Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Figura 1
Parametri EGA:
pH: 7.38-7.42
pO2: 105-et/2 4 quando paziente supino
pCO2: 38-42 mmHg (considerare 40 mmHg)
HCO3- :24-26 mEq/L
SatO2:98-100%
BE(base excess):da -2 a 2 nEq/L
Lattati:<2
Anion Gap:102
Elettroliti
La valutazione di questi parametri pu essere fatta sia a livello arterioso sia a livello venoso.
Quello che analizzeremo in questa sbobina lEGA arteriosa, quindi da qui in poi per pCO2 e
pO2 si intenderanno i valori arteriosi se non altrimenti specificato.
1) pO2
I. Ricordarsi sempre di valutare il tipo di paziente che abbiamo davanti: per esempio per
una paziente di 25 anni una pO2 di 80 mmHg bassa, infatti: 105-(25/2)4=934 , ma
se consideriamo una paziente di 78 anni una pO2 di 80 mmHg non per nulla bassa,
infatti: 105-(78/2)=664.
II. Valutare sempre la FiO2 (frazione di ossigeno inspirata) e calcolare il rapporto P/F,
infatti 80mmHg in aria ambiente (FiO2 0,21) determina un rapporto P/F di 380
(80/0,21) che normale, al contrario una pO2 di 80mmHg in maschera Venturi 0,5
determina una rapporto P/F di 160 che
ridotto. Quindi non sempre un aumento della
pO2 corrisponde ad un reale miglioramento
della situazione respiratoria.
Es:
Dove:
FiO2 = Frazione inspirata di ossigeno ( in aria ambiente 0,21)
PB= Pressione barometrica (760 mmHg a livello del mare)
PH2O=Pressione del vapore acqueo (47 mmHg quando aria del tutto satura a 37)
R= quoziente respiratorio (quota di CO2 prodotta in base al consumo di ossigeno, di
solito stimata 0,8)
Quindi per un paziente che respira aria a livello del mare l'equazione diventa:
Paziente di 65 aa
pH=7,46
pCO2=34 mmHg
pO2=78 mmHg
HCO3-=24,8 mEq/L
P/F=372 (78/0,21)
(A-a)=150-(34/0,80)-78=30( v.n=164)
Se il P/F normale non si calcola neanche il (A-a). Inoltre ricordare che il (A-a) viene
paragonato con il valore normale (et/4 4) che calcolabile solo se il paziente in aria
ambiente, se il paziente in ossigeno non posso calcolare il valore di normalit e quindi il
gradiente alveolo-arterioso meno utile.
2) pH
Il pH ematico determinato dal rapporto tra bicarbonati e pCO2 come si evince dall'equazione
di Haenderson-Hasselbach:
HCO3
pH=6,1 + log
pCO2
In particolare definiamo:
3) pCO2 / HCO3-
Da questo rapporto e dai valori assoluti di questi due indici siamo in grado di capire il tipo di
acidosi/alcalosi che abbiamo di fronte (metabolica vs respiratoria) seguendo uno dei seguenti
schemi:
Quindi:
Quando si instaurano alterazioni dell'equilibrio acido-base il nostro organismo mette in atto dei
meccanismi di compenso per mantenere il pH normale. Il compenso avviene sempre nello
stesso modo: ad aumento/diminuzione di un parametro corrisponde un aumento o
diminuzione secondaria del paramento opposto (es: se aumentano i bicarbonati si riduce la
CO2). I principali organi deputati a tamponare le alterazioni di tali parametri sono rene e
polmoni.
In particolare:
o acidosi respiratoria: rene aumenta escrezione H+ e ritiene HCO3- : pCO2 HCO3-
o alcalosi respiratoria: rene riduce escrezione H+ e aumenta escrezione HCO3- :pCO2
HCO3-
o acidosi metabolica: polmone aumenta l'eliminazione di CO2: pCO2 HCO3-
o alcalosi metabolica: polmone riduce l'eliminazione CO2 : pCO2 HCO3-
L'entit del compenso pu, in caso di disturbo semplice, essere facilmente previsto grazie alla
tabella dei compensi
DISORDINI SEMPLICI
1) Caso 1
FiO2 30%, fr 28
pH = 7,22
pCO2 = 70 mmHg
pO2 = 67 mmHg
HCO3- = 28 mEq/L
Partiamo con il valutare il pH che ci dice che siamo in una situazione di acidosi (< 7,35); a
questo punto dobbiamo valutare se sia respiratoria o metabolica: la pCO2 molto aumentata (di
30 mmHg) quindi siamo di fronte ad un'acidosi respiratoria (anche i bicarbonati sono aumentati
ma in proporzione molto pi aumentata la pCO2). Per vedere se siamo di fronte veramente ad
unacidosi respiratoria semplice calcoliamo il compenso atteso: se fosse una acidosi respiratoria
acuta per ogni 10mmHg di aumento di pCO2 i bicarbonati aumentano di 1 mEq/L , quindi
poich la pCO2 aumentata di 30mmHg i bicarbonati dovrebbero essere +3 (30mmHg/10=3,
3x1mEq/L=3mEq/L). Effettivamente vediamo che i bicarbonati sono aumentati proprio di 3
mEq/L essendo uguali a 28 (25+3).
Diagnosi: ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA
2) Caso 2
FiO2 24%, fr 24
pH = 7,1
pCO2 = 80 mmHg
pO2 = 62 mmHg
HCO3- = 39mEq/L
3) Caso 3
FiO2 21%, fr 28
pH = 7,64
pCO2 = 20 mmHg
pO2 = 98 mmHg
HCO3- = 21 mEq/L
pH alcalino ,pCO2 bassa: alcalosi respiratoria (notare FR elevata)
Compenso atteso: riduzione del HCO3- di 2 mEq/L ogni 10 mmHg di pCO2 se acuto. La
pCO2 scesa di 20 (2(20/10)x2=4) quindi ci aspettiamo HCO3- di 25-4=21 , oppure di 5
mEq/L ogni 10 mmHg di pCO2 se cronica (2x5=10) quindi ci aspettiamo HCO3-=25-
10=15.
Poich HCO3- =21 diagnosi: ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA
Come si vede il compenso atteso rispettato ma siccome il disturbo acuto il pH ancora
molto alterato.
4) Caso 4
FiO2 21%, fr 24
pH = 7,45
pCO2 = 28 mmHg
pO2 = 94 mmHg
HCO3- = 19 mEq/L
5) Caso 5
FiO2 21%, fr 28
pH = 7,53
pCO2 = 46 mmHg
pO2 = 85 mmHg
HCO3- = 37 mEq/L
6) Caso6
FiO2 21%, fr 36
pH = 7,28
pCO2 = 22 mmHg
pO2 = 99 mmHg
HCO3- = 10 mEq/L
DISORDINI MISTI
Per disordine misto si intende la concomitanza tra due disordini che possono essere
di segno opposto: alcalosi + acidosi. Il pH si accorder con il disordine pi significativo
dei due oppure potr essere normale se i due disturbi sono della stessa entit; in
quest'ultimo caso sar essenziale la valutazione elettrolitica per la diagnosi.
dello stesso segno: acidosi + acidosi o alcalosi + alcalosi. In questo caso il pH sar
fortemente alterato.
es:
FiO2 21%, fr 24
pH = 7,42
pCO2 = 60 mmHg
pO2 = 65 mmHg
HCO3- = 38 mEq/L
5)ELETTROLITI
K+=3,5-4,5 mEq/L
o positive: Na+, K+
o negative: Cl-, HCO3-
Esistono poi cariche elettriche non misursabili: proteine che sono cariche negative.
In formule pi dettagliate questa equazione viene corretta per i valori di albumina per tenere
conto delle cariche negative delle proteine.
Inoltre utile vedere la variazione dell' AG rispetto alla variazione dei bicarbonati.
Secondo l'equazione :
Dove:
AG: Anion gap attuale- anion Gap di riferimento
HCO3- = bicarbonati attuali bicarbonati di riferimento
L' AG importante soprattutto:
o Per la diagnosi differenziale delle acidosi metaboliche
o nei pazienti con situazioni cliniche e metaboliche complesse
o quando l'EGA apparentemente normale ma il paziente sta ancora male
Presenta tuttavia il limite di avere una bassa sensibilit.
AG- HCO3- o AG/ HCO3 sono importanti per valutare se siamo di fronte ad un
disordine misto. In questo caso non rispettata la regola che ad ogni mEq/L di aumento del
gap anionico ,dal valore di riferimento, vi una equivalente riduzione del bicarbonati, sempre a
partire dal valore di riferimento, oppure quando vi una riduzione maggiore dei bicarbonati
rispetto a quella attesa per quel AG.
CASI CLINICI
FiO2 24%(venturi), fr 24
pH = 7,43
pCO2 = 65 mmHg
pO2 = 69 mmHg
HCO3- = 43 mEq/L
Na:141 mEq/L
K:2,9 mEq/L
Iniziamo con il calcolare P/F: 287(), valutiamo quindi il pH che normale o al limite tendente
all'alcalino. pCO2 aumentata, Bicarbonati aumentati, (A-a)=20(normale).
FiO2 24%, fr 24
pH = 7,05
pCO2 = 21 mmHg
pO2 = 78 mmHg
HCO3- = 4,8 mEq/L
Na=130 mEq/L
K=5,9 mEq/L
Cl=95 mEq/L
lat=9,8 mEq/L
o P/F= 371
o (A-a)=46 (aumentato)
o pH: acidoacidosi
o pCO2 diminuita , Bicarbonati diminuiti : metabolica
o Compenso atteso: 1,2 x 20=24 pCO2 attesa=40-24=16 , invece 21(pi alta) quindi
sovrapposto abbiamo anche un problema di acidosi respiratoria
o AG:130-95-4,8=30
o Diagnosi: ACIDOSI METABOLICA ad AG aumentato e lieve ACIDOSI RESPIRATORIA
6) uomo 84aa, npl renale con metastasi epatiche ed ossee, giunge in ps per stato di incoscienza:
pH = 7,10ACIDEMIA
pCO2 = 106 mmHg AUMENTATA
pO2 = 26 mmHg , P/F=108 , (A-a)=17,5 ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA
HCO3- = 32 mEq/LAUMENTATA