MANUALE DEL

NEOABILITATO
Primi passi nella professione medica
e in Guardia Medica
 EP MANUALE DEL NEOABILITATO

SI INVITA ALL'ATTENTA LETTURA DELLA PRESENTE

La presente opera è disponibile per il pubblico, ivi compresi gli studenti in medicina e chirurgia e i medici neoabilitati.
Pertanto non è possibile per gli autori distinguere individualmente la persona del fruitore effettivo del testo, come non vi
è la possibilità di conoscere le sue competenze, attitudini, conoscenze e capacità pratiche.
Il manuale pertanto si pone come un valido ausilio alla conoscenza personale su tutte le materie oggetto del presente
Manuale del Neoabilitato - Primi passi nella testo ed in nessun caso la può sostituire, come non è in grado di porsi quale alternativa al dovuto e doveroso appro-
professione medica e in Guardia Medica fondimento di tutte le branche mediche, delle linee guida vigenti nonché dei testi scientifici di riferimento della singola
disciplina medica volta per volta applicabile.
ISBN
9788833410258 Il testo contiene specifiche e capitoli su molti argomenti medici, ma in nessun caso la lettura degli stessi può costituire
garanzia di esaustività e/o accuratezza considerata la dimensione dell'opera stessa e il suo specifico carattere non mono-
DEPOSITO LEGALE grafico.
Come per Legge Non esiste inoltre alcuna assicurazione che una qualsiasi delle affermazioni contenute nei citati capitoli che toccano que-
stioni mediche sia perfetta, tenuto conto che ogni caso ha una particolare specificità che va attentamente esaminata e
ACCADEMIA ITALIANA MEDICI SPECIALIZZANDI S.R.L. corroborata e supportata dai dovuti approfondimenti ed esami. Anche se l'affermazione è accurata, potrebbe non appli-
Via Marco Partipilo, 48 carsi alla patologia effettiva del paziente trattato.
70124 - Bari (Ba) - Italia
[Link]: 07625410720
L'informazione medica fornita pertanto ha una natura generale ed a scopo semplicemente divulgativo e non
[Link] può sostituire in nessun caso l'effetivo procedimento di anamnesi, diagnosi e cura riservato al medico che ef-
fettivamente ha il quadro completo della patologia da cui è affetto il paziente che sta trattando e che dispone
GRAFICA E IMPAGINAZIONE di tutti gli esami necessari nel caso concreto.
Grazia Frappampina Le nozioni di carattere burocratico e legale, hanno carattere informativo e in nessun caso possono sostituire il dovuto
studio di tutti i testi di legge e della normativa che regolamenta lo specifico settore, tenuto conto poi della specificità del
STAMPA caso concreto del singolo medico.
Finito di stampare a Settembre 2018 Le informazioni su procedure mediche o medico-alternative e/o descrizioni di farmaci o prodotti d'uso o terapie e/o ma-
Stampato da: Il Pianeta della Stampa
novre da applicare in caso di emergenza hanno unicamente un fine illustrativo e non consentono da soli di acquisire la
manualità e l'esperienza indispensabili per un loro uso o pratica.
È vietata qualsiasi riproduzione, anche parziale, di quest'opera.
Qualsiasi copia o riproduzione effettuata con qualsiasi La legge italiana obbliga il medico a prestare soccorso (nei limiti delle proprie capacità), ma si tenga presente
procedimento che manovre errate o inappropriate possono causare lesioni personali gravi, anche mortali.
(fotografia, microfilm, nastro magnetico, disco o altro) costituisce Nessuno degli autori e neanche l'editore e/o il comitato scientifico che ha curato la presente opera e nessun altro soggetto
una contraffazione passibile delle pene previste dalla legge sulla
comunque citato può assumersi alcuna responsabilità circa i risultati o le conseguenze di un qualsiasi tentativo di usare o
tutela dei diritti d'autore.
La protezione dei diritti d'autore si estende sia ai contenuti adottare una qualsiasi delle informazioni acquisite con la lettura della presente opera.
redazionali della pubblicazione sia alla grafica, alle illustrazioni e Si precisa che le immagini riportate nel testo hanno un semplice carattere illustrativo e in nessun caso possono costituire
alle fotografie della stessa: ne è, pertanto, vietata la riproduzione il tipo “unico” della patologia e pertanto in nessun caso possono essere utilizzate per una diagnosi.
totale o parziale senza il consenso del titolare dei diritti d'autore.
La traduzione, l'adattamento totale o parziale, la riproduzione
con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm, i film, le fotocopie, etc.),
nonchè la memorizzazione elettronica, sono riservati per tutti i Gli Autori.
paesi.
 EP MANUALE DEL NEOABILITATO

PREFAZIONE

Gentile collega,

Innanzitutto grazie per aver acquistato la Prima Edizione del “Manuale del Neoabilitato”.
Questo manuale rappresenta una guida intrisa non solo di nozioni “accademiche”, ma soprattutto delle “espe-
rienze" degli stessi autori che alcuni anni fa, dopo la laurea hanno iniziato a muovere i primi passi nel non
facile mercato del lavoro.

Nella prima parte del manuale troverai una esaustiva panoramica dei primi adempimenti burocratici (abilita-
zione alla professione e iscrizione all’Ordine dei Medici, assicurazione, adempimenti fiscali etc), delle principali
opportunità di lavoro (libera professione, medico di gara, etc) ed i principali percorsi per continuare la forma-
zione (Corso di Medicina Generale, Specializzazione Universitaria in Italia e all’Estero, Dottorato di Ricerca e
Master).

Nella seconda parte invece, sono trattate le principali patologie che il giovane medico è chiamato a fronteg-
giare, durante il servizio di Continuità Assistenziale.

Con l’augurio di una proficua carriera, auguriamo buona lettura.

Gli autori

[Link] P. Grieco
Dr. M. Loiodice
Dr. A. Moffa

Prefazione Pag. 5
 EP MANUALE DEL NEOABILITATO

AUTORI

DIREZIONE EDITORIALE

Annagrazia Cecere - UO Cardiologia Universitaria, Policlinico di Bari, Bari. IT

Eleonora Maria Consiglia Trecca - Azienda Ospedaliera Universitaria, Ospedali Riuniti di Foggia,
Foggia. IT
Antonio Mancini - Ospedale Regionale F. Miulli, Acquaviva delle Fonti, Bari. IT
Maria Elena Maggiore - Ospedale San Paolo, Bari. IT
Giuseppina Mancini - Policlinico Gemelli, Roma. IT
Cosimo Maggiore - Guy’s and St Thomas’ NHS Trust, Londra. UK
Leonardo Spaziani - Policlinico Gemelli, Roma. IT
Paolo Petrone - Ospedale San Giacomo, Monopoli (BA). IT
Michele Castellano - H.U. Gregorio Marañon, Madrid. ES
Borja Ruiz Mateos - H.U. Clínico San Carlos, Madrid. ES
Aida Suàrez Barrientos - Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, Harefield. UK
Jaime Campos Pavon - H.U. 12 de Octubre, Madrid. ES

AUTORI

Paola Grieco - ASL Bari, Bari. IT

Marco Sabino Loiodice - Azienda Ospedaliera Universitaria, Ospedali Riuniti di Foggia, Foggia. IT
Antonio Moffa - Azienda Ospedaliera Universitaria, Ospedali Riuniti di Foggia, Foggia. IT

Autori Pag. 7
 SOMMARIO

1. ISCRIZIONE ALL'ORDINE DEI MEDICI ED ODONTOIATRI - FNOMCEO.............................................11

2. PANORAMICA GENERALE..................................................................................................................13
3. FORMAZIONE POST LAUREA.............................................................................................................15
4. ATTIVITÀ COMPATIBILI E NON COMPATIBILI DEL MEDICO IN FORMAZIONE................................19
5. ASSISTENZA PRIMARIA E CENNI DI ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE......................................23
6. RESPONSABILITÀ MEDICA.................................................................................................................26
7. REDDITO..............................................................................................................................................28
8. CONTRIBUTI........................................................................................................................................30
9. VOLONTARIATO E SINDACATI...........................................................................................................31
10. DIGITALE E COMUNICAZIONE ON LINE.............................................................................................33
11. SPECIALIZZARSI ALL'ESTERO.............................................................................................................34
12. LA SANITÀ E IL MERCATO DEL LAVORO...........................................................................................36
13. INTRODUZIONE ALLA MEDICINA CLINICA........................................................................................37
14. APPROCCIO AL PAZIENTE...................................................................................................................39
15. PRINCIPI DI FARMACOLOGIA CLINICA...............................................................................................41
16. CARDIOLOGIA.....................................................................................................................................43
17. PNEUMOLOGIA...................................................................................................................................47
18. GASTROENTEROLOGIA......................................................................................................................50
19. ENDOCRINOLOGIA.............................................................................................................................55
20. DERMATOLOGIA.................................................................................................................................58
21. MALATTIE ESANTEMATICHE..............................................................................................................62
22. NEUROLOGIA......................................................................................................................................65
23. NEFROUROLOGIA...............................................................................................................................68
24. OCULISTICA.........................................................................................................................................70
25. OTORINOLARINGOIATRA...................................................................................................................72
26. ODONTOIATRIA..................................................................................................................................77
27. GINECOLOGIA.....................................................................................................................................79
28. PSICHIATRIA........................................................................................................................................82
29. PRIMO INTERVENTO...........................................................................................................................86
30. CURE PALLIATIVE E ASSITENZA AI MALATI TERMINALI..................................................................92

BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................................99

Sommario Pag. 9
 Manuale del Neoabilitato MN

Capitolo 1 ISCRIZIONE ALL’ORDINE DEI MEDICI ED ODONTOIATRI – FNOMCEO

La laurea in medicina e chirurgia non è abilitante alla Requisiti per l’iscrizione all’ordine dei medici:
professione, ovvero non permette di esercitare (lavorare 1. essere cittadino italiano;
per intenderci). Per il neo laureato è necessario superare
l’esame di Stato che consta di un tirocinio formativo di 3 2. avere il pieno godimento dei diritti civili;
mesi e di una prova a quiz. 3. essere di buona condotta;
I tre mesi sono suddivisi nelle diverse aree: un mese in 4. aver conseguito il titolo accademico dato o confer-
Area Chirurgica; un mese in Area Medica; Un mese presso mato in una università.
l’ambulatorio di un medico di medicina generale indivi- 5. avere la residenza o esercitare la professione nella
duato come tutor dall’università. Il superamento del ti- circoscrizione dell'ordine o collegio. Possono essere
rocinio formativo è propedeutico per la partecipazione anche iscritti all'albo gli stranieri, che abbiano con-
alla prova scritta; tale prova consta di due parti, la prima seguito il titolo di abilitazione in Italia o all'estero,
inerente argomenti di pre-clinica, la seconda di clinica, che quando siano cittadini di uno Stato con il quale il
si svolgono, in sequenza, in un’unica giornata. Governo italiano abbia stipulato, sulla base della re-
Ciascuna delle due parti consiste nella soluzione di 90 que- ciprocità, un accordo speciale che consenta ad essi
siti a risposta multipla estratti dall’archivio del MIUR reso l'esercizio della professione in Italia.
pubblico 60 giorni prima della prova.
Attualmente sono previste 2 sessioni di abilitazioni l’anno I singoli ordini dei medici fanno parte della Federa-
bandite dal MIUR. zione Nazionale degli ordini dei medici ed odontoiatri -
FNOMCEO (per maggiori info [Link]
Nel maggio 2018 il MIUR ha approvato il nuovo regola- Per ulteriori informazioni si rimanda alla consultazione
mento sugli esami di stato di abilitazione della profes- dei siti internet di ciascun ordine.
sione di medico-chirurgo, che permetterà a partire dal
luglio 2019 di anticipare il tirocinio professionalizzante
all’interno del corso di laurea in medicina con un notevole RICORDA
vantaggio tempistico. La prova d’esame invece, consisterà
in 200 quesiti a risposta multipla, ma con il nuovo Regola- La laurea in medicina non è abilitante! Prima di
mento sono stati ridotti a 50 quelli relativi alla parte “pre- esercitare bisogna superare l’esame di stato ed
clinica” della formazione del medico e sono stati portati a iscriversi all’ordine dei medici.
150 quelli riguardanti la formazione “clinica”.
Superato l’esame di abilitazione, il passo successivo per
“essere ufficialmente sul mercato” è l’iscrizione all’ordine
dei medici ed odontoiatri, (di solito è quello di residenza), La borsa del giovane medico
che comporta il pagamento di una quota annuale. Il primo acquisto, nel caso non la si fosse ricevuta come
regalo di laurea, è la “classica” borsa da medico.
L’Ordine dei Medici in 5 punti: Successivamente la si dovrà completare con i primi indi-
spensabili strumenti:
1. è un Ente di diritto pubblico ricostituito con D.L.C.P.S.
13/9/1946 n.233 per la disciplina dell'esercizio della • Timbro (Nome - Cognome - Numero di iscrizione
professione medica. all’ordine) e ricettario bianco (per certificati e prescri-
zioni non mutuabili - Il SSN riconosce il
2. è retto da un Consiglio Direttivo che viene eletto ogni
3 anni dall’assemblea degli Iscritti. Il Presidente ha la • ricettario rosso solo ai medici convenzionati o dipen-
rappresentanza legale dell'Ordine. denti).
3. ha il compito di tenere aggiornato l'albo e svolgere le • Fonendoscopio
funzioni disciplinari (cfr. il codice deontologico), tute- • Sfigmomanometro (Le primissime richieste di amici e
lando la professionalità della categoria. parenti saranno proprio le misurazioni della pressione
4. Promuove e favorisce tutte le iniziative intese a faci- arteriosa)
litare il progresso culturale degli iscritti (in molte re- • Saturimetro
altà regionali ha un ruolo attivo nell’organizzazione • Termometro
di ECM e del corso di formazione specifica in medicina • Guanti
generale)
• Cerotti e garze
5. Si interpone, se richiesto, nelle controversie fra sani-
tario e sanitario, o fra sanitario e persona o enti a • Farmaci: Tra i farmaci essenziali ricordiamo gli anti
favore dei quali il sanitario abbia prestato o presti la dolorifici-anti infiammatori (cortisonici e fans), anti
propria opera professionale, per ragioni di spese, di emetici, anti ipertensivi.
onorari e per altre questioni inerenti all'esercizio pro- • Un Curriculum Vitae aggiornato da consegnare all’oc-
fessionale, procurando la conciliazione della vertenza correnza a possibili datori di lavoro.
e, in caso di non riuscito accordo, dando il suo parere Si raccomanda inoltre di prendere contatti, con il commer-
sulle controversie stesse. cialista di fiducia per valutare l’apertura di una partita iva,
e con il proprio assicuratore per valutare una polizza pro-
fessionale (argomenti approfonditi nei prossimi capitoli)

Iscrizione all’ordine dei medici ed odontoiatri – fnomceo Pag. 11

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

La borsa “digitale” del giovane medico • Dal 51% ha diritto al congedo straordinario per cure,
Accanto ai classici strumenti, il giovane medico necessita se previsto dal Ccnl. è inoltre previsto l’esonero dalla Capitolo 2 PANORAMICA GENERALE
anche del supporti digitale di alcuni sistemi ed applica- visita fiscale in caso di malattia.
zioni. • Dal 67% gli viene rilasciata una esenzione dalla par-
tecipazione alla spesa sanitaria (esclusa la quota fissa In Italia vi sono due grandi categorie di medici che lavo- 5. Medicina penitenziaria
per la ricetta). rano nell’ambito del SSN :
Vediamo le principali: 6. Medico di bordo: il medico di bordo fa fronte alle esi-
• Dal 74% e il 99% si ha diritto: • i medici subordinati dipendenti (i cosiddetti “Ospe- genze di assistenza medica a bordo delle navi mercan-
1. Credenziali Progetto Tessera Sanitaria o
- all’assegno mensile, concesso alle persone di età dalieri”) tili e delle navi passeggeri battenti bandiera nazionale.
TS [Link] : Di solito si richiedono alla
compresa tra i 18 e i 65 anni prive di impiego, nel • i medici che operano in regime di convenzione in I medici neoabilitati da almeno 2 anni possono ri-
FNOMCEO cui si è iscritti, permettono l’invio telema-
rispetto dei limiti di reddito per usufruirne. È in- forma di Accordo Collettivo Nazionale (medici di fa- chiedere l'iscrizione nell'elenco dei medici di bordo
tico dei certificati di malattia all’INPS, l’inserimento
compatibile con altri redditi pensionistici. Per chi miglia, medici di continuità assistenziale, Specialisti supplenti al ministero della salute che provvede
dei dati delle fatture dei pazienti (NB l’inserimento
supera i 65 anni d’età è previsto l’assegno sociale ambulatoriali, Medici Fiscali) alla gestione ed alla valutazione delle richieste.
va effettuato entro il 31 gennaio dell’anno dopo,
dell’Inps. Per ottenere il titolo di medico di bordo abilitato,
esempio quelli del 2017 entro il 31 gennaio 2018), la Il medico neo abilitato, non può essere assunto negli
- maggiorazione contributiva ai fini del calcolo invece, occorre superare un concorso indetto perio-
ricerca delle esenzioni attive per i pazienti. ospedali del SSN o convenzionarsi nella medicina del
della pensione, nella misura di 2 mesi per ogni dicamente dal ministero della salute ogni 5 anni. Per
2. PEC (Posta elettronica certificata): il possesso di una territorio a tempo indeterminato, in quanto, conditio
anno di lavoro fino ad un massimo di cinque concorrere non bisogna aver superato i 45 anni d’età.
PEC è spesso requisito per l’iscrizione a bandi di con- sine qua non, è il possesso di una specializzazione uni-
anni. versitaria ,o dell’attestato di formazione specifica in 7. Ufficiale medico nell’esercito: si accede mediante con-
corso o per comunicazioni ufficiali da FNOMCEO o
• La percentuale del 100% dà diritto a: medicina generale. corso bandito dal ministero della difesa. (Requisito
ASL di appartenenza (si consiglia di consultare perio-
anagrafico: massimo 34 anni).
dicamente sito ASL di appartenenza e limitrofe per - Fornitura gratuita ausili e protesi previsti dal no- Ne deriva che il medico neo abilitato è essenzialmente
ricercare avvisi pubblici e bandi di concorso). Alcuni menclatore nazionale; un libero professionista, che può in alcuni casi sostituire
ordini dei medici hanno aperto delle convenzioni per - Collocamento obbligatorio se presente capacità temporaneamente un medico convenzionato (es: medico Libera professione
la fornitura di un indirizzo PEC al momento dell’iscri- lavorativa residua; di famiglia). Premessa: trattasi per lo più di lavori per “chiamata di-
zione. retta” e di carattere fiduciario.
- Esenzione dalla partecipazione alla spesa sanita-
3. Credenziali INPS: servono per compilare online la do- ria (esclusa la quota fissa); Segue una trattazione schematica delle principali oppor-
manda introduttiva di invalidità civile, e si richiedono tunità lavorative, per il medico non inserito in un percorso
direttamente agli uffici dell’INPS. - Pensione di inabilità per le persone di età com- È opportuno presentarsi ai singoli enti/società con cur-
presa tra 18 e 65 anni, nei rispetti dei limiti red- formativo, che saranno approfondite nei successivi capi- riculum ed affidare al responsabile il proprio numero di
4. Credenziali INAIL: servono per la trasmissione di even- dituali. toli. telefono.
tuali certificati di malattia professionale o infortunio Per praticità riconosciamo 2 grandi ambiti:
sul lavoro. Consigli:
5. Applicazione per smartphone di Medicina: segna- RICORDA
liamo i prontuari digitali dei farmaci (possibile ricer- Medicina del territorio In base al rischio e/o competenze personali valutare:
care mediante nome commerciale o principio attivo) Per iniziare a lavorare come medico, servono gli 1. Medicina di continuità assistenziale (ex guar- • se accettare o meno l’incarico (esempio: esperienza in
o i promemoria di anatomia, esami di laboratorio. “attrezzi del mestiere” sia fisici (fonendoscopio, dia medica) e guardia medica turistica: agli in- traumatologia ed Advance Life Support)
Esistono applicazioni sia per sistema operativo Apple farmaci, etc…) che digitali (credenziali per certificato carichi partecipano primariamente i possessori
• entità del compenso (si sconsiglia di accettare incari-
che Android, gratuite o a pagamento. di malattia, posta elettronica certificata, etc); pertanto dell’attestato di formazione specifica in medi-
chi non adeguatamente remunerati, in base all’entità
la prima operazione è “riempirsi la borsa” ! cina generale iscritti alla graduatoria regionale.
del lavoro e dei rischi connessi).
Le asl sono comunque chiamate a:
Si fa presente che i certificati di malattia sono gratuiti per
il paziente, al contrario quelli di invalidità INPS o malattia - conferire incarichi provvisori a me-
dici sprovvisti di suddetti requisiti, in caso di 1. Attività libero professionale presso enti pubblici e
INAIL sono a pagamento.
Pillole d’esperienza effettiva carenza, mediante avviso pubblico privati: case di cura private o RSSA, istituti termali e
• Avviare un percorso lavorativo come medico ha dei centri benessere, aziende farmaceutiche, medico pre-
- organizzare un servizio di reperibilità
Focus ON: Invalidità Civile costi iniziali da sostenere per cui conviene disporre di levatole per laboratori analisi, INPS ed INAIL
domiciliare (nel caso di indisponibilità di
Per Invalidità civile si intende una riduzione della capa- un capitale iniziale da investire (cercate di risparmiare un medico titolare il turno viene coperto 2. Medico di Gara: Assistenza sanitaria durante eventi
cità lavorativa, accertata da una commissione dell’INPS, durante gli anni di studio) dal medico reperibile) sportivi di varia natura (dalla partita di calcio all’in-
a mezzo di criteri medico-legali o tramite percentuali. • Disporre sempre di Curriculum aggiornato con tutti i contro di arti marziali). Si ricorda che si è responsabili
2. Medicina generale: il medico di famiglia impossibili-
([Link]. n. 509 del 1988). Il medico certificatore (registrato recapiti da poter consegnare a chi lo richiede non solo dei giocatori ma anche del pubblico.
tato ad assicurare la continuità del servizio può nomi-
all’INPS e dotato di apposite credenziali), ha il compito di • Lo smartphone può essere un valido assistente soprat- nare un sostituto. Il medico neo abilitato, sprovvisto 3. Medico Accompagnatore per campi estivi/va-
compilare il certificato introduttivo che raccoglie tutte le tutto se sono installate applicazioni mediche di attestato in medicina generale, può sostituire un canze studio: Il medico accompagna un gruppo
patologie e le diagnosi del paziente certificato dai vari medico di famiglia per un massimo di 30 gg conti- di studenti/bambini in una località ed offre loro
specialisti pubblici del Sistema Sanitario Nazionale (non • Consultate i siti delle ASL di appartenenza e il Bollet-
nuativi. La nomina è diretta, ha carattere fiduciario assistenza sanitaria.
specialisti privati). tino Ufficiale della Regione per essere sempre aggior-
nati sui bandi di concorso e va comunicata obbligatoriamente dal 4° giorno di 4. Docenza presso scuole ed istituti di formazione: inse-
Di seguito sono riportate le varie percentuali/fasce di in- sostituzione. gnate di materie mediche quali anatomia, dermatolo-
validità con relativi benefici. 3. Medicina di emergenza sanitaria territoriale (118): il gia, oculistica, etc per scuole di osteopatia, estetiste,
• Con meno del 33% il cittadino richiedente viene rico- medico sprovvisto di requisiti (“attestato di idoneità acconciatori, ottici
nosciuto non invalido. all’esercizio dell’attività di emergenza sanitaria ter- 5. Docenza di Primo Soccorso per le aziende: Nel D.M.
• Dal 34% ha diritto ad ausili e protesi (previsti dal ritoriale” che si ottiene dopo un corso regionale) è 388 del 15/07/2003 vengono illustrati i requisiti mi-
nomenclatore nazionale) la cui concessione è subor- coinvolto in caso di carenza con incarichi provvisori di nimi da adottare da parte delle aziende, classificate
dinata alla diagnosi indicata nella certificazione di pochi mesi, mediante avviso pubblico in base al rischio infortunistico INAIL; In merito alla
invalidità. 4. Medicina fiscale: in caso di malattia del dipendente, formazione, la normativa definisce che gli addetti
il datore di lavoro può richiedere alla sede inps di debbano sostenere un corso di base teorico e acqui-
• Dal 46% può richiedere il Collocamento mirato ossia
competenza, l’effettuazione della visita di controllo sire capacità di intervento pratico. La durata dipende
collocamento nelle categorie protette con invalidità
da parte del medico fiscale che ne accerterà le condi- dalla classificazione aziendale, la frequenza degli ag-
pari o superiore al 46% (ma il diritto è riservato a chi
zioni e la prognosi. giornamenti è stabilita su base triennale.
ha un’età compresa tra 18 e 55 anni)

Pag. 12 Iscrizione all’ordine dei medici ed odontoiatri – fnomceo Panoramica Generale Pag. 13
 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

6. Assistenza medica durante trasporto sanitario: si cui vi rivolgete si segni il vostro numero (solo cosi po- Capitolo 3 FORMAZIONE POST LAUREA
tratta accompagnare, mediante ambulanza, pazienti trete correre il “rischio” di essere chiamati)
(spesso con gravi problematiche), in occasione di rico- 3. Se vi chiamano per un turno in guardia il 31 dicem-
veri programmati, dimissioni da reparti ospedalieri, Per poter essere assunti come dipendente ospedaliero o Specializzazione universitaria
bre orario 20-8 accettate senza indugi anche se avete per convenzionarsi sul territorio, il giovane medico deve
trasferimenti, visite mediche, terapie. prenotato al ristorante migliore con il vostro partner; Esistono numerose scuole di specializzazione, suddivise in
continuare la propria formazione, scegliendo tra: tre grandi categorie (clinica, chirurgica e dei servizi).
7. Certificati: Domande di Invalidità Civile/SS3, certifi- vedrete che sarete apprezzati e tenuti in considera-
cati infortunio INAIL, certificati di idoneità sportiva zione in numerose altre occasioni. • Specialistica Universitaria Il titolo di specialista consente:
non agonistica, certificato anamnestico per patente 4. Non accettate compensi indecorosi per la “paura” di • Corso Formazione specifica in Medicina Generale • assunzione ospedali del SSN
e porto d’armi, etc non lavorare A queste si aggiungono altri percorsi di “completamento” • convenzione nella specialistica ambulatoriale
5. Fate squadra con gli altri colleghi per “cedere gli inca- organizzati e gestiti dalle Università:
• Libera professione con studio privato
Pillole d’esperienza richi” in caso di problemi o per cogliere altre opportu- - Dottorato di ricerca
• Assunzione in cliniche private o private-convenzionate
nità (sarete comunque ringraziati dal datore di lavoro - Master di I e II Livello
1. All’inizio è importante essere disponibili a lavorare come specialista
per aver garantito la copertura del turno).
di domenica ed i super festivi, specie se si vuole in-
traprendere la carriera della guardia medica o del 6. In caso di dubbi chiedete sempre consiglio ai colleghi
medico di gara più grandi.
2. All’invio del CV via mail è preferibile la consegna di 7. Continuate ad aggiornarvi e studiare anche se il
persona assicurandosi che il responsabile dell’ente a tempo libero è poco
Area Medica Area Chirurgica Area dei Servizi

• Medicina interna • Urologia • Anestesia, rianimazione e

• Geriatria • Chirurgia maxillo-facciale terapia intensiva
• Medicina dello sport • Oftalmologia • Audiologia e foniatria
• Medicina termale • Otorinolaringoiatria • Medicina fisica e riabilitativa
• Oncologia medica • Cardiochirurgia • Tossicologia medica
• Medicina di comunità • Chirurgia toracica • Genetica medica
• Allergologia ed Immunologia • Chirurgia vascolare • Scienza dell’alimentazione
clinica • Chirurgia generale • Farmacologia
• Dermatologia e Venereologia • Chirurgia dell’apparato • Chirurgia orale
• Ematologia digerente • Ortognatodonzia
• Endocrinologia e malattie • Chirurgia pediatrica • Anatomia patologica
del ricambio • Chirurgia plastica, • Biochimica clinica
• Gastroenterologia ricostruttiva ed estetica • Microbiologia e Virologia
• Malattie dell’apparato • Ginecologia ed Ostetricia • Patologia clinica
cardiovascolare • Neurochirurgia • Radiodiagnostica
• Malattie dell’apparato • Ortopedia e traumatologia • Radioterapia
respiratorio
• Medicina nucleare
• Malattie infettive
• Medicina legale
• Medicina tropicale
• Statistica sanitaria
• Nefrologia
• Farmacia ospedaliera
• Reumatologia
• Fisica medica
• Neurofisiopatologia
• Igiene e Medicina preventiva
• Neurologia
• Medicina aeronautica e
• Neuropsichiatria infantile
spaziale
• Psichiatria
• Medicina del lavoro
• Psicologia clinica
• Pediatria

Per informazioni sulle scuole disponibili in una determinata sede universitaria si rimanda ai siti internet ufficiali
delle singole università.

Pag. 14 Panoramica Generale Formazione post laurea Pag. 15

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Il bando in 5 punti 5. titolo di dottore di ricerca in una disciplina di am- Corso Di Formazione Specifica In Medicina Il corso in 5 punti
1. è bandito una volta l’anno dal MIUR in concerto con il bito medico-sanitario debitamente documentata. 1,5 Generale (Cfsmg) 1. Inizia di solito fine novembre / inizi di dicembre
Ministero della Salute (per legge entro il 31 maggio) punti
Riferimenti normativi 2. Dura 3 anni e richiede 4800 ore di frequenza ripartite
2. Definisce il numero e la ripartizione dei contratti di • Decreto legislativo 8 agosto 1991 n.256 che pone in tra tirocini formativi pratici (3200 ore) ed attività te-
formazione per specialità e singola scuola, il calenda- La prova a quiz in 5 punti: capo alle Regioni il compito di attivare ed organizzare oriche (1600 ore)
rio, la durata e le modalità di svolgimento e di corre- 1. La prova si compone di 140 quiz il corso ed indica i principi generali a cui le ammini- 3. Prevede un esame finale che consta della discussione
zione della prova d’esame strazioni regionali devono attenersi per conformarsi di una tesi per l’acquisizione del diploma in medicina
2. Per ogni quiz il candidato ha 5 opzioni di risposta
3. I contratti di formazione messi a concorso sono per con quanto stabilito in ambito comunitario generale.
3. 1 punto per ogni risposta esatta, 0 punti per ogni
la maggior parte ministeriali con il contributo di re- • Decreto Legislativo 17 agosto 1999, n. 368, in attua- 4. L’importo annuo della borsa è di 11.603,50 € lordi
risposta non data, penalizzazione di 0,25 punti per
gioni ed enti privati (negli ultimi concorsi la media è zione della direttiva CEE 93/16 in materia di libera cir- (corrispondenti a circa 850 € netti/mese), a cui da
ogni risposta errata
stata di circa 6500 contratti) e sono assegnati, dopo la colazione dei medici e del reciproco riconoscimento maggio 2014 si aggiungono gli 80 euro del Bonus
prova d’esame, in base della posizione del candidato 4. Tempo a disposizione per la prova 210 minuti dei loro diplomi, certificati ed altri titoli IRPEF. La borsa va dichiarata all’ENPAM nel modello
nella graduatoria nazionale di merito. 5. I quiz sono inerenti scenari o casi clinici presentati D e prevede il pagamento della QUOTA B.
• Decreto Legislativo 8 luglio 2003, n. 277, in attuazione
4. Iscrizione al concorso si effettua online ([Link]- della direttiva CEE 2001/ 19 che modifica le direttive 5. Prevede attività compatibili ed incompatibili (di cui
[Link]) relative al sistema generale di riconoscimento delle si parlerà approfonditamente nel prossimo capitolo).
Il contratto-percorso formativo in 5 punti:
5. Il bando fa riferimento al regolamento per l’accesso qualifiche professionali NB La violazione delle disposizioni in materia di in-
1. Il contratto è stipulato con l’università e prevede un
alle scuole di specializzazione cui si rimanda per ap- • Decreto del Ministro della salute 7 marzo 2006, con compatibilità è tra le cause di risoluzione anticipata
rapporto finalizzato esclusivamente all'acquisizione
profondimenti (DECRETO 10 agosto 2017 , n. 130 . Re- il quale sono definiti i principi fondamentali per la del contratto.
delle capacità professionali inerenti al titolo di spe-
golamento concernente le modalità per l’ammissione disciplina unitaria in materia di formazione specifica
cialista, mediante la frequenza programmata delle
dei medici alle scuole di specializzazione in medicina, in medicina generale
attività didattiche formali e lo svolgimento di attività Dottorato di Ricerca
ai sensi dell’articolo 36, comma 1, del decreto legisla-
assistenziali sotto supervisione di un tutor.
tivo 17 agosto 1999, n. 368).
2. Lo specializzando non è inquadrato come un lavora- Il corso di Formazione specifica in medicina generale
tore ma come uno studente, infatti non è remunerato nasce in ottemperanza alle direttive CEE per permettere
Il dottorato di ricerca in 5 punti:
Il concorso in 5 punti: con uno stipendio ma con una borsa di studio esente la libera circolazione negli Stati Membri di professionisti 1. È un corso di elevata specializzazione, finalizzato a
1. Il concorso si svolge in un unico giorno, in macrosedi IRPEF, di 25.000 € /annui per i primi due anni e 26.000 delle Cure Primarie che abbiano ricevuto una formazione fornire le competenze necessarie per esercitare presso
universitarie, circa 60 giorni dopo la pubblicazione per gli anni successivi; Per tale motivo non ha diritto di base omogenea nell’ambito di questa disciplina. Università, enti pubblici o soggetti privati attività di
del bando. a tredicesima o a rapporti di lavoro con il Sistema Sa- ricerca di alta qualificazione, alla fine del quale, l’Uni-
Il Corso completa la formazione universitaria, fornendo
nitario Nazionale. versità rilascia il titolo di dottore di ricerca.
2. Il punteggio utile a posizionarsi nella graduatoria na- le conoscenze degli aspetti tipici del ruolo del Medico di
zionale di merito, si compone di un esame a quiz a 3. L’impegno richiesto è di 38 ore settimanali (massimo Medicina Generale, permettendo ai tirocinanti di operare 2. Si accede tramite concorso (di solito una prova scritta
risposta multipla e di un Curriculum vitae di massimo 48) di cui 4 ore dedicate all’attività didattica con peri- autonomamente una volta inseriti nel SSN come conven- ed una orale), con pre requisito il possesso di laurea
7 punti odiche attività di verifica (l’esame ha cadenza annuale zionati. specialistica o di laurea conseguita secondo la previ-
ed è propedeutico all’iscrizione all’anno successivo). gente normativa ovvero di titolo equipollente conse-
3. Successivamente alla pubblicazione della graduatoria Negli altri Stati dell’Unione Europea la medicina di base
4. Lo specializzando è soggetto a pagare le tasse uni- guito presso Università straniere.
ciascun candidato può esprimere sino a 3 preferenze è equiparata a specializzazione, in Italia è un Corso non
di scuola nella stessa area e “n” preferenza per le versitarie (variano in base alla sede di iscrizione), ed universitario che conferisce un attestato. 3. Ogni università emette il proprio bando di concorso
sedi. è soggetto alla doppia contribuzione previdenziale 4. Prevede posti con borse di studio ed il pagamento
(Quota A ENPAM + Gestione separata INPS). di tasse universitarie (è prevista la possibilità di asse-
4. Terminate le operazioni di scelta da parte dei candi- L’acquisizione del diploma di formazione specifica in Me-
dati, il Ministero procederà alla pubblicazione delle 5. Prevede attività compatibili ed incompatibili (di cui gnare posti senza borse)
dicina Generale consente l’inserimento nella graduatoria
assegnazioni dei candidati (il tutto sempre online si parlerà approfonditamente nel prossimo capitolo). regionale di: 5. Con la Legge 240/2010 il titolo di dottore di ricerca è
nella pagina personale di [Link]) . La violazione delle disposizioni in materia di incom- divenuto requisito per il conferimento della maggior
1. assistenza primaria di medicina generale;
patibilità è tra le cause di risoluzione anticipata del parte degli incarichi e contratti presso le Università.
5. Concluse le operazioni di assegnazione e immatricola- 2. continuità assistenziale;
contratto.
zione non sono possibili subentri su posti rimasti non
3. emergenza sanitaria territoriale;
coperti; questi ultimi sono oggetto di riassegnazione Compiti e doveri del dottorando in 5 punti
nell’ambito dei contratti di specializzazione per i suc- Focus on: Agenzia Nazionale di Valutazione del 4. attività programmata per i servizi territoriali.
1. Le modalità di svolgimento al dottorato variano da
cessivi anni accademici. Sistema Universitario e della Ricerca o ANVUR corso a corso e da sede a sede e sono fissate dal colle-
L’Anvur, ente pubblico vigilato dal Miur, vigila e valuta Secondo l’Accordo Collettivo Nazionale attualmente in gio dei docenti. Essenzialmente il dottorando è chia-
Valutazione titoli in 5 punti: la qualità formativa e della ricerca delle scuole di Specia- vigore, l’attestato conferisce 7,20 punti nella graduatoria. mato a partecipare ad attività di ricerca.
lizzazione. 2. Alla fine del corso il dottorando deve presentare una
1. I punti per il CV sono massimo 7 e non sono riconosci-
bili ai concorrenti già specialisti o specializzandi In altri termini periodicamente “valuta” le singole scuole Il bando in 5 punti tesi finale.
promuovendolo o “bocciandole” (in questo caso gli spe- 3. Al dottorando è concessa ogni attività lavorativa,
2. Voto di Laurea: voto 110 e lode = 2 punti; voto 110 = 1. Il concorso è bandito una volta l’anno dalle regioni (di
cializzandi in corso di studio possono concludere il loro purché compatibile con l'attività prevista dal proprio
1,5 punti; voto da 108 a 109 = 1 punto; voto da 105 a solito verso aprile-maggio)
percorso nella sede bocciata o chiedere il trasferimento Collegio Docenti.
107 = 0,5 punti 2. La prova scritta a quiz di solito è a settembre e si
presso altra scuola).
3. curriculum -media ponderata complessiva dei voti svolge in contemporanea in tutta Italia 4. Se il dottorando è ha un contratto di pubblico im-
Il 13 giugno 2017 è stato pubblicato un decreto del Miur piego, è collocato, a domanda, fin dall'inizio e per
degli esami sostenuti fino a 3 punti, attribuiti secondo 3. La Prova si compone di 100 quiz e non prevede pena-
di concerto con il Ministero della Salute che stabiliva i cri- tutta la durata del corso, in congedo straordinario per
la seguente scala valutativa: media dei voti ≥ 29,5 = lizzazione in caso di risposta erronea.
teri di accreditamento delle scuole di specializzazione. motivi di studio.
3 punti; media dei voti ≥ 29 = 2,5 punti; media dei
Nell’agosto successivo ANVUR ha confermato l’idoneità 4. Il numero di borse a disposizione varia da regione a
voti ≥ 28,5 = 2 punti; media dei voti ≥ 28 = 1,5 punti; 5. i dottorandi possono insegnare ufficialmente nelle
di circa il 50% delle scuole attualmente in essere, ne ha regione.
media dei voti ≥ 27,5 = 1 punto; media dei voti ≥ 27 università a patto che lo facciano "senza oneri per lo
= 0,5 punti bocciate circa il 10% ed ha accreditato provvisoriamente 5. Può prevedere un numero di candidati ammessi in So- stato” (legge 210/98)
(sulla base di un piano di adeguamento) il 40% di esse. vrannumero senza borsa
4. tesi di carattere sperimentale debitamente documen-
tato 0,5 punti Per maggiori info si rimanda ai siti ufficiali.

Pag. 16 Formazione post laurea Formazione post laurea Pag. 17

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

La borsa del dottorando in 5 punti: Master Universitari

1. L'ammontare della borsa di dottorato è, dal 1° gen- I Master universitari hanno come obiettivo quello di ap- Capitolo 4 ATTIVITÀ COMPATIBILI E NON COMPATIBILI DEL MEDICO IN FORMAZIONE
naio 2018, di €15.343,28 annui, al lordo degli oneri profondire esigenze culturali in determinati settori di stu-
previdenziali a carico del borsista dio e di formare figure professionali in collaborazione con
2. è esente Irpef non va dichiarata nei redditi il mondo del lavoro e delle professioni. Premessa Nonostante il divieto, sono emersi casi di medici in forma-
L’aumento del costo della vita, o anche la semplice ambi- zione, che hanno esercitato, la libera professione oltre i
3. non può essere cumulata con assegni di ricerca né Si dividono in:
zione, porta spesso il giovane medico in formazione a con- limiti consentiti dalla legge.
con altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite, • Master di primo livello: dedicati ai laureati di primo
frontarsi con attività lavorative e/o formative al di fuori Numerose sono state le denunce, le indagini della guardia
tranne con quelle concesse da istituzioni nazionali o livello che desiderino proseguire il percorso formativo
della sede/percorso formativo. di finanza (si ricorda la cosiddetta “Operazione Galeno”
straniere utili ad integrare con soggiorni all'estero dedicandosi ad un tema specifico di interesse profes-
Il contratto di formazione, con annessa remunerazione/ di alcuni anni fa e le battaglie nelle aule dei tribunali; al-
l'attività di formazione o di ricerca dei borsisti. sionale - lavorativo. I master di primo livello hanno
borsa di studio, implica dei vincoli, la cui violazione può cune hanno visto condannare per danno erariale e truffa
4. è soggetta al versamento dei contributi previden- una durata di circa un anno e prevedono il consegui-
essere causa di risoluzione anticipata del contratto e a i medici in formazione con conseguente restituzione della
ziali INPS a gestione separata (art. 2 comma 26 Legge mento del titolo.
volte di contenzioso in tribunale. borsa di studio ed espulsione, altre invece si sono concluse
335/95 e successive modificazioni). L'aliquota com- • Master di II livello: dedicati a chi ha conseguito una con l’assoluzione dei medici citati in giudizio.
plessiva è 2/3 a carico dell'amministrazione e 1/3 a laurea di secondo livello. Hanno un carattere molto
Le denunce sono riconducibili a segnalazioni, di colleghi
carico del borsista. I contributi sono trattenuti auto- specialistico poiché il fine è quello di perfezionare un In questo capitolo analizzeremo la normativa ed esamine- medici oppure della guardia di finanza, che analizzando
maticamente dalla rata e versati dall'Università diret- percorso di studi già specialistico (laurea di II livello). remo le attività compatibili e quelle incompatibili. le dichiarazioni dei redditi, rileva entrate extra a quella
tamente all'INPS competente. Ogni università pubblica annualmente la propria offerta della borsa di studio).
5. L’importo della borsa di studio è aumentato per even- formativa inerente i master. L’iscrizione al master non pre-
tuali periodi di permanenza all’estero nella misura del
Attività lavorativa extra formativa
vede di solito una selezione concorsuale ma il pagamento
50%. di una tassa di iscrizione. La normativa Per approfondire l’argomento si invita a leggere le sen-
tenze raccolte sul sito [Link]
Riepilogo schematico con principali differenze tra La frequenza al master è incompatibile con l’iscrizione con Legge 28 dicembre 2001, n. 448 che all’art. 19, comma
sentenze/
Specializzazione Universitaria, Corso Medicina Ge- altri corsi di laurea o specializzazioni universitarie ed eso- 11, statuisce che “ i laureati in medicina e chirurgia abi-
nera per l’intera durata dagli obblighi ECM. litati, anche durante la loro iscrizione ai corsi di specia- In questa sede per semplicità ne riportiamo alcune.
nerale e dottorato di ricerca.
lizzazione o ai corsi di formazione specifica in medicina 1. Corte dei Conti Toscana Sentenza n. 240/17 – Danno
generale, possono sostituire a tempo determinato medici erariale se medico svolge attività libero professionale
SSM CFSMG Dottorato di ricerca di medicina generale convenzionati con il Servizio Sanita- durante il corso di formazione in medicina generale
rio Nazionale ed essere iscritti negli elenchi della guardia 2. Consiglio di Stato Sent. n. 2171/17 – Espulsione dal
Bando MINISTERO ISTRUZIONE Regione Universitario medica notturna e festiva e della guardia medica turistica, corso di medicina generale in caso di esistenza di una
ma occupati solo in caso di carente disponibilità di medici situazione di incompatibilità con recupero somme
UNIVERSITÀ E RICERCA già iscritti negli elenchi della guardia medica notturna e borse di studio
festiva e delle guardia medica turistica”.
Borse Ministeriali, con Regionali (variano da 3. CORTE DEI CONTI – Sez. Giur. Calabria sentenza nr.
Vedasi l’art.11 del Decreto 7 marzo 2006 e la L.448 del 163-14 – Medici in formazione: percezione borse
l'integrazione di quelle regione a regione in 28.12.2001 (FINANZIARIA 2002) di studio e lavoro occasionale. Ciò che rileva al fine
regionali e finanziate da base al fabbisogno della corretta erogazione della borsa di studio è, uni-
enti privati Schematicamente riassumiamo le attività compatibili ed camente, l’effettivo svolgimento del periodo di for-
incompatibili del medico in formazione (sia Specializ- mazione. Vi è quindi assenza di previsione di alcuna
Graduatoria Nazionale Regionale Universitaria zando che corsista Medicina generale) conseguenza giuridica riconducibile alla violazione
del divieto di incompatibilità.
Durata 4 - 6 aa 3 aa 3 aa

Trattamento Circa 25.000 € lordi per i 11.603,50 € lordi Circa 15.343,28 € lordi (sono
economico annuo primi 2 anni, previsti posti senza borsa)
Attività compatibili Attività incompatibili
poi 26.000 € lordi per i
rimanenti
1. Sostituzione medico di medicina generale 1. Libera professione
IRPEF Esente Soggetta a ritenuta Esente 2. Attività di guardia medica nel SSN notturna 2. Corsi universitari (laurea, Specializzazione,
e turistica (in caso di carenza di medici non in dottorato di ricerca, Master)
Quota B ENPAM NO Si, la borsa si dichiara NO formazione o comunque con priorità per titoli) 3. Corso 118
nel modello 3. Attività intramoenia in coerenza con i titoli 4. Rapporti professionali con Istituzioni, enti
posseduti pubblici o privati
INPS Si, la quota è pagata No Si 5. Lavoro convenzionale, dipendenza, consulenza
dall'Univeristà con SSN o tutor

Tasse Universitarie Si No Si
NB: allo specializzando è consentita l’attività intramoenia in coerenza con i titoli posseduti.
Assicurazione RC A carico dell'Univeristà A carico del medico in A carico dell'Università
infortunio formazione

Esami Esami di passaggio Discussione tesi finale Tesi finale

annuali con tesi finale

Pag. 18 Formazione post laurea Attività Compatibili e Incompatibili del medico in formazione Pag. 19
 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

anticipata disposti dall’Azienda Sanitaria Locale (gra- chirurgiche, nonchè la graduale assunzione dei compiti
Medico specializzando: aspetti fiscali e previdenziali vidanza a rischio) oppure dalla direzione territoriale assistenziali in modo che lo specializzando dedichi alla
del lavoro (mansioni incompatibili con la gravidanza); formazione teorica e pratica tutta la sua attività profes-
Riassumiamo schematicamente i principali aspetti, rimandando ai capitoli dedicati gli approfondimenti su ENPAM e Fisco.
• dopo il parto, può allungarsi a 4 mesi dopo la data sionale per l’intero anno”.
effettiva (con certificato medico); in caso di parto pre-
maturo, si aggiungono anche i giorni compresi fra la Come si evidenzia, la norma in esame esalta la funzione di
Borsa CFSMG Borsa Specializzazione data effettiva e la data presunta. Infine sulla base di “discente” assunta dal medico specializzando.
una recente sentenza della Corte Costituzionale, in
Dichiarazione dei redditi Si No, se si possiedono altre entrate si caso di parto prematuro con ricovero del neonato in
risulta a carico della famiglia una struttura ospedaliera, la lavoratrice può antici- [Link]. 502 del 1992 il cui articolo 16: la formazione medica
pare il ritorno al lavoro e spostare, completamente o comporti “la graduale assunzione di compiti assistenziali
parzialmente, l’utilizzo del congedo di maternità (e e l’esecuzione di interventi con autonomia vincolata alle
Tasse Univeristarie No Si
della corrispondente indennità) al momento dell’in- direttive ricevute dal medico responsabile della forma-
gresso del neonato nella casa familiare. zione”. La stessa norma stabilisce, inoltre, che la “forma-
Pagamento quota A ENPAM Si Si zione comporta l’assunzione delle responsabilità connesse
all’attività svolta”.
Pagamento quota B ENPAM e Si No In questa sede esamineremo schematicamente le princi-
IRPEF pali differenze tra specializzanda e corsista in maternità.

Iscrizione gestione separata INPS No Si Specializzando Corsista Medicina Generale

Dichiarazione stato di gravidanza alla Si Si

propria Unità Operativa\Direttore
Specializzando Corsista Medicina Generale
Si Si Indennità di Maternità ENPAM (a Si, solo per il periodo Si
Titolari di partita IVA
condizione che tale indennità non sia già eccedente i 12
Si, in coerenza con i titoli posseduti No a carico di altro ente di sicurezza sociale) mesi nei quali si è
Attività Intramoenia
coperti direttamente
dall'università (quindi si
rientra in questo caso con
almeno due gravidanze
L’interpellanza ministeriale DGPROF/1/p/1.8.d.n.1. del • Decreto Legislativo 26 marzo 2001, n. 151 “Testo in corso di formazione)
12/08/2014 ha consentito al medico in formazione il man- unico delle disposizioni legislative in materia di tutela
tenimento o la nuova apertura della partita IVA per “svol- e sostegno della maternità e della paternità, a norma Recupero Assenze Si Si
gere tutte le attività rientranti nei compiti del medico dell’articolo 15 della legge 8 marzo 2000, n. 53”
previste dall’ACN, ivi comprese il rilascio di certificazioni a
titolo gratuito e a pagamento” entro gli incarichi di sosti-
tuzione dei medici di Assistenza Primaria o di Continuità Premessa
Assistenziale L’ENPAM applica per la tutela della lavoratrice madre L’assegno di maternità che corrisponde "all’80 per cento In altri termini, lo specializzando, nel momento in cui
medico un unico trattamento valido indistintamente per di 5/12 del reddito professionale che l’iscritta ha denun- entra in contatto con il paziente assume nei suoi confronti
L’Agenzia delle Entrate, con la risoluzione n. 254/E del le responsabilità tipiche che si ricollegano all’esercizio
29 settembre, ha stabilito che non costituiscono reddito tutte le iscritte e cioè quello previsto dagli artt. 70 e ss. del ciato ai fini fiscali nel secondo anno precedente alla data
[Link]. 151/2001 per le libere professioniste. L’indennità del parto (si considera il parto effettivo e non la data pre- della professione sanitaria.
da lavoro autonomo i compensi percepiti per l’attività in-
tramuraria dai medici in formazione; Ciò perché la libera di maternità viene erogata dall’ENPAM a condizione che sunta: per cui ad esempio se, secondo i calcoli, si presume
professione è esercitata dagli specializzandi sulla base tale indennità non sia già a carico di altro ente di sicu- che il bambino nasca il 30 dicembre 2017 ma poi nasce Nella circolare del 25 maggio 2001 della FNOMCEO viene
della stessa disciplina amministrativa che si applica ai di- rezza sociale. il 3 gennaio 2018, si prende come riferimento il reddito specifico ulteriormente che “lo specializzando non deve
pendenti. NB non è richiesta la sospensione dell’attività professio- 2016, dichiarato nel 2017)." È comunque previsto un as- prestare passiva acquiescenza alla direttiva del docente
nale. segno minimo, garantito a tutte le dottoresse anche in qualora non sia in grado, per scarsa esperienza, di assol-
assenza di redditi, e un importo massimo. Minimo 6000 vere con competenza alla direttiva medesima”.
La maternità delle dottoresse in formazione euro - Massimo 25.000.
Per info si rimanda a [Link] Tale concetto è ribadito dalla Corte di Cassazione, se-
Riferimenti Normativi condo la quale il medico specializzando risponde piena-
genitorialita/maternita
• Direttive Comunitarie 93/16/CEE e 2001/19/CEE Medico in formazione e responsabilità mente, secondo i criteri di colpa, della salute del paziente
• Decreto Legislativo 368/99 come integrato e modifi- Il tema della responsabilità medica e delle assicurazioni è affidato alle sue cure ed ha l’obbligo di rifiutare l’investi-
Il medico in formazione ha l’obbligo di dichiarare il pro- tura di prestazioni rispetto alle quali si senta impreparato
cato dal [Link] 277/03 L’art. 24, commi 5 e 6, disciplina trattato nel capitolo dedicato cui si rimanda.
prio stato di gravidanza al proprio direttore di scuola o di (Cass. Pen. Sez. IV 6 ottobre 1999, n. 13389).
le ipotesi di sospensione del corso per gravidanza: In questa sede vedremo l’argomento circoscritto al medico
corso, con sospensione obbligatoria del periodo forma-
Comma 5: “Gli impedimenti temporanei superiori ai in formazione specialistica. Se lo specializzando, chiamato ad eseguire un intervento,
tivo, pena la risoluzione anticipata del contratto.
quaranta giorni lavorativi consecutivi per servizio ci- non sia ancora in grado di cimentarsi con esso, per la scarsa
vile, gravidanza e malattia, sospendono il periodo di esperienza maturata, deve astenersi dal prestare l’opera
formazione, fermo restando che l’intera sua durata Il periodo di astensione obbligatoria è di cinque mesi, due Riferimenti Normativi e commento degli stessi di cui viene richiesto. Se invece accetta di svolgere ed
non è ridotta a causa delle suddette sospensioni. Re- mesi prima del parto e tre mesi dopo il parto, ma è possi- D. lgs. 257/1991 articolo 4, primo comma: “la formazione espletare l’incarico, il concreto e personale espletamento
stano ferme le disposizioni in materia di tutela della bile anche ripartirlo diversamente: del medico specialista a tempo pieno implica la parteci- dell’attività da parte dello specializzando “comporta l’as-
gravidanza di cui alla L. 1204/71 e successive modifi- • prima del parto, il congedo può ridursi (con certi- pazione alla totalità delle attività mediche del servizio di sunzione diretta, anche da parte sua, della posizione di
cazioni.” ficato medico) a 1 mese prima della data presunta cui fanno parte le strutture nelle quali essa si effettua, ivi garanzia nei confronti del paziente, condivisa con quella
• Decreto Ministeriale (Salute) 7.3.2006 e può comprendere anche i periodi di interdizione comprese le guardie e l’attività operatoria per le discipline che fa capo a chi le direttive impartisce.”

Pag. 20 Attività Compatibili e Incompatibili del medico in formazione Attività Compatibili e Incompatibili del medico in formazione Pag. 21
 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Alla luce della recente Legge 8 marzo 2017, n. 24 Gelli- Le differenze tra responsabilità contrattuale ed extra con-
Bianco che riforma la “responsabilità medica”, il medico trattuale saranno trattate nel capitolo dedicato, in questa Capitolo 5 ASSISTENZA PRIMARIA E CENNI DI ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE
specializzando, al pari del medico dipendente ospedaliero, sede ci limitiamo a sottolineare che nella responsabilità
risponde per responsabilità di tipo Extra contrattuale per contrattuale spetta la medico dimostrare/provare di aver La medicina di assistenza primaria in 5 punti Medicina di Famiglia
colpa lieve, con possibilità di rivalsa da parte dell’azienda agito correttamente, nella extra contrattuale spetta al
1. I medici di famiglia, continuità assistenziale e pediatri Per definire la medicina di base, non possiamo non ripor-
ospedaliera in caso di colpa grave; quindi è chiamato ad paziente l’onere della prova della scorretta condotta del
di libera scelta non sono dipendenti del SSN, ma pro- tare la definizione WONCA (Società Europea di medicina
assicurarsi solo per colpa grave. medico.
fessionisti in convenzione. Non prestano servizio in generale/di famiglia):
ospedale o strutture ASL ma organizzano il proprio “La medicina generale/medicina di famiglia è una disci-
ambulatorio sul territorio. plina accademica e scientifica, con propri contenuti edu-
2. I medici di famiglia ed i pediatri assicurano le visite cativi e di ricerca, proprie prove di efficacia, una propria
ambulatoriali e domiciliari programmate nelle fasce attività clinica e una specialità clinica orientata alle cure
diurne (8-20) dei giorni feriali, i medici di continuità primarie. è normalmente il luogo di primo contatto me-
assistenziale (ex guardia medica) nelle fasce notturne dico all’interno del sistema sanitario, fornisce un accesso
(20-8) e nei giorni festivi. diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i pro-
3. Il rapporto tra i medici di assistenza primaria e il Si- blemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni
stema Sanitario Nazionale è definito e regolamen- altra caratteristica della persona.”
tato da quello che potremmo definire il “contratto”
ovvero l’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE. Per Il medico di famiglia in 5 punti:
convenzionarsi è necessario , il corso di formazione
specifica in medicina generale o titoli equipollenti, 1. Lavora dal lunedì al sabato assicurando attività am-
per quanto riguarda la medicina di base/guardia me- bulatoriale e domiciliare (visite, prescrizioni e certi-
dica, la specializzazione in pediatria per la pediatria ficazioni)
di libera scelta. Si viene convocati per gli incarichi 2. È detentore del ricettario Rosso con cui prescrive
dalle ASL in base alle carenze territoriali e rispettando esami e farmaci in accordo ai principi di appropria-
l’ordine nella graduatoria regionale. tezza prescrittiva (la ricetta rossa è un vero e proprio
4. Il contratto dei medici di medicina generale e di pe- assegno, di cui il medico deve “dar conto” alla ASL)
diatria prevede, salvo eccezioni, che ciascun medico 3. L’attività di medico di famiglia è compatibile con l’at-
di medicina di base assista al massimo 1.500 pazienti tività di medico di continuità assistenziale sino a 650
adulti e ciascun pediatra 800 bambini (con età infe- assistiti (superato tale limite si perde la convenzione
riore a 14 anni). come medico di continuità assistenziale.
5. I medici di assistenza primaria rappresentano il primo 4. In caso di assenza (ferie o malattie) deve nominare un
interlocutore del paziente e ne regolamentano l’ac- sostituto di sua fiducia e pagarlo personalmente fino
cesso ai percorsi assistenziali del SSN (ospedali, specia- al 30 giorno di sostituzione continuativa (per periodi
listi ambulatoriali, farmacie); Le visite ambulatoriali e superiori, è la ASL che paga il sostituto dal 31 giorno)
a domicilio sono gratuite per il cittadino. Essenzial- 5. Nei giorni prefestivi, festivi e nei notturni (20-8) è
mente si occupano di problematiche differibili e senza vicariato dal medico di continuità assistenziale. La
rischio evolutivo (codici bianco-verdi per intenderci). Legge Balduzzi (182/2012) demanda ai nuovi accordi
I codici gialli e rossi sono di competenza dei servizi collettivi nazionali di prossima negoziazione il su-
di emergenza territoriale 118 e del Pronto Soccorso. peramento della divisione Medici di famiglia/medici
di continuità assistenziale con l’istituzione del ruolo
unico di medico di assistenza primaria, inserito in-
Accordo Collettivo Nazionale in 5 Punti
sieme ad altri colleghi, nelle cosiddette case della sa-
1. Definisce le modalità di accesso alle convenzioni (mo- lute o aggregazioni funzionali territoriali o AFT per
dalità di formazione delle graduatorie), i fabbisogno assicurare una copertura H16.
di medici in relazione al numero di pazienti di un de-
terminato territorio
2. Definisce compiti, doveri responsabilità e compensi La ricetta rossa in 5 punti
del medico convenzionato • È stata superata dalla ricetta dematerializzata ma è
3. È integrato dagli accordi integrativi regionali ed ancora in vigore nelle sedi di continuità assistenziale
aziendali non dotate di supporti informatici o per la prescri-
zione a domicilio del paziente.
4. È periodicamente rinnovato mediante la negozia-
zione-mediazione delle principali sigle sindacali • Contiene i dati anagrafici ed il codice fiscale del pa-
(FIMMG, SNAMI, CISL, etc) con l’organo istituzionale ziente, nonchè l’esame diagnostico/farmaco prescritto
“Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati o • È firmata e timbrata dal medico depositario del ri-
SISAC” costituita da rappresentanti regionali nomi- cettario (il medico deve denunciare eventuale furto/
nati dalla Conferenza dei presidenti delle regioni e smarrimento)
delle province autonome di Trento e di Bolzano • Contiene i dati per la partecipazione del cittadino alla
5. È pubblico e consultabile con gli ultimi aggiornamenti spesa (presenza o meno di esenzioni per reddito ed
(Giugno 2018) e le integrazioni sul sito [Link] età, patologia od invalidità)
[Link]/ cui si rimanda per approfondimenti speci- • Contiene le eventuali note AIFA per la rimborsabilità
fici. dei farmaci. Le Note rappresentano le indicazioni che
ogni medico deve obbligatoriamente rispettare per
poter prescrivere alcuni farmaci a carico del Servizio
Sanitario Nazionale (SSN).

Pag. 22 Attività Compatibili e Incompatibili del medico in formazione Assistenza primaria e cenni di Accordo Collettivo Nazionale Pag. 23
 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN
Giovane medico e sostituzione medico di famiglia Il servizio è gratuito esclusivamente per i residenti; per i • Prescrivere i ricoveri programmati che rimangono di Aspetti previdenziali del Medico di Continuità
La sostituzione di medicina generale è tra i primi lavori non residenti ed i turisti si applicano delle tariffe corrispo- esclusiva pertinenza del Medico di famiglia. Assistenziale
(per lo più estivi) che può incontrare il neo laureato. ste direttamente al medico che rilascia regolare ricevuta • Sostituire il proprio medico di famiglia quando que- Il reddito che deriva dalla continuità assistenziale non va
(salvo diverse disposizioni regionali). Il servizio di guardia sti è assente per motivi personali. In tale situazione il
Essendo la chiamata diretta e su base fiduciaria, il consi- dichiarato nella Quota B dell’ENPAM, in quanto è la ASL
medica è rivolto prevalentemente alla gestione dei codici medico di famiglia deve nominare un sostituto che
glio è di andare a presentarsi e lasciare il proprio numero stessa a versare una quota all’ente previdenziale.
bianchi (in modo da non affollare il pronto soccorso che assolve le funzioni in sua assenza.
di telefono ai colleghi di medicina generale della propria deve gestire i codici: verde, giallo e rosso) L’obbligo di apertura di una Partita Iva varia da regione
zona, in largo anticipo rispetto all’estate. • Effettuare Prestazioni infermieristiche: il medico di a regione.
Incarico e turni di lavoro del Medico di Continuità Assi- continuità assistenziale non effettua iniezioni, intra-
NB il sostituto ha gli stessi compiti del titolare verso i pa- stenziale (ex guardia medica)
zienti (visite, certificati, ADP). muscolo o endovena, prescritte da altri medici né ef-
fettua sostituzioni di catetere vescicale. Guardia Medica turistica
Il medico può svolgere l’incarico di continuità assistenziale • Certificare in merito alla idoneità all’attività sportiva, La guardia medica turistica è un servizio organizzato dalla
La sostituzione di medicina generale in 5 punti: presso una sola ASL. L’incarico è di 24 ore a settimana al soggiorno in comunità o alla riammissione scola- ASL, tramite apposito bando, nelle località turistiche, nei
1. Il neo laureato o specializzando può effettuarla con possibilità di completamento a 38 ore. La titolarità di stica. periodi estivi (di solito luglio-agosto) per i turisti non re-
presso lo stesso medico per un massimo di 30 giorni Continuità assistenziale è compatibile con la libera pro- sidenti.
consecutivi fessione ma non con incarichi in strutture convenzionate Le prestazioni ambulatoriali sono effettuate, in genere, in
2. La sostituzione va comunicata alla ASL per periodi su- con il SSN. RICORDA orario diurno, nei giorni feriali, festivi e prefestivi.
periori a 3 giorni (se dura 2 giorni non è necessario La fruizione del servizio prevede il pagamento di un ticket
dare comunicazione) Lavorare come medico di continuità assistenziale che varia da regione a regione, a seconda della presta-
Compiti del Medico di Continuità Assistenziale
3. È una delle poche attività compatibili per i medici (incarico o reperibilità) è una delle principali oppor- zione.
1. Visite domiciliari: il medico in scienza e coscienza va- tunità per il giovane medico, ed è anche una delle
specializzandi o corsisti di medicina generale (per i luta se accogliere o meno la richiesta di un paziente Al contrario della continuità assistenziale, la guardia turi-
corsisti le sostituzioni durante il corso non danno pun- poche opportunità compatibili per il medico in for-
di effettuare una visita domiciliare. In caso di rifiuto stica può prescrivere esami e visite specialistiche.
teggio utile alla graduatoria regionale) mazione.
e successiva precipitazione del quadro clinico del pa- Per essere sempre aggiornati sui bandi consultare il sito
4. È pagata direttamente dal medico di base con cui si ziente, sussiste il rischio di dover rispondere legal- della propria ASL di appartenenza.
pattuisce il compenso per periodi inferiori ai 30 giorni mente dell’omissione.
(quelle superiori per cui serve il titolo di medico di 2. Visite ambulatoriali negli orari su indicati;
famiglia è pagato dal 31 giorno dalla ASL). La rego-
lazione dei rapporti economici tra medico titolare di 3. consulti telefonici: Il consiglio telefonico è un atto
convenzione e sostituto è normato dall'art 37 dell'ac- medico a tutti gli effetti
cordo in vigore e dall'allegato C a cui si rimanda per 4. Certificazioni di malattia: dalle ore 20,00 dei giorni
ulteriori approfondimenti. feriali e dalle 10,00 dei giorni prefestivi, quando il
5. Il compenso va dichiarato nel modello D per il paga- Medico di famiglia non è in servizio, per la relativa
mento della quota B dell’ENPAM certificazione di malattia ci si può rivolgere al Servizio
di Continuità Assistenziale che, dopo visita medica,
può rilasciare il certificato solo a partire dal giorno
Continuità assistenziale dell’effettiva constatazione della malattia. La durata
La guardia medica o servizio di Continuità Assistenziale è del certificato è di norma di un giorno. Solo nei prefe-
parte integrante del SSN e garantisce la continuità dell’as- stivi e festivi il certificato di malattia può avere durata
sistenza medica al termine dell’orario di servizio dei me- massima di 72 ore (tre giorni).
dici di famiglia e dei pediatri di libera scelta. 5. Si possono prescrivere solo farmaci urgenti (per
terapie non differibili per 72 ore) e non più di 2
confezione per ricetta e non dello stesso farmaco (ec-
Guardia Medica – Rapporto lavorativo con SSN cezione antibiotici iniettabili: max 6 confezioni).
I medici di guardia medica addetti alla Continuità assi- 6. Certificato constatazione di decessi
stenziale sono liberi professionisti convenzionati con
il SSN. Per ottenere un incarico di guardia medica è ne-
cessario il diploma di Formazione Specifica in Medicina Divieti del Medico di Continuità Assistenziale
Generale. Solo chi è in possesso del diploma può infatti • Prescrivere esami di laboratorio (esami del sangue,
fare domanda di inserimento nella graduatoria regionale, etc.), strumentali (radiografie, ecografie, etc.) e visite
la quale è stilata in base a titoli accademici e di studio e specialistiche .
titoli di [Link] caso di carente disponibilità di medici
• Prescrivere farmaci con nota ministeriale tranne nei
presenti in graduatoria, possono partecipare a bandi per
casi in cui il medico in servizio ritiene, a seguito di
incarichi provvisori, medici graduati nel seguente ordine:
visita medica, la condizione del paziente compatibile
1. Medici in possesso dell’attestato di formazione in me- con quanto indicato dalla nota ministeriale.
dicina generale non iscritti alla graduatoria
• Ripetere ricette mediche: Ciò vale per tutti i farmaci
2. Medici corsisti di medicina generale che si assumono con continuità e che non rivestono
3. Medici che non hanno rapporti di lavoro con il SSN e il carattere di indifferibilità (esempio farmaci per ar-
che non percepisce borse di studio trosi). Si rammenta che in caso di “estrema necessità
4. Medici specializzandi ospedalieri e urgenza” si applica il decreto legislativo 31 marzo
2008 (GU n° 86 del 11 aprile 2008) che consente alle
La continuità assistenziale è attiva nei seguenti orari: farmacie di erogare alcuni farmaci per patologie codi-
• dal lunedì al venerdì: dalle ore 20,00 alle ore 8,00 ficate (diabete, ipertensione, bronchite cronica, altre
• il sabato (o qualsiasi giorno prefestivo): dalle ore patologie croniche) senza prescrizione medica.
10,00 alle ore 8,00 (22h) • Trascrivere su ricettario regionale i farmaci prescritti
• la domenica (o qualsiasi giorno festivo); dalle 8,00 alle da altri medici (Pronto Soccorso, medici ospedalieri,
8,00 (24h). medici privati, etc.).

Pag. 24 Assistenza primaria e cenni di Accordo Collettivo Nazionale Assistenza primaria e cenni di Accordo Collettivo Nazionale Pag. 25
 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Consenso informato
Capitolo 6 RESPONSABILITÀ MEDICA Il consenso informato è il presupposto per la legittimità Segue una definizione dei principali elementi di una po-
dell’attività medica. lizza assicurativa oggetto di discussione durante la stipula
Infatti, vige il principio per il quale nessuno può essere del contratto:
In questo capitolo, affronteremo, evitando tecnicismi, il • L’errore alla base della colpa potrà essere: diagno- sottoposto a trattamenti medici contro la sua volontà (art. • Massimale: rappresenta il limite economico rimbor-
concetto di responsabilità medica alla luce della recentis- stico, prognostico o terapeutico. 32 della Costituzione). sato dall’assicurazione. Per danni che eccedono il
sima legge n. 24/2017 (anche nota come legge Gelli) ine- • Rientra nell’ambito delle colpe dei professionisti, in- massimale, è l'assicurato a pagare.
L’intervento eseguito senza consenso, quindi, non è le-
rente la responsabilità-colpa medica. fatti, si ricollega ad una attività socialmente perico- gittimo. • Premio assicurativo: è quanto deve pagare il cliente
Per "responsabilità" si intende l'obbligo di rispondere losa, ma legittima, in quanto necessaria. della polizza (il medico in questo caso) per la sua sti-
Quanto alla forma del consenso informato, la legge non
delle conseguenze derivanti dalla propria illecita condotta • È attribuita dal giudice che si avvale di un perito, pula. Dipende dall’attività esercitata, dal massimale,
richiede che esso sia manifestato necessariamente in
(commissiva od omissiva) posta in essere in violazione di un medico legale, di solito affiancato da un medico dalle franchigie. Nota Bene, in caso di nuove attività
forma scritta. Va da se, tuttavia, che un assenso scritto
una norma. esperto della materia oggetto del contenzioso. Può successive alla stesura della polizza, queste ultime
agevola la struttura sanitaria nel momento in cui viene in
Distinguiamo la: essere lieve e grave. discussione l’esistenza del consenso medesimo e occorre vanno comunicate all’assicuratore per un adegua-
• Responsabilità penale: si occupa di determinate fornire la prova che il paziente si sia sottoposto volonta- mento della polizza.
azioni od omissioni che configurano un reato, ed è Focus on: riamente al trattamento. • Franchigia: percentuale del danno che è a carico
attribuita in presenza di “colpa”. Non esiste una po- dell’assicurato. (per il medico è bene che sia il minore
lizza assicurativa per questo tipo di responsabilità. • Negligenza (contrario della diligenza): condotta possibile).
caratterizza¬ta dalla disattenzione e distrazione. Il sistema assicurativo
• Responsabilità civile (art. 2043 c.c.): Qualunque fatto Esempio: chirurgo che dimentica corpi estranei all'in-
doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno in- Per i neofiti potremmo definire, in termini semplicistici,
terno di un campo operatorio. l’assicurazione come un “trasferimento” del danno eco-
giusto, obbliga colui che lo ha commesso a risarcire
il danno, per violazione del principio “neminem • Imprudenza (contrario della prudenza): condotta ca- nomico da risarcire al paziente da parte del medico ad RICORDA
laedere”. In altri termini la responsabilità civile fa ratterizzata dall’avventatezza, comportamenti preci- un terzo soggetto, l’assicuratore (responsabilità civile, non
obbligo al medico di risarcire il danno arrecato al pro- pitosi. Esempio: il medico non sa valutare ex ante le penale). Stipulare una polizza assicurativa per un medico che
prio assistito. Può essere contrattuale ed extra con- conseguenze delle proprie azioni. Per i medici liberi professionisti, quali i neo laureati, è ob- intende esercitare è un obbligo di legge.
trattuale. È coperta dalla polizza assicurativa. • Imperizia (contrario della perizia): con- bligatorio dal 2014 stipulare una polizza assicurativa. Per Con l’assicurazione si trasferisce la responsabilità di un
dotta caratterizza¬ta dalla scarsa prepara- i medici specializzandi invece è prevista una copertura as- evento avverso ad un terzo soggetto, l’assicuratore.
zione professio¬nale. Esempio: Imperito è il sicurativa dell’università per colpa lieve.
La colpa medica in 5 punti: medico che non sa agire o prendere una deci-
• Il concetto di colpa è definito dall’articolo 43 del sione. La Legge Gelli essenzialmente afferma che
Codice Penale; La colpa è attribuita dimostrando il non è perseguibile per imperizia il medico che
“nesso causale” tra condotta del medico (errore) e segue le Linee Guida emesse dalle società scien-
danno al paziente tifiche riconosciute dal Ministero della Salute.
• Gli elementi costitutivi principali della colpa medica
sono: assenza di dolo e condotta attribuibile a negli- Vediamo schematicamente le differenze tra responsabilità
genza, o imprudenza, o imperizia civile contrattuale ed extra contrattuale.

R.C. Contrattuale R.C. Extracontrattuale

Definizione Deriva dall'inadempimento consegue allorché un soggetto

di un debito collegato ad viola un dovere generico e
una prestazione corrispettiva non non un dovere specifico,
contenuta in un contratto. derivante da un preesistente
rapporto obbligatorio (in
questo caso responsabilità
“contrattuale")

Onere della prova Il medico/debitore deve Il paziente deve dimostrare

dimostrare che la propria l’errore medico e il nesso di
condotta non è connessa al causalità
danno per il paziente

Condanna al risarcimento Il medico La struttura (quest’ultima può

rivalersi sul medico

Categorie di medico interessate Libero professionista non in Medici dipendenti pubblici o in

convenzione, o dipendenti convenzione con il SSN (medico
pubblici in extra moenia generale, pediatra di libera
scelta, Continuità assistenziale,
specializzandi) o con strutture

Prescrzione Dopo 10 anni Dopo 5 anni

Pag. 26 Responsabilità Medica Responsabilità Medica Pag. 27

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Il regime forfetario, istituito dalla Legge di Stabilità 2015, Determinazione del reddito e dell’imposta
Capitolo 7 REDDITO è un regime agevolato, riservato alle sole persone fisiche Per i professionisti che aderiscono a questo regime, il red-
esercenti attività d'impresa, non in forma associata. La dito è calcolato:
sua applicazione è subordinata a dei requisiti prescritti
Riferimenti Normativi Si precisa che per ogni professionista iscritto ad un albo dalla legge, ed è il regime più adatto ad un medico neo 1. applicando ai compensi percepiti un coefficiente di
od ordine non esiste in teoria l’attività occasionale, per abilitato. redditività differenziato a seconda dell’attività eser-
• artt. 49, 50 e 51 DPR n. 917/1986 – c.d. TUIR
cui dovrebbe essere titolare di Partita Iva a prescindere. citata, che per i medici è pari al 78%
• articolo 50 e 53 del DPR n. 917/1986 Nonostante questo molti medici preferiscono la ritenuta 2. sottraendo i contributi previdenziali, direttamente
• Legge di stabilità 2015 d’acconto. Requisiti regime forfetario deducibili
CONSIGLIO: ad inizio carriera rivolgersi al commercialista 1. Ricavi conseguiti/compensi percepiti, ragguagliati ad 3. sul reddito, cosı determinato, va calcolata l’imposta
Premessa di fiducia per valutare il profilo fiscale migliore, e per es- anno, non superiori per i medici ad Euro 30.000. sostitutiva del ̀ 15%
sere guidati nel pagamento delle tasse alle scadenze fi- 2. Spese sostenute per l’impiego di lavoratori non su-
Per quanto riguarda il lavoro e soprattutto il reddito in
scali (giugno - novembre). periori ad Euro 5.000 lordi annui a titolo di lavoro
medicina distinguiamo: Emissione della Fattura
In questa sede vediamo schematicamente le principali op- dipendente, [Link]., lavoro accessorio, etc.
zioni. La fattura deve:
Reddito da lavoro Reddito da lavoro 3. Costo complessivo dei beni strumentali al 31 dicem-
dipendente autonomo bre, al lordo dell’ammortamento, non superiore ad • essere in duplice copia, una per il cliente e l’altra per
Euro 20.000. il medico
(o subordinato) Prestazione occasionale e Partita IVA
• se di importo superiore a € 77,47 deve essere accom-
pagnata dalla marca da bollo da 2 Euro. È importante
• dipendente • libera professione La verifica dei suddetti requisiti di accesso va effettuata
La prestazione occasionale in 5 punti: avendo riguardo all’anno precedente a quello di riferi- ricordare che la marca da bollo non deve avere una
ospedaliero in studio privato data successiva a quella di emissione della fattura.
(anche extramoenia, 1. La prestazione occasionale non configura alcuna tipo- mento e andranno verificate anno per anno per poter
• attività intramoenia • essere datata e numerata in ordine progressivo
logia contrattuale permanere in tale regime.
(cioè libera cioè attività di
studio privato 2. Non può esser svolta per un periodo superiore a 30 gg • riportare i dati identificativi del professionista: co-
professione nelle verso lo stesso committente/datore di lavoro. gnome e nome, residenza e domicilio (quello de-
strutture ospedaliere per il dipendente Caratteristiche e Vantaggi regime forfettario
3. Le prestazioni occasionali comunque svolte, nei con- nunciato all'Ufficio IVA), Partita IVA (obbligatoria) e
dei dipendenti ASL, ospedaliero) • reddito determinato forfetariamente attraverso codice fiscale
fronti dei diversi datori di lavoro, non possono supe-
al di fuori delle ore di • consulenza c/o cliniche l’applicazione di un coefficiente di redditività̀ ai
rare l’ammontare complessivo lordo dei 5.000,00 € • riportare i dati identificativi del cliente/paziente: co-
servizio ordinario) private compensi percepiti (per i medici è il 78%), con con-
(€ 4.000,00 netti + € 1.000,00 versati come ritenuta gnome e nome, ditta denominazione o ragione so-
seguente irrilevanza dei costi/spese; Ciò significa
• corso di formazione • rapporti di d’acconto da parte del committente. ciale, residenza, codice fiscale/partita IVA
che il reddito imponibile, in caso di compensi incas-
specifica in medicina convenzione con 4. La ritenuta d’acconto è calcolata con aliquota del sati pari a €. 10.000, si quantifica in €. 7.800,00 in- • indicare la natura dei servizi formanti oggetto dell’o-
di base il SSN (medicina di 20% sull’imponibile) ed è versata dal datore di lavoro. differentemente dalle spese sostenute nell’anno dal perazione
assistenza primaria) 5. Non va inserita nel Sistema TS contribuente (con la sola esclusione dei contributi • indicare l’ammontare e gli altri dati necessari per la
• Sostituzioni medici di previdenziali). determinazione della base imponibile
base • esonero dalla tenuta delle scritture contabili • indicare il riferimento dell’IVA (esente, imponibile,
Partita Iva in 5 punti
• Esonero dall’esporre l’Iva in fattura , se l’operazione forfettario).
Nota Bene: 1. Non ha costi di apertura
è imponibile, e da qualunque altro adempimento in • Essere inserita nel sistema TS (progetto tessera Sani-
• i medici dipendenti devono optare una scelta tra ex- 2. Si apre tramite commercialista o direttamente all’a- materia di Iva (es: indetraibilità dell’IVA sugli acquisti) taria) se rivolta al paziente. (NB non va inserita se ine-
tramoenia ed intramoenia per l’esercizio della libera genzia delle entrate rente colleghi od aziende)
• non assoggettamento a ritenuta alla fonte dei com-
professione (l’una esclude l’altra) 3. Può essere a regime fiscale forfettario (introdotto pensi
• le borse di studio di specializzazione e dottorato di dalla legge di Stabilità 2015) od ordinario
• non assunzione della qualifica di sostituto d’imposta Prestazioni Sanitarie ed Iva
ricerca per legge sono esenti IRPEF e non vanno di- 4. Il numero di partita iva va inserito in tutte le fatture (il soggetto forfetario non opera ritenute alla fonte) Prestazioni professionali, tipiche dell’attività medica, che
chiarate nel reddito
5. È obbligatoria per i professionisti iscritti ad un albo (e • esclusione dall’IRAP e dall’applicazione degli studi di sono esenti Iva. Ai sensi art. 10 n. 18 DPR n. 633/72.
Per il medico neo abilitato non inserito in percorsi di for- quindi per i medici) settore/parametri Per prestazioni sanitarie dei medici si intendono le pre-
mazione, le principali attività lavorative sono connesse
alla libera professione; pertanto uno dei primi adempi- • applicazione al reddito conseguito di un’imposta stazioni di diagnosi, cura e riabilitazione rese alla persona
menti fiscali per il neo professionista è l’apertura della Vediamo le principali differenze in forma schematica tra sostitutiva del 15% (ridotta al 5% per chi inizia una nell’esercizio delle professioni e arti sanitarie soggette a
Partita Iva. regime forfettario ed ordinario nuova attività), da liquidare con le consuete regole vigilanza.
stabilite per il versamento dell’IRPEF. Questo ex art. 99, R.D. n. 1265/34.
Regime agevolato “forfettario” Regime Ordinario
I contribuenti che applicano il regime forfetario hanno Sono invece prestazioni sanitarie soggette ad IVA:
Limite ricavi Si, 30.000 Euro per i medici. No l’obbligo di:
• Le prestazioni per corsi di formazione;
Deducibilità spese sostenute Solo contributi previdenziali Si, le spese sono deducibili se attinenti e
• I certificati legali fatti alle assicurazioni;
vanno documentate • numerare e conservazione delle fatture di acquisto e
le bollette doganali; • Consulenze medico legali riguardanti lo stato di sa-
Scritture contabili no, si è esonerat bisogna avere 3 registri: lute delle persone finalizzate al riconoscimento di
• fatture emesse • certificare i corrispettivi; una pensione di invalidità o di guerra;
• fatture d’acquisto • integrare le fatture per le operazioni di cui risultano • Prestazioni di medici legali come consulenti tecnici
debitori di imposta con l’indicazione dell’aliquota e quando devono quantificare il danno nelle contro-
• incassi e pagamenti
della relativa imposta, da versare entro il giorno 16 versie legali, o per quantificare premi assicurativi
Studi di settore No Si del mese successivo a quello di effettuazione delle
15% del reddito imponibile aliquote IRPEF progressive per scaglioni operazioni, senza diritto alla detrazione dell’imposta
Tasse
relativa.
Possibilità di assumere Si, Con dei limiti di costo di 5000 euro No
collaboratori

Pag. 28 Reddito Reddito Pag. 29

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Capitolo 8 CONTRIBUTI Capitolo 9 VOLONTARIATO E SINDACATI

Quadro normativo manda di interruzione di tale prosecuzione, presentata “Il volontariato è un investimento che non fallisce mai” … Alcune delle principali attività:
• Art. 21 del [Link].C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233 prima del 70° anno, ha efficacia a decorrere dal 1° gen- tuttavia per molti giovani medici è anche una opportunità • Trasporto sanitario
“Gli iscritti agli Albi sono tenuti all’iscrizione ed al naio dell’anno successivo. per fare esperienze sul territorio e promuoversi attraverso
• Protezione civile
pagamento dei relativi contributi all’Ente nazionale Gli iscritti ai corsi di laurea in medicina e chirurgia e in l’impegno nel sociale.
odontoiatria, a partire dal quinto anno di corso e fino all’i- • Servizio d’ordine manifestazioni civili, sportive e re-
di Previdenza ed Assistenza istituito o da istituirsi per Segue una breve presentazione delle principali associa-
scrizione nel relativo albo professionale, possono iscriversi ligiose
ciascuna categoria”. zioni di volontariato che hanno una rilevanza nazionale
all’Enpam e versare il contributo alla “Quota A” . con una capillare diffusione territoriale. • Servizio civile
• Art. 1, comma 3 del D. Lg. 30 giugno 1994, n. 509
“Gli enti trasformati continuano a svolgere le atti- Per maggiori info: [Link]
vità previdenziali e assistenziali in atto riconosciute Contributi "Quota A" per l’anno 2018: Associazioni Donatori di sangue
a favore delle categorie di lavoratori e professionisti
• € 110,55 annui per gli studenti; Croce Rossa
per le quali sono stati originariamente istituiti, ferma
restando la obbligatorietà della iscrizione e della con- • € 221,09 annui fino a 30 anni di età; AVIS La Croce Rossa Italiana è ufficialmente riconosciuta dalla
tribuzione”. • € 429,16 annui dal compimento dei 30 fino ai 35 anni Repubblica Italiana con il decreto legislativo 28 settembre
(Associazione Volontari Italiani del Sangue) è un’associa- 2012, n. 178 quale Società volontaria di soccorso ed assi-
• Sentenza Corte Costituzionale 23 giugno 1988, n. 707 di età; zione privata, senza scopo di lucro, che persegue un fine stenza, ausiliaria dei poteri pubblici in campo umanitario,
“Il sistema previdenziale si ispira a superiori esigenze • € 805,35 annui dal compimento dei 35 fino ai 40 anni di interesse pubblico: garantire un’adeguata disponibilità in conformità alle Convenzioni di Ginevra ed ai succes-
di solidarietà sociale il che impone di prescindere da di età; di sangue e dei suoi emocomponenti a tutti i pazienti che sivi Protocolli aggiuntivi, e quale unica Società Nazionale
elementi precipuamente soggettivi quali la maggiore • € 1.487,33 annui dal compimento dei 40 fino al rag- ne abbiano necessità, attraverso la promozione del dono, della Croce Rossa autorizzata ad esplicare le sue attività
o minore attività professionale e la conseguente di- giungimento del requisito anagrafico per la pensione. la chiamata dei donatori e in alcuni casi anche la raccolta sul territorio italiano.
versa remunerazione dell’assicurato. Tale principio diretta di sangue, d’intesa con le strutture ospedaliere
solidaristico giustifica la obbligatorietà del contri- • € 805,35 annui per tutti gli iscritti ultraquarantenni pubbliche. L’obiettivo principale della Croce Rossa Italiana è quello
buto al solo presupposto del potenziale svolgimento ammessi a contribuzione ridotta. di prevenire ed alleviare la sofferenza in maniera impar-
Vi aderiscono tutti coloro che hanno intenzione di donare ziale, senza distinzione di nazionalità, razza, sesso, credo
dell’attività professionale, connesso all’iscrizione nel volontariamente, anonimamente, periodicamente e gra-
relativo albo. È, pertanto, costituzionalmente legit- religioso, lingua, classe sociale o opinione politica, contri-
Oltre ai contributi ordinari, tutti gli iscritti sono tenuti a tuitamente il proprio sangue, ma anche chi, non potendo
timo l’art. 21 [Link].C.P.S. 13 settembre 1946 n. 233 buendo al mantenimento e alla promozione della dignità
versare il contributo di maternità, adozione e aborto pari, compiere questo gesto perché non idoneo, desideri colla-
nella parte in cui prescrive l’obbligo per tutti i medici umana e di una cultura della non violenza e della pace.
per il 2018, a € 40,00 annui. borare gratuitamente a tutte le attività di promozione e
iscritti all’albo, senza esenzione per quelli che svol- organizzazione. Per maggiori info: [Link]
gono attività ospedaliera a tempo pieno, del paga-
Contributi “Quota B” Per maggiori info: [Link]
mento dei contributi E.N.P.A.M.”.
La quota B si calcola sulla base del Reddito libero pro- Sindacati
fessionale netto dichiarato nel Modello D, prodotto FRATRES Segue una breve presentazione delle principali organiz-
ENPAM nell’anno precedente che deve essere, superiore a: zazioni sindacali che hanno valenza nazionale e regionale
La FRATRES nasce nel 1971 come Ente morale, con l'obiet-
E la cassa di Previdenza dei Medici e degli Odontoiatri, • € 4.880,91 annui per gli iscritti attivi di età inferiore nel rappresentare la categoria dei medici con le ASL ed
tivo di invitare la gente alla donazione anonima, gratuita,
ossia l’organismo previdenziale di categoria. Si risulta au- a 40 anni, ovvero ammessi al contributo ridotto alla altri organi istituzionali.
periodica e responsabile del sangue, del sangue midollare
tomaticamente iscritti a partire dal giorno della delibera “Quota A”; e degli organi.
di iscrizione all’albo.
• € 9.239,10 annui per gli iscritti attivi di età superiore La Fratres sviluppa un'azione permanente a tutti i livelli SMI
a 40 anni. della vita sociale, specialmente nel mondo giovanile e stu- (Sindacato Medici Italiani - [Link]
Vi sono 2 Principali Contribuzioni Dirette, ovvero versate dentesco, per la diffusione dell'educazione sanitaria e per [Link]/): nato con l'obiettivo di saldare gli interessi
dal contribuente (esistono contributi versati direttamente la formazione della cultura del dono.
Pagamenti contributivi delle diverse generazioni di medici, capace di parlare a
dalla ASL, es: continuità assistenziale).
Per maggiori info: [Link] tutti i settori del lavoro del mondo medico del SSN: ospe-
Quota A: si versa a fine aprile di ogni anno ed è legata I Medici convenzionati con il S.S.N. non devono dichia-
dalieri, pediatri, medici di famiglia, guardie mediche, spe-
all’età rare i compensi corrisposti dalle Aziende sanitarie locali
cialisti ambulatoriali, medici in formazione, medici addetti
in quanto già assoggettati a contribuzione, ma devono FIDAS
Quota B: si versa a fine Novembre o in più soluzioni ed è ai servizi e all'emergenza e al 118. Un'organizzazione,
dichiarare solamente gli eventuali redditi da libera pro- La FIDAS “Federazione Italiana Associazioni Donatori di
legata al reddito che si dichiara nel Modello D. quindi, che integra e valorizza le diverse professionalità
fessione prodotti, al netto delle relative spese. Sangue”. È una organizzazione di volontariato, apartitica,
I contributi fissi sono interamente deducibili dall’imponi- sia del comparto dipendente sia di quello convenzionato.
L’importo del contributo è calcolato dall’Enpam sulla base aconfessionale, il cui scopo è la diffusione della cultura Il Settore Formazione e Prospettive del Sindacato Medici
bile IRPEF.
dei dati indicati nel Modello D, che deve essere compilato trasfusionale. Italiani esprime le esigenze dei Giovani Medici, inclu-
ed inviato all’Ente medesimo, anche per via telematica, Per maggiori info: [Link] dendo i Medici Neoabilitati, gli Specializzandi, i Corsisti di
Contributi di Quota A entro il 31 luglio di ogni anno. Medicina Generale e tutti i Medici che stanno muovendo
Il contributo è dovuto dal mese successivo all’iscrizione Il contributo può essere versato in unica soluzione con i loro primi passi nella vita professionale.
all’Albo sino al mese di compimento dell’età anagrafica scadenza il 31 ottobre, oppure in due rate con scadenza Altre Associazioni
pro tempore vigente o del 65° anno in caso di esercizio il 31 ottobre e il 31 dicembre, oppure in cinque rate con
scadenza 31 ottobre, 31 dicembre, 28 febbraio, 30 aprile SNAMI
dell’opzione per il calcolo della pensione con il sistema Misericordia
contributivo (art. 18, comma 1 bis del Regolamento del e 30 giugno. (Sindacato Nazionale Autonomo dei Medici Italiani
Fondo), oppure sino al mese precedente quello di decor- La Confederazione riunisce oggi oltre 700 confraternite, - [Link]) :Il Sindacato Nazionale Autonomo
renza della pensione per inabilità, o ancora fino al mese alle quali aderiscono circa 670 mila iscritti, dei quali oltre Medici Italiani (S.N.A.M.I.) è un’associazione sindacale au-
Opportunità per gli iscritti ENPAM 100 mila sono impegnati permanentemente in opere di tonoma, polisettoriale, nata più di 30 anni or sono per
di decesso dell’iscritto.
• convenzioni con associazioni, enti e servizi (consulta- carità (i confratelli cosiddetti "attivi"). Sono diffuse in promuovere, valorizzare e sostenere il ruolo professionale
L’iscritto, entro il 31 dicembre dell’anno precedente il tutta la penisola e la loro azione è diretta, da sempre, a
bili ONLINE) dei Medici.
compimento della suddetta età anagrafica di vecchiaia, soccorrere chi si trova nel bisogno e nella sofferenza, con
può chiedere di proseguire nella contribuzione fino, al • Tutela maternità
ogni forma di aiuto possibile, sia materiale che morale.
massimo, al raggiungimento del 70° anno di età. La do-

Pag. 30 Contributi Volontariato e Sindacati Pag. 31

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

ALS Sumai-Assoprof
(Associazione Liberi Specializzandi - [Link]-fattore2a. Il Sumai-Assoprof, Sindacato Unico Medicina Ambulato- Capitolo 10 DIGITALE E COMUNICAZIONE ONLINE
org): Associazione nata con lo scopo di fornire informa- riale Italiana e Professionalità dell’Area Sanitaria, rappre-
zioni utili ai giovani medici, analisi e proiezioni per affron- senta il 90% dei medici specialisti presenti sul territorio
tare i concorsi SSM e MMG. italiano.
Perché un medico dovrebbe cogliere la sfida del digitale e Segnaliamo alcuni siti/canali per la diffusione di informa-
della comunicazione online? zioni medica
FIMMG Il Sumai è un sindacato autonomo, indipendente ed apar-
titico che persegue molteplici scopi.
La Federazione Italiana Medici di Medicina Generale è Fe-
Opportunità del digitale in 5 punti • [Link]
derazione sindacale nazionale di tutela e rappresentanza
dei seguenti professionisti: Il sindacato, inoltre, provvede all'informazione dei pro- 1. Aggiornamento tramite riviste nazionali ed interna- • [Link]
pri associati mediante la pubblicazione del proprio house zionali online, video corsi ed ECM ONLINE • [Link]
- Medici convenzionati con il SSN per la Medicina generale
operanti nel territorio per l'espletamento di funzioni e organ, Medical network, e attraverso il proprio sito web 2. Pubblicità online tramite siti internet personali e So- • H3 Surgical Team su [Link]
compiti di pertinenza dell'assistenza primaria; [Link]. cial Network • [Link]
- Medici convenzionati con il SSN operanti nel territorio 3. Divulgazione scientifica e confronto professionale tra • [Link]à.it
nelle altre aree funzionali della Medicina generale; I settori di competenza colleghi tramite Blog, Social Network (Si ricordano Fa-
cebook, Linkedim etc) e canali audiovisivi quali YOU- • [Link]
- Medici convenzionati con il SSN operanti nel territorio in • Settore convenzionato medici specialisti ed odonto-
TUBE • [Link]
ambito extra-ospedaliero per l'assistenza sanitaria; iatri;
4. Possibilità di acquistare online strumenti e prodotti • [Link]
- Medici del corso di formazione specifica in Medicina Ge- • Settore convenzionato medici non specialisti;
con risparmi notevoli (ricordiamo [Link] e • [Link]
nerale per il conseguimento del diploma di formazione • Settore medici e professionalità con rapporto di di- [Link]) .
specifica in Medicina generale ai sensi del [Link]. 368/1999 pendenza;
e Medici in possesso del diploma di formazione specifica 5. Partecipazione a sondaggi online retribuiti per medici
• Settore medici servizio assistenza sanitaria naviganti; (si ricorda la comunità di SERMO [Link]
Considerazioni e consigli dell’autore
in Medicina Generale solo fino all'ottenimento di un qua-
lunque incarico lavorativo all'interno di una delle aree • Settore medici operanti presso l'INAIL ed altri Enti; com/, [Link] , [Link]
funzionali previste dal presente statuto che consenta la • Settore convenzionato medici veterinari; [Link]/). Molti medici/studi si interfacciano con i pazienti attraverso
permanenza iscrittiva in altro settore; • Settore delle altre professionalità sanitarie (biologi, blog e pagine dedicate sui Social Network. Non mancano
- Medici, non dipendenti, comunque operanti nel territo- chimici, psicologi); chirurghi che diffondono su YouTube video inerenti le
Aspetti negativi del digitale in 5 punti
rio in ambito extraospedaliero per altri Enti o Istituzioni, loro tecniche di intervento.
1. Diffusione FakeNews (si pensi alla campagna anti vac-
pubbliche o private; Per tali motivi il digitale appare come una opportunità, e
Consiglio cini)
- Medici pensionati provenienti dalle categorie sopra in- saper comunicare online è ormai un prerequisito che deve
Per essere sempre aggiornati ed essere tutelati si consiglia 2. Mancanza di privacy per il medico che spesso è rin- possedere il giovane medico.
dicate.
di cercare dei riferimenti territoriali anche senza parteci- tracciato sui social network dai pazienti
Per maggiori info: [Link] In altri termini “internet” è uno strumento da possedere
pare attivamente alla vita sindacale. 3. Disinformazione in ambito scientifico da parte di siti accanto al classico ed immancabile fonendoscopio.
non attendibili
4. Percezione da parte di molti pazienti di potersi “cu-
rare” grazie ad internet bypassando la visita medica
5. Assenza di controllo sui contenuti

Pag. 32 Volontariato e Sindacati Digitale e Comunicazione Online Pag. 33

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Iscrizione all’albo sul sito del General Medical Council Focus on: gli step USMLE
Capitolo 11 SPECIALIZZARSI ALL'ESTERO (LINK), ottenendo la licenza “Full registration”. L’ esame USMLE è composto da tre step (lo step2 è diviso
È indicato per i medici che non abbiamo conseguito l’abi- in altre 2 “sottoparti”).
Negli ultimi anni, considerato il numero ridotto di borse In Germania la specializzazione non è un percorso uni- litazione in Italia, altrimenti si accede direttamente al F2. Il superamento dello step1 e 2, permette la Certificazione
rispetto ai partecipanti nei concorsi di specializzazione, versitario per cui si possono frequentare cliniche non uni- (USMLE certification), con la quale è possibile iscriversi alla
molti giovani medici neo laureati si sono rivolti agli altri versitarie. F2: il percorso specialistico è gestito e organizzato dalle residency (scuola di specializzazione) e dunque di eserci-
stati europei e non per proseguire il proprio percorso for- Il primo passo è prendere contatto con il primario della deanaries che provvedono alla ricerca del “posto di la- tare come medico, ma solo se supervisionato. Lo step3 può
mativo. struttura che si intende frequentare ed inviare il proprio voro/formazione” per il medico che fa domanda presen- essere sostenuto anche durante la residency, ma necessa-
Ricordiamo che per c’è l’equiparazione dei titoli per la li- CV. Nel momento in cui si è ritenuti idonei si ha un con- tando CV (tirocini, certificati, etc). Si accede dopo F1 o riamente prima del termine di quest’ultima.
bera circolazione dei professionisti all’interno dell’Unione tratto di lavoro nella clinica come medici assistenti o As- direttamente se il medico è già abilitato in Italia. Superato
Europea. (Es: un medico specializzato in Germania vede sistenzarzt . F2 si inizia il percorso specialistico. Step 1: È un esame multiple-choice, composto da circa
riconosciuto il proprio titolo in Italia e viceversa. Il titolo di specialista viene attribuito ai medici che dimo- 300 domande, a cui rispondere in circa 8 ore di tempo
Per i paesi al di fuori dell’Unione Europea bisogna intra- strano di aver acquisito la competenza richiesta e che su- Per info: Riguarda argomenti di “scienza di base”.
prendere dei percorsi per il riconoscimento del titolo. perano un esame finale. In altri termini si tratta perciò del
• [Link]
riconoscimento a posteriori di una competenza speciali-
• [Link] Step 2: CK (sempre 9 ore, sempre mutiple choice, do-
stica acquisita sul campo (quindi una specializzazione può
Vediamo schematicamente i percorsi che il medico ita- mande sulle "cliniche", tipo il secondo triennio)
durare anche 10 anni o più). • [Link]
liano può intraprendere per specializzarsi negli altri stati:
Step 2: CS (prova pratica con finti pazienti per dimostrare
Paesi al di fuori dell’Unione Europea Stati Uniti d’America o USA la conoscenza della lingua e del sistema medico ameri-
Paesi Unione Europea
1. Domanda all’ente ECFMG o Educational Commission cano)
Svizzera for Foreign Medical Graduates, responsabile della
Accesso tramite Accesso tramite convalida dei titoli conseguiti all’estero. per info:
Concorso Nazionale colloquio Il percorso di formazione in Svizzera: [Link] Step 3: (questo si può fare più avanti, durante la residency
• Lingue ufficiali: Italiano, francese, tedesco e serve per avere la Licence)
2. Superamento esame USMLE (United States Medical
Francia Germania • È uno stato diviso in cantoni, quello Italiano è il Can- Licensing Examination) che si compone di 3 step. Per
ECN (Epreuves classantes ton Ticino info: [Link] .
nationales) • Ogni anno gli ospedali accreditati per la formazione 3. Domanda di iscrizione ad al corso di specializzazione
offrono contratti annuali (eventualmente rinnovabili) che negli Stati Uniti è chiamato “Residency training
Spagna Belgio di lavoro come medico assistente (lo specializzando programs” . La domanda può essere diretta mediante
MIR (Medicos Internos Re- svizzero per intenderci) colloquio con il direttore di scuola, o mediante l’in-
sidentes) • Si è assunti tramite colloquio e valutazione curriculum serimento dei propri dati in un sistema centralizzato
vitae da parte del primario. computerizzato.
Danimarca • La durata minima della specializzazione è di 5 anni, 4. Per maggiori info: [Link] , http://
periodo in cui bisogna sostenere degli esami e bi- [Link]/
Svezia sogna lavorare in più ospedali anche cambiando
cantone (da qui la necessità per lo specializzando
Olanda di conoscere più lingue). Il titolo è conferito al rag-
giungimento di obiettivi formativi anche di carattere
chirurgico (es: tot numero di interventi come primo
operatore), motivo per cui spesso la specializzazione
Sia in Francia che in Spagna, si accede alla specializzazione
dura più di 5-6 anni.
mediante concorso unico nazionale.
Gli aspiranti specialisti scelgono la branca di appartenenza
in base alla posizione in graduatoria. Per approfondimenti:
• [Link]
In Francia, il concorso si chiama ECN (Epreuves classantes • [Link]
nationales), dura 3 giorni si compone di quiz e scrittura di • Contratto di lavoro per medici assistenti: [Link]
articoli scientifici in francese. Per info: [Link] [Link]/dms/site-eoc/documenti/documenti/Comunica-
[Link]/concours-examens/epreuves-classantes-nationa- zione/CCLmediciassistenti_WEB.pdf
les-ecn
In Spagna invece si chiama MIR (Medicos Internos Residen-
Regno Unito
tes) ed è un esame di circa 250 quiz e si svolge in un unico
giorno. Per info: [Link] Prerequisito per la specializzazione in Inghilterra: certifi-
cazione linguistica IELTS con punteggio minimo di 7.5 in
Per il concorso francese non è necessaria l’abilitazione ita-
ogni prova.
liana o un certificato di lingua; in Spagna invece si.
In primis occorre iscriversi all’ordine dei medici britannico:
iscrizione presso il GMC e rilascio della Provisional (medici
Germania non abilitati) o della Full registration (medici abilitati)
Requisiti per il colloquio: Certificato lingua B2 + certificato La formazione post laurea prevede come primo step la
di lingua medica, concessione permesso di lavoro (iscri- “Foundation Programme” .
zione all’ordine dei medici tedesco con riconoscimento del F1: 1 anno di tirocinio per ottenere l’abilitazione. Si ac-
titolo). cede per concorso nazionale.

Pag. 34 Specializzarsi all'Estero Specializzarsi all'Estero Pag. 35

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Capitolo 12 LA SANITÀ E IL MERCATO DEL LAVORO Capitolo 13 INTRODUZIONE ALLA MEDICINA CLINICA

Le sfide al centro del dibattito politico e sindacale per N.B. In questo scenario storico-politico, la disponibilità a Aspetti clinici: raccolta dell’anamnesi ed esame sto approccio esaustivo da cui prende origine poi il ra-
quanto riguarda la sanità sono al momento: spostarsi in altre regioni o nazioni è sicuramente una atti- obiettivo gionamento diagnostico, viene di solito abbondonato
tudine che crea opportunità con l’esperienza. Se infatti sono i problemi che il malato
L’anamnesi e l’esame obiettivo hanno un valore essenziale
Sarebbero oltre diecimila (10.104), secondo i dati forniti presenta e le relative ipotesi interpretative a guidare sin
1. Adeguamento del numero di borse di formazione al per la diagnosi ed anche entro certi limiti, per la prognosi
dalla Commissione europea, i medici emigrati dal nostro dall’inizio il procedimento clinico, l’attenzione tende ine-
reale fabbisogno e a quelli che sono gli ingressi nelle e la previsione della risposta terapeutica. L’importanza di
Paese tra il 2005 e il 2015. vitabilmente a concentrarsi su alcuni apparati e manovre,
facoltà di medicina (mediamente entrano in facoltà questi elementi, è supportata dal fatto che il loro valore
che appaiono di maggiore interesse.
circa 10.000 persone l’anno, mentre i posti di specia- Al primo posto tra le mete preferite dai nostri camici predittivo nei confronti della diagnosi e della prognosi è
lizzazione/medicina generale sono circa 7000, con un bianchi figura la Gran Bretagna (33%); segue la Svizzera significativamente superiore a quello degli esami paracli- Questo modo di agire è una logica conseguenza dell’ap-
disavanzo che si somma con gli anni precedenti, che (26%). nici. proccio anamnestico per problemi, è più economico, e
porta al fenomeno dei cosiddetti “Camici grigi” ov- nelle mani di medici esperti, è di regola più efficace; tutta-
vero medici laureati senza titoli con cui poter avere via anche in questo caso, l’esame dovrebbe comprendere
Prospettive di pensionamento nel SSN Raccolta dell’anamnesi. un minimo di manovre irrinunciabili (Vedere tabella 1).
un rapporti di lavoro stabile con il SSN.
I dati che emergono dal I Rapporto sul sistema sanitario L’anamnesi intesa come ricostruzione della storia del ma-
2. Ridefinizione dell’assistenza primaria con l’istituzione
italiano, realizzato da Eurispes ed Enpam, sotto l’egida lato, è un processo di descrizione e di analisi, cui medico
del ruolo Unico di medico di cure primarie (superando Infine i risultati dell’esame obiettivo, come pure i detta-
dell’Osservatorio su salute, previdenza e legalità, dise- e paziente contribuiscono raccogliendo informazioni e
la distinzione medico di famiglia/guardia medica), con gli dell’anamnesi, devono essere annotati al momento
gnano un quadro caratterizzato da numerosi pensiona- dando loro un senso. La storia clinica dovrebbe compren-
l’istituzione delle AFT o case della salute per garantire del loro rilevamento e non a distanza di ore, quanto pos-
menti dei dipendenti del SSN tra il 2019 ed il 2025 con il dere tutti i fatti di rilevanza medica della vita del paziente,
l’assistenza primaria H16 sono manifestarsi distorsione nel ricordo. L’abilità nella
picco 2022-2023. anche se la massima attenzione deve essere riservata agli
3. Riorganizzazione della rete ospedaliera e dei reparti diagnosi mediante l’esame obiettivo si acquisisce con l’e-
eventi recenti. Il paziente deve avere l’opportunità di rac-
sul territorio (la tendenza che si sta osservando negli Si parla di oltre 50.000 medici tra specialisti ospedalieri, sperienza, ma non è con la sola abilità tecnica che si rag-
contare la storia della propria malattia senza essere spesso
ultimi anni è quella di depotenziare la periferia e con- medici universitari, specialisti ambulatoriali e medici di giunge lo scopo. Poiché i reperti obiettivi sono soggetti a
interrotto; quando è il caso invece dovrà ricevere espres-
centrare le risorse economiche ed organiche nei centri famiglia. mutamenti, l’esame obiettivo deve essere ripetuto a se-
sioni di incoraggiamento e di umana solidarietà da parte
di riferimento regionali) A fronte di tali cifre, il numero di specialisti formati rag- conda delle esigenze cliniche.
del medico. Qualsiasi evento correlato al paziente, seb-
4. Sblocco del turn over, stabilizzazione dei precari ed giungerà solamente quota 40mila, confermando un bilan- bene sia di scarso risultato o appaia lontano nel tempo,
attivazione di nuovi concorsi negli ospedali cio negativo. può rappresentare la chiave di lettura del quadro clinico. Medicina basta su prove di efficacia
5. Laurea in medicina abilitante per permettere ai neo Per i suddetti motivi è facile prevedere che i medici che già È necessario inoltre comprendere le implicazioni econo- La metà circa delle informazioni che ogni medico pos-
laureati di recuperare dai 3 ai 6 mesi di tempo per possiedono un titolo post laurea o lo stanno conseguendo miche e sociali della malattia per il singolo paziente. Deve siede, vanno perdute o diventano obsolete nel giro di
l’ingresso nel mondo del lavoro. al momento della scrittura di questo manuale, avranno essere sottolineata la riservatezza del rapporto medico- poco tempo, in quanto nuove informazioni e conoscenze
buone prospettive di collocamento in Italia, al contrario paziente e a quest’ultimo deve essere offerta la possibi- emergono assai più rapidamente. È essenziale quindi
6. Favorire i pensionamenti anche con soluzioni part chi non possiede titoli dovrà aspettare eventuali soluzioni
time. lità di segnalare qualsiasi aspetto dell’anamnesi che non mantenere costantemente aggiornato il proprio sapere.
o deroghe della classe dirigente. debba essere divulgato. Gli strumenti utili per farlo possono essere distinti in due
grandi gruppi (Vedere tabella 2). Al primo gruppo ap-
Per maggiori info: [Link] partengono gli strumenti tradizionali come libri di testo,
Esame obiettivo consulti con colleghi e rassegne scientifiche. Questi pur
spes-rapporto-sistema-sanitario-italiano-termomentro-
salute I “segni” rappresentano le tracce obiettive della malat- essendo facilmente reperibili e usufruibili, presentano
tia. Essi saranno più significativi se offriranno la conferma dei problemi. Infatti i libri di testo, specialmente quelli
di un’alterazione funzionale o strutturale già suggerita tradotti da altre lingue, sono generalmente in ritardo ri-
dall’anamnesi. A volte, i reperti obiettivi rappresentano spetto allo stato attuale delle conoscenze. Ancora, le tra-
gli unici indicatori di malattia. dizionali rassegne scientifiche in cui un esperto esprime
L’esame obiettivo deve essere effettuato in modo me- opinioni conclusive su determinate problematiche, si sono
todico e completo, tenendo in considerazione sia gli rivelate non riproducibili e di qualità scientifica media-
eventuali disagi del paziente, sia del suo pudore. Que- mente bassa.

Tab. 1 Elementi irrinunciabili dell’esame obiettivo fisico

• Cute
Ispezione • Congiuntivite
• Mucosa Orale
• Polsi Arteriosi (radiale, carotide, pedidie)
Palpazione • Fegato, milza e colon
• Addome (masse, aorta)
• Cuore
Auscultazione • Torace

Pressione Arteriosa

Pag. 36 La sanità e il mercato del lavoro Introduzione alla medicina Clinica Pag. 37
 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Capitolo 14 APPROCCIO AL PAZIENTE

Tab. 2 Strumenti Informativi
Consigli di prudenza e sicurezza personale: Non consentire inoltre la presenza di più persone nella
Strumenti informativi tradizionali Strumenti informativi più avanzati È ormai sotto gli occhi di tutti il crescente verificarsi di stanza in cui si esegue la visita, prestare attenzione ad
episodi di aggressioni (di tipo verbale e purtroppo sempre ogni minimo indizio che possa far presupporre un’aggres-
Consultazione da colleghi Clinical trials di più di tipo fisico) contro il personale medico. I servizi sione (ira espressa verbalmente, indizi di utilizzo di alcool
di Emergenza- Urgenza (Pronto Soccorso e Personale SET e droghe) e evitare qualsiasi atteggiamento che possa
118), la Continuità Assistenziale ( sia in sede sia durante essere interpretato come aggressivo (muoversi rapida-
Libri di testo Systematic review mente, parlare a voce alta…). Ove presenti fare uso dei
le visite domiciliari), i centri di salute mentale così come le
corsie di ospedale sono spesso i luoghi in cui avvengono dispositivi di videosorveglianza e di allarme.
Articoli e rassegne scientifiche Expert Opinion, Letter to the Editor tali aggressioni Potrebbe essere utile fornire all’utente informazioni esau-
Consensus Conference etc. Ciò avviene in quanto gli operatori sociosanitari sono più rienti e chiare sull’uso appropriato dei servizi e sui tempi
a contatto diretto con il paziente, spesso sono da soli o in di erogazione delle prestazioni
un numero minimo e devono gestire situazioni caratte- Per ultimo, ma non meno importante, segnalare ogni epi-
rizzate da una condizione di forte emotività sia da parte sodio al funzionario responsabile della ASL, al Direttore/
Il secondo gruppo di strumenti, invece, comprende i risul- costi ed eventuali disparità geografiche e sociali. L’obiet- del paziente stesso che dei familiari, che si trovano a loro Responsabile del SET 118 di appartenenza o al Direttore /
tati dei Clical Trials, specialmente quelli randomizzati, e tivo principale delle Linee Guida, infatti è quello di mi- volta in uno stato di vulnerabilità, frustrazione o perdita Responsabile dell’ UOC
le evidenze fornite dalla metanalisi o dalle Systematic re- gliorare la performance medica in termini di conoscenza, di controllo, confusione, stress.
view, come quelle prodotte dalla International Cochrane aggiornamento, ottimizzazione delle risorse e di raggiun-
L’aggressione può essere solo di tipo verbale ma può Approccio al paziente adulto, bambino,
Collaboration. L’attività di questa istituzione è quella di gimento dei risultati attesi.
anche provocare lesioni fisiche e in alcuni casi la morte anziano
verificare in modo critico le conoscenze in merito ad un
dell’operatore. Le aggressioni fisiche possono comportare
determinato tema, di aggiornarle periodicamente e dif- “Un’anamnesi ben raccolta vale già mezza diagnosi”
La principale critica che viene mossa alla pratica della a carico dell’operatore lesioni varie (contusioni, fratture,
fonderle fra i potenziali utilizzatori. La metodologia della (Maurizio Ascoli)
medica basata sulle evidenze e all’uso delle linee guida ecc.). Particolarmente gravi potrebbero essere quelle
revisione si ispira a quella della metanalisi, un processo di Il primo approccio al paziente adulto avviene attraverso
strettamente connesso, è che questi potrebbero segnare causate da pazienti portatori di patologie a trasmissione
“analisi ulteriore” dei dati orientato alla sintesi di studi l’anamnesi ovvero la raccolta di notizie o dati riferiti dallo
la “fine della libertà clinica”, nel senso di limitare il me- parenterale, quali epatiti o HIV. Non sono poi da sotto-
diversi su uno stesso argomento quando i risultati siano stesso o dai familiari circa le malattie di cui soffre o ha
dico a fare quanto, nella sua personale opinione, sembri valutare, dal punto di vista psicologico, le conseguenze
conflittuali, o i campioni dei singoli studi troppo esigui per sofferto, iniziando da quelle più remote fino a quelle più
il meglio per il malato. Si tratta tuttavia di una critica in- traumatiche che possono conseguire agli operatori che
fornire risposte convincenti da un punto di vista statistico. recenti senza tralasciare l’anamnesi familiare. Il colloquio
fondata in quanto questa libertà può essere difesa, ma hanno subito aggressioni fisiche, a partire dalle patologie
solo operando in un modo metodologicamente corretto, causate da stress. si deve svolgere in un ambiente tranquillo, mostrandosi
Gli strumenti informativi rappresentati dalle revisioni si- altrimenti serve solo a prevenire l’avanzamento della co- Per evitare il verificarsi di tali spiacevoli episodi si possono vivamente interessati al paziente ed usando un linguag-
stematiche della letteratura, dai clinical trials e dalle loro noscenza. mettere in atto alcuni accorgimenti di prudenza e sicu- gio semplice e comprensibile, assicurandosi che il paziente
metanalisi sono particolarmente importanti per condurre rezza personale: comprenda appieno le nostre domande
una “medicina basata sulle evidenze”, in inglese “Evi-
dence-based medicine” (EBM). David L. Sackett, conside- Bibliografia
1. Mantenere la distanza di sicurezza L’anamnesi è parte fondamentale nell’esame del malato:
rato il padre del metodo, l'ha definita "l'uso esplicito e • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
l’interpretazione di un rilievo obiettivo o l’evoluzione di
coscienzioso delle migliori prove scientifiche nel prendere Continuità Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli, La distanza di sicurezza è data dalla massima estensione una malattia sono desumibili solo con l’anamnesi. Occorre
decisioni nella pratica medica". Nonostante i medici uti- T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018. del braccio dell’operatore in direzione del paziente. Essa tuttavia essere precisi e circonstanziare epoca di insor-
lizzino da sempre i dati scientifici per curare i pazienti, la • Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione, non trova applicazione durante l’effettuazione della visita genza dei sintomi, modalità, carattere continuo o perio-
EBM è una metodologia caratterizzata da un approccio A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja- medica. In tal caso è buona norma chiedere al paziente dico, eventuali sintomi annessi e periodicità con gli atti
più rigoroso e sensibilmente diverso da quello storica- meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017. di poggiare eventuali oggetti che ha con sé in un luogo fisiologici. Non bisogna omettere di chiedere abitudini di
mente praticato in precedenza. lontano dalla zona in cui state effettuando la visita. vita (tipo di alimentazione, periodicità dei pasti, abitudini
• Manuale di metodologia clinica per studenti e giovani
medici, Aldo Torsoli, Il Pensiero Scientifico, 1997. 2. Non iniziare una discussione e controllare la voluttuarie, assunzione farmaci)e se esistono intolleranze
Inoltre, la medicina basata sulle evidenze è all’origine disposizione degli arredi di tipo alimentare o a medicamenti e valutare eventuale
dello sviluppo delle Linee Guida cliniche, raccomandazioni È buona norma non iniziare una discussione se non si è a interazioni tra farmaci
pratiche formulate da gruppi di esperti, con l’intento di distanza di sicurezza. È utile valutare anche la disposizione
migliorare l’assistenza, riducendone a parità di tempo, nell’ambulatorio dove si effettua la visita e verificare se la In situazioni di emergenza o con pazienti ansiosi è utile
posizione della scrivania, del lettino o dell’arredo in ge- iniziare l’anamnesi dallo stato presente.
nere non crei ostacoli per una possibile fuga.
L’esame obiettivo si avvale di una modalità standard.
Se ci si trova ad effettuare una visita domiciliare osservare Dopo aver effettuato un esame obiettivo generale (spesso
attentamente eventuali vie di fuga e fare in modo di ri- contestualmente alla raccolta anamnestica) si passa ad
muovere ogni ostacolo che possa ostacolare l’uscita (dalle un esame obiettivo dei vari distretti corporei secondo il
sedie alla valigetta) classico schema di 1)ispezione 2)palpazione 3)percussione
3. Non lasciare in vista oggetti potenzialmente pericolosi, 4)auscultazione. L’ispezione deve avvenire in ambiente
farmaci e oggetti personali di valore caldo e ben illuminato; durante la palpazione le mani
Non lasciare in vista qualsiasi oggetto potenzialmente dell’esaminatore devono essere calde e la palpazione
pericoloso (forbici,tagliacarte bisturi ecc...) e non rendere stessa deve essere eseguita con delicatezza per evitare at-
accessibile a chiunque l’armadietto dei farmaci. Non la- teggiamenti di difesa e irrigidimenti muscolari.
sciare incustoditi oggetti personali di valore. In caso di Nel bambino l’anamnesi pediatrica è “insolita” in quanto
visita domiciliare è buona norma portare con sé solo lo sarà la madre e non il bambino a riferire i sintomi. Se il
stretto indispensabile e non perdere di vista i propri ef- bambino è sufficientemente grande si può tentare di coin-
fetti personali. volgerlo con domande mirate.

Pag. 38 Introduzione alla medicina Clinica Approccio al Paziente Pag. 39

 Manuale AIMS [Link] Manuale
Manualedeldegli
Neoabilitato
Eponimi MN

Nel lattante è bene osservare motilità spontanea e rispo- Bisogna sempre valutare l’attendibilità delle risposte
sta a stimoli elementari. Durante la visita ad un bambino del paziente anziano valutando le condizioni cognitive. Capitolo 15 PRINCIPI DI FARMACOLOGIA CLINICA
più grande è bene mantenersi tranquilli, sorridenti e di- Ove presente deficit cognitivo è bene porre le domande
sponibili. Il bambino deve potersi fidare del medico. Se ai familiari o al “caregiver”. Effettuare una scrupolosa
necessario lasciarlo in braccio alla madre o dargli qualche anamnesi remota e prossima, senza tralasciare l’anamnesi Analgesici, antinfiammatori, apiretici Penicilline Semisintetiche
giocattolo per tranquillizzarlo. Durante la palpazione fa- farmacologica: spesso i pazienti anziani dimenticano di È bene ricordare che è molto importante prima di sommi- • Amoxicillina (Mopen cpr 1 g 1×2/die)
tevi aiutare dalla madre a svestirlo scoprendo di volta in assumere le terapie prescritte, confondono i farmaci o nistrare questi farmaci individuare sede, eziologia e reale
volta le regioni interessate. Dove possibile utilizzate stru- fanno largo uso di farmaci da automedicazione. • Amoxicillina+ Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1gr
consistenza del dolore. Questo per evitare di sovradosare 1×2/die)
mentazione adeguata per l’età. gli stessi e per evitare di sedare il dolore senza prima aver
Durante l’esame obiettivo è bene chiedere al paziente an- posto una corretta diagnosi (in alcuni casi sedare il dolore
Nel paziente anziano è bene ricordare che spesso una ma- ziano se gradisce la presenza di un parente che, in caso di può essere controproducente!) Antistaminici e Cortisonici
nifestazione clinica può essere alterazione di un organo anziano non autosufficiente o con demenza, può anche Come antipiretico l’ASA rimane il farmaco di prima scelta. Gli antistaminici orali di nuova generazione non causano
o apparato totalmente differente; inoltre nel paziente essere utile per compiere gli spostamenti necessari ad ef- La sua somministrazione è indicata quando la febbre rag- sedazione e non interagiscono con il citocromo P450, per-
anziano è frequente il rapido peggioramento dello stato fettuare l’esame obiettivo in maniera corretta. Bisogna giunge i 38,5 ° senza diminuire spontaneamente. tanto sono da preferire.
funzionale che altro non sono che una spia di una malat- fare molta attenzione alla comunicazione “non verbale”
tia acuta. del paziente per la raccolta dei segni; l’aumento dello
Posologia adulti: Un esempio è la Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg/die da
Spesso il paziente non è “compliante”, non è disponibile stato di agitazione, tentativi di allontanamento o smorfie
assumere un’ora prima o due ore dopo l’assunzione di
ad instaurare un contatto con il medico per mancanza di sono da interpretare come segni negativi, possibile prelu- • ASA ( 1-2 cpr dopo i pasti ogni 6-8 ore).
cibo o succhi di frutta), che è indicata nel trattamento
fiducia o ha difficoltà per deficit uditivi ,visivi e cognitivi. dio ad atteggiamenti aggressivi. • In casi di conosciuta o probabile intolleranza gastrica: della rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne e
In questo caso è utile condurre la visita in ambiente tran- • Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 1 cpr dopo i pasti dell’orticaria nei soggetti con età >12 anni.
quillo, silenzioso e illuminato, avendo cura di porre le do- Bibliografia ogni 8 ore). Non influenza la capacità di guida .
mande nella maniera più chiara possibile dando tutto il
• Antonicelli – Maio – Scotti “La Guardia Medica” (edi- • Paracetamolo
tempo necessario al paziente di formulare la sua risposta.
In alcuni casi può essere necessario scrivere le domande su zione 2017 ) • (Tachipirina 1000: 1cp max 3 volte/die) Qualora sia necessaria una rapidità d’azione invece è
di un foglio e farle leggere al paziente. • Fradà “SEMEIOTICA MEDICA nell’adulto e • (Efferalgan 1000: 1cp ogni 6-8 [Link] caso di dolore consigliabile utilizzare antistaminici di prima generazione
nell'anziano:metodologia clinica ed esplorazione più intenso,la somministrazione può essere ripetuta sebbene essi hanno un effetto di sedazione che può ri-
morfo-funzionale” ([Link]) dopo un intervallo di almeno 4 ore. Non superare i 3g sultare pericoloso nelle svolgimento di attività in cui è
di paracetamolo al giorno richiesta attenzione. L’utilizzo dei cortisonici in ambito
• Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3 extraospedaliero deve essere rivolto solo al trattamento
volte/die, ad intervalli di almeno 8 ore. delle patologie acute . La dose di attacco si aggira intorno
a 1-2 cpr di Predinsone (Deltacortene 25mg) o una fiala di
Betametasone (Bentelan f.4mg).
Se non è possibile utilizzare la via orale (ad es. a causa di
vomito), in genere è preferibile:
Nello shock anafilattico l’impiego del solo corticosteroide
• Diclofenac (Voltaren 1 f. i.m.);
non è sufficiente. È necessario associare Adrenalina (già
in alternativa si usa: predosata o in soluzione 1:1000fl , 0,5 ml i.m. ) e un an-
• Ketorolac (Toradol 10 mg 1 f. i.m. - le fiale da 30 mg tistaminico.
sono indicate nelle coliche renali)
Reazioni allergiche ai farmaci
Antibiotici Prima di prescrivere una qualsiasi terapia è buona regola
In primo luogo va considerato l’assunto che una terapia accertarsi di eventuali intolleranze e/o allergie stando
antibiotica va impostata solo quando strettamente neces- ben attenti a discernere i dati concreti dalle supposizioni
[Link] ambiente extraospedaliero è necessario che l’an- senza però sottovalutare ciò che vi viene riferito. In linea
tibiotico sia a largo spettro e attivo sui più comuni germi di principio preferite la somministrazione per via orale,i
“extraospedalieri” mpiegate molecole e formulazioni semplici e dove potete
I più indicati sono le Cefalosporine, i Macrolidi e le Peni- utilizzate già farmaci noti e ben tollerati dal paziente.
cilline Semisintetiche
Ad esempio caso di allergia ai FANS sostituite gli stessi con
il Paracetamolo, evitate nei diabetici formulazioni dolcifi-
Cefalosporine:
cate con glucosio e nei celiaci l’amido di grano
• Cefixima (Cefixoral400 mg cpr rivestite o dispersibili 1
cpr/die in unica somministrazione giornaliera)
• Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg 1×2/die). Farmaci in gravidanza
Dobbiamo distinuguere due grandi periodi durante la
gestazione: nei primi mesi si deve temere un’azione tera-
Macrolidi togena, nell’ultimo trimestre invece si deve temere un’a-
• Claritromicina risulta efficace e ben tollerata (Macla- zione tossica. L’assunzione dei farmaci in generale deve
din RM 500 mg 1 cpr/die; Macladin cpr o bustina da avvenire solo se strettamente necessario. In presenza di
250 mg ogni 12 ore) condizioni croniche richiedenti trattamenti è necessario
• Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg 1×3/die) oppure riorganizzare lo schema terapeutico escludendo tutti i
Miocamicina (Miocamen cpr 600 mg 1×3/die) farmaci vietati o a rischio e indicando valide alternative

Pag. 40 Approccio al Paziente Principi di Farmacologia Clinica Pag. 41

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Farmaci utilizzabili in gravidanza: Farmaci da non usare nel terzo trimestre:

• Analgesici, antipiretici: Paracetamolo • Analgesici, antipiretici, antinfiammatori: tutti, tranne Capitolo 16 CARDIOLOGIA
• Antiinfiammatori il Paracetamolo
• Analgesici narcotici • Antibiotici: Acido nalidixico, Cloramfenicolo, Chemi- Approccio al paziente con dolore toracico • Stabile—solitamente secondaria ad aterosclerosi;
cetina, Nitrofurantoina. dolore toracico da sforzo con distribuzione classica
• Antiacidi: Idrossido di magnesio Il dolore toracico rappresenta una delle principali cause
• Antiistaminici, Dimenidrinato antinausea ( Tra- di accesso al Pronto Soccorso. È da non sottovalutare in (caratterizzata solitamente da sottoslivellamento del
• Antianginosi : Pindololo segmento ST all'esame ECG), che si risolve con il riposo
velgum) quanto può essere l’espressione di una patologia poten-
• Antiaritmici :Lidocaina , Mexiletina o in seguito a somministrazione di nitroglicerina.
• Sulfamidici tutti zialmente pericolosa per la vita del paziente e pertanto
• Antiasmatici :Aminofillin Fenoterolo Salbutamolo va posta in atto una attenta valutazione clinico – anam- • Variante (Prinzmetal)—si manifesta a riposo, secon-
Prednisone Disodiocromoglicato nestica completata se necessario da opportuni esami stru- daria allo spasmo arterioso coronarico; elevazione
• Anticoagulanti:Eparina TAO/NAO: terapia con anticoagulanti orali mentali o di laboratorio. transitoria del segmento ST all'esame ECG. Il fumo
• Anticolinergici oftalmologici: Atropina Recentemente sono stati introdotti in commercio anti- L’anamnesi del paziente deve in primo luogo prendere in rappresenta un fattore di rischio, ma non l'iperten-
trombotici orali di “nuova generazione”, in particolare considerazione la storia clinica e i fattori di rischio. Una sione e l'ipercolesterolemia. Cocaina, alcol e triptani
• Anticolinesteragici: Neostigmina gli inibitori diretti della trombina - ad es. Dabigatran rappresentano fattori scatenanti. Il trattamento con-
storia precedente di Ima o Cardiopatia ischemica aumenta
• Antidiabetici:Insuline (Pradaxa) - e gli inibitori diretti e selettivi del fattore Xa, la probabilità di un evento coronarico. Indagare anche siste nella somministrazione di bloccanti i canali del
• Antidiarroici Germi intestinali Rivaroxaban (Xarelto) e Apixaban (Eliquis). Questi non una eventuale storia di trauma toracico (possibile causa Ca2+, nitrati e la cessazione del fumo (ove applica-
necessitano di un monitoraggio continuo dell’attività an- di pneumotorace, dissezione aortica ,contusione polmo- bile).
• Antiemetici Domperidone
ticoagulante e quindi non espongono il paziente all’ob- nare ecc..)di infezioni virali, di ulcera peptica, di reflusso • Instabile—trombosi e occlusione incompleta dei vasi
• Antiepilettici Fenobarbital Clonazepam ,Diazepam bligo di eseguire periodicamente prelievi di sangue. Sono gastroesofageo e di calcolosi della colecisti cororonarici; +/− sottoslivellamento del tratto ST e/o
,Carbamazepina ,Etosuccimide sottoposti a Piano Terapeutico inversione dell'onda T al''esame ECG in assenza di
• Antiipertensivi Clonidina ,Metildopa Beta-simpatico- elevazione dei marcatori cardiaci (a differenza del
litici, La descrizione del dolore dovrebbe riguardare: NSTEMI); ↑ di frequenza o intensità del dolore tora-
Le caratteristiche sono:
• Antiistaminici Ciproeptadina Desclorfeniramina Clor- A) Qualità del dolore cico o di dolore toracico a riposo.
• Efficacia nella profilassi e nel trattamento degli epi-
fenamina B) Localizzazione del dolore
sodi tromboembolici
• Antiparkinsoniani: Bromocriptina C) Irradiazione del dolore Trattamento Angina stabile:
• Significativa riduzione del rischio di sanguinamenti
• Antiprotozoari (malaria): Clorochina maggiori D) Modalità temporali di insorgenza del dolore O2 a basso flusso(3L/min)se presenti dispnea e/o SaO2
• Antitosse: Butamirato Guaifenesina Sobrerolo • Controlli della coagulazione non richiesti durante il E) Durata del dolore <94%.Se evidenza clinica di distress respiratorio e/o
• Antitubercolari Etambutolo trattamento F) Fattori che provocano l’insorgenza del dolore instabilità emodinamica somministrare ossigeno ad alti
• Beta-simpaticomimetici Fenoterolo Ritodrina • Controindicati nella insufficienza renale severa flussi. Nitroglicerina sublinguale (cp 0,3 mg, 1cp ripetibile
G) Fattori che riducono il dolore
max 3 volte distanziate 5 minuti l’una dall’altra), oppure
• Calcioantagonisti Nifedipina Verapamile H) Sintomi associati al dolore dinitrato isosorbide sublinguale (cp da 5mg 1cp ripetibile
• Cefalosporine tutte I derivati cumarinici (la Warfarina sodica e l’acenocuma- max 3 volte distanziate 5 minuti l’una dall’altra), aspirina
• Corticosteroidi: Beclometasone Fluticasone Idrocor- rolo) invece necessitano di controllo periodico sia dal Successivamente alla raccolta anamnestica molto impor- per os(160-325mg) o ev (acetilsalicilato di lisina 500mg ev
tisone Metilprednisolone Prednisone punto di vista clinico che laboratoristico al fine di raggiun- tante sarà l’esame obiettivo . Esso consta della valutazione in fleboclisi + ranitidina 50 mg ev in infusione).
gere il “target o range terapeutico ottimale” dei parametri vitali dell’esame obiettivo della testa e del Se allergia all’aspirina o quadro clinico all’improvviso peg-
• Digitalici tutti
collo (per ricercare il turgore delle giugulari o il riscon- giorativo: clopidogrel 300mg per os.
• H2 Antagonisti :Cimetidina Ranitidina
Il controllo di laboratorio si ottiene con la misurazione tro di aria nel tessuto sottocutaneo), dell’esame obiettivo
• Ipnosedativi :Fenobarbital Benzodiazepine del torace (ispezionare il torace per verificare la presenza
del Tempo di Protrombina e con il calcolo dell’INR (stan-
• Ipoprolattinemizzanti :Bromocriptina dard internazionale introdotto per ridurre la difformità o meno di “distress” respiratorio; palpare per evocare il Infarto del miocardio:
• Lassativi :Lattulosio tra diversi laboratori, data dalla variabilità delle trombo- dolore; percuotere per verificare la presenza di infiltrati Necrosi ischemica del miocardio dovuta ad un prolungato
plastine impiegate per la determinazione del PT). Il range polmonari, versamenti pleurici,pneumotorace; auscultare insufficiente apporto di ossigeno e substrati energetici
• Lincosamidi :Clindamicina Lincomicina
terapeutico ottimale per ogni singolo paziente viene sta- il cuore) ,l’esame obiettivo degli arti inferiori per eviden- che consegue, nella maggioranza dei casi, ad occlusione
• Macrolidi:Spiramicina ziare eventuale edemi ,l’esame dell’addome in particolare acuta di un’arteria coronarica (instabilità della placca ate-
bilito all’inizio del trattamento e varia in base alla condi-
• Mucolitici:Acetilcisteina zione morbosa di base (INR fra 2 e 3 o fra 2,5 e 3,5 per la nella regione epigastrica ed infine l’esame dei polsi ra- romasica) e/o a vasospasmo coronarico.
• Ormoni tiroidei: Eutirox, Ti-tre maggior parte di esse). diali. È la principale causa di morte nei Paesi Occidentali
• Ormone paratiroideo: Calcitonina 50% in fase pre ospedaliera per ARITMIA (FV)
• Penicilline tutte Bibliografia Infarto miocardico acuto ed Angina pectoris 50% in fase intra ospedaliera per sindrome a bassa git-
• Potestà –“ Manuale Prontuario di Diagnostica e Tera- “Il tempo è muscolo” tata.
pia Medica” ( 9° edizione – Verduci Editore) Quadri clinici differenti caratterizzati, dal punto di vista
Farmaci da non utilizzare nel primo trimestre
• Antonicelli – Maio – Scotti “La Guardia Medica” (edi- fisiopatologico, dalla compromissione improvvisa e se- IM con sopraslivellamento del segmento ST (STEMI).
• Analgesici, antipiretici, Metamizolo sodico
zione 2017 ) vera della funzionalità della circolazione coronarica, in Infarti transmurali
• Antispastici: Propifenazone virtù della quale si determina un inadeguato apporto
Interessamento dell'intero spessore della parete miocar-
• Antianginosi: Isosorbide dinitrato Nitroglicerina di ossigeno e di substrati energetici al miocardio tale da
dica con sopraslivellamento del segmento ST all'esame
• Antiasmatici: Terbutalina condizionare, in relazione al fabbisogno metabolico, l’in-
ECG, onde Q.
sorgenza di ischemia cardiaca acuta.
• Antidepressivi tutti (tranne, se strettamente necessa-
rio, Amitriptilina)
IM/Angina instabile: in assenza di sopraslivellamento del
• Antiemetici: Metoclopramide Angina: segmento ST (NSTEMI)
• Antiepilettici: Acido valproico Dolore toracico causato da ischemia del miocardio secon- Infarti subendocardici.
daria a stenosi o spasmo di un'arteria coronaria;
• Antiistaminici: Difenidramina Il subendocardio (1⁄3 interno) è particolarmente vulnera-
assenza di necrosi dei miocardiociti. bile all'ischemia.
• Antiprotozoari: Metronidazolo Tinidazolo
• Antitubercolari: Isoniazide Sottoslivellamento del segmento ST all'esame ECG.

Pag. 42 Principi di Farmacologia Clinica Cardiologia Pag. 43

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Dolore toracico acuto di tipo ischemico: cardiaca destra spesso secondaria a insufficienza cardiaca diuretico (Lasix 1-2 f e.v. o i.m. o Diuresix oppure Diure- • Metoprololo (Seloken) ½ o 1 fl o Atenololo 1/2” fl
• Durata > 30 minuti sinistra. Il termine cuore polmonare si riferisce a insuffi- mid 1 f e.v. o i.m., eventualmente ripetibili dopo circa 15 e.v. lentamente (5 - 10 minuti) controllando PA ed FC.
cienza cardiaca destra isolata determinata da disfunzioni minuti) fino ad ottenere un adeguato controllo pressorio In alternativa:
• Non alleviato dal riposo ed una congrua risposta diuretica. Se, nonostante queste
a livello polmonare.
• Non alleviato o alleviato parzialmente dalla NG su- • Verapamil (Isoptin 1 f e.v. lentamente) da usare con
L'uso di ACE inibitori o antagonisti dei recettori dell'an- cure, i valori pressori si mantengono molto elevati (sisto-
blinguale attenzione quando siano presenti segni o sintomi di
giotensina II, β-bloccanti (non nell'insufficienza cardiaca lica >220 mmHg e diastolica >130 mmHg), considerare la
insufficienza ventricolare sinistra., inoltre monito-
• Non aumentato dalla digitopressione scompensata acuta), e di spironolattone ↓ mortalità. I diu- somministrazione di: Amlodipina (Norvasc 10 mg x 1 cpr).
rare i valori di pressione arteriosa NB: Nel caso in cui
retici tiazidici o i diuretici dell'ansa sono utilizzati princi- Se, nonostante questi interventi, i valori pressori si man-
N.B: Nel 15% dei pazienti con IMA la digitopressione precedenti tracciati ECG del paziente mostrino una
palmente per ridurre la sintomatologia. L'associazione di tengono molto elevati (sistolica >220 mmHg e diastolica
dell’area dolente può aumentare il dolore toracico!!!!! pre-eccitazione, es., WPW, o nel caso di fibrillazione
idralazina e nitrati migliora la sintomatologia e riduce il >130 mmHg), valutare l’opportunità di ricoverare il pa-
• Irradiato: atriale ad elevata frequenza ventricolare (>180 bpm)
rischio di mortalità in pazienti selezionati. ziente.
tali terapie non vanno effettuate per la possibile pre-
- al braccio sinistro
Edema polmonare acuto: senza di vie di conduzione anomale. In questi casi, se
- al braccio destro (raramente)
Quadro clinico caratterizzato dalla trasudazione improv- Ipotensione è necessario ridurre la frequenza cardiaca, possiamo
- al giugulo
visa e progressiva di liquido siero – ematico e soluti a Frequenti cause d’ipotensione sono: utilizzare Tenormin 1/2 f e.v., eventualmente ripeti-
- ai due lati del collo
livello degli alveoli polmonari con insorgenza di insuffi- bile.
- alla mandibola Lo shock. Questa grave situazione clinica è caratterizzata
- alle spalle cienza respiratoria acuta. in genere da:
N.B: il dolore può presentarsi in ciascuna di queste sedi I sintomi sono: • marcata ipotensione; B) Tachicardia ad elevata frequenza ventricolare (150-250
periferiche ma non essere avvertito al torace!! • Dispnea (che si manifesta come: dispnea da sforzo, or- bpm).
• obnubilamento del sensorio;
N.B: In caso di IMA infero posteriore il dolore è caratteri- topnea, dispnea parossistica notturna,asma cardiaco) Non essendo semplice, senza l’ausilio di un ECG, stabilire
• oligoanuria; il tipo di tachicardia è opportuno:
sticamente epigastrico!!
• estremità fredde e marezzate (eccetto nello shock set- mettere in atto le manovre vagali (massaggio del seno ca-
N.B: Nel 20 % dei casi di IMA non sono riferiti dolore to- I segni sono: tico e neurogeno ove le estremità sono calde). rotideo; durante questa manovra il paziente deve essere
racico né dolori vari
• Decubito (ortopnoico) • Come è noto lo shock può essere legato a diverse supino con il volto rivolto a sn. se iniziate a massaggiare
• Alterazione dei segni vitali (tachipnea, tachicardia, cause, in particolare: la carotide dx o viceversa). (Attenzione: Non massaggiate
Presentazioni atipiche senza dolore: ipertensione, normotensione, ipotensione) mai le due carotidi contemporaneamente e, prima di
• shock cardiogeno (es., gravi deficit di pompa);
• Dispnea ad insorgenza acuta • Segni di insufficienza ventricolare sinistra(rantoli, si- massaggiarne una, accertatevi sempre, soprattutto negli
• shock settico (gravi infezioni);
• Sincope bili, terzo e quarto tono, ritmo di galoppo, tosse stiz- anziani, sia della buona pulsatilità di entrambe, sia dell’as-
• shock ipovolemico (es., gravi emorragie); senza di soffi all’auscultazioni delle stesse). Se questa ma-
• Intensa astenia e sudorazione algida zosa ed emissione di espettorato schiumoso roseo o
francamente rossastro, turgore delle giugulari) • shock anafilattico (es., puntura d’insetti) novra ottiene successo, è verosimile che questa tachicardia
• Ipotensione arteriosa sia di origine sopraventricolare (Attenzione: siate molto
• Segni di ipoperfusione periferica centrale (cute pal- • shock neurogeno (es., antipertensivi, assunzione di
• Stato confusionale lida, fredda, sudata, marezzata; alterazioni del sen- farmaci a scopo di suicidio, es barbiturici). cauti nell’effettuare queste manovre poiché non sono rari
• Accidente cerebrovascolare acuto sorio; oliguria; acidosi metabolica) gli episodi di arresto cardiaco; nel caso date un pugno,
• Dopo attenta valutazione clinica (campi polmonari,
sull’area precordiale). Se invece le manovre vagali non
toni aggiunti cardiaci, turgore giugulare, grado di
hanno successo e la frequenza rimane elevata, eventual-
Trattamento: idratazione) si può:
Ospedalizzare immediatamente!!!! mente associata a precordialgie/o scompenso cardiaco e/o
La trinitroglicerina può essere presa in considerazione se • Infondere liquidi (Soluzione Fisiologica) in caso di collasso cardiocircolatorio, la tachicardia è di probabile
la pressione arteriosa sistolica è al di sopra dei 90 mmHg shock ipovolemico origine ventricolare; somministrare:
Sottoporre a:
ed il paziente ha un dolore toracico di tipo ischemico in • Praticare corticosteroidi ad alte dosi (Solucortef 1000 • Amiodarone (Cordarone 1 fiala in bolo e.v. lenta-
atto • Monitoraggio continuo ecocardiografico mg 1 f e.v.) in caso di shock anafilattico, mente in 10-20 minuti). Nel frattempo predisponete
Angina instabile/NSTEMI—Anticoagulanti (es: eparina), • Monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa per il ricovero. Se l’ambulanza tarda e la situazione
terapia antiaggregante piastrinica (es: aspirina) + inibi- • Monitoraggio della saturimetria del paziente permane critica, potete ripetete l’infu-
Disturbo del ritmo
tori del recettore per ADP (es: clopidogrel), β-bloccanti, • Assicurare pervietà delle vie aeree sione. Se il paziente perde conoscenza e non è ap-
ACE inibitori, statine. Controllo della sintomatologia con Cianosi, ipotensione, più raramente pulsatilità delle vene prezzabile attività cardiaca alla valutazione dei polsi
• Somministrazione di ossigeno 100 del collo, polso piccolo e variamente irregolare.
nitroglicerina e morfina. centrali (polso carotideo o femorale), né attività re-
• Accesso venoso È di fondamentale importanza valutare frequenza e ritmo spiratoria, iniziate le manovre di rianimazione cardio-
STEMI—In aggiunta alla terapia sopra menzionata, è fon-
damentale la terapia di riperfusione (l'intervento corona- Se pressione arteriosa >100mmHg: furosemide (20-40 mg cardiaco a lungo, per molti minuti, avendo cura di esa- polmonare in attesa dei mezzi di soccorso
rico percutaneo è superiore rispetto alla fibrinolisi). ev); isosorbide di nitrato(1cpr 5mg eventualmente ripe- minare contemporaneamente la pulsatilità dell’arteria
tibile). radiale
C) Bradicardia
Se pressione arteriosa <100>70 mmHg: dopamina(5-20µg/ L’evenienza forse più frequente è una crisi di:
Insufficienza cardiaca acuta ed Edema Se è molto spiccata (FC <35-40 battiti/minuto) con pa-
Kg/min ev. Se
ziente sintomatico, potete somministrare:
polmonare pressione arteriosa <70 mmHg: adrenalina(1-2ml ev di una
A) Fibrillazione atriale parossistica ad elevata risposta • Atropina solfato 0,5 mg (1 f e.v. lentamente, even-
soluzione 1:10000 lentamente da ripetere laddove non si
ventricolare. tualmente ripetibile dopo 5 minuti). In assenza di
sia riusciti a stabilizzare i valori pressori dopo 3-5 minuti).
Insufficienza cardiaca acuta: Ritmo completamente irregolare, i toni cardiaci d’inten- risposta all’atropina, è verosimile che la bassa fre-
Sindrome clinica caratterizzata da disfunzione della sità variabile, il polso periferico completamente aritmico. quenza cardiaca sia dovuta ad un blocco atrioventri-
Crisi ipertensiva Può essere presente turgore giugulare; frequenti astenia, colare di grado elevato. In tale situazione può essere
pompa cardiaca à congestione e bassa perfusione. La sin-
tomatologia include dispnea, ortopnea, affaticamento; La crisi ipertensiva è un aumento consistente della pres- cardiopalmo e dispnea; più raramente si trovano precor- utile somministrare se disponibile:
tra i segni clinici figurano ilterzo tono cardiaco, rantoli, sione arteriosa, caratterizzata constantemente da valori dialgie, lipotimie o senso di obnubilamento. • Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti) e in-
distensione venosa giugulare , segno della fovea. pressori diastolici superiori a 120-130 mmHg NB: Valutare innanzitutto il tempo di insorgenza dell’a- viate urgentemente al Pronto Soccorso.
Disfunzione sistolica—riduzione della FE, ↑ volume teledia- ritmia!!!
stolico; ↓ forza contrattile speso secondaria a ischemia/IM Somministrate Furosemide (Lasix 2 f. e.v. o i.m.) o Torase- (cardioversione solo se aritmia insorta entro 48h) Lipotimia e Sincope
o a cardiomiopatia dilatativa. Disfunzione diastolica—EF mide (Diuresix oppure Diuremid 1 f. e.v. o i.m.). Se dopo Per cercare di ottenere un rallentamento della frequenza Per sincope s’intende una transitoria perdita completa di
preservata, volume telediastolico normale; ↓ compliance 15-20 minuti non si ottiene una sufficiente riduzione della cardiaca, coscienza, dovuta ad ipoperfusione cerebrale globale, a
spesso secondaria a ipertrofia miocardica. Insufficienza pressione arteriosa è opportuno ripetere l’infusione di

Pag. 44 Cardiologia Cardiologia Pag. 45

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

rapida insorgenza, in genere di breve durata e con riso- La diagnosi è clinica. È necessaria l'immediata esecuzione
luzione spontanea e completa. Può essere preceduta in di un'angiografia per confermare la localizzazione dell'oc- Capitolo 17 PNEUMOLOGIA
alcuni casi da alcuni sintomi premonitori quali nausea,sud clusione, identificare eventuali circoli collaterali e guidare
orazione,debolezza,turbe della visione. La sincope può es- le scelte terapeutiche.
sere neuromediata (vaso-vagale, situazionale, da ipersen-
Approccio al paziente con dispnea dovrebbero essere invitati a camminare per osservare la
sibilità del seno carotideo), da ipotensione ortostatica o ricomparsa dei sintomi.
• Approccio terapeutico: La dispnea è descritta come un’esperienza soggettiva di
legata a cause cardiache, aritmiche (bradi- o tachiaritmie)
o strutturali (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica • Sedazione del dolore respirazione difficoltosa, spesso il risultato di un aumen-
tamponamento cardiaco, embolia polmonare). Quando • Osservare la posizione declive dell’arto tato lavoro di inspirazione ed espirazione. Il trattamento della dispnea prevede la correzione del
siete chiamati in queste situazioni di solito il paziente si • Proteggere l’arto da perdite di calore problema di base. La somministrazione di ossigeno si
è risvegliato, provvedete ad effettuare la misurazione dei La dispnea è legata principalmente a patologie del si- rende necessaria in caso di significativa desaturazione di
• Evitare terapie parenterali ed endarteriose O2 a riposo o durante l’esercizio. In presenza di condizioni
valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca possibil- stema respiratorio e cardiovascolare. Meno frequenti sono
mente in clino- ed ortostatismo, la valutazione dello stato le cause psicogene, endocrino-metaboliche, del sistema critiche del paziente, è necessario predisporre il ricovero.
neurologico e dello stato di idratazione, cercate inoltre Il trattamento consiste nell'embolectomia (tramite cate- nervoso centrale e muscoloscheletriche.
la presenza di soffi sia a livello cardiaco che vascolare tere o chirurgica), nella trombolisi o nel confezionamento
carotideo,segni di traumatismi,stato delle pupille,tono
Tosse ed Emottisi
di un by-pass chirurgico. La decisione di praticare la trom-
muscolare e deficit neurologici focali. In ogni paziente bolisi rispetto alla tromboembolectomia chirurgica si basa Le cause più frequenti di dispnea cuta sono: Tosse. La tosse acuta, presenta una durata inferiore a 3
con sincope è inoltre necessaria, se disponibile, la regi- sulla gravità dell'ischemia, sull'estensione o sulla localiz- • Respiratorie: riacutizzazione di broncopneumopatia settimane, ed è tipicamente il risultato di un’infezione
strazione di un elettrocardiogramma (ECG) e la determi- zazione del trombo e sulla condizione medica generale cronica ostruttiva (BPCO), attacco di asma acuto, in- del tratto respiratorio, di fenomeni di aspirazione o dell’i-
nazione della glicemia del paziente. fezioni (bronchite acuta, polmonite etc..) pneumoto- nalazione di sostanze irritanti. La tosse subacuta (3-8
race, edema polmonare, ostruzione delle vie aeree settimane) è causata frequentemente da una tracheo-
I farmaci trombolitici (o fibrinolitici), specialmente se som-
(corpo estraneo, anafilassi, epiglottide). bronchite. La tosse cronica, con una durata superiore
Ischemie acute periferiche ministrati per infusione locale attraverso catetere, sono
alle 8 settimane, può essere causata da diverse malattie
più efficaci nei pazienti con ostruzione arteriosa acuta da • Cardiovascolari: ischemia miocardica acuta, tampona-
Responsabile dell’immediato arresto del flusso ematico cardiopolmonari; tra queste la più frequente è la BPCO
< 2 settimane e quando le funzioni motoria e sensitiva mento cardiaco, pericardite, aritmie, embolia polmo-
nel distretto arterioso dipendente. provocata dal fumo di sigaretta. Qualora l’RX del torace
dell'arto sono ancora intatte. nare.
Ischemia arteriosa acuta periferica può risultare da: e l’esame obiettivo non evidenzino anomalie, devono es-
L'attivatore tissutale del plasminogeno e l'urochinasi sono Tra le cause psicogene di dispnea acuta ricordiamo i di- sere prese in considerazione le più comuni cause di tosse
• Trombosi in situ i farmaci utilizzati più frequentemente. Un catetere viene sturbi d’ansia e gli attacchi di panico; esempi di cause cronica, come il reflusso gastroesofageo, lo scolo di muco
• Embolia introdotto nel segmento occluso e il farmaco trombolitico metaboliche sono la chetoacidosi metabolica, l’uremia, la retronasale e i farmaci tra cui gli ace inibitori.
• Dissezione aortica viene somministrato in quantità proporzionale al peso del crisi tireotossica, l’intossicazione da alcol o da acido ace-
soggetto e all'estensione della trombosi. Il trattamento di tilsalicilico.
• Vasculopatie infiammatorie solito viene continuato per 4-24 h, a seconda della gra- Domande anamnestiche utili sono quelle che riguardano
• Malattie venose severe vità dell'ischemia e della presenza dei segni dell'avvenuta le circostanze in cui è comparsa la tosse, cosa migliora
trombolisi (risoluzione dei sintomi e ripristino dei polsi o
Anamnesi o peggiora la tosse e se essa è produttiva o meno. Sin-
miglioramento del flusso sanguigno evidente all'ecodop- È necessario chiedere al paziente una descrizione tomi tipici di un processo flogistico a carico del rinofa-
La sindrome compartimentale acuta dettagliata della sintomatologia che comprenda ringe, sono lo scolo retronasale, gli starnuti e la rinorrea.
pler). Circa il 20-30% dei pazienti con ischemia arteriosa
( Sindrome compartimentale) acuta necessita dell'amputazione entro i primi 30 giorni. gli effetti della posizione, la presenza di eventuali La presenza di bruciore di stomaco, eruttazioni frequenti
I sintomi e i segni compaiono improvvisamente a carico infezioni ed esposizioni ambientali. L’ortopnea è tipica e raucedine, può suggerire la presenza della malattia da
di un'estremità e possono essere riassunti nelle 5 P: grave dell’insufficienza cardiaca congestizia, la dispnea notturna reflusso gastroesofageo. La tosse può essere considerata
dolore (pain), sensazione di freddo intenso (polar sensa- Bibliografia è comune invece sia all’insufficienza cardiaca che alla come equivalente asmatico quando insorge in concomi-
tion), parestesie (paresthesiaso anestesia), pallore (pallor) • Balzanelli – Gullo “ Manuale di Medicina di Emer- patologia asmatica. Infine gli episodi intermittenti di tanza di fattori scatenanti l’asma.
e assenza del polso arterioso (pulselessness). L'occlusione genza e di Pronto Soccorso” (III Edizione – CIC) dispnea possono essere dovuti alla presenza di ischemia
può essere clinicamente individuata, in maniera appros- miocardica, all’asma o all’embolia polmonare. Nei pazienti con tosse cronica e RX del torace negativo,
• Antonicelli – Maio – Scotti “La Guardia Medica” (edi-
simativa, alla biforcazione arteriosa appena distalmente zione 2017 ) il trattamento è volto a rimuovere la causa più probabile
all'ultimo polso palpabile ([Link]., alla biforcazione della Esame obiettivo. Monitorare fin da subito i parametri vi- in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. Il trattamento
femorale comune quando è palpabile il polso femorale; tali: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza sintomatico della tosse prevede il ricorso a prodotti a base
alla biforcazione poplitea, quando è palpabile il polso po- respiratoria, saturazione arteriosa, stato di coscienza e di codeina.
pliteo). Le forme gravi possono causare la perdita della temperatura.
funzione motoria. Dopo 6-8 h, i muscoli possono essere
dolorabili alla palpazione. Emottisi. Con il termine emottisi si indica l’espettorazione
Occorre valutare con attenzione inoltre il ritmo respirato- di sangue dalle vie aeree.
rio (regolare o intervallato da fasi di apnea) e l’ampiezza
del respiro. Comunemente essa trae origine dai bronchi di piccolo e
medio calibro, in seguito al sanguinamento delle arterie
È necessario osservare se la gabbia toracica si espande i bronchiali. Le principali cause di emottisi sono le bron-
maniera simmetrica oppure no, lo stato dei muscoli re- chiti batteriche o virali, le bronchiectasie, le polmoniti
spiratori accessori indicativo dell’aumentato lavoro respi- specialmente in caso di lesioni cavitarie (come nella TBC),
ratorio. All’esame obiettivo polmonare, la percussione le lesioni polmonari necrotizzanti, lo scompenso cardiaco
può evidenziare ottusità o ipertimpanismo; l’ascultazione congestizio che solitamente si manifesta con un escreato
invece la presenza di rumori respiratori diminuiti o pa- rosato e schiumoso, il tromboembolismo polmonare e le
tologici. L’esame cardiologico deve valutare la presenza malformazioni arterovenose.
o meno di distensione delle vene giugulari, la presenza
di soffi e ritmo di galoppo T3 e T4. L’ippocratismo digi- In caso di emottisi è necessaria una valutazione urgente in
tale può suggerire la presenza di una malattia polmo- ambito ospedaliero.
nare interstiziale o una patologia neoplastica a carico
del polmone. I pazienti che presentano dispnea da sforzo

Pag. 46 Cardiologia Pneumologia Pag. 47

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Attacco d’ASMA monici. Nessun dato anamnestico o riscontro obiettivo si possono favore l’insorgenza di un versamento pleurico In presenza di un quadro di TEP, all’esame obiettivo è
L’asma è una sindrome caratterizzata da ostruzione delle è associato specificamente alla diagnosi di polmonite, che trasudatizio. possibile evidenziare tachicardia, tachipnea, ipotensione,
vie aeree che varia sia spontaneamente sia in seguito a può essere confermata solo dopo opportuna indagine ra- Deve sorgere il sospetto di pleurite in presenza di feb- febbre, rantoli toracici, sfregamenti pleurici, broncospa-
specifici trattamenti. L’infiammazione cronica delle vie diologica. bre, dolore puntorio in una determinata regione toracica, smo, distensione delle vene del collo, cianosi, sudorazione
aeree causa un aumento della reattività a stimoli di vario La presenza di febbre ad esordio brusco con brividi che tosse secca stizzosa, eventuale riduzione del M.V. e del e ritmo di galoppo T3 e T4.
genere, che porta all’ostruzione delle vie aeree e allo svi- raggiunge i 39-40°C, eventualmente accompagnata da F.V.T. nelle zone polmonari colpite ed ottusità alla per- A livello degli arti inferiori frequentemente è possibile ri-
luppo di sintomi a carico dell’apparato respiratorio tra cui un dolore puntorio toracico, costante in una determinata cussione. scontrare dolore, aumento di volume e tumefazione degli
dispnea e respiro sibilante. Solitamente i pazienti affetti sede e accentuato degli atti respiratori, devono farci sor- arti inferiori, provocato dalla trombosi venosa profonda.
da asma, trascorrono periodi caratterizzati da una nor- gere il sospetto di polmonite batterica acuta.
male funzionalità respiratoria, a cui si sovrappongono Altri sintomi frequenti sono nausea, vomito, diarrea, aste- Tab. 1 Trattamento antibiotico empirico della polmonite acquisita in comunità
episodi di riacutizzazione. Esiste tuttavia un sottogruppo nia, cefalea e atro-mialgie. I pazienti anziani possono ma-
di pazienti asmatici che sviluppano un’ostruzione cronica. nifestare una sintomatologia atipica, con pochi disturbi e Pazienti Ambulatoriali
insorgenza di un quadro di confusione.
Le riacutizzazioni dell’asma sono rappresentate da periodi L’esame obiettivo può evidenziare tachipnea o diminu-
di peggioramento acuto dei sintomi, che possono mettere zione del fremito vocale tattile; riscontri alla percussione Pazienti ambulatoriali, precedentemente in salute e senza aver assunto un antibiotico nei 3 mesi prece-
in serio pericolo la vita del paziente. Queste sono scate- di ottusità che riflette al presenza di un quadro di con- denti:
nate da infezioni virali delle vie respiratorie ma possono solidamento polmonare o versamento pleurico; infine la • Un macrolide (Claritromicina, 500 mg per os, per 2 volte/die o Azitromicina, 500 mg per os, 1 volta/die,
essere coinvolti anche altri fattori scatenanti. I sintomi ti- presenza di rantoli, soffi bronchiali e sfregamenti pleurici. dopo 250 mg 1 volta/die), oppure
pici sono dispnea, respiro sibilante e senso di oppressione
toracica. • Doxiciclina, 100 mg per os, 2 volte/die.
Il paziente in buone condizioni generali, con focolaio
unico può essere trattato a domicilio, raccomandando
Nel paziente con una esacerbazione asmatica si consi- uno stretto controllo medico seguendo lo schema ripor-
Comorbidità o antibiotici negli ultimi 3 mesi:
glia la somministrazione ripetuta di beta 2 stimolanti a tato nella Tabella 1.
breve durata d’azione come Salbutamolo, 2-4 puff ogni • Un fluorochinolinico respiratorio (Moxifloxacina, 400 mg per os, 1 volta die, o Levofloxacina, 750 mg
20 minuti, per la prima ora (la dose dipende dalla gravità per os 1 volta die, Gemifloxacina 320 mg per os 1 volta/die), oppure
Per identificare i pazienti meritevoli di ricovero ospeda-
della riacutizzazione), associato a corticosteroide per via • Un B–lattamico (preferibilmente un’alta dose di Amoxicillina, 1 g per os, 3 volte/die o Amoxicillina/
liero possono essere utilizzati veri indici di gravità tra cui
generale, Betametasone 1 mg cpr, 2-3 compresse in una Clavulanato, 2 g per os 2 volte die, alternative Ceftriaxone, 1-2 g ev, 1 volta die) più un macrolide.
uno dei più utilizzati è il CURB 65.
unica somministrazione, o in rapporto alle condizioni del
paziente, Betametasone fl 4 mg i.m o ev in unica sommi- Il punteggio è un acronimo per ognuno dei fattori di ri-
nistrazione. schio misurati. Ogni fattore di rischio viene conteggiato
con un punto, per un punteggio massimo di 5.
Tutti questi elementi devono spingere a verificare la pre- È impellente nel sospetto di TEP, predisporre il ricovero
• Confusione di nuova insorgenza senza o meno di questa patologia mediante l’esecuzione del paziente.
Attenzione se il paziente non risponde alla terapia nel
giro di un’ora, è necessario predisporre per il ricovero. • Urea > 7 mmol/l (43 mg/dL) o B.U.N ( Blood Urea Ni- di un RX del torace. Di solito la necessità di accertamenti
trogen) > 19 mg/dL diagnostici per stabilire l’eziologia, richiede il ricovero
ospedaliero. Pneumotorace
• Respiro (frequenza respiratoria) uguale o superiore a
Gestione delle riacutizzazioni della BPCO Lo pneumotorace è una patologia ad esordio improvviso
30 atti per minuto
Le riacutizzazioni possono essere estremamente perico- che consiste nell'accumulo di aria nel cavo pleurico; può
• Blood pressure (pressione arteriosa): PAS (pressione Trombosi venosa profonda (TVP) e essere spontaneo, post-traumatico o secondario a pato-
lose e portare fino all’insufficienza respiratoria, tuttavia arteriosa sistolica) ≤90 mmHg o PAD (pressione arte- Tromboembolia Polmonare (TEP) logie.
la maggior parte dei casi vengono gestite ambulatorial- riosa diastolica) ≤ 60 mmHg
mente. La trombosi venosa profonda (TVP) è causata dalla forma- Si manifesta essenzialmente con tosse, dolore toracico a
• 65 anni di età o superiore. zione di coaguli di sangue all’interno delle vene di grosse pugnalata, dispnea, tachicardia. All’esame obiettivo si evi-
dimensioni, solitamente degli arti inferiori. La tromboem- denzia riduzione/assenza del MV prevalentemente all’a-
All’esame obiettivo del torace, con l’ispezione e la per- bolia polmonare (TEP) deriva da una TVP in cui si verifica pice associato a iperfonesi plessica sino al timpanismo.
cussione sarà possibile rilevare un atteggiamento della I pazienti con punteggio pari a 0 possono essere curati
a casa, quelli con punteggio pari a 2 dovrebbero essere la rottura dei coaguli e il loro spostamento nel sistema Anche di fronte ad una diagnosi dubbia di questo tipo,
gabbia toracica di tipo enfisematoso ed all’auscultazione arterioso polmonare. L’embolo proviene comunemente
riduzione del murmure vescicolare (MV) e la concomi- ospedalizzati e quelli con punteggio ≥ 3 richiedono il ri- predisponete per il ricovero.
covero in UTI. dal circolo periferico profondo del sistema ileo-femorale.
tante presenza di rumori secchi e umidi. In questi pazienti È necessario ricordare che la TVP è presente in circa il 70-
è decisivo valutare le condizioni generali, la presenza di 80% dei casi di TEP. Bibliografia
dispnea e tachipnea, l’eventuale presenza di cianosi, le Pleurite e versamento pleurico L’embolia polmonare può manifestarsi con un quadro • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
caratteristiche dell’espettorato e la temperatura corporea.
Con il termine pleurite si indica una infiammazione acuta clinico drammatico, seguito da morte improvvisa, deter- Continuita' Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
Se c’è un incremento dell’espettorazione, oppure questo
o cronica della pleura, la membrana costituita da due ampi minato dall’incuneamento di un trombo-embolo massivo T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018.
appare giallastro e/o c’è rialzo termico, è necessario ini-
foglietti sottili di tessuto che avvolgono rispettivamente nell’arteria polmonare o in un suo ramo principale, con la • Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
ziare un trattamento che preveda l’uso di antibiotici, cor-
i polmoni e la cavità toracica. Essa può essere accompa- conseguente drastica interruzione della corrente ematica A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
ticosteroidi sistemici orali o e.v. e broncodilatatori per via
gnata dalla presenza o meno di versamento pleurico. nell’arteria stessa. meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
inalatoria di tipo beta 2 a breve durata d’azione. Come
terapia antibiotica è preferibile associare alla Claritromi- La pleurite può essere primitiva o secondaria a malattie Quando un paziente accusa improvvisamente dispnea, ac- • Il Washington Manual di terapia medica, 33° edi-
cina (500 mg, per os, 2 volte/die), cefalosporine per via polmonari o sistemiche. Tra le cause di pleurite abbiamo compagnata o meno da dolore violento in sede toracica, e zione, C. Foster, N. Mistry, P. F. Peddi, S. Sharma, CIC
intramuscolare come ad esempio Ceftriaxone. Alternativa, patologie di natura infettiva come le polmoniti, la TBC, a volte emottisi, è doveroso sospettare un quadro di TEP. Edizioni Internazionali, 2013.
trattamento a base del solo fluorochinolonico come Ci- di natura neoplastica (mesotelioma maligno, sarcoma Questa eventualità è tanto più probabile se il paziente è
• Malattie dell' apparato respiratorio, Edizione 2006,
profloxacina (500 mg, per os, due volte/die). pleurico e metastasi), di natura autoimmune (artrite reu- allettato da lungo periodo di tempo, presenta fratture a
Terzano - C. Springer - Italia 2006
matoide, lupus eritematoso sistemico, ecc.), farmaci o so- gli arti inferiori, ha avuto recentemente un ictus, è car-
stanze irritanti la pleura (asbesto). diopatico o bronchitico cronico, o è stato recentemente
Bronchite e broncopolmonite sottoposto ad intervento chirurgico in particolare sede
Il paziente con tosse va sempre visitato attentamente per pelvica.
Condizioni come insufficienza cardiaca congestizia, sin-
la possibile presenza di bronchiti o di focolai broncopneu- drome nefrosica, uremia, denutrizione e cirrosi epatica

Pag. 48 Pneumologia Pneumologia Pag. 49

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Diarrea e stipsi Nausea e Vomito

Capitolo 18 GASTROENTEROLOGIA Diarrea. La diarrea è definita come l’emissione di feci Con il termine nausea si intende tipicamente l’imminente
liquide o non formate associata ad un’aumentata fre- sensazione di vomitare, riferita alla gola o all’epigastrio;
quenza. Negli adulti, si può parlare di diarrea se il peso il vomito invece rappresenta l’espulsione forzata della
Approccio al paziente con dolore addominale È necessario inoltre indagare i rapporti del dolore con fecale supera i 200 g/die. Ai fini diagnostici inoltre è fon- bocca del contenuto gastrico.
È uno dei quadri più frequenti e temuti, da non sotto- l’assunzione del cibo, la defecazione, la minzione, la re- damentale distinguere tra diarrea acuta e cronica, in base
spirazione, la posizione, il ciclo mestruale, l’esercizio, l’as- Questi sintomi possono essere causati da varie patologie:
valutare in quanto può nascondere diverse patologie sia alla durata inferiore o superiore alle 4 settimane. È ne- neurologiche, chirurgiche, gastroenterologiche e metabo-
mediche che chirurgiche, anche di estrema gravità. sunzione di farmaci o cibi particolari e lo stress. cessario ricordare che qualsiasi modificazione dell’alvo liche.
L’anamnesi riveste un ruolo chiave per arrivare a formu- insorta in un soggetto adulto, deve far sospettare sia ad
lare una corretta diagnosi. L’esame obiettivo può essere Esame obiettivo una neoplasia colica e la diagnosi di sindrome del colon
fuorviante o negativo e gli esami radiologici e di labo- irritabile deve essere sempre fatta per esclusione. Un’accurata anamnesi è utile ad identificare la causa della
Si parte con l’ispezione, facendo attenzione ad esaminare malattia. È necessario indagare sulla presenza di inter-
ratorio possono ritardare la diagnosi e il trattamento. È tutti i quadranti addominali. Successivamente si procede
indispensabile quindi riconoscere subito le situazioni po- venti chirurgici gastrointestinali, di malattie sistemiche
alla palpazione superficiale iniziando possibilmente Gli elementi che ci aiutano nella diagnosi sono: o di disturbi metabolici che possono essere alla base di
tenzialmente pericolose e meritevoli di ospedalizzazione. lontano dai quadranti addominali più dolenti. È necessario • La storia clinica: la comparsa di diarrea anche in altri questa condizione. Occorre inoltre effettuare un’accurata
valutare la trattabilità dell’addome cioè la presenza o membri della famiglia o di una comunità suggeri- anamnesi farmacologica, raccogliere informazioni sulla
Durata e caratteristiche meno di una contrattura muscolare addominale legata ad scono un’eziologia tossinfettiva. storia psichica e la vita sociale del paziente nonché sulla
una irritazione peritoneale mediante il segno di Blumberg recente perdita di peso. Il rapporto temporale tra vomito
Le caratteristiche del dolore e la relativa localizzazione • Modalità d’insorgenza: la diarrea mattutina, che com-
e la risposta al colpo di tosse. In caso di distensione ed assunzione di cibo è di estrema importanza. Il vomito
rappresentano elementi estremamente utili per pare dopo i pasti o esacerbata da fattori emozionali,
addominale la percussione dell’addome differenzia la mattutino si nota spesso all’inizio della gravidanza ma
identificare la natura della malattia. Il dolore viscerale, depone per una sindrome da colon irritabile; la diar-
presenza di gas (meteorismo, perforazione) da quella di anche nell’uremia e nella gastrite alcolica. Quello feca-
tipicamente causato dalla distensione di un viscere cavo, rea presente anche durante la notte invece è solita-
liquido (versamento peritoneale); in presenza di occlusione loide indica una occlusione intestinale distale o una fistola
è scarsamente localizzato e spesso viene percepito lungo mente segno di una patologia organica sottostante.
intestinale l’auscultazione permette di distinguere un gastrocolica; il vomito a “getto” è indicativo di iperten-
la linea mediana; tra questi, abbiamo il dolore intestinale, ileo meccanico (iperperistalsi con borgorigmi ad alta • Sintomatologia associata: il dolore addominale di
di tipo crampiforme. Invece il dolore somatico, dovuto sione endocranica, mentre il vomito che compare durante
frequenza e a timbro metallico) da un ileo paralitico tipo crampiforme è tipico delle malattie infiamma-
ad irritazione peritoneale, è solitamente più acuto e più o immediatamente dopo un pasto può essere dovuto a
(peristalsi ridotta o assente) e l’eventuale presenza di torie intestinali, delle diarree ad origine infettiva,
precisamente localizzato alla regione colpita. cause psicogene o malattia ulcerosa peptica. Anche i sin-
aneurismi addominali (soffi vascolari). della diverticolite, della colite ischemica. Le diarree di
tomi associati possono fornire utili indicazioni: vertigine
origine infettiva, sono inoltre spesso accompagnate a
e acufeni sono tipici della Malattia di Mèniere, riduzione
febbre, malessere, nausea e vomito.
del dolore addominale con il vomito si trovano nell’ulcera
Tab. 1 Dolore addominale acuto: localizzazione Dopo aver escluso eziologia riferibile a vibro cholerae, peptica e infine il senso di sazietà precoce nella gastro-
salmonella, etc, si può somministrare un antidiarroico paresi.
(Loperamide) e un antispastico (Otilonio bromuro oppure
Quadrante addominale superiore destro Quadrante addominale superiore sinistro Ioscina butilbromuro) al fine di ridurre la sintomalogia in
atto. Se si sospetta un’occlusione intestinale, una grave pato-
• Ulcera peptica perforata • Pancreatite acuta logia metabolica, una intossicazione o ci sono segni di se-
In caso di segni di addome acuto o diarrea sanguinolenta,
• Malattie infiammatorie acute della colecisti e delle • Patologia acuta della flessura colica sinistra vera disidratazione è necessario ospedalizzare il paziente.
gravi condizioni di disidratazione, malattia infiammato-
vie biliari • Rottura della milza Qualora queste condizioni siano state escluse, si può pro-
ria cronica riacutizzata, concomitante IRC, scompenso car-
• Distensione della capsula glissoniana cedere alla somministrazione di farmaci antiemetici come
• Infarto del miocardio diaco, diabete mellito e sintomi neurologici, è necessario
metoclopramide 1 fl i.m. (da evitare nei soggetti di età
• Ascessi epatico e sub frenico • Pleurite basale ospedalizzare il paziente.
inferiore ai 16 anni).
• Appendicite retro cecale • Pielonefrite acuta
• Pleurite basale Stipsi. La stipsi è una malattia comune nella pratica clinica,
caratterizzata da una defecazione difficoltosa, poco fre- Emorragie digestive
• Pielonefrite acuta
quente che sembra incompleta. Data l’ampia variabilità Con il termine emorragie digestive si fa riferimento a tutte
delle normali abitudini intestinali, è difficile definire con le perdite ematiche, manifeste e occulte, che si verificano
Mesogastrio precisione la stipsi. In molti soggetti la frequenza della nel lume del tubo digerente a qualsiasi livello.
• Patologia acuta del tenue (occlusione intestinale) defecazione è di almeno 3 volte alla settimana; comun-
• Patologia acuta del colon (appendicite acuta, peridi- que la sola frequenza nell’evacuazione non è un criterio È necessario conoscere in maniera precisa i termini che
verticolite) sufficiente per la diagnosi, dato che molti pazienti stitici indicano le manifestazioni di un’emorragia digestiva, tra
• Pancreatite acuta hanno una normale frequenza di defecazione ma riferi- questi i più importanti sono:
scono disturbi quali eccessivo sforzo, feci dure, senso di
• Infarto mesenterico ripienezza nella parte bassa dell’addome e incompleta • Ematemesi: emissione di sangue col vomito. Il colore
• Aneurisma aortico dissecante evacuazione. varia dal rosso vivo al nerastro fondo di caffè; la dif-
ferenza è dovuta al tempo di permanenza del sangue
a contatto con l’acido gastrico e dalla quota di emo-
Quadrante addominale inferiore destro Quadrante addominale inferiore sinistro Dopo aver escluso cause organiche, è utile consigliare al globina trasformatasi in ematina.
• Appendicite acuta e diverticolite acuta • Patologia acuta del colon distale paziente di effettuare attività fisica, una dieta ad alto con- • Melena: evacuazione di sangue o di feci di varia con-
• Patologia acuta del diverticolo di Meckel o del cieco • Gravidanza ectopica complicata tenuto di fibre e aumentare l’assunzione di liquidi. Terapie sistenza, commiste a sangue, di colorito piceo, per
specifiche possono riguardare la rimozione di ostruzioni trasformazione dell’emoglobina in ematina ad opera
• Adenomesenterite • Cisti ovarica torta
intestinali come i fecalomi, e la sospensione di farmaci che dei succhi digestivi e batteri intestinali.
• Gravidanza ectopica complicata • Salpingite acuta riducono la motilità intestinale come gli antiacidi conte-
• Cisti ovarica torta • Ascesso dello psoas nenti alluminio o calcio e gli oppiacei. In presenza di grave • Proctorragia o rettorragia: evacuazione di sangue che
riduzione o alterazione della motilità intestinale sono utili trae origine dal colon sinistro, retto e canale anale. Il
• Salpingite acuta • Calcolosi ureterale sangue è rosso vivo e sempre nettamente distingui-
i farmaci osmoticamente attivi (per esempio lattulosio per
• Ascesso dello psoas • Ernia inguinale incarcerata o strozzata bile dalle feci.
os), i lassativi emollienti orali o rettali.
• Calcolosi ureterale • Ematochezia: evacuazione di sangue o feci commiste
• Ernia inguinale incarcerata o strozzata a sangue di colore rosso.

Pag. 50 Gastroenterologia Gastroenterologia Pag. 51

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

È fondamentale distinguere le forme che traggono ori- Colelitiasi, Colecistite acuta, Colangite Nel caso in cui, compaiono febbre specie se con brivido, Il paziente lamenterà dolore addominale, mancata eva-
gine a monte del legamento di Treitz (tra quarta porzione subittero od ittero franco, sudorazione, compromissione cuazione, nausea e vomito alimentare o anche soltanto
La colelitiasi o calcolosi biliare è una malattia che consiste
duodenale e digiuno), dette emorragie digestive alte, delle condizioni generali, vomito, è necessario sospettare biliare. Il dolore addominale è caratteristico e predomi-
nella presenza di calcoli nei dotti biliari o nella cistifellea.
che si presentano per lo più con ematemesi o melena, da una colecistite acuta o una colangite o addirittura un cal- nante nell’ileo meccanico: si tratta di un dolore peristal-
quelle che si determinano a valle del legamento, dette I calcoli di colesterolo sono i più comuni nel mondo occi- colo incuneato nel coledeco, ed è necessario il ricovero tico, di tipo colico, che inizia e raggiunge un’acme quindi
emorragie digestive basse caratterizzate da ematochezia dentale (85% dei casi) e sono più frequenti nelle donne. ospedaliero. si affievolisce per poi riprendere nelle crisi subentranti.
e proctorragia. Più rari invece i calcoli pigmentari, costituiti da cristalli di Spesso è localizzato, nella zona a monte dell’ostacolo.
bilirubina e calcio. Circa l'80% della popolazione affetta
da calcoli delle colecisti è asintomatica. Nei restanti casi, i In situazioni con sintomatologia più sfumata o in pazienti
In presenza di un quadro di emorragia digestiva è necessa- sintomi variano dalla colica biliare alla colecistite o fino a con riacutizzazioni di sintomatologie croniche già bene Nell’ileo paralitico invece, il dolore è meno intenso, dif-
rio stabilizzare il paziente ed ospedalizzarlo nel più breve una colangite estremamente pericolosa per la vita. definite, si può somministrare Ceftriaxone 1 g 1 fl per 2 fuso e di tipo gravativo, o può anche mancare del tutto;
tempo possibile al fine di identificare e trattare la causa volte al dì. predominano allora la distensione addominale e la chiu-
sottostante. sura dell’alvo a feci e gas, la nausea e il vomito.
I sintomi compaiono quando i calcoli causano infiamma-
Pancreatite acuta Di fronte ad un quadro clinico di occlusione intestinale,
zione od ostruzione del dotto cistico o del coledoco. La
specialmente nel soggetto anziano, bisogna considerare
Malattia da reflusso gastroesofageo colica biliare è caratterizzata da un dolore, spesso inter- Lo spettro anatomopatologico della pancreatite acuta l’eventuale presenza di un fecaloma, di una ritenzione uri-
È doveroso considerare la presenza di una malattia da re- mittente, che insorge nella regione epigastrica, si sposta varia da una forma interstiziale, generalmente lieve e a naria acuta con globo vescicale e di una massa tumorale.
flusso gastroesofageo in presenza di pirosi, eruttazione, verso l’ipocondrio destro e si irradia alla spalla destra e risoluzione spontanea, alla pancreatite necrotizzante, in
alla schiena. Compare generalmente dopo i pasti e ha la cui l’entità delle necrosi pancreatica è correlata alla gra- Infine l’occlusione intestinale può anche rappresentare la
disfagia, dolore retrosternale.
tendenza ad aumentare progressivamente d’intensità e vità dell’episodio e alle sue manifestazioni sistemiche. complicanza di interventi chirurgici addominali, a causa
Questo quadro sintomatologico, dovuto alla della possibile formazione di aderenze, che provocano
spesso è accompagnato da nausea e vomito.
risalita di contenuto gastrico in esofago, in seguito all’in- È un quadro particolarmente grave caratterizzata da una strangolamento di un’ansa.
Nei casi più tipici la palpazione in ipocondrio destro pro- elevata mortalità; qualora ci sia il sospetto di pancreatite
continenza dello sfintere esofageo inferiore, tende ad
voca dolore, specie nella ispirazione profonda (segno di acuta è necessario quindi un ricovero immediato.
aggravarsi nei soggetti obesi o in sovrappeso, nel clinosta-
Murphy positivo). Ernie strozzate
tismo post prandiale e dopo l’ingestione di alcol e caffè.
La presenza di litiasi biliare, diabete, obesità e abitudine Gli scenari possibili sono fondamentalmente due: il primo
L’insieme di questi segni e sintomi indirizzano verso una all’abuso di alcolici, sono tutti elementi che rafforzano il è quello di un paziente, che è a conoscenza di avere
Utile instaurare un trattamento empirico a base di inibi- un’ernia e riferisce aggravamento della sintomatologia
diagnosi di colica biliare. In tal caso è opportuno som- sospetto diagnostico di pancreatite acuta.
tori di pompa protonica (come Omeprazolo 20 mg/die), dolorosa, aumento volumetrico della tumefazione, irridu-
ministrare una terapia antispastica a base di Ioscina bu-
oppure farmaci antagonisti del recettore H2 (come Rani- cibilità, tensione e arrossamento; il secondo invece quello
tilbromuro, 1 fl i.m.. Per alleviare il dolore è opportuno
tidina 150 mg, 1 cp ogni 12 h). Da un punto di vista clinico, il sintomo di maggior rilievo di un paziente che non è a conoscenza di avere un’ernia
associare un analgesico come Diclofenac 1 fl i.m.
è costituito dal dolore tipicamente violento, ad esordio e per la prima volta sperimenta sintomi locali e sistemici.
Tab. 2 Emorragie del tratto gastrointestinale rapido, che raggiunge la massima intensità in epigastrio,
talvolta anche in mesogastrio e/o nell’ipocondrio sinistro,
Emorragie del tratto gastrointestinale superiore irradiato a sbarra anche dorsalmente. Ad ogni modo, in presenza di una tumefazione ernia-
ria in genere inguinale o scrotale, tesa dolente, non
Cause frequenti più riducibile, è necessaria una visita chirurgica urgente
Caratteristici sono il segno di Cullen: colorazione blu specialmente nei casi in cui siano presenti distensione ad-
• Ulcera peptica nella regione periombelicale dovuta all’emoperitoneo e il dominale, dolori peristaltici, chiusura dell’alvo e vomito).
• Gastrite ed esofagite erosiva segno di Turner: colorazione blu-rosso porpora sui fianchi
• Varici esofagee o gastriche dovuta al catabolismo tissutale dell’emoglobina.
La malattia emorroidaria
• Ulcere da stress
Nel linguaggio comune il termine emorroidi viene utiliz-
• Sindrome di Mallory-Weiss Appendicite acuta
zato soprattutto per indicare la malattia emorroidaria, la
Cause rare L’appendicite acuta rappresenta una delle più comuni quale consiste in una sorta di dilatazione e prolasso del
cause di dolore addominale del paziente in età pediatrica. plesso emorroidario talvolta piuttosto fastidiosa, altre
• Tumori (di solito carcinomi esofagei e gastrici)
Il dolore è inizialmente centrale (epigastrico o regione volte molto dolorosa.
• Patologie esofagee (esofagite da Candida, da caustici) ombelicale) e solo alcune ore dopo tende a localizzarsi in
• Patologie pancreatiche (tumori, pancreatite cronica e pseudocisti) fossa iliaca destra. Al dolore possono associarsi nausea e/o
vomito e ad anoressia. Il segno di McBurney non è sempre Si tratta di una patologia molto frequente, che colpisce
• Malformazioni vascolari (angiodisplasie)
presente in quanto strettamente correlato alla posizione entrambi i sessi, di qualsiasi età anche se l’incidenza au-
• Emobilia menta con l’invecchiamento.
dell’appendice. La manovra di Blumberg e il colpo di tosse
potranno rafforzare l’ipotesi diagnostica nei casi dubbi. La sede e l’entità del prolasso consentono una classifica-
Emorragie del tratto gastrointestinale inferiore zione anatomo-clinica:
La diagnosi è per lo più clinica anche se attualmente l’e- • grado I: aggettanti nel canale anale o interne;
Cause frequenti
cografia addominale consente di confermare con buona • grado II: che prolassano durante la defecazione e si
• Diverticolosi e diverticolite accuratezza diagnostica il sospetto clinico. riducono spontaneamente;
• Angiodisplasie • grado III: prolassate ma riducibili manualmente;
• Patologie perianali (emorroidi, ragade anali, fistole anorettali) Occlusione intestinale • grado IV: prolassate e non più riducibili.
• Tumori Per occlusione intestinale o ileo si intende l’arresto com- Clinicamente, il sintomo più frequente è il sanguina-
• Enterocoliti emorragiche, infettive, post-attiniche pleto e persistente del transito fecale e di gas in un seg- mento, per lo più associato alla defecazione, in forma
• IBD mento intestinale. Il fenomeno, che si accompagna ad un di striature del cilindro fecale, di stillicidio o di macchie
conseguente accumulo di liquidi e gas, può essere dovuto sulla carta igienica. Il prolasso si presenta come una massa
Cause rare
a un ostacolo meccanico (ileo meccanico) oppure da una rosso-violacea, umida, protrudente dell’orifizio anale.
• Colite ichemica paralisi della muscolatura liscia intestinale (ileo paralitico). La comparsa di dolore è espressione di complicanze, quale
• Lesioni del tenue (tumori solidi e linfomi, diverticolo di Meckel, enterite attinica, Crohn ileale) in particolare la trombosi.

Pag. 52 Gastroenterologia Gastroenterologia Pag. 53

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Nel caso di una trombosi di un gavocciolo venoso è bene Bibliografia

far eseguire degli sciacqui con acqua per lenire il dolore • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di Capitolo 19 ENDOCRINOLOGIA
ed evitare lo spasmo dello sfintere, e consigliare l’applica- Continuita' Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
zione topica di pomate a base di antinfiammatori e ane- T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018.
stetici locali. Diabete: Anamnesi patologica prossima
• Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
Nel caso di gavoccioli venosi ulcerati e sanguinanti, è ne- Il diabete mellito è un insieme di sindromi caratterizzate • Età di insorgenza
A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
cessario tamponare con garza arrotolata e consigliare una da una carenza nella secrezione o nell’azione dell’insulina • Sintomi in relazione alla diagnosi di diabete
meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
visita chirurgica urgente. che causa alterazioni nel metabolismo. Si pone diagnosi di
• Il Washington Manual di terapia medica, 33° edi- • Sintomi riferibili a patologie che possono causare dia-
Poiché questi pazienti sono spesso stitici cronici, è indicata diabete mellito con i seguenti criteri:
zione, C. Foster, N. Mistry, P. F. Peddi, S. Sharma, CIC bete secondario (per es.: emocromatosi, malattie
una dieta con abbondante idratazione, ricca di fibre vege- Edizioni Internazionali, 2013. • pancreatiche)
tali, e l’uso di sciroppo a base di Lattulosio (2 cucchiai/die). 1. Glicemia uguale o maggiore di 126 mg/dL in almeno
• Trattamento attuale del diabete: farmaci, piano ali-
due prelievi a digiuno
mentare, autocontrollo
2. Glicemia maggiore di 200 mg/dl dopo due ore dalla
• Controllo metabolico mantenuto senza insulina per
somministrazione di 75g di glucosio per os
oltre 2 anni
3. Gicemia random maggiore di 200 mg/dL in presenza
• Infezioni precedenti o attuali, a carico di cute, piedi,
dei sintomi classici dell’iperglicemia
denti o apparato genitourinario
4. Riscontro di Hba ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
• Sintomi o trattamenti in atto delle complicanze del
diabete, a carico di: occhi, reni, nervi periferici,
Valutazione iniziale del paziente diabetico • apparato genitourinario (incluse le patologie ses-
suali), vescica, funzione gastrointestinale (inclusa la
malattia celiaca nel diabete tipo 1), cuore, apparato
Anamnesi familiare
cardiovascolare, piedi
• Familiarità per diabete, obesità, ipertensione arte-
• Utilizzo di farmaci che possano interferire con i livelli
riosa, dislipidemia, malattie cardiovascolari, altre ma-
glicemici
lattie endocrine
• Valutazione dei disturbi dell’umore
• Presenza di diabete in almeno tre generazioni di sog-
getti nel pedigree familiare (ereditarietà autosomi-
cadominante) Esame obiettivo
• Altezza e peso (in relazione con i parametri normali
Anamnesi fisiologica per età nel bambino e nell’adolescente)
• Attività fisica praticata • Circonferenza addominale
• Attività lavorativa (con particolare riferimento a sog- • Maturazione sessuale (se in peripubertà)
getti turnisti e stress lavorativo) • Pressione arteriosa in clino- e ortostatismo (confronto
• Stile di vita e fattori culturali, psicosociali, educativi con i parametri normali per l’età nel bambino e nell’a-
ed economici che possono influenzare la gestione dolescente)
• del diabete • Esame oftalmoscopico del fundus
• Utilizzo di tabacco, alcolici, sostanze stupefacenti • Esame del cavo orale
• Valutazione delle abitudini alimentari e dello stato • Palpazione tiroidea
nutrizionale, anamnesi ponderale, crescita e sviluppo • Semeiotica cardiaca e polmonare
in bambini e adolescenti • Palpazione addominale (per evidenziare epatomega-
• Contraccezione, anamnesi sessuale e della riprodu- lia)
zione • Valutazione dei polsi con palpazione e auscultazione
per la ricerca di eventuali soffi vascolari
Anamnesi patologica remota • Esame dei piedi
• Storia e terapia di altre patologie, incluse quelle en- • Esame della cute (in particolare nei siti di iniezione
docrine, i disturbi del comportamento alimentare ei insulinica)
trapianti • Esame neurologico con valutazione dei riflessi osteo-
• Fattori di rischio cardiovascolare: fumo, ipertensione, tendinei e delle soglie sensitive della percezione pres-
obesità, dislipidemia soria, vibratile, termica e dolorifica
• Valori precedenti di glicemia e HbA1c
• Frequenza, gravità e cause di complicanze acute, Esami di laboratorio
come chetoacidosi e ipoglicemia • Glicemia a digiuno e HbA1c
• Valutazione in dettaglio dei precedenti programmi • Profilo lipidico a digiuno, comprendente colesterolo
terapeutici, della dieta prescritta, del grado di edu- totale, colesterolo HDL, trigliceridi e colesterolo LDL
cazione all’autogestione del diabete e dell’approccio
• Test di funzionalità epatica ed eventuali approfondi-
verso la malattia
menti nel sospetto di steatosi o epatite
• Microalbuminuria in tutti i casi di diabete tipo 2 e nei
tipo 1 con durata di malattia >5 anni

Pag. 54 Gastroenterologia Endocrinologia Pag. 55

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

• Creatininemia (nel bambino solo in presenza di pro- • Squilibrio tra la terapia e l’apporto calorico nella dieta 2) Ipertiroidismo: Cronica— (morbo di Addison). Causata da atrofia o distru-
teinuria) e stima della filtrazione glomerulare • Assunzione di alcool,salicilati,clorfibrato,fenilbutazi zione del surrene dovute a disturbi di varia natura (nel
Malattia di Graves:
• Nel diabete tipo 1 alla diagnosi: screening di tiroidite one con antidiabetici orali mondo occidentale, la causa più comune è rappresentata
La causa più comune di ipertiroidismo. Le immunoglo- da una malattia autoimmune; la TBC è invece la causa più
autoimmune e malattia celiaca: TSH, FT4, anticorpi • Esercizio fisico eccessivo buline stimolanti la tiroide (IgG; ipersensibilità di tipo II) comune nei paesi in via di sviluppo).
antitiroide, EMA o antitransglutaminasi*, IgA
• Aumento dell’emivita degli ipoglicemizzanti per in- stimolano i recettori del TSH a livello della tiroide (iper-
• Autoanticorpi anti-insulina, e/o anti-GAD e/o anti-IA2 sufficienza renale tiroidismo, gozzo diffuso) e i fibroblasti dermici (mixe-
e/o anti-ZnT8 se necessario per la corretta classifica- dema pretibiale). Infiltrazione dello spazio retroorbitale Insufficienza surrenalica secondaria:
• Iperinsulinismo endogeno
zione del tipo di diabete da parte delle cellule T attivate --> ↑ citochine (es: TNF-α, Deficit selettivo dei glucocorticoidi mentre la secrezione
• Esame delle urine per valutare chetonuria, proteinu- IFN-γ) ---> ↑ secrezione di GAG idrofili da parte dei fibro- dei mineracorticoidi risulta indenne
ria e sedimento In caso di ipoglicemia lieve moderata (<60mg/dl >40 mg/ blasti --> ↑ rigonfiamento osmotico della fibra muscolare,
Cause: somministrazione prolungata di corticosteroidi
dl),se il paziente è in grado di assumere alimenti per os: infiammazione muscolare e conta adipocitaria ---> esof-
esogeni,tumori ipotalamo-ipofisari, apoplessia ipofisaria
• 15gr di Glucosio per os talmo
Gli obiettivi del trattamento sono quelli di mantenere i
valori di Hba al di sotto del 6,5% ,la glicemia a digiuno e • 20gr di Carboidrati per os Spesso si presenta in situazioni di stress (es: gravidanza). Si
associa agli alleli HLA-DR3 e HLAB8. Insufficienza surrenalica terziaria:
pre prandiale intorno a 110 mg/dL e correggere i fattori
di rischio cardiovascolare. Cellule epiteliali follicolari cilindriche e affollate; colloide Causata da ↓ produzione di ACTH da parte dell'ipofisi.
In caso di ipoglicemia severa a paziente incosciente
festonata. Non si osservano iperpigmentazione di cute ,mucose, iper-
• Glucosio ev (1 al 50% = 10g o 3 al 33%= 3,3g) kaliemia (la sintesi di aldosteroneè preservata poichè è
Con glicemia tra 126 e 230 mg/dl è preferibile attuare solo • Glucagone i.m. intatto l'asse reninaangiotensina-aldosterone ).
modifiche allo stile di vita e al regime alimentare per tre Trattamento farmacologico:
• Continuare con glucosata al 10% e glicemia capillare Si osserva in soggetti che fanno uso cronico di steroidi
mesi. Trattamento iniziale:
oraria esogeni, precipitata dall'interruzione improvvisa della
• Se si sospetta alcolismo aggiungere tiamina 100mg im Metimazolo (tiamazolo): Tapazole cpr 5mg loro assunzione. Assenza di compromissione della sintesi
Con glicemia maggiore di 230 mg/dL il trattamento ini- associato a: Levotiroxina (Eutirox) di aldosterone.
ziale di prima scelta nel DM2 è costituito dalla metfor-
mina. Se la metformina risulta insufficiente si associa ad Coma ipoglicemico
essa una farmaco: tiazoledinedioni, incretinici ,analoghi Mantenimento: Valutazione clinica:
Ipoglicemia severa <40mg/dl con severa neurogli-
della meglitinide, sulfaniluree inibitori delle alfa glicosi- copenia che determina alterazioni dello stato di Con il raggiungimento dell’eutiroidismo le dosi di meti- Anamnesi: indagare la presenza di: altri disordini endocrini,
dasi, opoure può essere iniziato un trattamento insulinico coscienza,incapacità ad eseguire ordini complessi e/o mazolo vengono ridotte di un terzo ogni mese fino ad infezioni sistemiche,tubercolosi, neoplasie,assunzione
definitivo. semplici,convulsioni e coma una dose di mantenimento di 5-10 mg al giorno. La levo- prolungata di glucocorticoidi,infezione da HIV,uso di
tiroxina può essere continuata a piccole dosi anticoagulanti,sintomi di malattia “stressante”,notizia di
eventi “stressanti”,storia familiare di disturbi endocrini.
Con valori di Hba ≥ 9% il trattamento può essere iniziato Patologie della tiroide
direttamente con un’associazione di ipoglicemizzanti orali
o con insulina. Tempesta tiroidea: Sintomi: debolezza,perdita di peso,anoressia,vertigini
1) Ipotiroidismo: in ortostatismo,desiderio di assumere cibi
Complicanza rara ma potenzialmente letale che può veri-
Tiroidite di Hashimoto: salati,nausea,vomito,dolore addominale acuto.
Le più gravi complicanze acute del diabete sono: ficarsi in caso di ipertiroidismo non adeguatamente trat-
• Chetoacidosi Diabetica (dm tipo 1) Causa principale di ipotiroidismo nelle regioni non ca- tato o non trattato che si aggrava in modo significativo in
renti di iodio; disturbo autoimmune caratterizzato dalla seguito a uno stress acuto, come ad esempio un'infezione, Segni: Tachicardia,polso piccolo e frequente,ipotensione
• Iperglicemia non controllata (>250 mg/dl
presenza di anticorpi antiperossidasi tiroidea (anti-micro- un trauma, un intervento chirurgico. ortostatica,ipotensione arteriosa severa (valori di sistolica
• Disidratazione estrema con iperosmolarità plasmatica somi) e antitireoglobulina. Si associa a ↑ rischio di linfoma <90 mmHg),cute pallida,petecchie e porpora,alterazioni
Si presenta con un quadro di agitazione, delirio, febbre,
• Acidosi metabolica e chetonuria non-Hodgkin (tipicamente a cellule B). diarrea, coma e tachiaritmia (causa di decesso). acute del sensorio,segni di assunzione prolungata di
cortiosteroidi,addome disteso,diarrea,febbr.
Possibile ↑ degli indici di funzionalità epatica. Tratta-
Terapia: Infusione di fluidi per via endovenosa, sommini- Possibile comparsa di ipertiroidismo nelle prime fasi della mento: β-bloccanti (es: Propranololo), Propylthiouracil,
strazione di insulina e K+ per via malattia a causa della tireotissicosi da rottura follicolare. corticosteroidi (es: Prednisolone), ioduro di Potassio (iodio Il trattamento dell'insufficienza surrenalica si basa sulla
endovenosa (per ripristinare le scorte intracellulari); glu- Reperti istologici: cellule di Hürthle, aggregati lifoidi con Lugol). terapia sostituiva, ossia sulla somministrazione delle
cosio se necessario, per centri germinali A . forme sintetiche degli ormoni che i surreni non sono più
in grado di produrre.
prevenire lo stato di ipoglicemia Iposurrenalismo acuto e Crisi surrenale
Manifestazioni cliniche: iperplasia moderata non dolorosa Insufficienza surrenalica: incapacità delle ghiandole surre-
della tiroide. naliche di produrre glucocorticoidi. Bibliografia
Sindrome iperglicemica iperosmolare (dm tipo 2)
Collasso vascolare, marcata sintomatologia dolorosa ad- • Balzanelli – Gullo “ Manuale di Medicina di Emer-
• Severa iperglicemia gravemente non controllata ( genza e di Pronto Soccorso” (III Edizione – CIC)
Tiroidite granulomatosa subacuta: dominale e significativi squilibri elettrolitici
>600mg/dl)
Malattia autolimitante spesso successiva a sindromi si- • AMD – SID: Standard Italiani per la cura del Diabete
• Disidratazione estrema con severa iperosmolarità pla- Mellito 2018
mil-influenzali (es: infezioni virali). Possibile comparsa di Insufficienza surrenalica primaria:
smatica
ipertiroidismo nelle prime fasi della malattia, seguita da
• Chetonuria possibile Deficit della produzione di aldosterone e cortisolo do-
ipotiroidismo.
vuto a perdita della funzione ghiandolare --> ipotensione
(contrazione del volume idrico con iponatriemia), iperka-
Terapia: infusione massiva di fluidi per via endovenosa, Istologici: Infiammazione granulomatosa. liemia, acidosi metabolica, iperpigmentazione di cute e
terapia insulinica. mucose A (dovuta a ↑ MSH, un prodotto secondario deri-
Manifestazioni cliniche: ↑ VES, dolore irradiato alla man-
dibola, tiroide molto dolorosa vato dalla sintesi di ACTH da parte della proopiomelano-
Sindromi ipoglicemiche cortina [POMC]).
Sintomatologia che appare quando il livello della glicemia § Acuta—esordio improvviso (es: per una emorragia mas-
Il dolore può essere trattato con aspirina o altri FANS
è inferiore a 50 mg/dl siva). Può manifestarsi con uno stato di shock in caso di
crisi surrenalica acuta.
Cause:

Pag. 56 Endocrinologia Endocrinologia Pag. 57

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Quando ci si trova difronte ad un’ustione è necessario va- stione di primo o secondo grado. A poche ore dall'espo-
Capitolo 20 DERMATOLOGIA lutare la gravità e l’ampiezza della superficie ustionata. sizione ai raggi ultravioletti, l'eritema solare si manifesta
Nei seguenti casi è necessario garantire un’assistenza me- tipicamente con arrossamento, gonfiore, secchezza, bru-
dica immediata e ospedalizzare il paziente: ciore, prurito ed estrema sensibilità della pelle al tatto.
Introduzione • fase secca, pomate steroidee (prodotti più grassi delle Solitamente l'eritema si risolve in 4-5 giorni lasciando una
creme) come Mometasone furoato pomata 1 applica- • ustioni >20% della superficie corporea totale nell’a-
La valutazione dermatologica si basa sull’aspetto ogget- dulto o >10% nel bambino; iperpigmentazione conosciuta come abbronzatura. Per il
tivo delle cute. La diagnosi differenziale si fonda sulla pre- zione al dì. trattamento si rimanda a quanto visto sopra per le ustioni.
• ustioni profonde >10% della superficie totale;
cisa descrizione delle lesioni cutanee, e su un approfondita
indagine anamnestica. Viene definita lesione elementare • ustioni del distretto cervicofacciale, delle mani o del
Dermatiti da celenterati (meduse, attinie) Morsi di animale e punture di insetti
primitiva ogni lesione che insorge come tale nella pelle perineo, o ustioni profonde circolari di un arto;
In vacanza al mare è possibile l’incontro ravvicinato con al- Morsi di animali. Una delle situazioni che ci si trova ad af-
come la diretta espressione di un processo patologico, • scompenso emodinamico o respiratorio;
cuni Celenterati, detti “ortiche di mare”, e cioè meduse e frontare sempre più frequentemente è il morso animale,
differenziandosi dalle lesioni elementari secondarie che • presenza di lesioni associate (politraumatismo o le-
anemoni. Questi organismi, apparentemente inoffensivi, sia perché è in aumento la diffusione degli animali da
rappresentano invece l'evoluzione di una lesione primitiva sioni da scoppio);
sono in realtà provvisti sulla loro superficie di armi micro- compagnia, sia perché il morso interessa zone del corpo
(come croste, lichenificazione, squame, erosioni e ulcere).
scopiche subdole chiamate nematocisti, contenenti al loro • lesione elettrica ad alto voltaggio o ustioni chimiche; importanti sotto il profilo estetico e funzionale.
Nella tabella 1 l’elenco delle principali lesioni elementari. interno sostanze tossiche e allergizzanti per l’uomo. • ustioni in pazienti con gravi patologie mediche pre- Il cane risulta il principale imputato di tutte queste ferite,
esistenti. rappresentando tra tutti i casi di morsi di animali registrati
circa un quarto del totale. Le lesioni non vanno mai sot-
Tab. 1 Principali lesioni elementari primarie
Nel caso invece ci si trovi difronte ad ustioni medicabili a tovalutate: il loro trattamento deve essere rivolto a pre-
livello ambulatoriale, è utile il seguente schema: venire due temibili complicanze, l’infezione batterica o
Macula Lesione colorata piana, non rilevata rispetto alla superficie della cute virale e il danno funzionale.
circostante. E’ detta macchia se > 1 cm. Ustione I grado: lesione circoscritta dell’epidermide ca-
ratterizzata dalla presenza di eritema, edema e dolore La ferita va sempre esplorata con la massima attenzione; si
d’intensità variabile. La risoluzione spontanea avviene in esegue così un lavaggio abbondante con acqua e sapone,
Papula Piccola lesione solida, con diametro inferiore a 0,5-1 cm, rilevata ri- quindi con fisiologica 0,9% ed eventualmente può essere
3-7 giorni. Utile applicare terapia cortisonica locale come
spetto alla superficie della cute circostante e quindi palpabile. usata anche una soluzione 1: 10 di iodio povidone con
Mometasone furonato.
fisiologica.
Nodulo esione circoscritta della pelle, solida e palpabile. È simile alla papula ma In presenza di ferite ampie e/o di tessuti necrotici, coaguli
interessa tessuti più profondi ed è di dimensioni maggiori La lesione è Ustione di II grado superficiale: lesione che interessa l’e-
e materiale estraneo, è utile recarsi al Pronto Soccorso più
in sede dermica o ipodermica. pidermide e il derma papillare con alterazione del plesso
vicino per effettuare una adeguata toilette chirurgica e
vasale dermico e conseguente fuoriuscita di siero che si
valutare la necessità o meno di una sutura. Quest’ultima
Lesione ampia (> 1 cm) con superficie piana, rilevata e consistente al accumula e porta alla formazione di bolle e/o flittene.
Placca almeno inizialmente non viene effettuata. La guarigione
tatto. Si osservano dunque eritema, edema e bolle; è associato
non risulta compromessa, ma anzi proprio così si evitano
dolore intenso e prolungato e la guarigione spontanea
raccolte sieroematiche, infezioni profonde, reinterventi.
avviene dopo 2-3 settimane.
Vescicola Piccola cavità contenente liquido limpido con diametro inferiore a 0,5 Si valuta quindi la tecnica più idonea a suturare la ferita
cm, rilevata rispetto al piano della cute circostante. quando questa risulta necessaria.
È consigliato detergere la lesione con acqua fredda e ap- Va instaurata una profilassi antibiotica tempestiva da re-
Bolla Cavità contente liquido, rilevata, spesso translucida, con diametro > a plicare blandi antisettici come Amuchina o Clorexidina, alizzare Amoxicillina + Ac. Clav.
0,5 cm. svuotare le bolle più grandi, preservando invece quelle
più piccole. È utile infine adottare una medicazione com-
pressiva con garze medicate nelle ferite più essudanti, e Infine occorre valutare la necessità di effettuare una profi-
Pustola iccola cavità a contenuto purulento. lassi post-esposizione per la rabbia e il tetano. Per quanto
pomate antibiotiche in quelle successive più asciutte.
riguarda il tetano il rischio è universalmente diffuso: va
Pomfo Una placca o una papula edematosa, eritematosa e rilevata, di solito quindi verificata la condizione immunitaria del paziente
secondaria a vaso permeabilità e vasodilatazioni transitorie. Ustione di II grado profondo: la lesione interessa l’epi- nei riguardi della malattia. Se la copertura del vaccino è
dermide, il derma papillare e medio con coinvolgimento ancora valida, non occorre ripeterlo. Negli altri casi si va-
delle strutture nervose superficiali. Si osservano eritema luta se è sufficiente effettuare un solo richiamo o se asso-
intenso, edema, flittene e dolore meno intenso rispetto ciare anche le immunoglobuline antitetaniche.
Eczema In caso di dermatite da celenterati, è necessario per prima alle ustioni superficiali. La guarigione spesso richiede oltre
cosa inattivare le tossine liberate, lavando la parte colpita 4 settimane con cicatrici se non si applicano innesti. La
Clinicamente l’eczema può presentarsi in forma acuta, con
con acqua salata calda, e poi applicare qualunque tipo di medicazione locale è come la precedente. Per decidere se instaurare o meno un a profilassi post-
chiazze eritemato-edematose, infiltrate, a margini sfumati
alcol a disposizione. esposizione per la rabbia, è necessario prendere in consi-
sulle quali compariranno delle vescicole, di dimensioni va- Ustione di III grado: la lesione si estende fino al piano
riabili da una capocchia di spillo ad una bolla vera e pro- derazione numerosi elementi quali la regione italiana in
sottocutaneo e fasciale e talvolta può coinvolgere le strut-
pria, che potranno riassorbirsi o dare origine, per rottura, Successivamente è utile applicare una crema steroidea cui è avvenuta l'esposizione, il tipo di animale (domestico
ture muscolari e scheletriche. Rimuovere i tessuti necrotici,
ad una fase essudativa; la forma cronica si presenta con come Mometasone furonato, alternata ad anestetici lo- o selvatico), il suo stato clinico o vaccinale nei confronti
medicazioni locali come prima alternando pomate anti-
chiazze eritemato-squamose, mal delimitate, pruriginose, cali, per ridurre il processo infiammatorio e il dolore. della rabbia, la possibilità o meno di tenerlo sotto osser-
biotiche con enzimi litici fino alla rimozione dei tessuti
il cui grattamento può portare a lichenificazione delle le- vazione veterinaria per 10 giorni, le circostanze in cui è
Nei casi più gravi si possono somministrare cortisonici per devitalizzati.
sioni con comparsa di aree ispessite, infiltrate, di colore avvenuta l'esposizione ed infine la natura del contatto o
via sistemica come Betametasone 4 mg 1 f. i.m. e antista- della lesione.
rosso violaceo. minici come Clorfenamina 1 f. i.m..
Indipendentemente dal tipo di eczema, la terapia può es-
Eritema solare
sere così schematizzata: L'eritema solare è una manifestazione infiammatoria Il trattamento viene condotto presso Centri antirabbici
Ustioni della pelle, che può svilupparsi in seguito ad eccessive e appositamente individuati (in genere presso i Servizi di
• fase eritematosa, Mometasone furoato crema 1 ap-
L’ustione è una lesione causata dall’azione del calore sulla prolungate esposizioni ai raggi ultravioletti. Igiene Pubblica) e deve includere, nei contatti ad alto ri-
plicazione al dì;
cute e sulle strutture sottostanti, provocata da agenti eso- schio, la somministrazione combinata di vaccino e immu-
• fase umida, lavaggi con prodotti antisettici per pre-
geni come fuoco, contatto con liquidi e solidi surriscaldati, Questa reazione può andare dalla semplice scottatura noglobuline umane specifiche
venire la sovra infezione e applicazione di creme ste-
passaggio di corrente elettrica e contatto con caustici. (limitata agli strati cutanei più superficiali) fino ad un'u-
roidee come sopra;

Pag. 58 Dermatologia Dermatologia Pag. 59

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Punture di insetti. Se la puntura di insetto determina giorni o settimane dal contagio, che avviene per contatto e dolente; la compressione provoca la fuoriuscita di una Il trattamento dell’orticaria prevede l’utilizzo di farmaci
solo una reazione locale, è utile applicare impacco con interumano e attraverso le lenzuola. È caratterizzata da gocciolina di pus biancastro. L’unghia presenterà delle antistaminici (come Cetirizina e Ebastina) che in caso di
ghiaccio, e successivamente una pomata steroidea come lesioni papulose che si localizzano preferibilmente su macchie giallo-verdastre, talora piccole depressioni e di- sintomi più marcati, vanno associati ad un trattamento
Clobetasone pomata, e assumere terapia antistaminica si- mani, piedi e genitali. La manifestazione clinica tipica è il venterà opaca, molle, friabile staccandosi dal letto. steroideo. Gli antistaminici di scelta sono:
stemica come Cetirizina cpr. Tuttavia, se la reazione locale cunicolo, solco prodotto dall’acaro al cui interno si trova
è imponente (arto gonfio etc,) è necessario associare una il parassita. La diagnosi viene posta tramite ricerca dell’a-
Il trattamento si basa sull’uso di derivati imidazolici sia per Psoriasi
terapia corticosteroidea sistemica come Betametasone caro.
via topica che per via generale: il fluconazolo è in genere È un’affezione cutanea infiammatoria cronica, caratteriz-
cpr.
attivo in tutte le forme cliniche. zata dalla presenza di placche e papule rotondeggianti,
Nei casi più gravi, si ricorre ad una terapia iniettiva con Be- Il trattamento si basa sull’applicazione di creme a base
tametosone 4mg, 1-2 fiale ev e Clorefeniramina 1 fl. i.m. nettamente delimitate, ricoperte da squame argentate
di permetrina 5% da applicare alla sera, per 3 sere con- micacee. Tali lesioni possono risultare incostantemente
secutive. Herpes
pruriginose e spesso si sviluppano a livello di aree pre-
Herpes Simplex. Eruzione ricorrente caratterizzata dalla
Infezioni batteriche cedentemente traumatizzate. Inoltre altri agenti esterni
comparsa di vescicole “a grappolo” su base eritematosa
Impetigine. È la più comune infezione superficiale della Dermatiti da miceti come infezioni, stress e farmaci (Sali di litio, B bloccanti e
che successivamente vanno incontro ad erosione; queste
cute, nello specifico dell’epidermide, che tipicamente anti malarici), possono favorirne l’insorgenza.
Dermatofitosi. Può interessare qualsiasi parte del corpo lesioni possono subire una sopra infezione da stafilococchi
coinvolge i soggetti di età infantile. Si tratta di una ma- ed è dovuta all’infezione dello strato corneo, del letto un- o da streptococchi. Le regioni più frequentemente colpite La forma più frequente è la psoriasi a placche, che si pre-
lattia estremamente contagiosa. Si può presentare con gueale o dei peli da parte di un fungo cutaneo. L’aspetto sono le superfici muco cutanee, periorali, perianali e geni- senta tipicamente sotto forma di placche stabili, che si
pochi casi sporadici o con piccole epidemie estive. L’ezio- può variare dalla lieve desquamazione fino ad una flo- tali. La sintomatologia è tipicamente urente e pruriginosa allargano lentamente, rimanendo invariate per lunghi
logia è streptococcica (Streptococco Pyogenes gruppo A) rida dermatite infiammatoria. Sono tipicamente colpiti il e gli episodi si auto risolvono nel giro di 7-10 giorni. Utile periodi di tempo. Le sedi più comunemente colpite sono
o stafilococcica (Staphylococcus Aureus). L’impetigine è piede (tinea pedis), le unghie (tinea unguium), l’inguine l’applicazione di pomate a base di Penciclovir, 3 volte al dì. i gomiti, le ginocchia, la piega interglutea e il cuoio ca-
caratterizzata dalla comparsa di vescicole-pustole su base (tinea cruris) e il capillizio (tinea capitis). La lesione clas- pelluto.
eritematosa, che successivamente si rompono con forma- sica detta tinea corporis è una placca papulo squamosa
zione di croste giallastre o con lesioni bollose, poi squamo Herpes Zooster. Costituisce la conseguenza della riatti-
ed eritematosa che spesso presenta un’area centrale più La terapia prevede l’applicazione di creme a base di ste-
crostose a tendenza centrifuga, aventi bordo flittenulare. vazione del virus della varicella-zoster rimasto latente a
chiara e desquamata lungo il bordo di avanzamento della roidi combinati con derivati della vitamina D.
Le sedi più colpite sono quella periorifiziale e le docce livello dei gangli delle radici nervose dorsali. L’infezione
lesione. Possono essere efficaci creme a base di imidazolici
nasali e in genere tutte le parti scoperte e accessibili, in da Herpes Zoster anche conosciuta comunemente con il
da applicare una volta al dì per 3 settimane.
particolare del viso e degli arti superiori e inferiori. nome di “Fuoco di Sant’Antonio”, è caratterizzata dalla
comparsa di dolori nevralgici e parestesie che precedono
Meno frequente è la micosi al cuoio capelluto che colpi- di alcuni giorni la comparsa di un eritema con vescicolo- Bibliografia
L’impetigine limitata ad aree circoscritte, può esser trat- sce tipicamente i bambini e si presenta con poche chiazze pustole, distribuite nel territorio di innervazione di un • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
tata con farmaci topici che assicurano una detersione e isolate di alopecia o con pochi capelli spezzati a qualche ganglio sensitivo, più spesso intercostali, tipicamente mo- Continuità Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
disinfezione delle lezioni, come Mupirocina crema, (2-3 millimetro dal foro di uscita, che all’interno della chiazza nolaterale. La terapia si avvale di Aciclovir (800 mg cpr, 1 T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018.
applicazione/die). In presenza di lesioni estese, o di segni è poco o nulla eritematoso, sormontato da una desqua- cpr x5/die per 7 gg) e se necessario terapia antidolorifica • Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
sistemici di malattia come comparsa di febbre e malessere mazione biancastra. Si consiglia di usare Fluconazolo sosp. (Ketorolac fl i.m. oppure Carbamazepina cp 200mg 1 cp A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
generale, è utile associare alla terapia topica, quella anti- orale 4/5 ml/kg di peso per 14-21 giorni. x 2/die). meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
biotica sistemica a base di Claritromicina oppure Amoxi-
cillina + Ac. Clavulanico. • Dermatologia e malattie sessualmente trasmissibili, III
Candidosi. Infezioni provocate da lieviti del genere Can- Utile l’applicazione topica di antisettici, al fine di evitare Edizione, M. Pippione, M.R. Bongiorno, G. Borroni, U.
Erisipela. È una piodermite a localizzazione dermica cau- Bottoni, S. Calvieri, P. Calzavara Pinton, O. Cervetti,
dida, soprattutto C. Albicans, che in alcune condizioni la sovra infezione batterica, e la medicazione con polveri
sata dallo Streptococcus Pyogenes di gruppo A. I soggetti S. Chimenti, M.T. Fierro, M. Fimiani, G. Girolomini,
come gravidanza, diabete e trattamento corticosteroideo o creme a base di ossido di zinco. Per il prurito sono con-
più colpiti sono tipicamente gli anziani, specialmente se G. Micali, A.M. Offidami, A. Parodi, B. Passarini, A.
o immunosoppressivo, può diventare patogeno e causare sigliabili antistaminici per via orale.
defedati o immunodepressi; le sedi più coinvolte sono il Patrizi, M. Pau, G. Pellicani, K. Peris, N. Pimpinelli, P.
manifestazioni cutanee e mucose.
viso e gli arti inferiori. Essa è caratterizzata dell’improv- Quaglino, F. Rongioletti, C. Tomasini, G. Trevisan, S.
visa insorgenza di una chiazza eritemato-edematosa, Balanopostiti Veraldi, P. Amerio. Minerva Medica, 2015.
infiltrata, dolente e calda alla palpazione, con margine Le intertrigini da Candida presentano un’evoluzione cro- Le balanopostiti sono processi flogistici che interessano
periferico netto e rilevato (segno dello scalino) e super- nica o recidivante; all’esordio l’eruzione appare erite- il glande e la lamina interna del prepuzio. Più frequen-
ficie liscia e lucida. La terapia si avvale di antibiotici a mato-papulosa, e in breve tempo diventa essudante con temente sono determinate da malattie sessualmente
dosaggio pieno (penicilline o macrolidi). formazione di una chiazza color rosso scuro a mergine trasmesse di origine batterica, virale e parassitaria. Con-
festonato, ben definita per la presenza di un orletto squa- dizioni predisponenti sono il diabete, le pratiche sessuali,
moso biancastro. una cattiva igiene, l’uso di topici o detergenti irritanti e i
Parassitosi cutanee: Pediculosi e Scabbia
trattamenti locali non congrui.
Pediculosi. La pediculosi capitis è la più frequente; essa
si manifesta frequentemente con prurito al cuoio capel- La stomatite anche conosciuta con il termine di “mu- Ènecessario effettuare un tampone degli essudati e/o
luto, prevalentemente in zona occipitale e temporale, ghetto”, può interessare tutta o in parte la cavità orale. squame al fine di impostare una adeguata terapia eziolo-
dove possono evidenziarsi dei piccoli “animaletti” che si Essa tipicamente inizia con un eritema della mucosa che gica. Utile consigliare al paziente di utilizzare blandi anti-
arrampicano sul fusto dei capelli depositando le loro uova diviene secca, liscia, brillante e dolente, e dopo alcuni settici e rivalutare il quadro a distanza di qualche giorno,
conosciute con il nome di “lendini”. La pediculosi pubis giorni compaiono depositi biancastri di aspetto grumoso perché molto spesso queste situazioni vanno incontro ad
presenta invece un decorso con macule cerulee nella zona o cremoso. auto risoluzione.
genitale, papule eritematose ad addome e cosce e linfo-
adenopatia in zona genitale. Il prurito di solito è molto Le candidosi genitali invece, possono interessare la vagina Orticaria
intenso. e la vulva, il glande e il solco balano-prepuziale, con le-
È una sindrome reattiva cutaneo-mucosa di frequente
sioni eritemato-vescicolose o pustolose che rompendosi
riscontro, caratterizzata dalla comparsa eruttiva e im-
La terapia consiste nell’applicazione di prodotti topici a daranno origine ad erosioni confluenti in chiazze talora
provvisa, localizzata o diffusa, di pomfi, elementi erite-
base di Malathion per 30 minuti e poi lavare con sham- ricoperta da squame o da un induito biancastro.
mato-edematosi circoscritti e pruriginosi, ad evoluzione
poo, una volta al giorno per 4 giorni consecutivi e ripetere fugace, dovuti a vasodilatazione ed edema del derma su-
dopo una settimana dalla prima applicazione. L’interessamento dell’unghia è sempre accompagnato da perficiale.
Scabbia. Èuna parassitosi che si manifesta dopo pochi quello del perionichio che diventa eritemato-edematoso

Pag. 60 Dermatologia Dermatologia Pag. 61

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

lieve desquamazione cutanea. In molte forme i sintomi che rapidamente si trasformano in vescicole. Il contenuto
Capitolo 21 Malattie Esantematiche possono essere piuttosto modesti e quasi inavvertiti, le inizialmente limpido si intorbida nel giro di 24-48 ore e
complicanze sono rare e il trattamento è sintomatico. le vescicole acquistano un aspetto ombelicato; dopo 4-5
giorni si formano elementi crostosi che cadono senza
Introduzione si può confermare l’infezione mediante PCR del virus in lasciare cicatrice. L’esantema si manifesta in gettate suc-
secreti respiratori o mediante sierologia. Il trattamento è Eritema infettivo o quinta malattia cessive per tre, quattro giorni; questo consente di notare
Le malattie esantematiche sono tutte quelle malattie in-
sintomatico. Le complicanze del morbillo comprendono Per Eritema infettivo o “megaloeritema” si intende una le diverse lesioni nei diversi stadi evolutivi che danno al
fettive, sia di natura virale, sia di natura batterica, che
polmonite a cellule giganti, infezione batterica secondaria forma di eritema a carattere infettivo ed acuto, il cui con- corpo, il cosiddetto “effetto a cielo stellato".
provocano una tipica eruzione cutanea chiamata “esan-
delle vie respiratorie e malattie del S.N.C. tagio viene provocato dal Parvovirus B19, un virus a DNA
tema”, frequentemente accompagnata da una serie di
appartenente alla famiglia Parvoviridae.
altri sintomi come febbre, malessere generale, cefalea, Il trattamento è sintomatico. L’Aciclovir è utile nel tratta-
dolore addominale, irritabilità e dolore muscolare. L’ Esso è endemico in tutto il mondo e si trasmette per via mento della polmonite e della varicella in soggetti immu-
Scarlattina o seconda malattia
“enantema” invece, rappresenta l'equivalente dell'esan- respiratoria. La maggior parte delle infezioni è tuttavia nodepressi Le complicanze della varicella comprendono
La Scarlattina è malattia infettiva acuta contagiosa, cau- asintomatica. Si presenta tipicamente con febbricola dalla
tema a livello della mucosa del cavo orale. sovrainfenzione batterica della cute, interessamento del
sate dal batterio Streptococcus Pyogenes di gruppo A, durata di 7-10 giorni dopo l’esposizione e qualche giorno
Le malattie esantematiche più comuni sono il morbillo, la SNC, polmonite, miocardite e interessamento epatico.
tipica dell'età pediatrica, che si manifesta con febbre e dopo con un rash di tipo “schiaffo sulla guancia”, più co-
rosolia, la varicella, la scarlattina, l’eritema infettivo e l’e- angina faringea, caratterizzata dall’insorgenza di un esan- mune nei bambini. Dopo 2-3 giorni si può diffondere alle
santema critico, condizioni patologiche particolarmente tema puntiforme. Quest’ultimo è di tipo micro papulare estremità un rash maculo reticolare, con aspetto simile a
comuni nella popolazione di giovanissima età. palpabile, di colore rosso, che sbianca alla pressione, più pizzo. In genere dura diversi giorni, ma può ricomparire Bibliografia
La diagnosi differenziale tra le varie malattie esantemati- intenso nelle pieghe in cui confluiscono in modo simile a in casi di sforzi, bagni caldi, eccessivo consumo di alcol o
che è estremamente importante, in quanto in alcuni casi, linee iperpigmentate o linee di Pastia. L’esantema è con- • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
in condizioni di stress. Continuita' Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
la terapia può essere anche eziologica. Tuttavia nella mag- fluente sul volto, intenso sulle guance e non coinvolge la
gior parte dei casi, il trattamento è sintomatico e prevede scanalatura nasale, determinando il tipico segno di Fila- T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018.
l’impiego di antipiretici come il paracetamolo. In partico- tov. Dopo 7 giorni ha inizio il processo di desquamazione Il trattamento è sintomatico e tra le possibili complicanze • Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
lare, nei pazienti in età pediatrica, è necessario controllare che può interessare la regione palmare e plantare. ci sono le artriti e le artralgie della grandi e piccole artico- A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
il più rapidamente possibile la temperatura corporea al lazioni, aborti o idrope neonatale, aplasia midollare grave meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
fine di evitare l’insorgenza di convulsioni febbrili. Una te- in pazienti con anemie emolitiche croniche e cronicizza-
A livello del cavo orale, è possibile apprezzare durante i • Dermatologia e malattie sessualmente trasmissibili, III
rapia antistaminica può risultare utile per combattere la zione e immunodepressione.
primi giorni di malattia, la lingua saburrale biancastra in Edizione, M. Pippione, M.R. Bongiorno, G. Borroni, U.
sintomatologia pruriginosa. Bottoni, S. Calvieri, P. Calzavara-Pinton, O. Cervetti,
cui si rende evidente la presenza di papille ipertrofiche (a
Mentre nelle malattie esantematiche di origine virale la “fragola bianca”); questa successivamente si desquama e Esantema critico o sesta malattia S. Chimenti, M.T. Fierro, M. Fimiani, G. Girolomini,
terapia antibiotica va instaurata solo in caso di superinfe- assume carattere di intensa iperemia (a “fragola rossa”) . La sesta malattia (chiamata anche roseola, roseola infan- G. Micali, A.M. Offidami, A. Parodi, B. Passarini, A.
zione batterica, per la scarlattina che riconosce un’ezio- Le tonsille palatine appaiono ipertrofiche e ricoperte da tum, esantema critico, esantema subitum o febbre dei Patrizi, M. Pau, G. Pellicani, K. Peris, N. Pimpinelli, P.
logia batterica, la terapia antibiotica va impostata fin da essudati bianco grigiastri; presenza di enantema petec- tre giorni) è una malattia infettiva che colpisce esclusiva- Quaglino, F. Rongioletti, C. Tomasini, G. Trevisan, S.
subito, anche per evitare possibili complicanze cardiache chiale a livello del palato molle. mente i bambini di età compresa tra i 6 mesi ed i due anni Veraldi, P. Amerio. Minerva Medica, 2015.
o renali. di età. La si definisce "sesta" malattia in quanto è consi-
La diagnosi è essenzialmente clinica; tuttavia in caso derata come la sesta malattia che si manifesta nell'infan-
zia dopo morbillo, scarlattina, rosolia, morbo di Dukes (o
Morbillo o prima malattia di dubbi, si può ricorrere all’utilizzo di test più specifici
come la rilevazione rapida dell’antigene e il tampone fa- quarta malattia) ed eritema infettivo (o quinta malattia).
Negli ultimi anni in Italia, c’è stato un aumento del nu-
ringeo. È necessario instaurare un trattamento a base di Essa è causata dall'Herpes Virus di tipo 6B, la trasmissione
mero di casi di morbillo, dovuto alla mancata vaccinazione
penicillina orale (macrolidi in soggetti allergici), al fine avviene per via rinofaringea, con starnuti o tosse e penetra
di un segmento della popolazione contrario alla vaccina-
di prevenire l’insorgenza di complicanze tardive come la attraverso le vie aeree superiori o la congiuntiva. Al 3°-4°
zione sistematica, che ha prodotto una perdita dell’im-
glomerulonefrite e l'endocardite, quest'ultima poi spesso giorno la febbre scompare improvvisamente e compare
munità.
causa di problemi alle valvole cardiache spesso di esito l’esantema. Tale esantema consiste in macule e papule di
Il morbillo è causato da un virus a RNA appartenente al colore rosa con diametro di 2-3 mm, che rappresentano
infausto.
genere Morbillivirus e alla famiglia Paramyxoviridae. Si raramente coalescenza, compaiono inizialmente al tronco
tratta di una malattia altamente contagiosa, caratteriz- e talora agli arti (il viso non è interessato) e scompaiono
zata da prodromi quali febbre, tosse, coriza e congiunti- Rosolia o terza malattia entro due giorni.
vite, seguiti dalla comparsa di un rash generalizzato. La rosolia è una malattia infettiva contagiosa causata da Tra le possibili complicanze si segnalano le convuslioni
un virus a RNA appartenente al genere Rubivirus e alla fa- febbrili e il trattamento è sintomatico.
Inizialmente compare un esantema maculo papulare miglia Togaviridae. L’infezione acquisita è generalmente
eritematoso, non pruriginoso localizzato all’attaccatura benigna, mentre quella congenita può essere più grave.
dei capelli e dietro alle orecchie, che successivamente si La rosolia ha un periodo di incubazione di 14 giorni ed è Varicella
diffonde al tronco e agli arti, copre palme delle mani e caratterizzata dalla comparsa di un rash maculopapulare Il virus Varicella-Zoster è un virus a DNA che appartiene
piante dei piedi e inizia poi a regredire, nello stesso ordine generalizzato che dura meno di 3 giorni. Il segno carat- alla famiglia Herpesviridae. L’infezione primaria viene tra-
di evoluzione a partire dal quarto giorno. teristico di questa malattia è la comparsa prima dell’esan- smessa per via respiratoria: il virus si replica e causa vire-
tema, di adenopatie retroauricolari, cervicali posteriori, e mia, che si evidenzia con lesioni cutanee diffuse e sparse
postero occipitali dolorose alla palpazione che possono della varicella. Successivamente il virus rimane latente nei
A livello della mucosa orale è possibile evidenziare la pre-
durare anche una settimana. gangli dorsali e può riattivarsi in seguito. Questo virus può
senza delle patognomoniche macchie di Koplik, macchie
L’esantema di tipo morbilliforme, tipicamente esordisce provocare due distinte entità cliniche: l’infezione prima-
bianco-bluastre del diametro di circa 1 mm, circondate da
in regione retroauricolare e alla base dell’attaccatura dei ria conosciuta comunemente come varicella, e l’infezione
un’area eritematosa che tipicamente compaiono a livello
capelli con pattern cranio caudale e centrifuga fino ad da riattivazione nota come Herpes zoster o fuoco di S.
della mucosa orale circa due giorni prima del rash e si at-
interessare tutto il corpo. Lascia intatta le zone palmari e Antonio.
tenuano quando questo si manifesta.
plantari. Contemporaneamente all’esantema, si può avere Tipicamente nell’infezione primaria, dopo un periodo di
sul palato molle, la comparsa di piccole lesioni di colore incubazione di 2-3 settimane e una fase prodromica, ca-
La diagnosi si basa sull’identificazione del quadro clinico. rosa (macchie di Forcheimer, non patognomoniche). ratterizzata da febbre, cefalee e malessere, insorge l’e-
Per motivi epidemiologici, o in caso di dubbio diagnostico, santema, caratterizzato da maculo-papule pruriginose
La scomparsa dell'esantema può essere seguito da una

Pag. 62 Malattie Esantematiche Malattie Esantematiche Pag. 63

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Tab. 1 Malattie esantematiche

Capitolo 22 NEUROLOGIA
Morbillo Scarlattina Rosolia Quinta ma- Sesta malattia Varicella
(Paramixovirus) (Streptococcus (Rubivirus) lattia (Herpes virus (Virus Vari- Cefalea e algie facciali Emicrania con e senza aura
B-emolitico di (Parvovirus tipo 6) cella Zooster)
La cefalea è un sintomo che spesso si evidenzia in un pa- Sono caratterizzate nelle fasi di attività da dolore intenso,
gruppo A) B19)
ziente. Lo strumento a nostra disposizione per compren- generalmente pulsante, accompagnato frequentemente
dere dinanzi a quale tipo di cefalea ci troviamo è la storia da vomito, nausea, fotofobia, fonofobia. Nell’emicrania
incubazione 10-14 1-7 14-21 4-14 4-12 10-21 clinica e un accurato inquadramento della cefalea. con aura sono presenti sintomi prodromici (scotomi, an-
(giorni) La diagnosi si basa sull’età del paziente, evoluzione tem- nebbiamento del visus, ecc.) e, solo molto raramente, de-
porale, storia familiare, modalità d’esordio, frequenza e ficit neurologici (paresi, oftalmoplegia, ecc.).
Esantema Maculo papulare Micro papulare Maculo papu- Erisipeloide. Maculo pa- apule che si durata, localizzazione, caratteristiche del dolore, sintomi Si comprende quindi come al primo episodio anche l’e-
roso scuro, con- rosso scarlatto lare roseo poco Al volto: a far- pulare roseo, trasformano i associati e fattori scatenanti. micrania con aura suggerisca l’opportunità di un ricovero
fluente confluente falla. Agli arti: poco con- vescicole che La diagnosi di cefalea primaria è in genere suggerita dalla cautelativo, quando siano presenti:
marginato fluente rapidamente tipicità della sintomatologia, dalla negatività dell’esame • aura visiva caratterizzata da amaurosi della durata di
diventano neurologico e dalla ricorrenza di cui vi descriverà il pa- 5-6 minuti (<60 min.);
pustole e poi ziente.
croste • fenomeni parestesici interessanti la zona orbitaria,
La classificazione maggiormente utilizzata dall’ Interna- periorale o l’arto superiore
tional Headache Society classifica le cefalee in primarie • soprattutto disartria.
Caratteristiche Maculo Papulare, rugoso, Morbilliforme Bambino con Macule papule A focolai,
(emicrania, cefalea muscolo- tensiva, cefalea a grappolo)
dell’esantema papulare, linee di Pastia discendente livido simile al sul tronco vescicole, •
e in secondarie.
discendente e segno prurigonose Quando la diagnosi di emicrania sia certa, il trattamento
confluente lasciato da uno Riguardo alle cefalee secondarie può essere utile una clas-
con un antiemetico (metoclopramide o domperidone) ed
schiaffo, sificazione “temporale” per diagnosticare cefalee secon-
un analgesico va iniziato appena possibile e, solo come
maculo papule darie potenzialmente pericolose:
seconda opzione, con triptani o Ergotamina (mai durante
sul tronco l’aura), se non sussistono controindicazioni (vasculopatie
Cefalea di rapida insorgenza cerebrali, coronaropatie, ipertensione arteriosa, nefropa-
Enantema Segno di Koplik Tutta la mucosa Segno di For- Assente Assente Erosione del L’inizio può essere spontaneo o scatenarsi in seguito ad tie, epatopatie, gravidanza):
orale, lingua a chleimer cavo orale alcune circostanze (tosse, sforzi, etc…). Alcune cefalee Trattamento della cefalea di origine emicranica:
lampone primarie hanno questo pattern di presentazione ma dob- • Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust)
biamo sempre scartare l’eventualità dell’emorragia suba- • Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Diclofenac + Mi-
Complicanze Otite media, Setticemia, Artrite trombo- Lieve artrite Trombocitpe- Infezione racnoidea (Tac cranio e puntura lombare).
croup, bronchite, febbre citopenia, autolimitante, nia, encefalite secondaria soprostol (Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac
polmonite, pa- reumatica, encefalite, anamia delle vescicole, sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg)
nencefalite suba- glomerulonefrite rosolia aplastica encefalite, Cefalea acuta • Dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg, da 1 a 3
cuta sclerosante congenita atassia Obbliga a realizzare una puntura lombare per scartare volte/die. Nel caso di dolore acuto moderato-grave
cerebellare l’ipotesi di una infezione delle meningi. In alcuni casi cor- nell’adulto, si può ricorrere ad una associazione anal-
polmonite risponde al primo episodio di cefalea ricorrente. gesica per via orale, ad es. dexketoprofene/trama-
dolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die).Tutti i farmaci
eventualmente preceduti da un antiemetico: 1) Me-
Cefalea ricorrente toclopramide (Plasil 1 f. e.v. o i.m.) o 2) Domperidone
Episodi ripetuti. Si tratta di cefalee primarie anche se bi- (Peridon sciroppo) che oltre a migliorare la nausea e
sogna prstare attenzione a cambi nella caratteristica e il vomito, incrementano l’effetto analgesico.
frequenza del dolore. • Ergotamina tartrato 1 mg per os (Cafergot 1 cpr) op-
pure 2 mg per via rettale (Cafergot 1 supp.). Le sin-
gole dosi sono ripetibili dopo un’ora, con attenzione
Cefalea muscolo-tensiva
a non superare il dosaggio di 5-6 mg per attacco.
La cefalea muscolo-tensiva è la più frequente cefalea di
• Sumatriptan (Imigran 100 mg per os, oppure 6 mg per
tipo primario. L’episodio può durare da minuti a giorni, il
via sottocutanea)
dolore è tipicamente bilaterale, costrittivo, gravativo e di
intensità da lieve a moderata, con andamento continuo • Rizatriptan 10 mg (Maxalt 10 mg cpr 1; Rizaliv 10 mg
nella giornata, non interferisce in modo rilevante con la cpr 1; Trizadol 10 mg cpr 1); oppure
normale attività quotidiana. Solitamente non c’è nausea, • Almotriptan 12,5 mg (Almogram 12,5 mg cpr 1; Almo-
ma possono esserci fotofobia e/o fonofobia. Il suo tratta- trex 12,5 mg cpr 1).
mento richiede l’allontanamento di possibili fattori scate- • Frovatriptan (Rilamig 1 cpr 2,5 mg; Auradol 1 cpr 2,5
nanti e l’uso di analgesici come: mg [non superare i 5 mg/die]. I triptani sono controin-
1. ASA ( 1-2 cpr al bisogno), oppure: dicati in coronaropatie, ipertensione arteriosa, gravi-
2. Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 1 cp x 2), op- danza.
pure:
3. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x Nevralgia del trigemino
3) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 Dolore acuto, lancinante che si estende per il territorio
fiala da 30 mg al bisogno del nervo trigemino (secondo e terzo ramo). Solitamente
4. Paracetamolo in caso di allergia ai FANS (Tachipirina unilaterale.
cpr eff. 1000 mg 1 cpr x 1-2/die o Piros 1-2 cpr eff).

Pag. 64 Malattie Esantematiche Neurologia Pag. 65

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Elementi per la diagnosi: Cause di epilessia per fascia d'età: raggio della pressione arteriosa e della saturimetria. Deve NB: ogni paziente con trauma cranico ha anche un ale-
• Dolore intenso e lancinante nel territorio di distribu- • Bambino: cause genetiche, infezioni(febbrile), essere assicurata la pervietà delle vie aeree, l’immobi- sione del rachide cervicale e va trattato di conseguenza
zione del ramo mandibolare e mascellare trauma, epilessia congenita, cause metaboliche lizzazione del rachide cervicale (nel sospetto o evidente fino a prova contraria!!!!
trauma cranico),la verifica di ipo/iperglicemia(e sua cor-
• Esordio improvviso • Adulto: tumore, trauma, stroke, infezioni
rezione con glucosata al 50% nell’ipoglicemia e insulina
• Scatenamento del dolore con stimoli banali su punti • Età senile: stroke, tumore, trauma, cause metaboli- L’ABCDE primario deve essere effettuato nel più breve
a bassi dosaggi nella iperglicemia) e la protezione delle
del volto o del cavo orale(zone trigger) che, infezioni tempo possibile.
estremità paralizzate.
Se non sussistono controindicazioni (sensibilità alla
Carbamazepina e agli antiepilettici Nel bambino per sedare una crisi epilettica o una convul- A: garantire pervietà delle vie aeree
Meningite
triciclici, depressione del midollo osseo): sione febbrile si somministra: B: valutare e risolvere ogni problema di ventilazione
La meningite è un processo infiammatorio a carico delle
1. Carbamazepina (Tegretol 200 mg 1-4 cpr/die). • 1/4 di fiala di Valium nel bambino di 5 kg; meningi comunemente ad eziologia infettiva. Si distingue C: evitare qualsiasi calo pressorio
2. Gabapentin (Neurontin 400 mg cp 1-3cpr/die) op- • 1/2 fiala oppure Micropam 5 mg nel bambino di 10 in meningite acuta (evoluzione dei sintomi entro poche D: rapido esame neurologico
pure Pregabalin (Lyrica 25-75 mg cps; 1 cps x 2). kg; ore o giorni) e meningite cronica (esordio e durata si svi- E: cercare eventuali ferite,ematomi,emorragie gravi
• 1 fiala oppure Micropam 10 mg nel bambino di 20 kg. luppano in settimane/mesi)
Crisi convulsive ed epilessia Se non si ottiene controllo della crisi, la medesima dose di Gli elementi per la diagnosi nell’adulto sono: febbre, cefa-
Trasportare se necessario il paziente nell’ospedale più ido-
Valium è ripetibile a distanza di 15 minuti. lea, alterato stato mentale, rigidità nucale, segno di Ker-
Si contano diverse forme: neo.
nig, segno di Brudzinski.
Parziale (focale) NB: I protocolli attuali prevedono,anche per traumi mi-
Al solo sospetto clinico bisogna subito ospedalizzare il pa-
Interessa una singola area dell'[Link] solita- Patologia cerebrovascolare acuta nori, l’esecuzione di una TAC in tutti i pazienti che ab-
ziente. Il trattamento empirico può essere effettuato con
mente nel lobo temporale mediale. L'attacco è spesso biano presentato una perdita di coscienza anche di pochi
Ictus (stroke): sindrome clinica caratterizzata da rapido • Ceftriaxone (Rocefin fl g 1ev 4g in una –due sommi-
preceduto da un'aura; la crisi focale può generalizzare minuti!!!!
sviluppo di segni di deficit focaleo globale di funzioni ce- nistrazioni
secondariamente. rebrali. Può essere di tipo ischemico ( 80-85%) o di tipo
• Cefotaxime (Zariviz fl 2g 2g ev ogni 6 ore)
Tipi: emorragico (15-20%) Cervicobrachialgia, lombosciatalgia, cruralgia
Il trattamento successivo avverrà in base al germe iden-
• Parziale semplice (senza alterazione dello stato di co- Di fronte ad un paziente con un sospetto ictus va effet- In generale il trattamento extraospedaliero consiste in:
tificato
scienza)— motoria, sensoriale, autonomica, psichica tuata una rapida ma accurata indagine anamnestica ri- • Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), op-
• Parziale complessa (con alterazione dello stato di co- guardo: pure
scienza) • Ora Precisa Di Esordio: (il tempo per una trombolisi Meningite pneumococcica:
• Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene
dopo le tre ore è nullo!). • Penicillina g potassica (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac,Misoprostol (Mi-
• Modalita’ Di Esordio: brusco, graduale o in crescendo • Ampicillina sofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trome-
Epilessie generalizzate:
– decrescendo, successivo fase di instabilità emodi- • Ceftriaxone tamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg). Nel caso di dolore
Crisi diffusa. namica. acuto moderato-grave nell’adulto, si può recorrere
• Cloramfenicolo
Tipi: • La Presenza Di Sintomi Premonitori O Di Accompa- ad una associazione analgesica per via orale, ad es.
gnamento: cefalea,nausea,vomito. Meningite meningoccica: dexketoprofene/tramadolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3
• Assenza (piccolo male)— scariche di 3 Hz con caratte-
ristica forma "spike-and wave", assenza di confusione • La Presenza Di Familiarita’: • Penicillina g potassica volte/die).
postcritica, fissità dello sguardo • Ceftriaxone • In pazienti affetti da gastropatie: Misure di prote-
• La Presenza Di Fattori Di Rischio: ipertensione, coro-
• Mioclonica—spasmi muscolari ripetuti naropatia, diabete mellito → origine emorragica; Fi- • Cloramfenicolo zione gastrica e paracetamolo-codeina(Tachidol bu-
brillazione atriale, IMA recente, valvulopatie→ origine stine 1 b x 3/die)
• Tonico-clonica (grande male)—cicli di contrazione e Meninigite da haemophylus influenzae:
rilassamento embolica) • Ceftriaxone
• Tonica—ipertono muscolare Consigliate al paziente di effettuare ulteriori indagini
• Cloramfenicolo
Successivamente va effettuato l’esame obiettivo valu- neuroradiologiche ed EMG per precisare livello,gravità ed
• Atonica—perdita di tono muscolare (improvvisa ca- Meningite da staphylococcus aureus
tando: estensione della lesione.
duta a terra); comunemente confusa con una sincope
• Vancomicina In caso di cruralgia escludete: appendicite retrocecale,
Trattamento: • PARAMETRI VITALI
• Ceftazidime ernia inguinale e crurale, coxartrosi
Se il paziente è già in trattamento con farmaci antiepilet- • CAPO (segni di trauma cranico)
tici e sono presenti questi fattori: Meningite da pseudomonas aeruginosa
• COLLO (rigidità nucale, auscultazione carotidi)
la crisi epilettica è stata oggettivamente più lunga di • Ceftazidime Bibliografia
• POLMONI
quelle abituali; il coma postcritico non si risolve nei tempi • Gentamicina • Balzanelli – Gullo “ Manuale di Medicina di Emer-
• CUORE
classici; le crisi sono ripetute e ravvicinate; permane un La chemioprofilassi si attua con: genza e di Pronto Soccorso” (III Edizione – CIC)
deficit neurologico postcritico; Terminato si passa all’esame neurologico:
• Ceftriaxone • Potestà –“ Manuale Prontuario di Diagnostica e Tera-
• la crisi fa seguito a sospensione o variazione della te- • LIVELLO DI COSCIENZA (GCS) pia Medica” ( 9° edizione – Verduci Editore)
• Rifampicina
rapia; • CAMPO VISIVO • Antonicelli – Maio – Scotti “La Guardia Medica” (edi-
• Ciprofloxacina
• il tipo di crisi risulta diverso rispetto alle precedenti • NERVI CRANICI zione 2017 )
Consigliate un controllo EEG e dei livelli ematici dei far- • FUNZIONE MOTORIA (slivellamento pronatorio, ma- • Cabrera&Dominguez: Urgencias medica (3°edicion –
maci antiepilettici. Se invece si tratta di una crisi isolata novra di Mingazzini) Trauma cranico Marban)
anche in presenza di fattori scatenanti (alcool, depriva- • RIFLESSI TENDINEI PROFONDI Per trauma cranico si intende qualunque evento che alteri
zione di sonno, stress psicofisico, stimolazioni luminose) l’equilibrio morfo-funzionale, superficiale e/o profondo
• SENSIBILITA’
si consiglia il ricovero a scopo diagnostico – terapeutico. del cranio.
• FUNZIONALITA’ CEREBELLARE
La gravità delle conseguenze di un trauma cranico non
Stato epilettico: dipendono solo daltipo di lesione (danno primario)ma
Un paziente con ictus va immediatamente ospedalizzato. anche dal livello di ipertensione endocranica,ipossia e
convulsioni continue (> 5–30 min) o ricorrenti che possono
In attesa o durante il trasporto deve essere sottoposto a ipotensione arteriosa (danno secondario)
comportare un danno cerebrale.
monitoraggio continuo elettrocardiografico e a monito-

Pag. 66 Neurologia Neurologia Pag. 67

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

globina, emoglobina) oppure dalla contaminazione delle Le cause della ritenzione urinaria sono molteplici e pos-
Capitolo 23 NEFROUROLOGIA urine da parte di perdite ematiche di provenienza vagi- sono essere classificate come ostruttive, infettive, infiam-
nale. matorie, farmacologiche, neurologiche. L’anamnesi è
spesso fondamentale per la diagnosi (paziente anziano
Colica renale e calcolosi urinaria e lombare, diminuzione della libido, coito molto doloroso. maschio con storia di ipertrofia prostatica o altra anam-
L’esplorazione rettale evidenzia una prostata dolorante, Nella Tabella 1 sono elencate le principali cause di ema-
La calcolosi delle vie urinarie, o urolitiasi, è una condizione nesi positiva per ostacoli uretrali come calcoli, corpi estra-
tumefatta ed indurita. turia. È necessario ricordare che in tre condizioni, come
clinica caratterizzata dalla presenza di uno o più calcoli di nei, tumori pelvici etc).
infarto renale, glomerulonefrite acuta e traumi renali è
dimensioni variabili, all’interno delle cavità escretrici del Per la terapia si utilizza Ciprofloxacina (500 mg cpr, 2 In caso di dolore acuto è utile somministrazione di Diclo-
necessario provvedere al ricovero tempestivo del paziente.
sistema urinario, dai calici, all'interno del rene, fino all’u- volte/die per 4 settimane) combinata all’uso di supposte a fenac1 fl i.m oppure Ketorolac 1 fl i.m. Per il trattamento
retra. base di Beclometasone dipropionato (3 mg, 1-2 supposte/ La ritenzione urinaria è l'incapacità di svuotare completa-
della ritenzione acuta di urina le linee guida raccoman-
die). mente la vescica e si caratterizza come sintomo aspecifico
Essa rappresenta il motivo principale motivo per cause dano il cateterismo immediato..
o come complicanza di patologie urogenitali o neurolo-
urologiche di accesso in Pronto Soccorso. Èuna patologia È necessario evitare l’utilizzo di sostanze potenzialmente
giche. Acuta o cronica, si manifesta con l'impossibilità di
molto frequente, infatti colpisce circa il’5% della popola- irritanti per la vescica, come gli alcolici, le bevande con-
eliminare l'urina, nonostante lo stimolo minzionale sia Bibliografia
zione, con recidive in più del 50% dei casi. tenenti caffeina ed i cibi particolarmente speziati e acidi.
presente e sempre più intenso. • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
L’ostruzione dovuta al passaggio di un calcolo causa vivo Utile bere almeno 2 litri di acqua al giorno.
Continuita' Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
dolore, a volte accompagnato da sintomi viscerali intensi È importante curare tempestivamente la forma acuta al
La ritenzione acuta d’urina è caratterizzata da dolore in- T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018.
(nausea, vomito, sudorazione, mancamento), ematuria e fine di impedire la sua cronicizzazione, condizione que-
piuria. Il dolore insorge tipicamente nella regione lom- sta più pericolosa per i postumi, lunga e complicata da tenso e può causare distensione sovra pubica (globo ve- • Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
bare in corrispondenza del rene interessato dal processo trattare. scicale) rilevabile con la palpazione (o la percussione) e A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
litiasico (Manovra di Giordano positiva), con periodi di gocciolamento incontrollabile di urina. Nella forma cro- meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
Se è presente una grave compromissione delle condizioni
stasi e di riacutizzazione, e successivamente si irradia nica invece, si hanno pochi disturbi perché è un processo • Il Washington Manual di terapia medica, 33° edi-
generali, è necessario ospedalizzare il paziente.
lungo il decorso ureterale fino alla faccia antero mediale piuttosto graduale. zione, C. Foster, N. Mistry, P. F. Peddi, S. Sharma, CIC
della coscia e agli organi genitali. Edizioni Internazionali, 2013.
Orchite ed Epididimite
L'orchite consiste nell'ingrossamento acuto o cronico di Tab. 1 Principali cause di ematuria
Una volta posta la diagnosi, è necessario somministrare
uno o di entrambi i testicoli. Tranne alcuni casi partico-
opportuna terapia antidolorifica a base di Diclofenac o
lari (per lo più orchite secondaria a parotite), il disturbo è
Ketorolac, 1 fl i.m. Nel caso in cui dopo trenta/sessanta Cause renali Glomerulonefrite, pielonefrite, tubercolosi renale, rene policistico, neoplasie,
quasi sempre associato ad un interessamento infiammato-
minuti circa, il paziente accusi ancora dolore, è possibile litiasi renale, traumi lombari, trombosi della vena renale, sindrome di Goodpa-
rio dell'epididimo (epididimite) e pertanto tale condizione
ripetere il trattamento antidolorifico oppure nei casi più
prende, più correttamente, il nome di orchi-epididimite. sture, lesioni tubulari
gravi somministrare Tramadolo (20 gtt o 1 fl i.m.).
Dal punto di vista clinico si presenta tipicamente con un
L’uso degli antispastici in fase acuta come Ioscina butilbro-
dolore scrotale unilaterale con epididimo rigonfio e molle Cause uretrali Litiasi ureterale, neoplasie, traumi addominali, anomalie congenite
muro, è tuttora discusso, in quanto questi bloccando la
alla palpazione.
peristalsi, possono impedire la migrazione del calcolo in
vescica e la sua successiva espulsione. In caso di disuria, è Cause vescicali Cistite acuta o cronica, tubercolosi vescicale, litiasi vescicale, traumi pelvici
utile iniziare antibiotico terapia con Ciprofloxacina ( 250 Questa condizione è solitamente causate da N. go-
mg cpr, 2 volte/die). norrhoeae o dalla C. trachomatis nei giovani uomini Cause uretrali Uretrite, neoplasie, traumi pelvici, cateterismo uretrale, litiasi uretrale
È utile consigliare al paziente di incrementare la diuresi, sessualmente attivi e da microrganismi enterici Gram-
introducendo almeno 2-3 litri di liquidi al giorno. Nei casi negativi negli uomini più anziani. Il trattamento di prime Altri organi Prostatite, neoplasie della prostata, neoplasie dell’utero e/o della vagina, salpin-
complicati, è necessario il ricovero ospedaliero. scelta sia avvale di terapia antibiotica a base di Ciproflo- gite
xacina (500 mg cpr, 1 cpr x 2) e terapia antinfiammatoria.
È utile riposo a letto e impacchi ghiacciati sullo scroto. Diatesi emorragiche Trombocitopenia, coagulopatie, trattamento con anticoagulanti.
Cistite acuta
I sintomi tipici della cistite acuta sono disuria, pollachiuria
e minzione imperiosa; spesso è possibile osservare anche Macroematuria
nicturia, difficoltà a iniziare la minzione, fastidio sovra L'ematuria è la presenza di sangue nelle urine. Si parla
pubico e macro ematuria. Una compromissione delle vie di macroematuria se il quantitativo di sangue eliminato
urinarie superiori va sospettata in presenza di febbre e è tale da modificare il colore delle urine, che assumono
concomitante dolore a livello del dorso o del fianco. così un aspetto francamente rosso o marrone, "a lavatura
Nei casi in cui i sintomi siano sfumati e sopportabili, si di carne", "color coca-cola" o "color tè carico" a seconda
può soprassedere all’avvio della terapia antibiotica, in at- della quantità di sangue presente. Invece se il quantitativo
tesa di eseguire un esame urine con urino coltura e rela- di sangue eliminato è modesto e non modifica il colore
tivo antibiogramma, al fine di instaurare un trattamento delle urine si parla di microematuria.
mirato. Tuttavia quando la sintomatologia è particolar- Quest'ultima si diagnostica solo con un esame delle urine,
mente importante, è necessario iniziare fin da subito un effettuabile con le strisce reattive o con l'esame micro-
trattamento antibiotico a base di Cefixima (400 mg cpr, 1 scopico del sedimento urinario dopo centrifugazione
cpr die) oppure Ciprofloxacina (250 mg 1 cpr 2 volte/die). (almeno 5 globuli rossi per campo microscopico all'ingran-
Utile terapia antinfiammatoria per ridurre il dolore e bere dimento di 40X).
ovviamente abbondanti quantità d’acqua.
È necessario distinguere la macroematuria dalla colora-
Prostatite acuta zione rossa delle urine secondaria all’assunzione di alcuni
La prostatite acuta può essere sia di natura infettiva che farmaci (rifampicina, warfarin, fenitoina, fenacetina levo-
di natura non infettiva. Tra le forme infettive, la causa dopa, scrina, salicilati, u-metildopa) o di alcuni alimenti
più comune continua ad essere l’E. Coli. Essa è caratteriz- (barbabietole, rabarbaro, more) oppure dalla presenza
zata da pollachiuria, febbre con brivido, dolore perineale nelle urine di pigmenti (urobiline, porfirine, urati, mio-

Pag. 68 Nefrourologia Nefrourologia Pag. 69

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

2. Sesto-ottavo mese per diagnosticare lo strabismo con- Focus on: patologie pediatriche in ambito
Capitolo 24 OCULISTICA genito; Gli strabismi congeniti insorgono prima dello oftalmologico
sviluppo della visione binoculare quindi la stereopsi è
• La cataratta congenita rappresenta l’opacizzazione
irrimediabilmente compromessa.
Il giovane medico può ritrovarsi a gestire patologie o sin- prescrivere abbondanti lacrime artificiali ed antibio- (o ridotta trasparenza) del cristallino con compromis-
tomi di carattere oculistico in una sede di guardia medica tici sino alla visita dell’oculista che dovrà avvenire il 3. Dodicesimo-quindicesimo mese per diagnosticare l’e- sione dello sviluppo della capacità visiva, associata o
o durante una sostituzione di medicina di famiglia. prima possibile ventuale l’insorgenza di strabismi accomodativi cioè meno a perdita della funzione accomodativa. Si pre-
dovuti ad un vizio refrattivo senta come una leucocoria.
Lo studio e la gestione di tali problematiche è di interesse • In caso di sospetta congiuntivite con secrezione puru-
specialistico e necessita di strumentazione dedicata, non lenta, il suggerimento è di prescrivere garze con cui 4. Se non si dovesse diagnosticare nulla fino al 15esimo • Il retinoblastoma è il più frequente tumore oculare
disponibile in uno studio di un medico di famiglia o di detergere la superficie oculare e rimuovere le secre- mese si procederà con il prossimo controllo oculistico maligno dell’infanzia. I genitori si insospettiscono e
una sede di guardia medica (es: biomicroscopio, tonome- zioni e colliri antibiotici ed ortottico all’età di 2-3anni per valutare meglio l’a- portano il bambino a visita oculistica perché nelle fo-
tro, lenti per studiare il fundus oculi), pertanto nella mag- cuità visiva, un eventuale difetto visivo (miopia, iper- tografie con flash viene sostituito il classico effetto
• In caso di sospetta abrasione corneale prescrivere ab- metropia, astigmatismo) e lo sviluppo del nistagmo.
gior parte dei casi, il ruolo del medico è quello stabilire la “occhi rossi” con un riflesso bianco in uno od in en-
bondanti lacrime artificiali o pomate riepitelizzanti
gravità della sintomatologia in modo da inviare urgente- 5. Se fortunatamente non si dovesse diagnosticare alcun trambi gli occhi.
e bendare l’occhio, ma solo se sicuri dell’assenza di
mente il paziente al più vicino pronto soccorso oculistico corpi estranei. problema si procederebbe con la prossima visita ocu- • Il glaucoma congenito è una forma di glaucoma de-
oppure di far programmare una visita nei giorni a seguire listica a 6 anni prima dell’arrivo a scuola. terminato da malformazioni congenite nell'angolo
senza urgenza. della camera anteriore dell'occhio, ciò è dato da uno
Cosa non fare? In assenza di una diagnosi specialistica, squilibrio tra liquido prodotto e riassorbito, con con-
mai prescrivere colliri a base di fans o cortisone che po- Ricordiamo che l’analisi del difetto refrattivo deve essere
svolta con il supporto di colliri cicloplegici (atropina, ci- seguente danno alla retina ed altre strutture dell’oc-
In questo capitolo ci soffermeremo sulla gestione dei trebbero aggravare una infezione virale (es cheratite er-
clopentolato), unico modo per slatentizzare i reali difetti. chio.
segni e sintomi e delle tempistiche di invio dal collega spe- petica).
cialista; per lo studio delle singole patologie oculistiche si • La retinopatia del prematuro è disordine vasoproli-
Il cortisone topico va prescritto dopo visita specialistica. ferativo della retina a patogenesi multifattoriale che
rimanda a trattati dedicati.
si sviluppa in neonati prematuri di basso peso alla
Ricordiamo in questa sede che gli unici farmaci oculare nascita, sottoposti a supplementazione con ossigeno.
Invio immediato in PS oculistico topici in fascia A (prescrivibili su ricetta rossa), sono quelli • L’abbassamento della palpebra superiore , o ptosi,
1. Traumi bulbari e degli annessi anche in assenza di ipotensivanti per il glaucoma; tutti gli altri sono prescrivi- può compromettere lo sviluppo della vista e far in-
calo del visus bili solo su ricetta bianca. staurare l’ambliopia da deprivazione
2. Calo del visus improvviso (specie se presenti fattori di
rischio cardiovascolari)
Cenni di terapia oculistica Bibliografia
3. Flash luminosi e miodesopsie improvvisi (le cosiddette
In caso si sospetti una infezione batterica per la presenza • [Link]
mosche volanti): possono sottendere patologie retini-
di secrezioni giallognole, si consiglia:
che e/o vitreali.
• Pulizia con garze medicate;
4. Dolore oculare con o senza emicrania e vomito
• Colliri antibiotici, in particolare Levofloxacina, Netil-
5. Occhio rosso a seguito di contatto con corpo estraneo
micina, cloramfenicolo secondo la posologia di 1-2 Gt
congiuntivale o corneale o sostanze chimiche
per 4 volte al giorno;
6. Diplopia o ptosi improvvisa
• Disinfettanti a base di Iodopovidone secondo la poso-
logia di 1-2 Gt per 3 volte al giorno.
Visita Oculistica in regime di elezione (presso • In caso si sospetti una abrasione/ulcera corneale, si
oculista ASL o di fiducia) consiglia applicazione di pomate che favoriscono la
1. Calo del visus progressivo / difetti di vista riepitelizzazione, con successivo bendaggio.
2. Epifora: lo specialista valuterà la pervietà delle vie la- Dopo un primo inquadramento inviare il paziente in
crimali attraverso un lavaggio di queste ultime. Pronto Soccorso Oculistico / Oculista di fiducia per valuta-
zione specialistica.
3. Emorragia sottocongiuntivale (molte volte questa
condizione è la spia di una ipertensione arteriosa mi-
sconosciuta o non controllata dalla terapia medica, La prima visita oculistica
per cui conviene monitorare la Pressione arteriosa Una della principali cause di ipovisione nella giovane età
prima di inviare allo specialista) è la diagnosi tardiva di patologie o difetti visivi che se sco-
4. Miodesopsie da oltre 24H perti precocemente possono essere condotti a risoluzione
5. Controllo di terapie in atto per patologie già diagno- parziale o totale senza grande dispendio di risorse e di
sticate tempo (si pensi all’ambliopia od occhio pigro).
6. Rossore oculare senza calo del visus o dolore urente
Edema palpebrale (sospetto calazio) Alcuni consigli per il giovane medico sul quando consi-
gliare una visita oculistica nel bambino:
Approccio al rossore oculare
Il rossore oculare è un’entità clinica aspecifica che molto Il bambino deve essere visitato:
frequentemente si incontra in ambulatorio. 1. Alla nascita per valutare la cataratta congenita, il re-
Nel caso dell’impossibilità di invio in tempi rapidi presso tinoblastoma, il glaucoma congenito, la retinopatia
un PS oculistico, ecco alcuni suggerimenti: del prematuro (ROP), opacità corneali, la morfologia
del bulbo oculare e degli annessi (es. ptosi palpebrale)
• In caso di contatto dell’occhio con sostanze chimiche
e tutte le malattie trasmesse durante la gravidanza
e/o corpi estranei il suggerimento è di irrigare abbon-
(toxoplasmosi..)
dantemente la superficie oculare con fisiologica e di

Pag. 70 Oculistica Oculistica Pag. 71

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Spesso è lo stesso paziente ad indirizzarvi verso la giusta prevalentemente virale e necessita soltanto di un tratta-
Capitolo 25 OTORINOLARINGOIATRIA diagnosi in quanto si tratta spesso di una riacutizzazione mento antinfiammatorio.
di un processo cronico del quale è già a conoscenza. In La disfonia inoltre si può verificare frequentemente anche
caso contrario un intenso dolore localizzato alla sede del dopo una notevole sollecitazione delle corde vocali (abuso
Infezioni delle alte vie aeree e la cui pericolosità è dovuta soprattutto alla possibile seno paranasale interessato, irradiato alle regioni vicine vocale come gridare o cantare), nel qual caso il riposo vo-
Le infezioni delle alte vie aeree possono interessare la comparsa di malattie focali. Un altro tipo di classificazione (sottorbitaria ed ai denti nel caso di sinusite mascelllare, cale rappresenta la principale terapia.
bocca, il naso, la laringe e la trachea. Queste condizioni, divide le faringotonsilliti da un punto di vista eziologico o all’orbita e verso la regione temporo-parietale nel caso
in non specifiche che a loro volta possono essere virali o La “voce bitonale” invece è tipica della paralisi di una
riscontrabili sia nell’adulto che nel bambino sono: rinofa- di sinusite frontale), associato a frebbre e rinorrea puru-
batteriche e specifiche dovute a patogeni appunto “spe- corda vocale. Questa può essere dovuta ad esempio ad
ringite (raffreddore comune), faringotonsillite, rinosinu- lenta, è patognomonico di flogosi sinusale acuta. Il dolore
cifici” quali Mycobacterium Tubercolosis, Mycobacterium una compressione del nervo laringeo ricorrente, e può
site e laringite. sinusitico è sordo, continuo e pulsante e si esacerba con
Leprae, Treponema Pallidum ed infezioni Micotiche. essere associata ad un certo grado di dispnea per il fatto
i movimenti del capo ed al mattino a causa del ristagno
Sebbene solo una minoranza di queste abbiano un’eziolo- che una corda vocale immobile riduce lo spazio glottico.
Tra le forme batteriche che rivestono circa il 30% circa notturno delle secrezioni. La dolorabilità alla digitopres-
gia batterica, le infezioni del tratto respiratorio superiore, Nel sospetto della paralisi di una corda vocale è necessario
dei casi, lo streptococco di gruppo A β-emolitico è il più sione a livello dell’emergenza del nervo sovra o sottoro-
rappresentano una delle cause più frequenti di prescri- chiedere la consulenza otorinolaringoiatrica per escludere
comune. bitario ci può essere d’aiuto nella diagnosi.
zione di antibiotici. L’uso eccessivo ed inappropriato degli una compromissione sul nervo ricorrente da parte di ne-
antibiotici nelle infezioni del tratto respiratorio superiore, oplasie polmonari, mediastiniche, esofagee o da cardio-
oltre che ad un costo per i servizi sanitari, rappresenta un Le principali linee guida internazionali sono concordi La terapia della sinusite è essenzialmente antibiotica, an- patie.
problema per la salute del paziente: possibilità di reazione nell’affermare che sulla base della sola presentazione tinfiammatoria e antalgica in conformità del quadro cli- È necessario ricordare che nei casi in cui il paziente pre-
avverse all’antibiotico stesso, e aumento della prevalenza clinica, risulta difficile distinguere l’agente eziologico, in nico. Un paziente adulto con sintomatologia lieve, non senti disfonia per un periodo di tempo superiore a due-tre
di germi multiresistenti e alterazioni a carico della flora quanto il quadro clinico risulta spesso sovrapponibile. ancora sottoposto a terapia antibiotica, può essere trat- settimane, senza giovamento dalla terapia medica e spe-
batterica intestinale. tato con Amoxicillina + Ac. Clavulanico o cefalosporine cialmente se vi è una concomitante anamnesi positiva per
La faringotonsillite si presenta sempre con febbre, mal di
gola, iperemia tonsillare e faringea, essudato tonsillare, di II o III generazione. In presenza di un’allergia ad an- consumo di alcol e fumo, questi dovrà sottoporsi a visita
poliadenopatie, disfagia/odinofagia e cefalea. tibiotici beta-lattamici, sono utili i macrolidi. Nel caso in specialistica per eseguire una video fibrolaringoscopia per
Rinofaringite acuta (raffreddore comune) cui il paziente abbia già eseguito terapia antibiotica nelle valutare l’eventuale presenza di un processo neoplastico a
Con il termine “Rinofaringite acuta” si indica un processo 4-6 settimane precedenti o accusi una sintomatologia più carico delle strutture laringee.
infiammatorio a carico del cavo rinofaringeo ed essenzial- Volendo tracciare dei quadri più caratteristici si può pro- severa, è necessario ricorrere all’uso dei fluorochinolonici
mente riconducibile al raffreddore comune. pendere per una eziologia virale quando prevalgono l’i- (levofloxacina, moxifloxacina), o Amoxicillina + Ac. Cla-
La causa più frequente è un’infezione virale: circa il 50% peremia, la febbre (T <= 38,5° C) e se sono presenti segni/ vulanico a dosaggio elevato, o Ceftriaxone o una associa- Vertigini
delle infezioni infatti sono causate da rhinovirus. Si pre- sintomi extradistrettuali come tosse secca e stizzosa, rinor- zione di diverse classi di antibiotico. Le vertigini vengono definite come sensazioni illusorie di
senta con una media di circa 5 episodi/anno nei soggetti rea e/o diarrea; mentre è più probabile un’eziologia bat- Utile per il controllo della sintomatologia nasale, l’uso del una rotazione dell’ambiente attorno alla propria persona
in età pediatrica e di 2-3 episodi/anno nei soggetti adulti. terica se prevalgono l’essudato purulento come le placche corticosteroide topico. Possibile anche l’impiego di docce (in questo caso si parla di vertigini oggettive) oppure di
tonsillari, l’iperemia con colore violaceo, la febbre (T > nasali e con soluzione ipertonica e decongestionanti na- rotazione di sé stessi rispetto all’ambiente (e allora ven-
Tosse, faringodinia, rinorrea, congestione nasale e cefalea
38,5° C) e la disfagia/odinofagia. sali. gono definite vertigini soggettive).
rappresentano i sintomi più frequenti.
Il corticosteroide per os in aggiunta alla terapia antibio- Tuttavia i pazienti utilizzano il termine capogiro o verti-
L’esame colturale da tampone faringeo rappresenta tica ha effetti positivi del controllo del dolore, ma bisogna gine per descrivere svariate sensazioni insolite riferite alla
La sintomatologia compare di regola dopo 2-5 giorni
ancora oggi il gold standard per la diagnosi di faringo- tener conto tuttavia dei suoi effetti collaterali. testa o anche un’instabilità durante la deambulazione.
dall’infezione, raggiunge il picco dopo 2-3 giorni e tende
tonsillite streptococcica, tuttavia, dal momento che esso Il trattamento con antimicotici ad alte dosi e per via sia Tuttavia con un’anamnesi accurata è possibile individuare
a risolversi spontaneamente nel giro di 7-10 giorni.
richiede almeno 24 ore di tempo prima di fornire il ri- topica che sistemica rappresenta il presidio di prima scelta, la vertigine ed escludere le altre condizioni.
Il trattamento della Rinofaringite Acuta è essenzialmente sultato, negli ultimi decenni sono stati sviluppati dei test nei pazienti immunocompromessi affetti da micosi acuta Poiché la vertigine è un sintomo e non è una malattia, è
sintomatico; farmaci ad azione analgesica ed antipiretica rapidi (RAD, rapid antigen detection test) in grado di invasiva. necessario orientarsi nella diagnosi cercando di definire se
quali paracetamolo e ibuprofene sono indicati. identificare rapidamente la presenza dello Streptococco. si tratta di una patologia periferica (labirintica) o centrale
(Vedere tabella 1).
Al di là di tali abitudini, gli antistaminici trovano indi- Disfonia
La terapia è prevalentemente sintomatica con antipire-
cazione razionale solo nel caso di concomitanti allergie tici e antiinfiammatori (paracetamolo e FANS). Quando Il termine "Disfonia" è usato per indicare una generica
accertate o presunte. Al fine di ridurre gli effetti fasti- alterazione della voce, qualitativa e/o quantitativa, tem- Vertigine periferica
ritenete di essere difronte ad una forma batterica, è ne-
diosi correlati all’ostruzione nasale si possono utilizzare cessario instaurare una terapia antibiotica, utile usare poranea o duratura, di origine strutturale o funzionale di Questa vertigine è di tipo oggettivo (il paziente vede
per brevi periodi di tempo vasocostrittori nasali a base di Claritromicina oppure Cefixima oppure Amoxicillina + uno o più organi coinvolti nella fonazione. ruotare gli oggetti attorno a sé) ed è spesso accompagnata
efedrina o naftazolina oppure corticosteroidi topici come [Link]. Può accadere che un paziente presenti un improvviso da sintomi neurovegetativi come nausea e vomito, che
budesonide. calo dell’intensità della voce fino alla completa afonia. Di spesso spaventano i pazienti, ma è necessario spiegare
È necessario ricordare che la somministrazione dei vasoco- norma si tratta di una laringite acuta la cui eziologia è loro che in realtà sono tipici del quadro clinico.
strittori deve essere di breve durata e da evitare nei bam- Rinosinusite acuta
Tab. 1 Vertigini: diagnosi differenziale
bini, negli anziani e nei cardiopatici. È un’evenienza abbastanza frequente imbattersi in un si-
Gli antibiotici non sono attivi nei confronti dei virus deter- nusitico in fase acuta. Di solito si tratta di una sinusiste
mascellare o frontale anche se è più corretto parlare di Vertigini Carattere ro- Insorgenza Durata da Associate a Associate a Assenza di
minanti e possono causare danni a motivo dei loro poten-
rinosinusite mascellare, frontale, etmoidale e sfenoidale periferiche, tatorio improvvisa, pochi secondi nausea, vo- disturbi udi- sintomi e
ziali effetti collaterali; il loro uso trova indicazione solo in
presenza di sovrainfezioni o complicanze batteriche quali (tranne che per le sinusiti mascellari odontogene) per il malattie del violenta, a ore mito, tachi- tivi, ipoacu- segni neuro-
rinosinusiti, otiti medie e bronchiti. costante interessamento naso-sinusale. labirinto ascessuale cardia sia, acufeni logici
Nelle forme acute virali gli agenti patogeni più comu-
nemente implicati sono i Rhinovirus, i Coronavirus, i Mi- Vertigini Instabilità; Insorgenza Persistenti, Assenza di Assenza di Presenza di
Faringotonsillite acuta xovirus e gli Adenovirus, mentre nelle forme acute non centrali, alterazioni subdola; continue o nausea e nausea e vo- sintomi e
La faringotonsillite è l'infezione della faringe, delle ton- virali le specie batteriche più comunemente isolate sono dell’equili- intensità ri- subcontinue vomito Di- mito segni neuro-
sille palatine o di entrambe le strutture. Può essere acuta, lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e malattie ne-
rurologiche brio dotta sturbi uditivi logici
in cui prevalgono i segni e sintomi classici dell’infiamma- la Moraxella catarrhalis. Sono possibili inoltre anche infe-
zione da cui possono risultare complicanze anche gravi zioni fungine (prevalentemente, ma non esclusivamente,
assenti
(ad esempio gli ascessi peritonsillari, le sinusiti e le otiti da Aspergillus).
medie) e cronica, in cui l’andamento è molto più subdolo

Pag. 72 Otorinolaringoiatra Otorinolaringoiatra Pag. 73

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Se invece si presenta ipoacusia monolaterale e/o acufeni, è Per otite esterna si intende un processo flogistico, più o Il trattamento cardine dell’otalgia è rappresentato dalla mente o quasi il condotto uditivo, il paziente lamenta un
necessario provvedere al ricovero urgente, perché si tratta meno diffuso, a carico del condotto uditivo esterno e/o somministrazione di antidolorifici a dosaggio adeguato tipico senso di ovattamento auricolare e/o un vero e pro-
di una vera e proprie emergenza audiologica (labirintite, della conca. L’agente eziologico più frequentemente coin- per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene). Nei bam- prio calo dell’udito. Quest’ultimo si verifica soprattutto
ipoacusia improvvisa). Quasi sempre è presente nistagmo, volto è un batterio (Stafilococco, Streptococco, Pseudomo- bini oltre i 3 anni di vita è accettabile la somministrazione in seguito al contatto con l’acqua, in quanto il cerume
che non cambia direzione con il movimento dello nas Aeruginosa), e più raramente un micete (Aspergillus), topica di soluzioni analgesiche (lidocaina 2%) in soluzione essendo igroscopico, aumenta di volume. Questo fa sì che
sguardo. Il nistagmo è generalmente orizzontale con o un qualunque virus (otite bollo-emorragica, spesso con- acquosa, in aggiunta alla terapia antalgica sistemica, nelle il fenomeno si manifesti prevalentemente durante il pe-
una componente rotatoria e la sua fase rapida è rivolta seguente a sindrome influenzale) tra cui gli herpes virus. prime 24 ore dalla diagnosi di OMA con otalgia da mode- riodo estivo.
verso il lato sano. Il paziente avverte una spinta rotatoria Da un punto di vista clinico, l’otalgia si esacerba con i mo- rata a severa, in assenza di perforazione timpanica. Nella maggior parte dei casi, l’estrazione del tappo viene
in direzione opposta alla lesione e tende a presentare vimenti di trazione e pressione sul trago o sul padiglione eseguita mediante lavaggio del condotto con apposita si-
difficoltà nella deambulazione, con caduta verso il lato auricolare. ringa utilizzando acqua tiepida. Nei casi in cui si sospetti
Ricorda che le gocce auricolari hanno lo scopo di disin-
della lesione, soprattutto al buio e a occhi chiusi. Non una flogosi o una perforazione del timpano, la rimozione
fettare e di attenuare localmente la flogosi ed il dolore a
sono presenti altri anomalie neurologiche. del cerume deve essere fatta in ambito specialistico. Se
Tipicamente l’otoscopia è impraticabile per il dolore e livello del condotto uditivo e della membrana timpanica
non potendo il liquido ovviamente penetrare nell’orec- il tappo di cerume è di vecchia data e appare di aspetto
può evidenziare un condotto esterno edematoso, marca-
La vertigine acuta protratta può essere causata da infe- chio medio salvo il caso in ci il rimpano sia perforato, per nerastro e duro, è necessario far precedere l’asportazione
tamente iperemico e caratterizzato da secrezione puru-
zioni, traumi o ischemia. Non venendo spesso riconosciuta cui vanno impiegate solo dopo un’attenta visita otosco- dalla istillazione di gocce emollienti per 4-5 gg al fine di
lenta. Può essere presente inoltre un’adenite satellite a
un’eziologia specifica, l’evento viene descritto con il ter- pica ed in caso di patologie che coinvolgano l’orecchio ammorbidirlo
carico delle stazioni linfonodali peri auricolari.
mine aspecifico di labirintite acuta (o neurite vestibolare). esterno. Nella flogosi dell’orecchio medio, la prescrizione
Il trattamento va diversificato in base alla gravità della
La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) del di gocce auricolari non ha senso e per di più può rivelarsi Corpi estranei
situazione: preferibile antibiotico terapia per via sistemica
canale semicircolare posteriore è piuttosto comune e pre- dannoso in quanto l’attenuazione momentanea dei sin-
se coesiste stato febbrile, oppure terapia topica con gocce Corpi estranei nel condotto uditivo. La penetrazione occa-
senta un pattern di nistagmo distintivo. Sebbene possa tomi può ritardare la diagnosi.
auricolari contenenti corticosteroidi e antibatterici in caso sionale o volontaria di corpi estranei nel condotto uditivo
manifestarsi dopo un trauma, la VPPB è di solito idiopa- di infezione batterica, antimicotici topici in caso di infe- esterno è un evento che si realizza abbastanza frequen-
tica e generalmente si risolve spontaneamente dopo set- zione micotica, meglio se precedute dall’inserimento di Epistassi temente specialmente nei pazienti in età pediatrica o in
timane o mesi. tamponcini all’interno del condotto uditivo. quelli affetti da patologie mentali.
L’epistassi è una frequente urgenza in otorinolaringoia-
trica e riconosce come substrato anatomico la ricca va- Questi possono essere inanimati come batuffoli di cotone,
Il trattamento sintomatico della sindrome vertiginosa si Otite media acuta scolarizzazione delle fosse nasali. Diversi possono essere frammenti di carta etc. oppure animati come gli insetti. Il
giova di Metoclopramide a cui può essere associato se il i fattori favorenti l’epistassi come ad esempio terapia con corpo estraneo può permanere nel condotto uditivo senza
paziente è molto agitato o la crisi è particolarmente in- L’otite media acuta (OMA) è una infezione virale o
farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, varici del setto, causare alcun sintomo, ma spesso può determinare flogosi
tensa, Diazepam. batterica dell’orecchio medio; colpisce tipicamente i
crisi ipertensive, malattie infettive etc. (Vedere tabella 2). e/o calo dell’udito. Anche se si intravede l’oggetto, è da
bambini, e tipicamente si realizza dopo una infezione
evitare l’uso di pinzette o altri ferri chirurgici, per il rischio
virale delle alte vie aeree. Gli agenti eziologici più
di causare lesioni cutanee o una vera e propria perfora-
frequentemente coinvolti nell’otite media acuta batterica La zona più comunemente causa di emorragia è il locus
zione della membrana timpanica con conseguente otalgia
Vertigine centrale sono S. Pneumoniae, Haemophilus Inflenzae, e meno Valsalvae, situata nella parte anteriore del setto nasale,
e/o otorragia. Questa manovra deve dunque essere effet-
frequentemente Moraxella Catarrhalis. un paio di centimetri dietro l’orifizio narinale e un centi-
La vertigine centrale è di tipo soggettivo (il paziente si tuata solo in ambito specialistico.
Il sintomo più importante è il dolore che, in certe circo- metro sopra il pavimento della fossa nasale.
sente cadere da un lato ed oscilla alla prova di Romberg), è
di carattere più “sfumato” e di solito si palesa lentamente stanze può essere particolarmente intenso e che può es- Un' altra porzione di mucosa nasale che può facilmente
nel tempo. Si caratterizza per l’associazione di segni sere accompagnato da una sensazione di ovattamento sanguinare, è posteriore (zona di Woodroff), anche se la Corpi estranei nasali
troncoencefalici o cerebellari, come disartria, diplopia, auricolare e dalla comparsa di febbre. possibilità di sanguinamenti a questo livello è molto in- Inviare immediatamente al PS a causa del pericolo di ina-
disfagia, singhiozzo, altre anomalie dei nervi cranici, Il quadro otoscopico si presenta diverso a seconda dello feriore rispetto alla porzione anteriore del setto, e si rea- lazione.
ipostenia o atassia degli arti; a seconda della causa può stadio evolutivo dell'otite. Inizialmente si osserverà una lizza maggiormente negli adulti e negli anziani.
essere presenta anche cefalea. Il nistagmo può presentarsi intensa iperemia limitata al manico del martello e alla
Bibliografia
in qualsiasi forma (verticale o multidirezionale), ma pars flaccida della membrana timpanica; successivamente L’epistassi può risolversi spontaneamente o dopo digito-
spesso è puramente orizzontale, senza componente l’iperemia si estende a tutta la membrana timpanica. Nello • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
pressione esterna, eventualmente favorita dall’introdu-
rotatoria, e cambia direzione a seconda dei movimenti stato conclamato dell'otite si osserverà la membrana tim- Continuità Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
zione, all’interno della cavità nasale, di un piccolo cotone
dello sguardo. Il nistagmo centrale non è inibito dalla panica fortemente iperemica che si presenta bombè. Alla T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018.
impregnato di acqua ossigenata o di coagulanti. È buona
fissazione. La vertigine centrale può essere cronica e fine del processo infiammatorio, si realizza tipicamente la norma ricordare come il capo del paziente con epistassi • Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
live, e solitamente non è accompagnata da tinnito o perforazione della membrana timpanica che determina la deve essere sempre piegato in avanti, poiché la posizione A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
perdita dell’udito. Può essere dovuta a malattie vascolari detersione e quindi otorrea, con conseguente remissione all’indietro favorisce la deglutizione del sangue che può meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
demielinizzanti o neoplastiche. La vertigine può essere della sintomatologia dolorosa. indurre vomito ematico o l’aspirazione nelle vie aeree. • Otorinolaringoiatria, IV Edizione, R. Albera, G. Rossi,
anche manifestazione dell’emicrania o raramente, un Minerva Medica, 2016.
Tuttavia quando la zona emorragica non è circoscritta e
segno dell’epilessia temporale. Secondo le Linee Guida della Società Italiana di Otorino- il sanguinamento non si arresta, ci si avvale del tampo- • Clinica otorinolaringoiatrica - Basi anatomo - funzio-
Otalgia e Otodinia laringoiatria (SIO), una terapia antibiotica immediata è namento nasale anteriore (molto più raramente si rende nali, patologiche e cliniche delle grandi sindromi e
Con il termine “otalgia” si identifica un dolore causato da sempre raccomandata nei soggetti con otite media acuta necessario quello posteriore, da eseguire esclusivamente delle malattie, III Edizione, M. Maurizi, Piccin, 2007.
patologie che non colpiscono direttamente l’orecchio ma di età inferiore a 2 anni, con otite bilaterale, nei soggetti in ambito ospedaliero) che permette di ottenere la com-
che finisce per irradiarsi anche all’orecchio, come ad esem- con sintomatologia grave, in quelli con otorrea da perfo- pressione dei tre quarti anteriori delle fosse nasali e può
pio le lesioni del cavo orale, le patologie a carico delle razione spontanea, in quelli con storia di ricorrenza. essere eseguito con un’unica garza oppure con materiali
strutture laringee e faringee, la nevralgia del trigemino La vigile attesa può essere applicata invece ai bambini di spugnosi che una volta inseriti nella fossa nasale, si imbi-
e le patologie a carico dell’ATM (articolazione temporo- età superiore a 2 anni con OMA mono o bilaterale, senza biscono di sangue e si dilatano (Merocel).
mandibolare). sintomatologia grave o a quelli di età compresa fra 6 mesi La terapia si avvale di antiemorragici per via generale
Con il termine “otodinia” invece si identifica sempre un e 2 anni, con forma monolaterale e non grave. come Acido Tranexamico (1 fl x 3/die per os).
sintomo doloroso, ma provocato da patologie o condi- Il trattamento antibiotico d’elezione è Amoxicillina + Ac.
zioni che interessano direttamente l’orecchio come le otiti Clav. per via orale, con schema di somministrazione ogni
Tappo di cerume
o la foruncolosi nel condotto uditivo esterno. 8 o 12 ore in rapporto alla gravità dell’otite. In caso di
allergia ai beta-lattamici, si utilizzerà un macrolide (Clari- È un accumulo di cerume all’interno del condotto uditivo
tromicina, Azitromicina). esterno che può essere facilmente messo in evidenza at-
Otite esterna traverso l’otoscopio. Quando il tappo occlude completa-

Pag. 74 Otorinolaringoiatra Otorinolaringoiatra Pag. 75

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Tab. 2 Cause locali e sistemiche di epistassi Capitolo 26 ODONTOIATRIA

Cause locali Cause sistemiche Normalmente tutti e 20 i denti decidui sono presenti dentali, parodontite, ripetuti interventi dentari invasivi,
all’età di 3 anni e sono stati cambiati a 13 anni; i denti per- insulti termici derivati da procedure di sbiancamento dei
Traumatiche Ematologiche (coagulopatie, trombocitopenia, pia- manenti alla fine in numero di 32, iniziano ad erompere denti, bruxismo, malocclusioni dentarie, masticazione
strinopenia) a 6 anni e hanno completato l’eruzione a 14, quantunque scorretta e scarsa igiene orale.
il terzo molare (dente del giudizio) possa fare la sua com- Quando l’infezione pulpare è veloce, e ci troviamo ad uno
Infiammatorie (rinosinusiti, poliposi nasale) Farmacologiche (anticoagulanti e antiaggreganti) parsa più tardivamente. stato iniziale, il dente diviene sensibile alla percussione, al
I denti erotti sono costituiti da una corona visibile coperta freddo e al caldo, ma il dolore si risolve immediatamente
Neoplastiche (angiofibroma giovanile e carcinoma Ipertensione arteriosa da smalto e da una radice localizzata al di sotto del mar- quando lo stimolo irritativo viene rimosso. Tuttavia
squamoso) gine gengivale e rivestita da cemento. La dentina, un tes- quando l’infezione si espande attraverso la polpa, si ve-
suto che è più denso dell’osso ed estremamente sensibile rifica una pulpite irreversibile che porta irreversibilmente
al dolore, forma la massima parte della sostanza dentale. a necrosi pulpare. In questo stadio, il dolore è intenso,
Vascolari (telangectasia emorragica ereditaria, gra- Alcol La dentina circonda la polpa, che contiene le afferenze di tipo trafittivo o viscerale pulsante e può esacerbarsi
nulomatosi di Wegner) vascolari e nervose. Il dente è fermamente ancorato al quando il paziente passa al clinostatismo. Una volta che
processo alveolare dal parodonto, insieme di strutture di la necrosi pulpare diventa completa, il dolore diviene co-
Iatrogene (chirurgiche e sondini nasali) Insufficienze d’organo (renali e epatiche) supporto che comprendono gengiva, osso alveolare e le- stante ma la sensibilità al freddo scompare.
gamento parodontale.
Farmacologiche (decongestionanti nasali spray) Ambientali (temperatura, umidità, altitudine) Diventa prioritario quindi la gestione del dolore mediante
Traumi dentali la somministrazione di farmaci antidolorifici, in grado di
Droghe (es. cocaina) I traumi dentali sono eventi di frequente riscontro nella mascherare i sintomi e dar sollievo al paziente; tra questi il
pratica clinica e possono essere legati a svariate situazioni: paracetamolo e i FANS, sono generalmente sufficienti ad
traumatismi in ambito scolastico, lavorativo, legati ad at- alleviare il dolore d'intensità lieve-moderata. Tuttavia nei
tività ludico-sportive, o ad atti di violenza e ad incidenti casi di dolore ingestibile e feroce è necessario adoperare
stradali. Qualunque sia la causa, questi eventi si riflet- la codeina od altri oppiacei.
tono sulla qualità della vita dei pazienti, imponendo at- Accanto alla cura farmacologica, è necessario recarsi dal
tenzione non solo al trattamento immediato, ma anche dentista per rimuovere la causa della pulpite. Quando
alla risoluzione delle sequele che potrebbero inseguito l'interessamento pulpare è limitato, la pulpite va curata
manifestarsi. semplicemente eliminando la carie. Diversamente, in pre-
I traumi dentali possono essere classificati in 3 grandi ca- senza d'infiammazione grave e necrosi pulpare, può esser
tegorie: necessario asportare parzialmente o totalmente la polpa
del dente (devitalizzazione od eventuale asportazione del
1. Fratture. Importante recuperare il frammento e con- dente).
servarlo in mezzo liquido. Nell’ambito delle fratture
si riconoscono le infrazioni coronali dello smalto, le
fratture coronali semplici, le fratture coronali non Ascessi
complicate e complicate, le fratture corono-radicolari L'ascesso dentale è una raccolta di pus nei tessuti che cir-
e le fratture radicolari. condano la radice di un dente (gengiva, osso mandibolare
2. Lussazione. Si verifica quando il dente appare intruso o polpa dentale). In genere, l'ascesso dentale è causato da
oppure estruso o spostato lateralmente. Più precisa- infezioni batteriche che si propagano nei tessuti dentali
mente nella lussazione intrusiva il dente viene spinto come conseguenza di carie complicate, denti scheggiati,
nell’osso dal trauma fratturando i processi alveolari, rotti o malattie gengivali.
nella lussazione estrusiva vi è la fuoriuscita parziale In base alla sede precisa da cui trae origine, l'ascesso den-
dell’elemento dal suo alveolo, e in quella laterale, tale si distingue in:
concettualmente simile alle precedenti ma con spo-
1. Ascesso parodontale: è provocato da un'infezione
stamento laterale.
del parodonto, vale a dire l'apparato di sostegno del
3. Avulsione. Se il dente o i denti sono fuoriusciti com- dente composto da gengiva, osso alveolare di soste-
pletamente dal loro alveolo. gno e legamenti.
In ogni caso è necessario recarsi immediatamente dal 2. Ascesso periapicale (o pulpite complicata): l'infezione
proprio dentista, il quale esaminerà clinicamente e radio origina nella polpa del dente come conseguenza di
graficamente l’elemento dentario interessato. Il dente carie gravemente complicata. Danneggiando e sbri-
dovrà essere controllato periodicamente per valutare la ciolando lo smalto del dente, la carie intacca la den-
sua vitalità. tina fino a raggiungere la polpa dentale. In questa
sede, i batteri coinvolti nel processo cariogeno si dif-
Infiammazioni odontogene: pulpiti fondono in profondità causando un'estesa infezione
purulenta, che prende il nome di ascesso dentale
La pulpite è una delle più comuni e frequenti cause di periapicale. Questo tuttavia, può essere anche con-
“mal di denti”. Nella maggior parte dei casi, essa è la di- seguenza di traumatismi anche gravi ai denti tali da
retta conseguenza di un danno cariogeno. La carie infatti, indurre la polpa dentale alla necrosi.
è un processo distruttivo del dente che causa la progres-
siva demineralizzazione dello smalto e della dentina e da 3. Ascesso gengivale: probabilmente, la forma meno
ultimo penetra nella polpa dentaria. complicata dell'ascesso dentale che si sviluppa diret-
tamente nella gengiva a causa di processi infettivi.
Oltre alle carie, la pulpite può essere causata da: traumi

Pag. 76 Otorinolaringoiatra Odontoiatria Pag. 77

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Otre al feroce ed implacabile mal di denti, il paziente ac- Una volta risolta l’infezione si passa alla causa dell’ascesso
cusa spesso gengive gonfie, alitosi, ipersensibilità denti- dentale ed a questo punto il dentista può decidere qual Capitolo 27 GINECOLOGIA
nale, febbre ed ingrossamento dei linfonodi del collo. è la soluzione migliore per evitare il ripresentarsi del pro-
La diagnosi di ascesso dentale è piuttosto semplice: si av- blema. In qualche caso può essere necessaria anche l’e-
strazione del dente ma tutto deve essere preceduto dalla Perdite ematiche vaginali Nella crisi acuta di dismenorrea primaria si può anche uti-
vale dell'esame anamnestico e di quello fisico (il medico lizzare:
tocca il dente per testare l'entità del dolore), supportati diagnosi dell’ascesso mediante una visita clinica e radio- La prima cosa da fare di fronte a tale patologia è capire
dall'aspirazione ed analisi di un campione di pus e dalla grafica; in ogni caso non si improvvisa. se la paziente è gravida o meno. Datare l’ultima mestrua- • Dexketoprofene trometamolo (Enantyum 25 mg 1 cpr
radiografia del dente per valutare il danno. zione e considerare come gravida qualsiasi donna che x 3/die) oppure:
avendo cicli normali presenti un ritardo di 4-5 giorni. • Acido meclofenamico (Lenidolor cps o supposte 3 cps/
Bibliografia
die o 1 supp. all’insorgere del
Trattandosi di un'infezione, l'ascesso dentale richiede una • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
cura antibiotica, eventualmente supportata dalla sommi- Perdite ematiche al di fuori della gravidanza: • dolore e, successivamente, ogni 12 ore); oppure:
Continuità Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
nistrazione di farmaci antidolorifici per mascherare il do- T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018. Bisogna innanzitutto quantificare le perdite (numero di • Diclofenac sodico (Voltaren iniettabile 75 mg 1 f i.m.
lore come paracetamolo e FANS. Anche il drenaggio del assorbenti utilizzati), chiedere se la paziente ha posizio- al giorno per massimo due giorni). Nel caso di dolore
• Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
pus risulta indispensabile ai fini della guarigione. In primo nato un dispositivo anticoncezionale intrauterino. Vanno acuto moderato-grave, si può ricorrere ad una asso-
A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
luogo si deve combattere l’infezione con gli antibiotici inoltre considerati eventuali lesioni, infezioni, polipi cervi- ciazione analgesica per via orale, ad es. dexketopro-
meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
che possono essere il Metronidazolo, l’Amoxicillina o una cali, polipi endometriali e fibromi, eventuali coagulopatie, fene/tramadolo cpr 25/75 mg (da 1 a 3 volte/die).
una penicillina di semi-sintesi. • Endodonzia. Principi di base, procedure operative e
carcinomi e menometrorragie disfunzionali.
tecniche. II Edizione, F. Somma, Edra, 2016
Parto precipitoso
In caso di perdite ematiche di notevole entità bisogna È un evento imprevisto e imprevedibile che generalmente
ospedalizzare la paziente. In tutti casi comunque va richie- si compie in ambiente extraospedaliero
sta visita specialistica ed emocromo urgente. La terapia è
Il parto è per definizione l’espulsione del prodotto del
sintomatica.
concepimento generalmente si verifica attorno alla
Somministrare: 40°settimana di gestazione.
• Metilergometrina (Methergin 20-25 gtt. per os ripe-
tibile ogni 8 ore).
Nel decorso clinico del parto si distinguono 4 fasi:
• Ac. tranexamico (Tranex) 1 f os/ev/die.
1. fase prodromica (contrazioni dolorose ed irregolari
Questi farmaci sono efficaci solo in assenza di alterazioni con algie in sede pelvica) Durata: variabile,può pro-
della coagulazione e sono controindicati in casi di flebiti lungarsi per 2/3 giorni
e varici. Riposo assoluto a letto
2. fase dilatante (Le contrazioni diventano regolari e
aumentano di intensità determinando così l’espan-
Perdite ematiche in gravidanza: sione segmento uterino inferiore e la dilatazione del
collo uterino che raggiunge la dilatazione massima di
Primo trimestre: minaccia d’aborto, aborto in atto, mola
10 cm) Durata: 12 ore nelle primipare , 5/6 ore nelle
vescicolare, gravidanza extrauterina.
pluripare
Nel secondo e terzo trimestre: placenta previa, distacco di
3. fase espulsiva (fase in cui il feto attraversa il canale
placenta, rottura d’utero
del parto. Alle contrazioni uterine si aggiungono le
OSPEDALIZZARE RAPIDAMENTE! contrazioni dei muscoli addominali) Durata: 30/60
minuti
Non somministrare methergin (anche se sospetta gra- 4. fase del secondamento ( espulsione dai genitali
vidanza) e antispastici che potrebbero favorire la dila- esterni della placenta e degli annessi fetali con per-
tazione della cervice uterina ed aumentare il rischio di dita ematica fisiologica di ~500ml di sangue. Durata:
espulsione del prodotto del concepimento. 30 minuti
NEL PARTO PRECIPITOSO L’ INTERO TRAVAGLIO PUO’ DU-
Dismenorrea RARE ANCHE SOLO UN’ORA!
La dismenorrea è il dolore che insorge in sede pelvica o
lombo sacrale durante la mestruazione , accompagnato Effettuate un esame visivo della partoriente con tatto e
da disturbi di carattere generale discrezione (chiedete da quanto sono iniziate le contra-
zioni e e la frequenza e durata delle contrazioni “pre-
miti”) e successivamente se:
Vi sono due tipologie:
1. Dismenorrea primaria
Parto non imminente
2. Dismenorrea secondaria (causata da patologie pelviche).
Il trattamento farmacologico di prima linea per la Trasporto in decubito laterale sinistro, tranquillizzare la
cura del dolore associato alla dismenorrea consiste donna.
nella somministrazione di FANS.
• Ibruprofene (Brufen cpr 400 mg): 1 cpr x 3/die Parto imminente
• Naprossene (Naprosyn cps 250mg): 1 cps x 3/die tranquillizzare la donna farle assumere la posizione gi-
• Acido mefenamico (Lysalgo cps 250mg): 1cps x 3/dir necologica (se la pressione arteriosa si abbassa girarla sul
fianco sinistro.), preparare un campo sterile o comunque
pulito,assistere il parto.

Pag. 78 Odontoiatria Ginecologia Pag. 79

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Assistenza al parto Ulipristal Acetato (Ellaone).

• far sdraiare la mamma su una superficie rigida (la ba- Si tratta di un Contraccettivo d’Emergenza da assumersi
rella va benissimo) entro 120 ore (5 giorni) da un rapporto sessuale non pro-
• le gambe vanno aperte e le ginocchia flesse tetto o dal fallimento di altro metodo contraccettivo.
Senza prescrizione medica per le maggiorenni e aboli- CONSENSO INFORMATO ALLA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA
• le spalle e la testa devono essere sollevate
zione dell'obbligo del test di gravidanza prima di assu-
• proteggete la donna da sguardi indiscreti mere tale farmaco per tutte le donne (maggiorenni e
• incoraggiatela sostenendola moralmente (se è al minorenni);va quindi somministrata con ricetta solo alle Il/La sottoscritto/a Dr .............................................................in servizio presso la Sede di .........................................
primo figlio sarà spaventata dalla non conoscenza minorenni; per le altre donne, può essere venduta senza
informa, come da Riferimento del Registro n°........... del................. la Sig. ra................................................................
dell’atto in corso. In ogni caso sta soffrendo e non si ricetta e senza test di gravidanza.
trova in una situazione “agevole”) Nata a ............................................... il.......................
• preparate un campo sterile o comunque pulito Spirale Documento C.I. P.A. n°........................................ rilasciata a................................... il ........................
• mettete dei teli puliti sotto il sedere della donna Va applicata dal ginecologo entro le 72 ore successive al
• riscaldate l’ambiente anche se fuori è caldo rapporto non protetto a scopo intercettivo. La Sig. ra ......................................................................................... PRECISA:
• indossate abiti e guanti protettivi • Di avere ricevuto esaurienti informazioni dal Medico su indicato sul significato della "pillola del giorno dopo"
• posizionatevi ai piedi di lato della partoriente Malattie della mammella (contraccezione d'emergenza).
1) Cambiamenti fibrocistici
Durante il secondamento Maggiormente frequenti nelle donne oltre i 35 anni in • Di essere stata informata che la "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza) è un metodo occa-
• Massaggiare l’addome della madre (fondo uterino) pre-menopausa. Si manifestano con dolore premestruale sionale e non deve in nessun caso sostituire l’uso di un metodo anticoncezionale regolare.
• Raccogliere la placenta(va portata in ospedale dove o noduli al seno; spesso bilaterali e multifocali. Le lesioni
sarà esaminata per accertarne l’integrità e controllare non proliferative comprendono cisti semplici (dilatazione • Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalità, gli svantaggi ed i possibili rischi
che non siano rimasti residui in utero dei dotti contenente liquido, cisti post-emorragiche), cam-
biamento/metaplasia apocrina papillare, fibrosi generali e specifici, gli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dell’assunzione
• Controllare la perdita ematica
• Trasportate in ospedale stromale. Solitamente invariato il rischio di cancro. della "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza).

I sottotipi comprendono:
• Di essere stata informata che gli effetti collaterali più comuni che possono verificarsi sono: nausea,vomito,
Prime cure al neonato
• Adenosi sclerosante—acini e fibrosi stromale, asso- astenia, cefalea, dolori addominali, perdite ematiche uterine, vertigini, tensione mammaria,alterazioni del
• posizionare il neonato su una superficie all’altezza
ciata a calcificazioni. Lievemente (1,5–2 ×) aumentato
della vagina con la testa in posizione leggermente ciclo, tromboembolia.
il rischio di cancro.
declive
• Iperplasia epiteliale—cellule dell'epitelio del dotto • Di essere stata informata che anche l'assunzione corretta e tempestiva della "pillola del giorno dopo" non dà
• liberare le vie aeree aspirandolo
terminale o del lobulo. ↑ rischio di carcinoma con cel-
• controllare se respira lule atipiche. certezza assoluta dell'efficacia del farmaco e che pertanto potrebbe essere necessario verificare con indagini
• clampare il cordone ombelicale ( NB:IL CORDONE specifiche e differite la non insorgenza di gravidanza
NON VA TAGLIATO tranne se è troppo corto o se si
2) Processi infiammatori
deve iniziare la RCP!!) • Di essere stata informata che è consigliato sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici tramite
Steatonecrosi. Nodulo benigno, solitamente indolore, do-
• asciugare e prevenire l’ipotermia il medico curante successivamente o qualora insorgessero complicanze (vomito, emorragia e malessere fisico
vuto a lesione del tessuto mammario. Cisti sebacea calci-
• appoggiarlo sulla pancia nuda della mamma e coprire fica alla mammografia; grasso necrotico e cellule giganti
entrambi evidente)
alla biopsia. Non riportati traumi recenti nel 50% dei casi.
Luogo,.................... data...........................Firma della Paziente ..............................................................
La prescrizione della “pillola del giorno dopo” • Mastite puerperale. Si presenta durante l'allatta- La Sig. ra .......................................................................................... DICHIARA:
Può essere prescritta solo alla diretta interessata. Spie- mento al seno, ↑ rischio di infezione batterica a causa
gare in maniera esauriente le finalità del trattamento e le delle lesioni a livello del capezzolo. Lo [Link] è l’a- • Di avere compreso tutto ciò che Le è stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere
eventuali complicanze, chiarendo inoltre che la Contracce- gente patogeno più comune.
zione d’Emergenza può non essere efficace nel prevenire • Trattamento: Amoxicillina + Ac. clavulanico (Au- quindi consapevole dei rischi legati alla sua assunzione.
la gravidanza gmentin cpr 1 gr. 1 × 2)
Luogo,.................... data......................... Firma della Paziente.....................................................................
Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr. 1 f ×2/die
Levonorgestrel (Norlevo 1 cpr per via orale in una singola Durante tale terapia è opportuno sospendere l’allatta- Luogo,.................... data........................ Firma del Medico.........................................................................
somministrazione, non oltre 72 ore dopo il rapporto). È la mento (utilizzare un tiralatte)
“pillola del giorno dopo”. In seguito ad una recente deci-
CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
sione dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) pubblicata
Bibliografia
nella G.U. del 03/03/2016, questo farmaco può essere ac- La sottoscritta ........................................................ autorizza il trattamento dei propri dati personali secondo la
quistato in farmacia dalle maggiorenni come medicinale • Potestà –“ Manuale Prontuario di Diagnostica e Te-
senza obbligo di ricetta medica (SOP); per le donne che rapia Medica” ( 9° edizione – Verduci Editore) modalità semplificata per l’informativa ed il consenso al trattamento dei dati sensibili di cui agli artt. 77-78-
hanno meno di 18 anni, invece, rimane l’obbligo della • Antonicelli – Maio – Scotti “La Guardia Medica” (edi-
79-81 [Link]. n. 196 del 30-06-03.
prescrizione con ricetta non ripetibile, da allegare con la zione 2017 )
compilazione del consenso informato in forma scritta • Balzanelli – Gullo “ Manuale di Medicina di Emer- Luogo,................................... data......................... Firma della Paziente...........................................
genza e di Pronto Soccorso” (III Edizione – CIC)

Pag. 80 Ginecologia Ginecologia Pag. 81

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Schizofrenia e altri disturbi psicotici 1) Disturbo di panico

Capitolo 28 PSICHIATRIA 1) Schizofrenia Presenza di attacchi di panico ricorrenti (periodi di intensa
Patologia mentale cronica con periodi di psicosi, disturbi paura e malessere con un picco di 10 minuti accompagnati
del pensiero e del comportamento e declino delle fun- da almeno 4 dei seguenti sintomi): Palpitazioni, Pareste-
Disturbi del tono dell’umore Alto rischio di suicidio sia, Depersonalizzazione o derealizzazione, disturbi Ad-
zioni che dura > 6 mesi.
Caratterizzati da una oscillazione abnorme del tono Disturbo ciclotimico—forma più lieve del disturbo bipo- dominali o Nausea, Intensa paura di morire, Intensa paura
dell'umore o da alterazione dello stato emotivo interno, lare con durata superiore ai 2 anni, con sintomi che oscil- Per la diagnosi sono necessari almeno 2 dei seguenti cri-
di perdere il controllo o di impazzire, StordImento, dolore
con perdita di controllo sullo stesso. lano tra la depressione lieve e ipomania. teri, di cui almeno uno appartenente ai primi tre criteri (i
toracici , brividi ,senso di soffocamento, Sudorazione, tre-
primi 4 sono denominati “sintomi positivi”):
Rientrano in tale categoria la depressione maggiore, il Trattamento: mori, dispnea .
disturbo bipolare, il disturbo distimico e il disturbo ciclo- 1. Illusioni
Trattamento: Terapia cognitivo comportamentale, inibi-
timico. Possibile sovrapposizione di caratteristiche psicoti- 2. Allucinazioni—per lo più uditivi tori selettivi della ricaptazione della serotonina . In acuto,
che (deliri o allucinazioni). RICORDA 3. Eloquio disorganizzato occasionalmente, sono impiegate le benzodiazepine.
4. Comportamento disorganizzato o catatonico
Prima di iniziare un trattamento farmacologico an-
1) Depressione maggiore: 5. Sintomi negativi (appiattimento affettivo, abulia, 2) Fobie
tidepressivo a dosi piene è necessario valutare: Azo-
Episodi caratterizzati dalla presenza di almeno 5 dei 9 cri- anedonia, asocialità, alogia) Paura o ansia severa e costante (≥ 6 mesi) causta dalla
temia, creatinina, emocromo, aminotransferasi,
teri diagnostici, con durata ≥ 2 settimane (inclusi umore fosfatasi alcalina, bilirubina, protidogramma, esame 2) Disturbo psicotico breve presenza o dalla anticipazione di un oggetto o di una si-
depresso o anedonia, riferiti dal paziente). delle urine ed ECG!!! Durata < 1 mese, solitamente legato allo stress. tuazione specifica.
I criteri diagnostici sono: 3) Disturbo schizofreniforme La terapia consiste nella desensibilizzazione sistematica.
• Umore depresso Durata 1–6 mesi. Fobia sociale —paura esagerata di apparire in imbarazzo
• Disturbi del sonno Antidepressivi inibitori della ricaptazione della seroto- in situazioni pubbliche (es: parlare in pubblico, usare i
4) Disturbo schizoaffettivo bagni pubblici). Trattamento: Terapia cognitivo compor-
• Perdita di interessi (anedonia) nina:
Soddisfa i criteri della schizofrenia in aggiunta a un di- tamentale, inibitori selettivi della ricaptazione della se-
• Sentimenti di colpa o impotenza 1. Periodo di latenza minore rispetto ai triciclici sturbo dell'umore maggiore(disturbo depressivo mag- rotinina
• Perdita di energia e affaticamento 2. Minore cardiotossicità e minore rischio aritmogeno giore o disturbo bipolare). Persistenza di allucinazioni o Agorafobia—paura o ansia irrazionale che insorge negli
• Problemi di concentrazione 3. Minori effetti colinergici, minore sedazione, minore illusioni per > 2 settimane in assenza di disturbi dell'u- spazi aperti o chiusi, code, luoghi affollati, mezzi pubblici.
ipotensione ortostatica more maggiori In base alla gravità del disturbo, il paziente può arrivare
• Modificazioni dell'appetito o del peso corporeo
4. Sono i farmaci di prima scelta negli attacchi di panico, Trattamento: antipsicotici atipici (es: risperidone Risper- al rifiuto di uscire di casa. Associata a disturbo di panico.
• Ritardo o agitazione psicomotoria dal).
nella bulimia, nel disturbo generalizzato di ansia e Trattamento: Terapia cognitivo comportamentale, inibi-
• Idee suicide nei disturbi ossessivo – compulsivi. Sono poco o nulla tori selettivi della ricaptazione della serotinina
2a) Episodio maniacale indicati nei disturbi di tipo bipolare, nella depressione RICORDA
Periodo circoscritto caratterizzato da umore persistente- con aspetti psicotici, nella ciclotimia e nella depres-
sione susseguente un evento luttuoso. 3) Disturbo d’ansia generalizzato
mente elevato, espansivo o irritabile e aumento anomalo Gli antipsicotici atipici hanno
e persistente del livello di attività o di energia con durata 5. Possono non inibire le idee suicide Stato di ansia di durata > 6 mesi non correlata a persone,
• Spettro di azione più ampio situazioni o eventi specifici. Associato a irrequietezza, ir-
> a 1 settimana. »» Citalopram
• Efficaci come i tipici sui sintomi positivi ritabilità, disturbi del sonno, affaticamento, tensione mu-
Per poter porre diagnosi è necessaria la presenza di sin- »» Escitalopram
• Più efficaci dei tipici sui sintomi negativi scolare, difficoltà di concentrazione. Trattamento: Terapia
tomi di qualsia durata che richiedano ospedalizzazione o
»» Fluoxetina cognitivo comportamentale, inibitori selettivi della ricap-
la presenza di almeno 3 dei seguenti criteri: • Migliore azione sulla sfera cognitiva
»» Fluvoxamina tazione della serotinina, inibitori della serotinina – nore-
• Distraibilità • Effetti collaterali di tipo extrapiramidale marca- pinefrina sono il trattamento di prima linea. Buspirone,
»» Paroxetina tamente ridotti (o assenti) Antidepressivi triciclici, benzodiazepine nel trattamento
• Irresponsabilità - ricerca edonistica del piacere senza
attenzione alle conseguenze »» Sertralina • Maggiori effetti collaterali di tipo metabolico di seconda linea.
• Grandiosità - eccessiva autostima • Migliore compliance
• "Flight of ideas" - pensieri rapidi Altri antidepressivi: Disturbi della personalità
• Attività finalizzate, agitazione psicomotoria • Duloxetina Pattern di comportamento inflessibile, disadattivo e rigi-
• Bisogno di sonno • Mirtazapina Disturbi d’ansia damente pervasivo che causa sofferenza soggettiva e/o al-
• Reboxetina terazioni del [Link] solitamente nella
• "Talkativeness" - eloquio accelerato Sentimenti inappropriati di paura/preoccupazione accom- prima età adulta.
2b) episodio ipomaniacale: • Trazodone pagnati da manifestazioni fisiche (ansia) sproporzionati
Stesse caratteristiche dell'episodio maniacale ma con qua- • Venlafaxina rispetto all'entità dell'evento stressante percepito. I sin-
tomi sono tali da interferire con le attività giornaliere e Disturbo di personalità di tipo A:
dro meno severo, tale da non causare disfunzioni marcate
nella vita sociale e/o occupazionale e tale da non richie- non sono attribuibili a un distinto disturbo mentale, a una Comportamenti strani o eccentrici; incapacità di stabilire
Antidepressivi triciclici condizione medica o ad abuso di sostanze.
dere ospedalizzazione. Assenza di caratteristiche psicoti- relazioni sociali significative. Assenza di psicosi; genetica-
che. Durata minima di 4 giorni consecutivi. Considerati ormai di seconda e terza scelta trovano in- • disturbo di panico, mente associato alla schizofrenia.
dicazione nella depressione maggiore, nella distimia, ei
3) Disturbo bipolare • fobie, Paranoide: Diffidenza (atteggiamento Accusatorio) e so-
disturbi di panico, nei disturbi d’ansia generalizzata
• disturbo d'ansia generalizzato spettosità verso gli altri, accompagnati da una visione ci-
Il disturbo bipolare di tipo I è caratterizzato dalla pre- • Amitriptilina nica del mondo.
senza di almeno 1 episodio manicale +/− un episodio ipo-
maniacale o depressivo. Il disturbo bipolare di tipo II è • Clomipramina Schizoide : Ritiro sociale volontario limitata espressione
caratterizzato dalla presenza di un episodio ipomanicale • Desipramina dei propri sentimenti,l'isolamento sociale è vissuto come
e un episodio depressivo. Trattamento: Terapia cognitivo comportamentale, inibi- appagante (a differenza dell'evitante).
• Imipramina
tori selettivi della ricaptazione della serotinina, inibitori Schizotipico : Comportamento eccentrico, distorsioni co-
Il tono dell'umore e le funzioni solitamente ritornano a • Nortriptilina della serotinina – norepinefrina
livelli normali nel periodo che intercorre tra due episodi. gnitive o pensiero magico, disagio sociale
• Trimipramina
L'uso di antidepressivi può precipitare lo stato maniacale.

Pag. 82 Psichiatria Psichiatria Pag. 83

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Disturbo di personalità del tipo B Sanitaria locale a tutela della salute collettiva . De-
Drammatico, emotivo o incostante; geneticamente asso- vono sussistere tre condizioni di Legge:
ciato al disturbo dell'umore e all'abuso di sostanze. • il malato presenta uno stato psichico tale da ri-
chiedere interventi terapeutici urgenti
Antisociale: Mancato rispetto dei diritti altrui in assenza • rifiuto degli interventi proposti
di rimorso, comportamento criminale, impulsività; sesso • impossibilità a garantire misure terapeutiche ido-
Dr………………….............................................................. Lì……………………………...............................................................…
maschile > sesso femminile; età ≥ 18 anni e presenza di nee in ambiente extraospedaliero
un disturbo della condotta prima dei 15 anni. Definito di-
sturbo della condotta se il soggetto ha un'età < 18 anni. Al Sig. Sindaco di…………………………
4. La notifica al giudice tutelare: entro 48 ore dal rico-
Borderline: Umore incostante e relazioni interpersonali PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
vero. Il giudice convalida o non convalida l’intervento
instabili, impulsività, autolesionismo, suicidalità, senso di e comunica la propria decisione al sindaco Si richiede trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero ospedaliero per il Sig.
vuoto; sesso femminile > sesso maschile; il principale mec- .............................................................................................................................................................................
5. Il prelievo e trasporto del malato: viene regolato in
canismo di difesa è rappresentato dalla scissione. nato a ..................................................................................................................................................................
vari modi tenendo conto che non tutti i trattamenti
Istrionico: Eccessiva emotività ed eccitabilità, ricerca di at- hanno un carattere coattivo. Dove necessario ci si av- il...........................................................................................................................................................................
tenzioni, comportamento provocatorio e seduttivo, ecces- varrà dell’aiuto della forza pubblica e residente in via.................................................................................................................................................
siva attenzione per il proprio aspetto. .............................................................................................................................................................................
6. Durata del trattamento: è di 7 giorni. Qualora sia ne-
Narcisistico: Grandiosità, senso di importanza; mancanza presenta...............................................................................................................................................................
cessario un prolungamento della degenza il medico
di empatia e bisogno eccessivo di ammirazione; richie- del servizio psichiatrico formula una proposta moti-
dono il meglio (“the best”) e possono reagire alle critiche vata al Sindaco. Stessa procedura per la dimissione Sono presenti alterazioni psichiche tali da richiedere urgente intervento terapeutico
con rabbia Il paziente suddetto non accetta l’intervento terapeutico propostogli.
Nel caso dell’ASO (Accertamento Sanitario Obbligatorio) Non ci sono al momento attuale condizioni e circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure curative
Disturbo dipersonalità di tipo C: invece è un procedimento che obbliga il cittadino a sotto- extraospedaliere.
Ansia o paura; geneticamente associato ai disturbi d'ansia porsi ad una visita medica che avviene di norma al Pronto
Evitante: Ipersensibilità al rifiuto, inibizione sociale, timi- Soccorso. È necessario un certificato medico, eseguito o
dezza, sentimento di inadeguatezza, forte desiderio di dal medico di famiglia o dall'Ufficio di Igiene Mentale;
relazioni sociali (a differenza del tipo schizoide). inoltre per attivare l'A.S.O., sia nei casi urgenti (entro 2
giorni) sia in quelli non urgenti (al massimo 7 giorni) è Luogo, data, ora, firma (leggibile)
Ossessivo-Compulsivo: Eccessiva bisogno di ordine, perfe-
necessaria una ordinanza del Sindaco, che viene emessa
zionismo e controllo
solamente dopo la consegna del certificato medico. Visitato il Sig……… convalido quanto certificato dal Dr……………………………………………………………………………………
Dipendente: Sottomissione e attaccamento, eccessivo bi-
sogno di attenzioni , bassa autostima Luogo, data, ora, firma (leggibile
Bibliografia
• Potestà –“ Manuale Prontuario di Diagnostica e Tera-
TSO/ASO pia Medica” ( 9° edizione – Verduci Editore)
Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori ven-
• Clemente Puccini – “Istituzioni di Medicina Legale”
gono disposti solo quando esistono alterazioni psichiche
(6° Edizione – Casa Editrice Ambrosiana)
tali da richiedere interventi terapeutici urgenti o non sia
possibile adottare tempestive e idonee misure sanitarie • Antonicelli – Maio – Scotti “La Guardia Medica” (edi-
zione 2017 ) Dr………………….............................................................. Lì……………………………...............................................................…
extraospedaliere. L’obbligatorietà cessa nel momento in
cui il ricovero urgente avvenga con il consenso del pa-
ziente, se capace di autodeterminarsi. Al Sig. Sindaco di…………………………
PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
Il trattamento sanitario obbligatorio(TSO)consta di queste Si richiede trattamento sanitario obbligatorio presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di
fasi: .............................................................................................................................................................................
1. proposta motivata del medico: il medico riscontra .............................................................................................................................................................................
nel paziente una patologia mentale che non può es- per il Sig. ..............................................................................................................................................................
sere curata a domicilio o altroluogo di cura e richiede nato a ..................................................................................................................................................................
un trattamento urgente in condizioni di degenza il...........................................................................................................................................................................
ospedaliera. L’accertamento preliminare e diretto e residente in via..................................................................................................................................................
delle alterzioni psichiche è obbligatorio e può essere in quanto vi è il fondato sospetto che il suddetto presenti alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi te-
omesso solo in circostanze particolari (es: la persona rapeutici poiché ………………………………………………………………………………………………………………………...
è in preda a delirio o è barricata in casa). La segnala-
zione al Sindaco e la proposta di trattamento urgente
devono essere motivate mediante adeguata certifi-
cazione Luogo, data, ora, firma (leggibile)
2. La convalida del medico pubblico: dipendente della
ASL,al fine di verificare la validità della proposta di
ricovero.
L’incompletezza delle motivazioni deve essere ri-
levata dal sanitario pubblico di controllo,il quale
risponde di eventuali omissioni di atti di ufficio (art.
328 cp)
3. Il provvedimento del sindaco: in qualità di Autorità

Pag. 84 Psichiatria Psichiatria Pag. 85

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

La profondità delle compressioni toraciche deve essere di l’uso del DAE. Durante le fasi operative del suo utilizzo
Capitolo 29 PRIMO INTERVENTO circa4 cm nel lattante e di circa 5 cm nel bambino utiliz- (accensione del DAE; connessione degli elettrodi; analisi
zando 2 dita nel lattante ed una o due mani nel bambino del ritmo), interrompere per il minor tempo possibile le
a seconda delle sue [Link] il soccorritore è solo compressioni toraciche.
NB: in questo capitolo verranno affrontate le procedure di 2) Valutare la presenza di respiro spontaneo e la presenza deve gridare aiuto per attirare l’attenzione e far allertare
primo soccorso di fronte ad una serie di situazioni patolo- di segni di circolo(sebbene la ricerca del polso carotideo si il 118. Se non accorre nessuno dopo un minuto di RCP
giche. Tali procedure non prescindono dall’allertamento sia dimostrato metodo poco attendibile per confermare la può lasciare il bambino (per il minor tempo possibile!)per PTC
del personale del 118 e non sostituiscono le competenze presenza o l’assenza di circolo) chiamare il 118 o interrompere l’RCP per chiamare il 118 Si tratta di circostanze spesso drammatiche, le quali richie-
specialistiche degli operatori dell’emergenza territoriale. Si pone la testa vicino alla bocca del paziente per 5-10 con proprio cellulare. dono una certa esperienza ed esigono in ogni caso idee
secondi (manovra GAS): chiare e decisioni rapide.
• Guarda che il torace espanda. In primo luogo va garantita la SICUREZZA per voi e per il
BLS/PBLS Le motivazioni sono:
[Link] aver garantito la sicurezza,effettuate una
È di fondamentale importanza che ogni medico conosca • Ascolta i rumori prodotti dal flusso respiratorio Nella maggior parte dei casi l’arresto in età pediatrica rapida valutazione d’insieme (“quick look”,durata pochi
e sappia mettere in pratica le manovre di Rianimazione • Senti l’eventuale flusso sulla guancia è secondario ad ipossia (quindi è prioritario mantenere secondi).
Cardio Polmonare. In questo caso il Medico agisce come un’adeguata ossigenazione con il BLS). Il ritmo cardiaco
In caso di dubbi sul respiro comportarsi come se la vittima L’obiettivo è:
primo soccorritore e ha il compito di sostenere le funzioni che più frequentemente sottende l’arresto è la bradicar-
non respirasse. Se il paziente respira, porlo in posizione • Valutare la necessità di manovre quali estrisecazione,
vitali vitali (B.L.S. - Basic Life Support).Sarà poi compito dia estrema che deteriora rapidamente in asistolia( ritmo
laterale di sicurezza. Se il paziente non respira o vi è solo roll over o rimozione casco
del Medico dell’Emergenza Territoriale o del Medico di che non viene corretto dal defibrillatore)
gasping, nonostante abbiate correttamente eseguito le
Pronto Soccorso il ripristino delle funzioni vitali (A.L.S. - manovre della fase 1, fate allertare o allertate il 118 ed • Accelerare il triage in caso di emergenze multiple
Advanced Life Support). iniziate le compressioni toraciche, cioè la fase 3. • Individuare la necessità di ulteriore supporto
LATTANTE/BAMBINO: 15 compressioni e due insufflazioni.
Il tempo che si ha a disposizione in caso è poco. In emer- Nel lattante e nel bambino prima di eseguire le compres- • Individuare sommariamente il livello di criticità de
genza si suole dire che il “tempo è vita”.L’arresto respi- sioni toraciche e dopo aver effettuato la valutazione paziente
ratorio provoca ipossiemia, ipercapnia e arresto cardiaco 3) Il soccorritore deve perseguire l’obiettivo di compri-
primaria(A e B) vanno eseguite 5 ventilazioni di soccorso.
entro 5-10 minuti; l’arresto cardio-circolatorio comporta mere il torace di circa 5 cm di profondità, ma senza supe-
Nel bambino la tecnica è “bocca a bocca” ,nel lattante le
perdita di coscienza dopo 10-15 secondi e dopo 5 minuti rare i 6 cm in un adulto medio) ad una frequenza da 100 L’algoritmo è il seguente:
ventilazioni sono “bocca – bocca/naso”. Successivamente
provoca lesioni cerebrali praticamente irreversibili che a 120 compressioni al minuto per permettere la completa
valutate C . Se i battiti del polso centrale non sono supe- A. Airway: vie aeree con protezione della colonna cer-
esitano in necrosi neuronale multifocale. Da qui l’impor- retrazione della cassa toracica e ridurre al minimo le inter-
riori a 60 bisogna eseguire le compressioni. vicale
tanza di agire immediatamente. ruzioni tra le compressioni.
B. Breathing: respirazione
• Inginocchiarsi al lato della vittima
BAMBINO: Tecnica ad una mano (stessa postura e proce- C. Circulation: circolazione e controllo delle emorragie
Secondo le linee guida ERC-AHA 2015 il primo soccorritore • Posizionare la parte prossimale del palmo di una
dura come nell’adulto. RICORDA: 15 compressioni!!!) esterne
deve: mano al centro del torace della vittima (ossia metà
inferiore dello sterno) D. Disability: invalidità o stato neurologico
• Accertarsi che la scena SIA SICURA, per se e per la E. Exposure and Environment: esposizione (svestire) ed
• Posizionare il palmo dell’altra mano sulla prima in- LATTANTE: Due dita perpendicolarmente alla metà infe-
vittima a cui va a prestare il Primo Soccorso ambiente (controllo della temperatura).
trecciando le dita e assicurandosi di non applicare riore dello sterno
• Valutare lo stato di coscienza: scuotere gentilmente pressione sulle coste della vittima. Tenere le braccia Una volta posto il paziente su una tavola spinale lunga (se
la vittima (se sospettate un trauma cervicale o cranico dritte disponibile) o per terra, passate alla valutazione
dovete spostare la vittima solo se assolutamente ne- Per eseguire correttamente le insufflazioni, ponetevi in gi-
cessario) e chiamarla ad alta voce o. Se la vittima non ADULTO: 30 compressioni e 2 insufflazioni NB: Il tempo nocchio accanto alla sua testa, mettetegli sulla bocca una
risponde, si deve attivare rapidamente il 118. di compressione deve essere uguale al tempo di rilascia- garza o un fazzoletto; mantenendo pervie le vie aeree A: aprite la bocca del paziente eseguendo una o entrambe
mento!!! mediante sollevamento del mento e apertura della bocca, le due manovre chiamate chin lift (sollevamento mento)
• Porre la vittima supina su una superficie rigida ( la
fate aderire le vostre labbra alle sue, chiudete le narici con e jaw thrust (spinta sulla mandibola), rimuovete eventuali
superficie rigida più “sicura” e di facile reperimento
le due dita della mano posta sulla fronte della vittima, ed corpi estranei o coaguli di sangue con le dita; se fosse la
è il pavimento!)
eseguite due insufflazioni profonde di 1,5-2 secondi Se lingua ad ostruire le vie aeree un presidio aggiuntivo di
soffiando si incontra resistenza, chiudete la bocca e insuf- grande aiuto è rappresentato dalla cannula orofaringe in
Effettuare: flate aria dal naso. paziente con scarsi o nulli riflessi di difesa, controindicata
1. Airway Controllate che durante l’insufflazione il torace si espanda, in caso di segni di frattura base cranica e grave trauma
2. Breathing poi allontanate la bocca da quella del paziente e lasciate facciale)
che espiri passivamente Se il torace non si espande, ri-
3. Circulation controllate che le vie aeree siano libere; se ancora il to-
Essa va posizionata aprendo la bocca del paziente e fa-
race non si espande dovete sospettare una ostruzione da
cendola avanzare rovesciata (con la parte concava rivolta
1) Assicurare la pervietà delle vie aeree; La manovra di corpo estraneo. Sarebbe utile avere con se e utilizzare un
verso il basso) ed una volta raggiunto il faringe girarla
sollevamento del mento e l’apertura della bocca compor- dispositivo a maschera con valvola(pocket mask). Il dispo-
rapidamente modo che la parte convessa “agganci” la lin-
tano lo stiramento delle strutture anteriori del collo e il sitivo di respirazione bocca-maschera è costituito da una
gua tenendola in basso e ristabilendo la pervietà delle vie
distacco della base della lingua dalla parete posteriore del maschera trasparente con una valvola a una via nel bocca-
aeree superiori.
faringe. designed by [Link] - [Link] glio. La valvola a una via dirige il respiro del soccorritore
nelle vie aeree della vittima, mentre esclude il contatto
del primo con l’aria espirata dalla seconda. A questo punto, se potete farvi aiutare da qualcuno, chie-
In età pediatrica si raccomanda di iniziare le compressioni detegli di tenere ferma la testa, mentre voi applicate un
RICORDA toraciche entro 10 secondi dalla constatazione dell’arre- Dopo 3-4 cicli, , ricontrollate la presenza di segni di circolo
e il polso carotideo; se è assente, continuate; non inter- collare cervicale (se disponibile) o comunque cercate di
sto cardiaco. A tal fine i polsi centrali da ricercare sono il immobilizzare con asciugamani arrotolati il collo del sog-
Se ci si trova di fronte ad un politrauma o a un so- carotideo od il femorale per il bambino ed il brachiale o rompete mai la RCP per più di 10 secondi. La sequenza
spetto trauma, non va MAI iperesteso il capo, ma l’a- viene interrotta solo dall’arrivo e utilizzo di un DAE (De- getto, nel sospetto di lesione del [Link] il collo
il femorale per il lattante. Nel bambino la pervietà delle per escludere la presenza di turgore delle giugulari, devia-
pertura della bocca dovrà essere eseguita tramite una vie aeree si ottiene con la modica iperstensione del capo fibrillatore Automatico Esterno) o dalla ripresa di una
manovra di sublussazione della mandibola respirazione efficace, dall’arrivo del soccorso avanzato o zione da un lato della trachea e di
o la sublussazione della mandibola (in caso di trauma so-
spetto o accertato); nel lattante invece il capo deve essere dall’esaurimento fisico del soccorritore. B: OPACS(Osservo PAlpo Conto Saturimetro)
posto in posizione neutra (ponendo ad esempio un asciu- Non appena il DAE è disponibile,la sequenza BLS, in qual- vedo: un paziente agitato o con cianosi può essere ipos-
gamano sotto le scapole) siasi fase essa si trovi, deve essere interrotta per consentire siemico, così come se obnubilato può essere ipercapnico;

Pag. 86 Primo Intervento Primo Intervento Pag. 87

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

• scopro il torace e vedo i movimenti toracici: un mo- Intossicazioni Effettuare immediatamente la decontaminazione della Tale sequenza è valida negli adulti e nei bambini di età
vimento paradosso di un emitorace (rientramento in L’intossicazione può avvenire per: cute e degli occhi onde evitare che il tossico possa esse- superiore ad 1 anno.
inspirazione) deve fare pensare ad un lembo costale, rea lungo assorbito per tali vie (es. organofosforici) o per • 5 colpi vigorosi tra le scapole con via di fuga all’e-
mentre una breccia sulla parete toracica che soffia a) Ingestione, evitare un ulteriore danno locale (es. sostanze caustiche). sterno.
aria ad un pneumotorace (PNX) aperto b) Inalazione, Nell’effettuare la
• Manovra di HEIMLICH (compressioni addominali da
• palpo i 2 emitoraci: scroscii e viva dolorabilità indiriz- c) Assorbimento attraverso la cute Decontaminazione della cute: ripetere fino a 5 volte).
zano verso una o più fratture costali; la presenza di Attenzione innanzitutto a non contaminarsi!
enfisema sottocutaneo (crepitio come di neve fresca La diagnosi deve essere rapida e fondamentale è l’iden- • Rimuovere gli indumenti contaminati Se l’ostruzione non si risolve continua alternando i colpi
che si scioglie) si associa a PNX; tificazione del veleno ed una valutazione della quantità • Lavare abbondantemente con acqua (con particolare interscapolari alle compressioni addominali.
• percuoto i 2 emitoraci: iperfonesi? (PNX) o ottusità? ingerita: importante quindi effettuare una approfondita attenzione le pieghe cutanee), usando shampoo e sa- NB: in donne in gravidanza le compressioni dell’ Heimlich
(emotorace); anamnesi e ricercare alcool, farmaci econtenitori che pone per le sostanze oleose devono essere toraciche e non addominali!
• ausculto i 2 emitoraci: il murmure vescicolare è ri- dovrebbero essere raccolti e conservati per una corretta
identificazione della sostanza ingerita. • Se vi sono lesioni (vescicole, bolle o aree con aspetto Se la vittima diventa incosciente chiamare 118 e iniziare
dotto o assente in caso di PNX, emotorace o contu-
necrotico, ecc.) non usare farmaci o unguenti; pro- RCP
sione polmonare.
teggere solo con garza sterile o un telo pulito. Per
Predisporre il ricovero urgente e nel frattempo contattare quanto riguarda la decontaminazione degli occhi:
La frequenza respiratoria è motivo di allarme in caso di telefonicamente un Centro Antiveleni per la possibilità di agire rapidamente ricordandosi di: Tecnica della manovra di heimlich:
polipnea o bradipnea effettuare una iniziale terapia a domicilio • Rimuovere lenti a contatto • Abbracciare la vittima da dietro
Qualora la sostanza tossica sia stata ingerita non provo- • Irrigare abbondantemente con soluzione fisiologica • A pugno chiuso posizionare il pollice sotto lo sterno
C: che si prefigge di ricercare sanguinamenti profusi in cate il vomito per il rischio di ab ingestis o perforazione. o semplicemente con acqua del rubinetto tiepida. • Coprire il pugno con la prima mano afferrandola, ed
atto e di stimare le possibili perdite di sangue e di liquidi. Inoltre il latte non è un antidoto universale, anzi migliora Utilizzare collirio anestetico prima del lavaggio. Si effettuare 5 compressioni. Trazionare energicamente
Di fronte ad un soggetto traumatizzato con ferite più o l’assorbimento dei veleni solubili nei grassi. L’intossica- può usare un deflussore da flebo per dirigere il flusso con una manovra caudo – craniale antero-posteriore
meno ampie, in attesa di altri soccorsi, dovete praticare zione o l’avvelenamento possono dipendere dal contatto dell’acqua verso l’angolo interno dell’occhio. Irrigare (a cucchiaio)
alcuni interventi basilari, ma vitali, come arrestare un san- con tossici aventi spesso diverse caratteristiche fisico -chi- con almeno un litro per ogni occhio, poi bendare ed
guinamento e incannulare una vena periferica. La perdita miche: inviare il paziente dall’oculista.
di un litro di sangue può essere pericolosa per la vita di un • Tossici volatili (gas, vapori, CO...)
adulto (nel bambino e nell’anziano bastano quantità mi- • Liquidi che hanno investito l’intossicato
nori), per cui ogni emorragia esterna va immediatamente Intossicazione da monossido di carbonio
• Farmaci o sostanze ingerite o somministrate e.v. o
trattata. Si sviluppa a seguito della incompleta combustione del
i.m.; ampia categoria comprendente:
carbone e di altre sostanze: principali fonti di avvelena-
»» Farmaci mento da ossido di carbonio sono bracieri, gas di scarico,
Non rimuovere eventuali corpi estranei penetrati in pro- »» Sostanze d’uso domestico etc. Trattasi di un gas inodore. L’ossido di carbonio pos-
fondità siede una notevole affinità per l’emoglobina del sangue,
»» Droghe - Vegetali (foglie, semi, ecc.)
maggiore di quella dell’ossigeno. Il composto che si forma
In caso di avulsione od amputazione, bisogna recuperare a seguito del legame tra l’ossido di carbonio e l’emoglo-
la parte avulsa o amputata, avvolgerla in una garza ste- Diagnosi di intossicazione: bina, viene definito carbossiemoglobina.
rile e mantenerla alla temperatura più bassa possibile evi- 1. Anamnesi: spesso incompleta o inattendibile (il pa- Sintomatologia:
tando però il congelamento, sempre dannoso per i tessuti. ziente o i familiari possono avere interesse a celare
• cefalea,
Negli altri casi, sollevate la parte sanguinante e compri- la verità tutta o in parte). È comunque importante:
mete sulla ferita dopo averla coperta con una garza, suc- • vertigini,
- Interrogare il paziente se è in grado di rispondere
cessivamente applicate un bendaggio compressivo • disturbi respiratori,
- Interrogare i familiari sui farmaci o altri tossici di- Nel bambino di età inferiore ad 1 anno:
sponibili in casa. • sonnolenza,
• 5 colpi interscapolari con via di fuga all’esterno
D: lo stato neurologico è indagato tramite la descrizione 2. Esame fisico del paziente e riconoscimento di even- • confusione mentale,
• 5 compressioni toraciche con due dita sulla metà in-
delle pupille e del GCS (Glasgow Coma Scale) . Una me- tuali sindromi tipiche. • crisi comiziali, feriore dello sterno.
todica di valutazione rapida e di facile applicazione è lo
3. Ricercare ovunque (anche nella spazzatura) eventuali • perdita di coscienza,
schema AVPU (A= alert, V= responds to Vocal stimuli P=
scatole o contenitori vuoti e fornirli al medico del • coma.
responds to Pain stimuli U= Unresponsive). Per quanto ri-
Pronto Soccorso che accetterà il paziente. Particolare
guarda le pupille, se ne deve osservare l’isocoria (le pupille Il soggetto presenta un caratteristico color rosso ciliegia a
attenzione andrà prestata se sono in causa sostanze
hanno lo stesso diametro), l’isociclia (le pupille hanno la carico della cute e delle mucose.
chimiche non farmaceutiche (sempre utilizzando i
stessa forma ovale) ed il riflesso pupillare alla luce. Cosa fare: portare il soggetto all’aperto assicurarsi che le
guanti!): ricercare sempre i contenitori originali (ta-
lora si tratta di sostanze travasate in contenitori di vie aeree siano libere trasportare il paziente in ospedale
E: il paziente andrebbe ricontrollato dalla testa ai piedi fortuna). per le opportune terapie.
per scorgere altre lesioni “minori”, per esempio fratture 4. Valutare l’ambiente dove viene trovato l’intossicato
agli arti o per evidenziare lesioni che rappresentino mo- (odori particolari, presenza di caldaie, stufe, ecc.) Ostruzione da corpo estraneo
tivo di allarme o di gravità potenziale
Due tipi di ostruzione:
Trattamento • PARZIALE: dispnea, tosse, possibili sibili inspiratori.
Ricordarsi, una volta terminata la visita, di riscaldare il Cosa fare: invitare il soggetto a tossire (la tosse pro-
Il primo approccio deve essere quello standard per ogni
paziente con coperte, perché il paziente traumatizzato è voca un aumento di pressione nelle vie aeree supe-
paziente acuto: valutare il respiro, il circolo e lo stato di
molto suscettibile all’ipotermia. riore a qualsiasi manovra!)
coscienza e procedere se necessario secondo il protocollo
BLS. Allontanare il paziente dall’ambiente in cui si trova • TOTALE: non parla, non respira, non tossisce, porta le
ogni volta che si sospetti un avvelenamento da tossici vo- mani alla gola, diventa cianotico, possibile perdita di Se il corpo estraneo non viene espulso e la vittima conti-
latili dispersi nell’ambiente, arieggiando subito la stanza coscienza. Cosa fare: iniziare la sequenza di disostru- nua ad essere cosciente, proseguire alternando colpi inter-
con cautela per non mettere a rischio anche i soccorritori. zione delle vie aeree. scapolari e compressioni toraciche.

Pag. 88 Primo Intervento Primo Intervento Pag. 89

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

NB: in ogni caso di ostruzione completa è bene gridare o tifiche, trova indicazione in ferite ad alto rischio di Il soccorritore non deve assolutamente fare: Lussazioni
chiamare aiuto per far allertare il soccorso avanzato (118). infettarsi: ferite giunte all’osservazione dopo 12 ore • APPLICARE CALORE e/o In conseguenza di un trauma di una certa validità, tal-
dal trauma, ferite da compressione o lacerazione volta si può verificare, a carico di alcuni distretti (spalla,
• MASSAGGIARE l’articolazione colpita dal trauma di-
importanti, ferite interessanti tendini o associate a gomito, etc.), la perdita dei normali rapporti articolari a
Trattamento delle ferite storsivo, in quanto così facendo aumenterebbe il ver-
fratture, ferite da morsi di animali, ferite su tessuti causa della fuoriuscita dei capi ossei dalla capsula che li
Cronologicamente nel trattamento di una ferita possiamo samento ed il gonfiore all’interno dell’articolazione.
linfoedematosi come gli arti inferiori in associazione conteneva in precedenza. Tale situazione è caratterizzata
distinguere i seguenti tempi: Inoltre, è opportuno evitare di effettuare, a carico
ad insufficienza venosa o la mammella o infine fe- fondamentalmente da:
dell’articolazione colpita,
A. Detersione grossolana della cute intorno alla ferita da rite occorse a pazienti immunodepressi o portatori di
valvulopatie. La preferenza va a quegli antibiotici in • BENDAGGIO ECCESSIVAMENTE STRETTO, in quanto si • DOLORE localizzato in corrispondenza dell’artico-
effettuarsi, preferibilmente con soluzione fisiologica. lazione interessata dal trauma; inoltre il soggetto
grado di raggiungere buone concentrazioni nei tes- verrebbe a creare un ostacolo al normale flusso del
B. Esposizione (valutare necessità di rasatura), quando sangue presenterà, a causa delle caratteristiche della lesione
suti molli (antibiotici “tissutali”) ed attivi contro i più
possibile, per un tratto di 3-5 cm intorno alla ferita stessa,
comuni patogeni della cute ([Link], S. epidermidis
sia per motivi di asepsi sia per facilitare eventuali ben- • DEFORMAZIONE A CARICO DELL’ARTICOLAZIONE E
e stafilococco)
daggi adesivi Fratture DELL’ARTO COLPITO, dovuto alla perdita dei normali
1. Claritromicina (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die per
C. Disinfezione della cute intorno alla ferita. Il di- Lesione di un osso che determina una interruzione par- rapporti tra le ossa all’interno dell’articolazione con
5 giorni);
sinfettante deve essere applicato in maniera cen- ziale o totale della sua continuità fuoriuscita dei capi articolari. Inoltre, per la perdita
trifuga, cioè partendo dai margini della ferita e 2. Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr dei normali rapporti articolari, sarà presente anche:
andando verso l’esterno; la tecnica può essere a x 2/die per 7 giorni).
Come le riconosco: • LIMITAZIONE OVVERO ASSENZA DEI MOVIMENTI A
cerchi concentrici o radiale. Nel caso la ferita sia in- CARICO DI QUEL DISTRETTO ARTICOLARE.
quinata (terra, sassolini, ecc.) lavare abbondante- • dolore vivo, incrementato da ogni tentativo di mo-
Traumi, distorsioni, fratture, lussazioni vimento
mente con soluzione fisiologica e/o acqua distillata
sterile cercando di rimuovere le sostanze estranee. In caso di traumi e distorsioni il primo provvedimento che • gonfiore Cosa non fare in questi casi:
va adottato è l’applicazione locale di ghiaccio.
• deformazione rispetto all'altra parte del corpo • Mai cercare di ridurre la lussazione: in considerazione
Come disinfettanti per la cute si possono usare: All’esame obiettivo bisogna valutare: delle importanti strutture presenti è opportuno che la
• mancata funzionalità della parte traumatizzata
1) Acqua ossigenata e/o • mobilità attiva e passiva; riduzione venga effettuata da personale qualificato
• scrosci, mobilità anomala in ambiente specialistico, dopo eventuale indagine
2) Betadine • dolore spontaneo e dolorabilità evocata;
• esteriorizzazione del moncone osseo radiografica, praticata al fine di chiarire meglio la
• presenza di ematomi o di ecchimosi.
situazione creatasi a livello articolare, a seguito del
D. Revisione della ferita per valutare l’estensione ed • Qualora sia presente impotenza funzionale o il dolore trauma stesso. Infatti, lesioni nervose e/o vascolari
Trattamento:
eventuali danni ai tessuti profondi. Sono importanti perduri oltre 4-5 giorni è consigliabile l’esecuzione di potrebbero determinare seri problemi a carico del
un’accurata escissione dei tessuti devitalizzati ed una una radiografia della parte colpita Il trattamento di una frattura inizia con la stabilizzazione segmento colpito.
recensione dei margini cutanei da effettuarsi con il manuale, seguita dall’immobilizzazione con stecca nella
bisturi e non con le forbici che schiacciano i margini posizione in cui si trova. L’immobilizzazione con stecca
cutanei provocando ischemia. Distorsioni che include le articolazioni superiore e inferiore rispetto Bibliografia
Se il trauma colpisce un distretto articolare, vi può essere al punto di frattura protegge da altri movimenti e, quindi, • IRC: BLS- D per operatori sanitari (Linee guida IRC-ERC
E. Sutura: abitualmente della cute (filo non riassorbi-
l’interessamento della capsula articolare e dei legamenti riduce il dolore e limita il rischio della trasformazione di 2015)
bile). Le suture vanno eseguite con tecnica corretta e
di rinforzo della capsula stessa, senza che si determini con- una frattura chiusa in frattura aperta.
rispettando i seguenti principi: • IRC: PBLS-D per operatori sanitari (Linee Guida IRC –
temporaneamente una perdita dei rapporti articolari: in
• esatto combaciamento dei margini della ferita; ERC 2015)
tali evenienze si parla di distorsione.
In caso di fratture esposte: • IRC:PTC base (approccio e trattamento preospeda-
• affrontamento dei tessuti analoghi;
• Coprire la ferita ed il moncone sporgente con medi- liero al traumatizzato) ( Linee Guida IRC – ERC 2015)
• assenza di eccessiva trazione sui lembi; Strutture articolari che più di frequente vanno incontro a cazione sterile
• impiego di aghi e fili di tipo e dimensioni idonei traumi distorsivi, sono:
• Solo se emorragia attiva: tentare di controllarla con
al tessuto da suturare • caviglia una compressione a distanza
È importante evitare la sovrapposizione dei margini • ginocchio • NON tamponare l’emorragia con una compressione
cutanei e la formazione di gradini (eventuali gradini
• polso diretta
possono essere corretti spostando il nodo della sutura
verso il margine più basso). • dita, etc. • NON medicare la ferita e l’osso sporgente
• NON affondare sottocute i monconi ossei
Nelle ferite superficiali a margini netti, in zone con Il soggetto infortunato presenterà • NON steccare la frattura esposta
scarsa tensione, è possibile ottenere un buon affron- • DOLORE, inoltre, a carico del distretto articolare col-
tamento dei margini con l’applicazione di sterilstrips pito dal trauma distorsivo, si avrà
o cerottini a farfalla disposti perpendicolarmente alla • GONFIORE, per la presenza di versamento all’interno
ferita o, soprattutto nei bambini, gli adesivi sintetici; dell’articolazione interessata, e
è indispensabile per una adeguata tenuta un’accurata
rasatura e una detersione della cute con benzina. In • LIMITAZIONE DEI MOVIMENTI.
ogni caso, dopo l’accostamento dei margini della fe- Il soccorritore,provvederà a mettere in atto alcuni accor-
rita va eseguita una medicazione occlusiva che aiuta gimenti, che consentiranno di evitare un aggravamento
il processo di granulazione della ferita stessa. Tale della situazione clinica locale:
medicazione va sostituita dopo 3-4 giorni al fine di • APPLICAZIONE DI GHIACCIO SULL’ ARTICOLAZIONE
rimuovere con essa parte dei detriti tissutali COLPITA
F. Profilassi antitetanica: il comportamento che si deve • BENDAGGIO AL FINE DI IMMOBILIZZARE L’ARTICOLA-
tenere nei confronti della profilassi antitetanica è ba- ZIONE INTERESSATA DAL TRAUMA
sato sul tipo di ferita e sullo stato immunologico del
• ARTO IN POSIZIONE SOLLEVATA
paziente.
G. Profilassi antibiotica: pur in assenza di evidenze scien-

Pag. 90 Primo Intervento Primo Intervento Pag. 91

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

molte di queste possono essere trattate, spesso la causa di La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore me-
Capitolo 30 CURE PALLIATIVE e ASSISTENZA AI MALATI TERMINALI base non può essere rimossa. diante l’utilizzo di farmaci con crescente potenza analge-
Nei casi in cui sia presente ipossia, opportunamente ve- sica in base all’intensità del dolore riferita dal paziente
rificata mediante l’ausilio di un saturimetro portatile, è (Vedere tabella 1). Queste si fondano sull’uso degli anal-
Introduzione fisica svolta e non è alleviata dal riposo. Frequentemente indicata l’ossigenoterapia. In caso di dispnea di origine gesici non oppiacei, oppiacei con azione debole e oppia-
Circa il 70% dei decessi si verifica in persone portatrici di è la conseguenza diretta del processo morboso. La depres- cardiaca, è opportuno instaurare un trattamento diure- cei forti. Ad essi si possono aggiungere farmaci adiuvanti
malattie e in una crescente percentuale di casi questi si sione può contribuire al suo peggioramento. Un’attività tico a base di furosemide. Negli altri casi, utile la sommini- come cortisonici, antidepressivi, antiepilettici, neurolettici,
trovano in hospice o a domicilio, rendendo il decesso un fisica, anche modesta associata ad adeguata fisioterapia, strazione di desametasone. Se la causa della dispnea non antiemetici e antispastici.
evento atteso. Questo rende doverosa la pianificazione possono migliorare la massa muscolare e il tono dell’u- è eliminabile, allora è necessario alleviare i sintomi del Per decidere quale farmaco somministrare inizialmente,
delle cure del paziente terminale. more. Non è necessario un trattamento in urgenza, tut- paziente con la somministrazione di morfina cloridrato e è necessario valutare le caratteristiche e la gravità del
tavia la somministrazione di 8 mg di desametasone e.v. o diazepam. dolore. In caso di dolore somatico di grado lieve (primo
i.m. può garantire un certo grado di sollievo. gradino) sono utili paracetamolo, FANS e matamizolo. È
Le cure palliative rappresentano l’unica scelta ragionevole
necessario ricordare che i FANS presentano un “effetto
da attuare nel paziente terminale, in grado di garantire Disturbi urinari
Delirium tetto”, cioè se si sorpassa una determinata dose, non si
un adeguato standard assistenziale. I malati terminali In caso di infezione delle vie urinarie, è utile l’assunzione ottiene un maggiore effetto analgesico ma al contrario
sono pazienti a prognosi infausta e un’aspettativa di vita Il delirium è una disfunzione cerebrale globale carat- di una cefalosporina orale. Se si manifesta dolore addo- maggiori effetti avversi. Pertanto, se non si controlla il
limitata, in cui le cure specifiche non trovano più indica- terizzato da ampie fluttuazioni dello stato di coscienza minale in un paziente portatore di catetere, è necessario dolore con i farmaci del primo gradino, o si tratta di un
zione. Dunque l’obiettivo dei sanitari deve essere quello e da scarsa attenzione. Questa condizione a differenza sgonfiare leggermente il palloncino. Inoltre è importante dolore di grado moderato-intenso, è necessario ricorrere
di offrire al paziente la migliore qualità di vita possibile, della demenza, compare in maniera improvvisa, e tutta- verificare la presenza o meno di globo vescicale che ri- fin da subito all’uso di oppiacei minori o maggiori. Nel
mettendo in atto i mezzi per togliere o alleviare i sintomi. via può essere reversibile. Tipicamente si manifesta nelle chiede una cateterizzazione. Dolori tipo colica si trattano primo gradino del dolore neuropatico troviamo invece gli
ore che precedono il decesso. Tra le cause favorenti ab- con diclofenac o ketorolac. antiepilettici (gabapentina, pregabalina, carbamazepina)
biamo l’encefalopatia metabolica in caso di insufficienza
Sintomi e loro trattamento e gli antidepressivi triciclici.
renale o epatica, l’ipossia, le infezioni, l’ipercalcemia, le
Differenti possono essere i disturbi lamentati dal pa- sindromi paraneoplastiche, la disidratazione, la stipsi, la Dolore
ziente, sia di natura fisica che psicologica, qui di seguito ritenzione urinaria, la diffusione neoplastica al sistema L’organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha propo- Il secondo e terzo gradino si basano sull’uso di oppioidi.
una breve trattazione (Vedere tabella 1). nervoso centrale. Può anche essere un effetto collaterale sto una scala di valutazione del dolore in prima istanza di Questi a differenza dei FANS, non presentano “effetto
della somministrazione di alcuni farmaci come oppiacei, tipo oncologico e successivamente adottata anche come tetto” e di conseguenza non esiste una dose massima
glucocorticoidi, anticolinergici, antistaminici, antiemetici, linea-guida per il trattamento del dolore muscoloschele- somministrabile, poiché è poco probabile che nel paziente
Tab. 1 Principali sintomi fisici e psichici
e benzodiazepine. trico. Questa scala consta di tre livelli: in fase terminale si manifesti la depressione respiratoria e
L’inversione del ritmo sonno-veglia, accompagnato da anche se succedesse, può essere invertita col naloxone. Il
Sintomi fisici Sintomi psicologici • Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala
alterazioni dello stato mentale, possono essere segni pre- secondo gradino utilizza oppiacei deboli (Codeina, Diidro-
visuo-analogica (VAS) da 1-4);
coci. Èdi primaria importanza diagnosticare questa condi- codeina, Tramadolo), e infine il terzo gradino gli oppiacei
• Anoressia • Ansia • Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6); forti (Morfina, Fentanyl, Ossicodone, Metadone).
zione in maniera precoce, favorendo i periodi di lucidità
• Disfagia • Assenza di speranza dei pazienti. La presenza continua di persona vicine, la • Dolore di grado moderato-grave o grave (VAS 7-10).
• Dispnea • Delirium luce accesa, le rassicurazioni al paziente e il colloquio con i
• Dolore • Depressione familiari, sono utili a favorire l’orientamento del paziente.
Per il trattamento sono impiegati i neurolettici come Clor-
• Insonnia • Irritabilità promazina 25-100 mg nelle 24 h i.m. o per os, oppure Alo-
• Incontinenza fecale e • Perdita della libido peridolo 2,5-10 mg/8 ore per os. o i.m.
urinaria • Stato confusionale
• Nausea e vomito
Depressione
• Stipsi
Fino al 75% dei pazienti terminali prova depressione.
• Stanchezza e astenia In una percentuale considerevole di pazienti, la depres-
• Tosse sione è più profonda e invalidante dell’atteso. La base del
trattamento è farmacologica. Si usano gli stessi farmaci
impiegati nella depressione dei pazienti non terminali. Il
Ascite trattamento d’elezione è costituito dai ISRI (inibitori selet-
tivi della ricaptazione della serotonina) e dagli IRSN (inibi-
Varie possono essere la causa di ascite, quelle più fre-
tori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina).
quenti sono carcinosi peritoneale, stasi portale, blocco lin-
Gli antidepressivi triciclici non sono raccomandabili, ad ec-
fatico sottofrenico e carcinoma ovarico. Se il versamento
cezione che si usino come coadiuvanti per il trattamento
è carso, non è necessario somministrare alcuna terapia. In
del dolore.
caso contrario una combinazione di diuretici consente un
adeguato controllo in molti pazienti: iniziare con spirono-
lattone, 100 mg e aggiungere furosemide, 25 mg facendo Disfagia
attenzione a mantenere un rapporto tra i due diuretici
Nei malati terminali, la causa più frequente di disfagia è
del tipo 2:1. Nel caso di un’ascite molto abbondante e fa-
costituita dall’ostruzione neoplastica intrinseca o estrin-
stidiosa, che non risponde al trattamento diuretico com-
seca; un trattamento corticosteroideo come il desame-
binato, è necessario effettuare una paracentesi, al fine di
tasone (4mg i.m. oppure e.v) può essere impiegato per
garantire un immediato sollievo del paziente.
ridurre l’edema peritumorale.

Astenia
Dispnea
L’astenia o “fatigue” tipica dei pazienti oncologici e ter-
La dispnea rappresenta l’evento avverso più grave. Le
minali, è una sensazione soggettiva e stressante di stan-
cause più frequenti sono: polmoniti, versamenti pleurici, Fig. 1 Scala Analgesica OMS
chezza o spossatezza. Essa non è proporzionale all’attività
edema polmonare, embolia polmonare, asma. Sebbene

Pag. 92 Cure palliative e assistenza ai malati terminali Cure palliative e assistenza ai malati terminali Pag. 93
 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

Edemi
Furosemide e Aldactone possono essere di notevole aiuto. Stipsi. La stipsi si osserva nell’ 87% dei malati terminali.
NOTE
I corticosteroidi trovano impiego invece nell’edema da Tra i fattori favorenti, un ruolo di primo piano è svolto dai
ostruzioni che impediscono il ritorno venoso e linfatico. farmaci, in particolare gli oppiacei, impiegati per il tratta-
Emorragia. In caso di epistassi, emottisi, emorragia ret- mento del dolore e la dispnea, e gli antidepressivi triciclici,
tale, vaginale e lesioni del cavo orale può essere utile per il loro effetto anticolinergico. Inoltre l’inattività fisica,
somministrare acido tranexamico 1 g per os fino a 3 volte la dieta inadeguata e l’ipercalcemia possono favorire lo
al giorno, utilizzabile anche a livello topico, ad esempio sviluppo di questa condizione. Ènecessario inoltre esclu-
imbevendo una garza nel tamponamento nasale ante- dere un’eventuale ostruzione intestinale e indagare la
riore. Nel caso dell’ematemesi è necessario sospendere i presenza di un fecaloma mediante esplorazione rettale.
farmaci gastrolesivi e somministrare ranitidina o inibitori Tra i trattamenti previsti ci sono l’incremento della mobi-
di pompa orosolubili. lizzazione ove possibile, l’idratazione adeguata, lassativi
ed emollienti fecali.
Nausea e vomito. Fino al 70% dei pazienti con neoplasia
in stadio avanzato, lamenta nausea. La nausea può avere
origine da diverse condizioni patologiche come insuffi- Bibliografia
cienza renale, insufficienza epatica, ipercalcemia, ostru- • La guardia medica 2018 - Il Manuale del medico di
zione intestinale, stipsi severa, infezione, malattia da Continuità Assistenziale, 21° Edizione, R. Antonicelli,
reflusso gastroesofageo, malattia vestibolare, metastasi T. Maio, S. Scotti, Momento Medico, 2018.
cerebrale e farmaci (chemioterapia antineoplastici, anti-
• Harrison - Manuale di Medicina interna, 19° Edizione,
biotici, antinfiammatori non steroidei, oppiacei).
A. Fauci, D. L. Kasper, S. Hauser, D. L. Longo, J. L. Ja-
meson, J. Loscalzo, Casa Editrice Ambrosiana, 2017.
È necessario adeguare il trattamento ad ogni singolo caso • Il Washington Manual di terapia medica, 33° edi-
e sospendere dove possibile, i farmaci mal tollerati dal pa- zione, C. Foster, N. Mistry, P. F. Peddi, S. Sharma, CIC
ziente. Ad esempio in caso di alterata motilità intestinale, Edizioni Internazionali, 2013.
può essere utile la metoclopramide; per la nausea da che-
mioterapia invece, è preferibile l’utilizzo di glucocorticoidi
e bloccanti recettoriali della serotonina, come l’ondasen-
tron; infine i casi di nausea vestibolare, rispondono bene
agli antistaminici e agli anticolinergici.

Pag. 94 Cure palliative e assistenza ai malati terminali Note Pag. 95

 Manuale AIMS [Link] Manuale del Neoabilitato MN

NOTE NOTE

Pag. 96 Note Note Pag. 97