Assistenza al paziente

con ascite

Definizione
Il termine ascite deriva dal greco che significa sacco, otre e indica un accumulo di
liquido libero nella cavit peritoneale. La cavit addominale contiene normalmente pochi ml di
liquido, ma in caso di ascite pu arrivare a contenere fino a 10 litri di versamento.
Lascite spesso associata a una scarsa qualit di vita, aumenta il rischio di infezioni e di
insufficienza renale e ha un tasso di mortalit del 50% a 2 anni.
1-3

In base alla quantit di liquido lascite si pu classificare in lieve, moderata o marcata (tabella 1).
1,4
Tabella 1. Classificazione
grado caratteristiche
grado 1 o lieve visibile solo con lecografia
grado 2 o moderata distensione moderata e simmetrica delladdome
grado 3 o marcata distensione voluminosa delladdome
Eziologia e fisiopatologia
Nella maggior parte dei casi lascite ha una causa epatica (cirrosi): secondo uno studio condotto
negli Stati Uniti l85% dei pazienti con ascite ha una cirrosi epatica e solo il 15% dei soggetti
unascite di altra origine.
5
Tra le possibili cause di natura extraepatica ci sono lo scompenso
cardiaco, la trombosi della vena porta, patologie renali come la sindrome nefrosica e del peritoneo
come la peritonite, la carcinomatosi peritoneale e la tubercolosi. Raramente lascite pu comparire
anche in caso di ipotiroidismo e di pancreatite.
4,6,7

La fisiopatologia dellascite complessa e non completamente nota. Per semplicit si fa qui
riferimento allascite di origine epatica. Le teorie pi recenti indicano come punto cruciale la
funzione del rene. Ci sono 2 ipotesi proposte. Una identifica levento scatenante nella dilatazione
arteriosa periferica, specie a livello splancnico, cui segue una riduzione del volume plasmatico.
Ci porta ad attivare il sistema renina-angiotensina con aumentato riassorbimento di sodio e
acqua. La seconda ipotesi suggerisce invece come evento scatenante una ritenzione di sodio renale
primitiva, non secondaria cio alla vasodilatazione. Qualunque sia il meccanismo, questo porta in
presenza di ipertensione portale alla formazione di ascite. Ulteriore elemento da considerare
leventuale ipoalbuminemia, anche questa tipica della cirrosi, che riduce la pressione oncotica che
si oppone normalmente al passaggio di liquidi dal circolo agli spazi interstiziali.
8

Assistenza al paziente con ascite
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Sintomi e segni
Sintomi e segni dellascite variano da paziente a paziente e in base alla quantit di liquido
contenuto nella cavit peritoneale: se il liquido scarso lascite di solito asintomatica. Perch il
paziente noti un aumento della propria circonferenza addominale necessario un accumulo di
almeno 1-2 litri di liquido ascitico.
4
Lo sviluppo dellascite spesso lento e insidioso e si manifesta con la progressiva dilatazione
delle pareti addominali e laumento del peso corporeo. Il paziente con ascite moderata (ancora in
buone condizioni generali) pu lamentare inappetenza, digestione lunga e difficoltosa, sensazione
di pesantezza epigastrica post prandiale e distensione addominale con meteorismo.
4,5

Nellascite marcata il paziente pu avere una dispnea, causata dalla compressione del
diaframma, e difficolt alla deambulazione. Il soggetto con unascite chiara ha un addome teso e
globoso e un viso emaciato per ipotrofia muscolare generalizzata e anoressia (figura 1); inoltre pu
avere edemi alle caviglie o in regione sacrale se allettato.
4,5
Dice Dante: "Io vidi un fatto a guisa
di leuto". Infine in caso di ascite, dovuta a insufficienza epatica avanzata, si possono notare sclere
e cute itteriche, circoli venosi collaterali (plessi emorroidari, caput medusae addominale), dita a
bacchette di tamburo, eritema palmare.
4,5

Figura 1. Paziente con ascite

Diagnosi
1,6,9,10

Per diagnosticare la presenza di ascite, soprattutto se asintomatica, necessario innanzitutto
condurre una buona anamnesi patologica, ponendo sempre domande rispetto a edemi alle
caviglie, aumento della circonferenza addominale, modifiche del peso corporeo eccetera.
Fondamentale comunque lesame obiettivo che consente di valutare laddome con palpazione,
percussione e auscultazione. In particolare la percussione indispensabile per delimitare la falda
di versamento, mentre la palpazione consente di valutare le dimensioni del fegato. Per quanto
riguarda gli esami di laboratorio importante valutare funzionalit epatica e renale, quadro
elettrolitico, proteine del siero con elettroforesi.
Le indagini strumentali usate per indagare lascite sono lecografia e la tomografia computerizzata
(figura 2) delladdome che consentono di rilevare quantit minime di liquido (100 cc circa) e la
presenza di masse. Forniscono inoltre informazioni sulla circolazione dei vasi intraepatici, sul
diametro e la perviet, la direzione e la velocit di flusso del circolo portale.
Assistenza al paziente con ascite
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Figura 2. Tomografia computerizzata addominale

Una volta accertata la presenza di liquido ascitico fondamentale analizzarlo per impostare la
terapia in base alla causa. Il prelievo viene fatto con una paracentesi. Sul liquido ottenuto (50-100
ml di liquido) viene eseguito un esame chimico-fisico, microbiologico e citologico (vedi box).
Analisi del liquido ascitico
Esami di routine
Valutazione dellaspetto macroscopico In base al processo patologico responsabile della formazione del versamento,
possono variare alcune caratteristiche del liquido ascitico: per esempio il colore che nella cirrosi epatica giallo
paglierino, pu diventare fortemente giallognolo nellittero, oppure emorragico nei casi di emoperitoneo e di carcinosi
peritoneale o torbido nelle contaminazioni batteriche o lattiginoso nellascite chilosa (per ostruzione, di solito tumorale,
dei dotti linfatici). La valutazione macroscopica prevede anche lanalisi della trasparenza e dellodore del liquido ascitico.
Conta e tipizzazione cellulare Questo esame serve a quantificare gli eritrociti e i leucociti presenti nel liquido ed utile per
diagnosticare la peritonite batterica spontanea (granulociti polimorfonucleati >250 cellule/mm
3
), la tubercolosi,
uninfezione fungina e una carcinosi peritoneale. Lascite si definisce emorragica se gli eritrociti superano i 50.000/mm
3
.
1,3
Albumina E importante confrontare la concentrazione di albumina dellascite con quella presente nel sangue. Si calcola cos
il gradiente tra albumina sierica e ascitica (SAAG), essenziale per determinare la causa dellascite, in quanto permette di
distinguere se lascite sia dovuta a unipertensione portale (SAAG 1,1 g/dl) o no (SAAG <1,1 g/dl).
1
In figura 3 riportato
un algoritmo che usa il SAAG per determinare il meccanismo che provoca lascite.
Contenuto proteico La valutazione del contenuto proteico veniva usata per distinguere lascite in trasudativa, essudativa o
mista. Oggi questo esame si usa di rado in quanto considerato poco accurato nel definire lorigine dellascite e si
predilige il SAAG. Pu essere comunque utile usarlo come test aggiuntivo per indagare la causa di ascite qualora venisse
esclusa lipertensione portale (figura 3).
1
Esami opzionali
Colture batteriche e Colorazione di Gram Questi esami sono altamente consigliati se si sospetta uninfezione. I batteri pi
comunemente implicati nella peritonite batterica spontanea sono: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e gli
pneumococchi.
1

Coltura per i batteri alcol/acido-resistenti Questo esame indicato quando si sospetta una tubercolosi peritoneale.
Glucosio e lattico deidrogenasi Danno indicazioni nel sospetto di una peritonite secondaria. In particolare se la
concentrazione di glucosio nellascite <50mg/dl probabile la peritonite batterica, mentre altrettanto vale quando la
concentrazione di lattico deidrogenasi nellascite superiore rispetto ai limiti di norma di quella del siero.
9

Amilasi Il dosaggio dellamilasi indicato quando si sospetta unorigine pancreatica.
Esame citologico Valuta la presenza di cellule tumorali maligne e consente pure di stabilire se lascite ha una causa
tumorale.
Infine se lascite secondaria a danno epatico pu essere utile controllare la concentrazione di bilirubina nellascite.

ascite
fegato
rene destro rene sinistro
milza
intestino
Assistenza al paziente con ascite
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Figura 3. Algoritmo per la determinazione delleziologia del liquido ascitico
1


Trattamento
Fondamentale misura terapeutica per lascite la riduzione di sodio e acqua con la dieta.
3,4,5,10

Sembra invece che il rigoroso riposo a letto, consigliato in passato in quanto la posizione supina
migliora la clearance renale, non sia supportato da prove scientifiche. Questa precauzione non
utile nei casi di ascite non complicata perch latrofia muscolare conseguente allimmobilit
peggiora la condizione clinica.
3
Nei pazienti con ascite moderata indicato il trattamento con un diuretico dellansa,
2
che pu
essere associato a un antialdosteronico. Lascite marcata, invece, oltre alluso di un diuretico dellansa
e di un antialdosteronico richiede lesecuzione di una paracentesi evacuativa (vedi pagina 5).
Complicanze
Lascite pu andare incontro a complicanze, tra cui:
refrattariet: con cui si indica unascite resistente al trattamento;
3

sindrome epato-renale: in associazione allascite compare uninsufficienza renale di tipo
funzionale, secondaria allinsufficienza epatica grave. La prognosi in questi casi spesso letale;
2

peritonite batterica spontanea: dovuta alla presenza di batteri in assenza di una fonte
dinfezione intraddominale che trovano nel liquido ascitico condizioni favorevoli alla loro
crescita. Lincidenza di infezione del liquido ascitico del 10-30% nei pazienti ospedalizzati con
ascite e cirrosi ed associata a un tasso di mortalit del 50% a un anno.
1
Deve essere
prontamente diagnosticata con la conta cellulare del liquido ascitico (positiva se ci sono >250
leucociti polimorfonucleati per millimetro cubo).
Lascite da cirrosi refrattaria, in alternativa a paracentesi evacuative ripetute, pu essere trattata con:
lo shunt portosistemico transgiugulare intraepatico (TIPS), che consiste nellinserimento di
unanastomosi intraepatica che connette la vena porta con una delle vene epatiche. Ci
permette di decomprimere il circolo portale in presenza di ipertensione portale;
11

il trapianto di fegato, indicato, secondo alcuni autori, nei pazienti con ascite dovuta a causa
epatica poich migliora la sopravvivenza (tasso di sopravvivenza a 5 anni 30-40% nei soggetti
non sottoposti a trapianto rispetto a 70-80% nei trapiantati).
2

Nella sindrome epatorenale indicato il trattamento con vasocostrittori e albumina; in caso di
peritonite batterica necessario il trattamento antibiotico.
2

1,1 g/dl <1,1 g/dl
SAAG
Normale o bassa
cirrosi epatica
epatite alcolica
sindrome di Budd-Chiari
trombosi della vena porta
epatite fulminante
metastasi epatiche
mixedema
Alta
scompenso cardiaco
pericardite costrittiva
ipertensione
<2,5 g/dl
epatopatia
nefropatia
malnutrizione
2,5 g/dl
carcinomatosi
peritoneale
peritonite
tubercolosi
peritoneale
pancreatite
Concentrazione delle proteine
totali del liquido ascitico
Misurazione della pressione
venosa giugulare
Assistenza al paziente con ascite
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Assistenza infermieristica al paziente con ascite
Oltre alla preparazione della persona alle indagini diagnostiche e alla somministrazione della
terapia importante che linfermiere valuti periodicamente nel soggetto con ascite: i parametri
vitali, il peso corporeo, la circonferenza addominale, la dieta e lapporto di liquidi giornaliero. La
singola valutazione della circonferenza addominale inaffidabile a causa del possibile aumento di
gas in addome in momenti diversi. Pu essere utile che linfermiere esegua periodicamente la
palpazione e la percussione addominale per rilevare tempestivamente un aumento del versamento
ascitico. Un suono ottuso nella percussione ai fianchi pu indicare un versamento iniziale di 2
litri circa di liquido; lapprezzamento del fegato o della milza pu segnalare, invece, unascite
moderata mentre un addome teso segno di unascite marcata. E importante anche che
linfermiere valuti periodicamente il livello di coscienza del paziente per rilevare prontamente
leventuale comparsa di unencefalopatia epatica che si pu manifestare con uno stato
confusionale grave e portare talvolta anche al coma. Poich lascite pu limitare i movimenti
importante che linfermiere presti particolare attenzione alle persone con deficit funzionali per
prevenire complicanze legate allimmobilit. Infine necessario eseguire periodicamente esami di
laboratorio e valutare la risposta del paziente alla terapia.
Durante il ricovero e al momento della dimissione il paziente e i suoi familiari devono essere istruiti
sugli effetti dellascite e sulle diverse modalit di trattamento. In particolare necessario dire di:
non sollevare pesi o compiere sforzi;
cambiare posizione lentamente per evitare episodi di ipotensione;
mantenere una buona igiene intestinale;
evitare il consumo di alcolici (soprattutto per le persone con ascite da cause esogene);
seguire una dieta iposodica;
misurare e annotare quotidianamente il peso corporeo.
Rispetto alla postura, alcuni autori sconsigliano la posizione eretta ai soggetti con ascite poich
ritengono che stimoli lattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema
nervoso simpatico, con conseguente riduzione della filtrazione glomerulare, dellescrezione di sodio
e diminuzione della risposta alla somministrazione di diuretici dellansa. Il riposo a letto ,
secondo questi autori, da preferire. Bisogna per considerare i pericoli che comporta limmobilit e
che la posizione di Fowler, o semi Fowler, potrebbe ostacolare il paziente nella respirazione dato
che lascite provoca uneccessiva pressione sul diaframma che non permette unadeguata
espansione polmonare.
12

Paracentesi

La paracentesi consente levacuazione di liquido ascitico dalla cavit peritoneale.
1
Questa
procedura pu essere eseguita a scopo diagnostico, per valutare il liquido ascitico, o a scopo
terapeutico-palliativo per rimuovere il liquido, diminuire i sintomi e il disagio del paziente.
La paracentesi diagnostica o esplorativa indicata in tutti i pazienti adulti che presentino per
la prima volta unascite di causa incerta.
1,5,9
Nella paracentesi esplorativa si aspirano 50-100 ml
di liquido per permetterne lanalisi. E tra i metodi pi rapidi ed efficaci, anche dal punto di vista
economico, per diagnosticare la causa di ascite.
5
La paracentesi diagnostica raccomandata
anche nei pazienti che abbiano gi avuto unascite qualora si sospetti una peritonite batterica
spontanea. La peritonite batterica spontanea si pu manifestare con febbre, dolore addominale,
peggioramento dellencefalopatia e della funzione renale, leucocitosi, acidosi, sepsi e shock.
1,9

Dato che una complicanza abbastanza frequente alcuni autori raccomandano una paracentesi
di sorveglianza in tutti i pazienti con cirrosi e ascite ricoverati per diagnosticare precocemente la
peritonite batterica occulta.
1,9

La paracentesi terapeutica o evacuativa indicata, invece, per alleviare il disagio addominale e
i problemi respiratori in soggetti con ascite marcata e condizioni emodinamiche stabili.
9
Sebbene
non ci siano differenze tra questa terapia e quella diuretica rispetto alla mortalit a lungo termine,
la paracentesi evacuativa pi veloce, pi efficace e associata a minori effetti collaterali rispetto
alla terapia con diuretici.
2,10
Il trattamento diuretico , in ogni caso, indicato nella terapia di
mantenimento per prevenire nuovi episodi di ascite.
2
La paracentesi terapeutica ripetuta dovrebbe
essere effettuata solo nel caso di ascite refrattaria (cio che non risponde in nessun modo alla
terapia medica o recidivante).
5
Si ricorda che controindicato eseguire una paracentesi in caso di coagulazione intravascolare
disseminata (DIC) o di fibrinolisi.
1,5
Non ci sono indicazioni dettagliate sui valori soglia della
Assistenza al paziente con ascite
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coagulazione per poter effettuare una paracentesi. Occorre cautela nellesecuzione in caso di
pazienti gravide o di pazienti con organomegalia, occlusione intestinale, aderenze intraddominali o
vescica distesa preferendo la tecnica sotto guida ecografica.
1,9

Si raccomanda il posizionamento, prima della procedura, di un sondino naso-gastrico nei
pazienti con occlusione intestinale per decomprimere le anse e di un catetere vescicale nei
pazienti con ritenzione urinaria per svuotare la vescica ed evitare il rischio di perforazione
dorgano.
9
Prima di iniziare la procedura pu essere utile anche valutare il grado di collaborazione
del paziente poich se scarso pu esserci una controindicazione relativa. Infine si deve evitare di
introdurre lago se sono presenti infezioni cutanee, vasi con stasi, aree cicatriziali ed ematomi
della parete addominale.
9
Tecnica di esecuzione
Prima dellesecuzione di una procedura necessario verificare che non ci siano
controindicazioni e spiegare al paziente la procedura e le eventuali complicanze.
La paracentesi si esegue in posizione supina, se necessario evacuare unampia quantit di
liquido, o in decubito laterale se la quantit di liquido da evacuare limitata. Per valutare la
quantit di liquido presente si deve eseguire la palpazione e la percussione addominale.
Pu essere utile segnare il sito di inserzione con una penna dermografica. Il sito di elezione per
linserimento dellago in fossa iliaca sinistra a 2-3 cm lateralmente rispetto al confine col
muscolo anteriore del retto, per evitare di pungere larteria epigastrica inferiore. Raramente lago
viene anche inserito lungo la linea mediana a 2 cm al di sotto dellombelico.
La scelta del punto di inserzione dipende dallentit del versamento. La guida ecografica
permette di ottimizzare la scelta del sito di inserzione. Il successo della paracentesi senza guida
ecografica direttamente correlato alla quantit di liquido ascitico presente.
In commercio sono disponibili kit preconfezionati contenenti il materiale per eseguire una
paracentesi composti da uno o pi aghi e un tubo collettore a 2 vie, (una per il raccordo con una sacca
di raccolta e laltra con una siringa, figura 5). E preferibile non usare aghi per le infusioni endovenose,
ma appositi aghi per paracentesi con un dispositivo di sicurezza che riduce il rischio di perforazione
dorgano grazie a un otturatore detraibile. Gli aghi per paracentesi sono dotati anche di fori situati
nella parte distale del catetere per facilitare il deflusso di liquido ascitico.
9
La paracentesi deve essere
eseguita sterilmente pertanto il materiale deve essere rigorosamente sterile.
Figura 5. Materiale occorrente

Dopo aver disinfettato la cute con clorexidina o con un antisettico a base di iodio si prepara un
campo sterile con un telino forato.
Prima di procedere con la paracentesi bisogna iniettare un anestetico locale (5-10 cc circa con
un ago da 22-25 gauge). Lanestesia si esegue partendo dal tessuto sottocutaneo e poi facendo
avanzare lago lentamente nei tessuti pi profondi, aspirando frequentemente per verificare di non
avere penetrato un vaso. Bisogna spingere lago fino a quando cede la resistenza e inizia a
fuoriuscire del liquido nella siringa, segno che indica lingresso nella cavit peritoneale. Quando si
certi di essere nella cavit peritoneale bisogna iniettare ancora dai 3 ai 5 cc di anestetico in
modo da anestetizzare anche la parete peritoneale.
Fatta lanestesia si esegue una puntura nel sito di inserzione con un ago da paracentesi da 18
gauge e si inserisce il catetere da paracentesi. Per evitare che al termine della procedura fuoriesca
liquido si consiglia di introdurre lago con una inclinazione di 45 gradi o di applicare la tecnica del
Assistenza al paziente con ascite
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tratto a Z (figura 6), in modo che i tessuti punti a livello dellepidermide e a livello del peritoneo non
siano sulla stessa linea una volta terminato linserimento. La tecnica del tratto Z si esegue tendendo
la cute con le dita della mano non dominante verso il basso per 2 cm circa, inserendo lago e
rilasciando la cute che torna nella posizione iniziale. Si avanza con lago ritraendo lo stantuffo in
aspirazione, fino a quando si sente una mancanza di resistenza o il liquido riempie la siringa.
Figura 6. Tecnica del tratto a Z

Una volta introdotto il catetere da paracentesi, lo si connette a una siringa da 5-10 cc o a una
sacca di raccolta in base alla quantit di liquido da prelevare. Possono essere necessarie altre
siringhe o pi sacche rispetto alla quantit di liquido che si vuole prelevare o evacuare. Se si deve
aspirare molto liquido (paracentesi terapeutica o evacuativa) si deve lasciare il catetere inserito,
rimuovere lago interno e connettere il catetere a un contenitore di raccolta. Durante
levacuazione, per permettere la completa fuoriuscita del liquido, pu essere utile che il paziente si
giri sul fianco oppure provare a modificare linclinazione dellago. Una volta aspirata la quantit di
liquido desiderata, si ritira lago, si comprime il sito di inserzione e si applica una medicazione
sterile compressiva.
Generalmente nellascite che supera i 5 litri si possono eseguire pi paracentesi sottraendo un
po di liquido ogni volta, anche se uno studio ha dimostrato che la paracentesi totale altrettanto
efficace e sicura quanto le paracentesi parziali ripetute.
6,10

Assistenza infermieristica al paziente sottoposto a paracentesi
Prima di iniziare la paracentesi importante che linfermiere verifichi lidoneit del paziente alla
procedura valutando se il soggetto allergico ad antisettici cutanei o se presenta problemi della
coagulazione. Il paziente e chi ne avr cura devono inoltre essere istruiti circa la procedura e i
rischi eventuali. Come per tutte le procedure invasive, il paziente deve firmare il modulo di
consenso informato.
La preparazione del paziente alla procedura prevede di:
verificare il funzionamento del catetere venoso periferico e posizionarlo se manca o non
funzionante;
13

rilevare il peso e la circonferenza addominale del paziente nel punto pi largo. La sola
circonferenza addominale inaffidabile perch comune la presenza di gas in addome;
14

rilevare i parametri vitali (pressione arteriosa, temperatura, frequenza cardiaca, saturazione
dellossigeno). Lasciare il manicotto della pressione attorno al braccio del paziente per
monitorare la pressione durante la procedura;
chiedere al paziente di urinare prima di iniziare la procedura per ridurre il rischio di
perforazione della vescica;
aiutare il paziente ad assumere la posizione supina se il liquido da evacuare abbondante;
1

oppure farlo sedere sul bordo del letto o su una sedia con i piedi appoggiati su uno sgabello. Se
il soggetto allettato preferibile la posizione di Fowler.
12

Durante la procedura importante verificare costantemente i parametri vitali e la condizione
del paziente: se compaiono eventuali segni di ipovolemia (pallore, sudorazione profusa,
tachicardia, ipotensione eccetera) necessario reintegrare il volume plasmatico del paziente. Il
paziente pu avvertire inoltre nausea o vomito a causa del rallentato svuotamento gastrico e
epidermide peritoneo
tendere la cute
per 2 cm
Assistenza al paziente con ascite
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anche dispnea per la compressione del liquido addominale a livello diaframmatico, in questo caso
va sollevata la testata del letto.
10

Al termine della paracentesi il punto di incisione va coperto con una medicazione sterile
occlusiva per evitare la fuoriuscita di liquido. Non ci sono indicazioni specifiche sul
posizionamento del paziente dopo la paracentesi; pu essere utile per sollevare leggermente la
testata del letto per facilitare la respirazione.
In particolare importante controllare periodicamente:
i parametri vitali per riconoscere tempestivamente linsorgenza di complicanze come
lipovolemia o linfezione (ogni 15 minuti nella prima ora e successivamente se ritenuto
necessario);
le urine nelle 24 ore per verificare la presenza di ematuria, indice di una lesione vescicale;
il sito di inserzione dellago per valutare eventuali sanguinamenti o perdite di liquido. Se dalla
medicazione si rileva perdita di liquido ascitico, far sdraiare il paziente per 2 ore sul lato
opposto rispetto al punto di inserzione dellago;
3

se il paziente ha dolore addominale, poich potrebbe essere un indizio di perforazione di un
viscere.
15

Occorre verificare e trascrivere il volume e le caratteristiche del liquido drenato; documentare
la sede e laspetto del sito di inserzione dellago. Infine pu essere utile descrivere tolleranza del
paziente alla procedura, soprattutto se sono previste sedute successive.
Infine il campione del liquido ascitico per gli esami deve essere inviato tempestivamente in
laboratorio in un contenitore sterile per le indagini batteriologiche e in uno non sterile per gli
esami chimico-fisici. Qualora non fosse possibile il trasporto immediato al laboratorio il campione
va conservato in un contenitore per emocoltura, a temperatura ambiente per un massimo di 24-
48 ore. Si consiglia comunque di contattare direttamente il laboratorio della propria azienda
sanitaria per ulteriori disposizioni particolari interne.
Complicanze della paracentesi
La paracentesi grazie alla tecnica e alla qualit del materiale utilizzato pu essere considerata
una procedura sicura. Se la procedura eseguita in modo corretto e con un ago appropriato le
complicanze gravi sono rare.
1,2
In letteratura non sono stati riportati casi di morte o infezione e
sono emerse complicanze solo nell1% dei pazienti.
1,5

Ipovolemia post paracentesi e danno renale
La paracentesi evacuativa pu determinare un richiamo del liquido "ex vacuo" dal torrente
circolatorio al cavo peritoneale, a ci ne consegue unipovolemia e unipotensione. Lipovolemia
post paracentesi determina unipoperfusione renale e, di conseguenza, un rischio elevato di danno
renale. Per prevenire questa complicanza indicato luso di soluzioni colloidali (plasma
expanders).
2,5,10
Questa complicanza si verifica soprattutto nei soggetti con sindrome epatorenale
e iponatriemia (nel 20% dei casi) e pu influenzare la sopravvivenza. Lalbumina non pi efficace
degli altri plasma expander nel prevenire liponatriemia e un danno renale, mentre documentata
la sua maggiore efficacia nella prevenzione dellipovolemia post paracentesi.
10
Alcuni autori
raccomandano luso di albumina in caso di paracentesi superiore ai 5 litri. Il plasma expander
pu essere usato anche nelle evacuazioni di quantit di liquido inferiori ai 5 litri.
10

Sanguinamento
Il sanguinamento (principalmente causato dalla manovra) si manifesta, in pochi casi, come
ematoma sulla parete addominale o con un emoperitoneo.
2
Maggiori rischi corrono i pazienti con
coagulopatia e/o trombocitopenia. Per questi pazienti sembra consigliabile attuare una profilassi
mediante la trasfusione di plasma fresco congelato.
1

Perforazione di un viscere o della vescica
Questo rischio minimizzabile assicurandosi che il paziente abbia la vescica vuota, evitando
zone di cicatrizzazione per il punto di inserzione dellago e avvalendosi della guida ecografica in
caso di dubbio sulla localizzazione del versamento ascitico.
1

Infezione locale o peritonite
In letteratura non sono stati riscontrati casi di infezione post paracentesi, per ridurre questo
rischio necessario eseguire la procedura correttamente e usare materiale rigorosamente sterile.
Assistenza al paziente con ascite
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Fuoriuscita di liquido prolungata dal punto di inserzione dellago
Questa complicanza si verifica in meno dell1% dei casi. Il rischio sembra maggiore nei pazienti
con ascite tesa o marcata. Per ridurne il rischio importante luso di aghi di piccolo calibro e della
tecnica del tratto a Z.
1
Pu essere utile anche sigillare la zona di ingresso dellago, dopo la sua
rimozione, con un punto di sutura o uno steril strip e far sdraiare il paziente sul lato opposto al
sito dinserzione. Si possono anche usare colle adesive per uso chirurgico (come il
cianoacrilato).
1,10

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Dossier InFad anno 3, n. 48, settembre 2008
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Direttore: Pietro Dri
Redazione: Giada Griggio
Autore dossier: Sperlinga Riccardo, Cantele Elisabetta e Piccinini Ilaria, Presidio sanitario Ospedale Cottolengo Piccola Casa della
Divina Provvidenza, Torino.