EMORRAGIE DIGESTIVE

(Marmorale)

DEFINIZIONE

Si tratta di sanguinamenti non solo prodotti ma anche riversati nel canale digerente (es. dal fegato, ovvero
emobilia) e che si riversano all’ esterno dal retto o dalla bocca.

EPIDEMIOLOGIA

Rappresentano l’1-2 % dei ricoveri ospedalieri e la più comune complicanza in pazienti ricoverati per altra causa,
hanno in generale una mortalità del 15-20%, quindi manifestano un problema rilevante anche se le potenzialità di
cura sono aumentate.

La fortuna di chi si trova ad affrontare un’emorragia digestiva è che nel 75% dei casi si arrestano in maniera
spontanea.
È ovvio che in questo caso non si è curata la causa, ma si è arginato lo shock emorragico. Infatti prima ancora di
chiederci dove è la sede, dobbiamo trattare lo shock!

SINTOMI

 EMATEMESI: immissione di sangue con il vomito.

Indica l'origine dal tratto gastrointestinale superiore del sanguinamento (quasi sempre al di sopra del
legamento di Treitz) che è spesso importante, di solito arterioso o da una varice venosa.

L’ematemesi è generalmente un sintomo grave, perché indica una perdita ematica cospicua (in genere >
1000 ml) avvenuta in un tempo relativamente breve; in molti pazienti la terapia medica è inefficace e per il
controllo dell’emorragia si rende necessario l’intervento chirurgico d’urgenza.

Un’emorragia alta cospicua può accompagnarsi anche ad un rapido passaggio di sangue nell’intestino; ciò
induce un incremento della peristalsi e determina la comparsa di scariche alvine commiste a sangue
parzialmente digerito e che assumono un colore variabile dal rosso scuro (melena rossa) al piceo (= pece
melena).

In base al colore del vomito possiamo distinguere:

- Un’ematemesi abbondante e di colore rosso vivo indica che l’emorragia è di origine esofagea o
gastro-duodenale e di tale portata da causare il riempimento rapido dello stomaco e la comparsa
precoce di vomito, prima che l’emoglobina possa essere digerita dal succo gastrico.

- Un’ematemesi con emissione di vomito color caffè indica che l’emorragia è sì abbondante, ma che il
sanguinamento è piuttosto lento, così da permettere il ristagno del sangue nello stomaco per un
periodo di tempo piuttosto lungo; l’emoglobina, per effetto dell’acido cloridrico, viene così
convertita in emetina ed il colore del sangue vira dal rosso al nerastro. In questi casi compare di
solito anche melena entro qualche ora.

L’ematemesi va distinta dal vomito di sangue deglutito, che può verificarsi in corso di emottisi o in seguito a
epistassi massive. Va anche distinta dall’ emoftoe, ovvero l’emissione di sangue con l’espettorato.

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  MELENA: feci semisolide, di odore strano e di colore scuro-nero (come il fondo di caffè) a causa della
presenza al loro interno di sangue digerito. La melena indica, più frequentemente, un sanguinamento del
tratto GI superiore, ma può essere causata anche da un sanguinamento dell'intestino tenue o del colon dx.
Perché si verifichi una melena, che può continuare per diversi giorni dopo una grave emorragia e non indica
necessariamente un sanguinamento in atto, ci deve essere stata la perdita di circa 100-200 ml di sangue nel
tratto GI superiore. Il paziente se ne accorge a causa dell’odore diverso dal solito, il paziente si gira a
guardare nel water perché sente questo odore diverso. L’odore della melena è importante, uno lo sente una
volta e non lo scorda più. Le feci sono anche un po’ più viscide quindi ci sono un paio di caratteristiche che
colpiscono ed incuriosiscono il paziente che poi riferisce tutto al medico.

Le feci nere, negative alla ricerca del sangue occulto, possono essere dovute all'ingestione di ferro, di
bismuto o di diversi cibi (es. liquirizia) e non devono essere scambiate per melena.

 RETTORRAGIA/PROCTORRAGIA: sanguinamento, senza feci, dal retto (per rottura di gozzi emorroidari).

 ENTERORRAGIA: perdita di abbondante sangue rosso vivo dall’ano, da rottura vasale perlopiù arteriosa.

 EMATOCHEZIA: sangue rosso vivo che vernicia le feci.

 SANGUINAMENTO OCCULTO: rilevabile solo dal laboratorio tramite test immunologici al lattice su campione
di feci. Può essere espressione di cancro del colon, ma nella maggior parte dei casi è dovuto alle emorroidi.

CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA

Le emorragie digestive possono essere classificate in superiori (70%) o inferiori (30%) in base alla posizione della
sede del sanguinamento rispetto al legamento del Treitz o sospensore del duodeno (il legamento del Treitz segna
convenzionalmente il confine tra l’ultima porzione del duodeno e la prima porzione del digiuno), quindi sopra o sotto
il duodeno. Osserviamo che la quantità in termine di lunghezza è molto maggiore sotto ma per numero di organi
rappresentati sono di più al disopra;
Tale distinzione è rilevante, nella pratica clinica, per un rapido e corretto percorso diagnostico e terapeutico!

Le emorragie digestive possono essere anche suddivise, in base alla modalità di esordio, in acute o croniche (queste
ultime spesso occulte, ma di minore interesse nel campo delle emergenze)

Le principali cause di emorragie digestive superiori (che hanno come sintomi principali ematemesi e melena) sono:

 Ulcera peptica (ulcere gastriche o duodenali)

 Varici esofagee o del fondo gastrico da ipertensione portale
 Sindrome di Mallory-Weiss o del paziente con disordini della condotta alimentare. In entrambi i casi c’è
sanguinamento da rottura di vasi della giunzione gastroesofagea causata da vomito provocato
costantemente (alcolisti o bulimici)

Le principali cause di emorragie digestive inferiori (che hanno come sintomo principale una procto-rettorragia)
sono:
 Emorroidi e diverticoli (in acuto)
 Neoplasie (in cronico)

Ricordiamo che i sanguinamenti pericolosi sono quelli arteriosi.

Quelli venosi si obliterano spontaneamente, la perdita ematica per assurdo ci aiuta perchè diminuendo la pressione
nei piccoli vasi può accadere che si crei un collabimento.

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ALGORITMO DIAGNOSTICO E DI PRIMO TRATTAMENTO

1. Controllare i parametri vitali e tentare di ristabilizzare il paziente in caso in cui l’emorragia sia drammatica,
mediante infusione aggressiva (1-2 litri in un tempo breve) di Ringer lattato, previo accesso venoso, per
garantire l’apporto di sangue a cervello e cuore.

Iniziata l’infusione, che è la prima manovra, si può procedere a eseguire un prelievo, per gruppo e
compatibilità, più che per valutare la perdita di sangue (anche se emocromo può darci importanti
informazioni su Hb e piastrinopenia) in modo da poter eseguire emotrasfusioni.

I parametri emodinamici che vanno rivalutati periodicamente sono:

o Pressione arteriosa (PA)
o Frequenza cardiaca (FC)
o Frequenza respiratoria (FR)
o Diuresi (più semplice se il paziente è cateterizzato)
o Saturazione
o Valutazione dello stato di coscienza (GCS)

Se vedete che la PA tende a salire e la FC a scendere, vuol dire che la manovra è efficace, se la tachicardia
non recede vuol dire che il sanguinamento è ancora in atto!
Attenzione ad una cosa: pazienti che assumono beta-bloccanti, anziani od atleti non tachicardizzano in caso
di instabilità emodinamica ma hanno solo tardivamente una modificazione della pressione arteriosa!
Stabilizzato il paziente la frequenza respiratoria tende a scendere, la coscienza migliora, la diuresi tende a
normalizzarsi.

Una volta trattato lo shock, cioè tolto il paziente dal cosiddetto pericolo immediato di vita, lo si indirizza (con
una certa urgenza o emergenza, a seconda che i parametri restino stabili quando smettiamo di infonderlo o
tendano a peggiorare) verso una diagnosi a scopo terapeutico.
Se lo avessimo inviato prima, il paziente avrebbe saltato il trattamento dello shock emorragico e lo avremmo
perso, per sofferenza cardiaca o cerebrale.
Il trattamento spesso è non operativo, sono pochi i pazienti che arrivano al trattamento chirurgico pur
sanguinando abbondantemente.

2. Posizionare catetere vescicale per controllare la diuresi (paramentro importante!) e sondino nasogastrico.

3. Effettuare anamnesi patologica remota e prossima: ci aiutano ad inquadrare il caso e ad indirizzarci verso
una ipotesi diagnostica, ad esempio se ha già avuto episodi simili, se ha recentemente subito intervento di
polipectomia, ... indagare su epatopatie (sospetto di sanguinamento da varici) o episodi di vomito protratto.
Effettuare anche anamnesi farmacologica: ricordiamo che alcuni farmaci facilitano l'erosione della mucosa
gastrica (FANS), altri il sanguinamento (Coumadin).

4. Osservare le caratteristiche sanguinamento, ad esempio se c'è melena piuttosto che rettorragia,

caratteristiche morfologiche e di odore particolari. Tutto ciò ci da una prima indicazione sul tratto, se alto o
basso che ci indirizza quindi verso le procedure diagnostico-terapeutiche più appropriate, ovvero

o Approccio endoscopico (EGDS) in caso di sanguinamenti dal tratto superiore

o Approccio retto-sigmoido-colonscopico in caso di sanguinamenti dal tratto inferiore

Questo è tutto vero ma con le dovute eccezioni:

o È possibile evacuare un sangue rosso vivo proveniente dal tratto superiore, se l’entità della perdita
permette un transito tanto veloce da non essere digerito (melena rossa)

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 oA volte l’emorragia superiore può essere suggerita anche dalla sola melena! A un paziente che arriva
con melena si mette il sondino nasogastrico: se è presente sangue nel ristagno gastrico, si tratta di
un’emorragia superiore
DIAGNOSTICA STRUMENTALE

 (Non invasiva: RX tubo digerente, scintigrafia con emazie marcate con tecnezio 99)

 Invasiva: comprende esami che rischiano di peggiorare il quadro del paziente già di per se critico!

o EGDS (esofago-gastro-duodeno-scopia): indagine di primo livello per le emorragie alte.

In urgenza consente, oltre che di individuare la sede del sanguinamento, anche un approccio
terapeutico, ovvero:
 Sclerosi della lesione sanguinante con iniezione di sostanze sclerosanti
 Iniezione di vasocostrittori (adrenalina)
 Legatura di varici sanguinanti
 Elettrocoagulazione e fotocoagulazione

o Rettosigmoidoscopia/Pancolonscopia: indagine di primo livello nelle emorragie basse.

Consente di visualizzare la sede e il tipo di danno, e di intervenire.

o Angiografia con cateterismo selettivo di tripode celiaco ed arterie mesenteriche, indagine di

secondo livello da eseguire in caso di perdite ematiche superiori a 0,5 ml al minuto (così da vedere il
sanguinamento) ed in caso EGDS e colonscopia non abbiano rilevato la causa del sanguinamento.
L’angiografia permette di trattare il sanguinamento mediante occlusione del vaso leso mediante
embolizzazione o infusione selettiva di vasocostrittori.

Quando persino questa ricerca è stata infruttuosa ed il sanguinamento non è arginabile, la chirurgia
ci rimane come ultima chance. Ci ritroviamo ad aprire un paziente di cui non sappiamo niente,
dobbiamo esplorare un intestino pieno di coaguli, è una evenienza da scongiurare in ogni modo!

EMORRAGIE DEL TRATTO SUPERIORE

Le emorragie del tratto superiore rappresentano i 70% delle emorragie digestive (non è indicativa la lunghezza del
tratto quindi) e originano nella stragrande maggioranza dei casi da esofago, stomaco e duodeno.

In piccola parte ci può essere sanguinamento delle vie biliari, fegato e pancreas (emobilia).

Vengono distinte principalmente in:

 Emorragie legate ad ulcera peptica (da FANS, per l’ulcera gastrica e da H.Pilory per l’ulcera duodenale)

 Emorragie legate a ipertensione portale, quindi da varici esofagee e gastriche

 Emorragie legate ad altre cause (Mallory-Weiss, aneurismi e pseudoaneurismi fistolizzati, malformazioni

vascolari, emobilia)

Nelle emorragie del tratto superiore il paziente presenta ematemesi da sola nella maggioranza, ma anche melena.

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Sanguinamenti legati ad ulcere

Le arterie principalmente coinvolte sono quelle superficiali ma di grosso calibro, come ad esempio la
Gastroduodenale, primo ramo dell'epatica comune, che a livello del ginocchio è estremamente superficiale.
In questa sede il sanguinamento è zampillante!

La ricchezza della vascolarizzazione gastrica rende l’emorragia di questo organo più copiosa e più importante che in
altri organi: questo perché i vasi fanno una fitta rete nello spessore della parete gastrica e l’ulcera, che si fa strada
nello spessore della parete gastrica (in questo caso senza perforarla completamente), può coinvolgere questi vasi
che possono essere di calibro tale per cui difficilmente l’emorragia si arresta soprattutto se incontriamo dei vasi
arteriosi.

COME SI VERIFICA IL SANGUINAMENTO DA ULCERA PEPTICA:

 Nel 50% dei casi si verificano tutti e due sintomi cioè il paziente ha ematemesi e melena. Inoltre il paziente
raggiunge il pronto soccorso con un emocromo che dà un emoglobina bassa e che segna quindi la presenza
di anemia.
 Il 30 % di pazienti manifesta solo ematemesi.
 Il 20% presenta soltanto melena

Il sanguinamento può essere di vari tipi, come a getto (in cui si vede proprio lo schizzo)
o a nappo (in cui il sangue sgocciola). Dove c’è il sanguinamento a nappo bisogna
lavare molto per poter vedere poi la sede del sanguinamento in maniera precisa.

CLASSIFICAZIONE DELLE ULCERE

Le ulcere possono essere distinte in:

 Attuali, soprattutto se c'è sanguinamento a nappo (sgocciolamento)

 Recenti
 Vecchie, se ricoperte da fibrina (biancastre)

L’aspetto tipico è quello di un vaso che protrude come un vulcano e spinge la mucosa.

DIAGNOSI E TERAPIA DI PRIMA LINEA

1. Stabilizzare il paziente

2. EGDS per individuare la zona del sanguinamento e per trattarla mediante:

o Termocoagulazione con ago

o Elettrocoagulazione
o Posizionamento di clip: efficace solo se il vaso sanguinante è uno ed è ben visibile
o Iniezione di adrenalina attorno al vaso, in caso di un'area di sanguinamento piuttosto vasta.

Il rischio che si crei ischemia e quindi perforazione nell'area irrorata dal vaso che noi andiamo ad
embolizzare o coagulare è tanto maggiore quanto più l'irrorazione in quell'area è di tipo terminale!
In alcune aree c'è invece una capacità di compenso maggiore.

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 Il paziente va quindi tenuto sotto osservazione per dover eventualmente agire sull'area con un intervento
chirurgico prima di arrivare alla perforazione, una peritonite è assolutamente da evitare in un paziente già
defedato in modo critico!

Nell’iter successivo è importante tenere il paziente sotto controllo per 4-5 giorni (per essere sicuri che il
sanguinamento non si ripresenti) e mantenere un pH gastrico che non sia troppo acido, perché quando il pH
è sotto a 6 come c’è una lisi del coagulo, quindi i coaguli che si formano vengono sciolti e quindi è più facile
che il sanguinamento si ripresenti. Perciò in tutti i pazienti che hanno un‘ulcera peptica, sia essa sanguinante
in maniera acuta sia non sanguinante, si fa il trattamento con un inibitore di pompa protonica (omeprazolo)
per endovena per alzare il pH gastrico.

Sanguinamenti legati a varici esofago-gastriche

Le varici esofagee sono la conseguenza dell’ipertensione portale che nella maggior parte dei casi si verifica nei
pazienti cirrotici.

Il sangue, trovando nel fegato cirrotico un impedimento al

suo deflusso nella vena cava inferiore tramite le vene
sovraepatiche, cerca una via alternativa di deflusso. Questa
via è rappresentata dal sistema azygos-emiazygos e dal
plesso sotto-mucoso esofageo che lo mette in
comunicazione con la vena cava superiore.

Di fatto il sangue portale, invertendo il senso normale del

flusso, imbocca la vena gastrica sinistra e di qui risale nelle
vene esofagee inferiori (parte bassa del plesso esofageo).
Questo plesso, come detto, nella sua parte medio – alta si
scarica nelle vene esofagee medie e nelle vene esofagee
superiori tributarie delle vene emiazygos ed azygos e infine
della vena cava superiore.

Questa situazione emodinamica consente al sangue portale

di scaricarsi ma l'aumento del flusso ematico, soprattutto nella parte inferiore del plesso, e l'aumento di pressione
sulle delicate pareti delle vene esofagee determina quelle alterazioni che sono responsabili della formazione di
varici.

Altre cause di ipertensione portale, e quindi di possibile comparsa di varici, sono:

 Processi cicatriziali od ostruttivi intraepatici congeniti

 Trombosi della vena porta, della vena splenica o delle vene sovraepatiche
 Schistosomiasi (infezione parassitaria tipica dei paesi tropicali)
 Insufficienza cardiaca

Il rischio emorragico è correlato a

 Volume delle varici (Le suddividiamo in piccole, medie, grandi a seconda di quanto protudono nel lume, se
tortuose tanto peggio, il lume può arrivare ad essere quasi completamente occluso seppur in modo
irregolare)
 Presenza di segni rossi sulle varici
 Grado di insufficienza epatica (cirrosi)

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La mortalità è del 30-35%, più alta rispetto a quella che abbiamo visto prima per ulcera peptica.

TRATTAMENTO

 In caso di varici non di grandi dimensioni, non sanguinanti e senza segni rossi il trattamento è farmacologico
(profilassi primaria). Vengono utilizzati i β-bloccanti non selettivi, i quali, riducendo la frequenza cardiaca, la
gittata cardiaca e inducendo vasocostrizione splancnica, riducono l’ipertensione portale.

Per il controllo dell’ipertensione portale (ma anche delle emorragie) si può anche ricorrere alla TIPS (shunt
portosistemico intraepatico transgiugulare), una metodica fatta dai radiologi interventisti che permette di
creare uno shunt tra le vene sovra epatiche e la vena porta che evita il passaggio del sangue all’interno del
fegato, quindi evita il peggioramento dell’ipertensione portale.

 In caso di sanguinamento acuto o di elevato rischio di sanguinamento (varici di grandi dimensioni

nonostante il trattamento con β-bloccanti e con segni rossi) si procede alla legatura elastica delle varici
esofagee per via endoscopica.
E’ una metodica che permette di “risucchiare” la varice nello strumento e di legarla mediante un laccio
elastico: questo blocca la circolazione sanguigna, in quel punto si forma un
coagulo, poi la varice cade e si forma tessuto connettivo sotto.
Il paziente che subirà il trattamento endoscopico è un paziente che a
maggior ragione dovrà poi fare nel follow -up il trattamento farmacologico per evitare l’ipertensione portale
ed evitare che nuove varici si riformino. Questo è anche il destino dei pazienti cirrotici.

In caso in cui tale tecnica non possa essere eseguita, si può ricorrere alla sclerotizzazione (scleroterapia)
delle varici mediante l'iniezione di sostanze in grado di indurre la formazione di coaguli all'interno delle varici
stesse.

 In caso di emorragia massiva acuta, una situazione d’emergenza che mette a

rischio la vita del paziente, si effettua un tamponamento meccanico
con sonda di Sengstaken-Blakemore. Attraverso un sondino naso-gastrico si
inserisce una cannula all’interno dell’esofago del paziente e poi la si gonfia
facendola aderire alla parete, con tamponamento di tutta la mucosa.
Il tamponamento con sonda non deve superare 12-24 ore ed è da considerasi come
terapia “ponte” in attesa di poter eseguire un trattamento definitivo.

RECIDIVE

Ci può essere un risanguinamento di varici trattate. Questo si verifica:

 Nel 20-50% dei casi nei primi giorni dopo l’episodio acuto (sanguinamento precoce)
 Nel 60-80% dei casi entro l’anno

Circa un terzo delle recidive sono fatali.

Il rischio di morte è massimo durante i primi giorni dopo l’episodio emorragico e diminuisce lentamente durante le
prime sei settimane. Tutti i pazienti che hanno superato un episodio di emorragia devono iniziare una profilassi
contro il risanguinamento: sia il trattamento farmacologico che la legatura sono considerati di prima scelta.

VARICI GASTRICHE
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Le varici gastriche si distinguono in

 Primarie: varici riscontrabili alla prima endoscopia, e presenti in circa il 20% dei pazienti con tutti i tipi di
ipertensione)

 Secondarie: varici che si formano in circa il 10% dei pazienti entro 2 anni dalla eradicazione delle varici
esofagee)

Le varici gastriche possono essere associate a varici esofagee (nel qual caso la profilassi ricalca in gran parte quanto
sopra espresso) od isolate.

Le varici gastriche sono presenti in circa il 20% dei pazienti con cirrosi.

Il sanguinamento da tale sede è meno frequente, ma un’emorragia gastrica è più severa e gravata da una
maggiore mortalità rispetto al sanguinamento da varici esofagee

Le varici gastriche NON possono essere trattate con la scleroterapia o col bendaggio. Il trattamento migliore è
l'iniezione di N-butyl-2-cianoacrilato (Hystacril) o l'uso di trattamenti non endoscopici quali il TIPS.

Le varici gastriche vanno distinte dalla gastropatia portale, con aspetto a mosaico della mucosa, che può essere
causa di stillicidio cronico.

Sanguinamenti legati ad altre cause

TRAUMI

Anche i traumi possono dar luogo a sanguinamenti del tratto digestivo superiore ed è importante tenere in
considerazione due condizioni:

 Sindrome di Boerhaave: rottura dell’esofago prevalentemente causata da traumi anche iatrogeni, molto
rara invece la causa peptica

 Sindrome di Mallory-Weiss: fissurazione della giunzione gastro-esofagea che si

verifica a seguito di conati di vomito. Si verifica spesso in pazienti che magari
vanno al pronto soccorso e che a seguito di un eccesso di alcool vomitano in
maniera incoercibile: il vomito incoercibile può dare la fessurazione della
giunzione gastro esofagea e dare quindi questa sindrome.

La sindrome di Mallory-Weiss viene trattata con il posizionamento di clips lungo tutto il margine della
fissurazione tra esofago (più chiaro in foto) e stomaco.

ANEURISMI E PSEUDOANEUISMI CHE FISTOLIZZANO NEL TRATTO G.I

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Soprattutto sono aneurismi dell’aorta addominale che se si trovano in stretto contatto con la parete gastrica,
possono fistolizzare e quindi il sanguinamento può riversarsi tutto nel tratto digestivo.

Abbiamo anche fistole duodenali secondarie a protesi vascolari aortiche o renali nella parte a contatto con la
protesi, oppure primitive, anche queste rarissime, non legate a protesi ma a stenosi che determina danno continuo
con formazione di sacca aneurismatica che poi fistolizza con la porzione d'organo a contatto. Il problema
dell'aneurisma è sempre risolto per via arteriografica.

MALFORMAZIONI VASCOLARI

Possono essere di origine:

 Neoplastica: Emangiomi faringei ed Emangiosarcomi

 Strutturale Arteriosa: Lesione di Dieulafoy (sanguinamento di un’arteriola terminale dilatata che si trova
nella sottomucosa. La sede più frequente è lo stomaco prossimale)

 Strutturale Arterovenosa: Angiodisplasie, Teleangectasie (È difficile che diano emorragia acuta, è più
frequente che un paziente con angiodisplasia vada al pronto soccorso perché si senta spossato e stanco,
faccia gli esami del sangue e abbia l’emoglobina bassa, e abbia quindi una anemizzazione cronica.)

 Strutturale Capillare: GAVE (ECTASIA VASCOLARE DELL’ANTRO GASTRICO – WATERMELON STOMACH)

E’ una patologia caratterizzata da strie eritematose lungo le pliche antrali gastriche, convergenti al piloro.
È comunque rara, la si ritrova più frequente nei pazienti cirrotici o con sclerodermia.

EMOBILIA

Causa rara di sanguinamento, la bile è un anticoagulante naturale, la commistione sangue bile è quindi
potenzialmente molto pericolosa.

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

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Le emorragie digestive inferiori originano al di sotto dall'angolo di Treitz fino alla regione rettale, e, nella stragrande
maggioranza per fortuna originano dal segmento colico, che è il più facilmente esplorabile in endoscopia rispetto al
piccolo intestino (in cui i sanguinamenti sono circa il 5% delle emorragie inferiori).

Il principale responsabile dei sanguinamenti inferiori sono i diverticoli (responsabili del 40% delle emorragie
digestive inferiori), poi seguono:

 Angiodisplasie (al secondo posto per frequenza, rappresentano il 25% delle emorragie del tratto inferiore in
pazienti al di sopra di 60 anni)

 Coliti infiammatorie (Crohn, Rettocolite ulcerosa)

 Coliti attiniche o infettive (Clostridium difficile)

 Patologie anorettali (emorroidi e ragadi)

 Emorragie occulte da neoplasie

CENNI DI DIAGNOSI E TERAPIA

Il presidio diagnostico-terapeutico principale è rappresentato dalla retto-sigmoido-colonscopia, che però risulta

difficoltosa in caso di urgenza. Infatti in questi casi l'endoscopista vede poco, a meno che non venga fatto un minimo
di preparazione (per quello che è possibile fare) con clisteri e cateteri oppure piccoli movimenti endoscopici con
lavaggio, man mano, della parete.

In caso la retto-sigmoido-colonscopia non riesca ad individuare o a trattare il sanguinamento, può essere impiegata
l’angiografia con cateterismo selettivo, ma la perdita deve essere di una certa importanza (superiore a 0,5 ml al
minuto) per vedere la sede del sanguinamento e stabilizzarlo mediante embolizzazione in attesa di un intervento
chirurgico.
L’intervento chirurgico ci deve essere per forza, dato che l’embolizzazione effettuata ferma il sanguinamento ma a
discapito del creare un’area ischemica che, se non trattata, andrà in necrosi.

Patologia diverticolare
La patologia diverticolare interessa soprattutto il colon sx (per il suo diametro ridotto) è quella che più
frequentemente da emorragia digestiva.
Il sanguinamento in questi casi origina dai vasa recta e un quarto dei pazienti con malattia diverticolari presenterà
nel corso della vita un sanguinamento.
Ma per fortuna la maggior parte di questi sanguinamenti si arresta e si autolimita spontaneamente.

La colonscopia nella malattia diverticolare è abbastanza utilizzata, ma SOLO in caso di sanguinamento isolato senza
dolore addominale e/o febbre. Infatti, dolore o febbre depongono per una diverticolite, dove per sua natura è
elevato il rischio di microperforazioni spontanee. La colonscopia, in caso di diverticolite o di sospetto di diverticolite,
NON VA FATTA, dato che l’insufflazione di aria che essa determina potrebbe trasformare le eventuali
microperforazioni in perforazioni franche!

Se la colonscopia rileva la sede del sanguinamento può trattarla con iniezione di adrenalina o elettrocoagulazione.

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In caso di ricorso ad embolizzazione mediante angiografia con cateterismo selettivo per controllare il
sanguinamento, il paziente va preparato per il successivo ed imminente intervento chirurgico che verrà modulato in
base all'estensione della patologia diverticolare (resezione del sigma o emicolectomia).
A volte possiamo trovarci di fronte alla presenza di diverticoli nel colon destro, e questa evenienza non è così
frequente. Se ci sono, sono sporadici, e fare una colectomia totale è una opzione che raramente viene presa in
considerazione a meno che insieme alla malattia diverticolare ci sia una malattia del colon destro, neoplastica o di
altra natura che mi fa sospettare che il sanguinamento sia da entrambe le strutture.

Il diverticolo di Meckel, un'anomalia più frequente nell'uomo che nella donna dovuta ad alterata obliterazione del
dotto onfalomesenterico, situata ad può dare un sanguinamento importante solo se nel diverticolo si è localizzata
mucosa gastrica ectopica, altrimenti il sanguinamento è più modesto.
Le manifestazioni del diverticolo di Meckel sono il sanguinamento (più frequente causa di emorragia digestiva in età
pediatrica), l'infiammazione (diverticolite) e l'occlusione. Quest’ultima si ha soprattutto se nell'alterata obliterazione
rimane anche il cordone fibrotico che collega l'ombelico all'ileo, con possibilità di incarceramento delle anse
intestinali vicine.
La diagnosi è data dalla clinica che ci può guidare o dalla tac con mezzo di contrasto, mentre altre volte si vede solo
durante l'intervento chirurgico entro gli ultimi 80-90 cm di ileo e, se presente bisogna fare sempre l'esame istologico
per la possibilità neoplastica.

Angiodisplasie
L'angiodisplasia è una malformazione arterovenosa che può essere congenita, ma le forme più frequenti
dell'anziano sono acquisite e localizzate alla mucosa e sottomucosa del colon.

In endoscopia si presentano come ectasie superficiali e proprio per queste possono sanguinare.
Sono più frequenti a livello del cieco, rappresentano il 25% delle emorragie del tratto inferiore in pazienti al di
sopra di 60 anni e per fortuna si arrestano nella maggioranza dei casi spontaneamente e basse sono le percentuali
di utilizzo di trasfusioni o intervento chirurgico, ma recidivano spontaneamente.

La terapia consiste nell'embolizzazione superselettiva anche se purtroppo questo si traduce da un problema di

sanguinamento a un problema di ischemia e va tenuto presente.

Patologie anorettali

 In caso di emorroidi, il sanguinamento segue l'evacuazione.

Il trattamento della patologia emorroidaria può essere risolto con il trattamento medico mediante iniezioni
sclerosanti e/o legatura del gavocciolo emorroidario oppure mediante intervento chirurgico (quando le
emorroidi sono di terzo grado almeno) con stapler.

 Nel caso di patologia neoplastica dell'ampolla rettale, il paziente di solito riporta che prima di evacuare
elimina un pò di sangue frammisto a muco

 Nel caso della ragade il sanguinamento è caratterizzato da dolore urente, insopportabile e localizzato in un
punto preciso, un dolore dovuto all'esposizione delle terminazioni nervose, al quale si associa l'ipertono
sfinterico. Questo ipertono può essere risolto, prima di ricorrere alla sfinterotomia laterale che viene lasciata
come ultima risorsa, con trattamenti più conservativi come i dilatatori anali o iniezioni di tossina botulinica

Coliti ed enteriti
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Altre patologie che danno sanguinamento sono:

 Coliti infiammatorie (Crohn e rettocolite ulcerosa): la rettocolite ulcerosa è una malattia che viene trattata
perlopiù con terapia medica, e il trattamento chirurgico è riservato ai pazienti che non rispondono al
trattamento medico o che presentano complicanze severe come il mega colon tossico e i non meno
importanti sanguinamenti. Ci sono casi di ragazzi che arrivano con 5 di emoglobina e ripetute scariche al
giorno di sangue, in cui l'approccio medico viene tentato ma dura qualche ora appena perchè l'emissione
importanti di feci con il corrispettivo dato clinico di ipotensione tachicardia e quant’altro vi fa temere che il
trattamento conservativo sia inidoneo. L'intervento chirurgico, che richiede la conferma istologica, consiste
nell'asportazione di tutto il colon e del retto e poi la ricostruzione con il piccolo intestino di un reservoir e di
una anastomosi fra questo e l'ano.
Ovviamente questo trattamento chirurgico non è indicato nel Morbo di Crohn, perchè l'organo bersaglio è
tutto il tratto intestinale, e la rimozione di porzioni di questo non è risolutivo. Nel Crohn l'emorragia non è
così imponente anche se il sanguinamento è frequente, le manifestazioni che complicano la malattia di
Crohn sono altre, perlopiù fistole e stenosi.

 Coliti Infettive (Clostridium difficile): delle coliti infettive ricordiamo quelle da Clostridium difficile che da
colite pseudomembranosa dovuta a terapia antibiotica protratta e multipla. Cioè la classica terapia che stai
a casa e non ti va via una febbre, quindi fai un primo ciclo con un antibiotico, un secondo con un altro e un
terzo con un altro e improvvisamente compaiono dolore, diarrea e distensione, si arriva al pronto soccorso e
il controllo in endoscopia evidenzia membrane e la tossina del Clostridium risulta positiva nella coprocoltura.

 Enteriti attiniche: in pazienti che per neoplasie sono stati sottoposti a terapie con radiazioni.

Ischemia intestinale
L'ischemia mesenterica superiore o inferiore è un'insufficienza del distretto arterioso mesenterico e a seconda del
ramo interessato si può avere una ischemia più o meno estesa.

Se l'ostruzione è recente, è possibile tramite arteriografia l'iniezione di sostanze in grado di lisare il coagulo come
l'urochinasi, se invece l'embolia è vecchia sulla componente di fibrina si può fare poco.
Difficilmente una volta sciolto il coagulo si riesce a salvare tutto il tratto di intestino che ha sofferto l'ischemia, però si
può ridurre l'entità della necrosi periferica.

Nel caso di occlusione della mesenterica superiore c'è un rischio maggiore perchè irrora l'80% dell'intestino e una
tale necrosi difficilmente sarebbe incompatibile con la vita.

Il discorso del fare l'endoscopia diciamo che lo riserviamo se proprio clinicamente ci viene qualche dubbio perchè
l'ischemia si esprime sempre con distensione con dolore addominale e emissione di materiale con sangue vecchio
misto a mucosa testimone del danno alla mucosa da difetto vascolare.

Emorragie Occulte da neoplasie

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Gran parte delle emorragie occulte sono quelle che originano dal piccolo intestino e più frequentemente originano
da piccole neoplasie, piccole alterazioni, piccole ulcerere, piccoli GIST.

Il percorso del piccolo intestino ne rende difficile l'esplorazione, ma per la diagnosi abbiamo a disposizione
l'endoscopia con il doppio palloncino, che ci permette di esplorarlo con un certa confidenza, ma ancora relativa, e la
videocapsula.

Arrivare all'intervento chirurgico a sede ignota è quanto di più difficile richiesto al chirurgo perchè andate ad aprire
un paziente in cui il piccolo e grande intestino sono pieni di sangue e due volte su tre si sbaglia l'origine e si necessita
il ritorno del paziente sul tavolo operatorio.
In questi casi piano piano si guarda tutto l'intestino man mano facendo un gesto che è una sorta di spremitura, di
mungitura che si fa verso la valvola ileocecale con le mani per vuotare il lume. Fatto questo lavoro avete un intestino
vuoto e si mettono degli enterostati creando piccole camere isolate chiuse sopra e sotto in modo da limitare il
segmento dove la patologia risanguini e bisogna aspettare e vedere quale di questi segmenti si è riempito di sangue.
Poi si esplora anche il colon.

In questi casi è importante la collaborazione con l'anestesista per mantenere una buana pressione in modo che il
paziente sanguini, altrimenti se il paziente rimane ipoteso difficilmente mi evidenzierà la sede del sanguinamento.

A volte chiudiamo l'addome senza avere trovato la sede del sanguinamento perchè magari intermittenti o perchè
molto lievi, e questo al pomeriggio risanguina.

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