione capillare polmonare < 18 mmHg polmonite (febbre, spesso interessamento polmonare monolaterale con reperti da infiltrato allauscultazione) asma bronchiale:
Edema polmonare cardiogeno anamnesi cardiologica cute umida rumori respiratori umidi Asma bronchiale anamnesi polmonare cute asciutta rumori respiratori secchi

Diagnosi Anamnesi + clinica.

445

Terapia 1. Provvedimenti immediati: decubito ortopnoico con gambe pendenti (calo della pressione idrostatica nei vasi polmonari) sedazione: morfina o diazepam: 5 mg lentamente e.v., controindicato in caso di depressione respiratoria ed ipotensione; antidoto per la morfina: naloxone ossigeno con sonda nasale + aspirazione del secreto diminuzione del precarico in caso di edema polmonare cardiogeno: nitroglicerina: sublinguale, sotto forma di spray o per infusione, cautela in caso di ipotensione (in questo caso evtl. nitroglicerina a bassa dose associata alla dopamina) furosemide: inizialmente 20-40 mg e.v. (controindicata nella poliglobulia; in questo caso salasso di sangue) corticosteroidi nelledema polmonare allergico/tossico: dopo inalazione di gas irritanti impiego preventivo di spray di corticoidi (inizialmente 5 dosi ogni 10 minuti); dopo linalazione di gas irritanti ledema polmonare tossico pu verificarsi improvvisamente dopo un periodo di latenza superiore alle 12 ore! tenere in osservazione il paziente in ospedale per almeno 24 ore evtl. respirazione assistita con pressione tele-espiratoria positiva e O2 al 100%. Nota: in caso di grave edema polmonare tossico, non trattabile con terapia conservativa, si pu eseguire lossigenazione extracorporea del sangue. 2. Terapia causale: diminuzione del postcarico nella crisi ipertensiva: nitroglicerina o nifedipina per via orale (per i dettagli vedi cap. Crisi ipertensiva) trattamento dellinsufficienza cardiaca sinistra acuta (vedi cap. Infarto del miocardio) trattamento delle aritmie in caso di insufficienza renale e ritenzione idrica: dialisi nelledema polmonare delle grandi altezze: somministrazione di O2 + trasporto ad altitudine inferiore (+ terapia sintomatica: vedi sopra). CUORE POLMONARE Definizione della American Thoracic Society: ipertrofia e/o dilatazione del ventricolo destro conseguente a disturbi strutturali, funzionali o circolatori dei polmoni, con ipertensione polmonare. Laumento primitivo delle resistenze del piccolo circolo determina un sovraccarico di pressione nel cuore destro. (Vizi del cuore sinistro e vizi con shunt, con aumento secondario della pressione post-capillare nel piccolo circolo non vengono considerati nellambito del cuore polmonare, sebbene anchessi determinino come effetto finale un sovraccarico del cuore destro). Il ventricolo destro ha una muscolatura pi debole del ventricolo sinistro e non possiede la capacit di ipertrofizzarsi come il ventricolo sinistro. Si distinguono: 1. Cuore polmonare acuto prevalentemente da embolia polmonare (vedi cap. Angiologia); pi raramente da attacco acuto dasma bronchiale. 2. Cuore polmonare cronico (vedi).

446

IPERTENSIONE POLMONARE E CUORE POLMONARE CRONICO (CPC) Definizione Ipertensione polmonare: aumento cronico della pressione arteriosa polmonare media con valori > 20 mmHg a riposo e > 30 mmHg sotto sforzo Cuore polmonare: vedi sopra PAP - PC Resistenze vascolari polmonari = 80 GC dove PAP = pressione arteriosa polmonare media dove PC = pressione polmonare capillare dove GC = gittata cardiaca Valori normali: 7 3 Pa ml1 s (vecchie unit di misura: 70 30 dyn s cm5 fattore di conversione: 10) Eziologia 1. vasocostrizione polmonare da ipossia = meccanismo (riflesso) di Euler-Liljestrand: lipoventilazione alveolare provoca una vasocostrizione con aumento della pressione nel versante arterioso della circolazione polmonare. Per il riflesso di Euler-Liljestrand si giunge al miglioramento del rapporto ventilazione/perfusione a prezzo di una pi elevata pressione arteriosa polmonare. In caso di ipossia cronica il rimodellamento dei vasi polmonari stabilizza lipertensione polmonare pneumopatia cronica ostruttiva, fibrosi polmonare ed altre affezioni polmonari croniche sindrome dellapnea da sonno ostruttiva 2. vasculiti e collagenopatie 3. embolie polmonari recidivanti 4. farmaci anoressizzanti (aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina), amfetamine (in particolare metamfetamina = speed) 5. ipertensione polmonare primitiva: incidenza 1/100.000/anno; eziologia sconosciuta 6. altre cause rare. Patogenesi Triade patogenetica a livello dei vasi di resistenza polmonari: vasocostrizione trombosi rimodellamento: modificazioni vasali caratterizzate da fibrosi intimale, proliferazione delle cellule endoteliali, obliterazione. La triade patogenetica dellipertensione polmonare favorita dallo squilibrio tra i seguenti fattori protettivi o aggressivi: protettivi: prostaciclina, sistema NO, sistema ANP aggressivi: trombossano, endotelina. Lipertensione polmonare provocata in particolare dallo squilibrio tra prostaciclina () e trombossano (). Clinica Inizialmente sintomi assai sfumati! Solo nel 20% dei casi presente una sintomatologia completa: facile affaticabilit, ridotta resistenza allo sforzo modesta dispnea da sforzo tachicardia sinusale, evtl. disturbi del ritmo vertigine (evtl. sincope da sforzo fisico o tosse) cianosi discreta

447

dolori toracici. Diagnosi differenziale: vedi cap. Cardiopatia ischemica in caso di cuore polmonare scompensato: segni di insufficienza cardiaca destra (stasi nelle vene del collo, edemi, stasi epatica, ecc.) Auscultazione Accentuazione del 2 tono sul focolaio polmonare, evtl. sdoppiamento fisso (indipendente dal respiro). Nella dilatazione del ventricolo destro soffio diastolico di Graham-Steell sul focolaio polmonare (insufficienza polmonare relativa) e soffio sistolico sul focolaio tricuspidale (insufficienza tricuspidale relativa). ECG Le modificazioni dellECG non sono segni precoci e mancano nel 50% dei pazienti con ipertensione polmonare manifesta (molto importante il confronto con ECG precedenti). Criteri ad alta specificit: segni di ipertrofia destra: V1: R > 0,7 mV, R/S > 1 V5, 6: S 0,7 mV indice di Sokolow per lipertrofia destra: RV1 + SV5 oppure V6 1,05 mV alterazioni della ripolarizzazione ventricolare destra: sottoslivellamento dellS-T, T negativa in V1-3 Criteri a limitata specificit: P polmonare = P atriale destra (P in II 0,25 mV) rotazione dellasse cardiaco elettrico da indifferente a verticale sino a destra, e anche sul piano sagittale (aspetto S1Q3 oppure S1 S2 S3) Segni aspecifici: blocco di branca destra, tachicardia, disturbi del ritmo. Diagnostica per immagini Ecocardiografia color-doppler (poco affidabile in caso di enfisema, comunque lindagine pi importante): ipertrofia e dilatazione ventricolare destra movimento sistolico paradosso del setto verso il ventricolo destro valutazione della pressione polmonare arteriosa media: uninsufficienza tricuspidale anche lieve consente di calcolare il gradiente pressorio trans-valvolare e quindi il valore di PAP. Lassenza di insufficienza tricuspidale consente di escludere, nella pratica, unipertensione polmonare significativa. Radiografia Inizialmente fornisce dati di scarsa rilevanza, in seguito: arco polmonare prominente dilatazione delle arterie polmonari centrali (porzione discendente della. polmonare destra > 18 mm a livello del bronco medio) arterie polmonari periferiche ridotte (salto di calibro, con aspetto di ilo amputato) polmone chiaro per rarefazione della trama vascolare ingrandimento del cuore destro con occupazione dello spazio retrosternale in proiezione laterale ventricolografia radioisotopica: reperto analogo allecocardiogramma; consente anche la determinazione della frazione deiezione scintigrafia perfusoria e ventilatoria: una ridotta perfusione segmentaria con ventilazione normale indica unembolia polmonare. Misurazione della pressione a livello del piccolo circolo e classificazione in stadi: ipertensione polmonare

448

latente: poich lecocardiografia color-doppler ha una buona sensibilit diagnostica, sono limitate a pochi casi le indicazioni al cateterismo del cuore destro, che non privo di rischi; pressione media delle arterie polmonari (PAP) normale a riposo < 20 mmHg sotto sforzo pari a 50 W > 28 mmHg manifesta: PAP gi aumentata a riposo > 20 mmHg Con la somministrazione di O2 e nitrati si valuta se lipertensione polmonare reversibile insufficienza del cuore destro latente: pressione media atriale destra (PMAD) a riposo < 8 mmHg sotto sforzo pari a 50 W > 9 mmHg conclamata: PMAD a riposo > 9 mmHg. Terapia 1. Causale somministrazione di anticoagulanti: eparina o dicumarolici in caso di embolia polmonare cronica non risolta: evtl. tromboendoarteriectomia polmonare trattamento delle malattie polmonari croniche ostruttive (vedi capitolo relativo). 2. Sintomatica Terapia dellipertensione polmonare: ossigeno-terapia a lungo termine (terapia domiciliare) indicazioni: pazienti con ipossiemia cronica (Pa O2 < 55 mmHg), nonostante un trattamento ottimale della malattia di base aumento documentato dalla Pa O2 > 60 mmHg sotto somministrazione di ossigeno esclusione di un aumento pericoloso della CO2 sotto ossigeno-terapia ossigeno-terapia per almeno 16 h/die; necessaria la piena collaborazione del paziente; lindicazione al trattamento viene posta e il suo inizio effettuato in ospedale, poi richiesto un controllo ambulatoriale specialistico; dosaggio: 1-2 l/min.; 16-18 h/die; risultato: riduzione della pressione polmonare e miglioramento del tempo di sopravvivenza tentativo di ridurre la pressione polmonare con terapia farmacologica: infusione e.v. di prostaciclina: molto costosa e con numerosi effetti collaterali inalazione di analoghi della prostaciclina (iloprost): pi economica, molto efficace e con scarsi effetti collaterali in fase di studio clinico: antagonisti del trombossano e dellendotelina emodiluizione isovolemica, se Ht > 60%: salasso di 500 ml con contemporanea somministrazione di 500 ml di soluzione salina. Non si dovrebbe riportare lHt sino a valori completamente normali. Terapia del cuore polmonare scompensato (vedi anche Terapia dellinsufficienza cardiaca):

449

riposo a letto + prevenzione del tromboembolismo diuretici, controllando il bilancio del potassio ACE-inibitori I glicosidi cardiaci non sono privi di pericolo e devono essere somministrati a basse dosi, in quanto nel cuore polmonare lipossiemia, evtl. anche lacidosi e lipopotassiemia riducono la tolleranza ai glicosidi. 3. Trapianto di cuore-polmoni (ultima ratio) in pazienti di et < 50-55 anni; risultati: tasso di sopravvivenza a 5 anni circa 50%. Prognosi. Dipende: dal valore della pressione arteriosa polmonare media: nella forma vascolare di cuore polmonare generalmente prognosi pi infausta: PAP > 30 mmHg: sopravvivenza a 5 anni circa 30% PAP > 50 mmHg: sopravvivenza a 5 anni circa 10% dalla misura dellipoventilazione alveolare (con ipossiemia) e dalla gravit dellostruzione bronchiale: nei pazienti con enfisema tipo blue bloater (enfisema grave con insufficienza respiratoria globale) il cuore polmonare si sviluppa precocemente rispetto ai pazienti con enfisema tipo pink puffer (enfisema di discreta gravit con ipossiemia lieve); dalla capacit di compenso del cuore destro: lo scompenso cardiaco destro peggiora la prognosi: 2 anni dopo il primo episodio di scompenso sopravvive solo 1/3 dei pazienti. Il decesso pu essere improvviso, da disturbi del ritmo.

TUBERCOLOSI

(Obbligo di notifica)

Sinonimi TBC, malattia di Koch. Epidemiologia Un terzo dellumanit affetto da TBC. In questultimo secolo si assistito, nei paesi sviluppati, ad una significativa diminuzione della mortalit e della morbilit causate da questa affezione. Nei paesi in via di sviluppo, la tubercolosi rappresenta ancora una delle malattie infettive pi frequenti, con 3.000.000 di morti ogni anno (al primo posto vi lIndia). Per questo motivo, lOMS ha dichiarato nel 1993 uno stato globale di emergenza per la TBC. Dati di incidenza riferiti al 1999 (n casi/100.000/anno): USA, Europa occidentale: 5-20; Portogallo, Paesi orientali: 50-100; Paesi poveri (Africa, Asia) > 100. M > F. Gruppi a rischio: malati di AIDS (il 30% di tutti i casi di morte in corso di AIDS provocato dalla TBC), tossicodipendenti, etilisti, senzatetto, denutriti, stranieri (immigrati), detenuti, persone anziane. Sono in aumento i casi di TBC multiresistente: nel mondo circa 50 milioni. Agente eziologico I micobatteri tubercolari sono batteri a bastoncino, immobili (scoperti da Robert Koch). Grazie alla loro capacit di sopravvivere allinterno dei fagociti mononucleati possono sfuggire ai meccanismi umorali di difesa dellospite. I glicolipidi e le cere della parete cellulare condizionano, fra laltro, lacido-resistenza, il lento tempo di moltiplicazione e la capacit di resistere agli insulti lesivi. Il fattore cordale (trealosidimicolato) induce

450

la formazione di granulomi che costituiscono il tentativo dellorganismo, spesso efficace, di delimitare il focolaio dinfezione. Esistono 3 specie di micobatteri: Mycobacterium tuberculosis (agente eziologico pi rilevante nel nostro Paese) 2 specie molto rare: M. bovis, M. africanum. Incubazione 4-12 settimane. Infezione Per contagio interumano attraverso goccioline di saliva. Le vie respiratorie costituiscono praticamente la porta dingresso della malattia (raramente il tratto digerente) infezione primaria: primo contatto con i micobatteri infezione primaria tardiva: primo contatto con i micobatteri nellet adulta. Caratteristica: il decorso iniziale uguale a quello della tubercolosi polmonare postprimaria sovrainfezione: raramente i batteri tubercolari raggiungono dallesterno un organismo che reagisce gi positivamente alla tubercolina reinfezione esogena: i batteri tubercolari si insediano in un organismo gi venuto a contatto con la TBC (tubercolino-positivo), i cui agenti patogeni sono morti nel focolaio inattivo incapsulato. Tale organismo, al momento della reinfezione, reagisce nuovamente come tubercolino-negativo. Insorgenza: talvolta in et avanzata reinfezione endogena: fattori che diminuiscono la resistenza dellorganismo possono portare a una riattivazione di patogeni sopravvissuti a livello di lesioni cicatriziali calcificate. Nei paesi industrializzati, la maggior parte dei casi di TBC deriva proprio da reinfezione endogena. Anatomia patologica 1. Forma essudativa dellinfiammazione tubercolare: caratteristiche: essudazione e necrosi (necrosi caseosa in forma conclamata come polmonite caseosa) alterazioni secondarie: rammollimento, formazione di caverne (da coinvolgimento e drenaggio bronchiale). 2. Forma produttiva dellinfiammazione tubercolare: caratteristica: tubercolo (= tessuto di granulazione, nodulare, tubercolare): area centrale: necrosi caseosa circondata da cellule epitelioidi e cellule giganti di Langhans zona periferica: infiltrato linfocitario. Diagnosi differenziale: nella sarcoidosi i granulomi hanno una struttura simile, ma non presentano mai larea di necrosi centrale (caseosa). 3. Modificazioni secondarie: cicatrizzazione e calcificazione Il primo contatto con il micobatterio produce una risposta essudativa in forma di complesso primario = focolaio primario + interessamento dei linfonodi dellilo. Nel decorso della TBC in tutti i suoi stadi, possono comparire tutti i 3 tipi di reazione tissutale, in misura variabile. Patogenesi Linfezione da M. tuberculosis pu portare a malattia solo se la quantit e la virulenza dei micobatteri sono elevate e/o la resistenza dellospite bassa: resistenza naturale: varia da individuo a individuo, ed geneticamente determinata resistenza acquisita: risposta immunitaria specifica dei linfociti T (immunit cellulo-mediata) verso il M. tuberculosis localizzato allinterno dei macrofagi. Le cellule T-helper producono interleuchine che attivano i macrofagi alla reazione di-

451

fensiva. I linfociti T citotossici lisano i macrofagi infetti, liberando cos i micobatteri dalle loro nicchie intracellulari. Fattori che riducono la resistenza, con elevato rischio di tubercolosi: malnutrizione, stress, et avanzata terapia a lungo termine con corticosteroidi, immunosoppressori, citostatici diabete mellito alcoolismo (2 aspetti rilevanti degli etilisti con tubercolosi: 1 - prognosi sfavorevole; 2 - importante fonte di infezione) tossicodipendenza (in particolare crack e cocaina) infezione da HIV e AIDS e altre cause di immunodeficienza morbillo, pertosse silicosi (silico-tubercolosi) linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin, leucemie dopo gastro-resezione. Nota: se il sistema immunitario intatto, solo il 5% degli infettati si ammala di TBC; nei pazienti con AIDS il rischio di malattia del 10% allanno (nei pazienti con AIDS con test alla tubercolina positivo: 20% allanno). AIDS e TBC sono due partner potenzialmente mortali; se si aggiungono alcool, consumo di droga e povert la prognosi peggiora ulteriormente! Classificazione per stadi della TBC: 1. tubercolosi primaria: tutte le manifestazioni della malattia nellambito della prima infezione da M. tuberculosis 2. tubercolosi post-primaria: tubercolosi dorgano isolata dopo una pregressa tubercolosi primaria: circa 85% TBC polmonare, circa 15% TBC extra-polmonare. Attivit-inattivit della TBC Un processo attivo si modifica: peggiora o regredisce. La TBC guarita inattiva (= senza modificazioni; ci nonostante, i focolai inattivi possono contenere micobatteri vitali acapsulati). La distinzione tra processo inattivo e processo attivo si basa solo sullosservazione nel tempo del decorso clinico e del quadro radiologico. Segni di attivit tubercolare sono: caverne con bronco di drenaggio addensamenti non calcificati concomitante versamento pleurico variazione di dimensioni di un focolaio evtl. risposta alla terapia: inattivit = nessuna modificazione dopo 6 mesi di trattamento la positivit della ricerca dellagente patogeno una chiara prova di attivit. Conseguenza: ogni TBC attiva necessita di trattamento.

TUBERCOLOSI PRIMARIA Il primo contatto con il micobatterio produce, dopo un periodo di latenza di 5-6 settimane, il complesso primario che in genere clinicamente muto e che, nel 50% dei casi, lunica manifestazione della tubercolosi. In seguito tale complesso primario viene spesso dimostrato sotto forma di opacit radiologiche con depositi calcarei. Questo primo focolaio parenchimale pu insorgere ovunque nei polmoni. Raramente si riscontrano dei complessi primari extrapolmonari (ad es. tonsille, tratto intestinale). Se il focolaio parenchimale va incontro a necrosi, si crea una caverna primitiva che pu coinvolgere i bronchi. In alcuni casi si verifica un insediamento in vari organi di piccoli focolai discreti provenien-

452

ti dal complesso primario attraverso il circolo sanguigno: lesioni minime. In questo stadio le lesioni sono innocue, ma la situazione pu evolvere in un secondo tempo con la riattivazione di una TBC postprimaria dorgano. Le lesioni minime si riscontrano in tutti gli organi, particolarmente nei polmoni dove giungono a interessare le regioni apicali (nello stato calcificato vengono definite focolai apicali di Simon spesso rilevabili solo con la tomografia). Sintomi facoltativi della TBC primaria: stato subfebbrile, tosse, sudorazioni notturne, inappetenza eritema nodoso (per i dettagli vedi cap. Sarcoidosi) raramente: cheratocongiuntivite flittenulare. Complicanze della TBC primaria TBC dei linfonodi dellilo pleurite essudativa TBC miliare polmonite caseosa: prognosi infausta in assenza di terapia (tisi galoppante) sepsi di Landouzy: rara complicanza settica in caso di immunodepressione, generalmente mortale entro pochi giorni. Tbc dei linfonodi dellilo La tubercolosi primaria pu coinvolgere in modo assai evidente anche i linfonodi dellilo (oltre a quelli tracheali e tracheobronchiali): TBC con interessamento dei linfonodi ilari con immagine a camino alla radiografia. Diagnosi differenziale sarcoidosi (radiologia: tumefazione circoscritta bilaterale dei linfonodi ilari con aspetto policiclico. Tubercolosi: tumefazione monolaterale dellilo, evtl. caverne, dimostrazione dellagente patogeno) carcinoma bronchiale, metastasi malattia di Hodgkin, linfomi non Hodgkin. Complicanze diffusione ematogena o broncogena (rara) atelettasia in seguito allocclusione di un bronco. Se viene interessato il lobo medio si perviene alla sindrome del lobo medio: quadro radiologico tipico: in proiezione postero-anteriore opacit in sede paracardiaca destra, in laterale opacit ventrale. Diagnosi differenziale: carcinoma bronchiale. Pleurite essudativa Epidemiologia: costituisce il quadro patologico pi frequente che si riscontra nella tubercolosi primaria. Clinica: allinizio si tratta per lo pi di una pleurite secca accompagnata da dolori respiratori. Allauscultazione, durante la respirazione si percepiscono sfregamenti pleurici. Pi spesso lesordio consiste in una infiammazione umida della pleura costale, con versamento pleurico: pleurite essudativa (vedi il relativo capitolo). La pleurite che accompagna la TBC polmonare post-primaria non presenta micobatteri nellessudato. Solo nella pleurite essudativa quale manifestazione della TBC primaria possibile, nel 20% dei casi, la dimostrazione colturale dellagente eziologico. Nella TBC, lesame istologico della biopsia pleurica a cielo coperto mostra la presenza di alterazioni pleuriche con cellule epitelioidi granulomatose.

453

TBC miliare Diffusione ematogena, soprattutto nei seguenti organi: polmoni, meningi, fegato/milza, reni, surreni, coroide dellocchio. Ne conseguono le seguenti forme di decorso: 1. forma polmonare (90%) (radiologia: piccoli addensamenti a grano di miglio, diffusi) 2. forma meningea = meningite tubercolare (25%): febbre, cefalea e rigidit nucale quali segni di meningite, tubercoli miliari al fondo oculare; liquor: vedi cap. Meningite batterica 3. forma tifoide: sintomatologia di tipo tifoide (talvolta anche roseole). Crasi ematica: leucopenia! TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA Pu comparire in caso di: 1. reinfezione endogena da vecchi focolai dorgano da parte di patogeni ivi sopravvissuti (frequente) 2. reinfezione esogena oppure sovrainfezione (vedi sopra) (rara) La TBC post-primaria colpisce soprattutto il polmone, ma pu manifestarsi anche in altri organi, a partire da vecchie lesioni minime: TBC polmonare (85% dei casi) TBC extra-polmonare (15% dei casi; la forma pi frequente nei Paesi in via di sviluppo): linfonodi periferici tratto uro-genitale ossa, articolazioni raramente altri organi. Infiltrato precoce e TBC cavitaria A seguito della riattivazione di un vecchio focolaio apicale si verifica il cosiddetto infiltrato precoce di Assmann, posto generalmente a livello infra e retroclaveare. La sua clinica non caratteristica: evtl. stato subfebbrile, inappetenza, sudorazioni notturne, tosse. Sottoponendo il paziente ad una terapia specifica, la prognosi dellinfiltrato precoce fausta. Nei casi pi gravi il focolaio si espande dando origine ad una caverna precoce (da non confondere con la caverna primaria nel quadro della tubercolosi primaria). Il paziente risulta quindi aperto sia radiologicamente (caverna) che batteriologicamente (batteri tubercolari nellespettorato). Se il paziente, durante i controlli radiologici eseguiti a distanza di tempo, presenta un rapido aumento della caverna inizialmente di dimensioni ridotte, sussiste allora la possibilit di una caverna gonfiata (occlusione del bronco di drenaggio). In questo caso, tipico riscontrare la diminuzione degli agenti patogeni nellespettorato, nonostante la caverna sia aumentata di dimensioni. La prognosi peggiora significativamente quando la caverna primaria non guarisce e diventa cronica. La caverna cronica pu cicatrizzarsi: 1. lasciando una cicatrice a forma di stella 2. come focolaio caseoso incapsulato 3. evolvendo come caverna aperta (evoluzione cistica della caverna open negative syndrome; open poich la caverna dimostrabile radiologicamente, negative perch lesame dellespettorato risulta batteriologicamente negativo). Diagnosi differenziale di una immagine radiologica ad anello caverna tubercolare

454

bolla enfisematosa bronchiectasie cisti polmonare tumore in fase di colliquazione ascesso polmonare cisti da echinococco sommazione della normale trama vascolare Aspetti radiologici tipici di una caverna tubercolare area iperdiafana immagine ad anello bronco di drenaggio Complicanze della caverna tubercolare 1. rischio dinfezione allambiente circostante 2. pericolo di disseminazione endogena: evtl. tubercolosi bronchiale, polmonite caseosa, TBC miliare, sepsi 3. emorragia polmonare (vedi il relativo capitolo) 4. pneumotorace spontaneo (vedi il relativo capitolo) 5. carcinoma della parete della caverna (esame citologico dellespettorato) 6. insufficienza respiratoria e cuore polmonare 7. amiloidosi. Tubercoloma Lefficienza dei meccanismi protettivi pu condurre alla formazione di un tubercoloma, cio di un focolaio tubercolare rotondeggiante costituito da una zona centrale caseosa circondata da tessuto di granulazione. Esso asintomatico, non minaccia il paziente o lambiente ma difficile da diagnosticare quale focolaio tubercolare. Diagnosi differenziale di una opacit radiologica rotondeggiante: vedi cap. Carcinoma bronchiale. Aspetti clinici peculiari della tubercolosi in pazienti con AIDS test alla tubercolina falsamente negativo localizzazione elettiva: campi polmonari inferiori e medi solitamente non vi formazione di caverne particolarmente frequenti gli interessamenti linfonodale e del SNC spesso decorso con TBC miliare aumento di ceppi di micobatteri con multi-drug-resistance (MDR) (USA) con calo dei linfociti T-helper a valori < 100 l, sono particolarmente frequenti le forme disseminate sino alla sepsi di Landouzy.

Diagnosi differenziale della TBC La diagnosi di TBC certa con la dimostrazione colturale dellagente eziologico (tuttavia non possibile escludere unaffezione secondaria). Se non possibile dimostrare lagente patogeno, si devono considerare tutte le malattie che entrano nella diagnosi differenziale delle affezioni polmonari. Pensare sempre anche al carcinoma bronchiale. Al contrario, il carcinoma bronchiale il pi frequente errore diagnostico di una tubercolosi riscontrata in sede di autopsia. Diagnosi di TBC La sintomatologia della tubercolosi non caratteristica: sono frequenti le diagnosi erra-

455

te. soprattutto importante pensare alla TBC. Nel 10% dei casi, il paziente non lamenta nulla (reperto casuale). 1. Anamnesi: anamnesi familiare: eventuali casi di malattia tra i famigliari o i contatti anamnesi personale: pleurite, catarro alto dei polmoni, adenopatia ilare affezioni o fattori che riducono le resistenze (vedi sopra). 2. Clinica: sintomi generali: stato subfebbrile calo ponderale sudorazioni notturne indebolimento sintomi polmonari (solo nel 50% dei casi) tosse espettorazione dispnea dolori toracici laboratorio: evtl. alterazioni flogistiche aspecifiche, ad es. VES aumentata (50% dei casi). 3. Radiologia: radiografia (postero-anteriore, laterale e, in caso di coinvolgimento dellapice polmonare, studio in lordosi) e radioscopia. Spesso dalla radiografia non possibile riconoscere i piccoli infiltrati retroclaveari, si consiglia quindi di eseguire eventualmente una TC. Se si sospetta una infezione recente, ripetere gli esami radiologici dopo 1-3 mesi. 4. Esame batteriologico: (da eseguire in 3 giorni, in successione). Campioni: espettorato, succo gastrico, secreto bronchiale ottenuto con broncoscopia o lavaggio broncoalveolare, urina (nel sospetto di TBC uro-genitale), sangue venoso (in caso di AIDS) al microscopio (arricchimento, colorazione Ziehl-Neelsen o alla fluorescina); il reperto negativo non esclude una TBC attiva e nemmeno una TBC aperta il reperto positivo tuttavia non dimostra ancora la TBC poich possono essere frequenti i falsi positivi da altri patogeni acido-resistenti colture ripetute, con antibiogramma: la coltura positiva dimostra una TBC attiva, la coltura negativa tuttavia non la esclude Metodi: il risultato delle colture su terreno solido richiede 3-4 settimane il risultato del metodo BACTEC (dimostrazione della presenza di acidi grassi micobatterici radio-marcati nel surnatante di coltura liquida) richiede 1-2 settimane dimostrazione del DNA micobatterico (mediante PCR) in 2 giorni ricostruzione della catena di contagio tramite RFLP (= restriction fragment length polymorphism = cosiddette impronte digitali). 5. Eventuale dimostrazione istologica di granulomi tubercolari. 6. Test alla tubercolina: una reazione di tipo ritardato mediata da linfociti T. Il test pi sensibile lintradermoreazione secondo Mendel-Mantoux. Per quanto riguarda gli esami di screening di massa si utilizza il test-tine che per non consente un dosaggio preciso. Vengono utilizzate la tubercolina pura oppure il PPD-S (Purified Protein DerivateStandard). 5 UI di PPD-S corrispondono a 10 UI di tubercolina pura.

456

Il test viene eseguito iniettando intradermicamente nella superficie volare dellavambraccio 0,1 ml di tubercolina alla concentrazione desiderata. Per evitare reazioni iperergiche si inizia con una concentrazione bassa di 10 UI. La lettura verr effettuata dopo 72 h. Un indurimento palpabile a partire da 6 mm di diametro da considerarsi positivo (il semplice arrossamento cutaneo invece negativo). Molto sospetta per una tubercolosi attiva una reazione intensa, con diametro > 15 mm e/o formazione di bolle, cos come la conversione tubercolinica (= modificazione, entro due anni, del test alla tubercolina da negativo a positivo). Per la documentazione dei risultati del test indicare sempre diluizione e diametro dellinfiltrato. In media il test si positivizza entro 6 settimane dallinfezione con batteri tubercolari. Il test positivo documenta lavvenuta infezione primaria, oppure lavvenuta vaccinazione (per una durata di 5-10 anni); il test negativo rende improbabile la presenza di una TBC. Eccezioni = test falsamente negativo in corso di TBC: infezioni recenti, entro 8 settimane casi essudativi estremamente acuti (TBC miliare, meningite tubercolare) immunodeficienza congenita o acquisita (AIDS) terapia immunosoppressiva malattia di Hodgkin e linfomi non-Hodgkin sarcoidosi dopo infezioni virali (morbillo, rosolia, varicella) e vaccinazioni (morbillo, rosolia, parotite) soggetti anziani > 60 anni.
Iter diagnostico della tubercolosi
Infezione tubercolare polmonare Diagnosi di sospetto: polmonite tosse persistente febbre non chiara esposizione
negativa epidemiologia diagnosi meno probabile

positiva negativo test alla tubercolina diagnosi improbabile

positivo negativa fattori di rischio radiologia

positiva negativi positivi escreato, striscio e coltura positivi ulteriori manifestazioni della malattia s no diagnosi improbabile

infezione senza sintomi

diagnosi confermata

diagnosi probabile

chemioterapia preventiva

chemioterapia

457

Nota: poich nel nostro Paese linfezione tubercolare bassa, il test alla tubercolina un eccellente test di screening! La gravidanza non una controindicazione. La percentuale di soggetti tubercolino-positivi in una popolazione indicata come indice tubercolinico, un indicatore dellinfezione tubercolare in quella popolazione. Unanergia pu essere esclusa tramite test cutanei aggiuntivi con i cosiddetti recall antigens. Terapia Tutte le tubercolosi attive devono essere sottoposte a trattamento. Le TBC aperte (= che disseminano i micobatteri tubercolari) devono essere isolate e trattate in ambito ospedaliero. Il ricovero ospedaliero indicato anche in caso di scarsa compliance al trattamento domiciliare. 1. Trattamento generale: trattamento di malattie concomitanti (che diminuiscono le resistenze generali del paziente) astensione dal fumo e dallassunzione di alcoolici terapia sintomatica: antitussigeni (per proteggere il paziente e lambiente dalla disseminazione) trattamento di un eventuale disturbo ventilatorio ostruttivo drenaggio di un eventuale versamento pleurico. 2. Antitubercolari: 5 sostanze di 1 scelta (tra parentesi le dosi giornaliere per adulti con funzione renale normale) Isoniazide (INH): (5 mg/kg). Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi, raramente epatite; polineuropatia, convulsioni, epilessia. Prevenzione: piridossina = vitamina B6 (40 mg/ die). Controindicazioni: epatopatia, polineuropatia, epilessia. Rifampicina (RMP): (10 mg/kg). Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi, colestasi; raramente epatite, reazioni anafilattiche, piastrinopenia. Controindicazioni: affezioni epatiche, gravidanza. Nei soggetti con insufficienza renale viene scelta la RMP perch eliminata attraverso il fegato. Se durante la somministrazione della RMP si verifica un aumento delle transaminasi, si opta per la somministrazione di streptomicina. Avvertenze: lassunzione contemporanea di RMP ed estroprogestinici diminuisce lefficacia di questi ultimi. Etambutolo (EMB): (25 mg/kg inizialmente, in seguito 20 mg/kg). Effetti collaterali: raramente neurite ottica retrobulbare; eseguire periodici controlli oculistici. In caso di insufficienza renale modesta, ridurre la dose. Controindicazioni: insufficienza renale, disturbi visivi. Streptomicina (SM): (0,75-1 g/die i.m. inizialmente, in seguito 1 g 3/settimana). La SM lunico farmaco antitubercolare che non passa nel liquor. Effetti collaterali: ototossicit e nefrotossicit, mantenere sotto controllo la funzione renale e vestibolare, esami di controllo audiometrici. Controindicazioni: affezioni renali, allergia alla streptomicina, danni acustici/vestibolari, gravidanza, trattamento contemporaneo con altri aminoglicosidi. Pirazinamide (PZA): (35 mg/kg - non superare la dose di 2,5 g/die). Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi; raramente epatite, nausea, vampate, miopatia, artralgie, iperuricermia controlli regolari di uricemia, funzionalit renale e transaminasi. Controindicazioni: epatopatie, nefropatie, gotta.

458

Nei ceppi selvaggi di M. tuberculosis, esiste un mutante resistente ad uno dei farmaci antitubercolari ogni 103-105 batteri (= resistenza primaria). Ci non rappresenta un problema se la polichemioterapia condotta in modo corretto. Se per la terapia condotta in modo non corretto, si selezionano mutanti resistenti (= resistenza secondaria). Per evitare che si sviluppi una resistenza secondaria o, almeno per ritardarla, vengono associati diversi antitubercolari. Nella fase iniziale del trattamento si utilizza uno schema terapeutico a 4 farmaci e nella successiva fase di stabilizzazione si associa quasi sempre lisoniazide alla rifampicina. Il trattamento dovrebbe durare almeno 6 mesi; nei pazienti immunodepressi (ad es. AIDS), nelle recidive o complicanze la durata totale della terapia dovrebbe essere maggiore. In caso di TBC ossea o uro-genitale il trattamento deve essere protratto per 2 anni o anche pi a lungo. Germi persistenti in fase replicativa quiescente sono responsabili delle recidive. Quando questi riacquistano una normale attivit metabolica, tornano allora ad essere bersaglio della terapia, purch adeguatamente protratta a lungo. Terapia standard: durata della terapia 6 mesi isoniazide rifampicina isoniazide 2 mesi altri 4 mesi pirazinamide rifampicina etambutolo In ultimo, nei casi non complicati, il paziente viene mantenuto sotto controllo per 2 anni (pi a lungo se sussistono fattori di rischio). Nei Paesi in via di sviluppo, buoni risultati si sono ottenuti con lo schema, suggerito dallOMS, cosiddetto DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) = assunzione controllata dei farmaci per 6 mesi; limpiego di preparati dassociazione (ad es. INH + RMP + PZA oppure INH + RMP) migliora la compliance; tasso di guarigione > 85% In caso di controindicazioni o resistenza agli antitubercolari citati oppure di recidiva, si deve ricorrere ad antitubercolari meno efficaci che presentano effetti collaterali pi marcati (farmaci di seconda scelta). Negli USA e nei Paesi dellEuropa orientale si osservano, sino nel 15% dei casi, ceppi MDR (multi-drug-resistant), cio insensibili al trattamento con INH e RMP ed evtl. altri antitubercolari. Avvertenze: sottoporre il paziente a regolari esami di controllo di resistenza (3 gg prima sospendere i tubercolostatici) esami di controllo della funzionalit di organi che potrebbero venire danneggiati, ad es. funzione epatica in caso di INH, RMP, PZA (tossicit additiva!); controlli oftalmologici in caso di EMB, funzionalit renale e controlli audiometrici in caso di SM controllare lassunzione dei farmaci qualora compaiano reazioni cutanee, considerare gli effetti collaterali di tipo allergico. Aspetti peculiari del trattamento di pazienti affetti da AIDS terapia in ospedale per almeno 4 settimane inizialmente sempre associazione di 4 farmaci (per almeno 2 mesi), poi almeno 7 mesi di associazione di INH + RMP (va protratta per almeno 4 mesi dopo negativizzazione dellesame colturale) non somministrare inibitori delle proteasi e inibitori non nuclosidici della transcrittasi inversa (NNRTI) in corso di trattamento con RMP

459

a causa delle complesse interazioni dei numerosi farmaci anti-HIV, consultare sempre un centro specialistico assunzione di farmaci controllata (DOT = Directly Observed Therapy) in caso di recidiva dopo la fine della terapia, profilassi con INH, RMP oppure rifabutina, da protrarsi per tutta la vita. 3. Trattamento chirurgico: Se la terapia con antitubercolari risulta inefficace (ad es. in caso di grosse caverne), talvolta si interviene chirurgicamente con tecniche di resezione. Prognosi Dipende dalle eventuali malattie concomitanti che condizionano una diminuzione delle resistenze dellospite e dalla precocit del trattamento antitubercolare mirato. Pi del 90% di tutte le infezioni decorre in modo clinicamente silente. Profilassi 1. isolamento del paziente con tubercolosi polmonare aperta va protratto sino alla negativit di 3 ricerche batteriologiche sullespettorato (dopo linizio del trattamento antitubercolare) 2. misure igieniche, di disinfezione e sterilizzazione negli ambulatori e studi medici 3. indagini ambientali da parte degli Uffici di sanit pubblica: ricerca della fonte di contagio e prevenzione della diffusione dellinfezione 4. chemioprofilassi con INH per 6-12 mesi Dose: 5 mg/kg/die per gli adulti Presupposti necessari: tollerabilit alla INH, assenza di controindicazioni (epatopatie, gravidanza, psicosi) Indicazioni: infezione recente con documentata conversione tubercolinica da negativa a positiva pazienti affetti da AIDS con linfociti CD4+ < 100/l pazienti con difese ridotte o trattati con immunosoppressori + elevato rischio di TBC. Data lelevata efficacia degli antitubercolari oggi disponibili, giustificato negli altri casi un atteggiamento di attesa e di osservazione, con regolari controlli del test alla tubercolina e delle indagini radiologiche. Nota: la vaccinazione attiva con M. bovis-BCG (Bacillus di Calmette-Guerin), un agente vivo attenuato, di dubbia efficacia e gli effetti collaterali non sono trascurabili. MICOBATTERIOSI ATIPICHE (Obbligo di notifica) Sinonimi Micobatteriosi non tubercolari, micobatteriosi ubiquitarie, environmental mycobacterial disease, MOTT (Mycobacteria other than tubercle bacilli). Epidemiologia Micobatteri non tubercolari (atipici) sono presenti in tutto il mondo nel terreno e nelle acque e sono solo eccezionalmente patogeni per luomo. In caso di immunodeficienza cellulare (25-50% di tutti i pazienti con AIDS) possono portare ad infezioni opportunistiche. Agenti eziologici Classificazione dei micobatteri atipici in base al comportamento del colore della coltura: 1. M. fotocromogeno: ad es. M. kansasii, M. marinum

460

2. M. scotocromogeno: M. scrofulaceum, M. ulcerans 3. M. non cromogeno: ad es. M. avium ed intracellulare (MAI), con 28 sierotipi che sono molto simili e pertanto non vengono distinti negli esami di routine 4. M. in rapida crescita: ad es. M. fortuitum. Fonti di contagio: linfezione si trasmette con la polvere, la terra, il cibo (latte, uova, carne poco cotta). Non stato descritto il contagio da uomo a uomo. Lindebolimento del sistema immunitario e le affezioni polmonari croniche aspecifiche favoriscono linstaurarsi dellinfezione. Segni di micobatteriosi atipica: assenza di trasmissione interumana assenza di patogenicit per la cavia nessuna reazione alla tubercolina resistenza primaria allINH e altri antitubercolari. Clinica In base allo stato immunitario della persona infetta e alla specie del micobatterio si possono avere dei quadri clinici completamente differenti: 1. affezioni polmonari simili alla tubercolosi da M. kansasii e M. avium/M. intracellulare (MAI), spesso senza febbre e con debole o assente reazione alla tubercolina, che non rispondono agli antitubercolari 2. linfoadenite cervicale in et infantile, da M. avium/M. intracellulare e M. scrofulaceum; quasi sempre tumefazione unilaterale dei linfonodi non dolenti, che possono fondersi e fistolizzare 3. infezioni cutanee: M. marinum: granulomi, di preferenza alle mani, ai gomiti o ginocchia nel personale dellindustria ittica, nei nuotatori, negli addetti agli acquari M. ulcerans: ulcera buruli (Australia, Africa, Centroamerica) M. fortuitum e M. chelonae: agenti patogeni rari da infezioni di ferite nosocomiali e ascessi nei punti di iniezione 4. infezione disseminata nei pazienti con AIDS: generalmente da M. avium/M. intracellulare (MAI) = Mycobacterium avium-complex (MAC). Le infezioni da MAI disseminate compaiono solitamente solo nei casi con linfociti CD4+ < 100/l. In molti pazienti con AIDS possibile riscontrare gi in stadio iniziale la presenza di agenti MAI nel tratto respiratorio. Serbatoi di germi sono dimostrabili nel tratto gastro-intestinale. La differenziazione tra colonizzazione e malattia necessitante di trattamento difficile: i sintomi di malattia non sono infatti sempre distinguibili da altri sintomi e infezioni osservabili nella malattia di base. Peraltro, la dimostrazione dellagente patogeno nel sangue o in biopsie tissutali sempre sinonimo di malattia. Nei pazienti con AIDS si verifica la disseminazione dellagente patogeno in numerosi organi, ad es. fegato, milza, intestino tenue, polmoni, linfonodi, midollo osseo, ecc. Clinica: febbre, sudorazioni notturne, diarrea cronica con dolori addominali, perdita di peso. Radiologia: le alterazioni radiologiche polmonari sono pi rare che nella TBC. Laboratorio: anemia da infezione cronica con aumento della ferritina; aumento della fosfatasi alcalina. Ecografia/TC: linfonodi mesenterici + retroperitoneali ingrossati. Diagnosi differenziale: nella manifestazione polmonare: tubercolosi, polmoniti di diversa eziologia, sarcoidosi, ecc.

461

nella linfadenite: infezioni virali, linfomi, ecc. nelle infezioni cutanee: granulomi ed infezioni cutanee di altra origine nellAIDS: numerose altre infezioni nosocomiali. Diagnosi Anamnesi - clinica - dimostrazione dellagente patogeno o del suo RNA (escreato, urina, sangue, feci, campioni bioptici, linfonodi asportati in caso di linfoadenite cervicale, evtl. aspirato midollare). I ceppi MAI si isolano spesso con emocoltura. In caso di infezione polmonare, radiologia/TC del torace. Terapia 1. il miglioramento dello stato immunitario influenza la guarigione molto pi che la chemioterapia 2. nella linfoadenite e nelle infezioni cutanee: escissione locale 3. polichemioterapia secondo antibiogramma, ad es. rifabutina + claritromicina + etambutolo. Memo: la maggioranza degli antitubercolari inefficace, particolarmente contro i ceppi MAI! Profilassi Nei pazienti con AIDS e linfociti T-helper < 100/l eventuale profilassi con rifabutina.

SARCOIDOSI Sinonimo Malattia di Besnier-Boeck-Schaumann. Definizione Affezione granulomatosa sistemica che si manifesta in > 90% dei casi a carico del polmone ma che pu interessare anche tutti gli altri organi. Epidemiologia Prevalenza in Europa occidentale: circa 50/100.000 abitanti; incidenza: 10/100.000/anno. La maggiore incidenza si riscontra tra i neri (USA), in Svezia ed Islanda. Il picco di frequenza compreso tra 20 e 40 anni. Eziologia Sconosciuta. Predisposizione genetica (maggiore incidenza tra i componenti della stessa famiglia). Patogenesi Sono tipici i granulomi epiteliali non caseosi con cellule giganti di Langhans e vallo costituito da linfociti, monociti e fibroblasti. Il quadro istologico della sarcoidosi non tuttavia patognomonico (diagnosi differenziale: tubercolosi; nel granuloma tubercolare per possibile osservare una necrosi caseosa centrale). Fisiopatologia Alterazioni funzionali delle cellule T (immunit cellulare): test alla tubercolina negativo diminuzione della risposta alla fitoemagglutinina (PHA) in vitro Aumento dellattivit B-cellulare (immunit umorale): ipergammaglobulinemia (ca. 50% dei casi).

462

Clinica 1) Sarcoidosi acuta (sindrome di Lfgren) (5% dei casi) Vengono colpite soprattutto le giovani donne. Triade tipica: artrite (articolazione tibiotarsica) eritema nodoso adenopatia ilare accompagnati da: evtl. febbre, tosse, aumento della VES 2) Sarcoidosi cronica (95% dei casi) esordio spesso asintomatico spesso reperto casuale durante lesame radiologico del torace in seguito, evtl. tosse, dispnea da sforzo tipica la discrepanza tra reperti soggettivi relativamente scarsi e reperti oggettivi marcati (radiografia del torace). Nel 95% dei casi si riscontrano manifestazioni polmonari. Classificazione internazionale della sarcoidosi polmonare basate sul reperto radiologico: stadio 0: reperto normale, eventualmente con sarcoidosi extra-polmonare isolata (rara) I stadio: linfo-adenopatia ilare bilaterale a contorno policiclico. Stadio reversibile. Le alterazioni non coinvolgono solamente il polmone; gi dallinizio possono essere colpiti anche altri organi. II stadio: linfoadenopatia ilare bilaterale con interessamento polmonare (con aspetto reticolo-nodulare). III stadio: interessamento polmonare senza linfoadenopatia. IV stadio: fibrosi polmonare con compromissione irreversibile della funzione polmonare. Principali manifestazioni extrapolmonari: 1. cute (circa 20%): forma disseminata con noduli da piccoli a grandi: papule rosso-brunastre di varia grandezza lupus pernio: infiltrato livido non rilevato a livello del naso e delle guance sarcoidosi cicatriziale: placche giallo-brunastre in sede di cicatrici preesistenti eritema nodoso: noduli sottocutanei rosso-brunastri generalmente alla superficie estensoria delle gambe, molto dolenti alla pressione, quale espressione di una reazione di ipersensibilit. Le cause di eritema nodoso sono: infezione streptococcica, farmaci (ad es. contraccettivi), sarcoidosi (sindrome di Lfgren), malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa, malattia di Crohn), infezione da yersinia, gravidanza (1 trimestre), TBC, lebbra, toxoplasmosi; quando non si trova la causa si parla di eritema nodoso idiopatico. 2. occhi (25%): iridociclite, uveite, depositi calcarei corneali e congiuntivali, interessamento delle ghiandole lacrimali 3. parotide: tumefazione parotidea + uveite + paralisi del facciale sindrome di Heerfordt 4. ossa: osteite cistoide multipla (Jngling): trasformazione cistica delle falangi delle dita 5. sistema nervoso: paralisi del facciale, diabete insipido, meningite granulomatosa 6. cuore: evtl. disturbi del ritmo; il coinvolgimento cardiaco dimostrabile allautopsia nel 30% dei casi 7. altri organi: linfonodi, fegato, milza, miocardio, muscolatura scheletrica, ecc. Complicanze Insufficienza respiratoria, cuore polmonare.

463

Laboratorio VES aumentata nelle forme a decorso acuto ipergammaglobulinemia con aumento delle IgG (in oltre il 50% dei casi) ipercalcemia ed ipercalciuria (rischio di nefrocalcinosi - 15% dei casi). Causa: aumento dei livelli di 1,25-(OH)2-vitamina D3 evtl. leucopenia e linfocitopenia, evtl. eosinofilia test alla tubercolina ed altri test cutanei di reattivit cellulo-mediata negativi (nei 2/3 dei casi) laumento dellACE (angiotensin converting enzyme) e del recettore solubile dellinterleuchina 2 (s-IL-2R) si riscontrano nel 60% dei casi. Laumento dellACE e dells-IL-2R non specifico della sarcoidosi, tuttavia permette di dedurre il grado di attivit della malattia (controlli della risposta terapeutica e durante il decorso): lACE si normalizza se il trattamento si dimostra efficace o se la remissione avviene spontaneamente. Diagnostica per immagini radiografia del torace, TC, TC ad alta definizione (valutazione dei linfonodi) scintigrafia polmonare con 67gallio: il nuclide radioattivo si localizza elettivamente nei granulomi attivi polmonari ed extra-polmonari (ghiandole lacrimali, parotide). Se la positivit scintigrafica contemporanea ad un aumento dellACE nel siero, il metodo relativamente specifico e adatto a valutare lattivit di malattia. A causa della dose di esposizione alle radiazioni e del costo elevato, la scintigrafia con 67gallio non una tecnica di routine. Diagnosi differenziale della sarcoidosi polmonare (che pu simulare numerose malattie): I stadio: TBC dei linfonodi dellilo; carcinoma bronchiale; malattia di Hodgkin (linfopenia); leucosi II e III stadio: pneumoconiosi; TBC miliare; ornitosi; alveolite allergica; linfangite carcinomatosa; carcinoma alveolare IV stadio: fibrosi polmonare di diversa eziologia. della sarcoidosi acuta: artriti di genesi diversa.
Diagnosi differenziale Adenopatia ilare ACE Test alla tubercolina Ricerca di micobatteri Sarcoidosi di solito bilaterale aumentato negativo in 2/3 dei casi negativa Tubercolosi monolaterale, evtl. caverne, calcificazioni normale positivo positiva

Diagnosi 1. dimostrazione di manifestazioni polmonari ed extrapolmonari (radiologia, TC ad alta definizione) 2. dimostrazione istologica di granulomi a cellule epitelioidi, non caseosi La biopsia transbronchiale d una percentuale di risultati positivi nettamente superiore (95%) rispetto alle biopsie di altri organi o ghiandole (es. fegato, linfonodi prescalenici) che danno una positivit del 60-70% 3. lavaggio broncoalveolare con citologia (diagnostico nel 75% dei casi): alveolite linfocitaria con spostamento del rapporto T helper/T suppressor a favore delle cellule T helper (rapporto CD4/CD8 normale: 2:1 nella sarcoidosi attiva > 5:1);

464

lalveolite linfocitaria ha una buona correlazione con le alterazioni polmonari interstiziali 4. esclusione di una genesi infettiva (diagnostica batteriologica + micologica + tubercolare). Ulteriori esami ECG, esami oculistici per escludere linteressamento oculare; funzione polmonare: precoce diminuzione della capacit di diffusione di O2 e della compliance statica. Terapia Il valore della terapia con corticosteroidi oggi in discussione. In caso di anamnesi personale positiva per tubercolosi o di presenza di cicatrici/calcificazioni tubercolari allindagine radiologica del torace, indicata, in caso di terapia cortisonica, la contemporanea chemioprofilassi con INH. Per la marcata tendenza alla remissione spontanea e gli effetti collaterali relativamente notevoli di una terapia a lungo termine con corticosteroidi, si preferisce rinunciare ad una terapia nello stadio I, tenendo il paziente sotto controllo. I corticosteroidi sono indicati: a partire dal II stadio, in caso di peggioramento della funzione polmonare in caso di ipercalcemia ed ipercalciuria in caso di interessamento oculare, epatico, SNC, miocardico, cutaneo in caso di andamento aggressivo o di decorso acuto (sindrome di Lfgren). Valutazione dellattivit: osservazione clinica + laboratorio, specialmente determinazione dellACE, lavaggio broncoalveolare e funzionalit respiratoria (la capacit di diffusione un parametro sensibile). Prognosi La sarcoidosi acuta mostra una remissione spontanea entro alcuni mesi in oltre il 95% dei casi. La sarcoidosi cronica mostra, nel I stadio, una percentuale di remissione spontanea entro 1-3 anni intorno al 70%; nel II stadio la quota di remissione spontanea intorno al 50%; nel III stadio < 50%. Il 20% dei pazienti mostra una diminuzione permanente della funzionalit polmonare. Mortalit: 5% ca.

MALATTIE DELLA PLEURA


PNEUMOTORACE Definizione Raccolta daria nello spazio pleurico: pneumotorace chiuso: senza connessione con laria esterna pneumotorace aperto: in connessione con laria esterna: attraverso unapertura nella parete toracica tramite collegamento col sistema bronchiale. Epidemiologia: Incidenza: circa 9/100.000/anno. Tasso di recidiva di pneumotorace spontaneo: circa 30% (in assenza di trattamento per via toracoscopica).

465

Eziologia 1. pneumotorace spontaneo idiopatico (il pi frequente): colpisce soprattutto giovani uomini astenici; ad es. da rottura di una bolla denfisema subpleurica secondario: in caso di precedente malattia polmonare 2. pneumotorace traumatico: traumi toracici penetranti, fratture costali, ecc. 3. pneumotorace iatrogeno: dopo toracentesi, posizionamento di catetere venoso in succlavia, ventilazione artificiale con pressione positiva, interventi toracici. Patogenesi pneumotorace: apertura del cavo pleurico penetrazione di aria nel cavo pleurico aumento della fisiologica pressione negativa intrapleurica collasso polmonare per effetto della forza elastica del polmone pneumotorace tensivo (a valvola): con lattivit respiratoria, ad ogni inspirazione giunge nel cavo pleurico dellaria che non pu pi uscire con lespirazione aumento della pressione nel cavo pleurico spostamento del mediastino verso il lato sano con compressione del polmone sano e ostacolo al ritorno venoso aumento della pressione venosa centrale e riduzione della gittata cardiaca. Clinica dolori trafittivi nella zona toracica interessata dispnea, evtl. tachipnea, tosse stizzosa movimento asimmetrico del torace in caso di pneumotorace post-traumatico o iatrogeno, evtl. enfisema sottocutaneo a livello della ferita. Complicanze pneumotorace tensivo (3%; spesso post-traumatico): dispnea ingravescente, cianosi, tachicardia, congestione venosa, insufficienza respiratoria, shock emotorace, versamento pleurico, empiema pneumomediastino infezione recidiva di pneumotorace in caso di pneumotorace spontaneo idiopatico. Diagnosi differenziale In caso di pneumotorace spontaneo: pleurite, embolia polmonare, infarto miocardico, pericardite. Diagnosi anamnesi: evtl. pneumotorace pregresso, trauma toracico, procedure mediche invasive (vedi sopra) percussione/auscultazione: iperfonesi con riduzione del murmure vescicolare sullemitorace coinvolto (confrontare i due lati) radiografia del torace in 2 proiezioni: dimostrazione del pneumotorace. Nota: dopo toracentesi, posizionamento di un catetere venoso in succlavia e altre procedure a rischio di pneumotorace, eseguire sempre un controllo radiologico del torace per escludere un pneumotorace. Terapia a. Conservativa: in caso di pneumotorace mantellare di lieve entit, solo controlli radiologici (riassorbimento spontaneo); laumento di O2 nellaria inspirata accelera il riassorbimento del pneumotorace. b. Invasiva: in tutti i casi di pneumotorace di una certa entit, valutazione chirurgica: drenaggio pleurico sotto aspirazione: toracentesi nel 2 spazio intercostale sulla

466

linea medioclaveare (oppure nel 4 spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore), al bordo costale superiore (i vasi intercostali decorrono lungo il bordo inferiore): dopo iniziale aspirazione, proseguire con drenaggio sotto aspirazione costante di circa 10 cm H2O; evtl. pleurodesi chimica mediante fibrina, tetraciclina, ecc. trattamento toracoscopico: buoni risultati; se attuabile, il metodo di prima scelta in caso di pneumotorace tensivo, detensione durgenza con toracentesi nel 2 spazio intercostale sulla linea medioclaveare, con cannula di grosso calibro provvista di meccanismo a valvola laria pu uscire ma non venir aspirata. Prevenzione delle recidive Non praticare sport subacquei; in caso di viaggi aerei con cabina pressurizzata, possono manifestarsi problemi solo in caso di bolle di grosse dimensioni. NEOPLASIE DELLA PLEURA 1. Tumori primitivi: mesotelioma pleurico, di cui esistono 2 forme: 1. mesotelioma pleurico localizzato (raro) 2. mesotelioma pleurico diffuso da esposizione allasbesto (vedi cap. Malattie polmonari provocate dallasbesto). 2. Tumori secondari carcinomatosi pleurica: metastasi alla pleura, provenienti da un carcinoma polmonare, esofageo, mammario, gastrico o tiroideo linfangite carcinomatosa della pleura: invasione neoplastica dei linfatici pleurici, ad es. nel caso di carcinoma bronchiale. PLEURITE E VERSAMENTO PLEURICO Eziologia 1. essudato maligno: carcinoma bronchiale carcinoma mammario metastatizzante linfomi maligni altri tumori maligni pi rari, ad es. mesotelioma 2. essudato infettivo: tubercolosi infezioni bronco-polmonari, polmoniti iatrogeno dopo toracentesi/drenaggio pleurico 3. insufficienza cardiaca sinistra scompensata, embolia polmonare 4. altre cause: post-traumatico in caso di ascesso subfrenico, pancreatite ed altre affezioni addominali nelle affezioni reumatiche: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico (LES) sindrome post-infarto miocardico (= sindrome di Dressler) e sindrome post-cardiotomica trasudato da bassa pressione colloidosmotica del plasma: distrofia

467

sindrome nefrosica, uremia cirrosi epatica enteropatia essudativa sindrome di Meigs: il 75% di tutti i fibromi ovarici accompagnato da ascite e/o versamento pleurico (trasudato ed essudato). Nota: le 3 cause pi frequenti di trasudato sono: insufficienza cardiaca sinistra scompensata, embolia polmonare e cirrosi epatica. Le 3 cause pi frequenti di essudato sono: polmonite, neoplasie, embolia polmonare. (Lembolia polmonare pu provocare sia trasudato sia essudato). Clinica: dispnea in caso di versamento cospicuo. Ispezione: ipomobilit dellemitorace interessato durante la respirazione, evtl. allargamento degli spazi intercostali. Fremito vocale tattile: abolito nei grossi versamenti. Percussione: ottusit assoluta, delimitazione del versamento (linea di Ellis-Damoiseau). Non sono dimostrabili versamenti di entit < 300 ml. Auscultazione Murmure vescicolare diminuito o annullato; superiormente al versamento spesso si riscontra una zona nastriforme di respiro bronchiale per atelettasia da compressione. Ecografia: tecnica pi sensibile (a partire da 50 ml). Radiologia Opacamento omogeneo, dapprima del seno costofrenico dove la cupola diaframmatica appare appiattita; in caso di versamento imponente si nota una delimitazione superiore laterale ascendente. I versamenti pleurici si riconoscono in posizione eretta a partire da 300 ml, in posizione laterale da 100 ml. Laboratorio
Parametri Proteine totali (Pt) Pt-pleura/Pt-siero Peso specifico Lattico deidrogenasi (LDH) LDH-pleura/LDH-siero Trasudato < < < < < 30 g/l 0,5 1016 200 U/l 0,6 Essudato > 30 g/l > 0,5 > 1016 > 200 U/l > 0,6 (nei tumori spesso > 1)

Nota: in singoli casi nel trasudato da stasi il contenuto proteico pu essere, dopo una terapia diuretica, leggermente al di sopra dei 30 g/l. La prova di Rivalta un metodo di screening sullessudato non molto preciso: aggiungere una goccia di acido acetico in presenza di un elevato contenuto proteico, precipitato con aspetto di nubecola o fumo di sigaretta. I rapporti Pt e LDH sono i pi precisi. In caso di pancreatite, nel versamento si riscontra un aumento della -amilasi e della lipasi. In caso di chilotorace (causato ad esempio da un trauma), si osservano alti valori di trigliceridi, laspetto torbido lattescente. Attenzione: un versamento pleurico ematico va considerato di natura tumorale finch non venga dimostrato il contrario (citologia, radiologia, TC, pleuroscopia, biopsia pleurica).

468

Diagnosi differenziale
Versamento Spazio intercostale Fremito vocale tattile Percussione sporgente annullato nei grossi versamenti ipofonesi assoluta Aderenze pleuriche rientrante, ristretto solo diminuito ipofonesi leggera, nessuna linea di Ellis-Damoiseau

Diagnosi: per chiarire la natura di un versamento pleurico: 1. anamnesi, esami clinici e generali di laboratorio 2. diagnostica per immagini: ecografia: dimostrazione di un versamento pleurico e di un mesotelioma pleurico radiografia del torace in due proiezioni, tomografia computerizzata 3. toracentesi ed esame del liquido pleurico con valutazione di contenuto proteico, LDH, batteriologia, citologia 4. video-toracoscopia. Terapia A) Causale B) Sintomatica: nel primo episodio di versamento: toracentesi (rubinetto a 3 vie, manualit in campo sterile, poi lastra del torace per escludere un pneumotorace) in caso di versamento recidivante: drenaggio in caso di infezione batterica: antibiotici (secondo antibiogramma) in caso di pleurite tubercolare: antitubercolari (vedi al relativo capitolo) in caso di versamento neoplastico: pleurodesi (adesione dei foglietti pleurici) mediante tetraciclina, fibrina oppure polvere di talco priva di asbesto ( la pi efficace). Prognosi Dipende dalla malattia di base.

469