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empre più frequentemente i medici di medicina ge- essere altrimenti sottovalutati, per l’ambiguità della pre-
ONDE DI BASE
durata in secondi ampiezza note
PR 0,12-0,22 va letto nelle derivazioni frontali; nelle precordiali può essere più lungo
(ragazzi 0,18 - adulti 0,22 ●
- anziani 0,24)
QRS al massimo 0,10 va considerato il valore più lungo nelle precordiali,
● mentre nelle frontali può essere più corto; più bassa
è la frequenza più lungo può essere l’intervallo
QT al massimo 50% di RR * QT corretto: QT (sec) / radice quadrata dell’intervallo RR (sec)
(mediamente 0,36-0,44
●
* nei bambini e nei maschi deve essere inferiore a 440 ms, nelle donne a 460 ms
per frequenze di 60-90 b/min) * metodo di calcolo semplice: 70/m = 0,40” + o - 0,07”; a questi aggiungere
0,02” per ogni 10 battiti in meno; togliere 0,02” per ogni 10 battiti in più
ST ●
slivellamento massimo + o -: fino a 10 anni può essere negativa da V1 a V3-V4
1 mm, soprattutto da V4 a V6
P al massimo 0,12 al massimo 2,5 mm leggere in D2; a volte è bifasica in V1 e V2 con + superiore a -
Q al massimo 0,04; ignorare D3 e aVR, anche aVL se l’asse elettrico è superiore a + 75°;
mass. 25% dell’onda R seguente, in aVL può raggiungere il 50% dell’onda R se il voltaggio è alto
15% nelle precordiali; ●
tempo di attivazione in V4-V6,
aVL e D1: al massimo 0,04
R nelle precordiali da 8 a 27 mm
● in aVL massimo 13 mm ●
in aVF: massimo 20 mm
S ● nelle precordiali mass. 30 mm massimo in V1: 18 mm, V2: 26 mm, V3: 21 mm
T 0,10-0,25 da V3 a V6 al massimo 2/3 sempre positiva in D1 e D2, può essere negativa in V1 (20% dei soggetti)
dell’onda R, e V2 (5%, solo se negativa in V1); molto rararmente, nei giovani,
min 1/8 dell’onda R può essere negativa anche in V3; nelle derivazioni frontali gli assi elettrici
di QRS e T non devono divergere più di 45°; se è presente QS o Q patologica
in D2, D3 e aVF deve essere sempre positiva;
la T è massima in V3 e V4, min in V1 e V2
U ● al mass. 1,5 mm o 25% di T più evidente in V2, V3 e V4, sempre positiva
intervallo al massimo 0,04 va valutato solo nelle precordiali (mass. 0,03” in V1 e V2, 0,05” in V5 e V6);
QR ● è detto anche tempo di attivazione o deflessione intrinsecoide
EAS asse elettrico deviato a sinistra (-30° o più) EPS asse elettrico deviato a destra (tra +100° e
presenza di onda R iniziale in D2, D3, aVF +180°)
rS in D2, D3 QRS ai limiti superiori della norma
S in V5, V6 rS in D1 e aVL
r o R in aVR qR in D2, D3, aVF
uncinatura o ispessimento onda R in aVL a volte q in V1, V2 onda Q assente in V5, V6
QRS fra 0,08'' e 0,12'' S1, Q3
scarsa progressione di R nelle precordiali NB: escludere infarto miocardico esteso antero-laterale,
rotazione oraria del cuore enfisema, IVD, soggetto alto e magro, difetto del setto
Q1, S3 interatriale, embolia polmonare
IVD R dominante in V1 (> 7 mm) e rS in V5 - V6; a volte in aVL e D1 (nell’infarto posteriore si associa onda T elevata e abnomemente alta;
nell’IVD si associa spesso T neg e ST sottoslivellato in V1-V2)
asse elettrico deviato a destra (sup a 100°), QRS inf a 0,12” (escludere BBD), onda S in V5, V6, D1, aVL
Indice di Sokolow II: R in V1 + S in V5 o V6: sup a 10,5 mm
Indice di Whiteback: R in V1 + (S in D1-R in D3) inf a -14 mm
complesso RSR’ in V1 con R’ > 10 mm
assenza di segni di infarto antero-laterale
rotazione oraria del cuore, associazione di IAD
D1 V1 V6
ISCHEMIA MIOCARDICA
● sovraslivellamento del tratto ST (+)
● sottoslivellamento di ST che origina da un punto giunzionale sottoslivellato (+)
● sottoslivellamento orizzontale o curvilineo del tratto ST (+)
● sottoslivellamento discendente di ST (-)
● segmento ST rettilineo e rigido (-) segmento ST ST sovraslivellato
● inversione di onda T soprattutto se ampia e simmetrica (+)
● onda T con negatività terminale (la bisettrice si allontana) (+)
● positivizzazione («normalizzazione») di onde T precedentemente e cronicamente negative (+)
● appiattimento o ampiezza anormale di onda T (-)
● associazione delle precedenti modificazioni
NOTE: nelle derivazioni frontali la normalità o meno dell’onda T va valutata nel suo insieme, considerando tutte le derivazioni e, più precisamente,
verificando se l’asse elettrico dell’onda T e del complesso QRS divergono di più di 45°
ST sottoslivellato
INFARTO
acuto ● 1 ora: alterazioni onda T, sovraslivellamento tratto ST con convessità superiore (onda di lesione)
● 3-6 ore: onda di lesione
● più di 6 ore: compare onda Q patologica oppure scarsa progressione onda R da V2 a V6
dopo 1 ora
● anterosettale V1, V2, V3 ● inferolaterale (o apicale) D2, D3, aVF, V5, V6 a volte D1, aVL
● anteropuntale V4, V5, V6 ● settale profondo V1, V2, V3, V4, D2, D3, aVF
● anterolaterale V4, V5, V6, D1, aVL ● posteriore o inferoposteriore R maggiore di S in V1 e V2, associato a volte a sottoslivellamento decalante
● anteriore esteso da V1 a V6, D1, aVL di ST con T positiva (si associa spesso a infarto inferiore o anterolaterale)
● inferiore D2, D3, aVF ● infarto destro V1, V3R, V4R, V5R, V6R (R per right, precordiali destre)
NOTE: ● non diagnosticare IMA o IVS in presenza di BBS o preeccitazione ventricolare
● V1 e V2 possono essere derivazioni di cavità se il cuore presenta notevole rotazione oraria
Infarto subendocardico
● sottoslivellamento del tratto ST in alcune derivazioni senza contemporaneo sovraslivellamento nelle derivazioni speculari
● oppure inversione ampia e simmetrica dell’onda T senza modificazioni del complesso QRS (anche l’ischemia miocardica senza infarto dà origine
a queste modificazioni in via temporanea)
Aneurisma ventricolare
● sovraslivellamento persistente del tratto ST superiore a 1 mm
● persistenza dell’onda Q patologica dopo quattro o più settimane dall’infarto miocardico acuto
LE ARITMIE
arresto sinusale aritmia sinusale
● rallentamento transitorio della frequenza ● frequenza «a concertino»: gli intervalli PP
dell’onda P: intervallo PP sup a 1,6’’-2’’ sinusali più lungo e più breve variano di più
con intervallo PP non multiplo di quello di base di 0,16” o del 10%
blocco senoatriale
● raddoppiamento transitorio dell’intervallo PP
Cause di R prevalente in V1
■ ipetrofia ventricolare destra (si associa spesso a inversione dell’on-
da T in V1-V2 e deviazione assiale destra)
■ infarto miocardico posteriore vero (generalmente si ha onda R
D1 prevalente in V1; si associa spesso a onda Q in sede inferiore)
■ sindrome di Wolff-Parkinson-White tipo A
■ blocco di branca destro (presenza di R secondaria, QRS superiore
a 0,12”)
■ BPCO
■ neonati e bambini
■ distrofia muscolare tipo Duchenne
D3 D2
Scarsa progressione dell’onda R
■ variante della norma (2% dei casi)
■ età pediatrica ■ infarto miocardico anteriore
(superiore a + 100°) ■ blocco di branca sinistro
■ giovane età e costituzione longilinea ■ emiblocco anteriore sinistro
■ pneumopatia cronica, BPCO, cuore polmonare cronico ■ insufficienza ventricolare sinistra
■ embolia polmonare ■ insufficienza ventricolare destra
■ infarto anterolaterale o posteriore ■ cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica
■ difetto del setto interatriale di tipo ostium secundum (si associa a ■ stenosi ipertrofica subaortica idiopatica
blocco di branca destro incompleto e ad anomalia atriale nel 30% dei ■ BPCO
casi; a blocco atrioventricolare di primo grado nel 20% dei casi) ■ sindrome di Wolff-Parkinson-White
Cause di QT allungato
■ farmaci (amiodarone, chinidina, procainamide, sotalolo, fenotiazine,
■ litio, clorochina, antidepressivi triciclici, diuretici tiazidici)
■ sindrome di Romano-Ward: QT allungato + sincopi e tachicardia
■ miocarditi
■ sindrome di Jervel e Lange-Nielsen: QT allungato + sordità congeni-
■ atassia di Friederick e distrofia muscolare progressiva
ta ■ preeccitazione ventricolare (derivazioni degli arti e precordiali destre)
■ ipocalcemia: si allunga anche il tratto ST
■ blocco di branca sinistro (derivazioni inferiori e precordiali destre)
■ ipomagnesiemia
■ embolia polmonare (D3 e aVF ma non D2)
■ patologie cerebrali (neoplasie, emorragia cerebrale ■ affezioni dell’SNC
e subaracnoidea, trauma)
■ ischemia miocardica Cause di onda T alta e appuntita
■ bradiaritmie marcate ■ soggetti normali (soprattutto giovani) in V1 e V2
■ ipotermia ■ ischemia miocardica
■ miocardite ■ emorragia subaracnoidea (si associano T prominenti positive
■ ipotiroidismo o invertite, QT allungato, U prominenti)
■ cuore polmonare cronico ■ iperpotassiemia (si associa QT normale: reperto precoce)
■ prolasso valvolare mitralico ■ ipetrofia ventricolare sinistra
■ diete proteiche liquide ■ blocco di branca sinistro
■ infarto miocardico
Cause di QT accorciato (0,28’’-0,30’’)
■ digitale Cause di aumento dell’onda U (>1,5 mm)
■ ipercalcemia ■ ipertrofia ventricolare sinistra
■ ischemia miocardica
Cause di QRS > 0,12’ e morfologia RSR’ in V1 ■ ipopotassiemia
■ infarto miocardico posteriore (più probabile se si associa infarto in- ■ ipomagnesiemia
feriore, T positiva nelle precordiali, R iniziale >0,04’) ■ esercizio fisico
■ ipertrofia ventricolare destra (più probabile se si associa deviazione ■ terapia con digitale, chinidina, procainamide, fenotiazine, amiodarone,
assiale destra, ipetrofia atriale destra, R’>10 mm, sottoslivellamento isoproterenolo
ST e inversione T in V1-V3) ■ prolasso della valvola mitralica
■ blocco di branca destro incompleto (più probabile se si associano ■ ipocalcemia
T invertite in V1 V2, onde S larghe in D1, V5, V6) ■ ipotermia
■ sindrome di Wolff-Parkinson-White (si associa QRS largo, onda ■ bradicardia
delta, alterazioni secondarie di ST) ■ ipertiroidismo
■ deformità della gabbia toracica (es. pectus excavatum) ■ patologia dell’SNC
■ variante del- ■ sindrome del QT lungo
la norma (2%)
V1 V2 V3
Inversione dell’onda U
■ ipertensione arteriosa
■ insufficienza aortica