Sei sulla pagina 1di 53

ELETTROCARDIOGRAMMA

Lattivit elettrica del cuore


Le fibrocellule miocardiche sono polarizzate in condizioni di riposo, cio possiedono una elettronegativit sulla faccia interna
della membrana cellulare, mentre la faccia esterna carica positivamente. Per contrarsi, ogni cellula deve prima essere
depolarizzata, cio attivata elettricamente: durante la depolarizzazione sinverte la polarit della membrana, la cui faccia interna
diviene carica positivamente. Completatasi la depolarizzazione, la cellula ritorna allo stato iniziale: si realizza quindi la
ripolarizzazione, al termine della quale la cellula diviene nuovamente eccitabile, cio pu andare incontro a una nuova
depolarizzazione. ! processi elettrici delle fibrocellule miocardiche si realizzano mediante il movimento di ioni "particelle
cariche elettricamente# i quali attraversano la membrana passando attraverso specifici canali.
Le onde dellelettrocardiogramma
L$lettrocardiogramma "$C%# una registrazione grafica dellattivit elettrica del cuore, ed formato da diverse onde, le quali
si ripetono, normalmente con lo stesso ordine, in ogni ciclo cardiaco, e vengono denominate P, &, ', (, ) ed * "Figura 1#. +on
necessariamente sono presenti tutte le onde, poich, anche in condizioni fisiologiche una o pi- di esse possono non essere
evidenti o mancare. +ella Figura 1B per esempio, dopo la P compaiono le onde & ed ' ma non la (.
Londa P corrisponde alla depolarizzazione atriale, mentre le onde &, ' ed ( sono lespressione della depolarizzazione
ventricolare. londa ) rappresenta la ripolarizzazione ventricolare. !l significato dellonda * meno chiaro, e la sua genesi
ancora discussa. /ra un ciclo cardiaco e laltro "cio fra una serie di onde P&'()* e la successiva# vi generalmente una fase
pi- o meno lunga in cui il cuore elettricamente silente, cio non vi sono onde. !n questo periodo lelettrocardiogramma
registra una linea piatta, detta isoelettrica.
Le onde P, ) ed * possono essere positive, cio rivolte in alto "Figura 1A# o negative, cio rivolte in basso "Figura 1B#. per
quanto riguarda il complesso ventricolare "&'(#, invece, unonda positiva sempre denominata ', mentre le onde negative si
definiscono & oppure ( a seconda che compaiano prima o dopo unonda '.
La carta su cui viene registrato il tracciato elettrocardiografico presenta un fine reticolato di linee ortogonali che formano dei
quadrati. $sistono linee spesse, che distano luna dallaltra 0 mm, e linee sottili, separate da una distanza di 1 mm. le prime
formano quadrati con lati di 0 mm, le seconde quadrati con lati di 1 mm. 2gni quadrato 3grande4 contiene perci 50 quadrati
3piccoli4 "Figura 2). Le linee servono come punti di riferimento per misurare sia lampiezza "cio il voltaggio# delle onde che la
loro durata. (ullasse verticale si misura laltezza "ampiezza# della deflessione, partendo dallisoelettrica. Per esempio, nella
Figura 3 londa P ha unaltezza di 5 mm, londa q di 1 mm, londa ' di 16 mm, londa ( di 5 mm e la ) di 5,0 mm. Poich, in
una registrazione elettrocardiografica standard 17 mm corrispondono a 1 m8, potremo affermare che londa P ha unampiezza
di 7,5 m8, la & di 7,1 m8, la ' di 1,6 m8, etc. 9entre la dimensione verticale serve per misurare il voltaggio delle onde, quella
orizzontale consente di valutare la durata delle varie deflessioni. Con la velocit tradizionale di scorrimento della carta "50 mm
al secondo#, un secondo corrisponde a 0 quadrati grandi o, ci che lo stesso, a 50 quadrati piccoli. :i conseguenza, ogni
quadrato grande equivale a 7,5 secondi "577 millisecondi# e ogni quadrato piccolo a 7,7; secondi ";7 millisecondi#. Proviamo
ora a determinare la durata delle varie onde misurandone la larghezza. +ella Figura 3 londa P ha una larghezza di 5 quadrati
piccoli, per cui la sua durata sar 7,7< sec "7,7;=5#. anche il &'( occupa lo spazio di 5 quadrati piccoli, cio ha una durata di
7,7< secondi "<7 millisecondi#. 2ltre alla durata delle varie onde, si misurano anche alcuni intervalli, particolarmente il P>& "o
P>'# e il &). +ella Figura 3 il P>& "dallinizio della P allinizio del &'(# misura circa 7,1? secondi e il &) "dallinizio del &'(
alla fine della )# 7,6@ secondi.
Le derivazioni dellelettrocardiogramma
Lelettrocardiogramma tradizionale comprende 15 derivazioni. Ciascuna di esse descrive lo stesso fenomeno "i processi di
depolarizzazione e di ripolarizzazione del cuore# visto, per, da diversi punti di osservazione. La presenza di pi- derivazioni
serve a ricostruire rapidamente landamento dei fenomeni elettrici del cuore. Allo stesso modo, se noi vogliamo studiare le
caratteristiche architettoniche di un edificio, dobbiamo girarci intorno per analizzarlo da diverse angolazioni: ledificio
sempre lo stesso, ma cambia la parte che di volta in volta vediamo. Perci ogni derivazione contiene le stesse onde
"P,&,',(,),*# nella stessa sequenza, ma la polarit "positiva o negativa#, il voltaggio e la durata delle deflessioni saranno pi- o
meno diversi nelle differenti derivazioni. )uttavia, se noi riusciamo a mettere insieme le informazioni che le 15 derivazioni ci
offrono, apparir alla nostra mente lintera sequenza degli eventi elettrici del cuore, e potremo allora discriminare la normalit
dalla patologia, e nellambito di questultima distinguere diversi aspetti.
Le 15 derivazioni sono:
Periferiche "degli arti#:
Bipolari "Figura 4#: ! "o :1# > Polo positivo braccio sn, polo negativo braccio d=
!! "o :5# > Polo negativo braccio d=, polo positivo gamba sn
!!! "o :6# > Polo negativo braccio sn, polo positivo gamba sn
*nipolari:a8' > Polo positivo braccio d=
a8L > Polo positivo braccio sn
a8/ > Polo positivo gamba sn
Precordiali o toraciche
"Figura 5#:81 !8 > spazio intercostale d=, sulla marginosternale
85 !8 > spazio intercostale sn, sulla marginosternale
86 > A met strada fra 85 e 8;
8; 8 > spazio intercostale sn, sullemiclaveare
1
808 > spazio intercostale sn, sullascellare anteriore
8C 8 > spazio intercostale sn, sullascellare media
Le prime C derivazioni vengono registrate con elettrodi posti sugli arti e vengono perci dette periferiche "o derivazioni degli
arti#, mentre le seconde C si ottengono ponendo gli elettrodi sul torace, nella regione precordiale, da cui il nome di derivazioni
precordiali. !noltre, fra le derivazioni periferiche le prime tre sono bipolari e le seconde tre unipolari.
Impiego clinico dellelettrocardiogramma
:ue sono i campi principali di applicazione dell$C%: da un lato lo studio del ritmo cardiaco e la diagnosi della aritmie, e
dallaltro il riconoscimento di alcune condizioni patologiche del cuore "per esempio, linfarto miocardico# che alterano in modo
caratteristico lattivit elettrica cardiaca. 9entre per le aritmie, per, l$C% insostituibile e rappresenta la metodica di
riferimento, per molte altre condizioni esistono tecniche pi- adatte a rivelare il processo patologico, per cui l$C% passa in
secondo piano. Per esempio, lipertrofia miocardica viene definita con maggiore accuratezza dall$cocardiografia che dall$C%
poich, la prima in grado di valutare la massa miocardica, mentre il secondo pu solo indicare le eventuali anomalie elettriche
che lipertrofia induce, e quindi rivela questa condizione solo indirettamente.
A parte che per lo studio delle aritmie, l$C% viene impiegato in clinica per diagnosticare lingrandimento degli atri,
lipertrofia dei ventricoli, i disturbi di conduzione intraventricolare "blocchi di branca e fascicolari#, lischemia miocardica e le
sue diverse manifestazioni, alcune disionie, leffetto di alcuni farmaci sul cuore. L$C% anche molto importante per
riconoscere alcune condizioni spesso congenite, a volte su base genetica, che possono condurre ad aritmie anche letali
"Preeccitazione, &) lungo o corto, /enomeno di Brugada#, e fornisce anche informazioni utili per il riconoscimento di malattie
quali la pericardite, le cardiomiopatie, il cuore polmonare cronico, lembolia polmonare.
La determinazione dellasse QRS
L$C% rappresenta sotto forma di onde i vettori prodotti dalla depolarizzazione e dalla ripolarizzazione cardiaca. !l cuore
genera, istante per istante, numerose forze elettriche che possono essere espresse da vettori. la somma di tutti i vettori che
compaiono in un determinato momento rappresenta il vettore medio istantaneo. sommando tutti i vettori medi istantanei che si
succedono durante la depolarizzazione ventricolare si ottiene il vettore medio del &'( o asse del &'( "D&'(#. La direzione di
questo vettore pu essere calcolata nei tre piani dello spazio: piano frontale, piano orizzontale o trasverso, piano sagittale. in
pratica, per, lD&'( viene determinato solo sul piano frontale, e il calcolo della sua direzione semplice in base allanalisi
delle derivazioni periferiche "derivazioni degli arti#. Per questo scopo, possiamo immaginare la genesi dell$C% assumendo che
in ogni piano il cuore sia il centro di una circonferenza, e che da esso si originino le forze, espresse come vettori: le varie onde
da cui formato il tracciato elettrocardiografico non sono altro che le proiezioni dei vettori sui diametri della circonferenza.
Analizziamo solo il piano frontale: ogni derivazione corrisponde a un diametro, con un estremo positivo e uno negativo. Per
descrivere la posizione dei diversi diametri si usa una schematizzazione geometrica, dove la definizione in gradi identifica
lestremit positiva di ogni derivazione. !l piano frontale presenta le direzioni alto, basso, sinistra e destra " Figura 6#. Per
convenzione, il punto pi- a sinistra viene definito 7E, quello pi- basso F@7E, quello pi- in alto G@7E e quello pi- a destra H1<7E.
i vettori diretti nella met inferiore della circonferenza "in basso# vengono espressi con segni positivi "per esempio, F?7E#,
mentre i vettori diretti in alto hanno segno negativo "per esempio, >;7E#.
Ciascuna derivazione periferica "del piano frontale# ha una sua linea, corrispondente a un diametro della circonferenza, e viene
identificata in base al suo polo positivo "Figura 7#. +el nostro approccio semplificato, tuttavia, utilizzeremo solo una coppia di
derivazioni ortogonali: ! e a8/. +ellosservare ogni derivazione, bisogna tenere in considerazione la posizione della linea di
derivazione e il diametro perpendicolare ad essa. $saminando la ! derivazione, la cui linea va da 7E "polo positivo# a H1<7E
"polo negativo#, osserviamo che il diametro perpendicolare alla linea di derivazione va da G@7E a F@7E "Figura 8#. La linea
della ! derivazione pu essere divisa in due met: la parte che va dal centro della circonferenza al polo positivo lemilinea
positiva e quella che va dal centro al polo negativo lemilinea negativa.
/acciamo ora partire dei vettori dal centro della circonferenza "Figura 9#: il vettore A proietter sulla met positiva della linea
della derivazione, il vettore B proietter sullemilinea negativa, mentre il vettore C perpendicolare alla linea e la sua
proiezione su di essa sar un punto. )radotti in termini di $C%, questi fenomeni significano che il vettore A dar luogo ad una
deflessione positiva, cio rivolta verso lalto, mentre il vettore B originer unonda negativa, diretta in basso, e il vettore C non
generer alcuna onda, visto che la sua proiezione sulla linea puntiforme, cio nulla. Lampiezza dellonda sar direttamente
proporzionale alla lunghezza della proiezione del vettore sulla linea di derivazione. (e noi suddividiamo la linea in unit
arbitrarie, ci rendiamo conto che la proiezione del vettore A misura 0,0 unit e quella del vettore B 6,0 unit. Ci trova
immediato riscontro nel tracciato: londa generata dal vettore A alta 0,0 mm, mentre quella dovuta al vettore B misura 6,0
mm. $sprimendoci pi- correttamente, diremo che lampiezza di A 7.00 m8 "millivolt# e quella di B 7.60 m8.
Consideriamo ora il vettore A "Figura 10#. (appiamo che in ! derivazione esso d una deflessione positiva, ma non possiamo,
con questa sola informazione, calcolarne la direzione. (i pu soltanto affermare, visto che esso proietta sullemilinea positiva
della ! derivazione, che diretto a sinistra, compreso nellangolo piatto segnato in verde nella figura.
Analizziamo ora a8/ "Figura 11#, il cui polo positivo a F@7E: il vettore A proietta sulla met positiva della linea di questa
derivazione, il che vuol dire che esso diretto nellangolo piatto segnato in verde nella figura "fra 7E e H1<7E#. !n altri termini,
a8/ ci dice che il vettore A diretto in basso. (e adesso mettiamo insieme le informazioni provenienti dalle due derivazioni fin
qui studiate "Figura 12#, ci accorgiamo che possibile circoscrivere la direzione del vettore nellangolo retto che va da 7E a
F@7E "segnato in verde#, poich, l$C% mostra unonda positiva sia in ! derivazione che in a8/: il vettore, perci, devessere
diretto in basso e a sinistra.
5
LD&'( normale diretto in basso e a sinistra. per questo motivo in un $C% normale il complesso &'( positivo sia in !
derivazione che in a8/ "Figura 13A#. La deviazione assiale sinistra, invece caratterizzata da un D&'( diretto nel quadrante
superiore sinistro, cio in alto e a sinistra "Figura 13B#. in questa situazione il complesso &'( sar negativo in a8/ "il vettore
proietter sulla met negativa della linea di derivazione# e positivo in !. +ella deviazione assiale destra, invece, il vettore medio
di &'( diretto verso destra nel quadrante inferiore destro "Figura 14A# o in quello superiore destro "Figura 14B#. Ci che
contraddistingue la deviazione assiale destra, comunque, la negativit del complesso &'( in ! derivazione. quando lD&'(
diretto a destra e in basso, il &'( positivo in a8/ "Figura 14A#, mentre se diretto a destra e in alto "cosiddetta deviazione
assiale destra estrema, Figura 14B# sia la ! derivazione che a8/ presentano un complesso ventricolare negativo "Tabella I#.
Lingrandimento degli atri
Ingrandimento atriale sinistro. Lingrandimento dellatrio sinistro si esprime con aumento di durata dellonda P, che raggiunge
o supera 7,15 secondi, con la comparsa di onde P bifide in alcune derivazioni "per esempio, !, !! o precordiali da 85 a 8C# e di
unonda P difasica positivoInegativa in 81, caratterizzata da una componente negativa rallentata "ECG 01, ECG 06, ECG 07,
ECG 11#.
Ingrandimento atriale destro. Lingrandimento dellatrio destro viene suggerito da onde P con durata normale, ma alte, con
voltaggio 7,50 m8 "5,0 mm# e appuntite nelle derivazioni !!, !!!, a8/, e da onde P positive o prevalentemente positive e
appuntite in 81 "ECG 02, ECG 03, ECG 04, ECG 05#.
Lipertrofia dei ventricoli
L incremento della massa ventricolare si esprime con numerose alterazioni, di cui le pi- importanti sono laumentato voltaggio
del &'(, le alterazioni della ripolarizzazione "anomalie del tratto () e dellonda )# e, per lipertrofia ventricolare destra, la
deviazione assiale.

Ipertrofia ventricolare sinistra. Per diagnosticare lipertrofia ventricolare sinistra attraverso laumento del voltaggio sono stati
proposti molti indici, il pi- noto dei quali lindice di (oJolov, basato sulla somma dallonda ( in 81 pi- londa ' in 80 o 8C.
&uando questa somma raggiunge o supera 60 mm "6,0 m8# si pu diagnosticare lipertrofia ventricolare. 9olto importanti,
nellipertrofia ventricolare sinistra, sono le alterazioni secondarie di ()>) "Figura 15#, caratterizzate da un tratto ()
sottoslivellato e da una ) negativa asimmetrica nelle derivazioni in cui il &'( positivo. Casi di ipertrofia ventricolare sinistra
si osservano nelle /igure ECG 06, ECG 07, ECG 08.
Ipertrofia ventricolare destra. Lipertrofia ventricolare destra si esprime all$C% in primo luogo con una deviazione assiale
destra "Figura 14#. la deviazione dellD&'( a destra normale nel neonato e nel bambino piccolo mentre un fenomeno
anormale nelladulto ed esprime quasi sempre lipertrofia del ventricolo destro. *n altro segno rappresentato dalle onde ' alte
nelle precordiali destre "81,85#, con rapporto 'I(K1. Casi di ipertrofia ventricolare sinistra si osservano nelle /igure ECG 03,
ECG 04, ECG 05.
I disturbi della conduzione intraventricolare
!l sistema di conduzione intraventricolare costituito dalle branche e dalle loro diramazioni "il nodo A>8 e il fascio di Lis
fanno, invece, parte della giunzione atrio>ventricolare#. !n condizioni fisiologiche limpulso nasce nel nodo del seno, attraversa
gli atri e giunge al nodo A>8 e da qui al fascio di Lis, da dove raggiunge simultaneamente le due branche e, percorrendo le
diramazioni di queste raggiunge la rete di PurJinMe, la quale permette la rapida distribuzione dellimpulso a un gran numero di
cellule. La funzione del sistema di conduzione intraventricolare consentire lattivazione "e di conseguenza la contrazione#
simultanea dei due ventricoli, fenomeno di grande importanza da un punto di vista fisiologico. Poich, la branca sinistra si
suddivide precocemente in due fascicoli "anteriore e posteriore#, da un punto di vista elettrocardiografico, il sistema di
conduzione costituito da 6 fascicoli: la branca destra, il fascicolo anteriore e quello posteriore "Figura 16#. +umerosi processi
patologici possono alterare la conduzione in una o pi- sezioni del sistema di conduzione intraventricolare. si distinguono,
quindi, i blocchi di branca "blocco di branca destra, blocco di branca sinistra#, i blocchi fascicolari "blocco fascicolare anteriore,
blocco fascicolare posteriore, definiti anche come emiblocco anteriore ed emiblocco posteriore#, i blocchi bifascicolari "blocco
di branca destra F blocco fascicolare anteriore, blocco di branca destra F blocco fascicolare posteriore# e quelli trifascicolari,
nei quali tutti e tre i fascicoli sono compromessi.
Blocco di branca destra
$ caratterizzato da complessi con onda r "o '# terminale in 81 "morfologia r(r, r(', r'# e da complessi con onda ( larga in
! e 8C. La durata del &'( aumentata e raggiunge o supera 7,15 secondi nel blocco di branca destra completo, mentre
minore nella forma incompleta. *n blocco di branca destra si osserva nell ECG 10.
Blocco di branca sinistra
!n questo blocco il complesso &'( molto caratteristico nelle derivazioni ! e 8C, dove intieramente positivo, con morfologia
3a 94 o 3' con plateau4, il tratto () sottoslivellato e la ) negativa. Come nel blocco di branca destra, la durata del &'(
aumentata, e raggiunge o supera 7,15 secondi nel blocco di branca sinistra completo, mentre minore nella forma incompleta.
Casi di blocco di branca sinistra si osservano nelle /igure ECG 11 ed ECG 12.
Blocco fascicolare anteriore (Emiblocco anteriore
6
(i riconosce per la presenza di deviazione assiale sinistra "D&'( a >67E o pi- in alto, testimoniato da complessi &'( positivi in
!, negativi in a8/ e isodifasici o negativi in !! derivazione# associata a complessi q' in ! e a8L ed a complessi r( in !!! e a8/
"ECG 13#.
Blocco fascicolare posteriore (Emiblocco posteriore
$ un disturbo di conduzione estremamente raro quando isolato, ed caratterizzato da deviazione assiale destra associata a
complessi q' in !!, !!!, a8/. Per affermare la presenza di un blocco fascicolare posteriore, necessario escludere unipertrofia
ventricolare destra.
Blocco di branca destra ! blocco fascicolare anteriore
Presenta i caratteri del blocco di branca destra isolato "complessi r(r, r(', r' in 81, complessi con onda ( larga in ! e 8C#
insieme alla deviazione assiale sinistra, come nel blocco fascicolare anteriore. $lettrocardiogrammi tipici di blocco di branca
destra associato a blocco fascicolare anteriore si osservano nelle /igure ECG 14 ed ECG 15.
Blocco di branca destra ! blocco fascicolare posteriore
Presenta i caratteri del blocco di branca destra isolato "complessi r(r, r(', r' in 81, complessi con onda ( larga in ! e 8C#
insieme alla deviazione assiale destra, come nel blocco fascicolare posteriore. *n esempio tipico di blocco di branca destra
associato a blocco fascicolare posteriore si osserva nell ECG 16.
La cardiopatia isc"emica
Lischemia miocardica si esprime all$C% con una serie di anomalie che riguardano principalmente il segmento (), londa ) e
il complesso &'(. $siste un considerevole disaccordo riguardo la nomenclatura delle alterazioni ischemiche dell$C%: i
classici trattati di $lettrocardiografia impiegano i termini di 3ischemia4, 3lesione4 e 3necrosi4 per indicare rispettivamente le
modificazioni ischemiche dellonda ), del tratto () e del complesso &'(. questi termini, tuttavia, non sono esatti da un punto
di vista fisiopatologico: per esempio, lalterazione di ) nota come 3ischemia4 in realt un fenomeno postischemico, cio si
manifesta al cessare dellischemia. Conserveremo in questo libro la nomenclatura consacrata dalluso "ischemia, lesione,
necrosi# pur nella coscienza della sua inesattezza.
La lesione
+ella cardiopatia ischemica, il tratto () pu essere sopraslivellato "lesione subepicardica# o sottoslivellato "lesione
subendocardica#. in realt nessuna di queste due alterazioni specifica dellischemia miocardica, poich, si pu riscontrare
"specialmente il sottoslivellamento di ()# in molte altre condizioni indipendenti dallischemia. Le modificazioni ischemiche del
tratto (), tuttavia, specialmente il sopraslivellamento, possiedono ancora oggi un ruolo diagnostico cruciale in molte situazioni
cliniche, nonostante siano disponibili metodiche strumentali ben pi- sofisticate e costose.
La lesione subepicardica si riscontra prevalentemente nellinfarto miocardico acuto e nellangina di Prinzmetal "vedi ECG 20,
ECG 21, ECG 22#. !l sopraslivellamento di () pu essere a concavit superiore o a convessit superiore " Figura 17#.
(olitamente a concavit superiore nelle fasi inizialissime dellinfarto, quando non si sono ancora verificate alterazioni
significative del &'(, e allora il complesso ventricolare somiglia a un potenziale dazione monofasico "Figura 17a#, mentre
assume convessit superiore in una fase successiva, se pure acuta, dellinfarto, quando cio si delineano le onde q e la ) inizia a
divenire negativa "Figura 17b#. *n carattere importante della lesione subepicardica la sua evolutivit: nellinfarto essa si
manifesta soprattutto durante la fase iniziale e persiste solo per ore o giorni. Cessata la fase acuta, l() ritorna gradualmente
verso lisoelettrica, la ) si negativizza e compare in genere unonda q patologica nelle derivazioni interessate "Figura 18#.
La lesione subendocardica "il sottoslivellamento 3ischemico4 del tratto ()# a volte difficilmente distinguibile dalle alterazioni
secondarie osservabili in presenza di ipertrofia o blocco di branca, e ancora pi- difficilmente separabile dalle anomalie di ()
indotte da farmaci o da quelle alterazioni che vanno sotto il nome di 3alterazioni non specifiche della ripolarizzazione4. La
situazione migliore per studiare la lesione subendocardica il test ergometrico, poich, in questa situazione si pu paragonare
l() in condizioni di riposo con quello osservato durante lo sforzo. &uando il test positivo, cio indicativo di ischemia
miocardica, compare un sottoslivellamento di () "Figura 19# che ha di solito un andamento dapprima ascendente "schema b#,
poi rettilineo o piatto "c# e quindi discendente "d#. questultimo stadio si accompagna a negativizzazione dellonda ), o meglio
a ) bifasica negativoIpositiva che pu permanere anche quando, con la cessazione dellesercizio, il tratto () si normalizza "e#.
!n linea di massima, laspetto morfologico pi- tipico della lesione subendocardica il sottoslivellamento rettilineo del tratto ()
"c#. tuttavia non vi sono indicatori c"e consentano di discriminare con certezza# solo sulla base della morfologia# lalterazione
isc"emica da $uella non isc"emica di S%. *n dato rilevante offerto dallevolutivit del sottoslivellamento di (): nel test
ergometrico 3positivo4 l$C% diviene progressivamente anormale e poi torna alle condizioni basali entro breve tempo.
Parimenti, nellNangina pectoris, il sottoslivellamento di () si riduce al migliorare della sintomatologia, mentre la persistenza
dellalterazione per ore o giorni testimonia un infarto subendocardico. $lettrocardiogrammi caratteristici di lesione
subendocardica sono presentati nei casi ECG 18, ECG 19; in particolare l ECG 19b mostra la normalizzazione del tratto ()
al risolversi dellangina.
La necrosi
La necrosi unalterazione del &'( generalmente conseguente ad un infarto miocardico. +ella maggior parte dei casi, la
necrosi si esprime con la comparsa di onde q patologiche o con la scomparsa di onde r, per cui si osservano in alcune
derivazioni complessi &(. (i afferma comunemente che le onde q, per essere indicative di necrosi, debbano avere una durata di
;
almeno 7.7; secondi e un voltaggio non inferiore a O della ' successiva. )uttavia, questo un criterio non sempre utilizzabile:
a volte difficile distinguere unonda q 3di necrosi4 da unonda q 3normale4, anche perch, lestensione della zona necrotica
variabile, e in alcuni casi cosP piccola da non provocare un disordine elettrico tale da esprimersi con onde q di ampiezza
sufficiente. $lettrocardiogrammi dimostrativi di necrosi vengono presentati negli ECG 21, ECG 23, ECG 24.
LIsc"emia
!n condizioni normali, londa ) positiva nelle derivazioni in cui il &'( positivo, e viceversa. +ellischemia subepicardica,
invece, le onde ) si presentano invertite rispetto a quanto atteso, cio con una polarit opposta rispetto a quella del &'(, e
hanno una morfologia simmetrica, con uguale pendenza delle due branche, ed apice appuntito "Figura 20a#. &uesti ultimi
caratteri della ) ischemica la rendono differente dalla ) normale, dove la branca prossimale pi- lenta di quella distale, e
lapice arrotondato. *naltra configurazione caratteristica, anche se meno comune, della ) ischemica quella difasica
positivoInegativa, con componente terminale negativa appuntita "Figura 20b#.
+ellinfarto miocardico, le onde ) 3ischemiche4 non si manifestano nella fase iperacuta, ma solo dopo ore o, a volte, giorni. (i
pu affermare che la ) 3ischemica4 sia in realt un fenomeno post>ischemico, che compare cio quando la fase acuta
dellischemia si conclusa. !l problema diagnostico, cio la corrispondenza o meno fra le onde ) 3ischemiche4 e la cardiopatia
ischemica, si pone quando il quadro $C% dellischemia subepicardica compare in assenza di infarto miocardico o al di fuori di
una situazione clinica che deponga chiaramente per cardiopatia ischemica. !n un paziente con pregresso infarto possibile non
di rado osservare onde ) ischemiche anche molti anni dopo lNepisodio acuto "ECG 23, ECG 24# ma, in assenza di dati che
attestino lesistenza di una cardiopatia ischemica, il quadro $C% definibile come ischemia subepicardica non di per s,
dimostrativo di una vera ischemia, neanche quando morfologicamente tipico, cio caratterizzato da onde ) invertite
simmetriche e appuntite.
&lterazioni delle$uilibrio idro'elettrolitico
Le disionie, in particolare le alterazioni riguardanti il potassio e il calcio, influenzano l$C%. Liper(aliema "ECG 25, ECG 26#
provoca aumentata durata "allargamento# del &'( e comparsa di onde ) alte e appuntite, mentre lipo(aliema "ECG 27# induce
sottoslivellamento di (), appiattimento dellonda ), comparsa di onda * e allungamento del &) "vedi pi- avanti#.
Anche lipocalcemia pu essere responsabile di un allungamento del &) "ECG 28#, ma in questa situazione la ) pressoch,
normale mentre si allunga lintervallo fra linizio del &'( e linizio della ).
Lintervallo Q% e i suoi problemi
Lintervallo &) esprime la durata globale dellattivit elettrica ventricolare, e comprende sia la fase di depolarizzazione che
quella di ripolarizzazione. la misurazione del &), tuttavia, viene impiegata esclusivamente per valutare la ripolarizzazione
ventricolare. Ci dipende dal fatto che mentre semplice determinare linizio e il termine della depolarizzazione, non
altrettanto immediato riconoscere linizio della ripolarizzazione. Alcune cellule ventricolari, infatti, iniziano a ripolarizzarsi
mentre altre si stanno ancora depolarizzando, per cui pressoch, impossibile valutare la durata esatta del processo di recupero,
e si preferisce esprimere la durata totale della 3sistole elettrica4, appunto lintervallo &), che va misurato dallinizio del
complesso &'( alla fine dellonda ).
(i tratta di un parametro molto importante, poich, numerose condizioni patologiche, e soprattutto leffetto di svariati farmaci, si
manifestano con variazioni dellintervallo &), in genere con lallungamento di esso, ed eccezionalmente con laccorciamento.
!l &) si modifica notevolmente con il variare della frequenza cardiaca, essendo pi- breve a frequenze alte e pi- lungo per
frequenze basse. :iviene perci indispensabile correggere il &) per la frequenza cardiaca, ed quanto solitamente si fa con la
formula di Bazett, in base alla quale il &) corretto "&)c# uguale al rapporto fra il &) e la radice quadrata dellintervallo '>'
"entrambe le misure vengono espresse in secondi#. :a questa formula si evince che il &)c uguale al &) se la frequenza
cardiaca di C7 al minuto, poich, a questa frequenza lintervallo '' misura 1 secondo, e la radice quadrata di 1 1. Per
frequenze maggiori di C7 il &)c sempre maggiore del &), mentre per frequenze minori di C7 il &)c minore del &).
Il Q% lungo
Lallungamento del &) "&)c K 7.;0 secondi negli uomini, K 7,;C secondi nei bambini di ambo i sessi, K 7.;? secondi nelle
donne# pu conseguire ad unanomalia congenita, cio ad una malattia dei canali ionici dipendente da unalterazione
cromosomica "vedi CapitoloQ#, o essere di natura acquisita. :iversi geni sono stati riconosciuti come responsabili della
malattia, e differenti forme sono state identificate. le /igure ECG 33 ed ECG 34 riportano tracciati elettrocardiografici di
pazienti con (indrome da &) lungo congenito. !l &) lungo acquisito riconosce una serie di cause. fra queste le disionie
"!poJaliemia, !pocalcemia#, numerosi farmaci, particolarmente gli antiaritmici "(otalolo, Amiodarone, !butilide, Chinidina,
:isopiramide# diversi antidepressivi e alcuni farmaci gastrointestinali. anche lischemia miocardica e il blocco A>8 "ECG 35#
rientrano fra le possibili cause del &) lungo. Lallungamento del &) temibile perch, pu provocare aritmie gravi,
particolarmente la tachicardia ventricolare a torsione di punte "vedi CapitoloQ# e la fibrillazione ventricolare.
Il Q% corto
Laccorciamento dellintervallo &) molto pi- raro dellallungamento. !n linea di massima dipende, allo stesso modo del &)
lungo, da malfunzionamento su base genetica dei canali ionici, e pu associarsi ad aritmie gravi e a morte improvvisa "vedi
CapitoloQ#. Laccorciamento acquisito del &) di natura disionica "ipercalcemia# o farmaco>indotta. L ECG 36 riporta un
caso di (indrome da &) corto.
0
La preeccitazione
(i definisce con questo termine la condizione in cui una zona miocardica viene attivata prima di quanto sarebbe avvenuto se
limpulso fosse stato condotto solo attraverso le normali vie di conduzione. 'esponsabile della preeccitazione sempre una via
accessoria, cio un fascio anomalo che connette, a parte rare eccezioni, gli atri ai ventricoli. poich, la velocit di conduzione
attraverso il fascio accessorio maggiore di quella attraverso la via normale "+odo A>8, /ascio di Lis, etc.# la zona cui si
distribuisce la via anomala viene attivata in anticipo, cio preeccitata. L$C% di un paziente portatore di una via accessoria
"nella maggior parte dei casi definita come 3/ascio di Rent4# pu presentare i seguenti caratteri: 1# 2nda delta, rappresentata da
un rallentamento iniziale del complesso &'(. 5# P>' corto. 6# &'( largo. ;# Alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Limportanza della preeccitazione dipende dal fatto che la coesistenza di due vie di conduzione atrio>ventricolare "quella nodo>
hissiana e il fascio di Rent# rappresenta il presupposto per linstaurarsi di un circuito di rientro, che pu dar luogo a una
tachicardia parossistica da rientro atrio>ventricolare. La condizione in cui la preeccitazione si associa a tachicardia parossistica
da rientro viene definita 3(indrome di Solff>ParJinson>Shite4 "vedi CapitoloQ#. Le /igure ECG 37 ed ECG 38 presentano casi
di preeccitazione ventricolare.
Il fenomeno di Brugada
'isale allultimo decennio del secolo scorso la descrizione di una nuova (indrome, caratterizzata da morte improvvisa per
fibrillazione ventricolare e da un particolare quadro elettrocardiografico caratterizzato dalla presenza, nelle derivazioni
precordiali destre, di unonda terminale positiva definita come 3onda T4, associata a un tratto () sopraslivellato. Londa T
somiglia in qualche modo allonda ' del blocco di branca destra, e per questo motivo era stato in un primo tempo ritenuto che
il blocco di branca destra facesse parte del quadro $C% associato alla 3(indrome di Brugada4.
:opo la descrizione iniziale, sono stati riconosciuti numerosi soggetti nei quali era evidente il 3/enomeno di Brugada4 cio il
quadro elettrocardiografico caratteristico. $ ancora oggetto di discussione liter diagnostico per identificare, nella coorte di
coloro che presentano all$C% il /enomeno di Brugada, quelli che sono a rischio di morte improvvisa. Le /igure ECG 39 ed
ECG 40 presentano esempi tipici del /enomeno di Brugada. (i ritiene che alla base del /enomeno sia una malattia dei canali
ionici, precisamente un malfunzionamento del canale del sodio. stata anche riscontrata nel 57U dei soggetti affetti
unalterazione del gene (C+0A, ma le conoscenze sulla genetica della (indrome di Brugada non sono ancora sufficientemente
progredite da permettere un inquadramento clinico affidabile.
Lipotermia
!n soggetti che siano andati accidentalmente incontro a ipotermia, si riscontra un quadro $C% caratteristico. Con labbassarsi
della temperatura corporea compaiono diverse alterazioni elettrocardiografiche "bradicardia sinusale, blocco A>8 di ! o di !!
grado, anomalie di ()>), allungamento del &), aumento della durata del &'(# ma soprattutto londa T, detta anche onda di
2sborn, che il segno patognomonico dellipotermia. (i tratta di una piccola deflessione positiva e relativamente larga che
segue londa ' ed in diretta continuit con questa, intervenendo fra il &'( e il tratto (). Londa T dellipotermia simile a
quella osservabile nel fenomeno di Brugada, ma in questultima condizione londa T si osserva solo in 81>85 o al massimo in
86, mentre nellipotermia essa presente in numerose derivazioni. *n caso tipico di ipotermia presentato nell ECG 41.
La pericardite
Per quanto il pericardio non sia sede di attivit elettrica, e quindi non contribuisca direttamente alla genesi
dellelettrocardiogramma, la pericardite pu provocare alterazioni dell$C% perch, linfiammazione dellepicardio si
accompagna quasi inevitabilmente ad interessamento flogistico degli strati miocardici subepicardici, ed anche perch, la
presenza del versamento pericardico o dellispessimento fibro>calcifico dei foglietti sierosi altera la trasmissione delle forze
elettriche cardiache. +ella pericardite acuta l$C% mostra spesso un sopraslivellamento di () a concavit superiore nelle
derivazioni con &'( prevalentemente positivo, onde ) relativamente alte e appuntite, e non di rado un tratto P>'
sottoslivellato. (uccessivamente il punto T ritorna allisoelettrica, scompare il sottoslivellamento del P>', la ) si riduce di
voltaggio e quindi si negativizza, per normalizzarsi poi tardivamente. $sempi di elettrocardiogrammi suggestivi di pericardite
acuta si osservano nelle /igure ECG 42 ed ECG 43.
&uando la pericardite si accompagna ad abbondante versamento pericardico, pu comparire la riduzione del voltaggio di tutte
le onde dell$C% "il liquido pericardico un cattivo conduttore di elettricit# e lalternanza elettrica, caratterizzata da un
alternarsi di onde pi- ampie e meno ampie "ECG 44#.
Le cardiomiopatie
)ardiomiopatia Ipertrofica
L$C% normale solo nel ?>10U dei pazienti affetti, mentre negli altri si pu osservare: aumento del voltaggio di &'(
"ipertrofia ventricolare sinistra#, alterazioni di ()>), onde q anormali "apparente necrosi#, alterazioni della conduzione
intraventricolare, ingrandimento atriale. $lettrocardiogrammi con quadri caratteristici di cardiomiopatia ipertrofica vengono
presentati nelle /igure ECG 45 ed ECG 46.
)ardiomiopatia dilatativa
!n questa forma molto comune il blocco di branca sinistra, ed anche possibile osservare ipertrofia ventricolare sinistra ed
ingrandimento atriale sinistro.
)ardiomiopatia restrittiva
C
!l quadro pi- comune rappresentato da ingrandimento atriale "spesso biatriale#. ! complessi &'( hanno a volte basso
voltaggio, sono presenti alterazioni di ()>) e spesso aspetti di apparente necrosi "pseudonecrosi#. *n caso tipico di questa
malattia viene presentato nell ECG 47.
)ardiomiopatia*displasia aritmogena del ventricolo destro
A parte le aritmie, che sono quasi la regola in questa malattia, possibile osservare all$C% anomalie dellonda P, blocco di
branca destra, onde ) negative nelle derivazioni precordiali destre "o anche in tutte le precordiali#, ed a volte onde epsilon,
espressione di attivazione ritardata di alcune zone del ventricolo destro "ECG 48#.
Lenfisema e il cuore polmonare cronico
Enfisema
Laumento del contenuto aereo polmonare, caratteristico dellenfisema, influenza l$C% soprattutto perch,, essendo laria un
cattivo conduttore di elettricit, si realizza una difficolt nella trasmissione dei potenziali elettrici cardiaci alla superficie del
corpo, con conseguente riduzione dei voltaggi delle onde elettrocardiografiche. L$C% nel paziente enfisematoso presenta,
perci, complessi ventricolari di basso voltaggio, specialmente nelle derivazioni periferiche. Per convenzione, si considera
basso il voltaggio dei ventricologrammi quando la somma di tutte le onde del &'( nelle tre derivazioni periferiche bipolari "!,
!!, !!!# non supera 10 mm. *n tracciato elettrocardiografico tipico si osserva nell ECG 49.
)uore polmonare cronico
+ella maggior parte dei casi, il cuore polmonare cronico consegue ad una broncopneumopatia ostruttiva enfisematica. !n tale
situazione l$C% riflette sia i segni dellenfisema che quelli del cuore polmonare, rappresentati dallipertrofia ventricolare
destra, associata quasi invariabilmente allingrandimento atriale destro. Lanomalia dovuta allenfisema fondamentalmente la
riduzione dei voltaggi di tutte le onde dell$C%, mentre il sovraccarico pressorio che grava sul cuore destro si esprime con i
segni dellipertrofia ventricolare "deviazione di D&'( a destra, aumento del voltaggio di ' in 81 con rapporto 'I( K1# e con
quelli dellingrandimento atriale destro "onde P appuntite nelle derivazioni inferiori, con voltaggio aumentato, onde P
prevalentemente positive e aguzze in 81>85#. L ECG 03 stato registrato in un soggetto con cuore polmonare cronico.
Lembolia polmonare
Le embolie polmonari di entit modesta non si associano ad alterazioni emodinamiche di rilievo n,, tanto meno, a
modificazioni dell$C%. (olo unembolia polmonare massiva pu dare segno di s,, provocando un inatteso sovraccarico del
ventricolo destro "cuore polmonare acuto#, che si riflette anche sullelettrocardiogramma. !n questa condizione, l$C% pu
mostrare: 1# blocco di branca destra, completo o, pi- spesso, incompleto, a volte associato a sopraslivellamento di () eIo )
positiva in 81. 5# onde ) negative nelle derivazioni precordiali. 6# (1&6)6, cio onda ( in ! derivazione e onda q associata a )
negativa in !!!. L ECG 50A e l ECG 50B mostrano un caso di embolia polmonare.
FISIOPATOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
+efinizione:
Lo scompenso cardiaco si presenta con un quadro clinico estremamente variabile, per cui ne sono state proposte numerose
definizioni. La pi- tradizionale, di tipo fisiopatologico, descrive lo scompenso cardiaco come una sindrome in cui il cuore non
in grado di mantenere una portata cardiaca adeguata alle richieste dei tessuti oppure, nel caso vi riesca, questo ottenuto
attraverso un aumento delle pressioni di riempimento ventricolari.
La (ociet $uropea di Cardiologia ha definito lo scompenso cardiaco come una sindrome caratterizzata dai seguenti aspetti:
sintomi eIo segni tipici "dispnea eIo astenia, a riposo eIo da sforzo, eIo edemi declivi# ed evidenza obiettiva "generalmente
mediante ecocardiografia# di una disfunzione cardiaca sistolica eIo diastolica.
Limportanza dellattivazione neuroumorale e delle controrisposte dei vari organi nel determinare la progressione dello
scompenso cardiaco fa ritenere necessario includere anche questi fattori nella definizione. Per scompenso cardiaco si deve
quindi intendere una sindrome in cui ad un calo, assoluto o relativo, della portata cardiaca, comunque determinato ma
conseguente ad una causa cardiaca, corrisponde una risposta multiorganica con attivazione cronica neuroumorale in grado di
deteriorare ulteriormente la funzione miocardica, nonostante una controrisposta di fattori tendenti al ripristino dellomeostasi
circolatoria.
Epidemiologia,
A causa del progressivo invecchiamento della popolazione e del migliorato trattamento della maggior parte delle malattie
cardiovascolari, la prevalenza dello scompenso cardiaco in continua crescita. La prevalenza di scompenso sintomatico del
7.0>5U della popolazione generale: nei paesi europei sono quindi affette da scompenso cardiaco sintomatico pi- di 15 milioni
di persone. *n numero simile di pazienti, inoltre, sarebbe portatore di disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica, ed
altrettanti sarebbero affetti da scompenso cardiaco con conservata funzione sistolica ventricolare. La prognosi dello scompenso
cardiaco spesso sfavorevole: la forma acuta di scompenso la pi- importante causa di ospedalizzazione per i soggetti di et
superiore ai C0 anni. Circa la met dei pazienti affetti da scompenso cardiaco destinata a morire in un tempo medio di ; anni
dal momento della diagnosi, e la durata della vita pu accorciarsi ad un solo anno per il 07U dei pazienti con scompenso
severo. 'ecenti dati indicano, tuttavia, un miglioramento della prognosi dovuto allapplicazione di terapie con evidenza di
efficacia.
)ause,
?
Lo scompenso cardiaco la via finale comune di tutte le patologie in grado di compromettere la funzione cardiaca. Pu essere
causato da una disfunzione miocardica "condizione pi- frequente# ma anche da valvulopatie, malattie del pericardio o disturbi
del ritmo. Lischemia miocardica acuta, o pi- raramente lanemia, la disfunzione tiroidea, linsufficienza renale o la
somministrazione di farmaci inotropi negativi possono peggiorare o qualche volta causare lo scompenso cardiaco.
+ei paesi occidentali, nei pazienti di et inferiore ai ?0 anni, lo scompenso cardiaco spesso caratterizzato da una
compromissione della funzione sistolica: la cardiopatia ischemica, spesso con concomitante ipertensione arteriosa, ne la causa
pi- frequente. +ei pazienti di et superiore ai ?0 anni, invece, pi- frequente linsufficienza cardiaca con conservata funzione
sistolica. +on di rado questi soggetti hanno una storia dipertensione arteriosa, spesso sistolica isolata, ed unipertrofia
ventricolare sinistra concentrica. 2ltre alla cardiopatia ischemica ed allipertensione arteriosa, le cardiomiopatie, in particolare
la cardiomiopatia dilatativa, e le valvulopatie sono altre importanti cause di scompenso cardiaco.
-eccanismi fisiopatologici alla base dellalterata funzione miocardica,
:eterminanti della funzione cardiaca. ! principali determinanti della funzione cardiaca sono la frequenza cardiaca, il precarico,
il postcarico e la contrattilit.
!l precarico il carico a cui sottoposto il cuore prima delliniizio della contrazione "telediastole#. 8iene misurato dal volume
o, meglio, dallo stress telediastolico. Laumento del precarico causa un aumento della forza di contrazione miocardica "legge di
(tarling# per migliore sovrapposizione tra actina e miosina. !l cuore insufficiente generalmente dilatato a tal punto da avere un
esaurimento della riserva di precarico cosP che le variazioni di questultimo non comportano pi- variazioni della gettata
cardiaca.
!l postcarico il carico cui sottoposto il cuore durante la contrazione. 8iene misurato dallo stress sistolico, ed correlato
allimpedenza aortica ed alle resistenze periferiche. Lo stress sistolico direttamente proporzionale al raggio ed alla pressione
intraventricolare ed inversamente proporzionale allo spessore parietale "legge di Laplace#. Laumento della pressione arteriosa
comporta quindi un aumento del postcarico. !l cuore insufficiente criticamente dipendente dal postcarico.
La contrattilit la capacit del miocardio di contrarsi indipendentemente dalle condizioni di carico. !l deficit di contrattilit
miocardica lalterazione fondamentale dello scompenso. (pesso questa non comporta alterazioni della potata cardiaca e delle
pressioni di riempimento ventricolari a riposo. (otto sforzo, tuttavia, il cuore insufficiente presenter sempre una ridotta
capacit di far fronte alle aumentate richieste dei tessuti periferici con insufficiente incremento della contrattilit e della portata
cardiaca ed aumento delle pressioni di riempimento intraventricolari.
8engono qui di seguito riassunti i principali meccanismi responsabili del deficit di contrattilit.
Ipertrofia -iocardica
Lipertrofia miocardica si verifica in risposta ad un aumento dello stress parietale. &uesto pu essere dovuto sia a sovraccarico
pressorio "per esempio, ipertensione, stenosi aortica# che di volume "per esempio, rigurgito mitralico oppure aortico#. !l ruolo
svolto dallNipertrofia miocardica nella patogenesi dello scompenso cardiaco tradizionalmente ritenuto fondamentale:
lipertrofia vista come lo stadio intermedio tra un qualsiasi danno miocardico iniziale e la successiva insufficienza miocardica.
)uttavia, nonostante numerose dimostrazioni sperimentali, pochi studi clinici sono stati finora in grado di confermare questa
ipotesi.
Lipertrofia comporta modificazioni di tutte le componenti del miocardio che ne favoriscono, a loro volta, la degenerazione con
dilatazione ed ipocinesia ventricolare. A livello dei miociti, si verifica un aumento del numero dei sarcomeri, che avviene in
parallelo, con ispessimento delle fibre miocardiche, nel caso di un sovraccarico pressorio "ipertrofia concentrica# o in serie, con
loro allungamento "ipertrofia eccentrica#, nel sovraccarico volumetrico. !n ogni caso, il volume delle fibre miocardiche aumenta
in misura maggiore rispetto al numero dei capillari, e allinterno di ciascuna cellula il numero dei sarcomeri aumenta in misura
maggiore rispetto ai mitocondri, cosP che il miocita viene a trovarsi in una condizione di relativa carenza di ossigeno e di
energia.
Lipertrofia comporta, inoltre, unaccelerazione dei processi di morte cellulare "apoptosi# ed alterazioni qualitative, con
aumento della sintesi di proteine di tipo fetale che contribuiscono alla genesi della disfunzione cardiaca. La fibrosi miocardica
viene a compromettere ulteriormente lapporto di ossigeno e substrati alle cellule miocardiche e la capacit delle arteriole
coronariche a dilatarsi.
&ccelerata morte cellulare
Pu verificarsi con i meccanismi sia della necrosi che dellapoptosi. La necrosi si realizza nei pazienti affetti da cardiopatia
ischemica sia sotto forma di infarto clinicamente evidente che di microinfarti. $ infatti possibile rilevare un aumento della
troponina plasmatica in pazienti con scompenso cardiaco ma senza sindrome coronarica acuta. &uesta evenienza pu verificarsi
anche in pazienti senza coronaropatia, a causa del relativo deficit di apporto di ossigeno ai miociti favorito dallipertrofia,
aumento dello stress miocardico e della pressione telediastolica ventricolare.
:ifferentemente dalla necrosi, lapoptosi un processo attivo, energia dipendente, in cui lattivazione di uno specifico
programma genetico porta ad una cascata di eventi con esito in degradazione del :+A cellulare. &uesto processo, normalmente
presente solo in un piccolissimo numero di cellule miocardiche, attivato in corso di scompenso cardiaco, contribuendo al
deficit di contrattilit.
&lterato rapporto fra le isoforme della miosina
$sistono due principali isoforme della catena pesante della miosina "9LC, mVosin heavV chain#. *na rapida, ad elevata attivit
A)Pasica, codificata dal gene alfa>9LC, prevalente nella vita adulta, ed una lenta, a bassa attivit A)Pasica, codificata dal
gene beta>9LC, prevalente nella vita fetale. +el cuore insufficiente si verifica la riespressione di geni normalmente attivi
durante la vita fetale, con maggiore sintesi di beta>9LC.
<
&ueste alterazioni si correlano con la riduzione della contrattilit miocardica e sono antagonizzate, nella maggioranza dei
pazienti, dalla terapia beta>bloccante.
Ridotto contenuto miocardico di substrati ad alto contenuto energetico
Lo scompenso cardiaco si associa a riduzione dellapporto di ossigeno e substrati alla cellula miocardica ed a compromissione
dei meccanismi di produzione dei substrati ad alto contenuto energetico. &uesti comprendono alterazioni nellutilizzazione dei
substrati "glucosio ed acidi grassi#, nella fosforilazione ossidativa e nel trasferimento ed utilizzazione dellA)P. 8i anche
unimportante compromissione dellimmagazzinamento di energia sotto forma di creatin>fosfato "CP#. !l rapporto CPIA)P un
indice della disponbilit di energia a livello miocardico e la sua riduzione in corso di scompenso, valutabile mediante risonanza
magnetica nucleare e spettroscopia, predice unelevata mortalit nei pazienti.
&lterato metabolismo del calcio
!ndipendentemente dalle alterazioni presenti a livello dei meccanismi di produzione di energia e dellapparato contrattile
miocardico, la cellula miocardica mantiene una normale risposta contrattile alla somministrazione di calcio. $quindi logico
ritenere che le alterazioni del metabolismo del calcio siano tra i principali fattori responsabili dellalterata funzione sistolica eIo
diastolica del cuore insufficiente.
+ei pazienti con scompenso cardiaco ridotta lattivit dellA)Pasi calcio>dipendente del reticolo sarcoplasmatico "($'CA#,
responsabile della ricaptazione del calcio durante la diastole. A questo consegue una compromissione del rilasciamento
miocardico ed un ridotto accumulo di calcio allinterno del reticolo sarcoplasmatico. Ci determina la liberazione di una minore
quantit di calcio nella sistole successiva, con conseguente riduzione della contrattilit.
*naltra alterazione riguarda liperfosforilazione del fosfolambano con conseguente maggiore perdita di calcio dal reticolo
sarcoplasmatico al citoplasma durante la diastole.
.ibrosi interstiziale
A carico del tessuto connettivo del cuore insufficiente si verificano modificazioni a livello sia della componente cellulare
"fibroblasti# che intercellulare. ! fibroblasti vanno incontro ad iperplasia, con un aumento di sintesi di collagene sproporzionato
rispetto alla componente miocitaria "fibrosi interstiziale#. (i verificano anche modificazioni qualitative del collagene,
consistenti in aumentata sintesi di collagene tipo !, pi- rigido, con maggiore suscettibilit alle fratture del collagene,
scivolamento delle fibre miocardiche le une sulle altre, disorganizzazione della normale architettura del ventricolo sinistro, che
assume una conformazione sferica. &uesta comporta un aumento dello stress parietale e minore efficienza contrattile.
La fibrosi interstiziale rappresenta, insieme alla compromissione dei processi di ricaptazione del calcio da parte della ($'CA, il
maggiore meccanismo responsabile delle alterazioni della funzione diastolica del cuore insufficiente.
&ttivazione neuro'ormonale,
+ello scompenso cardiaco entrano in gioco da protagonisti alcuni meccanismi "sistemi simpato>adrenergico e renina>
angiotensina>aldosterone, in particolare# la cui azione consiste essenzialmente nel determinare vasocostrizione periferica,
ritenzione idro>salina ed ipertrofia eIo iperplasia cellulare. &uesti meccanismi favoriscono la progressione dello scompenso
cardiaco e, anche alla luce dei risultati degli studi clinici con specifici antagonisti, sono da ritenerne i principali responsabili.
&ttivazione simpato'andrenergica,
! pazienti con scompenso cardiaco presentano, rispetto ai soggetti normali, unNaumentata eliminazione urinaria di catecolamine
ed elevate concentrazioni plasmatiche di norepinefrina. LNincremento dellNattivit simpatica non interessa in modo uniforme tutti
gli organi, ma si verifica soprattutto a livello renale e cardiaco. qui le concentrazioni di norepinefrina sono aumentate di 0>57
volte rispetto al normale. LNattivazione simpatoadrenergica un fenomeno precoce nellNevoluzione dello scompenso, ed gi
presente nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica. Lo squilibrio neuroendocrino interessa globalmente
tutto il sistema neurovegetativo, poich, allNaumento dellNattivit simpatica associata la riduzione di quella parasimpatica.
Limportanza della stimolazione simpatoadrenergica nella progressione dello scompenso cardiaco dimostrata dal valore
prognostico indipendente dei livelli di norepinefrina plasmatica e dalleffetto estremamente favorevole sulla prognosi della
terapia beta>bloccante.
+umerosi sono i meccanismi con cui la stimolazione simpatoadrenergica pu avere effetti dannosi sulla cellula miocardica.
$ssa porta ad una progressiva riduzione del numero dei beta1 recettori miocardici, per cui il rapporto tra beta1 e beta5 recettori
miocardici si sposta dai valori normali di <7:57 a valori di C7:;7. Ci causa una ridotta risposta cardiaca alla stimolazione
simpatica che pu, ad esempio, contribuire al ridotto incremento della portata cardiaca ed alla ridotta tolleranza allo sforzo dei
pazienti..
La norepinefrina ha anche effetti dannosi diretti sulle fibre miocardiche, stimolando apoptosi ed alterazioni dellespressione
genica nei cardiomiociti "aumento della beta>9LC, riduzione dellalfa>9LC e della ($'CA#. $ssa pu favorire lischemia e la
necrosi miocardica attraverso laumento della frequenza e della contrattilit, condizioni entrambe in grado di incrementare il
consumo di ossigeno.
Altri effetti sfavorevoli della stimolazione simpatica sono: 1# la vasocostrizione periferica, sia diretta che indiretta, per
stimolazione del sistema renina>angiotensina, con conseguente aumento del postcarico e riduzione della gittata sistolica. 5#
linduzione di aritmie ventricolari, potenzialmente fatali. e 6# lattivazione del sistema renina>angiotensina.
Sistema renina angiotensina aldosterone,
Lattivit reninica plasmatica aumenta soprattutto nei pazienti con pi- grave compromissione emodinamica e funzionale. La sua
importanza dimostrata dagli effetti favorevoli degli AC$ inibitori e degli antagonisti dei recettori dellangiotensina !! sulla
@
prognosi.
! meccanismi con cui langiotensina !! pu influenzare negativamente levoluzione dello scompenso sono molteplici. !n primo
luogo, essa causa vasocostrizione periferica, aumento del postcarico e calo della gittata sistolica. !n secondo luogo, stimola la
secrezione di aldosterone causando ritenzione idro>salina e quindi aumento del precarico, edemi declivi e congestione venosa
sistemica. (imilmente alla norepinefrina, anche langiotensina !! ha un effetto tossico diretto sul miocardio "apoptosi#.
Laldosterone, la cui secrezione stimolata dallangiotensina !!, oltre a causare ritenzione idro>salina ed ipoJaliemia, provoca
anche ipertrofia e fibrosi miocardica, aumento della stimolazione simpatica cardiaca e disfunzione endoteliale. )utti questi
effetti contribuiscono alla progressione dello scompenso e rendono conto degli effetti favorevoli dei farmaci antialdosteronici
sulla prognosi.
/asopressina
:a molti anni stata segnalata, in corso di scompenso cardiaco, la presenza di elevate concentrazioni plasmatiche di
vasopressina, la cui secrezione, per, sembra essere stimolata meno frequentemente che quella di renina, aldosterone o
norepinefrina.
La vasopressina agisce su due diversi recettori, 81 e 85. La stimolazione dei recettori 81 determina vasocostrizione periferica
con diminuzione della gittata sistolica, mentre la stimolazione dei recettori 85 provoca ritenzione di acqua libera per
permeabilizzazione allacqua del tubulo collettore renale.
:ifferentemente che nel caso dei precedenti sistemi, in questo caso la somministrazione di antagonisti della vasopressina non
ha determinato variazioni nella sopravvivenza.
.attori natriuretici
La famiglia dei fattori natriuretici comprende il peptide natriuretico A o atriale "A+P#, il peptide natriuretico B o cerebrale
"B+P#, cosP chiamato perch, isolato per la prima volta nelle cellule del sistema nervoso centrale di maiale, il peptide
natriuretico C "C+P#, prodotto e secreto prevalentemente dal sistema nervoso centrale e dai vasi periferici.
La sintesi di A+P e di B+P risulta estremamente limitata nel soggetto adulto normale. !n corso di scompenso cardiaco,
viceversa, laumento dello stress parietale miocardico causa lespressione di geni attivi nella vita fetale con conseguente
produzione di A+P e B+P. !l B+P viene sintetizzato sotto forma di pro>ormone "proB+P#, che viene quindi clivato a livello
citoplasmatico con formazione di B+P attivo e di un frammento +>terminale "+)>proB+P#. $ntrambi vengono rapidamente
immessi nel torrente circolatorio.
LA+P e il B+P vengono prodotti e secreti sia a livello atriale che ventricolare: la concentrazione di A+P maggiore a livello
atriale mentre quella di B+P maggiore a livello ventricolare. Per questo motivo, oltre che per la pi- rapida risposta della
secrezione del B+P in condizioni di sovraccarico, si impiega attualmente nella pratica clinica il dosaggio del B+P o del +)>
ProB+P per la valutazione diagnostica e prognostica dei pazienti con socmpenso cardiaco.
! fattori natriuretici causano vasodilatazione periferica, inibiscono lattivazione simpatica e la secrezione di renina e di
aldosterone, e favoriscono la natriuresi. La loro secrezione si verifica precocemente nello scompenso cardiaco. W quindi
probabile che i fattori natriuretici abbiano un ruolo importante nel mantenere un normale equilibrio idro>salino. +elle fasi
inziali dello scompenso cardiaco, essi riuscirebbero a controbilanciare gli effetti dellattivazione dei sistemi simpatoadrenergico
e renina>angiotensina>aldosterone.
0rostaglandine
Le prostaglandine Pg$5 e Pgi5 hanno unazione vasodilatatrice e giocano, a livello dellarteriola afferente renale, un ruolo
importante, dimostrato indirettamente dallosservazione che linibizione della loro sintesi con antiinfiammatori non steroidei
determina un netto peggioramento della funzione renale, per vasocostrizione dellarteriola afferente glomerulare, e talvolta
anche del compenso emodinamico, nei pazienti con scompenso cardiaco.
1ssido nitrico
Lossido nitrico "+2# il pi- potente vasodilatatore endogeno conosciuto. *na riduzione della vasodilatazione +2>dipendente
stata dimostrata in numerose condizioni patologiche tra cui lo scompenso cardiaco.
Endotelina
Le endoteline sono peptidi dotati di una potente e prolungata azione vasocostrittrice. La loro sorgente pi- importante sembrano
essere le cellule endoteliali. 2ltre a presentare una potente e prolungata attivit vasocostrittrice, le endoteline stimolano il
rilascio di catecolamine ed aldosterone, favoriscono lipertrofia miocardica e la proliferazione delle cellule muscolari lisce.
+ei pazienti con scompenso cardiaco stato dimostrato un incremento significativo delle concentrazioni di $)>1, rispetto ai
soggetti normali. )uttavia, la somministrazione di antagonisti dei recettori dellendotelina non ha avuto effetti favorevoli n, nei
confronti del rimodellamento ventricolare sinistro, n, sui sintomi e la prognosi dei pazienti con scompenso acuto.
Stress ossidativo
$sistono numerose evidenze di un aumento dello stress ossidativo sia a livello miocardico che a livello vascolare sistemico nei
pazienti con scompenso cardiaco. La produzione di radicali liberi riduce la capacit di dilatazione vascolare periferica e stimola
lipertrofia dei miociti, la riespressione dei fenotipi fetali e lapoptosi.
)itoc"ine
! livelli circolanti di citochine pro>infiammatorie, incluse )+/>a e !L>C, sono aumentati nei pazienti con scompenso cardiaco,
17
rispetto ai soggetti normali, e sono correlati con la severit della sintomatologia e con la prognosi. %li effetti negativi dei
mediatori infiammatori sulla progressione dello (C sono molteplici e comprendono unattivit inotropa negativa, linduzione di
un genotipo fetale e di apoptosi a livello dei cardiomiociti, la cachessia e lipotrofia della muscolatura scheletrica. )uttavia,
nonostante questi presupposti fisiopatologici, limpiego di antagonisti specifici delle citochine non ha modificato levoluzione
dei pazienti con scompenso, e nessuna terapia antiinfiammatoria ha permesso di migliorare la prognosi dei pazienti.
Ritenzione idro'salina ed aumento del precarico,
La ritenzione idro>salina dovuta, nello scompenso cardiaco, a due meccanismi fondamentali: le modificazioni
dellNemodinamica renale e lattivazione neuro>ormonale.
.lusso ematico renale e filtrazione glomerulare
+ello scompenso cardiaco, lattivazione simpatica determina una redistribuzione della portata cardiaca con riduzione del flusso
ematico renale. A questo fa riscontro una relativa conservazione della filtrazione glomerulare, con aumento della frazione di
filtrazione. !nfatti, lNangiotensina !! determina una vasocostrizione maggiore nellNarteriola efferente che in quella afferente, per
cui la pressione allNinterno dei capillari glomerulari aumenta. La filtrazione glomerulare, perci, diminuisce in misura minore
rispetto al flusso plasmatico renale, e la frazione di filtrazione aumenta.
Ritenzione idrico'salina
La riduzione del flusso plasmatico renale e lNaumento della frazione di filtrazione determinano ipoperfusione dei capillari
peritubulari, con conseguente calo della pressione idrostatica ed aumento della concentrazione di proteine e della pressione
oncotica al loro interno. &ueste modificazioni dellequilibrio tra pressione idrostatica ed oncotica intratubulare e nei capillari
peritubulari portano ad un maggior riassorbimento di sodio cui consegue, per osmosi, anche un maggior riassorbimento idrico.
Liperattivit simpatica e del sistema renina>angiotensina causano ritenzione idrosalina anche con altri meccanismi.
Lattivazione simpatica determina redistribuzione del flusso ematico intrarenale dai nefroni corticali e quelli iu=tamidollari,
dotati di pi- lunghe anse di Lenle e quindi in grado di maggior riassorbimento salino. Langiotensina !! stimola la secrezione di
aldosterone, con maggior riassorbimento di sodio, in scambio con il potassio, a livello del tubulo distale e del collettore. !nfine,
la vasopressina rende permeabile allacqua il tubulo collettore e favorisce il riassorbimento di acqua. !l riassorbimento di acqua
pu verificarsi in misura maggiore del riassorbimento di sodio con conseguente iposodiemia da diluizione.
La ritenzione idro>salina viene tradizionalmente vista come una meccanismo finalistico, attraverso il quale lorganismo cerca di
mantenere un adeguato volume ematico in condizioni in cui la portata cardiaca e la pressione di perfusione tessutale tendono a
calare per effetto della ridotta contrattilit miocardica. &ueste modificazioni sono, tuttavia, dannose per levoluzione dello
scompenso cardiaco e rappresentano la principale causa di molti sintomi lamentati dal paziente "edemi, dispnea# oltre che delle
ospedalizzazioni per peggioramento dello scompenso.
-odificazione del precarico
La ritenzione idro>salina alla base della formazione di edema e comporta, a livello cardiaco, un aumento del precarico.
Laumento di precarico pu inizialmente comportare una maggior gittata sistolica attraverso il meccanismo di /ranJ>(tarling.
)uttavia, il cuore insufficiente esaurisce ben presto la propria riserva di precarico "vedi sopra#. Laumento del volume
ventricolare continua, invece, a determinare un aumento dello stress parietale miocardico e quindi, per la legge di Laplace,
anche del postcarico e del consumo miocardico di ossigeno.
/asocostrizione periferica ed aumento del postcarico,
+ello scompenso cardiaco, laumento delle resistenze vascolari periferiche dovuto allattivazione dei meccanismi
neuroumorali ad azione vasocostrittrice ed alle alterazioni di sistemi locali "+2, endotelina, etc#. &uesti fenomeni determinano
vasocostrizione arteriolare e riduzione del diametro e della compliance delle grosse e medie arterie.
!l ventricolo normale in grado di mantenere una normale gittata sistolica anche in presenza di incremento del postcarico.
Allopposto, il cuore insufficiente criticamente dipendente dal post>carico, cosP che anche minime variazioni dello stesso
comportano unimportante riduzione della gittata sistolica. &uesto motivo ha guidato lintroduzione della terapia vasodilatatrice
nello scompenso cardiaco.
RID!I"#E DE$$A T"$$ERA#!A A$$" %F"R!"&
La ridotta tolleranza allo sforzo uno dei sintomi fondamentali del paziente con scompenso cardiaco.
.attori emodinamici
La riduzione della capacit funzionale innanzitutto conseguenza della compromissione emodinamica del paziente con
scompenso cardiaco. +essun parametro emodinamico, valutato a riposo, tuttavia, correlato con la capacit funzionale. La
risposta allo sforzo, a differenza dellemodinamica a riposo, strettamente correlata con la capacit funzionale. *na
correlazione significativa stata osservata soprattutto con gli indici di funzione sistolica ventricolare sinistra "portata cardiaca,
indice di lavoro del ventricolo sinistro#.
.lusso ematico muscolare sc"eletrico
+ei pazienti con scompenso cardiaco stata osservata una ridotta capacit dilatatrice dei vasi della muscolatura scheletrica. La
riduzione della portata cardiaca e della vasodilatazione muscolare fanno sP che il muscolo si venga a trovare, sotto sforzo, in
11
una condizione di relativa ipoperfusione responsabile, a sua volta, di pi- precoce comparsa di metabolismo anaerobio e di
riduzione della tolleranza allo sforzo.
A questa ridotta capacit di dilatazione dei vasi della muscolatura scheletrica contribuiscono sia lNattivazione neuroumorale che
alterazioni di sistemi locali "+2, endotelina, citochine#.
)aratteristic"e bioc"imic"e e funzionali della muscolatura sc"eletrica
!l 50>;7U dei pazienti con scompenso cardiaco pu presentare una riduzione della capacit funzionale, con precoce comparsa
di metabolismo muscolare anaerobio nonostante un normale incremento del flusso ematico durante sforzo. !n questi pazienti la
muscolatura scheletrica sembra essere la principale responsabile della ridotta capacit funzionale.
!n corso di scompenso cardiaco, i muscoli scheletrici vanno incontro a modificazioni morfologiche "ipotrofia, fibrosi
interstiziale, depositi lipidici, riduzione della densit dei capillari# e biochimiche "riduzione degli enzimi responsabili del
metabolismo aerobio, con normale o aumentata attivit degli enzimi della glicolisi anaerobia#.
(imilmente alla riduzione della capacit dilatatrice dei vasi, anche le alterazioni della muscolatura scheletrica possono essere
considerate come il risultato di un processo di decondizionamento muscolare. Limportanza di questo meccanismo dimostrata
dalla possibilit di ottenere un significativo miglioramento della capacit funzionale con lNallenamento fisico.
+iffusione alveolo'capillare
Anche la diffusione alveolo>capillare dellNossido di carbonio, valutata a riposo, correlata con la massima capacit lavorativa.
+ello scompenso cardiaco, una riduzione della capacit di diffusione alveolo>capillare pu determinare incremento dello spazio
morto fisiologico e del rapporto tra spazio morto polmonare e capacit vitale "8dI8t#.
Risposta ventilatoria allo sforzo
! pazienti con scompenso cardiaco presentano, durante sforzo, un respiro pi- rapido e pi- superficiale, con maggiore
incremento della ventilazione "8$#, a parit di carico lavorativo, rispetto ai soggetti normali.
'ADRI C$I#ICI DE$$" %C"()E#%" CARDIAC" ACT"
+efinizione,
Linsufficienza cardiaca la situazione in cui il cuore incapace di pompare sangue in quantit adeguata alle esigenze
metaboliche dellorganismo, oppure pu far questo soltanto mediante un aumento delle pressioni di riempimento.
Linsufficienza cardiaca acuta, definita come la comparsa improvvisa di segni e sintomi secondari a disfunzione cardiaca
sistolica o diastolica, pu essere associata ad una malattia cardiaca pre>esistente, ad anomalie del ritmo o ad un 3mismatch4 del
pre e del post>carico. questa condizione rappresenta una minaccia per la vita e necessita di un trattamento di emergenza.
Linsufficienza cardiaca acuta pu presentarsi come prima manifestazione di malattia in pazienti senza disfunzione cardiaca
conosciuta precedentemente, o come riacutizzazione di uninsufficienza cardiaca cronica. Perci, linsufficienza cardiaca acuta
comprende tre differenti gruppi di pazienti: 1# pazienti con uninsufficienza cardiaca 3de novo4 secondaria ad un fattore
precipitante, come ad esempio un esteso infarto del miocardio o un improvviso aumento della pressione arteriosa in presenza di
un ventricolo sinistro deficitario. 5# pazienti con peggioramento di uninsufficienza cardiaca cronica sistolica o diastolica. 6#
pazienti che presentano uninsufficienza cardiaca avanzata o allultimo stadio, e vanno rapidamente incontro a deterioramento,
con disfunzione ventricolare prevalentemente sistolica, scarsa risposta alla terapia medica e necessit di trattamenti non
farmacologici.
Epidemiologia,
Linsufficienza cardiaca la principale causa di morbilit e mortalit nel mondo occidentale. La causa pi- comune di
insufficienza cardiaca acuta la malattia coronarica "X?7U#.
! pazienti con insufficienza cardiaca acuta hanno una prognosi severa: la mortalit particolarmente elevata "67U a 15 mesi#
nellinfarto miocardico acuto associato ad insufficienza cardiaca grave. :ati simili sono stati riportati per ledema polmonare
acuto. Circa la met dei pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca acuta vengono nuovamente ricoverati almeno una volta
"e il 10U almeno due volte# entro un anno. !n questa popolazione, ogni evento acuto determina una riduzione progressiva della
capacit funzionale "Figura 1#, per cui gli sforzi terapeutici devono essere rivolti anche ad unazione di cardioprotezione.
%I#T"(AT"$"GIA
! sintomi e i segni nel paziente con insufficienza cardiaca acuta sono riconducibili: 1# alla diminuzione della portata cardiaca a
riposo, fino a livelli che comportano ipoperfusione tissutale e riduzione del flusso renale. 5# allaumento delle pressioni di
riempimento ventricolari destre e sinistre con conseguente congestione sistemica e polmonare. )ali sintomi e segni,
sommandosi in vario modo, compongono i diversi quadri clinici, correlati anche alle differenti cause di base, agli eventi
scatenanti, alla rapidit di insorgenza e alla gravit "Figura 2#.
LA :!(P+$A
(intomo base dello scompenso acuto del ventricolo sinistro la dispnea# che consiste in una sensazione di sforzo o fatica nel
respirare e pu essere associata a fame daria. W la conseguenza della congestione polmonare, dovuta alle aumentate pressioni
intracavitarie nelle sezioni sinistre del cuore, che provoca aumento del contenuto idrico e=travascolare polmonare, riducendo la
distensibilit polmonare e aumentando il lavoro dei muscoli respiratori. +ellinsufficienza cardiaca acuta la dispnea assume
spesso le caratteristiche di ortopnea e dispnea parossistica notturna.
15
Lortopnea la necessit di mantenere il torace in posizione eretta per evitare linsorgenza della dispnea o ridurne lentit. La
posizione supina, infatti, aumenta il ritorno venoso al cuore e quindi peggiora la congestione polmonare. La dispnea
parossistica notturna caratterizzata da manifestazioni accessionali, durante le quali il paziente avverte una sensazione di
mancanza di aria ed costretto a sedersi sul letto con i piedi penzoloni o a portarsi alla finestra alla ricerca di aria. !n alcuni casi
compare tosse stizzosa e respiro sibilante dovuto a broncostenosi "asma cardiaco#.
L$:$9A P2L92+A'$
Ledema polmonare il quadro pi- grave dello scompenso cardiaco acuto, e viene provocato dallaccumulo di liquido nello
spazio e=travascolare polmonare. !l passaggio di liquido dal capillare allinterstizio e viceversa , in condizioni normali,
governato da due fattori: la pressione idrostatica del sangue capillare, che tende a far fuoriuscire la parte liquida del sangue, e la
pressione osmotica delle proteine plasmatiche, "pressione oncotica# che tende, invece, a trattenere il liquido dentro il vaso.
&uestultima corrisponde a una pressione di circa 50 mm Lg. &uando la pressione allinterno dei capillari polmonari aumenta
al di sopra dei 50 mmLg, si realizza dapprima la trasudazione e laccumulo di liquido nellinterstizio "edema interstiziale#. il
sistema linfatico si adopera quindi ad allontanare il trasudato, ma quando la sua capacit di drenaggio viene superata il liquido
invade gli alveoli "edema alveolare#, compromettendo la funzione polmonare, sia da un punto di vista meccanico che degli
scambi gassosi.
La compromissione respiratoria genera ipossiemia e acidosi, le quali provocano un ulteriore peggioramento della funzione
cardiaca, riducendo la portata ed aumentando la pressione capillare polmonare. La riduzione della portata cardiaca, inoltre,
attiva il sistema adrenergico che, attraverso la vasocostrizione cutanea, muscolare e splancnica, tende a mantenere unadeguata
perfusione cerebrale e cardiaca, ma daltro canto induce tachicardia, ipertensione, pallore e contrazione della diuresi.
Laumento delle resistenze vascolari periferiche determina un incremento del carico di lavoro in un cuore gi insufficiente, e
peggiora la performance cardiaca provocando unulteriore riduzione della portata. si innesca quindi un circolo vizioso, sino a
quando la portata crolla al di sotto dei valori minimi necessari per mantenere una normale perfusione cardiaca e cerebrale, e
sinstaura il quadro dello shocJ cardiogeno "vedi Capitolo 55#.
!l paziente affetto da edema polmonare acuto non sta disteso ma seduto sul letto, fortemente agitato, madido di sudore,
dispnoico e tachipnoico, con respiro rumoroso e gorgogliante. la sua cute fredda e sudata, e pu essere presente cianosi alle
labbra e alle estremit. Al torace si ascoltano alle basi polmonari rantoli crepitanti, che con laumentare della quantit di liquido
trasudato arrivano ad interessare tutto lambito polmonare, come una 3marea montante4, accompagnati da escreato schiumoso
ed eventualmente rosato. (e non si interviene con un trattamento tempestivo, ledema polmonare tende a peggiorare
progressivamente sino allarresto del respiro, oppure evolve verso lo shocJ "s"oc( cardiogeno# e larresto di circolo, con esito
fatale.
Lesame fisico del paziente con insufficienza cardiaca acuta permette di rilevare segni a carico dellapparato cardiovascolare,
dellapparato respiratorio, del fegato e delladdome, della cute, dei reni.
La pressione arteriosa pu essere elevata, soprattutto la diastolica, per effetto della vasocostrizione arteriolare. &uando per la
gittata sistolica diminuita, anche i valori tensivi sistemici si riducono, sino a raggiungere valori minimi nello shocJ
cardiogeno. La pressione venosa centrale solitamente elevata: si pu valutare osservando il grado di turgore delle vene
giugulari con il paziente in posizione semiseduta "a ;0E#.
La cute pu apparire pallida, umida di sudore e fredda per la costrizione dei vasi cutanei come meccanismo compensatorio
dellipoperfusione periferica. nei casi pi- gravi pu comparire cianosi.
! segni di ipoperfusione renale sono rappresentati dalloliguria "meno di 077>C77 ml nelle 5; ore# unitamente allaumento
dellazotemia e della creatininemia. &uando la gittata cardiaca gravemente ridotta, si pu arrivare fino allanuria "Y 177 ml
nelle 5; ore#.
Ledema periferico pu essere presente soprattutto nei casi di peggioramento di una condizione cronica. esso dovuto
allaumento di pressione venosa sistemica, ma anche e soprattutto alla ritenzione idrosalina.
Lesame obiettivo cardiaco pu mostrare i segni della cardiopatia che sta alla base dello scompenso. La frequenza cardiaca
solitamente elevata "per effetto dellipertono simpatico# e allascoltazione spesso presente un ritmo di galoppo, dovuto alla
presenza di un !!! tono cardiaco, meno spesso di un !8 tono "vedi Capitolo 5#. Altro segno ascoltatorio cardiaco nello
scompenso pu essere un soffio olosistolico puntale da insufficienza mitralica acuta. &llesame del torace, quando laumento
della pressione nelle vene e nei capillari polmonari provoca trasudazione di liquido nel tessuto interstiziale polmonare, si
possono ascoltare rumori umidi "rantoli crepitanti# . !l reperto obiettivo toracico coinvolge dapprima i campi polmonari basali,
diffondendosi progressivamente ai campi superiori in seguito allaggravarsi della condizione clinica ed in assenza di adeguato
trattamento.
(fruttando i segni e i sintomi dei quadri clinici dellinsufficienza cardiaca acuta stata formulata la classificazione di Rillip,
che suddivide i pazienti in quattro classi in base alla presenza di segni di congestione polmonare e periferica, segni di bassa
portata, e segni di aumentato volume telediastolico ventricolare. La classe ! caratterizzata dallassenza di segni clinici di
insufficienza cardiaca. ! criteri diagnostici per la !! classe includono il riscontro di rantoli nella met inferiore dei campi
polmonari, terzo tono e ipertensione venosa polmonare. La classe !!! include pazienti con insufficienza cardiaca severa "rantoli
estesi a tutti i campi polmonari o edema polmonare franco#. La classe !8 include i pazienti in shocJ cardiogeno, con pressione
arteriosa sistolica Z @7 mmLg, vasocostrizione periferica, oliguria e cianosi.
*naltra classificazione, basata sulla temperatura corporea "cute calda o fredda# e sul reperto ascoltatorio toracico "il paziente
viene definito 3umido4 o 3secco4 a seconda che presenti rantoli o no#, distingue quattro gruppi di crescente gravit clinica: il
gruppo A comprende pazienti 3caldi e secchi4, il gruppo B pazienti 3caldi e umidi4, il gruppo L pazienti 3freddi e secchi4 e il
gruppo C pazienti 3freddi e umidi4 "Figura 3#.
16
Lo s"oc( cardiogeno pu essere il quadro di esordio, soprattutto in caso di infarto miocardico, oppure la fase terminale di
uninsufficienza cardiaca in rapido peggioramento: si manifesta quando la portata cardiaca scende al di sotto dei valori minimi
necessari a mantenere la funzione degli organi vitali "vedi Capitolo 55#.
DIAG#"%TICA %TR(E#TA$E
)ra le indagini di laboratorio, durante un episodio di insufficienza cardiaca acuta, bisogner sempre eseguire, oltre agli esami
di routine, la ricerca degli indici di necrosi miocardica. Pu essere, inoltre, dosato il peptide natriuretico di tipo B "Brain
+atriuretic Peptide>B+P, vedi Capitolo 1;#, che viene rilasciato dai ventricoli in risposta allo stiramento delle pareti e al
sovraccarico di fluidi, ed stato utilizzato per escludere o identificare la presenza di scompenso cardiaco congestizio.
:i notevole importanza lemogasanalisi, che rivela dati sugli scambi gassosi e sullo stato metabolico del paziente.
La radiografia del torace fornisce informazioni sia sulle dimensioni e la morfologia cardiaca, ma soprattutto sulla distribuzione
del flusso polmonare.
Lelettrocardiogramma pu essere normale, ma spesso mostra aritmie o alterazioni dipendenti dalla cardiopatia di base.
Lesame principe nellinquadramento del paziente con insufficienza cardiaca acuta lecocardiogramma, che valuta le
dimensioni e i volumi delle cavit cardiache, gli spessori parietali, la cinesi globale e segmentale, la frazione di eiezione e la
contrattilit. (i pu analizzare la morfologia e la funzione degli apparati valvolari e di altre strutture quali il pericardio, il tratto
prossimale dellaorta e la vena cava inferiore. !noltre si pu esaminare la funzione diastolica, impiegando la registrazione con il
:oppler pulsato del flusso transmitralico "Figura 4#.
)RI#C)I DI TERA)IA
%li obiettivi del trattamento a breve termine dei pazienti con insufficienza cardiaca acuta sono migliorare i sintomi e
lemodinamica, preservando la funzione renale e proteggendo il tessuto miocardico. La terapia dell insufficienza cardiaca acuta
si prefigge, quindi, diverse finalit: ridurre la congestione, ridurre il postcarico, migliorare lassetto neurormonale, migliorare la
funzione cardiaca "Figura 5#.
! diuretici sono farmaci che aumentano leliminazione di sodio e acqua e perci riducono la massa liquida circolante e il
volume di liquido interstiziale. ! diuretici pi- usati sono quelli dellansa ad azione rapida, "furosemide e torasemide#, spesso in
associazione con i risparmiatori di potassio.
)ra i farmaci che riducono il precarico vi sono i vasodilatatori venosi, che ridistribuendo il volume ematico aumentano la
capacit del distretto venoso, e sequestrano in questa sede parte della massa circolante, riducendo il riempimento cardiaco. !
vasodilatatori venosi pi- importanti sono la nitroglicerina e il nitroprussiato, che ha un effetto anche sul versante arterioso.
%li &)E'inibitori sono farmaci che oltre a ridurre il precarico, favorendo anche una minor ritenzione di acqua e sali, migliorano
lassetto neuro>ormonale. (ono poco usati nello scompenso acuto. Al contrario, i farmaci che stimolano linotropismo,
soprattutto dopamina, dobutamina e glicosidi digitatici, possono essere di grande aiuto nella fase acuta.
Le due amine simpaticomimetiche, dopamina e dobutamina, agiscono soprattutto sui recettori beta>adrenergici, migliorando la
contrattilit miocardica. La dopamina, precursore naturale della noradrenalina, utile nel trattamento degli stati ipotensivi. a
dosaggi molto bassi induce vasodilatazione dei vasi renali e mesenterici, per stimolazione dei recettori dopaminergici,
aumentando cosP la diuresi e lescrezione di sodio. A dosaggi pi- elevati la dopamina stimola i recettori [1 miocardici,
provocando una modesta tachicardia riflessa, mentre a dosaggi elevati stimola anche i recettori a>adrenergici, innalzando i
valori tensivi sistemici. La dobutamina agendo sui recettori [1, [5 e a, possiede un potente effetto inotropo, abbassa le
resistenze periferiche e determina un aumento di gittata cardiaca.
! glicosidi digitalici agiscono bloccando la pompa sodioIpotassio A)P>dipendente delle fibre miocardiche, con leffetto ultimo
di aumentare la disponibilit di calcio intracellulare per la contrazione. 2ltre a ci, riducono la frequenza cardiaca e rallentano
la conduzione atrioventricolare "soprattutto per aumento del tono vagale#, per cui sono utili in presenza di tachiaritmie
sopraventricolari, soprattutto in corso di fibrillazione atriale.
'ecenti prospettive farmacologiche sono rappresentate dai nuovi inotropi come il levosimendan, che agisce tramite un duplice
meccanismo di azione: aumenta la sensibilit delle miofibrille al calcio, tramite il legame con la troponina C, determinando
quindi un effetto inotropo positivo senza aumentare il consumo miocardio di ossigeno, e attiva i canali vascolari del potassio
A)P>dipendenti, provocando una vasodilatazione periferica.
'ADRI C$I#ICI
(ono state proposte numerose classificazioni dello scompenso cardiaco. Pur peccando di uneccessiva semplificazione e,
spesso, di scarsa aderenza alla realt, queste mantengono un loro valore soprattutto didattico.
La distinzione pi- importante quella tra scompenso cardiaco acuto e cronico. "vedi capitolo 57#. +ellambito dello scompenso
cardiaco cronico, mantengono un loro valore le distinzioni tra scompenso anterogrado e retrogrado, sinistro e destro, sistolico e
diastolico.
(econdo la teoria anterograda dello scompenso, lorigine dei sintomi e segni da ricercarsi nellinadeguata portata cardiaca con
insufficiente perfusione dei tessuti periferici. 8iceversa, secondo la teoria retrograda, la causa dei sintomi e segni da ricercarsi
nellincompleto svuotamento dei ventricoli. &uesto causa un aumento della pressione intraventricolare che si ripercuote a
monte sulle pressioni atriale, dei vasi venosi tributari ed, infine, intracapillari. Laumento della pressione intracapillare causa
trasudazione di liquido ed edema interstiziale e, nel caso del circolo polmonare, edema alveolare.
La distinzione tra scompenso cardiaco sinistro e destro unestensione della precedente teoria retrograda. +ello scompenso
sinistro predominano i sintomi da accumulo di fluidi a monte del ventricolo sinistro con congestione ed edema polmonare.
+ello scompenso destro si ha, invece, congestione venosa sistemica ed epatica.
1;
La distinzione tra scompenso cardiaco sistolico e diastolico essenzialmente basata sul riscontro o meno di bassi valori di
frazione deiezione "Y07U# in pazienti con sintomi di scompenso cardiaco. )uttavia, anche nei pazienti con frazione deiezione
normale sono presenti alterazioni di altri indici di funzione sistolica ventricolare sinistra e, viceversa, alterazioni della funzione
diastolica sono costantemente presenti anche nei pazienti con bassa frazione deiezione. Per queste ragioni, si preferisce usare il
termine di scompenso cardiaco con normale frazione deiezione piuttosto che quello di scompenso diastolico. ! pazienti con
normale frazione deiezione possono corrispondere a pi- del 07U dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco e la loro
prognosi sovrapponibile, o solo leggermente migliore, rispetto a quella dei pazienti con bassa frazione deiezione. ! pazienti
con normale frazione deiezione sono pi- spesso anziani, di sesso femminile ed affetti da ipertensione arteriosa.
%I#T"(I
:ispnea. La dispnea rappresenta, insieme allastenia, il sintomo pi- suggestivo di scompenso cardiaco. +elle fase iniziali della
malattia compare prevalentemente durante sforzi fisici, successivamente si presenta anche a riposo con le caratteristiche
dellortopnea, della dispnea parossistica notturna e delledema polmonare acuto "vedi Capitolo 1#.
La dispnea viene descritta come una spiacevole sensazione di difficolt nel respirare. 8iene comunemente avvertita da qualsiasi
persona in occasione di uno sforzo fisico intenso. +el paziente con scompenso cardiaco vi una riduzione del grado di attivit
associata con questo disturbo. )anto maggiore la severit dello scompenso cardiaco, tanto minore lentit dello sforzo che
causa la dispnea. (u questo basata la classificazione della +e\ ]orJ Leart Associaton "Tabella I#.
La dispnea del paziente con scompenso cardiaco viene tradizionalmente attribuita allaumento delle pressioni capillari
polmonari con edema interstiziale ed alveolare. !n realt la correlazione con la compromissione della funzione ventricolare
sinistra, soprattutto a riposo, scarsa o nulla. 9eccanismi che contribuiscono a causare dispnea nei pazienti con scompenso
cardiaco sono linsufficiente incremento della portata cardiaca sotto sforzo con ipoperfusione dei muscoli scheletrici, che
eseguono lo sforzo, ed ipoperfusione dei muscoli respiratori, decondizionamento della muscolatura scheletrica, ridotta
compliance polmonare, aumento della resistenza delle vie aeree, eccessiva risposta ventilatoria allo sforzo.
2rtopnea. Lortopnea viene definita come la comparsa di dispnea in posizione supina con sua regressione sollevando la testa, in
posizione seduta. Compare rapidamente, entro pochi minuti dallassunzione della posizione supina. $ dovuta alla
ridistribuzione del volume ematico, con aumento del ritorno venoso e del precarico e congestione polmonare.
:ispnea parossistica notturna. :ifferentemente dallortopnea, essa compare durante il sonno, causando il risveglio del paziente
con una sensazione di soffocamento e fame daria. &uesti sintomi spesso si riducono con la posizione seduta, spesso sul bordo
del letto. 2biettivamente, sono spesso presenti fischi espiratori da broncospasmo per edema della mucosa bronchiale e
compressione dei bronchioli per edema interstiziale.
$dema polmonare acuto "vedi Capitolo 57#
Astenia e affaticabilit. Astenia e facile affaticabilit sono secondari allinsufficiente incremento della portata cardiaca sotto
sforzo. La ridotta risposta vasodilatatrice periferica, le alterazioni biochimiche ed istologiche e lipotrofia della muscolatura
scheletrica sono altri meccanismi patogenetici. Limportanza relativa dei meccanismi muscolari scheletrici, 3periferici4, rispetto
al meccanismo 3centrale4, la riduzione della portata cardiaca, varia da paziente a paziente.
CosP come anche la dispnea, astenia ed affaticabilit sono sintomi non specifici, che possono essere causati da numerose
malattie non cardiovascolari.
+icturia ed oliguria. La nicturia "eliminazione di urina prevalentemente nelle ore notturne#, dovuta allaumento di perfusione
renale durante la notte, col decubito supino. Loliguria un sintomo delle fasi avanzate dello scompenso cardiaco, secondario
ad ipoperfusione renale.
(intomi gastroenterici. Laumento della pressione venosa sistemica, presente soprattutto quando vi disfunzione ventricolare
destra, determina epatomegalia con conseguente distensione della capsula epatica e dolenzia allipocondrio destro, talvolta
descritta come tensione addominale e senso di pienezza dopo i pasti. &uesti pazienti possono avere anche anoressia, difficolt
digestive e nausea.
(intomi cerebrali. Lipoperfusione cerebrale cronica secondaria alla bassa portata cardiaca pu causare vertigini, cefalea,
sonnolenza, insonnia o altri sintomi cerebrali. &uesti sono pi- frequenti nei pazienti anziani con coesistente aterosclerosi
cerebrale.
%EG#I C$I#ICI
La maggior parte dei segni clinici sono conseguenza della ritenzione idrico>salina. Alcuni di essi "stasi giugulare, ritmo di
galoppo# hanno un importante valore prognostico.
Aspetto generale. $ normale nella maggior parte dei pazienti con scompenso cardiaco cronico.. nelle fasi pi- avanzate di
scompenso, tuttavia, il paziente potr essere dispnoico a riposo e presentare ortopnea e segni di attivazione adrenergica come
cute pallida, fredda, sudata e cianotica.
2biettivit cardiaca. !l reperto di un terzo tono "galoppo proto diastolico# allauscultazione indicativo di un aumento della
pressione atriale sinistra con brusca decelerazione del sangue allinterno del ventricolo sinistro immediatamente dopo la fase di
riempimento rapido "vedi Capitolo 5#. $ molto raramente udibile in soggetti normali adulti. *n soffio olosistolico da
insufficienza mitralica eIo da insufficienza tricuspidale spesso udibile. !n caso dipertensione polmonare si pu anche
evidenziare unaccentuazione della componente polmonare del 5E tono.
Polsi periferici. La pressione arteriosa sistolica e lampiezza dei polsi periferici, espressione della pressione differenziale,
tendono ad essere ridotte nei pazienti con scompenso cardiaco severo e bassa portata cardiaca.

(tasi polmonare. Ledema alveolare causa la comparsa di rantoli a piccole bolle, crepitanti. &uesti si evidenziano generalmente
10
alle basi di entrambe i polmoni oppure, inizialmente, soltanto alla base destra. +ei casi di maggiore gravit tendono ad
estendersi verso gli apici fino ai reperti delledema polmonare.
8ersamento pleurico. Anche questo si evidenzia ad entrambe le basi o, nei casi meno gravi, solo alla base destra. :ato che le
vene pleuriche drenano sia nelle vene polmonari che in quelle sistemiche, la sua comparsa frequente soprattutto nei casi
dipertensione di entrambe questi distretti venosi.
(tasi giugulare. Lispezione del polso venoso giugulare il migliore metodo non strumentale per valutare la presenza di
ipertensione venosa sistemica. Lispezione va eseguita dal lato destro del collo in quanto qui vena giugulare interna ed anonima
si continuano, in modo pressoch, rettilineo, nella vena cava superiore, favorendo la trasmissione delle onde sfigmiche originate
dallatrio destro. Per esaminare il polso giugulare, la testa del paziente deve essere adagiata su un cuscino ed il tronco inclinato
di ;0E "vedi Capitolo 5#.
!l reflusso epato>giugulare "distensione delle vene del collo dopo compressione per almeno un minuto in ipocondrio destro#
segno di congestione epatica con, nello stesso tempo, incapacit del ventricolo destro a ricevere ed eiettare l aumentato ritorno
venoso.
$patomegalia. $ dovuta a congestione venosa epatica ed apprezzabile alla palpazione e percussione dellipocondrio destro.
Ascite. W un segno tardivo di grave ipertensione venosa sistemica, dovuto ad un aumento della pressione nelle vene epatiche ed
in quelle drenanti il peritoneo con possibile associato aumento della permeabilit dei capillari peritoneali.
$dema. %li edemi compaiono piuttosto tardivamente. Per avere la loro comparsa, si deve verificare laccumulo di almeno ; litri
di volume e=tracellulare in eccesso. %li edemi dello scompenso cardiaco sono simmetrici e si manifestano nelle parti declivi del
corpo dove maggiore la pressione idrostatica nei vasi venosi "piedi, caviglie, zona pre>tibiale#. !nizialmente, compaiono
soprattutto alla sera, dopo che il paziente rimasto in piedi durante il giorno, e regrediscono con il riposo notturno. +ei pazienti
costretti a letto compaiono a livello sacrale. +elle fasi avanzate ledema tende a generalizzarsi "anasarca#.
Cachessia cardiaca. Compare nelle fasi avanzate di scompenso ed associata con una prognosi severa. La genesi di tale
fenomeno multifattoriale: congestione epatica ed intestinale con malassorbimento intestinale per grassi e proteine. aumentato
metabolismo basale per maggiore lavoro respiratorio, aumento del consumo miocardico di ossigeno. elevate concentrazioni
plasmatiche di citochine.
E%A(I %TR(E#TA$I
$lettrocardiogramma. *n $C% normale non frequente in un paziente con scompenso cardiaco cronico, ma non esiste alcun
quadro elettrocardiografico che indichi, di per s,, la presenza di scompenso. tuttavia un &'( con durata K157 ms, specialmente
associato a un blocco di branca sinistra, suggerisce la probabilit di una disfunzione ventricolare.
'adiografia del torace. La radiografia del torace utile nellevidenziare cardiomegalia, congestione polmonare ed eventuali
patologie polmonari associate.
$sami di laboratorio. La valutazione di routine include: emocromo, elettroliti sierici, creatininemia, glicemia, enzimi epatici ed
esame delle urine. La funzione tiroidea pu essere valutata se indicata in base ai reperti clinici.
%li esami ematochimici hanno un importante significato prognostico. Lanemia presente in un 57>67U dei pazienti,. ed pi-
frequente nei pazienti con scompenso cardiaco pi- grave . La sua patogenesi multifattoriale: insufficienza renale, terapia con
AC$ inibitori, attivazione infiammatoria cronica, etc.
Liposodiemia dovuta a dliluizione con ritenzione idrica maggiore di quella salina. $ almeno parzialmente dovuta ad
aumentata secrezione di vasopressina. LipoJaliemia pu verificarsi come conseguenza della terapia con diuretici dellansa o
tiazidici, oltre che per aumentata secrezione di aldosterone. 8a corretta in quanto possibile causa di aritmie, anche fatali.
LiperJaliemia pu svilupparsi per insufficienza renale eIo terapia con antagonisti del sistema renina>angiotensina>aldosterone.
Linsufficienza renale con aumento della creatininemia ed azotemia secondaria ad ipoperfusione renale. Pu essere favorita
dalla terapia medica "diuretici, antiinfiammatori non steroidei, aspirina, antagonisti del sistema renina>angiotensina>
aldosterone#.
Le concentrazioni plasmatiche di B+P e di +)>proB+P sono utili nella diagnosi di scompenso cardiaco. Concentrazioni
normali di peptici natriuretici in un paziente non trattato rendono la diagnosi di scompenso poco probabile. 2ltre allo
scompenso cardiaco, altre condizioni cliniche, come lipertrofia ventricolare sinistra, lischemia miocardica, lipertensione e
lembolia polmonare possono causare un rialzo dei livelli plasmatici di peptici natriuretici.
$cocardiografia :oppler. $ la procedura diagnostica di prima scelta per documentare una disfunzione cardiaca. !l parametro
pi- importante di funzione ventricolare la frazione deiezione ventricolare sinistra, misurata dal rapporto fra la gittata sistolica
e il volume telediastolico. !n pratica, si sottrae dal volume telediastolico il volume telesistolico, ottenendo la gittata sistolica, e
si divide questa per il volume telediastolico. La frazione di eiezione viene utilizzata per discriminare i pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra sistolica da quelli con conservata funzione sistolica. Laumento dei volumi telesistolico e telediastolico
ventricolare sinistro unaltra caratteristica dei pazienti con scompenso cardiaco dovuto a disfunzione ventricolare sistolica.
La misurazione combinata del flusso trans>mitralico e della velocit di spostamento dellanulus mitralico mediante $co>
:oppler tessutale cardiaco permette una valutazione della severit della disfunzione diastolica ventricolare sinistra. Pi- spesso,
la funzione diastolica valutata mediante lo studio del solo flusso trans mitralico. ! tre quadri di riempimento mitralico, alterato
rilasciamento, pseudo>normale e restrittivo, corrispondono rispettivamente, ad una disfunzione diastolica di grado lieve,
moderato e grave "vedi capitolo ;#.
2ltre allo studio della funzione ventricolare, leco>:oppler permette anche di evidenziare uneventuale insufficienza mitralica
eIo tricuspidale, frequentemente presenti in questi pazienti, o anche altre alterazioni "es. una stenosi aortica# che possono avere
causato lo scompenso cardiaco.
'isonanza magnetica "'9# cardiaca. $ una tecnica estremamente accurata e riproducibile per la valutazione dei volumi
ventricolari destro e sinistro, della funzione ventricolare sinistra globale e regionale, dello spessore miocardico, della rigidit di
1C
parete, della massa miocardica e delle valvole cardiache "vedi Capitolo ?#.. $ limitata dalla sua attuale non applicabilit ai
portatori di pacemaJer o di defibrillatore automatico.
Prove di funzionalit respiratoria. La spirometria utile nellescludere cause polmonari della dispnea e nel valutare la gravit di
una patologia polmonare concomitante.
Coronarografia. $ indicata nei pazienti con concomitante angina, o, comunque, segni dischemia miocardica.
)est da sforzo cardiopolmonare. $ utile per quantificare la severit della malattia e nella valutazione prognostica. "vedi
Capitolo @#
)RI#CI)I DI TERA)IA
2biettivi. La terapia si propone di migliorare i sintomi e la qualit di vita eIo di migliorare la prognosi "riduzione della mortalit
e delle ospedalizzazioni#. *n altro fondamentale obiettivo la prevenzione della disfunzione cardiaca nei pazienti a rischio
"esiti dinfarto, ipertensione arteriosa, valvulopatie, diabete, etc# e la prevenzione dello scompenso cardiaco conclamato
"comparsa dei sintomi# nei pazienti con disfunzione cardiaca.
!l trattamento dello scompenso cardiaco cronico si basa su farmaci da somministrarsi per migliorare la prognosi e farmaci volti
al miglioramento dei sintomi. Alla prima categoria appartengono gli inibitori del sistema renina>angiotensina>aldosterone ed i
beta>bloccanti, alla seconda i diuretici e la digitale.
AC$ inibitori. %li AC$ inibitori sono raccomandati come terapia di prima scelta nei pazienti con disfunzione ventricolare
sinistra sistolica, con o senza sintomi. Lindicazione a questi farmaci basata su ampi studi controllati con placebo che hanno
dimostrato un miglioramento della sopravvivenza, sintomi, capacit funzionale ed una riduzione delle ospedalizzazioni nei
pazienti trattati con questi farmaci. ! loro effetti favorevoli sembrano essere principalmente ascrivibili al rallentamento, se non
inibizione, dei fenomeni di rimodellamento ventricolare sinistro ed, in minore misura, alla prevenzione di nuovi eventi
ischemici e delle aritmie.
Beta>bloccanti. !n assenza di controindicazioni, i beta>bloccanti devono essere somministrati a tutti i pazienti con scompenso
cardiaco cronico, in condizioni di stabilit clinica. La loro efficacia stata dimostrata in pazienti con scompenso cardiaco di
grado lieve, moderato e severo "classe +]LA dalla !! alla !8#, dovuta a cardiopatia ischemica o non>ischemica e con ridotta
frazione deiezione ventricolare sinistra, gi in trattamento con diuretici e AC$ inibitori, nonch, in pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra postinfartuale, con o senza sintomi di scompenso. !n questi pazienti, gli studi clinici controllati hanno
dimostrato una riduzione della mortalit, ospedalizzazioni ed episodi di peggioramento dello scompenso cardiaco ed un
miglioramento della classe funzionale con la terapia beta>bloccante, rispetto al placebo.
Antialdosteronici. %li antagonisti dellaldosterone sono raccomandati, in aggiunta allAC$>inibitore, al beta>bloccante e al
diuretico, nello scompenso cardiaco avanzato "+]LA !!!>!8# per migliorare la sopravvivenza, morbilit e classe funzionale.
Bloccanti dei recettori dellAngiotensina !!. ! bloccanti dei recettori dellAngiotensina !! hanno effetti simili o equivalenti agli
AC$ inibitori sulla mortalit e sulla morbilit dei pazienti con scompenso cardiaco cronico e dei pazienti con recente infarto.
Possono essere quindi usati in alternativa agli AC$ inibitori nei casi di intolleranza a questi "tosse, edema angioneurotico#.
Lanno avuto anche effetti favorevoli sulle ospedalizzazioni e sulla mortalit in associazione agli AC$ inibitori in pazienti
ancora sintomatici per scompenso.
:iuretici. ! diuretici sono essenziali per il trattamento sintomatico dello scompenso cardiaco in presenza di ritenzione idrica con
congestione polmonare eIo congestione venosa giugulare eIo edemi declivi. $ccetto che nelle forme di scompenso cardiaco
lieve, in cui si possono impiegare anche i tiazidici, vanno preferiti i diuretici dellansa "furosemide, torasemide, bumetanide#.
8anno somministrati alle dosi minime necessarie per mantenere il paziente libero da segni di ritenzione idrico>salina. La loro
somministrazione favorisce lNattivazione dei sistemi renina>angiotensina>aldosterone e simpatoadrenergico, il peggioramento
della funzione renale ed alterazioni elettrolitiche "ipoJaliemia#, tutti effetti potenzialmente dannosi per il paziente con
scompenso cardiaco.
! diuretici risparmiatori di potassio "amiloride, triamterene, spironolattone# possono essere associati agli altri diuretici per il
trattamento dellipoJaliemia. Lo spironolattone ha altri effetti favorevoli indipendenti da quello diuretico "vedi sopra#.
%lucosidi digitalici. (ono indicati nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco sintomatico. +ei pazienti in ritmo
sinusale la digossina non ha effetti sulla mortalit ma riduce le ospedalizzazioni, in particolare quelle per scompenso cardiaco.
Altri farmaci. Altri farmaci frequentemente impiegati nei pazienti con scompenso cardiaco sono i nitrati, per il trattamento
dellischemia miocardica e migliorare i sintomi, gli anticoagulanti, specialmente nei pazienti con concomitante fibrillazione
atriale o precedenti episodi embolici, gli antiaggreganti piastrinici, nei casi con cardiopatia ischemica, lamiodarone, per il
trattamento o profilassi delle tachiaritmie.
Limpianto del defibrillatore automatico e la terapia di resincronizzazione ventricolare con pacemaJer biventricolare sono
indicati in pazienti selezionati.
1?
FISIOPATOLOGIA DELLISCHEMIA MIOCARDICA
-etabolismo delle cellule miocardic"e,
Per svolgere la loro funzione contrattile, le cellule miocardiche necessitano di un apporto continuo di ossigeno. !l loro
metabolismo, infatti, prettamente aerobico e gi di base comporta lestrazione di circa il ?7U dellNossigeno dal sangue durante
il suo passaggio nel circolo coronarico. +e deriva che un aumento significativo della richiesta di ossigeno pu essere
soddisfatto solo da un adeguato incremento del flusso coronarico "Figura 1#.
Poich, la maggior parte dellenergia richiesta dalle cellule miocardiche impiegata nel processo di contrazione, la frequenza
cardiaca "/C# costituisce il fattore principale del consumo miocardico di ossigeno. :i fatto, un raddoppio della sola /C "ad
esempio, durante pacing atriale# comporta un raddoppio del consumo miocardico di ossigeno.
Altri fattori che influenzano in modo significativo il consumo miocardico di ossigeno sono la pressione arteriosa "PA,
postcarico#, la pressione e il volume ventricolare in diastole (precarico e linotropismo cardiaco.
:urante esercizio, lincremento della /C, della PA, dellinotropismo cardiaco e del ritorno venoso "precarico# contribuiscono
tutti ad aumentare il consumo miocardico di ossigeno, e quindi la richiesta di un aumento del flusso coronarico "Figura 2#.
9entre la misurazione precisa del consumo miocardico di ossigeno richiederebbe metodi invasivi, una valutazione non invasiva
approssimata, ma attendibile, data dal prodotto /C = PA sistolica (doppio prodotto# largamente utilizzato nella pratica clinica
per stimare il consumo miocardico di ossigeno, in particolare il suo incremento durante sforzo.
La circolazione arteriosa coronarica,
:al punto di vista fisiologico, la circolazione arteriosa coronarica pu essere distinta in tre principali compartimenti, collegati in
serie "Figura 3#.
!l compartimento prossimale costituto dalle arterie di capacitanza epicardic"e, che hanno funzione conduttiva e non
oppongono resistenza significativa al flusso, per cui la pressione rimane sostanzialmente costante lungo il loro decorso. :urante
la contrazione miocardica il sangue viene spinto in senso retrogrado dai vasi intramiocardici verso i vasi epicardici, il cui
contenuto aumenta quindi di circa il 50U. LNenergia elastica accumulata durante la sistole si trasforma in energia cinetica
durante la diastole, contribuendo a garantire un adeguato flusso coronarico in questa fase. Le arterie coronarie di conduttanza
modificano il loro tono in risposta a variazioni di flusso, il cui aumento causa una dilatazione endotelio>dipendente dei vasi, e
per effetto di sostanze vasoattive locali o circolanti e di stimoli neurogeni.
! vasi distali sono vasi di resistenza ed hanno dimensioni inferiori a 7.0 mm. Per le loro dimensioni, questi vasi non sono visibili
allangiografia coronarica e costituiscono la vasta area del microcircolo coronarico. :al punto di vista funzionale, le piccole
arterie cardiache possono essere divise in due distretti, uno prossimale, rappresentato dalle prearteriole, ed uno distale,
rappresentato dalle arteriole.
Le prearteriole hanno dimensioni di 177>077 ^m e contribuiscono per il 50>67U alla resistenza coronarica totale. La loro
funzione principale di mantenere la pressione di perfusione allNorigine delle arteriole a livelli ottimali. A tale scopo vanno
incontro a vasocostrizione miogena in presenza di un aumento, e a vasodilatazione in caso di riduzione, della pressione
arteriosa sistemica.
Le arteriole hanno dimensioni Y177 ^m di diametro e contribuiscono per il ;7U circa alla resistenza coronarica. $sse sono la
sede della regolazione metabolica del flusso coronarico. Per la loro posizione, infatti, esse risentono dellattivit metabolica
delle cellule miocardiche, modificando il loro tono vasale in modo da adattare il flusso coronarico alle richieste energetiche.
CosP, le arteriole si dilatano in caso di un aumento del metabolismo cardiaco, che comporta unaumentata richiesta di ossigeno,
consentendo un adeguato aumento di flusso. +ei casi di maggiore richiesta di ossigeno miocardico, la riduzione massimale
della resistenza coronarica consente un aumento anche di ;>0 volte del flusso coronarico, e quindi dellapporto di ossigeno,
come nel caso di sforzi intensi. La capacit di aumento massimale del flusso coronarico rispetto al basale costituisce la
cosiddetta riserva coronarica "che espressa matematicamente come rapporto tra flusso durante vasodilatazione massimale e
flusso basale#. 2ltre che dallo stato metabolico delle cellule miocardiche, comunque, il tono delle arteriole anchesso
modulato da fattori autacoidi locali, da sostanze vasoattive circolanti e da stimoli neurogeni.
C"#TR"$$" DE$ F$%%" C"R"#ARIC"
:iversi fattori contribuiscono alla complessa regolazione del flusso coronarico.
.orze meccanic"e e2travascolari
*na caratteristica esclusiva del cuore che esso stesso genera la pressione di perfusione del suo sistema arterioso. :urante la
sistole le forze e=travascolari intramiocardiche superano quella intravascolari: i vasi intramiocardici vengono, quindi, occlusi e
il sangue in parte addirittura espulso verso i vasi epicardici. !l flusso anterogrado quindi praticamente abolito durante la
sistole, soprattutto negli strati subendocardici, che ricevono quindi sangue esclusivamente in diastole "Figura 4#.
Regolazione del tono vascolare coronarico
! fattori che contribuiscono a regolare il tono vascolare coronarico, e quindi il flusso coronarico, sono numerosi e possono
variare nei diversi compartimenti arteriosi.
a# La regolazione miogenica fa sP che il tono vasale arterioso aumenti quando la pressione arteriosa aumenta, mentre si riduce
quando la pressione decresce, ed ha, quindi, lo scopo di mantenere costante il flusso in proporzione alle variazioni della
pressione di distensione del vaso. $ssa sembra esplicarsi soprattutto nelle prearteriole.
1<
b# La regolazione metabolica del tono vascolare avviene a livello delle arteriole. Laumento della domanda di ossigeno causa il
rilascio, da parte dei miocardiociti, di sostanze vasodilatatrici che determinano dilatazione arteriolare, consentendo cosP
laumento del flusso. )ra le sostanze implicate nella regolazione del flusso coronarico, un ruolo rilevante sembra essere svolto
dall3adenosina, che, con lNaumento del metabolismo energetico, viene prodotta in maggiori quantit dai miocardiociti, in seguito
alla maggiore scissione delle molecole di adenosin trifosfato "A)P#. Ladenosina agisce sui recettori adenosinici A5 delle
cellule muscolari lisce vascolari, attivando lNadenilato>ciclasi intracellulare, che determina la produzione di A9P ciclico. Altri
fattori, tuttavia, possono contribuire alla vasodilatazione metabolica "pressione tissutale di ossigeno, pL, concentrazione di
potassio, pressione osmotica, attivazione dei canali A)P>sensibili del potassio, bradichinina#. LNaumento del flusso conseguente
alla vasodilatazione arteriolare pu continuare ad essere garantito grazie anche alla vasodilatazione flusso>mediata, in larga
parte endotelio>dipendente, che si determina nei vasi prossimali, in particolare nelle pre>arteriole, come conseguenza
dellaumento della velocit di flusso.
c# La regolazione neurogenica del tono vasale dovuta agli effetti esplicati sui vasi dal sistema nervoso autonomo simpatico e
parasimpatico.
La stimolazione simpatica causa un aumento del tono vasomotore e della resistenza coronarica tramite stimolazione dei
recettori 1 5 da parte della noradrenalina. *n >tono sembra presente gi in condizioni di riposo, in quanto la
omministrazione di >bloccanti causa un aumento di circa il 17U del flusso coronarico basale. :altro canto, la stimolazione
dei recettori [1 e [5 determina una vasodilatazione, con riduzione del 57>67U della resistenza coronarica. Leffetto complessivo
della stimolazione adrenergica in vivo "ad esempio, durante uno sforzo# comunque quello di un aumento del flusso
coronarico. Ci soprattutto secondario allNaumento del consumo miocardico di ossigeno che essa determina, con conseguente
vasodilatazione metabolica.
!l ruolo del sistema nervoso parasimpatico nella regolazione del circolo coronarico non completamente chiaro: in vivo la
stimolazione vagale tende a determinare un aumento del tono vasomotore, soprattutto come effetto secondario alla bradicardia
ed alla conseguente riduzione del consumo miocardico di ossigeno.
d# *n ruolo molto importante svolto dalla regolazione endotelio'mediata del circolo coronarico, diventata evidente in anni
recenti. 9olti studi hanno infatti dimostrato che lNendotelio pu essere considerato come un vero e proprio organo endocrino, in
grado di produrre numerose sostanze, alcune delle quali svolgono un ruolo cruciale nella regolazione del flusso sanguigno "vedi
Capitolo ;?#.
Le principali sostanze prodotte dallendotelio hanno anzitutto attivit vasodilatatrice, e comprendono l3endot"elium'derived
rela2ing factor "$:'/#, la prostaciclina "P%!5# e l3endot"elium'derived "4perpolarizing factor "$:L/# "Figura 5, Figura 6#.
LN$:'/ ha emivita breve "0 secondi# ed stato identificato con lNossido nitrico "+2#. $sso agisce attivando la guanilato>ciclasi
delle cellule muscolari lisce, che risulta nella fomazione di guanosin>monofosfato ciclico "c%9P#. L$:'/ sembra avere un
ruolo nel determinare il tono vascolare basale. la somministrazione dellinibitore +
%
>monometil>L>arginina, infatti, riduce il
flusso ematico a vari livelli. 9olte sostanze vasoattive "ad esempio, acetilcolina, serotonina, bradichinina# esercitano il loro
effetto vasodilatatore determinando il rilascio di $:'/ da parte delle cellule endoteliali (vasodilatazione endotelio'mediata.
LN$:'/, inoltre, sembra essere la sostanza principalmente responsabile della vasodilatazione che si ottiene in risposta
allNaumento del flusso coronarico (vasodilatazione flusso'mediata.
La P%!5 una prostaglandina, derivata dallNacido arachidonico. La anchessa emivita breve "17 secondi# ed rilasciata in
risposta alla pressione pulsatile e a diverse sostanze "ad esempio., bradichinina, trombina, serotonina#. (embra contribuire
anchNessa al tono vasale basale e alla vasodilatazione flusso mediata.
LN$:L/ non stato ancora ben identificato chimicamente. probabilmente deriva anchNesso dallNacido arachidonico ed ha
emivita breve. :ati sperimentali suggeriscono che esso causi vasodilatazione mediante apertura dei canali del potassio e
conseguente iperpolarizzazione delle cellule muscolari lisce. (embra venire anchNesso rilasciato in risposta allo shear stress ed
al flusso pulsatile, oltre che a diverse sostanze "ad es., acetilcolina, sostanza P, bradichinina, C%'P#.
Le cellule endoteliali, tuttavia, sintetizzano anche sostanze vasocostrittrici, in particolare lNendotelina>1 "$)>1#, lNangiotensina
!!, l3endot"elium'derived contracting factor "$:C/# e la prostaglandina L5, oltre ai radicali liberi dellNossigeno "Figura 5,
Figura 6#. (e queste sostanze abbiano un qualche ruolo nella regolazione fisiologica del circolo coronarico non chiaro.
8iceversa, lattivit vasocostrittrice dellendotelio (attivazione dellendotelio pu aumentare in alcune condizioni patologiche
"per esempio, ipertensione arteriosa, diabete, aterosclerosi, ischemia miocardia, scompenso cardiaco#, contribuendo ai loro
effetti negativi.
L$)>1, in particolare, il pi- potente vasocostrittore conosciuto nellNuomo, agisce su due tipi di recettori principali, $)A ed
$)B. Lazione vasocostrittrice svolta mediante stimolazione dei recettori $)A sulle cellule muscolari lisce. La stimolazione di
recettori $)B sulle cellule endoteliali, daltro canto, induce rilascio di +2 ed inibisce quello di $)>1, tendendo a contrastare
cosP gli effetti vasocostrittori dell$)>1.
Integrit della parete vasale
Lo svolgimento di un normale flusso coronarico comporta lintegrit della parete vasale. Ancora una volta, soprattutto
lNendotelio a garantire questa integrit. $sso, infatti, previene la diffusione di sostanze aterogene nella parete arteriosa, produce
costituenti della lamina basale e della matrice e=tracellulare dellNintima "che possono riparare danni vasali#, ed inibisce la
crescita e la migrazione cellulare mediante la sintesi di eparan>solfato ed +2 " Figura 6#. LNendotelio ha inoltre un ruolo chiave
nel preservare la fluidit del sangue, in quanto il suo rivestimento interno con proteoglicani forma una barriera elettronegativa
che previene lNadesione delle piastrine e delle altre cellule circolanti. La sintesi di +2 e P%! 5, inoltre, ostacola lNadesione e
lNaggregazione piastrinica. !nfine, le cellule endoteliali secernono diverse sostanze con attivit anticoagulante, come lNeparan>
solfato, che catalizza lNinattivazione della trombina da parte dellNantitrombina !!!, e la trombomodulina, che si lega a trombina e
1@
proteina C, e sostanze in grado di attivare il plasminogeno, e quindi la fibrinolisi, come lo uro(inase t4pe plasminogen
activator "u>PA# ed il tissue t4pe plasminogen activator "t>PA#.
DEFI#I!I"#E
Lisc"emia miocardica si verifica quando il flusso coronarico risulta inadeguato a soddisfare le richieste di ossigeno e sostanze
metaboliche necessarie alle cellule miocardiche per svolgere le proprie funzioni. &uando sufficientemente grave e prolungata,
lischemia determina la necrosi delle cellule stesse. &uesta, in caso di occlusione acuta di un vaso coronarico, interessa
progressivamente prima gli strati subendocardici, pi- sensibili al danno ischemico "vedi pi- avanti# e solo pi- tardivamente
quelli subepicardici.
Lischemia miocardica pu essere causata da due principali meccanismi, che possono, tuttavia, combinarsi tra loro nel
determinare gli episodi ischemici: "1# impossibilit di aumentare in modo adeguato il flusso coronarico per soddisfare un
aumento della domanda miocardica di ossigeno, in genere a causa della presenza di una stenosi coronarica, e "5# riduzione
primaria del flusso coronarico, dovuta a vasocostrizione, spasmo o trombosi coronarica
%TE#"%I C"R"#ARIE E)ICARDIC*E
Le stenosi coronariche epicardiche, causate da placche aterosclerotiche, sono il substrato pi- frequente dellischemia
miocardica. *na stenosi coronarica emodinamicamente significativa quando in grado di opporre, gi a riposo, una resistenza
al flusso ematico, tale da determinare una caduta della pressione a valle. Ci comincia a verificarsi, in genere, quando il
diametro del lume viene ridotto del 07U. 2ltre questa riduzione critica, ogni ulteriore aumento della stenosi causa una sempre
maggiore riduzione della pressione a valle, con una relazione di tipo esponenziale. La relazione tra caduta pressoria e flusso a
livello di una stenosi, tuttavia, non semplicemente lineare, essendo la riduzione del flusso superiore a quella predetta dalla
riduzione della pressione "Figura 7#.
Poich, la pressione di perfusione il principale determinante del flusso, la sua riduzione a valle di una stenosi tende a ridurre il
flusso. !n condizioni basali, tuttavia, in corrispondenza di una stenosi non si osserva riduzione del flusso coronarico, in quanto
la caduta della pressione compensata dalla riduzione della resistenza coronarica a valle, come conseguenza della dilatazione
delle arteriole coronariche. &uesta vasodilatazione compensatoria, tuttavia, riduce la riserva coronarica, vale a dire la capacit
di aumento massimo del flusso in risposta allaumento del fabbisogno metabolico del miocardio. !l livello di lavoro cardiaco
oltre il quale non pi- possibile incrementare il flusso per soddisfare le richieste metaboliche, per cui si sviluppa ischemia,
definito soglia isc"emica.
LNischemia miocardica da discrepanza che si sviluppa in un paziente tipicamente limitata agli strati subendocardici, che, per
varie ragioni, presentano una minore riserva coronarica, e sono quindi pi- suscettibili allischemia, rispetto agli strati
subepicardici. !nfatti, il consumo di ossigeno delle cellule subendocardiche di base maggiore di quello delle cellule
subepicardiche, a causa del maggiore stress sistolico parietale cui sono soggette. Come risultato, il flusso subendocardico di
base del 10>57U superiore a quello subepicardico, nonostante sia sottoposto a maggiori forze compressive e=tramurali, con
conseguente minore capacit di incremento relativo durante aumento della domanda di ossigeno "Figura 8#.
2ltre queste condizioni sfavorevoli, altri fattori, in presenza di una stenosi, possono contribuire a facilitare lNischemia
subendocardica in caso di aumento del lavoro cardiaco, come laccorciamento della diastole "durante una tachicardia# e un
aumento ulteriore delle forze e=travascolari "per esempio, in caso di aumento della pressione telediastolica ventricolare
sinistra#.
*n meccanismo particolare di ischemia miocardica costituito dal furto coronarico transmurale, che si verifica quando, in
presenza di un vaso con una stenosi, in genere molto critica, il flusso ematico si ridistribuisce dal subendocardio al subepicardio
come conseguenza della vasodilatazione massimale dei vasi di resistenza subepicardici. !nfatti, poich, la riserva coronarica
subendocardica e inferiore a quella subepicardica, una volta che la riserva subendocardica si esaurisce "per vasodilatazione
massimale dei vasi subendocardici#, unulteriore vasodilatazione epicardica comporter unulteriore caduta della pressione
post>stenotica, con conseguente riduzione della perfusione subendocardica, che diventera insufficiente per le richieste
metaboliche del subendocardio "Figura 9#.
+ella pratica clinica limportanza emodinamica di una stenosi in genere valutata allangiografia coronarica visivamente o
usando metodi di misurazione quantitativa. La semplice valutazione del grado di una stenosi coronarica allangiografia,
tuttavia, ha diverse limitazioni. Altri fattori, infatti, possono avere importanza nel determinare le conseguenze emodinamiche
della stenosi, come il diametro del vaso originario, la lunghezza e la concentricit o eccentricit della stenosi e la presenza di
altre stenosi nel vaso. Le conseguenze emodinamiche della stenosi possono ancora essere influenzate dalla modulazione
dinamica del tono vasale a livello della stenosi e di quello del microcircolo distale, dalla presenza ed estensione di vasi
collaterali e dalla resistenza e=travascolare.
!n particolare, le stenosi coronariche sono spesso dinamic"e. presentano, cio, variazioni vasomotorie del lume in grado di
modificare il grado di stenosi, e quindi la riserva coronarica, dando origine ad un pattern anginoso caratterizzato da una
significativa variabilit della la soglia ischemica, in contrasto con la stabilit e predicibilit della soglia ischemica nei casi di
stenosi coronariche fisse. La dinamicit di una stenosi pu essere valutata saggiando la risposta vasomotoria alla
somministrazione intracoronarica di sostanze vasodilatatrici e vasocostrittrici.
!noltre, un fattore importante in grado di influenzare gli effetti di una stenosi coronarica lo sviluppo di una circolazione
coronarica collaterale verso il territorio ischemico. ! collaterali possono svilupparsi sia da vasi anastomotici preesistenti, sia,
pi- limitatamente, come piccoli vasi di nuova formazione. Lo sviluppo e lNentit di una circolazione collaterale varia
consistentemente da paziente a paziente, e il flusso nei vasi collaterali influenzato sia da fattori nervosi e umorali, sia da
sostanze vasoattive autacoidi locali.
57
TR"(B"%I C"R"#ARICA
! fenomeni trombotici costituiscono il meccanismo fisiopatologico principale dellischemia miocardica nelle sindromi
coronariche acute "Figura 10#. &uando transitoria, la trombosi causa solo unischemia temporanea. se prolungata o persistente,
tuttavia, essa determina la necrosi di una parte pi- o meno estesa di tessuto miocardico.
! meccanismi responsabili della trombosi coronarica sono complessi e ancora non del tutto chiariti. ! trombi, tuttavia, si
formano in genere a livello di placche aterosclerotiche complicate "ad esempio, da rottura, fissurazione o emorragia#, che
espongono al sangue una superficie vasale non pi- in grado di contrastare efficacemente, come avviene normalmente,
lattivazione di processi proaggreganti e procoagulanti, e, quindi, trombotica "vedi Capitolo ;0#.
!n almeno il 67U circa dei casi, tuttavia, trombi coronarici sono riscontrati a livello di placche non fissurate ed esenti da stenosi
di rilievo e da apparenti danni della parete vasale. !n questi casi, la formazione di un trombo probabilmente facilitata da
lesioni microscopiche "erosioni# eIo da alterazioni funzionali dellNendotelio, secondarie a stimoli di varia natura "meccanici,
anossici, chimici, infettivi, immunologici#, in grado di compromettere in modo rilevante le funzioni antitrombotiche e
vasodilatatrici delle cellule endoteliali, che sono anzi stimolate a produrre potenti sostanze vasocostrittrici ed esporre recettori
di adesione leucocitaria e piastrinica (attivazione dellendotelio.
Le alterazioni dellendotelio sono pi- frequenti in vasi con flusso turbolento "ad es., a livello di stenosi#, e possono essere
causate da molteplici fattori, meccanici "alterato shear stress#, chimici "L:L ossidate#, infettivi "virus, batteri#, e immunologici
"anticorpi contro antigeni di superficie, linfociti sensibilizzati#. !n anni recenti, inoltre, stata accumulata evidenza che
unNimportante componente patogenetica della formazione di trombi intracoronarici, e quindi delle sindromi coronariche acute,
costituita da processi infiammatori delle placche aterosclerotiche, che ne favoriscono le complicanze e stimolano localmente sia
meccanismi trombotici che vasocostrittori.
!ndipendentemente dai meccanismi, la prima fase della formazione di un trombo costituita dalladesione di piastrine alla
parete vascolare danneggiata, seguita da una serie di meccanismi che portano alla formazione di un trombo piastrinico, che, in
presenza di stenosi critiche, pu di per s, causare subocclusione o occlusione del vaso "e quindi, rispettivamente, ischemia
subendocardica o transmurale#. Pi- frequentemente, soprattutto in presenza di stenosi meno gravi, il trombo murale piastrinico
viene seguito dalla formazione di un trombo pi- stabile, per lattivazione del sistema emostatico, che porta a deposizione anche
di rilevanti quantit di fibrina, globuli rossi e leucociti, insieme alle piastrine, con finale occlusione del vaso.
%li effetti fisiopatologici e clinici di un trombo coronarico dipendono, oltre che da quanto esso riduce il lume, dalla sua
evoluzione. !l suo destino naturale , infatti, variabile. $sso pu lisarsi spontaneamente in poco tempo, per cui causa solo
unNischemia pi- o meno prolungata. Altre volte esso si risolve solo parzialmente, rimanendo in parte adeso alla parete, per cui si
organizza e causa la progressione della preesistente stenosi con successiva riduzione della soglia ischemica. Altre volte, infine,
subisce una rapida crescita che causa lNocclusione totale del vaso, con grave ischemia e necrosi miocardica. !l destino finale del
trombo il frutto di una complessa interazione tra fattori protrombotici e antitrombotici, che coinvolge anche fattori
emodinamici, vasomotori e fibrinolitici.
8a osservato come trombi, sia ostruttivi sia non ostruttivi, possono dare origine a microembolie distali che causano aree di
ischemia o necrosi miocardica circoscritta. 8a infine ricordato come una trombosi pu localmente complicare uno spasmo
coronarico, facilitando lNocclusione e lNinfarto miocardico in pazienti con angina vasospastica.
%)A%(" C"R"#ARIC"
Lo spasmo coronarico consiste in unimprovvisa, intensa contrazione delle cellule muscolari lisce di un segmento di unarteria
coronaria epicardica, che occlude o riduce in modo critico il lume del vaso, con conseguente ischemia miocardica, in genere
transmurale. $sso pu verificarsi sia in vasi stenotici sia in vasi completamente normali e, dal punto di vista clinico, anzitutto
il meccanismo responsabile dellangina variante di Prinzmetal "Figura 11#.
!l substrato che rende un vaso coronarico suscettibile allo spasmo non noto. $ probabile, tuttavia, che esso risieda in una o
pi- alterazioni delle vie intracellulari post>recettoriali di trasmissione e modulazione dei segnali che regolano la contrazione
delle cellule muscolari lisce vasali, determinando una loro iperreattivit agli stimoli vasocostrittori. Ci suggerito dal fatto che
lo spasmo pu essere indotto, in genere, da vari stimoli vasocostrittori "catecolamine, acetilcolina, alcalosi, ergonovina,
serotonina, istamina# che agiscono su recettori differenti "Figura 12#.
DI%F#!I"#E DE$ (ICR"CIRC"$" C"R"#ARIC"
:iversi dati, in anni recenti, hanno suggerito come alterazioni del flusso coronarico a livello dei piccoli vasi coronarici di
resistenza "prearteriole e arteriole#, che non sono visibili allangiografia coronarica, possano essere responsabili di unischemia
miocardica. Ad esempio, stato osservato che lNinfusione intracoronarica di neuropeptide ] o di alte dosi di acetilcolina in
soggetti con arterie coronarie epicardiche normali pu indurre ischemia miocardica in assenza di variazioni significative delle
arterie epicardiche, ma in presenza di una diffusa vasocostrizione dei rami distali e di un lento run off del mezzo di contrasto,
indicativo di unintensa vasocostrizione microvascolare.
*na disfunzione microvascolare sembra implicata nei meccanismi che causano ischemia miocardica in alcune condizioni
cliniche. !n pazienti con occlusione totale isolata di un vaso epicardico la somministrazione di ergonovina pu causare
riduzione del flusso collaterale in assenza di modificazioni dei vasi epicardici, suggerendo che variazioni rilevanti della soglia
ischemica siano conseguenti a variazioni del tono dei vasi di resistenza. !n pazienti con stenosi isolata di un vaso coronarico#
trattata con intervento di rivascolarizzazione percutaneo, la persistenza di sintomi anginosi e di alterazioni ischemiche
dell$C% durante sforzo, a dispetto del successo della procedura, suggerisce una causa microvascolare, come indicato da
anomalie nellincremento del flusso coronarico in risposta a stimoli vasodilatatori "Figura 13#. Alterazioni della resistenze
coronariche sono state, inoltre, dimostrate distalmente a stenosi coronariche in pazienti con cardiopatia ischemica stabile o
instabile, in vasi non stenotici di pazienti con stenosi ostruttive in altri rami coronarici epicardici, e in pazienti con fattori di
rischio per malattia coronarica ma con arterie epicardiche angiograficamente normali. !nfine, una disfunzione microvascolare
51
ritenuta essere responsabile della sindrome 5 cardiaca, una condizione clinica caratterizzata da episodi anginosi, indotti
prevalentemente dallo sforzo, in presenza di arterie coronarie angiograficamente normali.
! meccanismi della disfunzione dei piccoli vasi arteriosi coronarici sono al momento poco noti, ma sono verosimilmente
molteplici e differenti non solo nelle diverse condizioni cliniche, ma anche allinterno di uno stesso gruppo di pazienti. !n
pazienti con evidenza di malattia coronarica, la disfunzione microvascolare in genere attribuita allNaterosclerosi ed alle
alterazioni neuroumorali e vasali "ad es., fibrosi perivascolare, ipertrofia della media# associate ad eventuali malattie sistemiche
concomitanti "ad es., ipertensione, diabete#. :i contro, nei pazienti con sindrome _ cardiaca, in cui non sono presenti ostruzioni
epicardiche, sono state riportate alterazioni strutturali dei piccoli vasi coronarici solo in alcuni casi, mentre sono state descritte
diverse alterazioni in grado di determinare disfunzione del microcircolo ed ischemia miocardica. *no schema dei meccanismi
potenzialmente coinvolti nella sindrome _ riportato nella Figura 14.
%I#DR"(I C"R"#ARIC*E CR"#IC*E
+efinizione,
Le sindromi coronariche croniche si identificano con langina stabile o angina cronica, termine che definisce una sindrome
caratterizzata da attacchi di ischemia miocardica che si producono in circostanze simili, relativamente prevedibili e
riproducibili, generalmente associate a sforzo fisico.
9eno della met degli episodi ischemici si accompagna a sintomatologia dolorosa e la gran parte degli attacchi ischemici
quindi silente.
Lesordio dellangina pectoris rappresenta sempre, per definizione, un momento di instabilit: successivamente la forma, se non
evolve verso eventi coronarici maggiori, pu entrare nella forma cosiddetta 3stabile4.
Laggettivo stabile che caratterizza questa sindrome coronarica deve essere inteso:
` come espressione della costanza e ripetibilit delle condizioni in cui si produce lepisodio ischemico
` come espressione della stabilit nel tempo della frequenza e della severit degli episodi di angina.
&uesta sindrome ischemica caratterizzata da una bassa incidenza di eventi maggiori "morte improvvisa, infarto miocardico# a
breve e medio termine.
!l livello di attivit a cui compare langina o lischemia viene definito soglia del dolore o dellischemia. La soglia del dolore
pu essere calcolata empiricamente, dal racconto del paziente, sulla base della comparsa dei sintomi e del momento di inizio e
del tipo di attivit fisica che ha provocato langina, oppure pu essere definita da parametri ergometrici "minuti di esercizio,
doppio prodotto, carico di lavoro# al momento della comparsa di ischemia elettrica "sottoslivellamento di ()# o del dolore.
&uando le variazioni della soglia sono particolarmente evidenti, langina perde la sua caratteristica di stabilit sintomatica
"angina a soglia variabile# ma pu mantenere la stabilit clinica e la scarsa incidenza di eventi maggiori nel follo\ up a breve e
medio termine.
)AT"GE#E%I
!l meccanismo patogenetico pi- comune dellangina stabile laumento del consumo miocardico di ossigeno, per lo pi- dovuto
ad esercizio fisico, non accompagnato da un parallelo aumento del flusso coronarico. Pertanto langina cronica stabile
generalmente una angina da sforzo.
Lincapacit di aumentare il flusso coronarico in maniera adeguata allaumento delle richiesta metaboliche del miocardico pu
dipendere da una molteplicit di fattori tra cui: presenza di una stenosi coronarica severa che riduce marcatamente la riserva
coronarica, risposta vasocostrittiva del microcircolo distalmente ad una placca aterosclerotica, alterazioni del metabolismo
energetico miocardico, etc
!n qualche caso, langina pu comparire in condizioni di riposo muscolare, quando, per altri meccanismi, si verifica comunque
un aumento della frequenza cardiaca eIo della pressione arteriosa.
DIAG#"%I C$I#ICA
!n pazienti che si presentano con dolore toracico, una anamnesi accurata, un esame obiettivo mirato ed una valutazione dei
fattori di rischio coronarico consentono, nella maggior parte dei casi, una attendibile definizione diagnostica.
Il dolore anginoso
*n dolore toracico pu aver origine da numerose strutture "cuore, pericardio, grossi vasi, polmone, pleura, esofago, stomaco# e
dipendere da patologie osteo>articolari, nervose o muscolo>cutanee della parete toracica. Lanamnesi rappresenta il primo e
spesso anche il pi- utile approccio nella diagnosi di angina pectoris.
!l dolore anginoso tipico definito coi termini di costrizione, oppressione, peso, bruciore, ed frequentemente associato a
malessere generale ed ansia. La sede tipica retrosternale con irradiazione lungo il lato ulnare dellavambraccio sinistro e la
mano, oppure alla mandibola, al collo, ad entrambe le braccia ed ai polsi o al dorso. Altre sedi del dolore sono lepigastrio o
lemitorace destro con irradiazione allavambraccio omolaterale. )ipicamente il dolore insorge gradualmente, raggiunge la
massima intensit entro un minuto e recede spontaneamente dopo 5>17 minuti con la cessazione del fattore scatenante o con la
somministrazione sub>linguale di nitrati. Altre condizioni che possono determinare linsorgenza di angina sono il rapporto
sessuale, gli stress emotivi, lesposizione al freddo, un pasto abbondante o una associazione di questi fattori " Figura 1#.
Pertanto in alcune condizioni lattacco anginoso pu manifestarsi anche indipendentemente da uno sforzo fisico.
Anche se un dolore anginoso tipico si associa generalmente ad una o pi- stenosi coronariche, importante tener presente che si
pu avere angina da sforzo anche in pazienti con valvulopatia, miocardiopatia ipertrofica, ipertensione, miocardiopatia
dilatativa ed in soggetti senza evidenti anomalie miocardiche o coronariche "sindrome _#.
55
!n ciascun paziente, in caso di recidiva anginosa, la sintomatologia tende a riprodursi sempre con le stesse caratteristiche di
sede, irradiazione, etc, anche a distanza di molto tempo.
Pur essendo la sintomatologia anginosa il cardine della diagnosi di angina, bisogna sempre tener presente che gli episodi
ischemici possono manifestarsi con sintomi diversi dal dolore come dispnea e facile stancabilit, e che oltre la met degli
episodi ischemici possono essere privi di sintomi "ischemia silente#.
Le pi- comuni forme morbose da considerare in diagnosi differenziale con langina stabile sono: laneurisma dellaorta
toracica, lernia hiatale con esofagite da reflusso, lo spasmo o reflusso esofageo da sforzo, la distensione diaframmatica,
lipertensione polmonare, il pneumotorace, le patologie osteo>articolari o neuro>muscolari della parete toracica.
Esame obiettivo
Lesame obiettivo di un paziente con angina stabile non evidenzia di solito reperti diagnostici. (i possono, tuttavia, identificare
elementi che aumentano la probabilit di coronaropatia, come la presenza di vasculopatia aterosclerotica sistemica,
lipertensione arteriosa, i depositi lipidici cutanei. Lesame obiettivo eseguito durante un episodio ischemico pu evidenziare
reperti significativi come la comparsa di 6E o ;E tono, di soffio da rigurgito mitralico, uno sdoppiamento paradosso del 5E tono
"vedi Capitolo !!# o di rantoli basilari che scompaiono poco dopo la cessazione dellepisodio anginoso.
DIAG#"%I %TR(E#TA$E
!n un paziente con dolore toracico, il momento diagnostico pi- importante rimane lanamnesi, che condizioner la successiva
strategia. !n un uomo con fattori di rischio e storia di dolore tipico, nessuna ulteriore indagine negativa potr ridurre
significativamente la probabilit di malattia. la richiesta di indagini aggiuntive pu essere giustificata dallesigenza di
completare la diagnosi di malattia con informazioni relative alla gravit, sede ed estensione della ischemia miocardica. !n un
paziente con bassa probabilit "donna giovane, dolore toracico atipico, assenza di fattori di rischio# un test diagnostico positivo
modifica di poco la probabilit di malattia, ma pu innescare una interminabile e spesso inutile serie di esami aggiuntivi.
Le modificazioni transitorie dellattivit elettrica e contrattile cardiaca e della perfusione miocardica che si accompagnano ad
episodi ischemici provocati in laboratorio possono essere documentate con adeguate metodologie. &uesta documentazione
costituisce la base della diagnosi strumentale di angina da sforzo.
-etodic"e strumentali per la diagnosi di angina stabile
E)6 basale
Lelettrocardiogramma a riposo generalmente non diagnostico nei pazienti con angina stabile, anche se nellinquadramento
clinico e prognostico del paziente importante il rilievo di pregresso infarto miocardico, ipertrofia ventricolare sinistra o
anomalie della ripolarizzazione ventricolare.
E)6 da sforzo
Lelettrocardiografia da sforzo la metodica diagnostica di prima scelta in quanto indagine semplice, ovunque disponibile, a
basso costo, relativamente sicura. !l criterio elettrocardiografico pi- significativo di ischemia miocardica rappresentato dalle
modificazioni del tratto () "vedi Capitolo 5C#.
*na prova da sforzo considerata positiva quando induce dolore tipico eIo sottoslivellamento discendente o orizzontale di ()
uguale o superiore a 1 mm 7.7< secondi dopo il punto T. Linnalzamento del tratto () di almeno 7.0 mm, peraltro piuttosto raro
durante test ergometrico nei pazienti senza pregressa necrosi, di solito espressione di ischemia transmurale per ostruzione
organica o per vasospasmo. Al contrario, il sopraslivellamento di () da sforzo nei pazienti con pregressa necrosi deve essere
considerato non specifico per ischemia.
W importante ricordare che talora un test ergometrico mostra alterazioni significative di ischemia non durante o al picco dello
sforzo, ma in fase di recupero.
E)6 dinamico.
La registrazione Lolter di scarsa utilit diagnostica nella angina stabile. L$C% dinamico pu essere riservato alla
determinazione, in pazienti gi noti, del carico ischemico totale quotidiano, in considerazione della frequente sovrapposizione
di attacchi sintomatici e non.
-etodic"e di imaging
(timoli diversi dallesercizio fisico impiegati per indurre ischemia in laboratorio sono rappresentati dal test al dipiridamolo,
alladenosina o alla dobutamina "vedi Capitolo 5C#. &uesti stressor hanno dimostrato di possedere, quando associati ad un test
di immagine, unaccuratezza diagnostica per malattia coronarica comparabile a quella ottenuta con test da sforzo.
*n test di immagine indicato:
1# quando il test ergometrico non fattibile o non interpretabile o controindicato,
5# in pazienti con media>bassa probabilit pre>test di malattia in caso di positivit $C% ad alto carico in assenza di angor,
6# in pazienti con media>bassa probabilit pre>test di malattia in caso di angor durante test ergometrico in assenza di
modificazioni $C%.
)oronarografia.
(ebbene langiografia coronarica "vedi Capitolo 11# non rappresenti una metodica utile per la diagnosi di angina stabile, una
56
coronarografia indicata quando ogni tentativo diagnostico strumentale per confermare o escludere un sospetto clinico sia
risultato inefficace.
La coronarografia si rende indispensabile anche quando, una volta raggiunta la diagnosi di angina stabile, il paziente, sulla base
dei dati raccolti, sia definito ad alto rischio e quindi siano indicate procedure di rivascolarizzazione oppure queste si rendano
necessarie per inefficacia della terapia.
%TRATIFICA!I"#E )R"G#"%TICA
0remessa
+ella stratificazione prognostica dei pazienti con angina stabile importante tener presente che il rischio di andare incontro a
eventi cardiovascolari gravi basso: in questi pazienti lincidenza di morte cardiaca stata calcolata fra l1,0 e il 5U ad un
anno, e quella dellinfarto non fatale intorno all1U per anno.
La clinica
+ei pazienti con sindromi coronariche croniche, il rischio aumenta con laumentare della gravit dellangina e con il peggiorare
della funzione ventricolare sinistra secondo la classe +]LA, con la comparsa di sintomi e segni di insufficienza di pompa
durante sforzo o angor, e se sono presenti episodi sincopali, eventualmente associati allo sforzo o allangina.
La prognosi peggiora inoltre con let avanzata, se il paziente ha nella storia un infarto miocardico, se soffre di ipertensione
arteriosa, se continua a fumare.
E)6 ed Ecocardiogramma di base
La presenza di un $C% di base alterato considerata segno prognostico sfavorevole. *n esame ecocardiografico in condizioni
di base utile per definire leventuale presenza e grado di disfunzione ventricolare sinistra, segno prognostico rilevante.
E)6 da sforzo
!l test da sforzo rimane la modalit di valutazione pi- frequentemente utilizzata nella gestione del paziente ischemico.
!l test, analizzato in termini quantitativi relativamente al momento di comparsa e alla entit delle alterazioni $C%,
allandamento dei parametri emodinamici e clinici rilevabili durante esercizio, consente di ottenere informazioni prognostiche
sufficienti per un corretto inquadramento clinico del paziente.
Lentit del sottoslivellamento di () si correla con la gravit della coronaropatia: maggiore il grado di sottoslivellamento di
() pi- alta la prevalenza di stenosi del tronco comune o di malattia trivasale. Anche il sottoslivellamento asintomatico di ()
prognosticamente importante, indipendentemente dalla presenza o assenza di angina: la gravit della coronaropatia e la
mortalit a distanza dei pazienti con sottoslivellamento asintomatico di () sono analoghe a quelle dei pazienti che manifestano
angina durante sforzo.
!l mancato incremento della pressione arteriosa o la sua riduzione durante esercizio individua pazienti con coronaropatia estesa
ed indicativo di un rischio elevato di eventi cardiaci gravi. La comparsa di sintomi eIo segni di ischemia per bassi carichi di
lavoro identifica pazienti a rischio elevato.
)oronarografia
La prognosi peggiore nei pazienti con malattia del tronco comune dellarteria coronaria sinistra, nei pazienti con malattia
coronarica multivasale o con lesione critica sul tratto prossimale dellarteria discendente anteriore, nei pazienti con depressa
funzione ventricolare sinistra.
CE##I DI TERA)IA
%li obiettivi della strategia terapeutica nellangina stabile sono il miglioramento della qualit della vita attraverso la riduzione
dei sintomi, laumento della tolleranza allesercizio fisico e il prolungamentro della sopravvivenza attraverso la riduzione degli
eventi cardiovascolari maggiori "morte, infarto miocardico non fatale#. !l primo obiettivo solitamente raggiungibile con i
farmaci convenzionali. +on vi sono invece evidenze cliniche certe che essi possano influenzare favorevolmente la prognosi di
questi pazienti. Per contro, il trattamento aggressivo dei fattori di rischio "ipertensione arteriosa, diabete mellito, obesit,
tabagismo, dislipidemia# e la profilassi antiaggregante si sono dimostrati in grado di ridurre la mortalit e di prevenire gli eventi
coronarici maggiori nel follo\>up.
!l trattamento farmacologico classico dellangina stabile si basa sullimpiego di nitrati, betabloccanti e calcioantagonisti "vedi
Capitolo 0?#.
! nitrati sono vasodilatatori endotelio>indipendenti che riducono il consumo dossigeno miocardico e migliorano la perfusione
miocardica. Ai dosaggi comunemente impiegati, la diminuzione del consumo dossigeno legata prevalentemente ad una
riduzione del volume ventricolare sinistro e della pressione arteriosa secondari soprattutto ad una riduzione del precarico.
! nitrati sono farmaci di prima scelta nel trattamento dellNattacco anginoso "nella formulazione sublinguale# e sono raccomandati
nel trattamento cronico dellNangina stabile, particolarmente nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra.
! betabloccanti sono farmaci che agiscono bloccando gli effetti della stimolazione beta>adrenergica sul cuore e sui vasi. +e
deriva una riduzione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della contrattilit miocardica, ovvero dei maggiori
determinanti il consumo di ossigeno miocardico.
! calcioantagonisti sono farmaci che inibiscono la contrazione delle cellule muscolari lisce attraverso il blocco dei canali lenti
del Ca

. !l risultato una vasodilatazione arteriosa "sia coronarica che periferica#. %li effetti antianginosi sono principalmente
legati alla vasodilatazione dei vasi coronarici epicardici e del microcircolo coronarico con riduzione delle resistenze ed aumento
5;
del flusso coronarico. LNazione vasodilatante arteriosa periferica concorre allNeffetto favorevole mediante una riduzione del post>
carico. !noltre il modesto effetto cronotropo negativo di alcuni di essi "verapamil e diltiazem# in grado di contenere il
consumo di ossigeno a riposo e durante sforzo.
*nalternativa ai farmaci tradizionali offerta da farmaci come la trimetazidina e la ranolazina, che non hanno effetti
apprezzabili sul flusso coronarico n sul consumo dossogeno miocardico ma modulano il metabolismo energetico della cellula
miocardica interferendo con la betaossidazione degli acidi grassi.
%I#DR"(I C"R"#ARIC*E ACTE
+efinizione,
Le sindromi coronariche acute "(CA# sono un gruppo di manifestazioni cliniche imputabili ad ischemia miocardica acuta, la cui
causa generalmente la rottura di una placca aterosclerotica coronarica 3vulnerabile4 con successiva aggregazione piastrinica,
sovrapposizione trombotica e riduzione o arresto del flusso.
!n base allentit della stenosiIocclusione ed alla sua persistenza, si determina uno dei seguenti quadri clinici.
Angina instabile : ischemia miocardica acuta senza significativa necrosi miocardica.
!nfarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto () "non S%'segment elevation m4ocardial infarction# 7S%E-I#:
ischemia miocardica acuta associata a necrosi miocardica subendocardica.
!nfarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto () "S%'segment elevation m4ocardial infarction# S%E-I#: ischemia
miocardica acuta associata a necrosi miocardica transmurale.
%EG#I E %I#T"(I
!l sintomo principale il dolore anginoso oppressivo o costrittivo. !l malato descrive in genere il dolore come una sensazione di
pesantezza, di compressione, di soffocamento o di costrizione toracica. !l dolore ha tipicamente sede retrosternale, pi-
raramente avvertito allepigastrio o solo nelle sedi di irradiazione "il lato ulnare dellavambraccio sinistro, il braccio e la
spalla sinistra, lepigastrio, il collo, la mandibola, il braccio destro, il dorso#.
!l dolore insorge spesso a riposo, e se compare durante uno stress psico>fisico non regredisce con il cessare dellattivit.
+ellangina instabile il dolore ha di solito durata inferiore a 57 minuti. se persiste per oltre 57 minuti verosimile che si associ
anche necrosi del miocardio, cio che si determini un infarto. +ello ()$9!, in assenza della riapertura del vaso occluso, il
dolore si protrae per diverse ore, con intensit variabile.
La sintomatologia dolorosa si associa frequentemente a sudorazione fredda, sensazione di angoscia, nausea e vomito. )ali
sintomi "detti neurovegetativi# possono essere talvolta gli unici presenti. il dolore, infatti, assente in oltre il 67U dei casi,
soprattutto nei soggetti in et avanzata e nei diabetici. Alcuni pazienti hanno una (CA in assenza di qualsiasi sintomo. in questi
la malattia viene diagnosticata a posteriori mediante $C%, scintigrafia o ecografia, oppure in seguito ad una complicanza acuta,
la pi- temibile delle quali la morte improvvisa per fibrillazione ventricolare.
E$ETTR"CARDI"GA((A
LN$C% unindagine chiave nella diagnosi delle sindromi coronariche acute. ! reperti variano notevolmente in base a quattro
fattori principali:
1# durata del processo ischemico "acuto, in evoluzione, cronico#.
5# estensione del processo ischemico "transmurale o subendocardico#.
6# localizzazione del processo ischemico "parete anteriore, laterale, infero>posteriore, o ventricolo destro#.
;# presenza di altre alterazioni che possono mascherare o modificare il classico quadro $C% "per esempio: blocco di branca
sinistra, preeccitazione#.
!l segno iniziale e caratteristico di una (CA il sottoslivellamento o il sopraslivellamento del segmento (). )uttavia, un $C%
completamente normale in un paziente con dolore toracico non esclude la possibilit di (CA, poich, dall1U al CU dei pazienti
con (CA hanno un $C% normale.
Elettrocardiogramma nello S%E-I
Lalterazione $C% caratteristica dellinfarto transmurale il sopraslivellamento del tratto () K1 mm con convessit in genere
rivolta verso lalto "onda di lesione subepicardica#. Levoluzione del tracciato $C% pu essere sintetizzata nelle seguenti fasi
"Figura 1#:
.ase acuta, tratto () sopraslivellato, con entit che tende a ridursi progressivamente "schemi a,b,c#.
.ase subacuta, comparsa di onda & patologica. persistenza del sopraslivellamento del tratto (). onda ) difasica
"positivoInegativa# o negativa "schemi d,e#.
.ase cronica, normalizzazione del tratto (). persistenza dellonda & patologica "schema f#.
Le /igure ECG 20, ECG 21, ECG 22 riportano elettrocardiogrammi caratteristici di ()$9!.
Elettrocardiogramma nel 7S%E-I e nellangina instabile
Lalterazione dell$C% caratteristica in caso di angina instabile o +()$9! il sottoslivellamento del tratto () K1 mm, di tipo
orizzontale o discendente "ECG 18, ECG 19#. &uesta alterazione della ripolarizzazione ventricolare deve essere sempre
valutata nel contesto clinico. in particolare, per essere considerata espressione di ischemia miocardica deve essere transitoria eIo
associata a dolore toracico. !l sottoslivellamento di (), infatti, si riscontra spesso in condizioni diverse dallischemia
miocardica, per esempio nellipertrofia ventricolare o nel blocco di branca.
50
Elettrocardiogramma e prognosi
2ltre ad avere un ruolo centrale nella diagnosi di (CA e a condizionarne la terapia, l$C% fornisce importanti informazioni
prognostiche. La mortalit dei pazienti con infarto anteriore maggiore di quella dei pazienti con infarto inferiore. in
questultimo gruppo la mortalit aumenta quando linfarto coinvolge anche il ventricolo destro. !n generale, maggiore il
numero di derivazioni con il sotto> o sopraslivellamento del segmento (), maggiore il rischio di morte per il paziente.
! pazienti con (CA che presentano anche aritmie "per esempio, tachicardia ventricolare sostenuta o blocco atrioventricolare di
!!! grado oppure di !! grado tipo 9obitz 5 # hanno una prognosi peggiore di quelli in cui non si manifestano aritmie.
(AR+ER DI #ECR"%I (I"CARDICA
Per la diagnosi di infarto miocardico acuto necessario un aumento, seguito da una diminuzione graduale, dei marcatori
biochimici di necrosi associato ad una delle seguenti condizioni: 1# sintomi suggestivi di ischemia miocardica, 5# alterazioni
$C% indicative di ischemia, 6# comparsa di onde & patologiche.
! miociti che vanno incontro a necrosi liberano alcune sostanze "enzimi o proteine# il cui riscontro nel siero indispensabile per
porre diagnosi di infarto miocardico acuto. le pi- utilizzate sono la troponina e la creatinchinasi.
)roponina ")n#. La )n una proteina ad alto peso molecolare presente specialmente nel tessuto muscolare, ed costituita da 6
sub>unit. La )nC si trova sia nel muscolo cardiaco che nel muscolo scheletrico, mentre )n) e )n! sono presenti solo nel cuore
e rappresentano marcatori sensibili e specifici per il riconoscimento del danno miocardico. (ono dosabili nel sangue dopo 5>;
ore dallNinizio dei sintomi, ed il picco raggiunto dopo <>15 ore. La curva enzimatica di questo marJer simile a quella della
CR>9B "Figura 2#.
Creatinchinasi "CR#. La CR un enzima costituito da due monomeri, 9 e B. Lisoenzima 9B contenuto in maggior quantit
nel cuore, lisoenzima BB nel rene e nel cervello, lisoenzima 99 nel muscolo scheletrico. !l dosaggio del CR>9B
considerato patologico, quando maggiore del C>17U del CR totale, che a sua volta deve essere almeno il doppio del normale.
La Figura 2 rappresenta le concentrazioni dei marJer di miocardio>necrosi in relazione al tempo.
La latticodeidrogenasi "L:L# utile nella diagnosi di infarto miocardico, quando il paziente giunge allosservazione
tardivamente, in quanto dosabile fino a 1; giorni dallevento acuto.
C"()$ICA#DE DE$$,I#FART" (I"CARDIC" ACT"
Le complicanze di un infarto possono essere suddivise in tre gruppi:
Complicanze aritmiche.
Complicanze emodinamiche "compromissione della funzione di pompa. rottura di muscoli papillari, setto, o parete libera del
ventricolo sinistro. aneurisma ventricolare#.
Complicanze ischemiche "estensione della necrosi, angina precoce postinfartuale#.
C29PL!CA+a$ A'!)9!CL$
Le complicanze aritmiche sono estremamente comuni durante una (CA ed in particolare durante le prime ore dellinfarto acuto.
$=trasistoli ventricolari o sopraventricolari si osservano pressoch, nel 177U dei pazienti, ma nella maggior parte dei casi non
hanno significato sfavorevole. Alcune aritmie "tachicardia ventricolare sostenuta, fibrillazione ventricolare, blocco
atrioventricolare di !!! grado# mettono a serio rischio la vita del paziente e richiedono un intervento terapeutico immediato.
La fibrillazione e il flutter atriale sono frequenti, e possono determinare, se la risposta ventricolare elevata, una riduzione della
gittata cardiaca ed un aumento del consumo miocardico di 25. La tachicardia ventricolare non sostenuta comune ed in genere
ben tollerata, e non richiede necessariamente un trattamento, mentre la tachicardia ventricolare sostenuta "vedi Capitolo ;7# pu
degenerare in fibrillazione ventricolare. !n questi casi la lidocaina abitualmente il farmaco di prima scelta se non vi
compromissione emodinamica, nel qual caso necessaria la cardioversione elettrica. in alternativa alla lidocaina si pu usare
lamiodarone.
La fibrillazione ventricolare laritmia pi- temuta, e porta al decesso il paziente in pochi minuti, se non si interviene
immediatamente con la defibrillazione "vedi Capitolo ;;#.
*n blocco atrioventricolare di ! grado o di !! grado tipo SencJebach "9obitz 1# comune nellinfarto inferiore, ma raramente
causa compromissione emodinamica, e pu essere trattato, se necessario, con atropina. !l blocco atrioventricolare di !! grado
tipo 9obitz 5 "vedi Capitolo ;1# ed il blocco atrioventricolare di !!! grado rappresentano indicazioni allinserimento di un
elettrocatetere per eseguire la stimolazione ventricolare con un pace>maJer esterno.
C29PL!CA+a$ $92:!+A9!CL$
Insufficienza ventricolare sinistra
!n corso di (CA, numerose condizioni possono indurre uninsufficienza del ventricolo sinistro, che pu essere strettamente
legata allestensione dellarea ischemica "unarea ischemica vasta determina un marcato deficit di contrazione#, o anche essere
la conseguenza di aritmie o della disfunzione valvolare mitralica provocata dallinfarto. Le manifestazioni cliniche
dellinsufficienza ventricolare sinistra consistono in dispnea, tachicardia sinusale, comparsa di terzo tono e di rantoli polmonari
inizialmente localizzati alle basi. Lesame obiettivo consente di classificare la gravit dellinsufficienza ventricolare utilizzando
le classi di Rillip: la classe 1 si caratterizza per lassenza di rumori umidi polmonari, la classe 5 per la presenza di rantoli in
5C
meno del 07U dei campi polmonari, nella classe 6 i rantoli si ascoltano in pi- del 07U dei campi polmonari, e i pazienti in
classe ; presentano il quadro dello shocJ cardiogeno "vedi Capitolo 55#, caratterizzato da ipoperfusione generalizzata: il
soggetto ha una pressione sistolica Y@7 mmLg, oligo>anuria "diuresi Y57 mlIora#, agitazione psico>motoria, tachicardia
sinusale, pallore, sudorazione e cianosi.
Rottura del cuore
&uesta complicanza dellinfarto acuto pu interessare la parete libera del ventricolo sinistro, il setto interventricolare o i
muscoli papillari. !n genere si verifica nelle prime 5; ore dallesordio dellinfarto, ma pu avvenire anche a distanza di giorni,
ed pi- frequente nelle donne anziane con infarto anteriore. La rottura della parete libera provoca un emopericardio con
tamponamento cardiaco "vedi Capitolo 65#. Clinicamente esordisce con dolore toracico, shocJ cardiogeno e dissociazione
elettromeccanica "persistenza per qualche minuto di unattivit elettrica ordinata e regolare in assenza di attivit meccanica del
cuore#. +on risponde alle misure di rianimazione cardiopolmonare, e la mortalit quasi del 177U. 'aramente la rottura pu
determinare uno pseudoaneurisma, quando si manifesta non un emopericardio massivo ma uno stillicidio ematico nel cavo
pericardico, con tendenza allautolimitazione.
La rottura del setto interventricolare generalmente apicale ed avviene in corso di infarto antero>settale o infero>posteriore. il
difetto acquisito del setto interventricolare provoca, cosP come accade nelle forme congenite, uno shunt sinistro>destro, poich,
la pressione maggiore nel cuore sinistro. &uesta condizione provoca la comparsa di un soffio mesocardico rude accompagnato
da fremito, dispnea e rapida evoluzione verso ledema polmonare e lo shocJ. Lecocardiogramma color :oppler consente di
riconoscere rapidamente la perforazione settale "EC" 30#. La rottura totale o parziale di un muscolo papillare determina una
grave insufficienza mitralica acuta, rivelata da un soffio olosistolico puntale irradiato allNascella "vedi Capitolo 10#. (i manifesta
tipicamente come un peggioramento improvviso del quadro, spesso con edema polmonare e shocJ. A parte la rottura, anche una
disfunzione ischemica del muscolo papillare pu provocare uninsufficienza mitralica.
C29PL!CA+a$ !(CL$9!CL$
!l paziente con infarto miocardico acuto pu andare incontro ad angina postinfartuale precoce "nuovo ripresentarsi del dolore
dopo che questo era cessato, ma senza segni biochimici o $C% di necrosi# o anche ad estensione dellinfarto, con ulteriore
incremento dei marJer dopo che questi erano gi in diminuzione, e modificazioni dell$C% tali da suggerire unischemia
ulteriore sovrapposta al quadro infartuale "per esempio, aumento del sopraslivellamento di () a distanza di qualche giorno dalla
fase iperacuta#. Probabilmente in questa situazione larteria coronaria che dopo unocclusione transitoria si era riaperta tornata
ad occludersi, provocando una nuova ischemia, oppure si verificata locclusione di un ramo coronarico precedentemente non
interessato. &uesti pazienti vanno immediatamente avviati a coronarografia ed angioplastica.
AL)'$ C29PL!CA+a$ :$LL!+/A')2 AC*)2
Pericardite. +ellinfarto miocardico acuto si possono riscontrare due forme di interessamento pericardico: una la conseguenza
diretta della necrosi transmurale, dovuta a deposizione di fibrina allinterno del pericardio che ricopre la zona infartuale, mentre
laltra dipende da una reazione autoimmune post>infartuale "pericardite di :ressler#. +el primo caso i segni e i sintomi
compaiono in 5

>C

giornata. !l paziente lamenta una ripresa del dolore toracico, che per varia con i movimenti del torace eIo gli
atti respiratori, e lascoltazione del cuore mette in evidenza sfregamenti pericardici. L$C% pu mostrare un persistente
sopraslivellamento del tratto () in pi- derivazioni, lecocardiogramma evidenzia talvolta un versamento pericardico, in genere
di lieve entit. La pericardite di :ressler si manifesta dopo 5>; settimane dallepisodio acuto. Ai segni e sintomi sopra descritti
possono associarsi febbre e versamento pleurico.
)romboembolia. !n pazienti con infarto esteso, specialmente anteriore, lacinesia della zona infartuata pu favorire il formarsi
di un trombo intracavitario, il quale pu, a sua volta, provocare unembolia sistemica. Lincidenza di questo evento si
drasticamente ridotta da quando si impiega la terapia anticoagulante ed antiaggregante nei pazienti con (CA.
CE##I DI TERA)IA
+umerosi farmaci possono essere impiegati nelle (indromi Coronariche Acute: fra questi lossigeno, gli antiaggreganti
piastrinici, gli anticoagulanti, i fibrinolitici, i betabloccanti, gli AC$>inibitori, i calcioantagonisti, gli analgesici. La distinzione
fra ()$9!, e +()$9!Iangina instabile di primaria importanza per il trattamento demergenza. !n particolare, nei pazienti con
()$9!, il rapido ripristino del flusso nellNarteria occlusa, tramite terapia fibrinolitica o mediante interventi percutanei di
rivascolarizzazione coronarica determinante per la prognosi. +ei pazienti con +()$9!Iangina instabile, invece, la terapia
fibrinolitica controindicata.
1ssigeno
La somministrazione di 25 utile durante la fase iniziale di una (CA, in particolare nei pazienti con ()$9! .
&spirina
+umerosi studi hanno dimostrato i potenti benefici dellaspirina nelle (CA. il farmaco inibisce laggregazione piastrinica,
contrastando il meccanismo della trombosi endoluminale attraverso il blocco irreversibile della formazione di trombossano A5.
&ltri anti'aggreganti
Le tienopiridine sono farmaci antiaggreganti il cui meccanismo dazione consiste nellantagonizzare i recettori delladenosina
difosfato a livello piastrinico. Leffetto antiaggregante irreversibile, e si realizza dopo 5>6 giorni di terapia.
!l clopidogrel una tienopiridina entrata solo recentemente nella pratica clinica. !l suo maggiore impiego nei pazienti con
(CA, in associazione allaspirina. La doppia antiaggregazione piastrinica "aspirina e clopidogrel# riduce maggiormente gli
eventi cardiovascolari rispetto alla sola aspirina.
5?
La ticlopidina tra le tienopiridine quella da pi- tempo in commercio. usata con successo nei pazienti che non tollerano
laspirina.
Antagonisti del recettore %P !!bI!!!a piastrinica. :urante lattivazione piastrinica, il recettore glicoproteico !!bI!!!a delle
piastrine subisce un cambiamento di conformazione ed aumenta la propria affinit per il fibrinogeno, favorendo lNaggregazione
piastrinica. %li antagonisti dei recettori %P !!bI!!!a inibiscono lNaggregazione piastrinica per diverse ore "da ; a < ore#.
Eparina
La terapia anticoagulante un punto fondamentale nella terapia delle (CA: si esegue con leparina non frazionata o leparina a
basso peso molecolare. Leffetto anticoagulante dellNeparina non frazionata si esplica mediante il potenziamento dellattivit
dellantitrombina "conseguente allinattivazione del fattore !!a# e parzialmente mediante lNinattivazione del fattore _a. !l
farmaco richiede il monitoraggio dellNeffetto anticoagulante mediante la determinazione del tempo di tromboplastina parziale
attivata "aP))#.
LNeparina a basso peso molecolare accelera lNazione di un enzima proteolitico che inattiva i fattori _a, !_a, e !!a. &uesto
farmaco offre il vantaggio di non dover monitorare leffetto anticoagulante.
La combinazione di eparina e terapia anti>aggregante un cardine della terapia delle (CA in quanto riduce significativamente
gli eventi ischemici e il numero di interventi di rivascolarizzazione coronarica.
7itrati
La nitroglicerina un vasodilatatore ed tra i farmaci di prima scelta nel sospetto di una sindrome coronarica acuta, soprattutto
per ridurre o far cessare il dolore toracico. La vasodilatazione venosa che essa determina comporta un aumento del sequestro
"pooling# di sangue in periferia, e quindi una riduzione del ritorno venoso al cuore e, in definitiva, del precarico. !n accordo con
la legge di Laplace, la diminuzione del diametro ventricolare riduce la tensione "stress# parietale, e anche il consumo di 2
5
, che
allo stress parietale direttamente correlato. La nitroglicerina ha effetti modesti sul post>carico. diminuisce, per, la pressione
arteriosa sistemica, ed anche con questo meccanismo riduce il consumo di 2
5
.
Beta'bloccanti
! beta>bloccanti antagonizzano gli effetti delle catecolamine sui recettori beta delle membrane cellulari. LNinibizione dei
recettori beta>1 riduce la contrattilit miocardica "effetto inotropo negativo#, la frequenza di scarica dellimpulso da parte del
nodo del seno "effetto cronotropo negativo# e la velocit di conduzione dello stimolo "effetto dromotropo negativo#. &ueste
azioni consentono una riduzione del consumo di 2
5
da parte del miocardio.
&)E'Inibitori
%li inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina ! in angiotensina !! sono in grado di ridurre la mortalit nei pazienti
con (CA. LNinibizione dellNenzima di conversione ha come conseguenza una diminuita concentrazione dellangiotensina !!, la
quale il pi- potente costrittore delle arteriole. Per effetto del farmaco cade il tono arteriolare, cio si riduce il post>carico,
ovvero la pressione arteriosa, con conseguente riduzione del consumo di ossigeno. A livello cellulare, gli AC$>! antagonizzano
gli effetti mitogeni esercitati dallNangiotensina !!, responsabili, dopo un infarto miocardico, di alterazioni sfavorevoli
"rimodellamento ventricolare#.
)alcio'antagonisti
! calcio>antagonisti non diidropiridinici "verapamil e diltiazem# possono essere utilizzati, in assenza di insufficienza
ventricolare sinistra, nei pazienti con angina instabileI()$9! che presentino ischemia ricorrente ed in cui controindicato luso
dei beta>bloccanti.
-orfina
+ei pazienti con ()$9! i cui sintomi non sono alleviati dalla nitroglicerina, a scopo antidolorifico ed in assenza di
controindicazioni quali ipotensione, consigliata la morfina.
%erapia fibrinolitica
! farmaci fibrinolitici "streptoc"inasi, reteplase, alteplase, tenecteplase, etc.# trasformano il plasminogeno in plasmina, la quale
degrada la fibrina e disgrega il trombo, con conseguente ricanalizzazione dellarteria coronarica occlusa. !l ripristino di un
flusso normale varia in base alla precocit del trattamento "inizio ideale entro 5 ore#, alla risposta del paziente e al farmaco
utilizzato.
&ngioplastica primaria
(ebbene la trombolisi sia un trattamento semplice, rapido e consolidato, non sempre pienamente efficace nel ricanalizzare il
vaso occluso, per cui si diffusa langioplastica primaria, cio la ricanalizzazione meccanica, con o senza impianto di stent, del
vaso responsabile dellinfarto nei pazienti con ()$9! "vedi Capitolo 0@#. +umerose ricerche hanno dimostrato che
langioplastica primaria offre notevoli vantaggi rispetto alla trombolisi in termini di eventi "mortalit, reinfarto, stroJe, angina#.
!noltre, maggiore il rischio dei pazienti, maggiore il beneficio osservato. %li svantaggi che langioplastica primaria offre
rispetto alla trombolisi sono legati a limitazioni tecnico>logistiche "non tutte le unit coronariche dispongono di una sala di
emodinamica# ed economiche "la procedura molto pi- costosa del trattamento medico#.
5<
CARDIOMIOPATIE
DEFI#I!I"#E E C$A%%IFICA!I"#E
!l problema riguardante la definizione e la classificazione delle cardiomiopatie "C9P# rappresenta uno dei punti maggiormente
controversi nellambito della cardiologia.
Lintroduzione nel linguaggio medico del termine 3Cardiomiopatie4 "Z 39alattie del 9uscolo Cardiaco4# risale a circa mezzo
secolo fa, ma solo nel 1@<7 che venne pubblicato G da parte di un gruppo di esperti nominato dalla Sorld Lealth 2rganization
e dalla !nternational (ocietV and /ederation of CardiologV "SL2I!(/C# G il primo documento ufficiale in tema di definizione e
classificazione delle C9P. !n quel documento, le C9P venivano definite come malattie del muscolo cardiaco 3da causa
sconosciuta4. la loro natura 3idiopatica4 ne rappresentava, pertanto, uno dei caratteri distintivi fondamentali da altre malattie
cardiache ad eziopatogenesi nota quali le cardiopatie ischemica, ipertensiva, valvolare, ecc.
)uttavia, i progressi compiuti dalla ricerca G soprattutto nel campo della genetica G e la sempre pi- ampia diffusione di nuove
metodiche dindagine non invasive, in particolare lecocardiografia, hanno condotto negli anni successivi ad un significativo
incremento delle conoscenze sulle C9P, rendendo inadeguato il documento del 1@<7. Pertanto, nel 1@@0 la SL2 e la !(/C
hanno redatto congiuntamente un nuovo report che tuttora costituisce il documento di riferimento in materia di definizione e
classificazione delle C9P ")abella !#.
%li aspetti salienti di tale documento sono:
1# la nuova definizione delle C9P come 9alattie del 9uscolo Cardiaco 3associate a disfunzione cardiaca4 sia sistolica che
diastolica. La precedente espressione 3da causa sconosciuta4 veniva soppressa, essendo divenuta nel frattempo impropria alla
luce delle nuove acquisizioni eziopatogenetiche.
5# la sottoclassificazione delle C9P in ; tipi o forme principali: la C9P dilatativa "C9P:#, la C9P ipertrofica "C9P!#, la
C9P restrittiva "C9P'# e la C9PIdisplasia aritmogena del ventricolo destro "C9PI:A8:#.
Limportanza del primo punto risiede nellesplicito riconoscimento che, accanto ai casi 3idiopatici4 di C9P, ne esistono altri in
cui viceversa possibile identificare la causa della malattia "ad esempio, nella quasi totalit dei casi di C9P! ed in circa un
terzo dei casi di C9P: oggi documentabile uneziologia genetica#.
Limportanza del secondo punto dovuta invece al fatto che la sottoclassificazione delle C9P viene operata sulla base di
quadri morfo>funzionali di semplice riconoscimento "in tal senso, un ruolo fondamentale svolto dallindagine
ecocardiografica#, quali la dilatazioneIipocinesia ventricolare sinistra "C9P:#, lipertrofia ventricolare sinistra "C9P!#, la
severa compromissione di tipo 3restrittivo4 del riempimento diastolico "C9P'#, il prevalente coinvolgimento del ventricolo
destro associato a spiccata aritmogenicit "C9I:A8:#. )ale approccio classificativo si rivela di grande utilit nella pratica
clinica perch, richiama immediatamente gli aspetti essenziali e caratteristici di ciascuna C9P, orientando il cardiologo verso la
corretta diagnosi e limpiego appropriato delle strategie terapeutiche attualmente disponibili.
'estano indubbiamente margini di incertezza classificativa che riguardano disordini aritmogeni 3isolati4 dovuti ad alterazioni di
funzione dei canali ionici o forme con interessamento miocardico ma difficilmente iscrivibili nei ; gruppi principali come il
3miocardio non compatto4, la 3cardiomiopatia peripartum4 e la 3malattia taJo>tsubo4.
A differenza di quanto proposto nel documento del 1@@0 della SL2I!(/C, non andrebbero invece utilizzati termini fuorvianti
come 3cardiomiopatia ischemica4, 3cardiomiopatia valvolare4 e 3cardiomiopatia ipertensiva4.
CARDI"(I")ATIA I)ERTR"FICA
DEFI#I!I"#E
La cardiomiopatia ipertrofica definita come ipertrofia ventricolare sinistra non spiegata da cause comuni dNipertrofia
")a-.l.gia 28, )a-.l.gia 29#, come lNipertensione arteriosa o alcune valvulopatie "ad esempio, stenosi aortica#. La definizione
si basa, clinicamente, sul rilievo ecocardiografico di aumentato spessore parietale del ventricolo sinistro: ci non significa
necessariamente che ci sia ipertrofia "aumento della massa muscolare da prevalente aumento delle dimensioni dei
miocardiociti#, perch, situazioni in cui cN, ad esempio, accumulo intra> o e=tracellulare di sostanze "come nellNamiloidosi, nella
malattia di /abrV, in alcune glicogenosi etc.# ricadono, impropriamente, in questa definizione. Con questa definizione, la
cardiomiopatia ipertrofica malattia relativamente frequente, con una prevalenza di 1I077, che la rende la pi- comune
cardiopatia su base genetica
E!I"$"GIA E )AT"GE#E%I
La cardiomiopatia ipertrofica una malattia autosomica dominante a penetranza incompleta. Le forme tipiche "a cui andrebbe
riservato il nome di cardiomiopatia ipertrofica# sono dovute a mutazioni di geni codificanti per proteine sarcomeriche. ! geni
pi- frequentemente interessati sono quelli delle catene pesanti della beta>9iosina, della proteina C legante la 9iosina, e della
)roponina ), ma tutti i geni codificanti per proteine sarcomeriche "contrattili, modulatrici o strutturali# possono determinare la
malattia.
La penetranza incompleta, cio possono esserci individui genotipoF e fenotipo>, e dipende dallNet in modo variabile a
seconda del gene causale: mentre la penetranza quasi completa entro la terza decade per le mutazioni delle catene pesanti
della beta>9iosina e della )roponina ), per quelle della proteina C legante la 9iosina la penetranza cresce costantemente fino
alla vecchiaia.
!ndividui appartenenti alla stessa famiglia "e dunque portatori della stessa mutazione causale# possono avere fenotipi molto
diversi per morfologia del ventricolo sinistro e per quadri clinici. Ci spiegabile solo se si pensa che la mutazione causale
5@
interagisce con altri geni e con fattori ambientali per determinare il fenotipo. W ancora soltanto unNipotesi "ma basata su alcune
evidenze solide# che lNincorporazione di una proteina mutata nel sarcomero ne determini una ridotta efficienza contrattile.
questa aumenta lo stress sarcomerico con conseguente attivazione del signaling responsivo allo stress e sintesi di fattori trofici. !
fattori trofici agiscono sui miocardiociti, determinandone ipertrofia, sui fibroblasti inducendo fibrosi interstiziale, e sulle cellule
muscolari lisce della media delle arteriole coronariche, provocandone lNiperplasia. &uesta ipotesi spiega le tre fondamentali
caratteristiche morfologiche della cardiomiopatia ipertrofica: ipertrofia e malallineamento "disarraV# dei cardiomiociti
")a-.l.gia 28#, fibrosi interstiziale ed ispessimento della media delle arteriole. &uesta ipotesi patogenetica ulteriormente
supportata dallNosservazione, finora confinata allNanimale transgenico, che il fenotipo reversibile o prevenibile con lNuso di
farmaci di cui nota lNinterazione con lo sviluppo ed il mantenimento dellNipertrofia.
FI%I")AT"$"GIA
Le tre principali caratteristiche fisiopatologiche della cardiomiopatia ipertrofica sono la disfunzione diastolica, lNostruzione al
tratto dNefflusso del ventricolo sinistro e lNischemia.
La disfunzione diastolica dipende da alterata affinit per il CaFF delle proteine mutate, e da rallentato re>uptaJe del CaFF da
parte del reticolo sarcoplasmatico. +e deriva un incompleto rilasciamento ed unNaumentata rigidit del muscolo. *nNaltra causa
di disfunzione diastolica, forse pi- rilevante clinicamente, secondaria allNipertrofia ed alla fibrosi interstiziale, che
determinano una ridotta distensibilit del ventricolo sinistro "cio richiesta una maggiore pressione atriale per riempirlo#.
Altra rilevante caratteristica fisiopatologica lNostruzione al tratto dNefflusso del ventricolo sinistro. !l setto ipertrofico sporge
nel tratto dNefflusso del ventricolo sinistro, e lo restringe progressivamente durante la sistole. !l sangue costretto ad accelerare
fino al punto in cui si genera lNeffetto 8enturi, cio lo sviluppo di forze centripete che attirano il lembo della mitrale nel tratto
dNefflusso "(Vstolic Anterior 9ovement, o (.A.9.#. Ci provoca unNulteriore riduzione della sezione del tratto di efflusso e lo
sviluppo di ostruzione "Figura 1#. 2vviamente, il (.A.9. determina anche insufficienza mitralica. !n conseguenza del
meccanismo di generazione, lNostruzione al tratto dNefflusso del ventricolo sinistro meso>sistolica e dinamica "cio lNentit
dellNostruzione varia a seconda del volume ventricolare e dello stato inotropo#.
! pazienti con cardiomiopatia ipertrofica hanno spesso segni dNischemia, anche in assenza di stenosi coronariche epicardiche.
LNischemia la conseguenza dellNispessimento della media arteriolare, dellNipertrofia "a causa dellNaumentato spessore non
seguito da analogo aumento della densit capillare#, e dellNaumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro "che
determina un aumento delle resistenze coronariche estrinseche in diastole#.
'ADR" C$I#IC"
La cardiomiopatia ipertrofica ha un decorso clinico benigno nella maggioranza dei pazienti. ! pazienti sintomatici lamentano
soprattutto dispnea "dovuta a disfunzione diastolica eIo ad ostruzione al tratto dNefflusso#, palpitazioni, angina pectoris "anche in
assenza di malattia coronarica, vedi sopra#, e sincope "in circa 1I6 dei pazienti#.
La caratteristica clinica pi- temuta di questa malattia la morte improvvisa. (i definisce come tale la morte entro 5; ore
dallNesordio di sintomi, ed tipicamente dovuta a fibrillazione ventricolare. ! bambini sono maggiormente interessati, con
unNincidenza pi- che doppia di quella degli adulti. !n questi ultimi, lNincidenza circa 1UIanno, e declina con lNet. +on molto
noto circa i meccanismi della morte improvvisa, ma si osservata unNassociazione epidemiologica tra alcuni eventi "definiti
fattori di rischio# e la morte improvvisa. &uesti sono:
` familiarit per morte improvvisa
` storia di sincope recente inspiegata
` presenza di ipertrofia ventricolare sinistra massiva "massimo spessore di parete KZ 67 mm#
` risposta pressoria anomala allNesercizio "normalmente, la pressione arteriosa cresce costantemente durante lNesercizio.
in circa 1I6 dei pazienti con cardiomiopatia ipertrofica la pressione invece aumenta e poi diminuisce durante
lNesercizio, oppure diminuisce fin dallNinizio#
` tachicardia ventricolare non sostenuta allN$C% Lolter
La tachicardia ventricolare sostenuta considerata equivalente di morte improvvisa abortita e non un fattore di rischio.
!l paziente adulto con cardiomiopatia ipertrofica ha un rischio C volte maggiore rispetto alla popolazione generale di sviluppare
fibrillazione atriale parossistica o permanente, ed infatti circa 1I6 dei pazienti soffre di questa aritmia, ed pertanto frequente
riscontrarla o durante Lolter o durante visita clinica.
DIAG#"%I
La cardiomiopatia ipertrofica generalmente sospettata per la presenza di un soffio cardiaco o di anomalie
elettrocardiografiche. Lostacolo alleiezione ventricolare sinistra dipendente dallipertrofia settale genera un soffio sistolico
eiettivo, che si ascolta soprattutto al mesocardio, lungo la margino>sternale sinistra. La relazione fra lintensit del soffio e il
volume ventricolare "il soffio tanto pi- intenso quanto pi- il contenuto di sangue nel ventricolo si riduce# pu permettere di
diagnosticare allascoltazione del cuore la cardiomiopatia ipertrofica, e soprattutto distinguerla dalla stenosi valvolare aortica
"vedi Capitoli 5 e 1C#. (e, mentre si ascolta il cuore, si fa eseguire al soggetto la manovra di 8alsalva, ci si accorge che il soffio
della stenosi valvolare aortica si riduce dintensit mentre quello della cardiomiopatia ipertrofica aumenta. La manovra di
8alsalva "espirazione forzata a glottide chiusa#, infatti, riduce la pressione negativa endotoracica, cio la forza 3aspirativa4 " vis
a fronte# che favorisce il ritorno venoso: diminuisce quindi il riempimento diastolico dei ventricoli e con esso la gittata
sistolica. La riduzione del volume ventricolare fa sP che nella cardiomiopatia ipertrofica il soffio aumenti di intensit con la
manovra di 8alsalva, mentre diminuisce nella stenosi aortica, dove lintensit del soffio proporzionale alla gittata sistolica,
cio alla quantit di sangue che attraversa la valvola.
L$C% anormale nella quasi totalit dei casi, anche se le anomalie presenti non sono patognomoniche e possono essere
diverse: pi- comunemente si osserva ipertrofia ventricolare sinistra, onde & anomale e segni di ischemia ventricolare.
67
LNecocardiogramma esame fondamentale, che mostra ipertrofia generalmente asimmetrica, coinvolgente il setto
interventricolare "Figura 2#. La distribuzione dellipertrofia eterogenea e in una piccola percentuale di pazienti localizzata
al solo apice ventricolare "forma apicale, identificata dapprima nelle popolazioni orientali, ma ubiquitaria. caratterizzata da
buona prognosi#. *na stima dellNipertrofia data dallo spessore parietale massimo, particolarmente rilevante poich, quando
particolarmente aumentato "KZ 67 mm# rappresenta un fattore di rischio per morte improvvisa. !n circa 1I6 dei pazienti
presente ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo sinistro a riposo. +ei pazienti con sintomi e senza ostruzione a riposo
indicata lesecuzione di esercizio fisico con valutazione del gradiente al picco dellesercizio. con questo approccio il ?7U dei
pazienti ha ostruzione.
Con la risonanza magnetica nucleare "'9+# cardiaca possibile evidenziare tutte le pareti miocardiche e pertanto quando la
caratterizzazione anatomica risulta difficile con leco, vi indicazione ad eseguirla. !noltre, con la '9+ viene misurata la
massa ventricolare sinistra, non possibile con lecocardiogramma per leterogenea distribuzione dellipertrofia. La
somministrazione di un mezzo di contrasto, il gadolinio, che si accumula tardivamente nellNinterstizio " late'en"ancement#
consente di avere unNimmagine della distribuzione di fibrosi in questi pazienti.
8ista lNeziologia di questa malattia, dopo aver identificato un probando "primo paziente identificato in una famiglia# si deve
procedere ad uno screening familiare con $C%, ecocardiogramma e, se disponibile, analisi genetica.
TRATTA(E#T"
:opo aver determinato il profilo di rischio per morte improvvisa, si pu individuare una strategia terapeutica. Ai pazienti con
almeno 5 fattori di rischio per morte improvvisa va consigliato lNimpianto di un defibrillatore "!C:#. ! pazienti con un solo
fattore di rischio costituiscono una zona grigia, e lNimpianto di un !C: va valutato caso per caso.
! pazienti senza fattori di rischio per morte improvvisa ed asintomatici non richiedono trattamento. ! pazienti sintomatici
vengono posti in terapia con beta>bloccanti eIo CaFF>antagonisti non diidropiridinici "verapamil o diltiazem o gallopamil#. La
terapia ha la finalit di ridurre i sintomi, ma non ha effetto sulla prognosi.
(e presente ostruzione al tratto dNefflusso, ai beta>bloccanti si pu aggiungere la disopiramide "un antiaritmico qui usato solo
per il suo marcato effetto inotropo negativo, che contribuisce alla riduzione dellNostruzione#. (e la terapia medica non efficace
nella riduzione dellNostruzione, questa pu avvalersi di intervento chirurgico di miotomia>miectomia "asportazione di un cuneo
di setto sottoaortico per allargare in tratto dNefflusso#, o dellNablazione alcoolica "iniezione di etanolo in uno o pi- rami
perforanti settali in modo da indurre infarto chimico della porzione alta del setto, sempre allo scopo di allargare in tratto
dNefflusso#.
! pazienti che hanno fibrillazione atriale persistente o cronica debbono essere riportati in ritmo sinusale: ci non sempre
possibile, ma importante tentare il ripristino del ritmo sinusale finch, ragionevole. !l ripristino del ritmo sinusale si ottiene
mediante cardioversione elettrica o farmacologica. La prevenzione delle recidive di fibrillazione atriale usualmente ottenuta
con lNuso di amiodarone. !n caso di fibrillazione atriale parossistica o persistente o cronica, per lNanticoagulazione si applicano le
linee guida usuali.
CARDI"(I")ATIA DI$ATATI/A
:efinizione: La cardiomiopatia dilatativa "C9P:# viene definita come 39alattia del 9uscolo Cardiaco caratterizzata da
dilatazione e ridotta contrattilit del ventricolo sinistro o di entrambi i ventricoli4 e rappresenta G assieme alle forme ipertrofica,
restrittiva ed alla displasia aritmogena del ventricolo destro G uno dei quattro sottotipi principali di Cardiomiopatia.
E)IDE(I"$"GIA
La prevalenza della C9P: nella popolazione generale stimata essere di circa 1 caso ogni 5.077 abitanti e lincidenza pari a ;>
< nuovi casiI177.777 individuiIanno. )uttavia, la sua reale frequenza certamente superiore, considerando che la maggior parte
dei soggetti ancora asintomatici ma gi con le 3stimmate4 della malattia "dilatazione e disfunzione ventricolare sinistra# non
vengono identificati sino a che non compaiono i primi sintomi e segni riferibili a scompenso cardiaco o a turbe del ritmo e della
conduzione.
A#AT"(IA )AT"$"GICA
!l fondamentale reperto anatomo>patologico macroscopico della C9P: rappresentato dalla pi- o meno cospicua dilatazione
di una od entrambe le camere ventricolari. anche gli atri, specialmente nelle fasi avanzate della malattia, sono dilatati
")a-.l.gia 30#.
La progressiva dilatazione delle camere cardiache associata allinsufficienza contrattile del miocardio comportano fenomeni di
stasi che facilitano la formazione di trombi endocavitari, di riscontro non infrequente in sede autoptica e documentabili
prevalentemente a carico delle sezioni cardiache di sinistra ")a-.l.gia 31#.
La dilatazione delle camere cardiache e lipocinesia delle loro pareti frequentemente concorrono anche a determinare
lallargamento degli osti atrio>ventricolari e lo stiramento delle corde tendinee da diastasi dei muscoli papillari, con
conseguente insufficienza valvolare 3funzionale4 mitralica eIo tricuspidale.
Per definizione, il circolo coronarico appare angiograficamente indenne o privo di stenosi 3critiche4 a carico dei grossi vasi
epicardici.
!l reperto isto>morfologico aspecifico, le alterazioni principali essendo rappresentate da degenerazione miocellulare e
diminuzione del numero delle miocellule, ipertrofia dei miociti residui, fibrosi sostitutiva ed interstiziale, infiltrati flogistici di
tipo linfo>istiocitario in genere sparsi e presenti nellinterstizio.
61
E!I")AT"GE#E%I
Accanto ai casi 3idiopatici4 di C9P:, ve ne sono altri per i quali possibile identificare con precisione la causa. Come per le
altre forme di cardiomiopatia, anche per la C9P: i maggiori progressi in termini di conoscenze eziopatogenetiche riguardano
il campo della genetica. A differenza di quanto si riteneva in passato, le forme familiari di C9P: sono piuttosto frequenti
"circa 1I6 dei casi#. Le diverse modalit di trasmissione ereditaria "autosomica dominante, autosomica recessiva, legata al
cromosoma _# e di presentazione clinica "in relazione al grado di penetranza, allet di insorgenza, allinteressamento isolato o
meno del miocardio, ecc# della C9P: familiare indicano lesistenza di una marcata eterogeneit genotipica e fenotipica.
LNanalisi del tipo di trasmissione genetica, del fenotipo e, quando disponibili, dei dati di genetica molecolare ha importanza non
solo conoscitiva ma anche clinica perch, le differenti forme possono non solo avere differente quadro clinico ma anche
differente prognosi e differente rischio di malattia per i familiari.
/attori infettiviIimmunitari potrebbero rivestire un ruolo importante nel determinismo della C9P:, anche se i meccanismi con
cui in questo caso si realizza il danno miocardico non sono del tutto chiariti. ! virus possono indurre un effetto citolitico diretto
correlato alla loro virulenza come pure attivare una reazione autoimmune secondaria a 3mimetismo4 molecolare tra epitopi
virali e costituenti normali del miocardio ad essi simili.
'ADR" C$I#IC"
La C9P: pu manifestarsi in pazienti di tutte le et, ma nella maggior parte dei casi lesordio avviene tra i 57 ed i 07 anni. La
malattia colpisce prevalentemente il sesso maschile, con un rapporto maschiIfemmine di circa 6:1.
:al punto di vista clinico, la C9P: si manifesta pi- frequentemente con scompenso cardiaco od aritmie ventricolari o
sopraventricolari. !n oltre il 07U dei pazienti, la presentazione clinica rappresentata da un quadro di scompenso cardiaco
sinistro. in una minore percentuale di casi, possono essere prevalenti i segni di scompenso destro.
Le aritmie sono unevenienza frequente nella C9P: e non di rado costituiscono le prime manifestazioni cliniche. tuttavia, solo
raramente sincope e morte improvvisa rappresentano lNesordio della malattia.
*n dolore toracico, per lo pi- da sforzo e talora con le caratteristiche di unangina, rappresenta il sintomo principale desordio
della C9P: nel 17>57U dei casi. in questi pazienti, stata dimostrata una minore riserva coronarica.
+el 5>;U dei casi, usualmente con avanzata compromissione della funzione ventricolare e marcata cardiomegalia, la
manifestazione clinica iniziale costituita da un episodio embolico sistemico o polmonare")a-.l.gia 32#.
)alvolta, il sospetto di C9P: viene posto a paziente asintomatico. (i tratta di casi scoperti fortuitamente in occasione di una
visita medica "ad esempio, per riscontro di un soffio cardiaco# o di unindagine strumentale "ad esempio, per il riscontro di
blocco di branca sinistra allelettrocardiogramma o di cardiomegalia alla radiografia del torace# effettuate per altri motivi.
DIAG#"%I
:i fronte ad una presentazione clinica suggestiva per C9P:, necessario integrare i dati anamnestici e clinici con le opportune
indagini strumentali e di laboratorio.
$lettrocardiogramma. La tachicardia sinusale un dato di frequente riscontro all$C% standard. Possono essere presenti anche
turbe della conduzione atrio>ventricolare ed intra>ventricolare, in particolare il blocco di branca sinistra "vedi Capitolo 6#, e
anche onde & di 3pseudo>necrosi4 in sede anteriore, in associazione con estesa fibrosi di questa regione. Anche le alterazioni
della ripolarizzazione sono di frequente riscontro, come pure lintero spettro delle aritmie sopraventricolari e ventricolari.
'adiogramma toracico. La cardiomegalia "rapporto cardio>toracico K 7.0# di comune riscontro, come pure i segni di
redistribuzione a carico del circolo polmonare. Congestione interstiziale ed alveolare sono spesso documentabili nelle forme pi-
avanzate.
$cocardiogramma. Lanamnesi, lesame obiettivo, l$C% e la radiografia del torace non sono in grado di fornire elementi
specifici che consentano con sicurezza una diagnosi di C9P:, la quale richiede la presenza di alcuni criteri evidenziabili
solamente con lesecuzione di un ecocardiogramma.
La C9P: classicamente caratterizzata, da un punto di vista ecocardiografico, dalla presenza di una dilatazione globale del
ventricolo sinistro associata a diffuse alterazioni della cinetica parietale con ridotta funzione di pompa "frazione di eiezione Y
;0U#. +ei casi in fase avanzata, il ventricolo sinistro, oltre che essere di volume notevolmente aumentato, assume una
geometria caratterizzata da una morfologia pi- globosa e quindi meno ellissoidale che di norma. Lecocardiogramma anche in
grado di documentare eventuali asincronie nella contrazione inter> ed intra>ventricolare "conseguenti a disturbi di conduzione,
in particolare il blocco di branca sinistra#, che possono contribuire a peggiorare la funzione di pompa cardiaca.
*ninsufficienza mitralica 3funzionale4, cio in assenza di alterazioni strutturali dei lembi, un reperto frequente nella C9P:,
e lecocardiogramma rappresenta lindagine di elezione per confermarne la presenza e quantificarne la rilevanza emodinamica.
9etodiche invasive. La coronarografia rimane unindagine di fondamentale importanza per la diagnosi differenziale tra C9P:
e cardiopatia ischemica in fase dilatativo>ipocinetica. $ indicata soprattutto nei pazienti di sesso maschile ed et K 60 anni, con
uno o pi- fattori di rischio coronarico eIo indicatori clinico>strumentali suggestivi di coronaropatia "angina, alterazioni
segmentarie della cinetica ventricolare allecocardiogramma, ischemia miocardica alla scintigrafia miocardica od
allecocardiogramma da stress#.
!l cateterismo cardiaco consente uno studio emodinamico dettagliato con la misurazione delle pressioni di riempimento
ventricolare e della portata cardiaca, e mantiene un ruolo importante nella valutazione della gravit e nella stratificazione
prognostica dei pazienti con C9P:.
DIAG#"%I C()D FA(I$IARE
Lo studio di una famiglia con C9P: si basa su unaccurata costruzione dellalbero genealogico e della storia familiare "volta
ad individuare il possibile pattern di trasmissione della malattia# e sullo screening clinico>strumentale "$C%, ecocardiogramma#
di tutti i parenti di primo grado "genitori, fratelliIsorelle, figli# del probando "primo individuo affetto di una famiglia che giunge
65
allosservazione#. La valutazione clinico>strumentale andrebbe ripetuta periodicamente non solo nei familiari affetti anche in
quelli sani per escludere unevoluzione tardiva della malattia dovuta alla bassa penetranza.
La C9P: viene definita familiare: 1# in presenza di due o pi- individui affetti in una famiglia o 5# in presenza di un parente di
primo grado di un paziente con C9P: che abbia avuto una morte improvvisa, documentata ed inaspettata, ad una et inferiore
di 60 anni.
)R"G#"%I
La prognosi della C9P: caratterizzata da una elevata mortalit "allinizio degli anni <7 era stimata essere del 07U a 5 anni
dalla diagnosi#, risultando in linea di massima tanto peggiore quanto maggiori sono le alterazioni morfo>funzionali a carico del
ventricolo sinistro "marcata dilatazione, bassa frazione di eiezione# e quanto pi- severi sono i sintomi "avanzata classe +]LA#.
(tudi recenti hanno tuttavia dimostrato che una diagnosi precoce ed un altrettanto precoce impiego di farmaci efficaci come gli
AC$>inibitori ed i betabloccanti possono significativamente contribuire a modificare favorevolmente la storia naturale dei
pazienti con C9P: "sopravvivenza libera da trapianto cardiaco del C7U a 17 anni dalla diagnosi#.
CE##I DI TERA)IA
+on sono attualmente disponibili terapie specifiche per la C9P:. %li obiettivi principali del trattamento consistono nel limitare
la progressione dello scompenso cardiaco e nel controllare le aritmie. )ra le misure generali sono incluse leducazione del
paziente, la restrizione dellapporto di sale e fluidi con la dieta con limitazione dellintroito alcolico, il controllo del peso
corporeo e lesecuzione di un moderato esercizio fisico aerobico.
)erapia medica. La terapia medica si avvale degli agenti farmacologici comunemente impiegati nel trattamento del modello
dilatativo>ipocinetico di scompenso cardiaco. /ra questi, i pi- importanti sono gli AC$>inibitori, gli antagonisti recettoriali
dellangiotensina "sartani#, i betabloccanti, i diuretici tiazidici eIo dellansa, gli antagonisti recettoriali dellaldosterone.
%li AC$>inibitori ed i betabloccanti sono efficaci nei pazienti con scompenso cardiaco da lieve a severo "+]LA !!>!8#. gli
AC$>inibitori lo sono anche in quelli con disfunzione ventricolare ancora in fase asintomatica "classe +]LA !#. +ei casi in cui
vi sia intolleranza agli AC$>inibitori, appare giustificato limpiego dei sartani.
! diuretici tiazidici eIo dellansa vanno impiegati con lobiettivo di controllare il fenomeno della ritenzione idro>salina,
modulando le dosi in funzione del grado di congestione polmonare e periferica. %li antagonisti recettoriali dellaldosterone
sono indicati solo nello scompenso cardiaco moderato>severo.
La digitale utile per il controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con fibrillazione atriale e in quelli in ritmo sinusale
con scompenso persistente nonostante la terapia con antagonisti neuro>ormonali e diuretici.
+elle fasi avanzate della malattia possono essere impiegati farmaci inotropi per via endovenosa, particolarmente la dobutamina
"farmaco simpaticomimetico con effetto predominante beta1>agonista# o gli inibitori delle fosfodiesterasi "amrinone, milrinone
ed eno=imone# che sono allo stesso tempo inotropi e vasodilatatori. :ati recenti suggeriscono lefficacia del levosimendan, un
farmaco sensibilizzatore al calcio con propriet anche di vasodilatazione.
!l trattamento anticoagulante, volto a prevenire lembolia polmonare o sistemica, viene raccomandato nei pazienti con
fibrillazione atriale o in quelli a ritmo sinusale ma con trombosi endocavitaria eIo pregressa embolia, e anche nei soggetti con
marcata dilatazione ventricolare e frazione di eiezione Y 57>50U.
)erapia meccanica. Limpiego di 3device4 meccanici nel trattamento dei pazienti con C9P:, sia per quanto riguarda la
prevenzione della morte improvvisa "defibrillatore impiantabile# che per il ripristino della sincronia della contrazione cardiaca
"terapia di resincronizzazione cardiaca mediante pace>maJer biventricolare#, trova indicazione in selezionati sottogruppi di
pazienti.
Assistenza ventricolare meccanica e cardiochirurgia. (ono state proposte procedure chirurgiche complementari alla sostituzione
cardiaca, nellottica di 3ponte al trapianto4 od a questo alternative. !n pazienti selezionati, possibile limitare la progressione
della malattia correggendo linsufficienza mitralica mediante valvuloanuloplastica.
+el corso di episodi di severa riacutizzazione della malattia oppure nei pazienti in attesa di trapianto, giunti allo stadio
terminale dello scompenso cardiaco, possibile utilizzare dispositivi meccanici che sostituiscono temporaneamente la funzione
di pompa del cuore "assistenza ventricolare meccanica#. Lassistenza ventricolare meccanica consente il ripristino di
unemodinamica normale e di una perfusione tissutale adeguata sostituendo la funzione di pompa del cuore con dispositivi
meccanici di vario tipo. (ono in corso di valutazione nuove prospettive per unassistenza meccanica a lungo termine
potenzialmente alternativa alla sostituzione cardiaca.
)rapianto cardiaco. La sostituzione cardiaca con organo di un donatore compatibile rimane allo stato attuale la soluzione pi-
efficace per i pazienti con scompenso cardiaco severo, refrattario ad ogni forma di terapia medica "vedi Capitolo CC#. La
sopravvivenza ad 1 anno, 0 anni e 17 anni si attestata rispettivamente intorno all<7, C< e 0CU. !l problema maggiore
costituito dalla carenza di donazioni.
CARDI"(I")ATIA RE%TRITTI/A
DEFI#I!I"#E
Le cardiomiopatie restrittive "C9P'# sono un gruppo eterogeneo di malattie del muscolo cardiaco accomunate dal fatto che il
ventricolo sinistro "o, pi- di rado, entrambi i ventricoli# presenta"no# un pattern di riempimento diastolico di tipo restrittivo con
volume diastolico generalmente ridotto, pareti incostantemente aumentate di spessore e funzione sistolica normale o
modicamente ridotta. Lespressione 3pattern restrittivo4 indica che durante la diastole vi un ostacolo al riempimento del
ventricolo, il quale non riesce ad accogliere il sangue perch, le sue pareti sono rigide e poco distensibili. :i conseguenza, la
pressione diastolica ventricolare aumenta e tale incremento si riflette a monte per cui si manifesta ipertensione anche nellatrio,
nelle vene tributarie dellatrio, nei capillari, ecc.
66
!l termine C9P' deve essere riservato esclusivamente a quelle patologie cardiache in cui il pattern restrittivo costituisce
lNelemento caratterizzante il quadro fisiopatologico.
E!I")AT"GE#E%I ED A#AT"(IA )AT"$"GICA
$sistono forme primitive e secondarie di C9P'. )ra le prime vanno incluse la cosiddetta C9P' idiopatica "talvolta familiare
con trasmissione di tipo autosomico dominante#, la sindrome di Lbffler e la fibrosi endomiocardica. Le forme secondarie
comprendono le C9P' infiltrative "amiloidosi, sarcoidosi, ecc# e quelle da accumulo "emocromatosi, ecc#.
2gnuna di queste condizioni presenta specifici quadri istopatologici. )uttavia, in linea generale, il reperto macroscopico
quello di un cuore con atri marcatamente dilatati e spesso sede di trombi, mentre i ventricoli appaiono grossolanamente normali
'ADR" C$I#IC"
+ella maggior parte dei casi, le prime manifestazioni cliniche sono rappresentate da sintomi e segni di scompenso cardiaco
quali ridotta tolleranza allo sforzo, astenia, dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna ed ortopnea, edemi declivi ed ascite.
La comparsa di fibrillazione atriale un evento frequente nei soggetti con forme idiopatiche o secondarie ad amiloidosi. circa
un terzo dei pazienti pu presentare episodi tromboembolici. +onostante la relativamente bassa frequenza di aritmie minacciose
"blocco atrio>ventricolare di !!! grado o tachicardia ventricolare#, la morte improvvisa rappresenta comunque un evento
possibile.
LNesame obiettivo consente di rilevare valori di pressione arteriosa normali o ridotti con tendenza allNipotensione ortostatica in
una significativa percentuale di pazienti. $N spesso presente tachicardia a riposo. !l ! ed il !! tono sono in genere normali, ma si
ascoltano spesso un !!! eIo un !8 tono. $N possibile rilevare un soffio olosistolico da rigurgito mitralico o tricuspidale.
Particolarmente nelle fasi avanzate, il fegato si presenta aumentato di volume e le vene giugulari sono distese.
DATI DI $AB"RAT"RI" E %TR(E#TA$I
!n generale, nelle C9P' idiopatiche non sono presenti significative alterazioni dei parametri ematochimici. !l riscontro di
indici di flogosi alterati e di ipereosinofilia orienta verso unendocardite di Lbffler. +elle forme da amiloidosi possono essere
presenti diverse alterazioni quali anemia, leucocitosi, elevazione della velocit di eritrosedimentazione e della proteina C>
reattiva, ipofibrinogenemia, iposideremia, monoclonalit allimmunoelettroforesi proteica o segni di compromissione della
funzione renale ed epatica.
La radiografia del torace pu mettere in evidenza un aumento delle dimensioni dellombra cardiaca, segni di congestione
interstiziale od alveolare e versamento pleurico.
Le possibili anomalie elettrocardiografiche includono i bassi voltaggi dei complessi &'( nelle derivazioni periferiche, le onde
& di 3pseudonecrosi4 nelle derivazioni antero>settali, il sottolivellamento del tratto (). sono frequentemente descritti anche
segni di ingrandimento atriale "ECG 47#, di ipertrofia ventricolare sinistra ed aritmie di vario tipo. +ei pazienti con amiloidosi,
le alterazioni del sistema di conduzione non sembrano particolarmente frequenti, mentre in quelli con C9P' idiopatica sono
spesso documentabili blocchi atrio>ventricolari ed intra>ventricolari.
Lecocardiogramma lindagine diagnostica cardine, mediante la quale possibile evidenziare un ventricolo sinistro non
ingrandito, con spessori parietali normali o solo lievemente aumentati e con funzione di pompa normale o quasi. LNispessimento
e laspetto granulare delle pareti del ventricolo sinistro ed in particolare del setto interventricolare "ca vetro smerigliatoc#
caratteristico delle forme amiloidosiche. !l ventricolo destro pu presentarsi dilatato, specie nei casi con ipertensione
polmonare. $ pressoch, costantemente documentabile una dilatazione biatriale. Le valvole atrio>ventricolari appaiono
frequentemente ispessite, e spesso si associa un rigurgito mitralico eIo tricuspidale. Lo studio del riempimento ventricolare
sinistro mediante analisi :oppler del flusso a livello della valvola mitrale documenta un pattern di tipo 3restrittivo4 "$C2
Figura45#. Lecocardiogramma transesofageo pu essere utile per ricercare in modo pi- accurato leventuale presenza di
trombi endocavitari.
(ebbene lNintegrazione degli dati ottenibili dalla valutazione clinica e dagli esami strumentali non invasivi consenta nella
maggior parte dei casi di porre correttamente la diagnosi, il cateterismo cardiaco e la biopsia endomiocardica conservano un
ruolo importante nello studio della C9P'.
!n corso di cateterismo cardiaco, laspetto emodinamico caratteristico il 3segno della radice quadrata4 "3dip and plateau4#, che
si apprezza nella curva della pressione protodiastolica ventricolare ed dovuto ad una ripida discesa della pressione
ventricolare allinizio della diastole seguita da un brusco incremento e da un plateau in protodiastole. La pressione sistolica e la
pressione di riempimento ventricolare destro possono essere elevate. Le pressioni di riempimento nelle sezioni di sinistra sono
usualmente maggiori di 0 mmLg rispetto alle sezioni di destra, e la pressione capillare polmonare "3pressione di
incuneamento4# in genere elevata.
La biopsia endomiocardica particolarmente utile nella differenziazione istologica, immunoistichimica ed ultrastrutturale delle
diverse C9P'.
+elle forme idiopatiche, i reperti sono sostanzialmente aspecifici con ipertrofia cellulare e fibrosi interstiziale in assenza, tranne
che per quel che riguarda la sindrome di Loffler, di infiltrati cellulari.
La presenza di amiloide nel miocardio confermata dalla positivit per il rosso Congo, che conferisce al tessuto una tipica
birifrangenza allNesame con luce polarizzata. LNindagine immunoistochimica consente di differenziare i vari tipi di amiloide
"catene leggere immunoglobuliniche in corso di mieloma, transitiretina, lisozima, beta5 microglobulina, fattori natriuretici#.
La biopsia endomiocardica consente inoltre di definire la causa di altre forme meno frequenti di C9P' da accumulo
miocardico. Laccumulo di ferro intramiocardico facilmente evidenziabile con la colorazione di Pearls. nella sindrome di
Lbffler, la biopsia endomiocardica evidenzia un quadro di marcata infiltrazione eosinofila dellendocardio e del miocardio.
nella fibrosi endomiocardica dimostrabile la presenza di ampie deposizioni di tessuto collageno e di connettivo che
interessano lendocardio, il subendocardio ed il miocardio.
6;
(tudi scintigrafici mirati o metodiche di risonanza magnetica cardiaca con gadolinio possono contribuire alla diagnosi e
caratterizzazione di alcune di queste forme
DIAG#"%I DIFFERE#!IA$E
La C9P' presenta spesso aspetti clinici indistinguibili dalla pericardite costrittiva, con problemi di diagnosi differenziale
difficili da risolvere "vedi Capitolo 65#. *na storia di pericardite acuta, pregressa infezione tubercolare, trauma toracico,
intervento cardiochirurgico o terapia radiante del mediastino pu orientare verso la diagnosi di pericardite costrittiva.
Allindagine invasiva, il rilievo di una pressione telediastolica del ventricolo sinistro inferiore di almeno 0 mmLg rispetto alla
pressione telediastolica del ventricolo destro, di una pressione sistolica del ventricolo destro 07 mmLg ed di un rapporto
pressione telediastolicaIpressione sistolica del ventricolo destro 7.66 orienta verso una pericardite costrittiva.
La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono in grado di fornire informazioni pi- complete su eventuali
alterazioni del pericardio e sulla struttura della parete miocardica. Anche la biopsia endomiocardica pu essere di ausilio nella
differenziazione della C9P' dalla pericardite costrittiva, particolarmente nei casi in cui possibile riscontare uninfiltrazione
miocardica.
CE##I DI TERA)IA
!n generale, la terapia farmacologica delle C9P' si avvale dei diuretici per una terapia sintomatica della congestione
secondaria allo scompenso cardiaco diastolico. !l dosaggio dei diuretici deve essere stabilito con cautela, per evitare una
sindrome da bassa portata conseguente ad eccessiva riduzione del precarico. +ei pazienti affetti da amiloidosi cardiaca devono
essere evitati la digitale e i calcio>antagonisti in quanto questi farmaci possono causare fenomeni tossici anche con dosaggi
generalmente ritenuti terapeutici.
!n caso di fibrillazione atriale, necessario tentare di ristabilire il ritmo sinusale perch, lassenza del contributo atriale al
riempimento ventricolare comporta un sostanziale peggioramento della disfunzione diastolica. A questo scopo, sono indicati sia
la cardioversione elettrica che quella farmacologica mediante limpiego di agenti antiaritmici, in particolare lamiodarone. !n
casi di difetti di conduzione atrio>ventricolare di grado avanzato pu rendersi necessario limpianto di un pace>maJer.
!l trattamento anticoagulante orale appare indicato nei pazienti con rischio tromboembolico, in particolare in quelli con
riscontro ecocardiografico di trombi endocavitari, marcata dilatazione atriale, episodi ricorrenti di fibrillazione atriale
parossistica o fibrillazione atriale cronica.
+on esiste al momento la possibilit di migliorare levoluzione delle forme idiopatiche con trattamenti farmacologici specifici
e, nelle fasi avanzate, il trapianto cardiaco rappresenta lunica valida opzione terapeutica.
CARDI"(I")ATIA0DI%)$A%IA ARIT("GE#A DE$ /E#TRIC"$" DE%TR"
La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro una malattia caratterizzata, dal punto di vista morfologico, da una
sostituzione fibro>adiposa di tratti pi- o meno estesi del ventricolo destro "Figura 1#, con un non raro interessamento del
ventricolo sinistro.
Le alterazioni anatomiche sono responsabili di modificazioni morfofunzionali delle pareti ventricolari, riconoscibili mediante le
tecniche di imaging "Figura 2#, e fungono da substrato per linstaurarsi di aritmie da rientro "Figura 3#. La malattia di origine
genetica, nella maggior parte dei casi con trasmissione autosomica dominante. sono stati finora identificati diversi geni>
malattia. Lespressione clinica pu essere diversa da soggetto a soggetto, sia per quanto riguarda le modificazioni morfo>
funzionali cardiache che per il grado di instabilit elettrica, anche in pazienti portatori di unidentica mutazione.
'ADR" C$I#IC"
La presenza, in giovani adulti, di aritmie ventricolari con morfologia tipo blocco di branca sinistra, associate ad alterazioni
morfo>funzionali del ventricolo destro, soprattutto delle zone che definiscono il cosiddetto 3triangolo della displasia4 "la
regione sottotricuspidale, la punta e la regione dellinfundibolo# caratterizzano il quadro clinico e rendono possibile la diagnosi.
Prevalgano in genere le forme di malattia con estensione lieve, e raramente il processo di sostituzione fibro>adiposa cosP
diffuso da provocare importante cardiomegalia o severa riduzione della funzione di pompa. !l fatto che venga interessato
soprattutto il ventricolo destro spiega perch, i pazienti affetti siano capaci, nella maggior parte dei casi, di ottime prestazioni
funzionali. molti di essi, anzi, svolgono attivit sportiva e spesso gli eventi aritmici maggiori si avverano proprio durante una
intensa attivit fisica. +on raro, infatti, che la morte improvvisa sia la prima manifestazione clinica nei giovani pazienti.
DIAG#"%I
*na )asJ /orce della (ociet $uropea di Cardiologia ha definito i criteri diagnostici per la Cardiomiopatia aritmogena, basati
oltre che sui dati clinico>anamnestici anche sulle modificazioni morfo>funzionali individuate con le varie tecniche di imaging
"Tabella I#.
+ello studio clinico di un soggetto con aritmie ventricolari fondamentale eseguire unattenta e completa anamnesi familiare
riguardo la presenza, nel gentilizio, di morti precoci ed inattese o episodi sincopali. Le metodiche di imaging
"ecocardiogramma, risonanza magnetica cardiaca ed angiografia# sono indubbiamente le pi- valide per la definizione
diagnostica delle alterazioni morfo>funzionali delle pareti ventricolari. lelettrocardiogramma, lesame Lolter delle 5; ore e
lelettrocardiogramma ad alta amplificazione, assieme allo studio elettrofisiologico e alla ricostruzione della mappa
elettroanatomica ventricolare destra, sono utili soprattutto per la stratificazione del rischio aritmico.
Elettrocardiogramma
L$C% normale in circa il 57U dei soggetti con diagnosi clinica di cardiomiopatia aritmogena. in questi generalmente
60
presente una scarsa sostituzione fibro>adiposa. La maggior parte dei pazienti, invece, presentano onde ) negative nelle
precordiali destre "Figura 4#, ed in alcuni sono anche evidenti in queste derivazioni onde epsilon, piccole deflessioni presenti
nel tratto () o nellonda ) che esprimono la depolarizzazione estremamente ritardata di alcune zone del ventricolo destro
"Figura 5#.
$=trasistoli ventricolari o tachicardia ventricolare con morfologia tipo blocco di branca sinistra sono molto comuni nella
cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. esistono anche forme con aritmie ventricolari ripetitive polimorfe, associate ad
un maggior rischio di morte improvvisa. La morfologia dei complessi ectopici somiglia a quella del blocco di branca sinistra
poich, le aritmie nascono nel ventricolo destro. Limpulso ectopico genera unattivazione non simultanea dei ventricoli:
dapprima si depolarizza il ventricolo destro, sede in cui limpulso nasce, e poi il processo di attivazione si comunica al
ventricolo sinistro. questa sequenza di diffusione dellimpulso nei ventricoli identica a quella che si realizza nel blocco di
branca sinistra. !n questultimo caso, per, il meccanismo da cui essa dipende lincapacit della branca sinistra a condurre
limpulso, per cui il processo di depolarizzazione si realizza prima nel ventricolo destro, la cui branca integra, e solo
tardivamente il fronte donda si trasmette anche al ventricolo sinistro.
Allelettrocardiogramma amplificato si registrano potenziali tardivi "Figura 6# nella quasi totalit dei pazienti che presentano
forme severe di cardiomiopatia aritmogena, nel ?7><7 U dei pazienti con forme moderate e in poco pi- del 07U dei pazienti
con forme lievi.
!l test ergometrico viene utilizzato non tanto per misurare la capacit funzionale, quanto per osservare il comportamento delle
aritmie e la loro eventuale scomparsa o insorgenza durante lo sforzo.
-etodic"e di imaging
Lecocardiografia "Figura 7#, la risonanza magnetica nucleare "Figura 8# e la cineventricolografia "Figura 9# sono metodiche
idonee alla diagnosi anche nelle forme con scarsa compromissione parietale. La presenza di un bulging "rigonfiamento#
diastolico o di discinesie sistoliche della parete infero>basale del ventricolo destro, giusto sotto la inserzione del lembo
posteriore della valvola tricuspide, la disomogeneit della architettura trabecolare, la dilatazione dellinfundibolo, lalterata
configurazione dei margini della parete libera, soprattutto dellapice, sono segni caratteristici della malattia.
'iguardo la risonanza magnetica "Figura 8#, si d ormai pi- importanza al riscontro di alterazioni della cinetica dei ventricoli
che allaumento del segnale riferibile a grasso. :ati incoraggianti stanno arrivando dallutilizzo del mezzo di contrasto
gadolinio, capace di identificare le aree miocardiche che presentano fibrosi "vedi Capitolo ?#.
Al momento attuale, lindagine di imaging a maggior grado di sensibilit e specificit rimane la cineventricolografia "Figura
9#. La presenza di bulging diastolici della parete anteriore e sottotricuspidale, associata a trabecole disposte trasversalmente,
ispessite e intervallate da profonde fessure, raggiungono la pi- elevata sensibilit e specificit diagnostica. Linteressamento del
ventricolo sinistro pi- frequente di quanto non si ritenesse in passato e solitamente lo si ritrova nei soggetti adulti.
Biopsia endomiocardica
La biopsia endomiocardica rappresenta un valido supporto sia per la diagnosi, quando presente nel prelievo sostituzione fibro>
adiposa, sia per la stratificazione del rischio aritmico, poich, la presenza di una significativa componente infiammatoria o
necrotica o di elementi apoptosici possono essere messi in relazione con una fase attiva della malattia, in cui linstabilit
elettrica particolarmente spiccata.
GE#ETICA
(ono stati finora riconosciuti 11 loci di mutazione genetica associati alla cardiomiopatia aritmogena " Tabella II#. *na forma
autosomica recessiva associata a Jeratoderma palmo>plantare e capelli ricci stata descritta in pazienti che vivono nellisola
greca di +a=os. &uesta forma causata da una mutazione del gene della PlaJoglobina, localizzato nel cromosoma 1?q51, che
codifica per un componente chiave dei desmosomi. !n pazienti che presentavano criteri clinico>diagnostici per la cardiomiopatia
aritmogena del ventricolo destro sono state identificate mutazioni del gene della :esmoplaJina e della :esmogleina>5, proteine
presenti nei desmosomi, dove svolgono un ruolo fondamentale nellassicurare la giunzione tra una cellula e laltra "Figura 10#.
!n una famiglia con alta ricorrenza di morte improvvisa giovanile, aritmie ventricolari polimorfe, e lievi alterazioni morfo>
funzionali del ventricolo destro stata identificata una mutazione del gene 'V'5 che regola lattivit del recettore rianodinico
cardiaco. &uesto gene fra i pi- grandi del genoma umano, essendo costituito da 17C esoni, e codifica per il recettore
rianodinico, che regola lomeostasi intracellulare del calcio "Figura 11#. La mutazione di questo gene provoca un aumento
della concentrazione di ioni calcio allinterno del miocita e favorisce linsorgenza delle aritmie ventricolari durante sforzo.
(ulla base delle conoscenze genetiche, si pu ipotizzare che la patogenesi molecolare di questa malattia risieda nel fatto che il
danno della parete ventricolare con successivo processo riparativo sia la conseguenza di una debolezza del sistema delle
giunzioni desmosomiali "Figura 12#. :ato che i desmosomi sono presenti in tutto il miocardio, le alterazioni della proteine
desmosomiali nei soggetti con mutazione genica sono espresse sia a livello del miocardio ventricolare destro che sinistro. !l
fatto che in questa malattia siano prevalenti le alterazioni morfologiche a carico del ventricolo destro verosimilmente dovuto
al diverso spessore della parete ventricolare, molto pi- sottile a destra rispetto al versante sinistro. %li studi pi- recenti, eseguiti
con risonanza magnetica ed iniezione di gadolinio, un mezzo di contrasto che individua la fibrosi miocardica, supportano questa
spiegazione, mostrando a livello dellepicardio ventricolare sinistro la presenza di fibrosi, che in genere non comporta
alterazioni della cinetica ventricolare sinistra.
CE##I DI TERA)IA
+ella maggior parte dei casi lintervento terapeutico rivolto alla prevenzione della morte improvvisa attraverso il controllo
delle aritmie ventricolari. !n presenza di aritmie complesse, soprattutto se queste sono polimorfe o si aggravano sotto sforzo, il
primo provvedimento quello di limitare lattivit fisica ed iniziare un trattamento antiaritmico farmacologico. !n presenza di
6C
episodi ripetuti di tachicardia ventricolare sostenuta o di importanti sintomi aritmici si ricorre allimpianto di un defibrillatore
automatico. $siste inoltre lopzione dellablazione con radiofrequenza "vedi Capitolo C7# in presenza di una lesione localizzata,
se durante lo studio elettrofisiologico endocavitario si dimostra essere questa la fonte primaria dellaritmia ventricolare.
ARITMIE
DEFI#I!I"#E E (ECCA#I%(I DE$$E ARIT(IE
Le Aritmie sono state classicamente definite come alterazioni della formazione eIo della conduzione dellimpulso. (econdo una
definizione pi- recente Aritmia ogni situazione non classificabile come ritmo cardiaco normale, inteso come ritmo ad origine
dal nodo del seno, regolare e con normale frequenza e conduzione.
C$A%%IFICA!I"#E
*na tasJ force !taliana, incaricata nel 1@@@ di rivedere la classificazione delle Aritmie, ha affermato lopportunit di
abbandonare definitivamente la vecchia nomenclatura, che divideva la aritmie in ipercinetiche e ipocinetiche. &uesti termini
non andrebbero pi- impiegati per due ordini di motivi: da un lato essi utilizzano la parola 3cinetica4, che di solito esprime il
movimento delle pareti del cuore pi- che il ritmo stesso, per cui possono essere fonte di confusione, e dallaltro divergono
nettamente da quelli utilizzati oltre i confini d!talia, rendendo meno semplice la comunicazione fra gli !taliani ed il resto del
mondo.
La classificazione attuale delle Aritmie prevede 6 categorie: )achicardie, Bradicardie, Battiti ectopici.
Le tachicardie vengono suddivise in sopraventricolari e ventricolari, e ciascuna di queste classi ha diverse forme "Tabella I#. Le
bradicardie comprendono la bradicardia sinusale, il blocco seno>atriale e il blocco atrio>ventricolare. ! battiti ectopici possono
essere sopraventricolari "atriali e giunzionali# o ventricolari.
(ECCA#I%(I E$ETTR"GE#ETICI
8i sono meccanismi differenti per le tachicardie e i battiti ectopici da un lato, e le bradicardie dallaltro. +elle tachicardie e
anche nei battiti ectopici prematuri "e=trasistoli# gli impulsi nascono quasi sempre al di fuori dal nodo del seno e sono anticipati
rispetto al normale ritmo sinusale, per cui il problema fondamentale lalterata formazione dellimpulso. +elle bradicardie,
invece, il disordine principale riguarda "tranne che nella bradicardia sinusale# la conduzione pi- che la formazione dellimpulso.
Le tachicardie e le e=trasistoli condividono i tre seguenti meccanismi aritmogeni: 1# Laumentato automatismo, 5# !l rientro, 6#
! postpotenziali.
$,AT"(ATI%("
$sistono nel cuore due popolazioni fondamentali di cellule: quelle segnapassi e quelle di lavoro. (oltanto le prime possiedono
la capacit dellautomatismo, cio sono in grado di iniziare il processo di depolarizzazione, che poi si trasmette alle altre
cellule. !n altri termini, durante la fase ; il potenziale di riposo di queste cellule non costante, a circa >@7 m8, ma diviene
gradualmente meno negativo fino a raggiungere il potenziale soglia, in corrispondenza del quale scatta la depolarizzazione
rapida "fase 7 del potenziale dazione#. !n altri termini, mentre le cellule di lavoro si attivano solo quando vengono raggiunte da
un impulso esterno, quelle segnapassi "denominate anche cellule pacemaJer# vanno incontro a depolarizzazione diastolica
spontanea durante la fase ;. La frequenza con cui le cellule segnapassi generano gli impulsi dipende dalla pendenza della fase ;
di depolarizzazione diastolica spontanea.
*n segnapassi pu incrementare la propria frequenza di scarica con tre diversi meccanismi: laumentata pendenza della fase ;,
lo spostamento del livello massimo di polarizzazione diastolica verso valori meno negativi, lo spostamento del potenziale soglia
verso valori pi- negativi "Figura 1#. !n alto "pannello 1# rappresentata laumentata pendenza della fase ;: il potenziale b
"tratteggiato# ha una maggiore pendenza rispetto ad a, e di conseguenza la frequenza di formazione degli impulsi aumenta.
+el pannello di mezzo "5# viene presentata la differenza fra una cellula polarizzata a >@7 m8 "potenziale a, linea continua# e
una in cui la polarizzazione minore, per esempio, >?0 m8 "potenziale b, linea tratteggiata#. La seconda raggiunger il
potenziale soglia pi- in fretta, poich, minore il percorso che separa il potenziale iniziale dalla soglia, e avr una frequenza di
scarica maggiore rispetto a quella dellaltra.
!n basso "6# si pu osservare leffetto dello spostamento della soglia verso valori meno negativi. (e la soglia si sposta da >C7
m8 "a# a circa >?7 m8 "b, linea tratteggiata# la cellula raggiunger pi- in fretta il potenziale soglia e la sua frequenza di scarica
aumenter.
+el cuore vi sono numerosi pacemaJer, ciascuno con il proprio automatismo, espresso dalla frequenza di scarica potenziale. i
segnapassi sono soprattutto contenuti nel sistema di conduzione, particolarmente in alcune zone degli atri, nel fascio di Lis,
nelle branche e nelle loro diramazioni, nelle cellule di PurJinMe. il nodo del seno normalmente il segnapassi dominante perch,
il pi- rapido, e il suo impulso, diffondendosi per tutto il cuore, scarica tutte le altre cellule pacemaJer prima che il loro
impulso 3maturi4, cio raggiunga la soglia. !l ritmo fisiologico , perci, sinusale.
!n condizioni patologiche, altri pacemaJer possono prendere il comando perch, il loro automatismo, per uno dei meccanismi
sopra descritti, diventa maggiore di quello del nodo del seno: ecco generarsi un battito ectopico, se il segnapassi diverso dal
nodo del seno riesce a guadagnare il comando del cuore una sola volta, o un ritmo ectopico, nel caso in cui tale segnapassi
riesca a depolarizzare il cuore per diversi battiti consecutivi. 8i sono molte condizioni patologiche in cui lautomatismo di un
segnapassi ectopico pu essere esaltato. fra queste la stimolazione simpatica, lischemia, lacidosi, gli squilibri elettrolitici.
6?
!noltre, anche una cellula che normalmente non ha attivit pacemaJer, pu assumerla in determinate circostanze, per esempio in
corso dinfarto miocardico.
I$ RIE#TR"
!nteso in senso 3classico4, il rientro il fenomeno in cui un impulso generatosi in una camera torna indietro a riattivare la
camera da cui proveniva. !n realt lo stesso termine si applica quando un impulso torna a riattivare il tessuto da cui proveniva,
indipendentemente dal concetto di 3camera4.
Perch, il rientro abbia luogo, necessario che siano contemporaneamente presenti 6 elementi fondamentali: il circuito, il blocco
unidirezionale, la conduzione rallentata.
!l circuito rappresentato nella Figura 2 corrisponde approssimativamente a quello che si realizza nel nodo A>8. +ello schema
vi una zona ineccitabile al centro "il disco# e due vie "a e [# che si riuniscono in alto in una via superiore comune "2# e in
basso in una via inferiore comune "4#. *n impulso proveniente dalla via superiore comune penetra in entrambe le vie. poich, la
via [ ha una elevata velocit di conduzione, limpulso lattraversa in un tempo breve e raggiunge la via inferiore comune
quando ancora la via a, che ha una bassa velocit di conduzione, stata percorsa solo in parte. Limpulso che proviene dalla via
[ pu, quindi, invadere la via a in senso retrogrado e collidere con il fronte dNonda anterogrado che sta percorrendo questa via.
!n questo caso vi il circuito, ma il rientro non si realizza per la mancanza degli altri due elementi.
!l blocco unidirezionale viene schematizzato nella Figura 3. $sso si pu realizzare perch le due vie "a e [#, oltre a possedere
una diversa velocit di conduzione, hanno anche un differente periodo refrattario, che pi- lungo per la via rapida [. Pu
sembrare strano che in un tessuto lelevata velocit di conduzione si associ con un lungo periodo refrattario, mentre un altro
tessuto possiede bassa velocit conduttiva e breve periodo refrattario. !n realt la velocit di conduzione dipende dalla pendenza
"8ma=# della fase 7 del potenziale dazione, mentre la refrattariet dipende dalla durata del potenziale dazione, soprattutto
dalle fasi 5 e 6. $ quindi comprensibile che una via abbia lungo periodo refrattario ed elevata velocit di conduzione, mentre
laltra ha periodo refrattario breve e bassa velocit di conduzione.
+ella Figura 3, un impulso prematuro "fulmine# raggiunge simultaneamente le due vie: la via [ ancora refrattaria, per cui
limpulso vi si blocca, mentre la via a gi uscita dalla refrattariet, e riesce a condurre. Limpulso raggiunge attraverso la via a
la via inferiore comune "4#, e da qui retroinvade la via [. %iunto allestremit superiore della via [, per, incontra ancora tessuto
in periodo refrattario a causa della precedente attivazione anterograda, e si blocca. !l rientro, perci, non avviene, visto che solo
due elementi "il circuito e il blocco unidirezionale# sono presenti.
La conduzione rallentata, rappresentata nella Figura 4, consente infine il realizzarsi del rientro. &ui, a somiglianza della Figura
3, limpulso prematuro proveniente dalla via superiore comune si blocca nella via [ e viene condotto dalla via a. raggiunta la
via inferiore comune, poi, retroinvade la via [. :iversamente da quanto accadeva nella Figura 3, per, qui limpulso viene
condotto cosP lentamente che, al momento in cui esso giunge alla parte prossimale della via [, questa gi uscita dalla
refrattariet. &uesto impulso, perci, pu 3rientrare4 nella via 2, cio nel tessuto dal quale proveniva, e contemporaneamente
ripercorrere in senso anterogrado la via a. !l rientro pu essere unico, oppure limpulso pu percorrere ininterrottamente il
circuito, dando luogo a una tachicardia da rientro "Figura 4#.
!l rientro si pu verificare in qualsiasi sede del cuore, tanto negli atri che nella giunzione A>8 e nei ventricoli. !l nodo A>8 la
struttura ideale per il realizzarsi del rientro, poich, possiede gi in condizioni fisiologiche 5 vie con diversa refrattariet e
velocit di conduzione. Altra situazione in cui si verifica il rientro la (indrome di Solff>ParJinson>Shite, nella quale il
circuito di rientro comprende una via accessoria di conduzione atrio>ventricolare "vedi Capitolo 6<#. Anche il flutter atriale
unaritmia da rientro, dovuta a un macrocircuito che, nella maggior parte dei casi, contenuto nellatrio destro.
+ei ventricoli, il rientro si realizza in presenza di fibrosi miocardica, soprattutto in seguito a un infarto: lesistenza di aree
inattivabili "fibrotiche# allinterno di zone miocardiche eccitabili consente il formarsi di un circuito, da cui pu originare una
tachicardia ventricolare.
I )"%T)"TE#!IA$I 1ATTI/IT2 TRIGGERATA)
*na forma particolare di automatismo caratterizza lNattivit triggerata. :iversamente dallNautomatismo propriamente detto, nel
quale la cellula segnapassi inizia la depolarizzazione autonomamente e senza lNintervento di un evento esterno scatenante,
nellattivit triggerata necessario un potenziale estraneo "trigger# che provochi la formazione dellNimpulso prematuro. !l battito
scatenante viene seguito da post>potenziali che, in determinate circostanze, generano un nuovo potenziale dNazione. ! post>
potenziali sono oscillazioni del potenziale di membrana che seguono un potenziale dNazione o si sovrappongono ad esso.
(ono stati descritti due tipi di post>potenziali: precoci e tardivi "Figura 5#. ! post>potenziali precoci si manifestano nel corso
della ripolarizzazione "fasi 5 e 6 del potenziale dNazione#, prima che questa si completi. $ssi si osservano solitamente durante
bradicardia o ripolarizzazione prolungata, ma possono anche essere indotti dalle catecolamine e da tutta una serie di condizioni
quali ipoJaliemia, ipocalcemia, acidosi, ipossia, somministrazione di alcuni farmaci.
! post>potenziali tardivi, che si osservano quando la ripolarizzazione si completata "fase ;#, sono oscillazioni verso la
positivit del potenziale di membrana, che fanno seguito ad una temporanea iperpolarizzazione "Figura 5#. &uando il post>
potenziale tardivo sufficientemente ampio da raggiungere la soglia, si genera un nuovo potenziale dNazione. La durata della
ripolarizzazione influenza lNampiezza dei post>potenziali tardivi: quanto pi- prolungata la ripolarizzazione tanto maggiore il
voltaggio dei post>potenziali tardivi, e di conseguenza tanto pi- probabile che si inneschi lNattivit triggerata. ! farmaci che
prolungano il potenziale dNazione, come la chinidina, possono aumentare lNampiezza dei post>potenziali tardivi e rendere pi-
facile lo sviluppo dellNattivit triggerata.
6<
/ra le aritmie da post>potenziali vi sono la 3)orsione di punte4, una tachicardia ventricolare che si associa in genere a &)
lungo, le aritmie da digitale, quelle da disionia e quelle indotte da catecolamine.
E$ETTR"GE#E%I DE$$E BRADICARDIE
Le bradicardie possono conseguire a due meccanismi "vedi Capitolo ;1#: ridotta frequenza di formazione degli impulsi o
alterata conduzione di impulsi che si formano con frequenza normale. Lavviatore primario del cuore il nodo del seno "il
segnapassi dotato di maggiore automatismo#, e il sistema di conduzione trasmette il suo impulso a tutte le cellule miocardiche
secondo una sequenza prestabilita e costante. :iffondendosi per il miocardio, limpulso sinusale scarica tutti gli altri potenziali
segnapassi pi- lenti, posti un p dovunque, prima che essi riescano ad emettere il loro impulso.
(e, tuttavia, il nodo del seno diviene deficitario, tanto da emettere impulsi a frequenza troppo bassa, i segnapassi secondari
possono intervenire, dando inizio alla depolarizzazione del cuore. &uesto meccanismo prende il nome di scappamento, e i
complessi atriali e ventricolari cosP generati vengono detti appunto battiti di scappamento "vedi Capitolo 6?#.
Altro possibile meccanismo delle bradicardie la mancata conduzione degli impulsi sinusali. !l problema pu riguardare la
conduzione fra il nodo del seno e latrio circostante "blocco seno>atriale# o la trasmissione dellimpulso dagli atri ai ventricoli
"blocco atrio>ventricolare#. Anche in queste circostanze possono intervenire, a depolarizzare il miocardio che limpulso sinusale
non riesce a raggiungere, i segnapassi di scappamento.
BATTITI ECT")ICI
:$/!+!a!2+$
!n condizioni normali, il ritmo cardiaco governato dal nodo senoatriale, che rappresenta il naturale pacemaJer del cuore e, a
intervalli regolari, emette impulsi elettrici che depolarizzano tutto il miocardio "Figura 1#. !n particolari condizioni
lattivazione del cuore, o anche di parte di esso, pu dipendere da un impulso che origina in una sede diversa dal nodo
senoatriale. in tali casi limpulso definito ectopico e il battito che ne deriva un battito ectopico.
Lemissione di un impulso ectopico pu essere 3anticipata4 rispetto al momento in cui atteso il complesso del ritmo di base.
in tali casi si generano dei battiti prematuri detti anche e2trasistoli. A seconda della sede di origine, le e=trasistoli possono
essere distinte in atriali, giunzionali e ventricolari.
*n battito ectopico pu anche manifestarsi 3in ritardo4 rispetto al momento in cui era atteso un complesso del ritmo di base. il
fenomeno si pu verificare quando viene meno il battito normale, per cui un pacemaJer secondario, solitamente 3silente4
perch depolarizzato dalla scarica del segnapassi primario, d origine a un impulso che attiva il miocardio. &uesti complessi
ectopici si manifestano dopo un ciclo pi- lungo di quello di base e sono definiti battiti di scappamento. Come le e=trasistoli,
anche i battiti di scappamento possono essere atriali, giunzionali o ventricolari.
C'!)$'! %$+$'AL!
Le e=trasistoli sono un fenomeno molto frequente nella popolazione generale, e possono manifestarsi sia in pazienti cardiopatici
sia in soggetti clinicamente sani. (pesso non provocano sintomatologia alcuna e il loro riscontro assolutamente casuale. a
volte, tuttavia, sono avvertite dal paziente e rappresentano la pi- frequente causa di cardiopalmo. +ella maggior parte dei casi,
il paziente percepisce non il battito anticipato bensP il lungo intervallo che di solito segue il complesso prematuro "pausa
poste2trasistolica# e lo descrive come una sensazione di 3vuoto4, di 3battito mancante4 o di 3cuore che si ferma4. !n altre
occasioni, invece, il battito del ritmo di base successivo alle=trasistole ad essere avvertito: la pausa poste=trasistolica, infatti,
determina un prolungamento della diastole, cio del tempo di riempimento ventricolare, che provoca un incremento della gittata
sistolica, per cui il battito cardiaco viene sentito dal paziente come un 3colpo4, un 3tonfo4 o un 3senso di calore al volto4.
Alla palpazione del polso, le=trasistole viene avvertita come un battito anticipato seguito da una pausa o, non di rado, come un
3battito mancante4. infatti, se le=trasistole molto precoce e la diastole breve, il ventricolo sinistro si contrae mentre
contiene pochissimo sangue e la gittata sistolica cosP ridotta da non generare unonda sfigmica apprezzabile al polso.
!n presenza di battiti prematuri necessario analizzare all$C% alcuni elementi necessari per una diagnosi corretta e una
completa valutazione del fenomeno.
-orfologia del complesso prematuro
Le e=trasistoli presentano generalmente una morfologia differente da quella dei battiti del ritmo di base. Lattivazione della
camera cardiaca in cui ha origine le=trasistole, infatti, inizia in un punto diverso e procede con una sequenza differente rispetto
a quanto si verifica in condizioni normali. ci determina nei complessi prematuri un aspetto dellonda P eIo del &'( differente
rispetto a quello dei battiti sinusali. !n molti casi, specie in soggetti esenti da cardiopatia, i complessi prematuri sono uguali tra
loro "e2trasistoli monomorfe#. non di rado, per, la loro morfologia variabile "e2trasistoli polimorfe#.
Intervallo di accoppiamento tra le2trasistole e il precedente battito del ritmo di base
&uesto intervallo, detto copula, generalmente costante o presenta minime oscillazioni per battiti prematuri che hanno la stessa
origine. ci suggerisce che lemissione dellimpulso prematuro sia in qualche modo legata alla precedente depolarizzazione
dovuta al ritmo di base. &uando la copula molto breve le=trasistole detta precoce, in caso contrario detta tardiva. se la
durata della copula solo di poco inferiore a quella del ciclo di base, cosicch, il complesso prematuro si manifesta appena
prima del battito del ritmo di base, le=trasistole si definisce telediastolica. A volte, battiti prematuri con identica morfologia
mostrano una copula notevolmente variabile. in questi casi molto probabile che limpulso ectopico origini da un focus la cui
attivit sia indipendente da quella del ritmo di base e proceda secondo un ritmo proprio. !l fenomeno definito parasistolia.
Intervallo tra le2trasistole e il battito seguente del ritmo di base
6@
!l ciclo cardiaco successivo a un complesso prematuro generalmente pi- lungo di quello del ritmo di base ed definito pausa
poste2trasistolica. A seconda della durata, questa pu essere compensatoria o non compensatoria. +el primo caso, frequente
soprattutto nelle e=trasistoli ventricolari, la somma tra la durata della copula e quella della pausa equivale al doppio del ciclo di
base, cosicch, laccorciamento del ciclo cardiaco provocato dalle=trasistole perfettamente 3compensato4 dalla pausa
successiva.
&uando la pausa non compensatoria la somma della sua durata con quella della copula inferiore al doppio di un ciclo di
base. !l fenomeno frequente nelle e=trasistoli sopraventricolari, ma a volte si pu osservare anche dopo un battito prematuro
ventricolare.
-odalit di comparsa dei complessi prematuri
! battiti ectopici possono manifestarsi sporadicamente o, al contrario, essere relativamente frequenti. (pesso possono presentare
un ritmo circadiano "ad esempio, incidenza elevata durante le ore diurne e scomparsa pressoch, totale durante il riposo
notturno# o comparire in occasione di eventi specifici. A volte, inoltre, possono manifestarsi con una cadenza regolare e dar
luogo a sequenze pi- o meno prolungate di bigeminismo "alternanza regolare di un complesso del ritmo dominante e di
une=trasistole#, trigeminismo "ogni e=trasistole si manifesta dopo due complessi del ritmo di base#, $uadrigeminismo
"une=trasistole ogni tre complessi del ritmo di base# e cosP via.
+ella maggior parte dei casi, le e=trasistoli sono isolate "un solo complesso ectopico si manifesta tra due battiti del ritmo
dominante# ma, a volte, possono essere ripetitive e presentarsi sotto forma di coppia "due battiti ectopici consecutivi non
separati da complessi del ritmo di base# o di tripletta "tre e=trasistoli consecutive#. La tripletta configura gi una tachicardia non
sostenuta "sopraventricolare o ventricolare#.
$_)'A(!()2L! A)'!AL!
(ono riconoscibili per la presenza di:
` onda P prematura di morfologia differente da quella delle onde P sinusali.
` pausa poste=trasistolica generalmente non compensatoria.
` &'( solitamente identico a quelli sinusali.
%li impulsi atriali prematuri sono generalmente condotti ai ventricoli in modo analogo a quanto avviene nei complessi di
origine sinusale. tuttavia possibile che, a causa della loro prematurit, trovino parte del sistema di conduzione ancora in stato
di refrattariet e vadano incontro a un rallentamento o blocco della conduzione. !l pi- delle volte il nodo A>8 a non avere
ancora totalmente recuperato la propria eccitabilit e gli impulsi prematuri atriali possono essere condotti ai ventricoli con un
intervallo P' prolungato rispetto a quello dei complessi di base o, se molto precoci, possono addirittura bloccarsi nella
giunzione atrioventricolare e, in tal caso, la P prematura non seguita da un &'( "e2trasistole atriale non condotta#. !n altre
occasioni, invece, il rallentamento o blocco della conduzione interessa il sistema di PurJinMe e le e=trasistoli atriali sono
condotte con un blocco di branca "e2trasistoli atriali condotte con aberranza#. "Figura 6#
! battiti prematuri atriali sono una delle cause pi- comuni di irregolarit del ritmo cardiaco, anche se spesso il loro riscontro
casuale. in genere, richiedono un trattamento solo nei casi in cui sono scarsamente tollerati dal paziente o quando costituiscono
un potenziale meccanismo di innesco di aritmie maggiori, quali il flutter eIo la fibrillazione atriale.
$_)'A(!()2L! %!*+a!2+AL!
&uesti impulsi prematuri hanno origine nel fascio di Lis, prima della sua suddivisione nelle branche, e sono considerati
sopraventricolari dal momento che la diffusione dellimpulso allinterno dei ventricoli procede in modo analogo a quella degli
impulsi sinusali o atriali. "Figura 7#
(ono caratterizzate da:
` &'( prematuro uguale a quelli del ritmo di base.
` assenza di rapporti tra il &'( prematuro e la P sinusale.
Londa P, infatti, pu precedere il &'( e=trasistolico, ma a una distanza pi- breve del normale e non compatibile con la
conduzione A>8, oppure pu coincidere con il complesso ventricolare o anche manifestarsi immediatamente dopo di esso. !n
altri casi, invece, limpulso prematuro attiva gli atri prima dellimpulso sinusale e si manifesta unonda P dovuta alla
retroconduzione dellimpulso giunzionale agli atri. in questo caso la P retrocondotta pu precedere, seguire o anche coincidere
con il &'( prematuro.
$_)'A(!()2L! 8$+)'!C2LA'!
La diagnosi si basa sui seguenti elementi:
` &'( prematuri, slargati, differenti da quelli del ritmo di base.
` mancanza di rapporti precisi tra i &'( prematuri e le onde P sinusali o, in alternativa, comparsa di onde P
retrocondotte che seguono i &'( e=trasistolici.
` pausa poste=trasistolica generalmente di tipo compensatorio.
La diagnosi delle e=trasistoli ventricolari meno semplice quando il ritmo di base una fibrillazione atriale e le onde P sono
assenti. !n questo caso, infatti, limprovvisa comparsa di &'( larghi, differenti da quelli di base, potrebbe essere lespressione
di una conduzione aberrante degli impulsi sopraventricolari e non di unorigine ventricolare dei &'(.
A volte asintomatiche, le e=trasistoli ventricolari sono in genere pi- facilmente causa di cardiopalmo di quelle sopraventricolari
soprattutto per la lunga pausa poste=trasistolica che le caratterizza. La loro prognosi dipende dal contesto clinico: generalmente
favorevole nei soggetti esenti da cardiopatia, nei quali pu non essere necessario alcun trattamento specifico, viceversa pu
essere sfavorevole in presenza di una cardiopatia, in particolar modo nel corso di eventi ischemici acuti.
;7
! BA))!)! :! (CAPPA9$+)2
(i manifestano quando un pacemaJer secondario, dotato di bassa frequenza di scarica e solitamente depolarizzato dal
segnapassi dominante, riesce a emettere il proprio impulso. !l fenomeno si osserva in caso di un improvviso rallentamento del
pacemaJer dominante "conseguente a patologia intrinseca come nella malattia del nodo del seno, ipertono vagale, effetto di
farmaci, etc.# o anche per un disturbo di conduzione dellimpulso del ritmo dominante "blocco senoatriale o A>8, vedi Capitolo
;1#. !n alcuni casi anche una pausa poste=trasistolica particolarmente prolungata pu causare linsorgenza di un complesso di
scappamento. ! battiti di scappamento non necessitano di terapia, ma spesso bisogna trattare la condizione che ne ha
determinato la comparsa.
Scappamento atriale
La diagnosi si basa sulla presenza di unonda P differente da quella sinusale, che si inscrive al termine di un intervallo pi- lungo
del ciclo di base.
Scappamento giunzionale
Pu essere riconosciuto per la presenza di &'( identici a quelli del ritmo di base, che si manifestano al termine di intervalli pi-
lunghi di quello sinusale e non sono preceduti da unonda P. A volte la P sinusale compare prima dello scappamento
giunzionale, ma con un intervallo molto breve, incompatibile con la conduzione A>8.
Scappamento ventricolare (Figura 13
$ facilmente riconoscibile per la comparsa di un &'( largo, differente da quelli del ritmo di base, al termine di un intervallo
relativamente lungo, pi- del ciclo sinusale. Analogamente a quanto accade per lo scappamento giunzionale, la P sinusale pu
essere riconoscibile ma appare dissociata dal &'( di scappamento, oppure manca, ed sostituita da una P retrocondotta.
TAC*ICARDIE )AR"%%I%TIC*E %")RA/E#TRIC"$ARI
:$/!+!a!2+$
(i definisce tachicardia parossistica sopraventricolare ")P(# una sindrome clinica caratterizzata da una tachicardia rapida e
regolare, con improvviso inizio ed improvvisa interruzione. La maggior parte delle )P( dovuta ad un meccanismo di rientro
"vedi Capitolo 6C#, che pu realizzarsi nel nodo atrio>ventricolare "tachicardia da rientro nodale# oppure in un circuito che
include atri, ventricoli, il normale sistema di conduzione "nodo A8, /ascio di Lis, Branche # ed una connessione atrio>
ventricolare anomala "tachicardia da rientro atrio>ventricolare#.
)ACL!CA':!$ :A '!$+)'2 +2:AL$
La tachicardia da rientro nodale rappresenta i 5I6 circa di tutte le )P( e si riscontra nel 5>6U della popolazione generale. La sua
pi- comune manifestazione avviene nel quarto decennio di vita. Colpisce prevalentemente il sesso femminile "rapporto 5:1#.
.isiopatologia
Alla base di questa tachicardia vi un rientro intranodale dovuto alla dissociazione longitudinale del nodo in una via rapida e
una via lenta "Figura 1#. !l rientro si pu realizzare perch, le due vie sono caratterizzate da una diversa velocit di conduzione
"nella via rapida la conduzione pi- veloce# e un differente periodo refrattario, che pi- breve nella via lenta. :urante ritmo
sinusale, limpulso percorre entrambe le vie "Figura 2A#. La via rapida verr attraversata in un tempo pi- breve e raggiunger
la via inferiore comune quando la via lenta stata attivata solo in parte. Limpulso che proviene dalla via rapida pu, quindi,
percorrere la via lenta in senso retrogrado e collidere con il fronte donda anterogrado che sta percorrendo questa via "vedi
Capitolo 6C#. Limpulso sinusale, pertanto attiva i ventricoli soltanto attraverso la via rapida, e lintervallo P>', espressione del
tempo di conduzione atrio>ventricolare, sar breve.
*n impulso prematuro "e=trasistole# atriale pu incontrare la via rapida nel periodo refrattario e bloccarsi, mentre la via lenta,
fuori dal periodo refrattario, percorribile "Figura 2B#. Limpulso che percorre la via lenta raggiunge la via inferiore comune e
pu invadere in senso retrogrado la via rapida: a causa del lungo tempo che limpulso ha impiegato a percorrere la via lenta, la
via rapida sar uscita completamente dalla refrattariet e potr, essere percorribile in senso retrogrado " Figura 2C#. Limpulso
pu, quindi, raggiungere gli atri e contemporaneamente invadere il fascio di Lis progredendo verso i ventricoli. (e questo
meccanismo si mantiene, si instaura una tachicardia da rientro nodale.
Limpulso atriale prematuro che scatena il rientro si associa ad un marcato allungamento dellintervallo P' "3salto4 della
conduzione dalla via rapida alla via lenta#. La tachicardia da rientro con conduzione anterograda lungo la via lenta e retrograda
lungo la rapida viene definita di tipo 3comune4.
)aratteristic"e clinic"e
! pazienti con una )P( da rientro nodale possono lamentare cardiopalmo ritmico ad insorgenza improvvisa, non correlata con
eventi particolari, ed interruzione altrettanto brusca. )alora presentano lipotimie o, in presenza di elevata risposta ventricolare
dispnea, angina, sincope. *n sintomo non infrequente la poliuria pallida, dovuta ad aumentata increzione di peptide
natriuretico atriale durante la tachicardia.
Elettrocardiogramma
La tachicardia da rientro nodale caratterizzata da &'( stretti con intervalli '>' costanti, a frequenza in genere compresa tra
157 e 577Im. +ella forma tipica londa P nascosta nel &'(# poich, atri e ventricoli si attivano simultaneamente, o pu essere
;1
inscritta appena prima o appena dopo il complesso &'( simulando unonda r in 81 o una pseudo>s nelle derivazioni !!, !!! e
a8/ "Figura 3#.
La stimolazione atriale, eseguita durante studio elettrofisiologico transesofageo o intracavitario, permette di indurre la
tachicardia, caratterizzata dalla contemporanea attivazione degli atri e dei ventricoli.
%erapia
Linterruzione della tachicardia da rientro nodale si ottiene stimolando il vago in modo da indurre il blocco dellimpulso in una
parte del circuito. Poich, la persistenza della tachicardia dipende dallininterrotto circolare dellimpulso, limpossibilit del
fronte donda a proseguire il suo percorso corrisponde al cessare della tachicardia. Le manovre che incrementano il tono vagale
come la manovra di 8alsalva, il massaggio del seno carotideo, il conato di vomito, limmersione del viso in acqua fredda, sono
utili e di solito rappresentano il primo tentativo per linterruzione dellaritmia. (e le manovre vagali sono inefficaci si possono
utilizzare farmaci somministrati per via venosa, fra i quali ladenosina, il 8erapamil e gli antiaritmici della Classe 1C "vedi
Capitolo 0<#.
+el trattamento a lungo termine della tachicardia da rientro nodale lapproccio di scelta lablazione transcatetere "vedi
Capitolo C1#, ottenuta erogando energia a radiofrequenza sulla via nodale lenta attraverso un catetere ablatore posto in
corrispondenza del triangolo di Roch "area compresa tra seno coronarico, tendine di )odaro e lembo settale della tricuspide#.
)ACL!CA':!$ :A '!$+)'2 A)'!2>8$+)'!C2LA'$
Le vie anomale di conduzione atrio>ventricolare forniscono il substrato per queste tachicardie reciprocanti, che vengono distinte
in ortodromiche e antidromiche.
.isiopatologia
Le vie accessorie sono connessioni atrio>ventricolari anomale congenite, derivanti da una incompleta separazione dellatrio dal
ventricolo primitivo da parte dellanello fibroso durante lo sviluppo embrionale del cuore. +ormalmente la comunicazione
elettrica fra atri e ventricoli affidata solo al sistema di conduzione "nodo A>8, fascio di Lis, branche#, mentre in alcuni
soggetti esiste unaltra "a volte pi- di una# via di conduzione che connette direttamente latrio al ventricolo: il fascio di Rent
")a-.l.gia 44#. La presenza di due vie crea un circuito che comprende latrio, il nodo A>8, il fascio di Lis, una branca, un
ventricolo e il fascio di Rent "Figura 4#: quindi possibile lo scatenarsi di una tachicardia da rientro, definita atrio>ventricolare
poich, sia latrio che il ventricolo fanno parte del circuito.
!l fascio di Rent formato da miocardio comune, cio da fibre rapide +a

dipendenti, per cui possiede una velocit di
conduzione maggiore rispetto alla via nodo>hissiana, ed in grado di trasmettere limpulso sia in senso anterogrado che
retrogrado. in diversi casi, tuttavia, la conduzione solo retrograda. :urante ritmo sinusale, la via accessoria riesce a
depolarizzare una parte pi- o meno grande dei ventricoli prima che questi vengano raggiunti dallimpulso condotto attraverso il
normale sistema di conduzione. (i realizza cosP il quadro della preeccitazione, caratterizzata da intervallo P>' breve, onda delta
e &'( largo "vedi Capitolo 6# "ECG 37). &uando a questi caratteri $C% si associa la tachicardia parossistica sopraventricolare
da rientro A>8, si delinea la sindrome di Solff>ParJinson>Shite "SPS#.
Le tachicardie da rientro A>8 si distinguono in ortodromiche e antidromiche. +elle prime la conduzione anterograda avviene
lungo il normale sistema di conduzione e quella retrograda lungo la via accessoria, mentre nelle forme antidromiche la
conduzione anterograda avviene lungo la via accessoria e quella retrograda attraverso il normale sistema di conduzione.
Limpulso proveniente dallatrio si diffonde nei ventricoli mediante il normale sistema di conduzione "branche e rete di
PurJinMe# nelle tachicardie ortodromiche, mentre nelle antidromiche limpulso raggiunge i ventricoli tramite la via accessoria, e
quindi si diffonde attraverso il miocardio comune. !n questultimo caso la tachicardia sar a &'( larghi, mentre nelle forme
ortodromiche i complessi saranno stretti "tranne che non vi sia un blocco di branca#, in accordo con la normale conduzione
intraventricolare dellimpulso.
)aratteristic"e clinic"e
La maggior parte dei pazienti con tachicardia sopraventricolare da rientro atrio>ventricolare non presenta cardiopatie organiche
sottostanti. )uttavia, in circa il 57U dei bambini con preeccitazione possibile riscontrare una cardiopatia congenita "anomalia
di $bstein, vedi Capitolo 06#.
! pazienti in genere lamentano cardiopalmo ritmico o aritmico, talora associato a dispnea o sincope. La tachicardia, spesso
correlata allo sforzo, insorge e si risolve improvvisamente.
Elettrocardiogramma
A ritmo sinusale l$C% pu presentare i segni della preeccitazione o essere normale. :urante tachicardia ortodromica il &'(
generalmente stretto, gli intervalli '' sono regolari, e londa P si localizza nel tratto () o nellonda ), con intervallo 'P K ?7
msec.
:urante tachicardia antidromica, invece, il &'( largo come nelle tachicardie ventricolari, e la morfologia del &'( simile a
quella che si ha durante preeccitazione massima.
!n circa il 17U dei pazienti con (indrome di SPS compare una fibrillazione atriale "Figura 5#. !n questi possibile che per la
rapida conduzione degli impulsi di fibrillazione lungo la via accessoria si raggiunga unalta frequenza ventricolare, che pu
degenerare in fibrillazione ventricolare.
%erapia
/armaci in grado di bloccare la conduzione atrio>ventricolare, come ladenosina e i calcio>antagonisti, bloccano o rallentano la
conduzione nel nodo A>8, parte del circuito, ed interrompono il rientro, arrestando la tachicardia +el trattamento a lungo
;5
termine sono efficaci i farmaci di classe ! e !!! "vedi Capitolo 0<#. +ei pazienti sintomatici, con )P( mal tollerata, oppure
sincope o fibrillazione atriale pre>eccitata lablazione transcatetere "vedi Capitolo C1# rappresenta la terapia di scelta. &uesto
trattamento viene attualmente indicato anche in tutti i Pazienti paucisintomatici ed in tutti quelli che svolgono particolari attivit
lavorative "atleti, piloti, ecc.#.
FIBRI$$A!I"#E E F$TTER ATRIA$E
.IBRILL&8I17E &%RI&LE
:$/!+!a!2+$
La fibrillazione atriale "/A# unaritmia nella quale il ritmo cardiaco non governato dal nodo del seno, ma si generano negli
atri impulsi a frequenza elevata "fino a C77 al minuto#, con cicli irregolari. solo alcuni di essi, per, sono condotti i ventricoli,
mentre un numero pi- o meno grande di impulsi atriali va incontro a un blocco nel nodo atrio>ventricolare, per cui la frequenza
ventricolare molto minore di quella atriale.
$a!2L2%!A
Le cause della /A possono essere molteplici "Figura 1#. !n passato la patologia sottostante pi- frequente era rappresentata da
patologie valvolari "soprattutto a carico della valvola mitrale#, mentre nellultimo ventennio le malattie che pi- frequentemente
determinano un aumento della pressione in atrio sinistro, con conseguente aumento di volume atriale e quindi maggiore
predisposizione alla /A, sono lipertensione arteriosa e le cardiomiopatie. !n circa il 67U dei casi non identificabile nessuna
patologia: in tali casi la /A viene definita come idiopatica o 3lone fibrillation4.
$L$))'2%$+$(! $ /!(!2PA)2L2%!A
:iversamente da altre aritmie, la /A non ha un meccanismo elettrogenetico unico, ma pi- fattori concorrono a determinare la
sua genesi e il suo mantenimento. (ono stati identificati, specialmente nelle vene polmonari, segnapassi capaci di emettere
impulsi a frequenza molto elevata, ed inoltre si realizzano negli atri multipli circuiti di rientro, che operano indipendente gli uni
dagli altri. +ella /A non esiste un unico fronte di attivazione che, partendo dal nodo del seno, invada progressivamente in
maniera ordinata tutta la massa atriale in un tempo relativamente breve, ma si realizzano multipli fronti donda che,
disordinatamente e in maniera continuamente variabile, attivano ciascuno una regione pi- o meno limitata dellatrio. 9entre nel
ritmo sinusale la depolarizzazione degli atri occupa solo una piccola parte del ciclo cardiaco "circa ?7>@7 millisecondi, come
espresso dalla durata dellonda P normale#, nella /A latrio si attiva ininterrottamente: in ogni momento del ciclo cardiaco,
infatti, vi sono aree atriali che si depolarizzano mentre altre zone si stanno ripolarizzando. Ci spiega la presenza di onde atriali
"onde f, vedi pi- avanti# per tutto il ciclo cardiaco.
:a un punto di vista meccanico, la /A corrisponde ad una paralisi atriale: le singole fibrocellule si contraggono, ma la loro
contrazione non efficace nel favorire la progressione del sangue perch non vi sincronismo nellattivit delle diverse aree
atriali, ciascuna delle quali si contrae in un momento diverso. La mancanza della spinta atriale non necessariamente
compromette il riempimento diastolico ventricolare, soprattutto se la frequenza ventricolare non elevata e se non vi
disfunzione ventricolare: anche quando il ritmo sinusale, infatti, la maggior parte del sangue passa dallatrio al ventricolo
durante la proto e mesodiastole, cio passivamente, e la contrazione dellatrio interviene solo in telediastole a completare il
riempimento ventricolare. &uando, invece, la funzione diastolica del ventricolo sinistro compromessa "per esempio, per via
dellipertrofia ventricolare# il ruolo della contrazione atriale diviene preminente nel favorire il riempimento ventricolare, per cui
la /A, con la perdita dellattivit meccanica atriale, pu provocare una importante riduzione della gittata cardiaca, ed essere
causa determinante dello scompenso cardiaco.
$P!:$9!2L2%!A
La fibrillazione atriale molto frequente nella pratica clinica, e la sua incidenza aumenta con let. circa il 0U della
popolazione con et maggiore di C0 anni ne affetto. Pur non rappresentando sempre una condizione clinica di emergenza, la
/A una importante causa di incremento di mortalit per malattie cardiovascolari ed associata ad un aumento di episodi di
stroJe ed a peggioramento della qualit di vita.
&*A:'2 CL!+!C2
La sintomatologia della /A legata alla irregolarit del ritmo ed alla frequenza ventricolare media generalmente elevata, ed
rappresentata dalle palpitazioni. !n corso di /A vi la perdita della contrazione atriale con conseguente possibile riduzione della
gittata cardiaca e per tale ragione essa pu anche manifestarsi con dispnea, affaticabilit, dolore toracico "Figura 2#. !n circa il
57U dei casi la /A completamente asintomatica: e questo avviene frequentemente in soggetti con condizioni fisiologiche
"ipertono vagale# che rallentino la conduzione atrio>ventricolare.
Con la palpazione del polso radiale di solito possibile apprezzare la completa irregolarit del ritmo e la variabile ampiezza
dellonda sfigmica. &uestultimo fenomeno esprime il rapporto tra gittata sistolica e durata della diastole: durante una diastole
lunga il ventricolo ha la possibilit di ricevere una elevata quantit di sangue, per cui la gittata sistolica abbondante e il polso
ampio. dopo una diastole breve, invece, il ventricolo relativamente vuoto di sangue quando si contrae, e di conseguenza la
gittata sistolica modesta e il polso piccolo. &uando la diastole diventa brevissima, come in caso di elevata risposta
ventricolare, in alcune "o in molte# delle contrazioni il ventricolo contiene cosP poco sangue da non riuscire provocare lapertura
delle cuspidi aortiche. in questo caso non si genera unonda sfigmica e al polso il battito del tutto assente. !n questa
situazione, la frequenza cardiaca valutata al polso minore di quella reale "3deficit cuore>polso4#: in pazienti con /A, perci, la
frequenza cardiaca va rilevata non solo al polso ma anche mediante ascoltazione cardiaca sul focolaio della punta.
;6
La frequenza ventricolare durante /A influenzata in modo significativo dal tono del sistema nervoso autonomo: pu diventare
molto rapida quando aumenta il tono simpatico e diminuisce il tono parasimpatico, come accade durante esercizio fisico.
Le complicanze della /A possono essere dovute alla sua irregolarit, alla elevata frequenza cardiaca e alla perdita della
contrazione atriale. Lirregolarit e lelevata frequenza cardiaca possono provocare una riduzione della funzione contrattile
ventricolare sinistra, che in presenza di altre patologie concomitanti pu esitare in scompenso cardiaco. La perdita della
contrazione atriale, inoltre, determina un rallentamento del flusso ematico che facilita la formazione di trombi allinterno degli
atri, specialmente nelle auricole. ! trombi sono generalmente adesi alla parete atriale, ma possono anche staccarsi, specialmente
quando, col ripristino del ritmo sinusale, latrio riprende a contrarsi. *n trombo formatosi nellatrio sinistro pu quindi,
attraverso la circolazione sistemica, embolizzare in qualsiasi distretto periferico: non di rado viene colpito lencefalo e si
manifesta un ictus. La comparsa di scompenso, ma soprattutto le complicanze tromboemboliche, sono la causa dellaumentata
mortalit nei pazienti con /A.
$L$))'2CA':!2%'A99A
LN$C% mostra lassenza delle onde P "che sono lespressione dellattivit elettrica atriale normale# e la presenza delle
caratteristiche onde fibrillatorie rapide "onde f#, le quali appaiono come irregolari ondulazioni della linea isoelettrica " Figura
3#, e sono continue, durando per tutto il ciclo cardiaco. La loro frequenza varia tra 6<7 e C77 al minuto. lampiezza e la
morfologia mostrano notevole variabilit da momento a momento. Le onde fibrillatorie possono essere di basso voltaggio e
quindi scarsamente visibili "/A ad onde fini, Figura 3A#, oppure di voltaggio pi- elevato "/A ad onde grossolane Figura 3B#.
%li intervalli fra i complessi ventricolari "intervalli '>'# sono irregolari, essendo molti stimoli bloccati a livello del nodo atrio>
ventricolare che funge da 3filtro4 nel passaggio degli impulsi elettrici tra atri e ventricoli.
CLA((!/!CAa!2+$
(ono stati proposti diversi schemi di classificazione clinica della /A, ma nessuno comprende in modo completo tutti gli aspetti
dellaritmia. :al punto di vista clinico "Figura 4# utile distinguere un primo episodio documentato indipendentemente dai
sintomi e dalla durata. +el caso in cui il paziente presenti 5 o pi- episodi, la /A considerata ricorrente. (e laritmia termina
spontaneamente, la recidiva di /A viene definita parossistica. mentre se dura pi- di ? giorni, la /A viene detta persistente.
+ella /A persistente, il ripristino del ritmo sinusale "cardioversione# si ottiene con farmaci o con mezzi elettrici "vedi pi-
avanti#. La categoria della /A permanente comprende i soggetti nei quali la cardioversione fallita o non stata tentata.
)'A))A9$+)2
0rofilassi degli eventi cardioembolici
Poich, la /A aumenta significativamente il rischio di eventi tromboembolici, esiste unanime consenso sul fatto che tutti i
pazienti con patologia cardiaca valvolare e /A richiedano lanticoagulazione con dicumarolici. !n pazienti con /A non
valvolare lindicazione al trattamento anticoagulante dipende dal rischio tromboembolico "Figura 5# calcolato in base ai fattori
di rischio "scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa, et K ?0 anni, diabete mellito, precedente storia di ictus o )!A#. $
necessario comunque conoscere che la terapia anticoagulante con dicumarolici comporta un rischio di stroJe emorragico pari
all1U per anno.
)ardioversione
Con tale termine si definisce linterruzione della /A, con ripristino del ritmo sinusale. &uando la cardioversione non avviene
spontaneamente, un episodio di /A persistente pu essere interrotto eseguendo una cardioversione elettrica o farmacologica.
La cardioversione elettrica "C8$# consiste nella somministrazione di una scarica elettrica per mezzo di due piastre applicate al
torace del paziente, cui consegue lazzeramento del potenziale di azione di tutte le cellule cardiache e quindi linterruzione
dellaritmia.
+umerosi farmaci antiaritmici possono essere utilizzati per eseguire una cardioversione farmacologica. tra questi il
propafenone, la flecainide e lamiodarone sono quelli maggiormente efficaci. !l successo della C8 farmacologica dipende dalla
durata della /A, raggiungendo l<7U in caso di /A con durata minore di 5; ore, mentre la percentuale di successo inferiore al
60U in caso di /A persistente.
*n rischio della cardioversione, indipendente dal fatto che il ripristino del ritmo sinusale sia spontaneo o indotto elettricamente
o con farmaci, che si verifichi unembolia arteriosa sistemica. (e, infatti, durante il periodo in cui laritmia stata presente si
formato un trombo in atrio sinistro, la ripresa della contrazione atriale favorisce il distacco del trombo, che migra quindi nel
circolo sistemico. Per questo motivo si pu cardiovertire elettricamente la /A se questa insorta da meno di ;< ore, mentre se
lepisodio di /A ha una durata maggiore, la cardioversione, sia elettrica che farmacologica, deve essere preceduta da un periodo
di anticoagulazione efficace di almeno ; settimane.
)ontrollo del ritmo e controllo della fre$uenza
+ei pazienti con /A, la terapia farmacologica pu avere come scopo il mantenimento del ritmo sinusale "controllo del ritmo# o,
nella /A permanente, il mantenimento di una frequenza ventricolare media accettabile "controllo della fre$uenza#. La prima
strategia viene scelta solitamente in soggetti giovani o molto sintomatici o con deterioramento emodinamico dovuto alla
fibrillazione atriale. La seconda generalmente preferita in pazienti anziani o paucisintomatici.
Per il controllo del ritmo i farmaci antiaritmici pi- utilizzati "vedi Capitolo 0<# sono quelli della classe ! "c"inidina# flecainide#
propafenone# e !!! "sotalolo# amiodarone# dronedarone# azimilide#. )ali farmaci hanno una efficacia nel mantenere il ritmo
sinusale ad un anno che va dal ;0>07U per quelli della classe ! al ?7>?0 U per i farmaci della classe !!!. Purtroppo lincidenza
di importanti effetti collaterali coinvolge quasi un quarto dei pazienti trattati. !n caso di inefficacia eIo di effetti collaterali della
;;
terapia farmacologica, la strategia del controllo del ritmo pu essere perseguita utilizzando metodiche di ablazione transcatetere
o chirurgiche che consistono nellisolamento elettrico delle vene polmonari e nellesecuzione di lesioni lineari "Figura 6#.
Per quanto riguarda il controllo della fre$uenza, evidenze cliniche hanno dimostrato come, soprattutto nei pazienti anziani, tale
strategia possa risultare una valida alternativa terapeutica. $ssa pu essere raggiunta con limpiego di tre diversi farmaci: la
digossina pi- utilizzata nei pazienti con scompenso cardiaco, i [>bloccanti generalmente pi- efficaci per il loro effetto nel
controllo della frequenza sotto sforzo e i Calcio>antagonisti.
.L9%%ER &%RI&LE
!l flutter atriale unaritmia caratterizzata da unattivazione atriale regolare e rapida con una frequenza generalmente compresa
tra i 5;7 e i 677Im. La risposta ventricolare, cio il numero di impulsi atriali che raggiungono i ventricoli, dipende dal nodo
atrio>ventricolare, che funge da filtro, impedendo che la frequenza ventricolare raggiunga livelli troppo elevati. %eneralmente la
conduzione atrio>ventricolare avviene con un rapporto 5:1 "solo un impulso atriale su due condotto ai ventricoli# ma talora
pu presentare rapporti di conduzione diversi "6:1, ;:1, 6:5#.
Lincidenza del flutter atriale nella popolazione generale stimata in << su 177777 abitanti. 9olto spesso il flutter atriale si
associa a fibrillazione atriale. la maggior parte dei casi si verifica in presenza di una condizione predisponente o di una malattia
cardiaca strutturale.
$L$))'2%$+$(!
!l meccanismo elettrogenetico del flutter atriale il rientro "vedi Capitolo 6C#. (i tratta, nelle forme tipiche, di un circuito posto
nellatrio destro, delimitato dallanello tricuspidalico, dalla crista terminalis e dalla valvola di $ustachio. !l fronte donda pu
percorrere il circuito in direzione antioraria "flutter comune# o oraria "flutter non comune# dando luogo a due quadri diversi da
un punto di vista dell$lettrocardiogramma. La zona critica per linnesco ed il mantenimento dellaritmia rappresentata
dallistmo cavo>tricuspidale, compreso fra lanulus della tricuspide e lorificio della vena cava inferiore. (ono possibili altri
macrocircuiti di rientro sia nellatrio destro che in quello sinistro. quando la sede del circuito diversa da quella classica, il
flutter atriale viene definito atipico.
&*A:'2 CL!+!C2
! sintomi del flutter atriale sono simili a quelli della fibrillazione atriale e dipendono in larga misura dalla frequenza
ventricolare: il disturbo pi- comune la palpitazione, ma possono anche verificarsi vertigini, dispnea, debolezza, e raramente
angina o sincope.
CLA((!/!CAa!2+$
!l flutter atriale si presenta all$C% con una serie di onde atriali "onde /# regolari, a frequenza intorno a 677 al minuto. il
numero dei complessi ventricolari quasi sempre minore, dato che solo alcuni impulsi atriali vengono condotti ai ventricoli. !n
base alla morfologia delle onde /, il flutter si distingue in tipico ed atipico.
+el flutter atriale tipico le onde / hanno un aspetto a dente di sega, e si susseguono senza interruzione, non essendo separate da
linea isoelettrica "Figura 7#. nel flutter atipico, invece, le onde / non hanno morfologia a denti di sega e sono separate da linea
isoelettrica "Figura 8#. +el flutter tipico comune "antiorario# le onde / sono negative nelle derivazioni inferiori "!!, !!!, a8/# e
positive in 81, mentre nella forma non comune "oraria# hanno polarit positiva nelle derivazioni inferiori e negativa in 81.
)'A))A9$+)2
!l trattamento del flutter atriale pu avere come scopo il mantenimento di una frequenza ventricolare non troppo elevata oppure
linterruzione dellaritmia. ! calcioantagonisti e i beta>bloccanti "vedi Capitolo 0<# sono farmaci di prima scelta per rallentare la
frequenza ventricolare, poich, essi aumentano la refrattariet del nodo A>8 e quindi diminuiscono il numero degli impulsi
atriali che raggiungono i ventricoli. Per far cessare il flutter atriale e ripristinare il ritmo sinusale, viene comunemente impiegata
libutilide somministrata per via endovenosa .
*n altro metodo efficace per interromper il flutter la cardioversione elettrica "vedi il paragrafo 3)rattamento4 della sezione
/ibrillazione atriale#. Come per la fibrillazione, anche i pazienti con flutter atriale che dura da pi- di ;< ore richiedono un
opportuno periodo di scoagulazione. Anche la stimolazione elettrica atriale pu efficacemente porre fine al flutter. essa si
esegue con un elettrocatetere introdotto nellatrio destro per via venosa oppure con un elettrodo inserito nellesofago e posto a
stretto contatto con latrio sinistro, che si trova in immediata continuit con lesofago. %li stimoli elettrici ad elevata frequenza,
erogati da un apposito stimolatore, possono far cessare il flutter perch, rendono refrattaria una parte del circuito di rientro,
impedendo lulteriore progressione dellimpulso e quindi il perpetuarsi dellaritmia.
$ possibile curare il flutter atriale radicalmente, rendendo inagibile in modo definitivo il circuito di rientro mediante un
intervento di ablazione transcatetere "vedi Capitolo C1#. +el flutter tipico lablazione viene eseguita inserendo un elettrocatetere
nel cuore destro ed inducendo, con erogazioni di energia a radiofrequenza, una lesione stabile a livello dellistmo cavo>
tricuspidalico. &uando questo tessuto diventa incapace di condurre limpulso, laritmia non pu pi- essere scatenata per
limpossibilit che limpulso percorra il circuito, una parte del quale divenuta ineccitabile in seguito al trattamento.
TAC*ICARDIE /E#TRIC"$ARI
:$/!+!a!2+$
(i definisce tachicardia ventricolare ")8# una successione di almeno 6 battiti ectopici di origine ventricolare con frequenza
Z177 al minuto. La )8 viene classificata come sostenuta se ha durata K67 secondi o, pur avendo durata inferiore, richiede un
;0
immediato intervento terapeutico per linsorgenza di grave compromissione emodinamica, e non sostenuta se ha durata
inferiore a 67 secondi. !n base alla morfologia dei complessi ventricolari allelettrocardiogramma, la )8 si definisce
monomorfa se tutti i &'( sono identici e polimorfa quando sono evidenti variazioni nella configurazione del &'(. (i
distinguono, inoltre, le forme seguenti: )8 !terativa "episodi di )8 non sostenuta a regressione spontanea, generalmente a
frequenza Y107 bIm#, )8 !ncessante "persistente per oltre lN<7U della giornata#, )8 lenta "a frequenza compresa tra 177 e 107
bIm#.
$L$))'2%$+$(!
La genesi delle )8 dovuta alla presenza di un anomalo generatore di impulsi nei ventricoli, da ricondurre a uno dei seguenti
meccanismi: rientro, esaltato automatismo, attivit triggerata "vedi Capitolo 6C#.
*n esempio paradigmatico di rientro dato dalla tachicardia ventricolare post>infartuale. !l miocardio ventricolare andato
incontro ad infarto costituito da aree cicatriziali frammiste ad aree di miocardio ancora vitale che nellinsieme costituiscono
un circuito fibrocellulare chiuso, con disomogeneit dei periodi refrattari in vari punti di esso. *n e=trastimolo precoce pu
subire un blocco unidirezionale nella zona con periodo refrattario pi- lungo "quindi ancora ineccitabile# e percorrere con
rallentamento della conduzione la zona con periodo refrattario pi- corto, e che quindi gi eccitabile. *na volta percorsa larea
di miocardio eccitabile, limpulso pu rientrare in senso opposto nella zona precedentemente ineccitabile "che nel frattempo ha
recuperato dalla refrattariet# e percorrere lintero circuito. !n questo modo il fronte donda trova sempre davanti a s, tessuto
eccitabile e ci consente lautomantenimento dellaritmia che si generata.
$a!2L2%!A
Le )8 possono verificarsi in presenza o in assenza di alterazioni anatomiche macroscopicamente evidenti del cuore. !n
questultimo caso esiste unalterazione anatomica di dimensioni troppo piccole per essere messa in evidenza dai comuni presidi
diagnostici "tachicardie cosiddette idiopatiche# o esiste un difetto funzionale dei canali ionici, generalmente su base congenita
"per esempio, sindrome del &) lungo congenito, (indrome di Brugada#. Le forme idiopatiche costituiscono circa il 17U di tutte
le )8. Le )8 che si associano ad una alterazione anatomica del cuore possono complicare, talora con significato di evento
terminale, tutte le cardiopatie, alcune in particolare.
%/ &SS1)I&%& &+ &L%ER&8I17I &7&%1-I):E +EL )91RE
La Cardiopatia ischemica rappresenta il principale fattore eziologico della )8: nellinfarto miocardico acuto una )8 sostenuta
si presenta nel 0>17U dei casi, ed frequente anche in pazienti con pregresso infarto miocardico. !n seguito alla necrosi
miocardica, infatti, si creano aree adiacenti non omogenee costituite da tessuto fibroso e miocardio vitale, che rappresentano il
substrato ideale per il rientro.
+ella Cardiomiopatia dilatativa, la )8 fa parte della storia naturale "vedi Capitolo 5@#. La morte improvvisa, in questi pazienti,
prevalentemente tachiaritmica "<7U# nelle classi +]LA meno avanzate "!!>!!!#, mentre nelle fasi pi- avanzate incidono anche
le bradicardie, la dissociazione elettromeccanica e le tromboembolie. La frazione deiezione ridotta e la comparsa di sincope
sono i fattori maggiormente predittivi di morte improvvisa nella cardiomiopatia dilatativa.
+ella Cardiomiopatia ipertrofica la presenza, oltre che di ipertrofia ventricolare, di malallineamento dei miociti "disarraV#
rappresenta il substrato per la genesi di aritmie ventricolari "vedi Capitolo 5<#. +on raramente questa cardiopatia si manifesta
per la prima volta con sincope o con morte improvvisa aritmica in pazienti prevalentemente giovani e peraltro asintomatici. La
presenza di una marcata ipertrofia ventricolare sinistra, di una storia familiare di morte improvvisa, di sincope, risultano
altamente predittivi del rischio di morte improvvisa in questi pazienti.
La CardiomiopatiaI:isplasia aritmogena del ventricolo destro si manifesta essenzialmente con aritmie ventricolari maligne e in
particolare con )8 sostenuta con morfologia tipo blocco di branca sinistra "vedi Capitolo 61#.
+ella (tenosi aortica circa il 57U dei pazienti muore improvvisamente per aritmie ventricolari maligne "vedi Capitolo 1C#.
Anche il Prolasso valvolare mitralico, quando di entit severa, con rilevante insufficienza valvolare, pu dare luogo alla
comparsa di aritmie, inclusa la )8 "vedi Capitolo 10#.
%/ I7 &SSE78& +I &L%ER&8I17I &7&%1-I):E +EL )91RE
Pu verificarsi per difetto funzionale dei canali ionici "(indrome del &) lungo, (indrome di Brugada#, per leffetto di farmaci,
squilibri elettrolitici o ipossia.
La (indrome del &) lungo "L&)(# una malattia su base genetica, caratterizzata da alterazioni strutturali dei canali ionici, in
grado di provocare unanomalia nella ripolarizzazione delle cellule cardiache "vedi Capitolo ;6#. !n questi pazienti, la sincope,
che pu esitare in morte improvvisa, causata dallinsorgenza di una 3torsione di punta4, una tachicardia ventricolare
polimorfa, caratterizzata da complessi &'( di ampiezza variabile e con progressiva inversione di polarit. La morte improvvisa
pu essere determinata dalla degenerazione della torsione di punta in una fibrillazione ventricolare.
La (indrome di Brugada una malattia elettrica primaria su base genetica, in cui allalterazione di un canale ionico consegue
laccorciamento del potenziale dazione, soprattutto a livello epicardico, per cui si crea un gradiente elettrico dopo la completa
attivazione del miocardio ventricolare. Ci responsabile di alcune alterazioni dell$C% di base "onda T, sopraslivellamento di
() in 81 e 85# e della possibilit di innesco di tachicardia ventricolare. "vedi Capitolo ;6#.
Alcuni /armaci, ad esempio digitale, simpaticomimetici, antiaritmici ed alcuni (quilibri idroelettrolitici come !poJaliemia,
iperJaliemia, ipercalcemia, possono provocare una )8.
C2+($%*$+a$ $92:!+A9!CL$
;C
! principali fattori che incidono nel deterioramento emodinamico indotto dalla )8 sono: 1# la frequenza, 5# il mancato
coordinamento fra gli atri e i ventricoli, 6# lattivazione eccentrica del miocardio.
Per frequenze elevate, la fase di riempimento diastolico risulta compromesso e diviene insufficiente per permettere ladeguato
riempimento ventricolare, per cui la portata si riduce la pressione arteriosa tende a cadere. +ella )8, inoltre, vi in circa il 07U
dei casi la dissociazione fra lattivazione atriale e quella ventricolare, mentre nel restante 07U limpulso ventricolare viene
retrocondotto agli atri. !n questi casi, la contrazione atriale si verifica sempre "retroconduzione# o spesso "dissociazione# a
valvole A8 chiuse, con aumento della pressione atriale, inversione del flusso dallatrio alle vene e perdita totale del contributo
atriale al riempimento ventricolare.
*n altro fenomeno che caratterizza le )8 lattivazione eccentrica del miocardio. Lattivazione del miocardio ventricolare
secondo le normali vie di conduzione del segnale elettrico necessaria per una contrazione efficace dei ventricoli. +ella )8,
invece, lattivazione ventricolare abnorme: dal punto di origine dell aritmia "circuito o focus # lNimpulso segue vie non
fisiologiche, con il risultato di una desincronizzazione tra le varie parti dei ventricoli, in grado di compromettere lefficacia
della contrazione
La funzione ventricolare sinistra e lNeziologia della )8 ne influenzano in modo determinante le manifestazioni cliniche. !n un
cuore sano, con normale frazione di eiezione, il quadro emodinamico compromesso solamente per le caratteristiche
intrinseche della )8 "frequenza, dissociazione ed eccentricit#. *na )8 in un paziente con severa disfunzione ventricolare
sinistra "bassa frazione di eiezione#, invece, pu determinare importanti riduzioni di portata cardiaca anche a frequenze non
molto elevate.
&*A:'2 CL!+!C2
La sintomatologia della )8 estremamente variabile, e si possono osservare tanto pazienti asintomatici quanto pazienti che
arrivano a presentare sincope o arresto cardiocircolatorio. ! fattori fondamentali nel determinare la sintomatologia sono la
frequenza dellaritmia, la durata della stessa e la cardiopatia di base. La sensazione pi- comunemente riportata dai pazienti
quella del cardiopalmo, legata allaumento della frequenza delle contrazioni ventricolari. !n certi casi il paziente pu riferire
angor legato in questo caso alla discrepanza "squilibrio tra richiesta e apporto di 25# soprattutto nei pazienti che presentano di
base una cardiopatia ischemica. Altro sintomo pu essere la dispnea, associata alla slatentizzazione di un sottostante scompenso
cardiaco.
Allesame obiettivo va posta particolare attenzione al polso che si presenter frequente, piccolo e ritmico. *n dato non raro, e
generalmente sottovalutato, la variabilit dellampiezza del polso, che si rileva in presenza di dissociazione atrio>ventricolare,
cio in circa il 07U dei casi. &uando lattivit ventricolare dissociata da quella atriale, la contrazione degli atri potr avvenire
in qualunque momento del ciclo cardiaco. se essa cade a valvole A>8 chiuse non ci sar alcun contributo dellatrio al
riempimento ventricolare, mentre quando gli atri si contraggono poco prima della sistole ventricolare, nella fase in cui le
valvole A>8 sono aperte, aumenter il riempimento ventricolare, e con esso la gittata sistolica di quel battito. !n questa
circostanza anche lampiezza del polso sar maggiore rispetto a quando gli atri si contraggono a valvole A>8 chiuse, e poich, la
corretta sincronizzazione A>8 "onda P poco prima del &'(# casuale, si avr ogni tanto una pulsazione pi- ampia, pur
mantenendosi ritmico il polso. Lascoltazione cardiaca evidenzier toni ritmici e tachicardici, con a volte variabile intensit del
! tono "la genesi di questo fenomeno identica a quella che governa la variabile ampiezza del polso#, mentre quella polmonare
potr essere silente o evidenziare rumori umidi "rantoli a piccole o medie bolle# nel caso in cui la tachicardia ventricolare porti
ad un quadro di edema polmonare.
!nfine, a seconda della compromissione emodinamica, subentrano quelli che sono i sintomi legati alla bassa portata quali
lipotensione "sudorazione, pallore, etc.#, le vertigini o la sincope "per ipoperfusione della sostanza reticolare#.
$L$))'2CA':!2%'A99A
La diagnosi di )achicardia 8entricolare si avvale fondamentalmente dellelettrocardiogramma, che mette in evidenza:
> una sequenza di 6 o pi- battiti ventricolari consecutivi.
> complessi &'( di durata uguale o superiore a 7.15 sec.
> la possibile dissociazione atrio>ventricolare "Figura 1#.
!l &'(, in corso di )8, ha una durata sempre "7.15 sec, mentre la sua morfologia assumer un aspetto tipo blocco di branca
destra o sinistra a seconda del ventricolo in cui insorge laritmia. +ella )8, infatti, il ventricolo da cui nasce laritmia si attiva
prima del controlaterale, che viene raggiunto dal processo di depolarizzazione tardivamente. lo stesso sfasamento si realizza nel
blocco di branca, dove il ventricolo la cui branca incapace di condurre si attiva in ritardo. Perci quando la )8 nasce nel
ventricolo destro la morfologia del &'( somiglier a quella di un blocco di branca sinistra "prima si attiva il ventricolo destro,
poi il sinistro#, e una )8 originatasi nel ventricolo sinistro avr un aspetto simile a un blocco di branca destra. Bisogna fare
attenzione alla non semplice diagnosi differenziale fra le )8 e le tachicardie sopraventricolari a &'( largo per conduzione
aberrante frequenza>dipendente o per blocco di branca preesistente. inoltre anche le tachicardie sopraventricolari condotte ai
ventricoli attraverso una via anomala hanno &'( larghi "vedi Capitolo 6<#.
Particolare il quadro elettrocardiografico in caso di )orsione di Punta dove, su un ritmo di base solitamente bradicardico e con
&) allungato "soprattutto nei casi di ipoJalemia#, si osserva una sequenza di ventricologrammi con continua e graduale
variazione della polarit, che diviene da positiva a negativa e viceversa.
Altri mezzi diagnostici sono una registrazione pi- dettagliata dellattivit atriale tramite l$C% transesofageo "registrato
ponendo un sondino munito di un elettrodo a livello esofageo# che permette di valutare meglio il rapporto atrio>ventricolare, e
l$C% endocavitario, registrato tramite cateteri in atrio e in ventricolo.
C$++! :! )$'AP!A
;?
Bisogna innanzitutto differenziare la terapia da effettuare in acuto rispetto a quella volta a prevenire le recidive. +ei casi di )8
con compromissione emodinamica trovano spazio innanzitutto presidi elettrici quali il :C (hocJ sincronizzato "scariche di
defibrillatore a 577>507 Moules# o il pacing ventricolare "stimolazione a frequenze superiori a quelle dellaritmia nel tentativo di
interromperla#. Per quanto riguarda lapproccio farmacologico, il farmaco pi- comunemente usato in acuto la Lidocaina. !n
alternativa, possibile usare lAmiodarone, la 9e=iletina o il Propafenone a seconda delleziologia della )8 e dalla cardiopatia
di base del paziente.
Per la prevenzione delle recidive va innanzitutto chiarita leziologia della )8 "strutturale o idiopatica# e va fatta unattenta
valutazione del paziente, comprendente un Lolter "$C% dinamico delle 5; ore# e, se necessarie, indagini invasive "studio
elettrofisiologico, coronarografia#. La profilassi delle recidive verr condotta esclusivamente con terapia farmacologia
"amiodarone, me=iletina, [>bloccanti# nei pazienti a minor rischio, mentre i farmaci verranno affiancati da supporti elettrici
"defibrillatore impiantabile# nei pazienti con rischio pi- elevato di recidive, soprattutto in quelli con grave disfunzione
ventricolare.
BRADICARDIE
:$/!+!a!2+$
2gni ritmo cardiaco diverso dalla fisiologica cadenza degli impulsi regolata del +(A, con frequenza e conduzione normali, si
definisce aritmia. (econdo la nomenclatura oggi condivisa, le alterazioni del ritmo che si manifestano con riduzione della
frequenza cardiaca vengono definite bradicardie. +el capitolo delle bradicardie sono tuttavia incluse alcune manifestazioni
aritmiche che non si accompagnano necessariamente a riduzione della /C, come laritmia sinusale, il segnapassi migrante, il
blocco A>8 "BA8# di ! grado "Tabella I#.
Le aritmie con riduzione della frequenza cardiaca sono causate da deficit dellautomatismo o da compromissione della
conduzione e sono riconducibili a due grandi gruppi, le disfunzioni sinusali e i BA8.
Legenda degli acronimi impiegati nel testo
A8 > atrio>ventricolare
BA8 > blocco atrio>ventricolare
B(A > blocco seno>atriale
bpm > battiti per minuto
$C% G elettrocardiogramma
/C > frequenza cardiaca
9A( > (indrome di 9orgagni>Adams>(toJes
+A8 > nodo atrio>ventricolare "nodo di )a\ara#
+(A > nodo seno>atriale "nodo di Reith e /lacJ#.
((( > sicJ sinus sVndrome, sindrome del seno malato.
9$CCA+!(9! $L$))'2/!(!2L2%!C!
! meccanismi che possono indurre bradicardia sono fondamentalmente la depressione dellautomatismo e le alterazioni della
conduzione seno>atriale ed atrio>ventricolare "A8#.
La stimolazione regolare e continua del cuore assicurata da fibrocellule specializzate, poste principalmente nel +(A, ma
anche > in misura sempre minore > nel tessuto di conduzione e nel miocardio di lavoro. &ueste cellule sono dotate di
automatismo, cio della propriet di depolarizzarsi spontaneamente a riposo "depolarizzazione in fase ;#: il potenziale di riposo
decresce gradualmente fino a raggiungere il potenziale soglia che innesca il potenziale dazione "vedi Capitolo ;7#. Le
fibrocellule specializzate poste nel +(A "cellule P# sono immerse in una matrice fibrosa e circondate da un alone di cellule di
transizione "cellule ) o tessuto perinodale# nelle quali la trasmissione dellimpulso rallentata. La depolarizzazione cardiaca,
iniziata dalle cellule del +(A, si estende poi attraverso vie di conduzione specifiche prima al miocardio atriale e, attraverso il
+A8, al sistema di conduzione intraventricolare "fascio di Lis e branche# ed al miocardio di lavoro " Figura 1#.La frequenza di
depolarizzazione del +(A posta sotto il controllo dellequilibrio autonomico tra il sistema nervoso simpatico ed il
parasimpatico e presenta nelle diverse specie animali una grossolana correlazione inversa con le dimensioni corporee.
+elluomo adulto, la /C viene convenzionalmente definita normale quando compresa tra C7 e 177 bpm. pertanto una /C
inferiore a C7 bpm definita bradicardia, una /C superiore a 177 bpm definita tachicardia.
*na /C inferiore a C7 bpm un reperto comune nella pratica clinica e, pur essendo spesso un riscontro occasionale e del tutto
benigno, pu talora determinare una sensibile riduzione della portata cardiaca con conseguenze cliniche di rilievo. 2ccorre
tenere ben presente che la /C varia fisiologicamente da individuo a individuo in base allet, al grado di allenamento fisico ed
al momento dellosservazione. Ad esempio, negli atleti allenati facile osservare una /C a riposo inferiore a ;7 bpm, senza che
ci abbia un significato patologico. Anche durante il sonno, specie durante la fase '$9, una /C inferiore a ;7 bpm del tutto
normale.
*n importante aspetto per la valutazione di una /C bassa la risposta cronotropa allo sforzo fisico, ovvero la capacit del cuore
di aumentare la frequenza in base al grado di esercizio. *na risposta cronotropa inadeguata "incompetenza cronotropa#, insieme
allincapacit di raggiungere la /C massima teorica prevista per let del soggetto al picco dello sforzo "definita in bpm dalla
formula 557 > et in anni# suggeriscono fortemente lesistenza di unalterata funzione sinusale che richiede attenzione clinica.
!n conclusione, anche se scolasticamente definita come una /C inferiore a C7 bpm, la bradicardia pu essere meglio
caratterizzata come una frequenza inappropriatamente bassa in relazione allet, al livello di attivit fisica ed al grado di
;<
allenamento. Pertanto, la bradicardia deve essere oggetto di ulteriori approfondimenti diagnostici o di una terapia specifica solo
quando associata a sintomi acuti o cronici di bassa portata cardiaca, a riposo o durante esercizio fisico.
Le fasi necessarie per la definizione della natura fisiologica o 3patologica4 della bradicardia e per una corretta gestione clinica
del paziente bradicardico sono dunque:
` la comprensione del meccanismo fisiopatologico "alterazione della formazione eIo della conduzione dello stimolo#
responsabile della bassa o inappropriata frequenza cardiaca.
` lidentificazione delle cause, reversibili o irreversibili, della bradicardia.
` la valutazione del rischio di potenziali conseguenze infauste come la sincope, linsufficienza cardiaca, le tachicardie , i
fenomeni trombo>embolici e la morte improvvisa per asistolia prolungata.
` la scelta di una terapia individualizzata.
A(P$))! CL!+!C!
Le bradicardie possono essere congenite o acquisite. Le disfunzioni sinusali congenite sono estremamente rare, mentre il BA8
congenito spesso associato ad altre cardiopatie. /ra le forme acquisite, le pi- frequenti sono quelle legate a fenomeni
degenerativi senili ed alla cardiopatia ischemica. Altre cause frequenti sono le cardiomiopatie infiltrative, come la sarcoidosi,
lamiloidosi e lemocromatosi. Pi- rari sono oggi i BA8 dovuti a malattia reumatica. Particolare attenzione va posta alle forme
iatrogene causate sia da farmaci che deprimono la conduzione, in particolare i glucosidi della digitale, sia dalle procedure
interventistiche cardiache che possono provocare lesioni del sistema di conduzione.
La presenza di manifestazioni cliniche dipende dal grado e dalla rapidit di riduzione della portata cardiaca. /inch, laumento
compensatorio della gittata sistolica controbilancia la diminuzione della frequenza, anche i pazienti con bradicardia spiccata
possono rimanere asintomatici e la loro bradicardia essere scoperta occasionalmente. Allaltro estremo dello spettro clinico, il
paziente pu presentarsi con unampia variet di segni e sintomi. Le bradicardie sono associate a due quadri fisiopatologici
principali, la sindrome da ipoperfusione cerebrale e la sindrome da bassa portata.
)ra questi la sincope "vedi Capitolo ;5#, cio la perdita di coscienza che segue un arresto cardiaco prolungato, il pi-
drammatico. Brevi periodi di arresto della durata di pochi secondi possono, infatti, passare inosservati, ma se lNarresto cardiaco
si prolunga, per 0>C secondi in posizione eretta e per <>17 secondi in posizione supina, in assenza di un ritmo di scappamento
che possa mantenere lNattivit cardiaca, si verifica limprovvisa perdita della coscienza con caduta a terra per mancanza del tono
posturale. /ortunatamente, nella maggior parte dei casi, quando si verifica un arresto per disfunzione sinusale o per mancata
conduzione dellNimpulso dagli atri ai ventricoli, centri automatici inferiori si depolarizzano spontaneamente e danno luogo a
ritmi di scappamento che mantengono unNattivit cardiaca emodinamicamente sufficiente anche se a bassa frequenza. Pertanto
la condizione essenziale perch, si verifichi un arresto cardiaco sintomatico in corso di bradicardia la mancata attivazione di un
centro ectopico vicariante.
%li episodi sincopali maggiori dovuti a bradicardie parossistiche sono stati definiti come (indrome di 9orgagni>Adams>(toJes
"9A(#, dal nome degli autori che per primi hanno descritto questo quadro: perdita improvvisa della coscienza, con caduta ed
eventuali fasi convulsive con scosse tonico>cloniche, non preceduta da alcun sintomo ed indipendente dalla posizione o da altre
situazioni note per indurre sincope. (i ha anche la perdita del controllo degli sfinteri e compaiono cianosi, gasping respiratorio e
morte, in caso di prolungamento della asistolia.
Altre volte, i sintomi della bradicardia possono essere non specifici ed avere un andamento cronico: le vertigini transitorie, lo
stato confusionale, la sensazione di 3testa vuota4 sono fenomeni che riflettono uno stato di ipoperfusione cerebrale relativa
dovuta alla ridotta portata cardiaca. gli episodi di facile stancabilit e la debolezza muscolare con intolleranza allesercizio
fisico sono espressione del mancato o insufficiente aumento dellapporto ematico ai muscoli scheletrici.
La bradicardia pu inoltre essere percepita soggettivamente sotto forma di palpitazioni, particolarmente se intervengono battiti
prematuri, a causa della maggiore gittata sistolica del battito che segue quello prematuro e del pi- energico itto della punta.
Chiare manifestazioni di insufficienza cardiaca, a riposo o durante sforzo, possono anchesse essere determinate da bradicardia
spiccata, specialmente nei pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra.
:!(/*+a!2+$ (!+*(AL$
Eziologia
La degenerazione fibrosa considerata la pi- comune se non lunica causa di disfunzione del +(A. !nfatti, le modificazioni
strutturali si associano alla progressiva riduzione della frequenza intrinseca di scarica del +(A che si verifica con
linvecchiamento. La malattia coronarica molto frequente nei pazienti con disfunzione sinusale e lischemia della regione del
+(A probabilmente contribuisce alla genesi delle bradiaritmie "ed anche delle tachicardie nella sindrome bradicardia>
tachicardia#.
&spetti diagnostici
` Bradicardia sinusale. $ definita dalla presenza di depolarizzazioni sinusali ad una frequenza inferiore a C7 bpm.
La bradicardia sinusale un reperto fisiologico negli atleti allenati, che spesso hanno una frequenza a riposo da svegli tra
;7 e 07 bpm e possono avere una frequenza durante il sonno anche di 67 battiti al minuto. lelevato tono vagale di questi
soggetti pu determinare anche pause sinusali o fasi di BA8 di !! grado tipo SencJebach che producono pause asistoliche
finanche di 6 secondi. !n altri casi va posta molta cura nellescludere cause farmacologiche attraverso unaccurata
anamnesi.
` Aritmia sinusale. !n presenza di ritmo sinusale, gli intervalli P>P sono relativamente costanti, con variazioni da un
intervallo dellNaltro che non eccedono 7,1C secondi . &uando la differenza tra il ciclo pi- lungo e quello pi- corto
superiore a 7,1C secondi si parla di aritmia sinusale. %eneralmente le onde P sono normali per asse e morfologia e
lNintervallo P' resta costante, nonostante lirregolarit dei cicli.
;@
La forma pi- frequente di aritmia sinusale correlata allNattivit respiratoria, con un accorciamento dellintervallo P>P
durante lNispirazione per inibizione del tono vagale "aritmia sinusale respiratoria#. (i tratta di una variante di normalit
tipica dei giovani, senza alcun significato patologico. Laritmia sinusale non respiratoria "Figura 2A# invece
caratterizzata da variazioni irregolari dellNintervallo P>P non correlate allNattivit respiratoria e pu essere espressione di una
disfunzione sinusale.
` Arresto sinusale, blocco seno>atriale e sindrome bradicardia>tachicardia. La pausa sinusale "definita come unassenza di
attivit elettrica pi- lunga del 107U di un ciclo cardiaco sinusale basale# pu essere dovuta alla mancata formazione
dellimpulso nel +(A "arresto sinusale# o ad un difetto nella conduzione dellimpulso dal +(A al tessuto atriale circostante
"B(A#.
La manifestazione elettrocardiografica in entrambi i casi lassenza di unonda P sinusale. nel B(A lintervallo P>P
durante la pausa generalmente, ma non sempre, un multiplo dellintervallo P>P normale "Figura 2C#, mentre nellarresto
sinusale "Figura 2B# non possibile dimostrare alcun rapporto numerico tra la durata del ciclo P>P basale e la durata della
pausa.
Le pause sinusali di durata inferiore a 6 secondi non hanno un significato clinico, ma lemergenza di un ritmo di
scappamento da un segnapassi atriale o giunzionale pu favorire linsorgenza di tachiaritmie atriali, come la fibrillazione
atriale o il flutter atriale. Pause pi- lunghe possono invece causare episodi sincopali.
La sindrome bradicardia>tachicardia una manifestazione della disfunzione sinusale che determina sintomi importanti ed
caratterizzata dalla coesistenza di fasi di bradicardia o asistolia e di tachiaritmie atriali. La coesistenza dei due tipi di
aritmia non casuale, in quanto da un lato la spiccata bradicardia o le pause prolungate dovute ad arresto sinusale o a B(A
possono facilitare lNinnesco di una tachiaritmia atriale. dallaltro unaritmia rapida atriale deprime lNautomatismo del +(A
di modo che alla sua cessazione la ripresa dellNattivit spontanea sinusale lenta e possono manifestarsi bradicardia molto
spiccata o pause prolungate, dette pause pre>automatiche "Figura 2D#.
&spetti fisiopatologici e clinici
Le manifestazioni cliniche delle disfunzioni sinusali risultano spesso dalla combinazione di pi- tipi di aritmia e sono riportabili
a due quadri specifici, la sindrome del seno malato e la sindrome del seno carotideo. La bradicardia sinusale isolata un reperto
generalmente benigno, di osservazione clinica frequente, e solo in casi selezionati necessita di trattamento.
La sindrome del seno malato "sic( sinus s4ndrome# SSS# o malattia aritmica atriale# una delle cause pi- frequenti di
bradicardia nel soggetto anziano e comprende non solo una depressione dellautomatismo del +(A, ma anche unalterazione
della conduzione seno>atriale ed intra>atriale ed aritmie atriali rapide tra cui soprattutto la fibrillazione atriale. La ((( si
esprime clinicamente con vari gradi di gravit che vanno dalle forme pi- semplici di bradicardia sinusale o di /C inappropriata,
generalmente benigna ed asintomatica "1E stadio#, alle forme persistenti con bradicardia spiccata, arresto sinusale o B(A e
sintomi di bassa portata o di ipoperfusione cerebrale e sincope "5E stadio#, alle forme con alternanza di bradicardia e tachicardia
"sindrome bradicardia>tachicardia o bradi>tachi# per lo pi- fortemente sintomatiche, anche con episodi sincopali maggiori.
Per il corretto inquadramento diagnostico e per operare scelte terapeutiche mirate di fondamentale importanza mettere in
relazione eventuali sintomi con le suddette aritmie, finalit per la quale spesso l$C% convenzionale non sufficiente, poich,
gli episodi aritmici sono intermittenti: nello stesso paziente ed in diversi momenti di osservazione possono essere presenti
manifestazioni aritmiche differenti. !n questi casi, la diagnostica strumentale deve essere integrata con l$C% dinamico
"Lolter#, i sistemi di registrazione elettrocardiografica impiantabili e lo studio elettrofisiologico. !n particolare, per rivelare la
presenza di una depressione dellNautomatismo sinusale si ricorre alla stimolazione atriale rapida, mediante la quale viene
calcolato il cosiddetto tempo di recupero del +(A. con la stessa metodica pu esser misurato il tempo di conduzione seno>
atriale.
Poich, la disfunzione sinusale pu essere espressa da unincompetenza cronotropa, lesercizio fisico o uno stress farmacologico
possono rivelare lincapacit del +(A di incrementare la frequenza. un incremento della /C inferiore al 07U in risposta
allNesercizio fisico ed inferiore al 67U dopo somministrazione di atropina sono indici di disfunzione sinusale.
La sindrome del seno carotideo, nella sua variante cardio>inibitoria, consiste nella comparsa di episodi di asistolia per arresto
sinusale o B(A. 9eno frequentemente il fenomeno causato da un BA8 parossistico. La sindrome viene innescata dalla
stimolazione del seno carotideo, anche meccanica, che induce una marcata risposta vagale. +ella variante vaso>depressiva si
osserva una diminuzione della pressione sistolica uguale o superiore a 07 mmLg. ! pazienti con sindrome del seno carotideo
"vedi Capitolo ;5# sono sintomatici per sincopi o lipotimia, ma non sempre lNevento clinico riferibile allNaritmia. 2ccorre
anche in questo caso dimostrare la coincidenza tra lalterazione elettrocardiografica ed il fenomeno clinico, dimostrazione che
pu essere ottenuta con relativa semplicit mediante lesecuzione di un massaggio del seno carotideo o durante il tilt test che si
esegue per lo studio della sincope vaso>vagale. +ella forma puramente cardio>inibitoria la stimolazione cardiaca permanente
pu risolvere i sintomi.
!L BL2CC2 A)'!2>8$+)'!C2LA'$
Lo stimolo generato dal +(A si diffonde agli atri, attraversa il nodo A8 e viene condotto ai ventricoli per mezzo del fascio di
Lis e del sistema di conduzione intraventricolare. )utto ci avviene fisiologicamente in un tempo compreso tra 7,15 e 7,57
secondi. Alterazioni organiche o funzionali del sistema di conduzione possono determinare un rallentamento della conduzione
dellimpulso atriale, con prolungamento dellintervallo P' oltre 7,57 secondi "BA8 di ! grado#, o un blocco parziale della
conduzione, con la conseguenza che alcune onde P non sono seguite da complessi &'( "BA8 di !! grado#, o una completa
interruzione della conduzione, per cui nessun impulso sinusale viene condotto ai ventricoli "BA8 di !!! grado o completo#.
!l rallentamento o il blocco della conduzione possono verificarsi, in maniera transitoria o stabile, a livello di tutte le componenti
del sistema di conduzione, ovvero a livello del +A8 "blocco intra>nodale o sopra>hisiano#, a livello del fascio di Lis "blocco
intra>hisiano#, o nelle branche "blocco sotto>hisiano#. :i norma, i blocchi sotto>hisiani si associano a complessi &'( larghi
07
"superiori a 7,15 secondi#, particolarmente se il ritmo di scappamento ventricolare. La distorsione della depolarizzazione
ventricolare, espressa all$C% dal &'( largo, determina unalterazione del sincronismo di contrazione ventricolare la quale
produce effetti emodinamici negativi indipendenti da quelli dovuti alla bradicardia ed alla dissociazione A8 ed additivi rispetto
ad essi. pertanto, i blocchi sotto>Lisiani sono emodinamicamente tollerati peggio dei blocchi pi- prossimali.
&spetti diagnostici
BA8 di ! grado. d riconoscibile allNelettrocardiogramma per il prolungamento dellintervallo P' al di sopra di 7,57 secondi, con
onde P sempre seguite da un complesso ventricolare. :al punto di vista elettrofisiologico la sede del ritardo pu essere a tutti i
livelli del sistema di conduzione "+A8, fascio di Lis o branche#.
BA8 di !! grado. :el BA8 di !! grado si distinguono ; diversi tipi.
1# BA8 di !! grado tipo 1 "o tipo SencJebach#. &uesta forma caratterizzata dal progressivo allungamento dellintervallo P',
fin quando un impulso si blocca e non viene condotto ai ventricoli, cio unonda P non seguita da un &'(, per cui si verifica
una pausa. (ubito dopo questa, lintervallo P' normale o comunque pi- breve di quello del ciclo precedente il blocco, mentre
nei battiti successivi il P' si allunga di nuovo in maniera progressiva fino al blocco di un altro impulso, realizzando cosP dei
periodismi, detti di Luciani>SencJebach "Figura 3A#. !l BA8 di !! grado tipo SencJebach in genere dovuto ad una lesione,
per lo pi- reversibile, in sede nodale ed particolarmente sensibile alle influenze vegetative "tono vagale# e farmacologiche.
5# BA8 di !! grado tipo 5 "o tipo 9obitz#. &uesta forma caratterizzata dallimprovviso blocco della conduzione di un
impulso, con una pausa asistolica uguale al doppio di un ciclo sinusale. %li intervalli P' sono costanti prima e dopo il ciclo
bloccato, senza allungamento dellintervallo P' nel ciclo che precede la P bloccata. anche nel ciclo successivo allimpulso
bloccato lintervallo P' identico a quello del ciclo precedente "Figura 3B#. !l BA8 di !! grado tipo 9obitz in genere dovuto
ad una lesione intra>Lisiana, o sotto>Lisiana.
6# BA8 di !! grado 5: 1. !l BA8 5:1 caratterizzato dallalternanza di un impulso condotto e di un impulso bloccato " Figura
3C#.
;# BA8 di !! grado avanzato. W definito dal blocco di due o pi- onde P consecutive "Figura 3D#.
BA8 di !!! grado. !l BA8 di !!! grado "o BA8 completo# caratterizzato dallassenza della conduzione degli impulsi atriali ai
ventricoli e dalla completa dissociazione dellattivit atriale, pi- rapida e caratterizzata dalle onde P sinusali, da quella
ventricolare, che governata da un ritmo di scappamento la cui analisi pu fornire unindicazione sulla sede del blocco "Figura
4#. La presenza di un ritmo stabile, con frequenza tra ;7 e 07 e complessi &'( stretti, suggerisce un ritmo di scappamento
giunzionale. un ritmo di scappamento a complessi &'( larghi e a frequenza inferiore a ;7, invece, suggerisce un blocco a
livello pi- distale "blocco sotto>hisiano# e pertanto la necessit pi- urgente di un intervento terapeutico di elettrostimolazione
cardiaca.
:issociazione A8. Con il termine dissociazione A8 si indica la condizione in cui gli atri ed i ventricoli si attivano
indipendentemente gli uni dagli altri. un segnapassi, in genere il +(A, attiva gli atri, un altro segnapassi, posto a livello
giunzionale, fascicolare o ventricolare attiva i ventricoli. La dissociazione A8 rappresenta una conseguenza implicita del BA8
completo, ma non si identifica con esso in quanto un fenomeno elettrofisiologico che pu essere riconosciuto in diverse
manifestazioni aritmiche, come ad esempio nel BA8 di !! grado o nella tachicardia ventricolare.
&spetti eziologici# fisiopatologici e clinici
!l BA8 di ! grado presente nel 0U circa della popolazione apparentemente sana ed un reperto relativamente frequente anche
fra i cardiopatici, poich, i fattori capaci di alterare la conduzione A>8, soprattutto a livello del +A8, sono numerosi. !n forma
isolata, spesso un reperto elettrocardiografico occasionale, poich, nella maggior parte dei casi non determina sintomi e non
necessita quindi di approfondimenti diagnostici specifici, se non per il riconoscimento della eziologia, potendo essere la prima
manifestazione di una malattia reumatica passata inosservata, di una malattia infiltrativa cardiaca, di una disfunzione tiroidea,
ecc. "Tabella II#. &uando si pu stabilire con sicurezza lNinsorgenza recente del blocco, se si tratta di un paziente giovane
occorre pensare a una malattia reumatica. !n pazienti anziani con anamnesi di sincope ed in assenza di farmaci che deprimono
la conduzione A8, un BA8 di ! grado di recente insorgenza fortemente suggestivo di BA8 parossistico di grado avanzato e
richiede lNimpianto di un pacemaJer.
%eneralmente, il BA8 di ! grado non ha alcuna conseguenza emodinamica di rilievo. $ possibile tuttavia che intervalli P'
particolarmente lunghi, superiori a 7,67 secondi, possano determinare sintomi anche in assenza di gradi maggiori di BA8.
!nfatti, a causa del ritardo elevato, la sistole atriale si pu verificare durante la protodiastole del ciclo cardiaco precedente o
addirittura durante la sistole precedente, producendo una contrazione atriale contro le valvole atrio>ventricolari chiuse. !n questi
casi, il riempimento ventricolare viene compromesso, si perde il sincronismo atrio>ventricolare e possono conseguirne un
aumento della pressione di incuneamento nei capillari polmonari ed una riduzione della portata cardiaca.
!l BA8 di !! grado tipo 1 "SencJebach# raramente si manifesta con sincope e pi- di frequente un riscontro $C% incidentale o
associato a sintomi aspecifici. +ella quasi totalit dei casi lespressione di un disturbo funzionale e reversibile della
conduzione a livello del +A8, spesso causato dalla somministrazione di farmaci attivi sul +A8 come la digitale, i beta>
bloccanti, i calcio>antagonisti non diidropiridinici. W frequente lassociazione con linfarto miocardico acuto inferiore, nel quale
in genere transitorio, non modifica la prognosi e raramente richiede una terapia specifica "corticosteroidi endovena o
elettrostimolazione temporanea#.
! BA8 di !! grado tipo 5 "9obitz#, ed avanzato sono espressione di un danno organico del sistema di conduzione sotto>hisiano e
quasi sempre progrediscono improvvisamente verso il BA8 completo. Per tali motivi, queste forme di BA8 di !! grado
richiedono in tutti i casi lelettrostimolazione cardiaca permanente.
01
!l BA8 di !!! grado provoca in genere evidenti segni e sintomi, dovuti alla riduzione della portata cardiaca. ! sintomi possono
insorgere in maniera improvvisa con una sincope, o in maniera pi- lenta ed insidiosa, causando ad esempio astenia marcata o
dispnea da sforzo, soprattutto se il BA8 ha sede nodale ed presente un ritmo di scappamento giunzionale che assicuri una
portata cardiaca sufficiente a non determinare una importante riduzione della perfusione cerebrale, ma incapace di garantire un
buon adattamento allo sforzo o ad altre situazioni in cui richiesto un aumento della portata.
P'!+C!P! :! )'A))A9$+)2 :$LL$ B'A:!CA':!$
La decisione di trattare una bradicardia basata soprattutto sulla presenza di sintomi attribuibili direttamente ad essa.
!l primo approccio sta nel riconoscimento delle bradicardie reversibili, spesso indotte da farmaci o legate a situazioni
identificabili e clinicamente reversibili come gli squilibri elettrolitici o linfarto miocardico acuto, nelleliminazione del
meccanismo fisiopatologico e nella cura della causa scatenante. Ad esempio, nella malattia di LVme, il BA8 reversibile, come
pure in presenza di iperpotassiemia. Al contrario, nelle malattie neuromuscolari ed in alcune patologie infiltrative del
miocardio, come la sarcoidosi e lamiloidosi, limpianto di un pacemaJer da raccomandare anche quando il BA8 sia stato
transitorio, a causa della imprevedibile possibilit di progressione del disturbo di conduzione.
%erapia farmacologica
*n intervento terapeutico non quasi mai necessario nei pazienti con bradicardia sinusale, aritmia sinusale, pause sinusali o
arresti sinusali inferiori a 6 secondi. Per bradicardie pi- rilevanti latropina endovenosa rappresenta un presidio terapeutico di
emergenza che pu essere impiegato per accelerare la frequenza cardiaca sinusale e migliorare la conduzione A8, quando la
sede del BA8 sia chiaramente a livello nodale. Per la cura del BA8 completo stato impiegato, in condizioni di emergenza,
lisoproterenolo endovena per aumentare la frequenza di un eventuale segnapassi di scappamento ventricolare. tale farmaco
ormai poco usato per i rischi connessi al suo potenziale aritmogeno e per la maggiore efficacia e sicurezza della
elettrostimolazione cardiaca temporanea. Pertanto, tutti i pazienti che si presentano con sintomi legati ad una disfunzione del
nodo del seno o a disturbi della conduzione A8 dovrebbero essere presi in considerazione per limpianto di un pacemaJer
cardiaco temporaneo o definitivo.
I pacema(er cardiaci
! pacemaJer cardiaci sono generatori di impulsi che erogano stimoli elettrici, trasmessi attraverso uno o pi- elettrocateteri a
determinate zone del cuore. Limpulso elettrico erogato dal generatore si propaga a tutto il miocardio e ne determina la
depolarizzazione. Lattivazione elettrica delle camere cardiache indotta dal pacemaJer non si propaga attraverso le normali vie
di conduzione ma trasmessa attraverso il miocardio di lavoro, il che pu avere delle importanti conseguenze elettriche e
meccaniche, provocando dissincronia inter> ed intra>ventricolare, e dissociazione A8 in caso di sola stimolazione ventricolare.
La necessita di ottenere una stimolazione cardiaca 3fisiologica4 ha portato allo sviluppo di pacemaJer che mirano a preservare
eIo ripristinare il normale sincronismo A8 o interventricolare stimolando sequenzialmente prima latrio destro e poi lapice del
ventricolo destro "pacemaJer bicamerali# ed eventualmente anche la parete laterale del ventricolo sinistro "pacemaJer
tricamerali#. !noltre sono stati messi a punto sensori che modulano la frequenza di stimolazione cardiaca "pacemaJer rate'
responsive# in base allattivit del paziente in maniera da simulare le variazioni fisiologiche del cronotropismo.
:ate le ampie possibilit di scelta, la terapia di elettrostimolazione definitiva con pacemaJer deve essere adattata
individualmente ad ogni singolo paziente tenendo conto del tipo di difetto di conduzione, della condizione emodinamica del
paziente e del suo livello di attivit.
0rincipi di terapia della disfunzione sinusale
La disfunzione sinusale una delle cause pi- frequenti di indicazione allimpianto di un pacemaJer cardiaco. tuttavia, pur
permettendo un evidente miglioramento o la scomparsa dei sintomi dovuti alla bradicardia, lelettrostimolazione cardiaca
permanente non chiaramente associata ad un aumento della sopravvivenza.
)utte le forme di disfunzione sinusale, inclusa la sindrome bradi>tachi, quando determinano sintomi rappresentano
unindicazione assoluta alla elettrostimolazione cardiaca. Anche la bradicardia iatrogena che consegue a trattamenti
farmacologici a lungo termine, per i quali non esistano alternative "per esempio i beta>bloccanti#, rappresenta unindicazione
allimpianto di un pacemaJer.
Lindicazione allimpianto meno perentoria, ma tendenzialmente accettata, in pazienti sintomatici quando non vi sia stata una
chiara dimostrazione che i sintomi siano effettivamente dovuti alla bradicardia, ma la disfunzione sinusale, spontanea o
iatrogena, determina una /C inferiore a ;7 bpm. Lo stesso criterio si applica quando, a seguito di una sincope da causa
inspiegata, venga dimostrata allo studio elettrofisiologico una marcata anomalia della funzione sinusale, pur senza la
coincidenza documentata con eventi clinici.
0rincipi di terapia del B&/
Lelettrostimolazione cardiaca permanente migliora non solo la qualit di vita dei pazienti con BA8 ma soprattutto la prognosi
a lungo termine. le indicazioni allimpianto di un pacemaJer in presenza di un BA8 dipendono dai sintomi e da semplici
indicatori quali in primo luogo la durata del &'( e la durata delle pause.
!l BA8 di !!! grado e il BA8 di !! grado avanzato hanno una indicazione assoluta allimpianto di pacemaJer,
indipendentemente dalla sede elettrofisiologica del blocco, quando sono presenti sintomi dovuti alla bradicardia oppure, in
pazienti svegli ed asintomatici, pause superiori a 6 secondi o un ritmo di scappamento a frequenza inferiore a ;7 bpm.
Anche nei pazienti con BA8 di !! grado tipo 9obitz sintomatici lindicazione allimpianto di pacemaJer assoluta.
Lindicazione meno perentoria ma tendenzialmente accettata nei pazienti con BA8 di !! grado tipo 9obitz asintomatici,
specialmente se con &'( largo, per lelevata probabilit di progressione verso gradi pi- avanzati di blocco. !n questi casi,
05
lindicazione alla cardiostimolazione potrebbe essere posta in dubbio solo se il BA8 fosse asintomatico e associato a &'(
stretti, ma la sussistenza di entrambe le condizioni di rarissima osservazione clinica.
!l BA8 5: 1 pu avere, come detto, una localizzazione sopra>Lisiana "nodale#, intra>Lisiana o sotto>Lisiana, ma in genere
determina sintomi a causa dellimportante riduzione della frequenza cardiaca. pertanto richiede quasi sempre limpianto di
pacemaJer.
!l BA8 di ! grado isolato ed il BA8 di !! grado tipo SencJebach con complessi &'( stretti sono in genere manifestazione di
una lieve alterazione della conduzione nodale e non hanno alcun significato prognostico negativo. !noltre queste forme di BA8,
quando insorte in seguito ad infarto miocardico inferiore, ad interventi cardiochirurgici o come effetto di farmaci, sono quasi
sempre reversibili. )uttavia, nei pazienti con BA8 di !! grado tipo SencJebach non dovuto a cause reversibili e sintomatici,
lindicazione allimpianto di pacemaJer assoluta.
06