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PULSION PiCCO

Applicazione clinica

SEDA S.p.A.
20101 MILANO CASELLA POSTALE 1060
20090 TREZZANO S/N (MI) VIA L. TOLSTOI, 7/B TEL. 02/48424.1 FAX 02/48424290

Introduzione

Solo una valutazione precisa dei parametri emodinamici garantisce una corretta diagnosi ed una terapia appropriata nel paziente critico. Oggi, il monitoraggio invasivo della gittata cardiaca piuttosto comune sia in sala operatoria che in terapia intensiva, ottenuto mediante termodiluizione in momenti predeterminati nel corso della giornata. La valutazione in continuo della gittata cardiaca costituisce un significativo miglioramento nel monitoraggio del paziente critico dal momento che consente di valutare ad ogni istante leffettivo stato emodinamico del paziente. Inoltre, con il metodo del contorno del polso, la valutazione della C.O. meno invasiva ed un segnale realmente battito per battito che pu essere facilmente applicato ad ogni paziente critico. Il metodo del contorno del polso per la valutazione della gittata cardiaca stato originariamente descritto da Otto Frank nel 1899. Da allora sono stati sviluppati una gran varietdi equazioni per la stima dello stroke volume. Il sistema PULSION PiCCO determina la gittata cardiaca grazie ad un migliorato algoritmo basato sul contorno del polso e richiede la presenza solo di un catetere posizionato in una arteria sistemica. La valutazione in continuo della gittata cardiaca richiede un valore di riferimento ottenuto mediante una termodiluizione arteriosa: un bolo freddo di soluzione salina o glucosata viene iniettato in una via venosa centrale mentre viene rilevata una curva di termodiluizione mediante il particolare catetere arterioso che permette anche il monitoraggio in continuo della pressione arteriosa. Oltre che per calibrare il sistema, la termodiluizione arteriosa fornisce un misura del precarico in termini volumetrici ed una stima del volume di sangue intratoracico (ITBV) e delledema polmonare (EVLW).

1.1

Generalit

Il PULSION PiCCO un sistema di monitoraggio dellassetto cardiovascolare ed in particolare della gittata cardiaca in continuo attraverso il metodo del contorno del polso e della termodiluizione arteriosa. Lanalisi del contorno del polso richiede un catetere arterioso per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa. La termodiluizione arteriosa necessita di un sensore di temperatura sulla via di iniezione del bolo e di un secondo sensore per la valutazione della temperatura ematica. Dopo la calibrazione iniziale, possibile valutare in continuo i seguenti parametri: Assoluto * Gittata cardiaca * Pressione arteriosa sistolica * Pressione arteriosa diastolica * Pressione arteriosa media * Frequenza cardiaca * Stroke volume * Resistenze vascolari sistemiche COa APsys APdia MAP HR SV SVR (l/min) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (1/min) (ml) SVI (ml/m 2) (dyn*s*m-2*cm -5) Indicizzato CIa (l/min/m 2)

(dyn*s*cm -5)SVRI

* Indice di contrattilitventricolare sin.

dP/dtmax (mmHg/s)

I seguenti parametri possono essere ricavati mediante termodiluizione: Assoluto * Gittata cardiaca * Indice di funzionalitcardiaca * Volume telediastolico globale * Vol. di sangue intratoracico (stima) COa CFI GEDV ITBV* (l/min) (1/min) (ml) (ml) (ml) GEDVI ITBVI EVLWI (ml/m 2) (ml/m 2) (ml/kg) Indicizzato CIa (l/min/m 2)

* Vol. acqua extravasc. polmon. (stima) EVLW*

2.
2.1

Termodiluizione volumetrica
Determinazione della gittata cardiaca

La gittata cardiaca (C.O.) viene determinata mediante lequazione di Stewart-Hamilton. Per rendere possibile una misura per termodiluizione, necessario iniettare pi velocemente possibile un volume noto di soluzione salina o glucosata in una via venosa centrale. La variazione di temperatura misurata a valle del cuore inversamente proporzionale al flusso ed al volume attraversato dallindicatore freddo. Il sistema PiCCO dunque misura una curva di temodiluizione arteriosa. La gittata cardiaca (C.O.) calcolata nel seguente modo:

C. O. =

( Tb Ti ) * Vi * K

T * dt
b

dove Tb la temperatura del sangue prima delliniezione del bolo freddo, Ti la temperatura della soluzione iniettata, Vi il volume iniettato, e K una costante di correzione dipendente dal peso e dal calore specifico del sangue e della soluzione iniettata.

* dt larea sottesa alla curva di termodiluizione

2.2

Determinazione dei volumi

E possibile calcolare alcuni volumi ematici mediante il prodotto tra la gittata cardiaca e i parametri temporali della curva di termodiluizione. Per far ci, il sistema PULSION PiCCO calcola il tempo di attraversamento medio (MTt, che corrisponde al tempo che mediamente il bolo freddo impiega per essere trasportato dal catetere venoso centrale al catetere arterioso) ed il tempo di decadimento della curva di termodiluizione (DSt, che corrisponde al tempo necessario perch il ramo discendente della curva di termodilluizione ritorni a zero). DSt

MTt

Curva di termodiluizione e caratteristiche temporali di interesse

Volume ricavato da MTt


Il prodotto tra C.O. e MTt corrisponde al volume in cui lindicatore si distribuisce cio tutto il volume compreso tra il punto di iniezione e il punto di rilevamento. Questo volume chiamato needle to needle volume.

Volume ricavato dal DSt


Il prodotto tra C.O. e DSt corrisponde al volume della camera di mescolamento pi grande tra quelle attraversate dellindicatore.

ingresso

EVLW PBV EVLW


Vtot=RAEDV+RVEDV+PBV+EVLW+LAEDV+LVEDV Vpolm=PBV+EVLW
Descrizione schematica delle camere di mescolamento nel sistema cardiopolmonare

uscita

RAEDV RVEDV

LAEDV LVEDV

2.3

Parametri ricavati mediante termodiluizione arteriosa

I seguenti parametri possono essere rilevati dal sistema PiCCO mediante iniezione di un bolo in un catetere venoso centrale e dopo aver posizionato un catetere per termodiluizione in una arteria sistemica. Assoluto * Gittata cardiaca * Indice di funzionalitcardiaca * Volume telediastolico globale * Volume di sangue intratoracico (stima) * Vol. acqua extravascol. polmon. (stima) COa CFI GEDV ITBV* EVLW* (l/min) (1/min (ml) (ml) (ml) GEDVI ITBVI EVLWI (ml/m 2) (ml/m 2) (ml/kg) Indicizzato CIa (l/min/m 2)

2.3.1

Gittata cardiaca arteriosa (COa)

La gittata cardiaca misurata in arteria (COa) utilizzata come valore di base per il calcolo dei volumi ematici e dellacqua polmonare extravascolare. Se il contenuto acquoso dei polmoni normale la curva di termodiluizione arteriosa da quattro a cinque volte pi lunga della curva di termodiluizione misurata in arteria polmonare. Nel caso sia presente un edema polmonare, la curva di termodiluizione rilevata in arteria sistemica si allunga proporzionalmente. Dal momento che la determinazione in arteria polmonare richiede un tempo pi lungo della determinazione in arteria polmonare, la COa risulta meno influenzata dal ciclo ventilatorio rispetto alla determinazione in arteria polmonare e corrisponde al valore medio durante il ciclo respiratorio. Lichtwark e al (20) hanno rilevato un coefficiente di variazione del 6.7% per la gittata rilevata in arteria polmonare e del 3.8% se rilevata in arteria sistemica.

2.3.2

Volume telediastolico globale (GEDV)

Il volume telediastolico globale la somma di tutti i volumi telediastolici degli atri e dei ventricoli. Esso dunque corrisponde al precarico globale di tutto il cuore. Questo volume pu essere rilevato mediante un sottile catetere arterioso al letto del paziente.

GEDV = COa *( MTt TDa DSt TDa )


essendo MTt TDa il tempo medio di attraversamento del bolo freddo dal sito di iniezione al punto di rilevamento e DSt TDa la costante di tempo della curva di termodiluizione arteriosa. ATTENZIONE!!! Il GEDV pu essere artificiosamente elevato nel caso di aneurismi aortici se determinato con incanulamento dell'arteria femorale

Significato fisiopatologico del GEDV


Il seguente diagramma illustra la relazione di Frank-Starling tra il GEDV e lo stroke volume (SVI). In questo studio il volume circolante di 10 maiali stato acutamente ridotto o aumentato. da notare che la relazione SVI/GEDVI lineare, nell'intervallo considerato, contrariamente alla relazione SVI/pressione telediastolica che, notoriamente, di tipo curvilineo. Inoltre la retta di regressione intercetta l'asse delle ascisse (per SVI=0) in un punto diverso dall'origine: questo valore corrisponde al volume "basale" del cuore che non rientra nella meccanismo di Frank-Starling per il quale aumenti/diminuzioni del volume di riempimento causano aumenti/diminuzioni del volume di eiezione (questo volume basale viene spesso denominato unstressed volume)

Analisi della regressione tra il volume di eiezione indicizzato (SVI) e il volume telediastolico globale indicizzato (GEDVI).

L'interpretazione comune della pressione venosa centrale ed incuneata come misure di precarico cardiaco falsata da diverse variabili: la pressione di riempimento, la pressione intratoracica, la compliance del sistema arterioso e la contrattilit del ventricolo a valle. Al contrario, il GEDV fornisce un valore volumetrico di "puro" precarico senza alcuna interferenza. I seguenti diagrammi illustrano l'andamento della pressione venosa centrale (CVP) e capillare polmonare (PCWP) nello stesso esperimento prima descritto. I risultati mostrano che la CVP e PCWP sono indicatori peggiori del precarico cardiaco rispetto al GEDV.

Analisi della regressione tra il volume di eiezione indicizzato (SVI) e la pressione venosa centrale (CVP).

Analisi della regressione tra il volume di eiezione indicizzato (SVI) e la pressione capillare polmonare incuneata (PCWP).

2.3.3

Indice di funzionalit cardiaca (CFI)

L'indice di funzionalit cardiaca (CFI) ricavato dalla relazione della gittata cardiaca con il precarico cardiaco globale:

CFI = Significato fisiopatologico del CFI

COa GEDV

Il CFI equivalente alla pendenza della funzione CO/GEDV. Quindi il CFI rappresenta un indice di performance cardiaca indipendentemente dal precarico.

Diagramma della relazione tra indice cardiaco (CI) e volume telediastolico globale (GEDVI)

Una stimolazione con sostanza inotropa positiva aumenta il rapporto CO/GEDV (maggiore pendenza). Una contrattilitridotta sarinvece caratterizzata da una minore pendenza.

2.3.4

Volume di sangue intratoracico (ITBV)

La determinazione del volume cardiopolmonare, o pi precisamente intratoracico, nota da circa 30 anni.

Stima dellITBV* mediante termodiluizione


Il sistema PiCCO permette di stimare lITBV derivandolo dalla misura del GEDV effettuata mediante un semplice bolo di acqua fredda. Infatti si osservato che il GEDV molto ben correlato allITBV sia in studi sperimentali sia in valutazioni su pazienti.

Relazione tra il volume telediastolico globale (GEDV) ed il volume di sangue intratoracico (ITBV) in pazienti critici

In virt delleccellente correlazione tra i due parametri, la retta di regressione lineare tra i due parametri permette di ricavare, dato un valore di GEDV misurato con la termodiluizione, il valore del corrispondente ITBV* (senza impiegare alcun bolo di colorante):

ITBV * = a * GEDV + b
essendo a e b due coefficienti predefiniti (rispettivamente 1.16 e 86ml/m2 nei pazienti e 1.30 e 0 nei maiali)

ATTENZIONE!!!

L'ITBV* pu essere artificiosamente elevato nel caso di aneurismi aortici se determinato con incanulamento dell'arteria femorale

Significato fisiopatologico dell' ITBV


Il volume di sangue intratoracico (ITBV) comprende il volume cardiaco telediastolico (GEDV, corrispondente da 2/3 a 3/4 dell'ITBV) e il volume di sangue polmonare (PBV). Nel torace hanno sede tre volumi variabili che, a causa della limitata capacitdi espansione del torace, possono influenzarsi reciprocamente: il volume di sangue intratoracico, il volume di gas intratoracico e il volume di acqua polmonare extravascolare. Un potenziale quarto spazio pu essere legato alla presenza di tumori, contusioni o versamenti. Per comprendere meglio l'importanza clinica dell'ITBV, necessario definire i concetti di ipovolemia relativa e ipervolemia relativa. L'ipo/ipervolemia assoluta indicata da una deviazione della volemia totale TBV dalla normalit , mentre il rapporto ITBV/TBV pu rimanere nella norma. La ipo/ipervolemia relativa caratterizzata da un valore normale di TBV e da un rapporto ITBV/TBV fuori norma. Il valore di ITBV pu essere primariamente ridotto a seguito di una ipovolemia assoluta, per es. dovuta a shock emorragico, oppure aumentato a causa di una ipervolemia assoluta legata ad una somministrazione eccessiva di fluidi iatrogenici. Un volume di sangue intratoracico ridotto con ipovolemia relativa pu essere dovuto a PEEP non adeguate, auto PEEP, pneumotorace, edema polmonare massivo (EVLW abnormemente elevato), edema pleurico o a combinazione di queste stesse cause.

ITBV come parametro emodinamico guida


In numerosi studi lITBV si dimostrato essere un indicatore del precarico molto pi preciso rispetto alla pressione venosa centrale o alla pressione capillare polmonare incuneata. Anche nel confronto diretto con il volume telediastolico ventricolare destro, lITBV si dimostra un parametro pi sensibile e preciso. Lichtwark-Aschoff et al. hanno dimostrato che lITBV rappresenta lo stato del volume di sangue circolante in pazienti critici ventilati artificialmente, e che lo standard clinico delle pressioni di riempimento cardiaco (pressione venosa centrale ed incuneata) non hanno alcuna correlazione con le condizioni di riempimento effettivo.

2.3.5

Volume di acqua polmonare (EVLW)

La stima del volume di acqua polmonare (EVLW), che costituisce un volume termico extravascolare, valutato nel seguente modo:

EVLW * = ITTV ITBV *


essendo ITTV il volume di distribuzione toracica per il freddo, compreso tra il punto di iniezione ed il punto di rilevazione della curva di termodiluizione. Esso viene ricavato dal tempo medio di attraversamento dellindicatore freddo:

ITTV = CO * MTt Significato fisiopat ologico dellEVLW


Il contenuto di acqua polmonare nei polmoni aumenta per insufficienza cardiaca, polmonite, sepsi, intossicazioni, ustioni, ecc.. Il valore di EVLW aumenta con lincremento del fluido trasportato nellinterstizio a causa di un aumento della pressione intravascolare (insufficienza del ventricolo sinistro, sovraccarico di volume) o a causa di un aumento della permeabilitvascolare polmonare alle proteine plasmatiche che, causando una modifica della pressione colloido-osmotica, produce a sua volta edema polmonare (endotossine, polmonite, sepsi, intossicazioni, ustioni).

EVLW lunico parametro determinabile al letto del paziente mediante il quale possibile valutare lo stato dei polmoni in seguito ad un danno della membrana capillare. Infatti il rapporto tra volume di acqua polmonare extravascolare e volume di sangue polmonare (EVLW/PBV) un indice preciso di permeabilit del distretto capillare polmonare. Un valore normale per questo indice 1 e pu arrivare fino a 5 nel caso di gravi danni polmonari. I gas disciolti e gli indici di funzionalitpolmonare da questi derivati, non sono specifici dellorgano dal momento che dipendono non solo dallo stato polmonare ma anche dalla perfusione e dalla ventilazione. Il coefficiente di correlazione tra il valore di EVLW e gli indici di ossigenazione nellordine di r=0.5 (Lewis, Pfeiffer HG, Pfeiffer UJ 1982). La radiografia del polmone mostra la densit totale del torace e questa la ragione per cui dipende dal contenuto daria e di sangue oltre c he di acqua polmonare. Inoltre gli strati di muscoli e di grasso influenzano la valutazione di densit effettuata mediante lastra polmonare (Halperin, Sibbald). La compliance polmonare un parametro relativo al film di superficie attiva e non si correla col contenuto di acqua polmonare.

EVLW come indicatore di specifiche modalit di ventilazione


Due lavori svolti per mezzo del sistema the PULSION COLD nel recente passato hanno considerato un nuovo aspetto nella scelta del tipo di ventilazione pi adatto n pazienti con insufficienza i respiratoria. Zeravik et al. hanno dimostrato che in pazienti con ARDS la ventilazione ad alta frequenza migliora lossigenazione solo per valori elevati di edema polmonare (Zeravik 1989). In un altro studio stato dimostrato che con un valore di acqua polmonare normale o lievemente aumentato, la ventilazione a pressione di supporto si dimostra piu efficace rispetto ad una ventilazione a volume controllato (Zeravik 1990). Questi studi suggeriscono che per mezzo del volume di acqua polmonare si pu comprendere se un paziente benefici di una ventilazione ad alta frequenza o piuttosto da una respirazione spontanea con supporto pressorio. Una discriminazione di questo tipo non possibile con i tradizionali criteri di valutazione, non con gli indici di ossigenazione e neppure con la compliance od altri parametri. Il gruppo del dott. D.Schuster ha esaminato in numerosi studi (Eisenberg, Mitchell, Shuller) se lutilizzo del valore di EVLW come parametro guida nella somministrazione dei fluidi ha qualche influenza sul corso della patologia nei pazienti critici. Tutti gli studi hanno dimostrato che la conoscenza da parte del medico del valore e del trend del volume di acqua polmonare ha uninfluenza positiva sul decorso della permanenza in terapia intensiva. In particolare, nellambito dello studio pi recente con pi di 100 pazienti coinvolti (Mitchell), stato dimostrato che la conoscenza del valore di EVLW porta alla riduzione dei giorni di ventilazione e di permanenza in terapia intensiva. Da questo punto di vista il monitoraggio dellEVLW pu comportare una riduzione dei costi legati ai pazienti critici.

Luso dellEVLW per la valutazione del riempimento riduce ledema polmonare, i giorni di ventilazione e di degenza in terapia intensiva

3
3.1

Parametri continui
Principio di misura

Durante la fase sistolica cardiaca, il sangue viene espulso nellaorta. Simultaneamente, il sangue scorre dallaorta nel sistema periferico. Dal momento che per, durante la fase di eiezione, la quantit di sangue che entra nellarco aortico maggiore di quella che lascia laorta stessa, il volume dellarco aortico aumenta. Nella successiva fase diastolica, la maggior parte del sangue accumulato nellarco aortico scorrerverso il sistema periferico. Questo comportamento dipende dalla funzione elastica dellarco aortico per un certo valore di pressione e volume. In particolare, la variazione di volume in conseguenza di una variazione di pressione determinata dalla funzione compliance. Per illustrare questo sistema, si veda la figura successiva:

PCCO

Cuore sinis.

Arco aortico

Modello dellattivit cardiaca: il cuore sin. Pu essere descritto come una pompache espelle del liquido in un condotto elastico che rappresenta larco aortico

La rilevazione contemporanea di gittata cardiaca per mezzo della termodiluizione arteriosa e di pressione arteriosa permette di identificare la relazione flusso-forma del profilo pressorio del particolare paziente e ci permette anche di tenere conto di possibili patologie vascolari (per es. arterosclerosi) Quando la relazione flusso-forma del profilo pressorio individuale stata ricavata, il PiCCO in grado di ricavare la quantitdi sangue espulso dal cuore sinistro. Infatti, confrontando la forma del profilo pressorio con lo stroke volume ricavato dalla gittata cardiaca per termodiluizione arteriosa (COa) divisa per la frequenza cardiaca (HR), possibile ricavare un fattore di calibrazione cal:

cal = f (

COa , P) HR

Per il monitoraggio continuo, a partire dalla forma della curva di pressione arteriosa possibile ricavare il volume di sangue espulso ad ogni battito che, in combinazione con la frequenza cardiaca (HR), permette di ricavare la gittata cardiaca:

COpc = SV * HR = f (cal , P) * HR

3.2

Valore di riferimento

Per ricavare il fattore cal, necessaria una misura di CO di riferimento. Questa misurazione pu avvenire con qualsiasi sistema disponibile. Il PiCCO ricava allo scopo una termodiluizione arteriosa. Questa misurazione avviene senza limpiego di un catetere in arteria polmonare, iniettando un bolo di soluzione salina o glucosata fredda in un catetere venoso centrale. La curva di termodiluizione viene registrata per mezzo di un catetere per termodiluizione arteriosa, utilizzato anche per il monitoraggio pressorio. Come gi detto, il sistema PULSION PiCCO necessita di una misura iniziale di gittata cardiaca di riferimento come calibrazione. Ci avviene automaticamente per mezzo di una termodiluizione effettuata con le modalitdescritte prima.

3.3

Parametri misurati

Dallanalisi della curva di pressione arteriosa, il sistema PULSION PiCCO ricava i seguenti parametri: Assoluto * Gittata cardiaca * Pressione arteriosa sistolica * Pressione arteriosa diastolica * Pressione arteriosa media * Frequenza cardiaca * Stroke volume * Resistenze vascolari sistemiche * Indice di contrattilitventricolare sin. COa APsys APdia MAP HR SV SVR (l/min) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (1/min) (ml) (dyn*s*cm -5) SVI SVRI (ml/m 2) (dyn*s**m-2*cm -5) Indicizzato CIa (l/min/m 2)

dP/dtmax (mmHg/s)

3.2.1

Gittata cardiaca in continuo (CCO)

Quando stata determinata la compliance aortica individuale, lo stroke volume, oltre alla pressione, pu essere determinato dallanalisi della sola curva di pressione arteriosa. E quindi possibile ricavare la gittata cardiaca per mezzo della formula:

COpc = SV * HR = f (cal , P) * HR
Recentemente alcuni studi di valutazione hanno dimostrato che la determinazione a minor invasivit della gittata cardiaca per mezzo dellanalisi del contorno del polso affidabile, riproducibile ed una valida alternativa alla determinazione della gittata mediante catetere in arteria polmonare (Godje et al., Thorac cardiov surg, 1998; 46, Migliari et al., SMART 1998; Perel et al., 11 ESICM 1998; Buhre et al., J Cardiothor Vasc Anesth: accepted 1998; Godje et al., Crit Care Med: accepted 1998).

3.3.2

Pressione arteriosa (AP)

La pressione arteriosa uno dei pi importanti parametri diagnostici nel trattamento del paziente. Il sistema PULSION PiCCO monitorizza la pressione arteriosa in continuo. Per permettere il monitoraggio della pressione e la termodiluizione attraverso la stessa via arteriosa, PULSION ha sviluppato un particolare catetere con un lume addizionale. Il segnale di pressione viene registrato per mezzo di un trasduttore e visualizzato sul display del sistema PULSION PiCCO; inoltre possibile trasferire lo stesso segnale ad un monitor convenzionale.

3.3.3

Stroke volume variation (SVV)

Le variazioni di stroke volume indicano la variazione di stroke volume (in percentuale) come media nellarco degli ultimi 30 secondi. SVV calcolato nel seguente modo:

SVV =

SV max SV min * 100 SVmedio

essendo SVmax il valore medio degli stroke volume massimi negli ultimi 30s, SVmin il valore medio degli stroke volume minimi negli ultimi 30s e SVmedio il valore medio degli stroke volume negli ultimi 30s. Nei pazienti ventilati, lSVV dipende principalmente dalle condizioni di riempimento del paziente. Unampia variazione di SV, indotta dalla ventilazione meccanica, principalmente legata ad un riempimento intravascolare insufficiente. Da ci deriva che lSVV permette una stima dello stato volemico e dei suoi cambiamenti. In caso di alti valori di SVV si raccomanda di effettuare una termodiluizione per valutare correttamente lo stato di riempimento per mezzo dellITBV.

3.3.4

Resistenze vascolari sistemiche

Le resistenze vascolari sistemiche sono il quoziente tra la pressione di spinta (driving pressure = DP) e la gittata cardiaca. In questo caso la pressione di spinta la differenza tra la pressione arteriosa media (MAP) e la pressione venosa centrale (CVP).

DP = MAP CVP DP SVR = C.O. MAP CVP SVR = C.O.

3.3.5

Indice di contrattilit ventricolare sinistra (dP/dtmax)

Specialmente nella fisiologia di base la contrattilit ventricolare sinistra stimata dalla massima velocit nellaumento della curva di pressione ventricolare. Dal momento che questo massimo avviene durante la fase di eiezione, questo punto rilevabile anche dalla curva di pressione arteriosa. Dunque esiste una corrispondenza tra la massima velocit di aumento della pressione arteriosa e la massima potenza o contrattilitdel cuore sinistro.

Dunque, in senso stretto il dP/dtmax ventricolare sinistro viene rilevato durante la fase di contrazione isovolumetrica. Dal momento che per il posizionamento di un catetere ventricolare sinistro una procedura con molte controindicazioni, si raccomanda di misurare la velocit di aumento della pressione in un grosso vaso arterioso.

Significato fisiopatologico della contrattilit cardiaca


La gittata cardiaca dipende da quattro parametri: precarico contrattilit postcarico frequenza

Questi parametri subiscono a loro volta molte influenze. Linfluenza del postcarico e della frequenza sulla gittata cardiaca minore rispetto agli altri due determinanti e dunque per aumentare la gittata cardiaca esistono sostanzialmente due possibilit . La prima opzione consiste nellavvalersi del meccanismo di Frank-Starling per mezzo di un aumento del precarico entro limiti ragionevoli. Nel caso invece di contrattilit ridotta la somministrazione di volume (per aumentare il precarico) pu essere controindicata. In questo caso la contrattilit che un parametro diretto della forza del miocardio, pu essere aumentata , solamente per mezzo di sostanze inotrope.

Applicazioni cliniche

Negli ultimi anni molti studi hanno mostrato che il trattamento del paziente critico guidato dalla valutazione dei volumi ha molti vantaggi. Dal momento che noto come la quantitdi edema polmonare (EVLW) sia collegata alloutcome del paziente, ogni manovra per ridurre lEVLW ha buona probabilitdi ridurre il numero di giorni di ventilazione e di permanenza in terapia intensiva (Mitchell e alt.) oltre che ridurre la probabilit di possibili complicazioni (pneumonia, pneumotorace, ecc.). La componente idrostatica di un aumentato EVLW pu essere eliminata per mezzo di un bilancio di fluidi negativo. Nei diagrammi sottostanti viene mostrato come al di sotto del valore normale di sangue intratoracico (ITBV), ogni ulteriore estrazione di fluidi non produca una parallela riduzione dellEVLW. Dunque lITBV, che rappresenta il precarico cardiaco, non deve essere portato al di sotto dei valori normali, dal momento che questa manovra non produce beneficio sullEVLW e anzi rischia di ridurre la gittata cardiaca e quindi il trasporto di ossigeno ai tessuti.

Gestione del paziente per mezzo di ITBV e EVLW

5.
Sigla. CI CFI GEDVI ITBVI EVLWI HR SVI APsys APdia MAP dpmax SVRI

Valori normali
Valore normale Intervallo fisiopatologico 3.5 - 5.0 5.5 - 7.0 600 - 750 800 - 1000 4.0 - 7.0 60 - 90 40 - 60 90 - 130 60 - 90 80 - 95 1.0 - 15.0 250 - 1400 300 - 1700 8 - 40 Unit di misura l/min/m 2 1/min ml/m 2 ml/m 2 ml/kg 1/min ml/m 2 mmHg mmHg mmHg mmHg/s 1250 - 1750 dyn . s. cm -5. m 2

Valori ricavati dallesperienza, soggetti a modifica senza ulteriore informazione. I valori normali relativi possono variare da paziente a paziente.

6.

Letteratura

Riferimenti PiCCO
1. 2. 3. 4. 5. 6. Godje et al., Thorac cardiov surg, 1998; 46 Migliari et al., SMART 1998 Perel et al., 11 ESICM 1998 Buhre et al., J Cardiothor Vasc Anesth: accepted 1998 Godje et al., Crit Care Med: accepted 1998 Brock-Utne JG, Blake GTW, Bosenberg AT, Gaffin SL, Humprey D, Dowing DW: An evaluation of the pulse contour method of measuring cardiac output. SA Medical Journal 66: 451-453, 1984 Frank O: Die Grundform des arteriellen Pulses. Z Biol 37: 483-526, 1989 Godje O, Hoke K, Fischlein T, Vetter H, Reichart B: Less invasive, continuous cardiac output measurement through pulse contour analysis versus conventional thermal dilution. Intensive Care Med 22 (Suppl. 1): S58, 1996 Irlbeck H, Forst H, Briegel H, Haller M, Peter K: Die kontinuierliche Messung des Herzzeitvolumens mit der Pulskontouranalyse. Anaesthesist 44: 493-500, 1995 Scanlon T, Smith T: A comparison between three cardiac outputs: pulse contour, Doppler and thermal dilution. Anesthesiology 75(3A): A457, 1991 Specht M, Apenburg C, Wichmann K, Reinhart K: The accuracy of the continuous cardiac output measurement by the pulse contour method under changes in systemic vascular resistance. Anesthesiology 75(3A): A457, 1991 Thomas B: Monitoring of cardiac output by pulse contour method. Acta Anaesthesiologica Belgica 3: 259-270, 1978 Weissmann C, Ornstein EJ, Young WL: Arterial pulse contour analysis trending of cardiac output: hemodynamic manipulations during cerebral arteriovenous malfunction resection. Journal of Clinical Monitoring 9(5): 347-353, 1993 Weissmann C, Ornstein EJ, Young WL: Arterial pulse contour analysis trending of cardiac output: hemodynamic manipulations during neurosurgery. Anesthesiology 75(3A): A469, 1991 Wesseling KH, Jansen JRC, Settels J, Schreuder JJ: Computations of aortic flow from pressure in humans using a nonlinear, three element model. J Appl. Physiol. 74(5): 2566-2573, 1993

7. 8.

9. 10. 11.

12. 13.

14. 15.

Riferimenti monitoraggio volumetrico


1. Aschenbrenner J, Schwab R, Blmel G, Zimmermann GJ, Obermaier J, Pfeiffer UJ: Effects of spontaneous breathing, controlled PEEP ventilation without and with volume supply on intrathoracic blood volume and haemodynamic patterns in anaesthetized pigs. Intensive Care Med 16 (Suppl 1): P 107, 1990 (abstract) Bock J, Lewis FR: Cinical relevance of lung water measurement with thermal dye technique. Lewis FR, Pfeiffer UJ (Eds.), Practical applications of fiberoptics in critical care monitoring, Springer-Verlag Berlin-Heidelberg-New York 1990, pp164-180

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