ANGIOGRAFIA

METODO DESCRIZIONE IMMAGINI

Descrizione immagini visualizzate

• DSA, Road Map, fluoroscopia senza sottrazione, acquisizione 3D.
• Proiezione. (AP, LL, OBL dx e sx)
• Apparecchiature utilizzata (se l’immagine è a largo campo guardare i contorni: RotondoàIB
o Quadrato à FLAT PANEL)
Al paziente è richiesto
- digiuno di 8 ore
- esami ematochimici richiesti per il mezzo di contrasto: creatininemia, proteinemia totale con
tracciato elettroforetico, parametri della coagulazione
- tricotomia a livello della zona di puntura (regione femorale, omerale o ascellare)
- consenso informato all’esecuzione dell’esame
- nel caso di pazienti con anamnesi di pregressa reazione allergica può talora essere indicata una
premedicazione a base di antistaminici e corticosteroidi nei due giorni precedenti l’esame
- nei pazienti con compromissione della funzionalità renale è invece attuata una idratazione pre-
procedura ed una eventuale diuresi forzata successivamente
Nella maggior parte dei casi l’esame viene eseguito in regime di ricovero.
Non è strettamente necessario il ricovero negli esami di flebografia, sclerotizzazione di varicocele,
o comunque quando l’accesso vascolare sia venoso periferico o arterioso radio-ulnare; in questi casi
il paziente viene trattenuto per alcune ore in osservazione cautelativa
L’esame è effettuato nella sala angiografica, un ambiente dedicato, con sterilità idonea, ricavato
all’interno del dipartimento, al quale si accede attraverso un filtro, così come avviene per le sale
operatorie.
Solitamente la procedura diagnostica e la maggior parte di quelle terapeutiche vengono eseguite in
anestesia locale mediante iniezione sottocutanea di lidocaina a livello del sito di introduzione del
catetere.
Nella maggior parte dei casi l’accesso vascolare è effettuato attraverso i vasi femorali in regione
inguinale oppure a livello dei vasi omerali del braccio.
A livello della regione cutanea, preventivamente depilata e disinfettata, l’accesso vascolare viene
creato praticando una minima incisione sulla cute e pungendo con un ago di calibro idoneo il vaso
sottostante, su cui viene inserito un filo guida metallico. Viene quindi posizionato un introduttore
valvolato in modo da creare una porta di accesso endovascolare attraverso cui, sotto guida
fluoroscopica, passano guide e cateteri per raggiungere il distretto vascolare d’interesse.
Una volta raggiunto con il catetere il vaso prescelto si procede all’iniezione del mezzo di contrasto
e si scattano le sequenze di radiogrammi che saranno successivamente acquisite con tecnica
digitale, archiviate su idonei supporti magnetici, stampate su pellicola radiografica ed infine
analizzate dal medico angiografista.
Durante l’iniezione del mezzo di contrasto il paziente potrà avvertire per alcuni secondi una
sensazione di calore espressione di una fisiologica reazione vasomotoria all’introduzione
intravascolare del mezzo di contrasto stesso.
La durata dell’esame può variare: gli esami diagnostici generalmente avvengono in tempi brevi
(circa 20-30 minuti), mentre quelli di interventistica richiedono periodi sicuramente più lunghi.
APPARECCHIATURE
• FISSE:
- MONOPLANO (IB e FP): Costituito da un singolo sistema tubo-detettore (C-Arm)
- BIPLANO (IB e FP): Costituito da doppio sistema tubo-detettore. Acquisizione
contemporanea in 2 differenti proiezioni con unica iniezione MdC.
• PORTATILI (IB e FP):
- Spostamento manuale del braccio a C.

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 - Ridotte prestazioni del sistema rx.
- Maggiore probabilità di surriscaldamento de tubo rx.
- Non permette accoppiamento
- Non permette accoppiamento tra iniettore di MdC ed il sistema di erogazione raggi.
- Non permette acquisizioni in modalità 3D o CT. Stampa immagini su pellicola (non
archiviabili al sistema RISPACS)
PRINCIPALI VANTAGGI DEL FLAT PANEL
- Maggiore efficienza di rilevazione (DQE-Dose Quantum Efficiency)
- Immagine di migliore qualità
- Riduzione della dose assorbita dal paziente
- Riduzione della dose assorbita dal paziente
- Superamento dei problemi di distorsione dell’immagine legati all’ IB
- Campo di vista più ampio
ACQUISIZIONE IMMAGINI:
1) Fluorografia - DSA
2) Fluoroscopia – Road Map
3) Fluoroscopia senza sottrazione
4) Acquisizione 3D o rotazionale

1) DSA: DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY

È utilizzata in modalità GRAFIA ottenuta sottraendo elettronicamente un’immagine
maschera senza MDC da una serie di immagini eseguite durante iniezione di MDC
all’interno del vaso. Prevede l’eliminazione di tutte le strutture anatomiche tranne quelle in
cui è contenuto MDC. Impostando la modalità “grafia con sottrazione” il procedimento è
automatico su tutte le immagini. Le immagini acquisite devono essere completamente
sovrapposte all’immagine maschera.

2) ROAD MAP
È utilizzata in modalità SCOPIA ottenuta sottraendo elettronicamente un’immagine
maschera con MDC alla quale vengono sottratte tutte le immagini acquisite successivamente
senza MDC. Ci permette di visualizzare i vasi senza MDC in modo da controllare in tempo
reale la posizione del catetere o della guida all’interno del vaso.

3) FLUOROSCOPIA SENZA SOTTRAZIONE

4) ROTAZIONALE (ACQUISIZIONE 3D – TC)

ACQUISIZIONE 3D : Visualizzazione a 360° dei vasi con possibilità di misurazione

lunghezza e diametro. Accurata pianificazione di procedure interventistiche.
1. Protocollo 3D
2. Centratura e posizionamento lettino all’isocentro
3. Acquisizione senza MDC
4. Acquisizione con MDC
5. Ricostruzione automatica immagine 3D sottratta

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 TC : Immagini ottenute rapidamente, al temine di procedure interventistiche, senza
trasportare il paziente in sala TC dedicata. Immagini di qualità inferiore ma utili per
visualizzare la presenza di eventuali sanguinamenti e quindi il successo o meno della
procedura.
1. Protocollo Xper CT (propeller o roll)
2. Centratura e posizionamento lettino all’isocentro.
3. Verificare che sia stata effettuata la calibrazione giornaliera.
4. Acquisizione rotazionale senza MDC.
5. Ricostruzione automatica immagini CT.
MODALITA’ INIEZIONE MDC
- MANUALE
- AUTOMATICA: ACCOPPIATA, NON ACCOPPIATA
MANUALE: l’iniezione avviene tramite siringa collegata al catetere. L’operatore preme
manualmente il pedale per l’acquisizione (mod. grafia con DSA) e dopo qualche secondo (tempo
formazione automatica immagine maschera) inietta manualmente MDC da una siringa.
VANTAGGI: rapidità d’esecuzione, adatta per iniezione di vasi di piccolo calibro
ACCOPPIATA: prevede un collegamento tra sistema di iniezione MDC e quello di acquisizione
delle immagini. Iniezione tramite iniettore automatico collegato al catetere tramite un raccordo.
L’operatore dopo avere impostato i valori di iniezioni e sincronizzato l’iniettore col sistema di
erogazione rx, esce dalla sala e preme il pulsante per l’acquisizione automatica. VANTAGGI: non
esposizione dell’operatore, maggiore volume e pressione di iniezione, indispensabile per iniezione
vasi di grosso calibro.
NON ACCOPPIATA: Procedura analoga a quella manuale, iniezione tramite iniettore automatico (e
non tramite siringa).
INIETTORE AUTOMATICO
- Display comandi
- Pompa automatica
- Portasiringhe
- Pulsante per l’iniezione automatica non accoppiata
- Cavo per collegare l’iniettore all’ angiografo.
RISE/FALL: tempo impiegato per raggiungere la pressione scelta(sec), funziona da frizione per
evitare spostamenti del catetere per l’eccessiva pressione, valore ottimale: 1/100 del flow rate (FR
20 RF 0.2).
FLOW RATE: velocità di iniezione o flusso (ml/sec).
VOLUME: volume di iniezione (ml).
INJECTION DURATION: durata iniezione calcolata dalla macchina a seconda del volume e flusso
impostati.
PRESSURE LIMIT: limite di pressione supportata dal catetere che si utilizza (psi –libbre per
pollice quadrato). Guardare limite segnato sulla scatola del catetere e impostare valore abbassato di
50 psi.
DELAY(sec): da impostare solo se è presente l’accoppiamento
- XRAY: L’acquisizione inizia una volta terminato il ritardo impostato. Acquisizione ritardata
rispetto all’inizio dell’iniezione di contrasto.
- INJECTION: L’iniezione di contrasto inizia una volta terminato il ritardo impostato.
Iniezione contrasto ritardata rispetto all’inizio dell’acquisizione.
Principali fattori che influenzano volume e flusso di MDC da utilizzare:
- Diametro del vaso di interesse.
- Distanza del vaso di interesse dalla posizione del catetere.
- Diametro del catetere utilizzato (flusso).
Quando l’esame angiografico è terminato il TSRM deve rivedere le singole seriografie e salvare
immagini di tutte le fasi di passaggio del MDC nei vasi, ognuna deve essere documentata sia con la
sottrazione sia senza. Il TSRM deve correggere su ogni immagine gli eventuali artefatti da
movimento utilizzando la tecnica del PIXEL SHIFTING.
Anatomia vascolare

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 • nomi dei vasi visualizzati
• fasi della serigrafia arteriosa, parenchimale, venosa.

CIRCOLO CEREBRALE o CIRCOLO DI

WILLIS

Dall'ARCO AORTICO nasce a destra il TRONCO

BRACHIOCEFALICO che a sua volta si suddivide
in SUCCLAVIA DI DESTRA e CAROTIDE
COMUNE DI DESTRA. A sinistra nascono
l'arteria CAROTIDE COMUNE DI SINISTRA e
SUCCLAVIA DI SINISTRA. Le carotidi comuni
risalgono nel collo e si suddividono in ESTERNA
ed INTERNA.
Le CAROTIDI INTERNE risalgono fino al nervo
ottico dove si suddividono in
- ARTERIA OFTALMICA che irradia all'occhio;
- ARTERIA CEREBRALE ANTERIORE che irrora i
lobi frontale e parietale;
- ARTERIA CEREBRALE MEDIA che irrora
mesencefalo e superfici degli emisferi laterali.
Posteriormente il sangue raggiunge l’encefalo dalle
due ARTERIE VERTEBRALI che originano dalle
succlavie. Le vertebrali entrano nel cranio a livello
del forame Magno dove si fondono e costituiscono
L'ARTERIA BASILARE che da origine alle
ARTERIE CEREBRALI POSTERIORI. Altre
arterie che originano dalla basilare sono la
cerebellare postero e Antero inferiore la celebrare Superiore che vascolarizzano la parte inferiore
del tronco ossia ponte e bulbo.
Le arterie cerebrali anteriori, posteriori e medie sono messe in comunicazione dalle
COMUNICANTI ANTERIORI (uniscono le arterie cerebrali ant) e POSTERIORI (tra cerebrale ant
e post).

ARTI SUPERIORI
La SUCCLAVIA prendi il nome di ASCELLARE che decorrendo diventa BRACHIALE. La
brachiale si suddivide in ARTERIA PROFONDA DEL BRACCIO (arteria collaterale ulnare e
radiale), Facendosi leggermente anteriore giunge alla Piega del Gomito dove è posta nella
cosiddetta Fossa Cubitale e si divide nei suoi due rami terminali quali ARTERIA RADIALE e
ULNARE. A livello della piega del gomito nasce anche l’INTEROSSEA (ant e post). La radiale e
l’ulnare si suddividono in arterie metacarpiche e carpiche del dorso e del palmo.

CIRCOLO TORACICO
Abbiamo rami impari e multipli quali BRONCHIALI, irrorano le vie respiratorie, PERICARDICE
che irrorano il pericardio, ESOFAGEE (esofago), MEDIASTINICHE (mediastino); inoltre vi sono
rami pari, segmentali quali INTERCOSTALI che irrorano midollo spinale, vertebre, muscoli del
dorso, parete corporea, cute e FRENICHE SUPERIORI (diaframma).

CIRCOLO ADDOMINALE
L’aorta ADDOMINALE si divide in FRENICHE SUPERIORI (diaframma, porzione inferiore

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 dell’esofago), TRONCO CELIACO che si divide a sua volta in EPIGASTRICA DI SINISTRA
(stomaco), SPLENICA (milza, stomaco, pancreas), EPATICA COMUNE (fegato, pancreas,
colecisti, duodeno, stomaco). L’aorta si divide successivamente in SURRENALI, MESENTERICA
SUPERIORE, RENALI, MESENTERICA INFERIORIE, GENITALI, LOMBARI E ILIACA
COMUNE.

ARTI INFERIORI
L’ILIACA COMUNE (pelvi e arto inferiore) si divide a sua volta in ILIACA DESTRA E
SINISTRA. L’iliaca interna si suddivide in GLUTEA SUPERIORE, PUDENDA INTERNA,
OTTURATORIA, SACRALE LATERALE. L’iliaca esterna si suddivide in FEMORALE che irrora
la COSCIA, che si suddivide in FEMORALE PROFONDA (anca, testa del femore, muscoli della
coscia), GENICOLARE DISCENDENTE (cute della gamba) e POPLITEA (gamba e piede). La
femorale profonta di divide in FEMORALE CIRCONFLESSA MEDIALE e LATERALE; la
poplitea in TIBIALE POSTERIORE e ANTERIORA connesse da anastomosi della dorsale del
piede e dell’arcata plantare.

Patologia vascolare
• se presente: aneurisma, stenosi, occlusione, rottura vaso e sanguinamento attivo, varicocele.
• se non presente: anatomia vascolare normale.

ANEURISMA: dilatazione progressiva di un segmento vascolare che deve essere almeno pari al
50%, altrimenti si parla di ectasia. Gli aneurismi arteriosi si manifestano come dilatazioni pulsanti
del vaso: la localizzazione più importante è a carico dell'aorta, nel 90% dei casi colpisce l'aorta
addominale. La causa principale è l'aterosclerosi. Il carattere di autentico pericolo giace nel rischio
di rottura del segmento vascolare interessato con effetto di emorragia interna nell'organo da esso
irrorato; tale evento, a seconda dell'importanza del vaso colpito, può risultare fatale.

STENOSI: condizione patologica consistente nel restringimento del vaso sanguigno, tale da
ostacolare o impedire il normale passaggio del sangue.

OCCLUSIONE: Ostruzione che di solito comporta l'interruzione di un flusso. L’occlusione

arteriosa è generalmente è provocata da una embolia; talvolta può essere prodotta da una trombosi
acuta, cioè dall'improvvisa occlusione di un'arteria in cui è presente una lesione aterosclerotica.
VARICOCELE: dilatazione varicosa delle vene nello scroto. I testicoli ricevono il sangue
dall'arteria testicolare che è situata all'interno dell'addome; il sangue viene quindi trasportato via
attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto (plesso pampiniforme). Da qui il sangue
refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare) (vedi disegno a destra), che a sua volta
trasporta il sangue indietro sino al cuore. In alcuni uomini le vene attorno al testicolo possono
allargarsi o dilatarsi; le vene dilatate sono definite come varicocele. Anche se più raramente tale
patologia, determinata da una incontinenza congenita delle vene ovariche e definita Varicocele
pelvico, può essere causa di dolore pelvico cronico nel sesso femminile.

Classificazione procedura diagnostico/interventistica effettuata

• procedura diagnostica per lo studio di un determinato distretto vascolare;
• procedura interventistica : embolizzazione, PTA, stenting, ecc.

DIAGNOSTICA
Studio sistema vascolare cerebrale e addominale

Studio cerebrale
- Preparazione paziente (tricotomia, anestesia locale, posizionamento elettrodi).
- Preparazione campo sterile; posizionamento dell’angiografo biplano con relativi dispositivi di
protezione.
- Puntura di un arteria per avere accesso vascolare favorevole al posizionamento del catetere a
livello dei tronchi sovra-aortici.

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 PROIEZIONI STANDARD
1. Proiezione occipito-frontale
- Studio del circolo anteriore (AP)
- Detettore parallelo alla linea che unisce fronte e naso (inclinazione 10° cranio-caudale)
- Criterio correttezza: rocche petrose proiettate al centro delle orbite

2. Oblique dx e sx circolo anteriore

3. Proiezione laterale
- Studio del circolo anteriore
- Nessuna inclinazione del detettore del detettore
- Criterio correttezza: sovrapposizioni dei meati acustici interni dx e sx

4. Proiezione mento-naso
- Studio del circolo posteriore (AP)
- Detettore parallelo alla linea che unisce mento e naso (inclinazione detettore 15-20°caudo
craniale)
- Vedo Arteria basilare in A

5. Proiezione Worms Bretton

- Studio del circolo posteriore
- Inclinazione detettore di 25-30°in senso di 25-30°in senso cranio caudale
- Criterio correttezza: rocche petrose proiettate sopra le orbite
- Vedo PCA in AP
6. Proiezione laterale
- Studio del circolo posteriore
- Inclinazione detettore 5° verso l’alto cranio
- Criterio correttezza: visualizzazione di entrambe le PCA non sovrapposte

Posizione del catetere:

- A. Vertebrale dx o sx: circolo posteriore
- A. Carotide Interna sx :circolo anteriore sx
- A. Carotide Interna dx: circolo anteriore dx

Parametri di acquisizione:

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 - centratura: in relazione al vaso da studiare
- durata: 6-8 sec. (fase arteriosa, parenchimale, venosa)
- immagini: 3-4 fps.

Iniezione MDC (manuale o con iniettore):

- volume: 8-10 ml,
- flusso: 3-4: ml/sec.
- diametro catetere: 5 french

Studio addominale e arti inferiori

L’ esame viene eseguito in regime di ricovero o Day Hospital. Al termine della procedura viene
eseguita una fasciatura compressiva, dopodiché il paziente rimane a riposo per 24 h senza piegare la
gamba dove è stata punta l’arteria. Non è strettamente necessario il ricovero quando l’accesso
vascolare sia arterioso radio-ulnare; in questi casi il paziente viene trattenuto per alcune ore in
osservazione cautelativa.

PROIEZIONI STANDARD
1. Proiezioni AP con diversa centratura per coprire l’intero segmento vascolare
- Repere superiore per centratura: diaframma\D10
- Posiz. catetere: D11
- Contrasto: vol=25 ml,
- flusso=16-18 ml/sec
- Parametri Acquisizione: 2 frame per secondo (fps) NOTE: apnea (se possibile)

- Repere superiore per centratura: Margine superiore ala iliaca

- Posiz. catetere: L3/L4
- Contrasto: vol=20 ml,
- flusso=10 ml/sec
- Parametri Acquisizione: 2 fps NOTE: apnea (se possibile)

- Repere superiore per centratura: Margine superiore teste femorali

- Posiz. catetere: L3
- Contrasto: vol=20 ml,
- flusso=10 ml/sec
- Parametri Acquisizione: 2 fps, ritardo rx rispetto ad iniezione mdc: 1 sec

- Repere superiore per centratura: Terzo distale del femore

- Posiz. catetere: L3
- Contrasto: vol=20 ml
- flusso=10 ml/sec
- Parametri Acquisizione: 2 fps, ritardo rx: 2 sec

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 - Repere superiore per centratura: Piatto tibiale
- Posiz. catetere: L3
- Contrasto: vol=25 ml,
- flusso=10 ml/sec
- Parametri Acquisizione: 2 fps, ritardo rx: 3 sec

- Repere superiore per centratura: Terzo distale della tibia

- Posiz. catetere: L3
- Contrasto: vol= 25-30 ml,
- flusso=10 ml/sec
- Parametri Acquisizione: 2 fps, ritardo rx: 4-5 sec

2. Proiezioni oblique
- Obliqua Controlaterale per dissociare biforcazione IIA da EIA. (esempio: arto dxobliquo
detettorea sxe viceversa)
- Obliqua Omolaterale per dissociare biforcazione SFA da PFA.

3. Proiezione Obliqua sx : Dissociazione Aa. IIA ed EIA dx

Acquisizioni selettive dei rami addominali dell’Aorta

Il catetere viene posizionato sotto guida fluoroscopica nell’arteria interessata.
I riferimenti usati per incanulare l’arteria desiderata sono i reperi ossei del rachide lombare.
D12-Tronco Celiaco
L1–A. Mesenterica Sup
L2-AA. Renali
L3-A. Mesenterica Inf.
L4–Biforcazione AA. Iliache Comuni

Tecniche di acquisizione
- Posizione catetere : origine dell’arteria interessata
- Contrasto: -volume 10 ml
- Flusso 5 ml/sec
- Parametri acquisizione: 2-4 fps
- Note: apnea

INTERVENTISTICA

EMBOLIZZAZIONE: Utilizzata in caso di aneurismi, emorragie acute, malformazioni vascolari

(MAV-FAV), tumori, varicocele, fibromi.
Embolizzazione aneurisma cerebrale con spinali
1. TC senza MDC: emorragia subaracnoidea
2. TC con MDC: identificazione aneurisma.
I vasi prevalentemente colpiti da aneurisma sono le arterie del poligono di Willis.
3. Acquisizione 3D per lo studio approfondito della sacca:
- posizione
- forma
- dimensioni (colletto, larghezza, lunghezza).

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 4. Scegliere le proiezioni zone nelle quali impostare Road Map durante l'inserimento delle
spirali.
5. Scegliere le dimensioni delle spirali.

Il Road map agevola il cateterismo dei vasi intracranici e consente il controllo in tempo
reale del posizionamento delle spirali nell'agonismo.
6. Le spirali si inseriscono fino al primo riempimento della sacca.
7. Controllo finale.

TROMBECTOMIA/FIBRINOLISI: rimozione meccanica del trombo/iniezione del farmaco

fibrinolitico per sciogliere il trombo. Utilizzate quando la stenosi e occlusione è causata da un
trombo.
TROMBECTOMIA MECCANICA
TROMBO: Coagulo di sangue che si forma su una placca ateromasica tramite processi di
trombogenesi causati dalla variazione locale del flusso ematico. Il distacco di un embolo può andare
ad occludere un’arteria distale provocando sofferenza ischemica in un area cerebrale più o meno
estesa a seconda del vaso colpito.
La TC non è sufficiente. Con angioTC si vede l'area ischemica. Il trombo (coagulo di sangue
formatosi su placca aterosclerotica) deve essere rimossa in regime di urgenza (massimo 4-6 ore) per
cercare di salvare le cellule nella penombra ischemica.
Controllo finale.

ANGIOPLASTICA (PTA): dilatazione meccanica del vaso tramite palloncino, talvolta è necessario
l'utilizzo di stent per mantenere la pervietà del tempo. Utilizzata nel caso di stenosi e occlusione
causata da placche aterosclerotiche.
PTA arti inferiori patologia
Patologia: arteriopatia obliterante cronica periferica AOCP processo di invecchiamento della parete
con conseguente formazione di aggregati fibrocalcifici (placche aterosclerotiche) che determinano
un progressivo restringimento del lume arterioso.

1. Puntura A. Femorale Comune

- Posizione della stenosi/occlusione
- Presenza di polso arterioso
Descrivere intera procedura anche se non interamente visualizzata nelle immagini
• preparazione esame: zona di incanulazione arteriosa (femorale,brachiale) e verso di
incannulazione rispetto al flusso (unica procedure in corrente sono le interventistiche degli
arti inferiori). Guardare posizione del catetere nel verso se visibile oppure descrivere
modalità standard.
• Esecuzione esame : descrizione generale delle varie fasi dell'esame, cambio di posizione del
catetere per visualizzare tutti i vasi, proiezioni standard, valori di volume e flusso MDC

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