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25/10/2010

Prof.Buja
Giulia Bano

LE BASI DELL’ELETTROCARDIOGRAMMA

Il cuore è un organo che ha un’attività elettrica e un’attività meccanica: per avere l’attività meccanica deve
esserci quella elettrica. A tal scopo c’è un segnapassi principale, il Nodo del seno (NSA), situato fra la vena
cava superiore e l’atrio di destra, costituito da cellule specializzate che hanno la capacità di
autoripolarizzarsi. L’impulso partito dal NSA va al Nodo atrioventricolare (NAV) attraverso tre vie
principali. Una volta si pensava che queste vie fossero costituite da tessuto specializzato, come nel fascio di
His o nelle branche, in realtà però non esiste tessuto specializzato nell’atrio ma vi sono delle vie preferenziali
di attivazione che partono dal NSA, vanno nella parete laterale dell’atrio di destra, poi nella parete posteriore
e poi al nodo atrioventricolare. Contemporaneamente si ha un processo di attivazione nella parete settale che
va al nodo anteriormente, c’è poi un fascio particolarmente importante che dal nodo del seno e dall’atrio
destro va all’atrio di sinistra. Queste non sono vie anatomicamente preformate nell’atrio, ma percorse dal
fronte d’onda diretto dall’atrio al ventricolo.
Una volta arrivata al NAV, l’attivazione elettrica si ferma momentaneamente per organizzarsi perché,
quando arriva al fascio di His e alle branche, deve essere omogeneamente distribuita. Una volta arrivata alla
branca destra e sinistra, deve infatti attivare in maniera progressiva il setto, il ventricolo destro e sinistro in
modo da ottenere un’attivazione meccanica sequenziale.
In presenza di un disturbo di conduzione, ad es. nel blocco di branca sinistro, si attiva prima tutta la parte
destra del cuore che si contrae prima della sinistra in modo totalmente disomogeneo, provocando quindi una
disfunzione ventricolare importante, una diminuzione della portata e quindi una cardiopatia legata solamente
al disturbo di conduzione.
L’attività elettrica quindi ha lo scopo di attivare il cuore in modo che si contragga in maniera omogenea.

Ad inventare l’ECG è stato Einthoven


nel 1906.
Oggi l’ECG è il mezzo diagnostico più
semplice da usare, che costa poco ed è
altamente efficace; è quello usato
maggiormente in qualsiasi tipo di
patologia e consente di fare diagnosi
altrimenti non possibili.
L’ECG è formato da 12 derivazioni
che ci consentono di vedere bene come
si distribuiscono le forze elettriche. Per
esempio se la forza elettrica è
prevalentemente verso sinistra vuol
dire che è presente una ipertrofia
sinistra.

Un tracciato elettrocardiografico è diviso in quadratini più grandi e più piccoli:


• orizzontalmente
 I quadrati grandi sono lunghi 5 mm che, allo scorrimento di 25 mm/sec, corrispondono a 0.2 sec di
durata
 I quadrati piccoli sono lunghi 1 mm e quindi corrispondono a 0.04 sec
• verticalmente
 Il quadrato grande misura 5 mm e quindi 0.5 mmV
 Il quadrato piccolo misura 1 mm e quindi 0.1 mmV
Tutto ciò serve per valutare
la velocità con cui corre
l’onda, misurare la
frequenza, la durata e in
senso verticale per vederne
l’altezza che indica che
l’onda sta andando verso
l’elettrodo esplorante. Se
per es. l’altezza dell’onda è
superiore ad un certo
valore, essa indica
ipertrofia, se inferiore
indica necrosi.
Quindi:
-asse verticale: voltaggio
(ipertrofia o necrosi)
-asse orizzontale: distanze
e frequenze.

Sono distinguibili varie onde nel tracciato elettrocardiografico:


 Onda P,onda di attivazione atriale;
 Complesso QRS, onda di attivazione ventricolare che, se più largo, indica un blocco di branca;
 intervallo PR che normalmente misura 0.20 sec e, se superiore, indica un BAV di I grado,
 l’intervallo QT che comprende la depolarizzazione e la ripolarizzazione del ventricolo ed è
fondamentale in pz che hanno delle aritmie ipercinetiche ventricolari, morte improvvisa durante
l’infarto, etc.

nella slide che segue, vediamo dunque per ogni onda, l’intervallo considerato normale, le alterazioni più
comuni di una riduzione o di un aumento della durata.

INTERVALLO NORMALE RIDOTTO AUMENTATO

PR 0.12-0.20 sec Pre-eccitazione Blocco AV I° grado


Ritmo giunzionale

QRS <0.10 sec Blocchi di branca


Extrasistole ventricolare
Tossicità da farmaci (chinidina e simili)
Iperkaliemia severa

QT QTc≤0.44 sec Ipercalcemia Ipocalcemia


Tachicardia Ipokaliemia (intervallo QU)
Ipomagnesemia
Ischemia miocardica
QT lungo congenito
Tossicità da farmaci (es., chinidina)

QTc=QT/(V (R-R))
Il NSA è una struttura molto piccola: mettendo direttamente su di esso un elettrodo, si rileverà un’attivazione
ma non è generata una corrente tale da essere visibile dall’esterno. Sul tracciato di superficie vedremo quindi
una isoelettrica; la depolarizzazione atriale dà lo’onda P, non molto alta perché la massa dell’atrio non è tale
da giustificare un’onda importante; l’attivazione poi si dirige al NAV, e sul tracciato corrisponde
all’intervallo PR che indica quanto tempo impiega l’impulso per arrivare dal NSA ai ventricoli;
successivamente si attivano i ventricoli e quindi si ha il complesso QRS, più grande dell’onda P per la
massa maggiore; terminata l’attivazione dei ventricoli, momentaneamente non c’è alcuna attività elettrica
(tratto ST), compare poi l’onda T che corrisponde alla ripolarizzazione.

Potenziale d’azione monofasico


Prendiamo una cellula cardiaca a riposo e mettiamo un
elettrodo all’interno per registrare l’attività elettrica:
troveremo che, a riposo, la cellula all’interno è
totalmente elettronegativa. Dentro infatti prevalgono gli
ioni negativi rispetto all’esterno grazie alla membrana
cellulare, del tutto impermeabile in condizioni di
riposo.
Il potenziale risulta quindi -85 mV all’interno rispetto
all’esterno. Se la cellula viene eccitata con un catetere o
uno stimolo elettrico, la membrana diventa permeabile
ad alcuni ioni:ioni Na+ entrano nella cellula e l’interno
diventa elettropositivo (il potenziale inizia ad
aumentare arrivando a valori superiori a 0 mV). Da
questo momento comincia quindi la fase di
ripolarizzazione, che cerca di riportare il potenziale ai
valori di riposo di -85 mV: la membrana diventa permeabile al K +, che esce e ristabilisce il potenziale di
riposo.
Vediamo quindi che sono presenti due tipi di correnti: una depolarizzante di Na+, accompagnato poi anche
dal Ca2+ in fase intermedia, e una ripolarizzante di K+.

Ogni struttura cardiaca ha il suo potenziale d’azione. In particolare


quello del NSA è caratterizzato dal fatto che, a differenza delle altre
cellule che alla fine della ripolarizzazione sono inerti, ha la capacità di
auto depolarizzarsi (la membrana diventa nuovamente permeabile
all’entrata di ioni, soprattutto Ca2+) . Le altre strutture invece hanno dei
potenziali d’azione che, dopo la ripolarizzazione, si stabilizzano.
Il NSA dunque si auto depolarizza, eccita la cellula atriale vicina e via
via il segnale si sposta fino al NAV e ai ventricoli. Tutto ciò è regolato
in modo che dall’attivazione del NSA vi sia un’omogenea attivazione
elettrica dell’atrio e del ventricolo, per avere una altrettanto omogenea
contrazione.

Fronte d’onda di depolarizzazione

Depolarizzatasi una cellula, il segnale viene


trasmesso alla cellula vicina, che si depolarizza
fino a diventare completamente elettropositiva,
trasmettendo a sua volta l’impulso alla cellula
vicina: si ha quindi un fronte d’onda dall’atrio in
avanti.
Per definizione Einthoven ha deciso che tutto ciò che si avvicina all’elettrodo esplorante è visto come
un’onda positiva all’ECG. L’attività elettrica che prende corpo nell’atrio è misurabile, visibile come un
fronte d’onda che si propaga, che è come un vettore con una direzione, un verso, un’intensità.

Le forze elettriche che si generano nel cuore sono innumerevoli poiché le


cellule si depolarizzano una dopo l’altra: alla fine si avrà una risultante
che corrisponde all’ attivazione dell’atrio, del NAV e del ventricolo. La
risultante di tutte queste forze è quella ricevuta dall’ECG di superficie.
Quindi: dopo l’attivazione del NSA si ha attivazione dell’atrio e si arriva
al NAV (fronte d’onda positivo diretto verso il basso e in avanti). C’è poi
un momento di “stand by”, quando si entra nel tessuto specializzato, in
cui l’attivazione elettrica corre più velocemente ed è incanalata, non
visibile all’ECG perché troppo piccola (tra la fine dell’onda P e l’inizio
del QRS) quindi ci sarà un’isoelettrica, quando si attiva il ventricolo
comincia a formarsi il QRS che è un’onda ampia poiché la massa è importante.

Sull’ECG quindi a seconda delle derivazioni si vedranno:


onde negative:Qsi allontana
onde positive:Rsi avvicina
onde negative:Ssi allontana
Alla fine della depolarizzazione del ventricolo: isoelettrica perché non passano cariche elettriche e poi si ha
ripolarizzazione data dall’onda T.

Riassumendo:
P: depolarizzazione dell’atrio
PR: attivazione passa attraverso NAV e fascio di His
QRS: attivazione dei ventricoli
ST: stand by elettrico
T: ripolarizzazione e ritorno all’elettronegatività

Il triangolo di Einthoven e le derivazioni frontali

Come si fa a registrare l’onda e capirne la direzione?


Einthoven ha pensato di porre il cuore al centro di un ipotetico triangolo (vedi immagine in alto a sinistra).
Il vettore di attivazione cardiaca può essere proiettato quindi sul piano frontale su tre diverse derivazioni.
D1: l’elettrodo negativo è sul braccio destro e l’elettrodo esplorante (positivo) è sul braccio sinistro. Su
questa derivazione è possibile registrare una attività elettrica, diretta da destra a sinistra e quindi rilevata
come positiva.
D2: l’elettrodo negativo è sul braccio destro, quello esplorante positivo è sul piede destro (ndr. Il prof ha
detto piede destro, ma in teoria dovrebbe essere sinistro),
D3: l’elettrodo esplorante positivo è sul piede destro, vede il vettore piccolo che si avvicina.

Poiché alcune tracce elettrocardiografiche non sono così nitide, Wilson ha introdotto la derivazioni
aumented (tendono a vedere meglio le onde sul cuore) mettendo insieme i due elettrodi e l’elettrodo
esplorante su spalla sinistra, destra o sul piede:
aVL: negatività nel mezzo tra braccio destro e gamba, positività sul braccio sinistro
aVR:negatività nel mezzo tra braccio sinistro e gamba, positività sul braccio destro
aVF: negatività nel mezzo tra braccio destro e sinistro, positività nel piede

Tutte le forze dirette verso il basso saranno positive


in aVF, tutte le onde dirette a destra saranno positive
in aVR e quelle dirette a sinistra saranno positive in
aVL.
La base del ventricolo destro è in alto ed è l’ultima
parte del cuore che si attiva. Il vettore che lo attiva va
quindi verso l’alto, cioè verso la spalla destra. aVR
quindi vede l’attivazione del ventricolo destro basale.

Sul piano frontale l’ECG è quindi costituito da sei


derivazioni periferiche che visionano come le onde
si avvicinano o si allontanano a seconda
dell’attivazione elettrica.

Dobbiamo quindi scomporre le forze del ventricolo in tre vettori risultanti, i maggiori che si vedono all’ECG.
1. Il primo vettore è il Vettore settale:perché per motivi anatomici, elettrici e fisiologici,
l’attivazione del ventricolo avviene per prima nel setto superiore di sinistra perché così si
omogeneizza in maniera perfetta la contrazione meccanica.
Esso parte quindi dalla regione settale di sinistra e si sposterà verso destra.
2. Il secondo vettore è il principale ed è l’attivazione del ventricolo destro e del sinistro, la
risultante di tutte queste forze sarà diretta verso sinistra e in basso verso sinistra e verso il
basso perché nel cuore adulto il ventricolo sinistro ha una massa maggiore.(ad esempio in
un’ipertrofia destra questo vettore sarà verso destra e cambierà l’ECG).
3. Alla fine l’attivazione della base del cuore genera un terzo vettore che va verso destra e
verso l’alto.
Quindi in D1:
I vettore va da sx a dx: letto come negativo onda Q (se non c’è la q in d1 l’attivazione elettrica avviene in
maniera alterata)
II vettore: letto come positivo perché si avvicina onda R
III vettore: letto come negativo perché si allontana onda S

In aVF che esplora la parete inferiore sul piano frontale:


I vettore: non lo vede perché è a 90˚!
II vettore: va verso il basso onda R
III vettore: si allontana onda S

Le derivazioni precordiali
Si vuole anche sapere dove va il vettore sul piano orizzontale, cioè come se lo vedessi dall’alto: attraverso le
derivazioni precordiali V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Anche queste sono importanti perché, ad esempio se c’è un’ipertrofia sx, il vettore principale oltre ad andare
verso sx va indietro (il ventricolo sx nel torace sta dietro al dx) e quindi si vedranno delle S molto importanti
in V1, delle R molto importanti in V6 che consentono di fare la diagnosi.

V1: 4˚ spazio intercostale a destra dello sterno (registra l’attività


cardiaca del setto);
V2: 4° spazio intercostale a sinistra dello sterno (registra
l’attività cardiaca nel setto);
V3: intermedia tra V2 e V4 (registra l’attività cardiaca anteriore)
V4: 5° spazio intercostale sulla linea medioclaveare (registra
l’attività cardiaca anteriore);
V5: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore (registra
l’attività cardiaca laterale);
V6: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media (registra
l’attività cardiaca laterale).

Per ricordare come mettere gli elettrodi:


V1-V2-V3 vanno messi secondo i colori del semaforo (rosso,
giallo, verde);
V4-V5-V6 vanno messi con i colori dei rispettivi elettrodi in
ordine alfabetico (marrore, nero, viola).

Esempi di quadri patologici:

Ipertrofia dx: l’atrio dx è molto ingrandito quindi il vettore dell’atrio dx è molto più importante. L’onda P
sarà grande in D2, D3, aVF perché l’attivazione elettrica che viene dall’alto dal NSA va verso il basso.

Ipertrofia sx: l’atrio sx è posteriore quindi vedremo onde molto importanti soprattutto nella V1.

Necrosi: la zona è muta da punto di vista elettrocardiografico perché non c’è attivazione elettrica quindi tutte
le forze elettriche si allontanano da questa zona e si vedrà una q. Se la q è in D2, D3, aVF l’infarto sarà
inferiore, anteriore se in V1, V2, V3, laterale se V5, V6.
Immacolata Giuliani
14/12/2010

Riconsideriamo il Triangolo di Einthoven.


B In D1 la positività è a sinistra, questo vuol dire che
l’elettrodo esplorante vede l’onda positiva quando essa
si sposta da destra a sinistra: in un tracciato ECG il
vettore rappresentato in rosso in figura, infatti, viene
indicato come una “R”.
Analizzando lo stesso vettore nelle altre
derivazioni, in D2 avremo anche una
onda positiva (R), mentre in D3 avremo
GS
una isodifasica (la proiezione in D3 è un
punto).

I vettori che attivano il ventricolo sono principalmente tre, risultanti di numerosissimi vettori
(nell’immagine accanto corrispondenti ai numeri 1, 2, 3).
In un cuore normale adulto (nel bambino è diverso) abbiamo
questa classica disposizione: il PRIMO VETTORE appare in
D1 (tracciato cerchiato in rosso) come una Q, il SECONDO
VETTORE appare come una R alta, seguito da una S
(negativa), corrispondente al TERZO VETTORE (che attiva
la base, prevalentemente del ventricolo dx).
Se in un ECG abbiamo un paziente che ha un vettore che va
poco a sinistra e molto a destra, pensiamo che abbia una
ipertrofia del setto o del ventricolo dx (identificabile in un
tracciato con una R in V1).
Se però guardiamo l’ECG di un bambino appena nato,
vediamo che quasi tutti hanno una R in V1, perché c’è una
prevalenza del ventricolo di destra. Nell’adulto invece il
ventricolo sinistro è molto sviluppato quindi le forze di
sinistra sono ovviamente più sviluppate, rappresentate da
una importante onda R in V6 [il vettore di attivazione si
avvicina a V6] e da un’onda S in V1 [il vettore di attivazione si allontana da V1].
È chiaro che noi analizziamo l’elettrocardiogramma su 12 derivazioni: deve essere possibile analizzare il
vettore sia sul piano frontale che su quello orizzontale per avere una idea più precisa possibile della direzione
del vettore (se in basso o in alto,a destra o sinistra, in avanti o indietro).
Attenzione inoltre a posizionare gli elettrodi nelle giuste posizioni. Le derivazioni periferiche sono
facilmente utilizzabili; per quanto riguarda le precordiali, invece, bisogna porre attenzione a posizionarle nel
posto giusto.
Ripetiamo la giusta posizione degli elettrodi:
V1: 4˚ spazio intercostale a destra dello sterno (registra l’attività cardiaca del setto); se messa più in alto,
non dà una misura esatta. Alcune volte, infatti, per esplorare un ventricolo dx che sta in alto e in
avanti, si sposta in alto la V1, ad esempio nel 2° spazio.
V2: 4° spazio intercostale a sinistra dello sterno (registra l’attività cardiaca nel setto);
V3: intermedia tra V2 e V4 (registra l’attività cardiaca anteriore);
V4: 5° spazio intercostale sulla linea medioclaveare (registra l’attività cardiaca anteriore);
V5: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore (registra l’attività cardiaca laterale);
V6: 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media (registra l’attività cardiaca laterale).

V5 e V6 sono derivazioni che esplorano il ventricolo di sx, V1 e V2 esplorano il ventricolo di dx. Ci sono
pazienti che hanno una cifosi e una scoliosi e hanno una rotazione del cuore verso dietro. In questo caso
sarebbe utile fare delle derivazioni posteriori (V7, V8, V9).
Se ho una destrocardia, con situs inversus, gli elettrodi vengono messi in modo speculare sull’emitorace
destro.
MISURARE LA FREQUENZA CARDIACA

Si può usare il righello solito o usare un altro


metodo: si contano cioè i quadretti grandi tra un
QRS e l’altro.
Esempio: nell’ECG accanto abbiamo 5 quadrati
grandi e quindi 60 bpm (dalla tabella in alto).
Altrimenti si misura la distanza tra un QRS e l’altro
in ms (un quadrato piccolo corrisponde a 0,04 s), si moltiplica quindi per il numero di boxetti piccoli. Nel
tracciato in basso, per esempio, abbiamo 22 quadretti piccoli, moltiplichiamo 40 ms x 22 e abbiamo 880 ms.
A questo punto si applica la formula in basso in cui 60000 ms è un valore fisso che va diviso, in questo caso,
per 880 ms.

RITMI SOPRAVENTRICOLARI

A: Ritmo sinusale normale: notiamo l’onda P, il complesso QRS e la successiva onda T.


Le immagini in figura sono di ECG fatti sul piano frontale: nelle aritmie, infatti, basta anche una sola
derivazione per definire ritmicità e frequenza del polso (non interessa il vettore, ma l’eventuale presenza di
extrasistoli).

B: Bradicardia sinusale: FC<70 bpm.

C: Tachicardia sinusale: FC>100 bpm.


È chiaro che bisogna considerare la popolazione di appartenenza della rilevazione fatta: in un ECG di un
bambino una frequenza di 60 bpm è tanto bassa, mentre in un giovane atleta è più che accettabile (in genere
in questi ultimi FC=50 bpm); lo stesso vale per la tachicardia: una FC di 100 bpm in un bambino è normale,
in atleti invece non è positivo. In uno che sta assumendo cocaina, 100 bpm non mi preoccupano.
Altra nota da fare è che se si analizza un tracciato elettrocardiografico nella stessa persona fuori dalla
mestruazione, si ha una FC<100 bpm, nel periodo mestruale invece 100 bpm è normale.

D: Aritmia sinusale: il soggetto ha un ritmo che normalmente è molto regolare, in questo caso però c’è una
variazione tra gli intervalli PP o RR. Viene detta fasica ed è assolutamente normale in un giovane, un po’
meno dell’adulto e nell’anziano. Non è un segno di malattia in senso stretto; tipicamente è una normale
reazione del cuore a stimoli che arrivano dall’esterno, in genere respiratori. Ogni volta che respiriamo infatti
stimoliamo dei recettori polmonari che mandano segnali al cervello, si integrano e da qui parte un segnale
per il nodo del seno che rallenta la frequenza. Questo riflesso è molto sviluppato nel giovane sano: serve per
esempio negli atleti o in persone nevrotiche che, per diminuire la frequenza, fanno dei respiri profondi.

Tale tecnica del respiro è infatti stata appresa nella medicina orientale da moltissimo tempo (yoga, tecniche
di rilassamento) perché il respiro è ciò con cui possiamo indirettamente controllare il cuore.

E: Ritmo atriale non sinusale: si notano subito le P negative (indicata nell’immagine dalla freccia rossa). Se
l’attivazione nasce in un altro punto, detto ectopico, in D2 avremo una P negativa perché il vettore di
attivazione del ventricolo si allontanerà, avrà cioè direzione opposta per attivare tutto l’atrio. Analizzando
l’attivazione elettrica nelle 12 derivazioni, si può vedere se il segnale nasce dal nodo del seno o in un altro
punto. Nel situs inverso il cuore è invertito, quindi l’attivazione è opposta. Vedremo in questo caso una P che
si allontana dalla D1, quindi darà una P negativa in tale derivazione.

F: Sindrome del pacemacker atriale migrante (wandering pacemacker): P positiva in D2, D3, aVF:
successione nel tracciato di una P positiva, P lievemente negativa, P intermedia, etc… questo significa che il
pacemacker dominante del cuore è migrante. Spesso succede nei giovani ed è un problema banalissimo.
G: Tachicardia atriale multifocale (TAM): gli intervalli RR sono irregolari e la morfologia della P è
diversa da battito a battito. Abbiamo una FC elevata, con inervalli PP e morfologia della P che cambiano
ogni volta. La TAM talvolta si ha in soggetti che hanno uno scompenso. (notare l’immagine del paziente
cianotico)

H: Tachicardia atriale parossistica (TAP): FC molto elevata. Le onde P sembrano negative e il paziente ha
degli accessi, cioè eventi di tachicardia che si autorisolvono.

I: Flutter atriale: Tachicardia atriale con onde a dente di sega (onde F). Ha questa morfologia perché
l’attivazione elettrica dell’atrio è un circuito elettrico molto veloce che raggiunge i 200 bpm e si esprime
sull’ECG come rappresentato in basso. Il circuito è molto regolare.

J: Fibrillazione atriale: aritmia in cui non si vede un’onda P in nessuna derivazione. L’attivazione è dunque
caotica nell’atrio con una conduzione atrioventricolare molto variabile. Il nodo atrioventricolare è nato per
filtrare gli impulsi, in modo tale che non venga coinvolto il ventricolo. Le RR sono variabili perché non tutti
gli impulsi vengono trasmessi.

K: Ritmo giunzionale, a 60 bpm di frequenza, in cui davanti al QRS non c’è una P. L’impulso nasce nella
giunzione atrioventricolare e nel tracciato vediamo che il QRS è seguito in modo regolare da una P.
L’attivazione elettrica dunque nasce in basso, retroconduce all’atrio dando una P negativa in D2, D3 e aVF.
RITMI VENTRICOLARI

L’intervallo normale P-QRS è


max 0.20, oltre siamo in blocco
atrioventricolare.
L’intervallo PQ identifica il tempo
che ci mette l’attivazione a
raggiungere il ventricolo. Trovare
un QRS con un PR <0,12 vuol
dire che ci vuole troppo poco
tempo per trasmettere il segnale.
Se PR>0,20 c’è invece un ritardo
e quindi possiamo dedurre che c’è
un ostacolo nella conduzione.
Nell’immagine in basso invece
notiamo un QRS largo, quindi
deduciamo che esiste un ritardo
nel ventricolo (disturbo di
conduzione intraventricolare o
interventricolare). Bisogna poi
stabilire che tipo di disturbo è
presente, se un blocco di branca
sx o dx: per decidere se si blocca
una o altra occorre guardare l’ECG su 12 derivazioni e stabilire la direzione del vettore.

SINDROME DI WOLFF-PARKINSON-WHITE
Il PR è corto e ci sono una
accelerazione dal nodo del
seno al ventricolo e un
impastamento iniziale
dell’onda R. L’onda delta da
preeccitazione del ventricolo è
segno di una iperattivazione.
In genere gli impulsi del NSA
possono essere trasmessi al
ventricolo attraverso una sola
via. Atrio e ventricolo sono
infatti collegati attraverso
nodo, fascio di His e branche.
Il corpo centrale fibroso non
consente una attivazione al di fuori. Se il PR è corto vuol dire che c’è una accelerazione, forse perché esiste
una via anomala. Nel cuore del feto, l’attivazione da atrio a ventricolo avviene attraverso il nodo
atrioventricolare e fascetti di muscolo che collegano atrio e ventricolo. Il bambino nasce, si ha
riassorbimento fisiologico, legato a apoptosi di cellule che lasciano solo il fascio di His come sistema di
conduzione. Se ne resta uno, abbiamo un’altra via anomala, e la via di attivazione sarà quindi su due vie.
Visto che il tessuto è muscolare, la conduzione sarà velocissima: il NSA si attiva, parte l’attivazione
nell’atrio e contemporaneamente arrivano le attivazini della via anomala e di quella normale. Si avrà dunque
un battito di fusione e l’onda delta è l’attivazione del ventricolo che si è attivato fuori dal tessuto normale. È
quindi la somma di due fronti d’onda che nascono nell’atrio e arrivano al ventricolo su du strade diverse,
fondendosi. L’onda delta è espressione di tale attivazione.
Nel primo tracciato (B.3.a.) si nota
un ritmo di circa 30-40 bpm e un
QRS largo. Possiamo dire che è un
ritmo ventricolare (manca la P) a
QRS largo. Il segnale nasce distale a
destra, dando un ECG come blocco
di branca sinistra. Al contrario se
nasce a sinistra, dà un quadro
elettrocardiografico simile al blocco
di brannca destra.
Nel terzo tracciato dell’immagine
(B.3.c.), vediamo una tachicardia
ventricolare, frequente nell’infarto
miocardico. Ci sono alcune
tachiacardie ventricolari che nascono
in pazienti con infarto e tachicardie
ventricolari che sono idiopatiche e
nascono in zone particolari del cuore
in soggetti sani. Guardando il QRS
possiamo capire se tale tachicardia è
in cuore sano o ammalato.

A lato vediamo il tracciato di una


fibrillazione ventricolare. Se il paziente
non viene defibrillato, è morto. Qualche
volta il paziente è in blocco completo e
noi mettiamo un catetere nel ventricolo di
destra del paziente (perché meglio
raggiungibile e soggetto a pressioni più
basse) e stimoliamo ilcuore: vedremo un
QRS con spike. Un ritmo indotto da
pacemacker, infilato in punta del
ventricolo di destra, avrà QRS nelle
periferiche (D2,D3 e aVF) negativo, mentre in V1 vedremo l’attivazione negativa. Una attivazione di
pacemacker in D2, D3,aVF e in V1 positiva, vuol dire che siamo entrati nel ventricolo di sinistra e abbiamo
perforato il setto.