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MANOVRE INVASIVE DI BASE 13/05/2013 Quello che voi dovreste imparare a fare oltre agli elementi di semeiotica (che

poi la semeiotica non dovrebbe neanche esistere separata in semeiotica medica e semeiotica chirurgica perch la semeiotica una sola. La metodologia dell'approccio al paziente una, che poi il paziente abbia un problema che si debba risolvere con una terapia medica o con un trattamento chirurgico questo un passo successivo. La semeiotica tutto ci che vi conduce dal primo approccio al paziente al formulare una diagnosi, quindi al riconoscere l'elemento patologico ) sono le procedure che riguardano le manovre invasive. Andando nei reparti, che siano reparti di chirurgia, di medicina o ambulatori, vi troverete ad interfacciarvi con persone che hanno, ad esempio, vari dispositivi inseriti nel proprio organismo. Mostra un catetere vescicale, una busta di raccolta dei fluidi, un sondino nasogastrico, un deflussore, un altro catetere vescicale che ha un corpo pi rigido detto catetere di Dufour che serve per superare, soprattutto nell'uomo, le stenosi dell'uretra dovuta all'ipertrofia prostatica in cui la prostata si ingrossa e l'uretra si restringe. Manovre invasive di base: le manovre invasive sono tutte quelle procedure che sono in misura minore o maggiore lesive per il nostro organismo, da un prelievo di sangue venoso alla toracentesi. Quindi quando noi cerchiamo di parlare di ci che pu essere invasivo per il paziente dobbiamo fare attenzione: anche un semplice prelievo di sangue venoso invasivo perch pu causare un ematoma, una flebite o una tromboflebite. Anche il posizionamento di un sondino naso gastrico una manovra potenzialmente molto invasiva. Parleremo un p pi nel dettaglio delle seguenti procedure: -prelievo di sangue arterioso; -prelievo di sangue venoso; -posizionamento di catetere venoso periferico; -posizionamento di catetere venoso centrale; -posizionamento di un catetere vescicale; -posizionamento di un sondino naso-gastrico; -paracentesi; -toracentesi. Gli accessi vascolari possono esistere sia per quanto riguarda le vene sia per quanto riguarda le arterie, hanno normalmente due scopi diversi per possono essere importanti entrambi. Normalmente l'accesso vascolare che si usa di pi e che pi semplice quello di una vena periferica, sia per eseguire dei prelievi, sia per eseguire delle infusioni di liquidi. Quali sono le indicazioni del cateterismo arterioso periferico? Quando questo viene eseguito? Soprattutto nei pazienti di terapia intensiva, in pazienti in condizioni generali gravi o in determinati interventi chirurgici in cui si pu prevedere una necessit per esempio di monitoraggio continuo ed invasivo della pressione arteriosa. 1

Monitoraggio indiretto della pressione arteriosa: sfigmomanometro. Monitoraggio diretto della pressione arteriosa: si fa incannulando un'arteria periferica, collegando questa cannula tramite un deflussore ad una colonnina dacqua tarata nella quale si possono vedere le oscillazioni della nostra pressione arteriosa durante la fase di sistole e di diastole. Il cateterismo arterioso periferico pu servire anche per un monitoraggio seriato della EGA (emogasanalisi) quindi della percentuale di ossigenazione e anche di soluzione di anidride carbonica nel nostro sangue, quello che normalmente viene fatto con un prelievo arterioso o con un apparecchio apposito in cui si vede lo status respiratorio e metabolico del paziente. Quali sono normalmente le vie di accesso? L'arteria radiale che si trova al livello del polso oppure altre arterie qualora la radiale non sia reperibile, sia danneggiata o non sia possibile utilizzarla per vari motivi; tra queste l'arteria brachiale alla piega del gomito, ascellare o pedidia. Quali sono le tecniche? In genere sono due: una tecnica percutanea che prevede l'incannulazione semplice e diretta dell'arteria o con filo guida secondo la metodica di Seldinger, oppure una tecnica chirurgica in cui si obbligati ad isolare chirurgicamente, quindi con un incisione, il vaso per poi procedere alla sua incannulazione. Questa una manovra invasiva. Cosa pu provocare? Pu provocare trombosi arteriosa, la trombosi pu provocare embolizzazione distale, pu provocare parestesie perch se prendiamo in considerazione l'arteria radiale in vicinanza della stessa c' il nervo che facile andare a stuzzicare o pungere. Un conto incannulare una vena periferica superficiale perch sappiamo che non ci sono strutture nervose importanti attorno alle vene periferiche superficiali degli arti, un conto andare in profondit come nell'incannulamento delle arterie in cui sappiamo che insieme alle arterie e alla vene profonde decorre il nervo relativo. Se proviamo ad incannulare anche in una semplice emoanalisi ed andiamo a pungere l'arteria radiale sappiamo che il paziente potr avere all'istante o per un certo periodo di tempo delle parestesie. Cos' il cateterismo venoso centrale? Cosa si intende per vena centrale? Cosa si intende per vena periferica? Il sistema venoso del corpo si divide in superficiale e profondo. Il sistema venoso superficiale quello che sta al di sopra delle fasce muscolari: il sistema delle vene cefaliche e basiliche per quanto riguarda gli arti superiori, la vena safena interna ed esterna e i loro tributari per gli arti inferiori; per vene profonde intendiamo quelle che si trovano al di sotto delle fasce muscolari: la vena femorale superficiale (dove "superficiale" sta per distinguerla da quella profonda che ancora pi profonda) e profonda, la vena poplitea o quella brachiale. Tutte queste vene sia superficiali che profonde tendono a confluire e arrivare infine nella vena cava superiore o inferiore. Prima della vena cava superiore o inferiore ci sono i vasi venosi centrali ad esempio la vena succlavia, giugulare interna, la vena femorale comune o la vena iliaca; questo il sistema vascolare centrale che sta cio al centro del nostro organismo. Quindi il cateterismo venoso centrale il posizionamento di un catetere venoso in uno di questi grossi vasi per avere un accesso vascolare pi importante in un 2

vaso di ampio calibro e avere un effetto pi immediato dei farmaci o di quello che noi infondiamo e non avere per esempio gli effetti lesivi sulle pareti del vaso. Per esempio i farmaci chemioterapici sono talmente istolesivi che se introdotti ad alte concentrazioni in una vena di piccolo calibro tendono a causare una trombosi chimica del vaso per cui devono essere iniettati in vasi in cui esiste un flusso vascolare a pi alta portata e dove le pareti del vaso sono ben distanti dal punto in cui vengono inoculati i farmaci; per questo si usano i cateteri venosi centrali. Mentre il catetere venoso periferico la banale ago cannula, il catetere venoso centrale ha delle particolarit.

Intanto quali sono le indicazioni al posizionamento di questo catetere venoso centrale? Spesso una rapida espansione del volume plasmatico, un monitoraggio delle pressioni perch sapete che nel nostro organismo oltre ad essere utile valutare la pressione arteriosa utile valutare in alcuni soggetti la pressione venosa centrale che ci d un informazione secondaria alla contrattilit del miocardio, soprattutto del ventricolo destro. Questi cateteri venosi centrali possono essere utilizzati nei pazienti che necessitano di nutrizione parenterale totale quindi che per diverso tempo si prevede non possano alimentarsi per via enterale e che devono avere un apporto calorico importante, in genere con delle soluzioni fortemente ipertoniche. Anche in questo caso devono essere utilizzati dei cateteri venosi centrali per sfruttare l'alto flusso di sangue all'interno del vaso e diluire il pi possibile il farmaco, in questo caso l'alimento, che noi diamo per impedire che possa avere effetti lesivi sulle pareti del vaso stesso. Utilizziamo cateteri venosi centrali anche nel trattamento emodialitico, o per alcune procedure come l'elettrostimolazione cardiaca ad esempio l'inserimento di un peacemaker, oppure in pazienti in cui l'incannulazione venosa superficiale sia molto complessa per diverse ragioni. Il cateterismo venoso centrale pu essere eseguito sia direttamente su un vaso centrale come la vena giugulare interna o la vena succlavia o femorale, sia attraverso una vena superficiale cio si utilizza un accesso superficiale che meno rischioso per il paziente e utilizzando dei cateteri che hanno una lunghezza adeguata si arriva con la punta del catetere in un vaso centrale. Per questo tipo di cateteri inseriti perifericamente normalmente si utilizzano la vena basilica che si trova alla piega del gomito, la vena cefalica nella fossetta claveare pettorale, o la vena giugulare esterna nel collo. Quindi sono cateteri che vengono inseriti in questi vasi e vengono fatti progredire con la loro punta fino alla vena centrale che noi desideriamo, in genere la vena cava superiore. Questo uno schema di un disegno di un accesso superficiale nella vena basilica per quello che viene chiamato pick, cio un catetere centrale inserito perifericamente. Il materiale di questi cateteri in genere teflon o poliuretano o totalmente in silicone soprattutto se devono permanere per lungo tempo nellorganismo. 3

Anche in questo caso esistono delle tecniche diverse: tecnica di Seldinger, tecnica di ago cannula diretta o addirittura anche in questo caso possono essere previste delle tecniche chirurgiche con preparazione chirurgica del vaso superficiale, incannulamento dello stesso e poi controllo con radiografia del posizionamento corretto del catetere. Anche in questo caso dobbiamo essere consapevoli che esistono delle possibili complicanze: lesione del vaso, malposizionamento del catetere, oppure perturbare il ritmo cardiaco quando il catetere viene spinto troppo in profondit nel vaso centrale andando ad irritare l'endocardio e quindi creare una temporanea aritmia (c' chi utilizza questo metodo per verificare l'esatto posizionamento della punta del catetere), raramente perforazione cardiaca, embolizzazione di un frammento del catetere qualora questo si rompa durante le nostre manovre, pu essere un p pi frequente l'embolia gassosa perch andiamo a cateterizzare dei vasi che grazie all'azione inspiratoria possono prevedere una pressione negativa rispetto allo zero atmosferico, oppure la trombosi venosa dovuta al corpo estraneo e al danno endoteliale che noi provochiamo inserendolo ed infine infezioni. In questi ultimi due casi l'atteggiamento terapeutico da seguire la rimozione quanto pi precocemente possibile del dispositivo. Esistono poi delle complicanze specifiche in base al tipo di sito in cui noi andiamo a posizionare il nostro catetere venoso centrale. Ad esempio la complicanza pi tipica del posizionamento di un catetere venoso centrale in vena succlavia lo pneumotorace perch sappiamo che la cupola pleurica, soprattutto a destra, molto adiacente alla vena succlavia anzi spesso e volentieri la supera e arriva molto pi in alto; quindi unerrata puntura diretta della vena succlavia pu creare inavvertitamente una lesione della pleura e quindi creare pneumotorace. Quando ci si accorge di questo bisogna comportarsi di conseguenza, eventualmente drenare lo pneumotorace se necessario senn monitorizzare strettamente il paziente. Ci pu essere una lesione del dotto toracico ovviamente a sinistra, lesione dei plessi nervosi e anche in questo caso ci possono essere dolore e parestesia all'arto superiore omolaterale dovute a un irritazione del plesso brachiale che soprattutto nella parte pi esterna della vena succlavia quando diventa vena ascellare tende ad avvolgere il versante superiore del vaso stesso. Ci possono essere lesioni delle strutture nervose pi importanti come il nervo frenico o vago dovute proprio alla puntura diretta dello stesso nervo. Lo stesso pu dirsi per la giugulare interna anche se una puntura errata al livello della giugulare interna difficilmente provocher uno pneumotorace o un emotorace perch in quel caso siamo in un distretto completamente diverso. Paziente sia per la puntura della vena succlavia che della vena giugulare interna ( vasi che pi facilmente si prestano all'utilizzo di un catetere venoso centrale) in posizione supina in genere in posizione di Trendelemburg in cui il paziente su un piano ma gli arti inferiori sono sollevati rispetto al capo in modo che le vene del collo e del torace si riempiano di pi di sangue e quindi siano pi evidenti clinicamente o anche sotto la guida di un ecografo. Soprattutto fa in modo di alzare la pressione venosa a livello di questi vasi, soprattutto di elevarla rispetto alla pressione atmosferica. Questa manovra impedisce l'accidentale ingresso di aria all'interno del vaso una volta che questo viene punto ma favorisce il deflusso del sangue 4

all'esterno per cui in questa posizione noi ci aspettiamo che pungendo un vaso questo tenda a sanguinare un pochino ma non un problema perch meglio che esca sangue che entri aria. La testa va ruotata dal lato opposto rispetto al lato in cui si opera per cui quando andiamo a posizionarci a destra il paziente dovr avere la testa ruotata a sinistra in modo da esporre il pi possibile il campo in cui noi andiamo ad operare sia che si tratta della vena succlavia sia che si tratta della vena giugulare interna. L'operatore si pone dietro la testa oppure a lato del paziente a seconda della propria comodit o del vaso che deve pungere. Per pungere la vena succlavia pi facile farlo se ci si trova a lato del paziente. Se si deve pungere la giugulare pi facile trovarsi in testa al paziente perch noi dobbiamo andare sempre in direzione del cuore quindi dalla giugulare al cuore il percorso quasi verticale invece il percorso molto pi trasversale se si parte dalla vena succlavia. Questo uno schema di una puntura della vena succlavia di sinistra per via sottoclaveare: la direzione dell'ago in questo caso quasi trasversale perch deve andare in direzione del cuore sia in un senso che pungendo la vena giugulare interna; in questo caso il percorso dell'ago sar quello del percorso cranio caudale del nostro paziente, quindi ci troveremo pi facilmente in testa al paziente. Per quanto riguarda la vena femorale il discorso un p diverso perch l'incannulamento della vena femorale una procedura pi rara nei reparti e nelle sale operatorie a meno che il paziente non debba ricorrere a delle procedure cardiologiche; a quel punto pi facile ed pi comodo per gli operatori utilizzare la vena femorale per raggiungere per via retrograda il cuore. In questo caso l'arto inferiore va extraruotato e leggermente abdotto in modo da esporre al meglio il triangolo femorale di scarpa. Se necessario nei pazienti obesi sollevare il pannicolo adiposo addominale; chiaramente si deve proteggere la regione pubica con telini sterili e non sterili. L'operatore si pone a lato del paziente. Chiaramente qui l'arto inferiore non ne extraruotato ne leggermente abdotto per abbastanza semplice la puntura e l'incannulamento della vena femorale perch noi abbiamo un repere quasi sempre sicuro che l'arteria femorale che sta subito lateralmente alla vena. Sappiamo che a livello della regione inguino crurale il nervo femorale pi laterale, segue l'arteria femorale, segue la vena femorale. Quindi una volta interpretata con la palpazione la pulsatilit dell'arteria femorale sappiamo che subito accanto ad essa decorre la vena femorale. La puntura accidentale di unarteria non crea normalmente alcun tipo di danno. Questo uno schema di un catetere venoso centrale: vedete ha questa parte che va all'interno dellasse vascolare, qui ci sono due o pi fori, una punta che pu essere chiusa o aperta a seconda del tipo di catetere. Questo catetere ha tre canali ma possono esserci anche ad un canale, due canali o tre canali quindi ad una via, due vie o tre vie..questo per poter utilizzare contemporaneamente la medicazione con pi farmaci cio ad esempio utilizzare una via per l'introduzione di fluidi chiari come le soluzioni isotoniche, saliniche, o glucosate o altre vie per i farmaci o addirittura una via per il monitoraggio continuo della pressione venosa centrale e due via per l'infusione di farmaci, ecc. 5

Normalmente si utilizzano cateteri venosi centrali a tre vie o a due vie. Questa parte qui il raccordo tra le tre vie periferiche e la parte intravascolare ma presenta anche due occhielli che servono per fissare con due punti banali di sutura il catetere alla cute del paziente in maniera tale che questo non venga dislocato. La misurazione della pressione venosa centrale: importante sapere che esistono delle colonnine riempite con acqua e collegate da una parte ad una bottiglia di soluzione salina o comunque acqua per preparazioni iniettabili, dall'altra parte il catetere venoso centrale. L'unica accortezza che dobbiamo avere identificare idealmente il piano in cui giace il cuore nel paziente supino e posizionare a quel livello lo zero della nostra colonnina per avere una misurazione attendibile della pressione venosa centrale. VIDEO 1, PRELIEVO DI SANGUE VENOSO: posizionamento del laccio emostatico per il prelievo di sangue venoso, individuazione della vena e disinfezione cutanea, introduzione dell'ago con inclinazione ad angolo acuto, aspirazione della quantit di sangue necessaria, rimozione del laccio emostatico, compressione per circa un minuto. VIDEO 2, PRELIEVO DI SANGUE ARTERIOSO: paziente con il braccio disteso e la mano iperestesa, si determina la pulsatilit dell'arteria radiale, introduzione dell'ago con inclinazione di 30 /45 gradi, aspirazione della quantit di sangue necessaria, rimozione dell'ago e compressione per alcuni minuti. In realt il modo migliore per essere sicuri di aver incannulato larteria non quello di aspirare, considerate che non c alcun tipo di laccio emostatico il sangue dellarteria va nella siringa in maniera pulsatile da solo in una persona normotesa. VIDEO 3: posizionamento del laccio emostatico, disinfezione cutanea, individuazione della vena, introduzione dell'ago cannula ad angolo acuto, visualizzato il reflusso di sangue si introduce la cannula sfilando il mandrino, si rimuove il laccio emostatico e si fissa la cannula con un cerotto controllandone il buon funzionamento. Gli aghi cannula sono normalmente composti di una cannula di materiale plastico e di un ago al suo interno che serve per introdurla nel vaso, una volta individuato il vaso utile una volta visto il reflusso di sangue piano piano con una mano sfilare l'ago e continuare ad introdurre la cannula perch se noi introduciamo la cannula con tutto l'ago rischiamo di passare il vaso da parte a parte. Mentre la cannula abbastanza morbida da seguire il percorso della vena l'ago perfora tutto quello che incontra. In caso di lesione si fa un ematomo oppure cominci a fare la prova di mandare qualche cc di soluzione salina nella cannula per vedere se il sistema pervio se vedo che si gonfia la regione dove tu hai messo la cannula e vuol dire che la cannula stessa fuori dal vaso. VIDEO 4, CATETERISMO DI UNA VENA GIUGULARE INTERNA: paziente supino di 6

Trendelemburg con il capo ruotato, disinfezione della cute, individuazione con sonda ecografica della vena giugulare interna, introduzione dell'ago con inclinazione di 45 gradi in direzione del capezzolo omolaterale, (prof: vedete che ho tappato lago perch cos impedisco la fuoriuscita di sangue ma soprattutto evito che entri aria. Se entra aria non succede niente per essendo delle vene centrali delle vene che durante linspirazione hanno una pressione negativa minore rispetto alla pressione atmosferica tenderanno a richiamare aria quindi bene che non ne entri) introduzione del filo guida metallico radiopaco secondo la tecnica di Seldinger che progredisce nel vaso, segue una radiografia per vedere che il filo sia posizionato bene all'interno dell'asse vascolare e sulla guida di questo filo si inserisce il catetere e rimozione del filo guida che ha una punta ad uncino molto flessibile per cui quando viene inserito nell'ago rimane dritto ma una volta fuoriuscita dall'ago si piega su se stesso perch se inserisco un filo di metallo rigido nel vaso il primo ostacolo che incontra lo buca mentre un filo con la punta cos stondata tender a seguire il decorso del vaso senza ledere l'endotelio ed il vaso complessivamente. Questo catetere che vedete non un catetere venoso centrale semplice, un catetere che viene utilizzato per la chemioterapia che quindi viene tunnellizzato e alla base di questo catetere viene inserito un serbatoio sottocutaneo in genere in sede pettorale e sottoclaveare che viene utilizzato per fare periodicamente trattamenti chemioterapici, quindi non un catetere che si usa per un infusione continua nelle 24 ore ma un catetere che si usa per delle infusioni per periodi limitati di tempo per cui il paziente ha un accesso vascolare centrale per la somministrazione di farmaci per questo sistema quando il catetere non viene utilizzato totalmente sottocutaneo. Quindi il paziente pu condurre una vita normale. Poi con degli appositi aghi viene punto questo serbatoio che ha una membranella di silicone sulla sua superficie e da questo vengono inseriti i farmaci. VIDEO 5, APPLICAZIONE DI PUNTO DI SUTURA SEMPLICE: per una corretta esecuzione il passaggio dell'ago deve comprendere eguale porzione di tessuto in larghezza e in profondit. VIDEO 6: APPLICAZIONE DI PUNTO DI SUTURA AD U: il primo passaggio analogo al precedente, il secondo passaggio comprende un ridotto spessore di tessuto per meglio affrontare i margini della ferita. Adesso parliamo di due manovre che sono potenzialmente abbastanza pericolose: paracentesi e toracentesi. Vuol dire rimozione di materiale in genere liquido o anche aria in caso della toracentesi che si forma in condizioni patologiche o nella cavit pleurica toracentesi o nella cavit addominale paracentesi. Normalmente queste due metodiche possono essere sia diagnostiche che terapeutiche e sono volte al drenaggio e all'evacuazione di liquido che nel caso della toracentesi si forma a causa di versamenti pleurici di cui magari non sappiamo l'origine, nel caso di paracentesi pu essere fatto per versamenti addominali ascitici o in corso di cirrosi epatica o in corso di neoplasie. Quindi possono essere delle manovre diagnostiche, esplorative, terapeutiche ed evacuative. 7

Chiaramente sono delle manovre che vanno fatte in modo diverso perch ci troviamo in due distretti diversi ed in pazienti diversi. Soprattutto dobbiamo pensare che mentre la cavit pleurica pu contenere pochi litri di liquido la cavit addominale pu contenere addirittura 20 litri di liquidi. A cosa dobbiamo prestare attenzione? Che se esiste un meccanismo di danno della sierosa pleurica o soprattutto peritoneale che ha permesso l'ingresso ed il passaggio di una notevole quantit di liquido dai nostri tessuti e dal nostro circolo vascolare all'interno di un terzo spazio di per se inutile, nel momento in cui noi dreniamo tutto questo liquido ci aspettiamo che in un lasso di tempo pi o meno breve questo liquido si riformer non avendo trovato la causa; non avendo chiuso il rubinetto la bacinella si riempir. Attenzione perch se noi togliamo repentinamente anche 10 litri di liquido ascitico che si sono formati nel corso dei giorni noi potremo aspettarci che altrettanto repentinamente questo liquido ascitico si riformer per se noi permettiamo che il paziente perda in poco tempo di nuovo 10 litri dal suo circolo e dai suoi tessuti il paziente potr andare incontro ad uno shock ipovolemico. Per quanto riguarda la paracentesi questo discorso molto importante perch nel torace difficile che ci siano pi di 2 o 3 litri di liquidi all'interno della cavit pleurica. Quindi soprattutto per quanto riguarda la paracentesi quando dobbiamo evacuare grosse quantit di liquido va fatto con molta calma, va fatta magari interrompendo il circuito di drenaggio per minuti o ore e poi riaprendo. Abbiamo dei deflussori con rubinetti in modo da permettere una fase di compensazione e soprattutto infondere durante queste manovre liquidi, soluzioni che tendono a trattenere liquidi all'interno del torrente circolatorio come pu essere il plasma o l'albumina in modo tale da scongiurare il pi possibile la perdita di liquidi dal torrente circolatorio quindi scongiurare uno shock ipovolemico. Innanzitutto per la toracentesi dobbiamo capire quanto liquidi presente nella cavit pleurica e questo si pu fare con una radiografia o una TAC del torace. Una radiografia del torace in piedi, oltre al nostro esame clinico, ci permette di valutare la riduzione del suono chiaro polmonare e del timpanismo tipico del polmone libero alla percussione. Quindi il nostro esame clinico di per se gi pu essere sufficiente; la radiografia ci d la certezza di quello che noi immaginiamo e a questo punto possiamo proseguire con la toracentesi. Chiaramente dovremmo far firmare al paziente un consenso informato perch questa veramente una procedura invasiva e dovremmo valutare possibilmente la funzione respiratoria globale del paziente prima di procedere con la toracentesi. chiaro che se noi eseguiamo una toracentesi con scopo evacuativo sappiamo che la funzionalit respiratoria del paziente sar compromessa altrimenti non eseguiremo una toracentesi. Il liquido in eccesso nella cavit pleurica tender a togliere spazio al polmone e quindi a comprimere il polmone e a impedire la corretta espansione dello stesso durante le fasi respiratorie. Quindi un polmone a bagno in una cavit pleurica piena di liquido un polmone che non funziona o che comunque funziona in maniera ridotta quindi il minimo che possiamo aspettarci che il 8

paziente sia dispnoico e ipossico. In questo caso esiste la necessit di avere una serie di attrezzi pi o meno importanti per eseguire la procedura: mascherina, guanti sterili, camici sterili, copricapo,occhialini quelli che vengono configurati come DPI (dispositivi di protezione individuale). Ovviamente dobbiamo delimitare un campo in maniera sterile con delle garze e telini sterili, un disinfettante antisettico per la cute, un anestetico locale (perch una puntura di una sierosa molto dolorosa perch ricca di fibre e recettori algogeni), kit per toracentesi, rubinetti di arresto, provette sterili e non per eseguire i nostri vari esami e per inviare dei campioni del liquido da analizzare, fonendoscopio e sfigmomanometro per la monitorizzazione della pressione arteriosa e ovviamente un contenitore per i rifiuti speciali. Cosa sono i kit per toracentesi e per paracentesi? Sono dei sistemi chiusi e per chiusi intendiamo il fatto che devono impedire il passaggio di aria perch laria, una volta tirato fuori il liquido dalla cavit pleurica, tender ad entrare nella cavit pleurica quindi andremo a creare uno pneumotorace. Per cui deve essere un sistema totalmente chiuso possibilmente con un rubinetto che permette di aspirare anche con una siringa del liquido che serve per poter essere analizzato; il resto del liquido va a finire in una sacca di raccolta. Quindi si collega l'ago direttamente all'estremo del deflussore si inserisce all'interno della cavit pleurica e si aspira cos direttamente il liquido. Dobbiamo avere dei punti di repere: prima di tutto dobbiamo sapere che sotto le coste in unincisura della parete inferiore della costa passano l'arteria, la vena ed il nervo intercostale. Quindi noi sappiamo che non dovremmo mai andare con il nostro ago sul margine inferiore di qualsiasi costa ma dovremmo identificare il margine superiore della costa sottostante quindi far scivolare l'ago in prossimit del margine superiore della costa e andare ad identificare con la percussione lo spazio intercostale che noi riteniamo utile per la nostra toracentesi quindi il pi declive possibile rispetto all'estremo superiore del versamento in modo tale da poterlo drenare tutto o quasi tutto. Detto fatto identifichiamo il nostro spazio intercostale e in quello spazio andremo a far penetrare l'ago sul margine superiore della costa e non su quello inferiore senn rischiamo di creare dolore come conseguenza della puntura sul nervo intercostale o di creare emorragia creando cos un emotorace. Chiaramente necessario che il paziente sia in posizione eretta possibilmente chinato in avanti per esporre al meglio la parte posteriore degli spazi intercostali quindi magari poggiato su un tavolino oppure con un cuscino sull'addome. Quindi normalmente dopo l'antisepsi si usa un ago di piccolo calibro per infiltrare cute e sottocute e piano muscolare con anestesia locale e con questo ago di piccolo calibro cerco di penetrare lo spazio pleurico e provo ad aspirare e se vedo che gi da l viene liquido del versamento pleurico io so gi dove devo andare a pungere con l'ago della toracentesi. L'ago della toracentesi un ago di grosso calibro, ovviamente non un ago 9

cannula perch non ho il tempo per introdurlo, sfilare l'ago e lasciare la cannula perch a quel punto entrerebbe aria nella cavit pleurica. Devo avere gi tutto raccordato al mio deflussore quando inserisco l'ago. A quel punto si fa avanzare l'ago della toracentesi con la siringa collegata e quando raggiunge lo spazio pleurico si pu aspirare con la siringa e meglio ancora avere gi collegato il deflussore. Dopo che l'ago stato rimosso normalmente noi sappiamo che abbiamo finito di drenare il versamento pleurico quando il paziente comincia ad avere tosse perch a quel punto la punta dell'ago comincia a stuzzicare il polmone oppure quando vediamo che non aspira pi e comincia a venire via materiale schiumoso che normalmente si trova in superficie del versamento pleurico e allora a quel punto siamo certi di aver evacuato la maggior parte del liquido che c'era nella cavit pleurica. Dopo aver fatto la toracentesi bene tenere il paziente a letto, eseguire una radiografia del torace di controllo per verificare che la nostra procedura sia stata efficace e soprattutto di non aver creato pneumotorace, registrare la quantit di liquido drenato e chiaramente documentarne la qualit ed inviare nei vari laboratori se riteniamo necessario. Monitoraggio dei paramenti vitali, attenzione se esistono questi segni dopo la nostra toracentesi: tachipnea, asimmetria dell'escursione toracica, dispnea importante, tosse incontrollabile o espettorato con sangue o schiumoso o segni di ipossemia. Quali possono essere queste complicanze: pneumotorace o raramente pneumotorace iperteso. Come possibile? O a causa di un emissione accidentale di aria durante la nostra manovra oppure a causa della rottura del parenchima polmonare con il nostro grosso ago. In questo caso pu fuoruscire una modesta quantit di aria dal parenchima polmonare ma noi siamo sempre obbligati ad eseguire una radiografia del torace dopo la procedura in tal caso dovremmo o eseguire un'altra toracentesi o posizionare un drenaggio pleurico a permanenza per tre quattro giorni. Chiaramente la seconda di queste complicanze per colpa nostra nel senso che non siamo stati abbastanza attenti con la nostra asepsi prima della procedura se avvenuta un infezione da piogeni. Stress cardiaco ed edema polmonare si possono avere in caso si crei una grande quantit di liquido per il cosiddetto fenomeno dello spostamento. Questo nella toracentesi direi che molto raro perch essendo la cavit pleurica delimitata almeno da tre lati su quattro dalla parete toracica che sostanzialmente inestensibile pu contenere al massimo tre quattro litri di liquidi. Paracentesi: il drenaggio di liquido dalla cavit addominale, in genere il drenaggio di liquido ascitico, quindi di un versamento di liquido diffuso non circoscritto. Serve da una parte per ridurre la pressione endoaddominale soprattutto in pazienti con cirrosi epatica che pu essere postalcolica o postinfettiva in fase di scompenso che quindi richiedono pi frequentemente lo svuotamento della loro cavit addominale, sia diagnostica quando non abbiamo una diagnosi di cirrosi ma ci troviamo di fronte ad un versamento addominale di causa da determinare e in quel caso siamo obbligato ad aspirarne una piccola o grande quantit per permettere di eseguire le dovute analisi su questo versamento. 10

Chiaramente se nel caso della toracentesi possiamo creare lesioni al parenchima polmonare nel caso della paracentesi possiamo creare lesioni ai nostri visceri, sia ai visceri parenchimatosi ma soprattutto ai visceri cavi che pi ci devono mettere in allarme perch una perforazione intestinale con un ago di grosso calibro pu creare una peritonite o un addome acuto che necessita di un trattamento chirurgico in tempi brevi. Per cui attenzione a pazienti che hanno quadri di occlusione intestinale o hanno subito interventi chirurgici addominali in cui ci pu essere una presenza di aderenze tra i visceri della parete addominale o in pazienti che hanno ad esempio ipertensione portale come i pazienti ascitici o in caso di assunzione di farmaci che possono interferire con la normale coagulazione del sangue perch potremmo creare degli ematomi e dei sanguinamenti importanti. Anche in questo caso il peso del paziente e la circonferenza addominale sono importanti soprattutto nei pazienti con cirrosi epatica in cui giornalmente oltre al trattamento di paracentesi dovrebbe seguire un trattamento con diuretici particolari per tenere sotto controllo questo versamento ascitico e questi parametri ci danno un quadro indiretto della quantit di liquido che presente nella cavit addominale. Il peso del paziente e circonferenza addominale vanno misurati quotidianamente ma anche prima e dopo la nostra paracentesi. Ovviamente dobbiamo avere il consenso informato dopodich dobbiamo effettuare una valutazione globale del paziente. Anche in questo caso il kit che ci occorre essenzialmente lo stesso quindi siringhe sterili, teli sterili, kit per paracentesi/toracentesi che pi o meno sono uguali, dispositivi di protezione individuale, metro per misurare la circonferenza addominale. Prima della procedura verificare che il paziente abbia un accesso venoso meglio due funzionante, aiutare il paziente ad assumere la posizione supina. Se il paziente a letto la posizione di Fowler quindi semiseduto in modo che il liquido ascitico tender per gravit ad andare verso la parte inferiore dell'addome. Chiaramente la quantit di liquido viene empiricamente stabilita attraverso la palpazione e la percussione dell'addome. Prima di eseguire la paracentesi bene avere una somministrazione di liquido e prima, durante e dopo la paracentesi una somministrazione di sostanze colloidi o di albumina proprio per evitare che successivamente allo svuotamento di liquido della cavit addominale ne venga richiamato altrettanto in maniera troppo repentina. Quindi utilizzare dei farmaci che hanno un potere oncotico tale da trattenere liquidi all'interno del torrente circolatorio. Anche in questo caso si esegue una anestesia locale con un ago di piccolo calibro. Procedere fino alla cavit peritoneale dove aspiriamo un p di liquido ascitico per accertarci di essere in cavit peritoneale. Normalmente si usa un ago da paracentesi da 18 (dice ununit di misura che non riesco a decifrare) e si inserisce e si collega al catetere oppure si pu utilizzare anche una semplice ago cannula che utilizziamo per gli accessi venosi di grosso calibro. Si introduce l'ago cannula interamente, una volta all'interno della cavit 11

addominale si sfila la parte rigida quindi l'ago e si mantiene la cannula che serve al drenaggio. Durante la procedura valutare i parametri vitali ogni 15 minuti, individuare le possibili complicanze e soprattutto somministrare liquidi in maniera importante. La paracentesi evacuativa pu determinare un richiamo del liquido ex vacuo dal torrente circolatorio alla cavit peritoneale e ne consegue ipovolemia e ipotensione quindi shock ipovolemico ed eventuale danno renale. Video della paracentesi in un paziente maschio: inserimento nel meato uretrale esterno di lubrificante, inserimento con tecnica sterile del catetere vescicale di Fovel tenendo l'asta peniena in trazione perch se l'uretere non ben disteso il catetere non riesce a proseguire, introduzione di circa 10 cc di soluzione salina per gonfiare il palloncino di Fovel ( questo catetere ha in punta un palloncino..ha due bocchette alla fine; una di queste bocchette dotata di una valvola e l'altra serve per raccordare semplicemente la busta di raccolta delle urine. Quindi questa una via di deflusso quest'altra via una via che permette di gonfiare il palloncino che sta alla punta del catetere che serve per ancorare il catetere stesso all'imbocco dell'uretra in vescica in maniere da impedire l'accidentale fuoriuscita del catetere, quindi questo catetere si autoblocca con questo palloncino sia nel maschio che nella femmina), lieve pressione sovrapubica per favorire la fuoriuscita di urina. Anche per la paracentesi bene utilizzare un ecografo che ci permette di individuare il miglior punto per praticare la puntura soprattutto negli addomi con quadri di subocclusione o persone che sono state sottoposte a vari interventi chirurgici in cui non sappiamo dove sono posizionate le anse rispetto alla parete addominale. Normalmente per la paracentesi si utilizzano come punti di repere o la fossa iliaca destra o quella sinistra sapendo per che a destra c il cieco che sicuramente pi grosso come calibro del sigma. Quindi preferenzialmente si utilizza la fossa iliaca sinistra. Con l'ecografia si individua un punto in cui sicuramente esiste un liquido tra la parete addominale e le anse...vedete...questa la parete addominale, tutta quest'area scura il liquido mentre la parte chiara e riflettente la parte in cui sono presenti le circonvoluzioni delle anse intestinale quindi sappiamo che in questo punto possiamo andare con tranquillit a effettuare la nostra puntura senza il rischio di andare a ledere le strutture viscerali. Video: disinfezione cutanea, anestesia locale per infiltrazione, individuazione sotto guida ecografica generalmente in fossa iliaca sinistra dell'area in cui introdurre il catetere, introduzione di ago cannula di 14 (di nuovo unit di misura incomprensibile), connessione al deflussore ed evacuazione del liquido peritoneale. Un rubinetto a tre vie consente l'aspirazione del liquido per eventuale esame chimico-fisico e citologico, si consiglia la contemporanea diffusione endovenosa di soluzione di cristalloidi ed albumina. Sondino naso gastrico: normalmente una sonda molto lunga, di materiale plastico, ha dei fori sulla punta e poi ha un sistema di tacche o in cm per vedere in maniera indiretta la profondit di posizionamento dello stesso in 12

modo da sapere empiricamente a seconda dell'altezza e le dimensioni dell'individuo se siamo correttamente dentro il lume dello stomaco o no. Normalmente viene utilizzato per aspirare il contenuto dello stomaco in persone che hanno un quadro di immobilit intestinale oppure per un intervento chirurgico in cui si prevede che l'intestino per alcuni giorni non sia particolarmente attivo quindi per evitare il vomito del paziente. Il sondino naso gastrico si introduce anche in quadri di occlusione intestinale in cui per vari motivi l'intestino bloccato e quindi il materiale presente nello stomaco non riesce a proseguire per la sua corretta strada; ci sono poi alcuni tipi di sondini che vengono utilizzati por scopi alimentari in genere di calibro pi piccolo che vengo fatti avanzare fin oltre il pirolo che vengono utilizzati per la cosiddetta nutrizione enterale in cui i fluidi molto calorici vengono introdotti direttamente al di l dello stomaco per particolari problematiche da parte del paziente. Nell'inserimento del sondino naso gastrico occorre avere particolari attenzioni nei confronti di determinati tipi di pazienti: pazienti non coscienti perch il sondino naso gastrico pu essere posizionato erroneamente nelle vie aeree, pazienti in stati confusionali o deliranti per la maggiore difficolt della manovra e per il maggior rischio di lesioni, pazienti con malformazioni delle cavit nasali o della cavit orale, pazienti sottoposti ad interventi chirurgici recenti sull'esofago o sullo stomaco in cui il sondino potrebbe creare danni a un organo gi danneggiato dal chirurgo, pazienti con varici esofagee come possono essere i pazienti con cirrosi epatica in cui si ha una dilatazione delle vene sottomucose nell'esofago e un ipertensione di queste vene per cui i danni per il semplice passaggio del sondino pu causare delle emorragie quasi irrefrenabili. Particolare attenzione va fatta quando si introduce il sondino naso gastrico in pazienti che hanno traumi cranici importanti in cui ci pu essere una distruzione anche dei tessuti molli dell'orofaringe e rinofaringe in cui il sondino naso gastrico pu prendere una falsa strada e trovarsi magari nell'encefalo. Come per tutte le manovre invasive prima di inserire il sondino naso gastrico bisogna informare il paziente e chiedergli il consenso, bisogna verificare quale delle due narici quella migliore perch normalmente tutti quanti abbiamo una via preferenziale di respiro attraverso una o l'altra radice. L'introduzione del sondino non dolorosa ma particolarmente fastidiosa in quanto scatena in genere conati di vomito e riflessi di vomito importanti. Nel paziente cosciente, sveglio e collaborante il sondino va preferenzialmente posizionato con il paziente in posizione supina e con il capo chino, va dato un bicchiere d'acqua in maniera tale che appena noi abbiamo superato il naso ed il sondino arrivato alla bocca il paziente con la deglutizione d'acqua favorisce il passaggio del sondino in esofago senn c' il maggior rischio che il sondino torni in bocca oppure che prenda la strada delle vie aeree (in questo caso non succede niente, solo qualche colpo di tosse). Chiaramente il sondino va lubrificato all'inizio per facilitarne lo scivolamento e, come detto, una volta che il sondino ha raggiunto l'orofaringe si chiede al paziente di piegare la testa in avanti e di bere e deglutire in modo da favorire l'abbassamento dell'epiglottide e la chiusura delle vie aeree. Per accertarsi dell'arrivo del sondino nello stomaco si utilizza una normale siringa per sondini; si aspira con la siringa e si vede se c' del materiale gastrico quali succhi 13

gastrici o bile e cos siamo certi che il sondino stato correttamente posizionato. Valentina Marino

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