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Guida di rapida consultazione

CATETERI VENOSI
CVC-PICC-MIDLINE

Indicazione Classificazione
Caratteristiche Gestione
INDICE ARGOMENTI

1) CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI.................................................pag.01

2) CATETERI VENOSI AD INSERZIONE PERIFERICA: PICC E MIDLINE..............pag.05

3) IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI.........................................................pag.09

4) L'ECOGRAFIA E LA PUNTURA ECO GUIDATA.....................................................pag.10

5) MEDICAZIONE CVC-PICC-MIDLINE...........................................................................pag.11

6) CHECK LIST MEDICAZIONE CVC PICC MIDLINE............................................pag.12

7) IL PRELIEVO EMATICO DA CVC PICC MIDLINE ..........................................pag.15

8) CHECK LIST PER IL PRELIEVO DA CVC PICC MIDLINE................................pag.16

9) LAVAGGIO (flush) E RIEMPIMENTO/CHIUSURA (lock)............................................pag.18

10) CHECH LIST LAVAGGIO CVC PICC MIDLINE..................................................pag.19

11) NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI..................pag.21


1) CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI

I cateteri venosi si dividono in periferici e centrali.

Cateteri venosi periferici:


Per definizione, un catetere venoso viene considerato periferico quando la sua punta non
raggiunge la prossimit della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro, indipendentemente
dal sito di accesso. (es: agocannula, Midline)
Per tale motivo, possono essere usati solo con farmaci e soluzioni aventi le seguenti caratteristiche:
Soluzioni con ph tra 5 e 9
Farmaci con osmolarit < 500-600 mOsm/L
Soluzioni nutrizionali con osmolarit < 800-900 mOsm/L
Farmaci non vescicanti e non flebitogeni

Cateteri Venosi Centrali:


Un catetere venoso si definisce centrale quando la sua punta viene posizionata in prossimit della
giunzione tra la vena cava superiore e latrio destro (giunzione atrio-cavale). (es. PICC, Arrow,
Hohn, Port, ecc).
Attraverso questo dispositivo consentito quindi:
La misurazione della PVC
Linfusione di soluzioni con osmolarit superiore a 800 mOsm/L
La somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) vescicanti o irritanti sullendotelio

Esistono molti cateteri venosi centrali (CVC), ognuno con caratteristiche diverse, progettati per
soddisfare le diverse esigenze cliniche.
Le sedi centrali d'inserzione di un CVC sono:
Vena Giugulare
Vena Succlavia
Vena Femorale
Le sedi periferiche d'inserzione di un CVC sono:
Vena basilica
Vene brachiali
Vena cefalica
I CVC possono essere classificati come:
Percutanei
Tunnellizati
Totalmente impiantati
Rispetto alla punta del catetere esistono:
CVC a punta aperta
CVC a punta chiusa con valvola antireflusso
Un CVC pu essere monolume o possedere pi vie; in generale il numero di vie deve essere il
minore possibile, compatibilmente con la terapia prescritta
Ogni lume una possibile porta d'accesso per microrganismi Se aumentano i lumi aumenta il
rischio di infezioni.

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Rispetto alla durata in cui possono rimanere impiantati essenzialmente i CVC si suddividono in tre
grandi famiglie: breve, medio e lungo termine.

La tecnologia power injectable nasce in risposta allesigenza di infondere m.d.c (mezzo di


contrasto) ad alte pressioni durante gli esami strumentali, senza creare danni al catetere.
I cateteri power injection sono resistenti alle alte pressioni e quindi tollerano gli alti flussi e le alte
pressioni di iniezione.
Pressione consentita: fino a 300-350 PSI
Flusso: fino a 5 ml/sec (300 ml/min) con pompa adeguata.
Alcune case produttrici hanno adottato il colore viola, convenzionalmente, per facilitarne il
riconoscimento.
Potrebbe essere presente, in alternativa, la dicitura 5ML/SEC MAX sulla clamp del lume in cui
consentita linfusione del m.d.c.
comunque consigliabile accertarsi, prima delluso, che il dispositivo sia predisposto alle alte
pressioni consultando la documentazione relativa alla tipologia di presidio in possesso del paziente.

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2) CATETERI VENOSI AD INSERZIONE PERIFERICA: PICC E MIDLINE

I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i Midline sono acessi venosi a medio termine,
destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che extra-ospedaliero.
Sono costruiti con materiali ad alta biocompatibilit, di calibro solitamente compreso tra i 3 ed i 6
French (da 1 a 3 mm), e vengono inseriti, nel paziente adulto, attraverso lincannulamento di una
vena periferica dellarto superiore.
Le linee guida CDC di Atlanta raccomandano fortemente (categoria IB) l'utilizzo di cateteri PICC o
Midline quando la durata della terapia endovenosa sar con probabilit pi lunga di 6 giorni.
Le linee guida INS 2016 indicano di scegliere un Catetere Venoso Periferico (CVP) corto (ago
cannula) se la durata prevista della terapia inferiore a 6 giorni.

Il PICC
Il PICC un catetere venoso centrale ad inserzione periferica.
Pu essere percutaneo, tunnellizzato o totalmente impiantato (Port-Picc).
La caratteristica principale di tale catetere che la sua punta deve necessariamente essere
posizionata a livello della giunzione cavo atriale.
Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) "classici":
misurazione della PVC, infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarit superiore a 800 mOsm/litro),
somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH <5) o vescicanti o irritanti sullendotelio.
Tale dispositivo pu essere in poliuretano o in silicone; pu avere punta aperta o chiusa.
Il PICC a punta chiusa dotato di una valvola situata in prossimit della punta.
Tale valvola consente linfusione di liquidi e laspirazione di sangue; quando non in funzione si
chiude ed impedisce il reflusso ematico.
Ha una lunghezza compresa tra 40 e 60 cm.

Il Midline
Il Midline un catetere periferico, la sua punta infatti rimane a livello della vena ascellare o della
vena succlavia o comunque in posizione "non centrale".
Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC)
"classici" come sopra indicati.
Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via
periferica (osmolarit < 800 mOsm/l, pH tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per
lendotelio).
Tale dispositivo pu essere in poliuretano o in silicone; pu avere punta aperta o chiusa ed ha una
lunghezza compresa tra i 15 cm e i 30 cm.

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Sedi d'impianto
I PICC ed i Midline vengono inseriti attraverso una puntura eco-guidata in una vena profonda del
1/3 medio del braccio.
Le vene del braccio che possono ospitare uno di questi Dispositivi di Accesso Vascolare (VAD)
sono sostanzialmente tre:
1) La vena basilica
La vena basilica raccoglie il sangue refluo dalle vene superficiali dell'avanbraccio e il suo decorso
laterale al muscolo bicipite per poi entrare nella fascia brachiale nel terzo medio del braccio e
confluire con le vene brachiali verso la spalla dando vita alla vena ascellare.
Se presente e di adeguato calibro, la vena basilica, la prima scelta ad ospitare il vad data la sua
distanza da strutture nobili come l'arteria brachiale e nervo omonimo.
2) Le vene brachiali
Le vene brachiali sono due vene che affiancano da ciascun lato l'arteria brachiale e la seguono per
tutto il suo decorso.
Data la loro vicinanza all'arteria e al nervo sono vene di seconda scelta per il rischio di lesionare le
strutture nobili.
La visione ecografica in asse corto delle due vene brachiali e dell'arteria brachiale da vita a quello
che viene chiamato mickey mouse.
3) La vena cefalica
La vena cefalica la vena di grosso calibro della porzione laterale del braccio.
E' di prima scelta solo nei pazienti obesi.
Facilmente sede di flebiti, pi tortuosa rispetto alle altre e termina con un angolo retto quando
incontra la vena ascellare creando a volte difficolt nella progressione del catetere.

Quando la vena ascellare (che origina dall'unione della vena basilica e di quelle brachiali) incontra
la vena cefalica nasce la vena succlavia.
Il nervo mediano affianca l'arteria brachiale in tutto il suo decorso.
L'arteria brachiale il vaso arterioso di pi grosso calibro del braccio e rappresenta la continuazione
dell'arteria ascellare

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Tecnica di posizionamento
Per posizionare un catetere venoso centrale attraverso una vena periferica necessario avere un
know how adeguato dell'ecoguida, della procedura e del concetto di massime protezioni di barriera
per il mantenimento dell'asepsi.
L'ecoguida non solo ci permette di avere una visione all'interno dell'asse vascolare ma uno
strumento di supporto al fine di evitare venipunture ripetute o punture accidentali di strutture nobili
quali il nervo e l'arteria brachiale.
L'ecografo quindi minimizza il tasso di fallimenti e complicanze inserzionali.
Invece le massime protezioni di barriera e l'utilizzo della clorexidina come disinfettante cutaneo
contribuiscono alla riduzione delle complicanze infettive legate al momento del posizionamento.
La procedura d'impianto conta varie frasi (in estrema sintesi):
1) Dopo aver preso visione della cartella clinica (esami ematochimici, ecg, consenso
informato) si prepara e si sistema il paziente
2) Esplorazione ecografica dei vasi periferici (RaPeVa) e centrali (RaCeVa), scelta del vaso da
pungere
3) Preparazione del campo
4) Venipuntura ecoguidata ed introduzione filo metallico
5) Anestesia locale ed Inserimento microintroduttore
6) Posizionamento del catetere (previa misurazione antropometrica della misura del catetere e
taglio dello stesso)
7) Controllo della punta del catetere e successivo fissaggio con sutureless device
I sutureless device sono dei dispositivi che permettono di mantenere in sede gli accessi vascolari
senza sutura sulla cute.

Posizionamento della punta


L'accesso venoso centrale propriamente detto tale se la punta dello stesso :
nel 1/3 inferiore della vena cava superiore
nella giunzione atrio-cavale
nel 1/3 superiore dell'atrio destro
Il corretto posizionamento della punta pu essere verificato tramite rx torace o ECG intracavitario.
Radiologicamente il punto di repere nel quale indicare la giunzione atriocavale 2 cm al di sotto
dell'emergenza del bronco principale di destra.
La punta di qualunque catetere non risieda in suddetta regione va considerato a tutti gli effetti un
catetere periferico e quindi va utilizzato come tale.
Il corretto posizionamento della punta del catetere pu essere verificato anche con il metodo
dellECG intra-cavitario.
LECG intra-cavitario un ECG registrato in prossimit della giunzione cavo-atriale.
Man mano che lelettrodo intra-cavitario (la punta del catetere) entra nel terzo medio della vena

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cava e procede verso latrio, londa P subisce delle modificazioni:
Nella vena cava: onda P normale che tende a crescere nel momento in cui il catetere
raggiunge il terzo inferiore della vena cava superiore
Giunzione cavo-atriale: massima altezza dellonda P
Ingresso in atrio dx: onda P inizia a decrescere
Atrio dx: onda P bifasica ( positiva-negativa);
La derivazione da utilizzare DII, in quanto parallela allasse di depolarizzazione atriale e
garantisce la massima evidenza dellonda P.
Quindi sostituendo lelettrodo rosso posto sulla clavicola destra con un elettrodo intracavitario (la
punta del catetere) che si muove verso latrio destro, la derivazione DII legger le progressive
modificazioni dellonda P che consentiranno di localizzare la punta dellelettrodo.
In commercio esistono pi dispositivi in grado di utilizzare questa tecnica e sostanzialmente si pu
scegliere di utilizzare la conduzione del filo metallico presente insieme al catetere oppure di
sfruttare una cascata idrosalina con una speciale siringa che invece usa la conducibilit del liquido
per registrare l'onda.
Schema della variazione che si incontra mentre si procede con il catetere:
Quando lelettrodo intracavitario distante dallatrio londa P normale
Quando londa P comincia a crescere, lelettrodo sta entrando nella vena cava superiore
Quando londa P raggiunge la massima altezza lelettrodo a livello della giunzione cavo-
atriale
Man mano che lelettrodo procede dentro latrio compare una incisura negativa prima della
onda P, poi londa P diviene bifasica (negativa e poi positiva) e poi completamente negativa

L'obiettivo posizionare la punta del catetere in prossimit della giunzione atrio-cavale dove l'onda
P pari a circa 2/3 dell'onda massimale registrata durante la manovra.
Questa tecnica ha quattro grandi vantaggi:
basso costo dell'esecuzione
permette il controllo nel corso della procedura
ripetibile nel tempo
evita inutile rx al paziente ed eventuale trasporto
Tuttavia il limite di questo metodo che lo si pu solo effettuare nei pazienti in cui presente ritmo
sinusale
In conclusione possiamo definirla come una tecnica altamente attendibile, quanto un Rx del torace.

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3) IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI

Ligiene delle mani pu essere fatta con modalit e prodotti diversi a seconda della mansione che si
deve svolgere.
Le principali tecniche sono:
LAVAGGIO SOCIALE O IGIENICO
Ha lo scopo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere i germi patogeni, con laiuto di acqua e
sapone detergente, possibilmente liquido.
E necessario lavare le mani quando sono visibilmente sporche (sangue o altri liquidi biologici),
dopo luso dei servizi igienici, prima di manipolare farmaci e prima di preparare o servire alimenti.
Il lavaggio sociale deve durare dai 40 ai 60 secondi.
LAVAGGIO ANTISETTICO
Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni presenti sulle mani, attraverso l'uso di acqua e detergenti
contenenti un agente antisettico; quelli da noi utilizzati sono clorexidina gluconato e iodofori.
Anche questo tipo di lavaggio adatto prima di manipolare farmaci o preparare il cibo.
Deve durare dai 40 ai 60 secondi.

FRIZIONE ALCOLICA
Ha lo scopo di eliminare i germi patogeni, attraverso l'utilizzo di
soluzioni al 60-80% di alcol, associato a sostanze emollienti e
umidificanti, in grado di proteggere la cute delle mani.
I prodotti possono essere in gel, liquidi o in schiuma e non vanno
usati su cute lesa o ferite e in presenza di fiamme.
Per eseguire la frizione alcolica non serve lacqua, non occorre
che ci sia un lavandino e non occorre carta per asciugarsi le mani.
La frizione deve durare complessivamente 30-40 secondi, fino a
completa asciugatura.
In alternativa alla frizione con soluzione idroalcolica si possono
lavare le mani con acqua e sapone antisettico.
Va per evitato luso contemporaneo di frizioni a base alcolica e
sapone antisettico.

Luso dei guanti non sostituisce il lavaggio delle mani.


I guanti contaminati utilizzati dalloperatore possono, infatti,
diventare un importante e spesso trascurato veicolo di diffusione
dei microrganismi nellambiente.

Quindi ad ogni manipolazione di un CVC:


Le mani dovrebbero essere decontaminate con gel a base alcolica oppure con sapone liquido
antimicrobico e acqua nel caso in cui siano sporche o potenzialmente contaminate con
sangue o fluidi biologici; ci dovr essere fatto prima e dopo ogni contatto con il catetere
vascolare e con il suo sito di emergenza (Classe A EPIC 2014)
La tecnica asettica va adottata durante linserzione, la gestione di qualunque dispositivo
intravascolare e ogni volta che si somministrano soluzioni o farmaci per via endovenosa
(Classe B EPIC 2014)

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4) L'ECOGRAFIA E LA PUNTURA ECO GUIDATA

Nella realt assistenziale quotidiana molti sono i pazienti con patrimonio venoso ridotto e/o quasi
del tutto assente.
L'ecografia negli ultimi anni grazie alla riduzione dei costi e alla creazione di apparecchiature
portatili ha assunto una nuova importanza come strumento di supporto visivo legato alle manovre
assistenziali, oltre che a ricoprire l'importantissimo ruolo diagnostico per cui nato.
L'ecografia basa tutto sull'utilizzo degli ultrasuoni (US).
Gli ultrasuoni vengono generati da microcristalli presenti nella parte terminale della sonda
ecografica.
Gli US sono in grado di attraversare i tessuti e a seconda degli ostacoli che incontrano durante il
loro percorso subiscono delle modificazioni, proprio come avviene per la diffusione del suono.
Si pu dire che, grazie alla capacit ricettiva della sonda, durante la frazione di secondo in cui l'eco
diffonde gli US ne sussegue una successiva di ascolto del riflesso che gli US provocano
attraversando i tessuti (proprio come fanno i pipistrelli per orientarsi).
Naturalmente ogni struttura attraversata ha un certo grado di resistenza alla penetrazione e di
conseguenza differenza nel riflettere gli US.
Si riconoscono strutture anecogene, ipo-ecogene e iper-ecogene.
Le strutture anecogene vengono visualizzate nere, quelle ipo-ecogene in grigio e quelle iper-
ecogene bianche.
In generale tanto pi un struttura a composizione acquosa tanto pi il suo riflesso sar ipo-
ecogeno vista la facilit con cui gli US riescono a penetrare l'acqua riflettendone solo una parte.
Per cui i vasi sanguigni appariranno come immagini tonde nere, i muscoli e il resto dei tessuti in
diverse tonalit di grigio e le ossa in bianco.
L'acquisizione dell'immagine pu essere trasversale o sagittale.
In particolare l'arto superiore pu essere scansionato mettendo la sonda trasversalmente al suo asse
longitudinale (asse corto) o parallelamente ad esso (asse lungo).
Nel primo caso i vasi sanguigni appariranno come sezioni circolari anecogene, mentre nel secondo i
vasi appariranno come bande nere longitudinali.
Applicata alla venipuntura nel primo caso si dice puntura out of plain nel secondo puntura in
plain.
La sonda dell'ecografo che serve per gli accessi vascolari la sonda lineare che permette la visione
delle strutture vascolari.

La venipuntura ecoguidata
Appoggiando delicatamente la sonda ecografica al fine di
non esercitare una eccessiva pressione sui vasi si esegue la
puntura a mano libera fino a che non si visualizza la punta
del nostro ago all'interno della vena e la presenza di
stillicidio (la punta dell'ago deve essere al centro a pieno
lume della vena).
A questo punto appoggiare la sonda ecografica e, tenendo
l'ago, introdurre il filo metallico all'interno (CVC-PICC-
MIDLINE) o far scorrere la cannula all'interno della vena
(Ago Cannula).

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5) MEDICAZIONE CVC-PICC-MIDLINE

Usare una medicazione sterile, trasparente, semipermeabile in poliuretano per coprire il sito di
emergenza dei cateteri intravascolari (exit site). (Classe D/GPP EPIC 2014)
Le medicazioni trasparenti, semipermeabili in poliuretano devono essere sostituite ogni 7 giorni, o
prima, se non rimangono intatte o se si raccoglie umidit al di sotto. (Classe D/GPP EPIC 2014)
Usare una medicazione in garza sterile in pazienti con profusa sudorazione o quando il sito
dimpianto sanguinante o sede di perdite, e cambiarla quando necessario ispezionare il sito o
quando la medicazione sinumidisce, si allenta o si sporca. Sostituire con una medicazione
trasparente, semipermeabile appena possibile. (Classe D/GPP EPIC 2014)
Prendere in considerazione luso della clorexidina per ligiene quotidiana del paziente adulto con
catetere venoso centrale come strategia per ridurre le infezioni ematiche catetere-correlate. (Classe
B EPIC 2014)
Le medicazioni utilizzate sul sito di emergenza dei cateteri a lungo-termine dovrebbero essere
sostituite ogni 7 giorni fino alla cicatrizzazione del sito di emergenza a meno che non vi sia
indicazione per una sostituzione pi frequente. La medicazione per il CVC tunnellizzato non pi
necessaria una volta che il sito di emergenza si cicatrizzato. (Classe D/GPP EPIC 2014)
Per pulire il sito dimpianto del catetere venoso centrale durante i cambi della medicazione usare un
applicatore monodose di clorexidina al 2% gluconata in alcool isopropilico al 70% (o iodio
povidone nei pazienti con sensibilit alla clorexidina) e lasciar asciugare allaria. (Classe A EPIC
2014)
Non applicare pomate antimicrobiche sul sito dimpianto del catetere come misura routinaria per la
gestione del catetere. (Classe D/GPP EPIC 2014)

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6) CHECK LIST MEDICAZIONE CVC PICC MIDLINE

Questa check list illustra i principi fondamentali che sottendono la tecnica di medicazione di un
accesso venoso centrale.
Lobiettivo quello di applicare le principali raccomandazioni per prevenire linsorgenza di
complicanze, in particolare linfezione a livello del sito del catetere.
La medicazione per il CVC tunnellizzato non pi necessaria una volta che il sito di emergenza si
cicatrizzato.

OPERATORI COINVOLTI:
Un operatore responsabile della procedura: linfermiere.

PREDISPOSIZIONE DEL SETTING:


Predisporre un ambiente di lavoro adeguato alla tecnica
Garantire la privacy del paziente e far uscire dalla stanza tutte le persone non coinvolte nella
manovra.
Garantire un ambiente ben illuminato e pulito.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:


Spiegare la procedura che ci apprestiamo a compiere.
Educare il paziente oppure il famigliare/care giver allosservanza delle norme igieniche quando si
portatori di CVC.

MATERIALE OCCORRENTE:
DPI: occhiali protettivi, camice monouso, cuffia, mascherina
Garze sterili
Soluzione fisiologica
Disinfettante: clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei
pazienti con sensibilit alla clorexidina)
Medicazione semipermeabile, trasparente, sterile in poliuretano o garze sterili (pazienti con profusa
sudorazione o quando il sito dimpianto sanguinante o sede di perdite)
Guanti monouso puliti
Guanti sterili
Telino sterile
Sistema di fissaggio sutureless (se presente)
Tappino Needle-free connectors (NFC) o nuovo tappino

TABELLA: TECNICA PER LA MEDICAZIONE DI UN CVC


Passo Azioni Motivazioni
1 Indossare i DPI ed effettuare il lavaggio
sociale delle mani
2 Indossare un paio di guanti monouso
3 Stendere il telino sterile sul piano di
lavoro in modo asettico e farvi cadere
sopra le garze, la medicazione scelta, il
nuovo tappino e il il sistema di fissaggio
sutureless (se presente).
Bagnare alcune garze con soluzione

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fisiologica, altre con clorexidina 2% in
alcool e lasciarne altre asciutte.
4 Rimuovere la vecchia medicazione e il Le medicazioni trasparenti, semipermeabili in
vecchio sistema di fissaggio sutureless poliuretano devono essere sostituite ogni 7
(se presente) giorni, o prima, se non rimangono intatte, si
sporcano o se si raccoglie umidit al di sotto.
5 Osservare il punto dinserzione del Valutare eventuali segni di infezione o
catetere alterazione cutanea, rossore o gonfiore.
Se presenti documentarli e richiedere
valutazione clinica.
6 Rimuovere i guanti monouso ed Osservare ligiene delle mani prima e dopo il
effettuare il lavaggio antisettico delle cambio di medicazione. Luso dei guanti non
mani deve sostituire la necessit del lavaggio delle
mani.
La tecnica asettica va adottata durante la
gestione e manipolazione di qualunque
dispositivo intravascolare.
7 Indossare i guanti sterili
8 Utilizzare le garze bagnate con la Facilita la rimozione di eventuali residui della
soluzione fisiologica per la detersione medicazione precedente o residui ematici.
della cute
9 Asciugare i residui di soluzione Evita la diluizione del disinfettante.
fisiologica con una garza sterile asciutta
10 Disinfettare la cute con movimenti Non usare pomate o creme antibiotiche sui siti di
circolari dallinterno verso lesterno inserimento.
utilizzando le garze bagnate con la Lasciare agire il disinfettante per il tempo
clorexidina gluconata al 2% in alcool necessario.
isopropilico al 70% (oppure iodio
povidone nei pazienti con sensibilit alla
clorexidina)
11 Rimuovere eventuali residui di Evitare di creare zone umide prima del
disinfettante con una garza sterile posizionamento della medicazione
asciutta.
Per PICC/MIDLINE: controllare che la
misura della porzione esterna del catetere
sia corrispondente a quella registrata in
cartella
12 Applicare il nuovo sistema di fissaggio
sutureless (se previsto) e la nuova
medicazione semipermeabile, trasparente,
sterile in poliuretano o garze sterili
(pazienti con profusa sudorazione o
quando il sito dimpianto sanguinante o
sede di perdite)
Sostituire il vecchio tappino con il nuovo, Vedi procedura per effettuare lavaggio/chiusura
con le due siringhe da 10 ml riempite di del catetere

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fisiologica effettuare un lavaggio pulsato
del catetere e chiusura a pressione
positiva (se non utilizzato)
13 Rimuovere e smaltire tutto il materiale
utilizzato nella manovra, negli appositi
contenitori
14 Coprire il paziente e fargli assumere una
posizione confortevole
15 Effettuare il lavaggio sociale delle mani
16 Registrare lavvenuta medicazione sulla La medicazione per il CVC tunnellizzato non
cartella e riferire al medico gli elementi pi necessaria una volta che il sito di emergenza
raccolti utili a prevenire eventuali si cicatrizzato.
infezioni

N.B.
Per il cambio delle medicazioni se si pratica la manovra no touch si possono utilizzare guanti
puliti, in alternativa ai guanti sterili.
Per usare la tecnica no touch bisogna possedere un elevato livello di manualit nella gestione del
CVC e nel mantenimento della sterilit di tutto ci che entrer in contatto con il catetere e paziente.
Pertanto si consiglia di utilizzare guanti sterili, come riportato nella check list.

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7) IL PRELIEVO EMATICO DA CVC PICC MIDLINE

Attraverso i CVC possibile prelevare campioni di sangue.


I prelievi di sangue devono essere eseguiti utilizzando i sistemi vacutainer in uso in azienda
(sistema per il prelievo venoso sottovuoto).
I sistemi vacutainer garantiscono, rispetto all'aspirazione manuale con siringa, un minor rischio di
contaminazione sanguigna, il prelievo del corretto volume e oltretutto presentano il vantaggio di
non dover travasare il sangue nelle provette.

La decisione di usare un CVC per lesecuzione dei prelievi ematici deve essere presa dopo aver
considerato i rischi che ogni passaggio di sangue pu determinare nel lume del catetere.
I residui di sangue che non sempre possibile rimuovere completamente (specialmente nel port)
possono favorire la formazione di micro coaguli e successivamente vere e proprie formazioni
trombotiche con conseguente occlusione del catetere e possibile infezione.

Quindi se il patrimonio venoso periferico del paziente ben conservato lindicazione non
utilizzare il CVC ma prediligere la via periferica.

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8) CHECK LIST PER IL PRELIEVO DA CVC PICC MIDLINE

Questa check list illustra i principi fondamentali che sottendono la tecnica di prelievo ematico da
CVC.
Lobiettivo quello di applicare le principali raccomandazioni per prevenire linsorgenza di
complicanze.
Si ricorda che se il patrimonio venoso periferico del paziente ben conservato lindicazione non
utilizzare il CVC ma prediligere la via periferica.

OPERATORI COINVOLTI:
Un operatore responsabile della procedura: linfermiere.

PREDISPOSIZIONE DEL SETTING:


Predisporre un ambiente di lavoro adeguato alla tecnica
Garantire la privacy del paziente e far uscire dalla stanza tutte le persone non coinvolte nella
manovra.
Garantire un ambiente ben illuminato e pulito.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:


Spiegare la procedura che ci apprestiamo a compiere.

MATERIALE OCCORRENTE
DPI: occhiali protettivi, camice monouso, cuffia, mascherina
2 telini sterili
Garze sterili
Disinfettante: clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei
pazienti con sensibilit alla clorexidina)
4 siringhe da 10 ml
Coppetta o bacinella
Soluzione fisiologica
Vacutainer
Provette
Needle-less (tappino sterile di chiusura se non forniti di needle-less)
Guanti sterili
Guanti monouso
Sacco per i rifiuti speciali e non

TABELLA: TECNICA PER IL PRELIEVO DA CVC


Passo Azioni
1 Indossare i DPI ed effettuare il lavaggio sociale delle mani
2 Indossare un paio di guanti monouso
3 Far ruotare il capo al paziente dalla parte opposta al punto di inserzione
4 Interrompere le infusioni in corso se presenti
5 Stendere un telino sterile sul piano di lavoro in modo asettico e farvi cadere sopra tutto il
materiale sterile
6 Bagnare le garze con il disinfettante e versare la fisiologica sterile nella bacinella
7 Rimuovere i guanti monouso ed effettuare il lavaggio antisettico delle mani

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8 Indossare i guanti sterili
9 Riempire 4 siringhe da 10 ml con la fisiologica
10 Posizionare il secondo telino sterile sul paziente, sotto i rubinetti del CVC
11 Rimuovere con lausilio di una garza sterile il needle-less o il tappino del catetere
12 Disinfettare la porta di accesso del CVC con una garza sterile precedentemente bagnata con
il disinfettante. Non asciugare, ma lasciare agire secondo i tempi necessari il disinfettante.
13 Eseguire lavaggio (flush) con soluzione fisiologica (20 ml), con tecnica stop and go
14 Con l'ultima siringa utilizzata per il lavaggio aspirare una quantit di sangue uguale al
doppio dello spazio morto del catetere ed eliminarlo (3-5 ml)
15 Raccordare il sistema vacutainer e, in successione, le varie provette
16 Rimuovere il vacutainer e lavare (flush) con soluzione fisiologica (20 ml) con metodo stop
and go
17 Posizionare il needle-free o un nuovo tappino sterile
18 Ripristinare linfusione, oppure, in caso di catetere non in uso per infusioni, effettuare il
riempimento del catetere (lock)
19 Rimuovere e smaltire tutto il materiale utilizzato nella manovra, negli appositi contenitori
20 Coprire il paziente e fargli assumere una posizione confortevole
21 Effettuare il lavaggio sociale delle mani
22 Registrare lavvenuto prelievo sulla cartella

N.B.
Per il prelievo da centrale se si pratica la manovra no touch si possono utilizzare guanti puliti, in
alternativa ai guanti sterili, e non usare i telini sterili se tutto il materiale viene aperto e fatto
rimanere nella sua confezione senza contaminarlo.
Per usare la tecnica no touch bisogna possedere un elevato livello di manualit nella gestione del
CVC e nel mantenimento della sterilit di tutto ci che entrer in contatto con lui.
Pertanto si consiglia di utilizzare la tecnica completamente sterile, come riportato nella check list.

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9) LAVAGGIO (flush) E RIEMPIMENTO/CHIUSURA (lock) DEL CVC PICC - MIDLINE

Il lavaggio del cvc deve essere fatto:


prima e dopo il prelievo di sangue
prima e dopo la somministrazione di terapie
in caso di reflusso di sangue nelle vie del cvc
ad intervalli periodici se il cvc non viene utilizzato
Il volume necessario per il lavaggio deve essere pari al doppio dello spazio morto del catetere
(volume interno del catetere)
Il riempimento/chiusura del catetere deve essere eseguito:
dopo il lavaggio
se il catetere non viene pi utilizzato (tenendo conto delle indicazioni fornite dalla casa
produttrice del dispositivo)

Il lavaggio del cvc deve essere eseguito con fisiologica, mentre per il lock in letteratura viene
riportato che possibile farlo con eparina, citrato o fisiologica.
Le linee guida EPIC del 2014 consigliano di usare soluzione fisiologica sterile per il lavaggio
(flush) ed il riempimento (lock) dei lumi dei cateteri che vengono utilizzati frequentemente. (Classe
A EPIC 2014)
Questo perch la chiusura (lock) del lume con eparina, pu comportare diversi effetti collaterali che
ne controindicano luso routinario per mantenere la perviet dei CVC e prevenire la formazione di
trombi; questi effetti collaterali comprendono la trombocitopenia, le reazioni allergiche e il
sanguinamento.
Pertanto, quotidianamente il lock con soluzione fisiologica costituisce unalternativa alluso del
lock con eparina.
Nel caso di accessi venosi centrali che non vengano usati frequentemente invece si consiglia l'uso di
eparina o citrato per la chiusura del catetere.
Il citrato da preferire all'eparina perch presenta minori rischi legati ad un eventuale infusione
accidentale e perch previene maggiormente la formazione di microaggregati nel lume, in azienda
vi sono le fiale al 3,8%
Soluzioni di lock con sostanze antimicrobiche non devono essere impiegate routinariamente allo
scopo di prevenire le infezioni batteriemiche da catetere. (Classe D/GPP EPIC 2014)

Il lavaggio del cvc deve essere realizzato sempre in maniera asettica e con manovra pulsante
(oppure tecnica stop and go):
consiste nellinterrompere frequentemente liniezione della soluzione per far s che
aumentino le turbolenze allinterno del lume cos da ottenere un migliore lavaggio del
catetere e a rimuovere microaggregati

Chiudere sempre il cvc utilizzando la manovra a pressione positiva:


mantenere la pressione d'infusione del lavaggio fino a chiusura della clamp/rubinetto, in
modo da evitare il ritorno di sangue nel catetere

Per effettuare flush e lock usare solo siringhe con capacit uguali a 10 ml, in modo da evitare il
danneggiamento del catetere o la sua rottura con lerogazione di pressioni non tollerabili da esso.
Disinfettare sempre la porta di accesso del cvc con garze sterili e clorexidina gluconata al 2% in
alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei pazienti con sensibilit alla clorexidina) e
non asciugare ma lasciare agire la clorexidina per 30 secondi e lo iodopovidone per 120 secondi (2
minuti).

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10) CHECH LIST LAVAGGIO CVC PICC MIDLINE

Questa check list illustra i principi fondamentali che sottendono la tecnica di lavaggio di un accesso
venoso centrale.
Lobiettivo quello di applicare le principali raccomandazioni per prevenire linsorgenza di
complicanze.

OPERATORI COINVOLTI:
Un operatore responsabile della procedura: linfermiere.

PREDISPOSIZIONE DEL SETTING:


Predisporre un ambiente di lavoro adeguato alla tecnica
Garantire la privacy del paziente e far uscire dalla stanza tutte le persone non coinvolte nella
manovra.
Garantire un ambiente ben illuminato e pulito.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:


Spiegare la procedura che ci apprestiamo a compiere.

MATERIALE OCCORRENTE
DPI: occhiali protettivi, camice monouso, cuffia, mascherina
1 telino sterile
Garze sterili
Disinfettante: clorexidina gluconata al 2% in alcool isopropilico al 70% (oppure iodio povidone nei
pazienti con sensibilit alla clorexidina)
2 siringhe da 10 ml
Coppetta o bacinella
Soluzione fisiologica
Guanti sterili
Guanti monouso
Tappino sterile di chiusura (se cvc non fornito di needle-less)
Sacco per i rifiuti speciali e non

TABELLA: TECNICA PER IL LAVAGGIO DEL CVC


Passo Azioni
1 Indossare i DPI ed effettuare il lavaggio sociale delle mani
2 Indossare un paio di guanti monouso
3 Far ruotare il capo al paziente dalla parte opposta al punto di inserzione
4 Interrompere le infusioni in corso se presenti
5 Stendere un telino sterile sul piano di lavoro in modo asettico e farvi cadere sopra tutto il
materiale sterile
6 Bagnare le garze con il disinfettante e versare la fisiologica sterile nella bacinella
7 Rimuovere i guanti monouso ed effettuare il lavaggio antisettico delle mani
8 Indossare i guanti sterili
9 Riempire 2 siringhe da 10 ml con la fisiologica
10 Osservare lo stato del catetere e del tappino collegato alla via

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11 Rimuovere con lausilio di una garza sterile il tappino del catetere (non rimuovere il
needle-free)
12 Disinfettare la porta di accesso del CVC con una garza sterile precedentemente bagnata con
il disinfettante. Non asciugare, ma lasciare agire secondo i tempi necessari il disinfettante.
13 Collegare la prima siringa al lume ed eseguire lavaggio (flush) con soluzione fisiologica
(10 ml), con tecnica stop and go (interrompere frequentemente liniezione della soluzione
per far s che aumentino le turbolenze allinterno del lume cos da ottenere un migliore
lavaggio del catetere e a rimuovere microaggregati)
14 Rimuovere la prima siringa ed effettare la stessa manovra appena eseguita con la seconda
siringa
15 Ripristinare linfusione, oppure, in caso di catetere non in uso per infusioni, effettuare la
chiusura del catetere (lock) a pressione positiva: mantenere la pressione d'infusione del
lavaggio fino a chiusura della clamp/rubinetto, in modo da evitare il ritorno di sangue nel
catetere
16 Posizionare un nuovo tappino sterile
17 Rimuovere e smaltire tutto il materiale utilizzato nella manovra, negli appositi contenitori
18 Coprire il paziente e fargli assumere una posizione confortevole
19 Effettuare il lavaggio sociale delle mani
20 Registrare lazione eseguita sulla cartella infermieristica

N.B.
Per il lavaggio del CVC se si pratica la manovra no touch si possono utilizzare guanti puliti, in
alternativa ai guanti sterili, e non usare il telino sterile se tutto il materiale viene aperto e fatto
rimanere nella sua confezione senza contaminarlo.

Se si intende anche chiudere con eparina o citrato un lume del catetere, aggiungere nel materiale
necessario una siringa da 5 ml e il farmaco scelto.
Effettuare la chiusura a pressione positiva del lume dopo il lavaggio.

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11) NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI

I Needle-free connectors sono dei dispositivi che consentono il raccordo con vie d infusioni e
sistemi di aspirazione senza lutilizzo di aghi, atti a ridurre rischi infettivi da manipolazioni.
I Needle-free sono stati ideati con lo scopo di ridurre i rischi di occlusione del sistema, aggiungendo
un meccanismo a valvola in grado di generare al momento della de-connessione una pressione
neutra o anche positiva, cos da prevenire laspirazione di sangue o addirittura lavare il sangue
eventualmente stagnante nel sistema.
II Needle-free connectors si trovano nel set di impianto dei CVC in uso.

Raccomandazioni secondo CDC di Atlanta 2011


Sostituire i NFC non pi spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al
fine di ridurre lincidenza di infezione.
Accertarsi che tutte le componenti del sistema siano tra loro compatibili, cos da minimizzare le
perdite e le rotture nel sistema.
Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico
appropriato (clorexidina o iodo-povidone per gli allergici) e accedere al sistema utilizzando soltanto
dispositivi sterili.
Usare un NFC per accedere ai set di infusione.

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