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Malattia da reflusso gastro-esofageo ed ernia iatale

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) una condizione patologica molto comune nella pratica ambulatoriale, con un ampio spettro di manifestazioni cliniche. Dal punto di vista endoscopico interessano le modificazioni dellanatomia del giunto esofago-gastrico (Figure 1-2) e le alterazioni della mucosa legate al reflusso acido, alcalino o misto: lesofagite (oggi comunemente classificata secondo la scala di Los Angeles) (Tavola 1; Figura 3) e lesofago di Barrett (Figura 4), ovvero modificazione dellepitelio di rivestimento dellesofago distale che da squamoso diventa colonnare con presenza di metaplasia intestinale. Si noti che il Barrett pu essere sospettato allesame endoscopico, ma deve essere sempre confermato allesame istologico. Allernia pu associarsi un anello di Schatzki, anello mucoso-sottomucoso per alcuni autori determinato dal reflusso, che pu essere asintomatico, ma che pu anche causare disfagia (Figure 5-6). scelta, con risultati funzionali sovrapponibili. La tecnica consiste nellisolare la parte distale dellesofago o del fondo gastrico erniato in torace, per riportalo in addome, nel totale rispetto dei nervi vaghi che decorrono anteriormente e posteriormente allesofago. Lintervento si basa sulla necessit di riportare in addome una porzione adeguata di esofago, circa 2-3 cm, senza eccessiva tensione, sulla riduzione dellorifizio iatale con due o pi punti di sutura non riassorbibili (iatoplastica; a volte pu essere necessario rinforzare tale sutura con una rete in materiale non riassorbibile) (Figura 7), e sul confezionamento della plastica antireflusso. Nel caso della plastica sec. Nissen, il fondo gastrico viene avvolto a modo di sciarpa intorno allesofago distale. Le due emivalve cos ottenute vengono fissate anteriormente tra di loro e alla parete anteriore dellesofago con una fila di punti non riassorbibili, per evitare un eventuale scivolamento e successiva invaginazione dellesofago e dello stomaco nella sciarpa formata dal fondo gastrico (effetto telescoping). Per agevolare il confezionamento di una plastica antireflusso comoda, senza eccessiva tensione, si opta, generalemte, per sezionare i primi 2-3 vasi gastrici brevi ottenendo cos una miglior mobilizzazione del fondo gastrico (Tavola 2; Figura 8) Dal punto di vista endoscopico il buon esito dellintervento dimostrato da un passaggio agevole dello strumento attraverso il cardias (che per la presenza della valva appare pi lungo che non nel paziente non operato), senza scatto, ma neppure senza osservare un cardias ipotonico; in retroversione si osserva il fondo dello stomaco che avvolge a 360 il tratto terminale dellesofago. In una plastica ben confezionata il fornice della valva del versante della grande curva stirato proprio per avvolgere a 360 lesofago (Figure 9-10). Quella qui descritta la cosiddetta floppy Nissen, corta e morbida, secondo la metodica proposta soprattutto dagli autori americani (DeMeester, Donahue) e pi utilizzata, specie in laparoscopia. La variante di Rossetti (la c.d. Nissen-Rossetti) prevede lutilizzo della parete anteriore del fondo gastrico, senza sezione dei vasi gastrici brevi; la fundoplicatio non viene fissata allesofago, ma un punto (punto di Rossetti) viene passato tra valva sinistra e corpo gastrico, sempre a evitare la migrazione

Indicazioni allintervento
- Correzione dellernia iatale - Cura della malattia da reflusso gastro-esofageo in alternativa alla terapia medica

Interventi
- Plastica antireflusso sec. Nissen e sua variante Nissen-Rossetti - Plastica antireflusso sec. Toupet - Plastica antireflusso sec. Collis-Nissen

Descrizione
Plastica antireflusso sec. Nissen e sue varianti Lintervento si pu eseguire sia per via laparotomica sia laparoscopica, anche se oggi si preferisce questa seconda

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della fundoplicatio o il fenomeno del telescoping. Endoscopicamente non distinguibile dallintervento precedente. Plastica antireflusso sec. Toupet Nel caso della plastica sec. Toupet, lintervento del tutto analogo al precedente: in questo caso la valva, per, non risulta di 360, ma di 270. La plastica viene portata dietro allesofago e fissata con due file di punti ai lati dello stesso. Di norma il punto pi prossimale, per ogni lato, serve anche per fissare la valva al pilastro diaframmatico omolaterale (Tavola 3; Figura 11). Endoscopicamente in retroversione la valva non appare avvolgere completamente lesofago; in particolare non si osserva il fornice dx stirato (cfr. Figure 12-9). In tutti e due i casi lospedalizzazione generalmente di 3 giorni e lalimentazione per os con dieta morbida viene ripresa gi in prima giornata postoperatoria. Plastica antireflusso sec. Collis-Nissen E richiesta nei casi in cui il paziente presenti una voluminosa ernia iatale o una condizione acquisita, chiamata brachiesofago, sostenuta da grave esofagite e periesofagite, che hanno determinato un accorciamento dellesofago. In queste condizioni lesofago, anche se mobilizzato nella sua parte mediastinica inferiore, non pu essere riportato in addome per un tratto di circa 23 cm, e si rende necessaria una gastroplastica di allungamento. Nellera della chirurgia open, questa procedura aggiuntiva veniva eseguita usualmente per via toracotomica sinistra in circa l8-10% dei pazienti sottoposti a plastica antireflusso. La gastroplastica di allungamento (sec. Collis) si pu attualmente eseguire per via laparoscopica, grazie a una suturatrice circolare con cui viene creato un piccolo opercolo a livello del fondo gastrico a tutto spessore. Successivamente si crea un neoesofago, tubulizzando il fondo gastrico mediante una suturatrice lineare posta parallelamente alla piccola curvatura gastrica sulla guida di un dilatatore Savary da 14 mm, precedentemente posto in esofago. La plastica antireflusso sec. Nissen viene quindi eseguita attorno al neo-esofago cos ottenuto (intervento di Collis-Nissen) (Tavola 4). Endoscopicamente si differenzia dalla Nissen classica per la sede della ingiunzione esofagogastrica, che non corrisponde al passaggio diaframmatico e alla valva, costruita intorno al tubulo gastrico (Figure 13-14).

Risultati
In mani esperte il successo dellintervento dell8590% a distanza di un anno. Studi con follow-up pi lunghi hanno riportato che a 5 anni il tasso di successo dellintervento si attesta intorno al 75-80% e che circa il 20% dei pazienti ritorna ad assumere farmaci antisecretivi. Non c differenza tra approccio open e approccio laparoscopico La maggiore causa di insuccesso dellintervento legata alla recidiva di ernia iatale: si deve considerare infatti che lintervento di plastica antireflusso viene eseguito anche per pazienti con voluminose ernie iatali o paraesofagee, per le quali il rischio di non riuscire a riportare in addome un segmento esofageo adeguato e senza tensione alto.

Complicanze
Fondamentalmente le complicanze che possono interessare lendoscopista sono la comparsa di disfagia, pi o meno precoce, il disfacimento o lo scivolamento della plastica in torace con ricomparsa della sintomatologia e la gas bloat sindrome. Disfagia La sua causa principale risiede in una plastica antireflusso troppo stretta, ma pu essere legata anche ad altre cause. Bisogna pertanto distinguere tra: - disfagia dellimmediato postoperatorio: legata alla plastica stessa, in genere si risolve nel primo mese. Il semplice passaggio dellendoscopio pu risolvere il problema; - disfagia persistente oltre un mese dallintervento: legata a errori tecnici nel confezionamento della valva antireflusso. Endoscopicamente il passaggio del cardias con lo strumento standard risulta difficoltoso (substenosi, angolazione, lateralit, ecc.). Con il passare del tempo lesofago si dilata (scompenso) con possibile ristagno alimentare e assume un aspetto simil-acalasico. In questo caso una migliore valutazione si ha con una radiografia del tubo digerente prime vie con bario (Figure 15-16). Come terapia iniziale indicata una dilatazione con dilatatori rigidi (Savary) o con Rigiflex, facendo particolare attenzione in caso di iatoplastica con rete (Figura 17); - disfagia che insorge a distanza dallintervento chirurgico: pu essere legata alla migrazione della plastica (scivolamento) in torace o a una invaginazione dello stomaco nella plastica stessa (effetto telescoping) in presenza di uno iato stretto. Endoscopicamente si

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osserva uno sfintere risalito in torace con una substenosi a valle dovuta al passaggio diaframmatico. In altri casi dovuta a modificazioni (riduzione, incoordinazione, assenza) della peristalsi esofagea. Allesame endoscopico lesofago risulta dilatato, pur con un passaggio transcardiale regolare e una valva normalmente rappresentata. Radiologicamente si ha un quadro tipo acalasia (Figura 18); - disfagia legata a una stenosi peptica: se nel tempo la plastica si disfa, pu comparire un reflusso che qualora non trattato pu determinare una stenosi peptica (Figura 19). Endoscopicamente dal versante gastrico si pu osservare la scomparsa della valva, mentre dal versante esofageo laspetto del tutto sovrapponibile alle stenosi peptiche che insorgono nel paziente non operato. Un primo trattamento pu essere la dilatazione endoscopica, con associata terapia medica, ma solo il reintervento pu risolvere la complicanza; - disfagia per iatoplastica stretta: se lo iato troppo largo, questo viene chiuso con dei punti. Talora, soprattutto in caso di recidiva, viene posto un rinforzo con una rete in materiale non riassorbibile. Laspetto endoscopico non differisce significativamente da quello di una plastica stretta. Si pu tentare una cauta dilatazione endoscopica, ma difficilmente risulta risolutiva. Da tener presente che se la rete posta a rinforzo della iatoplastica non posizionata correttamente, pu migrare allinterno della plastica (Figure 2021). Suggerimenti di terapia In caso di plastica stretta (errore tecnico) come nel caso della Gas Bloat Syndrome si consiglia di tentare con una dilatazione endoscopica con Rigiflex da 35 mm gonfiato a 5 e 8 PSI per 1 ciascuno. Nel dubbio sulla causa della stenosi iniziare con Rigiflex da 30 mm e dopo 1 mese passare al 35 mm. La procedura non deve essere eseguita prima dei 2 mesi, prima cio che la plastica si sia consolidata. Come nellacalasia noi consigliamo la dilatazione sotto controllo visivo endoscopico per verificare tempestivamente eventuali lacerazioni. In caso di insuccesso la plastica va smontata chirurgicamente e rifatta. In caso di stenosi di probabile origine peptica si consiglia dilatazione endoscopica con Savary, e successivo controllo pH-manometrico.

PUNTI

CHIAVE

Diagnosi Valutare: a. presenza di esofagite; b. livello dello sfintere; c. passaggio cardiale; d. valva, in particolare la possibile invaginazione dello stomaco (telescoping). Terapia - Iniziale tentativo endoscopico solo nel caso di plastica stretta (errore tecnico) - Chirurgica negli altri casi

Disfacimento/scivolamento della plastica Nei mesi successivi allintervento la plastica pu (Tabella 5): - disfarsi, totalmente o parzialmente, risultando non pi ben rappresentata in retroversione. Dal punto di vista endoscopico scompare o si appiattisce la valva antireflusso, visibile in retroversione, con sfintere ipotonico o addirittura beante. Pu recidivare lernia iatale (Figure 22-23); - risalire completamente in torace (slipped Nissen). Endoscopicamente la si identifica al di sopra dellimpronta dei pilastri diaframmatici con risalita della linea Z e della giunzione esofago-gastrica (Figure 24-25); - lo stomaco pu invaginarsi allinterno della plastica (effetto telescoping). Anche in questo caso come conseguenza si ha la risalita dello sfintere in torace mentre le valve rimangono sotto diaframmatiche (Figure 26-27-28); - in presenza di uno iato ampio e non corretto chirurgicamente si pu formare una ernia paraesofagea (Figure 29-30). Come abbiamo detto precedentemente la conseguenza pu essere un senso di difficoltoso passaggio del cibo, ma pi spesso compare reflusso gastro-esofageo, che se non trattato pu portare alla stenosi peptica. Suggerimenti di terapia Se la plastica insufficiente, con recidiva della sintomatologia clinica o comparsa di esofagite, la terapia medica costituisce il primo approccio, ma lintervento chirurgico rappresenta lunica alternativa possibile alla terapia medica ad vitam.

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PUNTI

CHIAVE

Follow-up
Il follow-up deve essere intenso nel primo periodo postoperatorio. A un mese importante esaminare gli esiti dellintervento abbinando la sintomatologia con una valutazione radiologica mediante radiografia del tubo digerente prime vie con bario, per verificare la geometria della plastica antireflusso confezionata. Successivamente, a sei mesi, pu essere utile uno studio della funzionalit esofagea ripetendo una manometria e una pH-metria esofagea. Il controllo, quindi, pu essere solamente clinico a cadenza annuale. In presenza di esofago di Barrett, il follow-up deve seguire le indicazioni adottate dalla comunit scientifica mondiale, sia per lo stadio della malattia sia per quanto riguarda il protocollo dei prelievi bioptici da eseguire. Lesame endoscopico indicato al di fuori di protocolli specifici solo in presenza di sintomatologia clinica.

Diagnosi - Sempre Rx TD con Bario in caso di malfunzionamento della plastica - Valutare altezza e tono dello sfintere e la morfologia della valva - Valutare la mucosa dellesofago distale Terapia - In caso di plastica non competente, reintervento chirurgico

Gas Bloat Syndrome Il paziente incapace di eruttare e accumula aria nello stomaco. Compare nel 2-5% dei pazienti a seconda della tecnica chirurgica. Si risolve generalmente in 2-4 settimane, ma talora persiste (Figura 31). dovuta a una plastica stretta, ma la dieta (carboidrati) e laerofagia possono aggravarla. Dieta, corretta deglutizione, procinetici ed eventuale dilatazione endoscopica (del cardias e/o del piloro) costituiscono la terapia di questa sindrome.

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Letture consigliate
1) Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Fiamingo P, Rampado S, Guirroli E, Nicoletti L, Ancona E. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World J Surg 2007 Nov;31(11):2177-83 2) Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Rizzetto C, Guirroli E, Ceolin M, Salvador R, Rampado S, Prandin O, Ruol A, Ancona E. Long-term results (6-10 years) of laparoscopic fundoplication. J Gastrointest Surg 2007 Sep;11(9):1138-45 3) Zaninotto G, Rizzetto C. Surgical options and outcomes in Barretts esophagus. Curr Opin Gastroenterol 2007 Jul;23(4):452-5. Review 4) Fumagalli U, Bona S, Battafarano F, Zago M, Barbera R, Rosati R. Persistent dysphagia after laparoscopic fundoplication for gastro-esophageal reflux disease. Dis Esophagus 2008;21(3):257-61 5) Rantanen TK, Oksala NK, Oksala AK, Salo JA, Sihvo EI. Complications in antireflux surgery: national-based analysis of laparoscopic and open fundoplications. Arch Surg 2008 Apr;143(4):359-65; discussion 365 6) Salminen P, Gullichsen R, Ovaska J. Subjective results and symptomatic outcome after fundoplication revision. Scand J Gastroenterol 2008;43(5):518-23 7) Wong AS, Myers JC, Jamieson GG. Esophageal pH Profile Following Laparoscopic Total Fundoplication Compared to Anterior Fundoplication. J Gastrointest Surg 2008 Feb 26 8) Richter JE, Dempsey DT. Laparoscopic antireflux surgery: key to success in the community setting. Am J Gastroenterol 2008 Feb;103(2):289-91 9) Koivusalo AI, Pakarinen MP, Lindahl HG, Rintala RJ. The cumulative incidence of significant gastroesophageal reflux in patients with congenital diaphragmatic hernia-a systematic clinical, pH-metric, and endoscopic follow-up study. J Pediatr Surg 2008 Feb;43(2):279-82 10) Meneghetti AT, Tedesco P, Galvani C, Gorodner MV, Patti MG. Outcomes after laparoscopic Nissen fundoplication are not influenced by the pattern of reflux. Dis Esophagus 2008;21(2):165-9 11) Zaninotto G, Cassaro M, Pennelli G, Battaglia G, Farinati F, Ceolin M, Costantini M, Ruol A, Guirroli E, Rizzetto C, Portale G, Ancona E, Rugge M. Barretts epithelium after antireflux surgery. J Gastrointest Surg 2005; 9:1253-126 (IF 2.265)

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Scheda sinottica
Valutazione endoscopica
A livello esofageo bisogna descrivere:
- calibro e motilit dellesofago; - distanza dallAD della giunzione esofago-gastrica; - distanza dallAD della linea Z (o giunzione squamo-colonnare) che in genere combacia con la precedente se non si in presenza di un esofago di Barrett; - distanza dallAD dellimpronta dei pilastri, che in genere coincide con le precedenti se non si in presenza di unernia iatale recidiva; - passaggio transcardiale, che non deve presentare difficolt pur senza essere troppo beante; - presenza o meno di esofagite, in particolare facendo un confronto con il quadro precedente lintervento; - in caso di diagnosi pregressa di esofago di Barrett seguire gli standard normali di refertazione (classificazione di Praga) e di prelievo bioptico (protocollo di Seattle). Anche in questo caso importante descrivere le eventuali variazioni rispetto al controllo pre-operatorio.

In sintesi
Esofago
- Calibro, motilit - Mucosa precardiale (Esofagite, Barrett) - Livello dallAD di: linea Z, SEI, impronta dei pilastri

Cardias
- Passaggio strumentale (con o senza scatto) ricordando di segnalare il calibro dello strumento

Stomaco
- Ampiezza e altezza valva (in retroversione) e posizione rispetto il passaggio diaframmatico

Esempio di referto
Esofago: regolare per mucosa, calibro e motilit. Cardias: neoiato a 40 cm con linea Z regolare. Impronta dei pilastri a 41 cm dagli incisivi. Stomaco: in retroversione si osserva plastica ben rappresentata, circonferenziale (360) con valva di circa 1 cm di altezza. Regolari le restanti porzioni del viscere esplorate fino alla seconda porzione duodenale. Conclusioni: esiti stabilizzati di intervento di plastica antireflusso sec. Nissen.

A livello gastrico bisogna:

esaminare il fondo in retroversione e valutare la presenza della valva antireflusso, che se si disfatta scompare completamente. Nel caso di insuccesso dellintervento per il cosiddetto fenomeno del telescoping possibile talora osservare linvaginazione dello stomaco nella valva.

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