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Medicazione della ferita chirurgica

Carlotta Annunziata

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Medicazione di una ferita chirurgica

MEDICAZIONE : linsieme dei provvedimenti messi in atto per favorire la guarigione di ferite chirurgiche e pi precisamente la loro detersione , antisepsi, trattamento farmacologico e protezione.
La FERITA CHIRURGICA una soluzione di

continuo della cute e dei tessuti sottostanti praticata dal chirurgo al fine di raggiungere il distretto corporeo su cui intervenire

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LE FERITE CON PERDITA DI SOSTANZA devono essere adeguatamente coperte e le garze cambiate frequentemente in quanto lumidit trattiene i microorganismi che passano nella ferita LE FERITE CON DRENAGGIO (sistema

temporaneo che convoglia allesterno le secrezioni organiche ) hanno maggior possibilit


di contaminazione. E preferibile usare sistemi di piccolo diametro posizionati in una ferita adiacente piuttosto che nella ferita maggiore

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Per trattare al meglio una ferita chirurgica necessario conoscere a quali complicanze la ferita stessa pu andare incontro

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Complicanze della ferita chirurgica


Infezione Deiscenza Eviscerazione Guarigione ritardata Emorragia Ematoma

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Infezione

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Infezione
Complicanza grave Aumenta la durata della degenza Aumentano i costi dellassistenza Aumentano il rischio di ulteriori complicanze Stafilocco aureo

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Fattori che pongono il paziente a rischio di infezione della ferita chirurgica

Tipo di ferita Fattori correlati al paziente Fattori associati alla procedura chirurgica

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Tipo di ferita
Linstaurarsi di uninfezione associata al tipo di ferita

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CLASSIFICAZIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE (National Research Council USA)


F. pulita
- non manipolazione degli organi cavi
dellapp. digerente, respiratorio, genito-urinario.

- perfetta tecnica asettica


- non si osservano segni di flogosi - es. nei, ernia inguinale, mastectomia, muscoli e tendini - senza drenaggio

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F. pulita-contaminata

- minima manipolazione di visceri (gastrointestinali, respiratori o genitourinari) -Es. emorroidectomia, appendicectomia e colecistectomia -assenza di infiammazione acuta. - Quelle con drenaggio

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F. contaminata
-Trasgressione dellasepsi - Segni di infiammazione senza produzione di pus - Importante manipolazione dei visceri cavi

-Es. Grandi interventi sul colon

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F. sporca
- Presenza di pus
- Sono incluse le ferite traumatiche che presentano corpi estranei -Ferita chirurgiche con drenaggio purulento

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Fattori correlati al paziente

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Et (tessuti meno elastici) Stato nutrizionale (carenze proteiche) Diabete Tabagismo Obesit Infezioni in altri siti al momento dellintervento Alterata risposta immunitaria Durata della degenza preoperatoria

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Fattori correlati alla procedura chirurgica

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Metodi di preparazione preoperatoria della cute Abbigliamento chirurgico del team Preparazione del campo con tecnica asettica Durata della chirurgia Profilassi antibiotica Tecniche asettiche Sede Entit del trauma tissutale Impianto di corpi estranei
Aumentano la suscettibilit del sito

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Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico


La prevenzione si effettua in 3 momenti

Prima dellintervento Durante lintervento Dopo lintervento

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Prima dellintervento
Degenza preoperatoria

Preparazione del paziente

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Degenza preoperatoria
Maggiore la durata della degenza preoperatoria, maggiore lincidenza delle infezioni della ferita

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Preparazione del paziente


TRICOTOMIA
- indicata solo se i peli

- La sera prima dellintervento - oppure il giorno stesso dopo tricotomia


(particolare attenzione : sede, ombelico, genitali, ascelle, spazi interdigitali)
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DOCCIA PRE-OPERATORIA

interferiscono con la procedura chirurgica - poco prima dellintervento - strumenti monouso - evitare lesioni e microlesioni

Durante lintervento
Preparazione delloperatore Preparazione del paziente Tecnica chirurgica Ambiente

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Preparazione delloperatore
Solo addetti ai lavori in tutta la sede operatoria Calzature e divise pulite e riservate alla sede operatoria Lavaggio sociale mani (unghie corte, no smalto, no anelli, bracciali, ecc.) Mascherina Copricapo Riduzione traffico in sala operatoria

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Per lequipe che accede al campo operatorio


Lavaggio pre-operatorio delle mani (Clorexidina o Iodofori) Vestizione con tecniche asettiche (camice e guanti sterili) Non allontanarsi dalla sala Sostituzione mascherina e copricapo tra un intervento e laltro

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Preparazione del paziente


Verificare la pulizia dellarea di incisione Antisepsi campo operatorio :soluzioni a base di iodofori oppure in caso di intolleranza o di allergia, soluzione di Clorexidina partendo dal centro verso la periferia, per 3-4 minuti

Mantenimento delle condizioni di asepsi per tutto lintervento


Ogni operatore ne responsabile!
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Tecnica chirurgica

Ridurre traumatismo tessuti

Buona tecnica di sutura

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Ambiente
Spolveratura ad umido delle superfici piane e del pavimento prima della seduta operatoria Mantenere le porte chiuse
Allontanare rifiuti, biancheria sporca, strumentario usato tra un intervento e laltro

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Dopo lintervento chirurgico


Tutti comportamenti atti a garantire una CORRETTA MEDICAZIONE

Antisepsi della ferita pulita

Detersione ed antisepsi della ferita infetta

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Medicazione in sale a bassa carica microbica Suddivisione in base alla classificazione delle ferite (dalla ferita pi pulita a quella pi sporca) Lavaggio antisettico mani prima e dopo contatto con una ferita chirurgica Uso di guanti sterili

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Set monopaziente per medicazione Sostituzione medicazione (circa 24-48 ore) se pulita La rimozione della medicazione prima delle 24-48 ore solo se bagnata o se il paziente presenta sintomi che suggeriscono la presenza di uninfezione (febbre o dolore localizzato alla ferita )

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Usare tecnica sterile ogni volta che bisogna cambiare una medicazione

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Antisepsi della ferita pulita si garantisce:

Utilizzando soluzioni antisettiche a base di Iodopovidone

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La detersione e lantisepsi della ferita sporca si garantiscono:

Cloro attivo diluito al 5% o con Perossido di Idrogeno 3% Sol.fis.

Antisepsi con Iodopovidone


Zaffando se occorre Esame colturale se necessario per eventuale antibiotico
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Deiscenza

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Interruzione totale o parziale dei bordi della ferita Obesit, scarso stato nutrizionale, tensione aumentata sullarea di incisione aumentano il rischio di deiscenza, cos come lo sforzo nel tossire e nel vomitare
Si manifesta anche quando i punti di sutura o i punti metallici sono rimossi prematuramente
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Eviscerazione

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Protrusione dei visceri attraverso unapertura della ferita Pu seguire la deiscenza

Le parti protrudenti di intestino devono essere coperte con una medicazione sterile inumidita con soluzione salina

Prevenire con fasce addominali


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Guarigione ritardata

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La guarigione dipende
dalla localizzazione dallestensione dalle condizioni generali della persona

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Le ferite, in base alle loro condizioni possono guarire per

prima seconda terza intenzione

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Guarigione delle ferite


Per prima intenzione - Minima distruzione tissutale - i lembi della f. sono lineari e ben accostati e non sono presenti secrezioni o edema. - Guariscono rapidamente lasciando una cicatrice lineare poco visibile - Tessuto di granulazione non visibile - incisione chirurgica pulita - f. poco profonda
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(unione primaria)

Per seconda intenzione - F. infette (ascessi) - Ferite i cui bordi non sono stati approssimati -Quando si forma pus o si verifica perdita di tessuto per qualsiasi ragione - La ferita pu essere lasciata aperta per permettere al tessuto di granulazione di proliferare gradualmente fino a chiuderla. -Es.

-Ustioni -Ulcere da pressione

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Guarigione per granulazione

Per terza intenzione

Ferite chirurgiche suturate normalmente ma

infettatesi nel decorso post-operatorio. In questi casi esse vanno riaperte e lasciate cos fino alla risoluzione dell'infezione. A quel punto possono essere risuturate cos da permetterne una cicatrizzazione pi rapida. -Cicatrice pi profonda e ampia

Sutura secondaria
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Per una rapida guarigione


Adeguata nutrizione con proteine, integratori vitamina A e C (determinante per la sintesi del collagene) Riposo (liperattivit impedisce lavvicinamento dei margini) Posizione Deambulazione controllata

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Emorragia

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Esternamente o internamente Esterna pi evidente Interna indicata da un aumento del dolore, da edema eccessivo e da anomalie nella rilevazione dei parametri Controllare se assume farmaci anticoagulanti

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Ematoma

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Raccolta localizzata di sangue sottocute Di colore bluastro


Piccoli ematomi sono assorbiti in tempi rapidi

Grandi possono impiegare molto tempo per essere assorbiti inficiando la guarigione
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Responsabilit infermieristica

Prevenire la contaminazione delle ferite


Deve segnalare i riscontri sugli effetti della medicazione sulla lesione ed altre utili considerazioni

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Linfermiere deve saper valutare le ferite Nellaspetto ( accostamento dei margini)

Se presentano secrezioni : verificarne la sede ed il tipo (se sieroso, purulento, emorragico)


Se presentano edema : frequente. Nellodore : in genere non presentano odore, se maleodoranti denotano infezione

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Ispezione
Approssimazione di bordi Integrit delle suture Segni di infiammazione Presenza di drenaggio

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Area attorno alla ferita


Reazioni al cerotto Reazioni a bendaggi troppo stretti

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Il cerotto
Ipoallergenico se pz allergico Preferire quelli porosi e permettono la ventilazione e prevengono la macerazione Modo corretto di applicazione: porlo al centro della medicazione e poi premere il cerotto in entrambi i lati, applicando una tensione che si allontana dal centro Per medicazioni in aree mobili (arti) preferibile il bendaggio elastico adesivo

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Una medicazione troppo piccola permette linvasione batterica, troppo stretta riduce lapporto ematico (meno nutrienti e ossigeno)

La vecchia medicazione si rimuove tirando in modo parallelo alla cute Inumidirla con sol.fis.

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Preparazione di un campetto sterile

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Scopo Ottenere una superficie sterile su cui disporre il materiale necessario per una tecnica asettica Materiale occorrente Piano di lavoro Telino sterile monouso impermeabilizzato Telini sterili Garze sterili Pezze laparatomiche sterili

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Procedura Procedura 1. Lavare, disinfettare e asciugare il piano di lavoro 2. Loperatore A esegue lavaggio antisettico delle mani e indossa guanti sterili 3. Loperatore B apre i sacchetti con i telini sterili e li offre alloperatore A 4. Loperatore A distende i telini sul piano di lavoro 5. Loperatore B aprire i pacchetti di materiale con manovra asettica
2. 1. Porgendolo all operatore A Lasciando cadere il materiale sul campetto

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Preparazione di un set da medicazione

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Cosa preparare per un set da medicazione


-Due telini -Garze -5-6 tamponi ripiegati o gnocchetti

-2 capsule metalliche
-1 ago bottonuto -1 pinza anatomica -1 pinza di Kelly -Nastro per autoclave -Un paio di forbici -N.B. I ferri chirurgici da inserire nel set variano a seconda del tipo di medicazione da effettuare

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Perch una medicazione?

Per controllare le condizioni delle lesioni Per impedire la contaminazione Per favorire la cicatrizzazione Per assorbire le sierosit Per introdurre, accorciare, sostituire o rimuovere drenaggi

Sempre dalla ferita pi pulita a quella pi sporca

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Fasi di una medicazione


1) 2) Rimozione della medicazione da sostituire Osservazione delle caratteristiche della ferita : a. Presenza di flogosi b. Presenza di secrezioni c. Lo stato dei margini d. Il grado di vascolarizzazione Eventuale detersione ed antisepsi della ferita Applicazione della medicazione pi idonea

3) 4)

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Preparati utilizzati

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1.

Iodopovidone

2.
3.

Clorexidina

luso deve essere limitato alle lesioni infette che presentano pus o con necrosi e sempre eseguito da risciacquo con fisiologica
Acqua ossigenata (H2O2)

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4.

Antibiotici topici : da usare solo se strettamente necessari e previo prelievo batteriologico. Favoriscono allergie e presenza di ceppi resistenti.

5.

Preparati in pomate : la loro applicazione comporta una medicazione occlusiva impedendo un idoneo scambio gassoso ed ostacolando la guarigione : applicarne uno strato sottile e rimuovere con sol. fis. prima di applicarne di nuova

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Gli accorgimenti da prendere riguardano

Lambiente :

Ridurre i movimenti dellaria durante le medicazioni perch i microorganismi dellaria contaminano le ferite e le ferite infette contaminano laria

Loperatore :

attuare il lavaggio antisettico delle mani; non parlare sopra la ferita; evitare lunghi tragitti del materiale dal carrello alla ferita e viceversa; non allontanarsi lasciando la ferita esposta

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Il paziente :
separare la persona con la ferita da persone con infezioni note o fonti di infezioni (ad es. colonstomie); se il pz pu deambulare eseguire la medicazione in un ambiente protetto

Il materiale :
rigorosamente sterile; usare pacchettini contenenti loccorrente per una sola medicazione

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Prima di procedere alla medicazione

Controllare: 1) Dati anagrafici della persona 2) Tipo di intervento chirurgico, tipo e numero di drenaggi posizionati 3) Data dellultima sostituzione 4) Precedenti registrazioni sulle condizioni della ferita 5) Fornire alla persona alcune informazioni sulla procedura 6) Far assumere alla persona la posizione adeguata in relazione alla sede della ferita
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Medicazioni semplici e complesse Le medicazioni che si praticano su ferite pulite sono denominate medicazioni

semplici

Le medicazioni che si praticano su ferite con drenaggi o settiche sono denominate

medicazioni complesse

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Le m. semplici vengono rinnovate di norma, se esistono delle indicazioni : generalmente si tende a lasciare il pi possibile la prima m. eseguita in sala operatoria se si mantiene pulita. Le m. complesse possono essere rinnovate anche pi volte nelle 24 ore.

N.B. Il lavaggio troppo frequente con sol antisettiche o sol fis pu asportare i fattori di protezioni naturali. Ritarda la guarigione ed espone la ferita al rischio di contaminazione microbica

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Ogni operatore dovr essere capace di apportare le opportune modifiche ai passaggi del processo, in virt delle condizioni reali di : paziente, contesto e risorse

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Medicazioni Semplici o a piatto

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1.
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4.

Preparazione : informare la persona assistita sulla procedura Lavaggio sociale mani Preparare sul carrello materiale occorrente : 1. Garze sterili 2. Telino sterile 3. Antisettico monodose 4. Medicazione adesiva (varie misure) o cerotto varie misure 5. Soluzione fisiologica 6. Guanti sterili 7. Guanti monouso non sterili 8. DPI (camice non sterile, cappellino, mascherina) 9. Siringhe da 10, 20, 50 cc. 10. Bacinelle reniformi 11. Set per medicazione monopaziente (pinze anatomiche, chirurgiche, forbici, kocher ecc.) Indossare DPI

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8.

Preparare campo sterile sul piano del carrello Aprire confezioni del materiale sterile e posizionarlo sul campo sterile
Far assumere una posizione confortevole , garantendo una buona esposizione della ferita, senza scoprire le parti non interessate dal procedimento

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10.

11. Osservare la ferita

Indossare i guanti monouso non sterili e rimuovere la medicazione precedente delicatamente, tirando verso la ferita, con strappi brevi e rapidi ( se molto aderente bagnarla con soluzione fis. ) Smaltire medicazione e guanti

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11. Lavaggio antisettico delle mani e indossare i guanti sterili 12. Se necessario, rimuovere eventuali residui di colla con letere 13. Detergere la ferita con la fisiologica a caduta 14. Prendere una garza sterile, utilizzando una pinza e bagnarla con antisettico 15. Effettuare lantisepsi della ferita
11. Dal centro alla periferia 12. Dallalto verso il basso procedendo alternativamente, sulla ferita, a destra, a sinistra

Cambiando le garze ad ogni passaggio

16. 17. 18. 19. 20.

Attendere che la zona si asciughi Posizionare la medicazione adesiva o le garze asciutte a misura della ferita ed il cerotto. Procedere allo smaltimento dei rifiuti Lavaggio antisettico mani Registrare i dati rilevati sulla cartella infermieristica ed eventuali osservazioni
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Medicazioni Complesse
a) b) Ferite con drenaggi Ferite settiche

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a)

b)

La tecnica pressoch la medesima della medicazione semplice, tenendo presente che per la rimozione del cerotto indispensabile la massima cautela onde evitare spostamenti accidentali di eventuali drenaggi. Il materiale potrebbe richiedere oltre al materiale di base anche :
a) Porta aghi b) Bisturi c) Sonde Scanalate d) Specilli e) Aghi e fili da sutura

c)

d)

Trascrivere sulla c.i. le condizioni della ferita, il tipo di drenaggio in situ e le eventuali operazioni effettuate su di esso, la quantit e i caratteri della secrezione drenata, i lavaggi praticati, i farmaci introdotti, la medicazione finale effettuata Tra i DPI necessario aggiungere occhialini o una visiera se vi presenza di drenaggi o se vi sono in previsione manovre a rischio

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Procedere come per la medicazione semplice fino al punto 12 Prendere con una pinza una garza, bagnarla con sol.fis. e passarle sulla ferita iniziando dalla sutura e proseguendo verso lesterno, senza mai tornare verso la sutura stessa Durante questa procedura il chirurgo pu accorciare, sostituire o rimuovere il drenaggio Se il drenaggio stato accorciato e/o retratto il chirurgo pu chiedere il posizionamento di un punto di sutura Effettuare una ulteriore antisepsi della sede del drenaggio sempre in senso centrifugo Tagliare a Y una o pi garze e posizionarle attorno al drenaggio Continuare come per la medicazione semplice

Tecnica medicazioni con drenaggio

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Medicazioni Settiche

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Materiale occorrente Carrello riservato esclusivamente alle medicazioni settiche Restante materiale per la medicazione Tecnica

La tecnica quella delle medicazioni in generale, tenendo per presente che si procede

- E raccomandata unadeguata detersione o con un derivato del cloro o con acqua ossigenata prima di passare allantisepsi
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- Dallesterno allinterno (parte pi contaminata)

Tecnica Medicazione settica 1. 2. 3. 4. 5. Procedere come per la medicazione semplice fino al punto 10 Se richiesto eseguire un tampone colturale Prima di eseguire il tampone rimuovere le secrezioni con garza asciutta e sterile Il tampone deve essere premuto sulla ferita per raccogliere le secrezioni dei tessuti Prendere con una pinza una garza e bagnarla con acqua ossigenata o derivato del cloro e passarle sulla ferita iniziando dal margine esterno verso linterno Sempre con una pinza procedere allantisepsi con iodopovidone sempre in senso centripeto Se prescritto applicare altre sostanze medicamentose Concludere come per la medicazione semplice

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