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dott. E.

Pezzulo

DEFINIZIONE
ANALISI DELLE PRESSIONI PARZIALI
DEI GAS E DEL EQUILIBRIO ACIDOBASE NEL SANGUE ARTERIOSO

INDICAZIONI ALLEGA
Dispnea (cardiaca, respiratoria, metabolica)

Dolore toracico (embolie polmonari shunt-;


polmonite)
Alterazioni stato di coscienza (elettroliti, iposodiemia)

Ridotta perfusione tessutale (lattati)


Emorragia acuta(Hb, ac. Lattico)
Disidratazione, ipovolemia

Sepsi (forte incremento lattati)


Ira (>AG oppure Ipercloremia)

Perdita transitoria di coscienza (nellepilessia


incremento di lattati)
Chetoacidosi diabetica
Dolore addominale acuto (ischemia o infarto
intestinale dellanziano: lattati normali farebbero
escludere)
LATTATI: PRODOTTO FINALE DELLA GLICOLISI ANAEROBICA

INFORMAZIONI
OSSIGENAZIONE

VENTILAZIONE ALVEOLARE
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
BILANCIA ACQUA-SODIO.

OSSIGENAZIONE
PaO2

v.n.= 109-(0,4 x eta)


SaO2 v.n. ~ 95 98 %
Hb (v.n. 12 -14 g/100 ml)
P/F (pressione parziale di ossigeno/frazione O2
inspirato)
P(A- a)O2 (differenza tra PO2 alveolare e PO2
arteriosa)

P/F : indice di gravit dellIpossiemia utile nel definire


la severit del mismatch V/Q
P/F

scambio gassoso

>400

normale

400-300

Ipossiemia lieve

300-200

Ipossiemia moderata

<200

Ipossiemia severa con


indicazione alla
ventilazione meccanica

ES: PaO2= 90 mmHg


FiO2= 0,21
P/F=428 (90:0,21)

PaO2=90
FiO2=0,5
P/F=180

DIFFERENZA ALVEOLO-ARTERIOLARE
Esprime la diffusione alveolo capillare di O2
(A-a)02 = PAO2 - PaO2
PAO2 = 150-(PaCO2 x 1,25)
(A-a)02 = 150 - (PaCO2 x 1,25) -Pa02

(A-a)02 = 150 - (40 x 1,25) 95 = 100 - 95= 5 mmHg

v.n. et / 4 ( 4)
Aumenta di 5 mmHg per ogni aumento del 10% della FiO 2

Ventilazione alveolare
PaCO2 : v.n. 35-45 mmHg.

Valore di riferimento: 40

EQUILIBRIO ACIDO-BASE
pH: v.n. 7,35-7,45. Se il valore inferiore si parla di

acidemia, se superiore, di alcalemia.


paCo2
HCO3- :v.n. 22-26 mEq/l. Valore di riferimento 24
Anion gap = (Na mEq) (HCO3 + Cl)= v.n. 124;
BE

Bilancio idroelettrolitico
Na: v.n. 135-145 mmol/l
K : v.n. 3,3-4,9 mmol/l
Cl : v.n. 100 mEq/l ( 5)

RIEPILOGO VALORI NORMALI:


pH: v.n. 7,35-7,45. Se il valore inferiore si parla di acidemia, se

superiore, di alcalemia.
PaO2 v.n.= 109-(0,4 x eta)
paCO2 : v.n. 35-45 mmHg
HCO3- :v.n. 22-26 mEq/l.
SaO2 v.n. ~ 95-98%
Hb (v.n. 12 -14 g/100 ml)
K : v.n. 3,3-4,9 mmol/l
Cl : v.n. 100 mEq/l ( 5)
Anion gap = (Na mEq) (HCO3 + Cl)= v.n. 124;

EQUAZIONE DI KASSIRER-BLEICH

[H+]= K x ___[PaCO2]____
[HCO3-]

pH = K x___[HCO3]____
PaCO2

VALORI DI RIFERIMENTO
pH v.n.: 7,35-7,45 mmHg. Valore di rif.7,40

PaCO2 v.n.: 35-45 mmHg.

40 mm Hg
HCO3 v.n.: 22-26 mEq/l

24 mEq/l
Cloro sierico: v.n.: 100 mEq/l (5)
Sodio sierico v.n.: 135-145 mmol/l
Potassio sierico v.n.: 3,3/4,9 mmol/l
PaCO2= PaCO2 attuale-PaCO2 di rif. (40 mmHg)
bicarbonati = bicarbonati attuali bicarbonati di rif. (24
mEq)
Anion gap = (Na mEq) (HCO3 + Cl)= v.n. 124;

ANION GAP
Principio di elettroneutralit: nei fluidi corporei
il numero delle cariche positive (cationi) uguale a
quello delle cariche negative (anioni). Lorganismo
difende prima lelettroneutralit dei suoi fluidi,
successivamente il volume attraverso il riassorbimento
renale di sodio e acqua e, infine, il pH.
L EGA misura soltanto alcuni ioni e, in particolare, nel
calcolo dell AG si fa riferimento solo a Sodio, Cloruri e
Bicarbonati. I cationi sono piuttosto stabili, mentre i
comparto degli anioni molto mobile.

Il GAP Anionico
L elettroneutralit rappresenta una modalit con
cui viene garantita lomeostasi elettrolitica
La somma delle concentrazioni dei cationi deve essere
uguale alla somma delle concentrazioni degli anioni
Tutti i cationi sono misurabili mentre gli anioni
misurabili sono soltanto il cloro e il bicarbonato mentre
altri anioni non vengono dosati (fosfati,solfati,proteine)
La concentrazione dei cationi misurati risulter > di quella
degli anioni misurati e questa differenza il GAP Anionico

Il GAP Anionico

(A)

(B)

(C)

COME PROCEDERE
Fondamentale partire dalla clinica. Poi considerare:

pH
PaCO2
[HCO3]

Anion gap

Prima regola del compenso atteso


In corso di acidosi o alcalosi, lorganismo tende a
riportare entro i limiti fisiologici il proprio pH
mediante meccanismi di compenso.
Il compenso non mai completo (il pH non si
normalizza completamente, tranne nellalcalosi
respiratoria, dove il pH rientra completamente nella
norma).
Il compenso che noi ci aspettiamo (compenso atteso)
pu essere calcolato e un suo discostamento sar utile
per mettere in evidenza un compenso misto.

Seconda regola del compenso


atteso
Se, a eccezione dellalcalosi
respiratoria, ci troviamo di fronte ad
alterazione di PaCO2 e/o di HCO3- con
pH normale, ci troviamo di fronte a un
disturbo misto.

Alcalosi metabolica
Definizione: disturbo primitivo dellequilibrio ac.
base caratterizzato da aumento della [HCO3] a cui
segue un aumento del pH. Il meccanismo di compenso
caratterizzato da riduzione della ventilazione (limite
55 mmHg di incremento di PaCO2).
Cause : ipovolemia, uso di diuretici, vomito, sondino
naso-gastrico, grave deplezione di potassio
Regola del compenso: per ogni 10 mEq di aumento di
[HCO3-], vi un incremento di 5 mmHg di PaCO2 in
conseguenza dellipoventilazione.

Acidosi metabolica
Definizione: disturbo primitivo dell equilibrio ac. Base

caratterizzato da una riduzione dei bicarbonati e


conseguente riduzione del pH. Il meccanismo di compenso
caratterizzato da una diminuzione della PaCO2
secondaria a iperventilazione.
Cause: con anion gap elevato: acidosi lattica, chetoacidosi.
Uremia, alcuni tipi di avvelenamento (metanolo, glicole
etilenico, aspirina, isoniazide). Con anion gap normale:
diarrea, acidosi tubulare renale, nefrite interstiziale.
Regola del compenso: la PaCO2 si riduce di 1,2 mmHg
per ogni mEq/l di riduzione di [HCO3-].

Acidosi respiratoria
Definizione: disturbo primitivo dellequilibrio ac.
base caratterizzato da aumento della PaCO2 che
determina una discesa del pH.
Il meccanismo di compenso dato dapprima dal
sistema tampone dellemoglobina (ac. respiratoria
acuta) e, successivamente, dal maggior riassorbimento
di bicarbonati (ac. respiratoria cronica).
Cause pi comuni: depressione del centro del respiro
(ictus, eroina), alterazioni dinamica gabbia toracica
(cifoscoliosi grave, distrofia muscolare..), malattie
polmoni e bronchi (BPCO, asma, EPA).

Regola del compenso


Acidosi respiratoria acuta: per ogni 10
mmHg di aumento di PaCO2, aumento di 1
mEq di HCO3.
Acidosi respiratoria cronica: per ogni 10
mmHg di aumento di PaCO2 , aumento di
3,5 mEq di HCO3

Alcalosi respiratoria
Definizione: disturbo primitivo dellequilibrio ac.
Base caratterizzato da riduzione della PaCO2 e
conseguente aumento del pH.
Il meccanismo di compenso caratterizzato, allinizio,
da un consumo di bicarbonati (tamponamento
idrogenioni: alcalosi respiratoria acuta ) e,
successivamente, da un ridotto assorbimento di
bicarbonati (alcalosi respiratoria cronica).

Cause pi comuni: ipossiemia, embolia polmonare,


sepsi da gram- , insufficienza epatica, ansia .

Regola del compenso


Alcalosi respiratoria acuta: per ogni 10 mm
Hg di riduzione della PaCO2 vi un
consumo di 2 mEq/l di bicarbonati:
Alcalosi respiratoria cronica: per ogni 10
mmHg di riduzione della PaCO2 vi una
riduzione di 5 mEq/l di bicarbonati

COMPENSO ATTESO

INDICAZIONI ALLEGA
Dispnea (cardiaca, respiratoria, metabolica)

Dolore toracico (embolie polmonari shunt-;


polmonite)
Alterazioni stato di coscienza (elettroliti, iposodiemia)

Ridotta perfusione tessutale (lattati)


Emorragia acuta(Hb, ac. Lattico)
Disidratazione, ipovolemia

Sepsi (forte incremento lattati)


Ira (>AG oppure Ipercloremia)

COME PROCEDERE
Fondamentale partire dalla clinica. Poi considerare:

pH
PaCO2
[HCO3]

Anion gap

ESERCIZI
Uomo di 78 aa; stato confusionale e grave disidratazione; scompenso
cardiaco cronico. PA 90/70; GCS: 13.
EGA: pH 7,52; paCO2 48 mmHg; HCO3: 38 mEq; pO2: 75 mmHg; Na
140 mmol/L; Cl 85 mmol/L; K 2,2 mmol/l
pH: alcalemia
HCO3: elevati (alcalosi metabolica)
PaCO2 aumentata (meccanismo di compenso da ipoventilazione).
Regola del compenso: HCO3:paCO2 = 10:5
bicarbonato: 38-24= 14.
Aumento atteso dellaPaCO2: 1,4x5= 7
PaCO2: 48-40= 8

Alcalosi metabolica per uso eccessivo di diuretici.


Notare la ipokaliemia e la ipocloremia (KCl e sol fisiologica)

DONNA IN PS PER IPERPIRESSIA, DISURIA, DISIDRATAZIONE,


IPOTENSIONE, VOMITO: Vescica neurologica; sclerosi multipla
EGA: pH 7,55; paCO2: 23; HCO3: 20; paO2: 98; Na: 140;
Cl: 98; K: 3.0
pH: alcalemia
PaCO2 ridotta (alcalosi respiratoria)
Bicarbonati ridotti (meccanismo di compenso per consumo
bicarbonati)
Regola del compenso PaCO2:HCO3= 10:2
Compenso atteso PaCO2 (40-23))=17
Riduzione attesa dei bicarbonati (1,7x2 =3,4).
ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA IN CORSO DI SEPSI

DA GRAM-

RAGAZZO DI 24 AA, TOSSICODIPENDENTE, IN STATO D


INCOSCIENZA . PAS 90 mmHg; FC 64; FR 10 A/MIN.
EGA: pH 7,10; PO2 33; PaCO2 92; HCO3 29; Na 140; Cl

98; K 3,5.
pH: acidemia
PaCO2 elevata (acidosi respiratoria)
Bicarbonati aumentati (meccanismo di compenso)
Regola del compenso in fase acuta: PaCO2:HCO3 = 10:1
Compenso atteso (calcolo PaCO2(95-40) = 55
Aumento dei bicarbonati: 5,5 x1= 5,5
HCO3 attuali: 29
ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA (DEPRESSIONE DEL
CENTRO DEL RESPIRO DA PARTE DI OPPIACEI)

UOMO DI 58 AA, IN STATO STUPOROSO DOPO AVER INGURGITATO


ACCIDENTALMENTE LIQUIDO ANTIGELO DEL MOTORE.
DISPNOICO. PA 110/70; FC 110

EGA: pH 6,95; PaCO2 12; HCO3 : 3 mEq/l; Na140;K5; Cl 103.


pH: acidemia
HCO3: ridotti (acidosi metabolica)
PaCO2 ridotta (meccanismo di compenso da iperventilazione).
Anion gap: [140-(103+3)] = 34 mEq/l.
Regola del compenso: HCO3:PaCO2=1: 1/1,3
Compenso atteso (calcolo). bicarbonato (24-3)=21
Riduzione attesa della PaCO2: (21 x 1,3)=27,3.
PaCO2(12-40) = - 28
Acidosi metabolica ad AG elevato (notare come laumento tra
AG attuale e AG di riferimento sia quasi uguale alla riduzione dei
bicarbonati)

DISTURBI MISTI DELLEQUILIBRIO


ACIDO BASE
Si evidenzia un disturbo misto
dellequilibrio acido-base quando ricorrono
simultaneamente due o tre disturbi semplici
dellequilibrio acido-base.
Mentre non possono verificarsi
contemporaneamente alcalosi e acidosi
respiratorie, tutti gli altri disturbi possono
coesistere.

REGOLE
Possiamo pensare di trovarci di fronte a un disturbo
misto nei seguenti casi:

pH normale (7,35 7,45) in presenza di PaCO2 e/o


HCO3- fuori range di normalit;
2. Disturbo apparentemente semplice in cui non
rispettata la regola del compenso;
3. I due termini dellequazione di Kassirer-Bleich
variano in senso opposto
[H+]= k(PaCO2/HCO3-)
1.

Bisogna quindi:
Valutare il pH (normale, alcalemia, acidemia) e i valori
della PaCO2 e del HCO3-;
Valutare gli elettroliti (Na+, K+ e Cl-) e calcolare
lanion gap (se questultimo aumentato, salvo rare
eccezioni, ci troviamo in presenza di acidosi
metabolica)

Accertare , quindi, se siano rispettate le regole del


compenso .

ACIDOSI RESPIRATORIA E ALCALOSI


METABOLICA
Definizione: Acidosi respiratoria acuta o
cronica associata a un aumento
inappropriato di bicarbonati.
Cause pi frequenti: BPCO con associato
scompenso cardiaco prevalentemente dx in
trattamento con diuretici.

ESEMPIO
Uomo di 73 aa. BPCO e insufficienza cardiaca
prevalentemente dx con dispnea. In terapia con
teofillina, cortisonici inalatori e diuretici.
EGA: pH 7,40; PaCO2: 67 mmHg; HCO3-: 40 mEq/L;
PaO2: 48 mmHg; Na+ 140; K+ 3,5; Cl- 90 mEq/l.
pH normale (con PaCO2 e HCO3- alterate)
PaCO2 elevata (acidosi respiratoria)
HCO3- elevati (alcalosi metabolica o compenso renale
in corso di acidosi respiratoria?)

Compenso atteso:
PaCO2 (67 40 )=27.
Aumento atteso dei bicarbonati 2,7 x 3,5 = 9,45.
bicarbonati (40-24)=16
Anion gap [140-(40+90)]=10
pH normale con alterazione dei valori di PaCO2 e HCO3- :
disturbo misto. Laumento dei bicarbonati di molto
superiore ai valori attesi. Anion gap normale.
Acidosi respiratoria e concomitante alcalosi metabolica.

Uomo -81 aa. cardiopatia ischemica in anamnesi. In PS per


edema polmonare acuto. Allesame clinico chiari segni di fatica
respiratoria. PA 180/110 mmHg, FC 110 b/m, FR 38/m.

EGA: pH 7,15: PaCO2 50 mmHg; HCO3- 17 mEq/l;


PaO2 28mmHg.; Na+ 140 mEq/l; Cl- 103mEq/l.
pH: acidemia.
PaCO2 elevata (acidosi respiratoria)

HCO3- ridotto (acidosi metabolica)


Anion gap [140-(103+17)]= 20

Riduzione di bicarbonati+aumento PaCO2= disturbo


misto;
AG elevato fa pensare ad acidosi metabolica con
consumo di bicarbonati (sostituiti da altro anione
non misurato verosimilmente anione lattato).
La PaCO2 non ridotta come dovrebbe per compenso,
ma anzi aumentata.
La diagnosi quindi di acidosi respiratoria con
acidosi metabolica.

APPROCCIO TERAPEUTICO
ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA: TERAPIA CAUSALE

SOMMINISTRAZIONE ANTIDOTI
ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI BRONCHIALI
DRENAGGIO PNX

VM O NIV: SE ACIDOSI SEVERE ( PH< 7,15 E/O


PCO2>80)
SEGNI DI FATICA RESPIRATORIA

ASMA E POLMONITE ALCALOSI RESPIRATORIA

APPROCCIO TERAPEUTICO
ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA: TERAPIA

FARMACI
DIETA A BASSO CONTENUTO DI CARBOIDRATI
RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO

OSSIGENOTERAPIA: SE PaO2 IN ARIA < 55 mmHg


PC02=60 mmHg PH ~ 7,35
ATTENZIONE: ALLALCALOSI METABOLICA
ACETAZOLAMIDE

APPROCCIO TERAPEUTICO
ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA RIACUTIZZATA: TRATTAMENTO
COME NELLA FORMA ACUTA

ATTENZIONE: ALCALOSI METABOLICA POST


IPERCAPNICA
(VM o NIMV)

NO PaCO2 NORMALE

APPROCCIO TERAPEUTICO

ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA SU CRONICA


+
ACIDOSI METABOLICA
(ES. INS. RENALE ACUTA O ACIDOSI LATTICA IN CASO DI FATICA
RESPIRATORIA)

IL TRATTAMENTO RICHIEDE UN SUPPORTO


VENTILATORIO PER TAMPONARE GRAZIE ALLA
RIMOZIONE DI CO2 UN PH MOLTO ACIDO

PUNTI CHIAVE
1)

La lettura dellEGA deve essere implementata da una anamnesi mirata,da


un attento esame obiettivo e da alcuni fondamentali notizie: FiO2,FR
posizione del paziente

2)

Una adeguata ossigenazione la priorit di tutti i disturbi respiratori

3)

Rispetto alla pO2 il livello di guardia generalmente accettato 60 mmHg


ma va attentamente rivalutato in base all aumento della FiO2, al pattern
ventilatorio, alle eventuali patologie concomitanti

4)

Le forme croniche sono scarsamente sintomatiche,attenzione alla terapia


con O2 e diuretici (alcalosi metabolica) per il potenziale effetto inibitorio
sul centro del respiro

5)

Nelle forme croniche riacutizzate la terapia non deve mirare a


normalizzare la pCO2 ma a riportarla a valori precedenti alla
riacutizzazione (rischio di alcalosi metabolica post ipercapnica)

6)

Le acidosi respiratorie acute, acute su croniche o miste determinano


riduzioni severe del PH e richiedono un trattamento intensivo ( VM o
NIV).